114 Suplemento Nutricion

Farmacia HOSPITALARIA
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Sumario
Volumen 33. Extraordinario 1. Enero 2009
Editorial Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado: desarrollo y criterios de evaluacin Grupo de Nutricin. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria Relacin de autores Introduccin Proceso 1. Cribado nutricional Proceso 2. Valoracin nutricional Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales Proceso 4. Formulacin y elaboracin Proceso 5. Dispensacin Proceso 6. Administracin Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional especializado Proceso 8. Transicin y finalizacin del tratamiento Proceso 9. Gestin del soporte nutricional Proceso 10. tica Proceso 11. Investigacin Proceso 12. Formacin Proceso 13. Metodologa para la evaluacin de procesos
Estandarizacin del soporte nutricional especializado Grupo de Trabajo de Nutricin (Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria)
3 5 7 11 23 36 49 51 58 64 66 69 73 75 78
Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas nutrientes parenterales 2008 81 D. Cardona Pera, M. Cervera Peris, M. Fernndez Arvalo, P. Gomis Muoz, M.J. Martnez Tutor, G. Pieiro Corrales, I. Rodrguez Penn y A. Vzquez Polo, en representacin del Grupo de Nutricin SENPE-SEFH
Este suplemento ha sido patrocinado por Fresenius Kabi. Esta publicacin refleja conclusiones, hallazgos y comentarios propios de los autores y se mencionan estudios clnicos que podran contener indicaciones/posologas/formas de administracin de productos no autorizadas actualmente en Espaa. Se recuerda que cualquier frmaco mencionado deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente en Espaa.
Editorial
J.L. Poveda Andrs
Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria.
En el intenso recorrido de la farmacia hospitalaria como especialidad sanitaria, hay reas de trabajo que siempre se han relacionado con las actividades que realiza el farmacutico de hospital, entre las cuales el soporte nutricional tiene un lugar destacado. En este marco, el desarrollo del nuevo modelo profesional del farmacutico de hospital orientado a actividades ms clnicas ha tenido en el soporte nutricional un referente del papel que el farmacutico puede y debe ejercer. De hecho, los farmacuticos que participan de forma activa en el soporte nutricional que reciben los pacientes han sido la punta de lanza para el abordaje de otras actividades clnicas llevadas a cabo por los farmacuticos en el entorno hospitalario y su mbito de influencia. Nuestra actividad ha significado un claro compromiso del farmacutico de hospital, para aportar valor aadido a todo el proceso que supone el soporte nutricional en el paciente, teniendo en cuenta su desarrollo transversal. As, la seleccin de los pacientes y del tratamiento nutricional, la validacin, la elaboracin, la distribucin y el seguimiento, son actividades en las que encontramos experiencia suficiente del valor que ofrece el farmacutico para mejorar la efectividad y la seguridad del soporte nutricional que reciben los pacientes. Sin embargo, en este largo recorrido hay luces y sombras. En efecto, la aplicacin del soporte nutricional por parte del equipo asistencial ha puesto de manifiesto la habilidad del farmacutico para integrarse en los equipos y su espritu de colaboracin. Ahora bien, el marco institucional ha sido muchas veces insensible a este hecho, y apenas se ha considerado, en el marco legal, la labor realizada por el farmacutico de hospital. Este hecho, alejado de la prctica, es un atavismo que los organismos reguladores estn obligados a resolver. Ms all de estos hechos, el farmacutico de hospital quiere, debe y puede corresponsabilizarse del soporte nutricional que reciben los pacientes. Ms an, debe ser una actividad propia e intrnseca de su cartera de servicios en todos los hospitales. No
cabe duda que este desafo slo se superar si se sigue trabajando en 3 elementos que parecen bsicos. En primer lugar, un mayor nmero de farmacuticos de hospital deben considerar la prctica del soporte nutricional como imprescindible en las actividades clnicas. En esta lnea, debemos potenciar el nmero de farmacuticos que trabajen en esta rea teraputica. Este es un objetivo de la Sociedad Espaola de Farmacuticos de Hospital, la cual, con la constitucin y la continuacin del grupo de nutricin, ha querido crear una red que apoye y estimule esta actividad en el mayor nmero de farmacuticos hospitalarios. En segundo lugar, es preciso aumentar nuestras capacitaciones. Para este fin, se deber incrementar el grado de formacin continuada. Este hecho ha sido una constante presente en todo nuestro colectivo, que cada vez ha asumido ms el reto de la especializacin en esta rea de conocimiento, como lo demuestra el nmero de farmacuticos que han podido superar el exigente ttulo que supone estar certificado y mantener esta certificacin en Nutrition Support Pharmacy por el Board of Pharmaceutical Specialities. El tercer elemento est relacionado con el desarrollo y la normalizacin de prcticas asistenciales. En efecto, el modelo de trabajo debe garantizar resultados ptimos semejantes en los pacientes. En la medida que estos procedimientos se integran en la prctica de cada farmacutico, los resultados son ms plausibles y se aproximan con ms probabilidad a los grados de excelencia en trminos de calidad y riesgo mnimo. En este marco se encuadra esta obra. Mi agradecimiento ms sincero a todos los autores, revisores y colaboradores por el extraordinario trabajo realizado. No cabe duda que este manual de estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado, desarrollo y criterios de evaluacin, supone la consolidacin de un modelo de prctica asistencial en el cual todos debemos buscar nuestra referencia ms prxima.
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Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado: desarrollo y criterios de evaluacin
RELACIN DE AUTORES
Coordinadoras: M. Victoria Calvo Hernndez Mariola Sirvent Ochando
AUTORES
M. Victoria Calvo Hernndez Mariola Sirvent Ochandob Isabel Caba Porrasc Mercedes Cervera Perisd Sonsoles Garca Rodicioe Elena Gmez lvarezf Pilar Gomis Muozg M. Teresa Inaraja Boboh M. del Mar Lpez Gil Oteroi M. Jos Martnez Vzquezj Javier Mateu de Antoniok Luis Antonio Pedraza Ceznl Guadalupe Pieiro Corralesm Isaura Rodrguez Pennn Mara Sagals Torrao Amparo Vzquez Polop
a
COLABORADORES
M. Victoria Alonso, Beln Bardan, Nuria Barral, David Berlana, Beatriz Bermejo, M. ngeles Bobis, M. Jos Bovaira, Jos Bravo, M. Dolores Camacho, Pilar Campillos, Inmaculada Casas, Cristina Cirujeda, Virginia Collados, Ana de Juan, Laura Delgado, Mnica Estelrich, Marta Fernndez, Jess M. Fernndez, Esther Fernndez, Araceli FernndezCorada, M. Jess Fernndez-Trigales, Eduardo Ford, Carmen Fraile, Jos Gantes, Elvira Gea, M. Victoria Gil, Josefina Gimnez, Anna Gmez, Beatriz Gonzlez, Providencia Gonzlez, Susana Gonzlez, Ana M. Horta, Mercedes Iribarren, Carlos Lacasa, Pilar Lalueza, Vctor Lpez, Mnica Martnez, Raquel Medina, Nerea Moyano, M. Jos Muoz, Ana Murcia, Nieves Muro, Juncal Pardo, Sandra Prez, Juan Carlos Prez, Inmaculada Plasencia, Montserrat Pons, Elena Prado, Raquel Prieto, Eva Romn, Mercedes Ruiz, Pilar Sabin, Inmaculada Snchez, Mnica Sanmartn, Pilar Tejada, Marta Terrn, Dulce Varea, Cristina Vzquez.
Centros de trabajo
aHospital bClnica
REVISORES
Patricia Bravoq Daniel Cardonar Emilio Ibezs M. Jess Martnez Tutort Carmen Ripa Ciaurrizu Juan Luis Villalobosv
Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. Vistahermosa. Alicante. Espaa. cComplejo Hospitalario de Jan. Jan. Espaa. dHospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa. eHospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Espaa. fHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. Espaa. gHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. hHospital Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espaa. iComplejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa. jHospital Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espaa. kHospital Universitario del Mar. Barcelona. Espaa. lHospital del Tajo. Aranjuez. Madrid. Espaa. mComplejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa. nHospital Arquitecto Marcide. rea Sanitaria de Ferrol. La Corua. Espaa. oHospital General de Granollers. Granollers. Barcelona. Espaa. pHospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa. qCentro Sociosanitario de Burriana. Castelln. Espaa. rHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa. sHospital General de Castelln. Castelln. Espaa. tComplejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo. Espaa. uHospital Donostia. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa. vHospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.
Agradecimientos
Correspondencia: M. Victoria Calvo Hernndez. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 37-177. 37007 Salamanca. Espaa. Correo electrnico: toyi@usal.es
La Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria agradece a Fresenius-Kabi el firme apoyo y colaboracin con el Grupo de Nutricin en la organizacin de las jornadas anuales de nutricin y elaboracin de documentos de consenso.
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Introduccin
M.V. Calvo y M. Sirvent
El entorno sanitario ha experimentado cambios importantes en los ltimos aos, los sistemas actuales de gestin priorizan la atencin sanitaria orientada hacia la calidad total y en la eliminacin o correccin de prcticas inseguras para el paciente1,2. Entre estas ltimas, cabe citar los errores de medicacin como fuente potencial de dao, por lo que distintas organizaciones se dedican a la promocin del uso seguro de los medicamentos3,4. El soporte nutricional especializado es un tratamiento esencial en diversas enfermedades, para lo cual es necesario garantizar resultados clnicos positivos con el mnimo riesgo para el paciente. Este tipo de tratamientos son especialmente vulnerables a los errores; as, la nutricin parenteral est considerada como un medicamento con un riesgo alto de provocar daos serios en el paciente cuando se utiliza de forma errnea5. El programa de notificacin de errores de la United States Pharmacopoeia detect, durante un perodo de 5 aos, un total de 2.519 errores relacionados con nutricin parenteral, en los que estaban implicados, fundamentalmente, los procesos de prescripcin, transcripcin y administracin6. La nutricin enteral tambin es susceptible de errores de medicacin que afectan la seguridad del paciente7. El problema de los errores en el soporte nutricional reviste gran importancia, dado que, aunque la frecuencia no sea muy elevada, la probabilidad de producir dao en el paciente es muy superior a otro tipo de medicacin6. Los errores que se han notificado no afectan exclusivamente a una poblacin determinada o un tipo concreto de instituciones8. La Joint Comission ha formulado objetivos especficos para promover la seguridad del paciente, y algunos de ellos estn relacionados con la provisin del soporte nutricional especializado9. Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto 9 soluciones para la seguridad del paciente, 2 de las cuales pueden aplicarse a procesos implicados en el soporte nutricional10. La elevada complejidad del soporte nutricional especializado, la variedad de profesionales implicados y la posibilidad de errores con dao serio para el paciente han llevado a la elaboracin de guas de prctica clnica y recomendaciones de actuacin dirigidas a promover la calidad y disminuir el riesgo de dao provocado con este tipo de tratamiento6,11,12. El farmacutico de hospital desempea un papel importante en el proceso de soporte nutricional pudiendo, adems, servir de nexo de unin entre los distintos profesionales implicados.
Segn la International Organization for Standardization, la estandarizacin o normalizacin es la actividad que tiene por objeto establecer, ante problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes y repetidos, con el fin de obtener un grado de ordenamiento ptimo. En este contexto, los estndares de prctica profesional representan el procedimiento considerado de referencia por los expertos, aunque no por ello son reglas inflexibles, ni constituyen requerimientos obligados de prctica. En el ao 2007, la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), a travs del Grupo de Nutricin, public los estndares de prctica para el farmacutico en el soporte nutricional, con el objetivo de asegurar una atencin nutricional de calidad, segura y eficiente13. Los estndares se asocian a diferentes grados de recomendacin, correspondiendo el GR1 a una recomendacin de mxima prctica; el GR2 a una recomendacin de prctica aconsejable, y el GR3 a una recomendacin de prctica posible. Estos estndares constituyen el marco de referencia para realizar el proceso de atencin nutricional. El objetivo planteado en este trabajo es el desarrollo de los estndares ya publicados, inicialmente definidos de forma global y general, para que puedan servir como herramienta de mejora, permitan priorizar reas de actuacin y prevenir incidentes no deseables. La estandarizacin constituye un proceso dinmico que refleja la evolucin propia de la profesin, por lo que nuestro objetivo a medio plazo ser la adaptacin peridica de este documento a la prctica clnica. Los criterios incluidos en este documento reflejan de forma explcita las caractersticas que, a nuestro juicio, debera reunir cada uno de los estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado. La revisin bibliogrfica constituy la base para el desarrollo de los diferentes criterios, posteriormente, con idntica metodologa a la utilizada para elaborar el documento anterior13, y tras sucesivas revisiones por todos los miembros del grupo, se prepar el documento final, que se aprob en Junta de Gobierno de la SEFH con fecha de 7 de julio de 2008. La comparacin entre las caractersticas de la actividad que realizamos y los estndares de prctica facilita la identificacin de oportunidades de mejora, que constituye el punto de partida en los procesos de calidad de la asistencia sanitaria. Por ello, se ha elaborado una propuesta de metodologa para la evaluacin del grado de desarrollo de los diferentes procesos. Su aplicacin nos
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Calvo MV et al. Introducccin
permitir detectar y acotar los problemas de calidad, as como analizar sus causas probables. Este es un requisito imprescindible para poder plantear acciones orientadas a mejorar el desempeo de nuestra actividad, acercndola a los estndares de referencia. En este nmero especial de Farmacia Hospitalaria, en consonancia con la estandarizacin, se publica tambin un documento de consenso que puede servir como gua de referencia actualizada para la elaboracin de nutriciones parenterales14.
7.
8.
Bibliografa
1. Joint Comission International Center for Patient Safety [sede web]. Patient Safety Solutions. World Alliance for Patient Safety. [Acceso: 0108-2008]. Disponible en: http://www.jcipatientsafety.org/14685/ 2. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Summary. July 2001. AHRQ Publication No. 01-E057. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD [Acceso: 01-08-2008]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm 3. Institute for Safe Medications Practices [sede web]. About us. Impact of USP-ISMP Medication Error Reporting Program (MERP). [Acceso: 3007-2008]. Disponible en: http://www.ismp.org/about/merpimpact.asp 4. The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and prevention. NCC MERP: The First Ten Years. [Monografa en internet] [Acceso: 30-07-2008]. Disponible en: http://www.nccmerp.org/pdf/reportFinal2005-11-29.pdf 5. Institute for Safe Medication Practices [sede web]. ISMPs List of High-Alert Medications. [Acceso: 25-07-2008]. Disponible en: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf 6. The US Pharmacopeia Center for the Advancement of patient Safety. MEDMARX and the Medication Errors Reporting Program. [Acceso:
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Proceso 1. Cribado nutricional

M. Sagals, M. Sirvent, M.V. Calvo, M. Cervera, S. Garca-Rodicio, M.J. Martnez-Vzquez, E. Gmez, P. Gomis, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, J. Mateu, L.A. Pedraza, G. Pieiro, I. Rodrguez, A. Vzquez e I. Caba
OBJETIVOS
Definir las actuaciones del farmacutico relacionadas con el proceso de cribado nutricional (CN) que facilitan la deteccin de pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin, con el fin de establecer la indicacin de un tratamiento nutricional especfico.
El proceso de cribado elegido debe cumplir las caractersticas siguientes4-7: a) Ser rpido, fcil y eficiente. b) Tener validez predictiva y de contenido, incluyendo los componentes relevantes del problema que quiere solucionar. c) Ser reproducible, con escasas variaciones interobservador. d) Conducir a protocolos de actuacin. e) Ser adecuado para la edad del paciente y el grupo de poblacin al que ste pertenece. Participar en el seguimiento peridico del alcance del proceso de cribado. Promover la evaluacin peridica de la reproducibilidad de los mecanismos de cribado.
DESARROLLO DE ESTNDARES
Estndar de prctica CN.1 Participar en el equipo multidisciplinario de soporte nutricional para el desarrollo y la implantacin de sistemas de CN en el ingreso. (GR 1)
Fomentar que los pacientes que ingresan en el hospital se sometan a un cribado de riesgo de desnutricin en las primeras 24 h despus del ingreso, los 7 das de la semana1-3. En pacientes institucionalizados en centros sociosanitarios, fomentar la realizacin del CN en los primeros 7 das tras el ingreso y cada vez que experimenten un cambio significativo en su estado de salud. Promover que en la historia clnica de todos los pacientes ingresados figure el peso y la talla3. Incluir en los protocolos de cribado el empleo de mtodos alternativos para determinar el peso y la talla3. Como ejemplo puede servir el mtodo que utiliza la distancia olecranon-estiloides, desarrollado por la BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition; (www.bapen.org. uk).
Estndar de prctica CN.3 Medir e interpretar los parmetros antropomtricos y bioqumicos relevantes para determinar el riesgo nutricional. (GR 2)
Los mtodos de cribado consideran, al menos, los siguientes aspectos2-4,8 (anexos I-III): a) Edad. b) Evolucin ponderal del paciente en un perodo concreto de tiempo. c) Valoracin de la ingesta alimentaria. d) ndice de masa corporal (IMC). e) Presencia de alteraciones gastrointestinales: diarreas, nuseas o vmitos. f) Gravedad de la enfermedad. g) Parmetros analticos que, por orden de prioridad, son la albmina9, linfocitos totales y colesterol total. El mtodo de cribado puede incluir, adems, la identificacin de cdigos especficos (CIE9-MC) de determinados diagnsticos de riesgo.
Estndar de prctica CN.2 Participar en la evaluacin de los mecanismos de CN. (GR 3)

Fomentar que los criterios y los procedimientos de CN estn formalizados y documentados.
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Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional
Estndar de prctica CN.4 Documentar o verificar el registro del riesgo nutricional del paciente en la historia clnica. (GR 3)
Fomentar la elaboracin de un informe de riesgo nutricional con el resultado del cribado. Documentar el resultado del cribado nutricional o verificar su registro en la historia clnica del paciente10, as como la adopcin de las medidas apropiadas ante la deteccin de pacientes en riesgo de desnutricin3.
Estndar de prctica CN.5 Recomendar sistemas de reevaluacin del riesgo nutricional de los pacientes, con criterios previamente establecidos. (GR 2)
Fomentar la implantacin de un proceso de reevaluacin peridica del riesgo de desnutricin de todos los pacientes ingresados11,12.
ANEXO I. Parmetros subjetivos y objetivos utilizados en la deteccin de dficit nutricional
Parmetros subjetivos 1. Historia mdica en adultos a) Enfermedades agudas o crnicas b) Procedimientos diagnsticos y/o quirrgicos c) Frmacos: interaccin con nutrientes d) Cambios en el apetito o peso 2. Historia mdica en pediatra a) Historia de salud maternal y prenatal b) Historia perinatal c) Edad gestacional d) Prematuridad e) Hipotona/hipertona f) Alteraciones en el desarrollo
Parmetros objetivos a) Antropometra b) Composicin corporal c) Parmetros analticos d) Test especficos e) Pediatra: peso al nacer/edad gestacional f) Pediatra: talla y circunferencia craneal
ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional
1. MNA (Mini Nutritional Assessment) abreviado Incluye solamente 6 preguntas del cuestionario utilizado para la valoracin nutricional13. Es el mtodo ms adecuado para su utilizacin en pacientes geritricos14. A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)? 0 = Prdida de peso > 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = No ha habido prdida de peso C. Movilidad. 0 = De la cama al silln 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale de domicilio D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = S 2 = No E. Problemas neuropsicolgicos. 0 = Demencia o depresin grave 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos
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ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional (continuacin)
F. ndice de masa corporal (IMC). 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Evaluacin del cribado (mximo 14 puntos) 12 puntos o ms: normal, no es necesario continuar con la evaluacin 11 puntos o menos: posible desnutricin, continuar con la evaluacin
I I I
2. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) Consta de una primera parte con 4 preguntas, si alguna de ellas tiene respuesta afirmativa, debe realizarse la segunda parte que considera tanto aspectos relativos al estado nutricional, como la gravedad de la enfermedad del paciente. Se obtienen, por tanto, dos puntuaciones: una que refleja el estado nutricional y otra que valora la gravedad de la enfermedad. Posteriormente estas puntuaciones se suman para obtener la puntuacin final. Si la puntuacin final es igual o superior a 3, se considera que el paciente tiene riesgo de desnutricin8. 2.1. 1. IMC < 20,5? 2. Prdida de peso en los ltimos 6 meses? 3. Disminucin de la ingesta en la ltima semana? 4. Enfermedad grave? Si se responde afirmativamente alguna pregunta, continuar con la evaluacin. Si la respuesta es NO en todas las preguntas, revaluar a la semana. 2.2.
Estado nutricional Gravedad de la enfermedad
S S S S
No No No No
Ausente 0 puntos Leve 1 punto Moderado 2 puntos
Estado nutricional normal
Grave 3 puntos
Puntuacin global
Prdida de peso > 5% en 3 meses o Fractura de cadera, pacientes crnicos ingesta 50-75% requerimientos (cirrosis, EPOC, hemodilisis, diabticos, en la ltima semana oncolgicos) Prdida de peso > 5% en 2 meses o Moderada Ciruga mayor abdominal, ictus, neumona IMC 18,5-20,5 + deterioro estado general o 2 puntos grave, neoplasias hematolgicas ingesta 25-60% requerimientos ltima semana Prdida de peso > 5% en 1 mes Grave TCE, TMO, pacientes crticos (> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 3 puntos + deterioro estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la ltima semana Edad: si es 70 aos, aadir 1 punto a la suma total 3: paciente en riesgo nutricional, iniciar plan de cuidados nutricionales < 3: revaluacin semanal
Sin enfermedad 0 puntos Leve 1 punto
Requerimientos nutricionales normales
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal; TCE: traumatismo craneoenceflico; TMO: trasplante de mdula sea.
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ANEXO III. Filtros informticos de cribado nutricional
Se basan en la seleccin de datos analticos de las determinaciones realizadas a los pacientes ingresados en el hospital, que puede llevarse a cabo a travs de la base de datos de la institucin. Filnut15: incluye la albmina srica (< 3,5 g/dl) y/o protenas totales (< 5 g/dl) y/o prealbmina (< 18 mg/dl) con linfocitos totales (< 1.600 clulas/ml), con o sin colesterol total (< 180 mg/dl). Conut16: considera las cifras de albmina srica, linfocitos y colesterol para establecer unos rangos de alerta. Albmina9,17: consiste en seleccionar los pacientes en los que se ha realizado una analtica sangunea y que presentan cifras de albmina srica 3,5 g/dl.
BIBLIOGRAFA
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Proceso 2. Valoracin nutricional

M. Sirvent, M. Cervera, M.V. Calvo, S. Garca-Rodicio, M. Sagals, A. Vzquez, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, M.J. Martnez-Vzquez, J. Mateu, L.A. Pedraza, G. Pieiro, I. Rodrguez, P. Gomis, I. Caba y E. Gmez
OBJETIVOS
Definir la secuencia de actuaciones concretas orientadas a realizar la valoracin nutricional (VN) de un paciente y establecer los objetivos del tratamiento nutricional.
Estndar de prctica VN.1 Realizar una valoracin objetiva y subjetiva del estado nutricional actual del paciente. (GR 2)
Realizar una valoracin nutricional de todos los pacientes sometidos al proceso de cribado del riesgo de desnutricin y que han presentado resultados positivos. Obtener la siguiente informacin en la valoracin nutricional (anexo I)1-7: 1. Historia clnica Valorar la existencia de enfermedad intestinal, renal, heptica, diabetes, hipertensin, dislipemias o insuficiencia cardaca y/o pulmonar. 2. Historia nutricional a) Valorar los problemas mdicos que puedan tener una repercusin en el estado nutricional del paciente, considerando la evolucin temporal de stos. Deben revisarse los aspectos siguientes: Situaciones asociadas con una absorcin inadecuada de nutrientes. Situaciones relacionadas con una ingesta inadecuada de nutrientes (cantidad o calidad). Presencia de problemas mdicos o quirrgicos que pudieran afectar a los requerimientos nutricionales, a la ingesta diettica o a las prdidas de nutrientes. Alergias a nutrientes o alimentos. b) Analizar la existencia de cambios recientes en la ingesta y la duracin de stos. c) En pacientes institucionalizados, realizar un registro de ingesta diettica reciente de varios das. 3. Historia farmacolgica a) Valorar todo el tratamiento farmacolgico crnico del paciente, incluido el tratamiento de parafarmacia y las hierbas medicinales.
4. Exploracin fsica a) Realizar un examen fsico orientado a detectar la posible prdida de grasa subcutnea y/o masa muscular, la existencia de caquexia, edemas maleolares o sacros, ascitis, sequedad de piel y mucosas, y lceras de decbito. b) Valorar tambin la presencia de signos y sntomas fsicos de dficits nutricionales concretos (vitaminas, minerales, cidos grasos) (anexo II). c) Finalmente, realizar una valoracin subjetiva de la capacidad funcional del individuo (capacidad para desempear su actividad diaria: mantenida, trabajo limitado, deambula o est encamado). 5. Antropometra y parmetros bioqumicos Considerar, como mnimo, los parmetros antropomtricos y los datos de laboratorio siguientes: a) Parmetros antropomtricos Porcentaje de prdida de peso con respecto al tiempo. ndice de masa corporal. b) Parmetros bioqumicos Albmina. Recuento de linfocitos. Colesterol.
Estndar de prctica VN.2 Documentar o verificar el registro de la valoracin nutricional en la historia clnica del paciente. (GR 2)
Los parmetros utilizados en la valoracin nutricional del paciente quedan registrados en la historia clnica (anexo III). La situacin nutricional del paciente, codificada de acuerdo a la CIE 9-MC, queda registrada en la historia clnica8 (anexo IV).
Estndar de prctica VN.3 Valorar de forma objetiva y subjetiva la informacin disponible para prevenir o identificar las interacciones nutriente-nutriente, medicamento-nutriente, medicamento-medicamento y nutriente-enfermedad. (GR 1)
Con la informacin obtenida durante la valoracin nutricional, en lo referente al tratamiento farmacolgico, tipo de alimentacin y posible tratamiento nutricional del paciente, se valorarn y anticiparn las posibles interacciones entre medicamentos, nu-
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Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional
trientes y enfermedad, a travs de las bases de datos disponibles (anexo V). La historia clnica permitir prevenir o tratar las posibles interacciones. Elaborar la historia farmacoteraputica previa del paciente, incluidos tanto medicamentos como hierbas medicinales. Conocer y registrar la dieta o el tratamiento diettico reciente del paciente (tipo y cantidad). Evaluar las interacciones potenciales entre medicamentos y nutrientes, tanto desde el punto de vista de los nutrientes (absorcin, metabolismo, excrecin y utilizacin), como desde el punto de vis-
ta de la cintica y los efectos farmacolgicos de los medicamentos. Evaluar las interacciones entre nutriente y nutriente y entre medicamento y medicamento. Evaluar el posible efecto que pueda tener el estado nutricional del paciente en los medicamentos prescritos. Evaluar las posibles interferencias de los medicamentos que el paciente recibe en los parmetros empleados en la valoracin nutricional. Una vez identificadas todas las interacciones existentes, evaluar su relevancia clnica, y considerar alternativas de actuacin.
ANEXO I. Factores a valorar en la interpretacin del estado nutricional
1. Situaciones asociadas con una absorcin inadecuada de nutrientes Utilizacin de medicamentos (laxantes, inhibidores de la bomba de protones, anticidos, antibiticos, diurticos, etc.) Malabsorcin (diarrea crnica, esteatorrea, sndrome de intestino corto) Parasitosis intestinal Ciruga gastrointestinal: considerar extensin y localizacin de la reseccin Pancreatitis crnica: dficit de vitaminas liposolubles Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatas: dficit de cido flico, vitaminas B12, K y E, y cinc 2. Situaciones relacionadas con una inadecuada ingesta de nutrientes (cantidad o calidad) Regmenes dietticos Problemas de denticin Anorexia, depresin Consumo importante de alcohol Problemas econmicos Disfagia Enfermedades neurodegenerativas (demencia senil, Alzheimer, etc.) 3. Cambios recientes en el aporte diettico Dieta slida insuficiente Dieta lquida hipocalrica Dieta triturada insuficiente Ayuno casi completo
4. Situaciones que provocan un aumento de las necesidades nutricionales Fiebre Sepsis Ciruga Traumatismos Quemados Procesos neoplsicos 5. Situaciones asociadas con un incremento de las prdidas de nutrientes Hemorragia Drenaje de abcesos Fstulas de alto dbito Tcnicas de reemplazo renal Vmitos recurrentes 6. Sntomas gastrointestinales de duracin superior a 2 semanas Nuseas Diarrea Dolor abdominal Odinofagia Disfagia Vmitos Anorexia
ANEXO II. Sntomas fsicos de dficits nutricionales Sntomas Dficits nutricionales
Piel
Cabello Ojos Boca
Abdomen Extremidades
Uas
Palidez Aspecto amoratado Dermatitis seborreica Despigmentacin Alopecia Ceguera nocturna Glositis Encas sangrantes Fisuras en la lengua Distensin abdominal Edemas Debilidad Neuropata Coiloniquia Falta de brillo
Hierro, cido flico, vitamina B12 Vitamina K, vitamina C, cidos grasos esenciales Vitamina B2, vitamina B6 Vitamina A Hierro, biotina, cinc Vitamina A Vitamina B12, riboflavina, niacina Vitamina C y vitamina K Niacina Desnutricin calrico-proteica Hipoalbuminemia Vitamina B12, magnesio Vitamina B1, vitamina B6 Hierro Protenas, hierro, cinc
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ANEXO III. Hoja de registro de la valoracin nutriciona
REGISTRO DE LA VALORACIN NUTRICIONAL Nombre y apellidos: HISTORIA CLNICA Enfermedad principal
N. historia: Fecha: Enfermedades secundarias
HISTORIA NUTRICIONAL
I Ingesta inadecuada I Absorcin inadecuada
Factores de riesgo: I Aumento de las necesidades I Aumento de prdidas I Cambios en la ingesta
ALERGIAS ALIMENTARIAS I Alergia al huevo I Alergia a la soja I Otras: ALERGIAS FARMACOLGICAS I Ltex I Heparina I Otras:
HISTORIA FARMACOLGICA PREVIA (incluir hierbas medicinales y parafarmacia)
EXPLORACIN FSICA
Examen fsico Dficits vitamnicos Capacidad funcional: I Trabajo limitado I Deambula I Encamado
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Porcentaje de prdida de peso con respecto al tiempo
Riesgo de desnutricin grave: ndice de masa corporal (IMC) 15% en 7-12 meses 10% en 6 meses 7,5-10% en 3 meses 5-7,5% en un mes 2,5-5% en 2 semanas
IMC < 16: Desnutricin grave IMC 16-16,9: Desnutricin moderada IMC 17-18,5: Desnutricin leve IMC 18,6-25: Normalidad IMC 25,1-29,9: Sobrepeso IMC 30-34,9: Obesidad clase I IMC 35-39,9: Obesidad clase II IMC 40: Obesidad clase III
PARMETROS BIOQUMICOS Albmina Linfocitos Colesterol INTERACCIONES MEDICAMENTO-NUTRIENTE I Paciente normonutrido I Paciente en riesgo nutricional I Desnutricin calrica. Marasmo (263.9) I Desnutricin proteica. Kwashiorkor (260) I Desnutricin energtico-proteica grave (262) I Desnutricin energtico-proteica moderada (263.8) I Desnutricin energtico-proteica leve (263.8) I I I Albmina (g/dl) Linfocitos (n./mm3) Colesterol (mg/dl)
D. leve 3,5-2,8 2.000-1.200 179-140
D. moderada 2,7-2,1 1.200-800 139-100
D. grave < 2,1 < 800 < 100
ALTERNATIVAS
RESULTADO (cdigo diagnstico)
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ANEXO IV. Clasificacin y codificacin de la desnutricin hospitalaria Tabla 1. Clasificacin de la Desnutricin Desnutricin Desnutricin calrica proteica mixta desnutricin8
ANEXO IV. Clasificacin y codificacin de la desnutricin hospitalaria (continuacin) Tabla 3. Codificacin de los tipos de desnutricin8
IMC Porcentaje de peso habitual Porcentaje de prdida de peso/tiempo 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Pliegues y otras medidas antropomtricas Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) Linfocitos (clulas/mm3) Colesterol (mg/dl) Valoracin subjetiva global NRS MUST
++ ++
Normal No
+ +
++ ++ ++ ++ ++ Normal Normal Normal Normal + ++ B-C + +
No No No No No ++ ++ ++ ++ ++ No B-C + +
+ + + + + + + + + + + B-C + +
Desnutricin calrica (Marasmo) Grado leve: 263.1 Grado moderado: 263.0 Grado grave: 261 Grado no especificado: 263.9 Desnutricin proteica (Kwashiorkor) En cualquier grado: 260 Desnutricin mixta o proteicocalrica Grado leve: 263.8 Grado moderado: 263.8 Grado grave: 262 Grado no especificado: 263.9
ANEXO V. Fuentes bibliogrficas aconsejadas para la deteccin de interacciones entre medicamentos y nutrientes
IMC: ndice de masa corporal; MUST: Malnutrition Universal Screening Tools; NRS: Nutritional Risk Screening; RBP: protena ligada al retinol.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de desnutricin8 Valor Desnutricin Desnutricin Desnutricin normal leve moderada grave
IMC 18,5-25 17-18,4 16-16,9 < 16 Porcentaje de > 95% 94,9-85 84,9-75% < 75% peso habitual Porcentaje prdida de peso/tiempo 1 semana < 1% 1-2% 2% > 2% 1 mes < 2% < 5% 5% > 5% 2 meses < 3% 5% 5-10% > 10% 3 meses < 7,5% < 10% 10-15% > 15% Pliegues y otras medidas > p15 < p15 < p10 < p5 antropomtricas Albmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1 Transferrina 250-350 150-200 100-150 < 100 (mg/dl) Prealbmina 18-28 15-18 10-15 < 10 (mg/dl) RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5 Linfocitos > 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800 (clulas/mm3) Colesterol 180 140-179 100-139 < 100 (mg/dl) Valoracin A B C C subjetiva global Sin riesgo Posible riesgo Riesgo nutricional NRS 0 1-2 3 MUST 0 1 2
MUST: Malnutrition Universal Screening Tools; NRS: Nutritional Risk Screening; RBP: protena ligada al retinol.
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ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional
1. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)7 A. HISTORIA CLNICA 1. Peso corporal Prdida en los ltimos 6 meses: Total: ________ Porcentaje: ________ % Variaciones en las ltimas 2 semanas: I Aumento I Sin cambio I Disminucin 2. Cambios en el aporte diettico No S Duracin: ___________ semanas Tipo: I Dieta oral slida insuficiente I Dieta oral triturada suficiente I Dieta oral triturada insuficiente I Dieta oral lquida exclusiva I Ayuno casi completo 4. Capacidad funcional I Como siempre I Alterada: duracin: _________ semanas Tipo: I Trabajo limitado I Ambulante I Encamado
3. Sntomas gastrointestinales de duracin superior a 2 semanas I Ninguno I Disfagia I Nuseas I Vmitos I Diarrea I Anorexia I Dolor abdominal
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales Diagnstico primario: I Sin estrs I Estrs moderado I Estrs bajo I Estrs alto B. EXAMEN FSICO (Para cada opcin indicar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave) Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax): Prdida de masa muscular (cudriceps, deltoides): Edemas maleolares: Edemas sacros: Ascitis: INSTRUCCIONES PARA REALIZAR LA ENCUESTA DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA Prdida de peso en los ltimos 6 meses. Una prdida menor del 5% se considera mnima; entre el 5 y el 10%, significativa, y ms de un 10%, muy importante. La importancia de esta valoracin aumenta si ha habido prdida adicional en los ltimos 15 das y disminuye si se ha ganado peso en los ltimos das. Cambios en la ingesta. Se valora en relacin con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duracin y gravedad de las alteraciones. Sntomas gastrointestinales. Se consideran importantes cuando persisten ms de 2 semanas. Capacidad funcional. Ayuda a distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o, por el contrario, su desnutricin se asocia a una incapacidad funcional importante. La prdida de peso, la disminucin de la ingesta y de la capacidad funcional son los factores que ms influyen a la hora de clasificar el paciente en las distintas categoras: Clase A (normonutrido). Pacientes con menos del 5% de prdida de peso o con una prdida mayor del 5% que presentaron ganancia ponderal reciente, sin cambios importantes en la ingesta o con una mejora reciente de la ingesta. Clase B (sospecha de malnutricin). Pacientes con prdida de peso entre un 5 y un 10% que no presentaron ganancia ponderal en las ltimas semanas y que presentan sntomas que interfieren en la ingesta, o con disminucin de la ingesta oral o en situacin de estrs. Clase C (malnutricin grave). Pacientes con prdida de peso superior al 10%, acompaada de prdida de tejido subcutneo, de masa muscular y alteracin marcada de la capacidad funcional.
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ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional (continuacin)
2. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP) 2.1. Sistema de categoras. Es el mtodo seleccionado por la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA) para realizar la valoracin nutricional en el paciente oncolgico9-14. 2.2. Sistema de puntuacin. Es una adaptacin posterior de la VGS-GP que incorpora una escala numrica, adems de las categoras A, B y C. Cada uno de los apartados recibe una puntuacin comprendida entre 0 y 4, en funcin del impacto que tiene sobre el estado nutricional del paciente. La puntuacin final obtenida sirve de gua para el tratamiento nutricional del paciente9-14. 2.1. Valoracin global subjetiva generada por el paciente (sistema de categoras) Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o sealando la opcin correcta cuando se le ofrecen varias Nombre y apellidos: _____________________________ Edad: ______ aos Fecha: Peso actual: ____________ kg Dificultades para alimentarse S No / /
Peso hace 3 meses: _______ kg Alimentacin respecto hace 1 mes Como ms Como igual Como menos Tipo de alimentos Dieta normal Pocos slidos Slo lquidos Slo preparados nutricionales Muy poco Actividad cotidiana en el ltimo mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso ms de la mitad del da en cama o sentado Si la respuesta es S, seale cul/cules de los problemas siguientes presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vmitos Estreimiento Diarrea Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Depresin Problemas econmicos Dolor. Dnde? ______________
MUCHAS GRACIAS, A PARTIR DE AQU LO COMPLETAR SU MDICO Enfermedades: _______________________________ ___________________________________________ Tratamiento oncolgico: _________________________ ___________________________________________ Otros tratamientos: ____________________________ ___________________________________________ Albmina antes de tratamiento oncolgico: ________________________________________ g/dl Prealbmina despus del tratamiento oncolgico: ______________________________ mg/dl Exploracin fsica: Prdida de tejido adiposo:
No No No No No
Grado: Grado: Grado:
Prdida de masa muscular: S Edema y/o ascitis: lceras por presin: Fiebre: S S S
RESULTADO DE LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVAa

A: buen estado nutricional B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin C: malnutricin grave
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ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional (continuacin) Tabla 1. Parmetros para la clasificacin del estado nutricional en la VGS-GP Dato clnico A B C
Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticoides Tratamiento antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas/ascitis Albmina (previa al tratamiento) Prealbmina (despus de tratamiento)
< 5% Normal No No 65 No No Riesgo bajo No No No > 3,5 > 18
5-10% Deterioro leve-moderado Leves-moderados Leve-moderado > 65 No Leve/moderada Riesgo medio Leve/moderada Leve/moderada Leve/moderados 3,0-3,5 15-18
> 10% Deterioro grave Graves Grave > 65 S Elevada Riesgo alto Elevada Elevada Importantes < 3,0 < 15
Tabla 2. Clasificacin del tratamiento antineoplsico atendiendo al riesgo de provocar alteraciones nutricionales Quimioterapia Radioterapia Riesgo bajo Ciruga
Alcaloides de la Vinca Metotrexato dosis bajas 5-fluorouracilo en bolos Utefos Melfaln Clorambucilo Gemcitabina Temozolamida Platinos Derivados del podofilino Antraciclinas Dacarbacina Ciclofosfamida, Ifosfamida Irinotecan, Topotecan Taxanos 5-fluorouracilo infusin continua Fluoropirimidinas orales Trasplante de mdula sea Radioquimioterapia concomitante por cncer de cabeza-cuello y esfago
Trax: pulmn y mama Sistema nervioso central seos y musculares Melanomas
Toda la ciruga paliativa Clica benigna Intestino delgado (aguda)
Riesgo medio
Cabeza y cuello Partidas y maxilares Abdomen y pelvis Heptico-biliar Renal Ovario rganos genitales Vejiga Prstata
Riesgo alto
Esofgica benigna Gstrica benigna Intestino delgado (crnica)
Cabeza y cuello Boca, faringe, laringe y esfago Abdomen y pelvis Digestivo Hematologa Trasplante de mdula
Cabeza y cuello Esofgica maligna Gstrica maligna Pancretica Aparicin de complicaciones (quirrgicas o no) en la ciruga de riesgo medio o bajo
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2.2. Valoracin global subjetiva generada por el paciente (sistema de puntuacin)11
Identificacin del paciente

HISTORIAL (A rellenar exclusivamente por el paciente) 1. Peso: Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolucin de mi peso en las ltimas semanas: En la actualidad peso alrededor de _______ Kg Mido aproximadamente_______________ cm Hace un mes pesaba alrededor de _______ Kg Hace 6 meses pesaba alrededor de _______ Kg Durante las ltimas 2 semanas mi peso: Ha disminuido(1) No ha cambiado(0) Ha aumentado(0) (Ver tabla 1 en la hoja de instrucciones) 1 2 3. Sntomas: he tenido los problemas siguientes que me han impedido comer lo suficiente durante las ltimas 2 semanas: No tengo problemas con la alimentacin(0) Falta de apetito(3) Nuseas(1) Vmitos(3) Estreimiento(1) Diarrea(3) Llagas en la boca(2) Sequedad de boca(1) Los alimentos me saben raros o no me saben a nada(1) Problemas al tragar(2) Los olores me desagradan(1) Me siento lleno/a enseguida(1) Dolor, dnde?(3) ____________________ Otros factores **(1) ___________________ **Depresin, problemas dentales o econmicos (Sumar las puntuaciones correspondientes a cada uno de los sntomas indicados por el paciente) 3
EL RESTO DEL FORMULARIO LO COMPLETAR SU MDICO. GRACIAS
2. Ingesta: en comparacin con mi estado habitual, calificara a mi alimentacin durante el ltimo mes de: Sin cambios(0) Mayor de lo habitual(0) Menor de lo habitual(1) Ahora como: Alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual(1) Pocos alimentos slidos(2) Solamente lquidos(2) Solamente suplementos nutricionales(3) Muy poco(4) Solamente alimentacin por sonda o intravenosa(0) (Indicar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)
4. Capacidad funcional: en el curso del ltimo mes calificara mi actividad en general como: Normal y sin limitaciones(0) No totalmente normal pero capaz de mantenerme activo y llevar a cabo actividades bastante normales(1) Sin ganas de hacer la mayora de las cosas, pero paso menos de la mitad del da en la cama o sentado/a(2) Capaz de realizar pequeas actividades y paso la mayor parte del da en la cama o sentado/a(3) Encamado/a, raramente estoy fuera de la cama(3) (Indicar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin) 4 Suma de las puntuaciones: 1+2+3+4 = A
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales (Ver la tabla 2 en la hoja de instrucciones) Diagnstico principal (especificar) ____________________________________________________________ Estadio de la enfermedad (indicar el estadio, si se conoce, o el ms prximo a l): I, II, III, IV Otro: ____ Edad: ______________ 6. Demanda metablica (Ver la tabla 3 en las instrucciones) Sin estrs metablico Estrs metablico leve Estrs metablico moderado Estrs metablico elevado 7. Evaluacin fsica (Ver tabla 4 en las instrucciones) Puntuacin numrica total: A + B + C + D (Ver recomendaciones abajo) Firma: ___________________________________ D C Puntuacin numrica tabla 2= Puntuacin numrica tabla 3= Puntuacin numrica tabla 4= 8. Evaluacin global (VGS A, B o C) Bien nutrido Moderadamente o sospechosamente malnutrido Gravemente desnutrido (Ver la tabla 5 en las instrucciones)
Fecha: ______________________________
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Recomendaciones nutricionales segn la puntuacin obtenida en la encuesta VGS-GP

La valoracin cuantitativa del estado nutricional sirve para definir en qu casos se recomienda intervencin nutricional, incluido: educacin nutricional del paciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada de acuerdo a los sntomas del paciente. 0-1. No requiere intervencin nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento. 2-3. Pacientes y familiares requieren educacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sntomas (tabla 3) y la analtica del paciente. 4-8. Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo, segn los sntomas indicados en la tabla 3. 9. Indica una necesidad crtica de mejorar el tratamiento de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional/farmacolgica.
INSTRUCCIONES: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS Y TABLAS PARA LA CUANTIFICACIN DE LA ENCUESTA DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP)11. Tabla 1. Cuantificacin de la prdida de peso Sumando puntos se determinan la prdida aguda y subaguda de peso. Subaguda: si se dispone de los datos de prdida de peso durante el ltimo mes, aadir los puntos obtenidos a los puntos correspondientes a la prdida de peso aguda. Slo incluir la prdida de peso de 6 meses si no se dispone de la del ltimo mes. Aguda: se refiere a los cambios de peso en las ltimas 2 semanas: aadir 1 punto al marcador de subaguda, si el paciente ha perdido peso; no aadir puntos si el paciente ha ganado o mantenido su peso durante las ltimas 2 semanas. Prdida peso en 1 mes Puntos Prdida de peso en 6 meses
10% 5-9,9% 3-4,9% 2-2,9% 0-1,9%

Puntuacin total: subaguda + aguda =
4 3 2 1 0
1.
20% 10-19,9% 6-9,9% 2-5,9% 0-1,9%
Tabla 2. Criterios de cuantificacin de enfermedad y/o condiciones La puntuacin se obtiene adjudicando 1 punto a cada una de las condiciones indicadas abajo que se correspondan con el diagnstico del paciente Categora Puntuacin
Cncer Sida Caquexia cardaca o pulmonar lcera por decbito, herida abierta o fstula Existencia de trauma Edad superior a 65 aos
Puntuacin total de la tabla 2: B
1 1 1 1 1 1
Tabla 3. Cuantificacin del estrs metablico La valoracin del estrs metablico se determina mediante una serie de variables conocidas, cuya presencia produce un incremento de las necesidades calricas y proteicas del individuo. Esta puntuacin es aditiva, de forma que un paciente con fiebre superior a 39 C (suma 3 puntos) que est siendo tratado con 10 mg de prednisona de forma crnica (suma 2 puntos), hace un total de 5 puntos para el paciente en esta seccin. Estrs Ninguno (0) Leve (1) Moderado (2) Elevado (3)
Fiebre Duracin de la fiebre Corticoides
Sin fiebre Sin fiebre Sin corticoides
37 y < 38 C < 72 h Dosis bajas (< 10 mg prednisona o equivalente/da)
38 y < 39 C 72 h Dosis moderadas (> 10 y < 30 mg prednisona o equivalente/da)
39 C > 72 h Altas dosis (30 mg prednisona o equivalente/da)
Puntuacin total de la tabla 3:
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ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional (continuacin) Tabla 4. Reconocimiento fsico El reconocimiento fsico del paciente incluye una evaluacin subjetiva de 3 aspectos de la composicin corporal: tejido graso, masa muscular y estado hdrico. Ya que se trata de una valoracin subjetiva, cada aspecto del examen es cuantificado por grado de deficiencia. Dficits musculares impactan ms en la puntuacin final que dficits de tejido graso y stos ms que el exceso de fluidos. Definicin de categoras: 0 = sin dficit; 1 = dficit leve; 2 = dficit moderado; 3 = dficit grave. Las puntuaciones de estas categoras no son aditivas, pero se utilizan para establecer clnicamente el grado de la deficiencia.
Tejido graso: Grasa en rbitas parpebrales Pliegue tricipital Acumulaciones de grasa en la cintura Dficit graso global: Estado muscular: Msculos temporales Clavculas (pectorales y deltoides) Hombros (deltoides) Msculos interseos Escpula (trapecio, deltoides) Cudriceps Gastronemios Estado muscular global: Estado hdrico: Edema de tobillo Edema de sacro Ascitis Estado hdrico global:
Puntuacin total de la tabla 4: D
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
Tabla 5. Valoracin global subjetiva del estado nutricional del paciente. Categoras Categora Bien nutrido (A) Moderada o sospechosamente malnutrido (B) Gravemente malnutrido (C)
Peso
Sin prdida de peso o sin retencin hdrica reciente Sin dficit o mejora significativa reciente Ninguno o mejora significativa reciente permitiendo una ingesta adecuada Sin afectacin o mejora reciente Sin dficit o deficiencia crnica, pero con mejora reciente
Ingesta Impacto de los sntomas (Seccin 3 de la VGS-GP) Funcionalidad Examen fsico
5% prdida de peso en ltimo mes (o 10% en 6 meses) Peso no estabilizado Disminucin significativa Hay sntomas que dificultan la ingesta
> 5% prdida de peso en ltimo mes (o > 10% en 6 meses) Peso sin estabilizar Dficit grave en la ingesta Hay sntomas que dificultan la ingesta
Deterioro moderado o reciente Prdida leve-moderada de grasa y/o masa muscular
Deterioro grave o reciente significativo Signos evidentes de malnutricin (prdida grave de masa grasa y muscular, edemas)
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3. Mini Nutritional Assessment (MNA) Cuestionario diseado especficamente para la poblacin anciana15,16
Cribado
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)? 0 = Prdida de peso > 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida de peso entre 1-3 kg 3 = No ha habido prdida de peso C. Movilidad 0 = De la cama al silln 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale de domicilio D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = S 2 = No E. Problemas neuropsicolgicos 0 = Demencia o depresin grave 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos F. ndice de masa corporal (IMC) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Evaluacin del cribado (mximo 14 puntos) 12 puntos o ms: normal, no es necesario continuar con la evaluacin 11 puntos o menos: posible desnutricin, continuar con la evaluacin
I I
I I I
Evaluacin del estado nutricional

G. El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = No 1 = S H. Toma ms de 3 medicamentos al da? 0 = S 1 = No I. lceras o lesiones cutneas? 0 = S 1 = No J. Cuntas comidas completas toma al da? (Equivalentes a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas K. Consume el paciente Productos lcteos al menos una vez al da? Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana? Carne, pescado o aves, diariamente? 0,0 = 0 o 1 ses 0,5 = 2 ses 1,0 = 3 ses L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? 0 = No 1 = S S S S No No No I I I I
I I
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3. Mini Nutritional Assessment (MNA) (continuacin) M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumo, caf, t, leche, vino, cerveza, etc.) 0,0 = menos de 3 vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1,0 = ms de 5 vasos N. Forma de alimentarse 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dificultad 2 = Se alimenta solo sin dificultad O. Se considera el paciente que est bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = Malnutricin grave 1 = No lo sabe o malnutricin moderada 2 = Sin problemas de nutricin P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado de salud? 0,0 = Peor 0,5 = No lo sabe 1,0 = Igual 2,0 = Mejor Q. Circunferencia braquial (CB, en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 R. Circunferencia de la pantorrilla (CP, en cm) 0 = CP < 31 1 = CP 31 Evaluacin del estado nutricional (mximo 16 puntos) Evaluacin global (cribado + evaluacin estado nutricional) (mximo 30 puntos) Evaluacin global del estado nutricional Mayor o igual a 24 puntos De 17 a 23,5 puntos Menos de 17 puntos Normonutrido Riesgo de desnutricin Desnutricin
I I II II I I I
BIBLIOGRAFA
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Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales

S. Garca-Rodicio, M.V. Calvo, M. Sirvent, M. Sagals, M. Cervera, I. Caba, E. Gmez, P. Gomis, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, M.J. Martnez-Vzquez, J. Mateu, L.A. Pedraza, G. Pieiro, I. Rodrguez y A. Vzquez
OBJETIVOS
Definir la secuencia de actuaciones especficas que constituyen el plan de cuidados nutricionales (PCN) y estn orientadas a conseguir los objetivos nutricionales planteados a partir de la valoracin nutricional.
Estndar de prctica PCN.1 Contribuir al desarrollo y la ejecucin del plan de cuidados nutricionales, garantizando que ste incluya: (GR 1) 1. Objetivos inmediatos y a largo plazo. 2. El clculo de los requerimientos diarios de energa, protenas, vitaminas, minerales y lquidos. 3. Duracin prevista del tratamiento nutricional. 4. La va de administracin y la composicin de la frmula. 5. El tratamiento farmacolgico relacionado con el tratamiento nutricional. 6. El mtodo de administracin. 7. El seguimiento, la valoracin y el tratamiento de las complicaciones asociadas al tratamiento nutricional. 8. El manejo de las interacciones detectadas. 9. La educacin al paciente y/o su familia, respecto al papel del tratamiento nutricional y a los objetivos o resultados que se esperan alcanzar. 10. La valoracin de aspectos econmicos del plan nutricional.
1. Objetivos del tratamiento nutricional. A. Inmediatos a) Evitar la desnutricin del paciente y sus complicaciones. b) Conseguir un adecuado estado nutricional. c) Intentar modular la respuesta catablica e inmunitaria. B. A largo plazo a) Corregir estados previos de desnutricin. b) Mejorar la calidad de vida del paciente. Valorar peridicamente la consecucin de los objetivos, mediante el seguimiento de la evolucin clnica y estado nutricional del paciente.
2. Clculo de requerimientos. Calcular los requerimientos hdricos, calricos y proteicos segn las frmulas recogidas en los anexos I, II y III, respectivamente. Estimar las necesidades calricas seleccionando la ecuacin ms adecuada a la situacin clnica del paciente, o realizando calorimetra indirecta. Considerar el grado de estrs metablico y la enfermedad del paciente en el clculo de los requerimientos proteicos. Revaluar el aporte proteico peridicamente mediante la evolucin clnica del paciente o la medida de la eliminacin del nitrgeno ureico (balance nitrogenado). Ajustar el aporte de micronutrientes a los requerimientos estndar (anexos IV y V), salvo que la enfermedad o la situacin clnica del paciente requiera aportes individualizados. Incluir en el plan de cuidados nutricionales la presencia de patologas que aconsejan modificaciones en el aporte estndar de electrolitos, vitaminas y oligoelementos. 3. Duracin prevista del tratamiento nutricional. Debe reflejarse en el PCN a fin de seleccionar la va de administracin ms adecuada (anexo VI). 4. Va de administracin y composicin de la frmula1,2. Seleccionar la va de acceso en nutricin enteral (NE), considerando la duracin estimada del tratamiento, el estado general del paciente (estado funcional y esperanza de vida), la enfermedad de base, la anatoma y la funcionalidad de los diferentes tramos del aparato digestivo, el riesgo de aspiracin, la necesidad o no de ciruga abdominal y las posibilidades tcnicas de cada centro (anexo VI). Seleccionar la frmula de NE considerando la capacidad funcional del tubo digestivo, la enfermedad de base del paciente y la existencia de disfuncin orgnica (anexo VII). Seleccionar la va de acceso en nutricin parenteral (NP) en funcin de los requerimientos calricos del paciente, la osmolaridad de la frmula y la duracin prevista del soporte nutricional. Expresar la composicin de la frmula de forma cuantitativa: a) La cantidad de nitrgeno, hidratos de carbono y lpidos se indica en g/da. En nutricin peditrica se puede expresar en g/kg/da.
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Garca-Rodicio S et al. Proceso 3. Plan de cuidados nutricionales
b) Las cantidades de electrolitos se expresan en mEq/da, salvo el fsforo, que se expresa en mmol/da. En pediatra se pueden expresar como mEq/kg/da o mmol/kg/da. c) En NE, la cantidad de fibra se expresa en g/da. 5. Tratamiento farmacolgico relacionado con el tratamiento nutricional. Reflejar en el PCN: a) Los medicamentos utilizados para mejorar la tolerancia a la NE, como antidiarreicos, procinticos, etc. b) Los suplementos electrolticos que, por incompatibilidad o aumento de las necesidades, no pueden incluirse en la NP o NE. 6. Mtodo de administracin1,2. Seleccionar el mtodo de administracin de la NE, considerando la patologa y el estado nutricional del paciente, duracin del ayuno, lugar de infusin, tipo de frmula, volumen que administrar y duracin prevista del tratamiento. Incluir en la tcnica de administracin de NE: a) Tipo de infusin: continua, cclica, intermitente o bolo. b) Mtodo de infusin: jeringa, gravedad o bomba. c) Pauta de administracin: inicio, continuacin y retirada. d) Medidas preventivas para disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Incluir en la tcnica de administracin de NP: a) Tipo de infusin: continua o cclica. b) Pauta de administracin: inicio, mantenimiento y retirada. 7. Seguimiento, valoracin y tratamiento de las complicaciones asociadas al tratamiento nutricional. Contemplar en el PCN la valoracin de los parmetros necesarios para detectar la aparicin de complicaciones asociadas a la NE y la NP, y reflejar las actuaciones llevadas a cabo para la prevencin, la deteccin y el manejo de stas (ver proceso Monitorizacin del soporte nutricional; estndar de prctica MSN.1)3. 8. Tratamiento de las interacciones detectadas. Reflejar en el PCN las acciones realizadas para prevenir o resolver las interacciones detectadas (ver proceso Valoracin nutricional; estndar de prctica VN.3)4. 9. Educacin al paciente y/o su familia. Incluir en el PCN las actividades formativas y educativas realizadas con el paciente y/o cuidadores, incluidas la informacin facilitada y la documentacin entregada (ver proceso Formacin; estndar de prctica F.6 y F.7)5. 10. El PCN contempla los aspectos econmicos relacionados con el tratamiento (ver proceso Gestin; estndar de prctica G.1)6.
Estndar de prctica PCN.2 Participar en la seleccin del soporte nutricional a administrar, considerando aspectos psicosociales y socioeconmicos que puedan influir en su seleccin. (GR 1)
En la seleccin del soporte nutricional a administrar considerar los aspectos siguientes1: 1. Criterios clnicos. a) Enfermedad de base. b) Situacin clnica del paciente y factores de riesgo. c) Objetivos del tratamiento nutricional y proyeccin temporal de stos (curacin, mejora o cuidados paliativos). d) Duracin prevista del tratamiento. e) Va de administracin accesible. 2. Criterios nutricionales. a) Composicin de la frmula a administrar. Aporte proteico. Aporte calrico. Relacin kcal no proteicas/g N. Tipo de lpidos a administrar (LCT, MCT, LCT-MCT, enriquecidos en aceite de oliva, estructurados, omega-3). Aporte de nutrientes especiales, p.ej., inmunonutrientes. Aporte electroltico. Aporte de vitaminas y oligoelementos. Aporte de lquidos. b) Recomendaciones de las guas de prctica clnica. 3. Criterios socioeconmicos y psicosociales. a) Valoracin de la relacin coste-efectividad. b) Preocupacin por la imagen externa. c) Capacidad cognitiva del paciente y motivacin. d) Condiciones higienicosanitarias. e) Entorno familiar (carga global de cuidados en domicilio). f) Apoyo de servicios sociales municipales y autonmicos. g) Anlisis de recursos y costes.
Estndar de prctica PCN.3 Facilitar la coordinacin entre el medio hospitalario y el extrahospitalario cuando el paciente es dado de alta. (GR 3)
Incluir en el informe de alta del paciente los objetivos del plan nutricional, el tipo de soporte nutricional, las caractersticas de la dieta y los cuidados asociados.
Estndar de prctica PCN.4 Participar en la educacin del paciente y sus cuidadores, evaluando y documentando su comprensin. (GR 2)
Ver proceso Formacin; estndar de prctica F.6 y F.75.
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ANEXO I. Estimacin de las necesidades diarias de lquidos
En la tabla 1 se muestran las ecuaciones empleadas para estimar las necesidades diarias de lquidos en adultos y pediatra. A estos clculos hay que aadir la reposicin de las prdidas por hipertermia, estimadas en 360 ml/24 h por cada grado centgrado que supera los 37 C. Los datos obtenidos con el empleo de estas frmulas son adecuados en ausencia de retencin de lquidos, prdidas extraordinarias de volumen, y en pacientes con funcin renal y cardaca normales. Una estimacin ms precisa puede realizarse mediante el balance hdrico (BH) diario: BH = [volumen total soluciones IV (ml) + aditivos IV (ml) + agua de oxidacin] [volumen orina (ml) + prdidas por fstulas, vmitos, diarreas, drenajes + prdidas insensibles (10-15 ml/kg/da)] La cantidad de agua de oxidacin variar en funcin de la situacin clnica del paciente, de 300 a 500 ml/da (pacientes con grado alto de catabolismo, posciruga, politraumatismo).
Tabla 1. Frmulas para la estimacin de las necesidades diarias de fluidos Adultos
Recomendacin National Research Council Holliday y Segar7 Recomendaciones ASPEN1 Segn la superficie corporal
1-1,5 ml/kcal ingerida 1.500 ml + 20 ml (peso corporal 20) < 50 aos 1.500 ml + 15 ml (peso corporal 20) > 50 aos 30-40 ml/kg peso/da 1.500-1.700 ml/m2/da
Pediatra
Holliday y Segar7 < 10 kg 10-20 kg > 20 kg
100 ml/kg 1.000 + 50 ml por cada kg por encima de 10 1.500 + 20 ml por cada kg por encima de 20
Es necesario realizar un balance diario de lquidos, especialmente en neonatos en los que diversos factores modifican las prdidas hdricas: la madurez de la piel y su integridad, la fototerapia, la humedad, la temperatura de la incubadora, la polipnea, la hipertermia, etc. Los requerimientos en recin nacidos prematuros son ms elevados que en los recin nacidos a trmino.
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ANEXO II. Estimacin de los requerimientos energticos
GET = GER + T + FA + FE (GET: gasto energtico total; GER: gasto energtico en reposo; T: termognesis [gasto energtico inducido por la dieta, que representa, en trminos generales, un 10% del GET]; FA: factor de actividad fsica, que se calcula a partir de cuestionarios o por calorimetra y, en trminos generales, vara entre un 15 y 50% del GET; FE: factor de estrs [afectacin, directa o indirecta, del gasto energtico por la enfermedad]). El mtodo ms exacto para conocer el gasto calrico es la calorimetra indirecta, pero requiere un utillaje del que no se dispone en la mayora de los hospitales. Disponemos de diferentes frmulas para la estimacin de los requerimientos energticos (tablas 2 y 3)8-11.
Tabla 2. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos en adultos Frmula Ecuacin Comentario
Rpida
20-35 TCE: 30-35 kcal/kg/da Crtico fase aguda: 20-25 kcal/kg/da Crtico fase recuperacin: 25-30 kcal/kg/da Varn: GEB = 66,47 + (4,8 altura [cm]) + (13,75 peso [kg]) (6,75 edad [aos]) Mujer: GEB = 655 + (1,85 altura [cm]) + 9,56 peso [kg]) (4,67 edad [aos]) Slo peso (kg): Edad, varn: 18-30: 15,3 peso + 679 31-60: 11,6 peso + 879 60: 13,5 peso + 487 Edad, mujer: 18-30: 14,7 peso + 496 31-60: 8,7 peso + 829 60: 10,5 peso + 596 Peso y altura (m): Edad, varn: 18-30: 15,4 peso 27 altura + 717 31-60: 11,3 peso + 16 altura + 901 60: 8,8 peso + 1,128 altura 1,071 Edad, mujer: 18-30: 13,3 peso + 334 altura + 35 31-60: 8,7 peso 25 altura + 865 60: 9,2 peso + 637 altura 302 Pacientes ventilados: 1.784 11 edad (aos) + 5 peso (kg) + 244 sexo (varn: 1; mujer: 0) + 239 trauma (1: presente; 0 ausente) + 804 quemaduras (1: presente; 0 ausente) Ventilacin espontnea: 629 11 edad (aos) + 25 peso (kg) 609 obesidad (1: presente; 0: ausente) Varn: GEB = 9,99 peso + 6,25 altura 4,92 edad + 5 Mujer: GEB = 9,99 peso + 6,25 altura 4,92 edad 161 HB 0,85 + ventilacin minuto (l) 33 + temperatura corporal mxima (grados centgrados) 175 6.433
kcal/kg/da1
Obesos (IMC > 30): < 21 kcal/PCA/da
Harris y Benedict (HB)12
Para estimar el gasto energtico total, debe multiplicarse por un factor de correccin (1,3-1,5) Puede usarse en ancianos
FAO/WHO/UNU13
Frmula general, ingresados, ambulatorios y bajo peso (IMC < 18 kg/m2)
Ireton-Jones14
Pacientes crticos Emplea peso actual Puede utilizarse en obesos (ventilacin espontnea)
Mifflin-St. Jeor15
Adultos con normopeso u obesos (peso real) no crticos Clculo del GER (gasto energtico en reposo= 1,1-1,3 GEB) Ms exacta que Harris-Benedict Pacientes crticos en ventilacin mecnica (incluido obesos) Usar peso real
Penn State10
26
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ANEXO II. Estimacin de los requerimientos energticos (continuacin) Tabla 2. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos en adultos (continuacin) Frmula Ecuacin Comentario
Arligton16
GER = 15, 8 *MLG + 460 Varn: %MLG = 0,735 + (suma PCT + PCP (mm)) + 1 Mujer: %MLG = 0,610 + (suma PCT + PCP (mm)) + 5,1 Varn: 13,397 peso (kg) + 4,799 estatura (cm) 5,677 edad (aos) + 88,362 Mujer: 3,098 estatura (cm) + 9,247 peso (kg) 4,330 edad (aos) + 447,593 IMC < 20 preembarazo GER = GEB + (8,8 semana gestacional) IMC 20-26 preembarazo GER = GEB + (9,5 semana gestacional) IMC > 26 preembarazo GER = GEB + (16,3 semana gestacional)
Parlisis cerebral
Roza y Shizgal17
Bajo peso (IMC < 18 kg/m2)
Butte18
Embarazadas
GEB: gasto energtico basal; GER: gasto energtico en reposo; IMC: ndice de masa corporal; MLG: masa libre de grasa; PCP: pliegue cutneo pantorrilla; PCT: pliegue cutneo triceps.
Tabla 3. Ecuaciones para la estimacin de los requerimientos calricos en pediatra Clculo segn la edad Edad (aos) kcal/kg/da
Tabla 4. Frmulas para el clculo del peso ideal20
Metropolitan Life Insurance Hammond
Peso ideal (kg) = 50 + 0,75 (talla [cm] 150) Varn: peso ideal (kg) = 48 + (1,1 [altura en cm 150]) Mujer: peso ideal (kg) = 45 + (0,9 [altura en cm 150]) Varn: peso ideal (kg) = talla (cm) 100 (talla [cm] 150)/4 Mujer: peso ideal (kg) = talla (cm) 100 (talla [cm] 150)/2
Prematuros 0-1 1-7 8-12 13-18

Peso (kg)
120-150 90-120 75-90 60-75 30-60

Clculo segn el peso kcal/kg/da
Lorentz
< 10 kg 10-20 kg > 20 kg
100 kcal/kg 1.000 kcal + 50 kcal por cada kg por encima de 10 1.500 kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20
Todos los clculos se realizan con el peso actual del paciente, con las excepciones siguientes: Pacientes obesos (peso actual > 20% del peso ideal o IMC 30 kg/m2): utilizar peso corporal ajustado (PCA), salvo en las ecuaciones en las que especficamente se indique el empleo del peso real. PCA = (peso ideal + 0,25 [peso real peso ideal])19. Pacientes desnutridos con IMC < 18 kg/m2: utilizar peso real, hasta considerar mnimo el riesgo de sndrome de realimentacin; a partir de entonces utilizar el peso ideal.
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ANEXO III. Clculo de los requerimientos proteicos
En las tablas 5 y 6 se muestran las necesidades proteicas estimadas en pacientes adultos1,13,21 y en pediatra, respectivamente.
Tabla 5. Necesidades proteicas en adultos
Requerimientos basales Pacientes catablicos IR IR + dilisis IR + hemodiafiltracin continua Hepatopatas Obesos (IMC 30-40 kg/m2) Obesos (IMC > 40 kg/m2)
IMC: ndice de masa corporal; IR: insuficiencia renal.
0,8-1 g/kg/da 1-2 g/kg/da 0,6-1 g/kg/da 1-1,5 g/kg/da 1,5-2,5 g/kg/da 0,6-1,5 g/kg/da 2 g/kg Pideal/da 2,5 g/kg Pideal/da
Tabla 6. Necesidades proteicas en pediatra y neonatologa Edad Protenas (g/kg/da)
Prematuros y bajo peso Lactantes (0-1 aos) Nios (2-13 aos) Adolescentes
*Iniciar aporte paulatinamente desde 1-1,5 g/kg/da, aumentando 0,5-1 g/kg/da hasta aporte total.
3-3,5* 2,5* 1 ,5-2 1-1,5
La medida de la eliminacin del nitrgeno ureico es la gua ms exacta y prctica para calcular las necesidades de aporte proteico, mediante el clculo del balance nitrogenado (BN). ste debe realizarse cuando hayan transcurrido al menos 48 h desde que el paciente est recibiendo una formulacin con idntica composicin22: BN = N aportado N eliminado N aportado = g protena ingeridos/6,25; N eliminado = (urea orina [g/l] 0,47 volumen orina de 24 h [l])+ 4 g 4 g = prdidas de N en heces y sudor + prdidas extras (aspiracin, drenajes, fstulas, etc.). Interpretacin: Si BN entre 2 y 4 g/da: aporte adecuado. Si BN entre 2 y 2 g/da: situacin equilibrio. Si BN < 2 g/da: precisa ms aporte. En el clculo del BN en pacientes con insuficiencia renal, deber tenerse en cuenta la cantidad de nitrgeno no excretado que se acumula en forma de urea y el incremento del peso del paciente durante la recogida de la orina de 24 h. As, N retenido = (variacin de urea plasmtica [mg/dl] 0,47 [g/l] peso inicial [kg] 0,6 [l/kg] 0,01) + (variacin del peso [kg] urea plasmtica final [mg/dl] 0,47 [g/l] 0,01). Para alcanzar el mximo aprovechamiento de nitrgeno en los procesos de sntesis proteica, se requiere administrar 120-160 caloras no proteicas por cada gramo de nitrgeno. En caso contrario, las protenas son utilizadas como fuente inadecuada de energa. En fases de estrs, la relacin kcal no proteicas/g de nitrgeno se reduce a 90-100. En pacientes con insuficiencia renal, esta relacin es de 160-200.
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ANEXO IV. Requerimientos de electrolitos Tabla 7. Requerimientos estndar de electrolitos Electrolito Adultos Pediatraa
Sodio Cloruro y acetato Potasiob Calcio Fsforo Magnesio

aEn
70-150 mEq/da Segn equilibrio cido-base 60-120 mEq/da 10-25 mEq/da 10-15 mMol/da/1.000 kcal 10-15 mEq/da
0-5 mEq/kg/da Segn equilibrio cido-base 0-5 mEq/kg/da 1,5-3 mEq/kg/da 0,5-1,4 mmol/kg/da 0,25-0,5 mEq/kg/da
neonatologa los requerimientos dependern de la edad gestacional, del peso del recin nacido, as como de su situacin clnica. Para ms informacin, consultar el Documento de consenso de nutricin parenteral peditrica23. bPotasio: es necesario aportar entre 4 y 6 mEq/g N para una utilizacin correcta de la mezcla de aminocidos. 2
Tabla 8. Aportes de calcio y fsforo en NP neonatal y peditrica RNPT (kg/da) RNT (kg/da) < 1 ao (kg/da) 1-11 aos (kg/da) 12-15 aos (kg/da)
Calcio mg mMol mEq Fsforo mg mMol mEq
40-90 1-2,25 2-4,5 40-70 1,3-2,25 2,6-4
40-60 1-1,5 2-3 30-45 1-1,5 2-3
20-25 0,5-0,6 1-1,2 10-20 0,3-1 0,6-2
10-20 0,25-0,5 0,5-1 8-22 0,25-0,7 0,5-1,5
4,5-9 0,12-0,2 0,2-0,4 5-10 0,16-0,3 0,3-0,6
RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino.
En la poblacin neonatal y peditrica, las necesidades de calcio y fsforo sufren grandes variaciones con la edad gestacional y posnatal, siendo mucho ms elevadas en prematuros. Para conseguir una mejor retencin fosfoclcica, se recomienda una relacin calcio:fsforo molar de 1,1-1,3:1 o una relacin por peso de 1,3-1,7:1.
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ANEXO V. Requerimientos de vitaminas y oligoelementos23-28
En NP las cantidades diarias recomendadas en adultos se administran en forma de preparados multivitamnicos y de multioligoelementos, adecuados para este fin (tablas 9-12). En NE las formulaciones diseadas como dietas completas contienen las RDA de vitaminas y oligoelementos.
Tabla 9. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral de adultos y formulaciones comerciales disponibles Recomendaciones AMA/NAG Oligo-Plus Grifols Formulaciones Addamel Braun Decan
Cromo Cobre Manganeso Selenio Cinc

*Recomendaciones ASPEN.
10-15 g 0,5-1,5 mg 0,3-0,5 mg* 60-100 g* 20-60 g* 2,5-5 mg
10 g 0,76 mg 550 g 24 g 3,3 mg
11,8 g 1 mg 300 g 10 g 3 mg
10,4 g 1,27 mg 214 g 31,6 g 6,5 mg
8,6 g 0,43 mg 170 g 2,6 mg
15 g 0,48 mg 200 g 70 g 10 mg
Tabla 10. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral peditrica y formulaciones comerciales disponibles Recomendaciones Oligoelemento RNPT (g/kg/da) RNT-1 ao (g/kg/da) Nios (g/kg/da) Formulacin Peditrace (1 ml)
Cromo Cobrea Manganesoa Selenio Cincb
0,2 20 1 2 400
0,2 20 1 2 100
0,2 (mx. 5 g/da) 20 (mx. 300 g/da) 1 (mx. 50 g/da) 2 (mx. 30 g/da) 50 (mx. 5.000 g/da)
20 g 1 g 2 g 250 g
RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino. aEn pacientes con colestasis hay riesgo de acumulacin de cobre y manganeso, por lo que se aconseja realizar una reduccin en su aporte. bAl margen de las necesidades basales, se requieren aportes adicionales de cinc en situaciones de prdidas intestinales, a dosis de 2 mg/kg de prdidas, hasta un mximo de 6-12 mg/da.
Tabla 11. Requerimientos de vitaminas en nutricin parenteral de adultos y formulaciones comerciales disponibles Recomendaciones AMA/NAG FDA Formulaciones Soluvit + Vitalipid Cernevit
Vitaminas liposolubles A (retinol) D (ergocalciferol) E (alfatocoferol) K (filoquinona) Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Piridoxina (B6) Cianocobalamina (B12) C (cido ascrbico) cido flico Nicotinamida cido pantotnico Biotina Volumen (ml) 3.300 UI 200 UI 10 mg 100 g 3 mg 3,6 mg 4 mg 5 g 100 mg 400 g 40 mg 15 mg 60 g 3.300 UI 200 UI 10 mg 150 g Vitaminas hidrosolubles 6 mg 3,6 mg 6 mg 5 g 200 mg 600 g 40 mg 15 mg 60 g 2,5 mg 3,6 mg 4 mg 5 g 100 mg 400 g 40 mg 15 mg 60 g 10 + 10 3,5 mg 4,1 mg 4,5 mg 6 g 125 mg 414 g 46 mg 17,3 mg 69 g 5 3.300 UI 200 UI 9,1 mg 150 g 3.500 UI 220 UI 10,2 mg
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ANEXO V. Requerimientos de vitaminas y oligoelementos23-28 (continuacin) Tabla 12. Requerimientos de vitaminas en nutricin parenteral peditrica y formulaciones comerciales disponibles Recomendaciones RNPT Lactante-nio Formulaciones Soluvit + Vitalipid Infantil Infuvite Peditrico
Vitaminas liposolubles A (retinol) D (ergocalcoferol) E (alfatocoferol) K (filoquinona) Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Piridoxina (B6) Cianocobalamina (B12) C (cido ascrbico) cido flico Niacina cido pantotnico Biotina Volumen (ml)
RNPT: recin nacido pretrmino.
700-1.500 UI 40-160 UI 3,5 mg 8-10 g 0,35-0,5 mg 0,15-0,2 mg 0,15-0,2 mg 0,3 g 15-25 mg 56 g 4-6,8 mg 1-2 mg 5-8 g
1.500-2.300 UI 400 UI 7-10 mg 50-200 g Vitaminas hidrosolubles 1,2 mg 1,4 mg 1 mg 1 g 80-100 mg 140 g 17 mg 5 mg 20 g
2.300 UI 400 UI 6,4 200 g 0,94 mg 1,35 mg 1,5 mg 1,88 g 37,7 mg 150,8 g 15 mg 5,6 mg 22,6 g 3,77 + 10
2.300 UI 400 UI 7 mg 200 g 1,2 mg 1,4 mg 1 mg 1 g 80 mg 140 g 17 mg 5 mg 20 g 5
ANEXO VI. Algoritmos de seleccin de las vas de administracin del soporte nutricional
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Duracin > 4 semanas No Sonda nasoentrica S Sonda enterostoma
Duracin prevista > 7-10 das No Nutricin parenteral perifrica S Nutricin parenteral total
Riesgo de aspiracin? S No S No
Yeyunostoma Gastrostoma Sonda Sonda nasoyeyunal nasogstrica
Osmolaridad < 800 mOsm/l Acceso venoso a cava superior: Canalizacin percutnea desde vena subclavia, yugular interna o femoral (no recomendado) Catteres tunelizados Catteres de insercin perifrica Reservorios subcutneos
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ANEXO VII. Algoritmo de seleccin de frmulas enterales
Conservada
Capacidad funcional tubo digestivo
Pancreatitis Sndrome de malabsorcin Infusin yeyunal Comprometida
Organoespecfica
Afectacin orgnica?
No
Polimrica
Oligomrica
Estndar S Sin enfermedad de base Dieta oral Desnutricin insuficiente No
Hipercalrica
Hiperproteica
Permite volumen? Necesidades calricas
Saciedad precoz Intolerancia Restriccin de volumen gstrica a (IH, IC, IR) volmenes
Necesidades proteicas Crticos Posquirrgico CM Estrs metablico grave
Prdidas proteicas
Situacin de base Larga duracin
Quemados Fstulas Escaras
SIC, EII, Crticos, diarrea Fibra soluble
Fibra
CM: ciruga mayor; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IC: insuficiencia cardaca; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal; SIC: sndrome del intestino corto.
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ANEXO VIII. Registro del plan de cuidados nutricionales
PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES (PCN) NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD PESO TALLA IMC CAMA N. HISTORIA SERVICIO FECHA MDICO
INDICACIN SOPORTE NUTRICIONAL
Administracin de nutrientes por otras vas: Paciente con Propofol: Paciente en HDFVVC: g/da
Objetivos Inmediatos Evitar desnutricin y sus complicaciones Conseguir un adecuado estado nutricional Intentar modular la respuesta catablica e inmunitaria Largo plazo Corregir estados previos de desnutricin Mejorar la calidad de vida del paciente
Clculo de requerimientos Necesidades hdricas: Necesidades calricas: Necesidades proteicas: Electrolitos Oligoelementos Requerimientos estndar Otros: Requerimientos estndar Otros:
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Duracin prevista del tratamiento Va de administracin Nutricin enteral Nutricin parenteral Composicin de la frmula g nitrgeno/da g hidratos de carbono/da g lpidos/da mEq sodio/da mEq potasio/da mEq cloro/da mmoles fsforo/da mEq calcio/da mEq magnesio/da mEq acetato/da Vitaminas y oligoelementos estndar g fibra/da (nutricin enteral) Oral Va perifrica Sonda/ostoma:______________________________________ Fecha de colocacin Va central :_________________________________________ Fecha de colocacin
La composicin diaria de la frmula se ir adecuando a las necesidades del paciente en funcin de su evolucin, reflejndose sta diariamente en la historia clnica 5 Tratamiento farmacolgico asociado con el soporte nutricional Medicamentos utilizados para mejorar la tolerancia en NE Suplementos electrolticos aadidos fuera de la NP o NE
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ANEXO VIII. Registro del plan de cuidados nutricionales (continuacin)
Mtodo de administracin NE Tipo de infusin Mtodo de infusin Pauta administracin NP Tipo de infusin Pauta administracin Continua Jeringa Inicio: Continua Inicio : Actuaciones desarrolladas Cclica Mantenimiento: Cclica Gravedad Intermitente Bomba Mantenimiento: Bolo
Prevencin de posibles complicaciones NE Mecnicas
Infecciosas
Actuaciones desarrolladas
Gastrointestinales
NP
Mecnicas
Infecciosas
Hepatobiliares
Deteccin y manejo de interacciones Interacciones detectadas
Informacin al paciente y/o cuidadores Informacin verbal facilitada
Informacin escrita facilitada
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BIBLIOGRAFA
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Proceso 4. Formulacin y elaboracin

P. Gomis, I. Rodrguez, M.T. Inaraja, A. Vzquez, M.J. Martnez-Vzquez, M.V. Calvo, M. Sirvent, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil, J. Mateu, L.A. Pedraza y G. Pieiro
OBJETIVOS
Estandarizar el proceso de formulacin y elaboracin (FE) para garantizar la eficacia del soporte nutricional, minimizando el riesgo de complicaciones y errores en el proceso que pudieran alcanzar al paciente.
e) Indica la va y la duracin de la administracin. f) Recoge los parmetros demogrficos del paciente, posibles alergias, la indicacin de NP y la existencia de disfuncin orgnica que aconseje el uso de una frmula especial. g) Incluye la identificacin de la persona de contacto. No admitir rdenes verbales relativas a la composicin de la frmula. Siempre que sea posible, utilizar la prescripcin electrnica, especialmente para la poblacin peditrica y neonatal. Eliminar las rdenes escritas reduce los errores asociados con la prescripcin2-5. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), el programa de prescripcin electrnica asistida en nutricin artificial debe incluir los aspectos siguientes6: a) Ficha tcnica de las soluciones de macronutrientes y micronutrientes. b) Datos del usuario. c) Informacin del paciente (identificacin, datos antropomtricos, datos clnicos). d) Prescripcin. e) Monitorizacin farmacoteraputica. f) Validacin farmacutica. g) Clculo de la elaboracin. h) Informacin relativa a la administracin. i) Informacin al alta hospitalaria. Se puede disponer de formulaciones o dietas estndar para pacientes adultos y peditricos con NP1. Cuando se disponga de formulaciones estandarizadas, habilitar mecanismos que permitan individualizar la composicin de la frmula en determinadas poblaciones o pacientes concretos1. Validar la composicin de la frmula para detectar errores en los clculos de los componentes, principalmente electrolitos, y evitar frmulas incorrectas o incompletas7. Comprobar que las cantidades y distribucin de los macronutrientes y micronutrientes de la frmula seleccionada se adecuan
1. FORMULACIN
Estndar de prctica FE.1 Asegurar que la nutricin parenteral (NP) y la nutricin enteral (NE) sean adecuadas a la patologa del paciente y a la va de acceso, teniendo en cuenta la existencia de disfuncin orgnica y la administracin de cantidades significativas de lquidos y nutrientes por otras vas (va oral, fluidos intravenosos, medicacin con vehculos lipdicos y tcnicas de reemplazo renal). (GR 1)
A. Nutricin parenteral Estandarizar el procedimiento de solicitud de las frmulas, incluido el empleo de rdenes preimpresas que sean fcilmente comprensibles para todos los profesionales implicados y no den lugar a errores de interpretacin. Esta solicitud cumple con las caractersticas siguientes1,2: a) Incluye todos los componentes con el formato y orden en que aparecen en la etiqueta del producto terminado, y en la misma secuencia con que se deben introducir en la aplicacin informtica. b) Proporciona informacin del intervalo de dosificacin estndar de todos los nutrientes y aditivos en las frmulas. c) No se utilizan porcentajes de macronutrientes. Todos los componentes se expresan en cantidades totales diarias, incluido el volumen total. d) En caso de administrar los lpidos de forma separada, se indica la concentracin, el volumen y la velocidad de administracin.
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Gomis P et al. Proceso 4. Formulacin y eleboracin
a las caractersticas y las necesidades del paciente, considerando el aporte adicional por otras vas2,5. Clarificar, antes de la elaboracin de la NP, cualquier aporte de nutrientes fuera del rango habitual no justificado por la situacin o historia clnica del paciente1. Comprobar que la osmolaridad de la frmula de NP es adecuada para la va de administracin1. Comprobar la compatibilidad de los componentes de acuerdo con la concentracin final (ver estndares FE.14, FE.15, FE.17 y FE.18)2,5. Previa a la elaboracin de la frmula revisar el historial alrgico del paciente, concretamente la existencia de alergia al ltex, heparina, huevo, soja o algn producto relacionado con la NP. B. Nutricin enteral Comprobar que la seleccin de la dieta de nutricin enteral (NE) es adecuada para: a) La enfermedad y la situacin clnica del paciente. b) La va de acceso establecida. c) La existencia de alguna disfuncin orgnica y/o metablica. Disponer de un algoritmo de seleccin de las dietas (vase anexo VII del plan de cuidados nutricionales)8. Disponer de informacin actualizada de las frmulas de alimentos dietticos para NE existentes en el mercado farmacutico. La cantidad de frmula aportada es adecuada segn las necesidades del paciente, incluidos los requerimientos totales diarios, las prdidas extraordinarias y los aportes por otras vas.
terminado. Estas normas deben revisarse de forma peridica y mantenerse actualizadas. (GR 1)
Asegurar que nicamente participar en la elaboracin de NP personal debidamente formado, con experiencia y competencia demostrada9,10. Permitir que la limpieza de las salas la realice slo personal debidamente formado y conforme con los protocolos previamente establecidos. Estos protocolos incluyen especificaciones relativas a la seleccin de los desinfectantes, la tcnica de limpieza del mobiliario, suelo, paredes, techo y CFL, as como la retirada de residuos (anexo I)9,10. Disponer de un registro de limpieza de las salas9,10. Actualizar las normas y los procedimientos como mnimo con periodicidad anual. Disponer de un protocolo escrito sobre el orden de adicin de los componentes de la NP11, que incluye adems medidas concretas para la prevencin de errores en la elaboracin de la NP (anexo VI). Realizar la preparacin de cada NP segn un registro escrito con los componentes y las cantidades a adicionar en cada uno de ellos9,10.
Estndar de prctica FE.4 La preparacin debe realizarse en CFL horizontal o vertical (clase 100) utilizando tcnica asptica y bajo la direccin de un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria. La CFL se debe ubicar en un rea controlada (clase 10.000), de acceso limitado para disminuir el riesgo de contaminacin microbiolgica. (GR 1)
La sala limpia clase 10.000 dispone de presin positiva con respecto a las salas adyacentes (10 Pa). Asimismo, se dispone de una antesala clase 100.000 donde el personal procede a la colocacin de la indumentaria12. El mobiliario de las salas es el mnimo necesario y permite su lavado y desinfeccin10,13. Las salas disponen de superficies, paredes y techos lisos, con esquinas redondeadas que permiten su limpieza y desinfeccin10,12,13. En todo momento se deben evitar corrientes y movimientos que rompan la homogeneidad del aire filtrado10. Restringir el acceso a las salas a personal autorizado. Establecer circuitos de circulacin del personal, productos para la elaboracin, la documentacin y las mezclas finales elaboradas. El nmero de personas en el rea de elaboracin ser el mnimo posible10,13. Introducir en la CFL nicamente el material necesario para la elaboracin, y hay que evitar cartonajes innecesarios que incrementen el nmero de partculas10,13.
Estndar de prctica FE.2 Registrar o verificar la documentacin de la composicin de las frmulas en la historia clnica. (GR 2)
Registrar o verificar en la historia clnica/nutricional del paciente la composicin completa de la frmula de NP, incluidos los medicamentos adicionados a la mezcla. Registrar o verificar en la historia clnica/nutricional la formulacin de la dieta enteral. Este registro contiene, como mnimo, la informacin siguiente: tipo de dieta, aporte calrico, aporte proteico, aporte de fibra, osmolaridad, volumen de la dieta y nombre comercial del preparado.
2. PREPARACIN DE NUTRICIN PARENTERAL

Estndar de prctica FE.3 Garantizar que las preparaciones de NP se realizan siguiendo las normas y los procedimientos relativos a limpieza y desinfeccin del rea, empleo de tcnica asptica, utilizacin de cabinas de flujo laminar (CFL), elaboracin de unidades nutrientes (incorporacin de aditivos y secuencia de adicin de los componentes), y evaluacin del producto
Estndar de prctica FE.5 Disponer de un plan de mantenimiento de las CFL. (GR 1)

Cambiar los prefiltros y filtros HEPA de las CFL de acuerdo con criterios previamente definidos. Documentar los cambios10,13.
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Realizar la verificacin del funcionamiento de CFL y salas limpias como mnimo con periodicidad anual, y siempre que se produzcan cambios en la ubicacin de las cabinas10,13. La verificacin de las cabinas y salas limpias incluye (anexo V): A) CFL: a) Ensayo de integridad en filtros absolutos. b) Ensayo de velocidad y uniformidad de aire. c) Ensayo de humo. d) Recuento de partculas. B) Sala limpia: a) Recuento de partculas. Registrar diariamente la presin de las salas limpias y de las CFL.
Los controles de las condiciones microbiolgicas ambientales proporcionan informacin de que los dispositivos, procesos de desinfeccin y prcticas de trabajo crean un ambiente de nivel microbiano bajo. El plan de control ambiental incluye la localizacin de las muestras, mtodo de recogida, frecuencia de muestreo, volumen y nmero de muestras recogidas, momento del da en relacin con la actividad y los niveles de accin. Se incluyen las localizaciones del nivel de contaminacin ms alto9,12,13. Realizar el muestreo del aire ambiental de la CFL, sala limpia y antesala por el mtodo de impactacin y/o sedimentacin como mnimo con frecuencia semestral y mensual, respectivamente. Realizar el muestreo de superficies en la sala limpia, CFL y antesala (placas de contacto) con frecuencia mensual. Realizar un control microbiolgico de los guantes de al menos un trabajador (mediante presin ligera de los 5 dedos sobre placa de agar) con periodicidad mensual. Registrar los resultados de todos los controles microbiolgicos. Si se superan los lmites de alerta establecidos (anexo IV), revaluar la efectividad de los procedimientos de limpieza, las prcticas del personal y revisar los sistemas de filtracin del aire12.
Estndar de prctica FE.6 Someter al personal de elaboracin a un proceso de entrenamiento y evaluacin peridica. Su formacin debe incluir: empleo de tcnica asptica y tcnica de trabajo en CFL, secuencia de incorporacin de aditivos, calibracin peri-dica y mantenimiento de los dispositivos automatizados. (GR 1)
Documentar la descripcin del puesto de trabajo de cada persona que participa en la elaboracin de las frmulas. Esta descripcin incluye: formacin acadmica necesaria, plan de formacin para nuevas incorporaciones, funciones, tareas y responsabilidades9,10,12. Proporcionar al personal formacin especfica relativa al adecuado lavado de manos, desinfeccin de superficies no estriles, indumentaria, mantenimiento de las condiciones ambientales en la CFL, medida de volmenes y secuencia de adicin, manejo de equipos y materiales, conservacin de envases parcialmente usados en condiciones adecuadas e inspeccin final del producto elaborado10,12,14. Evaluar la competencia antes de incorporar personal nuevo y, en cualquier caso, de forma anual9,12,15. La competencia del personal se evala mediante: a) Valoracin de los conocimientos tericos. b) Observacin directa, mediante lista de comprobacin de prcticas adecuadas (anexo VII). c) Verificacin de la tcnica mediante la elaboracin de una mezcla con medios de cultivo microbiolgico lquidos en lugar de aditivos (test de simulacin del proceso). Disponer de registros de formacin y evaluacin de la competencia del personal10,14.
Estndar de prctica FE.8 Garantizar la calidad del producto final elaborado. Se efectuarn controles peridicos de esterilidad y de calidad de las NP elaboradas. Puede realizarse control de partculas, peso, volumen y componentes. (GR 1) Previamente a la dispensacin, se debe garantizar la composicin correcta de la mezcla elaborada. (GR 1)
Realizar controles de calidad visuales de las mezclas elaboradas (ausencia de partculas y precipitados, integridad de la emulsin lipdica, coloracin de la mezcla e integridad del envase)9,10. Disponer de un plan de muestreo de las NP elaboradas9,10. Documentar y registrar los resultados de los controles de esterilidad y calidad realizados9,10. Si se superan los lmites establecidos en cuanto a contaminacin microbiolgica, revisar el procedimiento de elaboracin y adoptar acciones correctoras9,10. Previa a la dispensacin validar con la frmula solicitada, las hojas de preparacin y las etiquetas2. Al inicio o al final de la preparacin, realizar un control de los frascos y viales de todos los componentes y aditivos, as como comprobar la identidad y el nmero de unidades utilizadas en cada preparacin2. Implantar estrategias que permitan realizar la trazabilidad de los lotes empleados en la elaboracin de la NP9,10.
Estndar de prctica FE.7 Garantizar la realizacin de controles peridicos de las condiciones microbiolgicas ambientales del lugar de elaboracin. (GR 1) 38
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3. PREPARACIN DE NUTRICIN ENTERAL

Estndar de prctica FE.9 Garantizar que las frmulas de NE las elabora personal entrenado, en un ambiente limpio y evitando la contaminacin. Se deben utilizar, siempre que sea posible, las formulaciones comerciales listas para su uso. (GR 1)
Emplear frmulas comerciales listas para su uso, siempre que sea posible, para la patologa indicada (> 90%). La manipulacin de las frmulas de NE necesaria para su administracin (reconstitucin, dilucin) se realiza siempre en el servicio de farmacia. Si es preciso utilizar frmulas en polvo, reconstituir con agua estril. Disponer de un espacio fsico especfico para elaborar y conservar las frmulas, con disponibilidad de agua corriente, que cumpla los requisitos de limpieza. Disponer de un manual de procedimientos que contemple aspectos relativos a la limpieza, higiene y condiciones de manipulacin de las frmulas. Disponer de un protocolo de capacitacin profesional del personal asignado a la elaboracin de NE.
Los contenedores nunca sern bolsas que den lugar a confusin con las bolsas empleadas en NP. Cambiar el contenedor cada 24 h.
Estndar de prctica FE.12 En el caso de preparados nutricionales para pediatra: Utilizar los preparados comercializados estriles, listos para su uso o las frmulas lquidas concentradas preparadas con agua estril. Las frmulas en polvo (para reconstituir) deberan utilizarse slo cuando no haya otra alternativa posible. (GR 2) Disponer de una estancia separada para la preparacin de frmulas infantiles y NE. Cuando no sea posible, debera disponerse de un espacio limpio con las instalaciones necesarias para realizar tcnicas aspticas. (GR 2)
Emplear preferentemente preparados estriles en formulacin lquida. Emplear agua estril para diluir frmulas lquidas concentradas o frmulas en polvo. Disponer de un espacio fsico con condiciones adecuadas de limpieza para la preparacin de frmulas infantiles y NE. Disponer de protocolos escritos sobre la tcnica de preparacin de cada producto.
Estndar de prctica FE.10 Asegurar que la preparacin y el almacenamiento se realizan de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio fabricante y los procedimientos establecidos, que en todo momento deben prevenir la contaminacin y seguir los datos publicados y/o directivas institucionales respecto a compatibilidad, estabilidad y etiquetado. (GR 1)
Disponer de procedimientos normalizados para la elaboracin de cada tipo de preparado que contemplen aspectos de manipulacin y conservacin, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, protocolos internos o los estudios publicados.
Estndar de prctica FE.13 Desarrollar una actividad formativa en pacientes con NE domiciliaria (NED), facilitando instrucciones escritas al paciente y/o cuidador para que stos puedan llevar a cabo correctamente la preparacin de la NE. (GR 2)
Proporcionar informacin oral y escrita al paciente con NED y/o cuidadores, incluidos los aspectos siguientes: a) Cmo se debe preparar la NE. b) Cmo se debe administrar. c) Cmo se debe conservar. d) Cmo se deben preparar los medicamentos. e) Cmo se deben administrar los medicamentos. f) Cmo saber si se puede administrar un medicamento. g) Cmo actuar ante las complicaciones ms frecuentes relacionadas con la preparacin y/o la administracin. Iniciar el proceso de formacin nada ms conocerse la opcin de NED y con la antelacin suficiente al alta para que puedan consultar y resolver cualquier duda antes de salir del hospital.
Estndar de prctica FE.11 Los materiales utilizados en la preparacin, as como el contenedor final, deben ser higienizados de modo sistemtico. Las formulaciones de NE que requieran preparacin previa deben envasarse en un contenedor adecuado que garantice la asepsia y la precisin de volumen. (GR 1)
Disponer de procedimientos normalizados acerca de la manipulacin y la limpieza del material empleado en la preparacin de NE, as como recomendaciones sobre las caractersticas de estos materiales. Disponer de protocolos de uso de contenedores que incluyan aspectos relativos a la conservacin y la caducidad de las NE en ellos.
4. COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Estndar de prctica FE.14 Utilizar mtodos para la deteccin y la prevencin de incompatibilidades en las NP. (GR 1)
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Verificar que las cantidades de macronutrientes y micronutrientes estn dentro de los mrgenes de seguridad11. Utilizar, en la medida de lo posible y siempre que se adecuen a las necesidades de los pacientes, formulaciones estandarizadas para las que se disponga de estudios de compatibilidad y estabilidad. Preparar las NP minimizando el contacto con el oxgeno. Si no se puede evitar el paso de aire a la bolsa durante el proceso de elaboracin extraerlo lo antes posible. Establecer la caducidad de las frmulas en funcin de la estabilidad de la mezcla elaborada11. Utilizar preferiblemente las mezclas ternarias a las binarias, salvo en las circunstancias en que haya problemas de estabilidad. Emplear fuentes de lpidos, calcio y fosfato menos proclives a problemas de estabilidad y compatibilidad16-18. Usar bolsas multicapa y sobrebolsa fotoprotectora para evitar la degradacin de vitaminas y los procesos de peroxidacin19-22. Evitar la inclusin de frmacos en la bolsa de NP si no hay estudios que avalen su estabilidad y compatibilidad. Emplear sistemas informatizados que detecten y alerten de problemas de incompatibilidad.
Disponer de protocolos escritos sobre tcnicas de administracin de las formulaciones de NE. Disponer de protocolos escritos con recomendaciones sobre la administracin de medicamentos en pacientes con NE, en los que se especifiquen medicamentos incompatibles y medicamentos que no deben triturarse. Se recomienda no aadir aditivos (mdulos nutricionales, electrolitos) a la NE fuera del servicio de farmacia. Habilitar un mecanismo de consulta al servicio de farmacia acerca de la administracin de medicamentos y NE. Aadir las vitaminas y los oligoelementos diariamente, especialmente en pacientes con dficit previo o con NP a largo plazo, salvo contraindicacin expresa. Seguir estrictamente las normativas de trabajo, con las recomendaciones generales siguientes: a) No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia de aminocidos. b) No mezclar los oligoelementos y vitaminas juntos en la misma solucin de macronutrientes. c) Utilizar una jeringa de forma exclusiva para cada componente. Nunca introducir en el mismo envase de macronutrientes los aportes de calcio, magnesio y fosfato. d) Incorporar el calcio a la bolsa siempre en ltimo lugar (antes de la emulsin lipdica). e) No aadir el fosfato y el calcio de forma secuencial. f) No aadir electrolitos a la emulsin lipdica. Realizar controles de calidad del producto final elaborado (vase estndar FE.8).
Estndar de prctica FE.15 Disponer de protocolos o guas basadas en la evidencia disponible que definan las cantidades mnimas y mximas de los nutrientes y aditivos en las frmulas de NP, que garanticen su compatibilidad y estabilidad. (GR 1)
Incluir en las guas o protocolos informacin sobre los aspectos siguientes11: a) Precipitacin calcio-fosfato. Cantidades mximas compatibles de calcio y fosfato inorgnico y orgnico. b) Estabilidad de la emulsin en mezclas ternarias. c) Lmites de concentracin de electrolitos. d) Estabilidad de vitaminas y oligoelementos. Definir estos lmites en el programa informtico usado para que alerte ante cualquier desviacin, o revisar manualmente cada frmula de NP.
Estndar de prctica FE.17 Garantizar que los aditivos son compatibles con todos los ingredientes y que se incorporan de forma segura y precisa. La incorporacin de aditivos se realizar en CFL horizontal bajo la supervisin de un farmacutico. Se evitar este proceso una vez que la frmula de NP se haya dispensado. (GR 1) Estndar de prctica FE.18 La incorporacin de medicamentos a la NP se realizar de forma excepcional, y slo en el caso de medicamentos para los que haya evidencia documentada sobre estabilidad y compatibilidad a las concentraciones empleadas. (GR 1)
Disponer de un protocolo que incluye los medicamentos que pueden aditivarse a la NP, con indicacin expresa de su estabilidad en las diferentes mezclas. La incorporacin se realiza siempre en el servicio de farmacia y en la CFL.
Estndar de prctica FE.16 Garantizar que todos los componentes de la frmula siguen las recomendaciones de las guas de prctica clnica en cuanto a requerimientos, estabilidad y seguridad del paciente. (GR 1)
Verificar que las cantidades de nutrientes pautadas estn dentro de los rangos de requerimientos habituales segn la edad del paciente y la patologa. Disponer de un sistema que permita identificar al 100% de los pacientes con NE y sobre los que se aplica diariamente la monitorizacin de la compatibilidad de la NE con medicamentos u otros aditivos nutricionales.
Estndar de prctica FE.19 Cualquier desviacin de las polticas y los procedimientos establecidos requerir la intervencin del farmacutico para valorar la compatibilidad fsico-qumica y las po-
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sibles interacciones entre medicamentos y nutrientes. (GR 1)
Estndar de prctica FE.26 No deben aadirse colorantes o azul de metileno a las formulaciones de NE. (GR 1)
5. COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE LA NUTRICIN ENTERAL

Estndar de prctica FE.20 Garantizar la seguridad, la estabilidad y la compatibilidad en la incorporacin de aditivos a la NE. (GR 1)
Disponer de un sistema que permita identificar al 100% de los pacientes con NE y sobre los que se aplica diariamente la monitorizacin de la compatibilidad de la NE con medicamentos u otros aditivos nutricionales. Disponer de protocolos escritos sobre tcnicas de administracin de las formulaciones de NE. Disponer de protocolos escritos con recomendaciones sobre la administracin de medicamentos en pacientes con NE, en los que se especifiquen medicamentos incompatibles y medicamentos que no deben triturarse. Se recomienda no aadir aditivos (mdulos nutricionales, electrolitos) a la NE fuera del servicio de farmacia. Habilitar un mecanismo de consulta al servicio de farmacia acerca de la administracin de medicamentos y NE.
6. ETIQUETADO Y ACONDICIONAMIENTO
Estndar de prctica FE.27 Las formulaciones de NP y NE deben estar correctamente etiquetadas, envasadas y almacenadas, para asegurar su estabilidad. (GR 1)
Etiquetar todas las frmulas de NP que requieran manipulacin previa a la administracin y las NE elaboradas. Proteger las frmulas de NP con bolsas fotoprotectoras para evitar la degradacin de vitaminas fotosensibles23,24. Utilizar bolsas multicapa cuando las mezclas elaboradas de NP contengan vitaminas y oligoelementos, especialmente en pacientes con NP a largo plazo y cuando la bolsa deba prepararse varios das antes de administrarla23,25,26. Envasar las NE elaboradas de forma que se pueda conocer el volumen preciso del preparado. Utilizar jeringas perfectamente diferenciadas de las empleadas para administracin intravenosa, cuando se usen como envase de acondicionamiento de la NE27.
Estndar de prctica FE.21 Aplicar mecanismos de deteccin y prevencin de incompatibilidades en la formulacin. (GR 1) Estndar de prctica FE.22 Disponer de protocolos o guas basadas en la evidencia disponible que definan las cantidades mnimas y mximas de determinados nutrientes y aditivos a aadir en las frmulas de NE, que garanticen su compatibilidad y estabilidad. (GR 1) Estndar de prctica FE.23 Los medicamentos deben administrarse a travs de la sonda de forma individual, comprobando previamente su compatibilidad y empleando medidas concretas para evitar la oclusin de la sonda, a fin de obtener la respuesta teraputica deseada. (GR 1) Estndar de prctica FE.24 No deben incorporarse aditivos en envases cerrados, salvo soluciones de electrolitos. (GR 1) Estndar de prctica FE.25 Los mdulos nutricionales pueden aadirse a las frmulas de NE para incrementar el aporte calrico, proteico o el contenido en fibra. Para su administracin debera diluirse de la manera necesaria para prevenir la oclusin de la sonda. (GR 1)
Estndar de prctica FE.28 La NP debe envasarse en recipientes que aseguren la esterilidad y permitan la inspeccin visual durante la preparacin, el almacenamiento y la administracin. (GR 2).
Los envases utilizados permiten detectar partculas contaminantes, la aparicin de precipitados, la separacin de fases o rotura de la emulsin17.
Estndar de prctica FE.29 Las formulaciones de NP y NE deben etiquetarse con los datos siguientes: identificacin y localizacin del paciente, composicin, caloras, volumen, osmolaridad, aditivos, caducidad, va, velocidad y duracin de la administracin. (GR 1) Estndar de prctica FE.30 Se especificar en la etiqueta de NE la frecuencia de administracin y las recomendaciones necesarias para su administracin segura, como pueden ser slo para uso enteral, refrigerar hasta su utilizacin o agitar bien antes de usar. (GR 2)
Emplear etiquetas con dimensiones adecuadas para el tamao de los envases17. Identificar las unidades de NP antes de su preparacin; adherir las etiquetas identificativas al envase cuando se prepare el material para su elaboracin28. Identificar al paciente con al menos 2 identificadores que no sean el nmero de cama2.
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Adherir la etiqueta a la superficie de los envases, en caso de frmulas parenterales listas para su uso, sin cubrir el nombre registrado del producto ni el lote de fabricacin28. Incluir en las etiquetas la fecha de administracin2. En las formulaciones de NP que slo puedan administrarse por va central, aadir una etiqueta con el texto EXCLUSIVAMENTE POR VA CENTRAL, o bien diferenciarlo con color, tamao o tipo de letra2. La etiqueta de las NE elaboradas en el servicio de farmacia contiene advertencias especiales sobre su uso y, especialmente, SLO PARA USO ENTERAL29. El 100% de las NE y NP preparadas y etiquetadas se verifican de acuerdo con los datos del paciente y la frmula solicitada30. Se aconseja incluir la viscosidad de la frmula de NE en la etiqueta junto con una recomendacin del calibre de la sonda ms apropiado para evitar obstrucciones31.
El farmacutico responsable valida conjuntamente la hoja de elaboracin y las etiquetas con la informacin contenida en la solicitud32. Hay una similitud de la informacin y formato contenida tanto en la etiqueta como en la solicitud, as como las unidades utilizadas en ambas30.
7. ALMACENAMIENTO
Estndar de prctica FE.35 Las frmulas de NP y NE elaboradas en el hospital deben almacenarse entre 2 y 8 C y deben llevarse a temperatura ambiente antes de la administracin. (GR 1)
Almacenar los productos empleados en la elaboracin de NP en un espacio fsico separado del resto de los medicamentos10. Conservar las frmulas de NP protegidas de la luz y en frigorfico; evitar que permanezcan ms de 24 h a temperatura ambiente25,33. En el caso de frmulas comercializadas listas para usar seguir las indicaciones del fabricante. No congelar las NP para evitar la rotura de la emulsin25. Conservar todas las frmulas de NE elaboradas en condiciones adecuadas y en frigorfico33.
Estndar de prctica FE.31 En las NP, se incluir junto con la descripcin de los componentes, las cantidades totales en la formulacin y la fecha de administracin. (GR 1)
Indicar las cantidades por el volumen total de la NP a administrar diariamente, de esta forma se realizan menos clculos y se facilita la revisin de los aportes, con lo que disminuye la probabilidad de errores1,17,30.
Estndar de prctica FE.32 El etiquetado y la caducidad de las formulaciones de NP seguir un formato estandarizado. Cuando las emulsiones lipdicas se administren de forma separada, stas deben identificarse de forma igual. (GR 1)
Fomentar el empleo de sistemas informticos que emitan de manera automtica la etiqueta identificativa, despus de programar los datos del paciente y de la NP24,30.
Estndar de prctica FE.36 En el caso de NPD, debe mantenerse el control de temperatura durante el transporte al domicilio del paciente, para asegurar la estabilidad y la integridad de los productos, segn las recomendaciones del fabricante o los estndares establecidos. (GR 1)
Transportar las NP elaboradas al domicilio en contenedores que mantengan la temperatura entre 2 y 8 C34. Vigilar cambios de temperatura durante el transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes de calor25.
Estndar de prctica FE.33 La etiqueta de la NP en pediatra y neonatos puede incluir la composicin en cantidades/kg/da, adems de las cantidades diarias totales. (GR 3)
Indicar las cantidades totales de la mezcla. Opcionalmente, se pueden indicar las cantidades por kg. No indicar nunca cantidades por unidad de volumen.
Estndar de prctica FE.37 Los envases de NE parcialmente utilizados deberan almacenarse a la temperatura recomendada por el fabricante durante un perodo mximo de 24 h. (GR 1)
Almacenar los envases parcialmente utilizados segn las recomendaciones del fabricante, desechando cualquier resto a las 24 h. Registrar la fecha y la hora de apertura de cada envase. Realizar auditoras peridicas sobre las condiciones de almacenamiento de la NE.
Estndar de prctica FE.34 La etiqueta de la NP debe cotejarse con la solicitud. (GR 1)
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ANEXO I. Recomendaciones sobre limpieza y desinfeccin del rea de preparacin10,13
La cabina de flujo laminar (CFL) se limpiar con agua y detergente tras finalizar la jornada de trabajo. Se desinfectar con alcohol de 70 antes de iniciar la preparacin, a intervalos regulares durante la elaboracin, cuando se produzcan derrames o salpicaduras y siempre que se sospeche contaminacin de la superficie de trabajo. El mobiliario, mesas de trabajo y suelos se limpiarn diariamente. Las paredes, techos y exterior de la CFL requerirn una limpieza como mnimo mensual. El material de limpieza ser exclusivo de la zona de elaboracin. La retirada de los residuos generados en la zona de elaboracin se realizar diariamente tras finalizar la jornada de trabajo.
ANEXO II. Recomendaciones relativas a la higiene del personal10,12,13
A. Normas de higiene Se prohbe comer, fumar o mascar chicle, as como realizar prcticas antihiginicas o susceptibles de contaminar el rea de elaboracin. Separacin temporal del trabajo de preparacin de las personas con afecciones o lesiones en la piel, o que presenten cualquier enfermedad transmisible. Se proceder al lavado quirrgico de manos, uas y antebrazos con jabn germicida durante al menos 30 s. No utilizar cosmticos ni joyas. B. Vestuario Para acceder a la sala limpia siempre debe usarse como mnimo gorro y protectores de calzado. Colocacin de la indumentaria del personal elaborador en la antesala clase 100.000 segn el orden siguiente: Calzas. Gorro. Mascarilla. Lavado quirrgico de manos y secado. Bata. Desinfeccin de manos con antisptico con actividad persistente. Dejar secar. Colocacin en la cabina de flujo laminar de guantes estriles exentos de polvo. Los guantes deben sustituirse de forma peridica y cuando se contaminen. Se recomienda la desinfeccin sistemtica de los guantes con alcohol de 70 tras contactar con objetos no estriles. Desinfectar los guantes peridicamente con alcohol de 70. Cuando el operador abandone la sala limpia clase 10.000, la bata puede permanecer en la antesala clase 100.000 para volver a usarse en la jornada de trabajo. Las calzas, la mascarilla, el gorro y los guantes deben reemplazarse.
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ANEXO III. Tcnica de trabajo en cabina de flujo laminar10,12,13
Encender la cabina de flujo laminar (CFL) al menos 15-30 min antes de iniciar la jornada de trabajo. Al comienzo de la jornada de trabajo, proceder a la desinfeccin de la CFL con alcohol de 70. Comprobar la integridad de los envases, la caducidad y la presencia de posibles defectos antes de su uso. Descontaminar la superficie externa de los viales, los frascos y las ampollas con un desinfectante antes de introducirlos en la CFL. Las jeringas, las agujas, los equipos de administracin y otros dispositivos estriles se situarn en la CFL en condiciones estriles retirando previamente el embalaje exterior. La apertura del envoltorio de las jeringas se har por el extremo donde se sitan las solapas. La apertura del envoltorio de las agujas se realizar por el extremo opuesto a las solapas, para evitar tocar con los dedos el cono hembra de la aguja. Situar el material dentro de la CFL de forma que no se produzca la interrupcin del flujo de aire estril sobre los puntos crticos (cono y mbolo de jeringas, conexiones, zonas de puncin de sueros). No llenar en exceso la CFL. Desinfectar tapones de los viales y cuello de las ampollas y dejar actuar el desinfectante al menos 30 s. La apertura de las ampollas se realiza limpiando el cuello con gasa y alcohol de 70. El lquido se extrae sin tocar el tallo de la aguja con los dedos y con el bisel hacia arriba, para evitar aspirar las posibles partculas de vidrio o pintura. Tambin debe evitarse tocar el cuello de la ampolla con la aguja a fin de evitar la liberacin de partculas de vidrio. Asegurar la ausencia de medicamento en el cuello de la ampolla. Para la adicin o extraccin de lquido de los viales, perforar el tapn de modo que la aguja forme un ngulo de 45. No realizar movimientos bruscos en la CFL con el fin de evitar corrientes de aire que rompan la laminaridad del flujo. Trabajar como mnimo a 15 cm del borde externo de la CFL y en el centro del rea de trabajo.
ANEXO IV. Lmites recomendados para las condiciones microbiolgicas ambientales12,13
Lmites de contaminacin En la tabla siguiente se recogen los lmites recomendados para las condiciones microbiolgicas ambientales con los sistemas de filtracin en funcionamiento.
Impactacin (UFC/m3 de aire) Sedimentacin (UFC/placa 90 mm de dimetro, exposicin 4 h) Superficies (UFC/placa de contacto, 55 mm de dimetro) Guantes
(UFC/guante) <1 5
Clase 100 Clase 10.000 Clase 100.000

UFC: unidades formadoras de colonias
<1 10 100
<1 5 50
<1 5 25
Frecuencia de muestreo: Impactacin: al menos cada 6 meses. Sedimentacin y superficies: cada mes. Guantes: al finalizar la formacin del personal y mensualmente. Los lmites de contaminacin deben considerarse como una gua, ya que se deben obtener valores propios y observar tendencias en el tiempo. Si se superan los lmites establecidos, se realizar una reevaluacin de los procedimientos de limpieza, prcticas del personal y eficiencia de los sistemas de filtracin del aire.
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ANEXO V. Criterios de aceptacin de los ensayos realizados en cabina de flujo laminar y sala limpia13,35,36 Ensayo Criterio de aceptacin
Recuento de partculas
Tasa de renovacin Integridad de filtros Velocidad del aire Ensayo de humo Recuento de partculas
Sala limpia Grado C, clase 10.000, ISO 7: Partculas 0,5 micras por m3 350.000 Partculas 5 micras por m3 2.000 > 20 renovaciones/h Cabina de flujo laminar 0,01% Velocidad media = 0,45 m/s 20% Ningn valor diferir 20% de la velocidad media No deben existir zonas muertas en toda el rea estudiada Grado A, clase 100, ISO 5: Partculas 0,5 micras por m3 3.500 Partculas 5 micras por m3 1
ANEXO VI. Recomendaciones para la prevencin de errores en la preparacin de la NP 2,37-40
No situar en la cabina la heparina cerca de la insulina (confusin frecuente). Introducir en la cabina de flujo laminar (CFL) slo los componentes de la frmula que se est elaborando. Comprobar antes de la preparacin que los componentes introducidos son los correctos. Revisar y validar el proceso de preparacin para asegurar la secuencia apropiada de adicin. Emplear slo gluconato clcico para evitar errores de clculo con el cloruro clcico. Si se utilizan dispositivos automatizados de preparacin, disponer de las instrucciones del fabricante para la secuencia de adicin. Fomentar la utilizacin de un programa informtico para la transcripcin de rdenes y preparacin de hojas de elaboracin11. Nunca preparar nutricin parenteral por personal no entrenado ni capacitado. No utilizar abreviaturas peligrosas que puedan conducir a un error de interpretacin. Redondear las dosis al nmero entero ms prximo posible. No utilizar decimales innecesarios (p. ej., 1,0).
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ANEXO VII. Lista de comprobacin de adecuadas prcticas del personal que prepara nutricin parenteral13
Nombre del personal evaluado: Nombre del personal evaluador: Fecha: Tipo de evaluacin: I Valoracin inicial I Valoracin peridica I Otros (especificar) ________________________________
Parmetro Conseguido S/No Comentarios
1 2 3 4 5 6 7
Higiene e indumentaria Ausencia de cosmticos y joyas Lavado quirrgico de manos El personal se viste en la antesala Vestuario personal elaborador: calzas, gorro, mascarilla, bata, guantes estriles sin polvo Vestuario personal de apoyo: calzas, gorro, mascarilla, bata, guantes estriles sin polvo Uso de guantes estriles exentos de polvo Cambio de guantes tras contaminacin Proceso No se introducen cartonajes en sala limpia No se acumulan productos dentro de la cabina No se almacenan materiales en la sala limpia Se limpia la cabina de flujo laminar (CFL) con detergente y se desinfecta con alcohol de 70 tras finalizar la jornada de trabajo No sale con la bata fuera de la sala limpia Cada vez que sale las calzas, guantes, mascarilla y gorro son reemplazados Circulacin adecuada del personal y materiales Se descontamina la superficie externa de los envases con alcohol de 70 antes de su introduccin en CFL No se realizan movimientos bruscos en el interior de la cabina Se desinfectan con alcohol 70 el tapn de los viales y el cuello de las ampollas No se toca los puntos crticos Apertura del embalaje de jeringas por las solapas No se toca con los dedos el cono hembra de las agujas Aire procedente del filtro HEPA dirigido hacia los puntos crticos Se trabaja como mnimo a 15 cm del borde externo de la CFL Apertura y extraccin adecuadas del lquido de las ampollas Se filtran las soluciones procedentes de ampollas Se registra la fecha de apertura de viales multidosis parcialmente usados (heparina/insulina) Se desinfecta la CFL a intervalos regulares durante la elaboracin Control de producto final: partculas, color, sueros, volumen y etiquetado
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
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ANEXO VIII. Recomendaciones sobre la informacin contenida en el etiquetado10,23,24,32,41
Nutricin parenteral A. Identificacin y localizacin del paciente: nombre, apellidos, nmero de historia, unidad de enfermera y cama. B. Identificacin y contenido de todos los macronutrientes (aminocidos, glucosa, lpidos), expresados en gramos totales en el volumen final de mezcla. C. Identificacin y contenido de todos los micronutrientes: C.1. Electrolitos: en miliequivalentes totales (milimoles totales en caso del fosfato), indicando los cationes y aniones individualmente. C.2. Vitaminas. C.3. Oligoelementos. C.4. Medicamentos: dosis adicionadas. D. Contenido calrico: caloras totales y/o caloras no-proteicas. E. Volumen final de la mezcla y osmolaridad. F. Va de administracin, velocidad (expresada en ml/h), y duracin de administracin. Esta nunca ser inferior a 10 h ni superior a 24 h. G. Fecha de preparacin, fecha de administracin y fecha de caducidad. H. Condiciones de conservacin hasta su administracin. Nutricin enteral A. Identificacin y localizacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia, unidad de enfermera y cama. B. Tipo de frmula. Composicin de macronutrientes. Caloras. Volumen final. Viscosidad. C. Va de administracin. D. Tipo de administracin, continua o intermitente. Velocidad y pauta de administracin. E. Caducidad. F. Condiciones de almacenamiento.
BIBLIOGRAFA
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Proceso 5. Dispensacin
A. Vzquez, M.V. Calvo, M. Sirvent, I. Rodrguez, P. Gomis, M.T. Inaraja, M.J. Martnez-Vzquez, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil, J. Mateu, L.A. Pedraza y G. Pieiro
OBJETIVOS
Normalizar el proceso de dispensacin (D) para garantizar el suministro adecuado de las frmulas de nutricin parenteral (NP) y enteral (NE).
El paciente debe conocer: 1. NE: condiciones de conservacin del preparado, higiene en la manipulacin, temperatura de administracin, comprobacin de la fecha de caducidad y caractersticas que indiquen su buen o mal estado, las condiciones de administracin, manejo de bombas y administracin de la medicacin concomitante4,5. Ver proceso Formacin; estndar de prctica F.66. 2. NP: caractersticas finales del producto (volumen y aspecto) y el control visual de la bolsa antes de la administracin de la nutricin, para detectar los signos que no hacen apto el producto para su uso (presencia de partculas o rotura de la emulsin). Tambin se les informar sobre las condiciones de conservacin4,7. Ver proceso Formacin; estndar de prctica F.66.
DESARROLLO DE ESTNDARES 1. DISPENSACIN A PACIENTES HOSPITALIZADOS

Estndar de prctica D.1 Dispensar diariamente, en el horario establecido, las unidades nutrientes parenterales y los preparados de NE elaborados a partir de productos comerciales. (GR 1)
Disponer de un circuito eficaz y seguro de dispensacin y distribucin1,2. Disponer de procedimientos normalizados de trabajo para la dispensacin y la distribucin de las frmulas, as como para su registro, control y seguimiento1. Garantizar que la dispensacin se realiza con la antelacin suficiente a la hora de inicio de la administracin1. Dispensar las mezclas listas para su uso ya mezcladas con todos los aditivos3.
Estndar de prctica D.4 Dispensar los productos segn la periodicidad fijada, exigiendo la renovacin de la peticin dentro del perodo establecido. (GR 1)
Establecer la periodicidad de la dispensacin, considerando la estabilidad del producto, la frecuencia de seguimiento y la logstica del servicio de farmacia1. Definir la validez temporal de las peticiones.
Estndar de prctica D.2 Dispensar a travs del sistema de dosis unitaria los productos comerciales de NE. (GR 2)
Realizar la dispensacin tras validar la prescripcin1. Realizar la dispensacin en condiciones que garanticen su estabilidad1.
Estndar de prctica D.5 Asegurar una correcta cadencia de dispensacin y en condiciones adecuadas. (GR 1)
En preparados de caducidad corta y que requieran mantener la cadena de fro, se utilizar el embalaje adecuado para garantizar su correcta conservacin hasta su administracin1.
2. DISPENSACIN DE NUTRICIN DOMICILIARIA

Estndar de prctica D.3 Antes de la dispensacin, asegurar que el paciente y el cuidador comprenden y conocen perfectamente el modo de administracin y los requisitos necesarios. (GR 1)
Estndar de prctica D.6 Registrar las dispensaciones ambulatorias. (GR 2)

Disponer de un sistema de registro que permita controlar las dispensaciones realizadas a cada paciente. Los datos que deben figurar son1:
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Vzquez A et al. Proceso 5. Dispensacin
1. Identificacin y localizacin del paciente (nombre y apellidos, nmero de historia clnica, direccin). 2. Identificacin del facultativo responsable. 3. Diagnstico e indicacin del soporte nutricional. 4. Identificacin del tipo de nutricin administrada (composicin, dosificacin y volumen). 5. Duracin del tratamiento. 6. Fecha de dispensacin. 7. Identificacin del farmacutico.
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Proceso 6. Administracin
I. Rodrguez, M. Sirvent, M.V. Calvo, M.J. Martnez-Vzquez , A. Vzquez, P. Gomis, M.T. Inaraja, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil, J. Mateu, L.A. Pedraza y G. Pieiro
OBJETIVOS
Estandarizar el proceso de administracin del soporte nutricional (AD) con objeto de disminuir los riesgos para el paciente derivados del mismo.
Estndar de prctica AD.1 Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento de protocolos de administracin de nutricin parenteral (NP) que contemplen (GR 2): La prevencin y el tratamiento de oclusiones del acceso vascular. La prevencin y el tratamiento de infecciones asociadas a catter venoso. Administracin de las frmulas de NP: infusin separada de emulsiones lipdicas, tiempos de infusin, administracin cclica.
Disponer de recomendaciones escritas para la desobstruccin de catteres venosos, con indicacin de los agentes que deben emplearse en funcin del origen de la obstruccin (anexo I). Disponer de recomendaciones escritas para prevenir infecciones asociadas a catter venoso que incluyan las medidas a adoptar, tanto durante la insercin del catter, como en el mantenimiento y manipulacin diaria de ste1-5 (anexo II). Disponer de protocolos de tratamiento de las infecciones asociadas a catter. Asegurar la confirmacin radiolgica de la correcta posicin del catter venoso central antes de comenzar la infusin de la NP1,6. Disponer de recomendaciones escritas sobre el cuidado y la higiene del acceso venoso1. Disponer de protocolos de administracin de la NP que incluyan las recomendaciones siguientes:
A) Equipamiento Administrar la NP mediante bombas de infusin2,6. Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilizacin de las bombas de infusin. Durante la infusin, comprobar siempre que el equipo est perfectamente colocado para evitar la cada libre7,8. Emplear equipos, conectores y bolsas exentos de dietilhexilftalato (DEHP)2,6. Recomendar la utilizacin de filtros para la administracin, con las caractersticas siguientes2,6: 1. Filtro 0,22 micras para las mezclas binarias. 2. Filtro 1,2 micras para las mezclas ternarias. Si el filtro se ocluye, debe reemplazarse, pero nunca retirarlo de forma definitiva. Cambiar los equipos de administracin2,6: 1. Cada 24 h cuando se administren mezclas terciarias. 2. Cada 72 h en el caso de mezclas binarias. 3. Cada 24 h para la administracin de emulsiones lipdicas. B) Administracin Retirar la NP del frigorfico 30-60 min antes de su administracin para mejorar la tolerancia2,6. Infundir la NP en un mximo de 24 h, y descartar la porcin no administrada en este tiempo2. Cuando se empleen catteres multilumen, administrar la NP por la luz distal. En neonatos y lactantes, la emulsin lipdica intravenosa (i.v.) puede infundirse de forma separada a la mezcla del resto de nutrientes. En estos casos, el contenedor de la emulsin lipdica se emplear un mximo de 12 h, desechando al final de este perodo la porcin sobrante2,6,9. Antes de comenzar la administracin de los lpidos, comprobar que la bomba est correctamente programada y la velocidad coincide con la prescrita10. Si la emulsin lipdica se ha transferido desde su envase original a otro contenedor estril para su administracin, infundirla en un mximo de 6 h6.
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Rodrguez I et al. Proceso 6. Administracin
C) Controles y precauciones Verificar la etiqueta con la prescripcin antes de proceder a administrar la nutricin, para asegurar que la formulacin prescrita se administra al paciente correcto, por la va correcta y dentro de su perodo de validez11,12. Inspeccionar peridicamente la NP durante su administracin para descartar la presencia de partculas, precipitados o desestabilizacin de la emulsin lipdica. Cambiar el catter venoso en nutricin parenteral perifrica cada 72-96 h en adultos, para prevenir flebitis y colonizacin bacteriana2. Aplicar medidas para disminuir el riesgo de hipoglucemia tras la retirada de la NP2. Se realizan auditoras peridicas para evaluar la adherencia a los protocolos de administracin.
b) Identificacin de pacientes de riesgo alto de intolerancia a NE. c) Medidas concretas para la prevencin de broncoaspiracin en pacientes de riesgo, incluidos aspectos relativos al control del residuo gstrico14 (anexo VI). d) Algoritmos de actuacin ante situaciones de intolerancia gastrointestinal, como diarrea, nuseas y vmitos14 (anexo VII). e) Pautas de inicio, de progresin y retirada en funcin del tipo de infusin (continua, intermitente o en bolo)14 (anexo VIII). f) Estrategias que mejoren la administracin de la NE y limiten las interrupciones innecesarias debidas a la realizacin de pruebas diagnsticas, cuidados rutinarios o procedimientos teraputicos17-19. g) La administracin de NE en neonatos se realiza con bombas especficas de NE. Si fuera necesario utilizar una bomba para administracin i.v., la jeringa o contenedor que contiene la NE, as como el equipo de administracin, se identificarn convenientemente, a fin prevenir su administracin por va i.v.20,21. Se realizan auditoras peridicas para valorar el seguimiento de los protocolos establecidos.
Estndar de prctica AD.2 Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento de protocolos de administracin de nutricin enteral que contemplen (GR 2): Cuidados de las vas de acceso. Prevencin y tratamiento de oclusiones de las sondas. Disminucin del riesgo de contaminacin microbiana de las formulaciones. Administracin de las frmulas de nutricin enteral (NE): disminucin del riesgo de aspiracin, actuacin ante intolerancia gstrica, progresin de los aportes, disminucin de interrupciones en la administracin.
Disponer de recomendaciones escritas relativas al cuidado de la piel y las mucosas en la zona de acceso, incluidas instrucciones sobre limpieza e inspeccin diaria, comprobacin peridica de la posicin de la sonda, movilizacin y fijacin de la sonda, higiene bucal y cuidados de las lesiones13 (anexo III). Disponer de recomendaciones escritas relativas a la prevencin de la oclusin de las sondas, incluidas instrucciones sobre su mantenimiento diario, la administracin de medicamentos a travs de stas, las tcnicas de desobstruccin, as como las situaciones que aconsejan su sustitucin14 (anexo IV). Disponer de una relacin de viscosidades de las dietas enterales, junto con el tamao de sonda apropiado para administrar cada tipo de dieta y evitar obstrucciones. Disponer de normas sobre la manipulacin y la conservacin de las frmulas enterales, as como de la frecuencia de cambio de las nutrilneas, para disminuir el riesgo de contaminacin15,16 (anexo V). El protocolo de administracin de NE contempla: a) Confirmacin de la correcta posicin del extremo distal y del funcionamiento de la sonda de NE antes de comenzar la infusin.
Estndar de prctica AD.3 Participar en el diseo, la implantacin y el seguimiento de protocolos que contemplen (GR 1): Administracin en Y de medicamentos y NP. Administracin de medicamentos por sonda en pacientes con NE.
Se dispone de datos relativos a la compatibilidad fsica y qumica de los medicamentos i.v. administrados en Y con la NP, considerando la formulacin exacta del medicamento (excipiente, conservantes, etc.) y su concentracin. Asimismo, los datos de compatibilidad se extraen de formulaciones de NP lo ms semejantes a lo que queremos aplicar22. En ausencia de informacin de calidad relativa a la compatibilidad de un determinado medicamento infundido en Y con la NP, la medicacin se administra por otra va diferente. Los protocolos de administracin de medicamentos por sonda junto con NE incluyen los aspectos siguientes23,24: a) Influencia de la posicin del extremo distal de la sonda en la absorcin de los frmacos. b) Administracin de NE continua y medicamentos cuya absorcin se ve facilitada con el estmago vaco. c) Influencia del empleo de procinticos en la absorcin de ciertos medicamentos. d) Medicamentos que no deben administrarse por sonda. e) Normas generales para la administracin de medicamentos por sonda. Se realizan auditoras peridicas de la prctica para valorar el seguimiento de los protocolos establecidos.
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ANEXO I. Recomendaciones para el tratamiento de las oclusiones del acceso venoso
Oclusin por formacin de trombos: utilizacin de agente tromboltico. Oclusin no trombtica: a) Oclusiones por precipitados de medicamentos de carcter cido (p. ej., fosfato clcico): instilacin de ClH 0,1 N. b) Oclusiones por precipitados de medicamentos de carcter bsico: instilacin de solucin de bicarbonato sdico. c) Oclusiones por residuos de emulsiones lipdicas: instilacin de soluciones de alcohol de 70 o NaOH 0,1 N.
ANEXO II. Recomendaciones para la prevencin de las infecciones asociadas a catter
Insercin Manipulacin por personal debidamente formado. Lavado de manos con jabn antisptico. Estandarizacin de la tcnica asptica. Desinfeccin de la piel con solucin de clorhexidina 2% antes de la insercin del catter. Mximas medidas de barrera: uso de gorro, mascarilla, guantes estriles, bata estril y paos estriles durante la insercin. Manipulacin y mantenimiento Proteccin del punto de insercin con un apsito, cambio peridico de ste y vigilancia del punto de insercin. Lavado de manos con jabn antisptico antes de realizar cualquier manipulacin del catter. Desinfeccin de todas las conexiones con alcohol de 70 previamente a su manipulacin. En lo posible, limitar el uso del catter a la administracin de la NP. Si se utiliza un catter multilumen, reservar una luz exclusivamente para administrar la NP. No se recomienda el uso de antibiticos tpicos ni solventes orgnicos sobre la piel.
ANEXO III. Recomendaciones para el cuidado de las vas de acceso enterales
Limpieza diaria de la piel y mucosas. Nariz a) Higiene diaria del orificio nasal. b) Evitar la presin de la sonda en el rea nasal para prevenir necrosis. Fijar la sonda sin presionar. c) Cambiar de forma peridica el punto de apoyo de la sonda. d) Cuidado estricto de la piel en la zona nasal, para prevenir los efectos de la exposicin prolongada a esparadrapo y adhesivos. Se puede aplicar una crema hidratante para evitar irritaciones. Ostomas a) Girar la sonda diariamente, en sentido horario y antihorario, para evitar que se adhiera a la piel. b) Higiene de la zona periostomal. c) Limpieza diaria con agua y jabn de la parte externa de la sonda. d) Cambiar peridicamente el punto de apoyo de la sonda. e) Comprobar la posicin de los topes y la longitud del segmento externo. f) Comprobar de forma peridica el volumen del tope interno de baln.
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ANEXO IV. Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de oclusiones de las sondas de alimentacin
Lavar la sonda con al menos 20-30 ml de agua cada 6-8 h en infusin continua, y antes y despus de cada administracin intermitente. Lavar la sonda con 20-30 ml de agua antes y despus de la administracin de cualquier medicamento. Cuando se administran varios medicamentos de forma secuencial, lavar la sonda con al menos 5 ml de agua entre las distintas administraciones. Lavar la sonda con 30 ml de agua templada antes y despus de realizar la comprobacin del residuo gstrico. Para la desobstruccin de la sonda en caso de oclusin se utilizar preferentemente agua templada y, en caso de resistencia, enzimas pancreticas en una solucin de bicarbonato.
ANEXO V. Disminucin del riesgo de contaminacin microbiana de las formulaciones enterales
La manipulacin de la nutricin enteral se realizar respetando los principios de control de la infeccin: Lavar las manos previamente a cualquier manipulacin. Evitar la manipulacin de los sistemas cerrados. Mantener los equipos limpios y secos. Reconstituir las frmulas en polvo para NE con agua estril. Respetar los tiempos mximos de administracin: a) Las frmulas en contenedores abiertos deben administrarse en un mximo de 12 h. b) Las frmulas en contenedores cerrados se administrarn dentro del tiempo recomendado por el fabricante. c) El tiempo de infusin de frmulas comerciales peditricas estriles listas para su uso ser de 8 h, con excepcin de pacientes crticos o inmunodeprimidos, en los que debe ser como mximo de 4 h. d) Las frmulas peditricas elaboradas a partir de polvos o mediante el uso de aditivos no estriles se administrarn en un mximo de 4 h. Respetar los tiempos mximos de conservacin: a) Adultos (frmulas listas paras su uso, envases parcialmente utilizados): temperatura recomendada por el fabricante durante un mximo de 24 h. b) Nios (frmulas listas para su uso): 24 h frigorfico. c) Formulaciones reconstituidas o diluidas: 24 h frigorfico. d) Leche humana: 48 h frigorfico. Respetar los tiempos recomendados para los cambios de los sistemas de administracin: a) Adultos: 24 h, b) Nios: 4 h cuando se utilizan frmulas no estriles y 8 h cuando se empleen frmulas estriles en pacientes no inmunocomprometidos.
ANEXO VI. Recomendaciones para disminuir el riesgo de aspiracin
Comprobar diariamente la posicin de la sonda. Mantener la cabecera de la cama elevada ( 30) mientras dure la administracin y al menos hasta 30 min despus de finalizada. Evaluar peridicamente el volumen gstrico residual: a) Valorar el residuo gstrico antes de cada administracin intermitente y cada 4 h en administracin continua, al inicio de la administracin de la NE y cuando se observe un retraso en el vaciado gstrico. b) La obtencin de un nico volumen residual elevado en ausencia de otros sntomas de intolerancia gastrointestinal no debe ser motivo de suspensin automtica de la NE. c) Cuando el volumen gstrico residual supere los 200 ml en pacientes con sonda nasogstrica (100 ml para gastrostomas), evaluar la presencia de sntomas clnicos de intolerancia (distensin abdominal, nuseas o calambres abdominales). En caso de intolerancia se recomienda suspender provisionalmente la NE. En ausencia de sntomas clnicos, valorar el empleo de un procintico (metoclopramida, eritromicina). d) Interrumpir la NE cuando se registren consecutivamente 2 volmenes residuales elevados. En pacientes de riesgo, colocar el extremo distal de la sonda por debajo del ligamento de Treitz y practicar simultneamente descompresin gstrica cuando haya retencin gstrica. No utilizar frmulas de NE con elevada osmolaridad, ricas en grasas ni administrar a velocidad excesiva. La administracin continua se asocia con un riesgo de aspiracin menor y una tolerancia digestiva mejor. Si la NE se administra en bolos o intermitente, la administracin de volmenes ms pequeos y frecuentes se asocia a un riesgo de aspiracin menor.
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ANEXO VII. Actuacin frente a la intolerancia gastrointestinal
Diarrea Descartar como causas etiolgicas: Medicamentos y sorbitol como excipiente de formulaciones lquidas. Frmulas de elevada osmolaridad, contenido lipdico alto, presencia de lactosa. Administracin de frmulas fras. Infusin excesivamente rpida de la nutricin enteral. Contaminacin de la frmula. Infeccin por Clostridium difficile. Nuseas y vmitos La causa ms comn es el retraso del vaciado gstrico. Descartar como causas etiolgicas: Infusin excesivamente rpida de la NE. Uso de dietas hipertnicas con elevada densidad calrica, con alto contenido en grasas o enriquecidas en fibra. Administracin de frmulas fras. Impactacin fecal. Migracin de la sonda. Obstruccin distal.
ANEXO VIII. Progresin de los aportes de nutricin enteral
Administrar la frmula sin dilucin previa. Comenzar lentamente e incrementar la velocidad segn la tolerancia: a) Administracin en bolo: 200-400 ml en cada toma, 5-7 veces/da respetando el descanso nocturno. No superar los 20-30 ml/min. b) Administracin intermitente: administrar 3-8 veces/da con incrementos de 60-120 ml cada 8-12 h segn la tolerancia. No administrar volmenes superiores a 400 ml en un tiempo inferior a 30 min. c) Administracin continua: 10-40 ml/h y avanzar con incrementos de 10-20 ml/h cada 8-12 h segn la tolerancia.
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ANEXO IX. Administracin de nutricin parenteral cclica25,26
Cuando se realice el cambio de administracin continua a cclica, disminuir progresivamente el tiempo de infusin de la nutricin parenteral (NP), durante 3-4 das (tabla 1). Para evitar cambios bruscos en la glucemia, en cada ciclo debe haber un perodo de incremento progresivo del ritmo de infusin al inicio, as como un perodo de reduccin del ritmo al final de la infusin (tabla 2). Realizar controles de glucemia una hora despus de alcanzar la velocidad de infusin de mantenimiento, y una hora despus de finalizar la administracin de la NP. Si aparece hiperglucemia al inicio o hipoglucemia tras la retirada de la NP, aumentar la duracin del perodo de aumento-disminucin del ritmo de infusin o bien prolongar la duracin de la administracin.
Tabla 1. Ejemplo de reduccin progresiva del tiempo de infusin de la nutricin parenteral (NP)
Volumen: 2000 ml; Ritmo: 83 ml/h 24 horas Perodo de transicin: 1 hora; Rm: Ritmo de mantenimiento T: Tiempo total de administracin Da 1 Tiempo de administracin: 20 h 3 p.m.: reducir el ritmo de infusin a la mitad (42 ml/h) 4 p.m.: detener la infusin de NP 8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad del Rm calculado para T = 20 h (53 ml/h) 9 p.m.: aumentar a Rm para T = 20 h (105 ml/h) Da 2 Tiempo de administracin: 16 h 11 a.m.: disminuir el ritmo a la mitad del Rm del da anterior (53 ml/h) 12 p.m.: detener la infusin de NP 8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad del Rm calculado para T = 16h (67 ml/h) 9 p.m.: aumentar a Rm para T = 16 h (133 ml/h) Da 3 Tiempo de administracin: 12 h 7 a.m.: disminuir el ritmo a la mitad del Rm del da anterior (67 ml/h) 8 a.m.: detener la infusin de NP 8 p.m.: reiniciar la administracin a la mitad de Rm calculado para T = 12 h (91 ml/h) 9 p.m.: aumentar a Rm para T = 12 h (182 ml/h) Da 4 y siguientes Tiempo de administracin: 12 h 7 a.m.: disminuir el ritmo a la mitad del Rm del da anterior (91 ml/h) 8 a.m.: detener la infusin de NP 8 p.m.: reiniciar la administracin a 91 ml/h 9 p.m.: aumentar el ritmo de infusin a 182 ml/h
Tabla 2. Ejemplo de clculo del ritmo de infusin para administracin cclica de la nutricin parenteral (NP). Opcin A (perodo de transicin: 1 h) Opcin B (perodo de transicin: 2 h)
Rx1: primera y ltima hora del ciclo Rx2: tiempo total de administracin 2h Vt= 1R + 2R (T-2) + 1R Vt= 2R + 2R (T-2) Vt= 2R + 2RT 4R = 2RT 2R = R (2T-2) R= Vt/(2T-2) Ejemplo: (Vt= 2.000 ml; T: 12 h) R = 2000/(2 12 - 2) = 91 ml/h Ritmo inicial y final: 91 ml/h Ritmo mantenimiento: 2 91= 182 ml/h 8-9 p.m.: 91 ml/h 9 p.m.-7 a.m.: 182 ml/h 7-8 a.m.: 91 ml/h
Rx1: primera y ltima hora del ciclo Rx2: segunda y penltima hora del ciclo Rx4: tiempo total de administracin 4h Vt= 1R + 2R + 4R (T-4) + 2R + 1R Vt= 6R + 4R (T-4) Vt= 6R + 4RT 16R = 4RT 10R = R (4T-10) R= Vt/(4T-10) Ejemplo: (Vt= 2.000 ml; T: 12 h) R = 2.000/(4 12 - 10) = 53 ml/h Ritmo inicial y final: 53 ml/h Ritmo segunda y penltima hora: 106 ml/h Ritmo mantenimiento: 4 53 = 212 ml/h 8-9 p.m.: 53 ml/h 9-10 p.m.: 106 ml/h 10 p.m.-6 a.m.: 212 ml/h 6-7 a.m.: 106 ml/h 7-8 a.m.: 53 ml/h
R: ritmo inicial o basal; T: tiempo total de administracin; Vt: volumen de la NP.
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ANEXO X. Recomendaciones generales para la prevencin de errores en la administracin de nutricin enteral (NE)27
No utilizar jeringas con cono luer o luer-lock para administrar medicamentos o NE por va oral o a travs de sonda nasogstrica, dado que pueden conectarse a dispositivos intravenosos. Emplear siempre jeringas de cono ancho (cono catter) para conexin a sondas y tubos, cuyo cono no puede acoplarse a cnulas o catteres intravenosos. Emplear equipos de administracin de nutricin enteral cuyos extremos distales sean incompatibles con conectores luer-macho (como las llaves de 3 pasos) o luer-hembra (catteres intravenosos, alargaderas, reguladores de flujo). Extremar las precauciones en las sondas peditricas, donde es frecuente que tengan conexiones proximales luer-lock, siendo necesario en estos casos el empleo de equipos de administracin con conector luer. No emplear prolongadores de los sistemas de administracin que dispongan de conectores luer. No utilizar equipos de extensin intravenosos para prolongar los equipos de administracin enterales. Nunca emplear bombas intravenosas para administrar nutricin enteral. Nunca utilizar contenedores de nutricin enteral a los que pueda acoplarse un equipo de administracin intravenoso. Dispensar los equipos de administracin de nutricin enteral adheridos a los contenedores abiertos.
BIBLIOGRAFA
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Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional especializado

G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, M. Sirvent, M.V. Calvo, I. Rodrguez, L.A. Pedraza, A. Vzquez, P. Gomis, M.T. Inaraja, M.J. Martnez-Vzquez, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, E. Gmez y J. Mateu
OBJETIVOS
Describir las herramientas fundamentales que permitan el seguimiento o la monitorizacin del soporte nutricional (MSN) a fin de prevenir, detectar y resolver las complicaciones asociadas con el empleo de nutricin artificial, as como ajustar el soporte nutricional a la evolucin del paciente.
Estndar de prctica MSN.1 Participar en el desarrollo y la implantacin de protocolos normalizados para la MSN. (GR 1)
Los protocolos para monitorizar el soporte nutricional contemplan: a) El registro de la administracin de las frmulas. b) La inspeccin peridica visual de la frmula. c) Los parmetros necesarios para la prevencin y la deteccin tempranas de las complicaciones, as como su tratamiento. d) Los parmetros necesarios para valorar la tolerancia del soporte nutricional. e) Los parmetros empleados para valorar la efectividad del soporte nutricional administrado. f) La frecuencia de determinacin de los parmetros anteriores. Los protocolos incluyen los parmetros clnicos y de laboratorio siguientes (anexos I-VI): a) Examen fsico: bsqueda de signos clnicos que indiquen deficiencias concretas, prdida de grasa subcutnea o masa muscular, estado de hidratacin, evolucin temporal de parmetros antropomtricos. Ver proceso valoracin nutricional; estndar de prctica VN.11. b) Valoracin funcional: fuerza del brazo y apretn de mano, resistencia fsica y grado de actividad.
c) Balance de fluidos y equilibrio cido-base. d) Control de glucemias. e) Protenas viscerales y marcadores inflamatorios. f) Balance nitrogenado. g) Funcin gastrointestinal: comprobar si se producen cambios en la funcin gastrointestinal. En pacientes con soporte nutricional enteral, investigar la aparicin de malestar abdominal (dolor, sensacin de plenitud), volumen gstrico residual, nuseas y vmitos, distensin abdominal, reflujo o aspiracin, consistencia y volumen de las deposiciones. h) Pruebas de laboratorio: valoracin del estado metablico (respuesta a la agresin o infeccin, inflamacin), balance proteico, equilibrio electroltico, dficit de micronutrientes, funcin heptica y renal. i) Densitometra sea en la nutricin parenteral domiciliaria.
Estndar de prctica MNS.2 Vigilar y documentar la aparicin de complicaciones asociadas con el soporte nutricional. (GR 2)
Adoptar acciones preventivas para evitar la aparicin de complicaciones asociadas con el soporte nutricional2,3 (anexo VII): A) Complicaciones de la nutricin parenteral (NP) Complicaciones mecnicas, relacionadas con la insercin y el mantenimiento del catter. Complicaciones infecciosas, asociadas al catter o por contaminacin de la bolsa de NP. Complicaciones hepatobiliares4 (anexo VIII). Enfermedad metablica sea. B) Complicaciones de la nutricin enteral (NE) Complicaciones mecnicas: lesiones por presin, colocacin incorrecta de la sonda, obstruccin, perforacin vscera hueca, peritonitis, hemorragia, extraccin accidental, granulomas, prdida de contenido periostomal.
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Pieiro G et al. Proceso 7. Monitorizacin del soporte nutricional especializado
Complicaciones infecciosas: sinusitis, otitis, infeccin del estoma, peritonitis, neumona por aspiracin. Complicaciones gastrointestinales: nuseas-vmitos, distensin abdominal, gastroparesia, estreimiento, diarrea, reflujo gastroesofgico, necrosis yeyunal. C) Complicaciones metablicas comunes a NP y NE. Sndrome de realimentacin (anexo IX), alteraciones en la glucemia, alteraciones electrolticas, alteraciones del equilibrio hdrico, dficit de vitaminas y oligoelementos. Documentar en la historia clnica el tipo de complicacin, las medidas adoptadas y su resultado.
Estndar de prctica MNS.4 Monitorizar y evaluar la influencia del tratamiento farmacolgico en el estado nutricional y metablico del paciente, e identificar posibles interacciones e incompatibilidades. (GR 1)
Ver el Proceso: Valoracin nutricional; estndar de prctica VN.31. Evaluar la posible repercusin que pueda tener el tratamiento nutricional en la situacin clnica del paciente.
Estndar de prctica MNS.3 Evaluar y documentar los resultados del plan nutricional y planificar las futuras revisiones. (GR 2)
En la evaluacin de los resultados del plan de cuidados nutricionales, emplear como mnimo parmetros antropomtricos, signos fsicos de malnutricin, protenas viscerales, funcin gastrointestinal y datos del estado funcional del paciente 5,6 (anexo X). En pediatra considerar, adems, parmetros que evalan el crecimiento: permetro craneal, porcentaje de peso segn la talla, porcentaje de talla segn la edad, relacin peso/talla y su comparacin con las correspondientes tablas de percentiles. Especificar la frecuencia de revisin del plan de cuidados nutricionales. Documentar en la historia clnica los resultados de la evaluacin del plan de cuidados nutricionales.
Estndar de prctica MNS.5 Asesorar en la correcta administracin de frmacos en situaciones especficas, como pacientes con sonda nasogstrica, yeyunostoma o disfagia. (GR 1)
Ver el Proceso: Administracin; estndar de prctica AD.37. Suministrar para cada frmaco la siguiente informacin mnima8,9: a) Forma farmacutica de partida para la administracin por sonda nasogstrica o nasoentrica y modo de preparacin de la dosis: pulverizar, dispersar, diluir o isotonizar. b) Tcnica de administracin: en presencia o ausencia de nutrientes. c) Formas farmacuticas alternativas: en muchas ocasiones hay alternativas por va sublingual, parches transdrmicos, otras presentaciones del medicamento o incluso la sustitucin por un equivalente teraputico con mayor biodisponibilidad.
ANEXO I. Seguimiento de la nutricin parenteral en adultos hospitalizados Parmetros Inicio Paciente crtico Paciente estable
Calcio, fsforo, magnesio, pruebas de funcin heptica Electrolitos (sodio, potasio y cloro), urea y creatinina Recuento total de clulas sanguneas con diferencial Triglicridos Glucosa capilar
S S S S 3/da
Protenas viscerales: albmina, prealbmina y/o transferrina Coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina Peso Balance de fluidos Balance nitrogenado
S S S S Variable
Diariamente 2-3/semana Semanalmente Semanalmente 3-4/da Glucemia > 200 mg/dl: 3/da Diabticos: 4/da Variable Semanalmente Diariamente Diariamente Variable
1/semana Semanalmente Semanalmente Semanalmente Glucemia < 200 mg/dl: 1/da
Semanalmente Semanalmente 2-3/semana Diariamente o evaluacin fsica Variable
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ANEXO II. Seguimiento de la nutricin parenteral en neonatos Parmetros Periodicidad
Peso Talla, permetro craneal Examen fsico, balance de fluidos Sodio, potasio, cloro, dixido de carbono, glucosa Urea, creatinina, pruebas de funcin heptica, serie roja y blanca, calcio, fsforo, magnesio Prealbmina y/o albmina Triglicridos Glucosa en orina
Diaria Al inicio y semanal (hasta 3 meses) Diaria Diaria, hasta que el paciente est estable. Despus 1-2/semana Al inicio y despus semanal Al inicio y despus semanal Al inicio y despus semanal Diaria
ANEXO III. Seguimiento de la nutricin parenteral domiciliaria Parmetros Periodicidad
Sodio, potasio, cloro, glucosa, urea calcio, fsforo, magnesio Hemograma, triglicridos Albmina, funcin heptica, coagulacin, protenas totales Vitaminas, minerales, oligoelementos Hierro
Semanal, hasta su estabilizacin Mensual, si est estable Mensual Cada 3 meses Cada 6-12 meses, segn la disponibilidad Inicialmente cada 3 meses Despus cada 6 meses
ANEXO IV. Seguimiento de la nutricin enteral en adultos hospitalizados Parmetros Inicio Diariamente Semanalmente
Peso Comprobacin de la posicin de la sonda y longitud del segmento externo Constantes vitales, equilibrio de fluidos Glucemia capilar en pacientes diabticos o con hiperglucemia de estrs Valoracin de la ingesta (aporte real de nutrientes) Valoracin residuo gstrico Deposiciones (n. y caractersticas) Alteraciones funcin gastrointestinal Hemograma y coagulacin Glucosa, urea, creatinina, calcio y pruebas de funcin heptica Triglicridos y colesterol Albmina, prealbmina, transferrina y PCR Sodio, potasio, fsforo y magnesio
PCR: protena C reactiva.
S S S S S S S S S S S
S S S S (3/da) 2-3/semana S, hasta estabilizacin S S S S S S 1/semana en pacientes estables
S en pacientes con riesgo de sndrome de realimentacin
ANEXO V. Seguimiento de la nutricin enteral domiciliaria Parmetros Periodicidad
Sodio, potasio, cloro, glucosa, urea Calcio, fsforo, magnesio Albmina, hemograma
Semanal el 1.er mes o hasta su estabilizacin Mensual durante 3 meses, despus trimestral Trimestral
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ANEXO VI. Seguimiento de la nutricin enteral en pacientes institucionalizados Parmetros Periodicidad
Peso Comprobacin posicin de la sonda Constantes vitales, equilibrio de fluidos Parmetros analticos
Mensual (nutricin por sonda/ostoma) Trimestral (nutricin oral) Diaria Diario (nutricin por sonda/ostoma) Trimestral
ANEXO VII. Estrategias de prevencin de complicaciones asociadas al soporte nutricional
A. Complicaciones de la nutricin parenteral A.1. Complicaciones mecnicas Vase proceso: Administracin, anexo I A.2. Complicaciones infecciosas Normalizacin de la tcnica de insercin, seleccin del material y va de acceso Estandarizacin de los cuidados de los catteres Empleo de filtros y frecuencia de cambio de los equipos de infusin B. Complicaciones de la nutricin enteral B.1. Complicaciones mecnicas. Estandarizacin de: Cuidados de piel y mucosas Prevencin y manejo de oclusiones de la sonda Cuidados de las vas de acceso B.2. Complicaciones infecciosas. Recomendaciones relativas a: Cuidados de las vas de acceso Prevencin de broncoaspiracin Manipulacin de las frmulas Cambio de los sistemas de infusin B.3. Complicaciones gastrointestinales. Estandarizacin de Control del residuo gstrico Empleo de frmulas con fibra diettica Pautas progresivas de infusin Asepsia en los cuidados Revisin medicacin concomitante C. Complicaciones metablicas comunes a la NP y NE Equilibrio hdrico y constantes vitales Control peridico de parmetros analticos Medidas de prevencin del sndrome de realimentacin en pacientes de riesgo
ANEXO VIII. Prevencin y tratamiento de las complicaciones hepatobiliares de la nutricin parenteral (NP) Complicacin Posibles causas Prevencin/tratamiento
Esteatosis
Colestasis
Excesivo aporte calrico Excesivo aporte de hidratos de carbono Sobrecarga lipdica Administracin continua Prolongado reposo intestinal NP largo plazo Alteraciones del metabolismo de los cidos biliares Sepsis, sobrecrecimiento bacteriano Deficiencia de colina
Colelitiasis
Evitar sobrealimentacin Aporte glucosa: 30-50% de las kcal totales administradas Aporte lipdico: 1g/kg/da Infundir NP durante 12 h Intentar NE/oral mnima Intentar NE/oral mnima Administrar cido ursodesoxiclico Tratamiento antibitico Considerar metronidazol Considerar suplemento
NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
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ANEXO IX. Identificacin de pacientes en riesgo y prevencin del sndrome de realimentacin10-13
A. Identificacin de pacientes en riesgo A.1. Uno o ms de los criterios siguientes: ndice de masa corporal (IMC) < 16 kg/m2. Prdida de peso no voluntaria > 15% en ltimos 3-6 meses. Ingesta escasa o nula en los ltimos 10 das. Valores bajos de potasio, fsforo o magnesio antes de iniciar el soporte nutricional. A.2. Dos o ms de los criterios siguientes: IMC < 18 kg/m2. Prdida de peso no voluntaria > 10% en los ltimos 3-6 meses. Ingesta escasa o nula en los ltimos 5 das. Historia de abuso de alcohol o drogas. A.3. Pacientes de riesgo en general Anorexia nerviosa. Desnutricin. Poblacin geritrica. Enfermedades crnicas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, cirrosis, etc.). Alcoholismo o drogadiccin. Obesidad mrbida con prdida masiva de peso. Alto grado de estrs metablico sin ingesta > 7 das. Sndromes de malabsorcin (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crnica, sndrome intestino corto). Uso prolongado de anticidos (sales de aluminio y magnesio). B. Prevencin del sndrome de realimentacin B.1. Recomendaciones generales Detectar a los pacientes en riesgo. Tratar las alteraciones electrolticas previas al inicio del soporte nutricional. Iniciar el soporte nutricional aportando el 25% de las necesidades calricas y proteicas el primer da, y el 100% de las necesidades de micronutrientes desde el primer da, concretamente de tiamina, potasio, fsforo y cinc. Aumentar los aportes lentamente de forma progresiva cada 24-48 h segn tolerancia, hasta alcanzar las necesidades en 3-5 das, y siempre calcularlos sobre la base del peso actual, no ideal, del paciente. Recordar que poca nutricin es buena y mucha es letal. Restringir los aporte de sodio (< 20 mEq/da) y lquidos (1.000-1.200 ml/da) en los primeros das. Administrar suplementos de tiamina (50-100 mg/da, oral o i.v.) y cido flico (1 mg/da) en pacientes de riesgo durante los primeros 5-7 das. Realizar controles analticos diarios de valores plasmticos de potasio, fsforo y magnesio, adems de los parmetros analticos habituales, durante la primera semana. B.2. Progresin de aportes Das 1-3 Energa: iniciar con 10 kcal/kg/da e incrementar lentamente a 15 kcal/kg/da. Electrolitos: Determinacin basal, a las 4-6 h de iniciar la nutricin y posteriormente con periodicidad diaria. Suplementar de forma profilctica con fsforo (0,5 mmol/kg/da), potasio (1 mEq/kg/da) y magnesio (0,3 mmol/kg/da), salvo concentraciones plasmticas elevadas. Restriccin de sodio. Fluidos: restringir aporte a 20-30 ml/kg/da. Oligoelementos: 100% de las recomendaciones. No administrar suplementos de hierro en la primera semana. Vitaminas: 200% de las recomendaciones. Administrar 200-300 mg de tiamina i.v. 30 min antes de iniciar la alimentacin, y posteriormente 200-300 mg/da oral o i.v. hasta el tercer da. Das 4-6 Energa: 15-20 kcal/kg/da. Electrolitos: suplementar igual que en das previos. Fluidos: 25-30 ml/kg/da. Vitaminas: igual que en das previos. Das 7-10 Energa: 20-30 kcal/kg/da.
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ANEXO X. Frecuencia de evaluacin de resultados del soporte nutricional Parmetros Inicio Soporte nutricional de larga duracin Pacientes institucionalizados
Signos fsicos de malnutricin Parmetros antropomtricos (peso, porcentaje de prdida de peso) Albmina y/o prealbmina Funcin gastrointestinal Estado funcional del paciente
Semanal Semanal Semanal Semanal Semanal
Mensual Semanal o mensual Mensual Mensual Mensual
Trimestral Trimestral Trimestral Trimestral Trimestral
BIBLIOGRAFA
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Proceso 8. Transicin y finalizacin del tratamiento

M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, M.V. Calvo, M. Sirvent, G. Pieiro, E. Gmez, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, P. Gomis, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals, I. Caba, J. Mateu y L.A. Pedraza
OBJETIVOS
Definir las evaluaciones necesarias que permitan garantizar el cumplimiento de los objetivos de la atencin nutricional, as como los aspectos relacionados con la transicin y finalizacin (TF) del tratamiento.
Vigilar rigurosamente la transicin en los grupos de poblacin de riesgo especial: malnutridos, ancianos, oncolgicos6-8.
Estndar de prctica TF.1 Monitorizar y documentar la transicin de nutricin parenteral (NP) a nutricin enteral (NE) u oral, o de NE a oral. (GR 2)
Registrar en la historia nutricional las actuaciones e idoneidad del inicio de la transicin. Establecer y documentar el momento adecuado para indicar la transicin de NP a NE o nutricin oral1-3: a) Transicin en NP: revisar los signos y los sntomas del paciente que indican un tracto gastrointestinal funcional y suficiente para garantizar > 60% del aporte nutricional por esta va. b) Transicin en NE: se acompaa de una encuesta diettica diaria de macronutrientes ingeridos por va oral. Disponer de un protocolo con los aspectos a registrar en la transicin de uno a otro tipo de nutricin (parenteral, enteral o dieta oral), que contemple los aspectos siguientes: a) Aporte de nutrientes suministrados con cada tipo de soporte nutricional. b) Pauta de progresin definida. c) Reacciones adversas gastrointestinales y/o metablicas relacionadas con el cambio de dieta. d) Registro de la medicacin que influya en la tolerancia gastrointestinal. e) Registro de la aceptacin del paciente de la pauta de progresin definida. Incluir en el protocolo de transicin las recomendaciones de evidencia de las guas de prctica clnica en la transicin de NP y NE4,5.
Estndar de prctica TF.2 Promover la comunicacin activa entre todos los miembros del equipo de soporte nutricional y el propio paciente, para realizar un plan de transicin del soporte nutricional especializado (SNE) a mbitos alternativos o cuidados domiciliarios. (GR 3)
Consensuar con el equipo, el mdico responsable y el paciente el momento del inicio de la transicin del soporte nutricional a mbitos alternativos o cuidados domiciliarios. Coordinar con el resto del equipo y el mdico responsable del paciente los aspectos relativos a los pacientes que requieren SNE a largo plazo.
Estndar de prctica TF.3 Comunicar a los profesionales implicados en el tratamiento del paciente el plan de cuidados y los objetivos nutricionales a largo plazo. (GR 3) Estndar de prctica TF.4 Participar en el desarrollo de protocolos de finalizacin del tratamiento nutricional. (GR 2)
No finalizar el SNE si la ingesta oral es subptima. Definir protocolos escritos de finalizacin del tratamiento nutricional en funcin de la causa, que puede ser: 1) Ausencia de objetivo teraputico. a) Incluir consideraciones clnicas, ticas y legales9. b) Seguir las evidencias de las guas clnicas7,10,11. c) Asegurar el mayor bienestar posible al paciente. d) Proporcionar informacin al paciente o al representante legal de los motivos del cese del SNE. 2. Objetivo teraputico alcanzado y finalizacin del SNE. a) El protocolo recoge un mtodo seguro y apropiado de finalizacin.
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b) La pauta de finalizacin de NP y NE incluye el descenso progresivo en el aporte. 3. Finalizacin de la nutricin cuando est indicada por la gravedad o la magnitud de las complicaciones asociadas: a) Mecnicas. b) Metablicas. c) Infecciosas. La pauta de finalizacin recoge las actuaciones en el caso de finalizacin repentina del SNE. Como ejemplo, finalizacin de NP sin aporte oral por causas como sepsis, hiperglucemia grave, sobrecarga hdrica, en cuyo caso se debe administrar suero glucosado 10%. Otro ejemplo, NE sin aporte oral, donde est indicada la fluidoterapia en funcin de las necesidades. Coordinar con el resto del equipo la realizacin de recomendaciones dietticas y/o farmacoteraputicas al paciente tras finalizar el SNE8: a) El farmacutico es el nexo de unin entre las recomendaciones que afectan al tratamiento farmacolgico y nutricional al alta. b) Participar en la elaboracin de un procedimiento para asegurar la comprensin de las recomendaciones.
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Proceso 9. Gestin del soporte nutricional

L.A. Pedraza, M. Sirvent, M.V. Calvo, M.J. Martnez-Vzquez, E. Gmez, J. Mateu, M.T. Inaraja, G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, P. Gomis, S. Garca-Rodicio, M. Cervera, M. Sagals e I. Caba
OBJETIVOS
Definir las herramientas del proceso de gestin (G) encaminadas a conseguir un soporte nutricional eficiente, que permita obtener los mejores resultados con un coste razonable.
3. Seleccin de pacientes. Realizar acciones encaminadas a identificar los grupos de pacientes especialmente susceptibles de malnutricin: a) Pacientes con enfermedad digestiva (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin, pancreatitis), oncolgicos, crticos, quirrgicos, politraumatizados, ancianos. b) Pacientes con tratamientos que aumentan (corticoides, litio) o disminuyen la ingesta alimentaria (nuseas o vmitos por narcticos, citostticos, inhibidores de la proteasa), que modifican el sentido del gusto (metronidazol), que alteran la mucosa oral (5-fluorouracilo, metotrexato) o que modifican la secrecin salivar (radioterapia). 4. Vas de administracin. Elaborar normas y procedimientos que ayuden a: a) Seleccionar la va de acceso en cada situacin4. b) Verificar su correcta colocacin. c) Protocolizar los cuidados de la va de administracin.
Estndar de prctica G.1 Participar en el desarrollo de normas y procedimientos que garanticen una adecuada relacin coste-efectividad del soporte nutricional en aspectos como valoracin nutricional, monitorizacin, seleccin de pacientes y vas de administracin. (GR 3)
1. Cribado y valoracin nutricional. Consensuar con el equipo multidisciplinario de soporte nutricional: a) Los mtodos de cribado y valoracin nutricional. b) El personal responsable del cribado y de la valoracin nutricional. c) El tiempo de demora entre un resultado de cribado nutricional positivo y la consecuente valoracin nutricional completa. 2. Monitorizacin1. Consensuar con otros profesionales responsables del paciente la frecuencia ptima de determinacin de los parmetros necesarios para el seguimiento. Identificar los medicamentos ms frecuentemente relacionados con interacciones medicamento-nutriente o nutriente-medicamento y desarrollar las normas para prevenirlas o minimizarlas2,3. Potenciar la conciliacin de los tratamientos farmacolgicos y el soporte nutricional, teniendo en cuenta la ventana de absorcin de los frmacos.
Estndar de prctica G.2 Desarrollar normas y procedimientos sobre aspectos tcnicos del soporte nutricional especializado (p. ej., etiquetado, elaboracin, dispensacin, administracin y control de calidad). (GR-1)
1. Etiquetado5. Las normas y los procedimientos de etiquetado contemplan: a) El orden en que deben quedar reflejados en la etiqueta los datos del paciente y de la nutricin. b) Las unidades en las que se expresan las cantidades de nutrientes, caloras, volumen, osmolaridad, aditivos y velocidad de administracin. c) El formato en que se expresa la fecha de caducidad. d) El formato en que se expresan las condiciones de conservacin.
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Pedraza LA et al. Proceso 9. Gestin del soporte nutricional
e) La informacin relacionada con la frecuencia de administracin y las condiciones para la conservacin y administracin seguras. 2. Elaboracin6. Las normas y los procedimientos relacionados con la elaboracin establecen: a) Las caractersticas arquitectnicas y ambientales que debe tener la zona de elaboracin, siguiendo la normativa vigente y, en su defecto, las recomendaciones de fuentes de prestigio reconocido. b) La indumentaria especfica del personal elaborador. c) Los protocolos de limpieza de las reas de elaboracin. d) La metdica de trabajo en las zonas de elaboracin. e) La secuencia de elaboracin de cada tipo de unidad nutriente. 3. Dispensacin6. En el circuito de dispensacin de cada institucin, se establece: a) El horario de dispensacin. b) El sistema de dispensacin. 4. Administracin7. Las normas y los procedimientos de administracin contemplan: a) La osmolaridad mxima de unidades nutrientes administradas por va parenteral perifrica. b) Las situaciones clnicas que aconsejan la administracin cclica de nutricin parenteral (NP). c) Las circunstancias en las que deben separarse los lpidos del resto de nutrientes de la bolsa de NP. d) La manipulacin de los accesos enteral y parenteral orientada a disminuir las complicaciones de cualquier ndole: indumentaria necesaria durante el acceso, eleccin de agentes antispticos, periodicidad de las curas, lavado de sondas y catteres, guas de tratamiento ante obstrucciones. e) Los criterios que definan intolerancia gstrica a la nutricin enteral (NE). f) Las pautas de aporte progresivo segn la localizacin de la punta de la sonda de alimentacin y el mtodo de administracin. g) Relacin actualizada de medicamentos compatibles con cada tipo de soporte nutricional. 5. Control de calidad. Las normas y procedimientos referentes a aspectos tcnicos del control de calidad contemplan6: a) La evaluacin peridica del cumplimiento de las normas de procedimiento en la elaboracin de unidades nutrientes. b) El establecimiento de los controles a realizar en las unidades nutrientes elaboradas.
c) Los controles ambientales del rea de elaboracin y la frecuencia de determinacin. d) El plan de mantenimiento de la cabina de flujo laminar y las salas de presin controlada.
Estndar de prctica G.3 Participar en la seleccin y la actualizacin de los productos utilizados en la nutricin artificial para su inclusin en la gua farmacoteraputica, de acuerdo a criterios de eficiencia y seguridad. (GR-1) Estndar de prctica G.4 Participar en la evaluacin y la seleccin de dispositivos y equipos de infusin para el soporte nutricional especializado. (GR-3)
Promover que en la seleccin de productos, dispositivos y equipos de administracin se contemplen los criterios siguientes: a) Indicacin para la que se solicita el producto. b) Datos de eficacia y seguridad (relacin beneficio-riesgo) en la indicacin solicitada, a partir de la evidencia cientfica disponible. c) Ventajas en trminos de eficacia, seguridad o eficiencia frente a otros productos disponibles en el hospital para la misma indicacin. d) Nmero y caractersticas de los pacientes candidatos a recibir el tratamiento. e) Informacin econmica. Cuando se cambia de proveedor, informar a todo el personal implicado en la preparacin de la frmula de las nuevas presentaciones, concentraciones, etc. Disponer de un procedimiento de actuacin en caso de producirse roturas de existencias de los productos empleados en la preparacin de NP y NE. Promover la adquisicin de sondas y catteres diseados para mejorar la seguridad y evitar conexiones incorrectas con otros dispositivos. Fomentar el uso exclusivo de jeringas orales para la administracin de medicamentos orales o por sonda, y evitar el uso de adaptadores y llaves de 3 vas en la administracin oral.
Estndar de prctica G.5 Participar en programas de mejora continua de la calidad del soporte nutricional. (GR-2)
Identificar los problemas que afectan a la calidad del proceso de atencin nutricional1: a) Evaluar los elementos estructurales: cantidad y cualificacin del personal, instalaciones, recursos materiales, recursos financieros, procedimientos normalizados, programas de seguimiento de los procesos y formacin continuada.
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Pedraza LA et al. Proceso 9. Gestin del soporte nutricional
b) Evaluar los elementos de proceso: valoracin del alcance y la adherencia a los protocolos y guas de prctica definidos tanto en la vertiente tcnica como en los aspectos clnicos, gestin, prevencin de riesgos, y valoracin de la calidad teraputica del soporte nutricional. c) Evaluar elementos de resultado: cumplimiento de objetivos, adecuacin del esfuerzo teraputico, opinin y satisfaccin de los pacientes y profesionales relacionados con el soporte nutricional, quejas y reclamaciones, impacto econmico de las actividades realizadas, investigacin y publicaciones cientficas8. Implantar acciones correctoras de los problemas detectados y evaluar la efectividad de estas medidas. Establecer un sistema de seguimiento de indicadores de calidad1,9. Definir objetivos asociados a los indicadores de calidad. Establecer la periodicidad de revisiones de la documentacin y de las normas y procedimientos relacionadas con el soporte nutricional.
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Estndar de prctica G.6 Impulsar programas orientados a evaluar y mejorar la relacin coste-efectividad del soporte nutricional. (GR-2)
Realizar actividades orientadas a impulsar programas especficos en las reas siguientes: a) Promocin de equipos multidisciplinarios de soporte nutricional10-12. b) Formacin especfica, desarrollo de habilidades, experiencia e implicacin de los profesionales sanitarios en anlisis econmicos. c) Valoracin peridica de la calidad teraputica del soporte nutricional especializado13. d) Disminucin de la incidencia de la desnutricin hospitalaria. e) Inclusin en el informe de alta del paciente el diagnstico de desnutricin (apartado de diagnstico principal) y la administracin de soporte nutricional especializado (apartado de procedimientos)14,15.
Estndar de prctica G.7 Colaborar con otros miembros del equipo en el diseo e implantacin de protocolos de manejo global del paciente con soporte nutricional (p. ej., vas clnicas, guas de prctica clnica) as como en los programas de mejora continua de la calidad del soporte nutricional. (GR-2)
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Proceso 10. tica

E. Gmez, M.V. Calvo, M. Sirvent, L.A. Pedraza, I. Caba, J. Mateu, M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, G. Pieiro, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, P. Gomis, S. Garca-Rodicio, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS
Desarrollar los procedimientos que faciliten la toma de decisiones ticas (E) en el soporte nutricional especializado.
Establecer los cauces necesarios para que el personal que se incorpore al equipo de soporte nutricional conozca los procedimientos3.
Estndar de prctica E.1 La toma de decisiones ha de regirse por los principios generales que establece el Cdigo de tica Farmacutica, adaptados al soporte nutricional. (GR 1)
Estudiar y analizar el cdigo tico en los programas de formacin de los futuros especialistas1. Identificar potenciales conflictos de intereses, a fin de evitar la participacin en la toma de decisiones o actividades que puedan verse influidas por stos. Promover la participacin en congresos, reuniones, etc., cuyo tema principal sean los aspectos ticos de la profesin.
Estndar de prctica E.4 Seleccionar las dietas que presenten mejor beneficio-riesgo. (GR 1)
Seleccionar los estudios clnicos relevantes sobre las dietas, desechando los que puedan dar lugar a interpretaciones errneas4. Evaluar los datos sobre eficacia y seguridad, as como su aplicabilidad a la poblacin tratada en la institucin4.
Estndar de prctica E.5 Emplear, junto con el resto del equipo de soporte nutricional, los medios necesarios para conocer si el paciente tiene documento de instrucciones previas y quines son sus representantes legales. (GR 1).
Desarrollar una estrategia de trabajo para que los componentes del servicio de farmacia conozcan la legislacin vigente en relacin con las instrucciones previas y la medida en que se ven implicados5. Contribuir al desarrollo y la implantacin de un protocolo de recogida de datos, para detectar a los pacientes que tienen realizada la declaracin de ltimas voluntades5 (anexo I). En los pacientes con enfermedades crnicas y reiteradas hospitalizaciones, de los que se conoce documento de instrucciones previas, las decisiones se regirn siempre teniendo en cuenta que ste ha podido ser modificado. Por tanto, se pondrn los medios oportunos para confirmarlo, y quedar registrado en la historia clnica de la forma ms precisa posible5.
Estndar de prctica E.2 Promover el derecho del paciente a una alimentacin segura y eficaz, teniendo en cuenta sus preferencias, condicionamientos socioculturales o entorno social. (GR 1)
Impulsar la implantacin de mecanismos que permitan conocer, en el plazo de tiempo ms corto posible, tanto la existencia de caractersticas socioculturales con implicaciones alimentarias, como las preferencias de los pacientes2. Fomentar el registro de la informacin obtenida en la historia del paciente, para que otros miembros del equipo puedan utilizarla2 (anexo I).
Estndar de prctica E.3 Velar para que todos los procedimientos cumplan las normas de buena prctica clnica. (GR 1)
Mantener actualizados los manuales de procedimientos, e implantar los mecanismos necesarios para garantizar su cumplimiento3.
Estndar de prctica E.6 Respetar las decisiones del paciente o de sus representantes legales, siempre y cuando no se contradiga la legislacin vigente y la buena prctica clnica. (GR 1)
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Gmez E et al. Proceso 10. tica
Documentar en la historia las decisiones adoptadas por el paciente o sus representantes legales, para que en todo momento pueda corroborarse esta decisin por cualquier miembro del equipo (p. ej., en un reingreso durante una guardia)6,10. Participar en la elaboracin de protocolos de limitacin de esfuerzo teraputico, consensuados con el Comit de tica, en los que se contemple el soporte nutricional6,10.
d) Evitar los faxes y correos electrnicos, cuando se comparta informacin con personas ajenas al equipo que trata al paciente. e) Restringir o vigilar el uso de las historias clnicas como fuente de informacin para la recogida de datos en estudios de investigacin.
Estndar de prctica E.9 Consensuar las decisiones con los equipos multidisciplinarios, en los que se deben integrar de forma activa. (GR 1)
Participar activamente en el Comit de tica (Biotica) Asistencial a fin de resolver dilemas legales, ticos y morales relativos al soporte nutricional9,10. Desarrollar sesiones clnicas con invitacin expresa a otros profesionales, para compartir las iniciativas y las directrices de las diferentes sociedades cientficas a las que pertenezca cada miembro del equipo.
Estndar de prctica E.7 Facilitar toda la informacin que el paciente demande, de forma objetiva y evitando sesgos. (GR 1)
Elaborar un documento informativo sobre el soporte nutricional para los pacientes hospitalizados, que trate de responder a sus posibles dudas. Disponer de un documento adaptado a la edad peditrica. Promover el desarrollo de herramientas para la formacin de pacientes y cuidadores, especialmente en nutricin domiciliaria7. Facilitar la participacin del paciente en la toma de decisiones relativas a su tratamiento nutricional8 (anexo II).
Estndar de prctica E.10 Actualizar los conocimientos en nutricin clnica y aplicar en la prctica diaria las ventajas evidenciadas de forma cientfica11. (GR 1)
Ver Procesos: Investigacin y Formacin; estndares de prctica I.3 y F.212-13.
Estndar de prctica E.8 Velar para que la intervencin en el tratamiento nutricional de un paciente no sea una va de difusin de informacin relativa a la enfermedad que presenta. (GR 1)
De acuerdo con la Ley de Proteccin de datos de nuestra legislacin, desarrollar estrategias para mantener la confidencialidad de la informacin referente al paciente2: a) Evitar el uso del manos libres de los telfonos e interfonos. b) Incluir toda la informacin en un sobre cerrado. c) Proteger con contrasea de entrada las bases de datos y las carpetas de pacientes.
Estndar de prctica E.11 No aceptar alternativas cuyo beneficio sea idntico a otras de menor coste, ni aadir tratamientos que no aporten algo positivo a la evolucin del paciente. (GR 1)
Seleccionar las alternativas teraputicas a partir de criterios cientficamente aceptados o con una relacin riesgo/beneficio favorable. Buscar el consenso del equipo y, en caso de controversia, solicitar el asesoramiento de otros profesionales antes de tomar una decisin.
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ANEXO I. Documento de prevencin de conflictos ticos
Paciente y nmero de historia clnica: Fecha: SITUACIONES POTENCIALMENTE COMPROMETEDORAS Prescripcin de nutricin No indicada. Razonamiento: Contraindicada. Razonamiento: Omisin o retirada estando indicada. Justificacin: Imposicin del soporte nutricional al paciente Instauracin de soporte nutricional no indicado pero exigido por el paciente/familia POBLACIN DE RIESGO Paciente competente terminal. Paciente no competente por dao neurolgico irreversible/grave, pero capaz de sobrevivir. Paciente consciente que se niega a comer: a) anorexia nerviosa; b) huelga de hambre. Otros OTROS DATOS El paciente ha sido informado de su situacin y es consciente. Tiene documento de instrucciones previas? S - Fecha: ____________________________ CONFIRMAR EN CADA REINGRESO A travs de que medios se ha confirmado esta aseveracin? Propio paciente (fecha) Historia clnica Dr./Dra. Familia (nombre completo) Persona responsable del paciente y parentesco: Tfno.: Desde cundo Lo conoce el Comit de tica del hospital? Otros tratamientos paliativos que recibe: Reevaluacin de la situacin: Fecha:
Comentarios:
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ANEXO II. Consentimiento informado del paciente con nutricin parenteral domiciliaria
D./Da DNI DECLARO QUE: D. , facultativo especialista en me comunica la posibilidad de recibir tratamiento nutricional con nutricin parenteral domiciliaria. Me informa que este procedimiento consiste en la administracin de los nutrientes por va intravenosa a travs de un catter o un reservorio subcutneo, lo que permite la alimentacin, a la vez que se limita parcialmente o totalmente la va digestiva. Me trasmiten los beneficios y riesgos que puedo obtener y me informan de las alternativas existentes. Comprendo que es un acto voluntario y, por tanto, puedo revocar esta decisin en cualquier momento. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular toda clase de preguntas y se me han aclarado las dudas planteadas. En , a de de 20
Firma del paciente
Firma del facultativo
Se encuentra presente y corrobora lo arriba citado Firma y DNI:
BIBLIOGRAFA
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Proceso 11. Investigacin

J. Mateu, M.V. Calvo, M. Sirvent, G. Pieiro, S. Garca-Rodicio, I. Rodrguez, E. Gmez, L.A. Pedraza, M.J. Martnez-Vzquez, M.T. Inaraja, M.M. Lpez-Gil, A. Vzquez, P. Gomis, I. Caba, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS
Desarrollar los procedimientos que permitan conocer los avances producidos en la investigacin bsica y aplicada, con la consiguiente actualizacin de los conocimientos profesionales, as como los procedimientos relacionados con el desarrollo de tareas de investigacin (I).
Estndar de prctica I.3 Aplicar a la prctica diaria la mejor evidencia cientfica basada en estudios actualizados y de calidad. (GR 1)
Identificar peridicamente los estudios publicados que proporcionan la mejor evidencia en cuestiones relacionadas con la prctica clnica diaria4,5. Revisar de forma peridica los procedimientos y los protocolos nutricionales para incluir en ellos la mejor evidencia clnica posible1,2.
Estndar de prctica I.1 Interpretar y analizar datos de los estudios publicados para evaluar la evidencia cientfica en el soporte nutricional especializado, incluidos nutrientes, tcnicas, equipos y servicios. (GR 1) Estndar de prctica I.2 Promover la evaluacin crtica de estudios relevantes en el soporte nutricional especializado, as como su difusin a otros profesionales sanitarios y equipos multidisciplinarios donde participe. (GR 2)
Acceder, ya sea de forma personal o institucional, a artculos, revistas cientficas, ndices de publicaciones y libros relacionados con el soporte nutricional especializado1. Revisar de manera peridica artculos, revistas cientficas, ndices de publicaciones y libros. Documentar este proceso1. Adquirir habilidades en la interpretacin y el anlisis crtico de la bibliografa cientfica, especialmente a travs de mtodos basados en la evidencia1-3 (anexos I y II). Fomentar la difusin de estudios nutricionales relevantes a otros profesionales sanitarios a travs de sesiones o charlas1.
Estndar de prctica I.4 Promover, disear, dirigir y/o participar en proyectos de investigacin bsica o clnica relacionados con el soporte nutricional especializado. Sern de especial inters, aunque no exclusivamente, las reas de atencin farmacutica en el paciente con soporte nutricional especializado. (GR 2) Estndar de prctica I.5 Publicar y/o participar en la difusin de los resultados de los proyectos de investigacin donde participe. (GR 1)
Participar en proyectos de investigacin o estudios adecuados al nivel del hospital, servicio o unidad. Esto incluye desde casos clnicos a ensayos clnicos aleatorizados o estudios moleculares y genmicos6-8. Potenciar y participar en los proyectos o estudios que incluyan atencin farmacutica en el paciente con soporte nutricional especializado1. Publicar y difundir los resultados de los proyectos o estudios en los que se participe1,6.
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Mateu J et al. Proceso 11. Investigacin
ANEXO I. Niveles de evidencia9 Nivel Tratamiento/prevencin, etiologa/dao
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
ECA: ensayos clnicos aleatorizados.
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de ECA ECA individual (con estrecho intervalo de confianza) Estudio todo o nada Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes Estudio de cohortes individual (incluidos ECA de baja calidad, p. ej., < 80% de seguimiento) Investigacin de Resultados de salud, estudios ecolgicos Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de casos y controles Estudio de casos y controles individual Series de casos (y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad) Opinin de expertos sin una valoracin crtica explcita o basada en la fisiologa, la investigacin de laboratorio o los principios fundamentales
ANEXO II. Grados de recomendacin9 Grado de recomendacin Significado
A B C D
Estudios consistentes de nivel 1 Estudios consistentes de nivel 2 o 3 o extrapolaciones de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3 Estudios de nivel 5 o estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel
BIBLIOGRAFA
1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Task Force for Revision of Nutrition Support Pharmacist Standards. Standards of practice for nutrition support pharmacists. Nutr Clin Pract. 2008;23:189-94. 2. Tsay M, Yang Y. Bibliometric analysis of the literature of randomized controlled trials. J Med Libr Assoc. 2005;93:450-8. 3. Etminan M, Wright JM, Carleton BC. Evidence-based pharmacotherapy: review of basic concepts and applications in clinical practice. Ann Pharmacother. 1998;32:1193-200. 4. Centre for Evidence-Based Medicine. Disponible en: http://www.cebm.net 5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). [Acceso: 07-07-2008]. Disponible en: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
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Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):73-4
Proceso 12. Formacin

I. Caba, M. Sirvent, M.V. Calvo, S. Garca-Rodicio, P. Gomis, M.T. Inaraja, G. Pieiro, J. Mateu, E. Gmez, L.A. Pedraza, M.J. Martnez-Vzquez, M.M. Lpez-Gil, I. Rodrguez, A. Vzquez, M. Cervera y M. Sagals
OBJETIVOS
Definir las actividades relacionadas con la formacin (F) y la actualizacin de conocimientos necesarios para asegurar la provisin de un adecuado soporte nutricional. La formacin incluye actividades docentes dirigidas a todos los profesionales implicados en la actividad, as como al propio paciente.
Transferir el conocimiento y las habilidades a otros profesionales en activo o en formacin3. a) Participar en la docencia pregrado, mediante la formacin de los alumnos de la facultad de farmacia que realicen las prcticas tuteladas en el hospital. b) Planificar y desarrollar, dentro del programa de formacin de farmacuticos residentes en farmacia hospitalaria, las actividades de aprendizaje relacionadas con el soporte nutricional4,5 (anexo I). c) Participar en la docencia de posgrado en los programas de formacin continuada. Participar y fomentar la creacin de cursos de formacin continuada acreditados en el propio hospital, en colaboracin con el equipo multidisciplinario de soporte nutricional.
Estndar de prctica F.1 Colaborar con otros profesionales para fomentar el trabajo en equipo como elemento coadyuvante a la formacin. Participar activamente en el diseo y el desarrollo de las actividades educativas relacionadas con el soporte nutricional. (GR 2) Contribuir al desarrollo profesional y formativo de farmacuticos, estudiantes y otros profesionales de la salud, as como fomentar la realizacin y la participacin de stos en actividades docentes. (GR 2)
Favorecer la puesta en marcha en el mbito hospitalario de sesiones clnicas programadas con los profesionales implicados en el soporte nutricional para lograr la colaboracin ptima en el cuidado nutricional de los pacientes1: a) Sesiones de actualizacin bibliogrfica. b) Revisin de casos clnicos que, por su complejidad, deben examinarse para adoptar pautas comunes, con el aumento de la coordinacin y la unificacin de criterios. c) Revisin y puesta en comn de errores que hayan afectado a la seguridad del paciente para su anlisis y adopcin de medidas preventivas. Participar en el desarrollo de reuniones conjuntas con los equipos de atencin primaria para mejorar la coordinacin y el seguimiento de los pacientes con nutricin domiciliaria1. Participar en grupos de trabajo de sociedades cientficas y organismos oficiales del sistema sanitario pblico, con el fin de colaborar en actividades de formacin y desarrollo de programas de calidad2.
Estndar de prctica F.2 Actualizar constantemente los conocimientos a fin de mantener y mejorar la competencia profesional, a travs de la participacin en programas de formacin continuada. (GR 1)
Participar en programas de formacin continuada en tratamiento nutricional y, adems, en todos los campos que amplan la capacitacin profesional, como calidad, medicina basada en la evidencia, nuevas tecnologas, tcnicas de comunicacin y docencia6,7. Participar en programas de autoevaluacin basados en la evidencia cientfica, que permitan conocer el grado de conocimientos e identificar reas que requieren un mayor grado de aprendizaje8 (anexo II). Evaluar peridicamente la competencia profesional mediante la revisin crtica de la prctica diaria, comparndola con los estndares de prctica profesional, guas de prctica clnica, documentos de consenso, estudios relevantes y legislacin vigente1,9. Participar en programas de certificacin especficos en el campo de la nutricin10,11. Conocer y acceder de forma habitual a las revistas ms importantes de nutricin, as como a las fuentes y guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
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Caba I et al. Proceso 12. Formacin
Estndar de prctica F.3 Desarrollar y mantener la capacitacin del personal que interviene en la elaboracin de las frmulas, mediante actividades de informacin, adiestramiento y formacin continuada. (GR 1) Debe valorar las necesidades formativas del personal, proporcionar educacin segn estas necesidades y evaluar la efectividad de la formacin impartida. El modelo formativo debe quedar plasmado en un plan documentado de formacin y desarrollo, y debe verificarse su cumplimiento, as como realizar evaluaciones peridicas del personal, para garantizar que se mantiene su competencia.
Proporcionar formacin especfica a todo el personal, auxiliar, tcnico o de enfermera, que participa en el proceso de elaboracin12. El personal que prepara las mezclas de nutricin parenteral (NP) o las frmulas de nutricin enteral (NE) recibe formacin en: a) Tcnica asptica de elaboracin de preparados estriles. b) Medida de volmenes. c) Secuencia de adicin. d) Conservacin de envases parcialmente usados en condiciones adecuadas.
g) Informacin sobre compatibilidad/incompatibilidad de medicamentos con la NP y NE. h) Precauciones y condiciones de administracin de nutrientes individuales. i) Errores potenciales en la provisin del soporte nutricional y medidas preventivas.
Estndar de prctica F.6 Desarrollar una actividad formativa en nutricin domiciliaria, personalizada e interactiva con el paciente y sus familiares, previa valoracin de sus necesidades educativas y capacidad de aprendizaje. Esta actividad debe basarse en todos los aspectos relacionados con el uso seguro y eficaz de las frmulas nutritivas, como su correcta conservacin, caducidad, inspeccin visual o administracin conjunta de medicamentos. (GR 3)
Estructurar y sistematizar la educacin del paciente y los cuidadores14. Adecuar la informacin suministrada de acuerdo con las necesidades y las caractersticas del paciente y/o el cuidador. La informacin la transmite personal debidamente entrenado y capacitado para ello. Disponer de listas de comprobacin adaptadas al tipo de soporte nutricional y va de acceso, sobre la formacin que debe recibir el paciente. La lista de comprobacin debe contemplar informacin general, un apartado dedicado a la demostracin de habilidades y otro a la comprensin global de la informacin suministrada. Informar siempre de forma verbal y escrita, y asegurarse de que el paciente y sus cuidadores lo comprenden. Documentar el grado de comprensin. Iniciar el proceso de formacin nada ms conocerse la op-cin de nutricin domiciliaria y con la suficiente antelacin al alta. Informar al paciente sobre los aspectos siguientes de su soporte nutricional15,16: a) Caractersticas, conservacin y almacenamiento de las bolsas de NP o de las frmulas de NE. b) Inspeccin visual de la bolsa de NP y de la etiqueta antes de administrarla para asegurar que es la frmula apropiada. c) Cuidados del catter, sonda u ostoma. d) Funcionamiento de la bomba de infusin. e) Funcionamiento del equipo de infusin. f) Tcnica asptica. g) Tcnica de administracin h) Controles que debe realizarse para su seguimiento. i) Complicaciones que pueden aparecer y actitud ante ellas. j) Periodicidad de la reposicin de las frmulas nutricionales y del material de soporte, as como la forma de suministro. k) Estructura sanitaria de su seguimiento. Informar, adems, sobre la medicacin que toma, forma de administracin, incluido dosis, va, posologa, potenciales efectos adversos e interacciones.
Estndar de prctica F.4 Participar en programas de educacin al paciente y a profesionales sanitarios orientados a disminuir el riesgo nutricional. (GR 2)
Ofrecer y difundir informacin efectiva sobre interacciones medicamento-nutriente, as como sus interrelaciones con sntomas y situaciones fisiopatolgicas con claras implicaciones nutricionales13, adaptada segn las caractersticas de la poblacin a la que va dirigida (profesionales sanitarios, pacientes o cuidadores).
Estndar de prctica F.5 Participar en la formacin del personal responsable de la administracin del tratamiento nutricional, incluida la administracin concomitante de medicamentos, con objeto de prevenir problemas relacionados con sta. (GR 2)
Elaborar y divulgar informacin efectiva sobre los aspectos siguientes: a) Tcnicas de administracin de NP y NE. b) Cuidados de las sondas y catteres. c) Manejo y funcionamiento de las bombas de infusin. d) Problemas relacionados con la administracin de NP y NE. e) Administracin de mezclas binarias y terciarias. f) Gua de administracin de medicamentos por sonda nasogstrica.
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Caba I et al. Proceso 12. Formacin
Estndar de prctica F.7 Desarrollar materiales educativos adaptados al paciente y/o familiares relacionados con el soporte nutricional, mediante mecanismos que permitan valorar que la informacin es comprensible y efectiva. (GR 3)
La informacin que debe recibir el paciente sobre su soporte nutricional engloba los aspectos siguientes:
a) Motivo de la indicacin del soporte nutricional. b) Tipo de soporte nutricional que recibe. c) Va de administracin. d) Modo de administracin. e) Objetivos que se esperan del tratamiento. f) Duracin prevista del tratamiento. g) Controles que se le realizarn para su seguimiento. h) Complicaciones ms frecuentes.
ANEXO I. Conocimientos que debe tener el farmacutico de soporte nutricional
Procesos bioqumicos implicados en la nutricin. Respuesta metablica al estrs y la agresin. Mtodos de valoracin del estado nutricional. Procesos patolgicos en los est indicado el soporte nutricional. Tcnicas de preparacin y control de las dietas enterales y parenterales. Tcnicas de administracin de dietas enterales y parenterales. Fluidoterapia, equilibrio cido-base y las pruebas de laboratorio relacionadas. Interpretacin de pruebas de laboratorio. Nutricin en distintas enfermedades.
ANEXO II. Programas y fuentes de formacin continuada
http://www.espen.org/npages/nlllprogramme.html http://www.espen.org/npages/accn_program_2008.pdf Continuing Education with ASPEN. Disponible en: http://www.nutritioncare.org/Index.aspx?id=236 Formacin Continuada en Metabolismo y Nutricin. http://www.senpe.com/publicaciones/fc_metabolismo_nutricion.htm Educational training. http://www.bapen.org.uk/res_edu_train.html Board Certification Specialist. American College of Clinical Pharmacy. http://www.bpsweb.org/Home.html Becas de formacin SENPE. http://www.senpe.com/becas.htm Mster Virtual en Nutricin Clnica. SENPE. http://www.senpe.com/master.htm, http://cevug.ugr.es/cursos_online.php
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Proceso 13. Metodologa para la evaluacin de procesos

M. Sirvent y M.V. Calvo
Para poder evaluar el alcance de la prctica del Servicio de Farmacia en el soporte nutricional especializado, mediante la comparacin con los estndares, se propone un mtodo de cuantificacin del grado de desarrollo de cada uno de los procesos definidos en este documento, y que consta de cuatro etapas, como se describe a continuacin.
METODOLOGA DE EVALUACIN
1. VALORACIN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES. Se propone una escala de puntuacin con 5 posibilidades, con valores comprendidos entre 0,2 y 1, cuyo significado queda recogido en la tabla 1.
Tabla 1. Puntuacin del nivel de cumplimiento de los estndares Puntuacin Interpretacin Cumplimiento
3. PONDERACIN DE LOS PROCESOS. Por ltimo, no todos los procesos tienen el mismo peso especfico, en la evaluacin global del proceso de soporte nutricional especializado. Para cuantificar la importancia, todos los miembros del grupo de trabajo puntuaron cada proceso con valores comprendidos entre1 y 10, que posteriormente fueron pasados a porcentaje. La puntuacin media obtenida para cada proceso constituye su factor de ponderacin, como queda recogido en la tabla 3.
Tabla 3. Puntuacin media de cada proceso Ponderacin
Proceso
0,2 0,4
Ninguno Mnimo
0,6
Parcial
0,8
Significativo
ptimo
Sin evidencia de cumplimiento o caractersticas La prctica cumple slo con elementos menores del estndar La prctica cumple con algunas de las caractersticas definidas en el estndar La prctica cumple con la mayora de las caractersticas definidas en el estndar La prctica cumple con todas las caractersticas definidas en el estndar
Cribado nutricional Valoracin nutricional Desarrollo y ejecucin del plan de cuidados nutricionales Formulacin y elaboracin Dispensacin Administracin del soporte nutricional Seguimiento del soporte nutricional Transicin y finalizacin del tratamiento Gestin del soporte nutricional tica Investigacin Formacin Total
7 10 13 18 5 7 10 7 7 4 5 5 100
4. CLCULO DE LA PUNTUACIN GLOBAL DE CADA PROCESO. Finalmente, con la informacin recogida en los apartados previos, se calcula la puntuacin global de cada proceso (PGP), de acuerdo a la siguiente ecuacin: (PC PGR ) PGP = (- ) FPP PGR
2. PONDERACIN DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIN. Dado que los estndares presentan diferentes grados de recomendacin, se ha establecido un mtodo de ponderacin de acuerdo a su importancia, como se refleja en la tabla 2.
Tabla 2. Ponderacin de los grados de recomendacin de los estndares Grados de recomendacin Ponderacin
GR 1 (mxima prctica) GR 2 (prctica aconsejable) GR 3 (prctica posible)
3 2 1
Donde: PGR: ponderacin del grado de recomendacin; FPP: factor de ponderacin del proceso; PC: puntuacin cumplimiento del estndar. Una vez evaluados todos los procesos, el sumatorio de los valores obtenidos nos permite cuantificar el grado de desarrollo del
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Sirvent M et al. Metodologa para la evaluacin de procesos
soporte nutricional. Esta puntuacin, sobre un valor de 100, ofrece asimismo la posibilidad de evaluar e identificar las oportunidades de mejora.
PROCESO: FORMULACIN Y ELABORACIN

GR PGR Cumplimiento Puntuacin (A) del estndar (B) (A B)
PLANTILLA PARA LA EVALUACIN DE PROCESOS

A continuacin se incluye una plantilla de ayuda para el clculo de la puntuacin global obtenida en cada uno de los procesos contemplados en los estndares. PROCESO: CRIBADO NUTRICIONAL
Estndar de prctica CN.1 1 3 Estndar de prctica CN.2 3 1 Estndar de prctica CN.3 2 2 Estndar de prctica CN.4 3 1 Estndar de prctica CN.5 2 2 Sumatorio PGR 9 Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL CRIBADO NUTRICIONAL = (PT/9 7).
PROCESO: VALORACIN NUTRICIONAL

Estndar de prctica VN.1 2 2 Estndar de prctica VN.2 2 2 Estndar de prctica VN.3 1 3 Sumatorio PGR 7 Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL VALORACIN NUTRICIONAL = (PT/7 10).
PROCESO: PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES

Estndar de prctica FE.1 1 3 Estndar de prctica FE.2 2 2 Estndar de prctica FE.3 1 3 Estndar de prctica FE.4 1 3 Estndar de prctica FE.5 1 3 Estndar de prctica FE.6 1 3 Estndar de prctica FE.7 1 3 Estndar de prctica FE.8 1 3 Estndar de prctica FE.9 1 3 Estndar de prctica FE.10 1 3 Estndar de prctica FE.11 1 3 Estndar de prctica FE.12 2 2 Estndar de prctica FE.13 2 2 Estndar de prctica FE.14 1 3 Estndar de prctica FE.15 1 3 Estndar de prctica FE.16 1 3 Estndar de prctica FE.17 1 3 Estndar de prctica FE.18 1 3 Estndar de prctica FE.19 1 3 Estndar de prctica FE.20 1 3 Estndar de prctica FE.21 1 3 Estndar de prctica FE.22 1 3 Estndar de prctica FE.23 1 3 Estndar de prctica FE.24 1 3 Estndar de prctica FE.25 1 3 Estndar de prctica FE.26 1 3 Estndar de prctica FE.27 1 3 Estndar de prctica FE.28 2 2 Estndar de prctica FE.29 1 3 Estndar de prctica FE.30 2 2 Estndar de prctica FE.31 1 3 Estndar de prctica FE.32 1 3 Estndar de prctica FE.33 3 1 Estndar de prctica FE.34 1 3 Estndar de prctica FE.35 1 3 Estndar de prctica FE.36 1 3 Estndar de prctica FE.37 1 3 Sumatorio PGR 104 Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL FORMULACIN Y ELABORACIN = (PT/104 18).
Estndar de prctica PCN.1 1 Estndar de prctica PCN.2 1 Estndar de prctica PCN.3 3 Estndar de prctica PCN.4 2 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL PLAN DE CUIDADOS = (PT/9 13).
3 3 1 2 9
PROCESO: DISPENSACIN
Estndar de prctica D.1 1 Estndar de prctica D.2 2 Estndar de prctica D.3 1 Estndar de prctica D.4 1 Estndar de prctica D.5 1 Estndar de prctica D.6 2 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL DISPENSACIN = (PT/16 5).
3 2 3 3 3 2 16
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Sirvent M et al. Metodologa para la evaluacin de procesos
PROCESO: ADMINISTRACIN
PROCESO: TICA
Estndar de prctica AD.1 2 Estndar de prctica AD.2 2 Estndar de prctica AD.3 1 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL ADMINISTRACIN = (PT/7 7).
2 2 3 7
PROCESO: MONITORIZACIN
Estndar de prctica MSN.1 1 Estndar de prctica MSN.2 2 Estndar de prctica MSN.3 2 Estndar de prctica MSN.4 1 Estndar de prctica MSN.5 1 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL SEGUIMIENTO = (PT/13 10).
3 2 2 3 3 13
Estndar de prctica E.1 Estndar de prctica E.2 Estndar de prctica E.3 Estndar de prctica E.4 Estndar de prctica E.5 Estndar de prctica E.6 Estndar de prctica E.7 Estndar de prctica E.8 Estndar de prctica E.9 Estndar de prctica E.10 Estndar de prctica E.11 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL TICA = (PT/33 4).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33
PROCESO: INVESTIGACIN
PROCESO: TRANSICIN Y FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO

Estndar de prctica TF.1 2 Estndar de prctica TF.2 3 Estndar de prctica TF.3 3 Estndar de prctica TF.4 2 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL TRANSICIN Y FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO = (PT/6 7).
2 1 1 2 6
Estndar de prctica I.1 1 Estndar de prctica I.2 2 Estndar de prctica I.3 1 Estndar de prctica I.4 1 Estndar de prctica I.5 1 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL INVESTIGACIN = (PT/14 5).
3 2 3 3 3 14
PROCESO: FORMACIN
PROCESO: GESTIN
Estndar de prctica G.1 Estndar de prctica G.2 Estndar de prctica G.3 Estndar de prctica G.4 Estndar de prctica G.5 Estndar de prctica G.6 Estndar de prctica G.7 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL GESTIN = (PT/14 7).
3 1 1 3 2 2 2
1 3 3 1 2 2 2 14
Estndar de prctica F.1 Estndar de prctica F.2 Estndar de prctica F.3 Estndar de prctica F.4 Estndar de prctica F.5 Estndar de prctica F.6 Estndar de prctica F.7 Sumatorio PGR Puntuacin total (PT) PUNTUACIN GLOBAL FORMACIN = (PT/14 5).
2 1 1 2 2 3 3
2 3 3 2 2 1 1 14
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Consenso espaol sobre la preparacin de mezclas nutrientes parenterales 2008

D. Cardona Peraa, M. Cervera Perisb, M. Fernndez Arvaloc, P. Gomis Muozd, M.J. Martnez Tutore, G. Pieiro Corralesf, I. Rodrguez Penng y A. Vzquez Poloh; en representacin del Grupo de Nutricin de SENPE-SEFH.
aServicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa. bServicio de Farmacia. Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa. cServicio de Farmacia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa. dServicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. eServicio de Farmacia. Hospital San Pedro Logroo. Espaa. fServicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Espaa. gServicio de Farmacia. Hospital Arquitecto Marcide. rea Sanitaria de Ferrol. El Ferrol. La Corua. Espaa. hServicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
INTRODUCCIN
Las mezclas de nutricin parenteral (NP) pueden contener ms de 50 componentes con un alto potencial de interacciones qumicas y fisicoqumicas entre sus ingredientes, la bolsa, el oxgeno, la temperatura y la luz. Estas interacciones son potencialmente iatrognicas y, en algunos casos, pueden incluso afectar la vida del paciente, como en el caso de la formacin de precipitados de fosfato clcico o de partculas lipdicas superiores a 5 micras. Las complicaciones relacionadas con la alteracin de la emulsin lipdica y la compatibilidad calcio-fosfato son los problemas ms descritos en la bibliografa, si bien hay otros tambin importantes. Las vitaminas se pueden degradar por la accin de la luz o por el contacto con el oxgeno, lo que es especialmente importante en pacientes con dficit previo o con NP a largo plazo. Los procesos de peroxidacin generan radicales libres con efectos deletreos para la salud, especialmente en los pacientes peditricos. La preparacin de mezclas nutrientes debe desarrollarse en un servicio de farmacia, por personal cualificado y entrenado para ello, para garantizar la esterilidad, la estabilidad y la compatibilidad, as como, la composicin y las dosis establecidas. Este documento pretende ser una gua prctica de recomendaciones para la preparacin de NP.
CARACTERSTICAS DEL REA DE PREPARACIN. TCNICA ASPTICA

Antecedentes
La seguridad en la preparacin de la NP depende de la ausencia de errores en su elaboracin (seleccin adecuada de los componentes, medida de volmenes y secuencia de aditivacin) y carencia de contaminacin microbiana. La NP puede constituir un buen medio de crecimiento de microorganismos. La emulsin lipdica es el componente individual ms proclive a la proliferacin microbiana. La NP total permite el crecimiento de bacterias y hongos, pero a una velocidad ms lenta que las infusiones lipdicas. Asimismo, las mezclas ternarias constituyen un medio de crecimiento bacteriano mejor que las binarias. Se han involucrado diferentes microorganismos en la contaminacin de NP o componentes individuales de stas: Candida albicans en mezclas binarias, Malassezia furfur y Staphylococcus coagulasa negativo en emulsiones lipdicas y Staphylococcus saprophyticus y Enterobacter cloacae en mezclas ternarias1. La temperatura de conservacin, el pH de la mezcla, el tiempo de administracin y la osmolaridad son factores que condicionan la proliferacin microbiana en la NP, pero los factores ms influyentes en la prevencin de la contaminacin son los relativos al proceso de elaboracin, incluidas las caractersticas del rea de elaboracin y el empleo de una tcnica adecuada.
Recomendaciones
Correspondencia: Dra. P. Gomis Muoz. Servicio de Farmacia. Hospital 12 de Octubre. Av. Andaluca, s/n. 28041 Madrid. Espaa. Correo electrnico: pgomis.hdoc@salud.madrid.org
El rea de elaboracin debe cumplir los estndares establecidos sobre:
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Caractersticas del rea. Mantenimiento de la cabinas de flujo laminar y salas limpias. Control ambiental. Limpieza. La preparacin de NP debe realizarse siguiendo estrictamente una normativa de trabajo. En los estndares de prctica del farmacutico de hospital se desarrollan las recomendaciones de todos estos aspectos.
CARACTERSTICAS DE LA BOLSA DE NUTRICIN PARENTERAL

Antecedentes
Hay muchos factores que afectan a la compatibilidad fisicoqumica y a la estabilidad de las NP, incluidas las caractersticas de los envases y los equipos de infusin2. La transferencia de los distintos componentes desde su envase original a otro puede favorecer la alteracin del producto. Se ha descrito un aumento en el dimetro de las partculas de las emulsiones lipdicas al pasar de sus envases originales de vidrio a otros de polivinil clorhidrato (PVC). Por tanto, se recomienda mantener los productos en sus envases originales hasta el momento de utilizarlos2-5. Los envases de PVC que contienen el plastificante di(2-etil-hexil-eftalato) (DEHP) se han sustituido por materiales como el etilenvinilacetato (EVA) u otras sustancias menos reactivas. El DEHP demostr ser carcinognico en animales de laboratorio. Los lpidos contenidos en la NP liberan el DEHP, que puede alcanzar concentraciones txicas en el paciente. Por otro lado, el DEHP facilita la degradacin de ciertas vitaminas y la desestabilizacin de la emulsin lipdica2. El oxgeno y la luz causan las principales reacciones de degradacin de los productos, especialmente vitaminas y emulsiones lipdicas5,6. El oxgeno presente en la bolsa de NP proviene de la transferencia de los productos de un compartimiento a otro, del aire residual de los envases y del que se permeabiliza a travs de las paredes de la bolsa durante su almacenamiento. Las bolsas EVA presentan la desventaja de no ser totalmente impermeables al oxgeno7,8. Las bolsas multicapa estn formadas por 3 o ms capas, de las cuales las 2 internas son hechas de un material qumicamente inerte y la externa, de un polmero impermeable al oxgeno, al vapor de agua y fotoprotector. Este efecto no es completo, por lo que se aconseja utilizar bolsas fotoprotectoras que retienen las radiaciones ultravioletas, para evitar reacciones de degradacin, como la peroxidacin lipdica y la degradacin de vitaminas fotosensibles7-11. La aparicin de nuevos envases de NP multicompartimentales, listos para usar, posibilita la conservacin en compartimientos separados de los distintos componentes hasta su mezclado antes de su uso, con lo que se evitan los procesos de degradacin, y as se aumenta su estabilidad2, lo que permite un tiempo de conservacin mayor, sin necesidad de refrigeracin.
TCNICAS DE LLENADO
Antecedentes
La elaboracin de las NP puede realizarse por: Gravedad. Bombas de vaco o peristlticas que no miden volmenes. Dispositivos automatizados de llenado, en los que se trabaja mediante una programacin individualizada de macronutrientes. La eleccin de la tcnica de llenado depende fundamentalmente del nmero de NP elaboradas de adultos y pediatra, y de los recursos humanos y presupuestarios. Un factor importante que valorar en la seleccin de la tcnica de llenado es el grado en que se puede evitar o limitar el contacto de los componentes de la NP con el aire2-4. Los dispositivos automatizados de llenado se utilizan para facilitar la elaboracin de soluciones estriles, al transferir con gran precisin y eficiencia volmenes de fluidos de un contenedor a otro. Hay varios tipos, dependiendo de la clase de bomba utilizada: peristltica, de diafragma, de flujo lineal, volumtrico y gravimtrico. Con estos dispositivos se puede eliminar la mayora de adiciones manuales realizadas en la elaboracin de NP4. Para mejorar la utilizacin de estos dispositivos, sera necesaria la fabricacin por parte de la industria de grandes volmenes de soluciones de macronutrientes y micronutrientes, especialmente de electrolitos. Las ventajas de los dispositivos automatizados de llenado son la mejora de la eficiencia y la seguridad del proceso de elaboracin, la disminucin de la carga de trabajo, tanto del farmacutico como del personal elaborador, y la reduccin de los residuos generados y las prdidas de materias primas utilizadas en la elaboracin2-4. En el anexo I se pueden ver las caractersticas de estos dispositivos.
Recomendaciones
La eleccin de la tcnica de llenado se debe hacer teniendo en cuenta las caractersticas de cada hospital y la carga de trabajo. Debe haber normativas de trabajo que incluyan el funcionamiento de estas tcnicas. La posibilidad de contacto con el aire de la mezcla de NP en cada tcnica de llenado es una caracterstica importante que valorar.
Recomendaciones
Se recomienda la utilizacin de bolsas multicapa para evitar la oxidacin de vitaminas y prevenir la peroxidacin lipdica, especialmente en los casos siguientes: a) NP a largo plazo. b) NP que no se administren en el mismo da de su preparacin y vayan a ser almacenadas.
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c) NP peditricas en las que se administran los lpidos separadamente.
Por tanto, la composicin de las soluciones de aminocidos afecta a la estabilidad de las emulsiones grasas y por ello no se debe extrapolar la estabilidad de una solucin de aminocidos a otra. Concentracin de glucosa: la glucosa cuando se aade directamente a la emulsin lipdica puede causar un aumento del dimetro de las gotculas de grasa posiblemente debido a su carcter cido. Sin embargo, en presencia de aminocidos, las soluciones de glucosa de baja concentracin influyen negativamente en la estabilidad, al igual que ocurre con el agua y las de elevada concentracin, a pesar de su pH cido, estabilizan la emulsin. Se ha indicado que esto puede estar relacionado con el aumento de la viscosidad, que reduce la movilidad de las partculas y las colisiones adhesivas subsiguientes. Concentracin de electrolitos: la superficie exterior de las gotculas lipdicas es aninica, por lo que sustancias catinicas neutralizan la carga negativa y facilitan la desestabilizacin de la emulsin. Los cationes con mayor carga, trivalentes (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), tienen un efecto ms deletreo, ya que actan de puente entre glbulos de grasa y facilitan su unin. Por ello, no se recomienda aadir hierro a las mezclas ternarias. La mayora de las soluciones comerciales de oligoelementos contienen hierro, pero en pequeas cantidades estables en mezclas ternarias. Concentracin de lpidos: se ha observado que concentraciones muy pequeas de lpidos en mezclas ternarias tambin pueden desestabilizar la emulsin. Orden de adicin: se recomienda mezclar primero los aminocidos y la glucosa e introducir en ltimo lugar las grasas, para disminuir el efecto desestabilizante del pH cido de la glucosa. Tipo de lpidos: diferentes estudios verifican que las emulsiones de LCT al 100% son menos estables que las que incluyen MCT en diferentes proporciones, las que contienen lpidos estructurados, o las basadas en el aceite de oliva17. Cardona et al observaron que las nuevas emulsiones lipdicas que incluyen cidos grasos omega-3, MCT y LCT parecen ser igual de estables que las de MCT/LCT (comunicacin personal). Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.
PRINCIPALES CAUSAS DE INESTABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD

ESTABILIDAD DE LA EMULSIN LIPDICA Antecedentes
Las emulsiones grasas intravenosas (i.v.) pueden desestabilizarse por alteraciones en el pH, temperatura o potencial Z de la emulsin, aumentando el tamao de partcula grasa con posibilidad de embolia grasa pulmonar, si se generan partculas superiores a las 5 micras. El proceso de desestabilizacin comienza con la agregacin de partculas o floculacin, que se puede revertir agitando la emulsin. Estos agregados pueden desplazarse hacia la parte superior por su menor densidad formando el llamado creaming. Cuando las gotculas lipdicas agregadas se fusionan para formar gotas de mayor tamao se produce el proceso de coalescencia, ya irreversible, que lleva a la rotura de la emulsin (cracking). Los factores que ms influyen en la estabilidad de la emulsin lipdica son2,4,6,10,12-16: pH de la solucin: la disminucin del pH reduce la estabilidad de la emulsin. Concentracin de aminocidos: los aminocidos estabilizan las mezclas ternarias frente a los efectos floculantes de los electrolitos y la glucosa. El efecto protector de los aminocidos parece tener varios mecanismos: a) Los aminocidos forman complejos con cationes divalentes y reducen la actividad de estos iones. La formacin de estos complejos est influida por la concentracin de cada aminocido y la cantidad de aminocidos acdicos, neutros y bsicos. b) Los aminocidos, principalmente neutros, se adsorben a la superficie de la gotcula de grasa, lo que aumenta su estabilidad. c) Los aminocidos tienen una capacidad buffer (tampn), la cual disminuye los efectos deletreos del pH bajo de la glucosa. A mayor concentracin, mayor capacidad buffer. d) Los aminocidos bsicos (arginina, lsina e histidina) incrementan la barrera mecnica de las gotculas lipdicas. Al pH de las NP (5,4-6,5), estos aminocidos tienen un punto isoelctrico superior a 7 y estn cargados positivamente, por lo que incrementa la barrera mecnica de las gotas de emulsin cargadas negativamente. Los aminocidos acdicos (cistena, cido asprtico y glutmico) estn cargados negativamente en la mezclas ternarias de NP con un pH > 5,5 y pueden tener un efecto desestabilizante en el sistema por repeler las gotas de la emulsin y permitir a los cationes interaccionar con el grupo fosfato del agente emulsificante cargado negativamente. Esto disminuye el potencial de superficie con el resultado de prdida de repulsin electrosttica.
Recomendaciones
Se recomienda mezclar primero aminocidos y glucosa y, posteriormente, y en ltimo lugar, la emulsin lipdica para facilitar la inspeccin visual. No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia de aminocidos para evitar desestabilizar la emulsin. No aadir nunca electrolitos directamente a la emulsin lipdica. Utilizar como fuente lipdica las emulsiones ms estables (evitar en la medida de lo posible el uso de emulsiones de 100% soja). No preparar NP ternarias con concentraciones de glucosa menores a 3,3% ni aadir agua al final para completar volumen.
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No utilizar mezclas ternarias cuando haya riesgo de desestabilizacin. No hay informacin de cmo predecir de forma exacta la estabilidad de una emulsin. Algunos autores dan las recomendaciones siguientes: a) Los distintos laboratorios de productos de NP tienen disponibles estudios de estabilidad con distintos aportes de macronutrientes y electrolitos. Aunque lo ptimo es guiarse por estas recomendaciones segn los productos utilizados, los siguientes valores, en general, podran considerarse seguros: Aminocidos: 2-5%. Glucosa: 5-35%. Lpidos: 1,5-5%. b) Que las cantidades mximas de electrolitos no superen18: Sodio: 154 mEq/l. Potasio: 80 mEq/l. Magnesio: 20 mEq/l. Fosfato inorgnico (mmol/l) + calcio (mEq/l) concentracin de aminocidos es > 1,5%).
de la preparacin. La precipitacin en solucin de NP sin lpidos puede ser vista por inspeccin visual en algunos casos, aunque en otros es necesaria iluminacin especial, o no es posible detectarla. La presencia de lpidos impide la deteccin de precipitados por inspeccin visual. Al pH fisiolgico de 7,4, el 60% del fosfato debera estar en la forma dibsica y aunque este pH elevado podra favorecer la formacin de fosfato clcico dibsico, la precipitacin en contacto con el lecho sanguneo es improbable por su rpida hemodilucin. En la NP las cantidades de la forma dibsica son mucho ms bajas y el riesgo de precipitacin de fosfato clcico es menor. El uso de sales orgnicas de fosfato, como glicerofosfato sdico, reduce el riesgo de precipitacin, aun en presencia de concentraciones superiores finales de calcio21-24. La precipitacin de fosfato clcico est favorecida por los factores siguientes4,14,25-27: Mayor concentracin de calcio y fosfato. Aumento del pH de la solucin, ya que se aumenta la forma dibsica de fosfato que es la ms propensa a precipitar. Composicin y concentracin de la solucin de aminocidos, ya que presentan diferentes capacidades tampn. Bajas concentraciones de glucosa y aminocidos. Hay un efecto beneficioso de la glucosa que favorece un pH acdico y de los aminocidos que pueden formar complejos con el calcio y el fosfato, hacindolos menos accesibles y que actan como tampn, impidiendo que el pH aumente. Aumento de la temperatura. Cuando aumenta la temperatura, aumenta la disociacin de las sales orgnicas de calcio y la posibilidad de equilibrio entre las diferentes especies de fosfato. Con ms calcio libre y cambios en el equilibrio de la sal monobsica a dibsica de fosfato, aumenta la probabilidad de precipitacin y se incrementa el peligro de la infusin. Las mezclas de NP de neonatos se infunden en condiciones de temperatura ambiente elevadas (> 37 C) comparadas con la temperatura ambiente de una habitacin y aumenta el grado de disociacin de las sales de calcio y fosfato, las cuales estn disponibles para interaccionar. Orden de adicin: se ha visto experimentalmente que la precipitacin es mayor si se adiciona primero el calcio y luego el fosfato, aunque se desconocen las causas. Largo tiempo de almacenamiento y velocidad de infusin lenta, ya que hay ms tiempo para la cristalizacin de la sal. Fuente de calcio: el cloruro clcico se disocia ms que otros compuestos, como el gluconato clcico o glubionato clcico. Fuente de fosfato: los fosfatos orgnicos tienen muy poca probabilidad de precipitar. Si se utiliza fosfatos inorgnicos, es mejor el fosfato monobsico en vez del dibsico. Presencia de otros iones, como el magnesio, que tiene un efecto positivo en la solubilidad de las sales de fosfato-calcio cuando aumenta el pH y la relacin molar de magnesio/calcio es < 2. La utilizacin de fosfatos orgnicos aumenta la compatibilidad del calcio y del fosfato, ya que la concentracin de fosfato disociado es menor y adems el glicerofosfato contribuye a la capacidad buffer total de la solucin. Actualmente, est disponible en
30 (si la
c) Recomendaciones para mezclas ternarias de concentraciones mximas de electrolitos19: Sodio: 180 mEq/l. Potasio: 100 mEq/l. Magnesio: 15 mEq/l. Calcio (mEq/l) + fosfato (mmol/l) 30 mEq/l. Cloro: 180 mEq/l. Acetato: 85 mEq/l (no incluye acetato de las soluciones de aminocidos).
PRECIPITACIN CALCIO-FOSFATO
Antecedentes
La precipitacin de fosfato clcico es uno de los principales problemas de compatibilidad que se puede producir en una frmula de NP. Sus consecuencias pueden ser fatales, ya que la administracin intravenosa de precipitados mayores de 5-6 micras puede desencadenar embolia pulmonar en el paciente15,20. En las mezclas de NP, se pueden encontrar fosfato monobsico (H2PO4) y dibsico (HPO42). El fosfato clcico monobsico Ca(H2PO4)2, tiene una solubilidad de 18 g/l y la forma dibsica CaHPO4, de 0,3 g/l10. A los pH tpicos de la NP (menos de 6,4) predomina el ion fosfato monobsico, que dara lugar al fosfato clcico monobsico, forma ms soluble y con menor riesgo de precipitacin, sin que se haya visto involucrado en complicaciones o muerte de pacientes con NP. A pH superiores aumentan las cantidades del in fosfato dibsico, que se une a los iones calcio libres formando fosfato clcico dibsico casi insoluble. La formacin de fosfato clcico puede tardar entre 24 y 48 h despus
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Espaa el glicerofosfato sdico que aporta 1 mmol/ml de fsforo y 2 mmol/ml de sodio. En soluciones de NP con concentraciones de aminocidos habituales, las concentraciones de calcio y fosfato orgnicas necesarias para precipitar son muy superiores a las concentraciones utilizadas en clnica. Slo hay que tener especial precaucin en NP con concentraciones muy bajas de aminocidos, como NP perifricas o NP peditricas al inicio.
Con concentraciones de aminocidos < 0,5%29: lmites igual a los de los fosfatos inorgnicos. Con concentraciones de aminocidos 0,5-1,25%23,30: 20 mmol/l (40 mEq/l) de calcio y 25 mmol/l de fosfato. Con concentraciones de aminocidos 1,25-2,5%22: 35 mmol/l (70 mEq/l) de calcio y 30 mmol/l de fosfato. Con concentraciones 2,5% de aminocidos16: 56 mmol/l (112 mEq/l) de calcio y 48 mmol/l de fosfato. Administrar las mezclas ternarias con filtros de 1,2 m y las binarias con filtros de 0,2 m que, adems de ser esterilizantes, evitan el paso de posibles precipitados.
Recomendaciones
Aadir los aportes de fosfato al inicio, junto a la solucin de aminocidos. Agitar bien y evitar introducir oxgeno para alcanzar la homogeneidad despus de la adicin de cada ingrediente y comprobar la aparicin de posibles precipitados. Se recomienda utilizar jeringas distintas para cada componente. No introducir nunca en el mismo frasco aportes de calcio y fosfato. Lavar la lnea entre la adicin de cualquier componente incompatible. Introducir el calcio en ltimo lugar o cerca del final, para tener la concentracin de fosfato lo ms diluida posible. En mezclas ternarias, se recomienda aadirlo antes que la emulsin lipdica para poder observar posibles precipitados; sin embargo, esto tiene el inconveniente de que la concentracin mxima de calcio y fosfato hay que calcularla con el volumen sin lpidos. Utilizar fuentes orgnicas de fosfato y calcio: a) La probabilidad de precipitado es mayor para el cloruro clcico que para el gluconato clcico o sales orgnicas de calcio; por tanto, no se recomienda utilizar fuentes inorgnicas de calcio. b) Igual ocurre con el glicerofosfato sdico, que tiene mucha menos probabilidad de precipitar que el fosfato monosdico o el fosfato dipotsico. Si se utiliza una fuente inorgnica de fosfato, se recomienda el empleo del fosfato monosdico o monopotsico en lugar del fosfato dipotsico. No superar los aportes mximos de calcio y fosfato. Recordar que el volumen para el clculo de la compatibilidad calcio-fosfato debe ser en el que se aade el calcio. Para fosfatos inorgnicos, estos aportes mximos se pueden encontrar en nomogramas o recomendaciones. Aqu incluimos algunas de ellas: a) Con fuentes inorgnicas de fosfato y calcio orgnico, hay tablas segn el tipo fosfato y de aminocidos27,28 o ecuaciones segn la concentracin de aminocidos18: > 1,5%: calcio (mEq/l) + fsforo (mmol/l) 30 1-1,5%: calcio (mEq/l) + fsforo (mmol/l) 20 < 1%: slo calcio o slo fsforo. b) Con glicerofosfato sdico los lmites mximos de calcio y fosfato acordes con la bibliografa disponible seran:
DEGRADACIN DE AMINOCIDOS
Antecedentes
Algunos aminocidos son fotosensibles y se deterioran si se exponen a la luz por perodos prolongados. El aminocido ms lbil es el triptfano y su deterioro es fcilmente reconocible por el tinte azulado o prpura que desarrolla en la solucin de aminocidos, en presencia del antioxidante bisulfito sdico. Se ha descrito que la riboflavina incrementa la fotodegradacin del triptfano y que la vitamina C inhibe este proceso. La presencia de riboflavina en una mezcla ternaria incrementa la fotooxidacin de algunos aminocidos, como el triptfano, la histidina, la metionina, y posiblemente tambin de la tirosina y la cistena. Sin embargo, se ha descrito que expuestos a luz ultravioleta, lo que es frecuente en los servicios de neonatologa, las NP son estables al menos 28 das. Cuando la glucosa y aminocidos se almacenan a temperatura ambiente, o si se esterilizan por calor conjuntamente, puede tener lugar la formacin de productos de la reaccin de Maillard, con la disminucin de las concentraciones de los aminocidos afectados de forma significativa. La descomposicin debida a la reaccin de Maillard es visible como un cambio de color que va desde el claro, amarillo plido de las soluciones refrigeradas, a amarillo, a rojo o marrn oscuro. El aminocido que participa en una reaccin de Maillard se pierde desde el punto de vista nutricional, con lo que disminuye la calidad nutricional de la mezcla. Su repercusin es importante si afecta a los aminocidos esenciales. La lisina es el ms susceptible, aunque pueden afectarse otros aminocidos como los aminocidos bsicos, la arginina, la histidina y el triptfano. La degradacin de aminocidos se realiza antes de que se desarrollen los pigmentos que proporcionan color y slo se requieren condiciones relativamente suaves para la prdida de nutrientes, en especial de lisina31. Las variables que influyen en esta reaccin incluyen temperatura, pH, humedad, presencia o ausencia de cationes metlicos y la propia estructura del azcar. El control de esta reaccin es importante no slo por el efecto psicolgico de la alteracin del color, sino tambin por prevenir los efectos antinutricionales, especialmente la prdida de aminocidos esenciales, como la lisina, y porque la administracin intravenosa de productos de la reaccin de Maillard se ha
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asociado con aumento en la excrecin urinaria de cinc, cobre y hierro, y tambin se conoce que atraviesan la barrera placentaria con efectos desconocidos en el feto y que pueden llevar a la formacin de nitrosaminas.
Recomendaciones
No almacenar las soluciones de aminocidos fuera de sus cajas y expuestos a la luz por largos perodos. Almacenar las NP en frigorfico hasta su administracin. Proteger de la luz las preparaciones que contienen aminocidos, especialmente cuando se administran a neonatos que por su hiperbilirrubinemia reciben tratamiento con luz ultravioleta.
OTROS PRECIPITADOS Y PARTCULAS EN SUSPENSIN

Antecedentes
Las soluciones utilizadas para la elaboracin de la NP pueden tener pequeas cantidades de partculas en suspensin; sin embargo, donde ms partculas se generan es en la manipulacin de ampollas, viales y frascos durante la preparacin32-34. Se ha observado por microscopa la existencia de partculas de cristal de las ampollas, goma y metal de los tapones, fibras de algodn provenientes de las gasas con las que se desinfectan los tapones, etc., que pueden pasar al paciente35. Para evitar este paso, se recomiendan filtrar las NP, ya sea en el momento de la preparacin, o posteriormente en la administracin. Se ha descrito la precipitacin de complejos con oligoelementos a altas dosis y con algunos medicamentos. Por ello, es fundamental no mezclar ni administrar en Y con la NP ningn medicamento del que no conozcamos su estabilidad.
sin de las soluciones de neonatos, la fotoproteccin debe extenderse a los equipos de infusin. La cantidad de perxidos formados en las soluciones lipdicas es proporcional al contenido de cidos grasos poliinsaturados (AGPI), por lo que se produce mayor peroxidacin en las emulsiones de triglicridos de cadena larga a base de aceite de soja, que en las de los lpidos estructurados, en las mezclas de triglicridos de cadena larga y media (MCT/LCT) o en los lpidos basados en el aceite de oliva39,40. El -tocoferol, a concentraciones pequeas, tiene un efecto antioxidante, pero a grandes concentraciones puede mostrar un efecto prooxidante41. La formacin de perxidos se puede disminuir aadiendo las soluciones multivitamnicas a las emulsiones lipdicas en las mezclas ternarias42. Se requiere el contacto de la NP con el oxgeno para generar perxidos, por lo que se debe limitar el contacto de la NP con el aire, tanto en la preparacin, como a travs de la bolsa y durante la infusin con equipos con toma de aire43. Otros factores que tambin pueden influir en la peroxidacin son la concentracin de iones, fundamentalmente hierro y cobre, y la temperatura44. Recomendaciones Almacenar las bolsas de NP a 2-8 C y protegidas de la luz para evitar la peroxidacin. Proteger la NP y el sistema de administracin de la luz, especialmente en pediatra. Utilizar bolsas multicapa diariamente para evitar la peroxidacin y la prdida de vitamina C. Si no fuera posible, utilizarlas cuando la NP no se administre el mismo da de la preparacin y cuando los lpidos se administren separados. Utilizar lpidos con bajo contenido en AGPI y administrar las vitaminas junto a los lpidos en mezclas ternarias, o cuando van separados. Evitar en la medida de lo posible el contacto con el aire en la preparacin de la NP.
Recomendaciones
Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP. Usar filtros de al menos 0,45 micras durante la preparacin al incorporar cada componente, especialmente los de pequeo volumen y/o utilizar filtros en la administracin de la NP. No incorporar medicamentos cuya estabilidad no est testada.
DEGRADACIN DE VITAMINAS
Antecedentes
Las vitaminas son sustancias muy sensibles a diferentes factores, como la luz, la temperatura, la presencia de oligoelementos y bisulfitos, y el tipo de material del envase utilizado. En la dcada de 1980 se publicaron varios estudios en los que describan estos problemas de estabilidad. Los principales problemas estudiados fueron la oxidacin de la vitamina C y su catalizacin por el cobre, la reduccin de la tiamina en presencia de bisulfitos, la fotodegradacin de vitaminas, como la riboflavina, y la degradacin de la vitamina A debida a la luz y a procesos de adsorcin en las paredes de las bolsas y los sistemas. A raz de estos estudios, se instaur la prctica de administrar los oligoelementos y las vitaminas a das alternos y recomendar que su inclusin en las bolsas de NP se realizase en el momento de la administracin o al
PROCESOS DE PEROXIDACIN
Antecedentes
El incremento de perxidos se ha relacionado con aumento de morbilidad, principalmente en nios prematuros11,36,37. La generacin de perxidos en soluciones de nutricin parenteral total (NPT) es el resultado de una reaccin entre el oxgeno y diferentes donadores de electrones (cidos grasos poliinsaturados, vitaminas) en presencia de la luz. Su formacin aumenta de manera importante en ausencia de fotoproteccin y todava mucho ms con fototerapia38. Ya que la luz es la principal inductora de la generacin de perxidos, y debido a las bajas velocidades de infu-
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menos ese mismo da. En la actualidad, muchos de los condicionantes de la degradacin de las vitaminas, como el contenido de bisulfitos de las soluciones de aminocidos, el material de las bolsas de NP y la fotoproteccin, han cambiado45. La catalizacin de la oxidacin de vitamina C por el cobre disminuye con el uso de bolsas multicapa46-48, por lo que es posible administrar vitaminas y oligoelementos en la misma bolsa si se conserva de forma adecuada. El perodo de administracin a temperatura ambiente no debera superar las 24 h para evitar reacciones de coprecipitacin, como la que sucede con el cido ascrbico que puede degradarse a cido oxlico, el cual reacciona con los iones de calcio libres formando oxalato clcico insoluble. La degradacin de vitamina A es considerable y muy variable en las distintas publicaciones45, pero la administracin en mezclas ternarias y la fotoproteccin aumentan considerablemente su estabilidad y parece no haber diferencias entre introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa o inmediatamente antes de la administracin de la NP49. La tiamina es estable si se utilizan soluciones de aminocidos exentas de bisulfitos47,50. La fotoproteccin, adems de disminuir la peroxidacin lipdica, minimiza la degradacin de vitaminas fotosensibles y disminuye la oxidacin de varios aminocidos.
En el caso de realizar la elaboracin a partir de soluciones multielectrolticas ya comercializadas, aadir a la bolsa multicapa de 3 entradas la solucin de aminocidos (a la que anteriormente se le ha aadido la fuente de fosfato), glucosa (donde se ha aditivado previamente vitaminas o oligoelementos) y la solucin polielectroltica. Por ltimo, la emulsin lipdica, para poder observar posibles precipitados5. Recordar que el clculo de la cantidad de calcio y fosfato que se puede aadir se debe hacer en el volumen sin lpidos. Si se quiere aadir calcio y fosfato en cantidades superiores para el volumen total con lpidos, el vial multielectroltico que contiene calcio debe aadirse al final. En el caso de adicionar los electrolitos de forma separada, puede realizarse de varias formas, a partir de las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE)8,9, donde el fosfato y el calcio se adicionan en soluciones distintas, y el resto de electrolitos en los frascos restantes. Tambin puede realizarse mezclando primero las soluciones de aminocidos y glucosa. A estas mezclas se les aaden los electrolitos y los oligoelementos, teniendo en cuenta que el calcio se aadir al final y nunca de forma consecutiva con el fosfato51. El orden de aditivacin recomendado de los electrolitos, cuando stos se aaden al final51, es el siguiente: a) Primero los monovalentes (sodio, potasio), b) A continuacin el fosfato y el magnesio (debido a que el magnesio forma complejos ms solubles y estables con el fosfato, con disminucin de la concentracin del fosfato capaz de reaccionar con el calcio, que disminuye el riesgo de precipitado), c) En ltimo lugar el calcio, lo ms alejado posible del fosfato para evitar el fenmeno de concentracin localizado que incrementa el riesgo de precipitado, adems de esta manera puede aadirse con el mximo volumen posible4,10. d) Agitar suavemente tras cada adicin de cada electrolito para garantizar una adecuada homogenizacin de stos. La emulsin lipdica se incorpora a la mezcla de aminocidos, glucosa, electrolitos y oligoelementos. No se debe aadir nunca directamente a la solucin glucosada, ni a los electrolitos, ni oligoelementos, por riesgo de desestabilizacin, adems de esta manera se favorece la inspeccin visual de la mezcla; sin embargo, el calcio y el fosfato se debe calcular a partir del volumen sin lpidos. En ltimo lugar, se aditivan las vitaminas, para facilitar el control visual. En todos los casos se deber: Lavar la lneas de transferencia entre la adicin de componentes incompatibles. Extraer el aire remanente de la bolsa de NP. Homogenizar la NP mediante doble inversin para evitar fenmenos de floculacin. Realizar una inspeccin visual durante toda la elaboracin para detectar signos de precipitacin, partculas de gran tamao y/o rotura de la emulsin. Utilizar jeringas individuales para cada componente.
Recomendaciones
Almacenar y administrar las NP protegidas de la luz, con el uso de sobrebolsas fotoprotectoras, para evitar la degradacin de vitaminas fotosensibles. Utilizar bolsas multicapa y evitar en la medida de lo posible el contacto con el oxgeno, para prevenir principalmente la oxidacin de la vitamina C. Durante la elaboracin de la NP, utilizar diferentes jeringas para cada componente. Nunca se deben introducir oligoelementos y vitaminas en la misma solucin de glucosa o aminocidos para evitar la interaccin cobre-vitamina C. Durante la elaboracin de la NP no aadir las vitaminas a soluciones de glucosa de mayor concentracin del 40% para evitar el efecto deletreo de su bajo pH en la estabilidad de vitaminas. Preparar mezclas ternarias siempre que sean estables, para disminuir la degradacin de la vitamina A. Almacenar las mezclas de NP bajo refrigeracin. Aadir las vitaminas junto a los oligoelementos de forma diaria en bolsas multicapa para evitar su dficit fundamentalmente en pacientes con dficit previo o con NP a largo plazo.
ORDEN DE ADICIN
Recomendaciones
El orden de adicin de los distintos componentes a la mezcla final es un factor muy importante a tener en cuenta para garantizar la estabilidad de la emulsin lipdica y evitar incompatibilidades entre los componentes. Como norma general, se recomienda:
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En el caso de las frmulas comercializadas compartimentales, deben seguirse las especificaciones del laboratorio, teniendo en cuenta la adicin secuencial de los electrolitos, y aditivando lo ms alejados posible el fsforo y el calcio6,26.
PREPARACIONES COMERCIALES COMPARTIMENTALES

En el mercado hay varias NP comercializadas que tienen distintos compartimentos que contienen aminocidos, glucosa y lpidos. Estas preparaciones tienen la ventaja de una gran estabilidad a temperatura ambiente. Algunas de ellas contienen electrolitos y ninguna lleva vitaminas y oligoelementos. Para utilizarlas hay que unir los compartimentos y, si hace falta, aadir electrolitos y micronutrientes. Es importante que el farmacutico supervise el uso de estas mezclas, ya que su utilizacin sin manipulacin solamente estara indicado en perodos breves. Por otra parte, es necesario que si la unin de los compartimentos se hace en las unidades de hospitalizacin, se haga por personal entrenado para evitar problemas de estabilidad.
ADITIVACIN DE FRMACOS
No se debe utilizar la mezcla NP como va de frmacos, excepto en el caso de que haya razones claramente ventajosas. Hay frmacos que se pueden administrar conjuntamente con la mezcla de NP, ya que existen estudios de estabilidad que avalan esta prctica. Sin embargo, hay frmacos incompatibles con NP y otros de los que no existen estudios. En el Anexo 2 se adjunta un trabajo de Nadal et al sobre la estabilidad de frmacos en mezclas ternarias y en Y52.
En la composicin deber especificarse la cantidad total de todos los macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos, vitaminas y aditivos de la bolsa. Los macronutrientes se especificaran en gramos y los electrolitos en miliequivalentes, a excepcin del fsforo, que se etiquetar en milimoles. Las vitaminas y los oligoelementos se registrarn en las unidades de medida habituales. Si se adiciona algn medicamento en la NP, debe especificarse la cantidad total que se ha introducido en la bolsa de NP (p. ej., ranitidina 100 mg o insulina 20 U). Las cantidades expresadas en la etiqueta de NP deben representar las cantidades que se aportaran diariamente en el volumen total. De esta forma se facilita la revisin de los aportes y se disminuye la probabilidad de error. En pediatra, adems de las cantidades totales, se pueden indicar las cantidades por kg de peso. La identificacin de las bolsas de NP se realizar al inicio de la preparacin; por ello, las etiquetas identificativas debern pegarse al envase una vez introducida en la campana y antes de comenzar a aditivar los componentes de la NP. Las etiquetas de las formulaciones listas para su uso, si se han reconstituido en el servicio de farmacia y se les ha adicionado algn componente, deben cumplir las mismas recomendaciones de las etiquetas de NP y, al pegarlas, debe quedar visible el nombre registrado del producto y el lote de fabricacin. Se recomienda utilizar programas informticos integrados que dispongan de mdulos de prescripcin, valoracin, composicin, elaboracin, etc., que emitan de manera automtica la etiqueta identificativa y los datos para elaborar la NP.
Conservacin
Las NP elaboradas deben conservarse protegidas de la luz y a 28 C. Nunca deben congelarse para evitar la rotura de la emulsin. Se deben vigilar los cambios de temperatura durante el transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes de calor, como incubadoras, bombas de infusin, ventanales soleados e incluso el calor corporal durante la administracin, que pueden causar precipitacin de fosfato clcico y/o rotura de la emulsin. La refrigeracin retarda el crecimiento microbiano de la mayora de los microorganismos, y se recomienda que las mezclas ternarias no se mantengan ms de 24 h a temperatura ambiente. Las bolsas de NP deben llevar una sobrebolsa protectora para evitar la degradacin de vitaminas fotosensibles y los procesos de peroxidacin. Las bolsas multicapa tienen cierto efecto fotoprotector. Aunque lo ptimo es administrar la NP inmediatamente despus de la preparacin, con el uso de bolsas multicapa y de fotoproteccin, la degradacin de vitaminas y oligoelementos es mnima, por lo que puede almacenarse 4 das en nevera (2-8 C) antes de su administracin45. Una vez fuera de la nevera, a temperatura ambiente, se recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28 C y se aconseja infundir la mezcla en un perodo mximo de 24 h.
RECOMENDACIONES PARA LA CONSERVACIN Y LA ADMINISTRACIN

Etiquetado
Las etiquetas de las formulaciones de NP deben contener como mnimo los datos siguientes: 1. Identificacin y localizacin del paciente. 2. Composicin: macronutientes, micronutrientes, oligoelementos, vitaminas. 3. Caloras, volumen, osmolaridad. 4. Aditivos: insulina, heparina, etc. 5. Va de administracin, velocidad y duracin de la administracin. 6. Fecha de elaboracin, caducidad y condiciones de conservacin. Como consecuencia de los errores descritos en la administracin de la NP53,54, la va de administracin debe rotularse de modo que ocupe un lugar preferente en la etiqueta y diferenciarlo por color, tamao o forma de letra (p. ej., en color rojo y/o rotulado en diagonal).
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En el caso de frmulas comercializadas listas para usar, se seguirn las indicaciones del fabricante.
Administracin
Se recomienda el uso de filtros, debido a que pueden prevenir el paso de posibles precipitados o gotculas lipdicas de gran tamao. Para mezclas ternarias, se deben utilizar filtros de 1,2 micras, y si la NP no lleva lpidos, se utilizarn filtros de 0,22 micras. Estos ltimos tienen la ventaja de ser esterilizantes. Los filtros, adems, pueden disminuir la embolia area y la posibilidad de sepsis. En el mercado hay sistemas de administracin con filtros incorporados que disminuyen la manipulacin y el tiempo de enfermera en la administracin. Los equipos de administracin en las NP de neonatos deben ser opacos, para evitar la peroxidacin lipdica, ya que estos pacientes son ms susceptibles y la velocidad de administracin es menor. Se debe vigilar la posible formacin de precipitados o creaming, suspendiendo la infusin a la menor sospecha. Si en pacientes hemodinmicamente estables aparecen sntomas de distrs respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se recomienda detener la infusin de la NP y comprobar la ausencia de precipitados si no se estn usando filtros que impidan su paso al paciente. No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como va de frmacos, excepto en el caso de que haya razones claramente ventajosas. Debera darse prioridad a la administracin por otra luz del catter y, en segundo lugar, en Y siempre que haya estudios que respalden esta prctica (anexo II).
Inspeccin visual: presencia de partculas, cambios de color, rotura de la emulsin, integridad del cierre de la bolsa. Control de componentes: comprobacin de envases de aditivos y jeringas usadas para medir aditivos. Control gravimtrico: comprobacin de que el peso final de la bolsa de NP se encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado. Anlisis fisicoqumico: determinacin del contenido en glucosa, iones, osmolaridad. Control microbiolgico (anexo III): a) Filtracin b) Siembra de alcuotas en medio de cultivo lquido.
CONTROL GRAVIMTRICO
Antecedentes
Una de las estrategias establecidas para el control de calidad del producto final en la elaboracin de mezclas de NP es el control o anlisis gravimtrico, que consiste en comparar el peso real del producto con el calculado segn el volumen y la densidad de cada uno de sus componentes59. Es importante tener en cuenta que los errores cometidos con ciertos componentes de margen teraputico estrecho, como el potasio, pueden tener consecuencias clnicas graves, y puede ser difcil detectarlos con el control gravimtrico del producto final. La Agencia Europea para la Evaluacin del Medicamento (EMEA) establece que el 100% de las mezclas de NP debern prepararse con un error gravimtrico inferior al 5%59. La Farmacopea de Estados Unidos (USP, en sus siglas en ingls) establece que el error gravimtrico no debe superarse en 5% para volmenes mayores de 100 ml56,59. Hay tambin bibliografa que referencia un lmite para el control gravimtrico de 3% en la preparacin de mezclas de NP60,61. As pues, aunque hay divergencias a la hora de establecer los mrgenes permitidos para el control gravimtrico de las mezclas de NP, lo ms seguro parece ser establecer un margen ms estrecho para volmenes inferiores a 100 ml y quedarse con un lmite algo mayor para los volmenes superiores. Pero hay que destacar que la utilidad de este control gravimtrico es escasa cuando se utilizan frascos completos, ya que estos pueden tener un error de 10%.
CONTROL DE CALIDAD
El farmacutico ha de asegurar la calidad de las NP elaboradas o manipuladas en el servicio de farmacia55. La Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospitales (ASHP) y la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN), en sus recomendaciones, responsabilizan al farmacutico de la correcta preparacin de las mezclas de NP, as como del control durante su procesado, y de su producto final4,56. La garanta de calidad se basa en que todas las operaciones se llevan a cabo del modo previsto, y, si hace falta, hay la documentacin necesaria para llevar a cabo una nueva evaluacin. Este control es retrospectivo, por lo que no es posible evitar las deficiencias en el proceso, pero sirve para identificar puntos con posibilidad de error y, por tanto, susceptibles de mejora, y para evitar la dispensacin de las mezclas de NP que no cumplen con los criterios de calidad establecidos57,58.
Recomendaciones
Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP. Utilizar siempre la jeringa ms pequea que se adecue a la cantidad necesaria de cada producto. El error gravimtrico no deber superar el margen l 5% para volmenes mayores de 100ml, y el margen 3% para volmenes inferiores de 100 ml.
Control de calidad del producto terminado

Es importante hacer controles peridicos de la calidad y esterilidad de las NP elaboradas:
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Mtodo
El mtodo para realizar el control gravimtrico de las mezclas de NP debe realizarse con una balanza electrnica debidamente acondicionada y calibrada y siguiendo los pasos siguientes: a) Colocar la bolsa vaca que va a contener la mezcla de NP encima de la balanza. b) Tarar la balanza y comprobar su estabilizacin. c) Colocar la mezcla de NP una vez elaborada encima del soporte de la balanza. d) Una vez estabilizado el peso, el resultado se documenta en la hoja de recogida de datos diseada para tal fin.
Cada vez hay ms sistemas automatizados que permiten gestionar conjuntamente el seguimiento clnico y analtico del paciente, la transcripcin de la prescripcin y la elaboracin de la NP, lo que mejora la calidad del proceso. Es conveniente tambin que el programa est integrado con el sistema de gestin de medicamentos del hospital, para mejorar la gestin logstica y de los recursos, y adems, ofrezca informacin, tanto de los costes como de los resultados.
Recomendaciones
Un programa informtico para la elaboracin de NP debera cumplir una serie de requisitos que mejoren la gestin del proceso en trminos de eficiencia, seguridad y calidad. En el anexo IV se enumeran las caractersticas que estos programas deberan tener para validar la prescripcin y elaborar las formulaciones.
PROGRAMAS INFORMTICOS PARA ELABORAR NUTRICIONES PARENTERALES

Antecedentes
La formulacin y la elaboracin de NP implica la realizacin de clculos matemticos, seleccin adecuada de nutrientes y establecimiento del orden de adicin a la bolsa. Adems, es responsabilidad del farmacutico verificar que la composicin de cada nutricin es adecuada al tipo de paciente (adulto o peditrico) y su situacin clnica, as como validar la compatibilidad de sus componentes en las cantidades prescritas, de forma que sea una formulacin segura4,62. Los programas informticos sirven de herramienta para validar las prescripciones, realizar los clculos, identificar las preparaciones y gestionar los procesos. Los sistemas computerizados permiten realizar de forma automtica o semiautomtica los clculos de las cantidades de soluciones de macronutrientes y micronutrientes que deben introducirse dentro de la bolsa de nutricin parenteral. De esta forma, se reduce el tiempo empleado en realizar los clculos y los posibles errores derivados del clculo manual63,64. Adems, estos programas disponen de sistemas de alertas que ayudan a comprobar la estabilidad de la mezcla, detectar posibles incompatibilidades entre sus componentes y posibles desviaciones de las recomendaciones clnicas y de los lmites de seguridad que facilitan el proceso de validacin farmacutica. La informacin aportada por la tecnologa mejora sustancialmente la seguridad del paciente, previene errores de transcripcin, clculo de dosis, errores de elaboracin y aporta informacin basada en recomendaciones clnicas que sirven de ayuda en la toma de decisiones. Es conveniente que el sistema incluya los dispositivos necesarios para que el facultativo prescriba el tratamiento nutricional directamente en el programa informtico, mediante sistemas de prescripcin electrnica asistida (PEA) y que disponga de ayudas que faciliten los procesos de valoracin nutricional de los pacientes. Los sistemas de PEA para NP reducen los errores de prescripcin, interpretacin y transcripcin, y ahorran tiempo en la llegada de rdenes de tratamiento, con lo que se mejora la eficiencia del circuito prescripcin-elaboracin-dispensacin-administracin64.
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43.
44. 45. 46. 47.
48.
49. 50. 51.
52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.
64. 65.
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ANEXO I. Dispositivos automticos de llenado
Los dispositivos automticos de llenado combinan la tecnologa de las bombas gravimtricas y volumtricas. Las bombas volumtricas tienen una alta velocidad de llenado, y calculan el volumen de fluido a transferir segn el dimetro interno, la longitud de las lneas de transferencias utilizadas, la viscosidad del fluido, y la precisin del mecanismo de transferencia. El dispositivo debe calibrarse antes de usarlo, as como chequearse y ajustarse de forma peridica. Las bombas gravimtricas miden el volumen de fluido a transferir segn el peso. El fluido pesado se estima segn el volumen previsto, multiplicado por la densidad del fluido para determinar una masa por el volumen1. Los ACD (del ingls Automated Compounding Devices) deberan poseer las caractersticas siguientes1,2: Una precisin del 5%. De 10 a 24 posibles fuentes de llenado, con sistemas cerrados y esterilizados previamente. Utilizacin de cdigos de barras (existe normativa, como la US Food and Drug Administration [FDA] Barcoding Final Rule) en la prescripcin del paciente, en los contenedores utilizados, en los contenedores finales, lo que facilita la trazabilidad de lotes de ingredientes, caducidades y volmenes utilizados. Sin embargo, los componentes de las NP todava no estn identificados por cdigo barra con lote y caducidad en Espaa. Disponer de una base de datos definida por los usuarios y basada en estos parmetros: a) Denominacin de los ingredientes. b) Nmero NDC/ID producto. c) Cdigo de barras. d) Volumen del contenedor fuente utilizado. e) Familia de componentes: aminocidos, glucosa, emulsiones lipdicas, calcio. f) Densidad. g) Secuencia de elaboracin. Disponer de un interfaz grfico de usuario amigable provisto de pantalla tctil. Disponer de un sistema grfico de avisos para informar de errores en el llenado, fallos en los sistemas de transferencia o existencia de contenedores vacos. Conexin a red informtica e integracin con el sistema informtico de gestin, para disminuir errores asociados. Los ingredientes incompatibles deberan estar situados de la forma ms separada posible. Respetar el formato estndar del etiquetado determinado en el centro. El programa informtico debe poseer informacin sobre compatibilidad fisicoqumica de los componentes, as como informacin clnica. Validacin del equipo La empresa validar el funcionamiento del programa informtico utilizado y la capacidad del llenado volumtrico y gravimtrico del equipo para asegurar el correcto funcionamiento. Deber certificarse anualmente. Pero esta validacin no asegura que se trabaje en condiciones estriles3. Ser necesaria la validacin de la tcnica asptica utilizada por el personal elaborador para cada ACD utilizado, segn procedimientos normalizados de trabajo. Este procedimiento de verificacin debera formar parte de la certificacin anual del personal elaborador3. Todo cambio en el equipo de elaboracin requerir nueva validacin, como por ejemplo cambio de ubicacin, etc. Mantenimiento del equipo Cualquier componente del equipo debe encontrarse en condiciones de mantenimiento adecuadas, y debe calibrarse de forma habitual. Un mantenimiento o uso incorrecto puede tener un impacto importante en la calidad e integridad del producto final. Se deben seguir las recomendaciones de la empresa sobre el uso y el cuidado de los equipos y ante cualquier duda consultar el manual del operador2,3. Deben haber polticas y procedimientos escritos para la utilizacin y el mantenimiento de ACD, en los que se indiquen el personal responsable de las operaciones de mantenimiento, puesta en marcha y elaboracin2,3. Debe existir un plan de contingencia que haga posible la elaboracin de las NP en el caso de que el ACS no funcione de forma correcta2,3. La instalacin adecuada es tambin un punto crtico para una operacin correcta, tanto de las lneas de llenado, como de las condiciones externas (localizacin, temperatura)1-3. La empresa suministradora deber dar cobertura 24 h, asegurndose de mantener actualizadas de forma adecuada las versiones del programa informtico, as como informar e instruir del adecuado funcionamiento y mantenimiento del sistema1-3. Calibrado1-3 La calibracin del equipo es un proceso que permite que el ACD valide su tolerancia interna y asegura las condiciones de funcionamiento ptimo. Debe existir un mtodo de calibracin y verificacin de la precisin del dispositivo. La precisin del aparato debe estar comprendida entre el 5% de las cantidades programadas, y debera verificarse para cada ingrediente. La mayora de los ACD poseen sistemas que controlan los lmites de control predefinidos, y si estos lmites se exceden se activa una alarma, de forma que estas alarmas necesitan la intervencin del operador para restituir el equipo siguiendo procedimientos preestablecidos. Si el proceso de restitucin no finaliza de forma correcta, no es posible utilizar el sistema hasta que no lo revise personal cualificado. Las operaciones de calibracin sern documentadas y validadas diariamente.
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ANEXO I. Dispositivos automticos de llenado (continuacin)
Formacin del personal elaborador Se recomienda que el personal elaborador est entrenado y familiarizado con cada pieza del equipo antes de utilizarlo. Deber haber procedimientos normalizados de trabajo al respecto. Los ACD debern utilizarse segn las recomendaciones de la empresa responsable. Los manuales de utilizacin facilitados por la empresa deben estar disponibles para su revisin en caso de dudas con respecto a su adecuado cuidado, mantenimiento y funcionamiento. Este manual debera utilizarse para crear procedimientos normalizados de trabajo respecto a la formacin, en el que aparezca identificado el personal responsable, el tipo de tarea a realizar y la descripcin de la tarea. Toda accin formativa deber quedar registrada. Limpieza, mantenimiento y almacenamiento1-3 El ACD debe limpiarse de forma adecuada para su funcionamiento correcto. Deber existir procedimientos normalizados de trabajo al respecto. Los restos de productos (dextrosa, aminocidos y electrolitos) pueden daar los equipos. El mantenimiento rutinario o preventivo debera ser realizado slo por personal adecuadamente entrenado. En cuanto al almacenamiento, debe evitarse someter el equipo a temperaturas extremas, campos electromagnticos u otra fuente de interferencias electrnicas, para prevenir alteraciones en el funcionamiento del equipo. Validacin y control de calidad1-3 Deben existir procedimientos escritos sobre el control de calidad del proceso de elaboracin y del producto final, que definan lmites para cada proceso, as como medidas correctivas a realizar en caso de no conformidad. Se realizar y se registrar diariamente. El responsable farmacutico debe verificar: Los datos introducidos en el dispositivo de llenado. La precisin del dispositivo. Que los ingredientes sean correctos. La correcta cantidad de los ingredientes. La secuencia de aditivacin no podr ser alterada sin el consentimiento del farmacutico responsable. El ACD no podr utilizarse para elaborar otro tipo de productos. En el producto final Pesar y verificar visualmente el producto final. Realizar anlisis gravimtricos para valorar indirectamente la exactitud de distintos ingredientes en especial el potasio u otras sustancias con margen de error estrecho. En general, el farmacutico debera definir el tipo de alarmas a utilizar en los programas informticos, el umbral de variacin permitido para el volumen o la cantidad programada, y como interpretar los informes emitidos por el equipo.
BIBLIOGRAFA
1. Kastango E. Using ACDs in the practice of Pharmacy. Int J Pharm Compound. 2005;9:15-21. 2. American Society of Health-System Pharmacist. ASPH guidelines on the safe use of automated compounding devices for the preparation
of parenteral nutrition admixtures. Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57:1343-8. 3. Parenteral Nutrition Compounding: Assessing the Relationship between Accuracy and Clinical Significance. A Symposium held December 8, 2004, in conjunction with the ASHP Midyear Clinical Meeting.
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ANEXO II. Estabilidad de frmacos con mezclas ternarias en adultos
1. Introduccin La finalidad de esta revisin es estudiar la estabilidad fsico-qumica de los frmacos que se administran en Y o en mezclas ternarias. Se estudian tanto la estabilidad fsica (rotura de la emulsin...) por centrifugacin, contaje de partculas, microscopia ptica, espectroscopia de correlacin fotnica, como la estabilidad qumica del frmaco con el volumen de NP correspondiente, tanto en la administracin en Y como en mezclas ternarias. Las tablas constan de los siguientes datos: Frmaco en estudio. pH de las ampollas o viales despus de la disolucin con su disolvente. Concentracin final del frmaco en la mezcla ternaria cuando se incluye dentro de la NP o referida al volumen de NP administrada conjuntamente con el frmaco cuando se administra en Y. Mtodo de recogida de la muestra: a) Mtodo de centrifugacin: se realiza mezclando 1:1 frmaco con la nutricin parenteral total (NPT) y centrifugacin a 15.000 xg durante 20 minutos. b) Mtodo clnico: se realiza siguiendo el mismo proceso de administracin de enfermera. P.e. pasar en Y el microgotero con el frmaco en estudio durante 20 minutos con la NPT, y analizar in vitro tanto fsica como qumicamente el volumen recogido en los 20 minutos de administracin. Estudio de estabilidad realizado por mtodos tanto fsicos como qumicos. Resultados: Compatible, tanto fsica como qumicamente. Precipitacin del frmaco. Rotura de la emulsin. Fuente de emulsin lipdica al 20% utilizada en la NPT. Todos los estudios analizados se han realizado a esta concentracin original lipdica. Tcnica de estudio fsico en el tamao de las partculas lipdicas (han de contener 0,4% de partculas mayores de 5 micras). Referencias bibliogrficas. 2. Tablas Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con la NPT (tabla 1). Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con la NPT (tabla 2). Frmacos compatibles en la NPT (tabla 3). Frmacos con controversia sobre la estabilidad en la NPT (tabla 4). 3. Recomendaciones La mejor situacin de estabilidad del frmaco administrado en Y con la mezcla ternaria se cumple cuando la muestra se ha recogido siguiendo los criterios clnicos (se sigue la misma pauta de administracin de enfermera) y la estabilidad es tanto qumica, del frmaco mezclado con el volumen correspondiente de la NPT, como fsica de la emulsin. El mtodo analtico nico de centrifugacin (mezcla de volumen de NPT y frmaco 1:1), slo analiza la posible rotura de la emulsin pero no valora estabilidad qumica.
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Frmaco
pHa
Tabla 1. Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con NPT Concentracion Mtodo Estudio Fuente final (mg/ml) recogida estabilidad Resultados lipdica 20% muestra en la NPT
Tcnica de estudio tamao partcula lipdica
Referencia
Aciclovir Na
7,2
3,5 3,5
Centrifugacin Centrifugacin
Fsico Fsico
Ampicilina sdica
8-10
14,8 10
Clnico (a pasar en 10 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico
Precipitacin Intralipid ; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica Lipofundina; Ivelip Espectroscopia Correlacin Fotnica Compatible Lipofundina Contaje por Coulter Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Precipitacin Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual en todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica emulsiones Lipofundina; Ivelip Espectroscopia lipdicas Correlacin Fotnica Precipitacin Intralipid; Lipovenos; Examen visual en todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica emulsiones Lipofundina; Ivelip Espectroscopia lipdicas Correlacin Fotnica Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Lipofundina Contaje por Coulter Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid ; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Lipofundina Contaje por Coulter Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Examen visual Examen visual
1 2,3
4 1 1 1 2,3
Ampicilina sdicasulbactam sdico Anfotericina B convencional
8-10 6-8
10/5 0,3 0,3
Albmina
6,4-7,4
100
Centrifugacin
Fsico
2,3
Aztreonam Bumetanida Buprenorfina HCl Butorfanol tartrato Carboplatino Cefazolina sdica Cefoperazona sdica Cefonicida sdica Cefotaxima sdica
4,5-7,5 6,8-7,8 3,5-5,5 3-5,5 5-7 4,5-6 4,5-6,5 3,5-6,5 5-7,5 4,5-6,5
40 0,02 0,02 0,02 2,5 10 20 10 14 10 10 10 20 14,1 10 10
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 20 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin
Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico
1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 5 1 1
Cefotetan sdico Cefoxitina sdica Ceftazidima sdica (con CO3Na2) Ceftazidima sdica (con CO3Na2) Ceftizoxima sdica Ceftriaxona sdica
4,5-6,5 4,2-7 5-8 5-8 5-8 6,7
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Tabla 1. Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con NPT (continuacin) Frmaco pHa Concentracion final (mg/ml) Mtodo recogida muestra Estudio estabilidad Resultados Fuente lipdica 20% en la NPT Tcnica de estudio tamao partcula lipdica Referencia
Cefuroxima sdica Clorpromazina HCl Cimetidina HCl Ciprofloxacino
6-8,5 3-5 3,8-6 3,3-4,6 3,3-3,9
15 1 6 1,8 0,5 0,5 5 5 25 0,5 0,48 0,45 0,125 1 2 1 0,5 0,2 0,05 1 0,025 1 8 1,5 0,2 10 0,9 20
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min.) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min.) Clnico (a pasar en 6 h)
Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico/ Qumico
Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible
Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Lipofundina Contaje por Coulter Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Lipofundina Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual
1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 8
Cisplatino Clindamicina fosfato Ciclofosfamida Citarabina Dexametasona fosfato sdico Dexketoprofeno l Trometamo Digoxina Difenhidramina ClH Dobutamina HCl Doxorubicina HCl Doxiciclina Droperidol Enalaprilato Famotidina Fentanilo citrato Fluconazol Fluorouracilo Furosemida Galio nitrato Ganciclovir sdico Gentamicina sulfato
3,5-5,5 5,5-7 3-7,5 5 7-8,5 7,5 6,8-7,2 5-6 2,5-5,5 3,8-6,5 1,8-3 3-3,8 6,5-7,5 5-5,6 4-7,5 4-8 9,2 8-9,3 6-7 11 3-5,5
Espectroscopia Correlacin Fotnica Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Precipitado con Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Precipitado Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Lipofundina Contaje por Coulter Compatible Intralipid Microscopia ptica
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Haloperidol Hidromorfona HCl Hidroxizina HCl Ifosfamida Insulina Folinato clcico (Leucovorin) Levorfarnol tartrato Lorazepamb,c Manitol Meperidina HCl Meropenem
3-3,6 4-5,5 3,5-6 6 7-7,8 8,1 4,3 6,4 4,5-7 3,5-6 7,3-8,3
0,1 0,25 1 12,5 0,5U/mL 1 0,25 0,05 7,5 2 10 10
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico
Rotura emulsin Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Rotura emulsin Rotura emulsin Compatible Compatible Compatible Compatible con todas las fuentes lipdicas Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible
Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Intralipid; Lipovenos; Clinoleic; Soyacal; Lipofundina; Ivelip
Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Examen visual Espectroscopia Correlacin Fotnica
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 9
Mesna Metamizol Metotrexato sdico Metilprednisolona sdica succinato Metoclopramida HCl Metronidazol
6,3-8,5 6,6 8,5 7-8 3-6,5 4,5-7
5 21,6 7,5 2,5 2,5 2,5 3,5
Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico Fsico Fsico
Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Lipofundina Espectroscopia 20% Correlacin Fotnica Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Lipofundina Contaje por Coulter
1 10 1 1 1 1 5 1 1 1 2,3
Mezlocilina disdica Miconazol Midazolam HCl
4,5-8 3,7-5,7 3
20 1,75 1 1
Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Rotura Intralipid; Lipovenos; Examen visual emulsin y gotas Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica de aceite Lipofundina; Ivelip Espectroscopia Correlacin Fotnica
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Micofenolato de mofetilo HCld
3,3
Centrifugacin
3,8
2,37 y 2,06
Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clinico (a pasar en 30 min) Centrifugacin
Nalburfina HCl Netilmicina sulfato Nitroglicerinac,e Octeotrido acetato Ofloxacina Omeprazol
3,5 3,5-6 3- 6,5 3,9-4,5 3,5-5,5 10
5 2,5 0,2 5 2 0,3 0,4
Ondansetron HCl Paclitaxelf Pamidronato
3,3-4
0,5 0,6
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
0,115
Pantoprazol
9-10
0,4
Centrifugacin
Paracetamol Penicillina G Na Pentobarbital sdicoc,e Fenobarbital sdico Piperacilina sdica
5,28 6-7,5 9,5 8,5-10,5 5,5
7 2.9/1,7 UI/ml 2,5 2,5 20 0,25 1 1
Clnico (a pasar en 30 min) Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
Proclorperazina edisilato 4,2-6,2 Prometazina HCl Propofolg 4- 5,5 4,5-6,6
Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica con Ivelip Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia y Soyacal Lipofundina; Ivelip Correlacin Precipitado en Fotnica todas las muestras Fsico/ Prdida Lipofundina Espectroscopia Qumico qumica > 10% Correlacin Fotnica Precipitacin Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia Qumico Correlacin Fotnica Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Examen visual con todas las Clinoleic; Soyacal; Microscopia ptica. fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Espectroscopia Correlacin Fotnica Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. en todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica Fsico Compatible Intralipid; Lipovenos; Examen visual con todas las Clinoleic;Soyacal Microscopia ptica. fuentes Lipofundina; Ivelip Espectroscopia lipdicas Correlacin Fotnica Fsico/ Compatible Lipofundina Espectroscopia Qumico Correlacin Fotnica Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter Qumico Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica en todas las Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica Fsico
11
1 1 1 1 1+ 12 2,3
1 1 9
2,3
13 14 1 1 1 1 1 9
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Ranitidina HCl Bicarbonatao sdico Nitroprusiato sdico Tacrolimuse,h Tetraciclina HCl Ticarcilina disdicaclavulanato potsico Tobramicina sulfato
6,7-7,3 7-8,5 3,5-6 2-6 1,8-3,8 5,5 7,5 3-6,5
1 0,5 0,2 0,5 6 15,5 20 2,5
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Clnico (a pasar en 20 min) Centrifugacin Centrifugacin
Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico Fsico/ Qumico Fsico Fsico
Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Rotura emulsin Travamulsion (2) FACS flow cytometer1 Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Compatible Intralipid Microscopia ptica Compatible Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Compatible Intralipid; Lipovenos; con todas las Clinoleic; Soyacal; fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Compatible Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Compatible Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Compatible Intralipid; Lipovenos; con todas las Clinoleic; Soyacal; fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Compatible Intralipid; Liposyn II; Liposyn III Compatible Examen visual Microscopia ptica Espectroscopia Correlacin Fotnica Examen visual Examen visual Microscopia ptica. Espectroscopia Correlacin Fotnica Examen visual
1 1 1 1 15 1 8 1 2,3
Tramadol HCl
6,24
Trimetoprimsulfametoxazol Vancomicina HCl
10 2,5-4,5
0,4-4 5 5
Fsico Fsico Fsico
1 1 2,3
Zidovudina
apH
5,5
Centrifugacin
Fsico
frmaco. polientileneglicol 400. cContiene propileneglicol. dContiene polisorbato 80. eContiene etanol. fContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL). gDisuelto en la emulsin lipdica 100% de aceite de soja (Intralipid 10%). hContiene aceite de ricino polioxietilenhidrogenado. 1) FACS flow cytometer: Fluorescence Activated Cell Sorter. La citometria de flujo es la caracterizacin de las clulas individuales que pasan a travs a alta velocidad a travs de un rayo lser. 2) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols), Ivelip (Baxter). 3) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira. 4) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic (Baxter).
bContiene
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Frmaco
Tabla 2. Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con NPT Concentracion Mtodo Estudio Fuente Tcnica de pHa final (mg/ml) recogida estabilidad Resultados lipdica 20% estudio tamao muestra en la NPT partcula lipdica
Referencia
Amicacina Sulfato
3,5-5,5
5,32 125 25 0,16 2,5
Clnico (a pasar en 30 min) Centrifugacin Centrifugacin Clinico (a pasar en 12 h) Centrifugacin
Cyclosporina Ab,c
8,05
2,5
Centrifugacin
Heparina sdica
5-8
0,75 50 U/ml 50 U/ml
Dopamina HCl
2,5-5
250 U/ml 1,6
? Centrifugacin
Centrifugacin
Granisetron HCl
4,7-7,3
0,75
Centrifugacin
0,025 Imipenem-cilastatina sdica 6,5-8,5 10
Fsico/ Compatible Lipofundina Contaje por Coulter Qumico Fsico/ Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica Qumico Fsico Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica Fsico/ Compatible Intralipid Contaje por Coulter Qumico Fsico Precipitado Intralipid; Liposyn II; Examen visual depende de Liposyn III la composicin de la NPT Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia en todas las Clinoleic; Soyacal; ptica fuentes lipdicas Lipofundina; Ivelip Espectroscopia Formacin de gotas Correlacin de aceite con: Fotnica Clinoleic; Soyacal; Lipofundina Fsico Rotura emulsin Intralipid Microscopia ptica Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Compatible con Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. todas las fuentes Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia lipdicas , excepto Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica Lipofundina 20% (precipitacin contradictoria) Fsico No precipitacin Intralipid Microscopia ptica Fsico Precipitacin Intralipid; Liposyn II; Examen visual inmediata. Liposyn III Depende de la composicin de la NPT. Fsico Compatible con Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. todas las fuentes Clinoleic; Soyacal; Espectroscopia lipdicas , excepto Lipofundina; Ivelip Correlacin Fotnica Soyacal (rotura de la emulsin y f ormacin de gotas de aceite) Fsico Rotura de Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. la emulsin con: Clinoleic; Soyacal; Lipofundina;Clinoleic; Lipofundina; Structolipid; Soyacal Ivelip Compatible con: Espectroscopia Ivelip; Intralipid Correlacin Fotnica Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Precipitacin y Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica. rotura emulsin Clinoleic; Soyacal; con: Lipofundina Lipofundina; Ivelip Compatible con: Espectroscopia Ivelip; Clinoleic; Correlacin Fotnica Structolipid; Soyacal; Intralipid
6 8 14 16 1
2,3
14 1 2, 3
14 1
2,3
1 9
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Frmaco
Tabla 2. Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con NPT (continuacin) Concentracion Mtodo Estudio Fuente Tcnica de pHa final (mg/ml) recogida estabilidad Resultados lipdica 20% estudio tamao muestra en la NPT partcula lipdica
Referencia
Imipenem-cilastatina sdica Morfina Sulfato
5 2,5-6,5 7,5 0,5
Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin Centrifugacin
Fsico
Piperacilina-Tazobactam 4,5-6,8
10/1,25
20/2,5 Zoledronato 6,37 0,035
Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Rotura Intralipid; Liposyn II; Examen visual emulsin Liposyn III Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Rotura emulsin Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica con: Lipofundina; Clinoleic; Soyacal; Structolipid; Lipofundina; Intralipid Ivelip Compatible con: Espectroscopia Ivelip; Clinoleic; Correlacin Soyacal Fotnica Fsico Compatible Intralipid; Liposyn II; Examen visual Liposyn III Fsico Rotura de Intralipid; Lipovenos; Microscopia ptica la emulsin Clinoleic; Soyacal; y precipitacin con: Lipofundina; Clinoleic; Structolipid; Ivelip Lipofundina; Soyacal; Ivelip Compatible con: Intralipid Compatible
1 1 1 9
1 9
apH
del frmaco etanol. cContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL). 1) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols; Ivelip (Baxter). 2) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira. 3) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic. (Baxter)
bContiene
Frmaco
pHa
Concentracion final (mg/ml)
Tabla 3. Compatibilidad de frmacos en NPT Fuente Resultados lipdica 20% en la NPT
Tcnica de estudio tamao partcula lipdica
Referencia
Aminofilina
8,6-9
Ciclosporina Ab,c Cimetidina
8,05 3,8-6
Digoxina
6,8-7,2
96 h a temperatura Intralipid o ambiente y nevera 4-8 C 0,628 y 0,283 24 h a Intralipid temperatura ambiente 0,164 5 das (96 h nevera 4-8 oC Lipofundina + 24 h a temperatura ambiente) 0,120 48 h a Intralipid temperatura ambiente 0,4 y 0,9 72 h a Intralipid temperatura ambiente 0,4, 0,8, 1,2 24 h a Travamulsion temperatura ambiente 0,45 48 h a Intralipid LyposinIII temperatura ambiente 0,125 g/ml 96 h a temperatura Intralipid ambiente y nevera 4-8 C 0,5
Examen visual Contaje por Coulter Turbiscan analysis (2) (Multiple light scattering) Contaje por Coulter Contaje por Coulter FACS flow cytometer Contaje por Coulter Contaje por Coulter
17 18 19 16 20 21 22 23
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Tabla 3. Compatibilidad de frmacos en NPT (continuacin) Frmaco pHa Concentracion final (mg/ml) Resultados Fuente lipdica 20% en la NPT Tcnica de estudio tamao partcula lipdica Referencia
Famotidina
5-5,6
20 y 40 g/ml 20 g/ml 20 g/ml 30 y 75 g/ml
72 h a Intralipid temperatura ambiente 48 h a Intralipid LyposinIII temperatura ambiente Se estudi slo 24 h Intralipid a temperatura ambiente 48 h (24 h a 4 oC + Intralipid 24 h temperatura ambiente)
Contaje por Coulter Contaje por Coulter Examen visual FODA (Fiber-optic Doppler anemometry) HIAC particle-size analyzer (3) Examen visual Contaje por Coulter
24 22 25 26
Insulina
Metilprednisolona sdica Octeotrido
Omeprazol
Ondasetron HCl Ranitidina HCl
24 h a Intralipid temperatura ambiente 12- 21,3 U/l Estudio slo de Intralipid 24 h a 4 oC: > 92% Simulacin de infusin durante 24 h a temperatura ambiente, se recupera > 92% 5,8 25, 62,5 Estudio hasta 7 das Medialipide 125 g/ml en nevera a 4-8C + 24 h a temperatura ambiente 3,9-4,5 0,45 g/ml 2 estudios: 24 h Intralipid a temperatura ambiente y 7 das en nevera 4-8 oC 10 0,04 Slo 12 h estable Lipofundina qumicamente a temperatura ambiente 3,3-4 0,03 48 h a temperatura Liposyn II 0,3 ambiente 6,7-7,3 50 & Slo 12 h estable Intralipid 100 g/ml qumicamente a temperatura ambiente 50 & 100 g/ml 24 h Intralipid a temperatura ambiente 75 g/ml 24 h a temperatura Intralipid; LyposinIII ambiente 100 g/ml Estudio de slo 24 h Lipofundina a temperatura ambiente, se recupera > 99% 7-7,8 20 U/l
27 28
Contaje por Coulter
29
Contaje por Coulter
30
Espectroscopia Correlacin Fotnica Examen visual Contaje por Coulter
12
31 32
Contaje por Coulter Contaje por Coulter Contaje por Coulter
33 22 34
frmaco. etanol. cContiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL). (2) Turbiscan, utiliza el multiple ligth scattering a travs deun rayo de luz detecta los rayos que se transmiten a travs de una suspensin y los que los reflejan. El scaner delectura es vertical y puede medir partcula sentre 0,05-5000 micras. (3) Fiber-optic Doppler anemometry (FODA). Ha sido utiliado para medir la velocidad de la sangre, Puede medir dimetro de partcules en sistemas polidispersos. Es parecido al contaje por Coulter. 1) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal (Grifols; Ivelip (Baxter). 2) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina, Medialipide (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite crtamo). Hospira. 3) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic (Baxter).
bContiene
apH
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Frmaco
pHa
Concentracion final (mg/ml)
Tabla 4. Frmacos con controversia en la estabilidad en la NPT Fuente Tcnica de Resultados lipdica 20% estudio tamao en la NPT partcula lipdica
Referencia
Somatostatin
6,22
3 g/ml
1,91 g/ml
Permanece estable a 0,4-0,7 mcg/mL en vidrio o en EVA durante 24 horas a temperatura ambiente Estable 50 das en la nevera a 4-8C y 35 das a temperatura ambiente
Intralipid
Examen visual
35
Intralipid
Examen visual
36
apH
frmaco.
BIBLIOGRAFA
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ANEXO III. Control microbiolgico de las unidades de nutricin parenteral
El volumen de la muestra que debemos analizar depender del nivel de deteccin que establezcamos como objetivo. Para soluciones de gran volumen, las recomendaciones que ms se ajustan a la elaboracin de NP en los servicios de farmacia son las establecidas por las farmacopeas francesa y britnica, que establecen, para soluciones de gran volumen, la toma de una muestra del 10% o un mnimo de 50 ml, sin prdida de la unidad examinada. Establecen 2 mtodos de control microbiolgico: a) filtracin, y b) siembra de una alcuota. El mtodo de filtracin recomendado es el descrito por Dvaux-Goglin1 y modificado y validado por Cardona2. Consiste en tomar 2 muestras de la NP, de 50 y 20 ml. La muestra de 50 ml se utiliza para el ensayo microbiolgico y la de 20 ml se utiliza como control en el caso de crecimiento microbiano en la muestra de 50 ml. La muestra de 50 ml se mezcla con igual volumen de una solucin estril al 4% de polisorbato 80 (Tween 80) en agua para inyeccin. La mezcla se agita y se filtra con ayuda de vaci a travs de un filtro de membrana de nitrato de celulosa de 0,45 m. Despus de la filtracin, el filtro se lleva a un medio agarsangre y se incuba en una atmsfera enriquecida con 5-7% de dixido de carbono durante 48 h, y posteriormente se lleva a 20 C en una atmsfera aerbica durante 5 das. El mtodo de siembra, consiste en inocular la muestra de NP en un medio lquido. Se debe procurar que el volumen del medio de cultivo sea unas 10 veces superior al de la muestra, para que la osmolaridad de sta no afecte al crecimiento microbiano. Para 50 ml de muestra el volumen idneo ser 500 ml de medio, posteriormente se incubara a 27-37 C durante un mnimo de 14 das. Slo el estudio individualizado de cada bolsa puede evitar que llegue al paciente una NP contaminada, pero ello resulta logsticamente y econmicamente impracticable, ya que los resultados del mtodo de filtracin se obtienen a las 48-72 h y el de siembra, a los 9-18 das. Todo ello no implica que no debamos establecer medidas de control en la preparacin de NP que permita analizar el proceso para detectar deficiencias en la preparacin y validacin de medidas correctoras que se adopten. Por ello, debe establecerse un mtodo de aleatorizacin prefijado. El mtodo recomendado es el denominado carta de control de sumas acumulado3. Se define como nivel de calidad aceptable (AQL), fraccin aceptada de defectuosos y nivel rechazable (RQL), cifra superior a la anterior, como nivel de defectuosos que obliga a iniciar una accin correctora. Tambin es necesario establecer una probabilidad de error que nos define la significacin estadstica y la frecuencia de muestreo. Las cifras recomendadas por Montejo et al2 son: AQL = 5%, RQL = 12% y probabilidad de error = 0,05. Con estas cifras, el punto de decisin (H) = 3,15 y nmero promedio de muestras (ASN) = 74,46. Por una serie de formulas se calcula el punto de decisin H y el ASN: A = ln (AQL/RQL) B = ln ([1-RQL/1-AQL]) C = B/(A+B) H = ln / A+B ASN= ln /A(RQL) - B(1-RQL) Siempre que estemos por debajo del valor de H, el proceso estar bajo control. El ASN es el nmero de controles necesarios para detectar el paso de un nivel de calidad aceptable al rechazable. En funcin del numero de NP que se preparen diariamente y el tiempo que tarde en ofrecer resultados el mtodo de control microbiolgico empleado, podremos conocer los das que tardaremos en detectar el paso al nivel rechazable y, por tanto, la proteccin que nos ofrece el plan.
BIBLIOGRAFA
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ANEXO IV. Recomendaciones para los programas informticos de elaboracin de NP
1. Base de datos de pacientes Que incluya1,2: Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia clnica, sexo, edad, ubicacin (servicio, unidad de enfermera, cama). Datos antropomtricos: peso, talla. Parmetros bioqumicos y clnicos ms relevantes que permitan el seguimiento nutricional del paciente y el clculo de sus necesidades nutricionales (factor de estrs, analticas). Datos de prescripcin: facultativo prescriptor, indicacin de prescripcin, motivo de suspensin de nutricin artificial, complicaciones que ayuden al seguimiento del soporte nutricional. Para una gestin ms eficiente del proceso, se recomienda que est informacin se descargue desde otras bases de datos del hospital. 2. Bases de datos de soluciones de macronutrientes y micronutrientes1 Que incluya: Datos necesarios para la correcta identificacin de los productos: nombre comercial, principios activos, tipo de componente (aminocidos, electrolito, vitaminas, etc.) y vas de administracin. Datos necesarios para la realizacin de los clculos: composicin cualitativa y cuantitativa, contenido calrico y nutricional, osmolaridad y densidad. La composicin se definir empleando unidades de medida estandarizadas para cada nutriente. Los macronutrientes se expresarn en gramos y los electrolitos en mEq a excepcin del fsforo, que se medir en mmol. Datos necesarios para garantizar la trazabilidad: lote y caducidad de cada producto3. Dosis mximas recomendadas de cada uno de los nutrientes y aditivos segn la edad, el peso y la situacin clnica del paciente de acuerdo con las evidencias disponibles. Aporte mximo recomendado de macronutrientes4,5:
Paciente peditrico Prematuro Lactante Nio Paciente adulto
Protenas (g/kg/da) Glucosa (g/kg/da) Lpidos (g/kg/da)
4 16-18 3-4
3 16-18 3-4
3 10-14 2-3
2-2,5 6-7 2,5
3. Validacin farmacutica y clculo de la preparacin1,2,6 El acceso al sistema slo lo realizar personal autorizado mediante contraseas de seguridad para preservar la confidencialidad de la informacin (Ley Orgnica 15/99 de proteccin de Datos de Carcter Personal) y se llevar un registro de la persona que realiza los clculos y valida la preparacin. El programa informtico deber disponer de ecuaciones de estimacin de necesidades energticas y volumen en base a edad, peso, talla y factor de estrs del paciente. Realizar el clculo del ndice de masa corporal y grado de desnutricin en funcin de los parmetros antropomtricos y bioqumicos. Permitir el clculo de la frmula nutricional a partir de algoritmos preestablecidos que seleccionan las fuentes nutrientes ms adecuadas en funcin de la edad (diferenciando entra paciente adulto y peditrico), el peso y la situacin clnica (insuficiencia renal , insuficiencia heptica). Realizar el clculo de la distribucin calrica de macronutrientes. Posibilitar el clculo de los aportes ajustndolos al mnimo volumen posible. Incorporar los protocolos nutricionales consensuados, a partir de la evidencia cientfica que permitan su seleccin y flexibilidad para cambiarlos de forma peridica. Para los pacientes que no se ajusten a nutriciones estandarizadas, deber permitir la introduccin de los aportes de macronutrientes y micronutrientes de forma individualizada, con posibilidad de dosificarlos por kg de peso, cantidad total o por especialidad farmacutica. Permitir elegir la va de administracin de nutricin parenteral (NP): central o perifrica. Introducir el volumen de cebado cuando sea necesario, para permitir el clculo automtico de aportes, incluido el volumen de purga. Calcular de velocidad de administracin segn tiempo de infusin fijado (mximo de 24 h). Calcular la caducidad de la preparacin. Para garantizar la preparacin de frmulas seguras y adecuadas al paciente, el sistema dispondr de avisos/alertas de dosificaciones incorrectas e incompatibilidades en la mezcla.
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ANEXO IV. Recomendaciones para los programas informticos de elaboracin de NP (continuacin)
Alertas sobre requerimientos nutricionales1,2,7: El programa debe permitir comparar la formulacin prescrita con la del da anterior y alertar sobre desviaciones importantes en las cantidades de determinados nutrientes sin justificacin aparente. Alerta ante omisin de nutrientes. Adecuacin del aporte calrico y del volumen prescrito en funcin de frmulas de estimacin predefinidas. Deteccin de aportes que superen el mximo establecido de macronutrientes y micronutrientes en funcin de la edad y situacin del paciente. Deteccin de osmolaridad fuera de rango permitido en NP administradas por va perifrica (mximo 800 mOsm/l). Imposibilidad de ajustar los aportes al volumen requerido. Exceso de aluminio: el aluminio en las formulaciones de NP procede fundamentalmente de las sales de calcio, fosfato y cistena. La acumulacin de calcio dificulta la remodelacin sea, lo que impide la fijacin de calcio al hueso. La Food and Drug Administration estadounidense recomienda que la cantidad de aluminio no exceda de 5 g/kg/da. Sin embargo, en Europa todava no hay una normativa al respecto, por lo que desconocemos el contenido de aluminio de los distintos componentes de la NP. Alertas sobre estabilidad y compatibilidad de la formulacin: El sistema debe permitir introducir los parmetros de estabilidad establecidos para cada mezcla en funcin de la bibliografa revisada y advertir al usuario cuando la prescripcin no se ajuste al rango establecido, ofrecindole alternativas. Permite detectar de forma automtica inestabilidades que pudieran surgir en la solucin final debido a concentraciones inadecuadas de macronutrientes y micronutrientes: Alerta sobre solubilidad calcio /fsforo: la precipitacin de calcio/fosfato es el principal problema de compatibilidad de las NP. El programa informtico, que utiliza los valores de concentracin de calcio, fsforo y aminocidos, advertir sobre lo valores mximos de estabilidad de estos micronutrientes8,9. Alerta de desestabilizacin de la emulsin: advertir sobre la concentracin mnima de aminocidos (2-2,5%), glucosa y lpidos (1%) que permite la preparacin de mezclas ternarias. Igualmente, debe incluir la validacin de los frmacos que pueden introducirse en la bolsa de NPT y advertir acerca de los que deben administrarse por otra va1. El farmacutico deber validar y actualizar est informacin a partir de las evidencias y las recomendaciones disponibles. 4. Elaboracin de las mezclas1 Una vez calculada la composicin de la nutricin parenteral, el software permitir: A. Edicin de una hoja de preparacin encaminada a garantizar la seguridad y la calidad en el proceso de elaboracin, segn la normativa vigente. Esta hoja debe incluir los datos siguientes: Identificacin del paciente. Localizacin del paciente (cama, servicio). Fecha de elaboracin. Volmenes de las distintas soluciones que permitan establecer el orden de adiccin a la bolsa. Identificacin de los productos por lotes. Incorporar cdigos de barras para garantizar la identificacin de productos y su trazabilidad. Firma del farmacutico responsable de la validacin. Firma del personal elaborador. Lote de elaboracin o nmero de referencia. B. Instrucciones de preparacin y/o conservacin Edicin de etiquetas para la identificacin adecuada de los preparados. Cuando la emulsin lipdica se administre de forma separada, emitir una etiqueta que incluya aporte de lpidos y velocidad de infusin (ver etiquetado en Recomendaciones para la conservacin y administracin). 5. Control de las preparaciones3 Para realizar los controles gravimtricos, el software facilita el clculo del peso terico, teniendo en cuenta el volumen y la densidad de cada componente, as como el peso de bolsa vaca.
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BIBLIOGRAFA
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107

114 Suplemento Nutricion

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Farmacia HOSPITALARIA

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Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):1

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):3

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6

Calvo MV et al. Introducccin

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):5-6

Proceso 1. Cribado nutricional

Estndar de prctica CN.2 Participar en la evaluacin de los mecanismos de CN. (GR 3)

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

ANEXO I. Parmetros subjetivos y objetivos utilizados en la deteccin de dficit nutricional

ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

ANEXO II. Mtodos de cribado nutricional (continuacin)

Ausente 0 puntos Leve 1 punto Moderado 2 puntos

Estado nutricional normal

Sin enfermedad 0 puntos Leve 1 punto

Requerimientos nutricionales normales

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

Sagals M et al. Proceso 1. Cribado nutricional

ANEXO III. Filtros informticos de cribado nutricional

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):7-10

Proceso 2. Valoracin nutricional

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

ANEXO I. Factores a valorar en la interpretacin del estado nutricional

ANEXO II. Sntomas fsicos de dficits nutricionales Sntomas Dficits nutricionales

Cabello Ojos Boca

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

ANEXO III. Hoja de registro de la valoracin nutriciona

REGISTRO DE LA VALORACIN NUTRICIONAL Nombre y apellidos: HISTORIA CLNICA Enfermedad principal

N. historia: Fecha: Enfermedades secundarias

I Ingesta inadecuada I Absorcin inadecuada

Factores de riesgo: I Aumento de las necesidades I Aumento de prdidas I Cambios en la ingesta

HISTORIA FARMACOLGICA PREVIA (incluir hierbas medicinales y parafarmacia)

Porcentaje de prdida de peso con respecto al tiempo

D. leve 3,5-2,8 2.000-1.200 179-140

D. moderada 2,7-2,1 1.200-800 139-100

D. grave < 2,1 < 800 < 100

RESULTADO (cdigo diagnstico)

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Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

++ ++ ++ ++ ++ Normal Normal Normal Normal + ++ B-C + +

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Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

ANEXO VI. Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional (continuacin)

Grado: Grado: Grado:

RESULTADO DE LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVAa

Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):11-22

Sirvent M et al. Proceso 2. Valoracin nutricional

< 5% Normal No No 65 No No Riesgo bajo No No No > 3,5 > 18