Pediatra

HISTORIA CLINICA
I.- ECTOSCOPIA: Paciente varn de aproximadamente 5 aos de edad, de facie no caracterstica, despierta, en aparente regular estado general en posicin decbito dorsal activa y va permeable en antebrazo izquierdo. II.- ANAMNESIS: Directa/Indirecta. 1.- Filiacin Nombre: O. O. S. Edad: 5 aos Fecha de nacimiento: 17/06/1998 Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Estudiante Estado Civil: Soltero Religin: Catlico Idioma: Espaol Lugar de nacimiento: Hunuco Lugar de Procedencia: Hunuco Direccin: Jr. General Prado cuadra J #363 Persona responsable: Lina Santacruz Zevallos Fecha de Ingreso: 15/09/2013 Modo de Ingreso: Emergencia Fecha de la historia clnica actual: 18-09-2013 Hora: 11:30 a.m. 2.- Enfermedad Actual: Tiempo de Enfermedad: 4 das Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo Signos y sntomas principales: Dolor abdominal Constipacin Distensin abdominal Prdida de apetito

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Relato Cronolgico: Madre refiere que hijo el da domingo (15/09/13) present dolor abdominal tipo clico a predominio de epigastrio y mesogastrio que se iba incrementando con el transcurrir de las horas, adems refiere que present distensin abdominal y refiere que no ingiri alimentos todo el da por los cuales lo trae a las 8:00 pm. al servicio de pediatra por la modalidad de emergencia del Hospital Essalud Hunuco. En donde lo atendieron y lo pidieron los anlisis respectivos. Lo diagnosticaron: 1. Sndrome doloroso abdominal. 2. Constipacin 3. Suboclusin intestinal 4. Malformacin anorectal por ano semiperforado En el servicio de pediatra lo indicaron NPO, ranitidina, hemograma lo cual sali normal, radiografa de abdomen simple en el cual se observ impactacin fecal en intestino grueso y una imagen redonda radioopaca que parece ser pila de reloj y luego se hizo la interconsulta a ciruga general. Tambin refiere que le pusieron enema evacuante con lo cual logr hacer la deposicin. El da lunes (16/09/13) el servicio de ciruga general respondi a la interconsulta. Al examen fsico AREG. Abdomen B/D. RHA (+/+++). Radiografa de abdomen. Abundantes heces en asas intestinales, se aprecia cuerpo extrao. Enema evacuante evacuante a baja presin. Lactulosa, evaluacin por gastroeneterologa. Realiza abundantes heces post enema. 3.- Revisin Anamnsica de Sistemas y Aparatos (RASA) CABEZA: No refiere cefalea, ni refiere golpes ni traumatismos en la cabeza. OJOS: Agudeza visual conservada, no dolor ni inflamacin. OIDOS: Audicin conservada, no dolor ni secreciones. NARIZ: No refiere problemas en la olfacin, no obstruccin nasal, no prurito. BOCA: No refiere trastornos del gusto. FARINGE-LARINGE: No refiere dolor, ni trastornos en la deglucin, voz conservada. CUELLO: No refiere dolor en la regin de la nuca, movilidad conservada. GLNDULAS MAMARIAS: No refiere tumoraciones ni dolor. APARATO RESPIRATORIO: No refiere tos con expectoracin, disnea, no hemoptisis, no pleuresa, no asma bronquial ni vmica. APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones. No refiere dolor precordial, no dolor retroesternal, no hipertensin arterial. APARATO GASTROINTESTINAL: No refiere nuseas, no vmitos, no disfagia, no hematemesis, no melena. Refiere presentar gastritis, no refiere constipacin. APARATO URINARIO: No refiere disurea, no polaquiurea, no dolor lumbar. NEUROPSIQUITRICO: No refiere temblores, no convulsiones. No refiere historia de enfermedad psiquiatrita.

Pediatra APARATO LOCOMOTOR: No refiere limitacin funcional por dolor articular, no debilidad muscular. PIEL Y ANEXOS: No refiere lesiones primarias ni secundarias en piel, no presencia de varices en ambos miembros inferiores. No erupciones ni cambios en la coloracin y temperatura, no equimosis. SISTEMA LINFTICO: No refiere adenopatas en el cuello y en la regin iguinal.

4.-Funciones Biolgicas: Apetito: disminuido Sed: conservado. Orina: 3-4 veces al da, color amarillo claro, no refiere cantidad por vez, no refiere molestias Deposiciones: 1 vez cada al da, poca cantidad de color marrn. Sueo: en las noches 6 8 horas. Peso: kg. 5.- Antecedentes Personales A.- Generales Vivienda: o Tipo de Vivienda: material rstico. o Servicios Bsicos: cuenta con luz, agua y desage. o N de habitantes: 3 habitantes o Crianza de animales:. Alimentacin: 3 veces al da (desayuno, almuerzo y cena), predominio almuerzo. Vestimenta: De acuerdo a la estacin. o Hbitos nocivos: Alcohol( ), Tabaco( ), Caf( ), Te, infusiones(+) Situacin econmica: media - baja Inmunizaciones: refiere hasta el ao de vida Residencias Anteriores: hunuco Viajes recientes: no refiere B.- Fisiolgicos: Pre natales: gestacin normal sin complicaciones. Natales: parto eutcico. Post Natales: peso 3800 gr y talla al nacer 53 cm lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y luego se complementa con papilas y otros. y ablactancia a los 2 aos desarrollo psicomotor. C.- Patolgicos: Enfermedades congnitas: malformacin anorectal. Madre refiere que a los 2 meses de edad se percat que su hijo tuvo el orificio anal muy pequeo y sufriia mucho de estreimiento por lo cual lo lleva al Hospital del Nio en Lima en donde estuvo internado y lo deciden operar pero por cuestiones econmicas no lograron operarlo. Pero cuando su hijo cumpli el ao de edad madre refiere que gracias al to de su padre lo llevaron al Hospital de Piura en donde lo operaron la malformacin anorectal.

Pediatra Enfermedades de la infancia: Enfermedades de la adolescencia: Enfermedades de la adultez: Hospitalizaciones: Intervenciones quirrgicas: Transfusiones sanguneas: No refiere. Alergias medicamentosas: Niega Alergias alimenticias: Niega. Medicamentos que utiliza: D.- Familiares Ascendentes: - Padre: No refiere - Madre: no refiere. Colaterales: - Sanguneos: 2 hermanos de 15 y 8 aos. Hermano con diagnstico de sndrome de Aper. No sanguneos: - Esposa: