PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL AULA ESCOLAR

Dentro de las tareas del desarrollo del nio en edad escolar estn las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando as interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es bsico para el desarrollo de una buena autoestima y acta como elemento protector de la salud mental del nio. En general, el desarrollo infantil normal es bastante armnico, existiendo un paralelismo en las diversas reas del desarrollo, que permite que el nio se adapte fcilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible. Pero, existe un grupo relativamente importante de la poblacin infantil en que este desarrollo armnico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes. Este grupo est constituido por los nios portadores de los denominados Trastornos del Desarrollo. Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrn de desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin porque ocurren ya sea en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del nio o etapa del desarrollo. Suponen, por definicin, una inteligencia normal, ausencia de dficits sensoriales significativos y ausencia de lesin cerebral. La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categoras diagnsticas en uso. Se ha informado que afectaran a alrededor del 15 % de la poblacin infantil en edad escolar. Su

intensidad tambin es muy variable, existiendo un continuo de dificultad, que a veces slo se manifiesta ante exigencias ambientales demasiado altas para el nio. Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4 veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base gentica), es a veces difcil diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas familias, que slo representan variacin estadstica en una poblacin determinada, De acuerdo al tipo de funciones neurolgicas que experimenten un desarrollo relativo ms lento, sern las manifestaciones clnicas que mostrar el nio. As, por ejemplo, una combinacin de dificultades en atencin selectiva, control de impulsos, control emocional y control del grado de actividad motora, se manifestar como una dificultad importante del nio para adecuar su conducta a las exigencias de su medio ambiente. Esto sucede con los nios portadores de Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad. Cuando la variacin de funciones que experimenta el nio, se da en una combinacin de dificultades viso-espaciales, organizacin de las secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores, la manifestacin ser un Trastorno de Aprendizaje Escolar. Pero, adems puede desviarse el patrn de maduracin del sueo y control de esfnteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el control motor (Dispraxia del desarrollo). Existe una variada gama de posibilidades de combinacin de estas definiciones neurolgicas del desarrollo, que acompaarn al nio por perodos largos de tiempo, y que se expresarn clnicamente

como variaciones en la conducta infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar. Muchas de ellas llevan a que el nio afectado sienta crnicamente, que no cumple las expectativas de su medio, con el consiguiente impacto emocional negativo. A continuacin se enfocar la vertiente conductual de los nios con trastornos del desarrollo expresada en el as denominado "nio hiperquintico". Actualmente, despus de haber pasado por una serie de denominaciones que se iniciaron con el de "Dao Cerebral Mnimo" y continuaron con la de "Disfuncin Cerebral Mnima", se usa el diagnstico de "Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad" (SDA-H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos: 1. Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan sntomas de trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de conducta, labilidad emocional y resistencia al condicionamiento. 2. Subgrupo SDA-H con trastorno especfico de aprendizaje, en el que predominan los dficits perceptual y cognitivo, dficit atencional, y se expresa por bajo rendimiento en destrezas acadmicas especficas. Las manifestaciones cardinales del SDA-H son: hiperactividad impulsividad inatencin o labilidad atencional Estas manifestaciones estn asociadas a un grado variable de labilidad emocional y alta resistencia al condicionamiento (es decir, la capacidad modificar la conducta en base a refuerzos externos:

premios o castigos). Dependiendo de su intensidad, se pueden manifestar precozmente en la vida del nio, siendo notorios en muchos caso, ya en el primer ao de vida.

Hiperactividad Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el nio tiene dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El nio va a ser descrito como permanentemente en movimiento, "como dirigido por un motor". A distintas edades se expresa de manera distinta. Hiperactividad en el 1er ao de vida: Trastorno del sueo Clicos importantes Irritabilidad Dificultad en la alimentacin Vmitos voluntarios Poca adaptacin a los cambios de rutina Hiperactividad en el 2 ao de vida: "Nunca camina, siempre corre" Muy inquieto, salta constantemente Destructivo, con ausencia de temor al peligro No persevera en ningn juego Toma un objeto tras otro Se intoxica con medicamentos y otras sustancias Hiperactividad entre los 3-4 aos de vida:

 Siempre est pidiendo algo y parece no escuchar No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente No puede jugar con otros nios No responde a premios ni castigos Es rechazado por extraos al hogar En Jardn Infantil no acata normas ni sigue instrucciones Hiperactividad entre los 6 y 9 aos: Problemas de conducta escolar Dificultades de aprendizaje escolar Estilo conductual y cognitivo impulsivo Alta distractibilidad Baja tolerancia a las frustraciones La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 aos hacia arriba. En el adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a una mayor cantidad de estmulos ambientales y experiencias nuevas, con dificultad para funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfaccin inmediata de necesidades.

Impulsividad Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a menudo acta sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta. Entra en conflictos con su grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo. En su trabajo escolar, tiene excesivos cambios de una actividad a otra, con dificultad para organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisin de adultos.

Labilidad atencional Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atencin sostenida. Esto significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y tambin en situaciones de juego. Estos nios a menudo parecen no escuchar. Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida que el nio se acerca a la pubertad. Pero, como por otra parte, las exigencias del ambiente aumentan, estas caractersticas se transforman en crnicamente desadaptativas e interfieren en la conducta del nio por perodos largos de tiempo. Las familias y el medio escolar de estos nios hiperactivo, impulsivo, con juicio pobre, poco tolerante a las frustraciones, a veces destructivo, reaccionan con rabia, rechazo, aislamiento o vergenza. Esta reaccin determina a su vez, en el nio sentimientos de rabia, frustracin, aislamiento y, finalmente, pobre autoimagen y conductas agresivas, que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el menor. La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a Trastornos especficos de Aprendizaje escolar. El concepto de Trastorno Especfico de Aprendizaje se refiere a nios de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas especficas, tales como la lectura o el clculo matemtico, presentadas a travs de mtodos de enseanza convencionales.

La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de aprendizaje ms frecuente. Pero un nio dislxico frecuentemente tiene dificultades de aprendizaje en otras reas, tales como la escritura o las matemticas, o como sucede frecuentemente, problemas en el uso del lenguaje oral. El criterio diagnstico para dislexia ms comnmente aceptado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado para el curso y edad del nio. Sin embargo, este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en nios de poca edad y cursos inferiores. Adems de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en lectura, el diagnstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura que tiene el nio, evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias compensatorias a que recurre. La incidencia actual de dislexia es difcil de determinar y depende de las categoras diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de la poblacin infantil. Existe, en general, una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la lectura y dficit atencional. Sin embargo, existen nios con trastornos especficos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. Este grupo se caracterizar por: Problemas de atencin slo en el trabajo acadmico Comportamiento adecuado para la edad Habilidades para la lectura y matemticas por debajo de lo esperado para su edad y capacidad intelectual. Tambin existe otro grupo poco numeroso de nios que tienen un SDA-H prcticamente no asociado a trastornos especficos de aprendizaje. Este grupo se caracteriza por:

 Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular Inmadurez emocional e impulsividad Habilidades adecuadas para la lectura y las matemticas El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atencin, lo entendemos a travs del esquema siguiente: El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de logro. La mayora de los nios con dificultades de aprendizaje sern rotulados como "desmotivados". Esto lo podemos entender en el siguiente esquema: Las consecuencias que tiene para un nio el presentar una dificultad de aprendizaje no diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente: Ampliando un poco ms la visin del problema, ante un nio con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos: Dficits sensoriales (auditivos y visuales) Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos especficos de aprendizaje Enfermedades crnicas (que lleven a ausentismo escolar) Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro idioma, inicio precoz de la escolaridad Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad, depresin primaria Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de logro

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares Anamnesis Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la historia escolar del menor, el estilo conductual del nio y su relacin con pares, adultos del sistema escolar y con su familia. En este aspecto, es muy til contar con un informe escolar. Deben ser explorados tambin los cambios en el apetito, las caractersticas del sueo y sntomas somticos que apunten a ansiedad. La historia perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son importantes, al igual que la patologa previa del menor. En la historia familiar interesa, no slo los antecedentes de problemas conductuales o escolares de los padres, sino que el funcionamiento del sistema familiar. En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios: 1. Describir el tipo y severidad de la disfuncin del nio, con su evolucin temporal 2. Identificar y aislar las condiciones mdicas crnicas que influyan en la conducta y/o aprendizaje 3. Identificar patrones familiares de disfuncin 4. Identificar comorbilidad en el nio (trastornos por ansiedad, depresin, disfuncin familiar) Examen Fsico y Neurolgico En general, proporciona menor informacin que la historia. Permite formarse una impresin general del desarrollo intelectual y del lenguaje del nio, as como del estilo conductual. Adems, est orientado a descartar permetro craneano anormalmente bajo,

estigmas genticos (hallazgos dismrficos menores mltiples), lesiones en la piel y visceromegalia. El examinador experto podr valorar fcilmente los signos de disfuncin neurolgica menor ("signos blandos"), que incluyen alteraciones de la coordinacin motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. Estos signos son habituales de encontrar en nios con trastornos del desarrollo. En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene un rol complementario con el que desempean otros profesionales (psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales), As, por ejemplo, el psiclogo usar test estandarizados para evaluar funciones cognitivas, habilidades perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El psicopedagogo aplicar tambin tests estandarizados para evaluar dificultades especficas de aprendizaje.

Manejo Teraputico del nio con dificultades escolares El rol del mdico tambin es complementario con otras intervenciones profesionales. Los objetivos teraputicos siempre se plantean en base a un diagnstico descriptivo, que considere reas de competencia normal del nio, e incluya la educacin a la familia y comunidad escolar y la modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio y colegio-familia

Los psicofrmacos son importantes para modificar los aspectos conductuales, cognitivos y emocionales del nio, y permitir una mejor adaptacin ambiental, pero no mejoran las dificultades especficas de aprendizaje, que requieren siempre de una rehabilitacin psicopedaggica. Existe una experiencia de 4 dcadas en el uso de psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin en estos nios y poder as: disminuir la impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje. Los psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos positivos en nios con SDA-H, en los aspectos de: conducta, regulacin de la atencin, desempeo social y perceptual y desempeo cognitivo. Han existido dificultades metodolgicas para evaluar el efecto teraputico de estas drogas, a largo plazo, pero no existe duda actualmente que el pronstico de adolescentes con SDA-H mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones teraputicas que intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar a su estructuracin general, ayudndole a organizar su conducta. La tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por perodos muy largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento (continua vs. slo en perodo escolar) de acuerdo a las necesidades del nio, con perodos de vacaciones del tratamiento para evaluar la necesidad de mantenerlo. Este tratamiento deber continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inici el problema y exista efecto teraputico. Se debe mencionar que este problema del SDA-H est notablemente sobreevaluado en algunos lugares, notablemente en ciertos colegios, en donde los nios y los padres se ven presionados por el sistema pedaggico a consultar al mdico por esta presunta causa y, muchas veces, a buscar tratamiento medicamentoso. En nuestro medio, ste

es un problema de creciente frecuencia y una clara preocupacin entre la comunidad de padres, pedagogos y profesionales de la salud.