UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGA

PERFIL DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EGRESADO DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO ENTRE ENERO Y JUNIO, 2007

VERNICA OLEA CASTRO MARIELA OLIVARES GLVEZ

2007

PERFIL DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EGRESADO DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO ENTRE ENERO Y JUNIO, 2007

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA

por

VERNICA PATRICIA OLEA CASTRO MARIELA IVONNE OLIVARES GLVEZ

2007

DIRECTOR DE TESIS: Dr. Gonzalo Quiroz Zenteno

PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia Ortiz Ziga

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato:

VERNICA PATRICIA OLEA CASTRO MARIELA IVONNE OLIVARES GLVEZ

Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el .. DIRECTOR DE TESIS: Dr. Gonzalo Quiroz .....

COMISIN INFORMANTE DE TESIS Nombre:

. . . .

Firma:
...... ...... ...... ......

A mis padres y a mi hermano por todo el amor y apoyo entregado durante mi vida, A mi Tata por sus sabias palabras que da a da me reconfortan, A mi abuela por su fe y a mis amigos por su cario. (Vernica Olea Castro)

A mis paps por permitirme terminar este segundo sueo, A mi hermana y a mi familia por todo su amor, A mis amigos por su alegra Y a Ignacio por su incondicionalidad. (Mariela Olivares Glvez)

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Servicio de Neurologa del CABL por permitirnos realizar este estudio y facilitarnos las epicrisis. Al Dr. Rodrigo Aracena, neurlogo del Servicio, quien nos apoy en todo el proceso de recoleccin de datos, estando siempre dispuesto a ofrecernos su ayuda y tiempo. A la Srta. Alicia (secretaria del Servicio de Neurologa) por su buena disposicin y humor durante nuestras jornadas de recoleccin de datos. Al Dr. Jorge Nogales, jefe del Servicio de Neurologa y al Klgo. Ivn Mardones, jefe del Servicio de Neurokinesiologa del CABL. Al Comit de tica por autorizarnos a realizar el estudio. A nuestros profesores de la Escuela de Kinesiologa quienes nos apoyaron en los momentos ms difciles de este proyecto (Ana Mara Rojas, Vernica Vargas, Mario Herrera, Francisco Herrera, Rodrigo Rojo, Jaime Leppe y Toms Hernndez). Un agradecimiento especial al profesor Juan Tortella por su paciencia, cario y entendimiento. A las secretarias de la Escuela de Kinesiologa Adri y Xime. Finalmente un agradecimiento especial a nuestro tutor Dr. Gonzalo Quiroz, quien se sum y crey en este proyecto entregndonos todo su apoyo y tiempo.

NDICE

RESUMEN

ABSTTRACT

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LISTA DE ABREVIATURAS

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I.INTRODUCCON

II. MARCO TERICO 1. Accidente cerebro vascular o Epidemiologa o Clnica o Clasificacin fisiopatolgica o Clasificacin segn duracin de los sntomas o Clasificacin segn localizacin anatmica o Clasificacin etiopatognica o Clasificacin Oxfordshire 2. Factores de riesgo 3. ACV y Kinesiologa o Secuelas o Terapia de Rehabilitacin o ACV en la actualidad o Score en la escala de Rankin Modificada 4. Garantas Explcitas en Salud 5. Complejo Asistencial Barros Luco

2 2 3 4 4 10 11 11 12 12 14 14 15 16 16 17 17

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pregunta de Investigacin Justificacin Objetivos

18 18 18 19

IV. MATERIALES Y MTODO Tamao y definicin de la poblacin Diseo del estudio Metodologa y procedimiento de obtencin de datos Definicin de variables Criterios de inclusin Criterios de exclusin

20 20 20 20 20 22 22

V. RESULTADOS

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VI. CONCLUSIN

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VII. DISCUSIN

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VIII. PROYECCIONES

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BIBLIOGRAFA

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ANEXOS Anexo 1
Clasificacin segn localizacin anatmica

38

38

- Anexo 2
Clasificacin Etiopatognica

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- Anexo 3
Clasificacin y definicin del infarto cerebral del proyecto Ictus de la comunidad Oxfordshire

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- Anexo 4
Score en Escala de Rankin Modificada

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LISTA DE TABLAS Tabla I

Nmero de pacientes con ACV segn gnero

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Tabla II
Nmero de pacientes con ACV segn rango etario en aos

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Tabla III
Estadstica de edad en aos segn poblacin total, vivos y fallecidos

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Tabla IV
Presencia de factores de riesgo clsicos en pacientes con ACV

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Tabla V
Distribucin de pacientes segn tipo de ACV y presencia de factores de riesgo

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Tabla VI
Distribucin de los pacientes segn Score en la escala de Rankin Modificada

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LISTA DE FIGURAS Figura 1

Casos egresados del CABL, primer semestre 2007

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Figura 2
Nmero de episodios de infartos isqumicos y hemorrgicos

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Figura 3
Nmero de episodios de ACV isqumicos

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Figura 4
Derivacin a kinesiologa en pacientes vivos

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RESUMEN

La importancia que adquiere el Accidente Cerebro Vascular en las ltimas dcadas en la poblacin mundial es de gran inters. Debido a las razones epidemiolgicas ocurridas en nuestro pas, a que es una patologa recientemente incorporada en las Garantas Explcitas en Salud y a la gran carga asistencial que ste implica en los Servicios de Atencin Pblica, en cuanto a su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, es que surge la inquietud de conocer el perfil del paciente con Accidente Cerebro Vascular en el centro de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur a 10 aos de un estudio similar realizado en el mismo lugar. Para la recoleccin de datos se revisaron las epicrisis de los pacientes egresados del Servicio de Neurologa del Complejo Asistencial Barros Luco, durante el primer semestre del ao 2007. Los datos fueron analizados mediante la utilizacin de la hoja de clculo de Microsoft Excel.

Del total de epicrisis revisadas, el Accidente Cerebro Vascular corresponde a 265 casos, siendo as la patologa ms frecuente en el Servicio de Neurologa del Hospital, lo que representa un 55,56%. Del total de casos se obtiene que un 84,53% corresponden a Accidente Cerebro Vascular isqumico y un 11,70% a hemorrgico, las Crisis Isqumico Transitorias corresponden a un 3,77%. La distribucin segn gnero, muestra que la mayora corresponde a sexo masculino con un 52,45%. En cuanto a los factores de riesgo, el de presentacin ms habitual es la Hipertensin Arterial con un 70,94%, seguida por la Diabetes Mellitus con un 23,77%. El promedio de edad de los pacientes fue de 68,26 aos cuyo rango est entre 22 y 96 aos. Un 89,81% de los pacientes egresaron en condicin de vivos. Finalmente, solo un 31,09% de los pacientes fue derivado a Kinesiologa, sin embargo, un 47,92% de ellos egresa con un Rankin entre 2 y 5, es decir, con incapacidad funcional.

ABSTRACT The importance that acquire the Stroke the last decade in the population it (generates)`s a great interest. Due to the epidemiological reasons of the Stroke occurred in our country, and that it is a new pathology incorporated into the Warranties Explicit Health and the great burden of care that implies Services Public Attention, regarding its diagnose, treatment and rehab, arises the concern of knowing the patient profile with Stroke at the center of reference of the South Metropolitan Health Service having now 10 years since a similar study was conducted in the same place. In order to collect data were reviewed epicrisis of patients graduates of the Neurology Department of Complejo Asistencial Barros Luco, during the first half of the year 2007. Data was analyzed using the spreadsheet Microsoft Excel. Of the total revised epicrisis, the stroke corresponds to a 265 cases, making it the most frequent pathology at the Neurology Department of Hospital 55,56%. Of the 265 cases that were obtained, 84,53% were Ischemic Stroke and 11.70% to Hemorrhagic stroke, Crises Ischemic Transitory relate to 3,77%.The distribution by gender, shows that most corresponds to male 52,45% and risk factors the most common presentation is the Hypertension 70,94% followed by the Diabetes 23.77%. The age average of patients with stroke was 68,26 years being the maximum of 96 and the minimum 22 for the general population. A 89.81% of patients graduated in living condition. Finally, only 31,09% of the patients were referred to Kinesiology, however, a 47,92% of them leave with a Rankin between 2 and 5, ie functional disability.

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ABREVIATURAS

ACO: anticonceptivos orales ACV: accidente cerebro vascular ASA: American Stroke Association ATE: ACV aterotrombtico AUGE: Acceso Universal para Garantas Explcitas AVD: Actividades de la Vida Diaria CABL: Complejo Asistencial Barros Luco CIT: crisis isqumica transitoria DM: Diabetes Mellitus GES: Garantas Explcitas en Salud HIC: hemorragia intracerebral HSA: hemorragia sub-aracnodea HTA: hipertensin ICCA o TACI: infartos completos de la circulacin anterior ICP o POCI: infartos parciales de la circulacin posterior IPCA o PACI: infartos parciales de la circulacin anterior LACI: infartos lacunares NINCDS: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke OCSP: Oxfordshire Community Stroke Project OH: alcohol PICA: arteria cerebelosa postero-inferior PAME: Programa de Atencin Musculo Esqueltica RMN: Resonancia Magntica Nuclear SDC: sndrome de dolor central SNC: Sistema Nervioso Central TAC: tomografa axial computarizada TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry.
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I. INTRODUCCIN El informe publicado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el ao 2003, ubica al Accidente Cerebro Vascular (ACV) en el cuarto lugar entre los responsables de la carga global de enfermedades para los mayores de 15 aos, alcanzando el segundo lugar en la poblacin mayor de 60 aos. Nuestro pas no est ajeno a dicha carga, siendo el ACV una de las principales causas de muerte y de discapacidad en la poblacin y cuyo riesgo aumenta con la edad. Es por esta causa, que el ACV representa una patologa con una importante carga asistencial en los Servicios de Salud chilenos. El Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), es el centro de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Durante el ao 2006, su poblacin asignada fue de 1.102.925 habitantes. Consultaron en su urgencia con el diagnstico presuntivo de ACV, 814 pacientes, siendo hospitalizados 529 de ellos. La siguiente tesis tiene como objetivo conocer el perfil del paciente con ACV egresado del CABL en el primer semestre del ao 2007, mediante la revisin de las epicrisis correspondientes, generando as, un registro con las caractersticas ms relevantes de esta patologa, incorporada recientemente en el AUGE.

II. MARCO TERICO

1. Accidente Cerebro Vascular La enfermedad cerebrovascular est dentro de las patologas circulatorias junto con la enfermedad cardiovascular, enfermedad isqumica del corazn y la enfermedad hipertensiva, siendo las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, en la mayora de los pases de Amrica Latina, las tasas de aos potenciales de vida perdida (APVP) han ido disminuyendo con el paso del tiempo (OMS, 1998) y en Estados Unidos, la mortalidad por causa de ACV ha disminuido debido al tratamiento y prevencin de la hipertensin arterial (HTA) (Whisnant, 1984) que es el principal factor de riesgo de esta patologa. A pesar de todo esto, el ACV sigue siendo una de las principales causas de muerte. Hace mas de 2.400 aos, el padre de la Medicina, Hipcrates, reconoci y describi el ACV como el inicio repentino de parlisis (NINDS, 2000). Un accidente cerebro vascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguneo en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las clulas cerebrales (NINDS, 2000). Segn la American Stroke Association (ASA), el ACV es una patologa cardiovascular que afecta a los vasos sanguneos cerebrales. Se puede producir por dos mecanismos: obstruccin o ruptura de un vaso. Cuando esto ocurre, el aporte de oxgeno al cerebro se ve disminuido, con la consiguiente muerte del territorio afectado (ASA, 2007).

Epidemiologa El ACV ocupa el cuarto lugar entre los responsables de la carga global de enfermedades para los mayores de 15 aos, alcanzando el segundo lugar en la poblacin mayor de 60 aos (OMS, 2003) En Estados Unidos, el ACV es la tercera causa de muerte y de incapacidad crnica en la poblacin (Elkind MS, 1998). Datos similares se encuentran en la poblacin escocesa, donde adems la mortalidad inmediata es alta, y el 20% aproximado de los pacientes con ACV mueren en el plazo de 30 das (SIGN, 2002). En Sudamrica, el ACV tiene una prevalencia de 1.74 6.51 por 1000 habitantes y una incidencia anual de 0.35 a 1.83 por 1000 habitantes. Los patrones de ACV son diferentes a los divulgados en otras regiones del mundo, con una frecuencia ms alta de hemorragias cerebrales, alteraciones vasculares cerebrales y lesiones aterosclerticas intracraneales. Tales diferencias se pueden relacionar con los factores genticos, ambientales y socioculturales, y adems, con las diferencias en el control de los distintos factores de riesgo del ACV (Saposnik, G. 2003). En Chile el ACV figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y mujeres a partir de los 20 aos de edad, con tasas que aumentan sostenidamente a medida que se envejece. De acuerdo al censo del ao 2002, realizado en Chile, el 11% de la poblacin es mayor de 60 aos, con una expectativa de vida promedio de 76 aos. La proyeccin para el ao 2025 es que el 18% de la poblacin tendr ms de 60 aos (INE, 2002). Segn el estudio PISCIS Project realizado en la ciudad de Iquique, la tasa cruda anual de ACV fue de 95,8 por 100.000 habitantes. La tasa cruda anual de incidencia 3

del primer evento de ACV fue de un 73,6 por 100.000 habitantes en Iquique y de 97,4 por 100.000 habitantes cuando se ajust a la poblacin chilena en el ao 2002 (Lavados, P. 2005). La distribucin de ACV en nuestro pas es de un 88% para los ACV de origen isqumico, de los cuales, entre un 60-70% son aterotrombticos y entre un 10-20% son emblicos. Un 12% de los ACV son de origen hemorrgico, de los cuales, un 9% son de origen intracerebral y un 3% son subaracnodeos (INE, 2000). Sin embargo, un estudio realizado en el ao 1997, en el Hospital Barros Luco, muestra que un 51.8% son ACV isqumicos, un 45.6% son hemorrgicos y un 2.6% son crisis isqumico transitorias (CIT).

Clnica El conocimiento de los sntomas de advertencia del ACV se determinan usando el cuestionario establecido por la American Stroke Association y la National Institute of Neurological Disorder and Stroke. Los sntomas de advertencia del ACV incluyen (Kamalesh, D. 2007): Parlisis repentina, debilidad o pesadez de la cara, piernas y brazos, especialmente a un lado del cuerpo. Confusin repentina o dificultad para hablar o entender palabras. Problemas repentinos en uno o en ambos ojos. Problemas repentinos en la marcha, mareos o prdida del equilibrio y coordinacin. Severos dolores de cabeza sin causa conocida.

Clasificacin fisiopatolgica Esta clasificacin es la ms comn dentro del ACV. Est determinada por el mecanismo fisiopatolgico que lo produce. Segn esto, existen dos principales 4

tipos de ACV: Hemorrgico e Isqumico. En el ACV hemorrgico, la sangre queda contenida dentro de la cavidad craneal producto de una ruptura de un vaso con el consecuente sangramiento; y en el isqumico no existe un flujo adecuado de sangre debido a una obstruccin de los vasos arteriales que aportan sangre al cerebro. La isquemia conduce finalmente a un infarto (Bogousslavsky, J. 2007). 1. ACV Hemorrgico El ACV hemorrgico puede ser dividido en dos tipos: a. Hemorragia Intracerebral (HIC): es una coleccin de sangre dentro del parnquima cerebral, producida por una rotura vascular espontnea (Delgado, G. 1999). Su causa ms comn es la HTA que aumenta el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante, adems puede ser causada por un trauma, sangramientos, angiopata amiloidea, uso de drogas ilcitas (aminas y cocana) y malformaciones vasculares. Ocasionalmente es causada por sangramientos en tumores. El sangramiento usualmente proviene de las arteriolas o arterias pequeas y la hemorragia est directamente en el cerebro formando un hematoma localizado. Los sntomas son tempranos e indican la porcin del cerebro que contiene el hematoma. Estos sntomas neurolgicos usualmente aumentan en minutos o pocas horas y suelen ser bruscos y de mxima intensidad desde el comienzo. Luego de los cambios en la presin intracraneal se presenta dolor de cabeza, vmitos y disminucin de los niveles de conciencia. En hemorragias pequeas estos sntomas estn ausentes. (Bogousslavsky, J. 2007).

b. Hemorragia Subaracnodea (HSA): es una hemorragia bajo las meninges o membranas externas del cerebro, entre la aracnoides y la piamadre al espacio delgado lleno de fluido cerebroespinal que rodea el cerebro. En esta hemorragia, una de las pequeas arterias dentro del espacio subaracnoide se rompe, inundando de sangre el rea y contaminando el fluido cerebroespinal que fluye a travs del crneo, dentro de los espacios del cerebro, lo que puede conducir a un dao total de ste, por lo cual, la HSA es el ms mortal de todos los ACV (NINDS, 2000). Sus causas ms comunes son los traumas craneoceflicos, aneurismas, angiopatas amiloideas y uso de drogas ilcitas. Sin embargo, la causa ms frecuente es el trauma craneoceflico, pero si slo se considera la HSA no traumtica o espontnea, la ms frecuente sera el aneurisma cerebral (Johnston, S. 1998). La HSA debida a aneurismas rotos es una urgencia con alta morbi-mortalidad independiente de sus tratamientos, lo que hace que los mdicos reevalen constantemente a estos pacientes en su tratamiento y rehabilitacin posterior para una adecuado retorno a una vida normal ya que un 50% de stos quedan con secuelas y un 45% fallecen dentro del primer mes (Gonzlez, M. 2006). Los sntomas en pacientes con aneurisma subaracnodeo tienen un comienzo brusco. El aumento repentino de la presin intracraneal puede causar una disminucin o cesacin de la actividad del individuo, prdida de la memoria e inestabilidad en las rodillas. El dolor de cabeza es un sntoma que est siempre presente, es severo y se puede irradiar al cuello. El vmito ocurre cercano al inicio y generalmente, no ocurre ningn sntoma neurolgico focal importante a menos que la hemorragia se produzca en el cerebro y en el fluido cerebroespinal al mismo tiempo. 6

2. ACV Isqumico Ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente o interrumpiendo el flujo de sangre, y con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro. Los cogulos de sangre son la causa ms comn del bloqueo arterial y de infarto cerebral. EL ACV isqumico se divide en cuatro subgrupos dependiendo del tipo de obstruccin, las que a su vez se clasifican en los subtipos emblico (cardiognico), aterotrombtico, lacunar, causa desconocida y otros. Los tres primeros son los subtipos ms frecuentes de ACV isqumico. En la mayora de ellas la obstruccin vascular es por un trombo. El subtipo de causa desconocida corresponde de un 14% a un 40% de los casos de ACV isqumico segn las diferentes series (Tapia, J. 1992). a. ACV Emblico: Un mbolo es una migracin de un material extrao a los componentes intracraneales del Sistema Nervioso por medio de las vas arteriales. Los mbolos con mayor frecuencia son de origen cardiaco y se asocian con arritmia; trombos murales; endocarditis bacteriana subaguda; enfermedades de las vlvulas cardiacas y defectos de los septos cardiacos. Las fuentes no cardiacas incluyen lesiones de la aorta, arterias cartidas, arterias vertebrales y arterias intracraneales. Los mbolos pueden estar compuestos por plaquetas trombosadas, residuos aterosclerticos, grasa, aire, clulas tumorales, materiales infecciosos. Un cogulo que se forma en una zona distinta al cerebro, que se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo y que generalmente proviene desde el corazn, puede quedar atrapado en una arteria cerebral generando isquemia. Esto es lo que se conoce como un ACV emblico (NINDS, 2000). Los sitios receptores ms comunes de 7

mbolos son las arterias cerebrales medias, las arterias vertebrales intracraneales, la arteria basilar y principalmente su rama la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). Los sntomas neurolgicos dependen de la regin del cerebro donde ocurre la isquemia. El mbolo bloquea repentinamente el sitio receptor de modo que el inicio de los sntomas es precipitado y mximo en el comienzo (Bogousslavsky, J. 2007). b. ACV aterotrombtico (ATE): De acuerdo a los postulados clsicos de Virchow, la formacin de un trombo involucra tres factores interrelacionados: alteracin de la pared del vaso, del flujo sanguneo y de la coagulabilidad de la sangre (Perry, D. 1997). Virchow seala que un trombo es la insudacin de lquido con grasas en la capa ntima. Una trombosis es la formacin de un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales que permanece fijo a la pared arterial hasta que aumenta de tamao, lo suficiente para bloquear el flujo de sangre al cerebro. El tejido necrtico con abundantes grasas constituye el ateroma y el material colgeno neoformado, el componente esclertico. La proliferacin y necrosis de las fibras musculares lisas representa la concepcin de Virchow (Chuaqui, B. 2007) La vasoconstriccin es una de las condiciones ms comunes de oclusin seguida de la diseccin arterial y de las oclusiones traumticas. En pacientes con trombosis, los sntomas neurolgicos fluctan, remiten o progresan de forma gradual, cambiante o de una manera predecible (Bogousslavsky, J. 2007). c. ACV lacunar o enfermedad arterial de pequeo vaso: es un

infarto de pequeo tamao lesional (<15 mm dimetro), localizado 8

en el territorio de distribucin de las arteriolas perforantes cerebrales, que ocasiona clnicamente un sndrome lacunar. Aunque la microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas perforantes cerebrales constituyen el substrato patolgico ms frecuentemente hallado en los infartos lacunares. Otras causas potenciales, aunque infrecuentes, son el embolismo cardaco, el embolismo arteria-arteria, la arteritis infecciosa o el estado protrombtico (Arboix, A. 2002). La clnica de los infartos lacunares es un buen predictor del territorio lesionado. Estos infartos se localizan en la profundidad del hemisferio cerebral o en tronco cerebral, principalmente en cpsula interna, tlamo, ncleo caudado, protuberancia y parte del bulbo (Gllego, J. 1989) d. ACV de causa desconocida o infrecuentes: se ha calculado que un 2.9% de los ACV son causados por procesos poco frecuentes (NINDS, 2004).Estos afectan principalmente a sujetos jvenes y son responsables del 40% de las ACV en menores de 50 aos. La causa ms importante es la diseccin arterial, un problema propio de la pared arterial, la cual al lesionarse, genera la entrada de sangre al espacio, la que se coagula produciendo estenosis de esa arteria. sta se caracteriza por un cuadro doloroso en la zona del territorio carotdeo o vrtebro-basilar, posterior al cual se instala el cuadro neurolgico focal. Otras causas asociadas a fenmenos vasculticos, incluyen a algunos procesos autoinmunes (Artritis reumatoide (AR), lupus), cuadros aislados de vasculitis en el SNC, y otros tipos de patologas (infecciones, cncer, trombosis venosa cerebral).

Clasificacin segn duracin de los sntomas 1. Crisis Isqumica Transitoria (CIT): La CIT se define como episodios breves de un dficit neurolgico focal, secundario a una disminucin o interrupcin temporal sbita del flujo sanguneo cerebral en un territorio vascular arterial especfico (Clainborne, S. 2002); implica el concepto de reversibilidad del cuadro clnico. Desde hace muchos aos, el tiempo de recuperacin para este dficit neurolgico se defini arbitrariamente en 24 horas, sin embargo, en la mayora de los casos (70%) los sntomas resuelven en menos de 20 minutos (Johnson, R. 2002). Por regla general, los episodios de CIT tienen las siguientes caractersticas clnicas: son de inicio abrupto, son mximos desde el inicio, resuelven gradualmente (la mayora antes de una hora), sntomas que se localizan segn el territorio vascular afectado y pueden presentarse en forma repetitiva (Rosales, L. 2006). 2. Accidente Cerebro Vascular propiamente tal: La terminologa anglosajona ha adoptado las palabras stroke e ictus para referirse al episodio agudo de enfermedad cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular es un grupo amplio de lesiones clnicas que incluye la crisis isqumica transitoria (CIT), el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto cerebral y la hemorragia cerebral intracerebral (HIC) o subaracnoidea (HSA) (Prez, G. 2006). Es un sndrome clnico, en el cual los sntomas se presentan durante un perodo mayor a las 24 horas. Es muy probable la existencia de una lesin orgnica cerebral considerando la prolongada duracin del cuadro.

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Clasificacin segn localizacin anatmica (Anexo 1) Se pueden clasificar en (Lacruz, F. 2000): 1. Infartos en territorio de cartida interna 2. Infarto de la arteria cerebral media 3. Infarto de la arteria cerebral anterior 4. Infartos del territorio vrtebro-basilar Clasificacin Etiopatognica (Anexo 2) La siguiente clasificacin se ha fundamentado en los criterios National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) (1990), criterios Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (1993), Laussane Stroke Registry (1997) y del Comit Ad Hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998). Su puesta en marcha exige la realizacin de los diferentes exmenes complementarios encaminados a la valoracin del estado cerebral (TAC, RMN cerebral) y vascular (Doppler, Doppler Transcraneal, Angioresonancia y Angiografa digital) y cardiovascular (Ecocardiografa). Infarto aterotrombtico Laussanne Stroke Registry Criterios TOAST Infarto en relacin con enfermedad de vaso pequeo Infarto emblico Otras etiologas o de causa inhabitual Infartos de causa no determinada

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Clasificacin y definicin del infarto cerebral del proyecto Ictus de la comunidad Oxfordshire (Anexo 3) En 1991 la Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) propuso una nueva clasificacin validada con posterioridad en numerosos trabajos, destacando que permite valorar la localizacin y tamao de la lesin adems de ofrecer informacin pronstica precoz, rpida, sencilla y de alta probabilidad. En una reciente publicacin se demuestra que la clasificacin OCSP puede predecir el tamao y localizacin de la lesin en el 75% de los pacientes. Infartos completos de la circulacin anterior ( ICCA TACI) Infartos parciales de la circulacin anterior ( IPCA PACI ) Infartos lacunares (LACI) Infartos de la circulacin posterior (ICP POCI)

2.

Factores de Riesgo del ACV

El efecto de un Factor de Riesgo en la probabilidad de producir un ACV est determinado por tres consideraciones: El riesgo relativo del Factor de Riesgo. El predominio del Factor en la poblacin. Efecto de la intervencin.

El riesgo relativo de generar un ACV puede ser confuso o ser modificado por otras variables o por la interaccin de stas. Estos efectos se pueden determinar por el anlisis de las mltiples variables. La prevalencia de estos factores est afectada por la geografa, edad y sexo (Whisnant, J. 1997). Es de suma importancia conocer los factores de riesgo y contribuyentes al ACV, como una forma efectiva de prevenir la enfermedad y su catastrfico 12

impacto, en las personas ms susceptibles, ya que las medidas teraputicas mdicas y quirrgicas no ofrecen una recuperacin plena de las secuelas en muchos de los casos. Estudios muestran una relacin del ACV con otras afecciones cardiovasculares y las consecuencias de la HTA como la cardiopata coronaria y la insuficiencia cardiaca congestiva. La HTA es el factor ms importante para los ACV. La Diabetes Mellitus (DM) y los trastornos de la funcin cardiaca con el antecedente de enfermedad coronaria previa o de anomalas electrocardiogrficas o de insuficiencia cardiaca, tambin son factores de riesgo importantes. La elevacin de lpidos plasmticos (dislipidemia), el hbito tabquico, el sexo (hombres mayor probabilidad) y la obesidad son importantes, aunque en menor medida. Los ACV emblicos son principalmente consecuencia de enfermedad cardiaca, valvulopatas (estenosis mitral), infartos al miocardio, arritmias (fibrilacin auricular) y complicaciones de ciruga cardiaca. La HIC se relaciona con la HTA por la ruptura de los microaneurismas, o como complicacin de terapia anticoagulante o fibrinoltica. La HTA aterotrombtico y de hemorragia cerebral hipertensiva. El uso de Anticonceptivos Orales (ACO) en las mujeres, constituye tambin un factor de riesgo ms significativo en aquellas que adems son hipertensas, fuman, son mayores de 35 aos o son jaquecosas. Por ltimo, se mencionan el uso de drogas ilcitas como la cocana (Jimnez, O. 2003). puede estar asociada a ruptura de un aneurisma en la HSA y a riesgo de infarto cerebral

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3. ACV y Kinesiologa

Secuelas El ACV puede afectar diversos mbitos, dejando secuelas como parlisis, dficit en la coordinacin motora, dficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades emocionales dolor y trastornos sensitivos, los que pueden generar problemas en las actividades de la vida diaria (NINDS, 2007). Una incapacidad comn que resulta de un ACV es la parlisis, la cual si afecta a un solo lado del cuerpo (hemicara, brazo y pierna) se le llama hemiplejia y cuando sta es tan solo una debilidad se denomina hemiparesia. Esta parlisis o debilidad se origina en el lado cerebral contrario de donde se manifiesta el ACV. La hemiplejia y la hemiparesia generan problemas en las actividades de la vida diaria (AVD), ya que al afectarse la corteza motora, en los lbulos frontales del cerebro, resulta un dficit motor y al daarse el cerebelo o ganglios de la base se afecta la coordinacin y el equilibrio. Adems de la parlisis, posterior a un ACV se encuentran: Dficits cognoscitivos: un ACV puede generar problemas de raciocinio, conciencia, atencin, aprendizaje, juicio y memoria. Si los problemas son mas severos, el paciente puede presentar por ejemplo una apraxia, agnosia y negligencia (el paciente no tiene conocimiento de un lado del cuerpo o la visin). Dficits de habla y lenguaje: generalmente se presenta como afasia (dficit de comprensin o emisin de lenguaje) y disartria (problemas al hablar). Los problemas de lenguaje resultan generalmente del dao a los lbulos frontales y parieto-temporales izquierdos.

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 Dficits emocionales: los pacientes que sufren un ACV pueden tener dificultad en controlar sus emociones o pueden expresar emociones inapropiadas en ciertas situaciones. Estos pacientes generalmente sufren de depresin cuyo comportamiento clnico puede dificultar la recuperacin y la rehabilitacin e incluso puede concluir en un suicidio. El tratamiento para sta es mediante medicamentos. Dolor y dficit sensitivo: los pacientes pueden experimentar dolor, entumecimiento y parestesia despus de sufrir un ACV. Estas sensaciones se pueden deber a varios factores, entre ellos, dao de las regiones sensoriales del cerebro. Un tipo poco comn de dolor es llamado Sndrome de Dolor Central (SDC), el cual, resulta del dao del tlamo. Entre sus sensaciones se encuentran: fro y calor, ardor, parestesia, falta de sensacin, punzadas agudas, dolor intenso. Este dolor se manifiesta generalmente en las extremidades manos y pies.

Terapia de Rehabilitacin Las terapias de rehabilitacin post ACV se pueden dividir en: Terapia Fsica: esta terapia en muchos pacientes se vuelve la piedra angular en el proceso de rehabilitacin. Est a cargo de un kinesilogo, el cual utiliza la enseanza, los ejercicios y la manipulacin fsica del cuerpo del paciente con la intencin de restaurar el movimiento, equilibrio y la coordinacin. El objetivo de la terapia fsica es lograr que el paciente que sufre un ACV, vuelva a aprender actividades motoras simples, tales como caminar, sentarse, ponerse de pie, acostarse y el proceso de cambiar de un tipo de movimiento a otro. Terapia ocupacional: los objetivos de esta terapia incluyen volver a aprender a comer, beber, vestirse, baarse, cocinar y el cuidado personal. 15

 Terapia de diccin o del habla: a cargo de un fonoaudilogo, cuyo objetivo principal es ensear comunicacin. Terapia Neuropsicolgica: aliviar algunos problemas mentales y emocionales relacionados (depresin). el lenguaje y las destrezas de

ACV en la actualidad

Estudios con animales han demostrado que la lesin cerebral ocurre dentro de unos minutos despus de ocurrir un ACV y puede hacerse irreversible dentro de un periodo de solo una hora. En los seres humanos, el dao cerebral comienza en el momento en que empieza el ACV y a menudo contina por das despus de ocurrir el mismo. Los cientficos saben ahora que hay una "ventana de oportunidad" muy reducida para tratar la forma ms comn del ACV. Debido a stos y a otros adelantos en el campo de la enfermedad cerebrovascular, los pacientes que sufren de esto, tienen ahora una probabilidad de sobrevivir y recuperarse. Pero quizs el acontecimiento nuevo ms interesante en el campo de la investigacin del ACV es la aprobacin reciente de un tratamiento a base de medicamentos que puede invertir su curso, si se administra en las primeras horas despus de aparecer los sntomas (NINDS, 2000) Score en la Escala de Rankin Modificada La Escala de Rankin Modificada es utilizada para la evaluacin de la recuperacin funcional de los pacientes con ACV. Esta escala consta de seis grados, los cuales van en progresin, siendo el grado I el de menor incapacidad y el grado VI la muerte del paciente (Tapia, F. 1992) (Anexo 4).

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4. Garantas Explcitas en Salud (GES) Debido a la importancia que el ACV isqumico adquiere en la poblacin chilena, es que se incluye en el listado de las cincuenta y seis patologas que forman parte del rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) y que entr en vigencia el 1 de julio del ao 2007. En ste, se garantiza el diagnstico del ACV dentro de las 72 horas por medio de una Tomografa Axial Computarizada (TAC), la hospitalizacin dentro de 24 horas desde la confirmacin del ACV y el seguimiento a toda persona tratada que acceder a una consulta con un especialista dentro de los 10 das desde el alta hospitalaria y de ser necesario consulta con kinesilogo y/o terapeuta ocupacional. Esta garanta explicita est indicada a toda persona de 15 aos o ms que sufra un accidente cerebro vascular.

5. Complejo Asistencial Barros Luco El CABL es el centro de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur, el cual posee una de las poblaciones asignadas ms grandes de nuestro pas, abarcando a once comunas. Durante el ao 2006, egresaron 28.615 pacientes, de los cuales 814 ingresaron a urgencia y 529 fueron hospitalizados a causa de ACV. Con estos datos se entiende que la carga asistencial para el Servicio de Neurologa es bastante elevada, incluyendo el rea de kinesiologa, la cual, actualmente cuenta con dos kinesilogos para rehabilitacin y no slo de pacientes con ACV, si no de todos los pacientes neurolgicos derivados al Servicio de Kinesiologa.

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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Pregunta de investigacin Por lo anterior, es que surge la necesidad de conocer Cul es el perfil del paciente que egresa del Servicio de Neurologa del CABL con el diagnstico de ACV entre los meses de enero y junio del ao 2007?

Justificacin

Las Enfermedades del Sistema Circulatorio ocupan el primer lugar de las causas de muerte en nuestro pas. De stas, el ACV (no especificado como hemorrgico ni isqumico) ocupa el segundo lugar despus del Infarto Agudo al Miocardio, con un total nacional de 1531 hombre v/s 1729 mujeres, sumando 3260 personas fallecidas en el perodo 1997-2003 (INE, 2003). Cerca de un 90% de los ACV presentan secuelas que incapacitan al individuo por un tiempo determinado, causando una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalizacin con un elevado gasto sanitario y social (INE, 2000). Entre el 15% y 30% resultan permanentemente discapacitados y el 20% necesitan ser internados durante los primeros 3 meses despus del accidente (CDC, 2007). Es ac donde nace la importancia de esta investigacin, ya que constituira un registro que permitir conocer la realidad hospitalaria del CABL al describir el perfil de los pacientes con ACV de su Servicio de Neurologa, siendo sta una evidencia fundamental para la realizacin de estudios y proyectos posteriores en nuestro pas. 18

Objetivos

General Determinar el perfil del paciente que egresa del Servicio de Neurologa del CABL con ACV entre el 1 de enero y el 30 de junio del ao 2007.

Especficos Determinar el nmero de casos de ACV en el Servicio de Neurologa del CABL en el perodo de estudio. Identificar gnero y edad de presentacin ms comn de los pacientes con ACV egresados del Servicio de Neurologa del CABL. Determinar porcentaje de episodios de ACV hemorrgicos e isqumicos. Caracterizar y cuantificar tipo de ACV. Determinar la presencia de factores de riesgo clsico para ACV en los pacientes estudiados. Determinar el estado funcional de los pacientes mediante el Rankin de egreso, segn Score en la Escala de Rankin Modificada. Cuantificar el nmero de casos de ACV que fueron derivados al Servicio de Kinesiologa.

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IV. MATERIALES Y MTODOS

Tamao y definicin de la poblacin de estudio La poblacin correspondi a todos los pacientes que egresaron con diagnstico de ACV del Servicio de Neurologa del CABL durante el periodo entre el 1 de enero y el 30 de junio del ao 2007, lo que corresponde a 265 casos. La eleccin de la poblacin de estudio fue por conveniencia

Diseo del estudio El estudio, es de tipo Descriptivo, Transversal.

Metodologa y procedimiento de obtencin de datos del estudio Para la obtencin de los datos que identifican el perfil de la poblacin en estudio, se recolect la informacin desde las epicrisis de los pacientes con ACV (demostrado con TAC cerebral) que hayan egresado del ao 2007, lo cual corresponde a 265 casos. Servicio de Neurologa del CABL en el perodo entre el 1 de enero hasta el 30 de junio del

Definicin de variables

Edad Conceptual: Tiempo que ha vivido o vive una persona. Operacional: aos de edad.

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Sexo Conceptual: Gnero de la persona. Operacional: Hombre o Mujer.

Factores de riesgo Caractersticas que aumentan la probabilidad de incidencia de una enfermedad u otra consecuencia especfica. Los factores de riesgo para el ACV son: obesidad, dislipidemia, HTA, DM, hbito tabquico, alcoholismo (OH), sedentarismo, ACV previo, uso de anticonceptivos orales y drogas

Caractersticas del ACV Tipo ACV Conceptual: Clasificacin del ACV dependiendo si se producen por una isquemia cerebral o por una hemorragia. Operacional: Tomografa Axial Computarizada (TAC).

Condicin de egreso Score en la escala de Rankin del paciente Conceptual: Puntaje otorgado al paciente dependiendo de la condicin motora que ste tenga al egreso. Operacional: I al VI, siendo I sin sntomas y VI muerte del paciente.

Derivacin a kinesiologa Conceptual: Proceso por el cual el paciente es derivado al servicio de kinesiologa posterior a su alta mdica. Operacional: Si, No, Fallecido.

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Variables desconcertantes Epicrisis extraviadas. Interpretacin errada de las epicrisis. Epicrisis incompletas.

Criterios de Inclusin Pacientes con diagnstico de ACV egresados del Servicio de Neurologa del CABL en el periodo entre el 1 de enero y el 30 de junio del ao 2007. Pacientes con ACV de 15 aos y ms.

Criterios de Exclusin Pacientes que fueron trasladados a otro servicio asistencial previo al egreso. Pacientes cuyas epicrisis se hayan extraviado.

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V. RESULTADOS Los datos se analizaron segn requerimientos del estudio mediante la

utilizacin de la hoja de clculo de Microsoft Excel (MS OfficeTM). De un total de 14.444 pacientes egresados del CABL durante el perodo de estudio, 477 egresaron del Servicio de Neurologa, de stos, 265 (1,83%) egresaron con diagnstico clnico de ACV y 212 (1,47%) con un diagnstico diferente. El resto de los pacientes que corresponden a 13.967 (96,7%) egresaron de un Servicio distinto al de Neurologa (Figura 1).

Figura 1: Casos egresados del CABL, primer semestre 2007

Del total de pacientes egresados del Servicio de Neurologa a causa de ACV, la mayor cantidad de ellos corresponde al sexo masculino (52,45%), mientras que un 47,55% corresponde al sexo femenino (Tabla I).

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Tabla I: Nmero de pacientes con ACV segn gnero

Gnero Hombre Mujer Total

n 139 126 265

% 52,45 47,55 100

Para la variable edad, los datos fueron agrupados en rangos. El rango donde se encuentra la mayora de los casos de ACV en el periodo de estudio es entre 61 y 75 aos, representando un 40% del total de casos (Tabla II). El promedio de edad de la muestra corresponde a 68,26 aos, con un rango entre 22 y 96 aos. La moda corresponde a los 77 aos y la desviacin estndar es de 13,78, representando una dispersin mayor a la poblacin fallecida. El promedio de edad cuya condicin es fallecido, es mayor al promedio de la poblacin total, mientras que el de los casos donde su condicin es de vivo, el promedio de edad es menor al de la poblacin total (Tabla III).
Tabla II: Nmero de pacientes con ACV segn rango etario en aos.

Edad 22-30 31-45 46-60 61-75 76-90 91-96 Total

n 1 19 48 106 86 5 265

% 0,38 7,17 18,11 40,0 32,45 1,89 100,0

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Tabla III: Estadstica de edad en aos segn poblacin total, vivos y fallecidos

Promedio Mxima Mnima Moda Mediana Desviacin Estndar

Total 68,26 96 22 77 71 13,78

Vivos 67,08 94 22 77 68 13,70

Fallecidos 78,67 96 60 88 77 9,68

De los 265 casos registrados en el perodo de estudio, los infartos se clasifican segn diagnstico clnico de egreso en ACV de origen isqumico (TACI, PACI, LACI y POCI) con 224 casos (84,53%) y ACV de origen hemorrgico (HIC y HSA) con 31 casos (11,70%) (Figura 2). Los CIT corresponden a 10 casos (3,77%).

Figura 2: Nmero de episodios de infartos isqumicos y hemorrgicos

Al realizar la clasificacin de OCSP para los ACV de origen isqumico, se encuentra que la mayor frecuencia de casos corresponde a los ACV de tipo PACI con 115/224 casos (51,34%), le siguen los de tipo LACI con 61/224 casos (27,23%) y los POCI con 38/224 casos (16,96%) (Figura 3).

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Figura 3: Nmero de episodios de ACV Isqumico (TACI: Infartos completos de la circulacin anterior, PACI: Infartos parciales de la circulacin anterior, LACI: Infartos lacunares, POCI: Infartos de la circulacin posterior)

En cuanto a los factores de riesgo fue consignada su presencia o ausencia en los casos de ACV registrados en el periodo de estudio. Se muestra que la HTA es el factor de riesgo ms frecuente con un 70.94%, le siguen la DM con un 23,77% y la Dislipidemia con un 20,55% (Tabla IV).
Tabla IV: Presencia de factores de riesgo clsicos en pacientes con ACV

Factor de Riesgo HTA DM Dislipidemia ACV previo Tabaquismo Cardiopata emboligena OH Obesidad Hipertrofia VI Uso de drogas ilcitas Trombofilia

n 188 63 55 52 51 40 18 16 11 6 4

% 70.94 23.77 20.55 19.62 19.25 15.09 6.79 6.04 4.15 2.25 1.51

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La HTA y la DM son los dos factores de riesgo ms comunes en el ACV, excepto en la HSA, donde existe slo un caso, el cual no presenta ninguno de estos dos factores de riesgo. En el resto de los casos, ambos estn presentes. Segn tipo de ACV, en los de origen isqumico, la HTA se encuentra en 158/ 224 casos (70.54%), con una mayor frecuencia en los POCI (84.21%). En cambio, en los ACV hemorrgicos sta presente en 21/ 31 casos (67.74%). La DM se encuentra en 59/224 casos (26.34%) para los ACV de origen Isqumico y su mayor porcentaje lo encontramos en los POCI (39,47%). En cuanto a los ACV de origen hemorrgico, se presenta en 1/31 casos (9.68%). Finalmente, en cuanto a los CIT, se observa que un 90% presenta HTA y un 10% DM. (Tabla V).
Tabla V: Distribucin de pacientes segn tipo de ACV y presencia de factores de riesgo HTA Tipo de ACV TACI PACI LACI POCI HIC HSA CIT Total ACV 10 115 61 38 30 1 10 9 90 1 10 Total 8 74 44 32 21 % 80 64,35 72,13 84,21 70 Total 1 25 18 15 3 DM % 10 21,74 29,5 39,47 10

265 188 70,94 63 23,77 (TACI: Infartos completos de la circulacin anterior, PACI: Infartos parciales de la circulacin anterior, LACI: Infartos lacunares, POCI: Infartos de la circulacin posterior, HIC: Hemorragias intracerebral, HSA: Hemmorragia Subaracnodea, CIT: Crisis isqumica transitoria).

De la totalidad de los pacientes en estudio,

238 (89,81%) egresaron en

condicin de vivos y 27 (10,19%) fallecen durante la hospitalizacin (puntaje 6 27

en el Score en la Escala de Rankin Modificada). De los pacientes vivos, 74/238 (27,92%) fueron derivados a kinesiologa. Del total de pacientes vivos, egresan con grado 1 del Score en la escala de Rankin (segn funcionalidad) 90 pacientes que corresponde a un 33,96%, representando el grado ms comn de la poblacin de estudio y 127 pacientes se encuentran entre los rangos 2 y 5 lo que corresponde al 47.92%. (Tabla VI).
Tabla VI: Distribucin de los pacientes segn Score en la escala de Rankin Modificada

RANKIN AL EGRESO 1 2 3 4 5 6 No consignado Total

n 90 33 38 38 18 27 21 265

% 33,96 12,45 14,34 14,34 6,79 10,19 7,92 100

De los 238 pacientes que egresaron en condicin de vivos, 74 (31,09%) fueron derivados a Kinesiologa y 164 (68,91%) no lo fueron.

Figura 4: Derivacin a kinesiologa en pacientes vivos.

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VI. CONCLUSIONES Del total de epicrisis revisadas en el Servicio de Neurologa del CABL, 265 corresponden a diagnstico clnico de ACV al egreso, lo cual indica que es el diagnstico ms frecuente, abarcando ms de la mitad de los casos totales en este Servicio. De los datos obtenidos de las epicrisis revisadas en el Servicio de Neurologa del Hospital, se concluye que la mayora de los pacientes son de sexo masculino. Respecto a la edad, el promedio del total de los casos, est dentro del rango de edad de distribucin ms comn en la poblacin de estudio, sin embargo, el promedio de edad de los pacientes fallecidos, no se encuentra dentro de este rango y es mayor al promedio obtenido por los pacientes que egresan en condicin de vivos, el que s cae dentro de la distribucin etaria ms comn. Acerca del tipo de ACV, se concluye que la gran mayora de los casos corresponden a ACV de tipo isqumico. El resto de los casos corresponden a ACV de tipo hemorrgico y la minora fue clasificada como CIT. Segn la clasificacin de OCSP para los ACV isqumicos, el subtipo que presenta el mayor porcentaje en la poblacin de estudio corresponde a los Infartos Parciales de la Circulacin Anterior (PACI), le siguen los Infartos Lacunares (LACI) y posteriormente los Infartos Parciales de la Circulacin Posterior (POCI). En relacin los factores de riesgo, se observ que la HTA es significativamente el ms comn en la poblacin de estudio, cuyos valores estn por sobre el resto de los factores de riesgo. Posteriormente, al asociar la HTA con los ACV de origen isqumico, incluidas las CIT, este factor de riesgo se encuentra en la 29

mayora de los casos, al igual que en los de origen hemorrgico, donde la distribucin es un poco menor, pero sigue siendo el factor de riesgo ms comn. Luego de la HTA, el factor de riesgo ms comn en la poblacin, es la DM, sin embargo, la cantidad de casos encontrados con DM es bastante menor a los encontrados con HTA. Finalmente, se observ que la mayor cantidad de casos corresponden al grado 1 del Score en la escala de Rankin Modificada, es decir, pacientes sin incapacidad, capaces de realizar todas sus actividades previas sin limitacin mental ni fsica. Luego del grado 1, los grados aumentan en relacin a la incapacidad, siendo el grado 6 la muerte del paciente, representando en el estudio a la poblacin fallecida, la cual, es bastante menor a la poblacin que egresa en condicin de viva. Por lo tanto, la mayora de los casos, se encuentran entre los grados 2 y 5, es decir, son pacientes que egresan con algn tipo de incapacidad funcional que va desde leve a severa, lo que podra indicar que estos pacientes necesitan de atencin kinesiolgica. Sin embargo, del total de casos en que el egreso fue en condicin de vivo, un bajo porcentaje de los pacientes fueron derivados a kinesiologa.

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VII. DISCUSIN Si bien los datos de este estudio muestran el perfil del paciente con ACV dentro de un centro hospitalario de la Regin Metropolitana, hay otras variables que no fueron consignadas en ste, como por ejemplo las infecciones intrahospitalarias como la neumona, las cuales inciden en la evolucin de esta patologa aumentando su estada hospitalaria, pero no son propias al paciente con ACV hospitalizado, por lo cual, no fueron desarrolladas en este estudio. Es as como los datos obtenidos fueron aquellos que, mediante la literatura, se pueden establecer como parte de un ACV. El ACV fue la principal causa de egreso del Servicio de Neurologa durante el primer semestre del ao 2007, lo cual es considerablemente menor a lo ocurrido en el ao 1997 en el mismo centro. Sin embargo, sigue siendo la mayor causa de egreso de este Servicio. Los casos de ACV segn gnero, no concuerdan con la literatura (Nogales, J. 2000) e informacin estadstica nacional (INE 2002), donde se seala que la mayor cantidad de pacientes con ACV son de sexo femenino. El promedio de edad de los casos es similar a lo encontrado en otro estudio en nuestro pas, donde se muestra un promedio levemente por debajo de lo hallado en el estudio actual (66,8) (Tapia, J. 1992). Sin embargo, el actual promedio est 4 puntos ms arriba del promedio de edad en comparacin a un estudio realizado en el CABL (Nogales, J. 2000). El porcentaje de presentacin para los ACV de tipo isqumico (incluidos CIT) concuerda con las cifras alcanzadas en pases desarrollados como EEUU, donde este tipo de ACV alcanza un 80% y se contrapone a lo sealado para 31

pases de Latinoamrica donde los de origen hemorrgico representan entre un 23% y un 46% del total de los ACV (Saposnik, G. 2003). La mayora de los ACV registrados corresponden a PACI, lo cual concuerda con un estudio publicado el ao 2006 realizado en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Sin embargo, en este estudio, el ACV con mayor frecuencia luego del PACI es el POCI, lo que difiere con el presente estudio, donde el segundo lugar lo ocupa el ACV de tipo LACI y el tercer lugar el de tipo POCI (Daz, V. 2006). Hay acuerdo con que la HTA es el factor de riesgo ms comn para los casos de ACV. Los otros 4 factores de riesgo que siguen a la HTA de mayor a menor frecuencia son: DM, dislipidemia, ACV previo y tabaquismo. Cabe destacar que la relacin que existe entre casos totales de ACV y cantidad de factores de riesgo es de 1,9, lo cual representa que por cada caso de ACV puede existir ms de un factor de riesgo. A partir del Score en la Escala de Rankin Modificada se obtiene el grado de funcionalidad del paciente al egreso hospitalario, donde la mayora de casos registrados corresponden al grado 1. Esto significa que es un paciente sin incapacidad mental ni fsica y con la capacidad de realizar sus actividades previas sin inconvenientes. El porcentaje de casos en que el Score fue 6, es mucho menor a lo publicado en el mismo centro hospitalario hace 10 aos, lo que podra significar que despus de este estudio, hubo un cambio en el manejo del paciente con ACV, el cual tuvo repercusin en cuanto a la mortalidad hospitalaria del paciente, ya que este estudio constituy la base de un proyecto de innovacin en el manejo del ACV agudo.

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El bajo porcentaje de derivacin a Kinesiologa se puede explicar debido a que la mayora de los casos egresaron con un Score en la Escala de Rankin Modificada grado I, sin embargo, el resto de los pacientes vivos que s presentan un grado de incapacidad motora (47,92%) no necesariamente fueron derivados. Esto podra ser explicado por razones mdicas, sociales, econmicas y familiares.

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VIII. PROYECCIONES El presente estudio puede ser utilizado como una base de datos actualizada para conocer las caractersticas del paciente egresado con diagnstico de ACV en un centro de Salud de la Regin Metropolitana. La informacin que entrega este estudio permite tener un conocimiento actual acerca de las caractersticas de esta patologa, en el mismo ao donde es integrada de manera oficial al programa GES y en proyecto de ser integrada al programa PAME. La informacin acerca de los factores de riesgo son de suma importancia en el rea de prevencin y salud pblica, ya que este registro incitara a realizar un adecuado control y tratamiento para aquellos que mostraron ser de mayor frecuencia en la poblacin de estudio, ya que a pesar de que la HTA es uno de los factores de riesgo ms controlados en la actualidad, sigue siendo el ms importante para el ACV. Este estudio deja la inquietud de seguir investigando acerca de por qu los pacientes a pesar de tener un Score mayor a 1 en la Escala de Rankin Modificada, y que no hayan fallecido, no sean derivados a Kinesiologa, sabiendo que stos s presentan un compromiso funcional y/o motor. El conocimiento de esto podra fomentar una correcta derivacin por parte de los neurlogos y sera un paso importante para realizar con estos pacientes un trabajo transdisciplinario sin olvidar el rol de la familia en la posterior recuperacin del paciente, ya que muchas veces, debido a la falta de recursos econmicos y problemas en el traslado del paciente para sus futuras terapias, al abandono y a la negacin de ellos para iniciarla, hacen que el paciente no concurra a su posterior y tan importante rehabilitacin. 34

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24. Perry, D., Pasi, K. 1997. Resistente to activated protein C and factor V Leiden. QJM. 90: 379 385. 25. Rosales, L. 2006. Isquemia cerebral transitoria y riesgo de infarto cerebral isqumico. 48 (1): 5-11. 26. Saposnik, G., Del Brutto, O. 2003. Stroke in South America. A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Storke. 34: 21032107. 27. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2002. Management of patients with srokes. Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning a national clinical guideline. 64. 28. Tapia, J., Corbaln, R., Huete, I. 1992. Estudio multidisciplinario del Accidente Vascular Enceflico. Revista Mdica de Chile. 120: 1414-1422. 29. Whisnant, J.P. 1984. The decline of Stroke. Stroke. 15 (1): 160-168. 30. Whisnant, J. P.1997. Modelling of risk factors for ishaemik stroke. The Willis Lecture. 28: 1840-1844. 31. WHO (World Health Organization). The world health report. 2003. Shaping the future, Geneva: world Health Organization.

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ANEXOS

ANEXO 1

Clasificacin segn localizacin anatmica Se pueden clasificar en (Lacruz, F. 2000): 1. Infartos en territorio de cartida interna La clnica provocada por la enfermedad ateromatosa de la arteria cartida interna es muy variable. El mecanismo puede estar en relacin con estenosis crtica u oclusin trombtica con embolismo distal arteria-arteria desde la placa arterioesclerosa ulcerada, o la hemorragia intraplaca con oclusin aguda. En su mxima expresin puede manifestarse como un infarto masivo del territorio de las arterias cerebral media y cerebral anterior. La arteria cartida interna puede ocluirse en ausencia completa de sntomas si existe una buena circulacin colateral a travs del polgono de Willis y del circuito pial. La Amaurosis fugax o ceguera monocular transitoria es un sntoma de estenosis u oclusin sintomtica de arteria cartida interna y debe ser evaluada como una urgencia, tratando siempre de excluir patologa carotdea ipsilateral especialmente en el adulto. La manifestacin clnica ms frecuente de enfermedad de la arteria cartida interna se debe a la prdida de funcin neurolgica de los territorios cerebrales irrigados por ramas de la arteria cerebral media, ya que la arteria cerebral anterior suele compensarse por la arteria comunicante anterior. Los sntomas ms frecuentes son hemiplejia, hemianopsia, trastorno de sensibilidad,

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desviacin culo-ceflica, trastorno del lenguaje y anosognosia, alteracin de esquema corporal segn el hemisferio cerebral afectado. 2. Infarto de la arteria cerebral media La oclusin trombtica o emblica del tronco principal de la arteria cerebral media produce dficit masivo grave como se ha descrito anteriormente. La oclusin de ramas superior/inferior o preferentes profundas da lugar a diversas variantes sindromticas. 3. Infarto de la arteria cerebral anterior La obstruccin proximal de la arteria cerebral anterior puede compensarse por una arteria comunicante anterior permeable. Si no existe flujo o el contralateral es escaso, producir debilidad de predominio en la pierna contralateral. As mismo puede asociarse desviacin culo-ceflica, incontinencia urinaria, reflejos de liberacin frontal, apata, alteraciones conductuales, hipertona oposicionista, etc. 4. Infartos del territorio vrtebro-basilar La arteriosclerosis es la lesin predominante de la porcin proximal u ostium de la arteria vertebral extracraneal. Est relacionada con la edad, el sexo masculino, la HTA, el tabaco y la enfermedad coronaria. La mayor parte de las oclusiones o lesiones graves de la arteria vertebral son un hallazgo incidental o juegan un pequeo papel en la isquemia cerebral y son marcadores de arteriosclerosis. No es infrecuente que estos pacientes tengan a menudo enfermedad carotdea o vrtebro-basilar y coronaria. Cuando la enfermedad ateromatosa es la responsable de una isquemia cerebral el mecanismo ms frecuente es el emblico arteria-arteria o embolismo intra-arterial. La patologa

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vertebrobasilar en sus diferentes aspectos ha sido descrita de forma minuciosa en una excelente monografa. ANEXO 2 Clasificacin Etiopatognica La siguiente clasificacin se ha fundamentado en los criterios NINCDS (1990), criterios TOAST (1993), Laussane Stroke Registry (1997) y del Comit Ad Hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998). Su puesta en marcha exige la realizacin de los diferentes exmenes complementarios encaminados a la valoracin del estado cerebral (TAC, RMN cerebral) y y vascular digital) (Doppler, y Doppler Transcraneal, Angioresonancia Angiografa cardiovascular

(Ecocardiografa). 1. Infarto aterotrombtico El infarto aterotrombtico ocurre cuando se forma un trombo sobre una placa ateroesclertica u otra lesin del endotelio y de la pared arterial. Se asocia con ateroesclerosis de arterias extracraneales (bifurcacin carotdea, cartida interna, arterias vertebrales) o grandes arterias intracraneales (arteria cerebral media, arteria cerebral posterior, o arteria basilar) en ausencia de otra etiologa que lo explique. El infarto aterotrombtico suele ir asociado a factores de riesgo vascular: hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipemia, sobrepeso, y suele asociarse a enfermedad aterosclertica sistmica (cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica). A efectos de clasificacin es necesario recalcar que el infarto aterotrombtico y el emblico arteria-arteria se incluyen en el mismo grupo.

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2. Laussanne Stroke Registry a. Aterosclerosis con estenosis 50% de la luz u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de las arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiologa. b. Aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% en la arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiologa y en pacientes con por lo menos dos de los siguientes cinco factores de riesgo: >50 aos, HTA, diabetes, tabaquismo o hipercolesterolemia. 3. Criterios TOAST En esta clasificacin el diagnstico de ictus aterotrombtico no puede establecerse si el Doppler, o angiografa son normales o con mnimas alteraciones (< 50% de estenosis). El infarto hemodinmico se incluye tambin dentro del grupo aterosclertico. Su etiopatogenia est relacionada con fenmenos de hipoperfusin por lo general debida a hipotensin sistmica asociada a enfermedad vascular oclusiva proximal a la lesin parenquimatosa e inadecuada circulacin colateral. Puede ocurrir en ausencia de ateromatosis grave o significativa de los troncos suprarticos. En estos casos se asocia a paro cardaco y ciruga extracorprea. Las lesiones tienden a producirse en territorios fronterizos entre las zonas de irrigacin de dos arterias principales (cerebral media y cerebral anterior, en el lbulo frontal y centro semioval) (entre cerebral media y cerebral posterior en regin parieto-occipital). Se distinguen dos tipos de infartos fronterizos ("borderzone"):

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a. Infartos limtrofes: entre dos territorios arteriales con red colateral arteriolar recproca, por ejemplo las regiones piales. Tambin denominados en ingls "watershed infarcts" b. Infartos trmino-terminales o "end artery border-zone infarct": entre dos territorios arteriales sin circulacin colateral. As los infartos subcorticales entre las arterias lenticuloestriadas y las medulares de las arterias corticales o piales. 4. Infarto en relacin con enfermedad de vaso pequeo Se debe en general a oclusiones de las arterias de pequeo calibre con cuadro anatomo-patolgico degenerativo de la pared arterial conocido como lipohialinosis, estrechamente relacionados con la hipertensin arterial. Se refiere al infarto de pequeo tamao (menor de 1,5 cm) en el territorio de las arterias perforantes profundas, generalmente en pacientes con hipertensin y diabetes como factores de riesgo. Desde el punto de vista clnico suele cursar con un sndrome lacunar y corresponde al llamado infarto lacunar. 5. Infarto emblico En este apartado nos referiremos exclusivamente a los infartos por embolismo de origen cardiaco. Su diagnstico exige la presencia de una fuente embolgena mayor o de alto riesgo y ausencia de enfermedad aterosclertica significativa. Los infartos suelen ser de tamao medio o grande. 6. Otras etiologas o de causa inhabitual En ella se agrupan una variedad de causas ms o menos heterogneas de isquemia cerebral (diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, vasculitis infecciosa o inflamatoria, sndrome antifosfolpido, etc.

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7. Infartos de causa no determinada a. Aquellos infartos en los que no se descubre una causa despus de realizar el estudio exhaustivo, en ausencia de factores de riesgo que lo expliquen. Constituyen el verdadero infarto de etiologa indeterminada. b. Los caracterizados por un estudio incompleto, por lo general en ausencia de estudios vasculares (doppler, angiografa). En este grupo se incluyen generalmente pacientes con dficits iniciales muy graves o de muy avanzada edad. c. Los caracterizados por la coexistencia de dos o ms causas potenciales de enfermedad vascular cerebral isqumica. La comorbilidad es rara, cerca del 7%, aumenta con la edad y suele combinar la etiologa aterotrombtica y la cardioemblica. ANEXO 3 Clasificacin y definicin del infarto cerebral del proyecto Ictus de la comunidad Oxfordshire En 1991 la Oxfordshire Community Stroke Project propuso una nueva clasificacin validada con posterioridad en numerosos trabajos, destacando que permite valorar la localizacin y tamao de la lesin adems de ofrecer informacin pronstica precoz, rpida, sencilla y de alta probabilidad. En una reciente publicacin se demuestra que la clasificacin OCSP puede predecir el tamao y localizacin de la lesin en el 75% de los pacientes.

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1. Infartos completos circulacin anterior (ICCA o TACI) Combinacin de disfuncin cerebral cortical como disfasia, discalculia, trastorno visuoespacial con hemianopsia y dficit motor y/o sensitivo que afecta por lo menos a dos reas (cara, brazo, pierna). En presencia de alteracin de la conciencia se asume afectacin de la funcin cortical. Territorio de la arteria cerebral media completo superficial y profundo, o cerebral anterior. Alta mortalidad precoz (con frecuencia por hernia transtentorial). Posibilidad escasa de buena recuperacin funcional. Etiologa cardioemblica (la ms frecuente) y aterotrombtica. 2. Infartos parciales de la circulacin anterior (IPCA o PACI) Pacientes con slo dos de los tres componentes del ICCA, con trastorno cortical aislado, o con dficit sensitivo y/o motor ms restringido que aquellos clasificados como infartos lacunares (confinado a un miembro o a la cara y mano pero no a todo el brazo). La localizacin ms prevalente es la divisin superior e inferior de la arteria cerebral media, estriato capsulares y cerebral anterior. La mayora obedecen a embolismo arteria-arteria o cardaco. Estos infartos manifiestan una tasa alta de recurrencia precoz, con dficits acumulativos. 3.Infartos lacunares (LACI) Clnica de sndrome lacunar clsico. Se excluyen casos con afectacin monomilica. Hay una baja tasa de mortalidad, pero alta proporcin de pacientes funcionalmente afectados.

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4. Infartos de la circulacin posterior (ICP o POCI) Presentan cualquiera de los siguientes sndromes: sndrome alterno con participacin de pares craneales, dficit sensitivo/ o motor bilateral, trastorno conjugado de la mirada, disfuncin cerebelosa, no ataxia hemiparesia, o dficit campimtrico aislado. Riesgo significativo de recurrencia. Mortalidad inicial baja. El embolismo arteria-arteria o cardiaco constituyen la principal causa de los infartos mltiples de la circulacin posterior.

ANEXO 4

Score en Escala de Rankin Modificada Grado I II limitacin mental ni fsica. Incapacidad leve: incapacidad de realizar algunas de las actividades previas o disfasia leve, pero capaz de cuidar de s mismo y sin deterioro orgnico cerebral. III Incapacidad moderada: capaz de caminar sin ayuda, pero necesita algn apoyo para vestirse y aseo y/o disfasia moderada y/o deterioro leve. IV V VI Incapacidad moderadamente severa: requiere ayuda para caminar y cuidado de s mismo y/o deterioro orgnico cerebral severo. Incapacidad severa: postrado en cama o silla, habitualmente incontinente, requiere constante apoyo de enfermera y atencin. Fallece Definicin Sin incapacidad: capaz de realizar todas sus actividades previas sin

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