Carlos Corrales Bentez (PROMOCIN 2007-2013) TEMA REVISADO por un mdico especialista en Digestivo.

SNDROME DIARREICO
Se define como el aumento de volumen fecal, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo, pudiendo tomar como lmite ms de 3 deposiciones al da. Revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad), y frecuentemente una combinacin de stas. Algunos autores consideran que existe diarrea cuando el peso de las heces supera los 300 g al da. Sin embargo, esta definicin puede resultar inexacta ya que individuos que siguen una dieta rica en fibras vegetales pueden exceder este peso fecal. Por otra parte, es posible que un sndrome diarreico se manifieste por deposiciones lquidas frecuentes de escasa cantidad que no superan el peso normal de las heces.

CLASIFICACIN
Podemos clasificar las diarreas desde distintos puntos de vista:

1. Segn su fisiopatolgica
a) Diarreas osmticas que presenta un volumen generalmente menos de 1000 cc/da, ceden con el ayuno, presentan un pH fecal <5 (cuando intervienen hidratos de carbono) y presentan un intervalo osmtico fecal (anin gap)>125 meq/l 290- (Na+K)x2 mEq/l. Sus causas principales son: - Intolerancia a los disacridos como a lactosa. - Ingesta de laxantes osmticos como lactulosa. - Algunos edulcorantes como sorbitol o manitol. - Sales de magnesio. b) Diarreas secretoras en las que el volumen es generalmente mayor de 1000cc/da, no ceden con el ayuno salvo las colestticas y el intervalo aninico fecal es < 50 mEq/l. Las causas ms comunes son: - Enterotoxinas producidas por grmenes no invasivos como V. cholerae, ciertas cepas de E. coli - Malabsorcin de sales biliares diarreas colerreicas como en resecciones y enfermedades difusas del leon terminal. - Laxantes NO osmticos como fenolftalena. - Serotonina (tumor carcinoide) - Tumores pancreticos endocrinos secretores de VIP ( Sndrome de Verner-Morrison o clera pancretico) - Tumores secretores de prostaglandinas y calcitonina como el carcinoma medular de tiroides. - Adenoma velloso gigante. c) Diarreas exudativas o inflamatorias (a veces consideradas variante de las secretoras) que frecuentemente presentan sangre y pus en las heces, a veces con sntomas generales como fiebre y alteraciones analticas y con leucocitos neutrfilos en extensin de heces teidas con Giemsa o azul de metileno. Causas importantes son: - Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa) - Grmenes enteroinvasivos (Shigella, cepas de E.coli, CMV)

Grmenes productores de citotoxinas (colitis pseudomembranosa): C. difficile asociado frecuentemente a la toma de antibiticos. - Colitis isqumica. - Otras colitis: colitis microscpica. d) Diarrea motora en general con deposiciones de pequeo volumen debidas a hipertiroidismo o sndrome de intestino irritable (SII). e) Diarreas de mecanismo combinado como en: - Sndrome de malabsorcin con diarrea osmtica por aumento de sustancias osmticas en el colon, secretora por los cidos grasos hidroxilados y las sales biliares no absorbidas, motora por la distensin intestinal producida por los alimentos y lquidos retenidos, y exudativa si la causa de la malabsorcin es inflamatoria. - Algunos grmenes son a la vez enteroinvasivos produciendo diarrea exudativa y productores de enterotoxinas dando diarreas secretoras. - Sndrome postgastrectoma. f) Diarreas de mecanismo desconocido como en el alcohol o frmacos.

2. Segn su localizacin
a) Diarrea de intestino delgado y colon derecho: - Diarrea voluminosa - Sangre o pus: no o no muy frecuente. - Dolor periumbilical y borborigmos (ruidos) - Ausencia de sntomas rectales b) Diarrea de colon izquierdo: - Volumen escaso - Sangre o pus frecuente - Dolor hipogstrico o en la fosa iliaca izquierda o regin sacra. - Frecuente tenemos rectal y urgencia

3. Segn la existencia o no de lesin orgnica

a) Diarrea funcional - Larga evolucin (en general alternando con estreimiento como en el sndrome de intestino irritable). No prdida de peso. No sangre ni pus en heces. - Buen estado general. - Datos de laboratorio normales. - No nocturnas (suelen ser diurnas, sobre todo matutinas) . b) Diarrea orgnica Puede haber manifestaciones sistmicas (artritis, fiebre...). - Frecuente prdida de peso. - Sangre y pus en las heces. - Afectacin general y de los datos de laboratorio (desnutricin, anemia, hipoproteinemia...). - Frecuentemente tambin nocturnas.

4. Segn su duracin

a) Diarreas agudas en las que la duracin es menor de 4 semanas (algunos autores consideran agudas hasta 2 semanas y persistentes de 2 a 4 semanas): - Infecciosas que suponen ms del 90%, debidas a virus, bacterias enterotoxignicas (diarreas secretoras), bacterias enteroinvasivas (diarreas inflamatorias o exudativas), bacterias productoras de citotoxinas por necrosis e inflamacin tambin, y protozoos (como ameba), parsitos, hongos (ver tabla en anexos). - Frmacos. - Colitis isqumica si la edad es mayor de 60-70 aos y hay riesgo cardiovascular. - Colitis actnica. - Inicio de enfermedad inflamatoria intestinal. - Alcohol. - Alergias alimentarias tras una primera ingesta. - Pseudodiarrea por impacto fecal en ancianos, encamados, enfermos neurolgicos b) Diarreas crnicas en las que la duracin es mayor de 4 semanas o son recurrentes: - Sndrome de intestino irritable frecuentemente alternando con estreimiento. - Enfermedad inflamatoria intestinal como enfermedad de Crhn y colitis ulcerosa en jvenes, y colitis microscpica y colitis colgena en edades medias. - Frmacos, alcohol e intolerancia a disacridos (lactosa sobre todo). - Sndrome de malabsorcin. - Colitis isqumica, colitis actnica y alergia alimentaria que tambin pueden ser agudas. - Ciruga gstrica (postgastrectoma). - Endocrinas: hipertiroidismo y Addison. - Neuropata diabtica vegetativa que tambin causa estreimiento. - Infecciones intestinales crnicas como Giardia lamblia.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DIARREA.

Desde un punto de vista prctico resulta til clasificar la diarrea en aguda o crnica evaluando cuales son las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos. La gran mayora de las diarreas agudas suelen ser de origen infeccioso y tener un curso autolimitado, por lo que rara vez es necesaria la realizacin de exploraciones diagnsticas complejas. Las crnicas son complejas y necesitan un estudio ms amplio. Debemos valorar tambin su naturaleza funcional u orgnica y su lugar de origen.

1. Anamnesis.
Adems de las caractersticas de las diarreas es importante valorar siempre: la relacin con alimentos como lcteos, con el estrs, con la promiscuidad sexual y con la toma de frmacos y alcohol. Debemos adems valorar muchos sntomas acompaantes: Nuseas y vmitos (gastroenteritis agudas). Alteraciones del estado general, fiebre, prdida de peso Dolor abdominal tipo clico en pacientes de edad avanzada con diarrea sanguinolenta sugiere una enteritis isqumica. Cuando estos sntomas aparecen en individuos jvenes la etiologa ms probable es la infeccin por grmenes invasores de la mucosa o la enfermedad inflamatoria

crnica del intestino. Acompaa a la diarrea del sndrome del intestino irritable en pacientes con edad media. Distensin abdominal, flatulencia y borborigmos como en SII y sndrome de malabsorcin.

Otras son una historia previa de aftas bucales recurrentes indicativa de enfermedad celaca, enfermedad de Crohn o sndrome de Behet ; el antecedente de alcoholismo crnico, brotes recurrentes de pancreatitis o reseccin pancretica amplia sugiere una insuficiencia pancretica exocrina; o alteraciones analticas como anemia en casos de sndrome malabsortivo (ver cuadro de sntomas asociados en anexos). Caractersticas de las heces son su consistencia lquida o pastosa, el nmero de deposiciones diarias (ser grave si es mayor de 6), el volumen diario aproximado (grave si es ms de un litro), si tiene sangre, moco, pus, aspecto esteatorreico

2. Exploracin fsica.
Estado de hidratacin y nutricional Palpacin abdominal: dolor, distensin (meteorismo), masas como neoplasias o enfermedad de Crhn Tacto rectal observando presencia de sangre, frotis para leucocitos fecales

3. Pruebas diagnsticas.
En el caso de una diarrea aguda no son precisas, salvo que sea una diarrea hemorrgica o con grave afectacin del estado general. En estos casos se realizar: Coprocultivo y estudio parasitolgico. Ocasionalmente serologa (salmonellosis...). Ocasionalmente rectosigmoidoscopia.

En el caso de una diarrea crnica: a) En heces: sangre oculta, coprocultivo y parsitos, tincin de leucocitos, toxina de C. difficile sobre todo si est tomando antibiticos. Adems tincin con Sudn para malabsorcin de grasa y prueba de alcalinizacin de las heces si se sospecha toma de laxantes. b) En sangre: hemograma (eosinofilia, anemia), electrolitos (hipopotasemia por la diarera), protenas (hipoproteinemia por malabsorcin poco comn, diarreas graves exudativas, enteropata pierdeprotenas), protena C reactiva que distingue funcional y orgnica (inflamatoria), hormonas tiroideas, inmunoglobulinas, anticuerpos antitransglutaminasa tisular en el diagnstico de enfermedad celaca c) Pruebas de malabsorcin: Fe, ferritina, coagulacin, Ca, cido flico, vitamina B12 Prueba de Van de Kamer para detectar grasa en heces, de la triolena con C14, D-xilosa , gastroduodenoscopia con biopsia duodenal y test de Schilling para integridad de la mucosa, test del aliento para intolerancia a la lactosa, test del aliento para sobrecrecimiento bacteriano, test de funcin pancretico d) Colonoscopia. e) Trnsito baritado de intestino delgado.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA
1. Aguda.
Reposicin de agua y electrolitos, si precisa: por va oral con agua, limn (K), bicarbonato y glucosa, y en deshidrataciones intensas sobre todo en ancianos y lactantes por va intravenosa con sueros salinos con KCl. Deben adems evitarse los lcteos (salvo quiz yogurt) los 7-10 primeros das por intolerancia a la lactosa transitoria. Retirar alimentos con edulcorantes tipo manitol o sorbitol, frmacos y alcohol. Valorar posible alergia alimenticia (ms tpico en diarreas crnicas). No parece justificado el uso de antibiticos, salvo en diarrea aguada hemorrgica o con afectacin importante del estado general, dado su carcter autolimitado (los antibiticos podran aumentar la duracin de la diarrea). Estn indicados en los pacientes inmunodeprimidos, en los que tienen vlvulas cardiacas mecnicas o injertos vasculares recientes, y en los ancianos. La profilaxis con antibiticos est indicada en algunos pacientes que viajan a pases de alto riesgo en los que es fcil presentar diarreas que pueden ser graves con trimetoprim/sulfametoxazol, ciprofloxacina, o rifaximina.

2. Crnica
En primer lugar debe tenerse en cuenta un tratamiento casual si se conoce la etiologa: Colestiramina, en caso de diarrea colerreica que puede intentarse tambin en casos de diarrea crnica idioptica por si se trata de malabsorcin primaria de sales biliares pues las fija; dieta sin gluten en la enfermedad celaca; inmunosupresores y otros frmacos en la enfermedad inflamatoria intestinal; antibiticos en la enfermedad de Whipple; retirar alimentos responsables de alergias alimenticias y la lactosa en su intolerancia Adems existen frmacos antidiarreicos de muchos tipos, que pueden tambin utilizarse en algn caso de diarrea aguda resistente a medidas habituales: Adsorbentes de agua como salvados, muclagos (psilium o plantango ovata) que adems ablandan las heces y son usados tambin en estreimiento. Probiticos como lactobacillus que mejora la flora y al que a veces responden sin causa conocida. Derivados opiceos que disminuyen la motilidad y aumentan la absorcin neta hidroelectroltica: codena y loperamida (Fortasec) con 4 mg de inicio y 2 mg con cada deposicin hasta un mximo de 16 mg diarios. No deben darse si las heces son hemorrgicas o hay sospecha de infeccin (fiebre), pues la diarrea es mecanismo de eliminacin y defensa. Pueden adems causar dilatacin clica y en casos de megacolon txico dar lugar a una perforacin.

Otros frmacos ocasionales o usados en situaciones especiales son: Inhibidores de la encefalinasa (Racecadotrilo o Tiorfn) que evitan la degradacin de las encefalinasas presentes en la pared intestinal y potencian su accin. Estas inhiben la secrecin intestinal reteniendo agua, sin alterar la motilidad y pueden ser usadas en diarreas graves e infecciosas. Alfa-2 adrenrgicos como clonidina muy til en la diarrea de la neuropata diabtica. Derivados de la somatostatina: Octetrido. Se usa en diarreas de los tumores endocrinos como carcinoide, vipomas pues disminuye la secrecin endocrina de la hormona, la secrecin hidroelectroltica intestinal, y la motilidad intestinal.

Subsalicilato de bismuto que bloquea los efectos secretores de agentes infecciosos como Vibrio cholerae, E. coli enterotxica, Salmonella y Shigella y se ha utilizado con xito en diarrea del viajero y en la diarrea crnica inespecfica.

La reposicin de lquidos y electrlitos es una medida teraputica importante en todos los pacientes con diarrea crnica. Asimismo, en ocasiones es necesario reponer las vitaminas liposolubles en los pacientes con esteatorrea crnica.