Teoria Hematologia 2003 PDF

HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.
003-04

1
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA

Captulos
1. HEMOSTASIA NORMAL
2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS
3. COAGULOPATIAS
4. TRASTORNOS TROMBOTICOS
5. GRUPOS SANGUINEOS
6. TRANSFUSIONES
7. ANEMIAS
8. INSUFICIENCIA MEDULAR
9. LEUCEMIAS AGUDAS
10. SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
11. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
12. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS.
13. ENFERMEDADES GANGLIONARES
14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
16. ENFERMEDADES DEL BAZO

HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04

2

DATOS de INTERES

TOTAL PREGUNTAS ULTIMOS 21 EXMENES: 267 PREGUNTAS (12-13 por Examen)

TENDENCIA ULTIMOS EXAMENES:

o FAMILIA 00-01: 11 PREGUNTAS.
o EXAMEN 2001-02-03: 15 PREGUNTAS POR EXAMEN

CAPITULO N Preg CAPITULO N Preg
Anemia
Megaloblstica
21 CID 4
Anemia Ferropnica 16 Sndromes
microangiopticos
6
Anemias.
Generalidades
15 Trastornos
trombticos
6
L.Linftica crnica y
otras
14 Dficit de G6PD 3
Gammapatas 13 Anemia Mielotsica 3
Policitemia vera 11 Anemia procesos
crnicos
4
Hemostasia.
Generalidades
10 Leucemia mieloide
crnica
4
Leucemias agudas 10 Inmune 2
Tratamiento
anticoagulante
10 Sideroblstica 2
Linfomas
linfocticos
10 Transfusiones 2
Hemoltica (en
general)
9 Hemofilia 2
Aplsica 8 Eritroblastopenias 2
Anemias
refractarias
7 Trasplante de
mdula
5
Hodgkin 7 Werlhof 3
Schonlein 6 Von Willebrand 2
Otras 6 Tricoleucemia 2
Esferocitosis 5 Drepanocitosis 1
Talasemias 5 Glanzmann 1
Trombopenias 5 Coagulopatas 1
Hemoglobinuria
paroxstica
5 Rendu Osler 1
Bazo 1

MIR 99-03, 75


3
H
HHE
EEM
MMO
OOS
SST
TTA
AAS
SSI
IIA
AA N
NNO
OOR
RRM
MMA
AAL
LL

1. HEMOSTASIA PRIMARIA
Es la formacin del trombo plaquetario. Tiene tres fases:

1. ADHESION:
A partir de una lesin vascular, la plaqueta se fija al endotelio.
Necesita: Glucoprotena Ib de la membrana.
Factor Von-Willebrand (VWF)

! Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los
fosfolpidos de membrana actan las fosfolipasas A
2
y C. (La fosfolipasa A
2
se inhibe por
corticoides).
! Por actuacin de las fosfolipasas se produce Ac. Araquidnico, a partir del cual:

Ac. Araquidnico Ac. Araquidnico Ac. Araquidnico Ac. Araquidnico

CICLOOXIGENASA CICLOOXIGENASA CICLOOXIGENASA CICLOOXIGENASA LIPOOXIGENASA LIPOOXIGENASA LIPOOXIGENASA LIPOOXIGENASA
(se inhibe por AINEs) Leucotrienos
A
4
,B
4
,C
4
,D
4
,E
4

Endoperxidos:
Prostaglandina G
F
2

TROMBOXANO A
2
PROSTAGLANDINA I
2

PROSTACICLINA

TX A
2
:Se produce en la PGI
2
: se produce en el
propia plaqueta endotelio vascular

Vasoconstriccin Vasodilatacin
Agregacion plaquetaria Inhibe agregacin plaquetaria
Estimula a fosfolipasa C Inhibe a la Fosfolipasa C

MIR 99-03, 56

2. LIBERACION DE GRANULOS
1) Lisosomas
2) Grnulos DENSOS: Calcio
Serotonina
ADP y Fibringeno
Capt ulo
1

4
3) Grnulos ALFA: -VWF
-Fibronectina
-Trombospodina
-Factor plaquetario 4
-Prote na C
-PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno

4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII

3. AGREGACION PLAQUETARIA

Sustancias Agregantes:
# Calcio
# ADP
# Adrenalina
# Trombina
# PAF: Factor Activador de Plaquetas

# Mecanismo por el que se produce la agregacin:
! Mediante las GLUCOPROTEINAS II
b
- III
a

! ADP modifica la pared de las plaquetas.
! El fibrinogeno une las glucoprotenas II
b
-III
a
de una plaqueta con otra.


5
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION
Se forma la FIBRINA para rodear al trombo plaquetario.
La fibrina se forma por los factores de la coagulacin.
Existen 2 vas de activacin: Intrnseca y Extrnseca.

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

Factores de Contacto:
Prekalicreina Kalicreina
Fact. XII Fact. XII
act.

CAPM HMWK = Ciningeno de alto Peso molecular. VII VII VII VII

HMWK + kalicre na + Fact HMWK + kalicre na + Fact HMWK + kalicre na + Fact HMWK + kalicre na + Factor or or or XII XII XII XII Unin al endotelio VII VII VII VII
a aa a

XII XII XII XII
a aa a

XI XI XI XI
a aa a
VIA COMUN VIA COMUN VIA COMUN VIA COMUN

Ca++
FACTOR X XX X Fact. Histico:Tromboplastina (FIII)
Ca++ IX IX IX IX
a aa a
Fosfol pidos
Factor IV FP3
VIII VIII VIII VIII
a aa a

Ca++
FP 3 X XX X
a aa a

Fibringeno Fibringeno Fibringeno Fibringeno
Protrombina V VV V
a aa a
Trombina Trombina Trombina Trombina (Fact. I)
(Factor II) Ca++ (Factor II
a
)
FP 3
Fosfol pidos
Activa a V, VIII y XIII Fibrina Fibrina Fibrina Fibrina
Agregacin plaquetaria
Pasa de Fibringeno a Fibrina Ca++
XIII XIII XIII XIII

FIBRINA FIBRINA FIBRINA FIBRINA
ESTABLE ESTABLE ESTABLE ESTABLE
Plasminogeno
FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS
Activador tisular del Plasmingeno: tPA

Plasmina PDF PDF PDF PDF

INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:
PAI (Inhibidor del activador del plasmingeno), que inhibe al tPA
2
antiplasmina
2
Macroglobulina (Tambin inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que la
2
antiplasmina)

Factores que ESTIMULAN la Protrombina:
Ca, Fosfol pidos, FP3, FV
a
, FX
a

Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina

La Kalicreina activa al F. XII y el
Factor XII activado ayuda al paso de
PreKalicreina a Kalicreina.

6

3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA

1. Antitrombina III:
! Inhibe a casi todos los factores de la coagulacin (sobre todo a Trombina y al X)
! OJ O!..:NO inhibe al factor VII
! Es cofactor de la Heparina (el principal).

2. Antitrombina II:
! Poco importante. Tambin llamado Cofactor II de la Heparina.

3. Protenas C y S:

! Ambas son antitrombticas. Zimgenos dependientes de Vitamina K.
! La Prote na C Prote na C Prote na C Prote na C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio)
Inhibe a los factores V y VIII (por proteolisis)
Potencia la accin del tPA
$ Se inhibe por la
1
AntiTripsina.

! La Protena S acta como cofactor de la Protena C
Va unida en el plasma a la protena C4bp (sistema complemento)

4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA
1. HEMOSTASIA PRIMARIA

a.: Recuento de plaquetas.
Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000)
Cifras inferiores a 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos
leves.

b.: Tiempo de Sangria.
T. de DUKES.: pequea incisin en oreja. Normal: 1 a 4 min. (<5)
T. de IVY.: En el antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (<9.5)

c.: Prueba de Rumpel-Leede.
$ Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos.
$ Poco especfica y poco sensible.
$ Mide la Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere
la Presin sistolica).
Est alterada en Trombocitopenias y Trombocitopatias.

d.: Retraccin del coagulo.
$ Suele producirse de forma completa en una hora.
$ Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del
coagulo.
$ Se prolonga en:
Alteracin de las plaquetas
Hipofibrinogenemias
Poliglobulias.


7
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION

VIA INTR NSECA

1: Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA) Tiempo de Cefalina-Caolin
Mide Via Intrinseca y Via Comun. (Normal: 35 a 43 segundos)
Prolongado en pacientes tratados con heparina
2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos

VIA EXTR NSECA

Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick (NORMAL.:12 a 14 segundos)
Mide la Via extrinseca (Factor VII)
Prolongado en pacientes tratados con anticoagulantes orales

VIA COMUN

Tiempo de Trombina (TT) (NORMAL: 15 a 20 segundos)
Alterado en: Afibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Pacientes tratados con Heparina

Tiempo de Reptilase
Enzima que actua igual que la trombina, pero es insensible a la heparina
Alargado en Disfibrinogenemias y normal en caso de tratamiento con heparina

Solubilidad del Coagulo en Urea 5 molar.
Slo estudia el deficit del Factor XIII

3. FIBRINOLISIS

Medir:
o Productos de degradacin del fibringeno (PDF)
$ De ellos, el d mero D d mero D d mero D d mero D es espec fico de lisis de fibrina estabilizada por el
factor XIII.
o Niveles de PAI y
2
inhibidor de plasmina
o Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias.

ENFERMEDAD T.SANGRIA N PLAQ T. QUICK TTPA T.TROMBINA
Trombopenia N N N
Von Willebrand N N N - N
Hemofilia N N N N
Dficit Factor VII N N N N
Tratamiento con heparina N - N - N
CID
Tratamiento con cumarinicos N N N - N


8

T
TTR
RRA
AAS
SST
TTO
OOR
RRN
NNO
OOS
SS D
DDE
EE L
LLA
AAS
SS P
PPL
LLA
AAQ
QQU
UUE
EET
TTA
AAS
SS Y
YY D
DDE
EE
L
LLA
AA P
PPA
AAR
RRE
EED
DD D
DDE
EE L
LLO
OOS
SS V
VVA
AAS
SSO
OOS
SS

A.- PLAQUETAS
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS
a.: CENTRALES (Vida media plaquetaria NORMAL )

a
1
) SIN Megacariocitos en Mdula sea (Ausencia de clulas madres de plaquetas)
Aplasia Medular (Idioptica, por frmacos, por etanol)
Sindrome TAR (Trombopenia +Agenesia de Radios)

a
2
) CON Megacariocitos en Mdula sea (megacariopoyesis ineficaz).
Anemias Megaloblasticas
Wiskott Aldrich
Sndromes mielodisplsicos

b.: PERIFERICAS (Vida media plaquetaria ACORTADA)

b
1
: Inmunes:

1. Infecciosas:

VIH: El ms frecuente (Causa mas Frecuente de trombocitopenia secundaria)

2. Frmacos y Txicos.
Heparina
Tiacidas: causa causa causa causa farmacolgica farmacolgica farmacolgica farmacolgica ms frecuente ms frecuente ms frecuente ms frecuente
Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa
Sales de oro
Fenito na

3. Otras:
Enfermedad de Werlhof( P.T.I. )
Lupus
Leucemia linftica crnica
Sarcoidosis,

MIR 95-98, 24 MIR 95-98, 63

Capt ulo
2

9
b
2
: Por hiperconsumo:

Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro de plaquetas
Coagulopatia por Consumo: CID

2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF)
Definicin:
Trombocitopenia aislada sin enfermedad de base ni toma de frmacos y con
Mdula sea normal.

PATOGENIA

! En la mayora de los casos est producida por Autoanticuerpos antiplaquetas (lo
ms frecuente IgG anti glucoproteinas II
b
-III
a
o anti actina y miosina).
! El bazo tiene importancia patognica porque es el lugar donde se destruyen las
plaquetas (si tienen fijada IgG) y, adems, es fuente de produccin de
anticuerpos.

CLINICA
I. AGUDA

! 90% de casos se dan en nios
! Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas.
! Probable infeccion previa: la mas frecuente Virus de Ebstein Barr
(mononucleosis)
MIR 99-03, 8
II. CRNICA

! Es la que suele recibir el nombre de Enfermedad de Werlhof.
! Mujeres adultas (3 mujeres por cada hombre)
! Dura ms de 6 semanas
! Curso trpido, en brotes.
! No suele responder al Tratamiento
! Cursa con hemorragias recurrentes

DIAGNOSTICO

Alteracin de las pruebas de Hemostasia Primaria:

Trombocitopenia
Prolongacin del tiempo de Sangria
Prolongacin del tiempo de retraccion del coagulo.
Acortamiento de la vida media plaquetaria.

Importante!! Las pruebas de coagulacin (hemostasia secundaria) son Normales

CONFIRMACION: Determinacin cuantitativa de los anticuerpos unidos a plaquetas
(PAIgG)


10
TRATAMIENTO

1. CORTICOIDES:
Es el tratamiento principal
Agudas: 90% responden
Crnicas: 40 - 50% responden, pero despues los anticuerpos aumentan de nuevo.

2. ESPLENECTOMA.
! Si no son efectivos los corticoides, o hay recidivas frecuentes, o incluso como
primera eleccin en pacientes con alto riesgo en caso de hemorragia (edad
avanzada, hipertensin arterial...)

3. GAMMAGLOBULINAS:
! Bloquean los receptores Fc de la IgG a nivel de los macrfagos esplnicos,
con lo cual la plaqueta no se puede unir al receptor de los macrfagos y no se
destruye.
! Se usan para subir de forma rpida las cifras de plaquetas en trombopenias
de cualquier etiologa.
! El problema es que con el tratamiento continuado se pierde eficacia, por lo
que slo es til como tratamiento agudo.

MIR 95-98, 69 MIR 99-03 13

Se puede usar Globulina con especificidad anti-Rh

4. Otros:
Danazol (andrgeno)
Citostticos
Interfern, Plasmafresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resistentes)

MIR 95-98, 18 MIR 95-98, 42

3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Hemopatia hereditaria ms frecuente: 1/880 recin nacidos.
Herencia Autosmica dominante (AD).
Cromosoma 12

Funciones del Factor VW:
Adherencia plaquetaria, al unirse a la glucoprote na I
b

Transporta al Factor VIII en sangre.
Algunas circunstancias modifican sus niveles:

FVW: Embarazo FVW: Macroglobulinemia de Waldestrom
Enfermedades sistmicas Tumor de Wilms (Nefroblastoma)
Enfermedades neurolgicas Linfomas

CLASIFICACION

TIPO I
o El ms frecuente.
o Herencia dominante (AD).
o Dficit cuantitativo leve: Factor von Willebrand al 50% de nivel normal.

TIPO II
Herencia AD.
Dficit cualitativo: Factor VW en cantidad normal, pero disfuncionante.

11
Subtipos:
o IIA..:
$ Por defecto.
$ No ensambla multimeros de FVW (disfuncin por defecto)
o IIB..:
$ Por exceso.
$ Union excesiva a las plaquetas.
$ Se acompaa de trombopenia por consumo

TIPO III
Herencia recesiva (AR).
El ms grave (dficit cuantitativo severo)
Ausencia casi total de FVW
CLINICA

o Asintomticos, la mayoria. Pueden descubrirse por sangrado excesivo tras parto,
extraccin dental...
o Manifestacin ms frecuente: Hemorragias cutaneo-mucosas (equimosis, epistaxis y
gingivorragias).
o En la ms grave (Tipo III): Hemartrosis y Hemorragias musculares.
o En el 10% de los casos puede haber Hemorragia Gastrointestinal Obliga a hacer
diagnstico diferencial con Malformaciones Vasculares tipo Telangiectasias

MIR 95-98, 21

DIAGNOSTICO

Reduccin del Factor VW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II
Tiempo de Sangria: alargado.
TTPA: puede estar alargado en los casos ms graves por dficit de transporte de Factor VIII
en sangre.
Alteracin ms caracterstica:
Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un Antibitico)
La ristocetina favorece la agregacin de plaquetas cuando estan adheridas al
endotelio.
Excepcin: En el Tipo II b (disfuncin por exceso) hay mayor agregacion
con Ristocetina
MIR 95-98, 76

TRATAMIENTO

1. Desmopresina (DDAVP).
Aumenta la sintesis de Factor VW.
Solo se usa en tipo I ( puede estar contraindicado en Tipo II)
2. Crioprecipitados (plasma +vWF). En tipos II y III.
3. Danazol: Andrgeno que estimula la sintesis del vWF
4. Factor VW obtenido por recombinacion gentica

Este tratamiento slo sirve en las formas congnitas.
Tratamiento para las formas adquiridas: (Tumores):Tratar la enfermedad de base.


12
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS

I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA

1. SINDROME de BERNARD-SOULIER

Herencia AR.
Deficit de GLUCOPROTENA I
b

Alteracion de la Adhesividad de plaquetas al endotelio.

CLINICA:
Hemorragias tipicamente mucosas, pero slo si hay
trombocitopenia aadida.

DIAGNOSTICO:
$ Trombocitopenia
$ Plaquetas gigantes
$ T. de Sangria prolongado
$ Reduccin de la agregacion con Ristocetina
$ TTPA normal (Diferencia con Enfermedad de VW en la que puede
estar prolongado).
$ Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von
Willebrand a pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el
VW pero NO corrige el Bernard-Soulier.

TRATAMIENTO:
Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clnica.

2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN

Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de glucoprotena II
b
-III
a

Alteracin de la Agregacion plaquetaria.

TIPOS:
$ Glanzman tipo I: Fibringeno disminuido.
$ Glanzman tipo II: Fibringeno Normal

CLINICA:
Hemorragias mucosas ms graves que en el Bernard-Soulier.
Clinica desde la primera infancia.
NORMAL

NO CORRIGE
ALARGADO

CORRIGE

13
DIAGNOSTICO:
$ No hay trombopenia
$ No hay plaquetas gigantes.
$ Tiempo de Sangria prolongado
$ Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesin previa)
$ No hay agregacion con:
ADP
Adrenalina
Trombina

TRATAMIENTO:
Transfusin de plaquetas si fuera necesario

II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS

Cuadro producido por la toma de AAS o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa.

CLINICA:
Puede haber hemorragia
Prolongacin del tiempo de sangria
No hay agregacion con Acido araquidnico.

III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS

Producen:
Hematomas o Hemorragias mucosas
Prolongacin del Tiempo de Sangria
Si aglutina con Acido Araquidnico (Diagnstico Diferencial con el anterior
grupo)

a.: Deficits en GRANULOS DENSOS

- Sndrome de Hermansky-Pudlak AR. Albinismo. Pigmento ceroide en sistema mononuclear fagoctico.
- Sndrome de Wiskott-Aldrich.
- Sndrome de Chediak-Higashi
- Sndrome TAR Trombopenia y Agenesia de Radios

b.: Deficits en GRANULOS ALFA

- Sndrome de la Plaqueta gris.


14
B.- VASOS
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS

Se deben, en general, a la presencia en sangre de una sustancia procoagulante desconocida
(del tipo de la alfa 2 antiplasmina) y a una disminucin de los niveles de prostaciclina y,
posiblemente, otros mediadores (como tPA).

A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz

Idioptico en 90% casos
El resto por:
$ Embarazo
$ Colagenosis
Propia de Adultos

PATOGENIA:
! Desconocida: Se piensa que puede estar en relacin con la presencia en
plasma de algn factor agregante o con el dficit de prostaciclina.
! Depsito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vnulas, capilares)
SIN reaccion inflamatoria vascular Diagnostico diferencial con vasculitis.

CLINICA:
$ Prpura por trombocitopenia.
$ Posibles fenmenos trombticos
$ Anemia hemoltica microangioptica:
Esquistocitos
Coombs negativo
$ Trastornos Neurologicos:
Deficits focales
Conciencia fluctuante
$ Fiebre
$ Insuficiencia Renal

DIAGNOSTICO:
Biopsia gingival

TRATAMIENTO:
1. Plasmafresis (lo mejor) asociada a tratamiento con prednisona.
2. Exanguinotransfusion
3. Corticoides
4. Antiagregantes plaquetarios

Supervivencia del 50%.

B. S NDROME HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.)

ETIOLOGIA:
Infecciones Virales
Bacterianas
CLINICA:
$ Similar a la anterior, pero con algunas diferencias:
Ms frecuente en nios.
No hay apenas Manifestaciones Neurologicas


15
Frecuente afectacin del RION Insuficiencia Renal
Mejor pronostico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20%

TRATAMIENTO:
Plasmafresis +Dilisis

MIR 95-98, 35 MIR 99-03, 70 MIR 99-03, 87

C: S NDROME HELLP

Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas.
Acompaa a situaciones de preclampsia.

2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH

ETIOLOGIA:
! Reaccion de Hipersensibilidad. Vasculitis leucocitoclastica tras:
i. Infecciones respiratorias
ii. Frmacos
! Ms frecuente en nios y jvenes

ANATOMIA PATOLOGICA:
Deposito de IgA (Tambin puede ser IgM, pero menos frecuente) y de
complemento en los capilares con produccin de Necrosis fibrinoide vascular.

CLINICA:
o Comienzo brusco y posible evolucion en brotes. Cuatro lugares diana:

o PIEL: Prpura petequial palpable (por ser vascultica) en piernas y glteos
o ARTICULACIONES: Artralgias, o incluso Artritis
o DIGESTIVO: Dolor clico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta
o RION: Hematuria y Proteinuria.

MIR 99-03, 27

DIAGNOSTICO:
Sospecha
Cuadro hemorrgico con Pruebas de Coagulacin normales
Recuento plaquetario normal.
Confirmacion
Biopsia cutanea.
MIR 95-98, 36

TRATAMIENTO:
Autolimitada. Slo requiere Reposo
Corticoides: No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal.

3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar

Herencia AD
CLINICA:
Telangiectasias angiomatosas cutaneo-mucosas
o Desaparecen a la vitropresion.
Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,...


16
DIAGNOSTICO:
Clnica +Historia familiar +Pruebas de Coagulacion Normales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con araas vasculares cirrticas.
En cirrticos
o Slo hay telangiectasias cutaneas y NO mucosas.
o Son ms pulstiles.
o Tampoco la historia familiar suele ser positiva, como sucede en el Rendu
Osler.

TRATAMIENTO:
Hemostasia
Si sangran intensamente Cauterizacion:
$ Bistur electrico
$ Laser
$ Nitrato de Plata
$ Acido Crmico

4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS

Infecciones: Rickettsias
Frmacos:
$ Sulfamidas
$ Aspirina
$ Quinina
$ Alopurinol
$ Penicilina

Hiperviscosidad
Escorbuto: Hipovitaminosis C
$ gingivitis hemorragica
$ hematomas subperiosticos, musculares y otros.

Enfermedad de Kassabach - Merrith:
$ Hemangioma cavernoso
$ CID
$ Trombopenia
Amiloidosis
Sndrome de Cushing
Prpura senil Prpura de BATEMAN

En general, en los Trastornos de la Trastornos de la Trastornos de la Trastornos de la Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria suele haber:
-Prpura petequial
-Tiempo entre traumatismo y sangrado muy breve

Al revs en las Coagulopatias Coagulopatias Coagulopatias Coagulopatias:
*NO prpura petequial
*Tiempo ms prolongado


17
C
CCO
OOA
AAG
GGU
UUL
LLO
OOP
PPA
AAT
TTI
IIA
AAS
SS

1. HEMOFILIA A
Dficit del Factor VIII.
Herencia AR ligada al sexo: slo lo padecen Hombres o Mujeres con un solo cromosoma
X (Sndrome de Turner)
En el 30% de los casos no hay antecedentes familiares

CLINICA
HEMORRAGIAS. Siempre mediar un traumatismo, aunque sea mnimo o pase desapercibido.

Localizacion:
a: EXTERNAS
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...)

b: INTERNAS
Las ms tpicas.
Hematomas subcutaneos
Hemorragias musculares:
Psoas psoitis
Gluteos citica
Antebrazo Sndrome Compartimental
Tejido conjuntivo:
Celda renal: cuadro que puede simular abdomen agudo
Retroorbitarias:
Exoftalmos
Neuropata ptica.

Hemartrosis: Son casi exclusivas de COAGULOPATIAS CONGENITAS,
por tanto NO se observan en trastornos de hemostasia 1
aria
.

Slo se dan en hemofilias graves.
Si no se tratan precozmente, pueden producir Sinovitis Destructiva,
Artrosis, Anquilosis,...
Viscerales:
Las ms frecuentes Hematurias (Crisis de Dittle)
Las ms graves Orofaringe (asfixia)
S.N.C. (dao cerebral)

DIAGNOSTICO

1. Alteracion de la Via Intr nseca con prolongacin de:
i. TTPA
ii. T. de Coagulacin
iii. T. de Recalcificacion

El resto de pruebas son Normales (Tiempo de sangria, Trombina, protrombina...)

Capt ulo
3

18

2. Dosificar Factor VIII. (Normal = 1U/ml)
Segn sus niveles distinguimos tres grados de hemofilia:

LEVE LEVE LEVE LEVE Niveles entre el 5 Niveles entre el 5 Niveles entre el 5 Niveles entre el 5- -- -40% de lo normal. 40% de lo normal. 40% de lo normal. 40% de lo normal.
MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA Entre el 1 Entre el 1 Entre el 1 Entre el 1- -- -5% de lo normal. 5% de lo normal. 5% de lo normal. 5% de lo normal.
GRAVE GRAVE GRAVE GRAVE Menos del 1% de lo norm Menos del 1% de lo norm Menos del 1% de lo norm Menos del 1% de lo normal. al. al. al.
En los cuadros graves, el sangrado se produce ante traumatismos mnimos.

TRATAMIENTO

Factor VIII:
Calentandolo o empleando factor VIII recombinante se eliminan las
complicaciones infecciosas, antes muy importantes.

PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:
1 Dosis de Saturacion.
2 Mantenimiento: Factor VIII cada 12 horas.
En hemorragias Leve-Moderadas durante 2-3 dias
En hemorragias Graves (SNC,...) durante 2-3 semanas.

PROFILAXIS:
Factor VIII
Ante cualquier intervencion quirurgica, se administra inmediatamente antes y
se mantiene hasta 10 - 14 dias despues de sta
o En caso de Cirugia Mayor se recomienda mantener al 90% los niveles de
Factor VIII.

OTROS TRATAMIENTOS:
Para hemorragias muy localizadas.
- Epsilon amino caproico (EACA)
- DDAVP
Importante! El EACA est contraindicado en hematurias, porque
favorece la formacion de cogulos (obstruccion, dolor
clico,...)

EACA puede usarse como profilaxis ante una endodoncia.
Para extracciones dentales, usar Factor VIII
Los pacientes con Hemofilia A grave pueden curarse con Trasplante Heptico

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

a: Infecciones: a: Infecciones: a: Infecciones: a: Infecciones:
Hepatitis (B,C)
VIH
(Antes, el 80% de los politransfundidos eran VIH +)

b: Aparicion de anticuerpos anti F.VIII Anticoagulantes circulantes.

Se miden en Unidades Bethesda ( U.B. )
Pueden ser de dos tipos:

Tipo I: Respuesta anamnsica (con memoria).
Titulos de Ac anti F.VIII que aumentan tras dar F. VIII.
En el tratamiento, por tanto, no se deben emplear dosis altas.
Tratamiento: IgG anti idiotipo y ciclofosfamida Plasmafresis.


19
Tipo II: Sin respuesta anamnsica:
Se mantiene el mismo ttulo tras dar F. VIII.
Tratamiento: Aumentar las dosis de F. VIII

2. HEMOFILIA B
Dficit del Factor IX.
Herencia recesiva ligada al Cromosoma X.
Clnica y Analticamente similar a la Hemofilia A

DIAGNOSTICO:
Medir Factor VIII y IX

TRATAMIENTO
No dar DDAVP
Plasma fresco congelado
Ahora se usa Factor IX
Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis
para lo que se aade heparina a muy bajas dosis.

3. DEFICIT DE FIBRINOGENO
a: AFIBRINOGENEMIA

Etiolog a
Puede ser hereditaria (autosmica recesiva) o
Secundaria a: -Hepatopatia
-Asparaginasa

Diagnostico:
La VSG puede ser prcticamente nula
Prolongacion TTPA, TP, TT y T. Reptilase

Cl nica:
Pueden presentar hemorragias muy graves desde la primera infancia.

b: DISFIBRINOGENEMIA

Etiopatogenia
Herencia AD.
Alteracion cualitativa en la molcula de fibringeno; NO en la cantidad.
La alteracin puede provocar hipo o hiperfuncin.

Diagnostico:
Prolongacion de TT, TTPA y TP y T. Reptilase.
Los niveles de fibringeno no estn disminuidos por pruebas inmunomtricas (que
determinan su cantidad), pero s por pruebas coagulomtricas (determinan su
funcionalidad).

Cl nica:
Asintomticos la mayoria. Puede haber hemorragias o trombosis.

20

4. OTRAS COAGULOPATIAS
Son raras.
Deficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII
El dficit de factor VII slo prolonga el tiempode protrombina.

CLINICA GENERAL:
Todas producen hemorragia, salvo el XII y el resto de los factores del sistema de contacto.
EL dficit de factor XI tambin puede ser asintomtico.

- Dficit del Factor XII
Se asocia a Enfermedad de Ehlers-Danlos
No hemorragia, pues los dems factores del sistema de contacto suplen su funcin..
Paradjicamente puede asociarse a trombosis de repeticin, pues el factor XII tambin
interviene en la activacin de la fibrinolisis.
Prolongacin del TTPA
No es contraindicacion para cirugia, aunque no haya tratamiento sustitutivo

- Dficit del Factor XI
Frecuente en J udios Ashkenazi (10% Incidencia)

5. DEFICIT DEL FACTOR XIII
Factor XII.: Estabilizador de la Fibrina

ETIOLOGIA:
Herencia AR
Frmacos: Isoniacida

CLINICA:
Hemorragias umbilicales en recin nacidos y Post-traumticas diferidas
Abortos
Retrasos en la cicatrizacion
Posibles ACV

SOSPECHA:
Hemorragias con incidencia familiar y Pruebas de Coagulacion Normales

DIAGNOSTICO:
PRUEBA ESPECIFICA: Rpida disolucion del coagulo en Urea 5-molar

TRATAMIENTO:
Plasma o Crioprecipitados de Factor XIII (monodosis)

6. DEFICIT DE VITAMINA K
La Vitamina K carboxila a Protrombina (II)
VII
IX
X
Proteinas C y S


21
ETIOLOGIA:
o Dficit de ingesta
o Recin nacido
o Malabsorcion de grasas
o Hepatopatia
o Farmacos:
$ Cumarinicos
$ Sulfamidas
$ Otros antibiticos
$ Aspirina (aunque raramente)

CLINICA:
o Hemorragias cutneomucosas.
o Raramente, Prpura y Hemartrosis

DIAGNOSTICO:
o Lo ms precoz: ProlongacinTiempo de Quick (protrombina)
$ Ya que de los factores vitamina K dependientes, el Factor VII (y la proteina C) son los de
menor vida media y, por tanto, aqullos que se agotan con ms rapidez si dejan de
carboxilarse.
o Prolongacin de TTPA

TRATAMIENTO:
Urgente plasma fresco congelado (el efecto de la vitamina K intravenosa no es
inmediato)
Posteriomente: Vitamina K

7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.)
ETIOLOGA

1. AGUDAS:
Infecciones:
o Sepsis por Gramnegativos.
o Rickettsias, Histoplasma
Obsttricas:
o Abruptio placentae Desprendimiento prematuro de placenta
Dao tisular

2. CRONICAS
Neoplasias:
o Leucemia aguda M
3

o Adenocarcinoma mucinoso
o Obsttricas:
$ Preeclampsia
o Feto retenido muerto


22
FISIOPATOLOGA

1 Fibrina en microcirculacion Coagulopatia de Consumo

Hipoxia/ Hipoxia/ Hipoxia/ Hipoxia/ Anemia Hemol tica Anemia Hemol tica Anemia Hemol tica Anemia Hemol tica
Isquemia Tisular Isquemia Tisular Isquemia Tisular Isquemia Tisular microangioptica microangioptica microangioptica microangioptica
(esquistocitos) (esquistocitos) (esquistocitos) (esquistocitos)

Hiperfibrinolisis 2 Hiperfibrinolisis 2 Hiperfibrinolisis 2 Hiperfibrinolisis 2
aria aria aria aria
HEMORRAGIA DIFUSA HEMORRAGIA DIFUSA HEMORRAGIA DIFUSA HEMORRAGIA DIFUSA

Puede predominar la Hemorragia o bien las manifestaciones isqumicas..

CLINICA

AGUDA:
Clnica hemorrgica (lo ms frecuente).
Episodios isqumicos: Cianosis acral
Fracaso multiorgnico
Shock hipovolemico sin causa hemorragica evidente.
CRONICA:
o Asintomtica.
o Si hay clnica, Trombosis.

DIAGNOSTICO

En mayor o menor medida, y segn predomine una u otra alteracin fisiopatolgica,
pueden aparecer:
Reduccin de plaquetas y fibringeno
Elevacin de PDF
Elevacin del Dmero D (slo se eleva en las hiperfibrinolisis secundarias)
Prolongacion de TT, TP y TTPA.

TRATAMIENTO

Para Hemorragias:
% Plasma fresco congelado
% Fibringeno
% Plaquetas. (Slo si es totalmente necesario: son INMUNOGENAS)

Para Trombosis:
% Heparina: NO en CID secundario a procesos Quirurgicos y Obsttricos
% Tambien (como solucin de emergencia) en casos de hemorragia severa sin respuesta a
la reposicion

Si predomina la Hiperfibrinolisis, asociar EACA (antifibrinoltico).
Hay que tener cuidado con el riesgo de trombosis (por lo que est cuestionado su uso).


23
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los ms frecuentes son IgG anti Factor VIII.
Pueden aparecer en:
Hemofilia
Postparto
Penicilina, Estreptomicina.

Dato de sospecha en general para el diagnstico:
El tratamiento sustitutivo NO suprime la clnica
Tratamiento:
Plasmafresis o Corticoides.

ANTICOAGULANTE LUPICO
Es un tipo de anticuerpo anti-fosfol pido (asi como el Ac anticardiolipina):
Aparece en:
$ Lupus eritematoso.
$ Lupus por Frmacos
Hidralazina
Procainamida
Disopiramida
$ VIH
$ Fenotiacinas
$ Primario

CLINICA:
o NO hemorragias
o Trombosis venosas y arteriales
o Abortos de repeticion por trombosis placentaria

DIAGNOSTICO:
o Trombocitopenia
o Prolongacion TTPA solo in vitro.
o Asocia VDRL positivo a veces (anticuerpos anticardiolipina).

TRATAMIENTO:
$ En caso de Trombosis
o Heparina. Cumarnicos como profilaxis.
$ Profilaxis de Abortos
o Heparina +Aspirina a bajas dosis
$ Otras pautas
$ Prednisona y aspirina.
$ Aspirina sola.
$ Heparina sola


24
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
ETIOLOGIA:
- Lo ms frecuente
$ Idioptica (75%)
- Otras causas:
$ Cancer de Prstata metastatizado
$ Cancer de Pancreas
$ Hemopatias malignas
$ Cirrosis (pobre depuracin del tPA)
$ Dficit de
2
-antiplasmina

CLINICA:
- Hemorragias

LABORATORIO:
- TTPA, TT y TP Normales
- Fibringeno muy disminuido.
- Aumento de los PDF (no dmeros D).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIPERFIBRINOLISIS 1
aria
C.I.D.
Plaquetas Normal
Factores VII y X Normal
Lisis Euglobulina Menos de 30 Ms de 30
Complejos
circulantes
Plasmina-Antiplasmina Trombina-Antitrombina
Dmero D N

TRATAMIENTO
Antifibrinolticos. NUNCA Heparina!

10. ALTERACIN DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS
PUEDEN DISMINUIR:
o Vitamina K
o Factores II, VII, IX, X, Protenas C y S (Factores vitamina K dependientes)
o Antitrombina III
o Factores de contacto: XII, XI, CAMP y Prekalicreina
o Fibringeno
o Factor V
o Las plaquetas disminuyen por:
$ Esplenomegalia
$ Etanol

Un hepatpata puede tener clnica de:
Hemorragias
Trombosis por Dficit de AT-III
Dficit de Protenas C y S


25
T
TTR
RRA
AAS
SST
TTO
OOR
RRN
NNO
OOS
SS T
TTR
RRO
OOM
MMB
BBO
OOT
TTI
IIC
CCO
OOS
SS

1. HEREDITARIOS
Todos son AD (Autosmico dominantes).
Provocan trombosis recurrentes, en localizaciones inusuales y resistentes al tratamiento
convencional.

MIR 95-98, 62

FACTORES DE RIESGO TROMBTICO:

- Est indicada la bsqueda sistemtica de alteraciones favorecedoras de trombofilia
en:
o Trombosis recurrentes sin factores desencadenantes.
o Trombosis en regiones poco habituales.
o Trombosis en la adolescencia.
o Abortos de repeticin.
o Trombosis neonatal inexplicada.
o Resistencia al tratamiento.

a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III

$ Es la causa del 2% de las trombofilias.
$ Tiene una variante cuantitativa (tipo 1) y una cualitativa (tipo 2)
ETIOLOG A
- Puede ser Secundaria a:
$ Sndrome nefrtico.
$ Colitis ulcerosa
$ Hepatopatias
CLINICA:
- Trombosis y embolias.

TRATAMIENTO:
- Si hay trombosis
$ Heparina +Antitrombina-III.
$ Seguir con dicumarnicos
- Si NO hay trombosis:
$ slo profilaxis ante situaciones de riesgo.

b: DEFICIT DE PROTEINA C

Capt ulo
4

26
Es Vitamina K dependiente

CLINICA:
Trombosis
TRATAMIENTO:
- Iniciar tratamiento con Cumarnicos a dosis bajas
o Si se inicia a dosis altas puede descender ms rpido la proteina C que los
dems factores de la coagulacin, producindose una trombosis microvascular
y necrosis cutanea hemorragica y, ms raramente, necrosis suprarrenal.

c: DEFICIT DE PROTEINA S

- Favorecido por el aumento de su proteina ligadora (C4bp, la misma que se une al
factor C4 del sistema complemento)
- Se observa en Neoplasias de Pulmn y Mama

d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)

Dficit de tPA

Aumento del PAI-1 (inhibidor del plasmingeno):

$ Hereditario o primario:
Slo en una familia con esta alteracin se ha documentado el
riesgo trombtico.
o Puede ser secundario a:
Cirugia
Pancreatitis
Neoplasias
Hepatopatias
$ En estos casos si se acompaa de trombosis.

e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II

f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN )

- La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad (trombofilia) hereditaria.
- El 3% de la poblacin es heterocigota para este defecto.
- Es la causa del 25% de casos de trombosis venosa profunda
- El riesgo de trombosis es sinrgico con la toma de anticonceptivos o el embarazo.

MIR 99-03, 49 MIR 99-03, 74

PATOGENIA:
- Sustitucin de la Arginina 506 por glutmico en el factor V, se bloquea el lugar de
unin de este factor con la protena C.

DIAGNSTICO:
- No hay prolongacin del TTPA tras aadir protena C al plasma.
- Determinacin por PCR del factor V Leiden.

TRATAMIENTO:
- Heterocigotos:
$ No tomar anticonceptivos orales.
$ Profilaxis con cumarnicos a largo plazo tras la segunda trombosis.

27
- Homocigotos:
$ Profilaxis tras el primer episodio trombtico.

MIR 99-03, 37 MIR 99-03, 59

g: OTROS

MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:

$ Mutacin G20210A.
$ Provoca aumento de las concentraciones plasmticas de protrombina.
$ El riesgo relativo de trombosis se sita cercano a 3.

DFICIT DE FACTOR XII:
$ Tal vez condicione una hipofibrinolisis.

HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA:
$ Se acompaa de trombosis de predominio arterial.
$ Tambin pueden aparecer trombosis en la hiperhomocistinemia que
acompaa a otras enfermedades como, por ejemplo, la anemia
megaloblstica.

2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA

1. HEPARINA

Actua por union a AT-III y a Cofactor II
Tipos:
$ Heparinas No Fraccionadas (HNF):
$ Sdica (i.v.). Vida media corta.
$ Clcica (subcutanea)

$ Control: por TTPA 15-2 veces por encima de lo normal.
MIR 99-03, 64

Heparina fraccionada o de bajo peso molecular

3000-7000 Dalton de peso molecular.
Alta biodisponibilidad
1 dosis / dia
Inactiva a la Trombina y Factor X
Es poco frecuente la hemorragia, porque se une poco al FVW.
No precisa monitorizacin de niveles en la mayor a de los casos.


28

- Las heparinas de bajo peso molecular:
o Slo necesitan control analtico del tratamiento en caso de insuficiencia renal o
peso corporal muy alejado de la media.
o Utilizadas como tratamiento tienen eficacia similar a la heparina convencional o no
fraccionada (HNF), aunque se han mostrado superiores en el manejo de la angina
inestable.
o La osteoporosis es menos frecuente que con HNF.
o La trombocitopenia inmune provocada por heparina (de cualquier tipo) se asocia a
trombosis y requiere sustituir la heparina por un heparinoide (danaparoid) o por
hirudina.
MIR 99-03, 48 MIR 99-03, 61

EFECTOS SECUNDARIOS:

- Hemorragia
o Es tipica la retroperitoneal, con dolor lumbar y signos de hipovolemia.

- Trombopenia:
o Leve: Dosis dependiente
o Grave (<50.000 ):
$ Idiosincrsica (Autoinmune)
$ Anticuerpos anti plaquetas y anti endotelio.
Destruyen una sustancia heparinoide del endotelio que inhibe la
formacin de trombos
A pesar de la trombopenia se favorece la trombosis
- Osteoporosis
- Hipoaldosteronismo
- Raramente, Alopecia.

MIR 95-98, 43

ANTIDOTO: La primera medida ante un sangrado es suprimir la heparina.Si no cede y es
importante, debe darse sulfato de protamina.

2. HIRUDINA

Extraido de sanguijuelas
Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina
Parece ms eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina
Ms eficaz en Trombos Arteriales

3. CUMARINICOS

Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epxidos)
Tardan 24-72 horas en hacer efecto, pero tambin en desaparecer ste:
o SI se va a hacer ciruga, hay que sustituir el anticoagulante por heparina.
MIR 99-03, 6

Atraviesan la placenta. Contraindicados en Embarazo (de forma absoluta en primer y
tercer trimestre) pero no de forma absoluta en la lactancia
En Espaa se usa la Nicumalona.

Control del tratamiento con anticoagulantes:
o Tiempode protrombina (TP) =25 - 45 sobre el control

29
o Razn internacional normalizada (INR)
INR = TP
sujeto
/ TP
control del laboratorio

$ Situacin de riesgo trombtico leve: INR entre 2-3.
$ Situacin de riesgo grave: INR entre 3 - 45

En enfermedades de muy alto riesgo, como prtesis cardiacas, ser necesario llevar el INR a 45.

Complicaciones:
Si hay hemorragia leve basta con suspender el tratamiento durante 24 horas.
Si hay hemorragia severa: Plasma fresco y Vitamina K (esta ltima por va intravenosa
tarda unas 6 horas en hacer efecto).

MIR 95-98, 29 MIR 95-98, 39 MIR 95-98, 68

4. ANTIAGREGANTES

ASPIRINA Y AFINES:
Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis de aspirina 150 - 325 mg)
Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 das)
A dosis bajas inhibe el TxA
2
. Dosis ms altas, tambien inhiben la PGI
2
(prostaciclina).

DIPIRIDAMOL:
Aumenta el AMP
c
plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa.

TICLOPIDINA:
Bloquea la union de fibringeno a II
b
-III
a
. No inhibe la PGI
2
.
Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad

AC. MONOCLONALES Anti II
b
-III
a
(Abciximab
) :
Se usan en ACTP complicada con trombo

5. TROMBOLITICOS

PRINCIPALES FIBRINOLITICOS
El mas utilizado: r-TPA (Activador tisular del Plasmingeno por recombinacion
gentica)
Estreptokinasa
Urokinasa
APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA)

INDICACIONES:
TEP masivo
IAM
Algunos accidentes isqumicos en otros territorios (ACV, renales, etc)
La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistmica

Complicaciones hemorrgicas:
DIAGNOSTICO:
Descenso de fibringeno
Reduccin del tiempo de lisis de Euglobulina
Elevacin de los PDF
TRATAMIENTO:
Plasma fresco.
NO antifibrinolticos por riesgo de trombosis.

30
MIR 95-98, 33

ANTIFIBRINOLITICOS:
EACA: Acido epsilon amino caproico
Ac. Tranexmico.


31
G
GGR
RRU
UUP
PPO
OOS
SS S
SSA
AAN
NNG
GGU
UUI
IIN
NNE
EEO
OOS
SS
1. SISTEMA A B O
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9
Tipos: A
1
, A
2
, B y O

Antgeno H.:
Antgeno precursor de los cuatro.
Es absolutamente necesario para que se presente un grupo ABO.
Si no se hereda, aparece el Grupo OH Grupo Bombay:
o Carece de Ag A, ni Ag B, pero si Ac antiA y Ac antiB.
o Slo puede recibir sangre del Grupo OH.

Gen Se:
=Secretor: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y lquidos
corporales (saliva, orina, semen, bilis,...)

Grupo A:
Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo IgM)

Grupo B:
Ag B y Ac antiA (Tipo IgM)

Grupo AB:
Ag A, Ag B; No tiene Ac

Grupo O:
Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundamentalmente IgG)sobre todo son IgG los Anti A

Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas.
2. SISTEMA RH
Genes ubicados en Cromosoma 1
Son Cc, Dd, Ee.
El ms frecuente de todos es Cde /cde = R
1r

El ms inmungeno es el D
Los Ac son, fundamentalmente, IgG y no son naturales, es decir, se producen si hay
sensibilizacin: En un individuo Rh negativo, transfusin de un Rh positivo
15% de los sujetos son Rh negativos

3. SISTEMA P
Importante en la Hemoglobinuria paroxstica a frigore: patogenia por Ac IgG frente
al sistema P. (Ac de Donath - Landsteiner Criohemolisina bifsica)
Capt ulo
5

32

4 SISTEMA I
Los determinantes antignicos son l e i
Los Ac son de tipo IgM
No aparecen Ag I en hematies del RN
Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolticas autoinmunes:
Mononucleosis, Mycoplasma
Linfosarcoma
Talasemia
5. SISTEMA DUFFY
Cuando no est presente, protege frente a la malaria Plasmodium vivax.

6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO
KIDD
Sujetos con hemlisis despues de una transfusion de sangre compatible AB0 y Rh
sospecha de Ac frente a Kidd.

33
T
TTR
RRA
AAN
NNS
SSF
FFU
UUS
SSI
IIO
OON
NNE
EES
SS
1. HEMATIES
a. Concentrado de Hematies
Preparado sanguneo con hematocrito alto (80%)
Se emplea ante hipoxia anmica sintomtica.
No se emplea en situacin de shock hipovolmico (transfundir sangre total si el
hematocrito es inferior al 25%), sino cuando no se requiera aporte de volemia.

MIR 99-03, 78

b. Hematies Lavados
Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia.

c. Hematies Congelados
En transfusiones de grupos raros.

d. Hematies J venes o Neocitos
En pacientes con necesidad de transfusion crnica (por ejemplo Talasemia).
Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMAT ES

El ms frecuente
Reaccion Febril
Tambien pueden aparecer:
Alergias
Cuadro similar a EAP (muy raro)

Infecciones:
VIH, Hepatitis C, CMV, VEB
Toxoplasma, Babesia

Hemosiderosis:
Por transfusiones muy frecuentes en pacientes con hemlisis.

Reaccion de hemlisis por transfusion de sangre incompatible:

Si se carece de sangre compatible para la transfusin, es preferible transfundir un preparado
con incompatibilidad Rh que uno con compatibilidad AB0.
Recuerda que:
- Una persona con grupo sanguneo AB no tiene anticuerpos anti AB0.
- Una persona con grupo sanguneo 0 tiene anticuerpos anti A y anti B.
- La reaccin transfusin frente a husped es de mucha menor importancia, pero ten en
cuenta que al transfundir plasma, el paciente puede estar recibiendo anticuerpos
naturales frente a sus propias clulas sanguneas.
- Si una persona Rh negativa no ha sido transfundida previamente, no tendr reaccin
hemoltica anti Rh:
Capt ulo
6

34
o En esta situacin el principal problema es que si es una mujer en edad frtil se
sensibilizaria frente al Rh y podria tener problema de incompatibilidad materno
fetal.

# Incompatibilidad ABO:
$ Hemlisis intravascular. Ms grave.
$ Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria y hemoglobinuria,
Insuficiencia renal.
# Incompatibilidad Rh:
$ Hemlisis extravascular. Leve.
$ Aumento de Bilirrubina indirecta, Ictericia.

2. PLAQUETAS
Su indicacion NO se basa en el nmero de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa
plaquetopenia.
Se restringe as su uso por ser muy inmungenas.

3. LEUCOCITOS
Muy discutida.
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO

COMPLICACIONES: Infecciones por CMV
Neumona intersticial.


35
A
AAN
NNE
EEM
MMI
IIA
AAS
SS

ERITROPOYESIS

# Formacion de hematies
o La mdula sea es el principal rgano hematopoytico en el adulto y en el feto a
partir del 4 mes de vida intrauterina.
o En los primeros 4 meses de vida intratero, el rgano fundamental es el Hgado.

La primera clula es la CELULA MADRE PLURIPOTENCIAL, de la que se derivan:

1: BFU-e Unidad formadora de Brotes
2: CFU-e Unidad formadora de Colonias
3: ProEritroblasto 4 dias Eritroblasto Reticulocito (Sin ncleo)

ERITROCITO o HEMATIE ERITROCITO o HEMATIE ERITROCITO o HEMATIE ERITROCITO o HEMATIE
(Pierde el resto de organelas en sangre perifrica)

# En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos factores. Uno de ellos es el G-CSF o
Factor estimulador de colonias de granulocitos. Hace que la BFU
e
derive hacia la
formacion de granulocitos. Se dispone desde desde hace poco de G-CSF de sntesis:
o Filgrastina (Granulokine
).
o Permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacientes sanos.
o Se usa en pacientes con cancer o tratamiento antineoplsico que desarrollan
neutropenia.
o Tiene pocos efectos secundarios.
MIR 95-98, 25

SINTESIS DE HEMOGLOBINA
Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en Adultos:

Hb A: 2 cadenas y 2 cadenas . 97%
Hb A
2
:
2

2
2 - 4 %
Hb F:
2

2
<1%
Capt ulo
7

36

METABOLISMO DEL HEMATIE
Principal nutriente: Glucosa
Glucosa Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias vias metablicas:

$ 90% Glucolisis anaerobia o Via en Embden-Meyerhof.
Sntesis de ATP
$ 10% Ruta de las Pentosas:
Mantiene el Glutation reducido.
Si se altera, no se mantiene reducido el glutation, el hemate
queda desprotegido ante la oxidacin y la hemoglobina puede
precipitar, apareciendo Cuerpos de Heinz en el hematie.
$ Via de Rappaport-Liebering
Ruta accesoria de la glucolisis para obtener 2,3 difosfoglicerato
(2,3 DPG)
El 2,3 DPG regula la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.

o Catabolismo:
$ La Hemoglobina liberada de la destruccion de hematies se desdobla en
sus componentes (Globina, Protoporfirina, hierro)
MIR 95-98, 23

Vida media del Hematie.: 120 dias

SATURACIN
Hb-02
PRESIN DE OXGENO
P50 50%
100%
50 100
A LA IZQUI ERDA (MENOS CESI N):
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOCAPNIA
DESCENSO DEL 2,3 DPG
A LA DERECHA
(MS CESI N)
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO 2,3 DPG
AULA NEPTUNO
SATURACIN
Hb-02
PRESIN DE OXGENO
P50 50%
100%
50 100
A LA I ZQUI ERDA (MENOS CESI N):
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOCAPNIA
DESCENSO DEL 2,3 DPG
A LA DERECHA
(MS CESI N)
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO 2,3 DPG
AULA NEPTUNO

CURVA DE SATURACIN DE
HEMOGLOBINA.

37
ESTRUCTURA DEL HEMATIE:
Es una membrana que contiene Hemoglobina. Esa membrana est formada por
proteinas.:
Internas:
Espectrina
Actina
Tropomiosina
Proteina 4.1
Proteina 2.1 Ankirina

Transmembranosas:
Glucoforinas
Prote nas Transportadoras de Aniones.

METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es necesario para la sntesis del Hem, al unirse a la protoporfirina.

ABSORCION
En condiciones normales no se absorbe ms del 10% del hierro ingerido
con la dieta (algo ms en mujeres que en hombres).

El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe
++
).
o El hierro hmico de la dieta es el que se absorbe (el unido a proteinas orgnicas,
ya que el inorgnico es txico)
$ Suele estar en forma frrica (Fe
+++
) y pasa a ferrosa por la accin de ClH,
Vitamina C, en general, en cualquier ambiente cido.
$ Inhiben esta transformacion los anticidos y los quelantes, como la
desferroxiamina.

MIR 99-03, 32 MIR 99-03, 66

En la dieta de los vegetarianos hay abundantes fitatos y fosfatos que pueden dificultar la
absorcin.

TRANSPORTE Y DEPOSITO
Proteina Transportadora: Transferrina:
o Transporta dos atomos de hierro por molcula.
o Sus niveles definen la capacidad total de transporte de hierro.
o Normalmente se encuentra saturada a un 30-40%.

Se deposita en tejidos: Unido a
o Ferritina.
o Hemosiderina: slo aparece en exceso de hierro y no es reutilizable
metablicamente..

REPARTO DEL HIERRO
25% Depsito (sobre todo como ferritina)
25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina.
50% Unido a la Hemoglobina

EL HIERRO

38
LABORATORIO DEL HIERRO
Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL)

En ferropenia, el dato ms precoz es un descenso de ferritina

Indice de Saturacion de Transferrina: Normal 30 - 35% (1/3)

En la ferropenia este ndice est bajo, por descenso de hierro y aumento de la transferrina
(saturacin <10%)
En Anemia de las Enfermedades Crnicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal.
En stas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro)
Asi, aun con ferropenia, la Saturacin est normal o casi (>15%)

ESTUDIOS ANATOMO PATOLGICOS ESTUDIOS ANATOMO PATOLGICOS ESTUDIOS ANATOMO PATOLGICOS ESTUDIOS ANATOMO PATOLGICOS:
Para el dficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el dficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el dficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el dficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la mdula sea mdula sea mdula sea mdula sea. .. .
Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depsitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depsitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depsitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depsitos en la biopsia biopsia biopsia biopsia
heptica heptica heptica heptica. .. .

MIR 95-98, 49 MIR 99-03, 10 MIR 99-03, 20


39
1. ANEMIA FERROPENICA
Es la anemia ms frecuente de todas.

ETIOLOGA

1. Por aumento de utilizacion del hierro:
# Crecimiento, embarazo, lactancia
2. Por Prdidas Fisiologicas:
# Menstruacion (causa mas frecuente en mujeres)
3. Por Prdidas Patolgicas:
# Causa ms importante.: Hemorragias Digestivas.
Ante una anemia ferropnica inexplicada debe realizarse estudio sistemtico
de posible cancer digestivo con la determinacin de sangre oculta en heces y,
por encima de los 45 aos, adems estudios radiolgicos con contraste
(trnsito y enema) y/o colonoscopia.
MIR 99-03, 71

4. Por reduccin de Ingesta Absorcion de hierro:
# Deficiente ingesta de carne
# Gastrectomias o atrofia gstrica: Dficit de Factor Intrinseco.
# Malabsorcin intestinal (Celiaqua).

MIR 99-03, 3

CLINICA

SNDROME ANMICO:
Disnea, taquicardia, soplo sistlico
Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la mano con color de pliegues igual que el de
la piel circundante) y mucosas,
Astenia, cefaleas,...como en cualquier anemia

POR LA FERROPENIA
Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes)
$ Sndrome de Plummer-Vinson:
Membranas esofgicas Subcricoideas
Glositis
Anemia
$ Atrofia gstrica con aclorhidria
$ Estomatitis y queilitis, disgeusia.
Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uas en cuchara).
Ocena.
Menorragia
Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,...
Aumento de la absorcion intestinal del Plomo


40
DIAGNOSTICO

Lo primero que desciende es la Ferritina (refleja los depsitos de hierro)

Posteriormente:
# Descenso de la sideremia (Normal =50 - 150 g/dl)
# Elevacin de la transferrina (TIBC).
# Descenso importante del Indice de Saturacin de transferrina (IST Normal =20 - 45%)

# Microcitosis e hipocroma (Descenso de VCM y HCM)
$ En los casos leves hay ms microcitosis
que hipocroma.

Otros datos importantes:
# El Indice de Distribucin Eritrocitaria (RDW) est
aumentado.
o Indica anisopoiquilocitosis.
# Aumento de la PEL: Protoporfirina Eritrocitaria Libre.
o Se usa como screening para grandes poblaciones del dficit de hierro.
o Es un test fiable y barato.
# Vida media de Hematies:
o Acortada por rigidez de la membrana.
# Reticulocitos:
o El nmero absoluto est bajo (OJ O!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm
3
)
o Pero en el porcentaje de todos los Globulos Rojos pueden estar elevados (>1%)
(Normal: alrededor del 1%)
o El aumento de reticulocitos es ms evidente tras hemorragia aguda.
# Suele haber trombocitosis.

Si hay dudas para el diagnstico, estudio del hierro en mdula sea.

MIR 95-98, 30 MIR 95-98, 52


1. Talasemia:
a. Sideremia y ferritina normal elevadas.
b. Hemoglobina A
2
:aumentada en beta Talasemia.
c. Amplitud de distribucin (RDW) ms baja.
d. Es frecuente la seudopoliglobulia microctica

2. Anemia de Enfermedades Crnicas:
a. Ferritina ELEVADA: el dato ms importante !
b. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia.
c. TIBC disminuida.
d. El ndice de saturacin (IST) no est tan bajo como en ferropenia.

MIR 95-98, 3 MIR 95-98, 51 MIR 99-03, 79

3. Anemia Sideroblastica:
a. Hierro srico elevado.
b. Sideroblastos en anillo

TRATAMIENTO


41
# Reposicin de hierro
o Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacridos con hierro. 150-200 mg/dia)
$ Parenteral si hay malabsorcion (cuidado con las reacciones locales en el
lugar del pinchazo).
$ Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v.
# CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos Mximo aumento a los 10 dias.

o Las sales ferrosas se absorben mejor junto a vitamina C y protenas animales.
o En cualquier caso se recomienda tomarlas en ayunas.
o Estn contraindicadas en enfermedad inflamatoria intestinal y lcera pptica activa.
o El dficit de hierro total se puede reponer en una sola administracin intravenosa,
antes de la cual es necesaria una prueba cutnea de hipersensibilidad.

- PROFILAXIS con sales de hierro. Recomendada en:
$ Embarazo.
$ Recin nacido.
$ Billroth II.
$ Donantes de mdula sea (sobre todo mujeres en edad frtil).
$ Tratamiento con eritropoyetina.

MIR 95-98, 31 MIR 95-98, 56

2. ANEMIA SIDEROBLASTICA
CLASIFICACION

1. HEREDITARIAS: Herencia ligada al sexo
2. ADQUIRIDAS:
a: Primarias:
$ Son mas frecuentes.
$ Forman parte de los sndromes mielodisplsicos peligro de leucemizacion
b: Secundarias:
Txicas: Isoniacida Alcohol Ciclofosfamida
Plomo Cloranfenicol

Neoplasias: tras tratar un Mieloma Mltiple con agentes alquilantes puede
producirse tipicamente una Anemia Sideroblastica.

Colagenosis
MIR 95-98, 9

PATOGENIA

- Alteracion en el metabolismo del Grupo Hem, por deficiente sntesis de porfirinas.
- El exceso de hierro favorece su depsito en las mitocondrias.
- Consecuencias:
$ Hiperplasia eritroide
$ Eritropoyesis ineficaz

CLINICA


42
- Anemia y sus sntomas
- Sntomas del cuadro de base, si lo hay.
- Las Mielodisplasias se pueden complicar con Hemorragias y Leucemia Aguda No Linfoctica
(sobre todo las que aparezcan tras tratamiento quimioterpico)
- Sobrecarga Frrica
o En general, la causa mas frecuente de Sobrecarga Frrica en los pacientes con
anemia es la Hemocromatosis Post-transfusional.

DIAGNOSTICO

Dato ms importante: Sideroblastos en Anillo en Mdula sea (ms del10% de las Clulas de Serie Roja en
M.O.)
Microcitosis e Hipocromia (en las hereditarias y mielodisplsicas suele haber macrocitosis)
Anisocitosis
Hipersideremia con aumento de ferritina y reduccin de la TIBC.
Aumento de la saturacin de la transferrina

TRATAMIENTO

- Formas Idiopticas:
$ No hay tratamiento especfico
- Formas Hereditarias y secundarias (sobre todo a Isoniacida):
$ Puede intentarse el tratamiento con Vitamina B
6
(Piridoxina)
$ Es efectivo, pero no son muchos los casos que responden.
- Hay resultados parciales con:
$ Andrgenos
$ Desferroxiamina

3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Etiologia

Es la causa ms frecuente de anemia normocitica y la segunda causa, en general, tras la ferropenia.
Infecciones
Inflamaciones crnicas
Neoplasias
Otras (Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, EPOC).

CAUSAS DE ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS. TABLA

Patogenia
Bloqueo del Hierro en los depsitos por dficit de transferrina para transportarlo.
Hay, por tanto, aumento de los niveles de ferritina srica.
Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de
necrosis tumoral y el interferon

Clnica y Diagnstico
Anemia Normoctica y Normocrmica con tendencia a microcitosis e hipocromia
Ferropenia con ferritina elevada e IST normal o ligeramente descendido
TIBC baja

MIR 95-98, 22 MIR 95-98, 41

Tratamiento
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo.
En los casos con eritropoyetina baja se puede reponer sta.

43

ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana:

CONCEPTOS PREVIOS:

- La eritropoyetina est indicada en la anemia
o de la insuficiencia renal crnica y
o a veces en la que acompaa a
$ la infeccin VIH,
$ los sndromes mielodisplsicos,
$ las neoplasias slidas y
$ los sndromes linfoproliferativos.
- Actualmente se ha aprobado para tcnicas de autotransfusin con predepsito por lo que
antes de detallar sus indicaciones en este campo recordaremos las principales tcnicas de
autotransfusin, que persiguen reducir la necesidad de transfundir sangre alognica:

o De depsito preoperatorio:
$ Consiste en la extraccin preoperatoria de sangre del paciente para
transfundirla tras la ciruga.
$ Para recuperar las cifras de hemoglobina de forma rpida tras la extraccin o
extracciones se administra Rhu-EPO y preparados de hierro.
$ Se debe empezar la administracin de EPO 3 semanas antes de la ciruga.

o Hemodilucin normovolmica:
$ Tras la induccin anestsica se extrae sangre y se reponen coloides y
cristaloides.
$ Aunque descienda el hematocrito, el consumo de oxgeno tambin est
reducido en el paciente anestesiado.

o Transfusin de hemates del campo operatorio:
$ Recuperar la sangre vertida en el campo operatorio y reponer los hemates
lavados y concentrados.
$ No se puede hacer en caso de infeccin o neoplasia (por ejemplo ciruga de
cncer de colon)

NORMAS PARA El TRATAMIENTO CON Rhu-EPO En AUTOTRANSFUSIN CON
PREDEPSITO (para ciruga de cualquier tipo) Y PERICIRUGA ORTOPDICA:

- Objetivos del tratamiento:
o Mejorar la hemoglobina pre y postquirrgica.
o Reducir la transfusin alognica.
o Aumentar la recoleccin de unidades de autotransfusin.
- Condiciones para el tratamiento:
o Pacientes con hemoglobina entre 10 y 13 gramos/dL con metabolismo del hierro
normal.
o La previsin de prdidas sanguneas se site entre 900 y 2500 mL
- Contraindicaciones:
o Pacientes con HTA incontrolada, hemlisis, enfermedad hemorrgica o
cardiovascular intratable.
o Medicacin asociada que suprima la eritropoyesis.
o Imposibilidad de realizar profilaxis antitrombtica.

MIR 99-03, 41 MIR 99-03, 68


44
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA
Dficit de Acido Flico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aqul.
Alteracion en la sntesis del ADN. La B
12
, adems, es necesaria para la mielinizacion.
Eritropoyesis Ineficaz principal alteracin patognica

REACCIONES METABLICAS EN QUE PARTICIPA LA B12:

B12

HOMOCISTENA METIONINA

METILTETRAHIDROFOLICO TETRAHIDROFOLICO (SNTESIS DEL DNA)

Cuando hay dficit de B12 o cido flico, hay elevacin de homocistena plasmtica.

B12

METILMALONIL CoA SUCCINIL CoA (SNTESIS DE MIELINA)

Slo cuando hay dficit de B12, hay elevacin de Metilmalnico en plasma.

El cido flico de la dieta es una forma inactiva que por accin de las folato reductasas se transforma en
metiltetrahidroflico (cido folinico), que es la forma activa

1. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B
12

METABOLISMO

Fuentes: carne, leche,... Dficit en vegetarianos.
Absorcion:
$ Se une al Factor R gstrico (Cobalofilina)
$ En duodeno
Se libera de la cobalofilina, gracias a la tripsina pancretica
Se une al Factor Intrnseco, sintetizado por las celulas parietales
gstricas.
$ En Ileon terminal se absorbe y se une a la transcobalamina (TC) II
$ La principal transportadora en sangre es la TC I, que se sintetiza en los
neutrfilos.
$ Tiene eliminacin urinaria.

Las reservas de B12 duran entre 3 y 6 aos, por lo que su dficit tarda tiempo en aparecer.


45
ETIOLOG A
Vegetarianos
Anemia perniciosa
Postgastrectomia
Botriocfalo
Oxido nitroso
S ndrome de Immerslund-Grsbeck Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria
Malabsorcion Intestinal con afectacion de leon distal
MIR 95-98, 37

CLINICA

Anemia:
- Sndrome anmico, palidez con marcado tinte ictrico en piel y mucosas.

Manifestaciones digestivas Manifestaciones digestivas Manifestaciones digestivas Manifestaciones digestivas:
Glositis atrfica de Hunter (Lengua dolorosa, ardiente)
Anorexia
Malabsorcin

Manifestaciones Neurolgicas:
Evolucionan en 3 fases:
1. Desmielinizacion
2. Degeneracion axonal
3. Muerte Neuronal

Se afectan: - Nervios perifricos (la clinica ms frecuente es polineuritis)
- Cordones laterales y posteriores de la mdula

Degeneracion Combinada Subaguda Mielosis Funicular.
Es el cuadro neurolgico ms caracterstico
Primer signo Parestesias.
Dato inicial Tpico: prdida de la sensibilidad vibratoria
Posteriormente, ataxia.
Se afectan cordones posteriores y laterales.

$ Puede provocar tambin:
Psicosis
Demencia: En el diagnstico diferencial de una persona mayor con
deterioro intelectual deben medirse niveles de B12.

Importante: Estas manifestaciones neurologicas pueden aparecer en
pacientes con hematocrito normal.

MIR 95-98, 60 MIR 99-03, 21 MIR 99-03, 31 MIR 99-03, 58


46
Tipo Especial de dficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA

Causa ms frecuente del dficit de Vitamina B
12
en climas templados.
Edad de mxima presentacin alrededor de 60 aos.

Fisiopatologia
Naturaleza inmunolgica:
Autoanticuerpos
o Ac anti Clulas Parietales (90%)
o Ac anti factor intrnseco (60%) Son ms especificos

Producen (principal alteracin patognica) : Atrofia gstrica con:
$ Ausencia de factor intrnseco.
$ Aclorhidria.
$ Hipergastrinemia.

Suele asociarse a:
$ Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes.
$ Tambin a:
Cancer Gstrico Cancer Gstrico Cancer Gstrico Cancer Gstrico (Del Fundus o Fornix raro en otros casos de cancer gstrico)
Agammaglobulinemia
MIR 95-98, 20
MIR 95-98, 45

2. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE ACIDO FOLICO

METABOLISMO
Fuente: Carne, frutos secos, frutas y verduras
Absorcion: Yeyuno proximal
Sus reservas duran unos 3-4 meses.

ETIOLOGIA
Principal causa en nuestro medio ALCOHOL.

MIR 95-98, 2

OTRAS:
o Malabsorcion
o Anemia Hemoltica
o Embarazo
o FARMACOS
a) Inhiben la sntesis del DNA:
i. Zidovudina (AZT)
ii. 6 mercapto-purina (derivado de la purina)
iii. 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina)

b) Antagonistas directos del Ac. Flico
i. Metotrexate
ii. Trimetropin-Sulfametoxazol

c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido

d) Otros: -Difenilhidantona
-Fenobarbital

CLINICA
Similar al deficit de Vitamina B
12
, pero:

47
Las manifestaciones digestivas son ms importantes y
NO hay clinica neurolgica.

3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA

Pancitopenia aguda (trombocitopenia y/o leucopenia sin anemia) que requiere Diagnostico
Diferencial con citopenias inmunitarias y que suele estar provocada por:
a) Frmacos, sobre todo, Oxido Nitroso o trimetroprim.
b) Transfusiones mltiples.
c) Dilisis.
d) Nutricin parenteral total.

El frotis de sangre perifrica puede ser normal, pero siempre habr Megaloblastos en Mdula
sea.

4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (80% de los
casos).
! Si es mayor de 110 fl casi seguro es Anemia
Megaloblstica.
! Las clulas caractersticas son los macrovalocitos.

Hay macrocitosis tambien (aunque sin megaloblastosis) en:
Hipotiroidismo
Alcoholismo
Hepatopatias
Anemias refractarias.

Descenso de los reticulocitos
Aniso- y Poiquilocitosis
Alteraciones degenerativas de los Hematies:
Punteado basfilo (tambin en talasemias y en Saturnismo)
Anillos de Cabot (restos de filamentos del huso acromtico de la mitosis)
Cuerpos de Howell J olly (restos de cromatina por mitosis eritroblsticas anmalas)

Anomalia de seudo-UNDRITZ: Hipersegmentacion nuclear de polinucleares
Si se ven en un neutrfilo 5-6 lobulaciones, es diagnstico de Megaloblastosis

Aspirado de Medula Osea:
- Mdula sea hipercelular


48
Eritropoyesis Ineficaz:
Aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y descenso de Haptoglobina
La eritropoyesis ineficaz se manifiesta en el estudio ferrocintico de la siguiente forma:
Aumenta el recambio plasmtico o Turn Over del hierro. Se usa mucho hierro en la
produccion de Megaloblastos, pero hay escasa aparicin del hierro marcado en hematies
maduros por destruccin de las clulas en la mdula sea.
Hay tambin frecuentemente leucopenia y trombopenia

Diagnostico diferencial de las Anemias Megaloblsticas:
- Medir Vitamina B
12
y Ac. flico. Si hay dficit de Vit B
12
Hacer TEST DE SCHILLING

MIR 99-03, 50 MIR 99-03, 69

Vnculo a DIgestivo

- En caso de ser normales los niveles de B12 se deben medir la homocistena y el
metilmalnico en plasma.

- En el dficit de B12 estarn elevados ambos.
- En el dficit de flico, slo la homocistena.

- El acmulo de homocistena se ha asociado con riesgo de trombosis.
- El de metil malnico (elevado en sangre y orina), con la clnica neurolgica.

- Los niveles de folato en sangre pueden reflejar alteraciones en la ingesta reciente. Este
problema no ocurre con los niveles de folato intraeritrocitario, no sujetos a variaciones agudas.

MIR 95-98, 71 MIR 99-03, 9 MIR 99-03, 33

5. TRATAMIENTO

a: Dficit de Vitamina B
12

Vitamina B
12
parenteral a dosis estndar (100 microgramos/dia las primeras semanas.
Posteriormente, dosis mensuales)
o Deben administrarse suplementos de potasio
o Casi siempre hay una respuesta muy buena, con correcion de los sntomas.
$ Si NO responde: pensar en otro factor causal (por ejemplo, megaloblastosis
en anemia refractaria, que se trata con vitamina B6).
$ Si el paciente rehsa la va parenteral se puede administrar diariamente por
va oral.
$ La ausencia de respuesta al tratamiento debe hacer pensar en otra
enfermedad asociada (otra anemia, neoplasia, hipotiroidismo), en leucemia o
en sndrome mielodisplsico.
$ Si aparece microcitosis tras el tratamiento se piensa que hay otra enfermedad
asociada.
o En el dficit de B12 debe darse tambin flico pues el dficit de B12 provoca un
dficit de folato intracelular.

MIR 95-98, 10 MIR 95-98, 14

El tratamiento (si no hay una causa corregible) se har de forma indefinida.

Efectos secundarios del tratamiento: Hipopotasemia y trombocitosis.

49

Si los sntomas neurolgicos se instauraron hace ms de 18 meses no revierten.

b: Dficit de Acido Flico

Acido Flico via oral (1 mg/dia).
Aumento de reticulocitos en 4 das
$ El cido folnico slo se usa si hay dficit de dihidrofolato reductasa.

CUIDADO!: Ante un paciente al que le falte Vitamina B
12
, si le damos solamente
Acido Flico mejora la anemia, pero no tiene efecto ninguno sobre las
manifestaciones neurolgicas. Estas se enmascaran y pueden progresar si no se les
hace tratamiento especfico.
Adems, al dar Acido Flico se consume ms B
12
y las manifestaciones neurolgicas
pueden incluso empeorar.

o PROFILAXIS:
$ Se usa como profilaxis en el embarazo y las anemias hemolticas crnicas.
$ Cada vez son ms autores los que recomiendan los suplementos de cido
flico por la tendencia trombtica de la hiperhomocistinemia.


50
5. ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION: Varias clasificaciones segn el criterio en que se basen:

1. Segun el Lugar donde se produce la Hemlisis

# a: Hemlisis Intravascular.
$ Es poco frecuente
$ Causas:
o Complemento
o Traumatismo directo al hematie: Prtesis, Toxinas
# b: Hemlisis Extravascular.
$ Muy frecuente
$ El hematie se rompe en el Bazo e Hgado.

2. Segn patogenia.

a. Anemias Intracorpusculares causa intrnseca del hematie
b. Anemias Extracorpusculares causa extrnseca del hematie

CLNICA de la CRISIS HEMOLTICA

Fiebre, escalofros y dolor lumbar o abdominal.
Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.

LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLTICAS

1. Aumento del recuento absoluto de Reticulocitos.
Prueba aislada mas eficaz para diagnostico de hemolisis
Se sospecha por aumento de volumen corpuscular y policromatofilia
Revela hiperplasia eritroide de la mdula sea.

2. Haptoglobina descendida
- En Intravasculares y Extravasculares
- Esta proteina se une a la hemoglobina liberada y es destruida por el bazo
- En la anemia por hemorragia aguda tambin hay aumento de reticulocitos, pero NO HAY
DESCENSO DE HAPTOGLOBINA.
- En Hemlisis intravascular grave se agota la haptoglobina y queda hemoglobina libre, por
lo que puede aparecer hemoglobinuria y methemalbuminemia.
MIR 99-03, 45

3. Hemopexina descendida
En Intravasculares y Extravasculares

4. Aumento de Methemalbmina
En Intravasculares graves

5. Hemoglobinuria
En hemlisis grave Intravascular

6. Hemosiderinuria
En hemlisis grave Intravascular


51
DATOS INESPECIFICOS DE HEMOLISIS

Aumento de bilirrubina indirecta (catabolismo de las porfirinas)
Aumento de LDH
Aumento de hierro srico: por liberacin desde los hemates destruidos y aumento de la
absorcion intestinal de hierro.

DETERMINACION DE LA VIDA MEDIA ERITROCITARIA
Su acortamiento confirma el diagnstico, pero no suele ser necesaria.

MIR 95-98, 46 MIR 95-98, 48

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS:

o Esplenectoma:
o Antes de realizarla se recomienda evaluar la vida media eritrocitaria y el grado de
captacin hepatoesplnica de los eritrocitos.
o En las anemias inmunes el secuestro por el bazo ocurre sobre todo en los casos de
sensibilizacin por IgG. En la sensibilizacin por el complemento la captacin es de
predominio heptico.


52
I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO
Cualquier causa de esplenomegalia puede dar Anemia Hemoltica.
El bazo actua como filtro para los eritrocitos, detectando defectos en la membrana de los
mismos, por mnimos que sean, incluso los que no se detectan in vitro.

2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies

# TEST DE COOMBS
o Directo:
$ Busca Ac y/o Complemento (C
3
) en la superficie del hematie
$ Enfrenta Hematies con suero anti IgG o anti C
3

o Indirecto:
$ Busca Ac y/o Complemento libres en el suero.
$ Se incuban hematies con suero y luego se hace Coombs directo.
$ Su positividad suele traducir un mayor exceso de anticuerpo, pues aparte
del que se une al hemate, quedan anticuerpos libres en suero.

A: ANEMIA HEMOL TICA POR ANTICUERPOS CALIENTES

PATOGENIA
Anticuerpos de tipo IgG (a veces IgA IgM) que se fijan al Rh de los hematies.
la mayoria tienen especificidad Anti Rh.
En general las anemias por IgG son extravasculares y las anemias por IgM activan al
complemento y son intravasculares.
Son las ms frecuentes de las inmunes: 85%
Actuan a temperatura corporal: 37
Mas frecuente en mujeres adultas y Ancianos.
Los anticuerpos unidos a la membrana del hemate alteran su estructura y provocan
Esferocitosis. Los esferocitos se rompen en el Bazo Hemolisis Extravascular.

OJ O! Esa hemlisis NO se corrige tras dar glucosa
Diagnstico diferencial con la Esferocitosis Hereditaria, en que si se corrige.

CLINICA

# Predominan las manifestaciones de las enfermedades asociadas
o Sndromes Linfoproliferativos: Leucemia linftica crnica, Hodgkin, linfomas
o Lupus eritematoso sistmico (LES)

# La asociacin de Anemia +Trombopenia Autoinmune constituye el Sndrome de Fisher-Evans

DIAGNOSTICO

Coombs Directo positivo para IgG y C
3

Coombs Indirecto: puede ser positivo en casos graves.

TRATAMIENTO

1 Corticoides de eleccin
Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento de hematies-IgG por el bazo.
Efecto Tardio: Inhiben la sntesis de Ac

53
2 Transfusiones
3 Esplenectomia
4 Gammaglobulina i.v. para la interrupcion rpida de la hemlisis
5 Otros Inmunosupresores (resultados variables)

B: ANEMIA HEMOL TICA POR FARMACOS

Tres tipos:
a: Tipo -Metil-DOPA: Hemlisis idntica a la A.H. por Ac Calientes

b: Por Mecanismo Hapteno: Ejemplo.: Penicilina
La penicilina se une al hematie. Se forma una complejo frmaco +protena de
membrana del hemate que acta como antgeno, contra el que se forman Ac.

c: Tipo Espectador Inocente: Ejemplos: Quinidina, Estibofen y otros AINES.
El frmaco , unido al hemate, provoca la formacion de un Ac. Se unen
frmaco + Ac, forman un Inmunocomplejo y el complemento destruye el
hematie, que ve cmo se le viene encima sin comerlo ni beberlo.
Pueden ser Ac IgG IgM. Tambin destruyen plaquetas.

C. ANEMIA HEMOL TICA POR ANTICUERPOS FRIOS

C
1
.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas.

PATOGENIA
Ancianos de 70-80 aos
IgM con especificidad Anti grupo sanguineo I / i
Actuan entre 4 y 30 C.
Fijan Complemento Hemlisis Intravascular.

CLINICA
$ Enfermedades Asociadas:
Sndromes Linfoproliferativos
Infecciones:
o Virus Epstein Barr (VEB) Mononucleosis Infecciosa.
o Mycoplasma
Suelen ser Ac Monoclonales en Enf. Linfociticas y Ac Policlonales en Infecciones
$ Necrosis e Isquemia en partes acras ( Acrocianosis )

DIAGNOSTICO
Coombs Directo positivo para C
3
, pero NO para IgM ni IgG
Ttulos altos de IgM a 4C.

TRATAMIENTO
Lo ms eficaz Evitar el Frio
Inmunosupresores: Clorambucil el ms eficaz
Ciclofosfamida (CFM)

C
2
.: Hemoglobinuria Parox stica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner

PATOGENIA
o IgG a pesar de ser Ac frios
o Especificidad contra el Antgeno P de los hematies
o Los Ac. son Hemolisinas Bifsicas: se fijan al hematie a 4C y lo lisan a 37C.
o Hemolisis Intravascular mediada por Complemento
o Crisis de Hemoglobinuria: escalofrios, fiebre dolor de espalda, piernas, abdomen,
cefaleas,

54
ETIOLOGIA
Lo ms frecuente Idioptica
Causas conocidas: Enfermedad viral la mas frecuente de las conocidas
Sarampion
Parotiditis
curan espontaneamente.
Sifilis 3
aria
: Fue donde se describi inicialmente
Responde al tratamiento de la Sfilis.
MIR 95-98, 54
TRATAMIENTO
Prednisona
Citotxicos

3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION

1: Hemlsis Cardiaca
Vlvulas mecnicas

2: Depsito de Fibrina
MIR 95-98, 4
Anemia hemoltica Microangioptica. Produce esquistocitosis.
Aparece en CID, Sndromes trombticos microangiopticos (PTT, SHU)

3: Traumatismo Externo
Corredores de Maratn, marcha, krate,...

4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS

1: Txicos DIRECTOS
Paludismo Plasmodium falciparum
Bartonella o Rochalimaea
Babesia
Veneno de araa o serpiente.

2: Toxicidad INDIRECTA TOXINAS

Clostridios (Cl. Perfringens)
Hemlisis Intravascular con esferocitos.

3: Metales Pesados
- Cobre: Wilson.
Hemodializados
- Plomo

4: Quemaduras
Hemlisis Intravascular importante.


55
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES
1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE

A. ADQUIRIDOS

1. ANEMIA ACANTOCITICA

Acantocitos: Hematies con espiculas irregulares
Membrana con alto contenido de colesterol y niveles normales de fosfolpidos.

CAUSAS DE ACANTOCITOSIS:

o Hepatopatias crnicas. Cirrosis
o Hepatitis neonatal
o Sndrome de Zieve hemlisis en hepatopata
alcohlica o tras ingesta aguda de alcohol.

A--Lipoproteinemia
o Retinitis pigmentaria
o Malabsorcion Tetrada
o Ataxia t pica
o Acantocitosis

Anorexia Nerviosa
* Los hematies normales adquieren la anomalia acantoctica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.

DIAGNOSTICODIFERENCIAL
Equinocitos Hematies en rueda dentada.
Espculas regulares
Tpicos de la Insuficiencia Renal Crnica
Tambin frecuentes como artefacto de laboratorio.

Dianocitos
Colesterol y Fosfolpidos de membrana elevados
Hemoglobinopatas, Cirrosis y Hepatopatias crnicas

TRATAMIENTO
Esplenectomia


56
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)

PATOGENIA

Es una enfermedad clonal, aunque puede haber grupos celulares afectados y otros totalmente
normales.
Afecta a la Clula Madre Pluripotencial: afecta por tanto las tres series
o Anemia
o Leucopenia
o Trombopenia

Causa Inicial: ALTERACIN DEL GEN GPI-A En El CROMOSOMA X con dficit de protenas de
membrana unidas a grupos GPI (glucosil fosfatidil inositol). Entre otras:

- Dficit de protenas inhibidoras del complemento:

- Dficit del DAF (factor acelerador de la descomposicion) - CD55
- Dficit del inhibidor de membrana de la lisis reactiva - CD59

o Ocasionan una especial sensibilidad al Complemento por la via alternativa:
$ Lisis celular
$ Activacion de la coagulacion
MIR 99-03, 51

- Dficit de protenas activadoras de la fibrinolisis: Proteina UPAR.
- Dficit de protenas en clulas del sistema inmune: CD 14 (monocitos) CD 66-67
(granulocitos)

CLINICA

- Hay hipocelularidad en Mdula sea y hemlisis.

- En orina:
o Hemoglobinuria de predominio nocturno. coluria por la maana.
T pica, pero no muy frecuente.
Por la noche hay mayor acidosis, y la acidosis provoca hemlisis.
o Hemosiderinuria: Ms frecuente. Puede provocar ferropenia.

- Clnica derivada de la Pancitopenia.
o Cuadro clnico analtico de Anemia Aplsica en el 25% casos
o Puede evolucionar a leucemia aguda

- OJ O! Puede haber trombopenia, pero por las alteraciones vistas en la patogenia, no se
manifiesta como hemorragias de repeticin, sino como trombosis venosa en:
Extremidades inferiores.
Venas Suprahepticas Sndrome de Budd-Chiari

DIAGNSTICO

- Anemia Normoctica Normocrmica
- Test de HAM o Test de Hemlisis Acida Prueba tradicional.

Demuestra la hipersensibilidad al sistema complemento.
Aumenta su sensibilidad con Magnesio

57

Diagnstico Diferencial con HEMPAS (Anemia Diseritropoytica) rara
HAM +
NO lleva Leucopenia ni Trombopenia
Activa complemento por la Via Clsica

- Test de sucrosa + y Test de sacarosa +. Aumentan el rendimiento del test de HAM.
- Poblacion Bi- o Trimodal de hematies: Hematies con Vm normal y otros con Vm acortada.

La prueba mas sensible y especfica es la Determinacion de Ausencia de Proteinas unidas a
GPI (CD55 y CD59) sobre hemates, granulocitos y plaquetas mediante citometria de flujo.

MIR 95-98, 73
o Reduccin de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL)
$ Es un dato tambin bastante sugerente para el diagnstico.
$ Tambin hay descenso de FAL en la Leucemia Mieloide Crnica
o Dficit de Acetilcolinesterasa de los hematies

TRATAMIENTO
- Corticoides: Lo ms usado
$ 50% de resultados positivos

- Concentrado de Hematies. (Los hematies lavados ya no se usan)

- En caso de Trombosis aguda debe usarse la heparina con precaucion, pues aumenta
el riesgo de hemlisis.

- En J venes con donante compatible est indicado el Trasplante de Mdula sea
(TMO)

B. CONGENITOS

1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky

Anemia hemoltica crnica ms frecuente en nuestro medio
MIR 99-03, 4
Frecuencia: 1/4500 recin nacidos.
Herencia AD: Asintomtico. Dficit de Palidina y otras
AR: Clnica Dficit de Espectrina y otras

PATOGENIA

# Dficit de espectrina. Tambin descenso de Ankirina y Proteina 4.1
# Estas alteraciones permiten un aumento de la permeabilidad de la membrana del
hemate al agua, por lo que el hemate se hincha, tomando la forma esfrica.
# Aparecen esferocitos que se rompen en el Bazo.
o Hemlisis Extravascular
# La autohemolisis en medio hipotnico se corrige parcialmente con glucosa:
o Diagnstico Diferencial con Hemlisis por AutoAc Calientes


58

CLINICA
Triada: Anemia
Esplenomegalia
Ictericia

% Colelitiasis
% Ulceras en piernas.
% Retraso del crecimiento.
% Alteraciones Oseas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral
o Crneo en cepillo.
o Hiperplasia maxilar (facies asitica).
% Complicaciones:
o Miocardiopatia.
o Mielopatia
o Crisis de Aplasia Pura de Celulas Rojas: Estn provocadas por:
$ Parvovirus B
19

$ Dficit de Ac. flico. (En cualquier Anemia Hemolitica hay dficit de Ac. Flico)
MIR 95-98, 40

DIAGNOSTICO
Esferocitos:
VCM descendido normal
Aumento de concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
Resistencia osmtica (ROE)descendida
o Hay un aumento de la autohemlisis al incubar los hemates en un medio
hipotnico, ya que la forma esfrica del hemate hace que se pueda
romper fcilmente al entrarle ms agua.
o La autohemolisis se corrige con Glucosa
o Test del Glicerol Acidificado positivo: Test de alta especificidad.
o Ektacitometra: reduccin de la deformabilidad del hemate.

TRATAMIENTO
1 Esplenectomia lo ms eficaz.
No cura el defecto de membrana, slo corrige la hemlisis.
Tener en cuenta la edad: No quitar el Bazo antes de los 4 - 5 aos de
edad.
Si no est vacunado, administrar vacuna antineumoccica.
Si hay litiasis se recomienda quitar tambin la vescula biliar.

Antes de la esplenectomia el nico tratamiento posible son
Las Transfusiones
Dar Acido Flico: previene en parte las crisis aplsicas.

2. ELIPTOCITOSIS

Herencia AD. 1/4500 RN
Alteracion en: Espectrina
Ankirina
Proteina 4.1
Hematies con forma de elipse que se rompen en Bazo.
Es frecuente en pjaros, camellos, llamas...

Hemlisis Extravascular
TRATAMIENTO: Esplenectomia. Resultados variables.

59

3. PIROPOIQUILOCITOSIS:

Para algunos es la forma grave de eliptocitosis.
Los hematies se rompen a 44C en lugar de hacerlo a 49C
(que es lo normal).

4. ESTOMATOCITOSIS:

Dficit de estomatina (protena 7.2).
Puede haber alteracin del contenido de agua e iones:
- Por defecto: Xerocitos.
- Por exceso: Hidrocitos.

2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS

A. ENZIMOPATIAS

1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof

Principal dficit enzimatico: DFICIT DE PIRUVATO KINASA (PK)
Herencia AR.
Anemia macroctica (reticulocitos)
CLINICA
Gravedad muy variable
Crisis aplsicas frecuentes

DIAGNOSTICO
Dficit de Piruvato Kinasa
Autohemlisis Se corrige con ATP

TRATAMIENTO
Esplenectomia
Acido Flico

El segundo dficit ms frecuente de la Gluclisis es el de Glucosa fosfato isomerasa, pero no da
clnica.

2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS

Dficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa
Punteado Basfilo
Especial sensibilidad al Plomo


60
3. VIA DE LAS PENTOSAS

Dficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6P DH)

Dficit enzimtico ms frecuente del organismo.
Herencia Ligada al Sexo
MIR 99-03, 39
No se reduce el Glutation (no se forma NADPH)
La Hemoglobina precipita formando CUERPOS DE HEINZ

GENOTIPOS

1. Genotipo B: Enzima completamente Normal

2. Genotipo A
+
: Enzima con actividad Normal, pero electroforesis anormal.
20% de las personas de raza negra tienen este genotipo (muy
frecuente)
No tienen clnica

3. Genotipo A
-
: Enzima poco activa.
Si hay clnica
Protege del Paludismo

4. Genotipo Mediterraneo: Enzima inactiva
La alteracion ms frecuente en nuestro medio
Favismo

CLINICA

1. Sndrome Anmico Agudo: lo ms frecuente

Por Hemlisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*.
o Cefalea
o Ictericia
o Hemoglobinuria
o Fiebre

Factores Desencadenantes:
o 1 Infecciones:
Causa ms frecuente de hemlisis en personas con dficit de
Glucosa 6P DH
o 2 Acidosis metablica
o 3 Frmacos:
A dosis terapeutica:
$ Sulfamidas
$ Antipaldicos
$ Ac. Nalidixico, Nitrofurantoina
$ Dapsona
A dosis muy altas:
$ Paracetamol
$ Vitamina K
$ Vitamina C
$ Aminoglucsidos
o 4 Txicos: Ingestin de bolas de naftalina (antipolillas)

2. Hemlisis Crnica
3. Ictericia Neonatal

61
4. Alteracion de la funcion fagocitaria

DIAGNOSTICO

- Sospechar en todo varon, sobre todo de raza negra, que sufra un episodio hemoltico agudo.

El diagnostico se har fuera de las crisis hemolticas, pues son los hematies viejos los mas sensibles a los
oxidantes. Durante las crisis, los hematies jvenes pueden dar falsos negativos

- Frotis sanguneo: Excentrocitos y clulas mordidas.

- Determinacion de la actividad G6P DH

TRATAMIENTO
Prevencion
Transfusion en hemolisis intensas.

B. HEMOGLOBINOPATIAS

Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estan situados en:
Cromosoma 11: , , ,
Cromosoma 16:

1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES

PATOGENIA:

- Producida por alteracion de la cadena : Se sustituye el Glutmico en la posicion 6 por
Valina. (Original: Glutamico / Sustituto: Valina)
o Adems de Valina, puede ser otro aminoacido. Esto da otras variantes de
drepanocitosis.

- La Hemoglobina formada con esta alteracin es la Hemoglobina S, que polimeriza a baja
tensin de oxgeno.

- Ante ciertas condiciones por tanto, los hematies con Hb S toman forma de hoz y sufren
hemlisis:
o Hipoxia
o Deshidratacion celular

- Los hematies falciformes son mas rigidos y pueden producir obstrucciones microvasculares.
- Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y por tanto aumentan la transformacion falciforme y
la hemlisis.

CLINICA

1. Rasgo Falciforme
Heterocigotos para esta alteracion de la cadena
No suelen tener clnica
Slo presentan crisis hemoltica si hay una gran hipoxia

A pesar de ello pueden sufrir dos complicaciones:
Infartos Esplnicos
Alteracin de la Mdula Renal con Nefropatia intersticial.

62
En la mdula renal, el intersticio es hipertnico. Cuando los hematies pasan
por la mdula renal pierden agua y la deshidratacion celular es una de las
condiciones que provocan las alteraciones falciformes del hematie
hemlisis y posible necrosis de las papilas renales necrosis de las papilas renales necrosis de las papilas renales necrosis de las papilas renales.

2. Drepanocitosis
En sujetos homocigotos

Varios aspectos clnicos:

a: Manifestaciones por la Anemia Sndrome Drepanoctico

! Anemia Hemoltica Crnica Extravascular: suele manifestarse a partir del 6
mes de vida, porque antes hay gran cantidad de Hb Fetal que frena la
polimerizacion de la Hb S.
! Crisis Aplsicas Eritroblastopnicas: por Parvovirus.
! Anemia Megaloblstica por dficit de Acido Folico (como en cualquier
hemlisis).
! Retraso del Crecimiento en Nios.

b: Esplenectomia
Es practicamente constante en estos pacientes por los infartos esplnicos repetidos.

c: Crisis Dolorosas Manifestacion ms llamativa

Episodios Agudos por Oclusion Vascular, desencadenados por frio, deshidratacion,
infecciones
Se presentan como: Dolor toracico agudo
Dolor abdominal agudo
Embolismo pulmonar
Accidente cerebro vascular (ACV)
Isquemia coronaria

d: Lesiones Orgnicas Crnicas

1. Alteraciones Cardio-Pulmonares
o Insuficiencia Cardiaca
o Insuficiencia Respiratoria por efecto Shunt

2. Alteraciones Renales y Urinarias
o Nefropatia Intersticial
o Necrosis papilar
o Glomerulonefritis Mesangio-Capilar con Complemento Normal
o Priapismo, que puede dar impotencia
o La reduccin de la capacidad de concentracin urinaria es el signo ms
frecuente de lesin orgnica !

3. Alteraciones Hepato-Biliares
Litiasis Biliar como en cualquier hemolisis
Infartos Hepticos

4. Alteraciones Oseas
Osteomielitis por Salmonella. (sobre todo vertebral)
Vertebras biconcavas (en boca de pez)
Necrosis asptica de la Cabeza femoral.
MIR 95-98, 47


63

5. Alteraciones de la Piel
Ulceras crnicas en tobillos

6. Alteraciones Oculares
Infartos retinianos
Posible desprendimiento de retina

7. Alteraciones neurolgicas.
ACV
Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA)

DIAGNOSTICO

Sospecha: Raza Negra con Hemlisis

Anemia Normoctica - Normocrmica
Cuerpos de Howell-J olly: restos de cromatina nuclear, que traducen un dficit de funcion
esplnica.

CONFIRMACION:
Electroforesis de Hemoglobina. En los homocigotos:
HbS 60-80 %
HbF Menos del 20 %

Es posible el Diagnostico Prenatal por Analisis de Vellosidad Corionica en 1
er
Trimestre de Embarazo.

PRONOSTICO
Mejor cuanta ms hemoglobina fetal (HbF) haya y cuanta menos hipoxia tenga.

TRATAMIENTO
Hidroxiurea o azacitidina: para aumentar la produccin de Hb Fetal
Ac. flico

Son pacientes muy sensibles a la infeccion profilaxis y control

VARIANTES DE DREPANOCITOSIS

1. DREPANOTALASEMIA
Es un trastorno mixto
Clinica: Anemia Hemoltica congnita de intensidad variable
Esplenomegalia

2. DREPANOCITOSIS C
Con Hemoglobina C: el glutmico se sustituye por otro aminoacido.
Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos.
Clinica: Esplenomegalia
Tendencia a Alteraciones Oculares


64

2. HEMOGLOBINAS INESTABLES

Ms de 100 variantes
Alteracion de la Cadena .
Cuerpos de HEINZ Hemoglobina precipitada
Test de DACIE: Diagnostico de estas Hb inestables

3. HEMOGLOBINA CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO

a: Mayor afinidad para O
2

Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Izquierda.
Escasa cesion a los tejidos
Hipoxia
Mayor produccion de Eritropoyetina
Poliglobulia (OJ O! es una anemia con poliglobulia)
Aspecto rubicundo
Es totalmente benigna

b: Menor afinidad para O
2

Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Derecha
Cianosis Niveles altos de hemoglobina reducida

4. METAHEMOGLOBINEMIA

Hb oxidada con hierro frrico (Fe
+++
).
No puede captar oxigeno CIANOSIS
Si fuera mayor 80% Incompatible con la vida

EITOLOGIA
Congnita:
Enfermedad de la Hb M
Dficit del Citocromo B
5
- reductasa. Herencia AR
Adquirida:
Nitritos, nitroprusiato, Sulfamidas (dapsona, entre otras)

En general las congnitas son mas leves y las adquiridas mas graves.

TRATAMIENTO
Azul de Metileno. En casos graves, intravenoso
Vitamina C


65
5. TALASEMIAS

Defecto en la produccion de alguna cadena de la Hb.
Los anteriores defectos eran cualitativos. En las Talasemias son defectos Cuantitativos.

a: TALASEMIA ALFA

Frecuente en Asia
Dficit de cadenas
La codificacion de las cadenas alfa viene por 4 genes: /, dos paternos y dos maternos.

! Rasgo Talasmico:
$ Solamente falta uno o dos genes.
$ Asintomtica.
$ Puede provocar seudopoliglobulia microctica.
$ No hay aumento porcentual de hemoglobina A2 ni fetal.

! Periodo FETAL
$ No hay ningun gen codificador
$ La nica Hb que hay es la Hb BARTS gamma-4 (
4
)
$ Tiene gran afinidad por el oxgeno Hipoxia
$ Es incompatible con la vida HIDROPS FETAL

! Periodo POSTNATAL
$ Enfermedad de la Hemoglobina H
4

$ Hemlisis bien tolerada
$ Anemia microctica e hipocrmica
Esplenomegalia
Cuerpos de Heinz
$ Se agrava por Frmacos oxidantes

MIR 95-98, 19

b: TALASEMIA BETA

Frecuente en el Mediterrneo.
La cadena beta se codifica slo por 2 genes.
Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto
A diferencia de otros trastornos hemolticos, presenta:
o Hemlisis +Eritropoyesis Ineficaz
Hay un gran estmulo para la eritropoyetina y para la M.O.. Por eso en las talasemias hay ms sintomas
relacionados con la proliferacion medular: dolores oseos, deformaciones,...

TALASEMIA MENOR ( Rasgo talasmico )

Heterocigotos
Principal dato Diagnostico SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCTICA
o Hemoglobina descendida
o Aumento del recuento de hemates
o Gran microcitosis

Completan el Diagnostico:
o Aumento de los niveles de Hemoglobina fetal y A
2

o Hierro srico Normal (al menos al principio)
o CCMH normal (en la ferropenia est descendida)
o Indice de distribucin eritrocitaria menor que en la ferropenia.

66

Son Asintomticos. No requieren Tratamiento salvo ocasionalmente suplementos de cido
flico.

MIR 95-98, 5 MIR 95-98, 28 MIR 99-03, 62

TALASEMIA MAYOR Anemia de COOLEY

! Homocigotos
! Anemia hemolitica congenita ms grave
! Hemlisis a partir del 4 - 6 mes de vida
! Anemia microctica hipocromica.

Clinica:
# Ictericia
# Colelitiasis
# Ulceras en piernas.
# Retraso del crecimiento. Si no se trata Alteraciones oseas
o Crneo en cepillo.
o Mala neumatizacin de los senos.

Morbimortalidad por Infecciones y Hemocromatosis (con miocardiopata) ya que
requieren transfusiones desde fases precoces.

Diagnostico:
GRAN MICROCITOSIS CON DIANOCITOS Y PUNTEADO BASFILO dato mas
importante
o Siempre que se evidencien, sospechar beta Talasemia
o Elevacin porcentual de Hb A
2
y Hb F
o Ferritina normal o alta

MIR 95-98, 38

Tratamiento:
Transfusion de Hematies
Desferroxamina +Vitamina C
Acido flico
TRASPLANTE DE PROGENITORES. unica medida potencialmente
curativa
Esplenectomia, en casos aislados
MIR 95-98, 32

- TALASEMIA
A diferencia de la anterior, lleva: Hb A
2
baja
Hb Fetal mucho ms alta


67
I
IIN
NNS
SSU
UUF
FFI
IIC
CCI
IIE
EEN
NNC
CCI
IIA
AA M
MME
EED
DDU
UUL
LLA
AAR
RR

1. CUANTITATIVA
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR

ETIOLOGIA

-Idiopatica la ms frecuente
-Congnita:
1. Anemia de Fanconi

Herencia AR. Alteracion en la reparacion del DNA
Dato de laboratorio: Hipersensibilidad al DIEPOXIBUTANO.
Clnica. Asocia frecuentemente:
Melanodermia
Hipoplasia Renal
Agenesia de pulgares y radio
Atetosis
Riesgo de Leucemizacion
2. Aplasia asociada al Sindrome de Zinsser-Engman-Cole disqueratosis congnita

-Txicos.
- Por mecanismo Dosis - Dependiente:
-AINEs
-Benzeno
-Radiaciones
-Cloranfenicol: produce vacuolizacion de precursores o celulas jovenes
Suelen ser reversibles

- Por Idiosincrasia:
Cloranfenicol
Sulfamidas
Difenilhhidantona
Fenilbutazona
Son cuadros ms graves y NO reversibles
-Infecciones.
Brucella, Tuberculosis, Fiebre tifoidea
Parvovirus, Hepatitis, Virus de Ebstein Barr

CAUSAS DE APLASIA MEDULAR EN EL S.I.D.A.
El propio VIH
Citomegalovirus
Micobacterium avium intracellullare
AZT (Zidovudina)
Cotrimoxazol
Metstasis de linfomas

-Otras: Timoma, Embarazo, Lupus, HPN, Inmunitaria,

Capt ulo
8

68
CLINICA
Pancitopenia
$ Palidez, Cefalea, Astenia, Palpitaciones
$ Ditesis hemorrgica
$ Angina necrtica, celulitis febril
Aunque la forma de presentacion menos frecuente sean las infecciones

OJ O!!!.La forma Idioptica NO presenta Adenopatias ni Esplenomegalia
Dato muy importante para diferenciarlas de otras causas de aplasia medular
secundaria, como invasin medular por leucemias, linfomas, etc.

DIAGNOSTICO

% Anemia Normocitica Normocrmica (6-8 g/dL de Hb.)
o Puede ser Macroctica
o Cursa con gran descenso de Reticulocitos
o TIBC (transferrina): Normal
o Saturacin de la transferrina (IST) elevada
o Sideremia alta, con retraso en la depuracion plasmatica de hierro
% Leucopenia con Linfocitosis relativa (70-80%)
% Trombopenia (<50.000 plaquetas)
% Elevacin de la actividad de la fosfatasa alcalina granulocitaria

Mejor metodo Diagnostico: BIOPSIA DE MDULA SEA.
Mdula hipocelular en damero, con clulas Grasas.
Sirve para excluir invasin metastsica o infiltracin por leucemias o linfomas.
MIR 99-03, 5
Estudio de mdula sea. Comparacin entre Mdula normal y la aplasica.

Tambin puede hacerse resonancia magntica (RMN) vertebral

PRONSTICO

Se considera Aplasia Medular GRAVE si cumple dos de los siguientes (datos por milmetro
cbico):
- Neutrfilos <500
- Plaquetas <20.000
- Reticulocitos <20.000

Se denomina Aplasia Super-severa la que presenta recuentos de neutrfilos inferiores a 200
por microlitro.

TRATAMIENTO

1. Suprimir la causa

69
2. SI es transitorio o no es posible el trasplante:

Casos Leves:
-Danazol
-Factor estimulante de colonias de granulocitos.
-Carbonato de Litio: estimula selectivamente la serie blanca

Casos Graves:
- Transfusiones de Hematies (si Hb <7)
y Plaquetas (si Plaquetas <15.000 y hay sangrado)

No abusar de las Transfusiones, porque con ellas aumentan las posibilidades
del rechazo en un TMO, que es el mejor tratamiento.

3. Trasplante de Medula Osea (TMO)

La alternativa al TMO en sujetos de cierta edad es la Inmunoterapia con Globulina
Antitimocitica (ATG) y Antilinfocitaria (ALG) o la Ciclosporina A

2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS (APLASIA PURA DE SERIE ROJ A O APSR)

a. Congnita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND

En nios menores de 18 meses
NO Malformaciones Congnitas Diagnstico Diferencial con Anemia de Fanconi
Tratamiento:
$ Glucocorticoides
$ T.M.O.

b. Adquirida

! Timoma:
o Causa ms frecuente (33 % de los casos de APSR)
$ Pero slo 5% de Timomas se acompaan de APSR.
o Ms frecuente en mujeres adultas;
o IgG antieritroblastos
o Asociado a Miastenia Gravis
o Tratamiento: Timectomia y Corticoides
$ Aunque no siempre cura tras la timectomia.
! Parvovirus: Tratamiento con Ig intravenosas
! Linfoma linfoctico
! Hipogammaglobulinemia, LLC-T y LES


70
2. CUALITATIVOS
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)
Se afectan las tres series

CARACTERISTICAS COMUNES

-Hematopoyesis ineficaz
Cambios displsicos:
Hemate: Sideroblastos en anillo, multinuclearidad, puentes
intercelulares...
Neutrfilos: Hipogranulacin, hiposegmentacin...
Plaquetas: Megacariocitosis
-Citopenia progresiva
-Riesgo de leucemizacin
-Se da en sujetos prximos a los 70 aos
-Resistencia al tratamiento

MIR 95-98, 44 MIR 95-98, 64 MIR 95-98, 72 MIR 99-03, 18

ETIOLOGIA

! Idiopticas
! Cromosomopatias (ms frecuentes en las secundarias a tratamiento citosttico):
$ Trisomia 8 (mal pronostico)
$ 5q (-) : Deleccion del brazo largo del Crom. 5 (Buen pronostico)
$ Monosoma 7
! Inmunosupresores alquilantes:
o Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea, Clorambucil
o Las secundarias a tratamiento quimioterpico son las de peor pronstico, en general.
! Radiaciones

CLASIFICACION

A.R. simple:
Diagnostico de exclusion
Buen pronostico

A.R. con Sideroblastos en Anillo (ARSA):
Ms del 15% de clulas de MO son sideroblastos.
La de mejor pronostico
Algunas responden a Vitamina B
6

MIR 99-03, 36 MIR 99-03, 65

A.R. con exceso de Blastos (AREB):
Porcentaje de blastos en MO: Entre un 5 y un 20%
Frecuente leucemizacion

A.R. con exceso de Blastos en Transformacion (AREB-T)
20 30% de blastos en MO.
La de peor pronostico
MIR 99-03, 23
50% evoluciona a leucemia aguda mieloide
Bastones de Auer


71
Leucemia Mielomonoc tica Crnica (LMMC):
- Leucocitosis.
- Monocitosis
- Esplenomegalia
- Lisozima

Sindrome de Van den Berghe: Deleccin 5q (-)[FdTG74];
- Asocia Trombocitosis.
- Buen pronostico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS
En las refractarias hay menos del 30% de blastos en Mdula Osea.

TRATAMIENTO
Segun Edad, tratamiento sintomatico: -Transfusiones
-Antibioticos
NO dar Hierro

2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS

Tipo I: Puentes Internucleares
Tipo II: Multinuclearidad
Test de HAM + (HEMPAS) Diagnstico Diferencial con HPN !!!
Tipo III: Gigantoblastos


72
L
LLE
EEU
UUC
CCE
EEM
MMI
IIA
AAS
SS A
AAG
GGU
UUD
DDA
AAS
SS

1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)
Es la enfermedad maligna mas frecuente de la infancia
Incidencia mxima entre 2 y 5 aos

ETIOLOGIA
GENETICAS
-Bloom
-Wiskott-Aldrich
-Down
-Louis-Barr
-Fanconi
-Klinefelter

FISICAS
Bomba atmica (Hiroshima), Centrales Nucleares, Radiaciones in utero
Las radiaciones producen : Leucemias agudas y
mieloide crnica pero NO producen: Linftica crnica
ni Tricoleucemia

OTRAS
Cloranfenicol
Benceno
Quimioterapia
RNA de virus oncogenicos

CLINICA

! Datos comunes a las leucemias:
o Sintomas Constitucionales: Prdida de peso, sudoracion,
o Pancitopenia por invasion de la Mdula Osea
o Infecciones muy frecuentes
o Dolor Oseo
o Esplenomegalia.

! Datos ms especificos de leucemia linfoide:
o Infiltracion meningea Importante !!!
o Linfadenopatias Diagnstico Diferencial con otras leucemias
o En cualquier proceso linfoblastico T pueden producirse Masa Mediastinica o
Sarcoma de Sternberg, que clinicamente puede dar un Sndrome de Vena Cava
Superior.

Recidivas:
S.N.C. lugar mas frecuente
Testicular
Ocular
Pulmonar
Capt ulo
9

73

DIAGNOSTICO

- Leucocitosis (hasta 200.000)
- Demostracion de clulas malignas (blastos anmalos) en:
Aspirado de M.O. : (Blastos Tdt +)
Sangre perifrica
- Anemia y Trombopenia

CLASIFICACION

Los marcadores PAS + y CD
19
+pueden estar presentes en todos los tipos
El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el ms especfico y muy frecuente, pero NO
siempre est presente.

CLasificacion FAB

L
1
: Clulas pequeas. Tdt (+)

L
2
: Heterogeneidad
Ms nucleolos. Tdt (+)

L
3
: Cels. grandes, basfilas y vacuoladas; Tdt (-)
Es la expresion leucemica del Linfoma de Burkitt

Clasificacion FENOTIPICA

! Comun o Pre B:
o La ms frecuente (70-80%)
o La de mejor pronostico
o Ag CALLA (CD
10
(+))
o Tdt +
o En los nios puede aparecer la t(12,21) en clulas pre-B y es de muy mal
pronstico.

! Forma T:
o Tdt (+) y Fosfatasa cida (+)
o Rosetas con hematies de carnero
o Translocacin 11, 14
o CD5 (+)
o CALLA (-) (Hay formas CALLA (+), con mejor pronostico)
o Afectacion del SNC
o Masa Mediastinica
o Mal pronostico, salvo en Adultos

! Nulas:
o Tdt (+)
o CALLA (-)
o No marcadores de clulas T ni de clulas B

! Forma B:
o Similar a la L
3

o Es la mas rara (5% de los casos)
o La de Peor pronostico
o Tipo Burkitt: Frecuente translocacin (8,14), Oncogn c-myc, Tdt (-)
o SNC. Ig de superficie


74
PRONOSTICO

Factores de mal pronostico:
$ Tamao de los Blastos
$ Tamao de higado y bazo
$ Cromosoma Philadelphia
$ Edad <3 aos >9 aos
$ Ausencia de CALLA.
$ Leucocitos >50.000 /mm
3

$ Sexo Masculino
$ Aneuploidas o hipodiploidas
MIR 95-98, 74

TRATAMIENTO

1 Induccion a la Remision

Pauta: Prednisona + Vincristina +Asparaginasa Daunoblastina
A las 4 semanas, en el 80 % de los casos de nios y algo menos en adultos se produce la
Remision Completa. OJ O!!! no equivale a curacin.

CRITERIOS DE REMISION COMPLETA:
Menos del 5% blastos en M.O.
No blastos en sangre perifrica
Recuento celular sanguineo normal
No sintomas sistemicos

Aunque haya remision completa, siguen quedando celulas malignas (aprox. 10
9
) por lo que
hay que continuar el tratamiento.

2 Tratamiento de consolidacin
2 formas:

a.: Tratamiento para clulas en el SNC

Metotrexate +radioterapia (RT)
Cuando no puede darse RT, se da slo MTX i.v. e Intratecal

b.: Tratamiento de Mantenimiento:

Tambien puede hacerse de 2 formas:
Para pacientes de Buen Pronostico: MTX +6-Mercaptopurina
Para pacientes con Mal Pronostico: Poliquimioterapia intensiva TMO

Se hace tratamiento de mantenimiento durante 2 - 3 aos.

Mientras damos el tratamiento al suspenderlo, puede darse una recidiva.
Ante las RECIDIVAS hacer:

- Reinduccion: con los mismos frmacos usados para la induccion:
Prednisona
Vincristina
Asparaginasa Daunoblastina

- Si se consigue Remision Completa:
TMO lo mejor, si se puede
Poliquimioterapia

75

Complicaciones del Tratamiento
Neumonia por Pneumocystis carinii ( se justifica por tanto la profilaxis con Cotrimoxazol )

2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL)
ETIOLOGIA
Casi la misma que la LAL

CLINICA
MIR 95-98, 11
o Pancitopenia (de clulas maduras)
o Leucostasis (Hiperviscosidad).
$ Porque hay mayor celularidad (>150.000) y adems las clulas son mas
grandes.
$ Puede producir Manifestaciones Isqumicas
Los dos Organos Diana ms tipicos son:
$ SNC (coma, papiledema)
$ Aparato Respiratorio
Tambien puede provocar: Priapismo, cardiopata,...

o Blastomas:
$ Acumulacion de tejido leucmico en visceras y partes blandas: Cloromas
(Tumores constituidos por Blastos)
o La esplenomegalia no es demasiado frecuente y las linfadenopatas se observan en
menos de un tercio de los pacientes.
Diagnstico Diferencial con LAL

o Tras el tratamiento de LANL puede aparecer:
$ Nefropatia por Ac. Urico
$ Ulcera y Prurito (por liberacin de Histamina)
$ Hiperpotasemia
$ Hipopotasemia en M
5
(por Muraminidasa que produce dao tubular)

DIAGNOSTICO
Bastones de Auer: marcadores de celulas mieloides inmaduras
Tinciones, para las distintas lineas celulares:

-Mieloperoxidasa
-Esterasa especfica
-Sudn negro

-Esterasa Inespecifica

-Peroxidasa Plaquetaria:

-PAS

PRONOSTICO
Mal pronostico: -Citogentica: Cromosoma Philadelphia; t(9,11) de M
5

-Enfermedad pre-leucmica (como la mielodisplasia)
-Mayores de 60 aos

76
-Formas secundarias a quimioterapia.
MIR 99-03, 15

CLASIFICACION
Hay un marcador constante para las 8 formas de LANL CD
33
(+)

M
0
: Forma indiferenciada. No toma tincion alguna

M
1
: Mieloblstica SIN maduracion; escaso porcentaje de grnulos y Bastones de Auer
CD13
CD33
CD34

M
2
: Mieloblstica CON maduracion; CON grnulos. Frecuente.
t(8,21)
CD 13, 15, 33, 34
MIR 95-98, 78

M
3
: Promieloctica. La que mas frecuentemente produce CID
La que mas Bastones de Auer tiene
t (15-17)
CD 13, 15, 33

M
4
: Mielomonoctica. Mieloperoxidasa +
Esterasa +
Encias, piel, SNC, adenopatas
CD 13, 14, 15, 33

Variante M
4
EO: Eosinfilos
SNC

M
5
: Monoctica. Afecta piel, encias, ganglios y SNC. (Se afectan en todas las monocticas)
CD 13, 14, 15, 33

M
6
: Eritroleucemia ( Di Guglielmo )
CD 33

M
7
: Megacarioctica. Mielofibrosis aguda
CD 33, 41
MIR 95-98, 65


77

TRATAMIENTO

1 INDUCCIN A LA REMISIN:

Dos alternativas:
1. Arabinsido de citosina (ARA-C) y Daunoblastina.
2. Altas dosis de ARA-C y factor estimulante de colonias de granulocitos.

2 Tras la remision completa. Dos alternativas:

1. Si hay criterios de bajo riesgo:
a. Altas dosis de ARA-C ms etopsido.
b. TMO
El Tratamiento de Mantenimiento es menos til en este caso que en
las linfoblsticas. No ha demostrado aumentar la supervivencia.

2. Si el riesgo es elevado (factores de mal pronstico):
a. Trasplante de Mdula Osea.

En M
3
las clulas maduran en presencia de Acido All-transretinoico (ATRA) que,
continuado con Quimioterapia intensiva, induce remisiones completas y es el tratamiento de
eleccin.

MIR 95-98, 53 MIR 99-03, 35 MIR 99-03, 44 MIR 99-03, 57


78
S
SSI
IIN
NND
DDR
RRO
OOM
MME
EES
SS L
LLI
IIN
NNF
FFO
OOP
PPR
RRO
OOL
LLI
IIF
FFE
EER
RRA
AAT
TTI
IIV
VVO
OOS
SS
C
CCR
RRO
OON
NNI
IIC
CCO
OOS
SS C
CCO
OON
NN E
EEX
XXP
PPR
RRE
EES
SSI
IIO
OON
NN L
LLE
EEU
UUC
CCE
EEM
MMI
IIC
CCA
AA

1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)
- Es la leucemia con mas tendencia a la agregacion familiar
- Incidencia mayor en Hombres de ms de 60 aos, occidentales
- Proliferacion clonal con linfocitos maduros en Sangre y Medula Osea

CLINICA

Puede ser un descubrimiento casual (25% de los casos). El sndrome constitucional es raro.
MIR 99-03, 17
- Anemia y Trombocitopenia: principal dato pronostico, siempre que sean por
invasion medular.
OJ O! La citopenia de causa inmune NO es factor pronostico

Exploracin:
o Adenopatias perifricas (las abdominales son ms precoces y las mediastnicas,
raras).
o Esplenomegalia no muy grande
o Hepatomegalia discreta

Afeccion digestiva: Diarreas, malabsorcion,
Infiltracion de glndulas Salivales y Lacrimales Sindrome de MIKULICZ
Infecciones 1 causa de muerte: Por hipogammaglobulinemia: Inmunodepresion
Humoral
o Respiratorias
o Urinarias
o Zoster
MIR 95-98, 58

Anemia y Trombopenia autoinmunes: Sndrome de Fisher-Evans
Tambin puede haber aplasia pura de la serie roja de origen inmune
Mayor incidencia de neoplasias que la poblacin general.

MIR 95-98, 7 MIR 95-98, 15 MIR 99-03, 46 MIR 99-03, 76

DIAGNOSTICO

o Infiltracion linfoctica de Mdula sea y Ganglios Linfticos
o Linfocitosis mantenida en sangre perifrica:

Predominio de clulas neoplsicas: de estirpe B con marcadores de clulas maduras
(CD
19 y 20
) junto con marcador de Linfocitos T (CD
5
).
Esto es casi diagnostico de LLC-B.
Adems, las clulas pueden presentar:
# Sombras de Gumprecht (fragilidad mecnica)
Capt ulo
10

79
# Trisomia 12 en formas precoces. 14q (+) en las prolongadas
# Ig monoclonal de superficie
# Expresion de cadenas ligeras Kappa o Lambda (NO ambas a la vez)

- Paraproteinemia (componente monoclonal) en el 20%
- Hipogammaglobulinemia.

MIR 95-98, 59 MIR 95-98, 66

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
a.:Linfocitosis Reactiva
proliferacion POLIclonal y predominio de clulas T
LLC es Monoclonal y predominan Linfocitos B

b.:Linfomas Leucemizados:
Realmente pueden ser dos expresiones distintas de una misma enfermedad

CLASIFICACION

A: Linfocitosis con <3 grupos ganglionares. 8-10 aos de Supervivencia.
MIR 99-03, 34

B: Linfocitosis con 3 ms de 3 grupos ganglionares: 5-6 aos de Supervivencia.
C: Anemia o Trombopenia no inmunes.

PRONOSTICO

- Evolucin ms frecuente hacia Leucemia Prolinfoctica.
- No sufre fase blstica. Posible transformacion en Linfoma Inmunoblstico
Sindrome de Richter
$ Sospecha de S. de Richter:
Aumento de tamao de ganglios y bazo
Aumento de LDH

TRATAMIENTO

Slo se inicia el tratamiento si hay:
- Sntomas
- Linfadenopatias deformantes
- Leucocitosis >150.000

Si no Observacion

Pauta: Clorambucil en pulsos: (4 dias al mes)
Puede asociarse Prednisona

$ Se dar hasta obtener remision completa.
$ NO necesita pauta de Mantenimiento
$ No se suele indicar esplenectoma

Alternativa al Clorambucil FLUDARABINA. Muy buenos resultados.

Frente a Sindrome de Fisher-Evans:
1 Corticoides
2 Esplenectomia (si no responde)


80

2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)
Incluye:
-Leucemia de linfocitos granulares grandes
-Leucemia de linfocitos T8 Supresores
-LLC-T propiamente dicha (tal vez la menos frecuente de todas)

CLINICA
La de clulas T asocia
o Ataxia-Telangiectasia
o Neutropenia e infecciones
o Artritis Reumatoide (muy frecuente) con Factor Reumatoide (+) y ANA (+)

! Infiltracion cutanea
! Dolores oseos
! Afectacion SNC
! Adenopatas

La de linfocitos granulares grandes es ms agresiva y asocia anemia y trombocitopenia.

DIAGNOSTICO

Celulas proliferantes:
- Leucemia de linfocitos granulares grandes: linfocitos K o NK
- Leucemia de linfocitos T8 CD8
- Leucemia T4 CD4

Marcadores especificos:
- t(14-14)
- Fosfatasa cida +
- Rosetas con Hematies de Carnero

TRATAMIENTO

Desoxicoformicina

3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO
ETIOLOGIA

HTLV-I
! Actua sobre los CD
4
induciendo en ellos la aparicion de CD
25
que es el
Receptor para la Interleukina-2 y produce proliferacion de Linfocitos T.
! Adems estas clulas proliferantes presentan alteraciones cromosmicas en
Cromosoma 7.

CLINICA

! Infiltracion cutanea con eritrodermia
! Hipercalcemia: letargia, poliuria-polidipsia
! Adenopatias perifricas y Abdominales
! Esplenomegalia
! Lesiones osteoliticas
! Infiltracion de Mdula Osea

81

TRATAMIENTO
Desoxicoformicina. Escaso porcentaje de respuestas

4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA
DIAGNOSTICO

! Individuos mayores de 60 aos
! Variante de LLC en la que hay celulas mucho mas grandes: PROLINFOCITOS
o En el 75% de los casos se trata de celulas B
o En el 25% celulas T
! El marcador CD5 suele ser negativo.
! Invasion precoz de M.O.

! Tres diferencias con LLC:
Mucha mas leucocitosis
Esplenomegalia mucho mas grande
No Adenopatias (salvo en formas T)

TRATAMIENTO

Esplenectomia y Poliquimioterapia (escasos resultados)

5. SINDROME DE SEZARY
Variantes de Linfoma T cutaneo con el mismo origen celular:
Micosis Fungoide:
Linfoma cutneo sin leucemia.
MIR 99-03, 28

Sndrome de Sezary:
$ Alteracion cutnea
$ Leucemia
$ Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada
$ Prurito

DIAGNOSTICO
! Biopsia de Piel
! Clulas CD
4
monstruosas con Nucleo Cerebriforme (de Sezary)
! Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidrmicos de clulas de Szary
! Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia
! Invasion medular practicamente constante.

TRATAMIENTO
Similar a Linfomas
La respuesta no es buena

82

6. TRICOLEUCEMIA
Neoplasia linfoide con clulas malignas en sangre y mdula osea

ETIOLOGIA
Desconocida
Se ha descrito una tricoleucemia T asociada a HTLV-II (muy rara)

CLINICA

Ms frecuente en hombres mayores de 40 aos

- Pancitopenia:
$ Lo mas frecuente Anemia
$ Recuento leucocitario Normal descendido. OJ O!!!

$ Infecciones: Primera causa de muerte
Legionella
Toxoplasma
Micobacterias atpicas
Tuberculosis
Pn carinii

- Vascultis:
o Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,...

- Esplenomegalia dolorosa.

- Tambien:
$ Hepatomegalia
$ Adenopatias retroperitoneales (NO perifricas)

DIAGNOSTICO

TRICOLEUCOCITOS O CELULAS PELUDAS:
o Prolongaciones citoplasmaticas
o Clulas B con Ig de Superficie
o Fosfatasa Acida Tartrato resistente (+)
o Clulas espumosas. Con una estructura citoplsmica llamada complejo
ribosomico lamelar
o Marcador CD
25
(+) (Receptor para IL-2)

Se encuentran en:
$ Sangre perifrica
$ Bazo: Adems hay seudosenos infiltracion de los sinusoides.
$ Medula Osea: NO se suelen encontrar por puncion esternal; Slo por biopsia.
Necesaria para el Diagnstico


83
TRATAMIENTO

Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; slo revisiones
Hoy no se practica casi nunca Esplenectomia. Se usa:
De eleccion 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina o CLADRIBINA)
80 % de remisiones completas
Pocas recidivas. Poca toxicidad

MIR 99-03, 60
Otros tratamientos utilizados:
- Desoxicoformicina (Pentostatin
) :
$ inhibe al enzima ADA (Adenosin Desaminasa).
Hepato- y Mielotxica
- Interferon : tratamiento sintomtico. No remisiones completas


84
S
SS
N
NND
DDR
RRO
OOM
MME
EES
SS M
MMI
IIE
EEL
LLO
OOP
PPR
RRO
OOL
LLI
IIF
FFE
EER
RRA
AAT
TTI
IIV
VVO
OOS
SS
C
CCR
RRO
OON
NNI
IIC
CCO
OOS
SS

Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos

1. Proliferacion clonal de al menos una serie hematologica de M.O. sin trastornos en la
maduracion de ellas.

2. Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia

3. Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia Aguda

4. Tendencia a pasar de unos sindromes a otros porque los lmites no estan
perfectamente definidos. Lo ms comn es la transicin hacia mielofibrosis.

5. Hiperuricemia, LDH, Vit. B
12
(porque al proliferar granulocitos, estos son los que
producen transcobalamina, transportadora de Vit. B
12
)

6. Alteracion de Fosfatasa alcalina granulocitaria: til para el diagnstico diferencial.
-LMC: (salvo en fase blstica)

-Policitemia vera
-Mielofibrosis 1
aria
Fosfatasa Normal
-Trombocitemia esencial

1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
Representa el 15 - 20 % de Leucemias

ETIOLOGIA
Hoy, fundamentalmente, Adquirido: Radiaciones ionizantes

Algo mas frecuente en Hombres
- En ms del 95% de los casos: Cromosoma Philadelphia.
$ Es un intercambio de material gentico entre los cromosomas 9 y 22,
concretamente un reordenamiento entre los locus c-abl y bcr .
$ Cuando no se encuentra cromosoma Philadelphia se ve el
reordenamiento de material gentico bcr abl

c-abl (9) -& bcr (22) abl bcr (22)

MIR 99-03, 82

- bcr sintetiza una proteina que regula la funcin de la tirosin cinasa
- El cromosoma Philadelphia provoca por tanto una gran proliferacin de
granulocitos.

Capt ulo
11

85

Tipo especial de LMC SIN cromosoma Ph.
Es una forma Infantil o J uvenil (4 aos de edad)
Tiene peor pronostico (Supervivencia 18 meses)
Hb Fetal y gran monocitosis
Son resistentes a los tratamientos habituales

Otras alteraciones cromosmicas: 8, 4, isocromosoma 17

CLINICA

Suele presentarse entre los 30 - 40 aos
Sndrome Constitucional: Prdida de peso, astenia, anorexia
Esplenomegalia: 90% de casos.
$ se duda del diagnostico de LMC si el bazo es normal.
NO suele haber adenopatias. Su presencia sugiere leucemizacion
Sntomas por leucostasis
$ Complicaciones trombticas:
$ priapismo
$ dolor oseo
$ SNC
$ Hemorragias
$ Escotomas visuales. Retinosis leucmica
$ Acfenos
Hiperuricemia
Ulcus Pptico por hiperhistaminemia (por los basfilos)
Signo de Wintrobe: Dolor a la Presion esternal

DIAGNOSTICO

Lo mas importante:
1.: Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000);
- Leucocitos hipogranulares, mielocitos, metamielocitos y menos de 5% de blastos.
- Suele haber basofilia
- Este es el primer dato para sospechar
- El aumento de leucocitos es en Sangre, Medula sea y Bazo.
- Tambien:
$ Anemia y Trombocitosis moderadas

2.:Fosfatasa alcalina granulocitaria descendida.
Si se normaliza o aumenta indica Fase Blastica

3.: Aumento de los niveles sricos de Vit. B
12
, Histamina, Ac. Urico, potasio

MIR 95-98, 12 MIR 95-98, 61

En Mdula sea Proliferacion clonal que afecta a granulocitos y con menos de 5% de blastos
Cociente Mielo / Eritroide elevado (mayor de 10/1)

Actualmente, una prueba muy til para diagnostico es la deteccion del Cromosoma
Philadelphia mediante PCR (Reaccion en cadena de la polimerasa)

86

PRONOSTICO

Factores de MAL PRONOSTICO: -Edad Avanzada. Sexo masculino.
(aparte fase blstica) -Gran tamao del Bazo
-Alto porcentaje de Blastos
-Trombocitosis

PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE LA LMC (LA TRANSFORMACIN BLASTICA):

A los 3-4 aos se entra en una Fase de Inestabilidad y el 25% de casos cada ao sufre una
Transformacion Blastica a Leucemia Aguda ( ms frecuente a LANL )

- Alta Mortalidad: 85%
- Indican este paso:
o 30 - 35% blastos en M.O. y 30% en sangre perifrica.
o Datos que suelen indicar la transformacin blstica:
$ linfocitos -Anemia
$ blastos -Trombopenia
$ basfilos - VSG
$ Fosfatasa alcalina. -Lesiones Oseas
$ Aumento de tamao de higado y bazo

o La transformacin suele ser hacia leucemia aguda mieloblstica, pero en un 30%
de los casos, la transformacion es a L. Aguda Linfoblstica:
$ Tdt (+) mejor respuesta a tratamiento
$ Ag CALLA +
$ Proteina P-119

TRATAMIENTO

- Si es posible: Trasplante de progenitores ( Erradica el Cromosoma Philadelphia )

MIR 99-03, 83

$ Previamente: Radio y quimioterapia
$ La supervivencia del TPH es de:
50-70% en Fase Crnica
Menos del 10 % en Fase Blstica

- La Fase Blstica se trata como una leucemia aguda

- Alternativa a TPH
$ Fase Crnica:
Alfa interfern:
o Reduce el nmero de clulas con Cromosoma Ph.
o De eleccin como tratamiento inicial
o Efectos secundarios:
$ Alopecia.
$ Aumento enzimas hepticos.
$ Hiperlipemia.
Hidroxiurea.
o Efectos secundarios Macrocitosis, Ulceras orales.

87
A veces se usa tratamiento triple:
o Interferon alfa, hidroxiurea y Ara-C
Busulfan.
o Muchos efectos secundarios:
o Inmunosupresion
o Pigmentacion cutanea
o Fibrosis pulmonar
o Esterilidad
o Amenorrea
o Cataratas

2. POLICITEMIA VERA
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA

1.:PRIMARIA
Policitemia Vera

2.:SECUNDARIA
Por aumento de Eritropoyetina; puede tener varios origenes:
Tumores:
o renales, hepticos, hemangioblastoma
Hipoxemia:
o EPOC, Altitud, Fumadores, apnea del sueo
o En la poliglobulia del fumador, es tpico el aumento de Hemoglobina unido a
CO (CarboxiHemoglobina )
Aumento de afinidad Hemoglobina oxgeno.

MIR 95-98, 50 MIR 99-03, 24 MIR 99-03, 29 MIR 99-03, 77

3.:RELATIVA
La masa globular est normal, pero est reducido el Volumen Plasmatico.
Tpico de: -Sndrome de Gaisbock Policitemia Espurea de Stress
-Policitemia del Fumador (a veces)
-Deshidratacion

EPIDEMIOLOGIA

Es el ms frecuente de los sndromes mieloproliferativos crnicos (29 por cada
100.000 personas)
La policitemia vera es mas frecuente en Hombres, J udios Europeos
50 - 60 aos
NO hay relacin con factores exgenos

CLINICA
SNC
Microaccidentes vasculares
viscosidad sanguinea Cefaleas, insomnio, corea,

Leucostasis
Eritromelalgia, crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores. Se
trata con aspirina
Claudicacion intermitente, parestesias
Cardiopatia isqumica
Trombosis esplnica, supraheptica,
Facies congestiva, inyeccion conjuntival, paciente pletrico.

Esplenomegalia
Sndrome Constitucional

88
Hemorragias, Ulcus, Gota,
Prurito (tras el bao)
Cianosis, que se exacerba con el frio
-.

DIAGNOSTICO

Eritropoyetina normal o baja Diagnstico Diferencial con otras formas de poliglobulia 2
aria

La eritropoyetina es en PV, pero no est ausente. Se sabe que los precursores eritroides en la PV
responden a eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accion de sta. Antes se creia que la
eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es as .

CRITERIOS de POLICITEMIA VERA

1 Aumento Masa eritrocitaria -Leucocitosis >12.000
Hombre >36 ml/Kg -Trombocitosis >400.000
Mujer >32 ml/Kg - F. alcalina granulocitaria >100
- Vit. B
12
>9.000 pg/ml
2 Saturacion O
2
>92% (normal) -Basofilia
-Ferropenia
3 Esplenomegalia
(ausente en 30% casos)

MIR 95-98, 17 MIR 95-98, 55

Diagnstico de Policitemia Vera:
Eritropoyetina no aumentada + 3 criterios Mayores
los 2 primeros Mayores y 2 menores

MIR 95-98, 75 MIR 99-03, 19

Si la saturacion de O
2
es baja, la policitemia es, en principio, secundaria.
Otros criterios: VSG; ferropenia; Histamina; Ac. Urico; bilirrubina

El estudio de mdula sea no est rutinariamente indicado, salvo para excluir otros
trastornos. En la Puncion se ve una mdula hipercelular SIN grasa.
En fases avanzadas: Mdula fibrtica Mielofibrosis & Descenso del valor hematocrito
(Policitema gastada).

MIR 95-98, 8

MIR 95-98, 1
Poliglobulias secundarias (hipoxia neoplasias):
- Eritropoyetina
- NO esplenomegalia

Gaisbock: Volumen plasmatico
Obesos, HTA, Fumadores
NO esplenomegalia

PRONOSTICO
Mortalidad por:
Complicaciones Tromboticas (la causa ms frecuente de muerte)

89
Evolucion a Leucemia: hoy ha disminuido. (Slo 2% casos) Antes era mayor, por el
Tratamiento alquilante.

TRATAMIENTO

1.: Flebotomias (Sangrias), para normalizar el Hematocrito (<46%)
Mantenerlo entre 42% y 44% (se realizan con intervalos de tres meses entre ellas)

Peligro! Complicaciones tromboticas, debido a las prdidas de hierro a largo plazo
que producen microcitosis y sta da lugar a Hiperviscosidad sanguinea. Es
una causa de eritrocitosis microctica.

2.: Pacientes con gran actividad clnica o gran Trombocitosis:
Asociar: J venes Hidroxiurea
Ancianos Fsforo P
32
; Riesgo Leucemgeno, junto al Clorambucil
3.: Alternativa: -Interferon

4.: Tratamiento Sintomatico: -Alopurinol (hipouricemiante)
-Ciproheptadina, para el prurito
-Acido Acetilsaliclico, para la eritromelalgia.
MIR 95-98, 27

3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE
- Trastorno clonal de la clula progenitora hematopoyetica, caracterizado por fibrosis de
la M.O. y hematopoyesis extramedular.
- En la mitad de los pacientes hay alteraciones cromosmicas.

PATOGENIA
Proliferacion clonal Pluripotencial Megacariocitos Aborto Medular

Liberacin de

FP-4 Factor mitgeno (PDGF)

Inhibe Colagenasa Estimula Fibroblastos

FIBROSIS MEDULAR

ANATOMIA PATOLOGICA

1. Puncion seca de Mdula sea por fibrosis reticulinica o Colgena
2. Esplenomegalia gigante por Metaplasia Mieloide en Bazo

MIR 99-03, 88

3. Anemia Mieloptsica con:
Leucoeritroblastosis: formas inmaduras en sangre perifrica (normoblastos y mielocitos).
Dacriocitos: hematies en lgrima.

90

CLINICA

Inicio Insidioso
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia si es en ausencia de esplenomegalia, la mielofibrosis es
secundaria
- Anemia, Hemorragias
- Sndrome Constitucional
- Hiperuricemia
- Adenopatias slo en 10 % casos, si son cuadros de larga evolucion

Variante Fulminante: Leucemia aguda M
7

No esplenomegalia
Fiebre
Rpida Pancitopenia y Muerte

DIAGNOSTICO

Sndrome Leucoeritroblstico, con Dacriocitos y Plaquetas gigantes
Anemia, Trombopenia
Fosfatasa alcalina normal alta

Es el Sndrome Mieloproliferativo crnico con mas Alteraciones Inmunitarias:
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Hipocomplementemia
Inmunodepresion celular,

Radiografa:
Esclerosis sea sin osteolisis
Biopsia de M.O. en Cresta Iliaca
Confirmacion. (NO con puncion, porque no se obtiene material)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS

-Micrometstasis de otros tumores en Mdula sea (la causa ms frecuente)
-Gaucher
-Paget
-Tuberculosis (TBC)
-Leucemias, linfomas

TRATAMIENTO

# Asintomaticos: Nada; actitud expectante.
# Unico tratamiento curativo: Trasplante de Progenitores Hematopoyticos

# Tratamiento Sintomatico
$ Anemia: Andrgenos Danazol, Derivados de Testosterona
$ Si precisa quimioterapia: Hidroxiurea de eleccion
$ Esplenectomia en casos muy selecionados.
o Esplenomegalia masiva que produzca compresiones, dolor,
$ Alfa-Interferon


91

4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL
EPIDEMIOLOGIA

50 - 80 aos.
Para algunos es el ms frecuente de todos los SMPC.
Etiologia desconocida
Diagnstico por exclusion de los otros Sindromes Mieloproliferativos
Es obligatorio el estudio citogentico en bsqueda de cromosoma Philadelphia (para
descartar LMC) y anomala 5q (-) (anemias refractarias).

CLINICA

Esplenomegalia:
- A veces no hay, sino que presenta Atrofia Esplnica por ser muy frecuentes las
trombosis del Bazo con infartos.
- Si la esplenomegalia es muy grande, pensar en Policitemia Vera.
Hemorragias: OJ O!!! a pesar de estar muy elevadas las plaquetas, pero son disfuncionantes.
Isquemia, Trombosis

DIAGNOSTICO

Trombocitosis >600.000
Prolongacin del Tiempo de Sangria
Alteracin de las plaquetas: NO agregacion con Adrenalina, ADP ni Colgeno
Hiperplasia megacariocitica en M.O.
Exclusin de las restantes enfermedades mieloproliferativas.
Criterios diagnsticos:
$ Trombocitosis mayor de 500.000 si causa que la explique.
$ Volumen de clulas rojas no aumentado.
$ Presencia de hierro en mdula sea.
$ No existencia de mielofibrosis.
$ No cromosoma Philadelphia.

MIR 99-03, 2

TRATAMIENTO

J venes Asintomticos: vigilancia, abstencin de fumar y profilaxis prequirurgica
$ Trombofresis
$ Mielosupresores
Sintomticos:
$ Hidroxiurea o Interfern alfa
$ Busulfan (muchos efectos secundarios)
$ No hacer esplenectoma
Tambien se usa un potente antiagregante plaquetario: ANAGRELIDE (reduce la produccin
de plaquetas).
$ Otros antiagregantes: AAS, Ticlopidina,
SI la clnica predominante es el sangrado: Epsilon amino caproico (EACA).

PRONOSTICO
Con tratamiento el pronstico es bueno.
25% Evoluciona a Mielofibrosis
5% a Leucemia aguda


92
T
TTR
RRA
AAS
SSP
PPL
LLA
AAN
NNT
TTE
EE D
DDE
EE P
PPR
RRO
OOG
GGE
EEN
NNI
IIT
TTO
OOR
RRE
EES
SS
H
HHE
EEM
MMA
AAT
TTO
OOP
PPO
OOY
YY
T
TTI
IIC
CCO
OOS
SS

TIPOS
SINGENICO: gemelos identicos. HLA completamente igual. Es el mejor.

ALOGENICO: genotipo NO completamente identico; El ms usado.
Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente)

MIR 99-03, 63

AUTOLOGO: Autotrasplante. La propia M.O. del sujeto. Tambin de clulas de sangre perifrica.
NO Rechazo. NO Reaccin Injerto contra Huesped.

PREPARACION DEL RECEPTOR

- Preparacin del receptor. Persigue:
o Erradicar el clon maligno.
o Inmunodeprimirlo.
o Crear espacio para el implante de la mdula sea.

Pautas ms frecuentes de inmunosupresin
-En Anemia Aplsica: Ciclofosfamida (CFM)
-En Leucemia: Radioterapia +CFM

Efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento:
o Cistitis hemorrgica
$ Por la acrolena, metabolito de la ciclofosfamida.
$ Profilaxis:
Alcalinizar la orina.
MESNA (Mercaptoetanol sulfonato sdico) que bloquea la formacin
de acrolena.
o Cataratas:
$ Tras irradiacin corporal total en dosis nica se da en el 80%.
$ Si se practica fraccionada, en el 25%.

OBTENCIN DE LOS PROGENITORES:
o De Mdula Osea:
$ Se obtiene con 100-200 punciones aspirativas en crestas iliacas.
$ El material obtenido se transfunde al receptor.
$ El riesgo de complicaciones para el donante es inferior al 3%.
$ Puede hacerse an con incompatibilidad AB0 pues se eliminan los hemates
por centrifugacin.

Capt ulo
12

93
o De sangre perifrica:
$ Tras administrar al donante G-CSF para movilizar progenitores.
$ La sangre del donante circula por un separador que se queda con las clulas
CD34.
$ Se infunden 3 millones de CD34 por kilogramo de peso.

o De sangre de cordn umbilical:
$ Volumen reducido. La cantidad de progenitores obtenidos es insuficiente para
repoblar receptores de peso elevado.
$ Menor reactividad inmunolgica.
$ Se pueden transmitir enfermedades genticas e infecciosas no identificadas
en el momento del nacimiento.
MIR 99-03, 42

- Tratamiento ex vivo del inculo (en el autlogo):
o Se suele hacer incubndolo con anticuerpos monoclonales y complemento.

PRUBAS DE PRENSION
' Para saber si el trasplante es efectivo.
' A las 2 semanas aparecen Leucocitos (los 1
os
en aparecer)
' Los valores hemoperifricos deben normalizarse en 1 - 2 meses.
' Para demostrar que la hematopoyesis procede del injerto se debe demostrar la existencia de
cambios antignicos o heterogeneidad del DNA.

COMPLICACIONES
1. RECHAZO
Mediado por Lintocitos T citotxicos, s.t. en trasplantados por An. Aplsica
El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos pre-existentes

2. INFECCIONES
Las mas frecuentes Pulmonares

- Primer Mes post TMO:
o Bacterianas
o Fngicas
- Despus del primer mes del TMO:
o Virales
$ CMV (el que ms)
$ VHZ
o Pneumocystis carinii: (poco frecuente por profilaxis con Cotrimoxazol)

- Cronologa de las infecciones tras TPH:
o Fase de neutropenia (0-30 das)
$ Por neutropenia y alteracin de barreras anatmicas.
$ Bacterias, hongos (candida, aspergillus), herpesvirus, toxoplasma.

o Fase intermedia (30-100)
$ Por inmunodeficiencia o EICH aguda.
$ Bacterias, Aspergillus, Virus (CMV y otros herpes, VRS, papovavirus...),
Toxoplasma y Pneumocystis.

o Fase tarda (+de 100)
$ Por EICH crnica.

94
$ Los mismos patgenos, predominando entre las bacterias las infecciones por
grmenes encapsulados.

3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA

Hipertension Portal por la Radioterapia previa

4. ENFERMEDAD INJ ERTO vs HUESPED

Aunque es una complicacin temible, parece que los pacientes que sufren una EICH tienen menos
riesgo de recidiva de leucemia (efecto injerto contra leucemia).
MIR 95-98, 26

AGUDA
Se da SOLO en el TMO Alognico. Es excepcional en los otros.
Muy frecuente: 60% casos
Mediada por Linfocitos T del Donante

MIR 99-03, 72

Clnica:
o 1
er
signo: Exantema maculopapular. Puede producir ERITRODERMIA
o Higado Fallo hepato-celular. Ictericia Obstructiva: Bilirrubina directa
o Intestinal Diarreas coleriformes

Tratamiento:
o MTX y Ciclosporina
o Globulina Antitimoctica
o Corticoides a altas dosis. De eleccin

CRONICA
Despues de 100 dias del TMO.
Incidencia: 20%
No se conoce bien la Patogenia

Clnica:
Piel Sndrome Esclerodermiforme o Liquen Plano
Hgado Fallo hepato-celular
Intestino Malabsorcion

Tambien:
$ Hepatitis crnica activa
$ Bronquiolitis obliterante o Fibrosis pulmonar
La clnica pulmonar puede aparecer tambin en receptores de
trasplante pulmonar.
$ Sndrome de Sjgren
MIR 99-03, 86

Tratamiento:
Prednisona +Ciclosporina A 80% curan o remiten


95
E
EEN
NNF
FFE
EER
RRM
MME
EED
DDA
AAD
DDE
EES
SS G
GGA
AAN
NNG
GGL
LLI
IIO
OON
NNA
AAR
RRE
EES
SS

1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)
EPIDEMIOLOGIA
Son el 75% de los linfomas
Origen en Clulas B en 90% de casos

ETIOLOGIA
DESCONOCIDA OJ O!!! Se han implicado:

- Infecciones
o Bacterias: Helicobacter
o Virus: VIH, VEB, HTLV-I

- Oncogenes:
o bcl-1, bcl-2 Linfomas Foliculares
o c-myc Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca en la 814)

- Cromosomopatias:
o t (14, 18) Linfomas Foliculares
o t (11, 14): Linfoma del manto.
o t (8, 14) Linfoma de Burkitt
o Trisomia 12 L. Linfociticos pequeos
$ En general, el Cromosoma mas afectado en LNH es el 14

- Trastornos Inmunitarios:
o Sjgren, Ataxia-telangiectasia, A-Globulinemia

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Clasificacin histrica (Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad

BAJ O GRADO BAJ O GRADO BAJ O GRADO BAJ O GRADO INTERMEDIO INTERMEDIO INTERMEDIO INTERMEDIO ALTO GRADO ALTO GRADO ALTO GRADO ALTO GRADO
-Linfoc tico de Cels.
Pequeas
L.F. de Cels. Grandes Inmunoblastico
-Folicular de Cels. pequeas L. Difuso de Cels. Hendidas Linfoblastico
Hendidas

-Folicular Mixto
L. Difuso Mixto
L. Difuso de Cels. Grandes
Linfoma de Burkitt
(Linfoma de Cels. pequeas NO
hendidas) El mas maligno !!!

- Se definen como linfoma folicular los de origen B que producen formaciones foliculares que
respetan la arquitectura ganglionar
- Los difusos tienen crecimiento ms indiferenciado y no respetan la arquitectura ganglionar.

Capt ulo
13

96
NUEVA CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES:

DE CLULAS B:

1. Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores B. (Tdt positivo).
2. Linfoma linfoctico de clulas pequeas / leucemia linfoma B. Trisoma 12.
a. Son clulas B con CD
5
(+)
b. Gammapatia Monoclonal. Hipogammaglobulinemia
c. Trisomia 12
d. Es el de menor malignidad (el 1 de la clasificacion).
e. Es el de crecimiento mas lento, pero en LNH, los de crecimiento lento son los de
menor supervivencia, porque su diagnostico es mas tardio y ya se encuentran muy
avanzados.
f. Puede evolucionar a Linfoma ms agresivo o de Celulas Grandes Sndrome de
RICHTER
g. La expresin leucmica es frecuente (20%).

3. Linfoma linfoplasmoctico o Inmunocitoma.
a. Tipo Macroglobulinemia de Waldestrm.

4. Linfoma de clulas del manto:
a. Translocacin (11;14), alteracin en el gen bcl.
b. Sobreexpresin de una sustancia denominada ciclina D1.
c. Mal pronstico.
d. Gran esplenomegalia.
e. Posible afectacin intestinal difusa (poliposis linfomatoide).
MIR 99-03, 47

5. Linfoma folicular.
a. El ms frecuente de todos (40-50% de todos).
b. Deriva del centro germinal con:
i. Centrocitos (clulas pequeas hendidas)
ii. Centroblastos (grandes no hendidas).
c. Translocacin (14;18). Gen bcl-2.

6. Linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosas).
a. La localizacin ms frecuente es la gstrica.
b. Clulas con Ig de superficie.
c. Se asocia con:
i. Gstrico con Helicobcter.
ii. De glndulas salivares con el S. de Sjgren.
iii. Tiroideo con la T.de Hashimoto.

7. Linfoma de la zona marginal esplnica (linfoma esplnico de linfocitos vellosos).
a. Gran esplenomegalia.
b. Prolongaciones vellosas.
c. Alteracin en el cromosoma 3
d. Buen pronstico pese a su frecuente expresin leucmica.


97
8. Linfoma difuso de clulas grandes.
a. El segundo en frecuencia.
b. Genes bcl-2 y bcl-6.
c. Centroblastos e inmunoblastos.
d. VARIANTE: LINFOMA PRIMARIO DEL MEDIASTINO.
i. Tambin llamado esclerosante.
ii. Masa mediastnica (Sarcoma de Sternberg).
9. Linfoma primario de cavidades.
a. Afecta a serosas (pleura, peritoneo...)
b. Producido por el Virus Herpes 8.
c. Ms frecuente en los VIH positivos.

10. Linfoma de Burkitt
a. Es el mas maligno: el ltimo de la clasificacion
b. Etiologia: VEB. Nios. t (814). Oncogen c-myc.
c. Hay 2 tipos:
i. Africano o Endmico: en Mandbula
ii. Americano o No endmico: Afectacion intestinal. Sistemico
d. Formado por Clulas pequeas NO hendidas.
e. Anatomia Patologica: Ganglios en cielo estrellado
f. Tratamiento:
i. Ciclofosfamida con Poliquimioterapia
ii. Nio: TMO

DE CLULAS T Y NATURAL KILLER (NK).

1. Leucemia-linfoma linfoblstico T.
a. Masa mediastnica (sarcoma de Sternberg).

2. Linfomas T perifricos. Los ms frecuentes en Lejano Oriente.
a. Linfoma T/NK nasal. Por el Virus Epstein Barr.
b. Micosis Fungoide. El cutneo ms frecuente.
c. Linfoma T perifrico ganglionar.
d. Linfoma angioinmunoblstico.
i. Puede aparecer en Ancianos que han tomado algun frmaco: -
1. Sulfamidas
2. DPH
3. Penicilina
ii. Clnica:
1. Dato ms importante Erupcion Pruriginosa
2. Anemia Hemolitica
3. HipergammaGlobulinemia
iii. Anatomia Patologica:
1. Ganglios con proliferacion vascular y cuerpos PAS +

e. Linfoma anaplsico de clulas grandes:
i. Marcador CD30 (Ki-1). Translocacin (2;5).
ii. Fusin de genes alk/npm. Expresin de la protena p80.
f. Linfoma T intestinal.
i. En pacientes con celiaqua.

98
g. Linfoma T subcutneo seudopanicultico.
h. Linfoma T hepatoesplnico.

MIR 95-98, 57 MIR 99-03, 30 MIR 99-03, 38

CLNICA

MANIFESTACIONES COMUNES

! El 75% de los casos tienen inicio ganglionar. El 25%, extraganglionar.
! Linfadenopatias indoloras y simetricas
$ El lugar mas frecuente Anillo de Waldeyer : Amigdalas, Adenoides
$ Tpicas: Retroperitoneales, Epitrocleares, Mesentricas.

! Sntomas B (importantes)
$ Fiebre, Sudor nocturno, Prdida de peso. Solo con uno de ellos, ya es clinica
B
$ El Prurito NO es sntoma B, aunque sea clnica del Linfoma

! Hipergammaglobulinemia
! Infiltracion Cutanea, Pulmonar, Heptica, Mikulicz.
! Esplenomegalia.
! Aumento de la LDH:
o Entraa mal pronstico, pues significa una alta velocidad de crecimiento del tumor.

DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN

- Estudio de marcadores (CD45 para diferenciar linfomas de carcinomas)
- Citometra de flujo: Para deteccin de la translocacin (14, 18) de los foliculares.
- Biopsia Ganglionar: Diagnstico de certeza.

De Extension:
- Funcin heptica y renal.
- Biopsia de mdula sea.
- TAC, estudio de LCR.
- La Resonancia magntica se usa para detectar afectacin de mdula sea o
sistema nervioso.
- La linfografia es menos til que en el Hodgkin.
- No se usa la laparotoma.
- La gammagrafa con galio unida a tomografa por emisin de positrones es til
para detectar infiltracin tumoral de rganos y para el seguimiento teraputico.


99

ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS:

BAJ O GRADO MEDIO - ALTO
Comienzo Insidioso Agresivo. Sntomas B
Extraganglionar Raro Frecuente (SNC, Testculos,...)
Atipia Poca Si
Evolucion No destructivo Si
Diagnostico En Fases Avanzadas Localizado
Supervivencia sin
Tratar
Larga Corta
Respuesta al
Tratamiento.
No Curables
Recidivas Si No, tras 3 aos de remisin
completa

CON EL HODGKIN:

LINFOMAS NO HODGKIN Linfoma HODGKIN
Diseminacion Ganglionar Saltatoria Continua
Extraganglionar Frecuente Raro
Afectacin de Mediastino Raro Frecuente
Abdominal Frecuente Raro
Mdula Osea Frecuente Raro
Sntomas B Raro Frecuente
Alt. Cromosmicas Frecuentes ?
Curacin <25% >75%

MIR 99-03, 53

PRONOSTICO

Indice pronstco internacional:
- Estadio de la enfermedad.
- Estado general.
- Edad del paciente.
- LDH srica

MIR 99-03, 52 MIR 99-03, 73

TRATAMIENTO

- Radioterapia:
o Slo en los de Bajo Grado localizados (junto a Poliquimioterapia)
- Resto de linfomas:
o Quimioterapia CHOP:
o Ciclofosfamida.
o Adriamicina.
o Vincristina (Oncovit).
o Prednisona.

Si grandes masas, aadir Radioterapia
Tambin se usan:
- Trasplante de progenitores (TPH).
- Ac. Monoclonales anti CD20

100
o La molcula CD20 est presente en el 90% de linfomas linfociticos.
o La terapia con anticuerpos monoclonales induce citotoxicidad:
$ Por anticuerpos.
$ Por complemento.
$ Por apoptosis.

Tratamiento Especial:
Linfoblastico: Similar a la LLA
Burkitt: Ciclofosfamida
Unico que se beneficia de la ciruga

2. ENFERMEDAD DE HODGKIN
ETIOLOGIA

Desconocida
Se piensa en posibles Virus implicados:
-VEB
-Virus Herpes tipo 6 (Virus del Exantema Sbito)

ANATOMIA PATOLOGICA

Celula principal:
Clula de REED - STERNBERG:
o Procede de la regin paracortical de Ganglios Linfticos
o Son grandes y Multinucleadas
o Ag de Superficie:
$ CD30 = Ag Ki-1
$ CD25 = Receptor para la IL-2
$ CD15 = Antgeno del grupo sanguneo X de Lewis (Anticuerpo
monoclonal Leu M1)

Aunque hay discusin al respecto, la mayora de los estudios indican que procede de
los linfocitos B.

Es tpica de Hodgkin, pero NO patognomnica. Aparece tambien en:
Otros linfomas
VEB
Toxoplasma
Zoster
Cancer de Mama

MIR 99-03, 14

CLINICA

$ Adenopatias Centrpetas Indoloras:
$ Mediastinicas las mas frecuentes
$ Cervicales y supraclaviculares
$ Sntomas B: fiebre, sudoracion nocturna y prdida de peso.
$ Raramente, Fiebre de Pel-Ebstein (ondulante)
$ Signo de HOSTER: dolor en adenopatias al tomar Alcohol
$ Lesiones Oseas Osteoblsticas: Vrtebra de marfil
$ Sndrome de Vena Cava Superior
$ Lesion Renal:
$ GN de Cambios Mnimos
$ GN Membranosa (menos frecuente)
$ Ictericia, Esplenomegalia, Neumonitis,

101

- Pueden existir anomalas inmunitarias, como inmunodepresin humoral y dficit de tirosin
kinasa.

CLASIFICACION (Histologia)

1. PREDOMINIO LINFOCITICO
o Pocas celulas RS
o Nios varones.
o Linfocitos pequeos
o Adenopatia UNICA (cervical normalmente)
o No suele dar sntomas B.
o Mejor pronostico

2. ESCLEROSIS NODULAR
Tipo ms frecuente
Unico mas frecuente en Mujeres
o Presencia de Celulas Lacunares y Fibrosis Colgena
o Adenopatia y Masa Mediastinica (como L. Linfoblstico)
o No suele extenderse al abdomen.
o Afectacion Osea: vertebras de marfil

MIR 99-03, 40 MIR 99-03, 54

3. CELULARIDAD MIXTA
La que ms relacin tiene con el Virus de Epstein Barr
Segunda en frecuencia
Abundantes Celulas de RS y de Hodgkin (histiocitos)
Muy sintomtico.
Pocas adenopatias perifricas
Afectacion esplnica

MIR 99-03, 85

4. DEPLECCION LINFOCITICA
Muchas Clulas de RS y Focos de Necrosis
La de peor pronostico

ESTADIAJ E DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH)

I: Un solo Grupo Ganglionar una sola region Extraganglionar (IE)

II: Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma.
Ms un territorio extralinftico por contigidad (IIE)

III: Ambos lados del diafragma.
III
1
.: Parte alta del Abdomen ( Superior).
Ganglios portales, celiacos y bazo.
III
2
.: Parte baja del Abdomen ( Inferior)
Ganglios paraarticos, iliacos y mesentricos.
III
s
.: si se afecta Bazo (puede ser III
1s
, III
2s
)
IIIE: Afectacin extralinftica por contigidad.

IV: Diseminado a organos extralinfaticos con/sin ganglios

102

En todas las categorias se aadir subindice:
A.: No Sintomas B
B.: Sintomas B

MIR 99-03, 43

PRONOSTICO
IMPORTANTE!!! El pronostico y tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin dependen del
estadio de la enfermedad, mientras que en LNH dependen basicamente del
subtipo histologico.

Datos de Valor Pronstico:

MIR 95-98, 16 MIR 99-03, 1 MIR 99-03, 22

o Extension:
o Se hace laparotomia exploradora en los estadios precoces (I
a
y II
a
) para asegurar
que no hay ms afectacin (bazo, p. ej.) y que el tratamiento con RT va a ser
suficiente. En la laparotoma debe realizarse:
o Biopsia de ganglios retroperitoneales.
o Esplenectoma.
o Estudio anatomo patolgico del hgado.
- La linfangiografa y el estudio de mdula sea se hacen previos a la laparotoma,
pues si salen positivas ya no estariamos ante estadios I o II.

! Signos B: mal pronostico, sobre todo prdida de peso y fiebre.
! Depleccion linfoctica: pronostico muy malo
! Masa mediastnica. Cuanto mas tamao, peor pronostico
! Nmero de cadenas ganglionares afectadas
! Aceleracin de la VSG.

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccion depende totalmente del estadio de la enfermedad.
Radioterapia: puede curar a >80% pacientes con enfermedad localizada; y
Quimioterapia: >50% de los que presentan afectacion diseminada.
As:
Radioterapia sola:

Estadios I
a
y II
a
sin masa mediastnica (masa superior a un tercio del dimetro del trax).
Formas: Ser tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (II
a
)
Radioterapia en Y invertida, en region Abdominal Baja (III
2
)
Campos extendidos para estadio I
A

-Si hay recaidas: Poliquimioterapia.

Complicaciones de la radioterapia MANTLE:
- Sndrome de Lhermitte.
- Neumonitis.
- Dao miopericrdico.
- Hipotiroidismo y cncer tiroideo.

Radioterapia +poliquimioterapia:
Estadios I
b
y II
b

Quimioterapia sola:
Estadios III
a
al IV
a b


103

Poliquimioterapia:
1. MOPP
a. Mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina y prednisona.
b. Remisiones completas en el 90%.
c. Efectos secundarios:
i. Nuseas y vmitos.
ii. Depresin medular.
iii. Mielodisplasia y leucemia.
iv. Infertilidad.

2. ABVD:
a. Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina.
b. Porcentaje similar de remisiones completas.
c. Fibrosis pulmonar en el 3% de los casos. No altera la fertilidad.

3. MOPP/ABVD:
a. Efectividad parecida.
b. Menos efectos secundarios pero s puede provocar esterilidad.

En Estadio III
a
Poliquimioterapia (con o sin RT)

Excepcion al tratamiento Cuando hay masa mediastinica grande se hace RT+QT (a pesar del estadio).

RECIDIVA:
- ANTES DE UN AO: PRECOZ:
o Implica resistencia.
o Cambiar la pauta de quimioterapia (MOPP por ABVD, por ejemplo)

- DESPUS DE UN AO: TARDIA.
o No implica resistencia.
o No es necesario cambiar la pauta. Slo necesita ms ciclos.

104
G
GGA
AAM
MMM
MMA
AAP
PPA
AAT
TTI
IIA
AAS
SS M
MMO
OON
NNO
OOC
CCL
LLO
OON
NNA
AAL
LLE
EES
SS

1. MIELOMA MULTIPLE
$ Neoplasia de Clulas Plasmticas. Estas clulas poseen antgenos de superficie:
o PCA-1: Antgeno de Celulas plasmaticas mas especfico
o CD
38

o CD
56
: Ag asociado a actividad NK
$ Suele verse en ancianos: 60 - 65 aos.
$ Se ha relacionado con el virus del Herpes Humano tipo 8.

CLNICA

A.: FASE INICIAL
Sintoma mas frecuente: Dolor Oseo (columna) que aumenta con el Movimiento.

o Anemia (suele ser Normocitica, Normocrmica) por infiltracion de mdula.
o Alteracion del Estado General
o Infecciones de repeticion Neumonia Neumoccica
o Diatesis hemorragicas
o Amiloidosis, Hipercalcemia
o Esplenomegalia, poco frecuente.

B.: ENFERMEDAD ESTABLECIDA

1. AFECTACION OSEA

o 85% casos, alteracion RADIOLGICA (son lesiones lticas por lo que el diagnstico se
establece por Rx Simple, teniendo menos valor la Gammagrafia con istopos)

o Lo mas frecuente: OSTEOLISIS
Causas:
o Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
o Factor Activador de Osteoclastos (OAF)

o Localizacion mas frecuente: Crneo. (Tambin columna, costillas,)
$ A veces puede llegar a palparse las lesiones tumorales, sobre todo en el
craneo.

o Puede producirse Compresion medular por colapso vertebral.
o La lisis sea provoca hipercalcemia por lo que apareceran manifestaciones de la misma.

2. AFECTACION RENAL

o Lesion Tpica y ms frecuente: Tubulopata denominada RION del MIELOMA: depsito de
cadenas ligeras (cilindros mielomatosos) en tbulos renales.

Capt ulo
14

105
o La hipercalcemia es el Factor Desencadenante de la Insuficiencia Renal en el rin del
mieloma.
o La Manifestacion mas precoz de lesion tubular es el Sndrome de Fanconi del adulto (Acidosis
tubular renal proximal tipo 2).

o Tambien existe, aunque es menos frecuente, lesion Glomerular por Amiloidosis, que provoca
Sndrome Nefrtico.
$ El tipo de Mieloma que mas frecuentemente presenta amiloidosis es el
Bence-J ones
(esto es igual que decir que el Sndrome Nefrtico es mas frecuente
en el Bence-J ones).

3. AFECTACION NEUROLOGICA

Causas: -Hipercalcemia: somnolencia, debilidad, confusion,
-Hiperviscosidad sanguinea: rara. Ms frecuente en IgA e IgG
3

o Lo mas frecuente es la Compresion Medular Radicular
o Sndrome del Tunel Carpiano: por Amiloidosis
o La polineuropata suele ir asociada al Sndrome POEMS (ver ms adelante)

4. INFECCIONES

o Primera causa de Morbi-Mortalidad
# 1: Infecciones Pulmonares por Neumococo
# 2: Infecciones Urinarias por Bacilos gramnegativos (E. coli)
# Tambin es ms frecuente la infeccion por virus varicela zoster.

o Los pacientes con MM son susceptibles a las infecciones porque presentan una
HipogammaGlobulinemia difusa (pese al aumento del Componente M).
o Esta hipogammaglobulinemia se debe a:
Descenso de la produccion de anticuerpos (Ac)
Mayor destruccion de Ac normales
5. HEMORRAGIAS

Con prpura cutnea: La paraproteinemia altera los factores de la coagulacin

6. NO suele haber ADENOPATIAS ni ESPLENOMEGALIA

MIR 95-98, 6 MIR 99-03, 12 MIR 99-03, 25

C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES

a.:Mieloma Quiescente
No tiene clnica, anemia ni fracaso renal.
S tiene todos los datos de laboratorio no pronsticos.
MIR 95-98, 67

b.:Leucemia de Celulas Plasmaticas
Frmula leucocitaria con ms de 20% de Celulas plasmaticas en sangre periferica
Muy mal pronostico

c.:Mieloma No Secretor
Representa menos del 1% de mielomas
Poca cantidad de Componente M en sangre

d.:Mieloma Osteoesclertico

106
Forma parte del S ndrome POEMS P PP Polineuropatia
O OO Organomegalias
E EE Endocrinopatias (DM, Amenorrea)
M MM Monoclonal
S SS Skin changes (vulgo Dermatosis)

e.:Plasmocitomas Localizados

1)Mieloma Solitario: Ms frecuente en Columna
50% evolucionan a MM

2)Plasmocitoma Extramedular
-Vias respiratorias superiores y Cavidad Oral
-Mejor pronostico; pocas veces evoluciona a MM

DIAGNSTICO

Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE

- CRITERIOS MAYORES:
o Plasmocitoma en biopsia tisular.
o Estudio de Mdula Osea: Porcentaje de Celulas Plasmaticas: >30% en
M.O.
o Componente M en sangre >3,5 g/dL o proteinuria de Bence J ones >1
gramo/ dia

- CRITERIOS MENORES:
o Clulas plasmticas en MO entre 10-30%.
o Lesiones Osteoliticas por radiografa (no sirve la gammagrafa)
o Pico monoclonal pero menor que el que significa criterio mayor.
o Descenso de inmunoglobulinas normales.

MIR 95-98, 77 MIR 99-03, 55 MIR 99-03, 81

Otros Datos

! Gran aceleracin de la VSG (>100 en la 1 hora)
! Cuerpos de Russel
! Clulas de Mott
! Celulas Flameadas, en Mieloma IgA
! Anemia
! Hipercalcemia
! Signos de Insuficiencia Renal
! Proteinuria de Bence-J ones
! Hemates aglutinados en pilas de monedas
! Indice de timidina tritiada superior al 1%.

TIPOS DE MIELOMA segn el COMPONENTE M
1. Ig G. el mas frecuente (55%)
2. Ig A. (30%)
3. Cadenas Ligeras: Bence-J ones (15%)
4. Ig D. ( 2%)
5. Ig E. el menos frecuente


107

CLASIFICACION del MIELOMA

Estadios de Durie y Salmon:
MIR 99-03, 7
- ESTADIO I
$ Si cumple todos los siguientes:
Hb >10 g/Dl
Calcio <12 mg/Dl
Rx sea normal o lesin solitaria
Baja produccin de componente monoclonal
o IgG <5 g/Dl
o IgA <3 g/Dl
o Cadenas Ligeras en orina <4 g en 24 horas

- ESTADIO II
$ No cumple los criterios del I ni del III

- ESTADIO III
$ Uno o ms de los siguientes:
Hb <8,5 g/Dl
Calcio >12 mg/Dl
Lesiones seas lticas avanzadas
Alta produccin de componente monoclonal
o IgG >7 g/dL
o IgA >5 g/dL
o Cadenas Ligeras en orina >12 g en 24 horas

Subclasificacion segn creatinina:
A. Creatinina srica <2 mg/dL
B. Creatinina srica >2 mg/dL

NOTA: Hay otra clasificacin (Estadios I y II) segn los niveles de beta-2 microglobulina
(menor o mayor de 4 mcg/mL)
MIR 95-98, 34

TRATAMIENTO

Mieloma quiescente: Observacin y seguimiento.
MIR 95-98, 70
Cuando se decida empezar tratamiento:
1.: Ciclofosfamida +Prednisona lo mejor
2.: Melfaln (ms txico) +Prednisona
o Si Signos de Mal pronostico: Poliquimioterapia
o Cuando remite: MANTENIMIENTO con Alfa-Interferon
o Puede realizarse Trasplante de mdula tras la remision

Caso especial: Mieloma Localizado Tratamiento con radioterapia

PRONOSTICO
Mal pronostico:
$ Ausencia de respuesta al tratamiento (Mediana de supervivencia 1 ao)
$ Creatinina >2 mgr/dl
$
2
microglobulina >6 ngr/ml
$ Elevacin de Proteina C Reactiva (PCR) y LDH

108
$ Niveles altos de IL-6
$ Niveles elevados de timidin kinasa
MIR 99-03, 16

2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM
Proliferacion monoclonal de Clulas Linfoides B productoras de Ig M que infiltran Mdula sea y
Ganglios linfticos.

-Alteracion Cromosmica: Trisomia 12 (como LLC y Linfoma de Cels. Pequeas)
-Mas frecuente en Hombres de Edad Avanzada.

CLINICA

# Manifestaciones aprecidas al Mieloma, pero es ms frecuente la Hiperviscosidad:
$ ACV, Prpuras
$ Insuficiencia cardiaca congestiva
$ Cefaleas, Vertigo.

# La anemia y las pilas de monedas (rouleaux) son ms frecuentes que en el Mieloma

# En algunos pacientes la IgM tiene especificidad contra la glucoprotena asociada a mielina,
pudiendo presentarse polineuropata por desmielinizacin.

# Puede haber crioglobulinas puras IgM, que no producen fenmeno de Raynaud (las que lo
hacen son las mixtas con IgG o IgA).

# Se afecta la mdula sea, pero no hay lesiones lticas ni hipercalcemia.

# Tpico, en Fondo de Ojo Venas arrosariadas en Salchicha


Comparado con el Mieloma, en el Waldestrm hay:
o Frecuentes Adenopatias y Esplenomegalia.
o No afecta ni hueso, ni rion.
o El componente monoclonal en sangre es IgM.
o No aparece la IgM en orina (slo en el 20% de los casos aparecen cadenas ligeras)

Se habla de Mieloma IgM cuando se observan lesiones lticas seas (raro).
MIR 99-03, 11

TRATAMIENTO
Asintomatico: observacin
Fludarabina o Cladribina (2-CDA)
Tratamiento de mantenimiento con Interfern Alfa


109
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO
(MGUS COMO ACRNIMO INGLS)
# Ancianos. Aparece en el 10% de los mayores de 75 aos.
# Es mucho ms frecuente que el Mieloma.
# Componente M: en suero, sin criterios para clasificarlo en ningun otro sndrome.
# No presenta clnica
# Unico Peligro: Transformacion en MM (10-20% de casos)

# Con el Mieloma Mltiple:
o Menos de 3 g/dL de Componente monoclonal
o No hay lesiones Osteoliticas. Test de estmulo con calcitonina de salmn, slo
positivo si hay lesiones seas.
o Menos del 10% de clulas plasmaticas en mdula sea.
o No hay Bence-J ones en Orina
o No insuficiencia renal.
o No hipercalcemia
o Indice de timidina tritiada (para medir clulas en mitosis) inferior al 1%.

MIR 99-03, 26

TRATAMIENTO
Slo vigilancia. No precisa tratamiento.

MIR 99-03, 67

4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS
a.:CADENAS :ENFERMEDAD DE SELIGMAN
La mas frecuente
Se relaciona con Ag Parasitarios (Linfoma Mediterraneo)

CLINICA
Afecta al intestino tipicamente, produciendo Sndrome de Malabsorcion

TRATAMIENTO
Tetraciclinas y otros frmacos antiparasitarios

b.:CADENAS :ENFERMEDAD DE FRANKLIN
Cadenas pesadas de Ig G
Son Enfermedades Autoinmunes asociadas
Edema del Paladar

c.:CADENAS : ENFERMEDAD DE BALLARD.D.:
Muy rara
Similar a LLC

d.:CADENAS : ENFERMEDAD DE VILPO.

Slo se ha descrito un caso, y muri.


110
P
PPa
aat
tto
ool
llo
oog
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RR
F
FFA
AAG
GGO
OOC
CCI
IIT
TTI
IIC
CCO
OO
El Sistema Mononuclear Fagocitico (SMF) est compuesto por
# En los tejidos: Macrfagos (histiocitos o fagocitos mononucleares)
# En sangre: Monocitos (Serie Blanca).

Segun la localizacion, del Macrfago recibe diferentes nombres:
- Hgado: Celulas de Kupffer
- SNC: Microglia
- Hueso: Osteoclasto
- Piel: Celulas de Langerhans
- Timo: Celulas Interdigitadas

Los macrfagos producen numerosas sustancias, sobre todo citocinas.

HISTIOCITOSIS REACTIVAS:
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS

S NDROME HEMOFAGOCITICO

ETIOLOG A:
- Numerosas infecciones:
o Bacterias (Coli, Estafilococo, Micoplasma...)
o Virus (Familia del Herpes y VIH)
- Enfermedades autoinmunes
- Inmunodeficiencias.
- Neoplasias hematolgicas.
- Frmacos.

CLINICA:
- Fiebre.
- Afectacin hematolgica:
o Adenopatias, hepatoesplenomegalia, exantema.
- Otras manifestaciones generales:
o Malestar general, sudoracin nocturna, anorexia.

DIAGNOSTICO:
- LABORATORIO:
o Citopenias (anemia sobre todo).
o Aumento de LDH, bilirrubina, transaminasas...
- MEDULA OSEA:
o Proliferacin histiocitaria.
o Hemofagocitosis.
o Hipocelularidad del resto de series.
o Tendencia a la Mielofibrosis.

Capt ulo
15

111
TRATAMIENTO
- Medidas de soporte.
- Antibiticos.

HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR

Parecido al anterior pero familiar y con mala evolucin.

HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA.

- Acmulo de histiocitos en senos de ganglios.
- Parecido a linfoma pero poco agresivo.

HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X

Puede estar producida por dficit de Linfocitos T CD8
Proliferan clulas con Grnulos de Birbeck (Cuerpos en Raqueta), Proteina S-100 y CD-1

CLINICA

Mayor gravedad segun la edad:
-Nios formas sistmicas
-Adultos formas localizados

FORMAS CLINICAS

1. GRANULOMA EOSINOFILO
Forma mas frecuente localizada en adultos jvenes.
Mas frecuente en Hueso y Pulmon: Patron Reticulo-Nodular
Forma mas benigna

MIR 99-03, 84

2. DISEMINADA NO GRAVE
Afecta:
-Hueso
-Pulmon: Neumonitis Intersticial
Neumotorax
-Dermatitis

ENFERMEDAD de HAND-SCHULLER-CHRISTIAN (10 - 20%)

Triada: -Exoftalmos
-Diabetes inspida (de causa central, por lesion del hipotlamo)
-Lesiones Osteolticas
Adems, Afectacin Pulmonar

3. DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDADDE LETTERER - SIWE.

En nios: -Fiebre, Anemia, Trombopenia
-Dermatitis seborreica
-Adenopatias
-Hepatoesplenomegalia
-Fracaso multiorgnico (Hgado, M.O., Pulmon)
-Otitis, Mastoiditis

112
TRATAMIENTO

Hay formas que curan solas
Formas leves: Corticoides Asintomticos NO Tratamiento !
localizadas: RT

Graves: QT. VP-16 (Etopsido) En Letterer-Siwe

OTRAS HISTIOCITOSIS:
- POR ALMACENAMIENTO DE LPIDOS:
o ENFERMEDAD DE GAUCHER.
o ENFERMEDAD DE NIEMANN PICK.
o SNDROME DEL HISTIOCITO AZUL MARINO.

- NEOPLASIAS:
o LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA.
o LINFOMA HISTIOCITICO VERDADERO.
o HISTIOCITOSIS MALIGNA


113
E
EEN
NNF
FFE
EER
RRM
MME
EED
DDA
AAD
DDE
EES
SS D
DDE
EEL
LL B
BBA
AAZ
ZZO
OO
1. HIPOESPLENISMO
Causa mas frecuente: Esplenectomia
Es muy frecuente en Drepanocitosis

SINDROME de IVEMARK
-Ausencia congnita de bazo
-Dextrocardia
-Hgado izquierdo

DATOS DE HIPOFUNCIN ESPLENICA EN SANGRE PERIFERICA:
1 Trombocitosis: cuando se hace esplenectomia, en el momento de la ligadura de la Arteria
esplenica, ya han las plaquetas.
Posteriormente:
$ Leucocitosis
$ Alteracion de los Hematies:
Cuerpos de Howell-J olly: restos nucleares
Cuerpos de Heinz: Hb. oxidada
Pits: Clulas mordidas 50% de hematies los tienen
Acantocitos: espculas irregulares
Equinocitos: espculas regulares
Dianocitos
Hematies nucleados.
MIR 99-03, 80

CLINICA
Infecciones por grmenes capsulados: 1 Neumococo
2 H. influenzae

TRATAMIENTO
PROFILAXIS con: -Cefalosporinas u otros beta lactmicos
-Vacuna Anti-Neumococica

2. ESPLENOMEGALIA

3. SINDROME DE BANTI
Gran esplenomegalia asociada a la HT portal de la Fibrosis Heptica Congnita.

4. ANEURISMAS
Los aneurismas viscerales mas frecuentes son los de la Arteria Esplnica
Clnica -Dolor
-Esplenomegalia
5. TUMORES
Los mas frecuentes: Metastsicos
Capt ulo
16

114
Tumores primarios mas frecuentes: Vasculares.


115
A
AAN
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EEX
XXO
OO:
:: O
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AAS
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E
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GG
A
AA.
..

RESONANCIA MAGNTICA:

Normalmente a los 25 aos de edad la hematopoyesis slo se produce en el esqueleto axial y las
epfisis femorales y humerales. El resto es grasa.

La Resonancia magntica sirve para:

- RM vertebral:
o Comparar la seal (en T1) entre mdula espinal y mdula sea vertebral.
o Si la seal en mdula sea es ms intensa significa que hay predominio de grasa.
- RM femoral:
o Evaluar la reconversin de grasa a hematopoyesis.
o Se valora de 0 a 4. El valor 4 es la reconversin total.

VRTEBRAS FMUR
APLASIA Hiperseal 0-1
LEUCEMIAS Hiposeal 3-4

- Como valoracin pronstica en el Mieloma Mltiple.

TOMOGRAFA COMPUTERIZADA:

- La TC es ms sensible en la Enfermedad de Hodgkin que en los linfomas linfocticos, pues
slo informa del tamao de los ganglios, y en el Hodgkin es ms frecuente que los ganglios
tengan tamao normal, aunque estn afectados.

GAMMAGRAFA CON GALIO 67

- Es captada por los linfomas.
- Normalmente no sirve para evaluar la extensin.
- Es til para seguir la evolucin, para evaluar las lesiones residuales que, an persistiendo en
TC o RMN, pueden ser slo fibrticas.
- Se usa tambin para evaluar la respuesta al tratamiento.

FERROCINTICA:

- Consiste en la administracin y seguimiento de transferrina marcada con hierro 59 y su
determinacin en sangre.
- Se determina:
o Aclaramiento plasmtico (igual a eliminacin renal):
$ Aumentado en la aplasia.
$ Reducido en hemlisis, eritropoyesis ineficaz, ferropenia y policitemia.
o Captacin por la mdula sea (en el sacro):
$ Aumentada y rpida:
Ferropenia, hemlisis, eritropoyesis ineficaz.
$ Disminuida y lenta:
Aplasia.
o Incorporacin globular:
$ En los individuos sanos se ha incorporado el 80-95% a los 7-10 das.
$ Es rpida en la ferropenia, hemlisis y policitemia.
$ En las hemlisis no se llega a niveles normales por su reducida vida media.

116
$ En la eritropoyesis ineficaz la incoporacin es del 30-40% y de forma lenta.

SUPERVIVENCIA DE LOS HEMATES:

- Estudio de la vida media de los hemates marcados con cromo 51. La supervivencia es de
120 das lo que corresponde a una T50 del cromo radiactivo de 28 3 das.
- Otras utilidades de los hemates marcados con cromo 51:
o Comparacin de la captacin en bazo, hgado y corazn:
$ La captacin aumentada en bazo aparece en esferocitosis y anemias
hemolticas inmunes.
$ Captacin aumentada en hgado en las drepanocitosis.
$ No captacin en hgado o bazo en la HPN o el dficit de G6PD.
o Medir la actividad en heces para evaluar las prdidas digestivas.
o Valorar la masa eritrocitaria determinando la actividad del cromo 51 en 1 mL de
sangre.

OTROS CONCEPTOS DE INTERS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN HEMATOLOGA:

- Test de Schilling: Administracin simultnea de cianocobalamina marcada con Cobalto-58 y
con cobalto-57 ms factor intrnseco. Si hay defecto de eliminacin urinaria exclusivamente de
cobalto-58 traduce una anemia perniciosa.
- Una de las causas tpicas de gran aumento de la FERRITINA es la Enfermedad de Still.
- Determinacin del receptor de la transferrina (TfR) y del cociente entre ste y la ferritina
(logaritmo de ferritina).
o En las ferropenias hay aumento de los receptores de transferrina en suero.
o Sirve para la evaluacin de la ferropenia subclnica en donde el cociente TfR / log
(ferritina) estara aumentado (y normal en la anemia de enfermedades crnicas).
- Velocidad de sedimentacin globular:
o Mide la rapidez con que los hemates se agregan y sedimentan.
o Slo se eleva de forma fisiolgica en la menstruacin y el embarazo.
o Las enfermedades hematolgicas con mayor aceleracin de la VSG son los
Mielomas, Enfermedad de Hodgkin y las leucemias.
o La VSG se acelera en las anemias y se reduce en las policitemias.

DATOS EN PRUEBAS DE INTERS EN NEOPLASIAS HEMATOLGICAS:

- GENTICA MOLECULAR

o Anlisis de reordenamiento gentico en las hemopatas malignas.
$ Se hace por las pruebas de Southern y la PCR.
$ Reordenamiento de genes de las Ig en las neoplasias de estirpe B.
$ Reordenamiento del gen TCR en las neoplasias T.
o Sndromes mielodisplsicos:
$ La ms frecuente es la 5q-. Es de buen pronstico.
$ La Monosoma 7 es de muy mal pronstico.
o Policitemia Vera:
$ Alteracin 20q-.
o Tricoleucemia:
$ Alteracin 5q-.
o Mieloma Mltiple:
$ Hiperdiploidas de buen pronstico.
$ Monosoma 13 de mal pronstico.
o Leucemias linfoblsticas.
$ En el 30% de los nios hay hiperdiploidas (ms de 50 cromosomas) y
seudohiperdiploidas (entre 47 y 50) que son de buen pronstico.
$ La t (12;21) es de mal pronstico y suele darse en la pre B infantil (fenotipo B
comn).
o Hemoglobinuria paroxstica nocturna:
$ Alteracin del cromosoma X:

117
Gen GPI-A.

CITOQUMICA:

- Mieloperoxidasa:
o Clulas de estirpe mieloide.
o Su dficit traduce disgranulopoyesis grave.

- Esterasa inespecfica:
o Monocitos

- Omega exonucleasa:
o Basfilos y mastocitos.

- PAS:
o Detecta la presencia de carbohidratos.
o Los eritroblastos son PAS negativos.
$ Su PAS positividad es propia de la eritroleucemia o la anemia de Cooley.
o Las LLA L1 y L2 son PAS positivas y las mieloblsticas suelen ser negativas.

- Fosfatasa alcalina granuloctica:
o Los granulocitos segn su actividad se diferencian en grados 0, 1 y 2.
o Se cuentan 100 granulocitos y se punta la actividad en ellos.
o El valor normal es entre 20 y 40.
o Su principal utilidad es diferenciar las reacciones leucemoides de la LMC.
o Adems de HPN y LMC tambin puede estar descendida en:
$ Mononucleosis, anemias refractarias, mielofibrosis, Enfermedad de Werlhof y
sarcoidosis.

- Fosfatasa cida:
o Util para diferenciar leucemias linfoides B (positiva difusa) y T (positiva granular
centrosmica).
o Util para la tricoleucemia (tartrato resistente)

- Tincin de PERLS:
o Detecta hemosiderina. Valora:
$ Sideroblastos: Eritroblastos con 1 a 4 grnulos de hemosiderina.
$ Hierro en macrfagos.
o El descenso de ambos parmetrso demuestra ferropenia y el aumento puede
significar sobrecarga de hierro.
o El aumento de hierro en los macrfagos con escasos sideroblastos hace pensar en
anemias por bloqueo (de enfermedades crnicas).

ULTRAESTRUCTURA:

- Leucemia linfoide crnica T:
o Estructuras tubulares paralelas en las clulas.
- Leucemia prolinfoctica:
o Nucleolo grande central.
- Eritroleucemia:
o Vesculas de rofeocitosis


118
CULTIVO IN VITRO DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS:

Prueba que puede tener utilidad tanto diagnstica como pronstica:

1. Significacin pronstica (leucemias agudas, sndromes meilodisplsicos).
a. En pacientes con una enfermedad hematolgica, si en el cultivo hay un patrn de
crecimiento de tipo leucmico (formacin de gran nmero de colonias) significa un
peor pronstico.
b. Los patrones de crecimiento estable significan mejor pronstico.
2. Uso diagnstico.
a. Para diferenciar si las poliglobulias y trombocitosis corresponden a sndromes
mieloproliferativos crnicos o son secundarias.
b. En la Policitemia Vera y la Trombocitemia Esencial hay crecimiento en medios de
cultivo en ausencia de eritropoyetina y trombopoyetina, respectivamente.
Tambin puede usarse con valor predictivo sobre la correcta implantacin de un trasplante de
progenitores hematopoyticos.


119

INDICE de HEMATOLOGIA
HEMOSTASIA NORMAL.........................................................................................................................3
1. HEMOSTASIA PRIMARIA...........................................................................................................................................3
1. ADHESION:........................................................................................................................................................3
2. LIBERACION DE GRANULOS ........................................................................................................................3
3. AGREGACION PLAQUETARIA.......................................................................................................................4
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION...................................................................................................5
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA.......................................................................................................................6
1. Antitrombina III:...................................................................................................................................................6
2. Antitrombina II:....................................................................................................................................................6
3. Protenas C y S:..................................................................................................................................................6
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA....................................................................................................................6
1. HEMOSTASIA PRIMARIA................................................................................................................................6
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION................................................................7
VIA INTRNSECA...........................................................................................................................................................7
VIA EXTRNSECA..........................................................................................................................................................7
VIA COMUN...................................................................................................................................................................7
3. FIBRINOLISIS ....................................................................................................................................................7
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS..........................................8
A.- PLAQUETAS................................................................................................................................................................8
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS...............................................................................................8
a.: CENTRALES (Vida media plaquetaria NORMAL )..............................................................................................8
b.: PERIFERICAS (Vida media plaquetaria ACORTADA) .......................................................................................8
b
1
: Inmunes:....................................................................................................................................................................8
b
2
: Por hiperconsumo:.....................................................................................................................................................9
2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF).............................................9
PATOGENIA...........................................................................................................................................................9
CLINICA..................................................................................................................................................................9
I. AGUDA..................................................................................................................................................................9
II. CRNICA..............................................................................................................................................................9
DIAGNOSTICO......................................................................................................................................................9
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................10
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND...............................................................................................................10
Funciones del Factor VW: ...................................................................................................................................10
CLASIFICACION..................................................................................................................................................10
CLINICA................................................................................................................................................................11
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................11
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................11
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS.................................................................................................................12
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA..................................................................................12
1. SINDROME de BERNARD-SOULIER..................................................................................................................12
2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN......................................................................................................................12
II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS..............................................13
III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS ........................................13
a.: Deficits en GRANULOS DENSOS ...........................................................................................................................13
b.: Deficits en GRANULOS ALFA.................................................................................................................................13
B.- VASOS.........................................................................................................................................................................14
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS.................................................................................................14
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS..........................................................................14
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz...........................................14
B. SNDROME HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.)....................................................................................................14
C: SNDROME HELLP..................................................................................................................................................15
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH........................................................................................................15
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar................................................................15
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS .................................................................................16
COAGULOPATIAS................................................................................................................................17
1. HEMOFILIA A.............................................................................................................................................................17
CLINICA................................................................................................................................................................17
a: EXTERNAS ..............................................................................................................................................................17

120
b: INTERNAS ...............................................................................................................................................................17
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................17
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................18
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:.............................................................................................................................18
PROFILAXIS: ...............................................................................................................................................................18
OTROS TRATAMIENTOS:...........................................................................................................................................18
2. HEMOFILIA B..............................................................................................................................................................19
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................19
TRATAMIENTO............................................................................................................................................................19
3. DEFICIT DE FIBRINOGENO.....................................................................................................................................19
a: AFIBRINOGENEMIA.......................................................................................................................................19
Etiologa........................................................................................................................................................................19
Diagnostico:..................................................................................................................................................................19
Clnica: .........................................................................................................................................................................19
b: DISFIBRINOGENEMIA...................................................................................................................................19
Etiopatogenia................................................................................................................................................................19
Diagnostico:..................................................................................................................................................................19
Clnica: .........................................................................................................................................................................19
4. OTRAS COAGULOPATIAS......................................................................................................................................20
CLINICA GENERAL:.....................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XII ...................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XI ....................................................................................................................................................20
5. DEFICIT DEL FACTOR XIII........................................................................................................................................20
ETIOLOGIA: .................................................................................................................................................................20
CLINICA: ......................................................................................................................................................................20
SOSPECHA:.................................................................................................................................................................20
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................20
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................20
6. DEFICIT DE VITAMINA K.........................................................................................................................................20
ETIOLOGIA: .................................................................................................................................................................21
CLINICA: ......................................................................................................................................................................21
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................21
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................21
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.).............................................................................21
ETIOLOGA...........................................................................................................................................................21
1. AGUDAS: .................................................................................................................................................................21
2. CRONICAS...............................................................................................................................................................21
FISIOPATOLOGA...............................................................................................................................................22
CLINICA................................................................................................................................................................22
AGUDA:........................................................................................................................................................................22
CRONICA:....................................................................................................................................................................22
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................22
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................22
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES..................................................................................................................23
ANTICOAGULANTE LUPICO............................................................................................................................23
CLINICA: ......................................................................................................................................................................23
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................23
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................23
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA...........................................................................................................................24
ETIOLOGIA:..........................................................................................................................................................24
CLINICA:...............................................................................................................................................................24
LABORATORIO: ..................................................................................................................................................24
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................24
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................24
10. ALTERACIN DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS..................................................24
TRASTORNOS TROMBOTICOS...........................................................................................................25
1. HEREDITARIOS..........................................................................................................................................................25
a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III ...................................................................................................................25
ETIOLOGA..................................................................................................................................................................25
CLINICA: ......................................................................................................................................................................25
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................25
b: DEFICIT DE PROTEINA C.............................................................................................................................25
CLINICA: ......................................................................................................................................................................26
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................26
c: DEFICIT DE PROTEINA S..............................................................................................................................26

121
d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)................................................................26
Dficit de tPA................................................................................................................................................................26
Aumento del PAI-1 (inhibidor del plasmingeno): .........................................................................................................26
e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II................................................................................26
f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN ).........................................26
PATOGENIA:................................................................................................................................................................26
DIAGNSTICO:............................................................................................................................................................26
TRATAMIENTO:...........................................................................................................................................................26
g: OTROS..............................................................................................................................................................27
MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:...........................................................................................................27
DFICIT DE FACTOR XII:............................................................................................................................................27
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA: ....................................................................................................................27
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA......................................................................................................................27
1. HEPARINA........................................................................................................................................................27
Tipos:............................................................................................................................................................................27
EFECTOS SECUNDARIOS:.........................................................................................................................................28
2. HIRUDINA.........................................................................................................................................................28
3. CUMARINICOS................................................................................................................................................28
Control del tratamiento con anticoagulantes: ................................................................................................................28
Complicaciones: ...........................................................................................................................................................29
4. ANTIAGREGANTES .......................................................................................................................................29
ASPIRINA Y AFINES:...................................................................................................................................................29
DIPIRIDAMOL: .............................................................................................................................................................29
TICLOPIDINA: ..............................................................................................................................................................29
AC. MONOCLONALES Anti II
b
-III
a
(Abciximab
) :.........................................................................................................29
5. TROMBOLITICOS...........................................................................................................................................29
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS.................................................................................................................................29
INDICACIONES:...........................................................................................................................................................29
Complicaciones hemorrgicas:.....................................................................................................................................29
ANTIFIBRINOLITICOS: ................................................................................................................................................30
GRUPOS SANGUINEOS.......................................................................................................................31
1. SISTEMA A B O.........................................................................................................................................................31
2. SISTEMA RH...............................................................................................................................................................31
3. SISTEMA P.................................................................................................................................................................31
4 SISTEMA I.....................................................................................................................................................................32
5. SISTEMA DUFFY........................................................................................................................................................32
6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO..............................................................................................................32
KIDD......................................................................................................................................................................32
TRANSFUSIONES.................................................................................................................................33
1. HEMATIES....................................................................................................................................................................33
a. Concentrado de Hematies...............................................................................................................................33
b. Hematies Lavados ...........................................................................................................................................33
c. Hematies Congelados......................................................................................................................................33
d. Hematies J venes o Neocitos.........................................................................................................................33
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATES ...........................................................................33
2. PLAQUETAS................................................................................................................................................................34
3. LEUCOCITOS..............................................................................................................................................................34
ANEMIAS...............................................................................................................................................35
ERITROPOYESIS............................................................................................................................................................35
SINTESIS DE HEMOGLOBINA..................................................................................................................................35
METABOLISMO DEL HEMATIE..................................................................................................................................36
ESTRUCTURA DEL HEMATIE:....................................................................................................................................37
METABOLISMO DEL HIERRO.....................................................................................................................................37
ABSORCION................................................................................................................................................................37
TRANSPORTE Y DEPOSITO.......................................................................................................................................37
LABORATORIO DEL HIERRO.....................................................................................................................................38
1. ANEMIA FERROPENICA..........................................................................................................................................39
ETIOLOGA...........................................................................................................................................................39
CLINICA................................................................................................................................................................39
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................40
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................40

122
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA...................................................................................................................................41
CLASIFICACION..................................................................................................................................................41
PATOGENIA.........................................................................................................................................................41
CLINICA................................................................................................................................................................41
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................42
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................42
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS................................................................................................42
Etiologia.................................................................................................................................................................42
Patogenia..............................................................................................................................................................42
Clnica y Diagnstico............................................................................................................................................42
Tratamiento...........................................................................................................................................................42
ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana:..............................43
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA..................................................................................................................................44
1. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B
12
.................................................................44
METABOLISMO...........................................................................................................................................................44
ETIOLOGA..................................................................................................................................................................45
CLINICA .......................................................................................................................................................................45
Tipo Especial de dficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA ...........................................................................................46
2. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE ACIDO FOLICO..............................................................46
METABOLISMO...........................................................................................................................................................46
ETIOLOGIA..................................................................................................................................................................46
CLINICA .......................................................................................................................................................................46
3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA.........................................................................................................47
4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS ...........................................................47
5. TRATAMIENTO...........................................................................................................................................48
a: Dficit de Vitamina B
12
..............................................................................................................................................48
b: Dficit de Acido Flico..............................................................................................................................................49
5. ANEMIAS HEMOLITICAS.........................................................................................................................................50
LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLTICAS...........................................................................50
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS:..................................................................51
I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES.......................................................................................52
1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO..............................................................................................52
2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies.........................................................................52
A: ANEMIA HEMOLTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES....................................................................................52
B: ANEMIA HEMOLTICA POR FARMACOS .............................................................................................................53
C. ANEMIA HEMOLTICA POR ANTICUERPOS FRIOS.............................................................................................53
C
1
.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas................................................................................................53
C
2
.: Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner ....................................................................53
3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION......................................................................................................54
1: Hemlsis Cardiaca....................................................................................................................................................54
2: Depsito de Fibrina...................................................................................................................................................54
3: Traumatismo Externo................................................................................................................................................54
4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS........................................................................................................54
1: Txicos DIRECTOS..................................................................................................................................................54
2: Toxicidad INDIRECTA TOXINAS .........................................................................................................................54
3: Metales Pesados ......................................................................................................................................................54
4: Quemaduras.............................................................................................................................................................54
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES.......................................................................................55
1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE.......................................................................................55
A. ADQUIRIDOS.................................................................................................................................................55
1. ANEMIA ACANTOCITICA ........................................................................................................................................55
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)...................................................................................56
B. CONGENITOS.................................................................................................................................................57
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky...............................................................................57
2. ELIPTOCITOSIS......................................................................................................................................................58
3. PIROPOIQUILOCITOSIS: ........................................................................................................................................59
4. ESTOMATOCITOSIS: ..............................................................................................................................................59
2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS ..................................................................................................59
A. ENZIMOPATIAS..............................................................................................................................................59
1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof........................................................59
2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS..........................................................................................59
3. VIA DE LAS PENTOSAS..........................................................................................................................................60
B. HEMOGLOBINOPATIAS................................................................................................................................61
1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES..................................................................................61
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES..............................................................................................................................64

123
3. HEMOGLOBINA CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO........................................................................64
4. METAHEMOGLOBINEMIA.......................................................................................................................................64
5. TALASEMIAS...........................................................................................................................................................65
INSUFICIENCIA MEDULAR..................................................................................................................67
1. CUANTITATIVA...........................................................................................................................................................67
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR.....................................................................................................................67
ETIOLOGIA..................................................................................................................................................................67
CLINICA .......................................................................................................................................................................68
DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................................68
PRONSTICO..............................................................................................................................................................68
TRATAMIENTO............................................................................................................................................................68
2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS (APLASIA PURA DE SERIE ROJ A O APSR)..............................69
a. Congnita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND.......................................................................................................69
b. Adquirida ..................................................................................................................................................................69
2. CUALITATIVOS...........................................................................................................................................................70
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)..................................................................70
ETIOLOGIA..................................................................................................................................................................70
CLASIFICACION..........................................................................................................................................................70
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS ........................................................................................................71
TRATAMIENTO............................................................................................................................................................71
2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS...................................................................................71
LEUCEMIAS AGUDAS..........................................................................................................................72
1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)....................................................................................................72
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................72
CLINICA................................................................................................................................................................72
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................73
CLASIFICACION..................................................................................................................................................73
CLasificacion FAB ........................................................................................................................................................73
Clasificacion FENOTIPICA..........................................................................................................................................73
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................74
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................74
2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL).......................................................................................75
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................75
CLINICA................................................................................................................................................................75
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................75
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................75
CLASIFICACION..................................................................................................................................................76
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................77
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA....................78
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)....................................................................................................78
CLINICA................................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA..................................................................79
CLASIFICACION..................................................................................................................................................79
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................79
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................79
2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)...................................................................................................80
CLINICA................................................................................................................................................................80
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................80
3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO...............................................................................................................80
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................80
CLINICA................................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
5. SINDROME DE SEZARY.........................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
6. TRICOLEUCEMIA.......................................................................................................................................................82

124
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................82
CLINICA................................................................................................................................................................82
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................82
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................83
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS........................................................................84
Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos .............................................84
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)............................................................................................................84
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................84
CLINICA................................................................................................................................................................85
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................85
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................86
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................86
2. POLICITEMIA VERA..................................................................................................................................................87
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA...............................................................................................................87
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................87
CLINICA................................................................................................................................................................87
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................88
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................88
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................89
3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE...............................................................................89
PATOGENIA.........................................................................................................................................................89
ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................................................................................89
CLINICA................................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS ............................................................................90
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................90
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL.................................................................................................................................91
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................91
CLINICA................................................................................................................................................................91
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................91
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................91
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................91
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS..............................................................92
TIPOS.................................................................................................................................................................................92
PREPARACION DEL RECEPTOR...............................................................................................................................92
OBTENCIN DE LOS PROGENITORES:..................................................................................................................92
PRUBAS DE PRENSION...............................................................................................................................................93
COMPLICACIONES........................................................................................................................................................93
1. RECHAZO........................................................................................................................................................93
2. INFECCIONES.................................................................................................................................................93
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA...............................................................................................................94
4. ENFERMEDAD INJ ERTO vs HUESPED..................................................................................................94
AGUDA.........................................................................................................................................................................94
CRONICA.....................................................................................................................................................................94
ENFERMEDADES GANGLIONARES..................................................................................................95
1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)........................................................................................................................95
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................95
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................95
CLASIFICACION HISTOLOGICA......................................................................................................................95
NUEVA CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: ...................................................................................96
CLNICA................................................................................................................................................................98
MANIFESTACIONES COMUNES ................................................................................................................................98
DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN...................................................................................................98
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................99
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................99
2. ENFERMEDAD DE HODGKIN.............................................................................................................................100

125
ETIOLOGIA.........................................................................................................................................................100
ANATOMIA PATOLOGICA...............................................................................................................................100
CLINICA..............................................................................................................................................................100
CLASIFICACION (Histologia)...........................................................................................................................101
1. PREDOMINIO LINFOCITICO.................................................................................................................................101
2. ESCLEROSIS NODULAR.......................................................................................................................................101
3. CELULARIDAD MIXTA...........................................................................................................................................101
4. DEPLECCION LINFOCITICA .................................................................................................................................101
ESTADIAJ E DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH)...........................................................................................101
PRONOSTICO...................................................................................................................................................102
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................102
GAMMAPATIAS MONOCLONALES..................................................................................................104
1. MIELOMA MULTIPLE..............................................................................................................................................104
CLNICA..............................................................................................................................................................104
A.: FASE INICIAL .......................................................................................................................................................104
B.: ENFERMEDAD ESTABLECIDA............................................................................................................................104
C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES .......................................................................................................................105
DIAGNSTICO..................................................................................................................................................106
Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE...............................................................................................106
Otros Datos..............................................................................................................................................................106
TIPOS DE MIELOMA segn el COMPONENTE M..................................................................................................106
CLASIFICACION del MIELOMA...............................................................................................................................107
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................107
PRONOSTICO...................................................................................................................................................107
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM.................................................................................................108
CLINICA..............................................................................................................................................................108
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................108
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................108
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS COMO ACRNIMO
INGLS)..............................................................................................................................................................................109
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................109
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................109
4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS.................................................................................................109
a.:CADENAS :ENFERMEDAD DE SELIGMAN........................................................................................109
b.:CADENAS :ENFERMEDAD DE FRANKLIN..........................................................................................109
c.:CADENAS : ENFERMEDAD DE BALLARD.D.:......................................................................................109
d.:CADENAS : ENFERMEDAD DE VILPO. ..................................................................................................109
PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO..........................................................110
HISTIOCITOSIS REACTIVAS:....................................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS.....................................................................................110
SNDROME HEMOFAGOCITICO...............................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR.......................................................................................................111
HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA. ................................................................................................111
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X.................................................111
CLINICA .....................................................................................................................................................................111
TRATAMIENTO..........................................................................................................................................................112
OTRAS HISTIOCITOSIS:.............................................................................................................................................112
ENFERMEDADES DEL BAZO..........................................................................................................113
1. HIPOESPLENISMO...................................................................................................................................................113
CLINICA..............................................................................................................................................................113
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................113
2. ESPLENOMEGALIA.................................................................................................................................................113
3. SINDROME DE BANTI...........................................................................................................................................113
4. ANEURISMAS............................................................................................................................................................113
5. TUMORES...................................................................................................................................................................113
ANEXO: OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS EN HEMATOLOGA.................................................115

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