Genetica Adicciones

Autores de las ponencias y conferencia
Coordinadores de la Jornada:
Jos Carlos Prez de los Cobos
Silvia Mendieta Caviedes
J. Carlos Valderrama Zurrian
Edita: Sociedad Espaola de Toxicomanas
ISBN: 84-611-1370-5
Imprime: Martin Impresores, S.L.
Depsito legal:
Jornada organizada por la Sociedad Espaola de Toxicomanas
Financiado por
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INDICE
PRESENTACION. Jornadas sobre Gentica de las Adicciones de la SET
D. Jose Oorbe de Torre
Subdirector General de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
CONFERENCIA. Aspectos genticos en el juego patolgico 9
ngela Ibez
Servicio de Psiquiatra. Unidad de Ludopata
Hospital Ramn y Cajal
Universidad de Alcal. Madrid
PARTE I. Introduccin a la gentica
Conceptos bsicos de la investigacin en gentica de los trastornos mentales 35
Francisco Martnez
Unidad de Gentica Hospital Universitario La Fe. Valencia
Investigacin gentica en enfermedades complejas 53
Javier Costas
Centro Nacional de Genotipado (CeGen)
Grupo de Medicina Xenmica
Universidade de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela
PARTE II. Mesa de Debate y Reexin:
Contribucin de la gentica a la etiologa de las adicciones
Aportaciones de la genmica y la protemica al estudio de los trastornos adictivos 73
David Arteta
PROGENIKA Biopharma S.A
Cannabis y Esquizofrenia: un modelo para la comprensin de la interaccin
genes-ambiente (GxE) 87
Araceli Rosa De la Cruz.
Unidad de Antropologa.
Facultat de Biologia. Universidad de Barcelona.
PARTE III A. Mesa de Debate y Reexin.
La investigacin bsica en drogodependencias
Sustrato neurobiolgico en la adiccin de drogas 101
Olga Valverde Granados
Laboratori de Neurofarmacologia
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud
Universitat Pompeu Fabra de Barcelona
Gentica de la susceptibilidad individual a la drogadiccin 115
Emilio Ambrosio Flores
Departamento de Psicobiologa
Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)
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PARTE III B. Mesa de Debate y Reexin:
Gentica y alcoholismo
Factores genticos dopaminergicos y cannabinoides en la comorbilidad
adictiva de los pacientes psiquitricos 135
Guillermo Ponce Alfaro
Servicio de Psiquiatra
Hospital Universitario 12 de Octubre
Factores genticos en la patogenia de la hepatopata alcohlica 147
Jose Maria Ladero Quesada
Departamento de Medicina de la Universidad Complutense
Jefe de Seccin del Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clnico San Carlos, de Madrid
Polimorsmos del ADN en el alcoholismo 161
Isabel Julia Pastor Encinas
Unidad de Alcoholismo. Servicio de Medicina Interna II
Hospital Universitario de Salamanca.
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Documento de Consenso sobre Gentica de las Adicciones de la So-
ciedad Espaola de Toxicomanas
El primer borrador del genoma humano fue publicado hace cinco aos, en febrero de
2001. Segn este proyecto singular, los seres humanos contamos aproximadamente con
30000 genes, 50% de los cuales se expresan en el cerebro. Estos datos constituyen unos
de los exponentes principales del enorme desarrollo experimentado por la gentica en los
ltimos aos. Tal desarrollo permite que la gentica mdica se encamine en el momento
actual a la tarea de identicar el componente hereditario de nuestra predisposicin a
padecer enfermedades.
Nos encontramos en uno de esos momentos clave del avance cientco en el que la
descripcin de un nuevo mbito de nuestro medio interno inaugura una larga lista de
nuevas lneas de investigacin de tipo siolgico o teraputico. Si la descripcin del genoma
humano es ya una realidad, ahora se espera conocer mejor cmo funciona este complejo
entramado molecular. Tal esfuerzo nos permitir seguramente describir el proteoma y
ampliar de forma espectacular nuestro arsenal teraputico.
Una situacin como la que se describe es muy probable que produzca muchos cambios
en nuestra manera de entender las enfermedades. Existen motivos para pensar que estos
cambios afectarn muy especialmente a nuestro entendimiento de las adicciones. En estos
trastornos la interaccin entre la herencia y el ambiente tiene una importancia singular.
Si se identicasen los factores genticos implicados en la etiologa de las adicciones,
los clnicos debern acometer una ardua labor de puesta al da. Ante la pltora de nuevos
trminos, nuevas tcnicas y nuevas alternativas teraputicas que se utilizan o ensayan
en los estudios de investigacin slo cabe ponerse en marcha para el momento en que
ya est disponible la aplicacin prctica. La cuestin es que el mencionado momento
ya lo estamos viviendo: un chip para determinar el perl metabolizador de los pacientes
respecto a diferentes citocromos ya ha sido comercializado en EEUU para ser utilizado por
los psiquiatras.
En este momento crucial, la Sociedad Espaola de Toxicomanas (SET) ha convocado
una reunin de expertos que coinciden en resaltar los siguientes aspectos claves respecto
a la gentica de los trastornos adictivos:
1. El progreso en la prevencin y el tratamiento de las adicciones pasa por una mejor
comprensin de la etiologa de estos trastornos.
Hasta ahora las intervenciones teraputicas se haban basado en el control y manejo
ms adecuado de los factores ambientales, como si estos fueran los nicos agentes causales
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que inician y mantienen los trastornos adictivos. Sin embargo, la experiencia clnica
muestra que ste es un abordaje parcial del problema. Sabemos que no todas las personas
se exponen por igual al riesgo de desarrollar una adiccin. Dicho de otro modo, existen
muchas diferencias individuales en cuanto a la frecuencia con que las personas prueban
por primera vez sustancias psicoactivas. Adems, una vez que estas son probadas no todas
las personas tienden con la misma intensidad o frecuencia a volver a consumirlas. Por
ltimo, cuando el hbito est ya instaurado tambin existen muchas diferencias respecto
a la capacidad para reducir signicativamente o detener conmpletamente el consumo. En
todas estas facetas del proceso adictivo es muy probable que numerosos factores genticos
estn involucrados de forma signicativa.
2. Las adicciones son debidas en parte a factores genticos.
Los estudios de epidemiologa gentica (agregacin de enfermedades en familias,
concordancia de gemelos homocigticos frente a dicigticos y estudios de adopcin)
muestran que en la etiologa de las adicciones existe un componente gentico muy
importante (heredabilidad: 0,30-0,50), aunque no tan elevado como en otros trastornos
mentales tales como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (heredabilidad 0,50-0,80).
Las cifras de heredabilidad referidas nos indican que la presencia de los factores genticos
de vulnerabilidad incrementa el riesgo de sufrir adicciones, aunque no determinan su
aparicin. As, es factible que un portador de tales factores genticos nunca desarrolle una
adiccin y que, por el contrario, sufra tal trastorno una persona que carezca de los mismos.
3. Una amplia variedad de genes estn implicados en la aparicin y persistencia de las
diferentes formas de adiccin.
Los resultados de los estudios de asociacin y ligamiento muestran que las adicciones
estn sujetas a herencia polignica (multifactorial y compleja). Seguramente, varios
factores genticos especcos (para cada sustancia) e inespeccos (entre los que destacan
los relacionados con el sistema dopaminrgico) contribuyen a la aparicin de las diferentes
variedades de adiccin. En consecuencia, las adicciones estaran relacionadas con la
coincidencia en una misma persona de un conjunto de polimorsmos genticos sin que la
presencia aislada de uno de estos polimorsmos tenga un papel suciente para determinar
la aparicin del trastorno.
En el proceso de la adiccin a una sustancia estn implicados ms de un sistema
neurobiolgico. Entre estos sistemas destacan los dependientes de los siguientes
neurotransmisores: dopamina, GABA, glutamato, endocannabinoides, endornas, y
serotonina. Diferentes lneas de investigacin, sobre todo en animales, han mostrado que
estos sistemas funcionales interaccionan entre s, lo que sirve de base siopatolgica a
los numerosos procesos neuro y psicobiolgicos (tolerancia, abstinencia, refuerzo, sesgo
atencional, aprendizaje, motivacin, etc) que integran una adiccin.
El caso de la dependencia de opioides puede servir para ilustrar este fenmeno. Es
posible que en la dependencia de estas sustancias, determinados polimorsmos del receptor
mu opioide constituyan un factor de riesgo para el trastorno. La cuestin es que ciertas
variaciones genticas en los receptores canabinnoides, dopaminrgicos o gabargicos,
tambin pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de la dependencia de herona.
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4. La identicacin de los genes involucrados en la etiologa de las adicciones y sus
complicaciones es compleja
Las adicciones son fenmenos complejos caracterizados por un extenso deterioro en
muchas reas del funcionamiento personal. Las personas con adicciones frecuentemente
sufren trastornos mentales comrbidos tanto de estado (eje I del DSM-IV) como de rasgo
(eje II). Adems, tambin son muy frecuentes las complicaciones fsicas (eje III) lo que
supone un nuevo foco de comorbilidad. Las patologas presentes en los ejes I, II y III
suponen un notable incremento de la variabilidad clnica y tambin estn sujetas a factores
de vulnerabilidad gentica. Este conjunto de hechos, junto con las dicultades todava
existentes para formular entidades diagnsticas vlidas en el campo de las adicciones,
plantea serias dicultades a la hora de seleccionar los fenotipos ms adecuados para la
investigacin.
Por otra parte, la adiccin y los trastornos y enfermedades que la acompaan
interaccionan con el ambiente conformando un juego de factores de riesgo y de proteccin
cuyo funcionamiento puede resultar muy difcil de conocer. Sobre todo porque el signo de estos
factores puede cambiar con la edad del sujeto. Adems, el signicado del trmino ambiente
en el caso de las adicciones es mucho ms complejo que en el resto de trastornos mentales.
5. Las adicciones son el resultado de la interaccin entre la herencia y el ambiente
A las dicultades inherentes al estudio de las bases genticas de cualquier trastorno
mental hay que aadir en el caso que nos ocupa un elemento peculiar: la entrada de
una sustancia biolgicamente activa en nuestro organismo que puede inducir cambios
neuroadaptativos y alteraciones patolgicas. Como puede observarse, en el caso de
las adicciones el ambiente ejerce un efecto biolgico directo sin la mediacin de los
mecanismos de procesamiento de la informacin.
Los mecanismos de procesamiento de la informacin tambin son muy importantes en
nuestro caso, como lo demuestran nuestros conocimientos sobre el juego patolgico. Si se
acepta que este trastorno es una forma de adiccin sin sustancia deberemos admitir que
no es necesaria la entrada de una sustancia en nuestro organismo, para que se desarrolle
una conducta compulsiva dirigida a una meta. Y tambin deberemos aceptar que esta
conducta no modelada por el efecto biolgico de una sustancia est sujeta a factores de
vulnerabilidad gentica.
La cuestin es que en la dependencia de sustancias los mecanismos de procesamiento
de la informacin convergen con otros que estn inducidos por la accin biolgica de la
sustancia consumida. Cuando sta entra en nuestro organismo produce cambios en la
expresin gnica ms o menos duraderos que repercuten signicativamente en el desarrollo
de la adiccin. El resultado es una compleja interaccin gen-ambiente (G x E) que estamos
muy lejos de entender. Tal interaccin supone la existencia de una diferente sensibilidad
a los factores ambientales que est moderada o mediada por factores genticos. Una
parte importante de los esfuerzos en la futura investigacin sobre adicciones habrn de
orientarse hacia la comprensin de esta interaccin.
6. En el estudio de la gentica de las adicciones existe una amplia variedad de estrategias
vlidas de investigacin.
Los estudios en animales permiten crear situaciones experimentales nicas, como
la posibilidad de observar el efecto de una sustancia en un animal que carece de un
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determinado gen. En seres humanos los estudios de epidemiologa gentica permite
diferenciar entre factores genticos especcos e inespeccos, y entre factores ambientales
individuales o compartidos. Adems, los estudios familiares y de asociacin pueden ayudar
a la identicacin de los genes implicados en cada tipo de adiccin. En este sentido, tambin
pueden ser muy tiles los estudios de hibridacin con microarrays para identicar los
cambios inducidos por el consumo de una sustancia en el transcriptoma.
7. La identicacin de factores genticos de susceptibilidad a las adicciones incrementar
nuestro conocimiento de su siopatologa, servir para la identicacin de nuevas dianas
farmacolgicas (farmacogenmica) y contribuir signicativamente a la individualizacin
del tratamiento (farmacogentica).
Los datos disponibles en la actualidad nos permiten establecer esta armacin sin la
sensacin de estar incurriendo en especulaciones sin fundamento.
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PRESENTACIN
Jornadas sobre Gentica de las Adicciones de la SET
D. Jose Oorbe de Torre
Subdirector General de la Delegacin del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogodependencias
Buenos das:
Tengo el placer de inaugurar estas Jornadas de la Sociedad Espaola de Toxicomana
cuyo contenido va a versar sobre Gentica de las adicciones, un tema de notable inters
en el campo de las drogodependencias.
Como todos sabemos, los trastornos adictivos son un fenmeno extraordinariamente
complejo, en cuya etiologa intervienen mltiples factores de diversa ndole, cuyo estudio
desde diferentes pticas y disciplinas resulta imprescindible para llevar a cabo una adecua-
da poltica en torno a este problema.
Uno de estos factores es la gentica. Como la propia Organizacin Mundial de la Salud
seala, hay muchos factores individuales, culturales, biolgicos, sociales y ambientales
que convergen para aumentar o reducir las posibilidades de que un determinado individuo
consuma una sustancia psicoactiva y en qu medida... Adems de los factores sociales y
culturales, hay diferencias en la dotacin gentica que explican una considerable propor-
cin de la variacin individual en el consumo y la dependencia de las sustancias psicoacti-
vas. Por ello, el conocimiento de estos genes y su interaccin con los factores ambientales
que inuyen en la dependencia constituyen un aspecto clave en el tratamiento de las dro-
godependencias.
Actualmente, se estn desarrollando investigaciones en relacin con diversos aspectos
de esta cuestin. Desde esta Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
hemos nanciado algunos proyectos de investigacin que ahondan en este tema. Tambin
estamos interesados, y prueba de ello es la nanciacin de estas Jornadas, en que los
resultados de estas investigaciones, as como el estado actual de lo que la ciencia tiene
que decir sobre estos temas, se transera y difunda a los profesionales que trabajan en
este campo, de forma que puedan actualizar sus conocimientos y aplicarlos en su prctica
cotidiana.
Creo que la celebracin de estas Jornadas pueden suponer un fecundo intercambio de
experiencias, conocimientos y reexiones entre cientcos, profesionales e instituciones
que desarrollan su trabajo en la gentica de las adicciones y que, a su vez, nos aporte in-
formacin y sugerencias que permitan mejorar nuestra actuacin como responsables de la
ejecucin de la poltica de drogodependencias en Espaa.
Muchas gracias,
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Aspectos genticos en el juego patolgico)
CONFERENCIA
Aspectos genticos en el juego patolgico
ngela Ibez
INTRODUCCIN
Para que una investigacin gentica tenga sentido es preciso realizarla sobre una
entidad diagnstica vlida, que tenga unas bases neurobiolgicas sucientes, y que haya
evidencias de que hay un componente hereditario en el trastorno.
En este sentido, nos debemos plantear la siguiente pregunta: la ludopata es realmente
una entidad diagnstica vlida?. El juego patolgico es un trastorno que es tan antiguo
casi como la propia historia de la Humanidad, ya que nos podemos remontar a siglos atrs
y encontramos descripciones de ludpatas en civilizaciones antiguas. Sin embargo, hasta
nales del siglo XIX no empez el inters por el estudio de este trastorno, y como entidad
patolgica no se empieza a considerar hasta hace pocos aos. Antes se pensaba que era
un vicio, una costumbre insana, pero su reconocimiento como trastorno mental tuvo que
esperar hasta el ao 1980, cuando la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) lo incluy
en su clasicacin de los trastornos mentales DSM-III, incluyndolo dentro del grupo de
trastornos de control de los impulsos no clasicados en otros apartados.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por su parte no reconoci este trastorno
hasta 1992, cuando public su CIE-10, mientras que en la CIE-9 publicada en 1979 no lo
contemplaba. Para la OMS el trastorno consiste en la presencia de frecuentes y reiterados
episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los
valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo. La denicin que
hace la CIE-10 de la ludopata, se asemeja mucho conceptualmente al resto de las adicciones.
En los estudios epidemiolgicos realizados en distintos pases, se han encontrado cifras
similares de prevalencia. Tambin se ha observado que cuando se legalizan los juegos
de azar, la prevalencia de la ludopata aumenta, de manera que las diferencias en la
prevalencia dependen fundamentalmente de la accesibilidad que tiene la poblacin general
a los juegos de azar. De esta manera la prevalencia del trastorno se sita entre el 0,5 y el
2,5 % de la poblacin adulta. Esta cifra de prevalencia aumenta en poblaciones de jvenes
y adolescentes que son sujetos ms vulnerables, y tambin si se estudian poblaciones que
tienen ms riesgo de padecer este problema como son los sujetos con adicciones.
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Gentica de las adicciones. Conferencia
Los criterios diagnsticos recogidos por la APA en el DSM-IV (1994) y mantenidos en
el texto revisado DSM-IV-TR (2000) representan una descripcin de los rasgos clnicos
esenciales en el juego patolgico, aunque ellos establecen para el diagnstico slo cinco
de los diez criterios, aadiendo adems un criterio de diagnstico diferencial (tabla 1).
Se trata de sujetos que estn muy preocupados por el juego, piensan constantemente en
el juego, o en la manera de obtener dinero para seguir jugando o para pagar las deudas.
Se involucran en las conductas relacionadas con el juego progresivamente ms, el sujeto
tiene que jugar cada vez cantidades mayores para obtener el grado de satisfaccin que
persigue, lo que se asemeja al concepto de tolerancia en las adicciones. Hay tpicamente
un fracaso en el control de estas conductas, y el sujeto no puede dejar de jugar aunque se
lo proponga. Muchos de los sujetos nos relatan sntomas de abstinencia, cuando intentan
dejar de jugar o cuando no pueden jugar porque se le impide de alguna manera, como
irritabilidad, nerviosismo, insomnio, de forma tambin similar a lo que ocurre con otras
adicciones. Estos enfermos muchas veces utilizan el juego como una forma de escapar a
los problemas, de aliviar tensiones, de olvidarse de sus preocupaciones. Una caracterstica
muy tpica del jugador patolgico, es que se involucran en el juego y siguen jugando para
intentar recuperar y a pesar de que pierden reiteradamente, son incapaces de aprender
de la experiencia y siguen jugando en un intento absurdo de intentar recuperar lo que
han perdido. Con frecuencia recurren a mentiras y engaos para ocultar su grado de
implicacin en el juego, para conseguir dinero para seguir jugando o para pagar deudas.
Muchos de ellos recurren a actos ilegales de distinto grado para poder nanciar el juego
o hacer frente a sus consecuencias, desde hurtos y robos en el medio familiar, el uso
fraudulento de tarjetas de crdito, la falsicacin de rmas para la obtencin de crditos,
llegando tambin a cometer otros delitos ms graves como robos con intimidacin, estafas,
etc. Todo el cuadro clnico descrito desemboca en una serie de complicaciones en todos
los mbitos del individuo, personales, familiares -muchos acaban separados si estaban
previamente casados-, sociales abandonan las relaciones interpersonales-, y laborales -
muchos pierden el trabajo por falta de rendimiento, absentismo para jugar o incluso robos
en este medio-. Finalmente, cuando se ven en apuros econmicos importantes, la mayora
recurre a las personas cercanas para aliviar esta situacin causada por el juego.
La Unidad de Ludopata del Hospital Ramn y Cajal se cre en el ao 1981. Cabe
recordar que slo un ao antes, en 1980, fue cuando se introdujo por primera vez como
trastorno mental en el DSM-III. Fue mrito del Profesor Jernimo Siz Ruiz, quien organiz
la Unidad de Ludopata y la dirige desde entonces, quien tuvo la perspicacia de identicar
estos sujetos entre los que acudan al servicio de urgencias de Psiquiatra para consultar
por problemas de ansiedad, intentos de suicidio etc., pero al indagar en el origen del
problema haba un problema de ludopata. De esta manera, en un intento de ofrecer a estos
pacientes un tratamiento especco naci la Unidad, que se constituy como un programa
monogrco de tratamiento. Posteriormente se desarroll un programa de investigacin
clnica, neurobiolgica, gentica y farmacolgica que se ha plasmado en la realizacin de
seis Tesis Doctorales y ha obtenido el reconocimiento de la comunidad cientca mediante
la obtencin de nanciacin externa a travs de becas del Fondo de Investigacin Sanitario
y la publicacin de los resultados de las investigaciones en revistas cientcas de prestigio
internacional.
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Bases neurobiolgicas
En la ludopata se han establecido varios modelos tericos para explicar la etiopatogenia
del trastorno. Uno de ellos considera el juego patolgico como un trastorno del control de
los impulsos, teniendo en cuenta su ubicacin nosolgica y la relacin que tiene con otros
trastornos del mismo grupo. En relacin con los trastornos de control de impulsos una
de las hiptesis ms rmes es la implicacin de la serotonina, al haberse encontrado en
numerosas investigaciones datos que apuntan a la posible existencia de una hipofuncin
serotonrgica en este tipo de trastornos. Esta aproximacin representa desde luego una
forma simplista de contemplar el problema, porque el cerebro es un rgano muy complejo y
no parece razonable que haya una sola causa que pueda explicar este tipo de trastornos.
Otro de los modelos tericos involucra al nivel de arousal y la bsqueda de sensaciones
como rasgo de personalidad en el desarrollo de la ludopata, lo que se ha puesto en relacin
con la posible implicacin de la adrenalina. Un tercer modelo que de alguna manera nos ha
trado a estar aqu presentes en estas jornadas es el modelo de adiccin sin sustancia. Los
distintos modelos tampoco son excluyentes entre s, ya que en las adicciones tambin hay
un trastorno del control de los impulsos asociado, por lo que la divisin por modelos tericos
tambin son constructos simplistas que sin embargo nos ayudan para poder organizar la
informacin que tenemos y poder investigar. En nuestra opinin, el modelo de adiccin
sin sustancia es probablemente el que ms nos ayuda a comprender la etiopatogenia
del juego patolgico. Tambin se han barajado otros modelos, como los que consideran
la ludopata dentro del espectro del trastorno obsesivo-compulsivo, y la consideracin del
juego patolgico en el espectro de los trastornos afectivos.
Siguiendo el modelo de la ludopata como trastorno del control de los impulsos y
sobre la hiptesis serotonrgica, se han realizado distintas investigaciones para estudiar
cmo est el sistema serotonrgico, mediante pruebas de estimulacin, determinacin de
los niveles de la serotonina y sus metabolitos en el lquido cefalorraqudeo, -el principal
metabolito que es el cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA)-, estudiar la MAO plaquetaria la
MAO es una enzima encargada de la metabolizacin de la serotonina-, tambin los niveles
de triptfano en plasma -el triptfano es el aminocido precursor de la serotonina-.
En cuanto a pruebas de estimulacin que se han realizado en el juego y que apoyan la
hiptesis serotonrgica, se han realizado con clomipramina intravenosa (i.v.), -clomipromina
es un antidepresivo tricclico, y mediante la administracin i.v. se evitara el primer paso
heptico, por lo que tiene un efecto ms serotonrgico. Esta investigacin fue la base de
una Tesis Doctoral que realiz en nuestra unidad, la Dra. Moreno, y lo que ella encontr
es que haba una respuesta aplanada de prolactina, es decir que tras la administracin de
clomipromina i.v. que es un estimulante serotonrgico, al contrario que los controles en
los que se observa un pico de prolactina, los jugadores tienen una respuesta aplanada, lo
que se interpreta como consecuencia de una hipofuncin del sistema serotonrgico. Otros
autores americanos utilizan como estimulante serotonrgico la metil-cloro-fenilpiperacina
(m-CPP), observando en jugadores la presencia de una sensacin como de euforia o de
bienestar (high) y un aumento de prolactina. No se trata de resultados discordantes, ya
que la clomipramina actuara como estimulante a nivel presinptico y el m-CPP actuara a
nivel postsinptico. En este sentido la interpretacin de los autores en ambos casos apunta
hacia la existencia de una hipofuncin serotonrgica.
En cuanto a los niveles de 5-HIAA en lquido cefalorraqudeo, se han realizado varios
estudios. En unos no se encuentran diferencias; en otro estudio con un nmero muy
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limitado de pacientes, los autores encuentran una disminucin del metabolito en lquido
cefalorraqudeo.
Las investigaciones sobre la MAO plaquetaria han sido objeto tambin de Tesis
Doctorales realizadas en nuestra unidad por el Dr. Jose Luis Carrasco y el Dr. Carlos Blanco.
Ambos encontraron que la actividad de la MAO-B plaquetaria estaba disminuida en los
jugadores patolgicos, interpretndose los resultados en el sentido de la existencia de una
hipofuncin serotonrgica.
El estudio de los niveles del triptfano plasmtico fue objeto de otra Tesis Doctoral en
nuestra Unidad, la de la Dra. Rita Prieto. En el triptfano total no se hallaron diferencias entre
jugadores y controles. Sin embargo, en el triptfano libre, que es el que realmente pasa la
barrera hematoenceflica, s que se encontraron diferencias entre jugadores y controles,
de manera que haba una disminucin del triptfano libre en los jugadores respecto de los
controles, apoyando la hiptesis de la hipofuncin serotonrgica en la ludopata.
En cuanto a la teora del arousal y la bsqueda de sensaciones, que apoyara la
implicacin de la noradrenalina en el juego patolgico, algunos autores han intentado
investigar como est el sistema noradrenrgico mediante la determinacin de los niveles
de noradrenalina o su metabolito o bien mediante pruebas de estimulacin, en este caso
con clonidina, y valorando la respuesta de la hormona de crecimiento. En resumen se
ha encontrado un aumento del metabolito de la noradrenalina en lquido cefalorraqudeo
y plasma, un aumento de la noradrenalina en orina y en lquido cefalorraqudeo y un
aumento de la hormona de crecimiento en respuesta a la clonidina, apuntando hacia la
existencia de una posible disfuncin del sistema noradrenrgico.
Siguiendo el modelo de adiccin sin sustancia, que implicara fundamentalmente
al sistema dopaminrgico, algunos autores han estudiado como estn los niveles de
dopamina y sus metabolitos en plasma, orina y lquido cefalorraqudeo y no han encontrado
diferencias. En cambio en otro de los estudios, se encontr una disminucin de la dopamina
y un aumento de sus metabolitos en lquido cefalorraqudeo. Sin embargo, en relacin con
las adicciones y la va dopaminrgica del refuerzo, la dopamina representa slo uno de
los componentes, ya que esta va recibe aferencias de neuronas gabargicas y neuronas
opiodorgicas, entre otras, ambas con un efecto inhibidor. En este sentido, se estudiaron
los niveles de GABA en lquido cefalorraqudeo y no se encontraron diferencias en jugadores
patolgicos comparado con controles. En cuanto al sistema opiode, cabe sealar que un
hallazgo casual en el trascurso de una investigacin fue la observacin clnica de que los
ludpatas tenan mayor tolerancia al dolor, lo que les llev a pensar que podan tener
afectadas las endornas. En un estudio posterior no se encontraron diferencias en los
niveles de beta-endornas en jugadores comparado con controles.
Sin embargo, el hecho de que no se haya encontrado ningn dato consistente en
relacin con la implicacin de la dopamina, el GABA, o el sistema opiode, no quiere decir
que no est implicado el sistema dopaminrgico en la etiopatogenia de la ludopata, ya que
por ejemplo podra haber, a modo de hiptesis, alguna alteracin funcional o estructural en
los receptores dopaminrgicos que conllevara una disfuncin en el sistema.
Componente hereditario
Los datos que apuntan hacia un componente hereditario en el juego patolgico proceden
por un lado de estudios clnicos. La comorbilidad con otros trastornos relacionados es muy
alta, y es conocido que cuando hay un componente gentico importante en un trastorno, se
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observa a menudo una agregacin familiar no solamente del trastorno en s, sino tambin
de los trastornos relacionados. Otros datos proceden de estudios de epidemiologa gentica
en el juego patolgico.
En cuanto a la agregacin familiar del trastorno, en diferentes estudios clnicos se
estima que alrededor de un 20% de los familiares de primer grado de los jugadores
patolgicos tendran tambin ese diagnstico. Si comparamos este porcentaje con la
prevalencia del trastorno en poblacin general, que segn hemos visto anteriormente los
datos epidemiolgicos sugieren que est entre el 0,5 y el 2 %, observamos que realmente
el porcentaje es muy alto. Sin embargo, el hecho de que un familiar de primer grado tenga
el trastorno tambin, no quiere decir que sea gentico, porque entran en juego todos los
factores ambientales que pueden tener un papel decisivo. De esta manera si una persona
se cra en un ambiente donde es propicio el juego y ve jugar a sus progenitores, o hay un
ambiente de juego en casa, sera un factor de riesgo para poder desarrollar la ludopata.
En un estudio muy interesante de Gambino y colaboradores, los autores observaron
que la probabilidad de ser jugador patolgico cuando alguno de los padres lo eran, se
multiplicaba por 3 en los sujetos del estudio. Si los abuelos tambin lo eran adems de los
padres, la posibilidad de que el sujeto fuera jugador se multiplicaba por 12.
Para poder esclarecer ms el posible componente gentico en un trastorno hay que
recurrir a estudios epidemiolgicos ms complejos como los realizados sobre muestras de
gemelos y de adoptados. En el juego patolgico hay referencias de un estudio realizado
sobre una muestra numerosa de gemelos, con 3359 pares de gemelos monocigticos y
dicigticos, procedente del registro de los veteranos del Vietnam, por lo que est compuesta
nicamente por varones. En este estudio se encontr que los factores familiares explicaban
hasta el 62% del diagnstico del juego patolgico.
Otro estudio ms modesto, pero que tiene la ventaja de que incluye varones y mujeres,
es el realizado por Winters & Rich. Estudiaron 92 pares de sujetos monocigticos y dicigticos
varones y 63 pares tambin de ambos tipos de gemelos pero mujeres. En este estudio se
encontraron diferencias de gnero, de manera que en varones hallaron una heredabilidad en
los juegos, pero slo en aqullos ms activos, en los que implican una mayor participacin
del sujeto de forma activa (casinos y mquinas fundamentalmente) respecto a los juegos
menos activos (cartas y bingo). En cambio en las mujeres no encontraron diferencias en
ningn tipo de juego.
Gentica molecular en la ludopata
En primer lugar cabe sealar que en el juego patolgico lo que se han realizado en
este campo son estudios genticos de asociacin con marcadores polimrcos de ADN de
genes candidatos. En este sentido cabe preguntarse cules son los genes candidatos que
se pueden estudiar en la ludopata. En realidad, a la vista de los conocimientos actuales
cualquier gen de los sistemas serotonrgico, domaninrgico, noradrenrgico y otros
potencialmente involucrados en la etiopatogenia de la ludopata puede ser un gen candidato.
Un aspecto importante es poder elegir, dentro de los genes candidatos, polimorsmos
funcionales que tengan algn sentido, es decir que el producto resultante de la sntesis
de ese gen que estudiamos sea diferente estructural o funcionalmente segn la dotacin
allica del polimorsmo que se estudia, de manera que nos facilite la interpretacin de los
resultados.
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En un estudio sobre el receptor dopaminrgico DRD2, un autor americano encontr
una asociacin del juego patolgico con el alelo A-1 de un polimorsmo que inicialmente
se pensaba que no era funcional, aunque investigaciones posteriores sealan lo contrario.
En otras investigaciones, llevadas a cabo en nuestra Unidad, no se encontr asociacin de
la ludopata con un polimorsmo del gen de la tirosina-hidroxilasa situado en el intron I y
tampoco con otro polimorsmo del gen de la MAO-B situado en el intrn II. En el caso de la
MAO-A s se encontr asociacin con un polimorsmo situado en el intron I, por lo que no sera
funcional, si bien dicha asociacin slo se observ en el grupo de varones y no en mujeres.
A continuacin se resumen los datos obtenidos en el estudio de polimorsmos funcionales
en jugadores patolgicos. Se trata de una investigacin que llevamos a cabo en nuestra
Unidad, con 68 jugadores patolgicos que cumplan criterios DSM-IV y CIE-10 para el
trastorno (47 varones y 21 mujeres), y 68 controles tambin con la misma composicin en
cuanto a gnero que procedan de la Unidad de Donantes de Sangre del Hospital Ramn y
Cajal. Todos ellos eran no emparentados, caucasianos, procedentes del centro de Espaa,
y que rmaron el consentimiento informado. El anlisis gentico-molecular se realiz
en la Unidad de Gentica de la Universidad Autnoma de Madrid, a cargo del Profesor
Fernndez Piqueras. Los polimorsmos funcionales que se estudiaron estaban localizados
en el receptor dopaminrgico DRD4, el gen responsable de la sntesis del transportador de
serotonina y el gen responsable de la sntesis de la enzima monoamino-oxidasa A.
El estudio del gen responsable de la sntesis del receptor de dopamina DRD4 tiene mucho
inters en las adicciones y en los trastornos relacionados con el control de los impulsos,
ya que estos receptores podran tener algn papel en la etiopatogenia de estos trastornos,
teniendo en cuenta que este tipo de receptores estn especialmente representados en
regiones lmbicas. Dentro de este gen se ha descrito un polimorsmo funcional que est
situado en el exon-III, que consiste en una repeticin en tndem de una unidad de 48 pares
de bases, y que es responsable de la sntesis del tercer lazo citoplasmtico del receptor.
A mayor nmero de repeticiones, mayor longitud del lazo citoplasmtico sintetizado. La
importancia de este polimorsmo deriva de que los receptores en los que este lazo es
ms largo, fundamentalmente aqul que tiene 7 repeticiones, es hipofuncional, o sea que
tiene un peor funcionamiento. En cambio, los que slo tienen de 2 a 4 repeticiones, la
anidad por clozapina que tiene el receptor sintetizado es 3 4 veces mayor. Al estudiar
este polimorsmo en jugadores y controles se encontr una distribucin de los alelos
signicativamente diferente entre el grupo de jugadores y de los controles. Al analizar las
diferencias, encontramos que stas procedan de la distribucin diferente en el subgrupo
de mujeres pero no en los varones. El hallazgo ms signicativo era que las mujeres
tenan ms representado el alelo de 7 repeticiones comparado con las mujeres del grupo
control. En el genotipo de las mujeres, el alelo de 7 repeticiones estaba en casi el 50% de
la muestra de jugadoras, y en cambio en slo el 15% de las mujeres controles. En varones,
en cambio, no se encontraron diferencias en la distribucin.
Otro de los polimorsmos funcionales que se estudiaron se localizaba en el gen del
transportador de serotonina, que est en el cromosoma 17. Este polimorsmo, situado
en el promotor del gen, consiste en la insercin o deleccin de 44 pares de bases. Por
tanto, en el genotipo puede haber uno o dos alelos cortos, que no tendran la insercin
de estos pares de bases, o bien uno o dos alelos largos, que tendran esta insercin. La
presencia de al menos un alelo corto en el genotipo conere una menor capacidad de
expresarse por un lado, y por otro el trasportador resultado de la sntesis tiene una menor
-19-
capacidad para recaptar serotonina en un cultivo de broblastos; es decir, que hay menos
nmero de transportador de serotonina sintetizado y adems el que hay, funciona peor.
Por esta razn, en las distintas investigaciones sobre este polimorsmo, se agrupan los
sujetos en funcin e su genotipo, denominando grupo S a los que tienen en su genotipo
al menos uno de los alelos cortos, que originara la opcin hipofuncionante, y grupo L
a los que tienen ambos alelos largos. En la investigacin en controles y jugadores, no
se encontraron diferencias signicativas en el grupo total. Sin embargo, al analizar por
gnero, las correspondientes correcciones por comparaciones mltiples, se encontr que
en varones la frecuencia del alelo corto era mayor comparado con el alelo largo, aunque
no llegaba a alcanzar la signicacin estadstica (p=0,07). En cambio en las mujeres no
haba diferencias. Al agrupar por grupos, que realmente era lo que nos estaba hablando de
la funcionalidad, porque como hemos comentado el grupo S rene a los que tienen una
menor capacidad funcional, en este caso se encontr que los jugadores varones tena con
mayor frecuencia el grupo S, o sea que funcionaba peor su transportador de serotonina,
comparado con los controles, siendo las diferencias signicativas. En las mujeres tampoco
se encontraron diferencias al analizar por grupos.
Otro polimorsmo funcional del que disponemos de resultados est en el gen de la
enzima monoamino-oxidasa A, localizado en la regin promotora del gen, y consiste en
la repeticin en tndem de 30 pares de bases. Se han descrito varios alelos, si bien en
ms del 95% de la poblacin se encuentran los alelos con 3 y 4 copias. El alelo con 3
copias, conere una menor capacidad funcional al producto de la sntesis, tanto en que
se transcribe menos (de 2 a 10 veces menos la posibilidad de trascripcin) y adems la
enzima que se sintetiza tiene una menor actividad en el cultivo de broblastos, y en otro
tipo de estudios para comprobar la funcionalidad como son los ensayos con luciferasa. Al
analizar este polimorsmo en nuestro estudio, el alelo 3 (menos funcionante) estaba ms
representado en la distribucin general en jugadores comparado con los controles, si bien
las diferencias no llegaban a ser signicativas (p=0.09). Al analizar por gnero encontramos
diferencias signicativas en los varones, de manera que el alelo 3 era ms frecuente en el
caso de los ludpatas comparado con los controles, y el nivel de signicacin estadstica
aumentaba al considerar solamente el subgrupo de jugadores ms graves. El alelo 3 se
observ menos representado en el grupo de varones controles (30%) comparado con los
ludpatas varones (55%) y con el subgrupo de varones ms graves (68%).
Reuniendo los resultados anteriores observamos que los varones ludpatas tenan
con mayor frecuencia el genotipo menos funcional del polimorsmo del transportador de
serotonina por un lado, y tambin tenan con ms frecuencia respecto a las mujeres, un
polimorsmo menos funcional de la monoaminoxidasa A. Por este motivo intentamos
aplicar la metodologa del estudio por haplotipos, para estudiar conjuntamente ambos
resultados. Asignamos el haplotipo cero, a los sujetos que tenan los dos polimorsmos
ms favorables, o sea los que eran ms funcionantes. En el caso del transportador de
serotonina, eran aqullos que tuvieran los dos alelos largos; en el caso de la monoamino-
oxidasa A, en los varones, como el gen est en el cromosoma X, eran aqullos que
tuvieran slamente 4 copias, mientras que en las mujeres, que tienen una dotacin doble
de cromosoma X tenemos que considerar los ms funcionantes aqullas que tenan al
menos uno de los alelos con 4 copias (4/4, o bien 4/3). El haplotipo 1 reuna los casos en
los que uno de los polimorsmos estudiados, ya sea el de la monoamino-oxidasa A o el
del trasportador de la serotonina, fuera menos funcional. En el haplotipo 2 se recogan los
-20-
casos en los que en ambos polimorsmos, la dotacin gentica fuera la menos funcionante.
De esta manera el haplotipo 2 representaba la opcin menos favorable. En el anlisis por
haplotipos encontramos que el haplotipo 2 estaba signicativamente ms representado
en jugadores (42%) respecto a controles (20%), con una p<0.05. Al analizar por gnero,
en mujeres no encontramos diferencias, mientras que en los varones las diferencias se
incrementaban, aumentando el nivel de signicacin (p<0.01).
En resumen y a modo de conclusin cabe sealar que en nuestra opinin el juego
patolgico es una entidad diagnstica que es real en la clnica, es vlida para la investigacin,
tanto biolgica como gentica, que hay datos que sugieren, -con independencia de otros
factores como los ambientales que son indudablemente muy importantes-, que hay una
predisposicin por lo menos en algunos individuos a desarrollar este trastorno. Algunos
hallazgos sugieren que hay una hipofuncin serotonrgica y tambin una disfuncin
dopaminrgica en este trastorno. Por otra parte los datos actuales sobre estudios genticos
sugieren que hay factores genticos que pueden conferir una susceptibilidad individual para
el desarrollo de este trastorno, y que esa base gentica est basada, al menos en parte, o
en algunos individuos, en alelos especcos hipofuncionantes de los genes responsables de
la sntesis de la enzima MAO-A, del receptor de dopamina DRD4, y del transportador de la
serotonina, si bien estos hallazgos deben ser replicados en muestras ms amplias, en otras
poblaciones y en estudios preferiblemente de colaboracin internacional. En cualquier caso
es preciso recordar que los ludpatas no constituyen un grupo homogneo, y aunque
tienen caractersticas comunes, es posible que en algunos casos el factor gentico pueda
ser importante y en otros no. Se tratara entonces de un modelo de herencia polignica y
multifactorial, donde el papel de la interaccin genes-ambiente tiene un valor primordial.
En este sentido, y como ocurre con las adicciones en general, aunque un sujeto puede estar
genticamente muy predispuesto, si no se cruza nunca con una mquina tragaperras en su
vida (o con algn otro juego con alta capacidad adictiva), no desarrollar el trastorno.
Por ltimo cabe tambin mencionar la importancia que pueden tener las diferencias
encontradas en la investigacin neurobiolgica y en la gentica en funcin del gnero.
De esta manera parece que se podra contribuir de diferente forma segn el gnero en el
desarrollo de un mismo fenotipo o un fenotipo que parece semejante cuando vemos en
la clnica a los pacientes. Estas diferencias son cobran especial relevancia porque pueden
tener una inuencia en el abordaje teraputico del trastorno.
-21-
ASPECTOS GENTICOS
EN EL JUEGO PATOLGICO
ngela Ibez
Gentica de las Adicciones. SET. Madrid, 10 de mayo de 2006
Aspectos genticos en el Juego Patolgico
Introduccin
Bases neurobiolgicas
La gentica molecular en la ludopata
Conclusiones
JUSTIFICACIN INVESTIGACIN GENTICA
La ludopata como entidad diagnstica vlida
Bases Neurobiolgicas
Evidencias de componente gentico en JP
INTRODUCCIN
-22-
La ludopata como entidad diagnstica
Reconocido como trastorno mental en DSM-III (1980)
Presencia de frecuentes y reiterados episodios de
juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del
enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones
sociales,laborales, materiales y familiares del
mismo (CIE-10, 1992)
Afecta al 0,5 - 2,5% de la poblacin adulta
INTRODUCCIN
La ludopata como entidad diagnstica
Preocupacin por el
juego
Progresin (tolerancia)
Fracaso en el control
Sntomas de abstinencia
El juego como escape
Intento de recuperar
Engaos para ocultar
Actos ilegales
Complicaciones diversas
(familiares, laborales,)
Apuros econmicos
Caractersticas clnicas (DSM-IV,1994; DSM-IV-TR, 2000)
INTRODUCCIN
Unidad de Ludopata H. Ramn y Cajal
Inicio ao 1981
Programa monogrfico de tratamiento
Referencia de mbito nacional
Ms de mil pacientes atendidos
Actividad investigadora
9 6 Tesis Doctorales realizadas
9 Beca FIS
INTRODUCCIN
Bases Neurobiolgicas
-23-
BASES NEUROBIOLGICAS
Modelos tericos
JP como un tr. en control de impulsos 5-HT
Arousal y bsqueda de sensaciones NE
Modelo de adiccin sin sustancia DA
JP COMO UN TR. EN CONTROL DE IMPULSOS 5-HT
Hipofuncin 5-HT:
Pruebas de estimulacin
5-HIAA en LCR
MAO plaquetaria
Triptfano en plasma
Pruebas de estimulacin
Clomipramina: Respuesta aplanada prolactina
(Moreno et al., 1991)
m-CPP: high y aumento de prolactina
(DeCaria et al., 1996)
Prolactinemia tras 12,5 mg. IV de clomipramina (p<0,02)
Moreno et al., Hum Psychopharmacol 1991; 6: S9-12
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-30 Basal 30 60 90 120
Ludpatas (n=8) Controles (n=12)
ESTIMULACIN CON AGONISTAS SEROTONRGICOS
-24-
5-HIAA en LCR
9 No diferencias
(Roy et al., 1988; Bergh et al., 1997)
9 ! 5-HIAA en LCR 10 JP vs. 12 controles
(Nordin & Eklundh,1999)
MAO plaquetaria
! actividad MAO-B
(Carrasco et al., 1994; Blanco et al., 1996)
! Actividad MAO plaquetaria en jugadores patolgicos (p=0,01)
Blanco et al., Am J Psychiatry 1996; 153: 119-121
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 40
Ludpatas n=27 Controles n=27
Triptfano en plasma
! TRF libre (Prieto et al., 2000)
TOTAL
TRIPTOFANO
RATIO TRIPTFANO
LIBRE
RATIO
JUGADORES
(Media Des. Est.) 44,94 9,75 0,082 0,017 5,94 2,12 0,011 0,004
CONTROLES
(Media Des. Est. )47,68 11,55 0,080 0,023 6,99 2,51 0,013 0,005
VALOR p 0,256 0,724 0,039 0,034
AROUSAL Y BSQUEDA DE SENSACIONES NE
Aumento MHPG en LCR y plasma
(Roy et al, 1988; Bergh et al., 1997)
Aumento Noradrenalina en orina y LCR
(Roy et al, 1988; Bergh et al., 1997)
Aumento de GH en respuesta a clonidina
(DeCaria et al.,1997)
-25-
MODELO DE ADICCIN SIN SUSTANCIA DA
No diferencias de Dopamina y metabolitos en
plasma, orina y LCR
(Roy et al., 1988)
Disminucin Dopamina y | metabolitos en LCR
(Bergh et al., 1997)
Neuronas
gabargicas
VIA DOPAMINRGICA DEL REFUERZO
Neuronas
opiodorgicas
-
-
+
- -
-
V
a
D
A
-
+
+
Va dopaminrgica del refuerzo
9 Dopamina
Niveles neurotransmisor y metabolitos discordantes
9 GABA
No diferencias en LCR (Roy et al., 1989)
9 Sistema opiode
Mayor tolerancia al dolor (Pratt et al., 1982)
No diferencias beta-endorfinas (Blaszczynski et al.,1986)
IMPLICACIN RECEPTORES
DOPAMINRGICOS
-26-
Comorbilidad con otros trastornos
relacionados
Agregacin familiar
Estudios de epidemiologa gentica
COMPONENTE HEREDITARIO
Agregacin familiar del trastorno
20% en familiares de primer grado (vs. 0.5-2% en
poblacin general)
(Lesieur,1988; Ibez et al., 1997)
Aumenta probabilidad de ser JP si padres son
JP (x3) y ms si abuelos tambin lo son (x12)
(Gambino et al., 1993)
Estudios en gemelos
3359 pares de MZ y DZ varones
Factores familiares explican 62% de diagnstico JP
(Eisen et al., 1998)
92 pares MZ y DZ varones y 63 pares MZ y DZ mujeres
En varones, heredabilidad en juegos ms activos
(casinos, mquinas) vs. menos activos (cartas, bingo)
No diferencias en mujeres
(Winters & Rich, 1999)
La gentica molecular en la
ludopata
-27-
LA GENTICA MOLECULAR EN LA LUDOPATA
Investigacin gentica en psiquiatra
Estudios de ligamiento (linkage)
Estudios de asociacin
Otros: Estudios de expresin gnica
9 Estudio del mRNA:
-extrado del cerebro
-tcnicas histoqumicas de hibridacin in situ
-en cerebros post-mortem
-estudios en animales
9 Estudios con luciferasa
Estudios de farmacogentica
Estudios de ligamiento (linkage)
Basados en la independencia de la segregacin de
los genes durante la meiosis
Limitaciones:
9originalmente concebidos para el estudio de
caracteres causados por un solo gen de
transmisin mendeliana conocida
9pedigr lo ms amplio posible con varios
miembros afectados
Dos poblaciones:
individuos con el trastorno en estudio
individuo sin el trastorno (grupo control)
Sujetos no emparentados
Se comparan las frecuencias y distribuciones
allicas de marcadores genticos polimrficos
Ventaja: permiten detectar genes que contribuyen a
la enfermedad con un efecto menor o de
susceptibilidad
ESTUDIO GENTICO MOLECULAR EN JP
Estudio gentico de asociacin
Marcadores polimrficos de ADN en genes candidatos
?
Sistema serotonrgico
Sistema noradrenrgico
Sistema dopaminrgico
Eleccin de polimorfismos funcionales
-28-
Lbulo prefrontal
-atencin
- impulsividad
AVT: Genes
dopaminrgicos
Genes Genes Genes
5-HT Noradrenrgicos GABArgicos
Genes
glutamato
+
N.R. L.C.
GENES CANDIDATOS SISTEMA SEROTONRGICO
Gen Localizacin
Triptfano hidroxilasa 11p
MAO-A Xp11.4-p11.3
Transportador de 5-HT 17q12
Receptores: 5-HT-1A 5q11.2
5-HT-1B 6q13
5-HT-1D 1p34.4-P36.3
5-HT-1E 6q14-q15
5-HT-1F 3p13-p14.1
5-HT-2A 13q14-q21
5-HT-2B 2q36.3-q37.1
5-HT-2C Xq24
5-HT-3 11q23.1-q23.2
5-HT-4 5q31-33
5-HT-5A 7q36
5-HT-5B 2q11-q13
5-HT-6 1p35-p36
5-HT-7 10q23.3-24.3
GENES CANDIDATOS SISTEMA DOPAMINRGICO
Gen Localizacin
Tirosina hidroxilasa 11p15.5
Dopamina | hidroxilasa 9q34.3
Receptores: DRD1 5q.35.1
DRD2 11q22-q23
DRD3 3q13.3
DRD4 11p15.5
DRD5 4p16.1
MAO-A Xp11.4-p11.3
MAO-B Xp11.4-p11.3
COMT 22q11.21
Transportador dopamina 5p15.3
Resumen de hallazgos
DRD2 Taq Alelo A1 (Comings et al., 1995)
DRD4 exon III Alelo 7 hipofuncionante en mujeres
(Prez de Castro et al., 1997)
5-HTTLPR
(promotor)
Alelo corto hipofuncionante en varones
(Prez de Castro et al., 1999)
Tirosina
hidroxilasa intron I
No asociacin
(Ibez et al., 1999)
MAO-A intron I
MAO-A promotor
Alelo C4 en varones
Alelo hipofuncionante en varones
(Ibez et al., 2000)
MAO-B intron II No asociacin (Ibez et al., 2000)
-29-
Estudio de asociacin
68 JP (DSM-IV y CIE-10) (47 varones y 21 mujeres)
Unidad de Ludopata Hospital Ramn y Cajal
68 controles (47 varones y 21 mujeres)
Unidad de Donantes de Sangre (H. Ramn y Cajal)
Inclusin mediante entrevista psiquitrica
Todos eran: no emparentados,
caucasianos
procedentes del centro de Espaa
consentimiento
Anlisis gentico molecular:
Unidad de Gentica. Facultad de Ciencias. U. Autnoma (Madrid)
Polimorfismos funcionales en genes candidatos
Gen del receptor de dopamina D4
Gen del transportador de la serotonina
Gen de la enzima monoamino-oxidasa A
Gen del receptor de dopamina D4 (DRD4)
Ms representado en regiones lmbicas que otros receptores
Gen localizado en brazo corto de cromosoma 11
Polimorfismo funcional en
exon III
VNTR (unidad de 48 bp)
Alelos con 2-4 repeticiones
afinidad 3-4 veces mayor por
clozapina que alelos con 7
repeticiones
Extracelular
Citoplasma
-30-
Alelo DRD4 (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Controles 21 5 85 0 1 24 _
2
= 11.82
JP 19 0 82 5 0 30 p = 0.037
Polimorfismo DRD4- exon III
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
2 3 4 5 6 7
Ludpatas Controles
Genotipo
El alelo de 7 repeticiones
estaba presente en el
genotipo de:
47,6% de mujeres JP
14,3% de mujeres
controles
(_
2
= 5,5; p=0,021)
0,071
0,286
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
Prez de Castro et al. Pharmacogenetics 1997; 7: 345-348
Frecuencia del alelo con 7 repeticiones
Controles Jugadoras
MUJERES
Polimorfismo DRD4- exon III
Gen del transportador de serotonina (5-HTT)
5
Insercin/deleccin de 44 bp
3
Exon I VII XII XIV
Alelo s (short)
Alelo l (long)
Grupo S (s/s or s/l): Capacidad funcional 3 veces menor que genotipo l/l
Menor expresin del gen
Menor recaptacin de serotonina en cultivo de fibroblastos
(Heils et al.,1996 )
Cromosoma 17
Polimorfismo en
regin promotora
(5HTTLPR)
-31-
TOTAL
Controles n=68) 40.4 59.6 60.3% 39.7%
JP (n=68) 45.6 54.4 0.3 73.5% 26.5% 0.1
POR SEXO
Varones
Controles (47) 37.2 62.8 55.3% 44.7%
JP (47) 50.0 50.0 0.07 80.8% 19.2% 0.008
Mujeres
Controles (21) 47.6 52.4 71.4% 28.6%
JP (21) 35.7 64.3 0.2 57.1% 42.9% 0.3
Alelos (%) Grupos (%)
s l P S L p
Polimorfismo 5-HTTLPR
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ss / sl ll
Control (47) JP (47) JP ms graves (31)
VARONES
El grupo con al menos un alelo corto hipofuncionante
en varones PG vs. controles (p<0,01)
en los 31 casos ms graves (p<0,01)
No diferencias en mujeres
Prez de Castro et al. Pharmacogenetics 1999; 9: 397-400
Alelos con 3, 3.5, 4 y 5
copias
Alelos 3 y 4 en >97%
Alelo con 3 copias:
-Menor transcripcin (2-10)
-Menor actividad MAO-A en
cultivo de fibroblastos
-Menos activo en ensayos
con luciferasa
MAO-A
MAO-B
11.23 - 11.4
Cromosoma X
Xp
Xq
Gen de la enzima monoamino-oxidasa A
Polimorfismo funcional VNTR (30 bp) en regin promotora
Molecular Psychiatry 2000; 5: 105-109
-32-
44,90%
32,60%
55,10%
67,40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Alelo 3 Alelo 4
JP (n=68) Controles (n=68)
TOTAL: JP vs. Controles: _
2
= 2.864; df = 1, p = 0.091
Polimorfismo MAO-A (promotor)
31,90%
55,30%
67,70% 68,10%
44,70%
32,30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Alelo 3 Alelo 4
Controles (47) JP (47) JP ms graves (31)
VARONES
El alelo menos funcional de 3 repeticiones:
JP varones vs. Controles varones (_
2
= 5.234; df = 1; p = 0.022)
en los 31 casos ms graves (_
2
= 9.648; df = 1; p=0,002)
Polimorfismo MAO-A (promotor)
VARONES
Genotipo menos funcional del polimorfismo
HTTLPR (s/s o s/l)
Genotipo menos funcional del polimorfismo en el
promotor de MAOA (homocigoto en mujeres y
hemicigotos en varones para el alelo de 3
repeticiones)
3/3
3/3
s/s
s/l
4/4; 4/3
4/4; 4/3
3/3
s/s
s/l
l/l
4/4; 4/3 l/l
3-copias
3-copias
s/s
s/l
4-copias
4-copias
3-copias
s/s
s/l
l/l
4-copias l/l
MUJERES
VARONES
MAOA-
uVNTR
5-HTTLPR MAOA-
uVNTR
5-HTTLPR MAOA-
uVNTR
5-HTTLPR
Haplotipo 2 Haplotipo 1 Haplotipo 0
-33-
22,10%
13,20%
57,40%
44,10%
20,60%
42,60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Haplotipo 0 Haplotipo 1 Haplotipo 2
Controles
JP
p <0.05 en muestra total
No diferencias en mujeres p< 0.01 en varones
5-HTTLPR + MAO-A promotor
Conclusiones
El Juego Patolgico es una entidad diagnstica
real en la clnica y vlida en investigacin
biolgica y gentica
Predisposicin bilgica
Hallazgos biolgicos sugieren papel primordial de
hipofuncin 5-HT y disfuncin dopaminrgica
Hallazgos genticos sugieren que factores
genticos podran conferir susceptibilidad para el
desarrollo del trastorno.
CONCLUSIONES
Esta base gentica est constituida, al menos en
parte, por alelos especficos hipofuncionantes de
los genes reguladores de la sntesis de la enzima
MAO-A, del receptor dopaminrgico D4 y del
trasportador de la serotonina.
Resultados en de gentica molecular apuntan a:
9 heterogeneidad
9 posible herencia polignica multifactorial:
papel de la interaccin genes-ambiente
9 diferencias en funcin del sexo
CONCLUSIONES
PARTE I. INTRODUCCIN A LA GENTICA
Modera:
D Carmen Puerta
CAD 4 San Blas.
Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid.
Conceptos de gentica para clnicos que trabajan en el rea de los trastornos mentales.
Francisco Martnez Castellano
Unidad de Gentica y Diagnstico Prenatal.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Investigacin gentica en enfermedades complejas.
Javier Costas
Centro Nacional de Genotipado (CeGen) Grupo de Medicina Xenmica.
Universidade de Santiago de Compostela.
-37-
Conceptos bsicos de la investigacin en gentica de los trastornos mentales
Francisco Martnez
Unidad de Gentica y Diagnstico Prenatal.
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Quisiera empezar agradeciendo a los organizadores de esta jornada su amable
invitacin para daros esta charla sobre los conceptos bsicos de investigacin en Gentica
de los trastornos mentales. Avisando ante todo que mi campo de investigacin, y de
trabajo asistencial, se centra ms bien en las enfermedades monognicas, en concreto en
investigacin sobre el retraso mental de causa gentica.
De entre las muchas deniciones posibles de GEN, concepto que todava se discute, me
ha gustado esta porque es sencilla y suscita bastante consenso, que bsicamente viene a
decir que, el gen es una unidad hereditaria, que controla cada carcter de
los seres vivos.
Los genes pueden tener distintas variantes, cada variante se le llama alelo, e
independientemente de eso, est en concepto de locus. El locus no es ms que el lugar
que ocupa un gen o una secuencia arbitraria en el genoma, sea en un mapa fsico, sea en
un mapa gentico. Tambin se puede aplicar a un marcador polimrco, de esos que tienen
nombres que parecen matrculas.
Se dice que un individuo es heterocigoto cuando presenta dos variables distintas
para un mismo gen o un mismo locus. Homocigoto si ambas copias de la secuencia
son idnticas. Un alelo es dominante cuando se maniesta en el fenotipo, y si no se
maniesta se considera recesivo. Por otra parte, cuando el heterocigoto se diferencia
tanto de un homocigoto como del otro, se habla de codominancia; el ejemplo tpico lo
tenemos en los grupos sanguneos A/B.
En la gura [diapositiva 3] tenemos algunos patrones bsicos de herencia sencillos.
En el primer ejemplo (AD), vemos una transmisin vertical de caracteres con un riesgo
de transmisin del 50%, y que adems afecta por igual a hombres y mujeres. Sera una
transmisin autosmico-dominante. La segunda (AR) es una forma autosmico-
recesiva (entre otras cosas, en realidad), lo habitual es encontrar que las enfermedades
recesivas afectan en una familia tan slo afectan a los miembros de una misma fratra, es
decir, slo se repite entre grupos de hermanos. Muchas veces, aunque no necesariamente,
puede haber consanguinidad y tambin afecta por igual a varones y mujeres. Un tercer
patrn, es la aparicin de un rasgo exclusivamente en varones que estn relacionados
-38-
Gentica de las adicciones. Parte I
entre s por va materna, es una herencia ligada al cromosoma X recesiva. En este
caso, el punto en el interior del smbolo seala las portadoras en heterocigosis.
Otro patrn similar, con una pequea gran diferencia, es la herencia dominante
ligada al X. Afecta tanto a varones como mujeres, pero los varones lo transmiten
exclusivamente a sus hijas, a todas sus hijas. Lo que diferencia este tipo de herencia de
la autosmica dominante es la transmisin paterna: slo a las hijas en la herencia ligada
al X (ya que a los hijos varones les transmite el cromosoma Y) o bien a hijos e hijas con
una probabilidad del 50% en la autosmico-dominante. Cuando vemos una transmisin de
varn a varn, automticamente se excluye una herencia ligada al cromosoma X.
Por desgracia, hay una multitud de factores que, digamos, modican estos patrones
relativamente sencillos, y que pueden inducir a engao. En primer lugar est la
expresividad variable, dado que muchos rasgos hereditarios tienen distintos grados
de expresin, ms leve o ms grave, y que pueden conllevar distintas manifestaciones de
un mismo defecto bsico. Por otra parte, est la penetrancia incompleta, que ocurre
cuando un individuo no tiene el fenotipo esperado por su genotipo. Tambin puede afectar
al patrn de herencia el grado de inactivacin del cromosoma X, la heterogeneidad
gentica, la existencia de fenocopias esto es, la aparicin por un factor ambiental de un
fenotipo habitualmente debido a una causa gentica. Otros factores que pueden ocurrir
son la interaccin gnica o la impronta gnica. La impronta gentica es ni ms ni menos
que el hecho de maniestarse un rasgo o no depende de si lo heredamos del padre o de
la madre. Es decir, la misma secuencia de ADN puede llevar una marca que diferencie si
el origen es paterno o materno, y esa marca puede hacer que un gen se exprese o no
se exprese. Un ejemplo lo tenemos en algunas mutaciones causantes del sndrome de
Beckwith-Wiedeman, que tan slo causan el sndrome cuando se heredan en el cromosoma
materno, pero no cuando se heredan en el cromosoma paterno.
Otros factores pueden ser una herencia dominante ligada al X con letalidad en varones,
por la que una mujer que presenta un rasgo o una enfermedad aparentemente slo lo
transmite a la mitad de sus hijas (ya que los varones con una mutacin as no nalizan el
desarrollo embrionario). Tambin se debe tener en cuenta que cuando el rasgo es frecuente,
o hay consanguinidad, las mutaciones recesivas ligadas al X tambin pueden manifestarse
en mujeres. Y por ltimo, en un caso espordico de una enfermedad herditaria, sin
antecedentes en la familia, cabra pensar en cualquier tipo de herencia, pero en muchas
ocasiones se trata de una mutacin con herencia dominante que ha surgido de novo, por
lo que ser el primer caso en la familia portador de ese defecto.
Existe toda una serie de rasgos que dependen bsicamente de un solo gen. Cmo se
llega a identicar esos genes? Cmo llegamos a averiguar cual es el gen responsable de
esta enfermedad o de este carcter? Bsicamente hay distintas estrategias, y de hecho
en muchas ocasiones lo que se hace es ir combinando distintas aproximaciones en funcin
de cada caso particular. En primer lugar est la clonacin posicional, que se basa en
la informacin disponible de dnde se localiza el gen. Para ello, ha resultado bastante
fructfera la caracterizacin de los puntos de rupturas cromosmicas en pacientes con la
enfermedad en cuestin que muestran en su cariotipo alguna translocacin cromosmica
que presumiblemente han alterado el gen que causa la enfermedad. De este tipo son
tambin los estudios de ligamento gentico. Por otra parte est la estrategia del candidato
funcional, es decir, no se tiene ni idea de dnde se localiza el gen pero se puede suponer
-39-
qu funcin realiza, por la que se deduce el tipo de gen que podra estar implicado en la
enfermedad o rasgo que se est estudiando. Aqu se trata de rastrear mutaciones que se
correlacionen con el fenotipo de inters. Algo muy similar sera la bsqueda o el rastreo de
mutaciones en genes implicados en enfermedades relacionadas, que en no pocas ocasiones
pueden dar lugar a distintas variantes en el fenotipo.
En la diapositiva 8, hay un esquema de una clonacin posicional por translocacin
cromosmica. En concreto se trata de un esquema de cmo se identic el gen del
Sndrome de Sotos, bsicamente una forma de retraso psquico. En un paciente con esta
enfermedad se vio que tena una translocacin entre el cromosoma 5 y el 8. Empleando
diferentes clones, correspondientes a grandes fragmentos de ADN de esa zona, e
hibridndolos con los cromosomas del paciente, se identic cuales de estos daban seal
de hibridacin en los dos cromosomas derivados (translocados), es decir que abarcaban el
punto de rotura. Empleando posteriormente fragmentos de estos clones como sondas se
pudo llegar a denir el punto de rotura. Una vez conocida la secuencia alrededor del punto
de rotura, se puede identicar el gen que se ha interrumpido por la translocacin.
Por otro lado hay otro tipo de estrategias un poco ms complicadas de explicar, que son
los estudios de ligamiento gentico, que bsicamente consiste en el empleo de marcadores
genticos. Un marcador gentico no es ms que un polimorsmo, una secuencia que puede
contener distintas variantes. Un tipo de polimorsmos muy empleados como marcadores
genticos son las secuencias de tipo microsatlite: son repeticiones en tndem de un
elemento pequeo (tpicamente de dos, tres, cuatro bases) que se repite un nmero variable
de veces. En consecuencia, la misma secuencia, es decir el mismo locus, puede tener
por ejemplo 16 repeticiones en un cromosoma, mientras que en el cromosoma homlogo
solamente10 repeticiones, por lo que la misma secuencia posee distinto tamao en cada
cromosoma. Todo lo que nos permita distinguir entre los dos cromosomas homlogos nos
va a permitir hacer, entre otras cosas, estudios de ligamiento. Si podemos distinguir los
dos cromosmas homlogos, se puede averiguar cual se ha heredado del padre y cual de
la madre. A su vez, si comparte ese locus con su hermano afectado o no, etc. Bsicamente,
los estudios de ligamiento tratan de buscar qu marcador o marcadores (de todos los
disposibles) es el que se hereda asociado a la enfermedad.
Un concepto relacionado, pero radicalmente distinto, es el de asociacin allica.
El ligamiento se estudia en el seno de una familia. Lo que ests midiendo es la tendencia
de dos genes, o un gen y un marcador (dos loci, en denitiva) a heredarse juntos porque
estn muy prximos en el cromosoma, es decir, la asociacin entre genes, o entre loci. Por
otro lado, la asociacin allica busca si hay o no asociacin entre alelos especcos en esos
loci. Esta asociacin se deber a motivos histricos, y para determinarlo hay que hacer
estudios poblacionales, no en el seno de una familia. Esta asociacin allica, que tambin
se puede llamar desequilibrio de ligamiento, puede tener tambin otras causas, como la
estraticacin de la poblacin, es decir la existencia de distintas subpoblaciones, cada una
con su grupo especco de alelos, o bien por interaccin entre genes (epistasia) que puede
ocasionar una patologa, por lo que en la poblacin de pacientes con dicha patologa se
encuentra una determinada asociacin allica.
Para realizar los estudios de ligamiento se necesita la colaboracin de familias enteras,
cuanto ms extensas y ms informativas mejor, siendo preferible el estudio de pocas
familias extensas a muchas familias pequeas, que resultan menos informativas.
-40-
Se presenta el caso de una familia real en la que se transmite un retraso mental
inespecco (no lleva asociado ningn otro rasgo clnico). Es evidente, por el hecho de
que todos los afectados sean varones y todos estn relacionados entre s a travs de su
va materna, de que se trata de una herencia ligada al X, por lo que al intentar localizar
el gen en esta familia, slo tendremos que emplear marcadores del cromosoma X.
Bsicamente de lo que se trata es de ir caracterizando en miembros informativos de esta
familia (afectados, madres de afectados y sus hijos varones sanos) distintos marcadores,
localizados a lo largo de todo el cromosoma, e ir estableciendo los haplotipos. Un haplotipo,
no es ni ms ni menos que la serie de alelos de distintos loci que van juntos en el mismo
cromosoma en un individuo. Los haplotipos van cambiando de generacin en generacin
por recombinacin. Se trata de identicar qu haplotipo, o qu marcador, se heredar de
forma asociada a la enfermedad, porque lo tienen en comn todos los varones afectados,
lo tienen tambin todas las mujeres portadoras, pero no lo tienen los varones sanos, que
sabemos que no comparten la mutacin. El gen responsable estar entre los marcadores
ligados o muy cercano.
Cuando se estudian varias familias, es conveniente hacer un tipo de anlisis probabilstico
que consiste en el clculo del valor LOD. El trmino LOD no es ms que la contraccin en
ingls de logaritmo de las proporciones. Se trata de calcular la probabilidad condicional de
obtener los datos que hemos obtenido en la familia, asumiendo que hay una frecuencia
de recombinacin determinada entre un marcador y el gen de la enfermedad (es
decir, que estn a una distancia gentica determinada) frente a la probabilidad de obtener
esos mismos datos cuando no hay ligamiento, es decir cuando recombinan al 50%, que
es la frecuencia mxima de recombinacin. Para el calculo de este valor para distintas
frecuencias de recombinacin hay programas especcos. [Se muestran distintos ejemplos
de la representacin grca de cmo vara el valor LOD cuando dos genes estn muy
ligados, ligados a una cierta distancia o no ligados, en cuyo caso slo se obtienen valores
negativos].
En el caso de la familia anterior, en una representacin del valor LOD para todo el mapa
gentico del cromosoma X, se obtuvieron valores muy negativos en todos los intervalos
del mapa gentico, excepto en un nico intervalo donde se alcanz un mximo superior a
2, considerado signicativo en una herencia ligada al X.
Qu conclusiones nos permiten obtener estos estudios?, como ya sabemos a qu
marcadores va ligada la enfermedad en esta familia, sabemos que el gen responsable del
est localizado en una banda cromosmica concreta, la regin Xq24-q25. Teniendo en
cuenta los marcadores anqueantes, que son los primeros que recombinan a cada lado
del intervalo crtico, ste abarca 12 megabases, es decir 12 millones de pares de bases en
los que hay ms de 70 genes distintos. Demasiados genes candidatos y de hecho ninguno
de estos genes se ha demostrado estar implicado en este tipo de patologa. Por otro lado,
s que haba un candidato funcional, el gen GRIA3, interrumpido en un caso de retraso
mental y trastorno bipolar, portador de una translocacin cromosmica X;12. Sin embargo,
el estudio por secuenciacin de este gen no nos permiti encontrar ninguna mutacin, por
lo que se descart como gen responsable, al menos en esta familia.
Se presenta un esquema con un diagrama del cromosoma X donde estn representados
todos los genes implicados en retraso mental inespecco en este cromosoma, as como las
localizaciones, o mejor dicho intervalos de localizacin, obtenidos en familias aisladas que
no tienen mutacin en ninguno de estos genes. Se resaltan las localizaciones descritas por
-41-
nuestro grupo, que cuando se alcanza un valor signicativo reciben un cdigo internacional
MRX. La conclusin es que adems de los 24 genes distintos que pueden ocasionar la
misma patologa, sabemos que tiene que haber bastantes ms, localizados a lo largo
de todo el cromosoma X. De hecho se estima que en este cromosoma, que slo tiene
unos 900 genes distintos, puede haber hasta 100 genes distintos cuya mutacin puede
causar este tipo de patologa. Esto es heterogeneidad gentica: distintos genes ocasionan
la misma patologa.
En una familia con una localizacin bastante bastante pequea, y solapada con la de
otras tres familias se trat de identicar un nuevo gen implicado en este tipo de trastornos.
Hoy en da se conocen los genes contenidos en cada regin del genoma, lo que facilita los
estudios para tratar de identicar qu genes causan una enfermedad, una vez que sta
se ha localizado en un intervalo del genoma, mediante la bsqueda de mutaciones en los
genes contenidos en dicho intervalo.
Un ejemplo especialmente didctico, es los estudios en una familia con el sndrome
de Lenz, un retraso psicomotor grave con microftalmia y toda una serie de rasgos clnicos
que son los que nos permiten armar que se trata de esta enfermedad, y que presentaban
dos varones primos entre s. Esta enfermedad del sndrome de Lenz es afortunadamente
muy poco prevalente, se han descrito muy pocos casos en todo el mundo en la literatura
cientca y sin embargo, tambin tiene heterogeneidad gentica.
En principio, solo haba descritas dos familias en las que se haban hecho estudios
genticos, y en cada una de ellas se daba una localizacin distinta. Una, cerca del extremo
del brazo largo, otra, en medio del brazo corto. La segunda de ellas de hecho tiene una
mutacin candidata en un gen concreto. Pues bien, en la familia que hemos estudiado,
hemos encontrado que en principio se asocia de forma parcialmente solapada con el
segundo de estos locus. Con un pequeo problema, un to de los pacientes que presenta
exactamente el haplotipo a riesgo. Una posible localizacin de la mutacin en el resto del
cromosoma X se pudo excluir con total signicatividad, por tanto caban tres posibilidades.
1) La existencia de un mosaicismo germinal en la abuela. La primera generacin de hecho
no se puede estudiar, pero por los haplotipos podemos deducir de donde proviene cada
cual, ya que las mujeres comparten entre s el cromosoma X del padre. Se pudo deducir
as que el haplotipo a riesgo proviene de la abuela. 2) Que la mutacin tuviera penetrancia
incompleta. Es decir, que siendo un varn portador de la mutacin, no lo manifestara como
tal sndrome por el motivo que fuera. 3) Que en realidad la enfermedad que estamos
estudiando no est en el cromosoma X, sino que se trataba de otro tipo de herencia. De
hecho, se asumieron las dos primeras hiptesis para continuar los estudios.
Un mosaico es cuando distintas clulas de un mismo individuo presentan distintas
variantes. En este caso tendra que ser necesariamente una mutacin que hubiera surgido
durante el desarrollo embrionario, de tal forma que entre toda la poblacin de clulas
germinales, en la poblacin de ovocitos, algunos portaban la mutacin, pero otros ovocitos
con el mismo cromosoma X, no la portara, lo que justicara que hubiese mujeres
portadoras de la mutacin mientras que un hermano, teniendo el mismo cromosoma X,
fuera sano. Finalmente se demostr que sta era la hiptesis correcta porque despus de
rastrear toda una serie de genes encontramos una mutacin en el gen PQBP1, consistente
en una pequea delecin de dos bases (AG) presente en los pacientes pero no en el to
sano. Este gen se sabe implicado en una serie de formas sindrmicas de retraso mental,
-42-
ms o menos relacionadas entre s, y que se han venido a agrupar bajo la denominacin
de sndrome de Renpenning.
La conclusin es que esta enfermedad, aun siendo tan rara, muestra una extraordinaria
heterogeneidad gentica, de modo que nos encontraramos que de tres familias
en las que se ha realizado estudios genticos, cada una de ellas est causada por un
gen distinto. Por otro lado tambin demostramos que hay heterogeneidad allica,
porque distintas mutaciones en el mismo gen van a dar lugar a distintas enfermedades o
a distintos rasgos clnicos. Por otro lado, resulta que el sndrome cerebro-palato-cardaco
de Hamel presentaba exactamente la misma mutacin que encontramos en esta familia.
Esto se podra explicar como una expresividad variable, es decir, hay otros factores,
posiblemente factores genticos o epigenticos, que hace que la misma mutacin en unos
casos afecten determinados rganos y en otros no. Por ltimo, hemos visto cmo una
mutacin presente como mosaicismo germinal puede dicultar los estudios de ligamiento.
En el gen ARX, hay ejemplos en los que una delecin, que puede ser bastante ms
grande, puede ser una variante polimrca, sin repercusin en el fenotipo. Mutaciones
en este gen puede ocasionar todo un rango de trastornos del neurodesarrollo, trastornos
que van desde la hidranencefalia (incompatible con la vida), pasando por problemas de
lisencefalia, de sndromes especcos y de retraso mental inespecco leve. Por otro lado,
cuando se estudia la frecuencia de la mutacin ms frecuente, al estudiar familias con una
herencia claramente ligada al X es ms frecuente que si estudiamos series de pares de
hermanos, y si estudiamos varones espordicos la frecuencia es muy baja. Hay un 30-
40% de exceso de varones con retraso mental sobre el nmero de mujeres. Este exceso
de varones se achacaba a causas monogenticas en el cromosoma X, sin embargo lo
que nos est indicando las diferentes frecuencias de mutaciones en el gen ARX segn los
antecedentes familiares es que posiblemente que una gran proporcin de este exceso de
varones no se deben a una causa monognica, sino que se debera posiblemente a causas
multifactoriales. En la distribucin continua de la inteligencia, que en ltima instancia es de
lo que estamos hablando, puede haber causas monognicas, que tienen lugar en un grupo
de pacientes, pero solapndose y sin distincin aparente, otros casos en realidad se deben
a causas multifactoriales. El exceso de varones posiblemente indique que en el cromosoma
X haya un acmulo de factores de susceptibilidad al retraso psicomotor.
La epigentica, por ltimo, sera algo as como la importancia que pueda tener
la estructura de la cromatina sobre la expresin de los genes y su regulacin. En un
principio, lo que se describi relacionado con este tema fue la impronta gentica, que
como deca antes es el hecho de que se manieste una enfermedad o no, en funcin que
heredemos una mutacin del padre o de la madre. Se debe a la expresin diferencial de
determinados genes, de hecho un nmero muy limitado de genes. La falta de cada uno
de ellos puede dar lugar a distintas enfermedades, bsicamente son casi todos trastornos
del desarrollo. Quizs el paradigma es la regin responsable de los sndromes de Prader-
Willy y de Angelman. En la misma zona nos encontramos una serie de genes que se
expresan exclusivamente aquellos presentes en el cromosoma 15 que hemos heredado del
padre, y otros genes que se expresan solamente en el cromosoma 15 que hemos heredado
de nuestra madre. Con lo cual tenemos que, dos sndromes muy distintos pueden tener
genticamente el mismo defecto: una delecin de la regin 15q11-q12 en el cromosoma
paterno va a ocasionar el sndrome de Prader-Willy, porque va a faltar la expresin de
aquellos genes de expresin exclusiva paterna, mientras que la ausencia de la misma
-43-
zona en el cromosoma materno ocasionar el sndrome de Angelman, bsicamente por la
falta de expresin del gen UB3A. El hecho de que se expresen o no estos genes depende
de la que se ha venido a denominar centro de la impronta, cuyo estado de metilacin
se estudia para el diagnstico de ambos sndromes. La metilacin del ADN no es ms que
la adicin de un grupo metilo, en concreto sobre una citosina (seguida de guanina). Lo
habitual es que est metilada una copia, no metilada la otra, por lo que la ausencia de un
patrn de metilacin u otro, nos est indicando que se trata de una enfermedad o de otra.
Esta metilacin del DNA, se dice que es estable, sin embargo va variando a lo largo del
desarrollo, de tal forma que es bastante mayor por ejemplo en espermatozoides que en
ovocitos, sin embargo en las primeras etapas del desarrollo del embrin se desmetila de
forma masiva todo el genoma y en cuanto empiezan los procesos de diferenciacin celular,
se irn metilando genes concretos en funcin del linaje celular. Asociado a la metilacin del
ADN se porducen con distintas modicaciones en las histonas, que inuirn en la estructura
de la cromatina. Distintas modicaciones son acetilaciones/desacetilaciones, la adicin de
grupos metilo, la fosforilacin, etc. La secuencia bsica es que en un principio, cuando se
quiere inactivar un gen en un tipo de clula por no ser necesaria su actividad, se metila
la regin promotora. El hecho de que est metilada atrae una protena de unin al ADN
con capacidad de inhibir la transcripcin en mayor o menor grado, y que tambin tiene
la funcin de reclutar, de atraer otros factores que van a ir modicando estas histonas, de
tal forma que ocasiona una compactacin de la cromatina. En consecuencia, el ADN estar
muy compactado y, por lo tanto, no ser accesible a factores de trascripcin, por lo que el
gen no se expresa, est silenciado.
Hay una serie de datos que relaciona la epigentica con el tema de la adiccin a
drogas. Sabemos que los cambios epigenticos pueden ocasionar cambios permanentes
a largo plazo que se relacionan con la diferenciacin celular, que se han relacionado con
la memoria a largo plazo y que se han relacionado tambin con cambios conductuales a
largo plazo, estables. Recientemente se ha demostrado que la administracin de cocana
induce cambios en la estructura en el centro estriado mediante acetilacin de las histonas
en las regiones promotoras de genes especcos. Estos cambios de la cromatina son los
que van a inactivar determinados genes, y por tanto van a cambiar de alguna forma la
pauta de comportamiento. Se est trabajando con la hiptesis de que la remodelacin de
la cromatina estara implicada en los cambios neuronales y de comportamientos asociados
a la adiccin a las drogas.
-44-
Conceptos bsicos de la
investigacin en gentica de
los trastornos mentales
Francisco Martnez
Unidad de Gentica
Hospital Universitario La Fe
Gen: Unidad hereditaria que controla cada carcter en los seres
vivos.
Alelo: Cada una de las variantes que puede tener un gen
Locus: El lugar que ocupa un gen o una secuencia en el genoma.
Ej: marcadores polimrficos (DXS1214, D17S1536)
Homocigoto: Individuo con el mismo tipo de alelo en cada
cromosoma homlogo (AA)
Heterocigoto: Individuo con distinto tipo de alelo en cada
cromosoma homlogo (Aa)
Dominancia: Un carcter es dominante si se manifiesta en el
heterocigoto
Recesividad: Es recesivo si no se manifiesta en el heterocigoto
Codominancia: El heterocigoto tiene un fenotipo intermedio entre
los homocigotos. Grupo ABO: A=B>0
Conceptos bsicos
Patrones bsicos de herencia
AD AR XR
XD Y
Factores que afectan a la herencia monognica
Expresin variable
Anticipacin
Penetrancia incompleta
Lyonizacin
Heterogeneidad gnica
Fenocopias
Interaccin gnica/Epistasia
Impronta gnica
-45-
Factores que afectan a la herencia monognica
A
B C D
Estrategias para la identificacin de genes
implicados en enfermedades monognicas
Clonacin posicional:
Caracterizacin del punto de rotura en alteraciones
cromosmicas (translocaciones, inversiones,
deleciones, sitios frgiles)
Estudio de genes localizados en regiones definidas
mediante ligamiento gentico
Genes candidatos funcionales: rastreo de mutaciones
Genes implicados en enfermedades relacionadas
Unidad de Gentica y Diagnstico Prenatal. Hospital Universitario La Fe
Causas genticas de retraso mental %
Cromosmicas 15%
Monognicas ligadas al cromosoma X 10-13%
X frgil 2-2,5% varones
RMLX sindrmico 5-7%
RMLX inespecfico 5-10%
Monognicas Autosmicas 5-8%(?)
Dominantes (S. de Sotos, Cornelia de Lange)
Recesivas
Sndromes de microdelecin 3-5%
S. Prader-Willi 15q11-q13
S. Angelman 15q11-q13
CATCH 22 22q11
Williams 7q11
Wolf-Hirshhorn 4p16
Cri du Chat 5p15
WARG 11p13
Miller-Diecker 17p13
Smith-Magenis 17p11
Rubistein-Taybi 16p13
Bsqueda de genes mediante caracterizacin
del punto de rotura cromosmica
-46-
Estudios de ligamiento
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
CA
GT
Alelo 1 = (CA)16 = 120 pb
Alelo 2 = (CA)
13= 114 pb
Alelo 3 = (CA) 10 = 108 pb
1
2
3
Empleo de secuencias microsatlite como marcadores genticos
de elevada informatividad, para analizar la segregacin de alelos en
una familia
Ligamiento vs. asociacin allica
Ligamiento: tendencia de dos genes o secuencias (loci) a
trasmitirse juntos como consecuencia de su proximidad
fsica en el cromosoma (asociacin entre loci)
Asociacin allica (desequilibrio de ligamiento): asociacin
no aleatoria entre alelos especficos de loci ligados
Pero tambin hay situaciones que causan aparente
asociacin allica: estratificacin de la poblacin, epistasia.
MRX82: rbol genealgico
00 DXS1060 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1
06 DXS8051 3 1 1 2 1 2 3 3 1 3 2 2 1
16 DXS987 2 1 1 3 1 3 2 2 1 2 2 2 1
19 DXS7592 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 3 3 2
27 DXS1226 1 4 4 2 4 2 1 1 4 1 3 3 4
39 DXS1214 4 1 1 2 1 2 4 4 1 4 3 3 1
50 DXS1068 2 3 3 1 3 1 2 2 3 3 3 3 2
56 DXS993 2 3 3 1 3 1 2 2 3 3 3 3 2
75 DXS991 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 1 1 3
85 DXS986 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1
92 DXS990 3 1 1 3 1 1 3 3 1 3 2 2 3
98 DXS1106 1 3 3 1 3 3 1 1 3 1 2 2 1
110 DXS8055 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2
112 DXS1220 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 1 1 2
116 DXS6805 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1
122 DXS8067 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 3 2 2
122 DXS1001 1 3 1 1 3 3 2 1 3 1 2 1 1
126 DXS425 2 3 2 2 3 3 1 2 3 2 2 2 2
133 DXS1047 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 2 1 3
144 DXS1205 3 3 3 1 3 3 1 1 3 3 2 3 3
145 DXS1227 1 1 1 3 1 1 3 3 1 1 2 1 1
159 DXS8043 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1
167 FMR1 3 3 3 3 3 3 1 1 3 3 2 3 3
168 DXS8091 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2
177 DXS52 4 3 4 4 3 3 2 2 3 3 1 3 3
179 DXS1073 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1
II
III
IV 2
cM
8 10 11 14
10 12 22 25
MRX82: establecimiento de los haplotipos
-47-
Clculo del valor Lod
Z(u) = log [ L(u)/L(1/2)]
Donde,
u: Frecuencia de recombinacin
L: probabilidad condicional de los
datos obtenidos
MRX82: clculo del valor LOD
MRX82 : conclusiones
MRX82 se localiza en Xq24-q25
El intervalo abarca 12,4 Mb
(~74 genes distintos)
No contiene ningn gen RMLX
conocido
Existe un gen candidato
(GRIA3) interrumpido en una
translocacin (X;12) asociada a
RM y trastorno bipolar
Octubre 2005
1 3
25
28
1 1
1 2
26
27
24
23
21 37 24
12
15
50
59
51
2
10 11
44
20
13
26 22
4
5
52
31
14 1
7
17
39
40
3
25
28
FMR2 (FRAXE)
GDI1 (41, 48)
35
27
42
57
53
23
6
OPHN1 (60)
PAK3 (30, 47)
56
8
49
65
RSK2 (19)
IL1RAPL (34)
ARX (29, 32, 33, 36, 38, 43, 54, 76)
TM4SF2 (58)
FACL4 (63, 68)
o PIX (46)
72
70
MECP2 (16,79)
SLC6A8
AGTR2
73
18
78
75
64
FGD1
XNP
22.3
22.2
22.1
21.3
21.2
21.1
11.4
11.3
11.23
11.22
11.21
11.1
21.1
21.2
21.3
22.1
22.2
22.3
71
69
77
74
81
80
STK9
NLGN4
PQBP-1 (55)
ZNF81 (45)
ZNF41
FTJS1 (9)
JARID1C
DLG3
24
73
82
RMLX inespecfico: elevada heterogeneidad gentica
-48-
Localizaciones RMLX-inespecfico
Unidad de Gentica, Hosp. Univ. La Fe
A
R
X

1
3
2
5
2
8
1
1
1
2
2
6
2
7
2
4
2
3
F
M
R
2
G
D
I
1
O
P
H
N
1
P
A
K
3
R
S
K
2
I
L
1
R
A
P
L
T
M
4
S
F
2
F
A
C
L
4
o
P
I
X
M
E
C
P
2
S
L
C
6
A
8
A
G
T
R
2
F
G
D
1
X
N
P
2
2
.3
2
2
.2
2
2
.1
2
1
.3
2
1
.2
2
1
.1
1
1
.4
1
1
.3
1
1
.2
3
1
1
.2
2
1
1
.2
1
1
1
.1
2
1
.1
2
1
.2
2
1
.3
2
2
.1
2
2
.2
2
2
.3
MRX24
DXS1060-DXS207
MRX82
DXS6805-DXS1047
MRX73
DXS8019-DXS6807
fELX20
DXS1224-DXS274
fELX17
pter-DXS365
fELX18
DXS143-DXS989 DXS990-DXS1001
DXS86-DXS105
fELX52
DXS1224-DXS274
Bsqueda de un nuevo gen RMLX en Xp22.2
Secuenciacin de genes candidatos
Mapa obtenido con el programa MapViewer (http://www.ncbi.nlm.nih.org/mapview)
Las flechas indican aquellos genes analizados mediante secuenciacin en
pacientes de familias ligadas a la regin (candidatos posicionales)
Se han excluido aquellos genes cuyas mutaciones causan otras anomalas
(retinosquisis) y predicciones no confirmadas (ausencia de ESTs)
Se han detectado 26 cambios de secuencia:
25 variantes polimrficas (dbSNP, BLAST, rastreo en serie normal)
1 posible cambio patolgico en un gen sin caracterizar
Retraso psicomotor grave
Microftalmia
Microcefalia
Talla baja
Coloboma de coroides/retina
Diplegia espstica
Malformaciones esquelticas: camptodactilia, aracnodactilia
Malformaciones renales: rin hipoplsico y mal posicionado
Dismorfias craniofaciales: orejas grandes evertidas, raz nasal
elevada, micrognatia, filtrum largo.
I 1 2
II
1 2 3 4 5 6 7 8
III
1 2

3 4 5 6 7 8
Sndrome de Lenz [MIM 309800 ]
descripcin clnica de los pacientes
Herencia ligada al X recesiva, de muy
baja prevalencia
Presenta heterogeneidad gentica: una
familia present ligamiento a Xq27-q28,
mientras que una segunda familia
present ligamiento a Xp11.4-p21.2
Recientemente se ha descrito una
mutacin candidata en el gen BCOR
(BCL6-interacting-corepresor), en Xp11.4 MAA1
MAA2
Sndrome de Lenz: antecedentes
-49-
I 1 2
II

2 3 4 6 7
III
1 2 3 6 8
cM
Hiptesis que justifican la presencia del
haplotipo de riesgo en un varn sano
3. Existe un mosaicismo germinal en la abuela (I.2)
como consecuencia de una mutacin de novo
postzigtica
Se asumieron las dos ltimas hiptesis en los subsiguientes estudios
2. La mutacin presenta penetrancia incompleta
1. La enfermedad no presenta una herencia ligada al X
(autosmica recesiva?)
Secuencia normal
Mutacin 3898_3899delAG
(III.1 y III.8)
Heterozigotas
(II.2 y II.7)
I 1 2
II
1 2 3 4 5 6 7 8
III
1 2

3 4 5 6 7 8
Mutacin del gen PQBP1 asociada al sndrome de Lenz
-50-
Gen muy conservado evolutivamente y de expresin ubcua,
abundante en SNC
Funcin(?): relacionada con factores de transcripcin (tractos de
poliglutamina) y de procesamiento del RNA mensajero
Mutaciones en este gen causan:
S. de Renpenning
S. de Sutherland-Haan
S. cerebro-palatocardiaco de Hamel
RM inespecfico
PQBP1: PoliGlutamine Binding Protein
Conclusiones del estudio
El S. de Lenz presenta mayor heterogeneidad gentica de la
esperada: 3 familias estudiadas 3 genes/loci distintos.
Aumenta la heterogeneidad allica del gen PQBP1: S. de
Renpenning, S. de Sutherland-Haan, S. cerebro-palatocardiaco de
Hamel, RM inespecfico...y S. de Lenz.
La misma mutacin gentica puede causar un cuadro clnico
diferente (expresividad variable): 3898_3899delAG descrita
previamente en pacientes sin afectacin ocular, genito-urinaria o
esqueltica.
El mosaicismo germinal de una mutacin puede enmascarar los
estudios de ligamiento familiar.
Rastreo mutacional del gen ARX
c.450del15 es una variante polimrfica
W D T L K I S Q A P
W D T L K I S Q A P
A A A A A A A A A A A A
A A A A A A A
SECUENCIA NORMAL
MUTACIN
ARX: enseanzas de un gen
Mutaciones en el gen ARX causan un rango continuo de trastornos
del neurodesarrollo, desde hidranencefalia, lisencefalia+agenesia
del cuerpo calloso hasta RMLX inespecfico.
Frecuencia de las expansiones de poli-alanina:
7% familias RMLX (Euro-consorcio RMLX)
2% pares de hermanos (Euro-consorcio RMLX)
0,1% varones espordicos (Gronskov et al, 2004)
Mandel y Chelly (2004): las causas monognicas no justifican el
30-40% de exceso de varones afectados. Estiman que la
prevalencia de las causas monognicas en el cromosoma X
afectan menos del 10% varones con RM.
-51-
RM de causa multifactorial:
Factores de susceptibilidad en el cromosoma X?
Monognicas
Multifactoriales
(culturofamiliar)
Citogentica convencional con
bandas G: Lmite de resolucin 5 Mb.
CGH: Resolucin 3-10 Mb.
FISH: Estudio de un loci especfico
de 35-200 Kb complementario a la
sonda.
Reordenamientos cromosmicos
Tcnicas de deteccin
Puntos con un exceso
de fluorescencia roja:
posible delecin en el
DNA problema
Puntos con un exceso
de fluorescencia verde:
posible duplicacin en
el DNA problema
Cohibridacin de la
muestra problema
(marcada con Cy3)
y muestra normal
(Cy5)
CGH-array
Otros tipos de microarrays
Arrays de expresin
Arrays de genotipado
-52-
Epigentica
Importancia de la estructura de la
cromatina sobre la expresin
gnica y su regulacin
Impronta gnica
Expresin diferencial de determinados genes
segn se localicen en el cromosoma de origen
materno y paterno.
Slo se ha descrito en unas pocas regiones:
Gen Alelo reprimido Enfermedad
SNURF-SNPN materno S. Prader-Willi
UBE3A paterno S. Angelman
PEG1/MEST materno S. Silver-Rusell
LIT1 paterno S. Beckwith-Wiedemann
IGF2 materno S. Beckwith-Wiedemann
WT1 paterno Nefroblastoma
Regin con impronta paterna/materna en
15q12: S. Prader-Willi y S. Angelman
Genes de RNA de
expresin paterna
Expresin paterna
Expresin materna
Expresin biallica
PWS SRO
AS SRO
Niveles de metilacin del DNA en distintas
fases del desarrollo
Estadio del desarrollo
-53-
Epigentica: modificacin de histonas
La metilacin del DNA conduce a la represin de la
transcripcin mediante desacetilacin y metilacin de
histonas
Los cambios epigenticos pueden ocasionar cambios permanentes
en el patrn de expresin gnica, que se relacionan con:
Memoria celular (diferenciacin)
Refuerzo de conexiones sinpticas implicadas en memoria a largo
plazo
Cambios conductuales a largo plazo
Kumar et al. (Neuron 48:303-14, 2005): administracin de cocana
induce cambios en la estructura de la cromatina en el estriado
mediante acetilacin de histonas en promotores de genes
especficos.
Hiptesis: La remodelacin de la cromatina estara implicada en los
cambios neuronales y de comportamiento asociados a la adiccin a
drogas.
Importancia de la epigentica en la adiccin a drogas
-55-
Investigacin gentica en enfermedades complejas
Javier Costas
Centro Nacional de Genotipado (CeGen).
Universidade de Santiago de Compostela
Enfermedades multifactoriales complejas
No se puede abordar el tema de la investigacin gentica en enfermedades complejas
sin referirnos al proyecto genoma humano, cuyo primer borrador se public en febrero de
2001. Este proyecto ha permitido que la gentica mdica pudiese enfrentarse a un nuevo
reto, la identicacin de las bases genticas implicadas en la diferente predisposicin
a padecer enfermedades comunes. La mayor parte de las enfermedades comunes son
enfermedades multifactoriales complejas, cuya aparicin es debida a la combinacin de
factores genticos y ambientales (tanto de riesgo como de proteccin). Adems, es de
esperar que la interaccin entre estos factores desempee un papel importante en la aparicin
de la enfermedad. El nmero de factores genticos puede ser muy variable de unos pocos
a mltiples genes, lo que determinar en parte la complejidad en su identicacin. Este
modelo es vlido en general para cualquier tipo de carcter complejo, tanto cualitativo (por
ejemplo, rasgos de personalidad) como cuantitativo (por ejemplo, ndice de masa corporal).
Cuando se analiza alguna patologa compleja, lo primero es saber si existe una base
gentica. Aunque en principio siempre hay base gentica, es interesante tener una idea
de la importancia que puede tener esta base gentica. sto se estima mediante estudios
de epidemiologa gentica clsica, que son estudios de agregacin de las enfermedades
en familias, estudios de concordancia en gemelos homocigticos frente a dicigticos, y
estudios de adopcin, que nos dan una idea de la heredabilidad del carcter que estamos
estudiando, es decir, la proporcin de la varianza poblacional en susceptibilidad a padecer
un trastorno complejo atribuible a factores genticos. Los clculos de heredabilidad en
humanos son complicados, a diferencia de organismos modelo donde se pueden realizar
los cruces necesarios. Por tanto, estas estimas hay que tomarlas con cierta prudencia.
En la tabla 1 se muestran los valores de heredabilidad de trastornos psiquitricos
comunes. Se puede ver que la variabilidad debida a factores genticos, la heredabilidad,
es grande en todos los trastornos. Tambin se puede ver en la tabla 1 el riesgo relativo
denido como proporcin de afectados entre familiares de primer grado en comparacin
con controles. Se puede apreciar que realmente existe una agregacin familiar en las
distintas patologas y que el componente gentico es importante. Por ejemplo, en abuso
de drogas el componente gentico puede explicar el 30-50% de la variabilidad poblacional,
-56-
segn distintos autores, con lo cual es importante estudiar este componente gentico. Si la
variabilidad fuera prxima a cero, no tendra sentido analizar este tipo de factores.
Tabla 1. El componente gentico en trastornos psiquitricos
Patologa Riesgo relativo Heredabilidad
Trastorno bipolar 7-10 0,60-0,70
Depresin mayor 2-3 0,28-0,40
Pnico 3-8 0,50-0,60
Autismo 50-100 0,90
Esquizofrenia 8-10 0,80-0,84
Abuso de drogas 4-8 0,30-0,50
Trastorno de ansiedad 4-6 0,30-0,40
Estudios de asociacin en poblaciones frente a ligamiento en familias
Como se describi en la anterior ponencia, en las enfermedades mendelianas
(enfermedades monognicas) la forma general de identicar genes es mediante estudios
de ligamiento en familias, en que se busca la cosegregacin entre un marcador gentico
y la enfermedad, asumiendo un modelo de herencia determinado. El problema en las
enfermedades complejas es que no existe un modelo de herencia claro, porque es la
existencia de mltiples genes de predisposicin y su interaccin con el ambiente lo
que determina la aparicin de la enfermedad, de forma que es necesario introducir
modicaciones en los mtodos bsicos de anlisis de ligamiento para adaptarlos a las
enfermedades complejas (modelos no paramtricos). An as, en enfermedades complejas
hay otro mtodo alternativo de identicacin de genes de predisposicin, que son los
estudios de asociacin en poblaciones, generalmente mediante diseos caso-control.
Simplemente, se muestrean grupos de individuos provenientes de la misma poblacin que
presentan la patologa de estudio e individuos sanos no emparentados. Y mediante una
prueba estadstica estndar, como puede ser una
2
cuadrado o una regresin logstica,
se compara la hiptesis nula de la igualdad de frecuencias allicas o genotpicas entre
los casos y los controles. Los estudios de asociacin tienen ms potencia para detectar
variantes de efecto modesto (Risch y Merikangas, 1996, Science 273:1516-1517), que
es lo esperable en genes que causan susceptibilidad a enfermedades complejas. Para que
sean detectables mediante ligamiento, se necesita que el efecto sea grande. En cambio, si
el efecto es pequeo se detecta mejor en estudios de asociacin, siempre que la frecuencia
de la variante de susceptibilidad sea elevada en la poblacin. Si la frecuencia es baja, los
estudios de asociacin son poco efectivos. Los estudios de ligamiento son ms robustos
que los de asociacin frente a la heterogeneidad allica (la existencia en el mismo gen
de distintos alelos que causan susceptibilidad a la patologa). En este caso, las distintas
variantes allicas estaran a baja frecuencia y los estudios de asociacin tendran menos
potencia estadstica.
Por tanto, podemos concluir que los estudios de asociacin, tal y como se estn
realizando actualmente, se basan en la hiptesis de enfermedad comn-variante comn,
que propugna que el riesgo gentico a padecer enfermedades comunes podra ser debido
a alelos de predisposicin que tambin son comunes en la poblacin. Es una idea simple e
intuitiva ya propuesta por Eric Lander en 1996 (Science 278:536-539), aunque hay pocas
-57-
evidencias tanto a favor como en contra. La hiptesis alternativa es la de enfermedad
comn-variante rara. sta es la hiptesis correcta en el caso de las enfermedades
monognicas, donde las variantes son raras, son eliminadas por el papel de la seleccin
puricadora, con lo cual la aparicin de la enfermedad se debe a la presencia de alguna de
mltiples variantes nuevas. Se trata, por tanto, de mutaciones y no de polimorsmos (la
diferencia entre polimorsmo y mutacin es bsicamente que un polimorsmo tiene una
frecuencia importante en la poblacin, en general superior al 1%, frente a una mutacin,
que prcticamente no se encuentra representada en la poblacin). Sin embargo, dado el
limitado efecto que ocasiona cada variante de susceptibilidad en enfermedades complejas
(a diferencia de en enfermedades monognicas), es posible que la seleccin natural no sea
ecaz eliminndolas, pudiendo llegar a convertirse en polimorsmos de predisposicin.
El ejemplo ms claro que se conoce de la existencia de alelos comunes de susceptibilidad
a enfermedades complejas es el caso de la variante
4
de Apoe, asociada a Alzheimer. Es
realmente una variante comn, con una frecuencia en las distintas poblaciones del 10-
20%, lo que demuestra que, al menos en determinados casos, la hiptesis de enfermedad
comn-variante comn es correcta.
Otro aspecto importante en los estudios de asociacin es el clculo de la Odds ratio
(OR), el riesgo conferido por la variante, que se calcula como:
siendo a el nmero de casos que presentan la variante, b el nmero de controles que
presentan la variante, c el nmero de casos que no presentan la variante, y d el nmero
de controles que no presentan la variante.
Si el valor OR es menor que 1, estaramos ante un factor de proteccin y si el factor
es mayor que 1, estaramos ante un factor de riesgo. Normalmente no slo se presenta
el valor de OR, sino que se dan sus intervalos de conanza al 95%. Y la interpretacin no
es intuitiva, aunque es equivalente al riesgo relativo si la prevalencia de la enfermedad
es baja. En estos casos un OR de 1,5, por ejemplo, signicara que ese factor nos estara
incrementando en un 50% la probabilidad de padecer la enfermedad. El ejemplo prototpico
de Apoe
4
y Alzheimer presenta una OR de 3,3. Normalmente se estn encontrando
en enfermedades complejas valores de OR menores. De hecho Apoe
4
debi ser de los
primeros alelos que se encontraron por este motivo, pues causa un riesgo relativo bastante
grande. Generalmente se encuentran riesgos menores de 2 y su interpretacin sera la
siguiente: por ejemplo, la prevalencia de la esquizofrenia en poblacin en general es del
1%, si hablamos de un alelo de susceptibilidad con un OR de 1,5, tendramos que los
individuos que presentan ese alelo tienen una posibilidad del 50% mayor, o sea tendran una
posibilidad del 1,5% de padecer esquizofrenia. Simplemente incrementara un poco el riesgo.
Diseo de estudios de asociacin: seleccin de genes candidato y de marcadores
moleculares
El diseo de los estudios de asociacin es algo que ha venido cambiando
substancialmente, gracias al proyecto Genoma Humano y proyectos relacionados.
Clsicamente, lo que se analizaba era un polimorsmo candidato, algn cambio conocido
a
c ad
OR= =
b bc
d
-58-
que pudiera tener repercusin en algn gen candidato (como algn cambio aminoacdico
o alguna variante de longitud en la regin promotora que pudiera alterar los niveles de
expresin), y se buscaban diferencias de las frecuencias de estas variantes en casos y
controles. Actualmente, la hiptesis de partida es ms ambiciosa, no est limitada por el
nmero de polimorsmos conocido, de forma que se analizan genes candidato basndose
en criterios de funcionalidad, tales como datos de expresin, modelos siopatolgicos de la
enfermedad, interacciones proteicas con otras protenas relacionadas con la enfermedad,
rutas metablicas, etc. stos seran genes candidato funcionales. En vez de utilizar un
nico polimorsmo, se suelen utilizar mltiples polimorsmos a lo largo del gen.
La otra opcin es el anlisis de genes candidato posicionales a partir de anlisis de
ligamiento en familias. Como se vea en la ponencia anterior, estos anlisis detectan una
regin grande, que puede contener varias decenas de genes, de forma que los estudios
de asociacin en poblaciones nos permiten renar estas regiones, empleando mltiples
polimorsmos a lo largo de la regin, para llegar a identicar el gen causal. A medida que
la hiptesis inicial para escoger genes candidato va siendo menos estricta, se tiende hacia
los anlisis de todo el genoma, que ya son abordables tecnolgicamente, gracias a los
conocimientos de la estructura del genoma y de las tecnologas de genotipacin. En este
caso, no se establece ninguna hiptesis a priori sobre qu genes pueden ser candidatos,
sino que se analiza todo el genoma buscando algn gen asociado.
Como veamos tambin en la ponencia anterior, en los anlisis de ligamiento los
marcadores clsicos que se utilizan son microsatlites, que simplemente son repeticiones
de secuencias cortas. Pueden ser marcadores muy polimrcos, muy variables, existiendo
mltiples alelos que varan en el nmero de repeticiones. Sin embargo, los estudios de
asociacin se centran principalmente en polimorsmos de un nico nucletido (SNPs,
del ingls single nucleotide polymorphism). Generalmente, slo existen dos alelos. Sin
embargo, la principal ventaja que tienen los SNPs frente a los microsatlites, y por eso
se utilizan en los estudios de asociacin, es que son muy abundantes. Se calcula que hay
un SNP cada 300 pares de bases de forma que es posible delimitar muy bien la regin
de estudio, la regin que est asociada. Por otro lado, tienen la ventaja de que son muy
fcilmente analizables a gran escala con tcnicas robotizadas.
La abundancia de SNPs ya descritos en el genoma humano es enorme. Hay ms de
diez millones de SNPs en la base de datos de SNPs del NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/SNP/), de los cuales cinco millones estn validados, es decir, se excluye que se trate
de errores de secuenciacin o de posibles SNPs slo identicados mediante mtodos
computacionales. Este nmero es suciente para realizar estudios de asociacin a lo largo
de todo el genoma.
Adems de estos marcadores, es interesante el uso de haplotipos. Los datos que
obtenemos cuando se realiza genotipacin de SNPs son genotipos, datos de las dos posiciones
que puede tener un individuo en ese SNP, pero no se sabe su ordenacin en los cromosomas,
su haplotipo. Los haplotipos en principio pueden dar informacin adicional con respecto a
la utilizacin de SNPs en estudios de asociacin, porque son ms polimrcos, pueden
existir ms variantes allicas. Por tanto, es interesante tambin realizar anlisis empleando
haplotipos como marcadores, aunque tambin hay que tener claro que los haplotipos se
ineren a partir de datos genotpicos de la poblacin mediante una serie de algoritmos
que, aunque son bastante ables, pueden representar un posible factor de ruido a tener
en cuenta. Se puede introducir algn pequeo sesgo, algn pequeo error en la estima,
-59-
sobre todo dependiendo de la estructura de desequilibrio de la regin, que luego veremos.
Para realizar estudios de asociacin empleando SNPs, una vez que se escoge el gen
(o genes) candidato, hay dos tipos de estrategias. Por un lado, estara el mtodo directo
que es la estrategia ms clsica, ms convencional, que simplemente buscara SNPs (o
otro tipo de polimorsmos) funcionales, que seran los responsables directos de causar
susceptibilidad. Teniendo en cuenta los aspectos bsicos de la biologa molecular de un gen,
hay una serie de SNPs claramente candidatos a ser funcionales. Estos SNPs afectarn a los
distintos procesos del funcionamiento de un gen, desde su empaquetamiento, transcripcin,
procesamiento del RNA mensajero para eliminar los intrones, exportacin al citoplasma,
o traduccin a la protena, principalmente. Los ms fcilmente identicables seran SNPs
en la regin codicante que sean no sinnimos (alterando la secuencia aminoacdica de la
protena) o sin sentido (provocando la terminacin temprana de la traduccin proteica, lo
que origina una protena truncada).
La otra estrategia es el mtodo indirecto, o de mapeo por desequilibrio de ligamiento
(DL), que no trata de genotipar el SNP causal sino que asume que ste es desconocido y
trata de obtener informacin sobre l genotipando varios SNPs a lo largo del gen con la
intencin de que alguno presente un grado de DL elevado con el SNP funcional, de forma
que sea vlido para detectar asociacin. El desequilibrio de ligamiento es simplemente la
presencia conjunta de dos alelos prximos a una frecuencia signicativamente distinta a la
esperada en funcin de sus frecuencias individuales. As, siendo A una variante del SNP1, y
B una variante del SNP2, D = fAB-fA.fB. El problema de esta medida, D, es que depende de
las frecuencias, por lo que se han propuesto distintas medidas alternativas, siendo las ms
comunes en gentica humana D y r
2
, que se calculan: D=D/Dmax, r
2
=D
2
/[frec(A).frec(a).
frec(B).frec(b)]; siendo Dmax, el mximo valor de D que puede alcanzarse en funcin
de las frecuencias allicas concretas. Ambas medidas tienen valores de 0 a 1, aunque su
interpretacin es distinta: si el alelo de menor frecuencia de un SNP est siempre asociado
a uno de los dos alelos del otro SNP, el valor de D ser de 1. r
2
slo ser 1 si cada uno
de los alelos de un SNP est asociado a un nico alelo del otro SNP (mismas frecuencias).
Por tanto, r
2
es una medida ms restrictiva que D. En ausencia de recombinacin y con la
misma historia mutacional (los dos SNPs aparecen en el mismo linaje), tanto D como r
2
tienen un valor de 1. En cambio, si la historia mutacional es distinta (cada SNP surge en
una rama distinta del rbol genealgico de los distintos haplotipos) r2 < 1; sin embargo,
D = 1 siempre que no haya recombinacin.
Si comparamos los mtodos directo e indirecto: el mapeo por DL no precisa conocimiento
previo sobre la funcionalidad del SNP, permitiendo analizar variantes funcionales, aunque
no sean conocidas. Por otra parte, presenta menor potencia que el mtodo directo, a no ser
que el DL sea perfecto. Adems, generalmente, se requieren ms SNPs/gen. Por tanto, la
estrategia funcional permite analizar ms genes, aunque menos exhaustivamente.
Como se ha puesto de maniesto en los ltimos aos (Patil et al, 2001, Science
294:1719-1723; Gabriel et al, 2002, Science 296:2225-2229), el DL origina una estructura
del genoma humano caracterizada por la existencia de bloques haplotipos intercalados entre
regiones de alta recombinacin. Los bloques haplotpicos son regiones con baja diversidad
haplotpica y alto grado de DL (estas dos caractersticas estn claramente asociadas).
Existen diversas deniciones basadas en la existencia de baja diversidad haplotpica (por
ejemplo, un bloque haplotpico es una regin del genoma en la que los haplotipos comunes,
frecuencia mayor del 5%, representan el 90% de los haplotipos de la regin); DL (por
-60-
ejemplo, un bloque haplotpico es una regin del genoma en que el valor de D entre SNPs
consecutivos es mayor que 0,7), o la regla de los cuatro gametos (por ejemplo, un bloque
haplotpico es una regin del genoma en que slo aparecen 3 de los 4 posibles haplotipos
entre dos SNPs consecutivos).
En los bloques haplotpicos, la informacin obtenida genotipando diferentes SNPs es
muy redundante, de forma que con genotipar unos pocos SNPs de entre los que forman
parte del bloque es posible distinguir qu haplotipos comunes de la regin son portados
por cada individuo. La seleccin de los SNPs ms apropiados para este n, llamados
taggerSNPs o tagSNPs, permiten, por tanto, ahorrar mucho esfuerzo en la genotipacin
de las muestras. As, en el ejemplo de la Figura 1, se presenta un bloque haplotpico,
constituido por 10 SNPs, identicado por el programa informtico Haploview (Barret et al,
2005, Bioinformatics 21:263-265) en el gen DISC1 a partir de los datos de muestras de
origen europeo generados por el proyecto HapMap Internacional (descrito a continuacin).
De los mltiples haplotipos que podran existir al combinar los 10 SNPs , slo hay 3 a
frecuencias superiores al 1%. La genotipacin de dos de los 10 SNPs (indicados con
un tringulo en la parte superior) permite distinguir los distintos haplotipos del bloque,
ahorrando la genotipacin de 8 SNPs.
Figura 1. Ejemplo de bloque haplotpico en el gen DISC1
Cada columna representa la variante del SNP presente en cada haplotipo
(representados en cada la). Los valores numricos indican la frecuencia
de cada haplotipo. Los tringulos identican los tagSNPs.
Con esta idea nace el proyecto HapMap internacional (www.hapmap.org/index.html.
en), que pretende describir la variabilidad haplotpica existente en distintas poblaciones
humanas, modelo de los grandes grupos geogrcos (europeos, asiticos y africanos), con
el objetivo de poder seleccionar tagSNPs que limiten el esfuerzo de genotipacin necesario
para analizar esta variabilidad. La primera fase del proyecto HapMap signic la genotipacin
de ms de 1 milln de SNPs, a una densidad de 1 SNPs/5kb. En la segunda fase, se han
genotipado SNPs adicionales (hasta un total prximo a 6 millones) en aquellas regiones en
las que el DL era menor. El objetivo nal del proyecto es el de facilitar el descubrimiento de
variantes de susceptibilidad a enfermedades comunes.
Una cuestin clave es saber cal es el grado de DL til para mapear por DL. Para ello
es interesante destacar que el incremento del tamao muestral preciso para mantener
la potencia en un estudio de asociacin caso-control es inversamente proporcional a r
2
.
Por ejemplo, si se precisan 1000 casos y controles asumiendo que genotipamos el SNP
causal, se precisarn 2000 casos y controles usando un marcador con r
2
= 0,5. Por tanto,
la seleccin de SNPs para mapeo por DL puede basarse en el valor de r
2
entre SNPs no
necesariamente consecutivos (a diferencia de la seleccin basada en bloques haplotpicos).
Tras identicar un subconjunto de SNPs del total de posibles SNPs del gen que presenten
un valor de r2 elevado entre ellos, por ejemplo mayor que 0,8, a partir de datos como

CGGAGGATCC . 575
TAAGCAGAT T . 308
TA A ACGATCC .083
-61-
los generados por HapMap, se genotipara en nuestras muestras slo un SNP de cada
subconjunto. El algoritmo Tagger, incluido dentro del programa informtico Haploview,
permite realizar esta seleccin fcilmente a partir de los datos de HapMap.
Problemas metodolgicos de los estudios de asociacin
Los estudios de asociacin presentan un serio problema: una parte importante de las
supuestas asociaciones iniciales no son reproducidas en estudios posteriores encaminados
a conrmar la asociacin en muestras independientes. As, una revisin de supuestas
asociaciones revela que de 166 estudios, 97 fueron observados de nuevo, aunque slo 6
fueron reproducidos en el 75% de los estudios (Hirschhorn et al, 2002, Genet Med 4:45-61).
Sin embargo, debemos tener presente que la variabilidad en la signicacin estadstica de
los estudios de replicacin no es controvertida, sino que es un hecho esperado del contraste
de hiptesis en muestras nitas. Eso s, gran parte de las causas de la irreproducibilidad se
debe a errores de diseo, por lo que pueden ser subsanables. As, los errores de tipo I (falsos
positivos), pueden deberse bsicamente al azar o a la estraticacin (o subestructura)
poblacional. El efecto del azar se ve agravado por el problema del sesgo en la publicacin,
al existir una tendencia a publicar resultados positivos; y por la realizacin de mltiples
comparaciones, muchas veces con subgrupos ad-hoc al no encontrar asociacin en la
muestra total. La estraticacin poblacional (existencia de subgrupos poblacionales de
distinta procedencia dentro de nuestra muestra) puede generar falsos positivos cuando
existe diferente prevalencia del trastorno de estudio entre las poblaciones y diferentes
frecuencias allicas entre las poblaciones. Por tanto, debe intentarse un emparejamiento
de casos y controles lo ms perfecto posible en relacin con el origen geogrco. Otras
soluciones son la deteccin y correccin de la estraticacin (generalmente mediante el
muestreo de marcadores neutros), as como el uso de diseos alternativos al caso-control,
como pruebas basadas en familias (como la prueba de desequilibrio de la transmisin
o TDT, de sus siglas en ingls). Finalmente, errores de genotipacin sesgados tambin
podran generar falsas asociaciones.
Los errores de tipo II (falsos negativos) pueden estar generados, bsicamente, por
la baja potencia de la prueba estadstica o una clasicacin incorrecta del fenotipo. La
baja potencia estadstica se debe al uso de un tamao muestral insuciente, por lo que es
interesante realizar un clculo de la potencia de la prueba estadstica a priori, as como tener
presente que el efecto estimado del alelo asociado en el estudio inicial es, generalmente una
sobreestima del efecto real. La clasicacin incorrecta del fenotipo puede darse debido a la
existencia de heterogeneidad del carcter, o de fenocopias (fenotipos sin base gentica).
Por tanto, es importante recurrir a un diagnstico estandarizado. Tambin se ha propuesto
el uso de fenotipos intermedios (o endofenotipos), que seran caracteres asociados con la
enfermedad y presentes en familiares no afectados a mayor frecuencia que en la poblacin
general, como, por ejemplo, dcits cognitivos en esquizofrenia. Adems, es de esperar que
este tipo de caracteres estn condicionados por un nmero menor de factores genticos y
ambientales, por lo que su identicacin ser ms fcil.
Finalmente, la ausencia de reproducibilidad de una asociacin puede ser debida a
diferencias reales entre poblaciones, tales como heterogeneidad allica o gnica (existencia
de distintos alelos/genes de susceptibilidad en las distintas poblaciones), diferencias en
riesgo gentico (debido a interaccin con factores genticos y/o ambientales especcos de
determinadas poblaciones), o diferencias en el patrn de DL (en el caso de mapeo por DL).
Estas diferencias son debidas a la historia evolutiva de las distintas poblaciones (seleccin,
-62-
deriva, migracin...). Debemos tener presente que la especie humana ha sufrido grandes
cambios ambientales en un periodo evolutivo reciente (expansin desde su origen en
frica, invencin de la agricultura, vida sedentaria...). La seleccin adaptativa es el factor
que ms drsticamente puede generar diferencias reales entre poblaciones en un corto
periodo de tiempo.
Como conclusin, podemos armar que muchos de los problemas asociados a la
ausencia de replicacin de asociaciones son debidos a problemas de diseo. Para que una
asociacin sea able debera: replicarse en poblaciones independientes, basarse en tamaos
muestrales grandes, presentar valores de signicacin bajos, presentar asociaciones que
tengan sentido biolgicamente, y detectar alelos funcionalmente distintos (mediante
ensayos bioqumicos, animales transgnicos...).
El Centro Nacional de Genotipado
Es interesante destacar que la comunidad cientca espaola dispone desde nales de
2003 del Centro Nacional de Genotipado (CeGen, www.cegen.org), una de las plataformas
tecnolgicas auspiciadas por la Fundacin Genoma Espaa, cuyo objetivo es el de
proporcionar los elementos de conocimiento y la infraestructura necesaria para realizar
proyectos de genotipado de SNPs a gran escala a grupos de investigacin en institutos,
universidades, hospitales y empresas con la nalidad de conseguir competitividad a nivel
internacional. El CeGen est organizado siguiendo una estructura nodal, con tres sedes
geogrcamente separadas (nodos de Barcelona, Centre de Regulaci Genmica; Madrid,
Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas; y Santiago de Compostela, Universidade
de Santiago de Compostela) y una Estructura Central de coordinacin, dirigida por el Dr.
Jaume Bertranpetit, y con sede en Barcelona, en la Universitat Pompeu Fabra. El nodo de
Santiago de Compostela, dirigido por el Dr. ngel Carracedo, cuenta con las plataformas
MassArray de Sequenom y SNPlex de Applied Biosystems, lo que le da una gran exibilidad
en cuanto al volumen de genotipacin de los distintos proyectos.
Como reexin nal, la bsqueda de los factores genticos de susceptibilidad a
enfermedades comunes es el objetivo de una disciplina nueva y en auge, la Medicina
Genmica. La identicacin de estos factores conducir a incrementar el conocimiento de los
mecanismos de enfermedad, permitiendo la identicacin de nuevas dianas farmacolgicas
(farmacogenmica) y una medicina personalizada, tanto a nivel de diagnstico como de
tratamiento (farmacogentica).
-63-
Dr Javier Costas
Centro Nacional de Genotipado
Universidade de Santiago de Compostela
Gentica de las Adicciones
Sociedad Espaola de Toxicomanas
El Proyecto Genoma Humano
9Primer borrador: febrero 2001
9Nuevo reto de la gentica mdica: vulnerabilidad gentica a
enfermedades complejas
Enfermedades multifactoriales complejas
Alto riesgo de enfermedad
Factores
genticos de
riesgo
Factores
genticos de
proteccin
Factores
ambientales
de riesgo
Factores
ambientales
de proteccin
Bajo riesgo de enfermedad
Interacciones gen-gen y gen-ambiente
Penetrancia
incompleta
Base gentica?
9 Estudios de agregacin en familias
9 Estudios de concordancia en gemelos
(monozigticos vs dizogticos)
9 Estudios de adopcin
Heredabilidad proporcin de la varianza atribuible a
factores genticos
-64-
Gentica de transtornos psiquitricos
060-070 7-10 Transtorno bipolar
028-040 2-3 Depresin mayor
050-060 3-8 Pnico
090 50-100 Autismo
080-084 8-10 Esquizofrenia
030-050 4-8 Abuso de drogas
030-040 4-6 Transtorno de ansiedad
Heredabilidad Riesgo relativo Patologa
Riesgo relativo: proporcin de afectados entre familiares de primer grado de
pacientes versus controles
Heredabilidad: proporcin da varianza atribuible a factores genticos
Mapeo gentico de enfermedades mendelianas
Ligamiento en familias: cosegregacin de marcador y
enfermedad, segn un modelo de herencia (autosmico
dominante, autosmico recesivo, ligado al X, ligado al Y)
Recombinacin
Cardon and Bell, Nat Rev Genet 2001
Asociacin frente a ligamiento
M
a
g
n
i
t
u
d

d
e
l

e
f
e
c
t
o
Frecuencia en la poblacin
Estudios de ligamiento
en familias
Estudios de
asociacin
en poblaciones
9Estudios de asociacin, ms potencia para detectar genes
de efecto modesto (Risch & Merikangas, Science 1996)
9Anlisis de ligamiento, robusto frente a heterogeneidad
allica
Muestreo complicado
Muestreo simple
Hiptesis enfermedad comn/variante comn
El riesgo gentico a padecer enfermedades comunes podra ser
generalmente debido a alelos de predisposicin que segregasen a
frecuencias relativamente elevadas en la poblacin (Lander,
Science 1996)
Hiptesis alternativa: enfermedad comn/variante rara
9 Ej: ApoE4 y Alzheimer, frec ~10-20%
-65-
Diseo caso-control
9Muestreo de dos grupos de individuos: individuos afectos no emparentados y
controles sanos no emparentados
9Prueba estadstica estndar (_
2
de Pearson, regresin logstica) para contratar
la hiptesis nula de igual frecuencia de alelos (o genotipos) en casos y controles
d c A2
b a A1
Controles Casos
Clculo del riesgo: OR (odds ratio)
bc
ad
d
b
c
a
OR = =
IC 95% = exp(lnOR196SE)
2
1
d
1
c
1
b
1
a
1
SE |
.
|
\
|
+ + + =
9Si OR<1, factor protector
9Interpretacin no intuitiva, aunque
OR ~ RR (riesgo relativo), excepto
si la prevalencia o OR altos
9Ej: ApoE4 y Alzheimer, OR=33
Diseo de estudios de asociacin
Polimorfismo
candidato
9Cambio
aminoacdico
9VNTR en
promotor
Anlisis de todo el
genoma
9200.000-1x10
6
marcadores (SNPs)
Funcionales
-Estudios de expresin
-Modelo fisiopatolgico
-Interacciones proteicas
-Rutas metablicas
Genes candidato
Anlisis de ligamiento Estudios de asociacin
Cardon and Bell, Nat Rev Genet 2001 Cardon and Bell, Nat Rev Genet 2001
Posicionales
Marcadores moleculares
Microsatlites (Simple tandem
repeats, STRs)
9Repeticiones de secuencias cortas
ACTT CGT CGT CGT CGT CAAT
9Muy variables
Anlisis de ligamiento Estudios de asociacin
SNPs (Single nucleotide
polymorphisms)
9Cambios de un nucletido (frec > 1%)
AAG T TACG
AAG A TACG
9Muy abundantes (1 SNP/300 bp)
9Fciles de analizar a gran escala
Cardon and Bell, Nat Rev Genet 2001 Cardon and Bell, Nat Rev Genet 2001
dbSNP
SNPs H. sapiens
0
2000000
4000000
6000000
8000000
10000000
12000000
0
5
/1
0
/2
0
0
2
0
5
/0
1
/2
0
0
3
0
5
/0
4
/2
0
0
3
0
5
/0
7
/2
0
0
3
0
5
/1
0
/2
0
0
3
0
5
/0
1
/2
0
0
4
0
5
/0
4
/2
0
0
4
0
5
/0
7
/2
0
0
4
0
5
/1
0
/2
0
0
4
0
5
/0
1
/2
0
0
5
0
5
/0
4
/2
0
0
5
0
5
/0
7
/2
0
0
5
Validados
-66-
Haplotipos
Cromosoma 1 AACACT...CGCTCAA...CACTTG...
Cromosoma 2 AATACT...CGCCCAA...CACATG...
Haplotipo 1 CTT
Haplotipo 2 TCA
Genotipo AA(C/T)ACT...CGC(C/T)CAA...CAC(A/T)TG...
9Informacin adicional, posibilidad de encontran asociacin
aunque no se detecte con SNPs individuales
9Problema: inferencia de haplotipos a partir de datos genotpicos
(software: PHASE, Haploview, Arlequin...)
Mtodo directo: SNPs funcionales (causales)
T C
Seleccin de SNPs
Seleccin de SNPs funcionales
9 SNPs codificantes no sinnimos o sin sentido
9 SNPs que afecten a la maduracin del RNA
9 SNPs en posibles sitios de unin de factores de transcripcin
9 SNPs en regiones conservadas
SNPs codificantes no sinnimos o sin sentido
Cdigo gentico
Introduction to Genetic Analysis. 7th ed. Griffiths et
al. New York: W. H. Freeman & Co.; c1999
-67-
Mtodo indirecto: mapeo por desequilibrio de ligamiento (LD)
T C
T C
A
T
LD LD
A C
Seleccin de SNPs
Desequilibrio de ligamiento (LD)
Presencia conjunta de dos alelos prximos a una frecuencia
significativamente distinta a la esperada en funcin de sus
frecuencias individuales
B b
A fAB = fA.fB + D fAb = fA.fb - D
a faB = fa.fB - D fab = fa.fb + D
Problema: depende de las frecuencias
D = D/D
max
0< D<1
r
2
= D
2
/f
A
.f
a
.f
B
.f
b
0<r
2
<1
Marcador 1
Marcador 2
Desequilibrio de ligamiento: D vs r
2
Zondervan and Cardon, Nat Rev Genet 2001
9 Si el alelo de menor frecuencia de un SNP est siempre asociado a
uno de los dos alelos del otro SNP, el valor de D ser de 1
9 r
2
slo ser 1 si cada uno de los alelos de un SNP est asociado a un
nico alelo del otro SNP (mismas frecuencias)
r
2
es una medida ms restrictiva que D
Frecuencias haplotpicas
0,05 1 0,03 C=0,90
0,18 1 0,09 B=0,70
T=0,30
1 1 0,21 A=0,30
r
2
D D Frec
Origen del LD
9Ausencia de recombinacin
9Misma historia mutacional
Flint-Garcia SA, Thornsberry JM, Buckler ES 4th. Annu Rev Plant Biol. 2003;54:357-74.
-68-
Origen del LD
9Ausencia de recombinacin
9Mutacin en diferentes linajes
Flint-Garcia SA, Thornsberry JM, Buckler ES 4th. Annu Rev Plant Biol. 2003;54:357-74.
Mapeo por LD vs SNPs funcionales
9 Mapeo por LD: no precisa conocimiento previo sobre la
funcionalidad del SNP
9 Permite analizar variantes funcionales, aunque no sean conocidas
9 Menor potencia que el mtodo directo, a no ser que el LD sea
perfecto
9 Generalmente, se requieren ms SNPs/gen. Por tanto, la
estrategia funcional permite analizar ms genes, aunque menos
exhaustivamente
Mtodo indirecto Mtodo directo
T
C
T
A A
T
T A
Bloques haplotpicos
9Regiones del genoma humano con baja diversidad
haplotpica y alto LD
9Definicin:
Diversidad haplotpica
LD
Prueba de los 4 gametos (recombinacin)
ACCT ACCT
GCCT GCCT
GCCC
-69-
Bloques haplotpicos: LD
Software: Haploview
Bloque: 10 SNPs
9Si hay recombinacin: 2
N
= 1024 haplotipos
9Sin recombinacin: N +1 = 11 haplotipos
Haplotipos > 1%
Bloques haplotpicos
Software: Haploview
International HapMap Project
9 Desarrollar un mapa haplotpico del genoma humano
9 Informacin disponible pblicamente
http://www.hapmap.org/index.html.en
9 Muestras de 4 poblaciones representativas:
9CEU: 30 tros de residentes en Utah con ascendencia en norte y oeste de
Europa (Centre d'Etude du Polymorphisme Humain, 1980)
9CHB: 45 chinos Han de Pekn
9JPT: 45 japoneses de Tokio
9YRI: 30 tros de Yoruba de Ibadan (Nigeria)
International HapMap Project
Fase I finalizada: densidad 1 SNP/5Kb
Fase II: incrementar densidad de SNPs en las regiones con poco LD
9 Seleccin apropiada de SNPs (tagSNPs) para realizar
estudios de asociacin mediante mapeo por LD
Facilitar el descubrimiento de variantes de susceptibilidad
a enfermedades comunes
-70-
Seleccin SNPs para mapeo por LD: LD til
9El incremento del tamao muestral preciso para
mantener la potencia en un estudio de asociacin caso-
control es inversamente proporcional a r
2
Ej: Si se precisan 1000 casos/controles asumiendo que
genotipamos el SNP causal, se precisarn 2000
casos/controles usando un marcador con r
2
= 0,5
LD bins: conjunto de SNPs, no necesariamente consecutivos,
que presentan una r
2
elevada entre ellos
1 tagSNP/LD bin
Software: Tagger (Haploview)
Seleccin SNPs para mapeo por LD: r
2
PROBLEMAS DE LOS ESTUDIOS DE
ASOCIACIN
9Una parte importante de las supuestas asociaciones
iniciales no son reproducibles
9Revisin (Hirschhorn et al, Genet Med 2002): de 166
estudios (> 2 publicacins), 97 observados de nuevo. Slo
6 reproducidos en el 75% de los estudios
9La variabilidad en la significacin estadstica de los
estudios de replicacin no es controvertida, sino que es un
hecho esperado del contraste de hiptesis en muestras
finitas
Causas de la irreproducibilidad
Errores de tipo I (falsos positivos)
Azar
9Sesgo en la publicacin
9Mltiples comparaciones, subgrupos ad-hoc
Estratificacin poblacional
9Diferente prevalencia entre poblaciones y diferentes
frecuencias allicas entre poblaciones
9Emparejamiento de casos y controles, pruebas basadas en
familias (TDT), deteccin y correccin de la estratificacin
(muestreo de marcadores neutros)
Errores de genotipacin
-71-
Azar
Marchini et al. 2004. Nat. Genet. 36:512
9Diferente prevalencia entre
poblaciones
9Diferentes frecuencias allicas
entre poblaciones
Azar
9Diferente prevalencia entre poblaciones y diferentes
frecuencias allicas entre poblaciones
9Emparejamiento de casos y controles, pruebas basadas en
familias (TDT), deteccin y correccin de la estratificacin
(muestreo de marcadores neutros)
Errores de genotipacin
Errores de tipo II (falsos negativos)
Baja potencia de la prueba estadstica
9Tamao muestral insuficiente clculo de la potencia de la
prueba estadstica a priori
9Non tener en cuenta que el efecto estimado del alelo en el
estudio inicial es, generalmente una sobreestima del efecto real
Clasificacin incorrecta del fenotipo
9Heterogeneidad del carcter, existencia de fenocopias
9Diagnstico estandarizado, fenotipos intermedios
(endofenotipos)
o Asociado con la enfermedad
o Presente en familiares no afectados a mayor frecuencia que en la
poblacin general
Diferencias reales entre poblaciones
Heterogeneidad allica o gnica
Diferencias en riesgo gentico
Diferencias en el patrn de LD
9Debidas a la historia evolutiva de las distintas
poblaciones (seleccin, deriva, migracin...)
9La seleccin adaptativa es el factor que ms
drsticamente puede generar diferencias reales entre
poblaciones en un corto periodo de tiempo
9Grandes cambios ambientales en un periodo evolutivo
reciente
-72-
Conclusiones
9 Muchos de los problemas asociados a la no replicacin de
asociaciones son debidos a problemas de diseo
9 Para que una asociacin sea fiable debera:
Replicarse en poblaciones independientes
Basarse en tamaos muestrales grandes
Presentar valores de significacin bajos
Presentar asociaciones que tengan sentido biolgicamente
Detectar alelos funcionalmente distintos (ensayos bioqumicos,
animales transgnicos...)
Tecnologa MassArray de Sequenom
Tecnologa SNPlex de Applied Biosystems
Genotipacin de SNPs
Medicina genmica
Incrementar conocimiento de los
mecanismos de la enfermedad compleja
Medicina personalizada
Diagnstico
Tratamiento
PARTE II. MESA DE DEBATE Y REFLEXIN:
CONTRIBUCIN DE LA GENTICA A LA ETIOLOGA DE LAS
ADICCIONES
Modera:
D. Javier Ballesteros.
Departamento Neurociencias.
Universidad del Pas Vasco.
Aportaciones de la gentica y la genmica al estudio de los trastornos adictivos.
David Arteta
PROGENIKA Biopharma S.A.
Cannabis y Esquizofrenia: un modelo para la comprensin de la interaccin
genes ambiente.
Araceli Rosa de la Cruz
Unidad de Antropologa. Facultat de Biologia.
Universidad de Barcelona.
-75-
Aportaciones de la genmica y la protemica al estudio de los trastornos adictivos
Aportaciones de la genmica y la protemica al estudio de los tras-
tornos adictivos
David Arteta
PROGENIKA Biopharma S.A
Muchas gracias por la invitacin a la Sociedad Espaola de Toxicomanas. Bueno yo
os voy a explicar brevemente como funciona la tcnica de los microarrays de DNA y qu
aportaciones est encontrando en el estudio de los trastornos adictivos.
Primero me gustara dejar claros unos conceptos para saber a qu nivel estamos
trabajando. Como ya hemos odo innumerables veces en los medios de comunicacin
todas las clulas del cuerpo humano tienen el mismo cdigo gentico, y al conjunto de
los genes se les llama el genoma. La comparacin del perl gentico entre individuos
se hace a dos niveles; el primero de ellos sera a nivel de DNA en el que estudiaramos
mutaciones y SNPs de los que ya hemos odo hablar. El segundo nivel es el RNA, en donde
nos interesamos en las diferencias de expresin gnica. A partir del genoma y mediante
el proceso de transcripcin, los genes que se expresen en determinado momento en una
determinada situacin, se transcribirn a RNA mensajero, constituyendo lo que se llama
el transcriptoma. Y es el transcriptoma el que nos da informacin de qu genes estn
participando en los estados patolgicos que nos interesan. Comentar brevemente, que el
RNA mensajero se traduce para obtener la informacin necesaria para la produccin de las
protenas funcionales, en lo que se denomina el proteoma.
Los estudios genticos clsicos se basan en experiencias y en resultados bibliogrcos
y experimentales y entonces mediante las seleccin de un grupo pequeo de genes, van
a proceder al rastreo de algn mecanismo funcional que est alterado en los trastornos
que estamos estudiando. Lo que nos permite la genmica es, partiendo de hiptesis ms
generales, hacer un estudio de la totalidad del transcriptoma que nos da una visin global
de los procesos implicados en el fenmeno de inters. Por eso la cantidad de resultados que
se obtiene es mucho mayor y son necesarias herramientas informticas para su anlisis.
Como ya he comentado las hiptesis de trabajo son ms generales, preguntas como qu
es lo que ocurre en el cerebro de un adicto a cocana? son preguntas muy comunes. Como
se ve en esta revisin que esta basada en el estudio del alcoholismo, pero que se puede
generalizar para las dems adicciones, los modelos de trabajo parten de la existencia de
una sustancia de abuso, que en determinado momento puede hacer que una persona o un
animal comience a abusar del mismo, produciendo una serie de desajustes neuroqumicos.
Con las herramientas a disposicin de las distintas micas, como la genmica, protemica,
-76-
Gentica de las adicciones. Parte II
podemos obtener cantidad de informacin acerca de estos procesos, incluso en algunos
casos nos podra permitir crear herramientas de diagnstico y pronstico. A lo largo de
todo el proceso es muy importante la utilizacin de herramientas informticas debido a la
cantidad de datos que se generan.
Una de las herramientas ms utilizadas en el estudio del trascriptoma son los microarrays
(ya hemos odo hablar esta maana acerca de varios tipos de microarrays como son los arrays
de CGH o los arrays de SNPs. En este caso hablamos de los microarrays de oligonucletidos.
En su supercie se hallan impresas miles de secuencias de DNA. Lo ms novedoso de esta
tecnologa es que en un espacio muy reducido, se condensan gran cantidad de sondas
y mediante la utilizacin de una pequea cantidad de muestra podemos analizar de una
vez todo el trascriptoma que estemos estudiando. Las sondas son secuencias de DNA que
representan a un gen. Las sondas de oligonucletidos son sintetizados a medida se unen
al soporte slido de silicio. La robtica juega un papel fundamental. Las sondas estn
distribuidas en forma de Probe Sets. Un Probe set es un conjunto de sondas diseadas para
detectar la secuencia diana. Cada set est formado por un conjunto de sondas diseadas
para ser perfectamente complementarias a una secuencia determinada, que son las sondas
llamadas Perfect mach, y un conjunto de sondas diseadas para ser complementarias a la
misma secuencia que la sonda PM excepto por un nucletido y se llaman Mismatch. Estas
sondas sirven como control de las hibridaciones inespeccas. A partir de estos resultados,
el software calcula el funcionamiento de las sondas a partir de las intensidades de las
celdas y se comparan las diferencias de intensidad entre las celdas PM y MM. Estos valores
son utilizados para determinar el signicado biolgico de los resultados, como la presencia
o ausencia de transcritos de un determinado gen.
La tcnica de los arrays se basa en la hibridacin, el chip se hibridar con la muestra
de RNA que queremos analizar. El RNA hibridar con su respectiva sonda siempre y cuando
el RNA est presente. Este RNA como est marcado con un uorforo, har que cuando
hibride, produzca una uorescencia que puede ser detectada por medio de un lser. La
expresin diferencial de genes se analiza escaneando los arrays hibridados con el lser,
produciendo unas imgenes que se estudian para calcular los niveles de expresin relativos
para cada gen e identicar genes expresados diferencialmente. El protocolo de marcaje de
las muestras es sencillo, y consiste en una serie de transcripciones y retrotranscripciones
junto con el marcaje de los transcritos expresados con un uorforo.
Esta revisin de Bunney y colaboradores nos muestra las distintas etapas que estaran
englobadas dentro de un anlisis genmico completo con el objetivo de encontrar genes
candidatos de enfermedades psiquitricas. Se puede dividir en varios grupos; el primer
paso sera el procesamiento de las muestras y de los arrays. Un segundo grupo engloba el
anlisis de los resultados que obtenemos mediante tcnicas estadsticas y bioinformticas.
Como tercer paso haramos una validacin de los resultados. Posteriormente se realiza
tambin una validacin a nivel animal, mediante la utilizacin de modelos, y que tambin
servira para producir y validar nuevos modelos a partir de los resultados obtenidos. Por
ltimo deberamos establecer la causalidad de los hallazgos.
Probablemente el paso ms importante de todo el proceso sea la adquisicin de las
muestras de trabajo. Estas muestras han de ser seleccionadas de manera rigurosa segn los
parmetros que queramos estudiar. Los historiales de los pacientes a estudiar deben estar
lo ms detallados posible. De esta manera, una vez seleccionadas las muestras, stas han
de almacenarse correctamente para su posterior uso en la obtencin del material gentico.
-77-
Otro paso clave es comprobar que la calidad del material obtenido es ptima para este
tipo de experimentos, mediante la inspeccin con tcnicas de electrofresis en geles de
agarosa.
Como ya he explicado anteriormente, una vez que el RNA se ha extrado se siguen
los mtodos de sntesis, marcaje e hibridacin en los chips utilizando las estaciones de
hibridacin y lavado, y mediante el escner, se obtiene los datos de expresin para ser
analizados con las herramientas bioinformticas.
A partir de los chips se obtiene una gran cantidad de datos de expresin que ha de
estudiarse con el objetivo de obtener conclusiones biolgicas. Como ya he comentado
anteriormente, es muy importante la utilizacin de herramientas bioinformticas porque
la cantidad de datos que se obtienen es enorme. Como ejemplo, los resultados que se
pueden obtener en un estudio de comparacin entre sujetos alcohlicos y no alcohlicos.
Podemos obtener los perles de expresin sujetos alcohlicos y no-alcohlicos. Tambin
nos permitira en algunos casos poder discernir si una muestra viene de un grupo de
sujetos alcohlicos o de un grupo de sujetos no-alcohlicos.
Otro ejemplo de un anlisis de expresin sera la obtencin de un listado de genes
implicados en los procesos que estamos estudiando. La obtencin de informacin
biolgica a partir de cientos de genes se hace prcticamente imposible. Las herramientas
bioinformticas tambin nos permiten a partir de estos resultados realizar estudios de
grupos funcionales que nos faciliten el trabajo y la obtencin de conclusiones biolgicas,
mediante la deteccin del enriquecimiento signicativo de alguno de estos grupos. Como
podemos ver aqu en este grco en el que hemos agrupado los genes en grupos como por
ejemplo genes de unin a ADN, o genes de metabolismo.
De cualquier manera, no es oro todo lo que reluce y como se ve reejado en este
artculo los experimentos con microarrays tienen tambin problemas como pueden ser la
heterogeneidad de las muestras, un problema importantsimo en estudios en humano, o la
integridad del RNA mensajero. Tambin son importantes los falsos positivos que ya se han
comentado tambin esta maana debidos a la cantidad de comparaciones que se hacen,
entre 30.000 y 50.000. Pero ste no es el caso de todos los experimentos que se hacen
con microarrays porque, por ejemplo, en este estudio comparativo en el que se comparan
clulas obtenidas de melanomas vemos como, si las muestras estn bien tipicadas,
generalmente la variabilidad de las muestras no es tan grande como la variabilidad que
podamos encontrar en estudios, por ejemplo, del sistema nervioso central en pacientes
diagnosticados con Alzheimer. Adems como se puede apreciar, la magnitud del cambio en
expresin es mucho ms notable en muestras de cncer. Hoy por hoy, los avances en las
tecnologas de experimentacin nos estn permitiendo reducir esa variabilidad como es el
caso de la extraccin de clulas nicas a partir de tcnicas de microdiseccin por lser, en
la que podemos obtener clulas individuales y obtener as un grupo homogneo de clulas
en las que estudiar nuestro modelo patolgico; hoy por hoy se pueden hacer chips a partir
de una nica clula.
El siguiente paso que se indica en la revisin de Bunney y colaboradores sera una
vez obtenidos los resultados de los arrays comprobar si existe una co-expresin entre
los genes que nos indique que esos genes verdaderamente estn funcionando a la vez
y creando una situacin patolgica. Tambin, en algunos casos, nos permitira inferir la
funcin de algunos genes desconocidos, mediante un proceso que se ha denominado
culpabilidad por asociacin. Les muestro aqu otro ejemplo bastante completo en el que
-78-
se ve perfectamente cmo el perl de expresin de un grupo de muestras control es
diferente al perl de expresin de un grupo de muestras patolgicas. Una vez ms se
hacen estudios funcionales de los genes resultantes dividindolos en grupos para facilitar
el posterior anlisis y la obtencin de conclusiones.
Tenemos que tener en cuenta que la tcnica de los microarrays es una tcnica
exploratoria, y por tanto todos los resultados han de ser validados. Una de las tcnicas ms
utilizadas para la validacin de resultados a nivel de RNA sera la PCR cuantitativa. Y aqu
les muestro unos resultados del grupo del Profesor Meana en cerebro humano post-morten
en el que aun apreciando tambin esa variabilidad que les he comentado entre distintos
pacientes, se sigue viendo una tendencia general de estos genes a estar diferencialmente
expresados entre el grupo experimental y el control.
Para presentarles algunos resultados de los estudios que existen en la actualidad en
cerebro humano, podemos ver que para el abuso de cocana, por ejemplo, se han reconocido
protenas especcas de Glia y de formacin de mielina como pueda ser la protena
bsica de mielina, y en estudios de abuso de alcohol, aparte del ejemplo que ya les he
mostrado anteriormente, se han encontrado por ejemplo genes codicadores de protenas
mitocondriales como citocromos, enzimas implicadas en metabolismos energticos y genes
implicados en formacin de mielina, como la lipoprotena D.
Qu ocurre con las dianas clsicas tan estudiadas mediante tcnicas neuroqumicas
clsicas, como puedan ser receptores y transportadores de monaminas , receptores opioides,
acetilcolina? Pues que muchos experimentos no pueden reproducir estos resultados y
en muchos casos estos genes se nos escapan. Una de las posibles razones es que sean
falsos negativos, debido a que el nmero de muestras que estamos analizando no sea los
sucientemente grande, y por tanto estamos perdiendo informacin. Puede ser tambin
pque la expresin a nivel de Sistema Nervioso Central es tan baja en algunos casos que
estamos llegando a los lmites de deteccin de la tecnologa.
Posteriormente, tenemos que comprobar que efectivamente un cambio en la expresin
de un gen supone un cambio funcional a nivel protico. Otro de los anlisis a nivel
genmico, y que ya ha sido comentado por algunos ponentes a lo largo de esta maana, es
el estudio de sitios calientes en cromosomas y SNPs, que indiquen una vulnerabilidad a la
enfermedad, como es el caso en el que encuentran varios SNP que indicaran vulnerabilidad
a la adiccin.
Como ya he comentado, las validaciones son un paso muy importante en estos
experimentos y una validacin a nivel de protena se realizara mediante tcnicas de
Western blot o tcnicas de immunohistoqumica que conrmara que nuestra diferencia
en expresin gnica efectivamente supone un cambio en la expresin de protena y su
actividad funcional. Como les muestro en este ejemplo de abuso de cocana, un ejemplo
muy completo, a partir de los resultados con microarrays hacen una validacin con tcnicas
de PCR y vemos que existe correlacin en algunos resultados y no en otros, y posteriormente
hacen una validacin de protenas utilizando tcnicas de immunohistoqumica.
En muchas ocasiones es muy difcil obtener muestras humanas para el estudio de estas
patologas, y entonces los modelos animales se hacen muy importantes. En el estudio de
abuso de sustancias, los estudios en modelos animales de las adicciones son ms numerosos
que en cerebro humano post-mortem, y los resultados nos pueden dar una idea de qu es
lo que sucede en el cerebro humano. Existen varios tipos de modelos animales, modelos
que a su vez permiten validar los resultados obtenidos en cerebro humano. As les muestro
-79-
un par de estudios, el primero, un ejemplo de un anlisis muy completo como ya hemos
comentado, con una validacin a nivel funcional de algunas protenas tras el tratamiento
con THC. Otro ejemplo muy bonito es el del grupo de Jean-Luc Dreyer, en el que mediante
tcnicas de RNA de interferencia bloquean el gen CD81, y en los posteriores estudios
comportamentales tras tratamiento con cocana, comprueban que el silenciamiento de este
gen hace que las actividad locomotora de estos animales se reduzca.
Por ltimo, despus de todo este proceso, podramos establecer la causalidad en la
enfermedad estudiada del cambio observado. Es importante tambin que los resultados
sean validados por otros grupos, ya que estamos trabajando en grupos de sujetos bastante
pequeos, y puede que haya diferencias en poblaciones.
Para acabar, voy a presentar brevemente unas imgenes que muestran lo que un
anlisis a nivel del proteoma puede aportar al estudio de estas enfermedades psiquitricas.
Con las tcnicas de protemica podemos obtener un mapa de lo que ocurre a nivel protico
en un cerebro patolgico y en uno normal, a partir del cual se pueden seleccionar los
spots o protenas que nos interesen y que pueden ser identicados mediante digestiones
y tcnicas de espectrometra.
En esta imagen se puede observar perfectamente cmo la expresin de estos tres spots
en muestras de cerebro de sujetos alcohlicos es menor que en el cerebro de los controles.
Por ltimo ensearles una revisin de estudios neuroprotemicos, que sera paralela a
la revisin de Bunney, en las que se muestran todos los pasos necesarios para hacer un
estudio completo de protemica. y demuestran la validez de estas aproximaciones en los
estudios de adiccin a drogas. Muchas gracias.
-80-
Aportaciones de la
genmica y la protemica
al estudio de los
trastornos adictivos
Madrid, 2006
Genoma
Secuencia
SNP
Transcriptoma
Genmica funcional
Proteoma
Protemica
Science 291: 1221, 2001
Neuhold et al., Alcoholism: Clin. & Exp. Research (2004),
modificado
Substance
dependence
&
Organ Damage
Substance
&
Environment
-81-
1,28 cm
11 m
Lser
Luz
HIBRIDACIN: ES LA CLAVE
Poli(A)+
Total RNA
AAAA
Hibridacin
Scanning
cRNA Fragmentado
cDNA
cRNA
PROTOCOLO GENECHIP
Etapas en el proceso de
bsqueda de genes
candidatos de
vulnerabilidad para
enfermedades psiquitricas
mediante la utilizacin de la
tecnologa DNA-chip
(Bunney et al, Am J Psychiatry 2003; 160: 657-666)
-82-
1.- Adquisicin de muestras de casos y controles
2.- Procesado y almacenamiento
3.- Diseccin de regiones cerebrales
4.- Extraccin del RNA y DNA del tejido
5.- Evaluacin de la integridad del RNA
6.- Preparacin de arrays y muestras
7.- Incubacin; obtencin de datos
8.- Anlisis bioinformtico y estadstico de la expresin
9.- Anlisis de co-expresin en funcin de significacin biolgica
10.- Validacin molecular mediante PCR cuantitativa
11.- Determinacin de la significacin funcional de cada gen
12.- Evaluar los hallazgos en funcin de su localizacin cromosmica y la informacin
disponible. Bsqueda de SNPs
13.- Validacin funcional de las protenas codificadas
14.- Modelos animales: transgnicos, KO, iRNA, .
15.- Establecimiento de la causalidad de los hallazgos
1.- Adquisicin de muestras de casos y controles
2.- Procesado y almacenamiento
3.- Diseccin de regiones cerebrales
4.- Extraccin del RNA y DNA del tejido
5.- Evaluacin de la integridad del RNA
28S RNA
18S RNA
6.- Preparacin
de arrays y
muestras
7.- Incubacin;
obtencin de
datos
cRNA
-83-
8.- Anlisis bioinformtico y estadstico de
la expresin diferencial entre casos y
controles; listado de genes alterados
Dorsolateral Prefrontal Cortex and Nucleus Accumbens analysis
Heterogeneidad de las muestras
Integridad del RNAm
Heterogeneidad celular
Relevancia biolgica
Falsos positivos
Kamme, F. et al. J. Neurosci. 2003;23:3607-3615
Lewandowski, N. M. et al. J. Neurosci. 2005;25:10341-10346
-84-
9.- Anlisis de co-expresin en funcin de
significacin biolgica
(Lee et al. Genome Research 2004; 14: 1085-1094)
Sequeira, A. et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:35-48.
Dorsolateral prefrontal cortex (Brodmann area [BA] 8/9) analysis
gDE1-2
0.1
1
10
Sam
ple62
Sam
ple12
Sam
ple09
Sam
ple32
Sam
ple34
Sam
ple36
Sam
ple45
Sam
ple49
Sam
ple56
Sam
ple54
Sam
ple03
Sam
ple04
Sam
ple06
Sam
ple39
Sam
ple41
Sam
ple43
Sam
ple46
Sam
ple51
Sam
ple53
Sam
ple59
gDE2-2
0.1
1
10
Sam
ple62
Sam
ple12
Sam
ple09
Sam
ple32
Sam
ple34
Sam
ple36
Sam
ple45
Sam
ple49
Sam
ple56
Sam
ple54
Sam
ple03
Sam
ple04
Sam
ple06
Sam
ple39
Sam
ple41
Sam
ple43
Sam
ple46
Sam
ple51
Sam
ple53
Sam
ple59
-85-
Resultados generales de genes en abuso
de cocaina
Protenas especficas de la gla y de formacin de mielina
(MBP, PLP, MOBP)
Resultados generales de genes en abuso
de alcohol
Genes codificadores de protenas mitocondriales (Citocromos,
enzimas implicadas en metabolismos energticos) y de
formacin de mielina (ApoD, PMP22, SPP1)
Qu ocurre con las dianas clsicas?
Receptores y transportadores de monoaminas, opioides,
receptores GABA, receptores cannabinoides, Acetilcolina
Posibles falsos negativos
11.- Determinacin de la significacin
funcional de cada gen candidato
12.- Evaluar los
hallazgos en funcin
de su localizacin
cromosmica y la
informacin
disponible. Bsqueda
de SNPs
-86-
13.- Validacin funcional de las protenas codificadas
14.- Modelos animales:
transgnicos, KO, iRNA, .
14.- Modelos animales:
transgnicos, KO, iRNA, .
-87-
Lewandowski, N. M. et al. J. Neurosci. 2005;25:10341-10346 (modificado)
15.- Establecimiento de la causalidad de los
hallazgos
in vitro in vivo estudios de poblacin
Genoma
Secuencia
SNP
Transcriptoma
Genmica funcional
Proteoma
Protemica
Gel 2D
Protenas
cidas y
alto MW
Protenas
cidas y
bajo MW
Protenas
Bsicas y
alto MW
Protenas
Bsicas y
bajo MW
Proteoma de cerebro humano
-88-
Seleccin de spots diferenciales
Lewohl J et al., 2004. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1025: 14-26
Protein identification Protein identification
Escisin de manchas
Trypsin
Digestion
Mass Spectrometry
Search in databases
-89-
Cannabis y esquizofrenia: un modelo para la comprensin de la interaccin genes-ambiente (GxE)
Cannabis y esquizofrenia: un modelo para la comprensin de la in-
teraccin genes-ambiente (GxE)
Araceli Rosa De la Cruz.
Unidad de Antropologa.
Facultat de Biologia. Universidad de Barcelona.
En primer lugar quisiera dar las gracias a la organizacin por habernos invitado a
participar y presentar nuestros resultados, en esta jornada cuyo programa nos pareci
muy atractivo desde el principio.
La esquizofrenia es una enfermedad compleja a todos los niveles. En primer lugar es
complicada para el paciente que en un momento vital y temprano de su vida empieza a sufrir
una serie de sntomas que le van a dicultar una vida normal. Tambin es compleja y dura
para los familiares que sufren los sntomas de la enfermedad en sus seres queridos da a
da. A nivel clnico, los psiquiatras aqu presentes pueden conrmar, como los sntomas que
sufre un mismo paciente a lo largo de su vida son, en muchos casos, de curso episdico y
con gran variabilidad en la manifestacin de los sntomas a lo largo de la vida del paciente
y entre pacientes con el mismo diagnstico.
Bleuler, hace ms de 50 aos en sus primeras deniciones de la esquizofrenia ya
intuy su heterogeneidad y complejidad en la siguiente frase: Llamo a la demencia precoz
esquizofrenia. Uso la palabra en singular aunque es aparente que el grupo incluye diversos
trastornos... sin embargo, no hemos sido capaces de encontrar ninguna lnea natural de
divisin en su clnica... la subdivisin del subgrupo de esquizofrenias es una tarea para
el futuro. Con esta frase nos pas el testigo a las generaciones futuras dedicadas a la
investigacin de la esquizofrenia desde diferentes disciplinas y probablemente nos di la
pauta para conseguir algunos resultados en la comprensin del trastorno.
Desde un punto de vista epidemiolgico la esquizofrenia no es una enfermedad
excepcional en las poblaciones humanas, sino un fenmeno descrito en todas las culturas
y sociedades, con prevalencias no inferiores al 1%. La enfermedad afecta a hombres y
mujeres jvenes, quienes raramente se casan o tienen descendencia, sin embargo,
pese a la baja fertilidad de los enfermos, la prevalencia del trastorno parece haberse
mantenido estable a lo largo de los aos. Este dato unido a la evidencia de que entre la
poblacin general es posible detectar un amplio rango (entre 4 y 17%) de experiencias
psicticas, debera hacernos pensar que los factores genticos relacionados con el riesgo
para desarrollar esquizofrenia podran estar presentes en las poblaciones humanas
con relativa frecuencia. Esto qu quiere decir? Esto quiere decir que el fenotipo de la
-90-
enfermedad no podra explicarse por una o pocas variantes de riesgo, sino por varias
variantes que coneren riesgos pequeos, y que en ltima instancia el ambiente acabara
explicando, al menos en parte, la aparicin del trastorno. En este sentido, los estudios
epidemiolgicos han corroborado la existencia de diferentes factores de riesgo de origen
ambiental implicados en la etiologa del trastorno. stos podramos dividirlos en dos grupos:
factores que predisponen a la enfermedad y factores que precipitan la enfermedad. Entre
los primeros se situaran aquellos que acontecen durante el neurodesarrollo como podran
ser infecciones de origen vrico (gripe, respiratorios, del Sistema Nervioso Central, etc...),
sufrir complicaciones obsttricas y perinatales, presentar anomalas dermatoglcas y
anomalas fsicas menores y alteraciones cerebrales. En el segundo bloque de factores de
riesgo ambiental se encontraran pertenecer a algunos grupos de inmigrantes, vivir en una
gran ciudad, sufrir acontecimientos vitales estresantes y por ltimo el uso del cannabis. En
cualquier caso los riesgos que coneren estos factores son pequeos (inferiores a 5) y en
el caso del cannabis, estudios recientes han demostrado que el riesgo se puede duplicar
si el consumo tiene lugar durante la adolescencia. En cualquier caso, de todos los factores
descritos hasta el momento, el que conere mayor riesgo para esquizofrenia (RR=10)
sera tener un familiar de primer grado afectado por la enfermedad, evidencindose la
importancia de los factores genticos en la etiologa de la esquizofrenia.
Los estudios familiares, de gemelos y adopcin llevados a cabo desde la Epidemiologa
Gentica ponen de maniesto que el riesgo para padecer la enfermedad est en funcin del
nmero de genes que compartimos con una persona que est afectada de esquizofrenia. El
hecho que este riesgo no aumente proporcionalmente al nmero de genes compartido con
un enfermo, es decir, no se ajuste a una recta sino a una funcin exponencial, aboga una
vez ms por la existencia de mltiples genes de efecto menor implicados en la enfermedad.
Esto implica que mientras una persona de la poblacin general (sin antecedentes de
enfermedad psiquitrica) tiene un riesgo aproximado del 1% de tener un brote psictico,
otra persona con un familiar de segundo grado afectado (con el que comparte el 25% de
sus genes) tiene un riesgo del 3% y de la misma manera los familiares de primer grado que
comparten el 50% de sus genes con el paciente tienen un riesgo del 10%.
Tambin cabe destacar que los gemelos monozigticos, que comparten el 100% de
sus genes, presentan concordancias situadas alrededor del 50%; este resultado nos
debera hacer pensar en la importancia de los factores ambientales en la etiologa de la
enfermedad. De qu manera los factores ambientales (prenatales o postnatales) van a
inuir en la expresin diferencial de los genes de riesgo es una cuestin de estudio de gran
inters y que constituye una nueva estrategia de investigacin aplicada a las enfermedades
complejas. Su objetivo es intentar tener en cuenta tanto la correlacin como la interaccin
entre determinadas variantes genticas de riesgo y algunos factores ambientales.
La interaccin gen-ambiente (GxE) hace referencia a nuestra sensibilidad genticamente
mediada a determinados factores ambientales. Esto implicara que determinados genotipos
(genotipos de riesgo) aumentan ms la probabilidad de sufrir el trastorno comparado con
otros (genotipos de no-riesgo) ante una misma exposicin a un factor de riesgo ambiental.
De acuerdo con este modelo los individuos dieren en su sensibilidad a factores ambientales
adversos, de manera que los individuos genticamente vulnerables poseen ms riesgo de
sufrir la enfermedad cuando se exponen en la misma dosis a un determinado factor de
riesgo ambiental.
-91-
En un trabajo reciente, Moft y colaboradores sugieren que la Gentica Psiquitrica
podra beneciarse sustancialmente de una estrategia de investigacin capaz de comprender
la interaccin entre ambos factores. De acuerdo con estos autores, existiran una serie de
pasos que se debera seguir para poder llevar a cabo este tipo de investigacin. En primer
lugar deberan consultarse los datos de los estudios de gemelos y adopcin que evidencian
la implicacin de genes y ambiente en el trastorno (Gentica cuantitativa del trastorno).
El siguiente paso ser seleccionar un factor ambiental candidato para el trastorno. Qu
caractersticas ha de tener este factor ambiental? En primer lugar deber presentar una
respuesta diferencial entre las personas expuestas, es decir, que no todas las expuestas
desarrollen el trastorno, de esta manera la respuesta diferencial puede ser explicada por
diferencias existentes entre los individuos. Por otro lado, el mecanismo de accin del factor
de riesgo debera estar implicado en un sistema biolgico implicado en la previamente
en la siopatologa de la enfermedad. Una vez seleccionado el factor candidato de riesgo
ambiental se deber encontrar una manera de cuanticarlo, en este sentido identicar
factores de riesgo acostumbra a ser mucho ms fcil que medirlos. El tercer paso, ser
identicar el gen candidato que queremos investigar en relacin con el factor ambiental.
Debe ser un gen que presente variabilidad en la poblacin y que codique para una protena
cuya funcin pudiera jugar un papel en la siopatologa de la enfermedad y en las vas de
accin del factor ambiental. Los ltimos pasos sern analizar la posible interaccin GxE e
intentar replicar nuestros resultados en muestras independientes.
Otro factor que debera tenerse en cuenta en el estudio de enfermedades complejas
sera el grado de vulnerabilidad que presentan los individuos. De acuerdo con la denicin
de Mara Moliner en el diccionario de uso del espaol ser vulnerable implica: ser susceptible
de ser herido o vulnerado, de recibir dao o perjuicio o, de ser afectado, conmovido,
convencido o vencido por algo que se expresa. En el caso de la esquizofrenia tener
historia familiar de esquizofrenia o niveles altos de esquizotipia constituyen factores de
vulnerabilidad.
En un estudio reciente llevado a cabo por Henquet y colaboradores se ha demostrado
la existencia de una interaccin entre un factor ambiental de riesgo para psicosis (consumo
de cannabis) y predisposicin-vulnerabilidad para psicosis. Estos autores llevaron a cabo
un estudio longitudinal en una cohorte alemana de aproximadamente 2500 individuos de la
poblacin general, a los cuales se evalu sus niveles de esquizotipia y consumo de cannabis
al inicio del estudio. Cuatro aos ms tarde la cohorte fue re-evaluada midindose en los
individuos la presencia de sntomas psicticos. Cuando se clasic a todos los individuos
en dos grupos (de alta vulnerabilidad y de baja vulnerabilidad), se vio que los individuos
con baja predisposicin para psicosis que no haban consumido cannabis, presentaban un
riesgo de sntomas psicticos en un 15% de los casos, mientras en el mismo grupo los que
haban consumido cannabis presentaban un riesgo del 21%. En el grupo de individuos con
alta predisposicin a la enfermedad, los no expuestos al cannabis presentaban 26% de
riesgo de sntomas psicticos, mientras los que haban consumido cannabis en un 50%. La
diferencia de riesgo en el grupo con predisposicin era signicativamente superior que en
el grupo sin predisposicin (24% vs 6%), en concreto 4 veces superior.
De acuerdo con los datos aportados por el proyecto genoma humano, nuestro genoma
est constituido por unos 30000 genes, el 50% de ellos se expresan en el cerebro.
Cualquiera de estos genes podra considerarse un buen candidato para esquizofrenia.
Actualmente los genes implicados en la plasticidad sinptica, son los principales genes
-92-
candidatos para el trastorno, uno de estos genes es el gen de la COMT (catecol-O-metil
transferasa). localizado en el brazo largo del cromosoma 22. El gen de la COMT codica
para un enzima implicado en la degradacin de dopamina a nivel intersinptico, de manera
que cuando la dopamina es liberada desde la neurona pre-sinptica la COMT degrada al
neurotransmisor regulando en ltima instancia la dopamina que se unir a los receptores
post-sinpticos. El gen de la COMT ha sido considerado un importante gen candidato en
esquizofrenia no solo por su funcin sino tambin por su localizacin cromosmica en una
regin donde diversos estudios de ligamiento han detectado lod scores elevados. Este gen
presenta un polimorsmo funcional (Val158Met) con dos variantes (G y A) que dan lugar
a un cambio de aminocido en la protena que codican (Val o Met respectivamente). Los
individuos homocigotos para la variante G (genotipo Val/Val) presentan un enzima que
degrada rpidamente la dopamina, los homocigotos para la variante A (genotipo Met/Met)
presentan una variante del enzima que degrada la dopamina lentamente, mientras los
heterocigotos (Val/Met) tienen una actividad del enzima intermedia. Tres estudios recientes
(dos americanos y uno llevado a cabo por nuestro equipo en Barcelona) han relacionado
la variabilidad de este gen con la ejecucin de tests de funcin frontal (Wisconsin Card
Sorting Test-WCST) en poblacin sana. En concreto estos estudios ponen de maniesto
como los individuos Met/Met (con una variante del enzima menos eciente y por tanto
con mayor disponibilidad de dopamina en el espacio intersinptico) ejecutan peor el WCST
llevando a cabo un mayor nmero de errores perseverativos. Por el contrario los indiviudos
Val/Val cometen un mayor nmero de errores perseverativos en el test y los heterozigotos
Val/Met obtienen puntuaciones intermedias.
Caspi y colaboradores en un estudio longitudinal de una cohorte de individuos de Nueva
Zelanda (Dunedin) nacidos entre 1972 y 1973, han estudiado la posible relacin entre este
gen, la presencia de sntomas psicticos y el consumo de cannabis. Los autores han llevado
a cabo un seguimiento exhaustivo de los individuos de la cohorte desde su nacimiento hasta
los 26 aos para diferentes variables entre las que se inclua el consumo de cannabis en la
adolescencia. En la ltima evaluacin llevada a cabo cuando los individuos tenan 26 aos,
se evalu la presencia de sntomas psicticos y diagnstico de trastorno esquizofreniforme.
Los resultados del estudio pusieron de maniesto que los individuos que haban consumido
cannabis durante la adolescencia y posean el genotipo Val/Val presentaban mayor riesgo
para sufrir sntomas psicticos y trastorno esquizofreniforme.
Como hemos podido ver a lo largo de esta introduccin, el cannabis se presenta como
un factor de riesgo para psicosis; de la misma manera el gen que codica para la COMT
presenta variabilidad funcional que podra estar implicada tanto en el riesgo para sntomas
psicticos como para algunos dcits cognitivos presentes en pacientes con esquizofrenia.
El trabajo de Caspi y colaboradores ha puesto de maniesto la existencia de una interaccin
entre uso de cannabis en la adolescencia, genotipo de la COMT y psicosis, pero resulta de
vital importancia la replicacin de estos estudios en muestras independientes. Precisamente
este fue el objetivo del estudio que les voy presentar a continuacin en el cual se estudio la
posible interaccin GxE (cannabis x COMT) y se incluy una nueva variable, la vulnerabilidad.
Este trabajo ha sido llevado a cabo en colaboracin con investigadores de la Universidad de
Maastricht liderados por el profesor Jim van Os.
Se llev a cabo un estudio experimental doble ciego, en el cual participaron 30 pacientes
con esquizofrenia (segn criterios diagnsticos DSM-IV), 12 familiares de primer grado de los
pacientes y 32 controles. Por razones ticas todos los individuos haban consumido cannabis
-93-
en algn momento de su vida. A todos ellos se les midieron los niveles de esquizotipia (por
medio de la escala CAPE y estas puntuaciones se utilizaron como medida de vulnerabilidad),
se les pas una batera neurocognitiva (memoria verbal y visual, atencin) y presencia de
sntomas psicticos (mediante el CAPE). De manera breve el diseo fue el siguiente, en
una sesin inicial se explic a los participantes el estudio y se les pidi su consentimiento
informado, se les tom una muestra de saliva que se utiliz para la extraccin de ADN
y genotipado del polimorsmo Val158Met de la COMT. Se les pasaron las escalas de
esquizotipia y se les hizo un pequeo entrenamiento para los tests neurocognitivos que
iban a llevar a cabo en las sesiones siguientes. En una primera sesin se les hizo fumar un
cigarrilo ( con placebo o delta-9-THC, principal componente psicoactivo del cannabis) y se
les pidi que ejecutaran los tests neurocognitivos comentados anteriormente y se les midi
la presencia de sntomas psicticos. En una segunda sesin una semana ms tarde, los
participantes volvan a fumar un cigarrillo (si en la primera sesin haban fumado placebo
en sta delta-9-THC o al revs) y volvan a realizar las mismas pruebas que la semana
anterior (tests neurocognitivos y sntomas psicticos).
Los resultados en referencia a la presencia de sntomas psicticos pusieron de maniesto
que ninguno de los factores estudiados (vulnerabilidad, consumo de cannabis y genotipo de
la COMT) de manera independiente jugaba un papel en la aparicin de sntomas psicticos
en la muestra analizada. Sin embargo, se observ una interaccin entre los tres factores
de manera que los individuos con alta predisposicin para psicosis, con el genotipo Val/Val,
cuando fumaban cannabis presentaban con mayor frecuencia sntomas psicticos.
De manera similar se estudi la relacin entre estas tres variables y la ejecucin de los
tests neurocognitivos. En esta ocasin se vio que el consumo de cannabis estaba directamente
relacionado con peores puntuaciones en todos los tests neurocognitivos realizados (excepto
atencin selectiva). Este efecto se vio que era mucho ms importante en los individuos
con el genotipo Val/Val, observndose una interaccin positiva entre estos dos factores.
En este caso no se observ una interaccin clara con la predisposicin para psicosis.
Estos resultados que os he presentado, nos hacen pensar que tanto el cannabis como
el gen del COMT interactan participando de alguna manera en una desregulacin del
sistema dopaminrgico que en ltima instancia puede estar implicado en la aparicin de
los sntomas de la enfermedad y los dcits neurocognitivos asociados.
A la luz de los diferentes resultados que he ido presentando a lo largo de esta charla,
tan solo sealar, a modo de conclusin, que muy probablemente una parte importante de
los esfuerzos en la futura investigacin en enfermedad mental habrn de orientarse hacia la
comprensin de la interaccin entre el ambiente (entendido en su acepcin ms amplia) y
los factores de riesgo gentico, as como al uso de fenotipos homogneos y biolgicamente
distinguibles. Tal vez este entendimiento pueda conducir al descubrimiento de la verdadera
base neurobiolgica de los fenmenos que tienen lugar en el cerebro de los pacientes y de
la poblacin sana y as permitir el avance en la investigacin.
Antes de nalizar querra dar las gracias a nuestro grupo de Barcelona y el grupo de
Maastricht con el que colaboramos desde hace ya algunos aos.
-94-
Araceli Rosa
Cannabis y esquizofrenia:
un modelo para la comprensin de la interaccin
genes-ambiente (GxE)
U
B
UNIVERSITATDE
BARCELONA
20 Aniversario del Plan Nacional sobre Drogas
GENTICA de las ADICCIONES
10 de Mayo de 2006
I call dementia praecox schizophrenia... I use the word in the singular
although it is apparent that the group includes several diseases. so far,
we have been unable to discover any natural lines of division within the
described clinical picture the subdivision of the group of schizophrenias
is a task for the future.
E. Bleuler, 1950
9 Schizophrenia, present in all cultures
9 Life time risk: 1%.
Genetic factors related to the risk to develop schizophrenia
should have relative frequency in human populations
9 Fertility rates in schizophrenic patients (Essen- Moller, 1955)
9 General population 4-17% experienced psychotic experiences
(van Os et al 2000)
Life time risk for schizophrenia 1%
-95-
GENES
Slight changes in brain
9reduction in brain size
9alterations in morphology and
molecular composition:
-neuronal synapsis
-glial population
hippocampus
dorso-lateral PF cortex
dorsal thalamus
RR 1 5 10
Influenza, respiratory, CNS, rubella
virus
Obstetric & perinatal complic
MPA & dermatoglyphic anom.
Enlarg. cerebral ventricles
Immigrant populations
Urbanicity
Life events
Use of cannabis
ENVIRONMENTAL FACTORS
Risk factors in schizophrenia:
(RR=10)
1st degree relative affected
Arseneault et al 2004
0
10
20
30
40
50
60
L
i
f
e
t
i
m
e
r
i
s
k
o
f

d
e
v
e
l
o
p
i
n
g
S
Z
Multiple genes for schizophrenia
% genes shared
2nd degree
25% genes
~3 %
1st degree
50% genes
~ 10 %
MZ twins
100% genes
~ 48 %
Gral population
0% genes
~1 %
Genotype -
Genotype +
Risk to the disease
Exposure to environmental factors of risk
Gene-environment interaction (GxE) and
genetic control of sensibility to environment
Van Os and Marcelis 1998
1. Quantitative behavioral-genetic studies
2. Identifying a candidate environmental risk factor for the disorder
9 Variability in response among people exposed to the E risk
9 Plausible effect of the E risk on biological systems involved in the
disorder
9 Evidence that putative risk is a true E pathogen having causal effects
3. Optimize environmental risk measurement
4. Identify candidate susceptibility genes
5. Testing for an interaction GxE
6. Replication and meta-analysis
Steps for research into measured gene-environment interaction (GxE)
Moffit et al. 2005. Arch. Gen. Psychiatry
-96-
Vulnerability
Psychometric liability
Schizotypy
Neurocognitive deficits
Family History
FH+
Vulnerable: Susceptible de ser herido o vulnerado, de recibir un dao o
perjuicio, o de ser afectado, conmovido, convencido o vencido por algo que se
expresa.
G x E
Schizophrenia
G x E
Schizophrenia
Disease Phenotype
G x E
(Gene-environment interaction)
NO - Psychosis
predisposition
Psychosis
predisposition
Interactions between any cannabis use and predisposition to psychosis
6% (0.4 to 10.8) P= 0.033
24% (7.9 to 39.7) P=0.003
Henquet et al.(2004) British Medical Journal
Risk of psychotic
symptoms
Difference in risk (95% CI)
21%
50%
15%
26%
4 y e a r f o l l o w - u p
18.3 3.3 21.8 3.4
2.437 participants
EDSP study:
Todo lo que ocurre en el cerebro
es biologa y todo lo que ocurre
en la mente ocurre a travs del
cerebro.
Joseph le Doux, 1999
~ 50% of our genes are
expressed in brain
MAOA
NOTCH4
SYN3
L1CAM
RELN
G72/G30
DAAO
PRODH
GRM3
Dysbindin
RGS4
NTRK1
BDNF
NRG1
IL-1B
DRD2
COMT
SLC6A4
DRD3
DRD4
SLC6A3
HTR2A
DISC1
G e n e s
Brain Functions
COMT gene (22q11)
Egan et al. 2001
The COMT gene codes for the enzyme Catechol-O-methyltransferase (COMT) that is
involved in the catabolism of dopamine and in the availability of this neurotransmitter.
COMT
-97-
9 Position at the genome: 22q11.2
9 Its function in the dopaminergic neurotransmission
Functional polymorphism: Val158Met (G1221A)
GUG (Val)
High activity
homozygote
COMT
GUG (Val)
COMT
Intermediate activity
heterozygous
GUG (Val)
AUG (Met)
Low activity
homozygote
COMT
AUG (Met)
AUG (Met)
Modulates the disposition of dopamine in the prefrontal cortex
0
5
10
15
20
25
Val/Val Val/Met Met/Met
N
u
m
b
e
r

o
f

P
e
r
s
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v
e
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a
t
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v
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n

C
a
r
d

S
o
r
t
i
n
g

T
e
s
t
C O M T G e n o t y p e
Effect of COMT genotype on the WCST Performance
24( 27.6 %) 47 (54%) 6(18.4%)
F=4.4; P=0.02
Malhotra et al. Am J Psychiatry 2002. General Population
F=5.5; P=0.007
13,2 9,5
10,6 6,3
18,311,7
Rosa et al. Am J Psychiatry 2004. Healthy 1st degree relatives
Egan et al. PNAS 2001. Healthy 1st degree relatives
F=6; P=0.003
.................................................................
Dunedin Multidisciplinary Health and Developmental study
3 5 9 11 13 15 18 21 26 7
(1972-1973)
Adolescence cannabis use associated with increased risk of
schizophreniform disorder in adulthood among Val/Val individuals.
Adolescence cannabis use associated with increased risk of
hallucinatory experiencies in adulthood among Val/Val individuals
9 Evaluation of psychosis outcome
9 Evaluation of cannabis use
n=803
-Diagnostic criteria of Schizophrenif dis.
-Psychotic symptoms
Caspi et al. 2004. Biol. Psychiatry
Vulnerability
Psychotic symptoms
Neurocognitive deficits
G x E
Schizophrenia Phenotype
COMT
CANNABIS
? + +
+
-98-
Gene x Environment interactions in the cannabis-
psychosis relationship in an experimental design
C. Henquet*, A. Rosa*, L. Krabbendam, S. Papiol, L. Faans, M. Drukker, J. Ramaekers,
J. van Os. An experimental study of COMT Val159Met moderation of cannabis
induced effects on psychosis and cognition. Neuropsychopharmacology (submitted)
Assessment:
- Psychometric psychosis liability: 40 item CAPE
- Cognitive assessment: - Verbal and visual memory (VVLT)
- Sustained and selective attention (CPT/ Stroop)
- Psychotic symptoms: - CAPE-state
Design: two-day double blind placebo controlled cross-over design
Sample: 30 psychotic patients (DSM-IV), 12 first-degree relatives, 32 controls
Design and assessment:
Genotyping: COMT (Val158Met polymorphism)
Design and assessment:
1 week
1st session
PLACEBO OR -9THC
Cognitive Assessment
Psychotic symptoms
(VVLT, AVLT, CPT, Stroop)
(CAPE-state)
2nd session
Cognitive Assessment
Psychotic symptoms
PLACEBO OR -9THC
(VVLT, AVLT, CPT, Stroop)
(CAPE-state)
Screening
session
Psychometric
Psychosis
Liability
(40-item CAPE)
Psychotic symptoms
G x E
Results (I): PSYCHOTIC SYMPTOMS
+ +
+
3-way interaction (genotype x cannabis use x CAPE)
2
= 9,1, df= 1, P=0.003
CANNABIS (THC)
COMT Val158Met genotype
Val/Val Val/Met Met/Met
High predisposition
Psychometric psychosis liability
FH
Low predisposition
-99-
Cannabis
(-9THC)
VERBAL MEMORY: Immediate and delayed free recall
VISUAL MEMORY: Delayed recognition
ATTENTION: Sustained attention
=-2.6, 95% CI=-4.6; -0.6, P=0.01; =-0.7, 95% CI=-1.3; -0.1, P=0.01
=-1.6, 95% CI=-2.5; -0.6, P=0.001
False hits on the CPT: = 0.7, 95% CI= 0.2; 1.3, P=0.007
Selective attention
Stroop interference score: = 0.06, 95% CI= -0.02; 0.13, P=0.16
*
Val/Val
*
Val/Val
*
Val/Val
Subjects with the Val/Val genotype (compared to Val/Met or Met/Met subjects)
were significantly more sensitive to the effect of THC on some functions ( ).
The conditionality on psychometric psychosis liability was less evident than for the
psychotic symptoms.
*
Val/Val
Results (I): COGNITION
Inherited
G e n e s
E
n
v
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o
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m
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n
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a
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Candidate genes
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I

A
(
P
S
Y
C
H
O
T
I
C

S
Y
M
P
T
O
M
S
)
CONCLUSIONS:
Facultat deBiologia
Dept.Biologia Animal
Unitat dAntropologia
U
B
UNIVERSITAT DE BARCELONA
EXECUTIVE FUNCTION: Frontal Flexibility
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
9 Association between COMT Val 158Met genotype and prefrontal function
using the WCST.(Egan et al. 2001; Malhotra et al. 2002; Rosa et al. 2004)
PARTE III A. MESA DE DEBATE Y REFLEXIN:
LA INVESTIGACIN BSICA EN DROGODEPENDENCIAS
Modera:
Jos Miarro Lpez.
Departamento de Psicobiologa.
Universitat de Valncia.
Sustrato neurobiolgico en la adiccin de drogas.
Olga Valverde Granados.
Laboratori de Neurofarmacologia. Departamento de Ciencias Expeirmentales y de la Salud.
Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.
Gentica de la susceptibilidad individual a la drogadiccin.
Emilio Ambrosio Flores.
Departamento de Psicobiologa.
Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED).
-103-
Sustrato neurobiolgico en la adiccin de drogas
Olga Valverde Granados
Laboratori de Neurofarmacologia.
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud
Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.
Esta presentacin tratar sobre el estudio del sustrato neurobiolgico en la adiccin de
drogas de abuso.
La adiccin de drogas es considerada como un trastorno psiquitrico segn el manual
DSMIV, que se caracteriza por:
- el consumo compulsivo de la droga,
- prdida de control sobre el consumo,
- consumo de la droga a pesar de las consecuencias negativas de dicho consumo y
- recidivas frecuentes incluso tras largos periodos de abstinencia
Sin embargo, el estar en contacto con la droga no lleva de forma automtica al desarrollo
del proceso adictivo. Existen factores que condicionan dicho desarrollo tras la exposicin
inicial a la droga como son:
- la vulnerabilidad individual
- el ambiente
- el tipo de droga o drogas consumidas y su va de administracin.
Entre los factores ambientales que inuyen en el desarrollo de la adiccin podramos
citar el estrs, el aprendizaje, la exposicin a la droga a edades tempranas y los trastornos
psicolgicos o psiquitricos que aparezcan de forma concomitante a la adiccin.
Entre los factores que aportan vulnerabilidad gentica, podramos citar los polimorsmos
y enfermedades neurolgicas y psiquiatritas con un componente gentico.
Entre los factores ambientales, es importante sealar, la trascendencia que tiene la
exposicin temprana a las drogas de abuso o a otros txicos, ya que segn estudios
epidemiolgicos, existe una alta incidencia entre la poblacin adolescente a experimentar
por primera vez con las drogas.
El estudio de los polimorsmos genticos nos estn proporcionando datos relevantes
acerca de las diferencias individuales en la sensibilidad a los efectos de distintas drogas de
abuso como los opioides, psicoestimulantes, nicotina, etc. En este sentido, distintos genes
han sido evaluados como posibles candidatos para explicar la vulnerabilidad a padecer
-104-
Gentica de las adicciones. Parte III a
determinados procesos adictivos. Entre ellos, podramos citar los receptores opioides, los
receptores de dopamina, serotonina y tambin polimorsmos en el receptor cannabinoide
CB1 y en la enzima de degradacin de los cannabinoides FAAH.
As, la variante A118G de receptor mu-opioide se ha asociado con la adiccin de opiodies.
En el caso del receptor cannabinoide CB1, la variante de este receptor conocida como
haplotipo TAG aparece con una frecuencia signicativamente mayor en politoxicmanos en
diferentes grupos de poblacin.
En el proceso adictivo, uno de los fenmenos mas relevantes est relacionado con
los efectos reforzantes inducidos por las drogas. De hecho, es condicin necesaria que
las drogas ejerzan algn tipo de efecto placentero para que se desarrolle y consolide el
proceso adictivo. Diferentes equipos han estudiado los distintos sistemas neuroqumicos
que modulan los efectos reforzantes de las drogas de abuso. Entre ellos destaca el sistema
dopaminrgico. Este sistema tiene funciones importantes en refuerzo, control motor y
cognicin. Las distintas drogas de abuso, de forma independiente de su particular mecanismo
de accin estimulan la descarga de las neuronas dopaminrgicas en el sistema meso-cortico-
lmbico. Los cuerpos neuronales de las neuronas dopaminrgica se ubican preferentemente
en el mesencfalo, en el rea tegmental ventral y desde esta zona proyectan a reas
lmbicas como el ncleo accumbens y al crtex prefrontal. Esta va es estimulada por las
drogas de abuso. Adems es modulada por otros sistemas de neurotransmisin, como son
el glutamatrgico originado en el cortex prefrontal y que proyectan al ncleo accumbens
y al rea tegmental ventral, o proyecciones gabargicas, opioides y cannabinoides. As,
conocemos cuales son las localizaciones preferenciales donde las distintas drogas de abuso
pueden modular este complejo sistema que media los efectos de recompensa.
Si bien el inicio del proceso adictivo, parece tener su sustrato neurobiolgico en el
sistema lmbico y se relaciona con los efectos reforzantes de las drogas, la consolidacin
de este proceso involucra otros procesos y otros sustratos anatmicos. El proceso adictivo
es actualmente considerado como un trastorno tipo obsesivo compulsivo y por tanto,
existe una alteracin en los procesos de toma de decisiones, desarrollo de estrategias que
involucran reas corticales. Estudios de neuroimagen, muestra la implicacin de reas
lmbicas durante el inicio del proceso adictivo. Sin embargo, tras la instauracin de la
adiccin aparece una disminucin en el metabolismo de la glucosa en zonas del cortex
prefrontal, en concreto en la corteza orbitofrontal, relacionada con el proceso de toma de
decisiones.
En nuestro laboratorio, hemos abordado la participacin de diversos sistemas
de neurotransmisin en las propiedades adictivas de ciertas drogas de abuso. Hoy les
presentar algunos de los resultados que hemos obtenidos tras la manipulacin gentica
del sistema opioide y del sistema cannabinoide.
Con respecto a la manipulacin del sistema opioide, hemos investigado los efectos de
distintas drogas de abuso en animales decientes en diferentes componentes del sistema
opioide (receptores o pptidos opioides). En uno de los primeros estudios que realiz
nuestro equipo mostramos que los receptores opioides mu son necesarios para que se
maniesten los efectos de recompensa de frmacos opiodes como la morna. Estudios
posteriores de nuestro mismo grupo han demostrado que el receptor mu-opioide es tambin
necesario para la expresin de los efectos de recompensa de otras drogas de abuso con
distinto mecanismo de accin, como es el caso de la nicotina. Adems, hemos observado
que los animales decientes en el gen de la pre-proencefalina (un pptido opioide que se
-105-
une preferentemente a los receptores de tipo mu y delta), no muestran efectos reforzantes
tras la administracin de nicotina. En este mismo sentido, la administracin de nicotina no
incrementa de forma signicativa los niveles de dopamina en el ncleo accumbens en el
ratn deciente en la pre-proencefalina.
Otra de las drogas de abuso que nos ha interesado evaluar, han sido los cannabinoides,
y en particular, el delta9-tetrahidrocannabinol (THC), el principio activo de la marihuana.
Hemos demostrado que los receptores opioides participan en los efectos adictivos de este
compuesto. Estudios realizados en nuestro laboratorio con animales mutantes decientes
para cada uno de los receptores opioides (mu, delta y kappa) han demostrado que los
receptores mu son necesarios para que se maniesten las propiedades reforzantes del
THC, mientras que los receptores kappa modulan los efectos aversivos asociados a dosis
elevadas de THC. Sin embargo, la eliminacin del receptor opioide delta no modic ni
los efectos reforzantes ni los aversivos inducidos por la administracin de cannabinoides.
Evaluamos tambin, la participacin de las encefalinas en la capacidad adictiva del THC.
Los animales decientes en el gen que codica estos pptidos mostraron una atenuacin
en el desarrollo de la dependencia fsica, y cuando evaluamos la abstinencia global al THC,
observamos una atenuacin en los animales decientes en el gen de la preproencefalina.
As, podemos armar que existe una interaccin recproca entre distintos sistemas de
neurotransmisin.
Nos hemos interesado en la evaluacin de los efectos de recompensa de otro tipo de
drogas como, el MDMA, un psicoestimulante. Hasta ahora, los efectos de recompensa de las
distintas drogas evaluadas estaban disminuidos cuando nosotros manipulbamos el sistema
opioide (el THC, la nicotina, la morna). En el caso del MDMA, los efectos de recompensa del
MDMA se mantienen en los animales decientes en los receptores opioides mu. Al observar
los niveles extracelulares de dopamina en el ncleo accumbens, observamos el mismo
incremento que en el animal wild-type. Por tanto el receptor mu opioide, no es importante
para el refuerzo primario del psicoestimulante MDMA. Para profundizar en esta respuesta,
utilizamos modelos ms complejos como el modelo de autoadministracin intravenosa en
el ratn. Hasta ahora, en los modelos comportamentales que les he mostrado, el animal
reciba a droga de manera pasiva, pero en el modelo de autoadministracin, el animal
va a administrarse la droga, si sta tiene efectos reforzantes. La autoadministracin es
un modelo operante, en el que el animal aprende a discriminar entre dos palancas o dos
agujeritos. Uno de ellos ser activo y otro inactivo. El aprendizaje le permitir accionar
sobre el sistema activo y recibir una infusin de droga.
La utiluizacin de este modelo nos ha permitido investigar como responden los animales
decientes en el pptido opioide dinorna ante el agonista cannabinoide (WIN 55,212-2).
La dinorna es un ligando opioide con preferencia por los receptores de tipo kappa opioide
y participa en la expresin de los efectos aversivos, relacionados con los cannabinoides.
En este experimento observamos que tras eliminar el gen de la prodinorna, los efectos
de recompensa del agonista cannabinoide WIN 55,212-2 estn incrementados. Al observar
la curva dosis-respuesta, vemos un desplazamiento hacia la izquierda de dicha curva
en el animal knockout. Esto se traduce como una mayor sensibilidad hacia la droga que
estamos utilizando. Es decir, la droga presenta un aumento de sus efectos reforzantes en
los animales que carecen del gen de la prodinorna.
En el siguiente esquema, podemos resumir lo que hemos hablado hasta ahora de
cmo el receptor mu-opioide y de los ligandos endgenos que se van a jar sobre este
-106-
receptor. Las reas lmbicas van a ser el sustrato neurobiolgico de las primeras fases de
la adiccin, el refuerzo primario, para la morna y para otras drogas prototpicas (alcohol,
cannabinoides, y la nicotina). En el caso de los psicoestimulantes el receptor mu-opioide, no
parece participar de forma esencial en los efectos reforzantes primarios de estas drogas.
En la segunda parte de la presentacin, me centrar en la participacin del sistema
endocannabinoide y en particular de los receptores cannabinoides CB1 en los efectos adictivos
de las drogas de abuso. El sistema endocannabinoide es un sistema capaz de modular la
adiccin de una manera general. Y en este caso, todos los resultados que les mostrar
pertenecen a estudios realizados en un animal que carece del receptor cannabinoide CB1.
La estimulacin de este receptor es el responsable de los efectos psicotrpicos de los
cannabinoides. En los primeros estudios realizados con el animal mutante deciente en
los receptores CB1, mostramos por primera vez, la ausencia de refuerzo primario para
la morna en el modelo de preferencia de plaza en el animal carente de los receptores
CB1. En el modelo de autoadministracin aguda, observamos una disminucin de los
efectos reforzantes de la morna en el animal que carece de este receptor CB1. Nuestros
estudios muestran que la presencia de los receptores CB1 es imprescindible para que se
maniesten los efectos reforzantes de la morna. Adems, el desarrollo de la dependencia
fsica, fue evaluado observando el sndrome de abstinencia de morna. Nuestros estudios
demostraron que la dependencia est signicativamente atenuada al eliminar el receptor
CB1. La escala global de abstinencia nos muestra una disminucin signicativa de los
efectos de la abstinencia en los animales CB1 knockout.
Evaluamos en estos animales CB1 knockout los efectos de la nicotina en el modelo
de preferencia de plaza y observamos que la nicotina no muestra efectos de recompensa
en el animal CB1 knockout, de forma similar a lo observado en el animal mu knockout.
Sin embargo, los psicoestimulantes no parecen requerir del receptor cannabinoide CB1
para que se manieste el refuerzo primario asociado a su administracin. Este efecto lo
observamos con la cocana y con el MDMA.
Otros trabajos farmacolgicos mostraron resultados contradictorios con nuestros
estudios y demostraban que el receptor cannabinoide CB1 ejerce una funcin importante
en algunos de los fenmenos adictivos, (por ejemplo en los fenmenos de recada). De
hecho, la administracin de un agonista cannabinoide, facilita la recada al consumo de
cocana en un modelo de autoadministracin en ratas. Para profundizar en estos resultados,
evaluamos modelos ms complejos. Si el refuerzo agudo estaba preservado, qu ocurra
a nivel neuroqumico en el ncleo accumbens? La utilizacin del modelo de microdilisis
in vivo nos permiti observar que la cocana es capaz de incrementar los niveles de
dopamina en el ncleo accumbens de los animales CB1 knockout y al mismo tiempo,
observamos una respuesta reforzante en un modelo comportamental. Sin embargo, los
estudios de autoadministracin encontramos diferencias entre el animal wild-type y el
animal CB1 knockout. As, el animal CB1 knockout no muestra una autoadministracin de
cocana. Estas diferencias se van a pronunciar si exigimos una respuesta ms importante
al ratn para que obtenga la dosis correspondiente de cocana. Es decir, no muestra una
motivacin por la droga.
La evolucin de la autoadministracin de cocaina en distintos das muestra tambin
diferencias muy evidentes entre los animales wild-type y los CB1 knockout. En esta
diapositiva mostramos patrones de respuesta. En los animales normales el patrn de
respuesta pues es continuo, mientras que en los animales CB1 knockout, las respuestas
-107-
son de caracter espordico. En los patrones de respuesta de razn progresiva para la
autoadministracin de cocana, las diferencias entre animales normales y CB1 knockout
son tambin muy importantes. Para estudiar este efecto a nivel farmacolgico, utilizamos
animales normales a los que les administramos un antagonista CB1, el rimonabant. El
rimonabant a dosis de 1 a 3 mg/kg, disminuye signicativamente el punto de ruptura
en un programa de razn progresiva en el modelo de autoadministracin, conrmando los
resultados en el animal manipulado geneticamente.
Por ltimo, evaluamos los efectos psicoestimulante MDMA en el animal sin receptores
CB1, obteniendo resultados similares a los ya mostrados con la cocana.
De esta segunda parte podemos concluir que el refuerzo primario de los psicoestimulantes,
a diferencia que ocurre con otras drogas como la nicotina, o la morna, se mantiene en los
animales que no tienen receptores CB1. Sin embargo, estos receptores CB1, son requeridos
para que exista una motivacin por la droga. Por otra parte, la ausencia de los receptores
CB1, se evidencia de una manera ms importante cuando le exigimos un mayor esfuerzo
al animal, para conseguir la droga.
Todo esto lo podemos esquematizar en esta imagen, en la cual representamos las
vas dopaminrgicas que parten del rea tegmental ventral y que proyectan al ncleo
accumbes. Los endocannabinoides se encuentran en distintas estructuras cerebrales como
la corteza prefrontal, el hipocampo, la amgdala, que van a ser fundamentales para la
consolidacin del proceso adictivo. Es decir, los cannabinoides no son esenciales para el
refuerzo primario de los psicoestimulantes, pero son necesarios para pasar del refuerzo
agudo a la consolidacin de un proceso adictivo.
Y como conclusiones de todo lo que hemos hablado hasta ahora, podramos decir,
que los animales modicados genticamente, son una buena herramienta para estudiar
los fenmenos adictivos y para estudiar la participacin de los distintos sistemas de
neurotransmisin en el fenmeno adictivo. As, el receptor mu-opioide, y en general el
sistema opioide, estn modulando el refuerzo primario y la dependencia fsica de gran
parte de drogas de abuso prototpicas. El receptor kappa-opioide ejerce un fenmeno
opuesto al que origina el receptor mu, es decir propiciando los efectos disfricos. El sistema
endocannabinoide, se perla como un sistema comn, global, para la gnesis y el desarrollo
de la adiccin. Los receptores cannabinoides CB1 son necesarios para que se consolide este
proceso y para que se mantenga la motivacin por el consumo de la droga.
Deseo agradecerles su atencin y agradecer a todos los compaeros del grupo de
Neurofarmacologa su contribucin a estos estudios. Muchas gracias.
-108-
Sustrato neurobiolgico en la
adiccin de drogas
Olga Valverde
Laboratorio de Neurofarmacologa
Departamento de Ciencias Experimentales y de la
Salud
Universitat Pompeu Fabra
La adiccin como trastorno psiquitrico
- Vulnerabilidad
- Ambiente
- Droga y va de administracin
Uso
Abuso
Adiccin
Trastorno psiquitrico (DSM IV)
- Uso compulsivo
- Recidivas tras la abstinencia
- Prdida del control
- Consumo de la droga a pesar de las
consecuencias negativas
- Polimorfismos
- Trastornos neurolgico
- Trastornos psiquitrico
- Estrs
- Aprendizaje
- Exposicin temprana
a drogas o txicos
-Trastornos psicolgicos
y psiquitricos
Diferencias individuales en la sensibilidad a los efectos de los opioides
-109-
Genes evaluados como candidatos a estar asociados con trastornos adictivos
CB1
Estudios que muestran una asociacin gentica entre adiccin y la variante
A118G del receptor mu-opioide (Asn40Asp).
(Mayer y Hllt, Curr. Opinion Pharmacol. 5: 4, 2005)
Adiccin y polimorfismos en e
Nestler, 2001
Efectos reforzantes y drogas de abuso
From Nestler 2001
Bases neurobiolgicas implicadas en el refuerzo
-110-
Ventral
Tegmental
Nucleus
Accumbens
D
o
p
a
m
i
n
e
Opioid
Opioids
Cannabinoids
Ethanol
Nicotine
GABA
Glu
Cannabinoids
Nicotine
Ethanol
From PCtx
Psychostimulants
Bases neurobiolgicas implicadas en el refuerzo
N
N
CB1
CB1
Adaptaciones en el sistema dopaminrgico en la adiccin
Uso
Adiccin
Refuerzo
(Sist lmbico)
TOC
(A. Corticales)
Sistemas neurobiolgicos implicado en el desarrollo de la adiccin
Sistema opioide:
- Receptores opioides:
mu
delta
kappa
- Pptidos opioides:
proencefalina
prodinorfina
Sistema cannabinoide:
- Receptores cannabinoide CB1
Otros sistemas:
- Dopaminergico: RD2
- Adenosina A2A
- Factor de transcripcin CREB
Animales deficientes en prepropencefalinas en el estudio de la adiccin
Efectos reforzantes de la nicotina
-111-
Receptores mu-opioides en modelos animales para el estudio de la adiccin
MOR -/- DOR -/- KOR -/-
Interaccin entre opioides y cannabinoides
(1) (2) (3) (4) (5)
(1) Surgery: Cateters implantation in jugular vein
(2) Surgery recovery: 2-3 days
(3) Training for adquisition FR1
(4) Progressive ratio
(5) Dose-response curve
Modelo de autoadministracin intravenosa en el ratn
Animales deficientes en prodinorfina en el estudio de la adiccin
Efectos de recompensa del agonista cannabinoide WIN 55,212-2
Dose-response
C
0
50
100
150
200
3.125 6.25 12.5
Dose (ug/kg/inf)
D
r
u
g

i
n
t
a
k
e

(
u
g
/
k
g
)
/
s
e
s
s
i
o
n
)
25

Number of sessions
A
3.125 12.5 6.25 WIN (g/kg/inf)
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
u
m
b
e
r
o
f
i
n
f
u
s
i
o
n
s
Active hole
Inactive hole
Wild-type mice
B
3.125 12.5 6.25 WIN (g/kg/inf)
0
10
20
30
40
N
u
m
n
b
e
r
o
f
i
n
f
u
s
i
o
n
s

Knockout mice
Receptores mu-opioides en modelos animales para el estudio de la adiccin
-112-
Sistemas neurobiolgicos implicado en el desarrollo de la adiccin
Sistema opioide:
- Receptores opioides:
mu
delta
kappa
- Pptidos opioides:
proencefalina
prodinorfina
Sistema cannabinoide:
- Receptores cannabinoide CB1
Otros sistemas:
- Dopaminergico: RD2
- Adenosina A2A
- Factor de transcripcin CREB
Animales deficientes en receptores cannabinoide CB1 en el estudio de la adiccin
Efectos de recompensa y abstinencia de morfina en el ratn CB1 KO
CPP
Efectos de la nicotina
Efectos de la cocana
Martn et al., 200
-50
0
50
100
150
200
250
S
c
o
r
e
W
KO
Efectos del MDMA
Niveles extracelulares de DA en el N Accumbens en el ratn CB1 KO
cocaina
MDMA
-113-
Bloqueo de la adquisicin de
una conducta de auto-
administracin de cocana en
el animal CB1 KO
N
u
m
b
e
r

o
f

n
o
s
e
-
p
o
k
e
s
0
5
10
15
20
25
30
Wild-type Knockout
FR1 FR3
Active hole
Inactive hol
Wild-type Knockout
Cocaine dose: 1 mg/kg/infusion
WT:FR
WT PR40
WT:FR
KO:FR
KO:FR
KO PR18
En ausencia de los receptores CB1, la cocana pierde su valor como refuerzo
WT
KO
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acquisition of MDMA
self-administration in
CB1 knockout mice
(FR1)
0.125
0.25
0.06
MDMA
(mg/infusion)
WT active
KO ti
N
o
f
n
o
s
e
-
p
o
k
e
/
2

h
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2
4
6
8
10
12
14
16
-114-
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.125
0.25
0.06
MDMA
(mg/infusion)
WT active
KO ti
N
o
f
n
o
s
e
-
p
o
k
e
/
2

h
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2
4
6
8
10
12
14
16
0
5
10
15
20
25
WT KO
h El efecto de refuerzo primario de los psicoestimulantes se mantienen en
los animales KO para los receptores CB1.
h Los receptores CB1 son requeridos para que exista motivacin por la droga.
h La ausencia de los receptores CB1 se observa de forma ms evidente al exigir
un mayor esfuerzo para conseguir la droga.
Prefrontal Cortex
Hippocampus
Basolateral
Amygdala
Funciones de los receptores cannabinoide CB1 en el fenmeno adictivo
i. La utilizacin de animales modificado genticamente en modelo
vlido para el estudio de los fenmenos adictivos.
ii. El sistema opioide, a travs de los receptores de tipo mu, modula
el refuerzo primario y la expresin de la dependencia fsica de una
gran parte de las drogas de abuso.
iii. El receptor kappa opioide participa en el desarrollo del proceso
adictivo de una manera opuesta al que ejerce el receptor mu-
opioide.
iv. El sistema endocannabinoide, a travs de los receptores
cannabinoides CB1 representa un sistema de neurotransmisin que
modula globalmente el desarrollo del proceso adictivo.
v. El sistema endocannabinoide es necesario para mantener la
motivacin para buscar la droga.
CONCLUSIONES...
-115-
Laboratori de Neurofarmacologia
Rafael Maldonado
Guadalupe Soria
Clara Tourio
Victoria Mendizbal
Patricia Robledo
Miquel Martn
Anna Casta
Raquel Martn
Fernando Berrendero
Lola Galeote
Jose M. Trigo
Patricia Murtra
Andrea Bura
Andrs Ozaita
Ester Aso
Flavia Barbano
h HU-210 reinstated cocaine-seeking behavior
Rimonabant attenuated cocaine- and cue-induced
reinstatement of cocaine-seeking behavior.
h
Animales deficientes en prodinorfina en el estudio de la adiccin
Efectos reforzantes del agonista cannabinoide THC
Sistemas neuroqumicos:
- dopaminrgico : refuerzo, control motor, cognicin.
- opioides : nocicepcin, emocin
- endocannabinoides, GABA, Glu, NA, 5HT, NPY...
Tasa de descarga de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas
Liberacin de DA en el ncleo accumbens
Bases neuroqumicas de los efectos reforzantes inducidos por las drogas de abuso
-116-
adiccin de drogas
Olga Valverde
Salud
adiccin de drogas
Olga Valverde
Salud
adiccin de drogas
Olga Valverde
Salud
-117-
Gentica de la susceptibilidad individual a la drogadiccin
Emilio Ambrosio Flores
Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED).
El objetivo de esta conferencia es fundamentalmente indagar en aquellos fenmenos
que pueden subyacer en el hecho que todos sabemos que hay personas que son ms
vulnerables a los efectos reforzantes positivos de las drogas, que otros. De hecho, est
prcticamente demostrado que no todo el mundo que tiene acceso al uso de una sustancia
que tenga propiedades adictivas y que la consuma, pues llegue a ser adicto tras ese
consumo. Siguiendo con esta pequea introduccin, datos globales de las sociedades
occidentales, indican que en general , personas mayores de 12 aos, tienen ms o menos
estas caractersticas: un 60%, que nunca ha consumido una droga de abuso, un 30% de
ellas habitualmente no ha fumado nunca y un 15%, nunca ha probado el alcohol. Hay
tambin personas que tienen facilidad de acceso a drogas como los cannabinoides, la droga
ilegal como saben ustedes ms consumida, y de esas personas que tienen fcil acceso a
esa sustancia, habitualmente el 65% lo consume, y de aquellas personas que tienen un
fcil acceso a la herona, pues en general un 16% lo consume. Tambin sabemos que, una
vez que se ha iniciado el consumo la posibilidad de continuar con el mismo, vara entre
las personas. Por ejemplo, habitualmente las que se inician en el consumo de alcohol, el
90% de ellas continan consumindolo, igual ocurre con el 60% de lo que se inician con
el tabaco, el 19% de herona, 8% de alucingenos etc.
Igualmente, sabemos que hay variabilidad en la sintomatologa de la dependencia y en
la frecuencia del consumo. Por otro lado, es cada vez ms admitido que podemos establecer
distintas fases en el proceso adictivo. De hecho, se considera que hay una transicin desde
fases iniciales en las que pueda haber un uso e incluso un abuso importante a lo que
llamamos realmente dependencia. En el Sistema Nervioso Central, un punto crtico en
esa transicin de modo que se producen neuroadaptaciones cerebrales especcas que
de alguna manera instauran ya la dependencia. Pero estas fases de inicio, uso y abuso y
dependencia, son cada vez ms reconocidas. En ese sentido, cuando hablamos de gentica
a la susceptibilidad individual a la drogodependencia, tenemos que considerar que puede
haber tanto factores endgenos como exgenos que regulen la predisposicin individual al
consumo de drogas y posteriormente a su dependencia.
Entre los factores endgenos cada vez ms hay datos acerca de la importancia de lo
que podemos llamar factores genticos, y entre los exgenos cada vez toma ms relevancia
-118-
lo que llamamos ambiente psicosocial. Obviamente la contribucin diferencial de ambos
factores es muy compleja, puesto que pueden operar a muy distintos niveles, o sea niveles
que hemos dicho de inicio, de uso, de abuso, etc.
Si mantuviramos constante el ambiente psicosocial, y nos centrramos solamente en
los factores genticos, ellos en s mismos, fjense ustedes a cuantos factores diferentes
relacionados con el consumo de drogas pueden afectar. Por ejemplo, pueden afectar a las
diferentes propiedades reforzantes de las drogas, o sea, en unas personas, las drogas
pueden tener especiales propiedades reforzantes positivas y no en otras.
Pueden tambin los factores genticos minimizar los factores protectores, hacindolos
mucho ms vulnerables a las personas que consuman. Evidentemente tambin pueden, los
factores genticos alterar la farmacologa y en general la farmacocintica de las drogas.
Pueden aumentar la toxicidad de las drogas, convirtindolas el aumento de la toxicidad en
un factor protector en muchos casos, y obviamente pueden tambin inuir sobre rasgos
de la personalidad, como la bsqueda de nuevas sensaciones y otros que cada vez ms se
detectan en la literatura cientca.
Entonces, de algn modo podemos concluir que hay factores genticos que contribuyen
al inicio del consumo de drogas, que no tienen nada que ver con aquellos factores que
contribuyen a que haya un consumo excesivo, y que tampoco tienen nada que ver con
otros factores que van a contribuir o hacer que la dependencia se estanque. Dicho esto,
pues por hacer un pequeo resumen tambin de estudios pioneros en este sentido con
humanos, ustedes saben que hace tiempo se consigui, gracias al empleo de enzimas de
restriccin, fundamentalmente emplear la TaqI polimerasa, pues centrarnos en el genoma
y concretamente en el gen que codica el receptor de D2 de la Dopamina, un receptor
que parece importante en los efectos adictivos de las drogas, fundamentalmente por los
efectos reforzantes y que gracias al empleo de este tipo de enzimas de restriccin se
han determinado que existen en la poblacin humana hasta seis variantes distintas que
tienen distintas cantidades de bases. Esas variantes se llaman A1, A2, B1, B2 y C1 C2.
Hace ms de 15 aos que se hicieron estudios en este sentido, por ejemplo el grupo
de George Hul en Estados Unidos, comparando la poblacin caucsica con la poblacin
negra determinaron que personas que son politoxicmanas, o sea que consuman todo
tipo de drogas, las variantes B1, C2 y A1, estaban presentes en esas personas. Adems
determinaron que esas variantes, en el caso de la poblacin caucsica, no haban sufrido
recombinacin, pero en el caso de la poblacin negra si haba sufrido recombinacin.
Estudios posteriores determinaron que en personas que fundamentalmente consumen
cocana, la variante A1, del receptor D2 de la Dopamina, el alelo en denitiva, D1, parece
que es ms preponderante e igualmente tambin la variante B1. Simplemente comentarles
que incluso en diversos cromosomas humanos se han localizado esas variantes o se ha
localizado esa posicin y que adems gracias a los estudios de neuroimagen, como por
ejemplo un esquema que tienen ustedes en las diapositivas de cmo se hacen este tipo
de estudios en aparatos que miden el metabolismo cerebral como nos ha explicado la
Dra. Valverde, pues podemos incluso hasta determinar en personas, gracias a los estudios
del grupo de Nora Volkov, si la presencia o no del receptor D2 de la Dopamina, puede
inducir una mayor respuesta euforizante que otra, en distintas personas, por ejemplo,
dando metilfenidato. Este grupo con niveles altos del receptor D2, parece que generan
una respuesta por as decirlo no placentera. Y esa respuesta no placentera, en este caso
puede ser considerada incluso un factor protector repito, mientras que niveles bajos del
-119-
receptor D2 en las personas en el cuerpo estriado, como nos seal en su momento la
Dra. Valverde, genera una respuesta mucho ms placentera. Quiere decirse que en este
caso, tener niveles altos del receptor D2, conferira menor susceptibilidad a la dependencia
en algunas personas. Bien, el hecho es que la combinacin de estos datos que provienen
hoy en da de la gentica molecular y neuroimagen aplicada al estudio con humanos.
El grupo de Nestler, planteaban que era posible que deciencias en ciertos sistemas de
neurotransmisores, pues de algn modo fueran los responsables de que algunos sujetos
tuvieran mayor vulnerabilidad a la drogadiccin, o sea que tuvieran mayor susceptibilidad
a los efectos reforzantes positivos. En estudios hechos con animales vieron por ejemplo,
que el nmero de neurolamentos, esta es una neurona del rea tegmental ventral, que
como ya sabemos pues fundamentalmente proyectan sobre el ncleo acumbens. Para
hacer por ejemplo, que haya una cantidad adecuada de Dopamina en los terminales de las
neuronas que proyectan desde el rea tegmental ventral, es necesario que haya una buena
cantidad de neurolamentos que transporten las sustancias requeridas para que sintetice
Dopamina a partir de la Tiroxina-hidroxilasa.
Estos autores observaron que en algunos sujetos que tenan por as decirlo ms
vulnerabilidad a la drogadiccin, el nmero de neurolamentos era mucho menor y ya se
lanz la hiptesis de que poda haber por as decirlo deciencias en ciertos sistemas de
neurotransmisores, que de algn modo explicaran el hecho de que hubiera personas ms
vulnerables a los efectos positivos reforzantes de las drogas. Este tipo de planteamientos,
se ha asociado tambin a lo que llamamos teora de la auto-medicacin en drogas en
el caso de humanos, y para terminar de entre los ltimos avances de esta pequea
introduccin que quiero hacerles es que los estudios de neuroimagen tambin nos indican
que el consumo de drogas parece ser que implica hipofrontalidad en reas que tienen que
ver como ya se ha dicho en la charla de la Dra. Valverde, como la toma de decisiones, reas
como la corteza prefrontal, la corteza orbitofrontal, etc. Aqu tienen datos de una persona
normal, en la parte de arriba, una persona que recibi 40 miligramos por kilo de cocana,
y ven ustedes que a niveles agudos, pues se ve claramente que hay una disminucin del
metabolismo de la glucosa, el rojo, quiere decir, es una gran incorporacin de glucosa , y
azul y azul oscuro pues mucha menos incorporacin. En la corteza cingulada, y en las reas
motoras y prefrontales, se observa en la fase en la cual el sujeto ha recibido la cocana, una
gran disminucin del metabolismo cerebral. Cuando se hacen estudios similares de manera
crnica, en ese sentido, estos han sido hechos por el grupo de la Dra. Volkov, ven ustedes
igualmente como partiendo de una situacin normal a un cocainmano que lleva incluso
diez das de abstinencia, pues esa disminucin del metabolismo cerebral en la corteza pues
est claramente acusado y que incluso despus de tres meses y medio la persona no ha
recuperado ni muchsimo menos esa actividad cerebral.
Y por tanto, ha conducido de algn modo a la hiptesis de que en general cuando hay
un consumo crnico de drogas, la parte que corresponde a la corteza, fundamentalmente
la frontal y la orbitofrontal, pues est mucho ms disminuida, mientras que estn mucho
ms activas reas que tienen que ver con el refuerzo, el impulso, la memoria, que estn
sub-corticales y que hacen que el sujeto funcione digamos de una manera mucho ms
autnoma.
Todo este conjunto de datos ha ido haciendo que poco a poco se hayan ido asociando
una serie de rasgos fenotpicos al de drogadiccin, y hoy da, se habla con mucha ms
frecuencia ya, por as decirlo, un conjunto de genes que tuvieran que ver directamente
-120-
con la drogadiccin, pues se habla de que ese tipo de genes estaran asociados tambin
con otros que tienen que ver con la bsqueda de sensaciones, con otros que tengan que
ver con la atraccin por el riesgo, con otros que determinen un aspecto complejo de
la personalidad y que llamamos impulsividad, con conductas desadaptadas como por
ejemplo la conducta antisocial o con distintos grados de susceptibilidad y stress.
Y tambin, cada vez ms se habla que en humanos, pues parece que pueden estar
implicados una serie de transmisores como la Dopamina, la Serotonina, los opioides.
Exactamente igual que como poco a poco va demostrando la investigacin preclnica con
animales. Bien, hecho este planteamiento, pues evidentemente no podemos olvidar que
por encima de todo, lo que llamamos drogadiccin, es un fenotipo, es decir , la expresin
del resultado de la accin de un genotipo y de un ambiente, y de la interaccin del genotipo
y del ambiente, es decir que son estos tres factores que estn muy, muy claramente
imbricados, y es francamente muy difcil de separar. En la charla de esta maana, y en las
que vienen a continuacin, ustedes habrn visto que se intenta aislar efectos genticos
individuales que tengan que ver con el consumo de una droga en particular, pero no
podemos olvidar vuelvo a repetir, que la inuencia del ambiente es extraordinaria, que esa
extraordinaria interaccin de esas dos simultneamente, de manera que hay realmente
una autntica unin entre todos ellos, y que es muy difcil de separar.
Para que vean, digamos la importancia del ambiente en este sentido, les traigo datos
aqu del grupo Brake, que ya son bastante ilustrativos a mi juicio. Miren, en este caso, se
hicieron estudios con monos: Los monos evidentemente tenan la misma dotacin gentica,
eran homogneos genticamente y los animales estuvieron alojados individualmente y de
manera agrupada. Cuando estaban alojados individualmente y se midi el cuerpo estriado
por neuroimagen, los niveles del receptor D2 de Dopamina, pues tenan los niveles que ven
ustedes. Cuando por el contrario estos animales se agruparon- ya saben ustedes que se
establecen relaciones de dominancia, y en los animales dominantes aumentaron los niveles
receptores de D2, comparados con los del subordinado. Lo que es ms interesante en este
caso, es que cuando se dej que los animales se auto-administraran droga, es este caso
cocana, eran los animales subordinados los que se auto-administraban mucha ms.
Este tipo de datos eran interesantes en relacin con lo que estamos estudiando, de la
importancia del ambiente psicosocial, en primer lugar, porque nos dicen que en situaciones
sociales los niveles de receptores pueden cambiar, y como llevamos viendo es posible que
un aumento en el nmero de receptores concretamente de subtipo de D2, sea un factor
protector.
Por tanto, hay que tener en cuenta este tipo de datos cuando en humanos hacemos
estudios que tratan de determinar la importancia o la aportacin de uno o un grupo de
genes a un problema concreto de adiccin y tenemos que fundamentalmente basarnos
en estudios con animales para tratar de deslindar estos factores de los cuales estamos
hablando; los genticos, los ambientales, e incluso la interaccin entre los dos que es
francamente difcil de separar.
Y para ello, empleando una estrategia que corresponde al mbito de estudio de la
gentica de la conducta, pues habitualmente empleamos animales homocigotos, como
nos ha explicado muy bien la Dra. Valverde anteriormente, y lo que solemos hacer es
modicar en este caso, las variables ambientales. Nosotros llevamos un tiempo trabajando
con dos cepas de ratas que de manera espontnea, tienen distinta preferencia por las
drogas y se comportan de distinto modo tambin, en situaciones de estrs. Empleamos
-121-
la metodologa de la auto-administracin intravenosa de drogas, que es la metodologa,
que estudia mejor, de manera directa los efectos reforzantes positivos de las drogas que
consiste bsicamente en que se le implanta un catter al animal en la vena yugular, se
le deja que le salga por la espalda, de manera que el animal pueda moverse libremente
en una situacin experimental, y apretando una palanquita o introduciendo su nariz en
agujeritos, el animal recibe, se auto-administra inyecciones de sustancia.
Los primeros estudios que nosotros hicimos fue precisamente con opiceos, empleamos
programas de razn progresiva, o sea aquellos en los cuales los animales tienen que ir
aumentando cada vez ms el esfuerzo, para conseguir en este caso, las inyecciones de
morna, y desde el principio se vio claro que una cepa que se llama Lewis se auto-administra
mucho ms, y ms rpidamente, droga, morna que la cepa que se llama Fischer 3.4.4:
Adems este efecto pareca especco, puesto que cuando nosotros comparbamos lo que
poda ocurrir con un reforzador natural como es la comida, pues no haba diferencia, pero
s la haba repito cuando los animales se auto-administraban morna.
Nos preguntamos a que se poda deber ese tipo de diferencias conductuales y tratamos
de indagar qu ocurra en el sistema nervioso de los animales. Extrajimos su cerebro,
lo hicimos secciones y con metodologas como la hibridacin in situ, y las de auto-
radiografa, tratamos de estudiar el sistema opioide precisamente. A grandes rasgos, esa
metodologa consiste en que una vez cortado el cerebro, se incuban con ligandos marcados
radioactivamente que se unen a esos receptores y despus, mediante un proceso de secado,
se exponen a una pelcula y obtenemos imgenes en negativo, que son auto-radiogramas
como ustedes tienen ah. O sea, los animales Fischer, cuando nosotros quisimos medir
los niveles de expresin gnica de la proencefalina que ya nos ha dicho la Dra. Valverde
que es un precursor de uno de los opioides endgenos, las encefalinas, pues los animales
Fischer que repito eran ms resistentes, o sea menos vulnerables, menos susceptibles a
los efectos reforzantes positivos de la morna, tenan muchos mayores niveles en reas
importantes para lo que podemos llamar la recompensa, como es el cuerpo estriado de
ncleo acumbens, mientras que los animales Lewis tenan muchos menores niveles, como
se puede ver claramente en la diapositiva: Eso adems se puede cuanticar y tanto en la
estria dorsal como el ncleo acumbens, pues haba claras diferencias signicativas en el
sentido de que los animales Lewis, que son ms susceptibles, ms vulnerables a los efectos
reforzantes de la morna, tenan menos expresin gnica de ese precursor de las encefalinas.
Hicimos estudios similares para ver que ocurra con los receptores mu, ya saben
ustedes que los receptores mu, son aquellas protenas a los que se unen los opiceos
fundamentalmente , para producir reforzantes positivos, e igualmente pueden ver ustedes
que hay una clara diferencia entre los animales Lewis y los Fischer. Los animales Lewis
tienen menos, vuelvo a repetir el patrn ese que decimos de que los animales Lewis tienen
menores receptores, menor nivel de receptores mu que los Fischer. Eso no solamente
ocurra en reas como las que hemos sealado antes que correspondan al cuerpo estriado
del ncleo acumbens, sino a otras reas como el tlamo, como ven ustedes aqu. En
n, queriendo seguir en esta lnea, de tratar de indagar que poda ocurrir con estas dos
cepas que son homogneas genticamente, tratamos de ver si haba diferencias en lo que
podemos llamar la ecacia del aprendizaje, o sea nos interesan tambin comportamientos
entre estos animales , y para medir la ecacia en el nivel del aprendizaje, empleamos
programas en los que se crean los que se llaman intervalos jos de modo que el animal
no va a poder obtener nunca un reforzador hasta que no pase un tiempo, y voy a tratar
-122-
de explicarme, o sea dejamos a los animales que durante 5 minutos no tengan acceso a
la posibilidad de conseguir ningn reforzador y cuando pasen esos 5 minutos las primeras
respuestas que ejecuten los animales van a ser reforzados con una bolita de comida. Y
comparando esas dos razas, cranme que este tipo de datos se verican, vimos que la
ecacia del aprendizaje del animal Fischer, es muchsimo mayor que en el animal Lewis, o
sea este tipo de datos se pueden tratar matemticamente y se puede establecer lo que se
llama una pendiente en la curva de respuestas y en general, en el animal Lewis da 1,67
respuestas por minuto ms que el animal Fischer, para conseguir los mismos refuerzos,
quiero decirles , el animal Lewis trabajaba por as decirlo mucho ms para conseguir al
nal, la misma cantidad de reforzamiento, y en ese sentido se puede decir que el animal
Lewis no ejecuta una conducta que sea adaptada. Es decir, no una conducta que tenga una
buena relacin esfuerzo, por as decirlo, consecucin de resultados.
Cuando vemos registros acumulativos, parecidos a los que nos ha enseado antes la
Dra. Valverde, vemos que en el caso de los animales Lewis, hay un mantenimiento constante
de esas respuestas, de esas presiones de palanca para obtener bolitas de comida, pero es
claramente diferente lo que ocurre en los animales Fischer. Y por tanto, ese tipo de datos
nos sugera, que haba repito conductas desadaptadas en estos animales, y que de algn
modo pareca que exista un tipo de conducta que podemos llamarla compulsiva, de modo
que ante la presencia de un posible reforzador, los animales no dejaban de presionar y no
tenan una estrategia ,repito, de ms eciencia, de ms entre comillas inteligencia por asi
decirlo, para optimizar el refuerzo. Por lo tanto decidimos hacer experimentos de conducta
impulsiva en animales, que se hacen tambin simuladamente en humanos, y que consisten
bsicamente en que de dos palancas que hay en la caja de condicionamiento operante, en
la palanca de la izquierda, se le da al animal un refuerzo inmediato si presiona esa palanca,
que consiste insisto en una bolita de comida, la magnitud la podemos llamar pequea,
pero si presiona la palanca de la derecha va a obtener un refuerzo mucho mayor, que son
5 bolitas de comida, con la condicin de que el animal espere, esperara en un primer caso
0 segundos, despus 10 segundos, 20, 40 y as sucesivamente. Repito, el animal va a
obtener una bolita de comida si presiona la palanca de la izquierda de manera inmediata, la
bolita de comida suma una magnitud pequea, y va a obtener 5, si presiona la palanca de
la derecha, pero en ese caso la condicin es que tiene que esperar. De algn modo tratamos
de medir lo que llamamos conducta impulsiva en estos animales y miren los resultados
indican claramente, que los animales Lewis son muy impulsivos, muy, muy impulsivos
comparados con los Fischer. Adems hicimos estudios de si este tipo de comportamiento
basal con comida poda estar inuido por la administracin de distintas dosis de morna, les
dimos a los animales, cuatro dosis distintas de morna, no haba diferencias en lo que hace
referencia al comportamiento basal previo que acabamos de describir, y dejamos adems
que los animales se auto-administraran estas 4 dosis de morna, y vean ustedes lo que
ocurre en los animales Lewis, para estos animales no importa mucho la dosis de morna
que le des, desarrollan un comportamiento muy parecido, por el contrario, si hay diferencia
en el caso de los animales Fischer, fjense la curva dosis-respuesta de los animales Lewis
es prcticamente plana, se auto-administran igual cualquier dosis que le des, mientras que
en el caso de los Fischer, es la dosis de 0,5 la que muestra mayor ecacia reforzante para
estos animales. Este tipo de resultados en los animales Lewis especialmente nos indic,
que aparte de que haya factores de comportamiento como la conducta impulsiva, estudiada
en animales de este modo, para nosotros parece claro que seguramente son tambin
-123-
esenciales las deciencias en el sistema opioide que puedan tener estos animales, en lo
que estos animales muestran con mayor vulnerabilidad, mayor preferencia por la morna
en los estudios de auto-administracin, o sea que habra factores, vamos a llamarlos as,
endgenos, que estaran relacionados seguramente con los niveles de opioides que hay en
el sistema nervioso de estos animales, y tambin unos factores, entre comillas, si ustedes
quieren de personalidad de la rata, que tendran ms que ver con esa conducta impulsiva
que estamos diciendo.
Bueno, en ese sentido, quisiramos sacar unas conclusiones: la mayor susceptibilidad
que tiene esta animal para los efectos reforzantes positivos de la morna, tienen que ver;
con diferencias en los elementos reguladores de la transmisin opiodrgica y tambin con
una mayor conducta impulsiva. Hemos seguido investigando en esta lnea y preguntndonos
En aquellos sujetos ms vulnerables, o sea los animales Lewis, el consumo de droga,
concretamente morna, producira adems adaptaciones neuroespeccas? Y en este
sentido, en colaboracin con el Dr. Javier de Felipe del Consejo Superior de Investigaciones
Cientcas, hemos hecho una serie de estudios midiendo los cambios neuromorfolgicos
en las clulas piramidales de la corteza. Por hacerles un pequeo resumen a ustedes
para que vean como son este tipo de neuronas, son neuronas que suelen tener un rbol
dendrtico basal muy grande. Las neuronas de la corteza piramidal, en todos los mamferos
son extraordinariamente importantes puesto que integran el 80% de toda la informacin
que llega a nuestro sistema nervioso. Estas neuronas abundan en la corteza frontal, en la
corteza rbito-frontal y otras como la cingulada y nos pareci interesante hacer este tipo
de estudios en estos animales.
Para ellos el grupo de Javier de Felipe inyect amarillo lucifer que es un colorante que
se puede inyectar directamente en las neuronas, es un procedimiento muy demandante
puesto que los animales nada ms acabar la auto-administracin tienen que ser inyectados,
ven ah lo que se marca con el cursor es una pipeta, una punta de una pipeta y lo que est
marcado con la echa en negro, son neuronas. Todas esa cositas blanquitas que ustedes
ven, son neuronas. Haba que hacer inyecciones durante 36 horas seguidas y el hecho es
que un porcentaje alto de neuronas incorporan el colorante y cuando lo incorporan as se
ve la neurona.
Con programas estadsticos adecuados, este tipo de neuronas se pueden estudiar,
o sea el rbol dendrtico, se puede ir marcando por distintas fases. Se puede averiguar
la longitud de cada una de las dendritas, se puede saber si hay ms o menos espinas
dendrticas en cada una de ellas, ya saben que es en las esquinas donde se cree que se
unen cada uno de los botones sinpticos, de neuronas que proyectan sobre las piramidales
etc. Y haciendo este tipo de estudios nosotros comparamos distintos parmetros como por
ejemplo el rea basal de las dendritas, la longitud del rbol dendrtico basal, el nmero
total de espinas, etc. Y los datos son muchos, hay muchas tablas, muchas imgenes y
yo no quiero pues abrumarles a ustedes con todo este tipo de datos y les he trado aqu
resumidos pues realmente lo ms interesante de la comparacin entre esas dos razas,
despus repito de que se hayan auto-administrado morna. O sea el experimento era
que los animales se auto-administraban morna e inmediatamente despus se haca este
estudio de neuromorfologa con estos animales. Entonces fjense, se producen una serie de
cambios neuromorfolgicos en los animales Lewis que no se producen en los Fischer. Repito
que los Fischer son los ms resistentes por as decirlo, y entre ellos los ms relevantes son;
que hay un aumento de la longitud de las dendritas en la corteza prelmbica y tambin un
-124-
incremento del nmero de espinas en esa rea de la corteza cerebral, siempre hablando de
las clulas piramidales. Hay una disminucin del nmero de ramas del rbol dendrtico en
la corteza frontal y tambin hay un aumento del nmero de espinas en la corteza motora
y lo que es ms relevante en los animales Fischer que se han auto-administrado morna
ninguno de estos cambios se produce. Parece entonces que en los sujetos ms vulnerables
es donde se originan esas neuroadaptaciones especcas, y por tanto para concluir un
poquito pues desde nuestro punto de vista, parece que factores genticos asociados a
ciertos rasgos comportamentales, pueden inducir neuroadaptaciones especcas que por
el contrario, van a generar drogodependencia, o sea si este tipo de datos nosotros los
generalizramos a humanos de algn modo tratamos de decir que puede que en algunas
personas haya ciertos genes o grupos de genes que de alguna manera induzcan una
susceptibilidad especial a la drogadiccin.
En ese tipo de personas puede haber adems asociado con esos genes, o sea que
se hayan transmitido juntos, incluso a lo mejor genes digamos ligados con esos. Se han
podido transmitir digamos rasgos comportamentales como algunos que hemos citado, por
ejemplo el de bsqueda de sensaciones, o el de impulsividad o el de aprecio por conductas
de riesgos, y a eso sujetos los ha hecho ms vulnerables a los efectos adictivos de las
drogas. Esos sujetos se han hecho consumidores crnicos de esas drogas. En ellos se han
producido neuroadaptaciones y adems se ha generado ya ese cambio, ese punto que
decamos en el Sistema Nervioso Central, que induce lo que llamamos drogodependencia y
que hace que el sujeto sea, pues un sujeto dependiente toda su vida, en el sentido de que
aunque deje de consumir la sustancia ser siempre un exadicto. Nosotros no sabemos si
en humanos puede ocurrir igual, pero desde luego estos datos con estos animales apuntan
en esta direccin. Y puesto que esto es una mes de debate y reexin, luego no se si habr
debate y habr reexin, pero yo quera de alguna manera exponerles que a mi me parece
interesante que debatamos sobre este tipo de cuestiones en el sentido de que si esto es as
quiz la poltica cientca que deben de tomar los distintos pases respecto a las drogas, sea
ms de indagar en este tipo de factores, vamos a llamarlos genticos y comportamentales,
con el objeto de alguna manera de identicar poblaciones vulnerables y tratar de centrar
por as decirlo, la mayor carga de recursos en esas personas. Si les parece interesante
este tipo de reexiones pues lo comentamos luego. Por ltimo, simplemente quera dar
las gracias a todas las personas que aqu tienen ustedes, que me ayudan a hacer estas
investigaciones y dar las gracias al Plan Nacional sobre Drogas y al Ministerio de Educacin
y Ciencia por la nanciacin que nos da y que nos permite continuar en esta lnea. Muchas
gracias a todos ustedes por su atencin.
-125-
GENTICA DE LA SUSCEPTIBILIDAD
INDIVIDUAL A LA DROGADICCIN
EMILIO AMBROSIO FLORES
UNED
VULNERABILITY TO DRUG ADDICTION
INTRODUCCIN
LAS PERSONAS SON DIFERENTES EN LO QUE SE REFIEREN A LA
VULNERABILIDAD A LA DEPENDENCIA DE DROGAS.
NO TODO EL MUNDO QUE TIENE ACCESO AL USO DE UNA
SUSTANCIA ADICTIVA LA CONSUME, NI TODO EL QUE LA
CONSUME LLEGA A SER ADICTO.
INTRODUCCIN (cont.)
PERSONAS MAYORES DE 12 AOS:
60% NUNCA HA CONSUMIDO UNA DROGA DE ABUSO.
30% NUNCA HA FUMADO.
15 % NUNCA HA PROBADO EL ALCOHOL.
PERSONAS CON ACCESO A CANNABINOIDES:
65% LO CONSUMEN.
PERSONAS CON ACCESO A HERONA:
16% LO CONSUMEN.
-126-
INTRODUCCIN (cont.)
LA POSIBILIDAD DE CONTINUAR CON EL CONSUMO TAMBIN
VARIA ENTRE PERSONAS:
90% CONTINUAN CONSUMIENDO ALCOHOL.
60% TABACO.
19 % HERONA.
8% ALUCINGENOS
HAY TAMBIN VARIABILIDAD EN LA SINTOMATOLOGA DE LA
DEPENDENCIA Y EN LA FRECUENCIA DEL CONSUMO
INICIO USO ABUSO DEPENDENCIA
P
U
N
T
O
C
R
T
I
C
O
E
N
L
A
T
R
A
N
S
I
C
I
N
NEUROADAPTACIONES CEREBRALES
TRANSICIONES EN EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA DE
DROGAS
INTRODUCCIN (cont.)
HAY FACTORES ENDGENOS Y EXGENOS QUE REGULAN LA
PREDISPOSICIN INDIVIDUAL AL CONSUMO DE DROGAS Y EL
PASO DEL USO DE UNA DROGA A SU ABUSO.
ENDGENOS: -------- GENTICOS
EXGENOS:----------- AMBIENTE PSICOSOCIAL
LA CONTRIBUCIN DIFERENCIAL DE AMBOS FACTORES ES MUY
COMPLEJA, YA QUE PUEDEN OPERAR A MUY DISTINTOS
NIVELES.
INTRODUCCIN (cont.)
FACTORES GENTICOS
DIFERENTES
PROPIEDADES
REFORZANTES
DE LAS DROGAS
INFLUIR SOBRE
RASGOS DE
PERSONALIDAD
(BSQUEDA DE
NUEVAS
SENSACIONES)
MINIMIZAR
FACTORES
PROTECTORES
ALTERACIN DE LA
FARMACOLOGA Y/O
FARMACOCINTICA
DE LAS DROGAS AUMENTAR LA
TOXICIDAD DE
LAS DROGAS
-127-
INTRODUCCIN (cont.)
FACTORES GENTICOS
INICIO DEPENDENCIA
CONSUMO
EXCESIVO
= =
-128-
V lk t l 2003
-129-
Rasgos fenotpicos asociados al de drogadiccin
1. Bsqueda de sensaciones
2. Atraccin por el riesgo
3. Impulsividad
4. Conductas desadaptadas(p.e. condta antisocial)
5. Grados de susceptibilidad al estrs
Neurotransmisores implicados:
-Dopamina
-Serotonina
O i id
FENOTIPO = GENOTIPO+ AMBIENTE +
INTERACCIN G x A
-130-
ENFOQUE DE LA GENTICA DE LA CONDUCTA.
UTILIZACIN DE ANIMALES HOMOCIGOTOS
MODIFICACIN DE LAS VARIABLES AMBIENTALES
-131-
Incubacin
Lavado
Incubacin
Secado
FISCHER 344 LEWIS
BASAL LEVELS OF PROENKEFALINE
GENE EXPRESSION
BASAL LEVELS
Fischer 344 Lewis
L
e
w
i
s
F
i
s
c
h
e
r
3
4
4

Day 0 Day 3 Day 7 Day 15
-132-
F
I
S
C
H
E
R

3
4
4
L
E
W
I
S
Niveles basales
BASAL LEVELS
Fischer 344 Lewis
Day 0 Day 3 Day 7 Day 15
-133-
PROCEDIMIENTO PARA EL ESTUDIO OPERANTE DE LA
CONDUCTA IMPULSIVA
ELECCIN DE UN REFORZADOR
INMEDIATO - MAGNITUD PEQUEA .......... UNA BOLITA DE COMIDA
DEMORADO - MAGNITUD MAYOR ............ CINCO BOLITAS DE COMIDA
TIEMPOS DE DEMORA:
0, 10, 20, 40, 60 segundos
CURVA DOSIS-RESPUESTA
DOSIS DE MORFINA:
0,25 - 0,50 - 1 - 2 mg/Kg de peso
AUTOADMINISTRACIN INTRAVENOSA
Duracin de la sesin: 12 horas
-134-
*
Algunas conclusiones
La mayor susceptibilidad de la cepa Lewis a los efectos
reforzantes positivos de los opiceos puede estar asociada
a:
-diferencias en elementos reguladores de la transmisin
opioidrgica
- una mayor conducta impulsiva
En aquellos sujetos ms vulnerables el consumo de drogas
produce adems neuroadaptaciones especficas?
-135-
Inyecciones intracelulares con Lucifer Yellow
en tejido fijado
Lucifer Yellow
Inyeccin
Area of the basal dendrites
10
30
50
70
90
B
a
s
a
l

d
e
n
d
r
i
t
i
c
f
i
e
l
d
a
r
e
a
(
x

1
0
3
m
2
)
control morphine
Length of basal dendritic arbor
L
e
n
g
t
h
(
x
1
0
2
m
)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
control morphine
*
-136-
Total number of spines
N
u
m
b
e
r

o
f
s
p
i
n
e
s
(
x
1
0
2
)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
morphine control
CAMBIOS NEUROMORFOLGICOS EN LAS CLULAS
PIRAMIDALES DE LA CORTEZA CEREBRAL
PRODUCIDOS POR EL CONSUMO DE OPICEOS EN LA
CEPA LEWIS Y NO EN LA FISCHER 344
1. Aumento de la longitud de las dendritas en la
corteza prelmbica e incremento del nmero de
espinas en las clulas piramidales de la corteza
cerebral.
2. Disminucin del nmero de ramas del rbol
dendrtico en la corteza frontal.
3. Aumento del nmero de espinas en la corteza
motora
NINGUNO DE ESTOS EFECTOS SE
PRODUJERON EN LA CEPA FISCHER 344
FACTORES GENTICOS
asociados con
CIERTOS RASGOS
COMPORTAMENTALES
Neuroadaptaciones
especficas
Drogodependencia
AGRADECIMIENTOS
Jose Antonio Crespo Fernndez
Rosa Ferrado Chamorro
Carmen Garca Lecumberri
Alejandro Higuera Matas
Sonsoles Martn Jimnez
Miguel Miguns Vzquez
Pilar Snchez Cardoso
Isabel Torres Carbonell
Financiadas por: Plan Nacional sobre Drogas
2004-2007 y MEC ( SAF2004-08148)
PARTE III B. MESA DE DEBATE Y REFLEXIN:
GENTICA Y ALCOHOLISMO
Modera:
Gabriel Rubio Valladolid.
Coordinador del Programa de Alcoholismo.
Servicios de Salud Mental del Distrito de Retiro. Madrid.
Factores genticos dopaminergicos y cannabinoides en la comorbilidad adictiva
de los pacientes psiquitricos.
Guillermo Ponce Alfaro.
Servicio de Psiquiatra.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Factores genticos en la patogenia de la hepatopata alcohlica.
Jose Maria Ladero Quesada.
Departamento de Medicina de la Universidad Complutense. Madrid.
Jefe de Seccin del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Polimorsmos del ADN en el alcoholismo.
Isabel Julia Pastor Encinas.
Unidad de Alcoholismo. Servicio de Medicina Interna II.
-139-
Factores genticos dopaminergicos y cannabinoides en la comorbilidad adictiva de los pacientes psiquitricoss
Factores genticos dopaminergicos y cannabinoides en la comorbi-
lidad adictiva de los pacientes psiquitricos
Guillermo Ponce Alfaro.
Servicio de Psiquiatra.
Hospital Universitario 12 de Octubre
Buenas tardes. Muchas gracias a la Sociedad por haberme invitado, gracias a Gabriel
Rubio por su presentacin y a todos los presentes
Voy a hablar de los aspectos genticos relacionados con la co-morbilidad en adicciones.
La amplsima co-morbilidad, sobre todo para algunos trastornos, es un tema de todos
conocido. Los siguientes casos de comorbilidad quizs sean los ms representativos tanto
por su cuanta, por la cantidad numrica de las proporciones de co-morbilidad, como por
la importancia clnica de cada una de estas situaciones. Es muy conocida la co-morbilidad
de esquizofrenia y adicciones. Tambin desde hace unos aos se ha hecho mucho hincapi
en el alto porcentaje de antecedentes de trastorno hipercintico en las adicciones, que
sera una importante condicin de vulnerabilidad al desarrollo de las mismas y que adems
determinan caractersticas muy especiales en las adicciones. Sobre todo en el alcoholismo
podemos ver claramente un patrn clnico caracterizado por grandes consumos, grandes
embriagueces, importantes trastornos de conducta relacionados con la presencia de este
trastorno. Se trata de un caso de especial inters para la investigacin de los factores
biolgicos subyacentes a ambos tipos de trastorno. Y por ltimo, el trastorno antisocial de
personalidad, y ms especcamente la psicopata como carcter nuclear de los trastornos
antisociales.
Hablar de gentica en el caso del alcoholismo, es hablar obligatoriamente de todos
los datos existentes acerca de la implicacin del polimorsmo TaqI-A, relacionado con
el receptor D2, aunque ya se comentar con qu peculiaridades. Se ha encontrado una
elevada prevalencia del alelo denominado TaqI-A1, o simplemente alelo A1 para este
polimorsmo en pacientes alcohlicos, tal como lo describi primeramente Blum en 1990,
y posteriormente por autores como Noble y commings.
Posteriormente se suscit una importante polmica, dado que otros grupos no
encontraban esta asociacin. Se demostr que era especialmente diferenciar bien las
muestras, de forma que se encontraba ms claramente asociado cuando las muestras de
alcohlicos estaban representadas sobre todo por pacientes ms graves, y los controles
estaban bien estudiados para descartar otras condiciones aditivas que pudieran de alguna
forma contaminar las asociaciones.
-140-
Gentica de las adicciones. Parte III b
Es importante remarcar que lo que Blum y dems autores consideraron alcoholismo
grave, se reere a un alcoholismo caracterizado por mayor frecuencia o intensidad de la
patologa mdica. A los profesionales que trabajamos en pases mediterrneos nos puede
parecer contradictorio, dado que a veces nos costara decir, que determinados alcohlicos
que quizs s que tengan hepatopatas severas, sean los alcohlicos ms graves, ya que con
mucha frecuencia stos son los alcohlicos que tienen un consumo ms regular, con menos
trastornos de conducta, con una mayor conservacin de su medio familiar, laboral etc., y que
precisamente esto es lo que ha permitido que persista el consumo durante mucho tiempo,
sin ponerse en tratamiento, y por lo tanto debutar la mayora de las veces en los dispositivos
con patologa mdica. Es posible que en un medio anglosajn, donde el patrn de consumo
es diferente, la presencia de patologa mdica si que pueda considerarse un criterio de
gravedad general con ciertas peculiaridades distintas a lo que ocurre en nuestro medio.
El alelo A1 no solamente se ha asociado a alcoholismo, sino tambin a otras adicciones,
por ejemplo cocana, opiceos y tambin tabaco, lo que nos dara idea que el alelo A1 en
realidad es un marcador de una mayor vulnerabilidad a desarrollar adicciones a todas
aquellas sustancias que tienen capacidad de inducirla, y que no es algo exclusivo del
alcohol. Adems no es exclusivo tampoco de las sustancias adictivas, no parece que tenga
ver con alguna vulnerabilidad al efecto qumico de las sustancias, sino que tambin lo
vemos representado en otros trastornos del control de impulsos como el juego patolgico,
la obesidad o rasgos de personalidad caracterizados por la impulsividad, por la bsqueda
de sensaciones.
El polimorsmo TaqI-A se localiza en la regin no traducida en el extremo 3 del gen para
el receptor dopaminrgico D2. No se reejar, por tanto, en la estructura de la protena,
y tampoco se localiza en el promotor. En principio no es un polimorsmo funcional, pero
se consideraba que de alguna manera estara dando informacin sobre determinados
haplotipos presentes en el gen, de alguna forma sera una especie de marcador de lo que
est ocurriendo dentro del gen.
En nuestro equipo, al estudiar el papel que tiene este marcador gentico en el
alcoholismo, hemos encontrado que con lo que se asocia es con trastornos de conducta de
la lnea antisocial. En un primer trabajo encontramos una asociacin con el diagnstico de
trastorno antisocial de personalidad, y posteriormente hemos podido comprobar que con
lo que se asocia especcamente la presencia del alelo A1, es con la presencia de rasgos
psicopticos nucleares, es decir los rasgos caracterizados por ausencia de culpa y falta de
empata, el ncleo psicoptico de los trastornos antisociales. En un estudio en el que el
alelo A1 se estudia en conjuncin con otros polimorsmos relacionados con el receptor
cannabinoide, encontramos que el alelo A1, adems de determinados alelos para el receptor
CB1, y para la enzima FAH que degrada la anandamida, se asocia con psicopata. Estos tres
polimorsmos mostraron un efecto aditivo.
Dada la hiptesis de que el alelo A1 sera un marcador de lo que est ocurriendo dentro
del receptor D2, se ha estudiado su relacin con otras variaciones genticas internas de
este gen. El polimorsmo que ms se ha estudiado sin duda es el denominado C957-T, s
que localizado en una regin codicante, en el exn 7, aunque es un polimorsmo silente:
Hay un cambio en el triplete, pero codica para el mismo aminocido, por lo que no se
va a traducir en un cambio estructural de la protena. S se ha encontrado que afecta a la
estabilidad del RNA, y, sobre todo, a la sntesis del receptor. No se va a afectar por lo tanto,
la funcin del receptor, pero s, el nmero de receptores disponibles.
-141-
Los portadores del alelo C, tienen, por tanto, mayor nmero de receptores, y sobre todo,
van a producir un mayor nmero de receptores en una situacin de exceso de dopamina,
porque hay una regulacin al alza del receptor D2 en presencia de aumento de dopamina.
Este fenmeno va a ser clave en el caso de la esquizofrenia, donde sabemos que existe
tanto un aumento de dopamina como un aumento de receptores D2, y por lo tanto, los
individuos que portan este alelo presentaran una situacin compatible con este supuesto.
Cuando se habla de este polimorsmo, es frecuente hablar del alelo T como la variante,
porque primeramente se deni el alelo C. Sin embargo, el alelo C, el que est relacionado
con una mayor cantidad de receptores, es la forma ms de aparicin ms reciente, la que
ha aparecido ms tardamente en la evolucin. Por tanto, el alelo T es realmente el alelo
salvaje, y es el que tienen en exclusiva los primates ms estrechamente relacionados con
el hombre.
Por otro lado, el alelo A1 , que hasta ahora estbamos considerando como un marcador
de lo que ocurra en el receptor D2, sabemos en la actualidad que forma parte de otro
gen, de un gen adyacente que se lee en sentido contrario, el gen denominado ANKK1,
que codicara una protena con actividad quinasa que todava no ha sido plenamente
caracterizada. En esta protena, la presencia del alelo A1 s que provocara un cambio
funcional, porque dara lugar a un cambio de un aminocido por otro. Es decir, no es un
mero marcador el alelo A1, sino que puede tener un impacto importante que todava no es
bien conocido. De hecho, en nuestro equipo hemos encontrado que el alelo A1 y el alelo
C-957, aunque se encuentran asociados de forma similar en alguna condicin como el
alcoholismo y la psicopata, lo cual puede tener que ver con su proximidad, se van a asociar
por otra parte con rasgos fenotpicos totalmente distintos lo cual nos indica que no estamos
viendo simplemente una contaminacin por cercana. Hemos comprobado que el alelo A1
se asocia con alteraciones en las pruebas neuro-psicolgicas, sobre todo las relacionadas
con la impulsividad; se asocia con variaciones en los niveles de 5-hidroxi-indolactico,
el metabolito de la serotonina; y se reasocia tambin con una aumento de la latencia en
la onda P-300. Estas asociaciones no las hemos encontrado con el polimorsmo C-957,
cuando controlamos el efecto combinado de ambos. En cambio, s que hemos encontrado
que el polimorsmo C-957 se asocia con variaciones en los niveles de cido homovanlico,
lo cual estara ms en relacin con su funcin en el sistema dopaminrgico. Por otro lado,
tambin hemos encontrado una asociacin con esquizofrenia, de forma que en poblacin
esquizofrnica espaola encontramos una sobrerrepresentacin del genotipo CC para el
polimorsmo C957T, el genotipo que estara asociado a un mayor nmero de receptores
dopaminrgicos. Este estudio es una replicacin de un estudio realizado en Australia, con
poblacin en principio tambin caucasiana aunque es de suponer que ms heterognea.
Brevemente, expondr algunos datos obtenidos por nuestro equipo acerca de
determinados marcadores genticos en el caso del trastorno hipercintico, condicin que
previamente sealaba como importante factor de vulnerabilidad. En un primer momento,
ya encontramos una asociacin entre un polimorsmo para el gen que codica el receptor
cannabinoide CB1. Encontramos que en los pacientes alcohlicos con antecedente de
trastorno hipercintico durante la infancia, existe una mayor proporcin de esta variante
gentica, la denominada de alelos largos. Este polimorsmo es un microsatlite, que tiene
varias posibilidades y estn divididos en fragmentos largos o cortos. En los alcohlicos
antecedente de trastorno hipercintico, observamos una sobrerrepresentacin de estos
alelos, mientras que en los alcohlicos que no eran hipercinticos de pequeos, la
-142-
proporcin es similar a la que hay en controles. Estos datos parecen indicar, por tanto, que
sera un marcador ms relacionado con el trastorno hipercintico que con el alcoholismo.
Posteriormente hemos podido comprobar una peculiar asociacin con el funcionamiento
adrenrgico en estos pacientes: en los pacientes alcohlicos no hipercinticos, el genotipo
para el gen del receptor CB1 no tiene ninguna asociacin con los niveles del metabolito
de noradrenalina en la orina, el cido vanilmandlico. En cambio, entre los pacientes
hipercinticos, aquellos pacientes que tienen la variante gentica no relacionada con el
trastorno hipercintico, la forma corta, tienen niveles muy bajos de cido mandlico. Esto
es lo que se ha encontrado en general, en muestras de nios hipercinticos. Los pacientes
que portan la forma larga, aun cuando son con ms frecuencia hipercinticos, no tienen
la disminucin de cido vanilmandlico caracterstica de los pacientes hipercinticos . Es
decir habra un grupo de pacientes hipercinticos en los que la causa primaria sera un
trastorno del funcionamiento adrenrgico, como se ha propuesto abundantemente, y por
otro lado habra un grupo de pacientes con clnica de trastorno hipercintico relacionada
con el funcionamiento cannabinoide o posiblemente el dopaminrgico modulado por el
primero, pero que no tienen una alteracin adrenrgica.
En cuanto a las principales conclusiones, indicar en primer lugar que parece claro que las
adiciones presentan una elevada co-morbilidad con otros trastornos que estn relacionados
con el funcionamiento dopaminrgico, y por lo tanto, las alteraciones genticas de este
sistema, y tambin de los sistemas de transmisin que modulan el sistema dopaminrgico,
pueden favorecer que se exprese clnica, tanto en el sentido de la adiccin, como en el
sentido de la clnica psictica, o de personalidad, o en el trastorno hipercintico en la clnica
de la impulsividad. Los polimorsmos relacionados con el gen del receptor dopaminrgico
D2 son los que hasta ahora han demostrado jugar un mayor papel en estas patologas.
Nuestro equipo, adems, ha aportado una serie de datos acerca de la implicacin del
sistema cannabinoide a travs de los polimorsmos para el CB1 y la FAAH.
Por ltimo, no queda ms que resear la importancia del papel realizado en estos
trabajos por el laboratorio de Gentica, dirigido por la Dra. Janet Hoenicka, y por parte de los
Profesores Evelio Huertas de la Facultad de Psicologa, y Jos Antonio Ramos de la Facultad
de Medicina, el Dr. Gabriel Rubio y el resto del equipo clnico del Servicio de Psiquiatra del
Hospital 12 de Octubre, dirigido por el Dr. Jimnez-Arriero bajo la coordinacin general del
Dr. Toms Palomo. Muchas gracias a todos.
-143-
UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS Y PATOLOGA DUAL
SERVICIO DE PSIQUIATRA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE
MADRID
INVESTIGACION GENTICA EN
COMORBILIDAD ADICTIVA
patologa dual
Esquizofrenia y patologa dual:ECA (Regier et al., 1990)
47% de los esquizofrnicos tienen una drogodependencia
comrbida (OR=4.6)
Prevalencia de adicciones en pacientes con TDAH (Biederman
et al, 1993; Manuzza et al, 1993)
entre el 17 y el 45% de los nios con TDAH tienen abuso-
dependencia de alcohol en la vida adulta
entre el 9 y el 30% de los nios con TDAH tienen abuso-
dependencia de otras sustancias en la vida adulta
personalidad antisocial y adicciones
Trastorno por alcohol en pacientes con T. Antisocial: 73.6%
(OR=21)
Trastorno por cualquier sustancia en pacientes con T. Antisocial:
83.6% (OR=29.6)
Trastornos por sustancias en poblacin reclusa con T. Antisocial: 90%
A1 y alcoholismo
Blum K, Noble EP, Sheridan PJ, Montgomery A,
Ritchie T, Jagadeeswaran P, et al.
ALLELIC ASSOCIATION OF HUMAN DOPAMINE
D2 RECEPTOR GENE IN ALCOHOLISM.
JAMA 1990; 263: 2055-2060.
Presencia del alelo A1 en 69% de los
alcohlicos frente a 20% de los controles
A1 y alcoholismo
Noble EP.
ASSOCIATION OF THE D2 DOPAMINE RECEPTOR A1 ALLELE
WITH ALCOHOLISM: MEDICAL SEVERITY OF ALCOHOLISM
AND TYPE OF CONTROLS.
Biol Psychiatry 1997 41:386393.
Noble EP.
THE D2 DOPAMINE RECEPTOR GENE: A REVIEW OF
ASSOCIATION STUDIES IN ALCOHOLISM AND PHENOTYPES.
Alcohol 1998; 16; 33-45.
El alelo A1 es ms prevalente en los
alcohlicos ms graves, y menos en los
controles bien estudiados
-144-
A1 y adicciones
A1 y adicciones
Noble EP, Blum K, Khalsa ME, Ritchie T, Montgomery A, Wood RD, Fitch RJ, Ozkaragoz
T, Sheridan PJ, Anglin MD, Paredes A, Treiman LJ, Sparkes RS.
ALLELIC ASSOCIATION OF THE D2 DOPAMINE RECEPTOR GENE WITH
COCAINE DEPENDENCE.
Drug Alcohol Depend 1993, 33:271285.
Noble EP, Lawford BR, Ritchie T, Young RM, Zhang X.
THE D2 DOPAMINE RECEPTOR DRD2 GENE AND METHADONE
TREATMENT OUTCOME OF OPIOID-DEPENDENT PATIENTS.
Abst Soc Neurosci 1998; 24; 770
Noble EP. 1998.
THE DRD2 GENE, SMOKING, AND LUNG CANCER.
J Natl Cancer Inst 90:343345.
El alelo A1 est sobrerrepresentado en otras
adicciones
A1 y otros trastornos de la
impulsividad
A1 y otros trastornos de la impulsividad
Comings DE, Rosenthal RJ, Lesieur HR, Rugle LJ, Muhleman D, Chiu C, Dietz G, Gade
R.
A STUDY OF THE DOPAMINE D2 RECEPTOR GENE IN PATHOLOGICAL
GAMBLING.
Pharmacogenetics 1996, 6:223234.
Comings DE, Flanagan SD, Dietz G, Muhleman D, Knell E, Gysin R.
THE DOPAMINE D2 RECEPTOR (DRD2) AS A MAJOR GENE IN OBESITY
AND HEIGHT.
Biochem Med Metab Biol. 1993 Oct;50(2):176-85.
Noble EP, Ozkaragoz TZ, Ritchie TL, Zhang X, Belin TR, Sparkes RS..
D2 AND D4 DOPAMINE RECEPTOR POLYMORPHISM AND
PERSONALITY.
AmJ Med Genet 1998, 81:257267.
El alelo A1 est sobrerrepresentado en otros
trastornos del control de impulsos
-145-
agccaccacggctggccaagttgtctaaatttccatctcggctcctggcttagaaccacccagagtggccactgacggct
ccttgccctctaggaaggacatgatgccctgctttcggctgcggagggccagttgcaggggtgtgcagctcactccatcctggacgt
ccagctgggcgcctgcctcgaccagcactttgaggatggctgtgttgcccttgagggcggccaggtgggcgggtgtccagccca
ccttgttgcgggcgtggacatttgcgtgatgttctaggaggttgatgacactcag
La estructura del polimorfismo TaqI-A
DRD2
q22
q23
5
Regin UTR
1 2 3 4 5 6 7 8
3
>250 KB
TaqI-B TaqI-D
(AC)n
Repeticiones
Ncol Ser311Cys
Hpell
TaqI-A
-141C
270 Kb
Regin
promotora
Exones Intrones
Hphl
10 kb
Cromosoma 11
El gen del DRD2
(Grandy et al 1989, 1993; Hauge et al 1991; Duan et al 2003; Dubertet et al 2004)
C957T
G1101A
T G C C T C G A C C A G
A G C T A C G G G G T C
-146-
-147-
A1 y trastorno antisocial
Ponce G, Jimnez-Arriero MA, Rubio G, Hoenicka J, Ampuero I,
Ramos JA, Palomo T
THE A1 ALLELE OF THE DRD2 GENE (TaqI A
POLYMORPHISMS) IS ASSOCIATED WITH
ANTISOCIAL PERSONALITY IN A SAMPLE OF
ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS
Eur Psychiatry, 2003, 18:356-62
El alelo A1 es ms prevalente entre los alcohlicos con Trastorno
Antisocial de Personalidad, y este factor explica la mayor gravedad de las
complicaciones del alcoholismo asociada al A1
A1 y psicopata
J. Hoenicka, G. Ponce, I. Ampuero, R. Rodrguez-Jimnez, G. Rubio, M.
Arages, J. A. Ramos, and M. A. Jimnez-Arriero, T. Palomo,.
COMORBID PSYCHOPATIC TRAITS IN SPANISH MALE
ALCOHOLIC PATIENTS ARE ASSOCIATED TO THE
ADDITIVE EFFECT OF ALLELIC FORMS OF THE DRD2,
CNR1, AND FAAH GENES
Neurotoxicity Res (en prensa, 2006)
7,6
0,7
5,6
8,4
2,6
5,5
10
3,8
5,8
13,6
6,5
7,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PCL-R total PCL-R factor 1 PCL-R factor 2
-148-
agccaccacggctggccaagttgtctaaatttccatctcggctcctggcttagaaccacccagagtggccactgacggct
ccttgccctctaggaaggacatgatgccctgctttcggctgcggagggccagttgcaggggtgtgcagctcactccatcctggacgt
ccagctgggcgcctgcctcgaccagcactttgaggatggctgtgttgcccttgagggcggccaggtgggcgggtgtccagccca
ccttgttgcgggcgtggacatttgcgtgatgttctaggaggttgatgacactcag
La estructura del polimorfismo TaqI-A
DRD2
q22
q23
5
Regin UTR
1 2 3 4 5 6 7 8
3
>250 KB
TaqI-B TaqI-D
(AC)n
Repeticiones
Ncol Ser311Cys
Hpell
TaqI-A
-141C
270 Kb
Regin
promotora
Exones Intrones
Hphl
10 kb
Cromosoma 11
El gen del DRD2
(Grandy et al 1989, 1993; Hauge et al 1991; Duan et al 2003; Dubertet et al 2004)
C957T
G1101A
Polimorfismo C957T para DRD2
Duan J, Wainwright MS, Comeron JM, Saitou N, Sanders
AR, Gelernter J, Gejman PV.
SYNONYMOUS MUTATIONS IN THE HUMAN
DOPAMINE RECEPTOR D2 (DRD2) AFFECT MRNA
STABILITY AND SYNTHESIS OF THE RECEPTOR.
Hum Mol Genet. 2003 Feb 1;12(3):205-16.
El polimorfismo C957T del DRD2 se asocia
con una menor produccin de receptores, in
vitro
-149-
Polimorfismo C957T para DRD2
Hirvonen M, Laakso A,Nagren K, Rinne JO, Pohjalainen T and Hietala J
C957T POLYMORPHISM OF THE DOPAMINE D2
RECEPTOR (DRD2)
GENE AFFECTS STRIATAL DRD2
AVAILABILITY IN VIVO
Mol Psychiatry 2004, Dec 9 (12): 1060-1
El polimorfismo C957T del DRD2 se asocia
con un menor nmero de receptores, in vivo
-151-
Factores genticos en la patogenia de la hepatopata alcohlica
Jose Maria Ladero Quesada
Departamento de Medicina de la Universidad Complutense
Jefe de Seccin del Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clnico San Carlos, de Madrid.
Bien, pues muchas gracias por la invitacin inesperada porque yo no soy genetista,
ni soy psiquiatra y aunque a lo largo de mi vida he trabajado en algunos aspectos de la
Gentica de la cirrosis alcohlica, lo que voy a hacer esta tarde es revisar de manera
panormica cmo est el tema de una enfermedad, polignica como veremos, en la que
los factores hereditarios juegan un papel muy importante, tan importante que todava no
lo conocemos muy bien. Es como un mosaico antiguo en el que faltan muchas piezas y no
podemos comprender su signicado completo.
Por lo tanto, mi intervencin va a ser ms informativa que referida a las pequeas y
modestas contribuciones que yo haya podido hacer en este campo, junto a las personas
que conmigo han colaborado, porque es un aspecto en el que se ha publicado muchsimo.
Si quiero llamarles la atencin acerca de que el hecho de tener una cirrosis alcohlica no
depende slo de la voluntad de la persona que bebe, sino de una serie de factores que no
dependen de l, sino de su conguracin gentica y de circunstancias ambientales, de tal
manera que slo uno de cada seis o incluso menos bebedores excesivos, desarrolla cirrosis
alcohlica. Incluso entre aquellas personas que beben cantidades ingentes de alcohol,
del orden de ms de 200 gramos al da, solamente la mitad consiguen desarrollar una
cirrosis. Y aqu hay una relacin parcial dosis/riesgo, es decir el riesgo aumenta conforme
lo hace la dosis. Ello no quita, sin embargo, que la mayor parte de los bebedores, incluso
de los grandes bebedores, no tengan cirrosis y se mueran de otra cosa, y normalmente
padezcan otras complicaciones de su adiccin. Qu hay factores genticos lo demuestra
el hallazgo de que haya una concordancia de cirrosis alcohlica mucho mayor en gemelos
monocigotos que heterocigotos. De cirrosis, no ya solo de alcoholismo, que tambin
sabemos que la hay. Se puede tambin considerar que la cirrosis alcohlica se inscribe en
el contexto de un defecto nutricional, de carencias vitamnicas, del efecto combinado de
otras muchas circunstancias, es una teora interesante que seguramente tiene tambin
cierto fundamento.
Por lo tanto la hepatopata alcohlica avanzada es un ejemplo clarsimo de enfermedad
polignica compleja, muy compleja, extraordinariamente compleja por desgracia, en la que
adems intervienen factores ambientales. El etanol, es un producto ajeno al organismo
-152-
humano, no es un metabolito normal, no podemos considerarlo como una sustancia propia
de nuestro metabolismo. Tiene algunos efectos biolgicos, fundamentalmente a nivel
cerebral, que es lo que se busca cuando se bebe alcohol: modica un poco las percepciones
y el estado de nimo, pero si el etanol no sufriera metabolismo, sino que se eliminara del
organismo tal cual entra en l, sin sufrir un proceso oxidativo, nos emborracharamos con
ms facilidad, sera ms barato y sufriramos menos daos orgnicos como consecuencia
del alcohol. Pero desgraciadamente no es as, porque el alcohol sufre un metabolismo
oxidativo y es a travs de los pasos de ese metabolismo y de sus consecuencias por lo que
en la mayor parte de los casos el alcohol es daino para el hgado.
A qu se deben estas diferencias con una base gentica?. Sencillamente a que el
genoma humano es ampliamente polimrco. Hay una enorme cantidad de polimorsmos,
muchos de los cuales afectan a las regiones codicantes de los genes, o a regiones no
codicantes pero que marcan diferencias funcionales, como son las regiones del promotor,
con las repeticiones por ejemplo de microsatlites, y sabemos que una conguracin
gentica compleja puede dar lugar a un riesgo mayor, o al menos aspiramos a saberlo.
De qu manera el alcohol, a travs de su paso por el organismo, puede modular el dao
heptico que produce? Esto queda resumido en estos seis grupos de factores; en primer
lugar el ms conocido y el ms estudiado; el metabolismo del etanol y sus consecuencias
directas; en segundo lugar, la defensa antioxidante del organismo que trata de eliminar
aquellos productos que se desprenden en el metabolismo del alcohol y que son dainos;
los mecanismos de inamacin y necrosis, que tambin estn regulados por una compleja
red de genes; la modulacin de la respuesta inmune, la respuesta brognica heptica,
que es la marca de fbrica de la cirrosis, y otros factores que solamente mencionar.
La bsqueda de genes candidatos en la hepatopata alcohlica se basa en el sentido
comn, vamos a estudiar aquellos genes que tericamente al menos puedan guardar
alguna relacin con esos elementos que acabamos de ver en la anterior diapositiva. Y por
otra parte hay que ser exigente en el diseo. Desgraciadamente a los largo de los aos, el
diseo de estos estudios no ha sido demasiado perfecto, y yo vengo a reconocer mi parte
de culpa en ello, quizs porque no podemos incluir todos los enfermos que quisiramos,
quizs porque no disponemos de los controles adecuados, que en este caso deberan ser
alcohlicos sin hepatopatas, y desde luego un rigor tcnico que se le supone a cualquier
grupo de garanta que trabaje en este campo.
Aqu tienen ustedes un breve esquema del metabolismo del etanol. El etanol sufre una
primera oxidacin a acetaldehdo, y el acetaldehdo, que es una molcula altamente txica,
debe transformarse en acetato lo antes posible para no hacer dao. Estos pasos metablicos
estn catalizados por sistemas enzimticos de los cuales se nos va a hablar ahora con
mucha ms profundidad, con el n de llegar a este producto semi-inerte, poco agresivo
que es el acetato. Y en estas vas metablicas hay una serie de polimorsmos enzimticos
que son los que ms atencin han merecido desde hace ya dcadas en cuanto a su posible
relacin con el alcoholismo, tema del que yo no hablo, y con la hepatopata alcohlica.
Las alcoholdeshidrogenasas son una familia enzimtica, algunas de cuyas isoformas
intervienen en el metabolismo del alcohol. Dos de ellas, la 2 y la 3, son polimrcas y estos
polimorsmos al menos in vitro, marcan diferencias en la actividad metablica de la enzima
de tal manera que, tericamente, los poseedores de la forma de accin rpida oxidan ms
deprisa el etanol y lo transforman ms deprisa en aldehido actico, y por lo tanto seran
tericamente tambin haran a sus portadores susceptibles de un mayor dao heptico por
-153-
alcohol. Qu realidad tiene esto en la clnica?. Posiblemente no tanta como se pensaba,
porque le factor limitante in vivo, del funcionamiento de las alcoholdeshidrogenasas,
ms que una actividad intrnseca, es la disponibilidad del co-enzima que es el NAD. De
todos modos, hay centenares de publicaciones al respecto, insisto que no todas con el
suciente rigor o calidad. Por lo tanto hay bastante confusin. En la poblacin espaola
y en la caucsica en general, no se detectan o se detectan en muy baja proporcin las
formas mutadas de accin ms rpida y en lo que se reere a la hepatopata alcohlica, los
datos ms recientes de los ltimos aos no parecen indicar que exista una relacin clara de
riesgo entre la cirrosis alcohlica y estos polimorsmos enzimticos. El segundo paso es la
acetaldehidodeshidrogenasa, la enzima que procesa ese aldehdo tan txico y lo transforma
en acetato, y aqu tambin nos encontramos con un polimorsmo, con una variante que
es la variante inactiva, que es dominante porque se trata de una molcula, tetramrica,
y en el momento en que hay una sola cadena anormal, toda la enzima deja de funcionar,
de manera que los heterocigotos tienen muy poca actividad enzimtica. Los caucsicos no
tenemos signicativamente representada esta variante, al contrario de lo que ocurre con
los orientales, muchos de los cuales tienen esta forma deciente, y por eso, cuando beben
sufren unos efectos muy desagradables porque se acumula acetaldehdo: notan sofoco,
por la cvasodilatacin, cefalea, malestar general. Lo pasan muy mal y posiblemente por
eso en poblaciones orientales el alcoholismo es un problema menos importante quizs que
en las poblaciones caucsicas, o al menos, esa puede ser una de las causas.
Hay otra enzima que interviene en el metabolismo del alcohol cuando se bebe mucho,
por lo tanto no tiene que ver con el abuso de alcohol, que ya est establecido cuando
se pone en funcionamiento, sino con el procesamiento ya del alcohol una vez ingerido.
Es la isoforma CYP2E1 del citocromo P-450. Es una enzima muy interesante, pero no
podemos detenernos mucho en ella, no tenemos tiempo, y adems aunque se sabe que es
polimrca y que el alelo raro podra acelerar la oxidacin del etanol y por tanto su riesgo
metablico, su relacin con el dao heptico por alcohol, es muy controvertida. La mayor
parte de los estudios no la demuestran, los que lo hacen, lo hacen de una manera poco
segura y desde luego en la raza blanca este alelo est muy poco representado, es menos
del 5% de la poblacin.
Y otra enzima, que todos conocemos por la gota, que tambin tiene que ver con el
mecanismo oxidativo, en este caso del acetaldehdo a acetato, que es la xantino-oxidasa,
es un campo virgen que merecera la pena investigar con un poquito ms de profundidad,
pero esto es una tarea para los prximos aos.
Por otra parte y ya al margen de los aspectos estrictamente metablicos, sabemos
que el hierro es una molcula txica para los tejidos, y que los sujetos que tienen
hemocromatosis gentica, tienen una mayor propensin a tener dao heptico, por el
propio hierro, y si beben alcohol mucho ms. Se han estudiado las mutaciones del gen del
de la hemocromatosis (gen HFE) en la hepatopata alcohlica, y los resultados son muy
controvertidos. La mutacin menor, que tiene muy poca importancia siolgica, si que
puede estar hiper-representada en los cirrticos alcohlicos, pero esto requiere todava
conrmacin.
Las defensas que pone en marcha el organismo, lo hacen a travs de enzimas
neutralizantes de radicales libres o de sustancias qumicamente muy reactivas, se han
estudiado algunas, la superoxidodismutasa sobre todo, la glutationtransferasas, en cuyo
estudio hemor participado, y algunos otros genes. Hoy por hoy, sigue siendo tambin un
-154-
campo no demasiado trillado, aunque ya hemos visto que por ejemplo la superoxidodismutasa
y sus mutaciones s pueden guardar relacin, con el riesgo de hepatopata alcohlica.
Me van a permitir que ponga esta diapositiva solo para que vean lo complicado que es
esto. La paso rapidsimamente, pero nicamente que se centren en esta clula central que
es la clula de Kupffer, que es una clula del sistema mononuclear fagoctico que est en
el hgado y que est en el meollo de todos los procesos que conducen a la hepatolesividad
del etanol. No puedo detenerme ms, pero recuerden esta clula tan importante.
Por otra parte la respuesta inmune y los mecanismos de inamacin, claramente estn
relacionados porque la hepatopata alcohlica es bsicamente una enfermedad inamatoria.
Se han estudiado distintas citocinas pro y antiinamatorias, tambin se han hecho estudios
sobre distintos alelos del sistema HLA. Hoy por hoy no tenemos demasiada certeza pero
parece que este R-8, DR-3, puede mantener una relacin de riesgo.
El factor de necrosis tumoral alfa, que es una citocina fundamental en la patologa
heptica de cualquier tipo, siempre que haya un componente inamatorio crnico, est
regulado por un gen que es polimrco, y de los estudios realizados, algunos de los
cuales somos responsables los aqu presentes, han encontrado algunos datos que son
contradictorios.
En relacin con el SNP -238, el estudio pionero y el estudio muy reciente de la Dra.
Pastor encuentran un exceso del alelo TNF-2. Nosotros en un estudio que hicimos hace
unos aos no lo encontramos.
La interleucina 1 tambin es una citocina muy importante en los mecanismos
inamatoriosEs asiento tambin de polimorsmos, tanto ella como su receptor, y hay ya
estudios, aqu hay uno por ejemplo del grupo del profesor Laso, que proporciona alguna
indicacin, sobre todo del gen de la interleucina 1, en el sentido de que hay un mayor
riesgo de cirrosis alcohlica, en cambio el del polimorsmo del receptor no parece que
diera un resultado tan positivo. Y la interleucina 10, que es la otra cara del espejo del
factor de necrosis tumoral alfa, es una citocina anti-inamatoria, tambin es polimrca,
tambin ha sido estudiada. Conozco dos estudios, uno de nuestro grupo y el otro de un
grupo britnico. Los resultados son contradictorios, por lo tanto aqu tenemos que seguir
trabajando.
Hay otros genes, como por ejemplo alguno el gen CD-14, que modula el receptor de la
endotoxina, que es el principal agente estimulante de las clulas de Kupffer, acurdense de
lo que les he dicho antes, que tambin es polimrco y este polimorsmo parece asociarse
a un mayor riesgo de dao heptico por alcohol. Y lo mismo podemos decir del gen CTLA-
4 , que contribuye a la tolerancia inmune de los antgenos que generan acetaldehdo,
una molcula muy reactiva que ataca a las protenas y las altera en su estructura y las
convierte en neo-antgenos. Tambin sus polimorsmos se han visto relacionados con la
hepatopata alcohlica.
Pero hasta ahora estbamos hablando de inamacin, pero lo que marca la cirrosis
alcohlica es la brosis y la brosis es un proceso complejo, en el cual interviene muy
directamente el factor el TGF- beta. Est estudiado, pero con resultados muy poco
interesantes de momento: Tambin el hgado graso est de moda, la enfermedad grasa
del hgado, tanto alcohlica, como no alcohlica, es un campo de activa investigacin y ya
sabemos que algunas protenas que intervienen en el metabolismo, en la absorcin etc.
de los cidos grasos o de la produccin de triglicridos, son estn sujetas a polimorsmos
-155-
genticos que deben ser estudiados, como el de aquellas otras molculas que tienen una
capacidad intrnsecamente protectora del hgado frente al estrs oxidativo y concretamente
las citoqueratinas. Este es un campo recientsimo, y en n, ya para terminar hay
otros polimorsmo que afectan a los mecanismos de reparacin del ADN, que tambin
estn involucrados en la hepatopata alcohlica, de tal manera que poco a poco vamos
reconstruyendo el mosaico y es de esperar que el mejor conocimiento dela base gentica
de la hepatopata alcohlica nos ayude a disear adecuadamente nuestra actitud individual
frente al consumo de alcohol.
-156-
Hepatopata alcohlica
Dr. Jos Mara Ladero
Servicio de A. Digestivo
Hospital Clnico San Carlos
Madrid
Factores genticos en su
patogenia
Algunos conceptos iniciales
Slo 1 de cada 6 bebedores excesivos
desarrolla cirrosis alcohlica.
Menos del 50 % de los bebedores masivos lo
consigue.
Hay relacin parcial dosis-riesgo
Factores genticos (concordancia 3 veces
mayor en gemelos monocigticos)
Factores ambientales: nutricin, otras noxas...
Toxicidad intrnseca del etanol
El etanol es relativamente poco txico para el
hgado. Modifica de forma transitoria las
propiedades fsicas de las membranas
celulares que dan soporte a receptores,
canales inicos, etc.
Si el etanol no se metabolizara en el
organismo, sera mucho ms barato y menos
daino para el hgado emborracharse.
La hepatopata alcohlica
avanzada es un claro ejemplo
de enfermedad polignica
compleja con intervencin
relevante de factores
ambientales.
-157-
Por qu estas diferencias?
Hay ms de 1,4 x 10
6
polimorfismos de un solo
nucletido (SNPs) en el genoma humano.
Al menos 60.000 se localizan en las regiones
codificantes de los genes.
Muchos otros estn en zonas no codificantes pero
con capacidad reguladora (promotoras)
Los polimorfismos de microsatlites pueden reflejar
diferencias funcionales
Hay deleciones totales o parciales y repeticiones de
genes que influyen sobre la actividad funcional.
Aspectos relevantes
Metabolismo del etanol y sus consecuencias
directas.
Defensa antioxidante y neutralizacin de
radicales libres
Mecanismos de inflamacin y necrosis
Modulacin de la respuesta inmune
Fibrognesis heptica
Otros factores
Seleccin y anlisis de los genes
candidatos
Deben estar relacionados con el metabolismo del
etanol, sus consecuencias o las modificaciones que
produce.
El diseo debe garantizar
Homogeneidad en la muestra de casos
Nmero suficiente de enfermos
Controles adecuados
Valorar, y eliminar si es posible, otros factores hepatolesivos
El rigor tcnico es imprescindible
etanol
Acetaldehdo Acetato
ADH
CYP2E1
ALDH
X-O
NAD
NADH
NAD NADH
NADP
NADPH
RLO
RLO
METABOLISMO DEL ETANOL
(esquema bsico)
-158-
Variabilidad metablica del etanol
Polimorfismos ADH
Polimorfismos ALDH2
Polimorfismos CYP2E1
Papel de la xantino-oxidasa
Alcoholdeshidrogenasas
Divididas en 5 clases
La clase I tiene tres isoformas: 1,2,3.
Cada gen codifica una cadena proteica
La ADH es un dmero
Los genes ADH2 y ADH3 son polimrficos
Las variantes ms activas son ADH2*2 y
ADH3*1.
Alcoholdeshidrogenasas?
Poco probable: el factor limitante in vivo es la
disponibilidad de NAD, que se consume antes de
que las ADH ms activas se saturen.
Algunos estudios en orientales sealan mayor riesgo
en los portadores de ADH2*2. Otros no.
En caucsicos slo se detecta ADH3*1 y en bajo
porcentaje. Importancia marginal o nula.
Posible relacin con la propensin a alcoholismo,
muy dudosa con la hepatopata alcohlica.
Acetaldehdodeshidrogenasa 2
Polimrfica.
La molcula enzimtica es un tetrmero
La variante inactiva (ALDH2*2) es dominante.
50 % de orientales tienen actividad ALDH2 deficiente
o nula.
Sufren mucho cuando beben
Importante factor disuasorio
Si a pesar de todo beben, tienen mayor riesgo
En caucsicos apenas hay portadores de ALDH2*2.
-159-
CYP2E1
Inducible, no constitutiva
Slo acta con consumos mantenidos y elevados de
alcohol.
Poroso (pierde radicales libres).
Muestra varios SNPs
Sin relacin con el riesgo de alcoholismo.
El alelo Rsa1 raro (c2) podra ser ms activo.
Frecuente en orientales: relacin controvertida
Raro en caucsicos: no hay relacin
Otros polimorfismos: malos candidatos
Xantino-oxidasa
Es un factor secundario en la oxidacin del
acetaldehdo.
Su actividad est relacionada con la intensidad del
dao heptico en bebedores excesivos
Muestra polimorfismo gentico
El genotipo de riesgo sera el deficiente
Es un campo a estudiar
Hierro, gen HFE y alcohol
El hierro tisular acelera el dao oxidativo
Las mutaciones del gen HFE son la base gentica de
la hemocromatosis de tipo I
La mutacin principal (C282Y) no guarda relacin
con el riesgo de hepatopata alcohlica.
La relacin con la mutacin secundaria (H63D) es
controvertida y difcil de explicar.
Genes de la defensa antioxidante
Superxido dismutasa:
La forma deficiente incrementa el riesgo de cirrosis
alcohlica (Nahon et al. 2005)
Y de hepatocarcinoma en cirrosis alcohlica (Sutton et al.,
2006).
Glutation S-transferasas
Superfamilia enzimtica.
Resultados controvertidos. El genotipo GSTT1-GSTM1
doble nulo puede implicar mayor riesgo (Ladero et al. 2005)
Otros genes candidatos
Epxido hidrolasa: SNP en exon 4, alelo raro
N-acetil transferasa: no relacin
-160-
HEP
CK
ITO
ETANOL
ADH
CYP2E1
acetaldehdo
adducts
Neoantigenos
bloqueos enzimticos
Factores QTX
Endotoxina
+
+
+
TNFa
TNFa
IL-6
IL-1
COX2
TGFb
+
+
+
Peroxidacin lipdica
+
Fibrognesis
Vasoconstriccin
IL-8
PMN
IL-10
Alcohol, inflamacin y respuesta inmune
Sistema HLA
Citocinas
TNF-alfa
IL-10
IL-1
Otras
Sistema HLA
Mltiples estudios detectan mltiples
desequilibrios.
En muchos casos, artefacto estadstico.
En algunos, posible ndice de vecindad
con otro gen involucrado.
Volver sobre l con las nuevas tcnicas.
Haplotipo B8/DR3?).
TNFo
La citocina proinflamatoria clave.
Aumenta en la hepatopata alcohlica
activa
El gen TNF o : regin HLA de clase III.
SNPs en la regin promotora:
238 GA
308 GA (el alelo A o TNF2 | TNF o)
-161-
Polimorfismos TNFo y hepatopata
alcohlica
- 308 GA
- Grove et al (1997)
Ninguna relacin con
hepatitis alcohlica.
- Ladero et al (2002)
Ninguna relacin con
hepatopata alcohlica
avanzada
- Pastor et al (2005)
- Ninguna relacin con
cirrosis alcohlica
- 238 GA
- Grove et al (1997)
Exceso de alelo raro TNF2
en hepatitis alcohlica
- Ladero et al (2002)
Ninguna relacin con
hepatopata alcohlica
avanzada
- Pastor et al (2005)
Exceso de alelo TNF2 en
cirrosis alcohlica frente
a alcohlicos sin cirrosis
Polimorfismos de IL-1 y su receptor
El alelo 511 (2) IL-1| se asocia con el riesgo de
cirrosis alcohlica en japoneses
(Takamatsu et al. 2000)
Un polimorfismo del receptor de IL-1 no se asocia
con riesgo de cirrosis, aunque s de alcoholismo.
(Laso et al. 2000)
El alelo 1 del mismo polimorfismo se asocia con
riesgo de cirrosis y el alelo 2 con mayor gravedad, en
chinos.
(Chen et al., 2005)
IL-10
Citocina inmunomoduladora
Antagoniza los efectos de TNFo
Niveles disminuidos en hepatopata
alcohlica.
El gen IL-10 se localiza en 1q32.
Polimrfico en la regin 5flanking del
promotor.
Polimorfismos de IL-10
Marcada asociacin de riesgo con el alelo
627 A
(Grove et al. 2000)
Relacin con el haplotipo IL-10.G11-GCC
(Ladero et al. 2000)
Estos resultados son contradictorios y
hacen falta ms estudios
-162-
Gen CD14 (receptor de endotoxina)
Alelo 159 T : mayor riesgo de dao heptico
alcohlico avanzado.
(Jarvelainen et al. 2001)
Genotipo 159 TT:
Mayor produccin de protenas de fase aguda
Mayor riesgo de hepatopata alcohlica avanzada
(Campos et al. 2005)
Gen CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4)
Contribuye a la tolerancia inmune de los
neoantgenos generados por el acetaldehdo.
Alelo G en posicin 49 exn 1 es hipofuncionante.
(Kouki et al. 2000)
Asociado con mayor gravedad de la hepatopata
alcohlica
(Day et al. 1999; Vidali et al. 2003; Valenti et al. 2004)
Fibrognesis heptica
Proceso muy complejo de sntesis, depsito y
degradacin.
Fundamental en la aparicin de cirrosis.
Involucradas mltiples citocinas, prostaglandinas,
factores de crecimiento, metaloproteinasas ...
TGF|
1:
Factor fibrognico de primer orden
No relacin entre los polimorfismos del gen TGF |
1
y
el riesgo de hepatopata alcohlica avanzada.
(Oliver et al. 2005)
-163-
Metabolismo lipdico:
Protena intestinal ligadora de cidos
grasos (FABP2).
Polimorfismo A54T.
Alelo 54T :
menor trigliceridemia
Latencia mayor hasta desarrollo de cirrosis
alcohlica.
(Salguero et al. 2005)
Citoqueratinas de tipo II
Protegen al hgado del estrs oxidativo.
Sus genes (K8 y K18) muestran mutaciones.
Las mutaciones son ms frecuentes en
hgados con cirrosis alcohlicas explantados.
(Ku et al., 2005)
Otros polimorfismos
Gen XRCC1 (reparacin del ADN).
Un cambio de aminocido Arg399Gln se asocia
con el riesgo de cirrosis alcohlica.
(Rossit et al. 2002)
Gen MTHFR (metilacin del ADN)
Un cambio CT en posicin 677 aumenta el
riesgo de carcinoma hepatocelular en cirrosis
alcohlica.
(Saffroy et al. 2004)
-165-
Polimorsmos del ADN en el alcoholismo
Isabel Julia Pastor Encinas
Unidad de Alcoholismo. Servicio de Medicina Interna II.
Para terminar, vamos a hablar de los polimorsmos del ADN en alcoholismo. Primero
quiero agradecer al comit organizador de esta reunin el haberme invitado y poder estar
aqu esta tarde. Voy a referirme un poco a los trabajos que se desarrollan en nuestra
unidad, con algn comentario de la literatura.
He puesto una denicin muy amplia de alcoholismo porque el trmino de alcoholismo
incluye un conjunto heterogneo de trastornos, cuyo denominador comn es su relacin
con la ingesta de etanol. De los estudios realizados en los ltimos aos, en familias
de alcohlicos, en gemelos, y en adoptados, se deduce con cierta evidencia que en el
alcoholismo hay un componente gentico, tanto en la susceptibilidad para desarrollar la
enfermedad, como en su expresin clnica.
El abordaje habitual en la bsqueda de factores genticos asociados con el alcoholismo
es el estudio de posibles polimorsmos en genes cuyo producto proteico interviene en la
siopatologa de la enfermedad (la estrategia del gen candidato). En el momento actual los
genes que parecen ser ms relevantes en el mbito del alcoholismo son los que codican
enzimas implicadas en el metabolismo del etanol y aqullos cuyo producto tiene que ver con
las vas cerebrales de la adiccin al alcohol. De los estudios realizados hasta el momento
se deduce que no hay un gen principal causante del alcoholismo, sino que se considera
que en esta enfermedad deben interactuar diversos genes, cada uno de ellos con un efecto
pequeo, pero aditivo, sobre el fenotipo; junto a esto hay que considerar la inuencia
ambiental.
Los estudios que nosotros hemos realizado, los hemos hecho en una muestra de
alcohlicos -todos varones-, reclutados de nuestra Unidad de Alcoholismo que estn
divididos en dos grupos; dependencia y abuso de alcohol, siguiendo los criterios del DSM-
4. El consumo de alcohol de todos ellos era superior a 120 gramos al da, el tiempo de
consumo superior a 10 aos, y no tenan adiccin a otras drogas excepto al tabaco. Como
controles utilizamos 100 individuos, tambin varones, con un consumo de alcohol menor
de 10 gramos al da y sin antecedentes familiares o personales de alcoholismo; puedo
garantizarles que fue bastante ms difcil conseguir los controles que los pacientes.
Los nicos factores genticos plenamente establecidos en relacin con una
susceptibilidad diferente para el desarrollo de alcoholismo son los polimorsmos de los genes
-166-
codicadores de los principales sistemas enzimticos que intervienen en el metabolismo
heptico del etanol. Recordemos, ya ha hablado el Dr. Ladero del metabolismo del etanol,
las tres enzimas principales que intervienen; la alcohol deshidrogenasa (ADH), la aldehdo
deshidrogenasa (ALDH) y la citocromo P450IIE1 (CYP2E1). Hay mltiples formas de ADH
pero las isoenzimas de clase 1 son las que intervienen en mayor grado en el metabolismo
del etanol; hay tres isoenzimas de clase I: ADH1, ADH2 y ADH3; tanto los genes que
codican la ADH2 (ADH1B) (con tres alelos diferentes) y la ADH3 (ADH1C) como el gen
ALDH2 presentan polimorsmos con trascendencia funcional. As los alelos ADH1B*2 (10-
40 veces ms activa que ADH1B*1), ADH1B*3 y ADH1C*1 codican isoformas de ADH
dotadas de una mayor actividad enzimtica, lo que determina el consiguiente incremento
de la velocidad de sntesis del acetaldehdo y, como consecuencia de ello, la ingesta de
alcohol se acompaa de un incremento de los efectos secundarios vinculados a dicho
metabolito (efecto antabs). El alelo ALDH2*2 codica una isoforma mitocondrial de ALDH
cuya actividad enzimtica es casi nula, por lo que el acetaldehdo no puede degradarse
a acetato y se va acumulando en la sangre. Los alelos ADH1B*2 y ALDH2*2, frecuentes
en poblaciones orientales y raros en poblaciones blancas(5% ADH1B*2; 0% ALDH2*2)
y africanas (0% ADH1B*2; 0% ALDH2*2), se consideran factores protectores frente el
desarrollo de alcoholismo. Nosotros no hemos estudiado los polimorsmos de la ADH ni de
la ADH porque son muy raros en poblaciones caucsicas. Si que hemos estudiado algunos
polimorsmos de la CYP2E1; estudiamos dos polimorsmos en la regin promotora ( -1259
G/C y -1019 C/T que estn en desequilibrio de ligamiento) y no encontramos diferencias
entre alcohlicos y controles, ni entre abuso y dependencia. Tambin estudiamos un
polimorsmo situado en el intrn 6 (IVS6 +7668 T/A), y tampoco encontramos ninguna
asociacin con el alcoholismo.
Como ya se ha hablado aqu mucho de neurotransmisores, cerebro y dependencia,
slo voy a recordar los neurotransmisores que intervienen en la dependencia alcohlica y de
otras drogas y que son fundamentalmente la dopamina, el sistema opioide, la serotonina,
el GABA, el glutamato y otros entre los que est, como tambin se ha hablado aqu, el
sistema cannabinoide. La dopamina desempea un papel importante en el refuerzo positivo
producido por el consumo de alcohol. La presencia de polimorsmos en genes relacionados
con la sntesis y degradacin de este neurotransmisor, con su recaptador o con algunos
de sus cinco subtipos de receptores podra inuir en la vulnerabilidad individual al alcohol.
Los genes ms estudiados del sistema dopaminrgico son los que codican los receptores
de la dopamina, especialmente en receptor D2, codicado por el gen DRD2. El primer
polimorsmo estudiado fue el localizado en la regin 3 no traducida (Taq1) en el ao 90
y se encontr una asociacin con alcoholismo; este polimorsmo no produce cambios
funcionales en la protena codicada, pero si determina un menor nmero de receptores
cerebrales de dopamina disponibles. Sin embargo, los estudios posteriores cuidadosamente
controlados y con amplias muestras de poblacin, no han aportado resultados concluyentes
en cuanto a la citada asociacin. En nuestro estudio aunque la frecuencia del genotipo A1/
A1 es ms alta en dependencia que en abuso no llega a alcanzar signicacin estadstica
(p= 0,055). Tampoco se ha observado que el alcoholismo se asocie con polimorsmos de
genes localizados en otros receptores de dopamina ni con el gen que codica su protena
transportadora.
La serotonina se asocia con los efectos de refuerzo del alcohol a travs de sus efectos
sobre la regulacin el humor y la reduccin de la ansiedad. Los antagonistas del receptor
-167-
5HT3 de la serotonina bloquean el efecto liberador de dopamina producido por el alcohol
en le ncleo accumbens, y los inhibidores de la recaptacin de serotonina previenen los
sntomas de abstinencia alcohlica. El gen del transportador de serotonina presenta un
polimorsmo en la regin promotora (una insercin/delecin de 44 pares de bases) y
sus dos alelos L y S tienen una diferente ecacia transcriptora (menor el alelo S). El
papel de este polimorsmo en el desarrollo de alcoholismo es controvertido, ya que hay
estudios en los que el alcoholismo se asocia con alguno de los dos alelos y otros en
los que no se encuentra ningn tipo de asociacin. Nosotros no encontramos diferencias
estadsticamente signicativas ni al comparar alcohlicos con controles, ni al comparar
abuso con dependencia
De los receptores de serotonina, nosotros hemos estudiado el receptor tipo 2 (HTR2A)
y tampoco hemos encontrado ningn tipo de asociacin con el alcoholismo.
Los opioides endgenos parecen estar implicados tanto en la sensibilidad inicial al
alcohol como en su efectos reforzadores. La activacin del receptor opiode mu por el
alcohol produce un efecto eufrico relacionado con las propiedades reforzadoras de los
opiceos, y aumenta asimismo la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens. De ah
que uno de sus antagonistas , la naltrexona, disminuya el consumo de alcohol y reduzca
las recadas. El gen que codica el receptor opioide mu presenta varios polimorsmos,
entre los que destaca el que se localiza en el exn 1 (A118G) (Asparagina por aspartato),
cuyo alelo G conere al receptor una anidad por la betaendorna tres veces mayor que
el alelo 118A. En los estudios disponibles no se ha encontrado una asociacin clara entre
este polimorsmo y la dependencia alcohlica, aunque s parece existir una asociacin
con la respuesta al tratamiento con naltrexona, de tal forma que el nmero de recadas es
menor en los individuos portadores del alelo G. En nuestro estudio el genotipo AA es ms
frecuente en alcohlicos que en controles aunque no llega a la signicacin estadstica
(p= 0,06). Estudiamos tambin otro polimorsmo situado en el intrn 2 (IVS2 +691 G/
C) y no encontramos ninguna diferencia entre alcohlicos y controles ni entre abuso y
dependenciia.
Tambin hemos estudiado dos polimorsmos en el receptor opioide delta: en el primer
exn G80T con cambio de aminocido (Phe 27Cys). Este codon 27 est localizado en la
regin N-terminal despus del primer dominio transmembrana y es posible que pueda
afectar a la capacidad de unin; y en el tercer exn donde hay una mutacin silenciosa.
El genotipo CC del polimorsmo T921C se ha asociado con adiccin a la herona. Se
ha estudiado tambin su asociacin con alcoholismo con resultado negativo. No se ha
encontrado asociacin del polimorsmo Phe27Cys con enfermedades adictivas. .
Tambin hemos estudiado dos polimorsmos en el receptor opioide Kapa, uno en el
exn 1 (+36 G/T) y otro en exn 3 (+846 C/T) y tampoco hemos encontrado ninguna
diferencia entre alcohlicos y controles, ni entre abuso y dependencia. Hasta donde yo se,
no hay ningn estudio de estos polimorsmos hecho en alcohlicos.
El cido gammaaminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor presente
en el cerebro. Los efectos ansiolticos y sedantes del etanol se han relacionado con su unin
a los receptores GABAA compuestos por varias subunidades (,,,,)agrupadas en familias
cuyos genes estn localizados en cromosomas diferentes (4, 5, 15). Se ha constatado
una asociacin entre la dependencia del alcohol y polimorsmos de los genes GABRB1
(cromosoma 4), GABRB3 y GABRA5 (cromosoma 15) pero no con los genes GABRA1 y
GABRA6 (ambos en el cromosoma 5). Nosotros hemos estudiado un polimorsmos en
-168-
GABRA1 y otro en GABRA 6 sin haber encontrado asociacin con el alcoholismo.
Los efectos sobre el cerebro de la ingesta crnica de etanol tambin pueden estar
mediados por otros sistemas neurotransmisores como el sistema cannabinoide y de hecho
el cannabis puede ser un sustituto del alcohol para combatir el temblor y las nuseas del
sndrome de abstinencia. Hemos estudiado una mutacin silenciosa (+1359 G/A) y no
hemos encontrado asociacin el alcoholismo.
Los receptores sigma 1 (SIGMAR1) modulan la neurotransmisin dopaminrgica y
glutamatrgica en el ncleo accumbens y en el rea tegmental ventral por afectar a la
respuesta mediada por receptores NMDA. Por ello se ha pensado que sus polimorsmos
podran estar relacionados con el alcoholismo. Nosotros hemos estudiado dos polimorsmos
de este receptor situados ambos en la regin promotora y tampoco hemos encontrado
diferencia entre alcohlicos y controles ni entre abuso y dependencia.
La tirosincinasa- fyn (PTKfyn) regula la sensibilidad al etanol modulando la actividad
de las subunidades 2A y 2B del receptor NMDA, por lo cual tambin es posible que este
relacionado con el alcoholismo. Hemos estudiado un polimorsmo situado en la regin
promotora (-93 A/G). No hay diferencias entre alcohlicos y controles, pero si que hay
diferencias entre dependencia y abuso, de tal manera que el porcentaje de portadores del
alelo G, es ms alto en dependencia de alcohol que en abuso de alcohol (p = 0,015; OR
= 2,077; IC al 95 %: 1,165 3,704); esto parece indicar que el ser portador del alelo G,
aumenta la susceptibilidad para desarrollar dependencia del alcohol.
Dado que en nuestra unidad de alcoholismo estamos trabajando tambin sobre
alcoholismo y respuesta inmune, en colaboracin con el servicio de citometra, nos ha
parecido interesante estudiar polimorsmos de genes que intervienen en la respuesta
inmune y que podran estar implicados no en el alcoholismo sino en el desarrollo de la
lesin heptica alcohlica. Hemos estudiados genes que codican interleucinas : familia
IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, 1L10, 1L12 y tambin TNF-alfa, factor nuclear kappa-B e inhibidor
del factor nuclear kappa-B; no es mi intencin mostrarles los resultados de cada uno de
los estudios pero s quiero ensearles un resultado sorprendente y es la asociacin entre
polimorsmos de citocinas de la familia de la interleucina 1 con el alcoholismo.
En un principio, estudiamos una repeticin en tndem de 86 pares de bases localizada en
el intrn 2 del gen del antagonista de la interleucina 1 (IL1RN) y vimos que los homocigotos
para el alelo 1, eran ms frecuentes en alcohlicos que en controles (p = 0,000; OR =
4,81; IC al 95 %: 2,14 10,79) y que no haba diferencia al comparar dependencia de
alcohol con abuso de alcohol, ni tampoco alcohlicos con cirrosis heptica, y alcohlicos sin
enfermedad heptica. Estudiamos tambin un polimorsmo situado en la regin promotora
(-511 T/C) del gen de la interleucina 1 beta, y vimos que los homocigotos para el alelo 1
de este polimorsmo, tambin eran ms frecuentes en alcohlicos que en controles (p =
0,017), OR = 2,08; IC al 95 %: 1,17-3,69) mientras que no haba diferencia al comparar
dependencia de alcohol con abuso, ni tampoco alcohlicos con cirrosis y alcohlicos sin
hepatopata. Estudiamos tambin otro polimorsmo de esta misma interleucina 1 Beta
situado en el exn 6 (+3953 T/C); los homocigotos para el alelo 1 de este polimorsmo,
eran ms frecuentes en dependencia de alcohol, que en abuso de alcohol, y no haba
diferencias entre alcohlicos y controles, ni tampoco entre cirrosis heptica y alcohlicos
sin enfermedad heptica alcohlica.
La familia de los genes de la IL-1 est localizada en el brazo largo del cromosoma 2;
estos genes codican al menos 9 protenas entre ellas IL-1 alfa, IL-1 beta, antagonista del
-169-
receptor de la IL-1 IL1RN) y receptor de tipo I de la interleucina 1. Al receptor de tipo I
de la interleucina 1 se unen tanto la IL-1 alfa, como la IL-1 B y el antagonista del receptor
de la IL-1 IL-1Ra). La IL-1 alfa y la IL-1 Beta tiene una accin proinamatoria mientras
que el IL-1 Ra compite con la IL-1 alfa y la IL-1 beta por su unin al receptor y es un
inhibidor potente de la actividad IL-1. El nivel de expresin de algunas de estas citocinas
se ha asociado con la presencia de polimorsmos de los genes que las codican situados,
preferentemente en regiones promotoras y en secuencias codicadoras.
Estudiamos un polimorsmo de la interleucina 1 alfa, localizado en la regin promotora
y un polimorsmo del receptor tipo 1 de la interleucina 1, tambin localizado en la regin
promotora, y no encontramos diferencias entre alcohlicos y controles y tampoco y tampoco
entre abuso y dependencia.
Nuestros resultados muestran, por primera vez, que hay una asociacin entre el alelo
1 del gen IL1RN y el alelo 1 del polimorsmo en posicin 511 del gen IL- beta con el
alcoholismo pero no con la cirrosis heptica. Y del genotipo 1/1 del polimorsmo +3953
1L-1B con la dependencia. Hasta este momento llama la atencin que polimorsmos de
citocinas involucradas en la patogenia de la EHA no se asocien con cirrosis y s con el
alcoholismo per se. Una hiptesis para explicar estos resultados es que existan otros
genes relacionados con el alcoholismo y no conocidos hasta el momento en las proximidades
de los genes que hemos estudiado y con los que estara en desequilibrio de ligamiento.
Pero al estudiar otros dos genes ms de la familia de la IL-1: la IL1-alfa y el IL1R1 y
no encontrar asociacin con el alcoholismo se puede descartar de manera razonable la
existencia de desequilibrio de ligamiento con otros genes situados en el mismo cromosoma
relacionados con el alcohol. Por el contrario es muy posible que las protenas codicadas
por IL1RN e IL1B estn implicadas en el alcoholismo.
Dadoqueesbienconocidalarelacinquehay entrecitocinascomolaIL1ySNC,yconociendo
el papel que juegan los neurotransmisores en el desarrollo del hbito alcohlico, nuestros
resultados sugieren que puede existir una relacin entre IL1, neurotransmisores y alcohol.
La activacin de citocinas en el SNC puede dar lugar a cambios profundos en las
funciones neurales; las citocinas pueden inuir en la liberacin de neurotransmisores en
el ncleo accumbens, una regin asociada con lo efectos graticantes de las drogas y la
aparicin de dependencia.
Se ha descrito que la IL-1 aumenta la liberacin de dopamina en el hipotlamo y en el
ncleo accumbens; y que la administracin sistmica de IL-1 tambin estimula la liberacin
de serotonina desde el ncleo paraventricular.
Polimorsmos de la IL1B (-511 T/C)) se han descrito asociados a esquizofrenia y los
del la IL1RN a otros trastornos mentales.
As pues adems de modular la respuesta inamatoria, la IL-1 por vas diferentes
puede estar relacionada con enfermedades mentales. Nuestros resultados sugieren, por
primera vez, que los genes IL1RN e IL1B pueden desempear un papel importante en
la susceptibilidad individual para desarrollar alcoholismo por mecanismos an no bien
conocidos.
Bien, agradeceros el esfuerzo que habis hecho de concrecin, teniendo en cuenta los
excelentes datos de los que disponais y abrimos un turno de palabras por si alguien quiere
hacer algn comentario, alguna pregunta mientras, si.
-170-
POLIMORFISMOS DEL ADN
EN EL ALCOHOLISMO
Isabel J. Pastor Encinas
Unidad de alcoholismo. Servicio de Medicina Interna II
Hospital Universitario de Salamanca
Unidad de Medicina Molecular. Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca
Bajo el trmino alcoholismo se
incluye un conjunto heterogneo
de trastornos cuyo denominador
comn es su relacin con la
ingesta de etanol
Cromosomas homlogos
ESTUDIOS DE LIGAMIENTO
Entrecruzamiento cromosmico
+34T
A G
+34G
T A
+34T
A A
+34G
T G
1 3
1 5
3 3
2 3
2 1
3 6
3 2
5 2
3 3
1 3
1 1
3 6
1 3
1 1
3 6
3 3
5 1
3 6
4 8
1 3
6 6
4 3
1 1
6 6
8 1
3 1
6 3
8 3
3 1
6 6
7 1
3 1
1 3
4 3
1 1
6 6
3 7
5 3
3 1
3 1
5 1
3 3
ESTUDIOS DE ASOCIACIN
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
2
1
2
1
2
1
1
Controles
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
Pacientes
-171-
POLIMORFISMOS DEL ADN EN
EL ALCOHOLISMO
Polimorfismos de genes relacionados
con el metabolismo del etanol
con la dependencia del alcohol
ALCOHLICOS 263
Dependencia 159
Abuso 104
Consumo de alcohol >120 g/da
Tiempo de consumo > 10 aos
CONTROLES 100
Consumo de alcohol< 10 g/da
Sin antecedentes familiares o personales
de alcoholismo
METABOLISMO DEL ETANOL
H
2
O + CO
2
ACETATO
ETANOL
ACETALDEHDO
ADH
ALDH
CYP2E1
-172-
POLIMORFISMOS DE GENES
RELACIONADOS
CON EL METABOLISMO DEL ETANOL
ADH
- ADH2*2
- ADH3*1
ALDH2
- ALDH2*2
Aumento de
acetaldehdo
POLIMORFISMOS DE GENES
RELACIONADOS
CON EL METABOLISMO DEL ETANOL
CYP2E1
Regin promotora
-1259 G/C
-1019 C/T
IVS6 +7668 T/A
DEPENDENCIA ALCOHLICA
Neurotransmisores
SEROTONINA
GABA
SISTEMA
OPIOIDE DOPAMINA
CEREBRO
GLUTAMATO
OTROS
-173-
RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA
Receptor y transportador de dopamina
Receptor y transportador de serotonina
Receptor GABA
A
Sistema opioide
Otros genes
Receptor GABA
A
Sistema opioide
Otros genes
RECEPTORES DE DOPAMINA
DRD1
DRD2
DRD3
DRD4
TRANSPORTADOR DE DOPAMINA
3 UTR
Receptor GABA
A
Sistema opioide
Otros genes
-174-
TRANSPORTADOR DE SEROTONINA
SLC6A4
Ins/del 44 pb
5 UTR
RECEPTORES DE SEROTONINA
HTR1A
HTR2A
HTR2C
+ 102 T/C
Receptor GABA
A
Sistema opioide
Otros genes
SISTEMA OPIOIDE
Receptor
opioide
Receptor
opioide k
+36 G/T
+846 C/T
+118 A/G (Asn80Asp)
IVS2+691 G/C
Receptor
opioide o
+80 G/T (Phe27Cys)
+921 T/C
Receptor GABA
A
Sistema opioide
Otros genes
-175-
RECEPTORES GABA
A
GABRB1
GABRB3
GABRB2
GABRA1
GABRA6
GABRA5
IVS12 +45A/G
Pro385Ser
Receptor GABA
Sistema opioide
Otros genes
POLIMORFISMOS DE OTROS GENES
CNR1 +1359 G/A
SIGMAR1
-485 T/A
-241-240 GC/TT
PTK-Fyn -93 A/G
Abuso de alcohol
Dependencia del alcohol
Controles
Alcohlicos
40
31
48
Porcentaje de
portadores del
Alelo G
PTK-Fyn -93 A/G
41
p= 0,015; OR: 2,077, IC al 95 %: 1,165-3,704
*
*
-176-
NEUROPPTIDO Y
TRANSPORTADOR DE GLUTAMATO
NOS NEURONAL
POLIMORFISMOS DE OTROS GENES
PTOTEINCINASAS A Y C
POLIMORFISMOS DE GENES QUE
INTERVIENEN EN LA RESPUESTA
INMUNE
IL-1 IL-2 IL-4
IL-6 IL-8 IL-10
IL-12 TNF-o
Factor nuclear kappa-B
Inhibidor del factor nuclear kappa-B
Abuso de alcohol
Controles
Alcohlicos
95
91
Porcentaje de
portadores del
Genotipo 1/1
73
P = 0,000; OR: 4,81, IC al 95 %: 2,14-10,79
*
VNTR IL1RN
93
*
Sin EHA
Cirrosis heptica
93
96
Pastor IJ, Laso FJ, vila JJ, Rodrguez RE, Gonzlez-Sarmiento R.
Polymorphism in the Interleukin-1 Receptor Antagonist Gene is associated
with alcoholism in Spanish men. Alcohol Clin Exp Res, 2000; 24: 1479-1482
Abuso de alcohol
Controles
Alcohlicos
52
47
Porcentaje de
portadores del
Genotipo 1/1
32
*
50
Sin EHA
Cirrosis heptica
50
51
-511 T/C, IL1B
*
p= 0,017; OR: 2,08, IC al 95 %: 1,17-3,69
-177-
Abuso de alcohol
Controles
Alcohlicos
46
71 Porcentaje de
portadores del
Genotipo 1/1
60
*
60
Sin EHA
Cirrosis heptica
63
54
+3953 T/C, IL1B
*
p = 0,006; OR: 2,81, IC al 95 % 1,4-5,62
Cromosoma 2
q13-14
IL1A
IL1B
IL1RN
IL1R1
INTERLEUCINA 1
IL1A
IL1R1
Otros genes IL-1
-889 C/T
5UTR
Genes IL1 y alcohol
-511 IL1B*1
IL1RN*1
Alcoholismo
Dependencia
-889 IL1A
+3953 IL1B*1
Alcoholismo
IL1R1
Pastor IJ, Laso FJ, Romero A, Gonzlez Sarmiento R.
Interleukin-1 gene cluster polymorphisms and alcoholism
in Spanish men. Alcohol Alcohol, 2005; 40: 181-186
-178-
IL1A
IL1R1
IL1B
IL1RN
Cromosoma 2
??
S Reichlin, N Engl J Med
1993; 329: 1246
IL-1
IL-2
IL-6
TNF-o
IL1RN
ACH
5-HT
CRH GABA
ACTH
NE
NJ Rothwell, Trends Neurosci
1995; 18:130-136
C Song, Neuroscience
1999; 80: 823-836
Crew
Servicio General de Citometra
Alberto Orfao
Julia Almeida
Jos M. Vaquero
Unidad de Medicina Molecular. Departamento de Medicina
Rogelio Gonzlez-Sarmiento
Unidad de Alcoholismo. Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Salamanca
Isabel J. Pastor
Miguel Marcos
F. Javier Laso
pencinas@usal.es

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