Historia clnica Expediente No. I. FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre:____________________________________________________________ Ap. Paterno Ap.

Materno Nombre (s) Edad: _____________________ Estado civil: _____________________________ Sexo: _____________________ Ocupacin: _____________________________ Domicilio: _________________________________________________________ Calle No. Ext. No. Int. Colonia C.P. Edo. Telefono: __________________________________________________________ Casa Empleo En caso de que el paciente sea referido, anote: Nombre del dentista: ____________________________ Nombre del mdico: _____________________________ ___________________ Telfono __________________ Telfono

Especifique el tiempo de tratamiento (fecha de inicio) Dentista __________________________ Mdico ________________________ II. ANTECEDENTES MDICOS

Si usted ha estado siendo tratado por algn mdico, anote la fecha de la ltima cita___________________________ y motivo ________________________________ Esta usted tomando algn medicamento ahora si_____ no_____ En caso e haber respondido afirmativamente, anote cual (es) ____________________________ _______________________ ________________ 1. Nombre del medicamento Dosis Desde cundo ____________________________ _______________________ ________________ 2. Nombre del medicamento Dosis Desde cundo ____________________________ _______________________ ________________ 3. Nombre del medicamento Dosis Desde cundo Motivo(s) para el uso del (los) medicamento(s): _____________________________________________________________________

Si usted presenta o ha presentado alguno de los siguientes problemas, especifique cul o cuales: (anote si solo fue diagnosticado por mdico) Fecha de diagnstico Especifique A) Fiebre reumtica ____________________ ___________ B) Enfermedades del corazn ____________________ ___________ C) Diabetes ____________________ __________ D) Problemas respiratorios ____________________ __________ E) Artritis ____________________ __________ F) Cefalea frecuente ____________________ __________ G) Dolores del cuello ____________________ __________ H) Hipertensin arterial ____________________ __________ I) Tumores ____________________ __________ J) Desmayos _________ Vertigo __________ Mareos______________ K)Otros ____________________ __________ Anote si usted es alrgico a alguno (s) de los siguientes medicamentos 1. Novocaina () 4. Codeina () 2. Penicilina () 5. Otro (especifique) () 3. cido acetil salislico () En caso de embarazo, interrogar de: Tiempo de Gestacin __________________ fecha probable del parto ______________ Edad en meses III ANTECEDENTES PSICOLGICOS 1. Sufre usted de insomnio? 2. se fatiga fcilmente? 3. Se enoja con facilidad? 4. Es usted ansioso? 5. Sufre de palpitaciones? 6. Tiene sensaciones de vrtigo o naseas con frecuencia? 7. Se deprime con frecuencia? 8. Siente miedo con frecuencia? 9. Siente que la gente est en su contra? 10. Siente que se le escapan las ideas? 11. Tiene buena memoria? 12. Siente ganas de pelearse con otras personas? 13. Siente ganas de herirse a s mismo? IV HISTORIA DENTAL Motivo de la consulta_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Desde cuando?_________________________________________________________ Fecha del ltimo tratamiento dental________________________________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Observaciones___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ PROBLEMAS NEUROMUSCULARES Y TEMPOROMANDIBULARES: USO DEL CALIBRADOR OCLUSAL 1. Con una tira oclusal ya no tiene contacto entre los posteriores SI NO 2. Cuntas tiras necesito para que tocaran los incisivos inferiores al calibrador en el momento de la mxima intercuspidacin? ________________________________ 3. Cuntas tiras necesito para que dejaran de tocar las caras oclusales de los posteriores?________________________ 4. Sinti dolor en alguno de los msculos de la masticacin? SI NO Indicar cules: Masetero borde anterior: 1. borde anterior 2. borde posterior 3. Insercin superior 4. insercin inferior Temporal fibras anteriores Temp. Fib, medias Temp. Fibras anteriores Pterigoideo externo Perigoideo interno Derecho _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Izquierdo ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

5. Sinti dolor en alguno o algunos de los msculos de perimasticacin. Indique cul o cules Occipitales ______ ________ Msculos de la nuca ______ ________ Trapecios ______ ________ Esternocleidomastoideos ______ ________ Grupo suprahioideo ______ ________ Grupo infrahioideo ______ ________ 6. 7. 8. 9. decir si el dolor o los dolores musculares desaparecieron antes de 5 min._______ Decir si sinti dolor al nivel de la A.T.M. _______ Decir si el dolor desapareci antes de 5 min. _______ Decir si el dolor en ATM subi de intensidad paulatinamente y persisti despus de 5 min. _______

Si usted esta siendo tratado por un dentista, especifique cul fue su tipo de tratamiento 1.- Ortodoncia 4.- Ciruga 2.- Tratamiento de encas 5.- Ajuste de los dientes o de su mordida 3.- Placas u otros aparatos 6.- Otros: (guardas oclusales) A) Problemas mandibulares: En caso de responder afirmativamente especifique cuando sea necesario.

Ha experimentado: 1.- Chasquidos en sus articulaciones a) al comer b) al bostezar c) otra 2.- Dolor a) articular b) odo c) de un lado de la cara Derecho Izquierdo

En las siguientes preguntas anote de una a tres cruces se existe dolor, segn la intensidad 3.- Dificultad al abrir o cerrar la boca a) abrir b) cerrar 4.- Dificultad para masticar (especificar que movimiento) 5.- Se desva la mandbula al abrir y/o cerrar su boca a) abrir b) cerrar 6.- Se siente cansancio en los msculos 7.- Mastica a) lado derecho b) lado izquierdo c) ambos 8.- observaciones del patrn de masticacin 9.- Traumatismos de la mandbula o articulaciones 10.- Seale si se traba la mandbula y la tiene que acomodar con la mano? Al hacerlo siente dolor? 11.- Se traba la mandbula y necesita que la ayuden para acomodarsela? Se presenta con dolor B) Hbitos 1.- Aprieta o/y rechina los dientes a) de da b) durmiendo c) ambos 2.- Se muerde los labios y/o carrillos regularmente? De que lado

3.- Sostiene objetos centre los dientes? (lpices, pipa, alfileres, uas, etc) 4.- Se muerde la lengua o la mete entre los dientes anteriores, al tragar 5.- Otros C) Examen extraoral 1.- Asimetra facial 2.- Posicin labial 3.- Hbitos musculares anormales 4.- Lesiones (herpes, tumores, etc) 5.- Hipertrofia muscular Evaluacin clnica D) Palpacin de los msculos de articulacin La intensidad del dolor se marcara de una a tres cruces, especifique la lnea que corresponde el movimiento elegido, la clase, de acuerdo a la siguiente clave: I= incisal, M= intermedia, F= final Dolor Protusiva Lateralidad Apertura Cerrado 1.- crepitacin Izq. ____________________________________________ Der. ____________________________________________ 2.- Chasquidos Izq. ____________________________________________ Der. ____________________________________________ 3.- Articulacin Izq. ____________________________________________ Der. ____________________________________________ 4.- Masetero borde anterior borde posterior insercin sup. Insercin inf. 5.- Temporal anterior medio posterior 6.- Occipitales 7.- Msculos de la nuca 8.- Trapecios 9.- Esternocleidomastoideo 10.- Grupo sanguneo 11.- Pterigoideo externo 12.- Pterigoideo interno E) Examen parodontal 1.- Bolsas 2.- Movilidad 3.- Recesin gingival 4.- Furcaciones 5.- Inserciones de relleno 6.- Falta de enca insertada 7.- Forma, color, tono y textura de la enca Fisiolgica:

Patolgica: 8.- Cantidad de sarro. a) excesiva b) moderada c) poca F) Examen dental En el esquema siguiente, anote la clave del diagnstico hecho, sobre la pieza afectada 1.- Dientes faltantes....A 2.- Caries.....B 3.- Restauraciones defectuosas o fracturadas.C 4.- Diastemas, versiones, contactos, etc.D 5.- Erosiones cervicales...E 6.- Facetas de desgaste....F 7.- Sensibilidad a las percusionesG 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 G) Examen interpretacin radiogrfica 1.- Patrn de hueso a) normal b) patolgico 2.- Lamina dura a) normal b) patolgico 3.- Radiolucencias 4.- Caries 5.- Restauraciones 6.- Espacios del ligamento periodontal a) normal b) patolgico 7.- Septum interdental adecuado 8.- Forma y longitud de la(s) raz(ces) a) normal b) patolgico 9.- Proporcin corona/raz a) normal b) patolgico 10.- Clculos pulpares H) Examen oclusal 1.- Apertura mxima _________________mm 2.- Desviacin y direccin del cierre oclusal Deslizamiento anterior derecho_______mm Izquierdo ______mm Deslizamiento lateral derecho_______mm Izquierdo ______mm En el esquema que se presenta a continuacin, anote las interferencias encontradas, de acuerdo a la clave siguiente (para cada una anote t= trabajo, b= balance)

3.- Interferencias en protusiva.X 4.- Interferencias en lateralidad derecha..Y 5.- Interferencias en lateralidad izquierdaZ 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38

Sonidos al ocluir firme y repetidamente a) apagados b) disparejos c) fuertes d) parejos 7.- Interferencia desde relacin cntrica Cules pieza?

SI

NO

I) Anlisis oclusal funcional-instrumental 1.- Corroborar desviacin y direccin del cierre oclusal clnico: Deslizamiento anterior derecho_______mm Izquierdo ______mm Deslizamiento lateral derecho_______mm Izquierdo ______mm 2.- Corroborar interferencias de protusiva clnnica 3.- Corroborar interferencias de lateralidades clnicas 4.- Corroborar interferencias de la relacin cntrica J) Sobremordidas 1.- Existen sobremordidas verticales anteriores? _____mm a) severa b) moderada 2.- Existen sobremordidas horizontales anteriores? ______mm a) severa b) moderada c) leve K) Ortopantomografa y RX. ATM Obtuvo descubrimientos relevantes de la RX. ATM Cules? L) Espasmos muscular SI NO SI NO izqu. Der.

M) Disfuncin dolorosa de la ATM Especifica clase N) Otros diagnsticos O) Pronstico:

P) Tratamiento Ajuste oclusal por medio de: Ortodoncia Ortopedia Ciruga Ciruga ortogntica Desgaste mecnico Analgsicos antiinflamatorios miorelajantes Guarda oclusal Reconstruccin oclusal 4 cuadrantes Reconstruccin oclusal 4 cuadrantes y 6 anteriores superiores Reconstruccin oclusal 4 cuadrantes y 6 anteriores superiores y 6 anteriores inferiores Sobredentadura a) superior b) inferior Fecha_______________________________Elaboro_______________________ Nombre C. Dentista