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Sndrome demencial (SD)

Existen 3 principales causas de sd demencial: 1. La ms importante y en la que se invierte mayor investigacin es la Enfermedad de Alzheimer. 2. Demencia por multiinfarto cerebral/demencia vascular 3. En pequeo porcentaje (25%) la demencia por enfermedad de Parkinson. Es importante hacer la diferencia entre los cuadros agudos que vimos en clases anteriores (sd confusional, delirios, etc) y los problemas de demencia que son crnicos. Definicin: Deterioro adquirido, gradual y progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas (principalmente la memoria): Es importante tener claro que el deterioro tiene que ser adquirido, no es un paciente que haya nacido as (ej: retardo mental), sino ms bien una persona que ha tenido un nivel cognitivo normal toda su vida y en la edad adulta presenta el SD. Otro requisito es que sea gradual, que se haya ido instaurando con el tiempo y que poco a poco se haya ido deteriorando el paciente, es decir, es progresivo. Es un sndrome, no una enfermedad en s, ya que es posible encontrar diferentes causas (enfermedades demenciales).

Memoria: Es lo primero que se deteriora en la enfermedad de alzheimer. Consiste en lo que se aprende y retiene a travs de mecanismos asociativos inconscientes. Es generalmente una mezcla de informacin sensorial ms componentes afectivos

Memoria en envejecimiento Hablando del proceso fisiolgico del envejecimiento, no de situaciones patolgicas. Que podemos esperar como trastorno de la memoria normal para un anciano?: Especial disminucin para la memoria de nmeros y secuencias (nmeros de telfono, direcciones, etc) Esta memoria disminuida logra equipararse a la memoria de personas jvenes si se les da ms tiempo para el aprendizaje.

No afecta la capacidad funcional, paciente sigue siendo independiente en sus actividades de la vida diaria y sus actividades instrumentales. Si hubiera afectacin en estos niveles ya no se considerara normal para el envejecimiento.

*Lo que sigue en cursiva est en la ppt pero la doc dijo que no ibamos a entrar en eso y se salt las diapos Memoria implcita: destrezas, hbitos e informacin que inconscientemente. o Destrezas motoras o Asociaciones emocionales placenteras y displacenteras. se adquiere y recupera

o Imprimacin (priming) Memoria explcita: eventos y hechos que se recuperan concientemente. o Es la que comnmente se denomina memoria. o Lo que se comi al desayuno o Lo que aprend en el curso de ciencias.

Existen varios subtipos de memoria:

Corto plazo: habilidad de recordar 5 o 9 items que se le dice a la persona. Duracin segundos. Memoria de trabajo: Cuando se repite el estmulo y se utiliza la informacin. Duracin minutos-horas Largo plazo: Recuerdo de caras, lugares, hechos, destrezas, etc. Memoria remota: Lenguaje y msica. Duracin de por vida.

Usualmente en la demencia se empieza a afectar de la memoria a corto plazo hacia abajo, lo ltimo que se afecta es la memoria remota ya en etapas muy avanzadas del alzheimer Volviendo con el SD: La incidencia aumenta progresivamente con la edad, de manera que casi se duplica c/5a a partir de los 70a. Incidencia tan alta como de 73 pacientes por cada 1000 habitantes entre los 85 y 89 aos. A los 80 aos la prevalencia llega a ser de hasta el 15%.

Diagnstico de demencia: es clnico Existen algunos marcadores biolgicos a nivel del LCR que si se encuentran disminuidos pueden ser signos predoctores de alzheimer, pero esas pruebas no se realizan en el pas. Criterios miden el impacto de la enfermedad en el paciente: paciente va a presentar un cuadro que le impacta la vida y su entorno familiar Problemas para Aprender, retener y recordar la informacin, son pacientes que constantemente estn preguntando lo mismo aunque se les acabe de responder media hora antes.

Problemas para comprender y expresar informacin verbal Dificultades para manejar informacin no verbal: por ejemplo ven un rostro y no logran identificar si esta feliz o triste. Dificultad para realizar pensamiento abstracto

DSM-IV Deterioro cognitivo mltiple, de meses a aos. Deterioro en la memoria, el lenguaje, el juicio y las funciones ejecutivas. Prdida de la capacidad funcional a partir de un estado previo (se le olvida como baarse, vestirse, como manejar el dinero y cosas por el estilo) No est en el contexto de delirium, por esto no se puede evaluar por demencia a un paciente que est agudamente enfermo.

Demencia Vascular
Se caracteriza por mltiples pequeas reas en que la sustancia cerebral se ha ablandado y las clulas nerviosas han muerto o se han degenerado. El flujo sanguneo a esa rea est ausente por una pequea obstruccin (mbolo o trombo) o por ruptura del vaso. El dficit cognitivo usualmente se manifiesta por deterioro de la memoria acompaado de afasia, apraxia, agnosia y/o deterioro de las funciones ejecutivas. Estos dficit causan un deterioro sociales y ocupacionales. significativo en las funciones

El siguiente ndice nos ayuda a identificar cuando se trata de una demencia de causa vascular y no de un alzheimer, aunque muchas veces es complicado e incluso podra presentarse un paciente que tenga ambos trastornos a la vez. Modified Hachinski Isquemic Score Inicio abrupto________________________ 2 Deterioro escalonado________________1 Sntomas somticos__________________1 Incontinencia emocional_____________1 Historia o presencia de Hta._________1 Historia de AVC________________________2

Signos neurolgicos focales___________2 Sntomas neurolgicos focales________2 Puntaje > = 4 indicativo de Dva. El paciente presenta un deterioro abrupto que puede mantenerse estable por un par de meses y luego presentar otro deterioro abrupto y as sucesivamente (es un deterioro escalonado con inicio abrupto)

Enfermedad de Parkinson
20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan demencia. Esto se debe a la disminucin en la acetilcolina que se produce por muerte celular en el ncleo de Meynert. Recordemos que la Ach es el principal NT involucrado en los procesos de memoria

Diagnsticos diferenciales (de todas las 3 causas principales de demencia mencionadas) Son causas tratables de demencia en las cuales el problema puede eventualmente revertir, pero representan apenas el 15% de los casos, la gran mayora son las causas anteriormente mencionadas y para estas no existe algo que cure al paciente, se le podra dar inhibidores de Ach-esterasas para mejorar nos sntomas pero no es un tx curativo. Debemos decartar estas causas de demencia antes de decir que es alzheimer o enfermedad vascular, porque recordemos que la enfermedad de alzheimer es de dx clnico. Enfermedad de Huntinton: realizar EEG para ver si el paciente presenta actividad anormal Hematoma subdural Hidrocefalia a tensin normal: trada es incontinencia urinaria, demencia y trastorno de la marcha. Tumor cerebral de crecimiento lento, sobre todo si es a nivel de la corteza frontal. Hipotiroidismo: los sx clsicos en la persona mayor no se presentan tan claramente, a veces pueden presentar cuadros sugestivos de demencia. Debemos realizar PFT Dficit de cido flico o vit. B 12: sx similar a demencia secundario a anemia megaloblstica. Debemos realizar hemograma Hipercalcemia: hacer mediciones de Ca y electrolitos. Neurosfilis: pacientes que de jvenes no fueron tratados. Realizar VDRL

Infeccin por HIV: hacer un ELISA Abuso de drogas o intoxicacin medicamentosa: si es de tipo crnico pueden simular un SD. Hacer medicin de txicos en orina.

El hematoma, la hidrocefalia y el tumor la investigamos con un TAC, de modo que a todo paciente con sx sugestiva de SD debe realizrsele un TAC. Todos estos exmenes debemos hacerlos nicamente en pacientes en consulta externa, nunca en un paciente hospitalizado en el cual no podamos descartar que su estado se deba a un cuadro de delirio debido a estar agudamente enfermo, y no debido a un SD. TAC (se le debe hacer a todos los pacientes, pero los siguientes tienen prioridad, son urgencias y se debe pedir el TAC de inmediato, al resto de los pctes se les pide de rutina) Inicio <60 aos Signos o sntomas neurolgicos focales inexplicados Inicio abrupto o deterioro rpido (semanas o meses) Condiciones predisponentes (ejm. Ca metastsico o anticoagulacin)

Demencia de tipo Alzehimer


Deterioro de la memoria (habilidad para aprender nueva informacin o recordar informacin previamente aprendida) Se asocia a alteraciones cognitivas como afasia, apraxia, agnosia, y deterioro en las funciones ejecutivas. Los dficit causan alteraciones significativas en la funcin social y ocupacional. No ocurren durante el curso de un delirio. No estn causados por otro desorden mental (depresin mayor, esquizofrenia). Hay adultos mayores que estn tan deprimidos que dejan de comer, de baarse, pierden tanto inters en el entorno que ya ni siquiera saben la fecha, incluso pueden llegar a tener depresin psictica y alucinar. En estos casos es importante hacer una prueba teraputica y darle un antidepresivo a ver si mejora. A este cuadro de pacientes con depresin severa que asemejan un SD se le llama pseudodemencia.

Patologa de la enfermedad de Alzheimer (DTA) Disminucin del tamao cerebral y prdida neuronal Placas seniles (neurites y B-amiloide). Este depsito B-amiloide que va a producir la destruccin de neuronas es la gnesis de la enfermedad.

Ovillos neurofibrilares Angiopata amiloide, depsito a nivel de los vasos que produce micrombolos. Disminucin en neurotransmisores: o Acetilcolina: es el ms disminuido y el implicado en el proceso de memoria, por eso es que lo primero que se ve afectado es la memoria. Noradrenalina Serotonina: algunos pcts adems de problemas de memoria pueden tener problemas depresivos.

o o

Factores de riesgo para DTA Edad Factores genticos: Alelo E-4 de la apolipoprotena E Sexo femenino Bajo nivel educacional: una persona educada es una persona en la cual es ms difcil identificar los sx porque tiene capacidades que contrarestan los problemas de memoria, ellos se dan cuenta de sus problemas e implementan medidas para que no les afecte tanto, por su reserva a nivel funcional cognitivo. En realidad el bajo nivel educacional no es en s un factor de riesgo sino un factor para que la persona y sus familiares se den cuenta antes. Trauma craneo- enceflico: puede aumentar el depsito b-amiloide, sobretodo si el paciente tiene predisposicin, de manera que la enfermedad avanza ms rpido. Historia familiar Sindrome de Down o historia familiar de ste

ESTADIOS DE LA DTA Temprana o leve (no debera llamarse temprana porque cuando el pcte presenta sx
ya ha pasado tiempo del dao)

1 a 3 aos del inicio de los sntomas Desorientacin en tiempo (da-fecha) Problemas en memoria reciente Dificultad moderada para copiar figuras

Anomia Disminucin en el insight: no se dan cuenta Comportamiento poco sociable: paciente se asla para que la gente no se de cuenta de su problema Irritabilidad Problemas en el manejo de las finanzas Mini mental: 22-28. Este es un rango casi normal, por lo que este test no es muy til para detectar alzheimer leve.

Medio o Moderado 2 a 8 aos del inicio de los sntomas Desorientacin en tiempo y espacio Afasia de comprensin Deterioro del aprendizaje de cosas nuevas aun dndole el tiempo suficiente, a diferencia del anciano sano Se pierde en lugares familiares Deterioro en la habilidad de clculo Agitacin, ansiedad y agresividad Algunos problemas con ABVD (actividades bsicas de vida diaria). No AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria). Paciente no puede vivir slo. Mini mental: 10-21. Este es un deterioro importante.

Tardo o severo 6 a 12 aos del inicio de los sntomas Lenguaje ininteligible Prdida de la memoria remota Incontinencia doble Incapacidad para copiar o escribir No ABVD Apraxia

Mini mental: 0-9

El paciente no tiene problema motor, puede seguir caminando, y en esta etapa es cuando se da el problema de que se escapan o se pierden, se caen y se fracturan. Ya al final de la enfermedad si se pueden encontrar inmovilizados e incluso con sonda nasogstrica. CRITERIOS DEL NINCDS / ADRDA: la probabilidad de que el diagnstico sea alzheimer Probable: mucha seguridad del dx porque presenta las caractersticas que hemos visto y al hacerle exmenes se han descartado los dxdx. Posible: personas que tienen algunas caractersticas de la enfermedad pero tienen tambin otra enfermedad que pueda ser la causa de la demencia.

TRATAMIENTO No hay cura, solo se pueden mejorar los sx mediante: Modificaciones ambientales Programas de grupo Msica, masajes, rutinas, etc. Miembros familiares Tcnicas conductuales Soporte al cuidador Uso de neurolpticos: en casos de pacientes que presenten demasiada agitacin o agresividad. Esto se debe dar riesgo/beneficio porque aumentan la mortalidad, el peso y el riesgo de cadas Tratamiento de los sntomas depresivos (SSRIs) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (aprobado por la FDA): o o Tacrine (Cognex) Donepezil (Aricept)

Rivastigmina (Exelon)

INHIBIDORES DE LA AChE Los mejores candidatos son pacientes con enfermedad leve o moderada, sin contraindicaciones mdicas y supervisin disponible. En este tipo de pacientes pueden mejorar la cognicin y moderar la evolucin. El problema seria el precio y los efectos secundarios como los GI.

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