Podra definirse la atencincomo la habilidad mental de generar y mantener un estado de activacin que permite un adecuado procesamiento de la informacin.

Segn Ros-Lago et al. es una funcin compleja y no unitaria que est compuesta de diferentes mecanismos que trabajan de manera coordinada que tienen la funcin de seleccionar del entorno los estmulos relevantes para llevar a cabo una accin y alcanzar unos objetivos (RosLago, Muoz-Cspedes, & Pal-Lapedriza, 2007). Sohlbergy Mateer proponen un modelo basado en la experiencia clnica y la observacin de los dficits de pacientes con dao cerebral en el que dividen la atencin en varios componentes (Sohlberg & Mateer, 1987, 1989, 2001). Se trata de un modelo que ofrece una visin funcional de la atencin y es jerrquico, es decir, se asume que cada componente es ms complejo que el anterior. Los componentes que describen son (Marrn, Alisente, Izaguirre, & Rodrguez, 2011):

o o o o

Arousal: Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Implica la capacidad de seguir estmulos u rdenes. Es la activacin general del organismo. Pruebas de evaluacin: Escala de coma de Glasgow.

Test de orientacin y amnesia de Galveston.

Escala de amnesia postraumtica de Westmead.

Control Mental de la escala de memoria de Wechsler. WMS-R.

Atencinfocalizada: Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo determinado. No se valora el tiempo de fijacin al estmulo.

Atencinsostenida: Capacidad de mantener una respuesta de forma consciente durante un periodo de tiempo prolongado. Por ejemplo, en el CPT, se trata de dar una respuesta (pulsar una tecla determinada) ante la presentacin de letras en la pantalla, separadas por un breve espacio de tiempo, y dejar de dar respuesta ante una o varias letras concretas (por ejemplo la X). La duracin de la prueba es de 20 minutos, por lo que el sujeto deber estar atento todo ese tiempo. Pruebas de evaluacin:

o o o o

Tarea de ejecucin continua (Continuous performance task-CPT).

Clave de nmeros del WAIS-R.

Tareas de cancelacin.

Continuous Sustained Atenttion Task (CSAT).

Atencinselectiva:Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la informacin relevante a procesar o el esquema de accin apropiado, inhibiendo la atencin a unos estmulos mientras se atiende a otros. Por ejemplo, en un ambiente como puede ser una clase, en la que hay varios estmulos que aparecen de forma simultnea (los compaeros movindose o tosiendo, un mvil que suena, un bus que se ve pasar a travs de la ventana,) debemos ser capaces de seleccionar la voz del profesor y inhibir el resto de estmulos que pueden resultar distractores. Pruebas de evaluacin:

o o o

Test de Stroop.

Test de atencin breve.

PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test)

Atencinalternante:Capacidad que permite cambiar el foco de atencin entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qu informacin es procesada en cada momento. Se trata de dos tareas que no podemos realizar a la vez y en la que debemos alternar entre una y otra, como por ejemplo, leer un texto y hablar con alguien. Pruebas de evaluacin:

Trail Making Test (forma B).

Atencindividida: Capacidad para atender dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la seleccin de ms de una informacin a la vez o de ms de un proceso o esquema de accin simultneamente. Es el proceso que permite distribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o requisitos de una misma tarea. Puede requerir el cambio rpido entre tareas o la ejecucin de forma automtica de alguna de ellas. Un ejemplo de atencin dividida podra ser conducir y hablar. Un conductor novel tendr ciertas dificultades en hablar mientras conduce, pues la actividad de conducir no es automtica todava y consume ms recursos atencionales, sin embargo, un conductor experto no tendr problemas en realizar ambas tareas simultneamente. Pruebas de evaluacin:

Tareas de escucha dictica.

PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test).

Posnery Petersenproponen la existencia de tres redes neurales, anatmica y funcionalmente independientes pero que interactuan entre s y se encargan de los procesos atencionales.

1. 2.

Redde orientacin: Implicada en la seleccin de informacin sensorial. Sustenta la atencin visuoespacial. Las tareas para evaluar esta red implican la bsqueda de un estmulo en una escena con distractores o tareas de orientacin encubierta. Redde vigilancia: Genera y mantiene el estado de alerta, base de la atencin sostenida. Para la evaluacin se usan tareas de ejecucin continua.

3.

Redejecutiva: Implicada en el control inhibitrio, resolucin de conflictos, deteccin de errores y localizacin de los recursos atencionales. Participa en la ejecucin de nuevas conductas, la planificacin y el procesamiento de estmulos novedosos. Hay que tener en cuenta otros factores en la evaluacin de la atencin, como la velocidadde procesamiento , puesto que se ha demostrado que la lentitud en el procesamiento de la informacin afecta a los resultados en los test de atencin en los que penaliza el tiempo, tipo TMT, Stroop, etc. Pruebas de evaluacin:

o o

Finger Tapping Test. PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test).

Pruebas que pesan en el factor de velocidad de procesamiento del WAIS.

Clave de nmeros.

Bsqueda de smbolos.

TMT (forma A).

La heminegligenciaes un sndrome en el que el paciente no presta atencin a la regin del espacio contralateral a la lesin, en general, el lado izquierdo del objeto de atencin. La heminegligencia suele cursar con falta de conciencia del dficit (anosognosia). Cmo la detectamos?

Biseccin de lneas: Pedir que divida las lneas que vea en un papel (distribuidas en el papel) por la mitad. Tareas de cancelacin: Pedir que tache todos los estmulos presentados en un papel. No tachar aquellos que se encuentren en el lado que neglige.

Tareas de lectura: En la lectura de un texto los pacientes heminegligentes no leen las frases completas, slo aquellas del lado al que atienden.

Tareas de escritura: El paciente usar la mitad del papel en vez del largo completo.

Observacin: Podemos darnos cuenta de la heminegligencia observando a un paciente en las actividades habituales, como comer (comen slo la mitad del plato), peinarse (peinan media cabeza) o incluso vestirse.

Copia de un dibujo de un reloj, casa o flor: Se omite la mitad del objeto que estn copiando.

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ATENCIN
La atencin, en el lenguaje cotidiano implica percepcin selectiva y dirigida, inters por una fuente particular de estimulacin y esfuerzo o concentracin sobre una tarea. Es un mecanismo neuronal que

regula y focaliza el organismo, seleccionando y organizando la percepcin, y permitiendo que un estmulo pueda dar lugar a un "impacto"; es decir, que pueda desarrollar un proceso neural electroqumico. Es el resultado, como un proceso emergente, de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisfrico derecho.

FUNCIONES DE LA ATENCIN
Fuente:Cooley & Morris, 1990; Bench et al., 1993; Desimone & Duncan, 1995

-Focaliza selectivamente nuestra consciencia -Regular la entrada de informacin: .Filtrar informacin .Desechar informacin -Resolver la competencia entre estmulos para su procesamiento en paralelo -Reclutar-activar zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas -Facilitar la percepcin, memoria y aprendizaje

NEUROANATOMA DE LA ATENCIN LATERALIZACIN CEREBRAL DE LA ATENCIN

Fuente: Heilman & Van Den Abell, 1980; Heilman et al., 1986; Cooley & Morris, 1990; Posner & Driver, 1992; Estvez-Gonzlez et al. 1997; Hager et al (1998)

Aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisferio estara funcionalmente especializado. El HI ejerce un control unilateral (contralateral) y el HD un control bilateral, adems de regular el sistema de "arousal" y mantener el estado de alerta.

Esquema ilustrando el papel del lbulo frontal (RFL: lb. frontal derecho) en la atencin. Fuente: Filley (1995:54).

DETALLE NEUROANATOMOFISIOLGICO DE LA ATENCIN

Fuente: Hyllard, 1985; Posner & Petersen, 1990; Mesulam, 1990; Pardo et al. 1991; Colby, 1991; Posner & Driver, 1992; Posner & Dehaene, 1994; Desimone & Duncan, 1995; Estvez-Gonzlez et al. 1997

De modo sinttico, la atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores y lmbicos o motivacionales por lo que la neuroanatomofisiologa de la atencin se asentara en el: sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico, ganglios basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex prefrontal.

Neuroanatoma de la atencin visual. Principales estructuras corticales y subcorticales implicadas.

Basado en Goldman-Rakic (1988), Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Posner & Petersen (1990), Posner & Driver (1992), Posner & Dehaene (1994), Colby (1991) y Salzman (1995).

Estructuras subcorticales .COLCULO SUPERIOR .PULVINAR .Neoestriado -CAUDADO .SUSTANCIA NEGRA Estructuras corticales .Crtex Occipital -rea V1 o estriada o rea 17 -reas V2(rea 18)+V3+V4 (giro fusiforme) +P-O o reas 18+19 .Crtex Temporal -Crtex temporal superior o rea 22 -Surco temporal superior -Crtex temporal medio -Crtex temporal inferior .CRTEX PARIETAL POST. -Surco intraparietal -rea intraparietal lateral -Giro parietal inferior (rea 39) -rea 7 .CRTEX FRONTAL -Campos oculares frontales -rea motora suplementaria (rea 6 medial) -Crtex prefrontal dorsolateral -Crtex orbitofrontal lateral .CRTEX CINGULADO O FRONTAL MEDIAL

Principales conexiones subcorticales implicadas en la atencin visual. Leyenda: CS=Colculo superior.

Fuente: Estvez-Gonzlez et al. (1997). Basado en Posner & Petersen (1990), Colby (1991) y Posner & Dehaene (1994).

Principales conexiones corticales implicadas en la atencin visual. Leyendas: V1, V4 y TEO son reas visuales occipitales y temporales; IT= zona temporal inferior.
Fuente: Estvez-Gonzlez et al. (1997); Basado en Posner & Petersen (1990), Colby (1991), Posner & Dehaene (1994) y Desimone & Duncan (1995) .

ATENCIN: PROCESOS (TIPOS) Y SISTEMAS

Basado en Heilman et al. (1985); Norman & Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley & Morris (1990); Poner & Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991); Posner & Driver (1992); Kinchla(1992); Posner & Dehaene (1994); Malone, Kershner & Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone & Duncan (1995); Rueckert & Grafman (1996); Egerth & Yantis (1997)

Se reconocen diversos tipos de atencin regulados por tres sistemas atencionales interrelacionados y que pueden ser explorados clnica o experimentalmente con conocidas pruebas, tests o paradigmas. PROCESOS (Tipos) Proceso Alerta o "arousal"o vigilia o "consciencia" Caracterstica Nivel de consciencia del estadio IV del sueo a la hipervigilia Exploracin tipo-ejemplos -Estudios neuroelctricos -Clnica neurolgica -"Span"

"Span"

Amplitud de atencin

-Reproducciones de ritmos -Dgitos WAIS/WISC -Cubos de Corsi.

Atencin selectiva o focal ("Selective attention")

Proceso por el que se responde a un -Tareas de emparejamiento visual estmulo o tarea y se ignoranotras. - Bsqueda visual entre distractores: .Test de las campanas ."Embedded Figures Test " Paradigma: en general cuando el - Atencin a propiedades del objeto sujeto es instruido a "atender" (color, forma,...) nicamente a un estmulo o nicamente a determinado atributo -"Transient selective attention" . Paradigma: cuando instruimos al especfico del estmulo. sujeto que se fije, p.ej., primero en el tamao, despus avisamos que se fije en el color, y as vamos cambiando sucesivamente Subproceso de atencin selectiva -Tareas de cancelacin: ."Letter (or number) cancellation test" ."Albert's Visual neglect test" - Tests de caras de Yela - Test de formas idnticas de Thurstone

Atencin serial ("Serial attention") Discriminacin

Subproceso de atencin selectiva

Atencin de desplazamiento entre hemicampos visuales("Shifting attention", "Covert forms of attending")

Proceso para seleccionar -Paradigma de Posner. preferencialmente informacinprioritaria en uno y otro hemicampo visual. Paradigma: En general cuando se exige "shifting" nuestra mirada para traer el objetivo a la visin sin mover nuestros ojos.

PROCESOS (Tipos) (continuacin) Proceso Atencin dividida o dual o compartida ("simultaneous/divided/sharing attention") Caracterstica Proceso por el que se responde simultneamente a un doble estmulo, poniendo en marcha una doble "activacin". Paradigma: En general cuando el sujeto es instruido a "atender" a 2 estmulos. Proceso de preparacin de respuestas apropiadas. Proceso de mantenimiento persistente del estado de alerta a pesar de la frustracin y el aburrimiento. Es decir, es la atencin selectiva mantenida durante un periodo de tiempo. Paradigma: Por regla general Exploracin tipo-ejemplos -Tareas con interferencia. -"Trail Making Test " -"Tapping with interference"

Atencin de preparacin ("preparing attention") Atencin sostenida o capacidad atencional o concentracin o vigilancia ("sustaining/" concentrating attention")

-Registros elctricos de neuronas que se "disparan" (activan)previas a las respuestas. -CPT -"Digit Vigilance Test"

instruimos al sujeto que debe atender a unos determinados rasgos del estmulo. Inhibicin ("suppressing attention") Atencin para inhibir una respuesta natural. SISTEMAS Sistema Definicin-funciones Sinnimos Principales estructuras implicadas -SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR -Tlamo -Sistema lmbico -Ganglios basales -Crtex frontal Fundamentos neuroqumicos -Paradigmas de Stroop -Go/NoGo.

SISTEMA de ALERTA o "AROUSAL"

Estado (nivel base de consciencia) que optimiza el procesamiento de los estmulos sensoriales en el neocrtex (Robbins, 1997);nivel base de consciencia, como estado generalizado de receptividad a la estimulacin y a la preparacin de respuestas. Atencin de orientacin a estmulos visuales. Es decir explorando ("scanning":orientacin y localizacin) el espacio visual.

-Consciencia -Atencin matriz de Messulam -Atencin tnica o primaria -Tono de atencin

SISTEMA ATENCIONAL POSTERIOR o DORSAL POSTERIOR

-Sistema atencional visuoespacial -Sistema de atencin perceptiva -"Arousal fsico" - Atencin "de visin perifrica" - Atencin para procesar nueva informacin -"Top-down attention" -Atencin pasiva

-PARIETAL POSTERIOR -PULVINAR LATERAL -COLCULO SUPERIOR -hipocampo -cingulado posterior

Sistema noradrenrgico (y serotonrgicos) del HD

ATENCIONAL ANTERIOR o VENTRAL ANTERIOR

Atencin para la accin: recluta y controla las reas cerebrales para ejecutar las tareas cognitivas complejas

-SIST. ATENCIONAL SUPERVISOR -Sistema atencional frontal -Atencin ejecutiva -Atencin ligada a la accin -Atencin motora -"Activacin tnica" -Atencin "de visin foveal" - Atencin para procesar informacin redundante "Bottom-up

-CINGULADO HD ANTERIOR y Sistema -PREFRONTAL dopaminrgico del HI? dorsolateral -Neoestriado -Orbitofrontal -rea motora suplementaria -rea tegmental ventral

attention" -Atencin activa

PET scans revelando que la "shifting attention" a un hemicampo visual activa el parietal derecho, sin importar el hemicampo visual. El parietal izquierdo slo es activado cuando se atiende al hemicampo visual derecho. Fuente: Posner & Raichle (1994:161).

Sumario de estudios con PET-Scan, mostrando la activacin de zonas para tareas de atencin. Fuente: Cabeza & Nyberg (1997:6).

PRUEBAS, TEST Y PARADIGMAS DE EXPLORACIN DE LA ATENCIN

Basado en Heilman et al. (1985); Norman & Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley & Morris (1990); Poner & Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991); Posner & Driver (1992); Kinchla (1992); Posner & Dehaene (1994); Malone, Kershner & Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone & Duncan (1995); Rueckert & Grafman (1996); Egerth & Yantis (1997);

Sistema DE ALERTA o "AROUSAL"

"Atenciones"

Exploraciones -Paradigmas neuroelectrofisiolgicos -"Span" .Acstico :Reproduccin de golpes rtmicos .Audioverbal: Subtest Dgitos WAIS (Weschler,1976) .Visuoespacial Cubos de Corsi (Lezak, 1995)

Sistema ATENCIN POSTERIOR

"Atenciones" Atencin de desplazamiento entre hemicampos visuales ("Shifting attention") Atencin focal o selectiva espacial o de localizacin de estmulos

Exploraciones -"Covert forms of attending" ."Posner's spatial cuing paradigm "(Posner,1980; Corbetta et al., 1993) -Tareas de bsqueda visual: .Bsqueda visual entre distractores:(Desimone & Duncan, 1995). ..Test de las campanas .."Star cancellation test" (Halligan et al. 1991) ."Embedded Figures Test (Lezak, 1995) -Tareas de emparejamiento visual" Atencin serial -Tareas de cancelacin ."Letter (or number) cancellation test" (Diller & Weinberg, 1977) . "Albert's Visual Neglect Test" (Albert,1973) .T-2T Zazzo -"Serial five-choice serial reaction time task "(5-CSRT)(Jones et al., 1995) -Color , forma,... -"Transient selective attention" - Test de las formas Idnticas

A propiedades del objeto Discriminacin

Sistema ATENCIN ANTERIOR

"Atenciones" Atencin dividida o dual o compartida ("sharing attention")

Exploraciones -Tapping con interferencia (Kinsbourne & Hiscok,1981) -Trail Making Test (Spreen & Strauss, 1991) -Auditiva ."Brief test of attention" (Schretlen, Bobholz & Brandt, 1996) Registros neuroelctricos -"Stroop's paradigm" (Spreen & Strauss, 1991); -"Go/NoGo paradigm"" (Trommer et al.,1988) -CPT .visual (Rosvold et al. ,1956) .auditivo -Digit Vigilance Test by Lewis & Rennick (1979)

Atencin de preparacin Inhibicin Atencin sostenida

Atencin sostenida-Velocidad de procesamiento ."PASAT"(Gronwall, 1977)

PET scan. El cingulado anterior es activado durante el test de Stroop en el que el color y nombre son incompatibles. Fuente: Posner & Raichle (1994:172)

Cuando los sujetos son requeridos a mantener un estado de alerta, se activan zonas de los lbulos frontal derecho y parietal derecho.Fuente: Posner & Raichle (1994:176).

PATOLOGAS con una mayor afectacin selectiva de determinado sistema atencional SISTEMAS DE ALERTA o "AROUSAL" ATENCIN POSTERIOR Patologas tipo -En general: Desde el dficit (ESTADOS CONFUSIONALES), la ausencia (ESTADOS COMATOSOS), hasta el exceso (HIPERVIGILIA FARMACOLGICA) -Heminegligencia -Dislexias negligentes -Patologas cerebelosas -Simultagnosia -Patologa frontales -Patologas frontobasales

ATENCIN ANTERIOR

TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). IMPORTANCIA DE LA VISIN EN EL DIAGNSTICO Y SU TRATAMIENTO
En los ltimos aos hemos visto un incremento significativo de TDAH y su implicacin en la vida diaria. EL TDAH es la causa principal en el fracaso escolar en los nios, el bajo rendimiento en los estudios o una mala adaptacin social en adolescentes e incluso, es responsable de algunos problemas laborales en los adultos. En este artculo queremos poner de manifiesto algunas de las claves de este trastorno, las implicaciones con el sistema visual y algunas recomendaciones para su diagnstico y tratamiento. Los temas que trataremos son:

Qu es la atencin Trastornos de la atencin Cmo reconocer un TDA Factores Biolgicos en el TDA Modelos de TDA Todos los hiperactivos son TDA? Comorbilidad en el TDA Neuroplasticidad, atencin y motivacion en el TDA Cmo ayudar a los TDA Papel de los profesores en los casos de TDA Visin y TDA

QU ES LA ATENCIN. Todos sabemos lo que significa la atencin pero el concepto es tan amplio que conviene ir acotando para entender mejor cmo estudiarla y especialmente, cmo tratarla cuando presenta alteraciones. Podramos definir la atencin como el proceso central implicado en el control y la ejecucin de la accin. La atencin selecciona la informacin sensorial y los procesos mentales encaminados a estructurar una determinada actuacin. Prestamos atencin a algo para actuar despus. La atencin se relaciona con mltiples procesos de la vida diaria, desde el aprendizaje, en todas sus facetas, hasta la toma de decisiones para elaborar un plan de accin. El concepto de atencin va muy ligado al de vigilancia, para algunos autores sera el primer nivel atencional, aunque para otros seran conceptos diferentes, la vigilancia sera un proceso temporal mientras que la atencin es un proceso espacial. La vigilancia sera equivalente al estado de alerta, tambin llamado arousal y se caracteriza por reclutar recursos para ser usados por la atencin, prepara las estructuras neuronales para

el procesamiento de una determinada accin, como cuando estamos parados con el coche delante del semforo en rojo, estaremos atentos a cuando se ponga verde, nuestro cerebro esta activado, vigilante, receptivo a un cambio de color en el semforo, favorece que nuestro sistema perceptivo visual pueda detectar el cambio de color. Clasificacin de la Atencin. Desde un punto de vista neurofisiolgico, existen diversas formas atencionales: Atencin Focalizada, que consiste en dirigir la captacin de informacin sensorial hacia una sola fuente, nos fijamos en una sola cosa. Es el primer proceso atencional que se adquiere en el desarrollo evolutivo. Atencin Sostenida, que consiste en la capacidad de mantener la atencin en un determinado proceso de forma mantenida, durante varios minutos. Sera el segundo nivel de desarrollo de la atencin en el proceso evolutivo de maduracin en los nios. Atencin Selectiva, es la capacidad para seleccionar uno o varios estmulos en un ambiente de mltiples estmulos. Debemos centrarnos en lo que nos interesa, descartando otros estmulos que denominamos distractores. Es evidente que la atencin selectiva ser fundamental en todos los procesos de aprendizaje. Atencin dividida, que es la capacidad para atender a dos estmulos diferentes de forma simultnea y con el mismo grado de eficacia. Atencin Alterna, es la capacidad de cambiar de una tarea a otra sin confundirse y manteniendo el mismo grado de eficacia. Atencin Ejecutiva, es la capacidad para controlar nuestros procesos cognitivos. Interviene en situaciones de toma de decisiones, de deteccin de errores, enfrentarse a tareas novedosas o en la inhibicin de respuestas automticas. Representa el grado ms elevado de atencin en el desarrollo evolutivo. Dnde se localiza la atencin en el cerebro. Los estudios de neuroanatoma y neuroimagen sitan las reas involucradas con la atencin en el cortex prefrontal, cortex parietal posterior y el giro fusiforme de la regin occipitotemporal, tal como se muestra en la figura. Las alteraciones en la regin prefrontal se caracterizan por ser individuos que se distraen fcilmente, que les cuesta mantener la atencin en algo, les cuesta dar una respuesta rpida, dudan y en muchos casos ser inapropiada.

reas cerebrales relacionadas con la atencin La implicacin de las reas parietales posteriores y temporales posteriores, su alteracin, explicara los problemas de tipo confusional, especialmente a la hora de establecer pautas de actuacin. En estas reas llegan estmulos de diferentes reas sensoriales, son regiones polimodales que procesan informacin sensorial mltiple, necesaria para la actuacin, por ello su afectacin se traduce en una actitud de despistado y con dificultad para establecer pautas de actuacin precisas en cada momento. El cortex parietal y el giro fusiforme de la regin occipitotemporal se relacionan con funciones auditivo-lingsticas y visu-lingsticas de forma que en los pacientes con TDA se ven afectadas, en grado variable en cada paciente, y explicara porque en aquellos que hay mayor alteracin de estas regiones, aparecen problemas en la lectura y la escritura, generalmente relacionado con el reconocimiento de las palabras. Tambin se ha visto la implicacin de regiones lmbicas y paralimbicas, como el cortex ciigulado, giro parahipocmpico, hipocampo y sistema reticular ascendente. Estas regiones relacionan la atencin con la memoria, el recuerdo y aspectos emotivos de los estmulos.

Mediante los estudios con PET (tomografa por emisin de positrones), se observa la activacin del giro cingulado anterior durante la atencin focal en el procesamiento de palabras, as como del cerebelo y regiones parietales posteriores del hemisferio derecho, mientras que en tareas de atencin selectiva, se estimulan reas relacionadas con la visin, regiones parietales posteriores y occipitales. La conclusin que se obtiene de estos estudios es que, si bien hay ciertas reas relacionadas con la atencin, no hay un rea especfica para ella, se activan zonas del cerebro que estn relacionadas con funciones diversas. Un hecho muy significativo que se constat en los estudios neuroanatmicos fue la relacin entre atencin y motivacin y, aunque lo veremos en mayor detalle ms adelante, cabe destacar que cuando se realizaban estudios atencionales planteando una misma tarea a individuos, primero escasamente motivados y luego provocando un elevado grado de motivacin, la activacin de zonas cerebrales en ambos grupos era muy diferente, tanto en su localizacin como en la intensidad que apareca en la RMf, tal como se muestra en la figura, donde se aprecia en (a) el cerebro en la fase de escasa motivacin, con menos actividad, menos color rojo, mientras en (b) se aprecia el cerebro del mismo individuo, ahora con alto nivel de motivacin, con una mayor actividad en todas las estructuras cerebrales (incremento de los colores amarillo y rojo).

Importancia de la motivacin en la actividad cerebral Estos hallazgos se suman al hecho referido anteriormente del carcter multifuncional de la atencin y la dificultad para su estudio y para establecer pautas de mejora, como cuando buscamos incrementar el rendimiento en tareas de aprendizaje, en las escuelas o en el deporte. Qu despierta nuestra atencin. Una pregunta que nos solemos hacer es, por qu determinados estmulos logran captar nuestra atencin y otros no. La respuesta es doble, por un lado se debe al contraste de los estmulos que llegan a travs de las vas sensoriales y por otro, al estado de alerta de esas vas sensoriales. Si estamos oyendo una conversacin, en un tono montono, y de pronto alguien grita, seguro que todos desviamos la mirada, nuestra atencin, hacia el lugar de donde proviene el grito. El contraste de sonido es el que capto nuestra atencin y adems lo hizo de forma automtica. Una vez hemos prestado atencin a un estmulo nuevo, emergente, la siguiente pregunta sera, qu es lo que determina que sigamos prestando atencin a ese estimulo. La

respuesta es mltiple, lo primero y ms importante, es el inters que tenemos en esa informacin, a mayor inters, mayor capacidad de mantener la atencin. En segundo lugar, los conocimientos que tenemos sobre ese tema, cuanto ms sabemos, ms fcilmente podemos mantener la atencin sobre algo relacionado con ese tema, requiere menos esfuerzo. Cuando se trata de algo nuevo, el requerimiento atencional es mayor y por ello el tiempo que invertiremos en atenderlo ser menor. Esto es importante en cualquier proceso de aprendizaje, cuando un profesor explica algo nuevo debe saber que debe captar la atencin de los alumnos de forma intensa y por poco tiempo, no ms de 15 minutos. En tercer lugar tenemos el nivel de actividad de nuestro organismo, de nuestra mente. El nivel de atencin no se mantiene constante durante todo el da, tiene fases cclicas que se relacionan con los biorritmos (nivel de cortisol en sangre), cansancio, sueo, aspectos emocionales, etc. Para memorizar aquello a lo que prestamos atencin, especialmente en los procesos de aprendizaje, es necesario tener tiempo de descanso y de reflexin, para que los datos pasen de la memoria operativa a los almacenes de memoria a largo plazo. En los procesos de aprendizaje se recomienda que cada hora se debiera dejar unos minutos para esta reflexin y anclaje o consolidacin de la informacin atendida, relacionarla con los conceptos que ya disponen sobre ese tema. TRASTORNOS DE LA ATENCIN. Existen diversos trastornos de la atencin : (1) fatiga atencional y alto nivel de distraccin, (Hiproxesias), (2) fijacin de la atencin en algo con imposibilidad de movilizarla, de cambiar a otro foco de atencin, (Aproxesias), (3) excesiva fijacin de la atencin, como en los estados msticos, (Hiperproxesias). De los trastornos de la atencin, es el trastorno por dficit atencional (TDA), el que aparece con mayor frecuencia en los nios en edad escolar, hasta un 4%-8% de la poblacin infantil padecera esta alteracin, pudiendo presentarse de forma aislada o asociada con hiperactividad, TDAH (Kaplan 1994, Correas 2006 y Quintero 2006) y donde el factor hereditario tiene un papel muy importante, hasta el 75% en la aparicin del trastorno (Riaza 2006), con mayor afectacin de varones que de hembras, en proporcin variable, desde 3/1 hasta 9/1, segn las publicaciones consultadas. Pese a que el concepto de TDAH ha ido sufriendo cambios a lo largo del tiempo, todos admiten que habra una raz comn, el dficit de atencin que arrastra otras alteraciones cognitivas importantes para el aprendizaje escolar, como alteraciones en las funciones ejecutivas, imposibilidad de mantener dos sistemas de informacin a la vez, dficits en la memoria de trabajo o tendencia a la perseverancia. CMO RECONOCER A UN TDA Tres sntomas principales caracterizan a los que sufren TDA, falta de atencin, impulsividad e hiepractividad (Barkley 1990). Se trata de nios impulsivos, impacientes, que interrumpen constantemente una conversacin, que no dejan hablar a los dems. Este tipo de alteraciones suelen manifestarse de igual manera en edades adultas (Hallowell 1994). Se trata de personas que les cuesta mucho mantener la atencin ante cualquier cosa, se cansan enseguida, algo especialmente importante en la edad escolar. Cuando se cansan de la explicacin

del profesor, empiezan otra cosa y rpidamente pasan a una tercera, de forma que estn con varias tareas abiertas pero, sin prestar la atencin necesaria para llevarlas a cabo por lo que no acaban ninguna. Se caracterizan por un gran desorden a la hora de organizar el trabajo o cualquier actividad de la vida diaria. En la mayora de casos se trata de nios o adultos, nerviosos, inquietos, les cuesta estar sentados en la clase, constantemente realizan movimientos hipercinticos. Suelen mostrar una gran inmadurez emocional y dificultad en las relaciones sociales, lo que le lleva a un bajo rendimiento escolar y a una mala adaptacin laboral cuando se mantiene en edades adultas. En la mayora de casos hay una baja autoestima, bajo autoconcepto y desconfianza en sus posibilidades, con tendencia a estados depresivos. El diagnstico de la enfermedad es de tipo clnico y nos basamos en los criterios antes sealados y que se recogen en la CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades), la OMS, segn la CIE-10 (1992) y ms moderno, la American Psyqhiatric Association, segn el DSM-IV-TR (2000). Sin embargo existen muchas formas de manifestacin o mejor, grados de afectacin, por ello Waxmonsky (2003) propone que solo hablemos de enfermedad cuando los sntomas de falta de atencin e hiperactividad se manifiesten desde la infancia, antes de los 7 aos y realmente causen problemas escolares o de inadaptacin social, profesional o laboral. Actualmente se recomienda una estrecha colaboracin entre mdicos y psiclogos, con la participacin de maestros y padres. Los puntos ms relevantes para acercarse al diagnstico, seran: 1. Entrevista con los adultos que estn encargados del nio, y una entrevista con el propio nio o adulto. 2. Una evaluacin general del estado fsico que incluya aspectos neurolgicos. 3. El uso de escalas dirigidas al TDAH para padres y profesores sobre el comportamiento del nio. 4. Administracin de pruebas de inteligencia y/o de conocimientos acadmicos. 5. Informes escolares sobre los logros acadmicos. Para evaluar la hiperactividad, se aconseja utilizar los sntomas que recoge el OSMIVTR y la escala AOHO, Rating Scale IV, que es una adaptacin de los criterios diagnsticos presentes en el OSM-IV en forma de escala, tanto para padres como para maestros. La prueba est baremada y adaptada al espaol en la versin para padres. FACTORES BIOLGICOS EN EL TDA Dos son los factores biolgicos relacionados con el TDA, anomalas en los neurotransmisores y anomalas genticas. En los sujetos afectos de TDA se supone que habra un dficit en los niveles de dopamina, norepinefrina y serotonina, neurotransmisores activadores, que al ser deficitarios explicara parte de los problemas que tienen este tipo de pacientes. La sintomatologa antes sealada mejora con la administracin de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) o, el ms utilizado, el

metilfenidato (Ritalin). Estos datos apoyan la idea de un dficit de catecolaminas en los afectos de TDA, ya que mejoran con su administracin, idea propuesta inicialmente por Kornestky, aunque la realidad es que al medir los niveles de neurotrasmisores en los TDA, en la mayora de casos, no se aprecian niveles inferiores respecto a los individuos normales. Los factores genticos parece que son evidentes en el momento que se ha visto una mayor incidencia de la enfermedad en miembros de una misma familia. Se ha encontrado un gen defectuoso para receptores de la Dopamina, del tipo D2 (Comings 1984), aunque se comparte con otras enfermedades como el Sndrome de Tourette y el alcoholismo. La realidad es que no hay un gen especfico del TDA. Junto a estos hallazgos, una de las hiptesis que va ganando adeptos es la de la sobreexcitacin, donde los sistemas de filtrado de los estmulos sensoriales que acceden al cerebro, el sistema reticular, fallara, de forma que no se produce tal filtrado, no hay una inhibicin de los estmulos irrelevantes. La sobrecarga resultante conduce a una especie de apagn cognitivo. Esta situacin explica porque los nios con TDA les cuesta mantener la atencin selectiva a un foco nico, a un estmulo auditivo o visual frente a otros estmulos del entorno que compiten con el que debera captar su inters. Frente a esta hiptesis encontramos una versin contraria, la que defiende que los TDA, sus centros cerebrales superiores, no reciben suficientes entradas desde los centros inferiores, por ello la desatencin o la hiperactividad se debera a un intento por elevar el nivel de excitacin de estos centros superiores. Es la teora de la excitacin ptima. Wender (1971), fue el primer investigador que postul la gnesis del TDA como un fallo en los centros de reforzamiento cerebrales y sus conexiones con otras regiones del cerebro. Esta idea la siguieron otros investigadores como Berkley, que seala que los afectos de TDA mejoran cuando el refuerzo es frecuente y constante, de esta forma se puede guiar y sostener la atencin sobre una tarea especfica as le lleva a decir, no hay TDA cuando se juega con la Nintendo. Los estudios de Berkley, junto a los que se han ido realizando por otros autores en los ltimos aos, sealan una participacin importante del rea cerebral prefrontal, donde se encuentra el ejecutivo central, bsico en la toma de decisiones y en el planteamiento en la resolucin de problemas. Estos estudios han dado lugar a dos modelos bsicos de interpretacin de la fisiopatologa del TDA. MODELOS DE TDA. Dos modelos bsicos permiten explicar el TDA, el modelo de Mirsky y el modelo de Barkley. El primero pone de manifiesto el dficit de atencin como origen del resto de alteraciones implicadas en la enfermedad. Se dara una alteracin en el circuito cortical posterior, involucrando a la corteza temporal superior posterior y corteza parietal inferior, implicadas en la capacidad para focalizar la atencin, en concentrar los recursos atencionales para una determinada tarea, al tiempo que se ignora la estimulacin distractora. Se caracteriza porque son nios muy distrados y se pone de manifiesto con las pruebas que miden la atencin focalizada, dividida y sostenida, en la que la funcin visual juega un papel muy importante.

El segundo modelo, el propuesto por Barkley, pone el acento en una falta de regulacin del control de la conducta, que viene determinada por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos nios y se acompaara de una tasa elevada de impulsividad e hiperactividad. La alteracin se focalizara en las regiones anteriores, en el lbulo frontal, afectando al ejecutivo central y manifestndose en la atencin ejecutiva. Tres son los puntos alterados en la disfuncin del ejecutivo central: la integracin temporal, la memoria de trabajo y la inhibicin. Mediante estudios de neuroimagen se ha visto que en estos pacientes aparecen cambios en las regiones implicadas en la atencin, bsicamente el cortex prefrontal, el cngulo anterior y los ncleos estriados, aunque no existe un tipo de lesin especfica de esta enfermedad (LJ Seidman 2005). La memoria de trabajo permite retener los datos necesarios para evaluar y resolver un problema. Cuando falla la memoria de trabajo, como ocurre en los afectos de TDA, no se dispone de los datos necesarios y no se pueden resolver los problemas, lo cual hace que descienda el inters por la explicacin al tiempo que aparece un cierto grado de frustracin que refuerza negativamente la actividad que se estuviera llevando a cabo.. Los estudios con neuroimageen muestran que habra alteraciones en los circuitos frontoestriatales y en regiones corticales posteriores (S Durston 2003). Para algunos autores, la hipoactivacin frontal que se observa en los nios que padecen TDA sera el reflejo de una disfuncin del proceso de maduracin del cortex prefrontal. Quizs el principal problema de los que sufren TDA se manifieste en la poca escolar, en el bajo rendimiento por falta de atencin y dficit de memorizacin. Estos nios no consiguen seguir un curso normal, no atienden a las explicaciones de los profesores y no consiguen memorizar la informacin necesaria para seguir materias que se basan en conceptos ya aprendidos. Sin embargo sabemos que este problema se mantendr en los adultos, se dar toda la vida, tal como seala Berkley (1997), para l se tratara de una enfermedad crnica, como la diabetes, que requiere atenciones toda la vida, bsicamente ayudas a controlar la inhibicin conductual. TODOS LOS HIPERACTIVOS SON TDA? La pregunta es pertinente desde el momento en que no existe una alteracin anatmica clara en el cerebro. Si bien hay datos que apoyan una disfuncin de las reas prefrontales, del ejecutivo central, los datos de niveles de neurotrasmisores y neuroanatmicos, no son plenamente conclusivos. Estos hechos, ms que poner en duda la existencia de la enfermedad, lo que nos indicaran es que algunos de los casos diagnosticados de TDA, pudieran tratarse de simples casos de falta de maduracin o de hieractividad sin otras alteraciones. McGuinness (1985) refiere que la incidencia de TDAH es mucho ms alta en los varones, en los que es tpico un cierto carcter de impaciencia, vehemencia, tendencia a imponer su voluntad, aspectos que solemos ver en lo que denominamos macho alfa. Es cierto que no todos los chicos son as pero, en muchas ocasiones encontramos este tipo de actitudes, especialmente en edades adolescentes, donde el rol en el grupo es muy importante, acompaado de una cierta rebelda y desinters por todo lo convencional y lo que se refiere al mundo de los adultos.

Otro estudio realizado por Zentall y Meyer (1987) con nios diagnosticados de TDAH, mostro que haba dos grupos con respuestas diferentes, segn tuvieran un carcter ms extrovertido o un carcter introvertido. El grupo de TDA con un carcter ms extrovertido, mostraban una mejora importante en la resolucin de problemas cuando se asociaba una hiperestimulacion, cuando se les peda que realizaran la tarea que se iba a evaluar junto a otra tarea adicional, (hiperactividad). Los resultados mostraban que el nivel de acierto en los TDA con extroversin era muy superior al grupo de TDA con carcter introvertido y, similar o incluso superior a los valores obtenidos en otro estudio paralelo con nios normales, una situacin totalmente contraria a lo que cabra esperar, ya que de sufrir un verdadero TDA, tanto los nios introvertidos como extrovertidos, deban obtener resultados mediocres ante la situacin de hiperactividad y, como en el caso del grupo de extrovertidos no acorra as, se pona en duda que fueran nios con un verdadero TDA. Estos estudios vienen a mostrar que los criterios diagnsticos de los TDA no siempre son acertados y muchos nios con TDA pueden estar en el lmite con otros cuadros similares pero, con un enfoque teraputico diferente. Existe una gran proximidad entre los TDAH y los casos de inadaptacin social, los TC (Trastornos de Conducta) y los TDO (Trastorno Desafiante Oposicional) y en la mayora de los estudios se pone de manifiesto un hecho comn a las tres situaciones, la existencia de patologa familiar ambiental como, depresin materna, discordia matrimonial y entornos que favorecen la conducta oposicional (Waldman 1990), en estos casos aparece con mayor frecuencia nios con TDAH, hiperactividad y fallos atencionales que conducen a retraso escolar pero, la realidad es que no hay una alteracin orgnica, neurolgica, es un problema puramente funcional que requiere un tratamiento muy diferente al que se aplicara a un verdadero TDAH. Los estudios de Berkley (1997), tambin sealan que algunos de los nios diagnosticados de TDAH, coincidan en una historia de ambiente familiar conflictivo y con antecedentes de TDAH en alguno de los padres, sin embargo, aparecan diferencias importantes en la manifestacin o grado de afectacin. Los nios que eran ms revoltosos se tenda a ignorarlos o apartarlos de las actividades que realizaban los otros nios, y en estos casos la severidad del TDAH era mayor que aquellos nios que tuvieron una experiencia ms gratificante en los primeros aos. Esto hace pensar que el factor ambiental poda tener un papel importante en el desarrollo del proceso. Una de las conclusiones ms importantes a las que se llegaba era el papel fundamental de los educadores, que tuvieran un cuidado especial en esos nios con tendencia a la hiperactividad, ya que de ellos dependa que se controlara la progresin del cuadro, que simplemente quedara en un nio con tendencia a la distraccin y que no evolucionara hacia un verdadero cuadro de TDAH. Otro dato interesante es el concerniente a la posible gnesis de la enfermedad por niveles bajos de neurotrasmisores y el beneficio de los frmacos estimulantes como las anfetaminas o similares. La realidad es que no se ha conseguido demostrar que los pacientes con TDH tuvieran un nivel significativamente bajo de neurotrasmisores con respecto a sujetos normales y, la administracin de frmacos estimulantes consigue mejorar las condiciones perceptivas y de comprensin y memoria en los TDAH as como a los sujetos normales, de forma inespecfica, por lo que no se puede inferir que la causa sea claramente un dficit de estos.

Tambin se ha relacionado el TDAH con intoxicaciones con monxido de carbono o plomo (Feingold 1975), aunque no ha podido ser demostrado plenamente (Conners 1980). Sin embargo parece que s existira una cierta relacin con la alergia. Marshall (1989) encontr que los casos de TDAH presentaban mayor incidencia de cuadros alrgicos, especialmente de tipo alimenticio, como intolerancia a la glucosa o al gluten y que la respuesta neuroqumica asociada a la alergia es muy similar al patrn de respuesta de hipoactivacin relacionado con el TDAH. Podra ser que las reacciones alrgicas influyan directamente en la funcin cerebral (King 1981). Un dato que apoya esta teora es el hecho de que el cuadro de TDAH mejora cuando mejora el cuadro alrgico (Marshall 1989). COMORBILIDAD EN EL TDA Es frecuente que los pacientes con TDA presenten otras alteraciones, es lo que conocemos como comorbilidad y los estudios a este respecto sealan que el 68,2% de los TDA tendrn asociado alguno de los trastornos que referimos a continuacin (MTA Cooperative Group 1999). 1.- Trastornos de Ansiedad. En un estudio de Biederman (1991), se encuentra que le 25% de los TDA presentaban trastornos de ansiedad, especialmente del tipo, ansiedad excesiva (TAE) o ansiedad por separacin (TAS) y no tanto en las formas fbicas (Last 1992). No hay un predominio claro de las formas de TDA, parece que la ansiedad se asocia tanto en las formas atencionales como en las de hiperactividad. Cuando hay una asociacin de TDA y ansiedad, se suele agravar el rendimiento escolar, las relaciones sociales y muy especialmente la convivencia familiar, por ello es importante hacer un diagnostico correcto para poder ayudar a estos nios o adolescentes, ya que es en este periodo de edad cuando se da con mayor intensidad, pudiendo aparecer cuadros de mayor excitacin hasta formas depresivas de difcil tratamiento. 2.- Trastorno de Gilles Tourette. Este trastorno se trata de un cuadro de tics, motores o fnicos, con carcter crnico y muy caracterstico. Se calcula que los que lo padecen presentan TDA en el 20%-90% de los casos, segn las estadsticas de los distintos trabajos publicados. 3.- Trastornos del Aprendizaje. Los estudios actuales revelan esta asociacin, de forma que un tercio de los nios con TDA presentan trastornos del aprendizaje (TA) y de la misma forma, un tercio de los nios con TDA presentan retraso escolar por TA. La alta comorbilidad entre TA y TDA, hace que sea difcil diferenciar entre estos dos trastornos que, aunque comparten puntos comunes, son entidades diferentes y con tratamientos tambin diferentes. Los nios con TA tienen un rendimiento lento e incorrecto mientras que los afectos de TDA, el rendimiento es rpido e incorrecto. 4.- Trastornos del Sueo. En el 50 % de los casos con TDA se asocian problemas relacionados con el sueo, dificultades en el inicio del sueo, despertar nocturno frecuente, inquietud, pesadillas, somnolencia diurna y cansancio en el despertar.

Otros problemas del sueo que se asocian con el TDA son los sndromes de las apneas del sueo (25%), sndrome de piernas inquietas o de movimientos peridicos de las extremidades (36%) (Sung 2008). 5.- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Este tipo de trastornos se caracteriza por tratarse de individuos que presentan pensamientos recurrentes (obsesiones) o comportamientos repetitivos persistentes, perturbadores o no. La asociacin de TDA con TOC se cifra en torno al 6-33% (Toro 1992) y son pacientes que suelen presentar sntomas depresivos, mayor retraso escolar y dificultades en el ambiente familiar. 6.- Trastornos Bipolares (TB). Se calcula una incidencia de TB en la poblacin normal que va desde el 1.6% en Finlandia, hasta el 16% en Massachusetts en la casustica revisada por Biederman. La realidad es que parece que hay una gran prevalencia de individuos con cierto grado de trastorno bipolar y los que lo padecen, la mayora asocian algn otro tipo de alteraciones, entre ellas el TDAH, que se presentaba en el 62% de los casos, cifras que para otros autores alcanzara casi el 100% de los pacientes (Wozniak, 1995). Es difcil establecer el diagnstico diferencial entre TDAH y TB, en ambos casos se trata de nios con alta actividad motriz, irritabilidad, impulsividad, verborrea y suelen presentar dificultades para conciliar el sueo, baja capacidad para enjuiciar y son muy distrados, sin embargo un experto en este tipo de patologas podr establecer el diagnstico preciso y enfocar el tratamiento apropiado. 7.- Consumo de Drogas.- La mayora de estudios ponen en evidencia que en los casos de TDAH, la incidencia del consumo de drogas es mayor as como la edad de inicio, empiezan antes respecto a la poblacin normal (Sulli van y Levin, 2001 ). En el trabajo de Biederman (1995), el 52 por 100 de los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida, mientras que en la poblacin sin TDAH este porcentaje fue del 27 por 100. En los pacientes con TDAH no se ha encontrado una especial predisposicin al consumo de ciertas drogas, quizs hay un discreto predominio del cannabis. En los estudios de Biederman y otros autores, se especifica la mayor propensin a las recadas a la drogodependencia despus de tratamientos de desintoxicacin en los casos de TDAH. Un tema que preocupaba en estos estudios era saber si los nios que fueron tratados con estimulantes podan tener una mayor incidencia de abuso de drogas en edad adulta. Los resultados mostraron que no era as y que estos nios tenan una incidencia ms baja que los no tratados e incluso que la poblacin normal, respecto al consumo de drogas (Barkley 2003). NEUROPLASTICIDAD, ATENCIN Y MOTIVACION EN EL TDA El trmino Neuroplasticidad define los cambios de las representaciones corticales en funcin de la experiencia, un ejemplo que evidencia lo que supone la neuroplasticidad es el experimento de Jenkins (1990), del mono que recibe estmulos elctricos de distinta frecuencia en tres dedos de la mano y se observa que tras aprender a diferenciar

las corrientes, hay un cambio en el cortex sensorial correspondiente a los tres dedos utilizados en el experimento. Este experimento es interesante porque tiene una segunda versin, as como en la experiencia original se premiaba al mono cuando acertaba en la identificacin de las frecuencias, en esta segunda ocasin, se premiaba al mono siempre, tanto si acertaba como si no, e incluso el tiempo de entrenamiento se alarg el doble respecto a la experiencia original. Los resultados mostraron que no se haban producido cambios en el cortex, no haba neuroplasticidad, no se haba desarrollado la zona del cerebro correspondiente a los dedos estimulados como ocurri en el experimento original. La explicacin para este fenmeno es que no se haba prestado atencin, no era necesario porque siempre haba recompensa y esa falta de motivacin ocasionaba la desatencin en la tarea realizada y por ello no se generaban nuevas conexiones y el proceso de aprendizaje era mnimo. Para mejorar la atencin podemos valernos de dos mtodos, uno que consiste en administrar frmacos que actan como los neurotrasmisores que se movilizan en los procesos atentivos, como la dopamina, activando el sistema nervioso central y con ello los mecanismos de atencin, y otro en el que se busca incrementar los niveles de dopamina de forma natural, sin necesidad de administrar ningn frmaco, directamente, mediante la motivacin. En el caso de los TDA, se trata de motivar mediante tareas que sean altamente gratificantes, para conseguir que el propio cerebro segregue ms dopamina y mejore la capacidad atentiva de estos pacientes, especialmente en lo que respecta a la atencin selectiva y la sostenida. Atencin y motivacin deben ir de la mano. En el rea A10 se halla uno de los sistemas dopaminrgicos ms importantes del organismo, con fibras que se dirigen directamente hacia el cortex frontal, al ncleo estriado ventral, fundamentalmente al ncleo accumbens. La activacin de este ncleo por la descarga de dopamina, provoca la liberacin endgena de opiceos que produce una sensacin de bienestar. Junto a este efecto, bien conocido por los adictos a los opiceos, tambin se ha visto que produce una accin muy potente de mejora de la comprensin, en especial de tipo espacial as como de la consolidacin de lo aprendido en la memoria de largo tiempo. Se mejora el aprendizaje pero siempre que se relacione con experiencias positivas, en las que se produce un resultado mejor de lo esperado. Las experiencias de castigo, no gratificantes, tendran el efecto contrario, un bloqueo en el la descarga de dopamina y opiceos que interfiere en el proceso de aprendizaje, en la comprensin y en la memorizacin, por ello es tan importante evitar este tipo de experiencias, el castigo, cuando se esta enseando algo, en los colegios. Waelti (2001), demostr el papel de la gratificacin en los procesos de aprendizaje, sealando que se produca no solo cuando se daba el premio por una accin correcta sino cuando se creaba una expectativa de premio, ante la posibilidad de recibir ese premio ya se produca la descarga dopaminergica y la mejora en las facultades para aprender algo. Con estos hallazgos se ha buscado este efecto facilitador del aprendizaje, de mejora de la atencin, mediante la motivacin, se utiliza el aprendizaje asociativo mediante el condicionamiento operante, se asocia una accin con el premio de forma que el simple hecho de plantearse esa accin ya se acompaa de la sensacin

gratificante del premio que obtendr, se busca la motivacin asociando la accin y el premio final. La gratificacin tambin se obtiene bajo otras circunstancias, como la de ingerir chocolate o escuchar msica, en ambos casos se produce una descarga de dopamina que consigue un efecto potenciador de la atencin y de la capacidad de aprender, por ello mucha gente se vuelve adicta al chocolate o estudia con msica, les ayuda a concentrarse y mejora la capacidad de comprensin y memoria. Kampe 2002 demostr que este efecto gratificante tambin se obtena mediante la visualizacin de imgenes agradables, una mirada afectiva o una pelcula que nos guste. Esto lo aplicaremos en el tratamiento, para mejorara las capacidades cognitivas relacionadas con la atencin mediante la gratificacin que podemos obtener con videojuegos que nos diviertan y que aporten imgenes positivas para cada uno. CMO AYUDAR A LOS TDAH. La afectacin de TDA la podramos caracterizar como una sobrecarga, el fallo en la inhibicin de los estmulos entrantes satura los recursos que tenemos para atenderlos a todos. La sobrecarga del sistema hace que no haya una jerarquizacin correcta respecto a qu estmulos debemos atender, se suele caer en el error de atender a estmulos que son irrelevantes para la tarea que se est desarrollando. Se recomienda que en estos casos la informacin nueva se de en paquetes muy concretos, muy claros y pequeos y que se acompae de periodos de tiempo de reflexin, que el nio pueda pensar sobre lo aprendido, que lo visualice y que lo verbalice para mejorar la comprensin y el anclaje de esa informacin. Bsicamente hay dos enfoques teraputicos para el TDA, los que utilizan mtodos psicolgicos y los que se basan en tratamientos farmacolgicos. 1.- TERAPIA PSICOLGICA. En la mayora de casos se utiliza la terapia psicolgica para modificacin de la conducta, para adquirir nuevas conductas, reforzar las conductas adecuadas y para eliminar las inadecuadas. Se utilizan tcnicas de moldeamiento, reforzando las aproximaciones hacia una conducta deseada o conducta meta. Tambin se utilizan tcnicas de modelado, en las que el aprendizaje se adquiere mediante observacin e imitacin (aprendizaje vicario). Otro aspecto importante es el de tipo social y de responsabilidades, y para ello se utilizan tcnicas de contrato conductual, en el que quedan plasmados los objetivos propuestos, la gratificacin de conseguirlo y las consecuencias negativas del incumplimiento. Una alternativa a los tratamientos psicolgicos es el Neurofeedback, propuesto por Evans y Abarbarel en 1999 y desarrollado actualmente por Lubar (1999), en la que se propone una remodelacin del cerebro, de las reas alteradas en el TDA aprovechando la neuroplasticidad de este. Se busca modificar la excesiva actividad theta en reas frontales, tpicas de la hipoactividad que manifiestan lso TDA, por un incremento del

ritmo hacia una actividad beta. Los resultados parecen muy prometedores pero todava es pronto para establecer conclusiones que puedan generalizarse en el tratamiento de los afecto de TDA. En el apartado de Visin y TDA, veremos cmo a travs de los mecanismo de la visin se puede ayudar a los afectos de TDA, tanto en el diagnstico del proceso como en la elaboracin de programas especficos para la mejora de las alteraciones especficas detectadas en cada caso. 2.- TERAPIA FARMACOLGICA. El tratamiento farmacolgico en el TDA y TDAH, ha experimentado un avance muy importante aunque sin estar exento de controversia. No es el objetivo de este artculo profundizar en este campo, se puede consultar la bibliografa existente y, en todo caso, lo dejamos para los psiquiatras. nicamente sealar que los frmacos estimulantes como el metifenidato (Rutilan), tendran alta eficacia a corto plazo pero, esa eficacia ir disminuyendo con el paso del tiempo (Rapoport 1978, Berkley 1990 y Jacobvitz 1990). Por otra parte no hay un consenso en las dosis adecuadas para cada caso, ests deberan ser menores cuando el objetivo diana es un retraso escolar y aumentar cuando el objetivo diana est relacionado con actitudes ms violentas, pero tampoco los estudios realizados son plenamente conclusivos (Swanson 1991). Como novedad en el campo de la farmacoterapia estara los estudios realizados con electroencefalografa cuantitativa mediante anlisis de Fourier (EEGC), que aportaran unos patrones que permiten ajustar el tipo de tratamiento y sus dosis. Los pacientes con ritmo alfa frontal responden mejor a los antidepresivos, los que tienen predominio de ritmo theta frontal responden mejor a los estimulantes y los que tenan alfa frontal con hipercoherencia, respondan mejor a los anticonvulsionantes (Mann 1991 y Chabot 1996). PAPEL DE LOS PROFESORES EN LOS CASOS DE TDA Es fundamental que el profesor comprenda y asimile el trastorno del nio. Si cuenta con una informacin adecuada, podr comprender mejor que la actitud del hiperactivo es consecuencia del trastorno que sufre y que no se debe a un empeo en hacerle la clase imposible . A continuacin exponemos algunas recomendaciones que consideramos importantes para los profesores, unas, fruto de nuestra experiencia y otras, obtenidas de las experiencias referidas en la literatura, como las sugeridas por Dolores Castillo.

Actuar siempre de forma que transmita su fe en el alumno; esperar de l que acte bien, proporcionndole aquello que puede hacer y que lo consiga de forma adecuada. Estar seguro de que sus objetivos con respecto al nio son adecuados y razonables para ste, asegurndose as el xito. Ignorar en lo posible la conducta inadecuada del alumno hiperactivo, tratando de alabarlo en sus aspectos positivos. Cuando la disciplina sea necesaria, mostrarse tranquilo, firme, seguro y razonable, adoptando siempre una actitud educativa.

Darle rdenes simples y breves, y mantener contacto visual con el nio frecuentemente. Asegurarse de que se han considerado las necesidades, destrezas y limitaciones especiales del nio al disear cualquier programa educativo. Proporcionarle refuerzo continuamente. Aunque se trate de un pequeo esfuerzo, para el nio puede suponer un logro importante. Evitar humillarle e insistir sobre lo que hace mal.

Junto a estas recomendaciones, es importante hacer algunas adaptaciones metodolgicas que deben ser consensuadas y aceptadas por todos los profesores que imparten docencia al nio, tales como:

Dividir la tarea a realizar en partes ms pequeas y pedir al nio que acuda a la mesa del profesor cada vez que termine una de esas partes. Pedirle todo a la vez le desmotivar porque no puede realizarlo. El hecho de acercarse al profesor tiene a su favor que se le permite moverse con mayor frecuencia, le ayuda a mantener la atencin, y, adems, recibe ms a menudo la atencin del profesor, lo que le sirve de refuerzo positivo al trabajo realizado y le podemos exigir mayor calidad en sus tareas. Mezclar actividades de alto y bajo inters con el fin de que permanezca ms atento a las distintas tareas. Utilizar mayoritariamente presentaciones visuales, porque captan ms la atencin de los nios con TDAH que las verbales. Cambiar la entonacin con frecuencia y preguntarle con asiduidad para mantener activa su atencin. Permitirle ms tiempo para la realizacin de un examen. De esta manera se le obliga a que lo termine y lo revise antes de entregarlo.

Consideraciones con respecto a la organizacin del aula

Utilizar un aula cerrada y no espacios abiertos, ya que reduce las distracciones. La ubicacin del nio en la primera fila ayuda al profesor a dirigirse a l con mayor frecuencia, manteniendo as su atencin. Controlar el ambiente en la clase. Con esto queremos decir que mantener un orden, una rutina y una previsin de tareas a realizar ayuda al nio con TDAH, al igual que las normas claras, argumentadas y consistentes.

Consideraciones con respecto a las dificultades en la relacin con los compaeros:

Comportamiento infantil de los nios con TDAH. Con frecuencia estos nios tienen un comportamiento ms infantil que el de sus compaeros de igual edad. En tales casos se les puede ayudar haciendo que tengan grupos de juego en los que se incluyan nios de edades inferiores, y ayudarles a organizar actividades cooperativas que les facilite la integracin.

Poca tolerancia a la frustracin. sta es otra caracterstica de los hiperactivos. Se enfadan si las cosas no son como ellos quieren. Una posible solucin es utilizar las sesiones de tutoras para ensearles a ignorar conductas inadecuadas y a premiar actitudes adecuadas. Conductas agresivas y desproporcionadas ante eventos sin importancia. Los nios con TDAH pueden tener conductas puntualmente agresivas, si bien la agresividad no est contemplada como uno de sus rasgos caractersticos. No agreden deliberadamente, pero pueden reaccionar de forma defensiva y desproporcionada si se sienten atacados. En estos casos hay que potenciar la seguridad en ellos mismos y mejorar la autoestima, al tiempo que se ignora la rabieta hasta que se les pase.

VISIN Y TDA. Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas visuales, algunos difciles de diagnosticar, por ello es necesaria una revisin con el oftalmlogo para que explore la visin y el buen funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de TDA con una mala visin o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor integracin social y ms dificultades para su recuperacin, por ello ser imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan. De forma esquemtica, los problemas visuales ms frecuentes en los TDA son: 1.- Dificultad en la orientacin espacial: les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las alteraciones en la regin prefrontal que aparecen en los TDA, suelen acompaarse de ste dficit en las tareas de bsqueda visual. 2.- Dificultad en la fijacin y seguimiento de objetos. En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es caracterstico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si est en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atencin de forma selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de concentracin. De la misma manera, en los casos de conduccin, les cuesta mucho ms mantener la atencin en la calzada, en controlar a otros vehculos, se distraen con el riesgo que ello supone. 3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizs el ms destacado es el dficit de convergencia. En la bibliografa encontramos descrita una asociacin entre pacientes con TDA y dficits de convergencia en el 16 % de los casos (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org. Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42. M Garcia Valldecabras, Gaceta ptica, Octubre 2011). Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos nios en el seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su presencia en nios, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de inatencin o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que en un alto porcentaje

de casos con TDA, asocian trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia, problemas en la visin binocular, hasta estrabismos bien definidos. En la mayora de casos se trata de la presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de estrs y cansancio, y suelen asociarse a dficits en la visin binocular y del relieve, la estereopsis. Estos hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, as como las terapias que podamos utilizar en el tratamiento especfico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el oftalmlogo. Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la implicacin de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese a que existen mltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que proponen para la atencin:

Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo de Reaccin (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibicin de la respuesta y podemos correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test, recomendamos el TAP, que combina seales visuales y acsticas, muy til en la exploracin de la atencin dividida, basado en el paradigma de Posner de cambio encubierto de la atencin. Sistema atencional posterior o de orientacin (atencin perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de bsqueda y orientacin visual, como el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995). Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atencin supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el INTEGNEURO de Paul (2005).

Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar, podremos conocer en mayor detalle la situacin especfica de cada paciente y as establecer una pauta de tratamiento ms selectiva. Se trata de ver el grado de afectacin de cada uno de los sistemas atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientacin, y del sistema anterior de control ejecutivo. Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayora de casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su ejecucin y la evaluacin de los resultados en cada fase del tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reaccin, movimientos oculares en tareas de bsqueda y seguimiento, organizacin espacial y escaneo de imgenes proyectadas en la pantalla del ordenador. La mayora de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora especfica de los fallos en las conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en

tareas de Stroop, con ejercicios de fijacin de la atencin y de atencin excluyente (Vendrell 1995). En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientacin encubierta de Posner, que nos permite tratar simultneamente los tiempos de reaccin, orientacin espacial de la visin y la funcin ejecutiva. En la mayora de casos se generan programas de ordenador en los que se trabaja la motilidad ocular, la fijacin de estmulos dinmicos y con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos programas seran recomendables los videojuegos donde hay multitud de estmulos y donde el nio debe prestar atencin a indicaciones visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinacin visumotriz (Tomas Ortiz, 2009). Uno de los programas que ms utilizamos en nuestro centro, esta diseado para mejorar la atencin selectiva de tipo focal y ejecutiva y consiste en una tarea de visin dinmica, de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamao, color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos sobre un fondo dinmico de distraccin, en este caso un circuito de coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitir registrar los movimientos de los ojos y los tiempos de fijacin, aportando datos que cuantifican los resultados en tablas, grficas y en mapas topogrficos de colores, que permiten hacernos una idea muy rpida de cmo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografa en rejilla mantiene esa disposicin en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijacin por fallos de atencin.