AVALIAO PR-OPERATRIA EM CIRURGIA TORCICA

A avaliao pr-operatria bem feita deve preencher os seguintes objetivos: Diminuir as complicaes no ps-operatrio. Diminuir o risco na prpria cirurgia. Tratar condies patolgicas prvias (diabetes e HAS), agilizando no processo de otimizao desse paciente. Julgar o risco do procedimento e conseqentemente avaliar se o benefcio do psoperatrio justifica a cirurgia. Se o risco for maior que o benefcio, a cirurgia deve ser abortada. A avaliao pr-operatria visa avaliar se o doente cirrgico e se a doena cirrgica. EX: Um paciente de 50 anos totalmente assintomtico (atleta) foi encaminhado pelo pneumologista ao consultrio para avaliar a possibilidade de cirurgia, pois apresentava uma massa na regio hilar, e quando foi feita a cirurgia verificou-se que a massa englobava a parede do trio direito, sendo contra-indicada a resseco dessa massa. Nesse caso, a doena era totalmente cirrgica, porm o doente, no mais. Avaliao Obrigatria Anamnese criteriosa a primeira coisa a se fazer. Ter a idia se o paciente tem condies patolgicas prvias, como histria de TB, de Diabetes, de neoplasia na famlia, carga tabgica (maos/anos). Alm disso, estabelecer a relao mdicopaciente. Para preencher critrios bsicos na admisso para a abordagem do sistema respiratrio, deve-se fazer as seguintes perguntas: -Tem dor torcica ventilatrio-dependente? Se tiver, quantificar a dor (para inferir invaso da pleura parietal). - Ritimicidade da dor. Quantas vezes no dia ele sente essa dor. - Periodicidade? De quanto em quanto tempo? - Tem tosse? Se tiver, seca ou produtiva? Se produtiva, qual a caracterstica e a quantidade? Tem sangue? - Tem chiado no peito? Sente chiado dos dois lados? Se tiver, provavelmente esse paciente tem uma patologia dos brnquios de segunda ordem. Se tiver s em um lado e mais localizado em baixo, deve ter alguma coisa obstruindo esse brnquio. A presena de chiado ou sibilo indica a passagem dificultosa de ar at as vias areas terminais, ou pela obstruo por um linfonodo, um corpo entranho, ou um tumor dentro do brnquio. - Tem falta de ar? Frequentemente? Caracterizar bem essa dispnia. EX: Paciente chega relatando que at poucos dias atrs tinha o habito de exercita-se diariamente sem problemas e subitamente passa a ter falta de ar durante o exerccio. Essa histria fala mais a favor de tumor obstruindo totalmente o brnquio fonte direito, pois o ar passa livremente at 75% de ocluso. O tumor foi crescendo lentamente at obstruir totalmente o brnquio. - Perdeu peso, quanto? A perda de peso considerada significativa de mais de 10% do seu peso h menos de dois meses, suspeitar de neoplasia. - Tem febre? Lembrar tambm de perguntar do histrico familiar, antecedentes patolgicos, se j foi operado, se j teve alguma patologia pulmonar, se tem algum com cncer na famlia, se tem algum comunicante com TB.

Geralmente os pacientes j chegam com os exames, ou pelo menos com o Rx. Devemos fazer primeiro a anamnese antes de ver os exames. Com a anamnese + exame fsico + Rx, voc consegue, em 80% das vezes, dizer qual a patologia do doente. Exame Fsico completo. Aps a concluso de que o paciente tem um tumor de pulmo, aps tomografia, devemos investigar se ele tem ou no condio de se submeter a uma cirurgia. Hemograma. Pacientes com hematcrito acima de 33% e com hemoglobina acima de 10 mm/dl tem condio de cirurgia. Pacientes que no atingem esse parmetro precisam ser transfundidos, se a cirurgia dele for urgente, como um tumor de pulmo que dobra de tamanho a cada quatro meses. O sulfato ferroso s surte efeito de reposio aps trs meses, nesse caso indicada a transfuso sangunea e ter reserva de sangue no ps-operatrio. Cada concentrado aumenta 3% no hematcrito. Coagulograma Para cirurgias de resseco pulmonar, dois exames so mais importantes: O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e o tempo de protrombina (TAP) que deve estar acima de 70% da capacidade de coagulao, quando o TAP estiver abaixo do parmetro deve-se fazer vitamina K intramuscular por trs dias previamente cirurgia. Glicemia A glicemia deve estar abaixo de 180. Quando o valor esta acima de 180 h padro de imunossupresso, vulnerabilidade a infeco, e menor capacidade de cicatrizao. Pacientes que precisam operar-se rapidamente a correo da glicemia deve ser feita com insulina. Em casos de patologias que no requerem interveno cirrgica em carter emergencial pode-se corrigir com medidas higieno-dietticas, exerccio fsico e hipoglicemiante oral. Colesterol Total e Fraes Parmetros no definitivos para contra-indicao a cirurgia. O valor considerado normal at 200, porm o paciente pode operar com o colesterol at 350. Triglicrides A taxa de triglicrides no contra-indica cirurgia. H relatos de cirurgias sem complicaes em pacientes com triglicrides de 800. Uria e Creatinina Creatinina abaixo de 2,0 e uria abaixo de 50. Pacientes com creatinina acima de 3,0 podem descompensar de forma definitiva, levando a um quadro de insuficincia renal aguda no ps. Radiografia do Trax PA e Perfil Prova de Funo Pulmonar A expirometria fundamental e obrigatria para cirurgias de resseco pulmonar. composta de n parmetros e tem um sem numero de volumes, capacidades e grficos. O cirurgio torcico no precisa saber interpretar aquele exame. S uma coisa interessa nesse exame que o VEF1 (volume expiratrio forado no 1 segundo), que pode indicar ou no uma cirurgia de resseco pulmonar, pois indica a capacidade respiratria do paciente no ps-operatrio.

- VEF1 acima de 2 litros pode operar tudo. (pneumonectomia + resseco de parte do outro pulmo) - VEF1 entre 1,5 e 2 ls seguramente aguenta at lobectomia. - VEF1 entre 1,0 e 1,5 podem agentar at lobectomia, deve fazer a cintilografia de ventilao/perfuso para estimar quanto esse paciente vai ter aps a lobectomia. - VEF1 abaixo de 800 ml contra-indica todo e qualquer procedimento de resseco pulmonar, segundo a literatura. O professor no faz nada com VEF1 abaixo de 1 litro. OBS; Um paciente com tumor de mediastino posterior de 2 kg e VEF1 de 500 ml tem indicao de cirurgia? Sim. Pois esse tumor esta comprimindo o pulmo, por isso o VEF1 to baixo. Avaliao Cardiolgica Fundamental. O paciente precisa de uma reserva cardaca muito boa. Faz teste ergomtrico, ECG e ECO O cardiologista vai fazer a avaliao do risco cirrgico de Goodman que vai de 1 a 4. - Risco 1 est apto a realizao da cirurgia. - Risco 2 o risco relativamente pequeno e ainda compatvel com o ato cirrgico. - Risco 3 o paciente no momento no cirrgico, precisa ser compensado do ponto de vista cardiolgico com medicao at chegar ao risco 2, quando poder operar. - Risco 4 alm de ter a cirurgia contra-indicada no momento, dificilmente vai conseguir chegar ao risco 2. Avaliao Pneumolgica Mede-se o status orgnico do paciente atravs de uma tabela. Exames de imagem TC de crnio para pesquisar metstase cerebral, TC de abdome para pesquisar metstase no fgado ou na supra-renal e cintilografia ssea para pesquisar metstase ssea. Anestesia em Cirurgia Torcica Primeiro passo: Tendo indicao cirrgica o paciente deve ser encaminhado consulta pr-anestsica, no s para o anestesista pesquisar a presena de alergias medicamentosas, antecedentes de outras anestesias anteriores, escala de Mallampati, mas principalmente para estabelecer uma boa relao mdico-paciente. Segundo passo: Medicao pr-anestsica com midazolan para dar ao paciente a sensao de amnsia. Peridural Torcica ao nvel de T3 para analgesia no controle da dor do ps, com bomba de PCA. Na grande maioria das vezes CVC, e PAM invasiva. Essas cirurgias causam muita dor pela seco das fibras do msculo grande dorsal que tem grande robustez e esta extremamente relacionado com os movimentos. Com a peridural torcica possvel diminuir a dose da anestesia geral. A bomba de PCA analgesia assistida pelo paciente, consiste na introduo de um cateter no espao peridural do paciente ligado a uma bomba de morfina, a cada vez que o paciente sentir dor, ele pode apertar um boto e a droga lanada no espao peridural levando a analgesia. Em cirurgias de grande porte, faz-se ainda a disseco da artria radial para colocar a PAM invasiva (presso arterial mdia) que totalmente fidedigna ao contrrio da aferida pelo esfingnomanmetro.

O intra cat feito por dois motivos: para reposio volmica de grandes volumes em caso de acidentes, e para aferir a presso venosa central (PVC). Para a introduo do cateter venoso central (CVC), pega-se uma veia de grande calibre como a subclvia. IOT: Intubao, podendo essa ser simples ou seletiva com o tubo de Robert-Shaw, nos casos de resseco pulmonar. Interao do cirurgio e do anestesista no ato cirrgico , no que tange a volumes usados no ventilador artificial, bloqueios neuro-musculares... Tentativa de extubao precoce , salvo raras excees antes de ir pra UTI para prevenir infeces do espao pleural. Controle conjunto da dor pelo cirurgio e o anestesista , at a retirada do cateter. Cuidados Ps-operatrios A maioria passa algumas horas em UTI. Analgesia ampla. Antibiticos por pelo menos 48h. A administrao do antibitico comea na induo anestsica e vai at 48 hs, pois a cirurgia potencialmente contaminada. O antibitico mais utilizado a cefalosporina de 1 gerao injetvel (cefalotina 2g) Preveno da TVP e da Embolia Pulmonar com Clexane 40mg, subcutneo/dia, que anti-agregante plaquetrio. O clexane deve ser feito at que o paciente comece a deambular, ou preventivamente at a alta do paciente. Fisioterapia Respiratria Deve ser feito na UTI. Existe um aforismo que diz que a defesa do espao areo a expanso pulmonar, assim os riscos de empiema e atelectasia caem vertiginosamente quando o paciente expande completamente o pulmo. A fisioterapia respiratria decisiva para a expanso torcica. Inalao com SF a 0,9% de 6/6h para fluidificar essas secrees e evitar rolhas de catarro. Respiron 10 vezes por hora, de hora em hora. Mandar deambular bastante o mais precocemente possvel para diminuir a chance de TVP e de embolia pulmonar. Complicaes Ps-Operatrias Dor Torcica Todas as demais complicaes ps-operatrias acontecem pelo manejo inadequado dessa complicao. A dor torcica correlacionada com Procedimentos Torcicos um achado freqente, totalmente inspito e inconcebvel nos dias atuais. Esse tipo de complicao na grande maioria das vezes a base de sustentao para o desencadeamento de complicaes sucessivas, que pode culminar com bito do seu paciente. A dor torcica limita a expanso pulmonar, assim: Pulmo no expandido atelectasia estase de secreo e micropartculas (bactrias) pneumonia empiema morte

Atelectasia - definida como reduo volumtrica do Pulmo, ou parte dele, sem perda tecidual concomitante. Quatro coisas podem fazer com que o pulmo murche: 1) Atelectasia reabsortiva ou obstrutiva: Tpica da presena de um corpo estranho (rolha de catarro) ou de um tumor dentro do brnquio. O ar impedido de chegar ao Alvolo Pulmonar devido uma obstruo mecnica, na ausncia do ar novo; o que estava l dentro reabsorvido e o segmento pulmonar afetado murcha. Essa obstruo pode ser endobrnquica ou exobrnquica. 2) Atelectasia compressiva: O espao pleural deixa de ser virtual e passa a ser real pela presena de lquido (derrame pleural), ar (pneumotrax) ou pela presena de tumor, passando a comprimir o parnquima pulmonar, impedindo sua expanso. 3) Atelectasia cicatricial ou retrctil S acontece em um nico tipo de patologia que o empiema pleural fase 3. Ocorre devido a reas de fibrose na pleura visceral, impedindo a expanso pulmonar normal. 4) Atelectasia adesiva a mais freqente no ps-operatrio de cirurgia torcica. secundria a hipoventilao alveolar sem obstruo mecnica. Causada pela dor, no h nada obstruindo a passagem do ar. OBS: As atelectasias mais freqentes no ps da cirurgia torcica so as adesivas em primeiro lugar e depois as obstrutivas. Sinais Radiogrficos Clssicos de Atelectasia: - Desvio do Mediastino para o lado da Atelectasia. - rea opaca. - Repuxamento da fissura em direo da atelectasia. Se for no lobo superior a fissura sobe e se for do lobo inferior a fissura desce. - Elevao da hemicpula diafragmtica. - Hiperinsuflao da rea no atelectasiada para compensar.
A ponta da seta aponta para a traquia desviada.

ATELECTASIA DE LOBO INFERIOR DIREITO OBS: Essa imagem mostra uma elevao da cpula diafragmtica que muito comumente confundida com derrame, pelo apagamento (opacidade) do seio costofrnico, nesse caso devemos sempre olhar se a traquia est desviada. Caso esteja, esse dado fala a favor de atelectasia, pois, sendo derrame, a traquia estaria desviada para o outro lado.

Pneumonia - Processo inflamatrio e infeccioso do Parnquima Pulmonar; nesses casos ocorrem geralmente por hipoventilao, e excesso de secreo e estase dessa secreo endobrnquica, comumente aps atelectasia. Causada, na maioria das vezes, por germes nosocomiais, com alto potencial de virulncia, como as Bactrias Gram -, Gram + (principalmente Estafilococos Meticilina Resistente), e Anaerbios.

BRONCOGRAMA AREO OBS: Radiografia de Pneumonia com aspecto de broncograma areo (ar dentro dos brnquios). Essa imagem conhecida como sendo uma consolidao. Esse termo (consolidao) usado como sinnimo de pneumonia, porm ele, na verdade sinnimo de preenchimento alveolar. O alvolo esta ocupado por alguma coisa, no entanto o ar ainda consegue passar. Trs coisas do aspecto de broncograma areo: pneumonia, trauma torcico fechado (por extravasamento de sangue para os alvolos) e carcinoma bronquolo-alveolar. A nica pneumonia que no da broncograma areo a causada pelo Mycoplasma pneumoniae. Empiema - Empiema corresponde a processo infeccioso entre duas superfcies serosas, sendo o mais freqente deles o pleural, e podendo ser decorrente de pneumonia ou contaminao cirrgica, tm nas maiores cirurgias a maior probabilidade de ocorrncia. As segmentectomias so as cirurgias de resseco pulmonar de maior complexidade, mais demoradas, porque o vaso, o brnquio e a veias so pequenas, sendo necessrio que dissecar essas trs estruturas delicadamente, porm uma cirurgia com baixo potencial de complicao porque h muito mais pulmo para expandir. Dessa forma quanto maior for a capacidade de re-expanso menor o risco de complicao. Assim, quanto menor a resseco (segmentectomia) mais difcil de fazer e menor o risco de complicao, e quanto maior a resseco (pneumonectomia) mais fcil e maior o risco de complicaes. Hemorragia - Hemotrax Macio: Sada aguda de 1200ml de sangue do Trax. encontrado no trauma, no no ps de cirurgia torcica, porque se o cirurgio no ligar corretamente a artria leva apenas 40 segundos entre a leso e o bito. - Hemotrax Persistente: Sada de 200ml/h de sangue durante 4 horas seguidas. Freqente na cirurgia torcica por leso das artrias intercostais.

Fuga Area Prolongada - o borbulhamento do dreno de trax devido sada ativa de ar do interior da Cavidade Pleural depois do stimo dia de cirurgia. Esse borbulhamento normal at o 7 dia. Aps esse perodo deve-se reabrir o paciente para corrigir o parnquima, pois h risco elevado de infeco (empiema), pois quando o paciente respira, junto com o ar entram partculas, dentre elas, bactrias. Como o espao pleural um bom meio de cultura para essas bactrias, o risco de infeco bastante elevado. Paralisia Diafragmtica - Corresponde elevao da hemicpula diafragmtica por leso inadvertida do Nervo Frnico. Acontece com muita freqncia nas cirurgias de tetralogia de Fallot, pois a cirurgia feita na rea onde passa o nervo frnico. A correo dessa paralisia a feita com a plicatura diafragmtica Herniao Pulmonar - Corresponde sada de parte do Pulmo atravs do intercosto; se deve a falncia protica importante ou fechamento inadequado do Trax por falha tcnica. Quando acontece essa falha o pulmo fica subcutneo. Arritmias Cardacas - Principalmente aps as Pneumonectomias, sendo essa a complicao mais freqente aps esse procedimento e ocorrendo devido alteraes bruscas de sobrecarga, e conseqentemente presso nas Cmaras Cardacas. Embolia Pulmonar - Complicao freqente, pois os pacientes torcicos tm freqentente a Trade de Virchow (alterao da crase sangunea, Leso Endotelial e estase) e desenvolvem, se no bem cuidados, TVP e posteriormente Embolia Pulmonar, podendo progredir para infarto pulmonar. Infeco de Ferida - Corresponde infeco da parede torcica depois da cirurgia, ocorrendo em menos de 1% dos casos, sendo geralmente facilmente tratada. Principais patgenos so germes de pele. As infeces do esterno so as principais infeces. So as piores para o paciente do ponto de vista de recuperao. A cicatrizao, nesse caso se dar por segunda inteno, deixando uma cicatriz enorme.