ANATOMA DE LAS MENINGES ESPINALES HUMANAS Miguel Angel Reina Hospital Universitario Madrid Monteprncipe.

Jos Antonio de Andrs Hospital Universitario General de Valencia. Alberto Prats - Departamento de Anatoma y Embriologa. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. INTRODUCCIN ESPACIO EPIDURAL SACO DURAL DURAMADRE LMINA ARACNOIDEA ARAC. TRABECULAR PIAMADRE MANGUITOS DURALES ESPACIO SUBDURAL VENAS EPIDURALES BIBLIOGRAFA

1. INTRODUCCIN
Las meninges espinales rodean la mdula espinal y las races nerviosas contenidas dentro del conducto raqudeo. La duramadre es la hoja ms externa, la piamadre es la hoja ms interna, y la aracnoides se dispone entre ambas. Las meninges limitan los espacios epidural, subdural y subaracnoideo.

2. ESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural es un compartimiento con forma de corona circular, no uniforme, limitado por fuera, por el periostio del conducto vertebral y el ligamento amarillo; y por dentro, por el saco dural. Se extiende desde el agujero occipital (foramen magnun) hasta el extremo inferior del conducto del sacro. En la regin craneal, la duramadre se adhiere al periostio del foramen magnum. En la regin caudal, el espacio epidural se prolonga por debajo del fondo del saco dural hasta el hiato sacro. El conducto vertebral est limitado por delante, por el ligamento longitudinal posterior, que recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales1-2. Este ligamento separa el espacio epidural anterior del plexo vertebral anterior del que se originan las venas basivertebrales que penetran en los cuerpos vertebrales. Lateralmente, el espacio epidural est limitado por los pedculos vertebrales que forman los formenes intervertebrales, y posteriormente, por las lminas vertebrales y por el ligamento amarillo, en la zona de los formenes interlaminares. El ligamento amarillo tiene una porcin derecha e izquierda, que se unen dejando, en algunos casos, defectos de fusin, en forma de espacios cerrados en el espesor del ligamento3 (Figura 1).

Corte transversal del conducto raqudeo humano en la regin lumbar. Ampliar

En el espacio epidural posterior, Blomberg4 (1986) describi la "plica dorsalis medianalis como una estructura fibrosa longitudinal, pero discontinua en la lnea medio-sagital a lo largo del espacio epidural posterior, en especial en la regin lumbar. No obstante, esta estructura no fue encontrada en los cortes por congelacin realizados por Hogan5-6. El espacio epidural tiene zonas con un espacio real ocupado por grasa, venas y nervios, y otras zonas, con un espacio virtual donde el saco dural est apoyado sobre los cuerpos vertebrales, los pedculos vertebrales, las lminas y el ligamento amarillo7-9. La parte virtual del espacio epidural se puede convertir en un espacio real cuando se inyectan soluciones o aire. La grasa epidural forma el mayor componente de ese espacio real. Los paquetes de grasa epidural lumbar tienen una topografa metamrica, discontinua y est localizada, principalmente, en la parte posterior del espacio epidural 7-8. El bloque de grasa en un corte axial tiene forma triangular. La grasa epidural llega lateralmente hasta la unin con las facetas articulares. Se ubica entre los arcos vertebrales y se prolonga por los laterales hasta los formenes intervertebrales rodeando a las races nerviosas en la zona de los manguitos durales7-8. Estos paquetes de grasa epidural estn adheridos a la lnea media posterior por un pedculo vascular. La grasa epidural tiene una distribucin variable a lo largo de la columna vertebral, pero caracterstica en cada nivel vertebral. A nivel cervical, est ausente. A nivel torcico, est formada por una banda posterior con aspecto dentado. En la z ona torcica alta-media (T1-7) es continua y con una imagen dentada, mientras que en la zona torcica baja (T 8-12) se hace discontinua7-8. A nivel lumbar, la grasa del espacio epidural anterior y posterior se observa de forma independiente. La grasa epidural posterior adquiere su mayor volumen prximo a los discos de L3-4 y L4-5. En el conducto del sacro la grasa epidural alcanza su mayor desarrollo.

3. SACO DURAL

El saco dural (Figura 2 y 3) se prolonga hasta la segunda vrtebra lumbar, y ms caudal, se prolonga como un cordn fibroso (filum terminal) que termina por insertarse en la cara dorsal del cccix, como ligamento coxgeo.

Saco dural humano. Ampliar

Corte transversal del saco dural humano. En su interior se observa la mdula espinal. Ampliar

El saco dural est anclado al conducto vertebral en toda su extensin por formaciones fibrosas que cruzan el espacio epidural10-11. Est formado principalmente por la duramadre que ocupa el 90% externo12-14. La duramadre es una estructura fibrosa y permeable que aporta resistencia mecnica. El 10 % interno del saco dural corresponde a la lmina aracnoidea, una lmina celular con escasa resistencia mecnica. Esta lmina es

semipermeable a las sustancias y es la estructura que controla el paso de sustancias a travs del saco dural12.

4. DURAMADRE
La duramadre est constituida por aproximadamente 80 lminas durales concntricas, con un espesor de 5 m de espesor cada una (Figura 4).

Espesor completo del saco dural humano. Corte longitudinal. A la derecha se separa la lmina aracnoidea. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 300x. Publicado en Regional Anesthesia. 1997;22:161-166. Con permiso. Ampliar

Cada lmina dural est formada, a su vez, por subunidades de finas lminas, aproximadamente entre 8 y 12 subunidades15-16. Las fibras de colgeno de la duramadre poseen diferentes orientaciones en las diferentes subunidades que forman cada lmina dural, auque siempre se mantienen dentro del plano concntrico de cada lmina dural 17-18. Estas fibras no se entrecruzan entre las diferentes lminas durales. En menor proporcin se encuentran fibras elsticas. A diferencia de las descripciones clsicas, las fibras de colgeno no tienen una direccin longitudinal y paralela al eje de la columna vertebral. Las fibras se entrecruzan entre s y pueden adoptar una direccin longitudinal, oblicua o transversal 17-18. Cuando se realiza una puncin lumbar, la punta de la aguja se encontrara con una malla fibrilar similar a la figura 5 antes de atravesar el saco dural.

Fibras de colgeno en la lmina dural ms externa. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 1.000x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1996;43:130-134. Con permiso. Ampliar

5. LMINA ARACNOIDEA
La aracnoides es una fina membrana que forma parte del espesor del saco dural en su porcin ms interna. Esta lmina aracnoidea tendra un efecto barrera al ser una membrana semipermeable. Su espesor sera de 35 a 40 m (Figura 6) y estara formado por clulas unidas fuertemente entre s por uniones especficas de membrana 12.

Diseccin de la lmina aracnoidea. Cortada la duramadre, se observa la lmina aracnoidea como una membrana transparente. Publicado en Revista Argentina de Anestesiologa. 2007; 65:167-184. Con permiso. Ampliar

Entre estas clulas no hay colgeno, slo un estrecho espacio ocupado por sustancia amorfa.

6. ARACNOIDES TRABECULAR
La aracnoides trabecular es una estructura laxa con aspecto de tela de araa formada por fibras de colgeno recubiertas por clulas aracnoideas. El trabeculado aracnoideo se extiende desde la lmina aracnoidea hasta la piamadre de la mdula, y de las races nerviosas. Este trabeculado enva proyecciones que rodean a todas las estructuras que se encuentran en el espacio subaracnoideo, incluyendo vasos y nervios de diferente dimetro19-20. Las races nerviosas no estn libres dentro del espacio subaracnoideo, sino rodeadas por estructuras tubulares pertenecientes al trabeculado aracnoideo, denominadas fundas aracnoideas21-22 (Figuras 7 y 8). El espesor de estas fundas es variable, entre 10 y 60 m22.

Trabeculado aracnoideo humano alrededor de una raz nerviosa de la cola de caballo. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 100x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1999;46:99-105. Con permiso. Ampliar

Aracnoides trabecular humana. Cuatro races nerviosas rodeadas por la aracnoides trabecular. Microscopa electrnica de barrido. Aumento: 100x. Barra: 100 m. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1999; 46:99-105. Con permiso. Ampliar

7. PIAMADRE
La piamadre est constituida por un plano celular formado por clulas piales (Figuras 9 y 10), y por un compartimiento subpial19,23-24 con fibras de colgeno, sustancia amorfa, fibroblastos, escasos macrfagos, algunas arterias y venas.

Piamadre humana. Varios planos celulares estratificados sobre una raz nerviosa. Se observan mitocondrias y vacuolas en el citoplasma. Microscopa electrnica de transmisin. Aumento: 50.000x. Revista Argentina de Anestesiologa. 2008;66:111-133. Con permiso. Ampliar

Piamadre humana. Detalle de la unin especializada de membrana entre dos clulas piales. Microscopa electrnica de transmisin. Aumento: 50.000x. Revista Argentina de Anestesiologa. 2008;66:111-133. Con permiso.

Ampliar

En la superficie de la piamadre se pueden encontrar perforaciones naturales en la zona del cono medular (Figuras 11 y 12).

Fenestraciones en la piamadre humana del cono medular espinal. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 1.000x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1998;45:4-7. Con permiso. Ampliar

Fenestraciones en la piamadre humana del cono medular espinal. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 4.500x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1998;45:4-7. Con permiso. Ampliar

As como en las races de la cola de caballo23-24 (Figuras 13 y 14).

Perforaciones en la piamadre humana de las races nerviosas. Microscopa electrnica de barrido. Aumento: 500x. Revista Argentina de Anestesiologa. 2008;66:111-133. Con permiso. Ampliar

Perforaciones en la piamadre humana de las races nerviosas. Microscopa electrnica de barrido. Aumento: 6.000x. Revista Argentina de Anestesiologa. 2008;66:111-133. Con permiso. Ampliar

8. MANGUITOS DURALES
La prolongacin del saco dural dentro del espacio epidural lateral da lugar a los manguitos durales. stos estn formados por una prolongacin de la duramadre y un tejido de transicin derivado de la prolongacin de la lmina aracnoidea y de la piamadre25-26. En la zona de los manguitos durales, especialmente en la parte posterior, la duramadre es ms delgada, mide alrededor de 80 m de espesor. No obstante, este menor espesor no modificara la permeabilidad en esta zona, que est controlada por el tejido de transicin25, antes mencionado. Cuando observamos en la columna vertebral, la salida de los nervios raqudeos, la terminacin de los manguitos durales ocupa diferentes posiciones con relacin al agujero intervertebral, en sus distintos niveles de la columna. En la regin cervical, esta terminacin

est dentro de las estras del agujero; en la regin torcica est relacionada con la cara interna del agujero, y en la regin lumbar y sacra, se encuentran, por entero, dentro del conducto vertebral. El componente fibrilar ocupa la porcin externa de los manguitos durales. Esta estructura es una prolongacin de la duramadre del saco dural, aunque con presencia de clulas adiposas25,26 que separan las lminas durales (Figuras 15 y 16).

Manguito dural humano. Corte transversal. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 12x. Publicado en Anesthesia & Analgesia. 2008;106:339-344. Con permiso. Ampliar

Manguito dural humano. Detalle de un corte transversal. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 50x. Publicado Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 2007;54:169-172. Con permiso. Ampliar

Los adipocitos son una estructura propia de los manguitos durales y no se encuentran en el espesor del saco dural.

9. ESPACIO SUBDURAL
Entre la duramadre y la lmina aracnoidea no existe un espacio como se ha descrito clsicamente. El espacio subdural no es un espacio anatmico real. En su lugar hay un tejido formado por clulas neuroteliales. Son clulas alargadas, fusiformes, con extensiones ramificadas y poco adherentes entre s 27-28 (Figura 17).

Clulas neuroteliales humanas en el compartimento subdural. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 15.000x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1998;45:367-376. Con permiso. Ampliar

El compartimiento subdural estara por tanto constituido por clulas neuroteliales localizadas entre la lmina dural ms interna y la lmina aracnoidea 27. Cuando concurren fuerzas de traccin en este compartimiento, las clulas neuroteliales se rompen y fragmentan, formndose un espacio, el espacio subdural (Figura 18).

Espacio subdural humano adquirido. Esp Sub: espacio subaracnoideo, * espacios subdurales concntricos secundrios. Microscopa electrnica de barrido. Aumento 180x. Publicado en Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 1998;45:367-376. Con permiso. Ampliar

El espacio subdural no es un espacio virtual, sino un espacio adquirido durante la diseccin o la inyeccin de un fluido dentro de su espesor (Figura 19).

Esquema que representa el origen del espacio subdural espinal. Publicado en Revista Argentina de Anestesiologa. 2007; 65:167-184. Con permiso. Ampliar

10. VENAS EPIDURALES

Los principales plexos venosos del espacio epidural son dos: los plexos longitudinal anterior y posterior. Estas venas son suficientemente laterales para que una puncin lumbar realizada por el plano sagital, no las lesione. Estos plexos longitudinales se unen por delante, por detrs y lateralmente a travs de plexos transversos. Las venas del plexo transverso posterior, que son las ms vulnerables, se encuentran situadas en la regin dorsolumbar prximas a las lminas vertebrales y a cierta distancia de los ligamentos amarillos. Los plexos venosos vertebrales internos, que drenan la mdula espinal y el conducto vertebral, se localizan principalmente en la zona anterolateral del espacio epidural. Las venas epidurales, carentes de vlvulas, por efecto de la presin venosa se distienden y disminuyen el volumen efectivo del espacio epidural, y por ello las soluciones epidurales tienden a distribuirse con una extensin craneal mayor de lo habitual cuando la inyeccin de una solucin coincide con tos o una convulsin.

11. BIBLIOGRAFA

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