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INTEGRANTES :
Olano Villegas Luisa Perez Millones Ruth Perez Pea Gracia de Dios Panta Quesada Kristell Piscoya Castaeda Keyla Lissett
INTRODUCCIN
I.
VALORACIN DE ENFERMERA
1.1. Historia de Salud de Enfermera / Valoracin Familiar 1.2. Organizacin de Datos por Necesidades y Validacin con Taxonoma II NANDA
2.2. Anlisis e Interpretacin de los Datos. 2.3. Formulacin del Diagnstico de Enfermera.
III. PLANIFICACIN
IV. EJECUCIN
V. EVALUACIN 5.1 Evaluacin de la calidad del cuidado. 5.2. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.
INTRODUCCIN
Como estudiantes de enfermera debemos tener conocimientos claros y precisos, necesarios para la elaboracin del Proceso Enfermero (PE), siendo este un proceso sistemtico, organizado, lgico, racional e individualizado en el cual nos hemos basado para la construccin de nuestro trabajo.
Debemos saber que el PE es la herramienta fundamental de nuestra accin como enfermeras, que es brindar un cuidado de calidad, siempre viendo a la persona como un ser holstico, y as basndonos en el paradigma de la transformacin; como lo hemos aprendido con tericas como Jean Watson, Madeleine Leininger, Martha Rogers, entre otras.
Este proceso tiene como finalidad valorar el estado de salud de la persona ver los problemas o las necesidades reales o de riesgo del mismo, obteniendo datos que despus de un anlisis, nos ayudarn a identificar respuestas humanas; as como el desarrollo y la revisin continua de un plan de intervenciones de enfermera destinadas a conseguir unos resultados establecidos de comn acuerdo con la persona cuidada.
El PE abarca cinco etapas de manera cclica y continua, que funciona como un sistema abierto, estas son: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin
CASO CLINICO
La Sra. G.C.P. de 28 aos de edad, ingresa a las 9:30 am, al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, transferida del Centro de Salud de Incahuasi; presenta quemaduras de II grado en trax y abdomen, con una superficie corporal quemada del 30%. Trae instalada va perifrica en antebrazo izquierdo, perfundiendo Cloruro de sodio al 9% a 60 gotas x por pasar 380cc. Refiere que fue agredida por su esposo, arrojndole agua caliente sobre su cuerpo. Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. Llorando refiere siento mucho dolor que lo codifica de 8 en la escala de 0 a 10. Sus mucosas orales estn hmedas y la piel integra turgente.
NECESIDAD FISIOLOGICA
DATOS SIGNIFICATIVOS
Arruga la frente Muerde los labios Refiere: siento mucho dolor Dolor intenso de 9 en la escala de 0 a 10
Mucosas orales humedas Piel integra turgente FR= 25X` PA= 150/95 mmHg F.C= 110x
DATOS SIGNIFICATIVOS
Arruga la frente, se muerde los labios Llorandorefiere: Siento mucho dolor, lo codifica de 9 en escala de 0 al 10 Mucosas orales hmedas FR= 25 X FC= 110 X PA= 150/95 mmHg
NANDA
Observacin de evidencias de dolor.
Informe codificado
Diaforesis
FACTOR RELACIONADO
Refiere: Fue agredido por su esposa, arrojndole agua caliente sobre su cuerpo Quemaduras de II grado en trax y abdomen con una superficie corporal quemada del 30% Agentes lesivos fsico
El hombre como ser holstico interacta con su entorno buscando satisfacer las necesidades de supervivencia alcanzando as un ptimo desarrollo que lo conlleve a la plena autorrealizacin. Establecindose para lo cual dentro de estas necesidades
la de Evitacin del dolor, siendo considerada como una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con dao tisular potencial o real o descrita en trminos de ste. El dolor aunque resulta molesto, constituye un mecanismo protector que advierte a la persona que se han lesionado sus tejidos, o estn por sufrir una lesin, obligndolo a reaccionar en forma refleja para suprimir el estmulo doloroso. En el Sr .R.P.Q de 41 aos la necesidad de Evitacin del dolor se encuentra alterada, cuando el refiere siento mucho dolor, que lo codifica de 9 en la escala de 0 a 10. El dolor segn el tipo de estmulo se clasifica en mecnico, trmico y qumico, en el caso de estudio est relacionado con lesin trmica, producto de una quemadura de II grado en trax y abdomen. Las quemaduras son un tipo de lesiones trmicas que afecta fundamentalmente a la piel, primera barrera de defensa contra agentes lesivos biolgicos, qumicos y fsicos, dentro de este ltimo se encuentran los lquidos calientes, dado en este caso por el agua caliente que le arroj su esposa sobre su cuerpo, con la consiguiente destruccin celular de la epidermis y la dermis. Esta lesin celular estimula a los receptores del dolor termo sensibles, liberando mediadores bioqumicos como son: la bradicinina, (potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar, dilata los capilares y contrae la musculatura lisa), la histamina y las prostaglandinas, las cuales van a aumentar la sensibilidad de los receptores termo sensibles. Donde, el estmulo doloroso es transmitido desde las fibras del nervio perifrico hasta la mdula espinal actuando la sustancia P como potente neurotransmisor.
Esta transmisin al asta posterior de la mdula espinal discurre por dos tipos de fibras, una es a travs de las fibras C que transportan el dolor lento crnico y
transmiten estmulos de tipo mecnico, trmico y qumico y la otra va es a travs de las fibras A Delta que transportan el dolor rpido o agudo y transmiten estmulos de tipo mecnico y trmico. En la persona el dolor agudo, es transmitido por las fibras A-Delta a travs de la sinapsis nerviosa desde la neurona primaria aferente hasta la neurona de segunda orden situada en el asta posterior de la mdula espinal, donde cruzan inmediatamente al lado opuesto de la mdula espinal ingresan en el tracto neoespinotalmico para ascender hacia el cerebro, llegando al tlamo; desde aqu se envan seales a las reas basales del cerebro y corteza sensitiva somtica, producindose as la percepcin del dolor, dado en la persona por el informe verbal de siento mucho dolor, que lo clasifica de 9 en la escala de 0 a 10. Teniendo en cuenta que la valoracin de la intensidad del dolor, en una persona adulta se hace a travs de la escala de valoracin numrica de 0 a 10, donde el 0 significa ausencia de dolor y el 10 el mximo dolor imaginable, por lo que la persona lo valor en 9, calificndolo como un dolor intenso. Al ser percibido el dolor se da la reaccin del organismo frente a este, a travs de
manifestaciones conductuales y fisiolgicas. Donde las manifestaciones conductuales estn dadas por una conducta expresiva de llanto y la observacin de mscara facial de arruga en la frente y mordedura de los labios. En cambio las manifestaciones fisiologicas estn precedidas por la accin del sistema nervioso simptico que libera adrenalina y por efecto vasoconstrictor de las arteriolas de la piel, de 60-100 x. Otra manifestacin fisiolgica es el aumenta la frecuencia cardiaca en 110 x, siendo los parmetros normales en una persona adulta aumento de la frecuencia respiratoria en 25 x, siendo lo normal de 16-20 x, debido a que el organismo tiene que proporcionar mayor aporte de oxgeno a los tejidos lesionados (dermis y
epidermis). Asi mismo la presin arterial aumentada en 150/95 mmHg, estando los valores normales de la sistlica de 110 a 140mmHg y la distole de 70 a 90 mmHg Por lo que es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que cause ms sufrimiento fsico y emocional; disturbios en el sueo con impacto en el humor y secuelas en la autoestima. Adems debido a que la piel es la primera lnea de defensa el tratamiento no oportuno de las quemaduras podra causar infeccin tisular y deshidratacin, puesto que por medio de las quemaduras se pierde gran cantidad de electrolitos y agua. Si la quemadura no se atiende de inmediato traer consigo riesgos como : deterioro de la integridad cutnea ,riesgo de infeccin, deterioro de la movilidad fisica
FORMULACION DE DIAGNOSTICOS
Por lo expuesto se concluye que el seor R.PQ presenta: Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento mucho dolor, codifica el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x, FC=110x y P.A= 150/95mmHg.
Cules son los riesgos que podra ocasionar? Son: Sufrimiento fsico y emocional Disturbio en el sueo, con impacto negativo en el humor Secuelas en la autoestima Por el tratamiento no oportuno de las quemaduras:
Sra. Refiere que agredida por su esposo, arrogndole agua caliente sobre su cuerpo causando
Dolor intenso
Manifestaciones conductuales Estimulacin los receptores de dolor termo sensibles. Liberando bradicinina Histamin a Por: Fibras A Delta Tracto neoespinotalmico Hacia Hacia El estmulo viaja Mdula espinal Tlamo Hacia reas basales del cerebro y corteza sensitiva somtica Produciendo DOLOR F.R = 25x Por lo tanto se concluye que el Sr. R.P.Q presenta: F.C = 110x. Por: Liberacin de adrenalina Accin del sistema nervioso simptico Causando Prostaglandinas
Manifestaciones fisiolgicas
El organismo tiene que proporcionar mayor aporte de oxgeno a los tejidos lesionados
Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo fsico: lesin trmica s/a quemadura de II grado en trax y abdomen m/p refiere siento mucho dolor, que lo codifica de 9 en la escala de 0 a 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR = 25 x y FC = 110 x
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
CRITERIOS DE RESULTADO
El Sr. R.P.Q. :
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1.-ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS (2210): agentes
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dolor Agudo (000132): El Sr. R.P.Q. : r/c agentes lesivos - Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor.
fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento codifica mucho dolor,
de
disminucin del dolor a farmacolgicos para disminuir un nivel de 4 en la escala o eliminar el dolor. del 0 al 10 al culminar un tuno. Controlar los signos vitales
Desaparece la conducta
Permite verificar
las respuestas
el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x y FC=110x. P. A = 150/95 mmHg. expresiva de llanto e irritabilidad al cabo del turno.
complicaciones. Comprobar
las
prescripciones
Comprobar
la
mdicas en cuanto al nombre, dosis, va y frecuencia, permite a la enfermera medicamento requerida. administrar con la el
seguridad
medicamento.
Administrar morfina 3mg La administracin de morfina se EV despus de diluir 1 amp de 10 mg en 10cm de suero fisiolgico fundamenta en que es un opiceo q acta en el organismo fijndose a los receptores opiodes de las clulas nerviosas en el asta dorsal de la mdula espinal, por inhibiendo completo o la
bloqueando Restablece la frecuencia respiratoria, a lmites Administrar en perfusin EV a travs de volutrol Cloruro de sodio al 9%o Restablece la frecuencia cardiaca a lmites normales de 60 100x al cabo del turno. 250cc + Metamizol 3 gramos a 10 micro gotas x
transmisin de la seal dolorosa. La administracin de metamizol se sustenta en que es un analgsico q acta a nivel de los nervios la
disminuyendo de que
prostaglandinas, aumenta la
Restablece
la
presin
Registrar la respuesta de la Registrar la respuesta al analgsico y persona al analgsico y cualquier efecto adverso los efectos adversos a la medicacin como: cefalea, mareos, hipotensin, permite al equipo de salud adecuar la dosis de analgsicos en forma
segura.
manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad. Proporcionar informacin a la persona sobre el
Curar la quemadura en condiciones estriles y con silverdiazina de plata al 1%, previene la infeccin. Aplicar compresas frescas sobre el rea quemada proporciona alivio del dolor al absorber el calor de la piel quemada y disminuir el dao tisular. Cambiar la ropa de cama por ropa estril, disminuye el riesgo a infeccin del rea quemada. Colocar un arco protector en la cama evita la friccin de la ropa de cama con el rea quemada
Colocar un arco protector en la cama a nivel del rea quemada Educar la familia y al paciente sobre los cuidados
aliviando el dolor
de la piel lesionada.
3.-MANEJO DEL DOLOR (1440): Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable por el paciente. Controlar los factores que influyen en la respuesta del dolor: temperatura de la habitacin, ruidos. iluminacin, Mostrar y practicar tcnicas de relajacin proporciona a la Es necesario controlar la
temperatura ambiental, pues las personas con quemaduras pierden parte de su capacidad para regular la temperatura corporal. Controlar los factores de eliminacin y ruidos ayudan a disminuir el dolor.
enfermera una oportunidad para evaluar la eficacia de las sesiones Mostrar y practicar con la persona relajacin imaginacin tcnicas de como: guiada y de enseanza. La tcnica de guiada, la persona relajacin: permite de la
Imaginacin distraer a
masajes en la espalda.
sensacin dolorosa, reduciendo as la percepcin del dolor La tcnica de relajacin aplicacin de masajes, estimula la liberacin de endorfinas bloqueando los
impulsos dolorosos a nivel del asta dorsal de al medula espinal. Fomentar periodos de descanso y sueo es vital para el organismo, porque cuando el dolor interfiere en el sueo, se Fomentar periodos de suele producir
fatiga y tensin muscular con aumento del dolor. Observar respuestas verbales y no verbales permite a la enfermera evaluar la eficacia del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
reposo y sueo
Observar
respuestas
verbales y no verbales de
molestias.
CRITERIO DE RESULTADO
MEDIDA EVALUATIVA
DECLARACION EVALUATIVA
Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento mucho dolor, codifica el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x y FC=110x.
El Sr. R.P.Q. :
El Sr. R.P.Q. : Manifiesta verbalmente la disminucin del dolor a un nivel de 4 en la escala del 0 al 10 al culminar un tuno. Desaparece Presenta expresin facial normal Pedir al paciente que codifique el nivel de dolor Paciente codifica dolor 4 en escala del 0 al 10
la
expresiva de llanto al cabo de dos horas. Evidencia disminucin de dolor: No arruga la frente No se muerde los labios, al
la
frecuencia
Controlar la frecuencia
R: 20x, simtrica,
respiratoria,
lmites
la
frecuencia
Controlar la frecuencia cardiaca luego de dos horas. Controlar la presin arterial luego de dos horas.
Presenta P: 90x
arterial a lmites normales al cabo de 2h. Observa si la piel se ha regenerado Recupera cutnea la del integridad trax y Piel regenerada. P.A:120/80mmHg
15/05/12
7:30am
N01
10__________________________________________________K.P
Llanto, Arruga la frente, se muerde los labios. FR= 25X FC= 110X,
s/a
quemaduras
de
II
grado
en
trax
abdomen.
____________________________________________________K.P
P
7: 35am.
hospitalizacin _________________________________________K.P. Se le realiza el control de las funciones vitales FR= 25X P.A= 150/95mmHg FC=110X________________ K.P. Se comprueba la prescripcin mdica en cuanto a nombre, dosis, va y frecuencia del medicamento. _____________________K.P.
7:40 am.
7:45 am.
8:00 am.
I
8:10 am.
Se perfunde en volutrol Cloruro de sodio al 9%o 250cc + Metamizol 3 gramos a 10 micro gotas E.V.______________K.P
9:30 am.
9:50 am
Curacin de la quemadura aplicando asepsia quirrgica y untando silverdiazina de plata al 1%___________________________K.P Se cambia ropa de cama por ropa estril.__________________ K.P Se coloca un arco protector en la altura de trax y abdomen. ___________________________________________________K.P Se condiciona el ambiente con temperatura, iluminacin adecuada y sin ruidos. ________________________________________ K.P Se le ensea tcnicas de relajacin: imaginacin guiada. ______K.P Duerme__________________________________ ________K.P
10:05 am 10:20 am
11.30 am
12:00 pm 12:10 pm
1:00 pm.
Manifiesta verbalmente: disminucin del dolor a 4 en la escala de 0 al 10; FR= 20X, P.A= 120/80mmHg FC=90X, ausencia de mscara facial, el rea quemada se muestra con apsitos limpios y realiza la tcnica de imaginacin guiada __________________________________________________K.P Keyla. Piscoya Est. Enf. II CICLO F.E. - UNPRG
Indicadores de Proceso
FASE DE VALORACION. En esta primera fase del proceso enfermero se procedi a la recoleccin, comprobacin, organizacin y registrar los datos del Sr R.P.Q basndonos en mtodos de valoracin como: la entrevista, examen fsico, anlisis documental de los resultados. FASE DEL DIAGNOSTICO: Para la priorizacin de las necesidades alteradas en nuestro paciente se tomo como referencia la pirmide o escala de ABRAHAM MASLOW modificada por RICARDO KALISH, con el cual el personal de enfermera trabaja parta dar atencin oportuna y de calidad; elaborndose as el diagnostico de enfermera. FASE DE LA PLANIFICACION: Se planifico un plan de atencin para cada una de las necesidades identificadas en el paciente con sus respectivas intervenciones/actividades y sus fundamentos cientficos, los cuales son requisitos indispensables en el que hacer de enfermera. FASE DE LA EJECUCION: Esta fase del proceso enfermero se realiza en el ambiente hospitalario, ponindose en prctica las intervenciones y actividades para la consecucin de los objetivos y criterios de resultado propuestos en el plan de cuidado, registrados a travs del mtodo de SOAPIE. FASE DE LA EVALUACION: En esta fase cumpli exitosamente todos los objetivos y criterios de resultados esperados.
Indicadores de Resultado
En cuanto a los resultados de nuestra ejecucin el paciente. R.P.Q. de 41 aos de edad, despus de las intervenciones pertinentes. Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor y demuestra disposicin para mejorar su calidad de vida para que logre su bienestar general. Nosotras estamos satisfechas de haber logrados nuestros objetivos propuestos y lograr una mejora en la salud del paciente y a la vez sentirnos felices que la seora nos mostr mucho cario, cooperacin en la realizacin de las intervenciones y mostro sus ganas de superacin.
Potter P. (2004). Fundamentos de Enfermera II. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace. Kozier B. (2005). Fundamentes de Enfermera. 7ma ed. Espaa: McGraw Hill Interamericana. NANDA internacional (2009). Diagnsticos Enfermeros, definiciones y clasificacin 2009 2011. Madrid: ELSEVIER.