Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Manejo de
La Infeccin Aguda de Vas
Areas Superiores en Pacientes
Mayores de 3 Meses Hasta 18
Aos de Edad






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Gua de Referencia Rpida

J00 Rinofaringitis aguda [resfriado comn]
J02 Faringitis Aguda, J03 Amigdalitis Aguda

GPC

Diagnstico y Manejo de La Infeccin Aguda de Vas
Areas Superiores en Pacientes Mayores de 3 Meses
Hasta 18 Aos de Edad

ISBN: 978-607-7790-99-0



DEFINICIN

El trmino Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores (IAVAS) se refiere a la
enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio hasta antes de la epiglotis,
durante un periodo menor a 15 das.



PREVENCIN PRIMARIA

Se recomienda proporcionar informacin prctica acerca de las medidas generales de
cuidado y prevencin de las IAVAS a familiares y pacientes. Las medidas para prevenir y
disminuir el contagio de IAVAS son:
Lavado frecuente de manos con agua y jabn.
Evitar que los nios con resfriado comn compartan con otros juguetes o chupones
y lavarlos con agua y jabn cuantas veces sea posible.
Invitar a todos los visitantes a que se laven las manos antes de cargar a los nios.
Evitar el contacto con personas que estn cursando con enfermedades
respiratorias agudas.
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad
y continuar con la leche materna hasta los 12 meses de edad.
Evitar que los nios asistan a la guardera cuando presenten IAVAS





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DIAGNSTICO TEMPRANO

Es esencial reconocer los signos y sntomas de las diferentes IAVAS para realizar un
diagnstico oportuno y ofrecer el tratamiento adecuado. A continuacin se sealan los
datos de mayor relevancia para la identificacin de cada una de ellas:
Faringoamigdalitis estreptoccica:
Es recomendable realizar diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica en la poblacin
mayor de 3 aos de edad que presente criterios clnicos de Centor:
Fiebre
Exudado amigdalino, inflamacin amigdalina faringe hiperemica
Adenopata anterior dolorosa o linfadenitis
Ausencia de tos
Si la sospecha es alta y no existe la disponibilidad para la realizacin de prueba rpida de
deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes y cultivo de exudado farngeo la
obtencin de resultados no es en forma expedita se sugiere iniciar tratamiento emprico
Faringitis de etiologa viral
Tos
Disfonia
Congestin nasal
Dolor farngeo de ms de 5 das de duracin
Vesculas o aftas en orofaringe orientan a faringitis de etiologa viral
Rinitis alrgica
Congestin nasal
Rinorrea
Estornudos y prurito nasal asociados frecuentemente a cambios estacinales
Sinusitis:
Cuadro clnico de vas respiratorias superiores que persiste por ms de siete das.
Dolor facial que se intensifica con los cambios de posicin y dolor en puntos de los
senos paranasales
Congestin nasal
En los lactantes el diagnstico de sinusitis puede basarse ante un cuadro de
rinofaringitis con tos de ms de 7 das de evolucin
Resfriado comn:
Es una enfermedad que se autolimita, tpicamente dura de 5 a 14 das y se caracteriza
por alguna combinacin de los siguientes signos y sntomas:
Congestin nasal.
Fiebre.
Odinofagia.
Tos.
Disfona.
Irritabilidad.
Congestin conjuntival.



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SIGNOS DE ALARMA.

Los pacientes con IAVAS deben recibir atencin inmediata en el servicio de urgencias
del segundo nivel de atencin mdica si presentan:
Sntomas neurolgicos.
Sntomas de obstruccin de va area superior
Sntomas de obstruccin de va area inferior
Alteracin en el volumen urinario
Vmito persistente
Exantema petequial o purprico
Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVAS que deben acudir a nueva
valoracin mdica si el nio presenta alguna de las siguientes condiciones:
Persistencia de la fiebre durante ms de 3 das.
Exacerbacin de la sintomatologa inicial o aparicin de nuevos sntomas despus
de 3 a 5 das de evolucin de la enfermedad.
Falta de mejora despus de 7 a 10 das de iniciada la enfermedad.

Pruebas Diagnsticas
Se recomienda que en todo paciente mayor de 3 aos de edad que cumpla con los
criterios clnicos de faringitis estreptoccica aguda se realicen las siguientes pruebas
diagnsticas:
Pruebas de deteccin rpida para Streptococcus pyogenes
Cultivo de exudado farngeo.
Se debe considerar que si la prueba de deteccin rpida resulta negativa es
recomendable realizar cultivo de exudado farngeo para descartar la enfermedad.
Se recomienda realizar pruebas de deteccin rpida para Streptococcus pyogenes en:
Pacientes con criterios clnicos de faringitis estreptoccica
Los casos en que se recomienda realizar cultivo de exudado farngeo son:
Pacientes con criterios clnicos de faringitis estreptoccica
Pacientes con faringoamigdalitis estreptoccica que presentan falla al tratamiento
(su realizacin depender de la disposicin del recurso: primer segundo nivel de
atencin)
El seguimiento con cultivos de control de exudado farngeo se recomienda en los
siguientes casos:
Pacientes con antecedente de fiebre reumtica.
Pacientes con faringitis aguda en un brote de fiebre reumtica
Pacientes con faringitis aguda durante un brote de glomrulo nefritis aguda post
estreptoccica o de faringitis por estreptococo del grupo A en comunidades cerradas
o parcialmente cerradas.
Contagio intrafamiliar de tipo ping-pong de Estreptococo del grupo A

No se recomienda realizar de primera intencin seguimiento con cultivo de exudado
farngeo en:


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Pacientes asintomticos con tratamiento completo para faringitis estreptoccica
aguda.
Contactos asintomticos de pacientes con faringitis estreptoccica del grupo A,
excepto aquellos con riesgo elevado para infecciones frecuentes o secuelas no
supurativas

Antiestreptolisinas
No se recomienda realizar determinacin de antiestreptolisinas en nios con
faringoamigdalitis estreptoccica aguda.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que
presentan enfermedades respiratorias:
Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente la secrecin nasal con una
perilla.
Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
Inhalacin de vapor (realizarla en el bao mientras se tiene abierta la llave del
agua caliente) para el acumulo de secrecin en narinas.
Mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte de lquidos
(volumen y frecuencia) sobretodo en caso de fiebre y con mal manejo de
secreciones
Medidas para disminuir la odinofagia: tomar bebidas calientes, gargarismos con
solucin salina
Tratamiento Farmacolgico

Los siguientes medicamentos no estn recomendados para el manejo del resfriado
comn:
Antitsigenos.
Descongestionantes.
Spray nasal de bromuro de ipratropio.
Vitamina C.
Gluconato de zinc
Antipirticos.
Se recomienda el uso de paracetamol como medicamento de eleccin para el manejo de
la fiebre en los pacientes con resfriado comn.
Antimicrobianos.

No se recomienda el uso de antimicrobianos en los pacientes con resfriado comn, el
tratamiento de esta enfermedad debe ser conservador. Si el paciente rene criterios de
resfriado comn y se encuentra en tratamiento antimicrobiano se recomienda
suspenderlo.

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De acuerdo a la evaluacin clnica y a la gravedad de la enfermedad, los pacientes de
los siguientes subgrupos se consideran para ofrecer una estrategia de tratamiento
antimicrobiano inmediato:
Faringoamigdalitis aguda estreptoccica.
Otitis media aguda bilateral en nios menores de 2 aos.
Otitis media aguda en nios con otorrea.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE FARINGITIS ESTREPTOCCICA

El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para la faringitis estreptoccica es:
Nios < de 20 kg:
Penicilina G benzatnica: 600,000UI IM dosis nica.
Nios > de 20kg:
Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI IM dosis nica:
como alternativa
bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procanica) por 3
dosis (una cada 24h) ms una dosis de penicilina benzatinica de la siguiente manera:
En nios < de 20kg:
bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procanica)
400,000UI intramuscular cada 24 horas por 3 das, ms una dosis de penicilina
benzatinica 600,000UI Intramuscular el cuarto da de tratamiento.
1. En nios > de 20kg:
bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procanica)
800,000UI intramuscular cada 24horas por 3 das ms una dosis de penicilina
benzatinica 1,200,000UI Intramuscular el cuarto da de tratamiento
como alternativa:
No esta disponible en la institucin la Penicilina VK: 40mg/Kg./da va oral dividida
en 2 o 3 dosis durante 10 das.

En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda como alternativa a la penicilina:
Eritromicina 30-40 MG/Kg./da va oral, dividido en tres dosis durante 10 das

Clindamicina 10-20 MG /Kg./da va oral dividido en 4 dosis durante 10 das
En faringoamigdalitis estreptoccica con falla al tratamiento los antimicrobianos
recomendables son:
Amoxicilina-cido clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos cada 8hs, por
10 das.

Clindamicina: 10 a 20 MG/kg/dia via oral, dividida en 4 dosis, por 10 dias
Los antimicrobianos recomendados para los portadores asintomticos de Streptococcus
pyogenes que requieren tratamiento de erradicacin son:
Clindamicina: 10-20 MG /Kg /da dividido en 4 dosis por 10 das. Va oral.


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Amoxicilina-cido clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos cada 8hs, por
10 das.


No esta disponible en la institucin la Penicilina VK 40mg/Kg./da va oral dividida
en 2 o 3 dosis en 24 horas, ms rifampicina 10mg/Kg./dosis (mximo
300mg/dosis) dividida en 2 dosis, por 10 das.
En la faringitis estreptoccica recurrente probada por pruebas de deteccin rpida de
estreptococo o por cultivo farngeo se recomienda utilizar:
Clindamicina: 20 a 30mg/Kg./da, va oral, dividido en 3 dosis durante 10 das
o
Amoxicilina-cido clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos cada 8hs, por 10
das.
o
Penicilina benzatnica: 1, 200,000 U.I. dosis nica, va intramuscular.
o
Penicilina benzatnica : 1,200,000 U.I. dosis nica, va intramuscular ms rifampicina
20mg/kg/da, va oral, dividida en 2 dosis, durante 4 das
CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL
Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatra del segundo nivel de atencin a
pacientes con:
Faringitis estreptoccica y falla al tratamiento; en los casos en que no sea posible
realizar cultivo farngeo en el primer nivel de atencin
Se recomienda enviar al servicio de urgencias del segundo nivel de atencin a
pacientes con:
IAVAS sin comorbilidad y con datos de alarma
CRITERIOS DE REFERENCIA A TERCER NIVEL
Se recomienda que los pacientes con IAVAS y comorbilidad (cardiopata congnita,
fibrosis quistica, displasia broncopulmonar, inmunosupresin, diabetes mellitus) sean
referidos al servicio de urgencias de la unidad en donde se encuentre su servicio tratante
cuando:
Presenten descompensacin de su patologa de base.
Manifiesten datos de alarma.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Se recomienda al mdico que ante la persistencia de dolor faringeo o fiebre por ms de
48 a 72 horas de iniciado el tratamiento se considere la posibilidad de mononucleosis
infecciosa y otras causas virales de faringitis o falla al tratamiento

Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVAS que deben acudir a nueva
valoracin mdica cuando:

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ALGORITMOS
Algoritmo 1. Infeccin aguda de vas areas superiores

La fiebre persista durante ms de tres das.
Empeoren los sntomas o aparezcan nuevos despus de 3 a 5 das de evolucin.
No presente mejora de los sntomas despus de 7 a 10 das.

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1
Signos y Sntomas:
- Dolor farngeo
- Rinorrea
- Tos
- Fiebre
- Disfona
- Cefalea C

C: Comentarios


2
Signos y sntomas de
gravedad?

3
Atencin inmediata a
Urgencias segundo
nivel.

Si


4
Existe comorbilidad?


6
Sntomas sugestivos
de faringitis?


8
Sntomas sugestivos
de rinitis alrgica?


10
Sntomas sugestivos
de sinusitis?


12
Sntomas sugestivos
de resfriado comn?


14
Evaluacin y contina r Algoritmo
2

5
Consulta con el
especialista

Si

7
Siga el algoritmo 2 de
faringitis

9
Siga la gua de Rinitis
alrgica

Si

Si

11
Siga la gua de sinusitis

13
Educacin del paciente
Cuidados en casa
Signos de alarma

Si

Si
No
No
No
No
No
No
6
Sntomas de faringitis:

Inicio sbito de dolor farngeo
Exudada en amigdalas
Adenitis cervical anterior dolorosa
Fiebre
Cefalea
Dolor abdominal
Ausencia de rinorrea, tos y disfona
8
Sntomas de Rinitis alrgica:

Prurito en ojos, nariz, paladar, nariz,
odos
Rinorrea acuosa
Estornudos
Relacin estacional
Antecedentes familiares de alergia
Sensibilidad conocida a alergenos
especficos
Atopia
Congestin nasal
10
Sntomas de sinusitis
Sntomas respiratorias > 7 das de
evolucin ms dos o ms de las
siguientes variables en algn momento a
despus de 7 das de enfermedad
respiratoria.
Tos
Antecedentes de sinusitis previa
Sensacin de odos con aumento de
presin
Dolor facial que aumenta con los
cambios posturales o con la maniobra de
valsaba
Fatiga
Fiebre
Hiposmia /anosmia
Antecedentes de alteraciones
anatmicas nasales.
Dolor dental maxilar
Congestin nasal
Pobre respuesta a descongestionantes
Escurrimiento nasal posterior
Dolor en los puntos de exploracin de
senos paranasales


10



Algoritmo 2. Faringitis aguda



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ESCALAS

SIGNOS Y SNTOMAS DE ENFERMEDAD GRAVE
Menores de 3
meses
3 meses a < de 4 aos 4 aos hasta
adolescencia
Dificultad
respiratoria

Quejido
Tiros
CIanosis
Estridor con
sntomas de
laringotraqueitis que
no mejoran con
medidas
conservadoras.
Taquipnea:> 60 por
minuto

Tiros
Cianosis
Disnea ostensible
Taquipnea :> 50 por
minuto en nios de 3 a 11
meses
> 40 por minuto en nios
de 1 a 5 aos
Respiracin superficial
Dificultad para deglutir
Sibilancias a distancia
estridor con sntomas de
laringotraqueitis que no
mejoran con medidas
conservadoras
Tiros
Cianosis
Disnea moderada a
severa
Taquipnea (> 40 por
minuto en nios de 1 a 5
aos)
Respiracin superficial
dificultad para deglutir
Sibilancias a distancia
Sialorrea
Disfona
Sensacin de que se
est cerrando la
garganta.
Respuesta a
estmulos y
actividad

Flcido
letrgico
No puede
despertar o
mantenerse
despierto
Llanto dbil o
succin dbil
Inconsolable
Rechazo al
alimento

No reactivo
Estado de alerta
disminuido
No puede despertar o
mantenerse despierto
Actividad
ostensiblemente
disminuida
Muy letrgico
Somnolencia excesiva
Inconsolable
Llanto dbil o succin
dbil (si es lactante)
Rechazo al alimento
Confuso
Estado de alerta
disminuido
Actividad
ostensiblemente
disminuida
Rechaza comer
Muy letrgico
Somnolencia excesiva
No puede despertar o
mantenerse despierto
No reactivo

Deshidratacin y
vmito

Escaso nmero de
paales hmedos
en un periodo
mayor a 8 horas

Sin miccin en un
periodo de 6 a 8 h ( en <
de 1 ao de edad)
Sin miccin en un
periodo de 12 ( en > de 1
ao de edad)
Anuria por > 12 h

Signos
menngeos

Rigidez de nuca
Vmito persistente

Rigidez de nuca
Vmito persistente
Cefalea intensa
Otros

Exantema
petequial o
purprico

Exantema petequial o
purprico

Poliuria y baja ingesta
de lquidos
Exantema petequial o
purprico
Tomado de: Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of
Respiratory Illness in Children and Adults. 2007



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ENFERMEDADES QUE DEBEN SER DIFERENCIADAS CON RESFRIADO COMN
Diagnstico Sntomas
Otitis media

Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Abombamiento de membrana timpnica.
Mareo
Faringitis por
Streptococcus pyogenes
(grupo A beta hemoltico)
Inicio sbito del dolor farngeo
Exudado en amgdalas
Adenopata cervical anterior dolorosa
Fiebre
Cefalea
Dolor abdominal
Ausencia de rinorrea, tos y disfona.
Vmito
Astenia
Anorexia
Exantema o urticaria.
Faringitis viral Tos, disfonia, congestin nasal y dolor farngeo con duracin mayor de 5 das.
Presencia de vesculas, aftas, lceras y pseudo membranas en orofaringe
Rinitis alrgica Antecedentes personales y familiares de atopia
Prurito ocular, nasal, en paladar y odos,
Rinorrea acuosa,
Estornudos,
Congestin nasal,
Escurrimiento nasal posterior
Sensibilidad a alergenos especficos como son caros, caspa de animales, polvo,
polen y hongos filamentosos.
Sinusitis

Antecedente de sinusitis previa (probada).
Cuadro clnico de vas respiratorias superiores que persisten por ms de siete
das.
Dos o ms de los siguientes sntomas presentes por ms de siete das despus
del inicio de la sintomatologa:
- Tos
- Sensacin de aumento de presin en odos
- Dolor facial que se intensifica con los cambios de posicin o maniobra de Valsaba y
a la exploracin dolor en puntos de los senos paranasales
- Fatiga
- Fiebre
- Hiposmia /anosmia
- Bloqueo nasal conocido
- Congestin nasal
- Escurrimiento nasal anterior y/ posterior
- Dolor dental
- Pobre respuesta a descongestionantes
Epiglotitis Disfonia
Odinofagia severa
Estridor
Sialorrea
Modificado de Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of
Respiratory Illness in Children and Adults. 2007.




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ERRADICACION DEL ESTADO DE PORTADOR DE Streptococcus pyogenes

SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA ERRADICACIN DEL
Streptococcus pyogenes DE PORTADORES ASINTOMTCOS
Antecedente de fiebre reumtica o glomerulonefritis post estreptoccica en algn
miembro de la familia.
Brotes de fiebre reumtica.
Diseminacin intrafamiliar repetida de Streptococcus pyogenes
Brotes de faringitis estreptoccica en grupos cerrados o semicerrados
Mltiples episodios de faringitis estreptoccica ( 3 aos) confirmados por cultivo.
Alberta Clinical Practice Guidelines: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute
Pharyngitis. 2006




FARINGITIS RECURRENTE POR STREPTOCOCCUS PYOGENES.

SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE PENSAR EN FARINGITIS
RECURRENTE POR Streptococcus pyogenes
Hallazgos clnicos compatibles con faringitis estreptoccica.
Datos epidemiolgicos sugerentes de Streptococcus pyogenes como posible etiologa
(grupo de edad: 5-15 aos, invierno/primavera),
Estrecha relacin entre tratamiento y curacin.
Cultivos farngeos negativos entre los episodios de faringitis.
Respuesta a antgenos extracelulares de Streptococcus pyogenes (antiestreptolisinas)
en caso de ser medidos.
Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in
Children and Adults. 2007