L A M E D I C I N A H O Y

QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?
Se entiende por nutricin enteral el aporte de sustancias nutritivas
directamente al aparato digestivo. En sentido amplio, incluye tam-
bin la administracin por va oral de dietas de composicin qu-
mica definida, como nica fuente nutritiva o como suplemento.
CUNDO EST INDICADO UTILIZAR NUTRICIN
ENTERAL?
La nutricin enteral est indicada en cuatro grandes grupos de pa-
cientes:
1. Cuando la ingesta de alimentos por va oral se hace imposi-
ble. En general, se trata de pacientes con problemas de disfagia se-
cundarios a trastornos neuromotores, con tumores en alguna parte
del aparato digestivo o que han sido sometidos a ciruga maxilofa-
cial u otorrinolaringolgica.
Se incluiran en este grupo a aquellos pacientes con procesos
degenerativos del sistema nervioso central (SNC)
1
, accidente cere-
brovascular, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amniotrfica, etc.
2. Cuando hay un aumento de las necesidades nutritivas, que
hace imposible alcanzar el aporte nutricional total con alimentos
naturales; por ejemplo, los pacientes desnutridos que deben some-
terse a intervencin de ciruga mayor programada o trasplante.
3. Si el paciente presenta alteraciones en la absorcin de nu-
trientes. En este grupo se incluyen los pacientes con sndrome de
intestino corto grave, insuficiencia vascular mesentrica, reseccin
amplia pancretica, etc.
4. Situaciones clnicas que cursen con desnutricin grave: enfer-
medad inflamatoria intestinal y enfermedad de Crohn (aumento
de las prdidas gastrointestinales y malabsorcin)
2,3
, caquexia can-
cerosa por enteritis crnica por tratamiento quimioterpico y/o ra-
dioterpico, pacientes con fstulas enterocutneas de bajo dbi-
to, etc.
Desde abril de 1997, el Sistema Nacional de Salud incluye en
sus prestaciones la nutricin enteral domiciliaria slo en los casos
en que el paciente tenga una de las enfermedades susceptibles de
tratamiento nutricional que se incluyen en la Orden Ministerial y
sta se administre por sonda nasogstrica o gastrostoma, salvo ex-
cepciones
4
.
En un estudio realizado en el Hospital General de Granollers
5
,
en el que se incluyeron 215 pacientes, se observ que haba 5 diag-
nsticos predominantes en el rea de influencia del hospital: acci-
dente cerebrovascular (19,1%), proceso degenerativo grave del
SNC (14,9%), tumor de cabeza/cuello (14,9%), tumor del aparato
digestivo (13,5%) y caquexia cancerosa por enteritis crnica por
quimio/radioterapia (8,9%). Las alteraciones neurodegenerativas
afectaban mayoritariamente a mujeres (70%) y la duracin de este
tipo de nutricin se prolongaba, en general, entre 3 y 12 meses
Tipos de nutricin enteral
M. Sagals
Farmacutico Adjunto. Hospital General de Granollers (Barcelona). Espaa.
(75,5%). Sin embargo, los tumores que requeran nutricin enteral
afectaban ms a los varones (94% cabeza/cuello y 55% aparato di-
gestivo) y usualmente reciban nutricin enteral durante un pero-
do inferior a 3 meses (64%).
CUNDO EST CONTRAINDICADA
SU UTILIZACIN?
Ser una contraindicacin absoluta la existencia de una obstruc-
cin intestinal completa, o la presencia de perforacin gastrointes-
tinal, leo paraltico, vmitos o hemorragia digestiva alta aguda.
CMO SE ADMINISTRA ESTE TIPO
DE NUTRICIN?
Si el paciente puede utilizar la va oral, sta ser de eleccin. En
este caso es aconsejable utilizar preparados saborizados para hacer
agradable su ingesta al paciente.
Actualmente, se dispone de distintas alternativas comerciales,
tanto en sabor (dulces, salados, frutales) como en consistencia (l-
quida, pudding) o presentacin (botella, brik, copa).
Si no es posible utilizar la va oral, ser necesario administrar la
nutricin a travs de una sonda, que puede ser nasogstrica, naso-
duodenal o nasoyeyunal, en funcin de dnde llegue el extremo
distal de la misma. La seleccin del acceso enteral se har en fun-
cin de la anatoma gastrointestinal, el riesgo de broncoaspiracin
del paciente y la duracin prevista de la nutricin enteral
2
.
Para administrar la nutricin enteral por sonda, se utilizan cali-
bres entre 6 y 16 F, siendo los ms usuales entre 8 y 12 F, que
constituyen sondas ms cmodas para el paciente. El material de
la sonda suele ser de silicona o poliuretano, material flexible y poco
irritante, y radioopaco, para poder comprobar su localizacin.
Si la sonda debe llegar al duodeno o el yeyuno, es conveniente
que lleve un lastre (normalmente de tungsteno), para favorecer su
insercin y evitar su migracin hasta el estmago.
La sonda puede ser con o sin fiador, para ayudar a su coloca-
cin. Su longitud oscila entre 90 y 120 cm.
La posicin de la sonda determinar el tipo de dieta, la veloci-
dad de administracin y el volumen diario mximo que se debe ad-
ministrar.
Si es previsible que el paciente necesite nutricin enteral por
sonda durante un perodo largo de tiempo (ms de 2 meses), se
aconseja utilizar vas endoscpicas
6-8
: gastrostoma (gastrostoma
endoscpica percutnea [PEG]), duodenostoma o yeyunostoma
(la insercin se hace a travs de un orificio exterior en el estmago,
y el extremo distal de la sonda llega al duodeno o el yeyuno). Pre-
sentan la ventaja de ser ms cmodas y estticas para el paciente.
Se minimiza el riesgo de broncoaspiracin y extraccin de la sonda
por parte del paciente. La sonda es de silicona, radioopaca, de un
calibre entre 14 y 24 F, y su colocacin se hace bajo anestesia local.
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Anteriormente, se haban utilizado vas quirrgicas (faringosto-
ma, esofagostoma, gastrostoma y yeyunostoma), pero estas tcni-
cas estn siendo desplazadas por los procedimientos endoscpicos.
Sin embargo, la yeyunostoma quirrgica sigue estando indicada en
pacientes en los que se prev que durante la intervencin necesita-
rn este tipo de nutricin, mucho ms fisiolgica y con menos com-
plicaciones que la nutricin parenteral; la sonda se deja colocada
para la nutricin en el postoperatorio. En los equipos de yeyunosto-
ma la sonda es de poliuretano y con un calibre entre 5 y 9 F.
TIPOS DE DIETAS PARA NUTRICIN ENTERAL
Los preparados para nutricin enteral pueden clasificarse en cinco
grandes grupos, y la eleccin de uno u otro se har segn las nece-
sidades, la enfermedad y la funcin gastrointestinal del paciente
9
.
Suplementos nutricionales
Aportan macronutrientes en distintas proporciones. Su composi-
cin est diseada para ser administrados como complemento de
una dieta base, pues son incompletos nutricionalmente. Pueden ser
hiperproteicos (si aportan una proporcin elevada de protenas), ca-
lrico-proteicos, energticos (aporte de caloras) y con aporte varia-
ble de lpidos en su composicin. Generalmente, tambin aportan
vitaminas y minerales. Hay gran variedad de consistencias (lquida,
polvo, pudding, barrita), presentaciones y sabores. Pueden ser hi-
perproteicos, calrico-proteicos, calricos (no aportan protenas) o
especficos para determinadas enfermedades (tabla I).
Dietas modulares
Son preparados (mdulos) de un solo nutriente, diseados para
poder realizar una frmula nutricional especfica en un paciente
determinado. Se dispone de mdulos de protenas, carbohidratos,
lpidos, vitaminas, oligoelementos y minerales. La presentacin co-
mercial de estos productos es en polvo o lquida (en los lpidos).
Permiten disear la dieta con la cantidad deseada de cada uno de
los componentes independientemente, que se mezclan y reconsti-
tuyen con agua antes de administrar al paciente (tabla II).
Homogenizados de alimentos naturales
Son preparados elaborados a partir de alimentos naturales. Son ho-
mogneos y de baja viscosidad. Con estos preparados se pueden
cubrir las necesidades nutricionales de macro y micronutrientes
(p. ej., Isosource Mix

).
Dietas de composicin qumica definida
Es el grupo ms numeroso, y pueden clasificarse en diferentes
subgrupos
10
:
1. Segn el tamao de las molculas que la componen, si estn
hidrolizadas (se facilita la absorcin de nutrientes) o no:
Dietas polimricas. Con protenas enteras (lactoalbmina, ca-
seinato clcico/sdico, protena de soja), carbohidratos (maltodex-
trinas, mono y disacridos) y triglicridos, generalmente de cadena
larga (LCT), que provienen de aceites vegetales. Se requiere un
tracto con capacidad digestiva, no slo absortiva. Su osmolaridad
es baja (entre 130 y 380 mOsm/l) y su sabor es agradable.
Dietas oligomricas. Sus molculas han sido fraccionadas y en
su composicin presentan pptidos (mayoritariamente cadenas de 2,
3 y hasta 6 aminocidos) como fuente proteica, mono, di o trisacri-
dos como fuente de hidratos de carbono, y mezcla de cadenas de tri-
glicridos de cadena media (MCT) y larga. Su osmolaridad es eleva-
da (entre 350 y 550 mOsm/l) y su sabor es ms difcil de enmascarar.
Si el aporte proteico se hace con aminocidos, se trata de dietas
elementales, y su osmolaridad es ms elevada (440-650 mOsm/l).
2. Segn el contenido proteico:
Dietas normoproteicas. Aproximadamente un 16% de las kcal
totales de la dieta son de protenas (intervalo 11-18).
Dietas hiperproteicas. Las protenas representan ms del 18%
del las kcal totales de la dieta, habitualmente entre un 20 y un 24%.
Tipos de nutricin enteral
M. Sagals LA MEDI CI NA HOY
Suplementos nutricionales
Hiperproteicos Calrico-proteicos Calricos Especficos
Dietgrif pudding

Ensure pudding

Duobar

Cubitan

Fortimel

Forticreme

Duocal

Dialamine

Meritene polvo

Sustacal pudding

Duocal lquido

Hepatamine

Meritene crema

Energivit

Maternutril

Meritene fibra

Sin lpidos: Duocal MCT

Meritene diabet

Meritene sopa

Ensini

Scandishake Mix

Meritene junior lquido

Protenplus

Ensure fruit

Meritene junior polvo

Nefroamin

Respifor

TABLA I
Mdulos nutricionales
Proteicos Carbohidratos Lpidos
Adamin G

Fantomalt

Liquigen

Aminocidos esenciales

Maxijul

MCT ms esenciales

Aminocidos ramificados

Oligosacridos

MCT Oil

Amirige

Polycose

MCT Wander

Generaid

Resource Dextrine Maltose

Solagen

Maxipro

Supracal

Oligopptidos

Promod

Protenas concentradas

Resource protein instant

Vitamnicos/minerales Fibra Espesantes

Minerales concentrados

Resource Benefiber

Nutilis

Phlexy-vits

Stimulance Multi Fibre Mix

Resource espesante

Resource complex

Seravit

Seravit peditrico

Vitaminas concentradas

TABLA II
(695) JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N. 1.466 49
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3. Segn el aporte de fibra, que acta como modulador intesti-
nal
11,12
:
Dietas con fibra. Puede variar la relacin fibra soluble/fibra in-
soluble.
Dietas sin fibra.
As pues, combinando estas caractersticas, se obtienen distintos
tipos de dietas:
Dietas polimricas normoproteicas, con o sin fibra, normoca-
lricas (1 kcal/ml) o hipercalricas (> 1,4 kcal/ml) (tabla III).
Dietas polimricas hiperproteicas, con o sin fibra, normocal-
ricas o hipercalricas (tabla IV).
Dietas oligomricas normoproteicas, normocalricas o hiper-
calricas.
Dietas oligomricas hiperproteicas, normocalricas o hiperca-
lricas (tabla V).
Dietas para situaciones clnicas especiales (tabla VI)
Dietas para diabticos. Son dietas con un aporte proteico del 10-
20% de las kcal totales. Los carbohidratos representan el 45-60%
de las kcal, principalmente polisacridos y fructosa (< 20% del va-
lor calrico total). Pueden estar enriquecidas con fibra, que contri-
buye al control de la glucemia
13
.
No existe evidencia suficiente para recomendarla sistemtica-
mente a los pacientes con diabetes mellitus
2
.
Dietas para insuficiencia renal. Es una dieta con un bajo con-
tenido proteico, con los aminocidos esenciales, un alto aporte ca-
lrico y un bajo contenido de electrlitos. Aporta vitaminas y mi-
cronutrientes
14,15
.
Dietas para insuficiencia heptica. Dieta con aporte proteico mo-
dificado, rico en aminocidos ramificados (valina, leucina, isoleucina,
etc.) y baja en aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina, triptfa-
no). El aporte de carbohidratos es del 50-60%. Los lpidos son mezcla
de MCT/LCT. El aporte de sodio y potasio es bajo. Enriquecida en
vitaminas y micronutrientes. Son dietas de alto contenido calrico
16
.
Dietas para insuficiencia respiratoria. Dieta que utiliza lpidos
como principal fuente calrica, con el fin de minimizar la produc-
cin de CO
2
a partir del metabolismo de los carbohidratos
17
. Se
aconseja para pacientes en situacin aguda de EPOC o pacientes
diabticos en fase de estrs.
Dietas polimricas hiperproteicas
Polimricas hiperproteicas Polimricas hiperproteicas
Sin fibra Con fibra
Clinutren HP

Meritene Complet

Jevity Plus

Clinutren Dessert

Nutrison MCT

Nutrison Protein Plus Multi Fibre

Dietavital solucin

Nutrison protein Plus

Dietgrif Hiperproteico

Osmolite HN Plus

Dietgrif MCT

Promote

Polimricas hiperproteicas
Edanec HN

Promod

Energticas
Ensure hiperproteico

Resource

Fresubin HP Energy

Hiperproteico

Resource 2.0

Hipernutril MCT

Sondalis HP

Sondalis HP/HC

Isosource protein

Traumacal

TABLA IV
Dietas polimricas normoproteicas
Polimricas normoproteicas Polimricas normoproteicas Polimricas normoproteicas
Sin fibra Con fibra Energticas
Clinutren Iso

Clinutren Soup

Clinutren 1.5

Dietgrif estndar

Dietgrif estndar fibra

Dietgrif energtico

Edanec

Ensure con fibra

Ensure Plus Drink

Ensure HN

Fresubin Original fibra

Ensure Plus HN

Ensure polvo

Isosource fibra

Fortifresh

Fresubin Original

Jevity

Fortisip

Isosource standard

Jevity plus

Isosource Energy

Modulen IBN

Jevity RTH

Isosource Junior

Monogen

Novasource GI control

Nutricomp F

Nut Tenex

Nutrison Low Energy Multi Fibre

Nutrini Energy

Nutridrink

Nutrison Multi Fibre

Nutrison Energy

Nutrison Pre

Sondalis estndar Fibra

Nutrison Energy Multi Fibre

Nutrison Low Energy

Sondalis Fibra

Resource Energy

Nutrison Powder

Sondalis 1.5

Nutrison Soya

Supportan

Nutrison Standard

Sustacal HC

Osmolite HN RTH

Polimricas normoproteicas
Pediasure

Energticas con fibra

Sondalis Iso

Fortisip Multi Fibre

Sondalis estndar

Nutrini Energy Multi Fibre

TABLA III
Frmulas oligomricas
Peptdicas
Elementales
Peptdicas normoproteicas Peptdicas hiperproteicas
Dietgrif polipeptdico

Alitraq

Damira elemental

Peptamen

Peptinutril 2300/15

Elemental 028

Peptisorb

Elemental 028 extra

Peptinutril

Elemental Nutril 2000/7

Peptinutril 2000/10

Elemental Nutril 2000/12

Survimed OPD

Emsogen

Neocate

Neocate advance

TABLA V
Tipos de nutricin enteral
M. Sagals LA MEDI CI NA HOY
50 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N. 1.466 (696)
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Otros autores defienden la importancia de alcanzar el aporte ca-
lrico adecuado, sin modificar la composicin de la dieta
18
.
Dietas inmunomoduladoras. Son dietas enriquecidas con ar-
ginina, glutamina y cidos grasos omega-3, y antioxidantes (vita-
mina C, carotenoides) por su influencia sobre la funcin inmuno-
lgica. Hay estudios que apoyan la utilizacin de estas dietas en
determinadas situaciones
19,20
, ya que disminuyen el riesgo de com-
plicaciones y la estancia hospitalaria. Se requieren ms estudios pa-
ra determinar el coste-efectividad de estos preparados.
CULES SON LAS COMPLICACIONES MS
FRECUENTES EN PACIENTES CON NUTRICIN
ENTERAL?
Hay cuatro grandes grupos de complicaciones: las relacionadas
con las sondas o PEG, complicaciones gastrointestinales, compli-
caciones infecciosas y complicaciones metablicas
2,21
:
Complicaciones relacionadas con la sonda
Al colocar la sonda existe un riesgo de colocacin intrabronquial; por
ello, es necesario comprobar su colocacin antes de administrar la
dieta. En las sondas nasogstricas debe cuidarse la zona de la nariz
para evitar la aparicin de lesiones, as como elegir la sonda del cali-
bre adecuado. Se recomienda limpiar bien la sonda despus de cada
administracin con abundante agua, templada si es necesario.
Complicaciones gastrointestinales
Son las ms frecuentes
22
. El paciente puede presentar nuseas o
vmitos relacionados con la nutricin enteral, con riesgo de aspira-
cin. Para evitarlo, es importante la posicin del paciente cuando
se administra la nutricin (paciente incorporado 30-45 durante y
hasta 1 h despus de la administracin), y tener en cuenta la velo-
cidad de administracin, controlando el contenido gstrico si es
preciso, para asegurar que el trnsito gastrointestinal sea correcto;
tambin se deben espaciar las tomas si es preciso.
Una osmolaridad elevada de la frmula puede contribuir a la
aparicin de diarreas. En dietas de alta osmolaridad se recomienda
un inicio progresivo.
Si la diarrea persiste, cabe considerar aumentar el aporte de fi-
bra.
El estreimiento suele aparecer en pacientes con nutricin en-
teral, generalmente agravado por los problemas de inmovilidad
que presentan. Es importante asegurar que el paciente recibe un
aporte adecuado de fluidos. Si la dieta es baja en residuos, deber
modificarse. Si persiste, ser preciso incluir tratamiento farmacol-
gico.
La broncoaspiracin es una de las complicaciones ms graves.
Por este motivo, se recomienda la administracin pospilrica en
pacientes de riesgo, y mantener incorporado al paciente.
Complicaciones metablicas
Son las ms graves. Las ms frecuentes son: alteraciones de la glu-
cemia, alteraciones electrolticas, retencin de lquidos o deshidra-
tacin. Es necesario un seguimiento del paciente para apreciar
cualquier signo de alerta.
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Frmulas especiales
Dietas para diabetes Clinutren Diabetes

Diaben

Glucerna

Novasource diabet

Novasource diabet plus

Nutrison Diabetes

Nutrison Low Energy Diabetes

Resource Diabet

Sondalis Diabetes

Dietas para insuficiencia renal Kindergen

Nefronutril

Nepro

Suplena

Dietas para insuficiencia heptica Hepatical

Hepatonutril

Nutricomp Hepa

Dietas para insuficiencia respiratoria Oxepa

Pulmocare

Dietas inmunomoduladoras Advera

Impact

Inmunonutril

Nutrison Intensive Multi Fibra

Dieta para enfermedad de Crohn Modulen IBD

Otras Nutrison Low Sodium

Perative RTH

Stresnutril

TABLA VI
Tipos de nutricin enteral
M. Sagals LA MEDI CI NA HOY
54 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N. 1.466 (700)
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