/:

,'y 'SOtratamiel-l~o

por la

" .(efri~eraciOfl;;'eoniinua Jfet '<abdomen " sin

'&~lneaci6fl fna '"

'.B~GOTA';:' 1!1tS
@'@

Ittt~~E"T J(~(:;'t:

.~

.5Atf :B'E1{AAllb~
.-:
",

FIEBRE TIFOIDEA
Y su tra1amiento por la refrigeracion continua dol abdomen sin balneaclen fria

Tesis para el Doctorado en Medicina y Cirugia Presentada y sostenida por

FRANCISCO E. CASTRO

Republica Universidad

de Colombia Naeioral

if)

Facultad

de Mediclna Naturales

Ciencias

BOGOTA-1915
IMPRENT<\ DE SAN BEI~NARDO

[V,(\I,'~O D[~ I':

L)IEl.\(~ i r

eV, !,F,'

'>

,,)

:.i

,,/-~1-_1'

A hi sagrada memoria de mi Madre

A mi Padre
Homcnaje de veneration

y gratitud,

A mi hermano el Dr. Heliodoro

Castro F.
cstiniacion y gratitud.

Pro/linda

A mis Hermanos
Carinosamente.

REOTOR DE LA FAOULTAD:

Dr, Pompilio Martinez N.

Profeso: de Glinica Quinirgic

Presidente de Tesis: Dr. Agustin Uribe

JURADO DE OALIfIOAGION

Dr. Joaquin Lombana Dr. Guillermo Gomez

Profesor 1., Oirugia

Dr. Julio Manrique

Profesor ele Patoloaia
GUtr

ml

lnlorme del Presidente de Tesis

Bogota, Senor
A!ctficillll.

Octubre tic Cicncias

14

(fl'

EW,.

Rector

de lu FUCII/tad

Naturales

Presentc. Tcngu d honor de informal' a Ud. que, despucs tie la tesis que cl Senor Don Francisco E, Castro ha espara optar c titulo de Doctor en IV\edicina \' CiI ugia
, la he encontrado ias y qu por ajustada cnusiguiente a las dispostdehe publireglamentat

leer nita

de esta Facultad clones carse,

La tcsis que se titula Flebre tifoidea y su tr atamiento por la refrigeraci6n continua del abdomen sill balneacl6n frfa, ~s lin cstudio intcr csantc del tr atamlcnto de esa enieruiedad que hace aqui en Bogota y otros IUl(ares tantas victimas. POl' medic d~ la aplicacion continua del hi do L'Ii cl abdomen, SL' redi cc la mortalidad al cuatrn 0 cinco par ciento, segllll la c stadistica del Sr. Castro, 10 que constituye un avancc notahlc sobre la murtalldad por el pr irnitivo
pUCS, UII:l mencior: especial por haberse ocupado de cste asuntu, porquc la lllisi{lil del medico cs no s610 prcve nir la aparic iou de estas epidemias sino rarnbien Ia de tratarlas de 1lI1 Ilwdo fncil y reducir su mortaldad hasta donde sea posiblc ell rclacton con 10 exisreute. y esto coustituye [ustarneute el mcrito

metodo de g';lIJd, EI jovcn Castro merece,

principal

de. traba]o

de que me ocupo.
servidur , Agustin

Soy de Ud. ate lito y scguro

Urtbe,

Publlquese ..

E! Rector,

POMI'ILIO :VIARTt:\E1 N,

Fiebre tifoidea y su tratamiento

por la refriqeracien continua del abdomen sin balneaclon fria

A la Iiehre tiloidea Ie podemos considcrar con el profesor jaccoud, tr es periodos que son: el primero,
de ascenso ; el segundo, de estado y e! tercero de des-

censo.

SintomatoJogia
Primer /Jerfodo.-Esle periodo esta precedido ordinariamente por otro que los autores han lIamado prodrornico y que puede SCI' de algunos dias (I de algunas

sernanas : esta caracterizado por una notable disrninucion de las fuerzas, pequerios accesos de escalofrio y
fiebre, los cuales sin embargo pueden faltar, dolores

musculares :r articulates, repugnancia por los alirnentos, vertigos y las mas de las veces epistaxis. En otrrs cases pero menos frecucntes, la afecci6n aparece rep entinamente y se manifiesta por uno 0 varios accesos de escalofrio seguidcs de tiebre. Hay otros casus que aunque raws, tween equivocar el diagnostico, como son aquellos que por su loealizaci6n hacen pensar en otra cosa : tales, la localizaci6n pulmonar, laringea, et c., y podernos decir que la fiebre tifoidea se presenta perfectamcnte enmascarada; pero al poco

10-

tiempo y ya cuando entra al primer periodo, toma un curso regular; es asi, como ya se encuentran la tumeIaccion del bazo, el dolor Waco, las manchas rosadas lenticulares, etc. Este primer periodo se caracteriza adernas, por la aparici6n de nuevos sintornas 0 a 10 menos par la agravaci6n de los que ya existian. La cefalalgia es en este momento la que mas atormenta al enfermo, es continua y no Ie deja tregua de reposo; el insomnio es constante 10 mismo que los vertigos, estes aumentan en intensidad con el menor movirnie nto que el paciente ejecute y principalmente cuando pretende sentarse en su lecho; tiene tam bien sensaciones auditivas y neuralgias en la esfera de los nervios supraorbitarios y occipitales ; las epistaxis, si antes no e xisHan, ahara aparecen; la lengua se encuentra seca y pastosa, y los bronquios llegan a cierto estado de congesti6n, y el enfermo empieza a tener tos. AI practicar la auscultaci6n pulrnonar, se perciben pequei'ios estertores. En cuanto a la fiebre, tiene una marcha progresivamente ascendente llegando a su maximum de intensidad por las tardes. En este periodo que dura de seis a siete dias, el enfermo principia a ser indiferente por 10 que (0 rodea, indiferencia que se acentua mas y mas hasta lIegar a aquel estado de estupor tan caracterlstico en los que sufren de est a afecci6n; adernas la anorexia es completa. Segundo periodo, a de estado.-A primera vista pudiera creerse que en este periodo la marcha de Ia ateccion fuera a permanecer estacionaria; pero Iuera de la fiebre que es la unica que asl se mantiene con sus pequenas remisiones matinales, los otros slntornas se agravan; tan s610 la cefalalgia se rnejora 0 aun desaparece. Las manchas rosadas lenticulares que bien pueden observarse en el primer periodo, se encuentran aqui can mas frecuencia; aparecen en el abdomen, t6rax y pueden generalizarse; se caracterizan por la desapa-

11 -

rici6n mornentanea a la presion, algunas pueden ser perceptibles al tacto, verdaderas papulas, y tanto unas como otr as, a los tres
0

cuatro

dias desaparecen

sin

dejar

hucllas.

Sin embargo

hernos

cncontrado

cases

donde las manchas habian per sisrido hasta despues de dos semauas. Es de observarse en este periodo con rnucha fre cueuvia, un deiirf o tranquilo principalrnente por las neches. Durante el dia, el enfermo se halla en un verdadero estado de estupor, la mirada muy vaga, la boca medio ahierta, los lahios ternblorusos, las narices como recubiertas de un fino polvo blanquecinn, Ja cara cntlaquccida las mejillas de lin tintc rosado muy intenso y tolio ('I cuerpo ocupa en general la posicion de! decubitus dorsal. La disminucion de la acuidad i:'uditiva es cor rirnte, hasta el punto de Ilegar a una sordera

cornpleta: L1S manes y los dcdos se rnueven automat]. camente como queriendo cuger alguna cosa (carf<lJngia). A:s!c JCrlodo perreneccn tambieu las alteraciones
del tubo dig{'stivo: la lerigua se encucntra iostada, seca y lJena de g 'je;ils, rccubierta pur un barniz de color negruzco; los dierues (Oman un color de ollin, Ia garganta prescnia un aspecto blanquecino Ull3S veces, negro otras, dehi.l.. a Ia perrnanencia en SLJ superficic, de mu(":'l.;ad .", tvnidas de sangre. Los vornitos mas bien son r,'r":" 1;1 di.urc.; frccucnte, pero puede estar rcernplazada per la constipacion,

En el abdomen se encucntra del ciego y del hueco epigastrico,

gunas
testin.u
ie'c':-S

dolorosa fa region y un meteorisrno al-

iiie!l dl."arrnI13Jo,
en ormc des;Jrrollo

dehido a la paresia inde gases.

ill

Ellparalu rcsprat.irio no queda indemne; muchas vcccs h.iv cfllgesti6n tanto bronquica C0l110 bronco-putmonar ; cstas congestiones ocasionan un verdadero dana
respirator in,

En 10 que toea a la excrecion decir que est a disminuida, albuminosa la albumina desaparece casi siernpre

urinaria, podemos y de color rojizo; en el curso de la

- 12tercera semana. La retenci6n de orina es muy frecuente debido a la pereza de la vejiga. EI pulso es frecuente, se cuentan de 110 a 120 pulsaciones par minuto; a veces se percibe que la pulsacion se desdobla; en algunas circunstancias, se encuentra can un pulso blando e irregular que a menudo anuncia el desarrollo de una lesi6n cardiaca, El bazo esta hipertrofiado. La temperatura lIega y aun pas a de 40 grad os, con una debil remisi6n matinal. Tercer periodo 0 de descenso.-De los quince a los treinta dias de la enfermedad poco mas 0 menos se verifica un cambio completo; el enfermo entra en el periodo de la defervescencia. La temperatura va descendiendo progresivamente, las remisiones matinales son muy notables en tanto que la ascensi6n vesperal es insignificante y de este modo sigue hasta Ilegar a la normal. Esta disminuci6n lenta y progresiva-en Iisises la que con mas frecuencia se observa; sin embargo, hay otros casos donde la temperatura baja con rapidez-en crisis-como en la pneumonia. Ya en cste periodo todos los sintomas disminuyen de intensidad; el estado de estupor desaparece, 10 rnismo que el meteorismo y la diarrea; la lengua recobra su humedad y el suefio que antes faltaba, ahora apareee muy tranquilo. Se dice que el enfermo entra en la convalecencia entonces; el apetito aparece de nuevo, y en cuanto a I" temperatura, aun cuando much as veces presenta nuevas ascensiones, par 10 general carecen de importancia y es a 10 que se Ie da el nombre de fiebre de la convaleccncia. Durante la convalecencia, la temperatura es casi siernpre inferior a la normal, el pulso lento, el sistema muscular muy debil, los reflejos exagerados, las primeras ingestiones ocasionan v6mitos y se observan vertigos y palpitaclones. Durante la fiebre pudo haber una perdida mas 0 menos completa de la memoria, perdida que en este momento puede persistir y que en ocasio-

--

13 -

nes nccesita mucho ticrnpo para recobrarla. Se acusa lam bien a la tiebre de que haec caer el cabello ; peru esta caida no cs perrnanente.

Diat in t as formas de la fiebre tifoidea

l lasta aqui homos descrito una Iicbre tifoidea comun ; nos ialt.r por enumerar y describir sucintamente, los varies aspectos que reviste la alcccion y que casi en nada sc parecen con la cnf'ermedad que ya dejarnos descrita. Estos distintos aspectos se presentan segun las epidernias y los individuos. Fiebre tifoidea ligera. --Se le llama tarnbicn, aunque irnpropiamente, fiebre mucosa. En esta forma todos los sintornas estan apenas esbozados pero no por esto, se le debe mirar con desprecio porque nunca esta excnta de las terribles cornplicaciones como Son las perforacioill'S intestinales, las peritonitis y las hemorragias. Fiebre tifoidea abortiva.s- Esta fiebre sc caracteriza por su corta duraci6n. La invasion es repentina y Iebr il. la temperatura, 10 mismo que las manchas rosadas la diarrea, las epistaxis y el aUITICnlO de volumer: del bazo, se pareeen mas bien a una tifoidea benigna ; peru de los siete a los catorce dias, como 10 dice el Profesor [accoud, la enfermedad se vuelve curta y tiene una relacion can el tifo abdominal, como la varioloides 10 tiene con la viruela. La calda de la temperatura se haee ordinaria mente en crisis y coincide can sudores abundantes. Tifo amhulatorio.-Esta forma se distingue de las precede/res, por la escasa 0 poca apariencia de los sintornas ; el enferrno easi se encuentra en su estado normal, la f.ebre falta 0 es insigulficante ; los otros sintomas que earacterizan la marcha normal de una tiebre tifoidea, apenas se perciben ; algunas veces se observan, sin embargo, la hipertrofia del bazo, las manchas rosadas lenticulares y algunos raros estertorcs de bron-

14-

quitis; en una palabra, el individuo no se considera enfermo, conserva el apetito, camina y se entrega a sus ocupaciones ordinarias. Aqui, como en la fiebre tifoidea ligera, el enfermo esta en peligro de caer bajo el golpe de terribles complicaciones, como las enterorragias, perforaciones y peritonitis. Forma sudoral.-Aqui la fiebre y los sudores son los sintomas dominantes; la fiebre es continua y fa marcha tiene grandes exacerbaciones a las cuales slguen sudores profusos; las hcmorragias intestinales son muy frecuentes. Entre los sintornas cerebrates no se encuentra sino una vioJenta cefalalgia, pero no hay ni estupor ni deliria. En cuanto a los otros signos se pucde decir que no existcn. Fiebre tijoidea adituunica. -Esta forma se caracteriza por la postraci6n exagerada que el enfermo revela desde la invasi6n de la enfermedad; tiene una debilidad general que Ie impide ejecutar cualquier movimiento; el pulso es excesivamente blando, la diarrea abundante, el meteorisrno considerable, el aliento y la transpiraci6n, extremadamente Ictidos, paralisis de la vejiga, tendencia a las hernorragias y a la esfacela y un estado de estupor profundo y persistente. Fiebre tifoidea atcixica.-En esta fiebre se observa la falta de armonia, el desorden y la incoherencia de las funciones animates: la temperatura es extremadamente elevada, hay calambres y dolores lumbares. Aqui es donde can mas frecuencia se acusa el delirio, el cual puede ser furioso, violento, con alusinaclones, 0 al contrario, tranquilo; se observa el temblor de los rmisculos de la cara y los labios y un ligero grado de estrabismo; hay tarnbien saltos tendinosos y el fen6menu de la carfologia. Puede suceder que esta fiebre degenere y lIegue a la forma adinarnica, formando asi la varied ad que se ha lIamado ataxo-adinarnica. Forma hemomigica.-Aqui la hemorragia no 801amente es intestinal, sino que se Ie encuentra en todas

15-

partes;

ha y hemorragias

nasales,

cutaneas,

eq uimosis,

metrorragias, hernaturias, rragias estan asociadas Los antiguos llarnaban rnorrtigica.

Fiebre tifoidca
idea del anos ; sin

etc. Se cree que estas hernoa una perturbacion hepatica. esta forma, fiebre putr ida he-

de/nino
se han

y del l'iejo.--La
desde onservado cases

nebre

tlfo-

niii\l es mas frecuente

la edad

de seis

errhargo

a la edad

de seis meses.
tiene lugar

La infiltracion

de las placas

de Pcyer

ramente cione: y per;tonitis,

es rapido,

l.ajo forma de placas blandas que muy rase i.lceran ; tarnbien las hemorragias, perfora-

son rnuy raras.

El cnflaquecimiento
abdominal ni

no se observa

meteorisrno

diarrea, hay un poco de delirio, las manchas rosadas existen pero muy alejadas 11l1aS de otras, hay vornitos y la len.~ua perrnanece luuncda : la afcccion se terrnina
por sudores profusos. formas En esta ataxicas edad es muy raro encontrar aqucllas

ataxo-adinamicas

que son InU)' trecuentcs en el adulto; recaidas son mas frccuentes. Pueden

al contrario, las verse com plicay en los eruptivas caracteres

como en

clones terribles como son las pneurnonias, hospitales de nifios, 1<1 tos Ier ina, las fiebres
y

la dipter ia
La fiebre tifoidea del viejo, tienc sus
acusados los sinto mas no son tan

especiales:

el adulto ; en la mayoria de los casos, el bazo esra normal, las manchas rosadas muy discretas, la temperatura poco elcvada, y a pesar de todo, la ateccion lIega muy pronto a la adinarnia. En cl viejo como en el nino, las -nanuestaciones pulrnonares y bronco-pulrnonares revisten una graved ad excepcional.

Complicaciones de la fiebre tifoidea

Las complicaciones de la fiebre titoidea son nu-

merosas y rrecuentes. Las que primero aparecen como las hemorraaias, las perforaciones, etc., se deben a la

16

accion local mas intensa del virus tifico. Otras aparecen mas tardiamente y son debidas a infecciones seeundarias 0 a la degeneraei6n de distintas viseeras, ocasionadas por la intoxicaci6n tifica prolongada. Las enumeraremos en el orden siguiente: 1. Complicaciones sobre el aparato digestivo.-Como todo el tubo digestivo contiene tejido linfoideo, por el eual el virus tifico tiene predilecci6n, se deduce que todo el tubo digestivo es capaz de ser el sitio de complicaciones. En la boca y la garganta, se encuentran la angina del principio, en el periodo de estado, las ulceraciones de la boca y tarnbien el muguet que 10 mas a menudo anuncia la muerte proxima. AI nivel del estornago se encuentran dolores sean espontaneos 0 provocados, v6mitos tenaces y repetidos, y muy raramente las hematemesis y las perforaciones. De la fiebre tifoidea se ha descrito una forma gastrica, la que al terminar deja una gran dilataci6n del estomago. Del lado del intestino, las dos principales cornplicaciones que can mucha razon se deben temer, son: la hemorragia y la perforaci6n; con frecuencia se encuentran tarnbien los sintornas de una sigmoiditis, tiflitis, apendicitis, etc.; la diarrea es a veces extremadamente abundante. La peritonitis. es debida a una perforaci6n; pero se puede constituir sin ruptura, por simple propagaci6n inflamatoria al nivel de una placa ulcerada, 0 de la vesicula biliar, 0 ser el resultado de la ruptura de un absceso. Dieulafoy la niega, y dice que es producida par la perforaci6n apendicular. Las hemorragias intestinales, segun Lieberrneister, se observarian en un 7 por 100 de los casos. Como ya 10 vimos, en los nines son sumamente raras y varian segun las epidemias. Se observan con mayor Irecuencia en la epoca de las ulceraciones 0 sea de los quince a los treinta dias, y estan precedidas por algu-

17-

nos signos que las anuncian. como son una clevacion pasajera dt: la presion arterial, y la des aparicirin del dicr otisrno. Segun la cantidad de sangre dcrrarnada y su mayor () rnenor pcrrnanencia en el intestino, los caractere s de las deposicioncs varian; unas veces son negras como residue de cafe y ticnen entunces e! aspecto del alquitran ; otras, son rutilanres con pcquenos coagulos, 0 apenas tenidas de sangre. Estas hernorragias por 10 general, se hacen lentamente, varias veces en el dia, 0 con algunos dias de intervalo ; solo cuando la hemorrngia es abundante, es cuando aparecen sinturn.rs generales como la caida brusca de 13 temperatura central que puede Ilegar hasta la hipotermia, can ascension consecutiva casi hasta el grado que tenia antes de desccnder, palidez intensa, algidcz, vertigos, zurnbidos de oidos y Iipotimias. EI pulse se caracreriza par su rapidez y su blandura. Ell cuanto al pronostico de estas hemorragias, algunos como Trousseau
y Graws las consideran como benignas ; pero ante todo

debe tenerse en cuenta el mecanisme y la fecha de su apar iciun ; e, asi como en realidad se pueden considerar benignas [as enterarragias que aparecen en los prirneros dias del segundo septenario antes de que esten constituidas las ulceraciones, porque en este caso, se podrian explicar por una congestion con trasudacion sanguinea. AI contrario, las enterorragias, que aparecen en el tercer septcnario, es decir, de los catorce a los veinte elias cuando ya Jas ulceraciones estan formadas, se deben considerar como de malisimo augurio; dichas hernorragias son causadas por la ruptura de un vaso, por calda de una escara 0 por la erosion de una pared vascular ya degenerada. Estas entcrorragias son de rnuy mal pron6stico, porque cuando son ahundantes pueden rnatar instantanearnente al enfermo, 0 dejarlo e r un estado muy precario. Estas hernorragias matan en un 50 por 100 de los casas.

18-

La peritonitis sobreaguda debida a una perfuraci6n intestinal, es una de las grandes causas de muerte en los tificos; segun Griesi nger, seria de 5 por 100. Estas perforaci ones se observan principal mente en los adultos, y en las formas de apariencia ligera. Se presentan con mas frecuencia, del tercero al quinto septenario y despues de algunos sign os prodr6micos como son las enterorragias, diarreas profusas y violentos c6licos. - Segun Dieulafoy el principio seria insidioso y mas raramente se observaria un brusco dolor en la region ileo-cecal; la temperatura en la perforaci6n 10 mismo que en la enterorragia, cae bruscamente y algunas veces hasta la hipoterrnia, pero en la perforaci6n el ascenso terrnico se haee en mas largo tiempo y casi nunca Ilega a su punto primitivo. EI enfermo ex perimenta adernas un violento escalofrio y algidez, el pulso es rapido y miserable y con frecuencia se observa el hipo. EI aspecto es acatarrado, los ojos cercados por ojeras, la nariz afilada, el vientre inflado, doloroso y sonoro a la percusi6n. Con mucha frecuencia se encuentra la retencion urinaria y fecal, los v6mitos tambien son frecuentes y porraceos. En el terrnino de uno ados dias, es 10 mas probable que la muerte sobrevenga en la algidez y el colapso. La curacion es excepcional y es debida entonces a la forrnacion de adherencias y a la constituci6n de una peritonitis enquistada. La perfonci6n intestinal es el resultado del proceso tifico ulceroso. Parece favorecerla, la progresi6n de las materias y de los gases intestinales, los desvios de regimen, 0 una alimentaci6n salida tom ada prematuramente en la convalecencia. La peritonitis es causada por el paso al peritonea a traves de la perforaci6n, de materias septicas y microbios. En la autopsia se encuentra una perforacion, raras veces mas, en el fondo de una ulceraci6n al final del i1eon cerca de la valvula de Bauhin, y algunas veces en el apendice. Segun Dieu-

19 -

lafoy, serian
timetros

extrcrnadarnente

raras a partir de 0,50 cen-

del ikon. Dichas ulceraciones se producen de centro a Iuer a y llcgan arenas a las dimcnsiones de una cal.eza de alfilcr. Otras no son perceptibles a simplc vista,

L: colecistitis vs una complicacion rara. peru rnisrno que la aperidicitis, ex plica un cierto niuncro peritouiris sin pertoracion. Tuda la flora microbiana
clusive tifnidca. Gilbert ('I bacilo pur-den
UlJ2

1(1
dt: in-

de Eberth,

en

el curso

de tina ficbr e de donde

St'gl\

invadir

los

canales ulterior

biliares, par,' perforantc,

res ul ta una Otras

ta
0

icter!a

por ca ta rro

de esas

vias ()
las

prcdisposicion

litiasis.

vcces se puede producir

ulccrosa

una colecistitis
puede

purulcnde dondc

resulta

y algunas ocasiones una pcritontis. Tambicn

cuadro de l.. neracion de

la septicemia

a bsces..s
curso :!.'

de!

observar se el icteric!a grave a consecuencia de la deuela cclula hepatica. Por el mccauismo de y de "a pileflcbitis. pueden c xplicarse Ins Iligado cncontrados algunas veces en el !/crl'iosas.---En
la epoca
individuos el curso mismo de

de la dotienentcria.

Conuticaciones
0 ell

la ncbr e tin.idea
especialmcn.c

de la convaleccncia
de antecedentes neuro-

en los

pa 1 ic IS, se '.'IlCllcntra n con rn ucha frecuencia desordcnes cerebra cs como la ina nia aguda, vociferacioncs.
alus inaciones. suicrdi. Estos delir io de pcrsecucion accesos por
COIl

tendencia no duran

al sino

10 gl.'ncral,

alg1111cs diw; 0 sernanas.

ria ambicios

EI deli rio re viste varias vcces o y simula rnuy bien

do nina la forma de estupida

e l car acter
la paraiisis : el enfermo siuu.la los

de deligeneral; se enentrea-

en otros

cuentra IllO y biertos.

en 1111estado
la imbecilidad

torpeza

411e
vaga,

e l idiotisojos

; la mirada

La Complicacion rneningea es rnuy frccucntc. se puede ohscrvar desde e! princ ipio dt: la cntcrmeds.d. Cuando llega a cicrta intensidad, ('I estado gel1er;! se agr ava muclio, la ccfalea es violenta y
y su irritacion

20-

tenaz, hay vornitos, constipaci6n, contractura e hiperestesia. Esta forma se term ina bruscamente por la curacion. En caso de meningitis sero-purulenta, se encuentra con frecuencia alii, el bacilo de Eberth en estado de pure za segun Chantemesse. Esta grave complicaci6n se puede extender rapidameute a las meningeas espinales, tanto que se ha descrito una forma espinal de la dotienenteria. Los sintornas que aqui dominan la escena son: la raquialgia can hiperestesia, contractura, retencion, ccnvulsiones, signa de Kernig, fotofobia con alteraciones oculo-pu pilares, excitaci6 n cerebral y rn uchas veces hipoterrnia. La puncion lumbar, da resultados diferentes. Estos casos casi siempre son rnortales, y cuando llegan a curarse, esta curacion es incompleta, pues quedan alteraciones psiquicas y paraliticas que en ocasiones duran toda la vida. La afasia es mas frecuente en cl nino que en el adulto y se presenta aJ final del periodo de estado; en aquel, aparece sin hemiplegia y desaparece en pacos dias; en el otro, casi siempre se acompana de hemiplegia derecha y desaparece con suma lentitud; es debida entonces, a una arteritis obliterante. PARAuSIS.- Varios tipos de paralisis son posibles, raras al principio de la afecci6n, se presentan mas bien en la convalecencia. Estas paralisis pueden ser generaIizadas y atacar la sensibilidad, la rnotilidad y los 6rganos de los sentidos, 0 localizadas y afectar entonces la forma paraplegica, herniplegica etc., por endarteritis 0 embolla de la arteria silviana. Puede Iimitarse a un organo determinado como la vejiga, 0 al territorio de un ramal nervioso y COil especialidad a la esfera del nervia cubital. Todas estas paralisis se deben a causas diferentes; las de forma paraplegica, a alteraciones medulares; las que son mas limitadas como las de algunos nervios mota res craneanos 0 ciertas monoplegias, dependen unas de verdaderas neuritis perifericas y otras, da alteraciones museu lares que en la fiebre tifoidea son

21 -

muy frecuentes y de bastante intensidad. Debernos tir eso SI, que la mayor parte de est as paralisis

advercur an.

3. Complicaciones respiratorias.i--En

el curse de la

fiebre tifoidea, se ha senalado la perforaci6n del tabique nasal. Hay una complicaci6n Iarlngea a la que se ha dado el nombre de laringo-tifus, y esta caracterizada por alteraciones alzunas veces gCll1grenosas que muy rararnente se situan CIl las cuerdas bocales y que aparecen de la segunda a la tercera scrnana. Casi siernpre sc acornpanar de edema y producen una estrechez que varias veces 11;1 nccesitado la traqueotornia. La bronquitis es tamiien muy frccuente: desde los primeros dias de la enfermedad, ya se perciben gruesos estertores diserninados, La patogenia de estos accidentes es muy variable; algunas veces los ha producido el bacilo de Eberth mismo que Sf ha encontrado en el pulm6n; otras, SOil debidos a infecciones secundarias, y por ultimo a una alteracion eire ulatota. Las localizaciones precoces Sill! benign as y se deben a una inieccion secundaria I) 3\ bacilo especifico mismo ; las localizaciones tardias son graves y a mcuudo indican una alteraci6n cardiaca. Muchas veccs la licbrc titoidea principia con los Silltornas de una pneumonia, y en este caso la pneumonia puede ser rno -tal en la prirnera sernana, 0 bien dejar instalar en sezuida a la Iiebre que tiene entonces los caractercs de l1enignidad. El pnenmotifus cs debido a la presencia del hacilo de Eberth, pero casi siernpre asociado al pneurnococo, y las lesiones son las de una pneumonia fibrinosa. Las complicacioncs pleurales no son raras, e\ Iiquido pleural es puruler to er: la mitad de los casos segun Lassaigne y rico en grandes celulas endoteliales. Las hipostasts son frecuentes; en los viejos y debilitados del corazon, se encuentran los signos de edema pulmonar.

- 22Los casas de bronco-pneumonia y pneumonia, a pesar de 10 escaso del os sintomas que les acornpanan, son bastante graves, porque tienden a la puruJencia. Los abscesos pulrnonares son raros aunque posibles, Y son debidos a infecciones secundarias ; la gangrena pulmonar, a un infarto ernbolico y se caracteriza por la fetidez de la espectoracion y del aliento. 4. Complicaciones cardio-vasculares.-La fiebre tifoidea aun en sus formas simples, se acompana de alteraciones cardio-vasculares, sea en el periodo de estado, a de convalecencia. En las formas graves, se observan con alguna frecuencia las endopericarditis y la miocarditis. Esta se anuncia por la desaparicion progresiva del primer ruido, y en seguida por el ritrno fetal a ernbriocardia, por taquicardia con intcrmitcncias ritmadas, y algunas veces un ligero soplo, can pulse multiforrne. EI sincope, las lipotimias y el colapso, son 10 mas a menudo la consecuencia de esta complicacion cardiaca, y la muerte subita muchas veces Ie ha side atribuida. Tarnbien se han senalado entre las complicaciones, las afecciones angiocardiacas, la miocarditis ulcerosa y la arterioesclerosis. La gangrena de algunas regiones se ha senalado como consecuencia de arteritis obliterante, 10 mismo que la flegmacia alba dolens, a causa de flebitis, las hemorragias y las hidropesias. Todas estas complicaciones cardiacas son mas frecuentes en los viejos, los obesos, los cardiacos y los nifios ; son debidas a la accion de las toxinas 0 a la localizaci6n del bacilo mismo. 5. Complicaciones genito-urinarias y glandulares.En el curso de la fiebre tifoidea y principalmente en el periodo de estado, es facil encontrar la albuminuria que ordinariamente es ligera y transitoria, y debida a una congestion del rinon, Otras veces Ja sintornatologia y las lesiones renales adquieren tal predominancia, que se ha descrito de la dotienenteria una forma renal.

23 -

Cuando la albuminuria es debida a una nefritis, ella es abundaute y persistente, y segun Bouchard el coagulo que en la orina es producido par el calor, seria retractil; ade.nas estaria acornpanada de otros sig nos como la oliguria y cilindruria. Esta afeccion renal pasando

al estado
Bright.

cronico,

constituye

con Irecuencia

111\

mal de

En otros cases la nefritis es laterite y no ocasiona sino poco" nada de edema; pero al seguir su marcha insidiosa, pu cde rapidamentc llcvar la muerte por uremia, acompanada de un cortejo cerebral y urinario. Se ha encontraco tarnbien, fa pielitis y la cistitis ; esto no sorprende, puesto que el bacilo de Eberth se pucde encontrar en el rii16n y la vejigi\ de los Wiens. como En la convalcce.icia de la dotienenteria sc observa .omplicaciou rar a. la orquitis, la cual es casi

siempre unilateral y haber tan solo una simple flux ion, o terminarse tarnbicn por la supuracion. Complicaciones se han scnalado tambien en la parotida, el cuerpo tiroidcs, eJ ovario y aun la gangreua genital de la rnujcr. ti, Compticaciottes osteo-articuiarrs, muscutai es y cut.incas>- Las osteoperiostitis su puradas 0 no, 4 ue d ll-

rante

la cor valecencia

de la fiebre tiloidea

se eucuen-

tran, se localizan principalmente en las costillas y la cara interna de fa tibia, alii se encuentra el badin de [berth. Tndos los musculos pueden ser atacados y en prirnera linea eJ miocardia; se encuentran rupturas museulares con rn.ositis, de prefercucia al nivel de los 1l1USClIlos rectos del abdomen.
L:lS

Iorunculos

no son raros

en la regi!'m dorsal,

y al rededor de los orificios naturales. EI principal agente es el estafilococo piogeno, pew se ha encontrado tarnbien el bacilo de Eberth.

En las form as adinarnicas

bre ti toidea, se producen

y prolongadas

de la fiede septi-

escaras

sacras, trocanteria-

nas etc., 1I1e pueden

ser el pu nto de partida

- 24.cemias secundarias, de abscesos hepaticos, de gangrena pulmonar, etc.; al rededor de las esearas y Iorunculos, con frecuencia se encuentran Iinfangitis. Durante la fiebre tifoidea se pueden encontrar otras supuraciones como optalmias y otitis. Son producidas directamente .por el bacilo especifico, 0 por infecciones secundarias producidas por el colibacilo, el estafilococo 0 el estreptococo. Etiologia.-La fiebre tifoidea es causada por el bacilo de Eberth; sin este bacilo, no hay fiebre tifoidea. Hay varios medios de transmlslon de este bacilo, peru e! mas importante es el agua contaminada por las deyeccioncs de los tificos. La bacteriologia 10 ha demostrado muy bien, y tarnbien las epidernias que se observan en ciertas familias 0 grupos de poblaci6n que han hecho usa de un agua determinada y contagiada, y la indemnidad de los que no han hecho uso de elias. Los otros medias de contagia como son la lee he, las Jegumbres crudas, el vino, el aire atmosferico, los vestidos etc., sin pretender negarles su participacion, son mucho men os importantes. Patogenia. - Todos 0 casi todos estan de acuerdo en reconocer que la principal via de infecci6n es el tubo digestivo, pero se habia creido que la infeeci6n era local, y que desde el intestino las toxinas se diseminaban en todo el organismo, el eual se veia entonees en la necesidad de reaccionar por su fiebre. Otros ereian que habia una loealizaei6n en el mesenterio, y que las toxinas eran eliminadas por el intestino produciendo alii uleeraciones. Investigaciones ulteriores han venido a demostrar que la fiebre tifoidea es una septicemia eberthiana. En las deposiciones del enferrno, se eneuentra el bacilo especifico asociado con el colibacilo; tambien se Ie ha encontrado en las manchas rosadas lenticulares, en los esputos, en la sangre de la circulacion general, en la .orina, los pulmones, el higado, las vias biliares, el bazo

-- 25
y los ganglios rr.esentericos. Las iesiones intestinales, no son sino los efectos mas constantes e importantes. Debe hacerse notar, sin embargo, que se han observado casas sin lesiones intestinales ni esplenicas en la dotienenteria. EI bacilo Ilega, pues, al intestine, y en las placas de Peyer se multi plica can rnucha rapidez, e invade en seguida el organismo. POl' sus toxinas y por su misrna presencia, ira a producir los distintos estados morbidos.

Infccciones secundarias.-Estas infccciones se producen pill' eloaso en 13 sangre, de gerrnenes pi6genos o necrosantes despues del paso del bacilo de Eberth, tales como el colibacllo, estreptococo, estafilococo, etc., a rambien por la facilidad con que los saprofitos exaltan su pre-pia virulencia en un organisrno debilitado

par la toxina I.fica. De aqui resultan linfangitis, pneumonias, escaras cutaneas, que son otras tantas puertas para nuevas infecciones. Tcrminnci6n.-La mortalidad de la Iiebre tifoidea varia con las distintas circunstancias, como son, la virulencia del agente patogen y el terrene en que se desarrolla, La 1I111crk por In general no sobrevienc antes de los carnrcc dias, y puede Ilegar hasta en la convalece ncia ; peru se la ob-erva con mas frecuencia entre la tercera y la cuarta svmana.
Las distintas causas que pueden ocasionar la muer-

te, variar con el pcriud de la inteccion. En el primer, puedcn rnatar la intoxicacion y el pneumorifus ; en el segundo, Iii perfor acion intestinal, I:ls eritcrnrragias,
la bronco-pneumonia,

Iritis,

el larinaotlfus,
pasiva,

pulrnonar

la miocarditls COI\ colapso, la neen el tercer, la congestiun las escaras con piohcmia, la pleure-

ctc.:

sia purulenta

la parotiditis

supurada,

etc. En la conva-

lecencia, la muerte puede sobrevenir pero es mas rara. En los casos de mediana intensidad y con mas Irecuencia de los veinte a los veinticinco afios, se pue2

- 26de observar la muerte subita que lIega en las proximidades de la curacion. Unas veces se presenta bruscamente; otras esta precedida de dispnea, lipotimias, convulsiones, soplo mesosist6lico, intermitencias Y embriocardia, sintomas que revelan una alteraci6n cardiaca. Ya aparece sin causa apreciable, 0 provocarla el mas leve movlmiento 0 esfuerzo. Subitamente el enfermo se pone palido, se debilita, presenta algunas convulsiones en la cara, y sucumbe en algunos segundos en este sincope. Se ha atribuido esta muerte siibita a causas distintas: a 1<1 anemia bulbar, a una neuritis del pneumogastnco, a un reflejo intestinal, pero las mas frecuentes sedan la miocarditis y la degeneraci6n grasosa del corazon. Huchard sostiene que el slncope seria debido al refle]o intestinal y a la ane-nia. Chantemesse sostiene la intoxicaci6n de los ganglios cardiacos. La curaci6n completa es la mas frecuente terrninacion de la fiebre tifoidea. Durante la convalecencia se pueden presentar algunas ascensiones terrnicas con o sin causa apreciable; las recaidas y reincidencias no son raras, Algunas veces la fiebre tifoidea deja una debilidad intelectual que puede \legar hasta el idiotismo. La locura no es rara; unas veces pasajera, olras dura toda la vida; deja tambien temblores, esclerosis en placas, histeria, etc. En el tuba digestive con frecuencia se encuentra despues de la fiebre tifoidea, una dilatacion del est6mago, en el intestino ulceraciones atonas y caquectisantes, en el higado Iitiasis, en cuyos calculos se ha encontrado formando el nucleo, el bacilo de Eberth. Anatomia pato16gica.-La fiebre tifoidea puede herir todos los organos ; en el tubo digestivo se encuentran las lesiones mas netas; 10 mismo se observa en los ganglios mesentericos y el bazo. En el tuba digestivo, se eneuentran ulceraciones bucales, gastricas e intestinales. En el aparato respiratorio, inflamaci6n de los gruesos bronquios y ulceraciones de la laringe y de los bronquiolos.

27 -

INT~STI:'-:O.- Ell la autopsia de los tificos, al abrir el intestino en 10 largo de su borde mesenterico, se observan las mas claras lesiones Que estan localizadas
en los Ioiiculos cerrados

en las placas

de Peyer

cerca

de la valvula de Bauhin y por consiguicnte en la idtirna porcion del intestino delgado. Esras lesiones son raras er: cl intestine grueso donde algunas veces sin

embargo
su sitio

se

es han encontrado,
forrnando la

aun han
ell

tenido

alll
co-

exclusivo,

10 que misrna

se ha llarnado

lotifus.
del

Est.is lesioues
siguienJo

se encuentran

el borde
de las una

libre
pladi-

intestine que

direccion

cas de Pcycr, u Sea una direccion

en tant rcccion del las lesiones
COil

para lela al intestino,

tieuen al mismo intestine.

tuberculosas

transversal

relacion

Cor nil y Ranvier el aspect macroscopico varia con los cuatro estados siguientes: en el p'"imcrJ, 13 totalidad del intestino est;i inilamada :
Segl'llJ inrcstin per la intlamacion

Iiculos,

los cuatcs

es mas notable al nivel de los fohacen relieve en la superficie de la

mucosa en iorma cit? pequenas perlas scmitransparentes. En segundo lugnr aparece e l estado de infiltraci6n medular, til dunde el corte de la plaea presenta ciertas
3na!ogias C'III el del tejido
";1

nervioso.

Louis distinguia

duras y blanuas ; en el primer caso, ~'!:o:IJ!I()S fliclI;(J;'; solamente estan hinehados; en el segundo, todos 10 estan ell masa, y desprovistos de beilocidades. en este estad, la resolucion es posible y aun const.inte para cicrto numero lie pla cas, En cl tercer l'~t \ 1 'I d~ ulceracion, est.: puede presentarse
P;Z1C;l~;

las

sobre
UII

H-,'iill;"

':1131'1..' jill

m.is

p.acas,

las

que

tornan una es-

col.r
III

car a que
funda rarse

amarill..so opaco, despucs se forma es superficial en las placas blandas

la-. placas dur as. formando que Los foliculos

y pro-

pueden

ulceel de

separadarnente,

10 que Louis
hacia

ha llamala tercera

do
una

placas
raiz

rcticuladas.
forunculosa

Su aspecto
se elirninara

es entonces

sernana.

Del lado subperitoneal

sc observan

rnanchas

28-

blanquecinas correspondientes a cada u\ceraci6n. En el caso de marcha hemorragipara y rapida, los vasos se encuentran u\cerados; en el caso de marcha lenta, se les encuentran dilatados y trombosados. En el cuarto y ultimo estado 0 sea de clcatrizacion, las ulceras se plegan y su fonda produce botones lentamente. La cicatriz esta bien Iimitada, de un color negro, y el intestino en esta parte, no esta estrecho pero si muy delgado. La marcha histol6gica es muy parecida. Lo primero que se observa es una hiperemia general; en seguida lIega la proliferaci6n de las celulas Iillfciticas en las que se observan algunas, de protoplasma abundante y de inmenso nucleo, que han sido lIamadas celulas tificas. A su turno el tejido conjuntivo tarnbien es atacado y como consecuencia sufre una infiltracion que 10 disocia, 10 que produce la caida de las escaras y muchas veces la perforaci6n intestinal. La frecuencia de las hemorragias en este periodo, se explica por el estado ernbrionario y la degeneraci6n granulo-grasosa de los vas os de los botones carnudos. Las bellocidades son anchas, despues se debilitan y se borran. Las glandulas intestinales reaccionan par hipertrofia de todos sus elementos. Ya, despues de que to do se repara, en la cicat.iz no queda sino tejido conjuntivo; las glandulas, bellocidades y tejido adenoideo, han desaparecido. En los cortes de ulceraciones intestinales, la bacteriologia demuestra al lado de las celulas Iinfaticas proliferadas, colonias de bacilos que atestiguan las lesiones. Ganglios mesentertcos---Los ganglios rnesentericos reaccionan desde el principia de la infecci6n, se hipertrofian y lIegan al grosor de una nuez, formando un verdadero rosario. AI principlo, son duros, globulosos, rosados, despues se vuelven blandos y disminuyen de volumen en el segundo perlodo, y correspond en principalmente al sitio maximo de la lesion intestinal. AI cxamen microsc6pico se observa {OI bacilo de Eberth,

reaccion fag(}citaria,

dilatacil')n

vascular y considerables

celulas lin i;lticas. Los g:lI!;,;lios pucden 11" solamente estar alterados a este niv. l, sino a dis!all('i(l; por cjcrnplo Jus ganglios tra q ueo-h r,) n q II icos, F:I haw esta ciauosad y rnuy grande, blando, fragil, COil .iequenos puntos hernnrragicos; 11 corte deja
escapar
1<1

pulpa

csplenica

muy difluyente.

Los

cor-

pt'ISCU'OS de .\-\alpighi, se han hipertr ofiado. EI microscopio dcmuestrn una violenta congestion, lesiones artcriales c innltracion fagocitaria, AI priucipio y hasta los diez dias, el hacilo existe en el bazo para desapareccr al final. Otras ,:him!u/{.s.-EI IJfgado con frecuencia se hipc. trotia y rorna un color amarilloso; las celulas sufren fa turnefaccion turbia a la degcneracion grasosa. AI rorte se encuentran nodulos linfoidcs, y en los cap iJares portas, rnuchos bacilos. Puede encontrarse tambien el catarro, la purulencia y aun las ulceraciones de las vias biliares, donde vegctan el bacilo de Eberth y el colibacilo. EI rifton, 10 tinico que presenta es una enorrne congesti6n, pero puede presentar 10 que Rcnaut llama puntas mixoides que consisten en un dcrrarne glomerular gelatiniforrne, 0 lesiones de una nefritis aguda y aun

abscesos.
MlISCll/US y coraz6n.- Los musculos tarnbien son atacados, se decoloran y sufren can frecuencia la degeneracion de Zenker. EI miocardio se encuentra palido, color de hoja muerta, dilatado. blando, y en la mesa de autopsia, se debilita como LIlla tela humedecida segun la cornparacion de Louis. La fibra cardiaca lesionada, se presenta hajo un estado granuloso, en disociacion segmentaria, estad . vacuolar, degeneracton vftrca o granulo-grasosa, etc. EI tejido conjuntivo es el sitio de una abur dante leucocitosis difusa, con edema discminado y arteritis de los pcquenos vasos. EI bacilo sc

30-

ha encontrado en el miocardio y con sus productos solubles se ha producido la miocarditis experimental.

Sistema nervioso.-EI cerebro y la rnedula se encuentran congLstionados; alii se 110. observado el bacilo que no es raro pueda producir como complicaci6n una
meningitis.

Sangre.-EI nurnero de las hernatias y la riqueza en hemoglobina, sufren pocas modificaciones, los hernatoblastos, disminuyen segun Hayem, 10 mismo que la fibrina, 10 que hace el coagulo poco retractil, Cuando no hay supuracion, la leucocitosis general no aumenta y antes puede bajar especial mente aJ principio de la apirexia, para subir en la convalecencia. Los polinucleares aumentan considerablemcnte durante el period a de estado y disminuyen al principia de la apirexia, en tanto que los linfocitos y mononucleares aumentan. La eosinofilia, anuncia la curaci6n. Un signo de cornplicacion inflamatoria, es la polinucleosis brusca. EI bacilo especifico no solamente se encuentra en el bazo y las manchas rosadas, sino en la clrculacion general donde se han cncontrado tarnbien las aglutininas.

Dlagnosttco
Casi siempre el diagn6stico de la fiebre tifoidea es tacil ; sin embargo hay muchas circunstancias que pueden inducir al error, tales la falta de algunos sintomas que de ordinario alii se encuentran como la diarrea, las rnanchas rosadas y la hipertermia, 0 la predorninancia de signos secundarios que hacen creer al principto en un gripe, en una angina y aun en las fiebres eruptivas en los nifios. Ya en el periodo de est ado se puede confundir can ciertas infecciones febriles como la tuberculosis aguda, la meningitis cerebral 0 cerebf(1-espinal y tambien can la mania aguda.

Ell

3t

la granulia se encuentra una lengua humeda, pulso acelerz.do paralelo a la temperatura, la dispnea es mas marcada, y en las cirnas, los estertores son mas abundantes. La Iotofobia es muy frecuente, las manchas rosadas e xcepcionales. EI serodiagnostico tifico y tuberculoso. da ensenanzas muy buenas. La men ngitis cerebral o cerebroespinal sea tuberculosa 0 epidemica, esta caracterizada por la predominancia de los sintornas nerviosos ; la cetalea es mas violenta, hay hiperestesia cutanea 'I muscular, fotofobia, trismus, contractura de los rnusculos de la nuca y de tos miernbros, rnodificaciones e irregularidades del pulso y ele la r espiracion, alteraciones vasornotoras, la raya meningitica es muy caracteristica. hay par.ilisis ocular,
desigualdad de las pupilas. actitud en gatilla de fusil, se encuentra el signo de Kernig, que consiste en la irn-

posibil.dadquc tiene el enfermo para sentarse estando acosta do, sit doblar las rodillas; se encuentran tam bien rnuy rr.arcadas la torpeza y el coma. En muchos casos se observa la afasia. La puncion lumbar y el examen del liquido cefalorraquideo, da enscnanzas muy buenas, La ictericia grave, el reurnatismo articular agudo, la pneurnor la y las nefrttis agudas al principio, pueden llevar al e-ror qUE' por 10 general es Iacil de cvitar. La endocarditis infecciosa se reconoce por los signos cardiacos y tas embo1ias. Es necesario igualmente distinguir la fiebre tifoidea de las septicernias, las pioemias, las ostcomielitis agudas de los adolescentcs, la fiebre puerperal, el paludismo. el tifo cxantematico, etc. Los casas ligeros 0 atipicos, podrian imponerse por una hronquitis 0 un
gripe.

Diag ucst ico urologico. - La diazorreaccion de Ehrlich tend ria mucho valor para el y para Widal; pero ella puede existir en el curse de la tuberculosis aguda y de las fiebres eruptivas,

32 --

Diagn6stico hcmatoI6gico.-Marfan recomienda el fibrino-diagn6stico de Hayem, que consiste en la ausencia 0 tcnuidad de la red de fibrina en la sangre de los tificos. EI cito-diagnostico se basa, en que al prlncipio de la dotienenteria hay una hipoleucocitosis con polinucleosis; al decirno dia , leucopenia con mononucleosis ligera. Diagn6stico bactcriol6gico.-Es el solo rnetodo que permite eliminar la paratifosis en fa cual la cu racion es la regIa, y es producida por un bacilo paratifico no aglutinable que se parece mucho al bacilo de Eberth. Este diagnostico bacteriologico consiste en la investigacion del bacilo en el organisrno del enfermo. El bacilo se puede extracr por puncion del bazo en donde se encuentra en abundancia, perc esta puncion es peligrosa y debe proscribirse. Se puede investigar el bacilo en las rnaterias fecales en donde aparece desde el noveno dia y persistir despues: pero tiene el inconveniente de que se puede encontrar en las deposiciones de individuos sanos 0 atacados de otra afecci6n, en los cuales existe en el estado de saprofito, como el neurnococo se encuentra en la saliva de individuos tarnblen sanos. La investigaci6n del bacilo en la sangre en donde se encuentra desde muy temprano, puede dar muy uttles ensefianzas aun cuando el serodiagn6stico todavia no revele nada. Para esto, se siembran en trescientos o cuatrocientos centimetros cubicos de caldo, tres 0 cuatro centimetros cubicos de sangre recogida en una vena por puncion aseptica, Desde el primer dia se puede ver la aparici6n de las colonias especificas. Serodiagn6stico de Widal.-Este metodo es muy corriente y de facil rnanejo para hacer el diagn6stico. Consiste en mezclar en ciertas proporciones (al uno por diez, por veinte, por cincuenta, por ciento cincuenta, etc.) a una pequena cantidad de cultivo liquido y bien hornogeneo de bacilos de Eberth, suero 0 sangre

-- 33 del individuo supuesto at.icado

I(IS

de ficbre tifoidca.

Si

se obscrva y muvihles,

aglutinacion de la serorreaccion

bacilos es positiva.

antes aislados Or dinariamcn-

tl' ~,l:sir ve de cultivos de caldos jt',vcncs que n" presemen masas pre vias aglut!lladas, 10 que verifica el

rnicroscopio,
nos tuhos

En pr.ictica
de vidrio

la react ion se haec en pvquetubos

Ilamados

de seroJbgll(')sti-

co; pero se
AI cabo

puc-de

hacer

de una

0 dos

horns
11110

cada dilucion, y segun dos e inmovilizados en

vidr ios de reluj. una gola de que los bacilos estell aglutinase e x amina
ell

tambien

en

solo,
POl'

dos

f)

en tres de
POl'

las

rnezclas

hechas

al

UllO

diez.

por treinta,

cienro ciucuenta, se dice que el serodiagnostico es positivo al decirno, al trigcsirno, etc. La ag-lutillilCi,')J1 se

obscrva a menudo a simple vista en los tubos donde el liquidc previa mente homogeneo, se cambia filamentoso forrn ando pcquerios grumos de color de nieve que poco a Pl)CO caen al fondo del tuho dejando el caldo encirna, muy claro; esto se vcrifiea de seis a veinticuatro horas. al treinta, al ciento cincuenta avo, da la certeza de una infecci6n eherthiana. Si es negativo al decirno, esto no es sino una presunci6n en contra de la hipotesis de la dotienenteria, porque la serorreaccion puede haberse retardado por algunos dias 0 aun puede no a oarecer en las formas muy graves como en lag benignas. La reaccion aglutinante aparece del sex to al decimo dia y desaparece en los prirneros rneses de la convalecencia, perc puede dural' por varios anos. EI hernoliso-diagnostico 0 reaccion de fijaci6n de Widal, se basa sobre la presencia en el suero de los tlficos, de una sensibilisadora, sustancia especltica que resiste un calor de 56 grades: pero es de una teen lea cornplicada y poco utilizable en pr actica,
Cuando y sobretodo el serodiagnostlco cs positivo al decimo

34-

Tratamiento
Tal vez nuestros leetores no habran eneontrado nada nuevo en Ja deseripci6n y dernas pormenores de la fiebre tifoidea; 10 mismo quiza sucedera con los distintos tratamientos que hasta hace poco ha ten ida ; igual cosa no sucedera con el tratamiento que nos hemas propuesto describir. La afecci6n que nos oeupa, siempre ha I\amado con justa raz6n, la atenei6n del Cuerpo medico de todas las naciones, y entre nosotros, principal mente en Bogota, en donde la afeeci6n reviste los caracteres de una verdadera endemia. Hoy abordamas can valor este estudio, tanto par los buenos resultados que can el nuevo tratamiento hemos obtenido, como tam bien par podernos desertar de aquel\a rigurosa f6rmula de alguno de nuestros autores quien decia: el mejor tratarniento de la fiebre titoidea, es no
tratarla.

Describiremos en varios articulos algunos de sus tratamientos, indicando sus ventajas y sus inconvenientes, y par ultimo expondremos el tratamiento par La refrigeracion continua deL abdomen. Empezaremos por describir el regimen dietetico.
ARTICULO I

Regimen

dieteticn

Daremos algunos detal\es concernientes a la dieta o regimen que a un tifieo se debe imponer. En este sentido ha habido dos corrientes extremistas; la una encabezada por los medicos rusos entre los cuales figuran Tshondnoustey, Botkine, Gournitzki, etc., pretenden que al enfermo se Ie debe dar una alimentaei6n inconsiderada. La otra quiere que se Ie I\eve hasta easi la inanici6n. Hip6erates prescribia a los febricitantes una rigurosa dieta que despues SP. exagero demasiado I\egan-

do hasta proscribir

35 Algunos todavia en el

el agua.

siglo XIX prescribian a sus enlerrnos una dicta absolura, la qi.e considcraban antitermica y antit6xica. Poco despues c! clinico Ingles Graves, dcrnostro la neccsidad urgcnte de alirnentar a los fehricitaures y la leche vino a re smplazar en un todo los distinlos metodos de

ali

Il1

en t a cion, Debe tenerse

en cue nta que la lcche tiene sus \'\:n-

tajas y t.unbien sus inconvenientes ; pero que en principio, dc ie fnrmar la base de la alimentaci.iu del enlcrrr o. Una de las grandcs ventajas de la Icche, cs su podcr eli rretico, tanto por 13 cantidad de liquido inr.;erido, C0l110 por la lactosa que contiene.

Uno de 10s inconvenientes, es que cs mallsimamcr.te soportada par algunos enfermos; en estos casos, adicionandnle agua de cal 0 de Vichy, la soportan mejor. EI cnlermo debe ingerir dos 0 tres Iitros diaries que see deben adrninistrar a cortos intervalos y a pcqueftas dosis mas hien que a grandes intervalos y a gran-

des dos;s. Com con Irccuencia produce repugnancia, para cvtarlo se debe hacer un lavado de la boca inrnediatarneite despues de ingerida.
Ell

la Iichr e tiioidea
del organismo

hay una abundante

y segun Albert

desmine-

raliZl1cj(n

de', pie-de en las veinticuatro horas m. s de cloruro de sodio, dos gramos de acido Iosforic, III grarno con setccientos treinta cle potasa y dos gramns con novccie ntos sesenta y siete de acido sulfu-

Robin, el tifnitres a cuatro gra-

rico. Si muchas veces los enterrnos retieuen los cloru1'0:;. es porque cl organisrno los necesita para formar edemas y diluir las toxinas, De aqui concluimos que

et caldi se debe dar tarnbien porque encierra diez grarnos cr n sctecientos veinticuatro de sales solubles por litro y neccsit.t para ser asirnilado poca actividad dig(stiva.

36-

Vaquez en Francia impone a sus enferrnos el siguiente regimen: una taza de leche cada dos horas con excepci6n de las que corresponden a las ocho, las doce y las seis; las que son reemplazadas par las comidas siguientes: a las ocho, una taza de te 0 cafe con leche, o un plato de sopa de harina (cebada, arroz, racachout); a las doce, una sopa de leche con yema de huevo y una cucharadita de somatosa, una copa de jalea de carne iugo de carne fresca. La com ida es 10 mismo que el almuerzo, reemplazando I;} sopa par un caldo can yema de huevo. Por la noche da a veces can la leche una cucharadita de somatosa. Cuando ya la temperatura se baja, reemplaza la jalea de carne por carne cruda molida. A los dos 0 tres dias despues de la apirexia, se vuelve poco a poco a una alimentaci6n massustancial.
Esta conducta es recomendable segun Marcel Labbe, en todos aquellos casos cuya evoluci6n es favorable, cuando la lengua es humeda, rosada, las deyecciones casi s6lidas, el abdomen blando ; debera abstenerse de ella solamente cuando hay tirnpanismo, diarrea 0 hemorragias recientes.

ARTICULO Antisepcia

II

intestinal

Se ha pretendido realizar la antisepcia intestinal por los siguientes medias: por la medicaci6n evacuante, por media de algunas sustancias que directamente destruirian los germenes, como el timol. el calomel, la naftalina, el fenol, etc., par media de ciertas sustancias que al descomponerse producirian antisepticos como el salol, el benzonaftol, el betol, el salicilato de bisrnuto, la urotropina, etc., por medio de medicamentos que modificarian las secreciones organicas, como el benzoato

de soda, el salicilato

37 las sales

de soda, la urotropina,

de quinir a, etc. Las sustancias

intestinal, como
0

capaces
Sll

de exagerar
mucosa, temor a las

el peristaltisrno
son consideradas

de irritar ya

peligrosas,

por

hcrnorraglas,

ya

por ternor a las perloraciones y tambien a las intecclones srcundarias. Los purgantes adrninistrados Lil el

periodo de estado, produce con frecueucia estas complicaciones y s610 SI: debeu administrar 31 principi
antes de que las ulcvraciones intestinales se eucuentren constituidas. En est..s cases el calomel tienc lll! gran

valor, porque
1<1 seen-cion

es antiseptico,
,jel pancreas.

c(llagogo, diure.ico

y activa

En el pe rlodo de estado. cuando se desea obtener la evacr.acion del intestine, se deben ernplear los laxautes suaves como el crernor tartare, pero 110 siernprc se rnuestra eficaz ; 10 mejor es recurrir a las lavativas, las que se debe n considerar como el verdadero tratarniento de la coustipacion de los tificos.
Ilo

En
masiadu:

gel1lrJi

la uiarrea
tenernos

nos debe

preocupar

demuy eI de la

peru si tememos que ayude a quebrantar

cho el organismo,
salicilaro

a I:I disposiclon

el benzo-

naftol y las sales de bismuto cuya cficacia

PUdl'ID05

como el subnitrato A pesar

es incontestable.

diarrea, bien

dar todas las naches un lavado muchos microbios era al principia

que extrae del tuba digestivo nas. La desinleccion intestinal la

y to xila base

del tratarniento,
dario en vista

pero despues
tie que infeccion

ha caido locahzada

a Iugar secunes una bacil10 hacian

fiebre tifoidea

hernia
prever

y ni una

como

las lesiones macroscopicas

del intestino.

- 38ARTICULO III

Antitermicos Muchas sustancias han sido preconizadas como antipireticas en esta afeccion ; pero despues de algun tiempo de auge, han deeaido en vista de su inefieaeia, de su inutilidad y algunas veces por los malos resultados que con elias se obtienen. Laborde demostr6 que la quinina y el salicilato de soda ejercian una aeci6n correlativa sobre la sensibilidad y la temperatura y esta noci6n la hicieron extensiva a todos los otros antiterrnicos. Despues se demostr6 que todos estos medicamentos relajaban y aun inhibian las funciones protopJasrnaticas, que bajaban los cam bios nutritivos, es decir, la actividad celular y que disminuian la fijaci6n de oxigeno por los gl6bulos rojos de la sangre. Con frecuencia deprimen el corazon, bajan la eapacidad funcional del higado, disminuyen en gran parte la secreci6n renal y ayudan a intoxiear el organismo. Una sustancia se ha escapado de la critica y es el pirarnidon al eual se Ie considera la ventaja de no disminuir fa orina, de creeer la utttizacion azoada y la actividad hepatica. EI piramid6n se debe administrar a fa dosis de 0,05 a 0,10 centlgrarnos repetidos varias veces en el dia y no de una sola vez la dosis necesaria. Oebemos observar que la temperatura se demora en bajar a veces hasta doce horas, 10 que se debe tener en cuenta para no administrar nuevas dosis en busca del mismo resultado, cosa que seria peligrosa. M. Goubeau recientemente ha preconizado el azufre sublimado y lavado contra la fiebre tifoidea y 10 prescribe en paquetes de a gramo, repetidos cinco a seis veces en las veinticuatro horas; dice que la flebre desciende rapidarnente y sigue una curva'[rnas regular. Los buenos efectos observados sonjdebidos'[a la acci6n antiseptica del azufre.

39IV

A!nlcl!LO

Hidroterapia
Los banos han sido preconizados desrle los tiern-

pos hipocraticos como el tratamiento elicaz de la dotienenteri r. Despues de esta cpoca casi cayeron en oIvido hasta qu Brand, los prescribio de nuevo y sc hizo

su ardiente defensor. Segun Brand, cuando la temperatura rectal cs de 39 grades, cl e nlermo debe banarse cada tr es lu.ras en ,1gua cuya temperatura sea de 18 a
20 gradus; la pcrmancncia ell cl barto debe durar un cuarro de lura. Creemos de necesidad describir siquicra sucintarnente las reacciones de] organismo onservadas con los banos frios, 0 metod de Brand. A,![/ta [ria.i--Sistetna nervioso. - Tan prnnto como el

enlerrno
calofrio,

eutra

CIl

cl bano,

experimenta

U1l

enorrne

c,,-

de opresion, de constriccion, en una palabra, de un verdadero termonto, que se discipa despues, y le sigue una sensacion
agradable no constantc, si.'Suida de un nuevo escalo-

viva ansiedad

(on seusacion

frio, temblor y malestar inteus, estado que si se prolunga puede llegar ill sincnpe. Los partidarios del todo quier.in banar a los enter-nos basta que Ilegue este segu n do esca lofrio. FI agua fda excita 80I1r(' rnancra la sensibilidad periferica. El sistema nervioso imprcsiouado en todas sus ramificaciones perifericas, sc han" estimulado, mejorado en Sus Iunciones, y el individuo como que se encuentra acto para el trabajo, repuesto de una fatiga y p8iquicarnente Ilevaco a la alegrla, como lo indica SU fi-

me-

sonomia y actitud general. El sistema nervioso parece rccohrar () aumentar su tonus. Adernas de este electo tonico, se encuentra otro que produce resultado inverso, t:1 que se traduce por una notable mejeria de los indiv iduos que antes estaban en estado de excitacion moral y psiquica, 10 misrno que un estado de depresion

-40nerviosa. La aplicaci6n del frio, que es a la vez t6nica y sedativa, es pues reguladora de las funciones nerviosas. Circulacian.r-E; agua fria produce sobre el sistema circulatorio dos efectos opuestos segun el momento que se considere: en el instante mismo de su aplicaci6n, los vasos perifericos se estrechan, de donde resulta palidez de la piel, la presion arterial se eleva y el coraz6n disminuye sus latidos. AI cabo de algunos segundos, los vasos se dilatan y la piel se color a, la tension arterial baja y el coraz6n aurnenta sus latidos. La cara y las extremidades taman un tinte cianotico; en los miembros aparecen iaspeaduras, prueba de la disminucion de la circulacion venosa. Si la aplicaci6n fria se prolonga, la vasoconstriccion dura mas largo tiempo, la vasodilataci6n se produce mas lentarnente y aun puede suceder que no se produzca si la duracion de la aplicaci6n pas a los llrnites fisiol6gicos. Es de observarse que no todos los enfermos reaccionan asl, y hay algunos que tienen escalofrio durante todo el tiempo del bano y la piel perrnanece palida. En estos casos es necesario vigilarlos de muy cerca y estar prontos para intervenir contra un colapso que siempre se debe temer. Respiracioll.-Al principio se puede observar la apnea, despues la polipnea y luego respiraci6n lenta y profunda en el mismo momenta en que el coraz6n acelera sus latidos. En definitiva, hay un aumento de la ventilaci6n .pulmonar y de la cantidad de oxlgeno absorbido; al poco tiempo todo vuelve al estado normal, peru la tos aparece 0 se acentua 5i ya existia. Temperatara.-La vasoconstriccion es un fen6meno de defensa destinado a disrninuir el desperdicio de calor por el desa!ojamiento de la sangre hacia los 6rganos internos, de donde una elevaci6n de la temperatura central, calor que irradia hacia la peri feria cuando la dilataci6n vascular consecutiva lleva hacia ella la sangre.

41 -

Es de notarse que cuando la aplicaci6n del agua fria es muy prolongada, la vasoconstriccion dura mas largo tiempo i la vasodilataci6n es menos activa 0 no se produce como ya 10 virnos. Orinas.-EI frio es un diuretico muy activo como 10 haec suponer su acclon sobre la circulaci6n (restriccion de ta circulaci6n periferica, aumento de fa presion venosa, de la rapidez de la sangre, de su supero xigenaci6n). Las sustancias t6xicas excretadas poria orina aumentan notablemente de volumen.

Aparato digestivo.-Et frio parece que cxagera la actividad digestiva, y aumenta la sensacion del hambre. Segun 10 vimos atras, Brand prescribia a sus enfermos 'In bafio frio cada tres horas tanto de dia como de neche, la .ernperatura del barto era de 18 a 20 grades, su duraci6n era arreglada por la aparici6n de un gran escalofrio que se apoderaba del enfermo, cuando habia perrnanecido algun tiempo en el agua fria en don de perrnanecla por terrnino media, un cuarto de hora. Durante e: barto, afusiortes mas frias sehadan sobre la cabeza con agua a 16 grados. En los casos graves, se forzaba el mete do segun la expresi6n de ChauHard. Ya no eran cad a toes horas, sino cada dos horas y media, que era neeesario repetir los banos; diez banos eran dados en las veinricuatro horas, en lugar de ocho, la temperatura se bajaba aun a 16. 14 Y hasta to grades, constituyendo entonces este muy Iarnoso bano de los agonizantes : que preconizaba [uhel Renoy y que el mismo debia sufrir mas tarde. La duracion del barto se prolongaba tambien hasta veinre minutes, A decir verdad, el rnetodo de Brand ha perdido ya todo su rigor. Los banos se han espaciado, el agua se ha calentado. Los ttfrcos no son ya tan brutalizados como 10 evan hasta 1900 y su situaci6n se ha hecho por consig uiente rnenos penosa, 3

42-

Debemos irnponernos la siguiente f6rmula: seamas buenos para nuestros tificos. Hace muy poco tiempo se empez6 a observar que los tificos que tenian hernorragias intestinales, se sentian mejor despues de la supresi6n de los banos frios, con s610 la refrigeraci6n permanente par el hielo sobre el abdomen; su temperatura bajaba y reposaban mas tranquilamente. Sin embargo Trousseau ensenaba que las hemorragias eran la causa de la mejoria de los tificos y se consideraban estas sangrias como fen6menos de favorable augurio, Sin embargo poco a poco se perdia la confianza en la eficacia de los banos, y se preguntaba si la supresi6n de estos banos que perrnitia el reposo del enfermo, no eran la causa de la rnejoria observada; la refrigeracion constante del abdomen, menos brusca que los banos frios, lIenaban todas las indicaciones del metoda refrigerante. Por otra parte al metodo de Brand se le han hecho varios reproches que nos parecen evidentes; se Ie acusa de favorecer las congestiones pulmonares, de producir o aumentar la tos, y 10 que es mas grave, de producir las enterorragias por el brusco cambio de la tension sanguinea, y las perforaciones intestinales observadas a consecuencia de los vornitos de que el enfermo es objeto al ser pasado de la cama al barto y de este a la carna. Se dice tarnbien que si el rnetodo es de facil aplicacion tratandose de uno 0 de dos enfermos, ya no 10 es, cuando el nurnero de enfermos es mayor, por el inconveniente de cambiar el agua a cada uno de elias, como por la falta de enfermeros y de utensilios. En cambia nuestro tratamiento que al final describiremos, si no tiene mayores ventajas que el metodo de Brand, al menos las tiene iguales careciendo de sus inconvenientes.

-13 AHTICULO V

Tratamlento

por el empleo del gota a gota de Murphy

A paratos especiales han sido propuestos para este tratamien:o, pero 1o mas cornodo es un bock con un tubo de caucho de un metro con cincuenta, surninistrade de una lIave sobre la eual se apliea una sonda de Nelaton de caucho rojo numer o 18. A ne cesidad, se podria ree rnplazar el bock por un simple litro invertido, cerrada por un tap6n .perforada de dos orificios ; en cada orificio, se pondra un tuba de vidrio, el uno para fa entrada del aire, el otro para la adaptacion del tubo de caucho. A necesidad aun, se ser vir.i de ur. tapon simple dejando pasar un solo tubo de vidrio, y levantando entonces el fonda de la botella. I'ero el usa del bock sc ha generulizado actualmente, y no es imposiblc poderse procurar uno en cualquier memento.

Se i iyectard lin litr.i de agua hervitla, que se coloca t~n el bock, a 40 grados poco mas 0 rnenos, sin prcocuparse de su enlriamiento consecutive. Alii se agregan 50 gramos de glucosa () de azucar ordinaria que constituye 110 sol, mente un alimento apreciable,

sine un excelcn:e

diuretico.

Esta solucion

isotonica

es

rnuy bien sopor-ada per los cnfermas que 110 se dan euenta de nada; es excepcional que la administraci6n del gota a gala provoque una evacuacion alvina. Si una deposicion interrurnpe la inyeccion, el gata a gota es sirnplementc retirad por el memento, y vuelto a
poner en SU IU!2ar.

Para colocar el aparato, se arrcgla desde fuego, de manera que colgad a 40 centlmetros encima del cuerpo del enfermo, la salida se opere a raz6n de 60 a 100 gotas poco mas 0 menos, por rninuto. La salida se arregla par medio de Ja lIave, pero si esta faltase, se la pcdria reernplazar par una pinza de forcipresura,

44-

colocandola lateral mente del tubo de caucho. En to do caso, ya colocada en el lugar, el gala a gala dehe ser vaciado en un tiempo que vade entre tres y cuatro horas; algunas veces hay interes de obtener una salida mas lenta aun, Algunas veces se han mezclado con el agua, peuuenas dosis de adrenalina 0 de clora!. La sola precauci6n que se debe tener es que el tubo de caucho que pasa por encima del miembro inferior del enfermo, y despues entre los muslos, no se vaya a codar. Los enfermos que presentan una lengua seca, t08tada, ofrecen despues de una 0 dos aplicaciones del gala a gala una lengua humeda. La temperatura cae de 40 0 de 41 grados a 39 0 40 grades, el pulso desciende de 10 a 20 pulsaciones, los orines aumentan de cantidad y la gravedad del caso disrninuye. La enfermedad continua pero menos profunda, el grado de infecci6n se modifica y se acorta la duraci6n de la afecci6n. Los sintomas que sufren mayor transformaci6n, son los nerviosos. Los enfermos adinarnicos se encuentran bien pronto menos postrados, y sobre todo los entermos delirantes que presentan sintomas ataxicos, se calman rapidamente. En resumen, el gala a gala rectal da todos los beneficios de las inyecciones subcutaneas 0 intravenosas de suero azucarado, pero por via intestinal, el agua hervida es suficier.te. Segun M. Emile Weil, de quien sacamos parte de esta descripcion, el metodo no constituye ciertamente un metodo absoluto de curacion, pero 51 mejora considerablemente el estado general y disminuye los signos de infeccion. Por nuestra parte, no podemos dar opinion respecto de este nuevo metoda, por no haberlo usado personalmente; pero segun los datos de M. Weil parece que da muy buenos resultados.

Af<Trel'LO

VI

Tratamienta

de fa

flebre tifoidea

por la

refriqeraeiun

continua del abdomen sin balneaclnn fria

[;1

<.>1.uticu!o
(icllr01l"
':iOS

IV,

!Libl<imns

Bran i.
del

ahora

ya dei mctodo de de la rdrigeraci',n continua

abdorncn.

~s(e tr.uamicnto llcva en mira trrs indicaciones capitales : la rctrivcracion del a !) do 177 en, d repose absolute y las bvbidas abundantes.
~on cste metndo,
dos
lJ

no

SI.:

dan a los tificos

sino unos
de 36 0

tr e s banos

COil a;":lJ3

la temperatura

37 grad,)s

y cst.: al principio de la cnferrncdad ; estos banes que p'Jdeuns lla.nar de asco, h~llcn una duraCit)11 de lines veinte rninutos. Dicho esto, sohre Ins banos de asco, dehemos decir tambien que los banos frios
siste.naticamente reiterados, son inutiles, tifoidea. si no

o frescos

peligroso3

en el tratarniento es fa

de la tiebrc
como

EI heche qi.e considerarnos

mas importante

en cste tratamier.to,

aplicacion

perrnanente

de una

ancna veiiga con hielo sobre el abdomen, desde el principi de la enfermedad hasta la apirexia completa. Es a esta rdrigeracirin permanente de todos los 6rganos abdomin.ales, que se arribuyen los buenos resultados: rnuy dchl mortalidad, calda progresiva y gcncralmente rapida de 13 temperatura, r areza de las recaidas y de las con: pi icacioues. AI pr incipio se debcn dar al enfermo sus banos

de

1St'.) Ci/'!~'i

y.l

]0

diji.nos.

su barba alcitada,

sus ca-

bel os c<>:',;,lus y sus vestidos des infectadus. Dcspues de salir l1e ~ii !>aiio a 37 ~ra~los, ",(\ k pone su vestido lirnpio y ~1)lvenjcllk. y S~ lie va r.i c n sfgllida a la carla eri (ollde ser;i ;11'::,:;,00 e l tratarnieuto. Des de cste moment'! comienza la refriueracion del abdotncn ; la rit-I del vi. .. irre es recubit-r ra pOl' una capa espesa .le pol. n do: 1<1;;:') y una tela !igtra es puesta

46-

en el lugar; encima de ella se extiende una ancha vejiga de caucho moderadamente lIena de pedazos de hie10, no debe quedar muy pesada, porque incomodaria al enfermo, el aire es cuidadosamente expulsado de la vejiga que, sin esta precaucion, quedaria globulosa y no se aplicaria estrechamente sobre la piel. El todo es mantenido en su lugar por medio de una tela aneha y plegada; esta es rnejor que un vendaje ordinario, porque este tiene el ineonveniente de que se tueree muy facilrnente y toma el aspecto de un cordon 0 euerda que permite el desalojamiento de la bolsa del hielo. El objeto del polvo de talco es proteger la piel que debe sufrir una refrigeracion prolongada. La tela que alii se coloca, tiene la misma utilidad; pero esta tela debe ser ligera, porque demasiado espesa, no per mite el paso del frio, y hace ilusoria la presencia del hielo. Si a pesar de estas preeauciones, la piel toma aspectos violaeeos, es necesario irterrumpir el hielo durante algunas horas. Es de advertirse que el temor de las escaras se ha exagerado mucho y que en los raros casos donde se han producido, han sido muy superficiales. EI hielo se derrite de dos horas y media a tres horas, es pues, cada dos horas y media poco mas 0 rnenos euando se debe lIenar de nuevo la balsa de caucho, Esto se haee rapidamente, sin mucha fatiga para el personal y sin mueha molestia para el enfermo. Con esto se obtiene tamblen la segunda indicaci6n del tratamiento del tifico, indicacidn antes tan alterada por los banos, 0 sea el reposo absoluto. Este reposo, por sl solo, constituirla el mejor de los tratamientos. Los enfermos no deben estar en gran nurnero en una sal a, tener una ventana que perrnita la aereacion ) cortinas que tamieen la luz. Bajo la influencia de este reposo, el deliria de los primeros dias desaparece; la somnolencia, despues el buen sueno reparador Ie suceden. En patologfa infeeciosa, como en medicina mental, el

47 -

agua fria si.scita ideas delirantes; al contrario el reposo absolute ell la carna es el mejor calmante. En fin, tercera y ultima indicacion capital: el tifico tiene necestdad de bebidas abundantcs. Se debe aprovechar todas las veces que haya necesidad de acercarse al enfenno, ya sea para cambiar la balsa del hielo, ya sea para cuidadcs higienicas etc. Progresivamente, cs
necesario ll,~gar a hacer absorber a un tifico, de 4 a 5

litros ell las vetntcuatro horas, 10 que no es posible el primer d.a del t-atamiento. Estas hebidas se componen de lechv y de tisauas, de tc alcoholizado. de la clasica pocion de Todd, de naranjada, de Iimonada, etc. La leche debe tomarse ell la proporci<'Jn de 2 a 3 litros e a las veinticuatro ho ras ; esta leclie debe ser hervida y puede 5er aromatizada por el cafe, el tl' n el alcohol; despues de calla taza el enfermo se lava la boca COil agua alcalir a y se pasa un trago. Gracias a estas precaucioucs, todo disgusto se vence. Las tisanas alcoholizadas, el te, el ron cornpletan la dosis de liquido necesario CIl las veinticuatro horas. Estas bebidas abundantes humedecen Ja boca, hacen posible cl funcionamiento de las glandulas salibares, y evitan asi, las cornplicacioncs de parotiditis que son tan trccuentes.
Per o sobre to do, estas bebidas abundantes abren

los rir.oncs y provocan despues de algunos dias una diuresis de 5 a 6 litros. Desde entonces la partida est a ganada, la convaleccncia esta proxima. Cuando el enferrno no puede beber abundantcmente, sea por la dificultad de la degluci6n, como tiene Jugar al principio, cuando la boca esta aun seca, sea por intolerancia gastrica, eutonces ('I metodo pur el gota a gate, da muy buenos resultados. Si aun este procedimierto cs unposible por indocilidad del enfermo o por cualquieraotra circunstancia, entonces las inyecclones suncutaneas 0 intravcnosas de suero artificial salado 0 g-Iucosado, 10 reernplazan.

- 48-

Bajo la influencia de estos tres factores terapeuticos: refrigeracion constante de los 6rganos abdominales, reposo absoluto y bebidas abundantes, la evolucion de la fiebre tifoidea se reduce a un doble esquema concernieute: el uno, a la curva descendente de Ja temperatura, y el otro, al aumento urinario;' estas dos curvas, se cruzan en x, y su observaci6n hace prever la pr6xima convalecencia. Tarnbien se deben prodigar a los enfermos 10 que se Ilaman los pequefios cuidados 0 cuidados de la boca y de las fosas nasates. La lengua, las encias y la faringe son met6dicamente lavadas con una mezcla a partes iguales de glicerina y de agua de Vichy; despues se deposita en cad a nariz algunas gotas de aceite gomenolado 0 alcanforado. La Iibertad de los intestinos es asegurada par media de pequefios lavados evacuadores de 300 a 500 centimetros cubicos de agua hervida y fria. Se deben proscribir formal mente los grandes lavados intestinales; 10 mismo los purgantes en el curso de la fiebre tifoidea inspiran los mismos temores que en la apendicitis. Los tegumentos deben mantenerse constantemente aseados y secos, las nalgas recubiertas con polvo de talco. Este tratamiento es continuado sin interrupci6n hasta la apirexia completa y definitiva. La refrigeracion del abdomen no cesa sino cuando la temperatura ha caido a 37 grados y se mantiene alii despues de dos dias. La alimentaci6n s6lida no se debe empezar a tomar sino tardiamente; se prescribe el juga de carne, dos a tres cucharadas desde que la temperatura baja a 37 grados y se debe hacer tanto mas aprisa, cuanto que el enfermo este mas deprimido. Pero repetirnos que la alimentaci6n salida no se debe tomar, sino despues de diez dias de apirexia.

49-

No querernos dar a comprender con 10 expuesto, que el rnetodo de la rctrlgeracion constante riel abdomen sea un metodo exclusivo, que no sopor te la union de procedirnicntos te rapeuticos t311 diversos como 10 pueden necesiiar Ills aspectos Ian variados de los enIerrnos. No. Esre mctodo es suficiente en 1:1 mayoria
de los casos ; peru indicaciones nuevas surgen algunas

veces, que enc uentran su lugar al lado de la refrigeracion, del reposo y de la alimentacion liquida. Asi pues, ernplcarnos, segun los sintomas predominantes, el aceite alcanlorado, \ 1 esparteina, e! yodo, Iii urotropiria, la adrenalir a, etc. Cua.ido la tiebre se prolonga y que pm oscllaciones mas y mils grances, reviste 1.'1 aspccto de fiebre septica ror infccciones secundarias, se han ernpleado
;j.

menudo con exito

las lnyecciones

intr avennsas de co-

largol: pcro parece cue estas inyecciones son seguidas de una reace ion febril que pasa algunas veces de 41 grades y put-den aun Iavorecer las hemorragias intestinales. En las mismas circunstancias se ha empJeado

el oro coloidal preconizado por M. Letulle; hasta aqui el oro coloidal 10 mismo que el colargol ell inyeccion intravenosa, han dado resultados comparables. EI modo de accion de la rcfrigeracion continua del abdomen puede explicarse Iacilrnente. Las concepciones actuates sobre fa naturaleza de la fiebre lifoidea han obscurecido mueho el punta de vista anatorno-patotogico,
antes unico.

Actualmente

sabernos ccn cvidencia

que la

fiebre tifnidca es una septicemia, una inleccinn de la sangre por :1 bacilo de Eberth ; el hernocultivo diariamente practicado, surninistra una prueba decisiva. Peru no debcrnos olvidar que en las tunicas intestinales se cncuentran las lesiones macroscopicas y especificas de la dotienerueria. En una palabra, septicemia pOI' tina parte, enteritis ulcerosa especial por otra parte, tales son las do s caracteristicas de la fiebre tiloidea.

- 50A estas indicaciones corresponde Ja refrigeraci6n continua del abdomen desde el principio de la enfermedad hasta la apirexia completa. Esta refrigeracion obra incontestablemente sobre las lesiones intestinales, puesto que es el mejor agente que se debe oponer a la inflamaci6n; los numerosos exitos de esta refrigeraci6n, en la apendicitis, 10 prueban hasta la evidencia. Sobre la septicemia, la acci6n de la refrigeraci6n del abdomen, tampoco es dudosa aunque indirecta ; obra sobre el medio, es decir, sobre la sangre en la cual baja la temperatura; las experiencias de Louart, hechas sobre perros curarisados y relatadas en una tesis sostenida en Lille en 1908, demuestran en efecto que las aplicaciones continuas de hielo sobre la region hipogastrica lIevan un descenso de la temperatura, identico al obtenido par el hielo aplicado sobre la region precordial. Acci6n local sobre las ulceraciones intestinales, acci6n general sobre la septicemia, tales son las dos maneras de obrar de la refrigeraci6n continua del abdomen en la fiebre tifoidea. Este papel favorable de la refrigeraclon continua del abdomen en la fiebre tifoidea esta sancionado por los resultados clinicos. M. E. de Massary ha publicado recientemenle a la Sociedad medica de los hospitales de Paris, una Estadistica de los casos de fiebre tifoidea tratados por este procedimiento. Esta Estadlstica da una mortalidad de 4, 3 por 100, mortalidad muy inferior a la que han traido todas las Estadisticas hasta aqui publicadas en este senti do.

OBSERVACIONES

ORSERV ACION

Senorita

N. N., de veintidos

anos, natural

de Bogota.
en Bo-

Antecedentes

persorrafes.-Siempre

ha vivido

gota. A Girardot ha salido varias veccs a pasear con la familia y tanto alii como despues de su rcgreso a
Bogota, cuando no ha ten ida ningun quebranto en su salud,

Antecedentes dipterica Hace cuatro

patoJ6gicos.-La familia refiere que la enferma era aun nina, tuvo una afecci6n la que fuc conjurada con el suero especifico. afios, enterrno de una inleccion intestinal,

la que cur por cornpleto. Evolucion enlermedad, 0 fui llarnado a tifoidea, y le p porto de fa ettfermedad. -AI tercer dia de su sea el 14 de agosto del presente ana, verla. Hice el diagn6stico de una fiebre

'escrib! a continuacion el hielo abdor.iinal a permanencia. electos.

el tratamiento por La enferma 10 soa notar

Illuy hir:n y al poco tiempo ernpezarnos

sus buenos

la aplicacion bia bajado a 38 grades. Varias veces la lempcr atura baj6 a 37 grados y medio, pero de ordinario oscilaba entre 38 y 38 grados y media hasta que por ultimo haj6 a 36 grados y ernpezo cl periodo de la convalec encia, la qu de ninguna manera se prolongo,

La temperatura que era antes de del hielo de 39 grades, a la hora ya ha-

- 52OBSERV ACION II

Senora de R., de treinta y oeho afios, de Bogota. vivido mucho tiempo Iuera de Bogota. En Barranquilla estuvo cinco afios, y durante su permanencia alli, no sufri6 de otra cosa que de frecuentes afecciones gastricas, Despues vivi6 en Facatativa en donde tuvo una pneumonia. Ultimamente ha vivido en Bogota. Antecedentes patologicos.s- Ademas de las novedades esiornacales y de la pneumonia que sufri6, refiere haber tenido haee quince anos una fiebre tifoidea aqui en Bogota. Evolucion de la enjermedad.-Vi la enferma el 30 de agosto y a los slete dias despues de empezada la enfermedad; los slntomas estaban reunidos y par consiguiente el diagn6stico tacil, Le preseribi inmediatamente el hielo abdominal a permanencia. La temperatura, que era antes, de 40 grades, descendio poco despues a 39 grad os. Con la continuaci6n del tratamiento, bajo aun a 38 grades y media, y sus mas altas ascensiones, nunea pasaron de 39 grades y medio, No hubo ninguna cornplicacion, y la convalecencia fue corta.
Antecedentes personalcs.-Ha
OBSERVACION III

D. C. de diez y seis arias, natural del Ubano y costurera de profesion. Antecedentes personales.-Hasta la edad de diez anos vivi6 en el Libano; despues se vino con la madre para Bogota, en donde ha permanecido seis anos en malisimas condiciones higienicas, Antecedentes patologicas.r-iis, el Libano tuvo a la edad de ocho anos, un ataque de disenteria. Con rnucha frecuencia sufre de jaquecas y de algunos desarreglos gastricos.

-- 53Ilamado al dla siguiente de principiada la afecci6n; como esta no estaba bien declarada, me limite a prescribirle por 10 pronto un tratamiento sintornatico. AI poco tiempo la enfermedad se declare con sus caracteres especiales y entonces le impuse el tratamiento por el hielo abdomi-

Evolucion de la enfertnedad. -Fui

nal a permaneucia.
Los resultados no se hicieron esperar. La cnferma que estaba can un insomnia complete y muy delirante, ernpezo a dorrnir muy tranquila y el delirio ceso, La temperatun que era de 40 grad os y media, descendio a 39 grad os y despues a 38 grades y medio; se mantuvo despues entre 38 grados y medio y 39 grados sin volver a llegar a su estado inicial. La duracion de la enfermedad, fue corta, y la defervescencia se hizo en crisis con sudores abundantes; no hubo complicaci6n. Este caso se me present6 el 5 de septiembre de 1915.
OBSERV ACION IV

Jorge E. Salazar de diez y siete anos, natural de Bogota y escribiente de profesi6n. Entre a la carcel de Paiba como correccional, y alii enterrno. Yo como medico au xiliar de esa casa, lo examine, y Ie hice el diagn6stico de fiebre tifoidea. Como esta casa es de muy poco interior y muy reducida para el nurnero de presos que la habitan, decidi enviarlo al Hospital de San Juan de Dios, en donde ocup6 la cama numero 137 de la sala de Santa Ana, servicio del doctor J. M. Lombana Barreneche. Esta cama la ocup6 el dia 11 de agosto del presente ana. Cuando Ie tome la temperatura por la prirnera vez en el Hospital, tenia 41 grados y medio, era una fiebre ataxica, tenia much delirio y a cada momenta querla emprender Iii fuga. Ya se estaba empleando en el, el tratamiento par las sabanas humedas, pew sin el me-

- 54nor resultado. En este memento, de acuerdo con mi estimado colega e! doctor Chaves, interno de esa sala, emprendi el tratamiento por medio del hielo abdominal a permanencia y que mas bien en este caso podrla llamar intermitente, pues alii tropece con la poca actividad y mala volun tad de los enfermeros en ayudarme. A pesar de todo, poco despues de la primera aplicaci6n, la temperatura baj6 un grade y despues lleg6 hasta 39 grados con ocho decimas. Al poco tiempo y ya pasadas algunas sesiones del tratamiento par el hielo, el mayor ascenso terrnico que observe, fue de 40 grados y medio. Algunos dlas despues, la temperatura oscilaba entre 38 y medio y 39 y medio grades, manteniendose alii hasta la completa defervescencia. Es de notar, que al principia habiarnos hecho un pron6stico de los mas destavorables, pero despues de ya empezado el tratamiento por el hielo, cambiamos por completo de opinion; el deli rio desapareci6, el insomnio que no to abandonaba, fue reemplazado par un sueno tranquilo y reparador. Hoy, el enfermo se encuentra muy bien.
OBSERVACl6N V

Jesus Gonzales de doce atios, natural de Facatativa y zapatero de profesi6n. Enferm6 como el anterior, en la cas a de correccion de Paiba y 10 rnande tarnbien al Hospital; entro en la sala de Santa Ana donde ocup6 la cama nurnero 176, servicio del doctor R. franco. Esto sucedio el dia dos de septiembre de este mismo ano, Al tomarle la temperatura alii, el termometro marco 39 grad os y media, ernpece el tratamiento por el hielo, y a la media hora el mismo terrnornetro marcaba 38 grad os y medio, es decir, la temperatura ya habla bajado un grado. Continue el mismo tratamiento aunque can ciertas intermitencias par los inconvenien-

55-

tes con que alii tropezaba, y al poco tiempo, despues de varias aplicaciones, la temperatura bajo aun a 37 grades sin que llegara en su mayor ascenso a pasar de 38 graclos y medio, y asi continuo hasta la defervescencia corrpleta. Convaleciente, y ya habiendo cumplido su ccndena, la madre se 10 llev6 a Facatativa, en donde supongo que ya este bien. Tanto en esta observaci6n como en la anterior, no citamos antecedentes de ninguna clase, por considerarlos de ninguna importancia.

CONCLUSIONES
De 10 cxpucsto concluirnos, que todos 0 casi todos los tratamientos que contra la fiebre tifoidea se empleaban, son inutiles, si no peligrosos inclusive el metoda de Brand, el cual hasta hace poco tuvo su epoca de auge, y que hoy esta Hamada a desaparecer. Con nuestro nuevo metoda, 0 sea, la rcfrigeracion continua del abdomen, se obtierien incalculables ventajas : ya el enfermo no es martirizado como antes 10 era por los banos frios, se Ie respeta su suefio, el cual se debe mira r como sagrado, y adernas baja progresivamente la temperatura, acorta la enfermedad y previene las recaidas y complicaciones. Es en una palabra, el rnetodo qt.e da incontestables resultados y el que par consiguiente debernos emplear de preferencia a cualquicr

otro.