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Rev Esp Cardiol. 2013;xx(x):xxxxxx

Editorial

nea y prevencio n de la enfermedad cardiovascular Dieta mediterra

Mediterranean Diet and Cardiovascular Prevention
sa,b,* y Ramo n Estruchb,c Fernando Aro
lava, Espan a Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Araba, Vitoria, A n, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economa y Competitividad, Madrid, Espan a CIBER Fisiopatologa de la Obesidad y Nutricio c a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan
a b

N INTRODUCCIO La primera causa de morbilidad y mortalidad en el siglo XXI a siendo la enfermedad cardiovascular1 y, segu n las continu n no variara en las pro ximas de cadas2. previsiones, la situacio a limitarse o incluso reducirse con un Esta epidemia podr n cambio de la sociedad a un estilo de vida y una alimentacio s sanos como, por ejemplo, la dieta mediterra nea (DMed). ma os la baja incidencia de morbimortalidad por enfermeHace an ses mediterra neos desperto un gran dad coronaria en los pa s. De hecho, el nu mero de publicaciones en PubMed sobre intere este tema ha aumentado de menos de 10 en 1985 a cerca de culos son estudios observa300 en 2012. Muchos de estos art gicos, de cohortes o de casos y controles) en los cionales (ecolo a que un incremento en la adherencia a la DMed se acompan n del riesgo vascular. Asimismo, numerosos de una reduccio nicos menores han observado los efectos de esta dieta ensayos cl o de sus principales componentes en variables intermedias de n arterial, perl lip dico, resistencia riesgo vascular, como presio n endotelial3, hecho que ha an adido a la insulina o funcio gicos al poner de plausibilidad a los estudios epidemiolo n cardiovascular maniesto posibles mecanismos de proteccio de la DMed. No obstante, en la era de la medicina basada en la an basarse evidencia, las recomendaciones nutricionales deber n, en los que se en estudios aleatorizados de intervencio valoraran variables nales duras como muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. NEA DIETA MEDITERRA n de alimentacio n propio de La DMed se dene como el patro ses del a rea mediterra nea os sesenta en los pa principios de los an a). Aunque no donde crecen los olivos (Grecia, sur de Italia y Espan nica, se considera que sus principales existe una DMed u sticas son: a) alto consumo de grasas (incluso superior caracter a total), principalmente en forma de aceite al 40% de la energ de oliva; b) elevado consumo de cereales no renados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos; c) consumo moderado-alto
ASE CONTENIDO RELACIONADO: VE http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.05.025 ASE CONTENIDO RELACIONADO: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013. VE 05.025 * Autor para correspondencia: Servicio de Cardiolog a, Hospital Universitario lava, Espan a. Araba, Jose Achotegui s/n, 01009 Vitoria, A nico: aborau@secardiologia.es (F. Aro s). Correo electro

de pescado; d) consumo moderado-bajo de carne blanca (aves cteos, principalmente en forma de yogur y conejo) y productos la o queso fresco; e) bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne, y f) consumo moderado de vino con n y las proporciones de los distintos las comidas4. Este patro camente en alimentos que lo componen se muestran gra mide alimentaria (g. 1)4. En la u ltima forma de una pira n, se han introducido dos cambios importantes. El actualizacio an ser primero hace referencia a los cereales, que deber principalmente integrales, y el segundo se centra en los productos cteos, que se solicita que sean desnatados. Tambie n destaca que la bitos de vida adido otros aspectos relacionados con ha se han an sico, la sociabilidad y compartir la mesa con como el ejercicio f familiares y amigos. N Y EL NICO-DIETE TICAS EN LA PREVENCIO MEDIDAS HIGIE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR cas de que la gran Existen numerosas evidencias cient a de las enfermedades cro nicas, incluidas las enfermedamayor des cardio vasculares, son en gran medida prevenibles con nicas y diete ticas, de ah las recomendaciones de medidas higie cas y organismos ociales en este numerosas sociedades cient mbito de la atencio n primaria sentido. No obstante, tanto en el a s como en la especializada, los tratamientos preventivos ma rmacos, hipolipemiantes, antihipertensivos utilizados son los fa n para modicar y otros, en vez de dar prioridad a la educacio los estilos de vida poco saludables. Sin negar la ecacia de estos rmacos, la postergacio n de la prevencio n primaria con medidas fa nico-diete ticas, adema s de incrementar enormemente el higie utico, no alcanza la efectividad deseada, porque se gasto farmace suele llegar tarde5. Los resultados de los estudios prospectivos de grandes cohortes nicos duros (casos incidentes de enfermebasados en eventos cl ncer o diabetes mellitus [DM]) justican la dad cardiovascular, ca n de seguir una dieta saludable. Estos estudios recomendacio ca para asegurar que una dieta aportan suciente evidencia cient , como la DMed previene las enfermedades cardiovasculares. As lisis indican que el incremento los resultados de diferentes metana en dos puntos en una escala de adherencia a la DMed tradicional n signicativa en la mortalidad se asocia con una reduccio total (riesgo relativo [RR] = 0,92; intervalo de conanza del 95% [IC95%], 0,90-0,94), incidencia o mortalidad cardiovascular ncer (RR = 0,90; IC95%, 0,87-0,93), incidencia o mortalidad por ca (RR = 0,94; IC95%, 0,92-0,96) y enfermedades degenerativas

a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2013 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.04.026

mo citar este art culo: Aro s F, Estruch R. Dieta mediterra nea y prevencio n de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2013. Co http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.04.026

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Pirmide de la dieta mediterrnea: un estilo de vida actual Gua para la poblacin adulta

Medida de la racin basada en la frugalidad y hbitos locales Vino con moderacin y respetando las costumbres
Dulces 2 r

Semanal

Patatas 3 r

Carne roja < 2 r Carnes procesadas 1 r Huevos 2-4 r Legumbres 2 r

Carne blanca 2 r Pescado/marisco 2 r Derivados lcteos 2 r (preferir bajos en grasa) Frutos secos/semillas/ aceitunas 1-2 r

Cada da

Hierbas / especias / ajo / cebolla (menos sal aadida) Variedad de aromas Aceite de oliva Pan / pasta / arroz / cuscs / otros cereales 1-2 r (preferir integrales) Agua e infusiones de hierbas

Cada comida principal

Frutas 1-2 r Verduras 2 r Variedad de colores/texturas (cocidas/crudas)

Actividad fsica diaria Descanso adecuado Convivencia

Biodiversidad y estacionalidad Productos tradicionales, locales y respetuosos con el medio ambiente Actividades culinarias

mide de la dieta mediterra nea confeccionada por la Fundacio n Dieta Mediterra nea de Barcelona (edicio n 2010). r: racio n. El uso y promocio n de esta Figura 1. Pira mide se recomienda sin ninguna restriccio n. Reproducido con permiso de Bach-Faig et al4. pira

s, en una revisio n sistema tica (RR = 0,87; IC95%, 0,81-0,94)6. Adema dica, se comprobo que la DMed era el candidato de la literatura me nutricional con mayor probabilidad de ejercer un efecto protector del sistema cardiovascular de 32 posibles candidatos entre diferentes dietas y alimentos saludables7. poca esta marcada por la No obstante, a pesar de que nuestra e jico que, tanto en medicina basada en la evidencia, resulta parado as alimentarias poblacionales como en la pra ctica muchas gu nica habitual, se siga abogando por disminuir el consumo de cl todo tipo de grasas, saturaradas e insaturadas, como paradigma de dieta saludable, como hace el National Cholesterol Education Program de Estados Unidos. Ello a pesar de los resultados de uno de nicos ma s importantes realizados, el Womens los ensayos cl Health Initiative Dietary Modication Trial8. Se trata de un ensayo nico en el que se incluyo a 48.835 mujeres, a las que se asigno cl aleatoriamente a una dieta baja en grasas (DBG) o a un grupo n os. La intervencio control, seguidas durante una media de 8,1 an en la utilizacio n de patrones alimentarios completos. Su se centro resultado no fue el esperado. Tras observar 3.445 eventos que la DBG redujese cardiovasculares mayores, no se evidencio los riesgos de enfermedad coronaria, ictus y enfermedad , pues, se deduce que la clave para la cardiovascular total. As n del riesgo cardiovascular no radica en una reduccio n de reduccio pues, era necesario analizar otro tipo la ingesta total de grasas. As n alimentario de paradigma de dieta saludable, como un patro neo, rico en grasas de origen vegetal, que es un tipo mediterra ricamente excelente de dieta saludable y, como resulta modelo teo s apetecible, es ma s fa cil de mantener en el tiempo. mucho ma s, no hay que olvidar que una DBG puede llegar a ser incluso Adema contraproducente. Si se reduce excesivamente la ingesta de grasa, a pasa a ser los hidratos de carbono, y la fuente principal de energ las dietas ricas en estos acaban conllevando un aumento del riesgo de resistencia a la insulina y DM, dos factores de riesgo vascular muy importantes.

N NICOS ALEATORIZADOS DE INTERVENCIO ENSAYOS CLI NEA NUTRICIONAL CON DIETA MEDITERRA Tras los resultados obtenidos en estos estudios observacionales, el siguiente paso en la medicina basada en la evidencia es la n de estudios aleatorizados de intervencio n, que realizacio aportan el mayor grado de evidencia posible. A este respecto, a pensar que el ensayo france s Lyon Diet Heart Study9, ya ha cabr n alimentario. Sin embargo, a sentado la ecacia de este patro pesar de tratarse de un ensayo aleatorizado con abundantes gicas que referencias, presenta graves limitaciones metodolo restringen su utilidad como base de las recomendaciones en blica. Estas limitaciones se reeren a que: a) so lo es salud pu n secundaria, pues analizo los reinfartos y aplicable para prevencio an sufrido un las muertes coronarias en pacientes que ya hab (a cido evento coronario; b) la fuente de grasa que se empleo nico procedente de una margarina obtenida a partir de linole aceite de canola) es peculiar y no se encuentra comercializada; s rica en grasa que la del grupo c) la dieta del grupo control era ma n, y d) el taman o muestral era reducido (14 eventos de intervencio en un grupo y 44 en otro). o muy superior al En cambio, el ensayo PREDIMED10, de taman de Lyon, ha analizado los efectos de una DMed en la incidencia del objetivo combinado que incluye mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no a 7.447 participantes en las franjas de fatal. En total se incluyo os (varones) y 60-80 an os (mujeres), sin manifesedad 55-80 an nicas de enfermedad cardiovascular en el momento de taciones cl n, pero con alta probabilidad de sufrirlas por tener tres o la inclusio s factores de riesgo o DM; se los asigno aleatoriamente a tres ma grupos: DMed suplementada con aceite de oliva virgen extra (n = 2.487), DMed suplementada con frutos secos (n = 2.396) y DBG a todos ellos a sesiones individuales (n = 2.349). Se convoco y grupales con una dietista cada 3 meses, y se los evaluo

mo citar este art culo: Aro s F, Estruch R. Dieta mediterra nea y prevencio n de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2013. Co http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.04.026

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Dieta de control

a nales de 2010, lo que implica un anualmente. El estudio acabo os. seguimiento medio de casi 5 an Al inicio, a todos los participantes se les realizaba una historia nica completa, con medicio n de presio n arterial, peso y per metro cl s de pasarles un cuestionario validado de de la cintura, adema n de la frecuencia de consumo de alimentos y otro de medicio sica. Seguidamente, cada 3 meses, todos los participantes actividad f an una intervencio n diete tica personalizada dirigida a recib n a la DMed o a una DBG, en funcio n del aumentar su adhesio muy u til la aplicacio n de una grupo asignado. Para este n resulto n a la DMed, ya que, en escala validada de 14 puntos de adhesio n de los resultados del cuestionario, el participante recib a funcio a introducir consejos personalizados de los cambios que deb n de un patro n de DMed tradicional o de dirigidos a la adquisicio DBG. En el grupo de DMed + aceite de oliva, el objetivo era consumir s de 40 g de aceite de oliva virgen, porque es el diariamente ma ses con incidencia baja de consumo medio protector en pa enfermedad cardiovascular. Los participantes pertenecientes al a grupo de DMed + frutos secos recibieron 30 g de frutos secos al d (15 g de nueces y 7,5 g de avellanas y almendras). El aceite fue a; las nueces, donado por el Patrimonio Comunal Olivarero de Espan por la California Walnut Commission, y las avellanas y almendras, por Morella Nuts S.A. y Borges S.A., respectivamente. Como hay cido evidencia del efecto cardioprotector de los alimentos ricos en a nico, especialmente presente en las nueces, el aporte de alfalinole estas fue mayor. A pesar de que los ensayos de campo nutricionales a n mayores, una ingesta corto plazo empleen dosis de 50 g diarios o au a parece ser ma s aceptable para un consumo media de 30 g/d os. Los efectos beneciosos an adidos de a largo plazo durante 4-6 an una ingesta a largo plazo en dosis similares o menores probable n contra la cardiopat a mente sean el origen de la proteccio mica que se observa en estudios epidemiolo gicos11. isque n anual, se repitieron las mismas mediciones y En la evaluacio exploraciones realizadas en la visita inicial. El objetivo principal del n de un estudio era valorar la ecacia de la DMed en la prevencio objetivo combinado que incluye mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Otras variables que se cter secundario son las incidencias consideran resultado con cara ncer y DM y la mortalidad total. Tambie n se valoraron los de ca n arterial, adiposidad, glucemia, perl lip dico y efectos en presio micos de enfermedad cardiovascular. marcadores siste NEA Y DIABETES MELLITUS DIETA MEDITERRA La DM es una de las epidemias del siglo XXI, por lo que se planteo n de esta enfermedad. valorar los efectos de la DMed en la prevencio , se realizo el estudio de 418 participantes no diabe ticos. A los As os, la incidencia de DM en los tres grupos (DMed + aceite de oliva, 5 an DMed + frutos secos y DBG) fue del 10,1% (IC95%, 5,1-15,1), el 11,0% (IC95%, 5,9-16,1) y el 17,9% (IC95%, 11,4-24,4). Las hazard ratio ajustadas (HRa) fueron HRa = 0,49 (IC95%, 0,25-0,97) y HRa = 0,48 (IC95%, 0,24-0,96) en los grupos de DMed + aceite de oliva y DMed + frutos secos, comparado con el grupo de DBG. En otras palabras, la incidencia de DM en los dos grupos de DMed se redujo en un 52% (IC95%, 27-86) respecto al grupo de DBG. Estos cambios se observaron en ausencia de variaciones en el peso corporal y sin sica. As pues, parece que una cambios signicativos en la actividad f n con DMed es un instrumento altamente ecaz en la intervencio n de DM en sujetos con alto riesgo vascular12. prevencio NEA Y OTROS FACTORES DE RIESGO DIETA MEDITERRA VASCULAR un estudio piloto Asimismo, al inicio del PREDIMED se realizo n con 772 participantes, y pudo comprobarse que una intervencio

0,06 0,05 0,04 0,03

DMed + FS

DMed + AOVE 0,02 0,01 0,00 0 1 2 3 4 5

AOVE: FS:

HRa = 0,70* (IC95%, 0,53-0,91); HRa = 0,70* (IC95%, 0,53-0,94);

p = 0,009 p = 0,016

Figura 2. Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7.447 participantes en el estudio PREDIMED. La variable nal analizada es un agregado de complicaciones cardiovasculares que incluye muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular. AOVE: nea; FS: frutos secos; HRa: aceite de oliva virgen extra; DMed: dieta mediterra hazard ratio ajustada; IC95%: intervalo de conanza del 95%. *Estraticada por centro (modelo de Cox). Modicado con permiso de Estruch et al15.

a con una DMed + aceite de oliva + frutos secos a los 3 meses reduc n arterial, mejoraba el perl lip dico (con aumento del la presio nas de alta densidad y reduccio n colesterol unido a lipoprote nas de baja densidad) y disminu a del colesterol unido a lipoprote n relacionados con la arteriosclerolos marcadores de inamacio n se observo un incremento de la apolipoprote na sis13. Tambie n de la ApoB y la relacio n ApoB/ApoA1. En (Apo) A1 y una reduccio adema s que esta intervencio n estudios posteriores, se comprobo n reduc a la concentracio n plasma tica de colesterol unido a tambie nas de baja densidad oxidada y otros marcadores lipoprote micos de oxidacio n, as como los para metros inamatorios siste ricos relacionados con la aparicio n y la progresio n de celulares y se n, se comprobo que una o de intervencio la arteriosclerosis. Al an s de reducir la presio n DMed + aceite de oliva o frutos secos, adema arterial en los sujetos hipertensos, induce cambios en la n lip dica y las propiedades estructurales de las composicio n redujo la membranas de los eritrocitos. Paralelamente, tambie ndrome metabo lico14. incidencia de s NEA E INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DIETA MEDITERRA CARDIOVASCULARES n con DMed en todos los Vistos los efectos de la intervencio factores de riesgo vascular, comparados con los observados con a esperar tambie n un efecto protector en la una DBG, cab fue en este incidencia de complicaciones cardiovasculares. Y as s aceite de oliva o estudio15, los grupos que siguieron una DMed ma n del riesgo absoluto de frutos secos presentaron una reduccio aproximadamente 3 complicaciones cardiovasculares mayores n del RR de o, lo que supone una reduccio cada 1.000 personas/an aproximadamente un 30%. En concreto, el grupo asignado a DMed + aceite de oliva y el asignado a DMed + frutos secos mostraron frente al grupo control HRa = 0,70 (IC95%, 0,54-0,92) y HRa = 0,72 (IC95%, 0,54-0,96) respectivamente (g. 2). Los resultados del PREDIMED demuestran de forma concluyente el efecto de la DMed n de la enfermedad cardiovascular. en la prevencio CONCLUSIONES n de DMed en la prevencio n de Demostrada la ecacia de un patro la enfermedad cardiovascular y sus principales factores de riesgo, a dedicarse mayor atencio n las medidas higie nico-diete ticas. deber

mo citar este art culo: Aro s F, Estruch R. Dieta mediterra nea y prevencio n de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2013. Co http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.04.026

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rmacos son capaces de reducir un 30% la incidencia de Pocos fa complicaciones cardiovasculares mayores como lo ha conseguido n con DMed. As pues, cabr a plantearse la aplicacio n una intervencio n cardiovascular con una intervencio n de un programa de prevencio tica similar a la utilizada en el estudio PREDIMED en nuestras diete dicas. Se podr a contar con la ayuda de dietistas y/o consultas me enfermeras que educaran a los pacientes a seguir una DMed n activa dirigida a tradicional, complementado con una intervencio sica. Puede que un uso ma s extenso de incrementar su actividad f nico-diete ticas no so lo disminuyera el gasto sanitario, medidas higie n lograr a la reduccio n de comorbilidades y de los sino que tambie rmacos. efectos adversos de los fa

CONFLICTO DE INTERESES Ninguno. A BIBLIOGRAFI

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