Curs I KINETOLOGIA BAZELE TEORETICE ALE KINETOLOGIEI BAZELE PRACTICE ALE KINETOLOGIEI

Fizice

Fora (concentric, excentric, consensual, opus) Micare (repaus, deplasare) Energie (biologic, mecanic, lucru mecanic) Gravitaie (echilibru, centru de greutate, baza de susinere) Maini simple(prgii, plan nclinat, scripei) Os Articulaii- (fibroase-craniul; cartilaginoase-vertebre; sinoviale (plane, sferoidale cilindrice, elipsoidale, selare) Muchi- (elemente motoare, transformarea energiei biologice n mecanic) Tendoane(fixator de prghii) Sistemul nervos(circuitul electric, sinapsa, cai voluntare i involntare)

Anatomie Bazele Teoretice

Fiziologice

Act reflex (voluntar-cortical; involuntar-spinal)

Fiziopatologie-Patologie

Articular (redori-congenitale; dobndite leziunitegument, tendon, muchi), sinovial, nervoase Musculatur (atrofii de imobilizare, neurogene: retracturi, contracturi antalgic, algic,mialgic, analgic) Neuromusculatur (spasticitate piramidal,rigiditate, hipotonie, atrofie de denevrare) Neuronal - sindromul hipokinetic tulburari extrapiramidale, sind. diskinetic (crampa scriitorului), sind de decoordonare (apraxia, ataxie dicoordonare), Tulburri de sensibilitate

Exerciiul

Postura Comanda Priza Start

Mijloacele

Prghii Scripei Arcuri Aparate simple & complexe (biciclete, combine)

Metode

Kabat Bobat De Lorme

BAZELE PRACTICE

Tehnici

Anakinetice Imobilizri de punere n repaus de contenie de corecie posturi corective facilatorii

Kinetice statice corective facilatorii dinamice active reflexe (de ntindere, de echilibrare, de poziie) voluntare(libere, activo pasive, active cu rezisten) pasive(traciuni, micri sub anestezie, autopasiv, mecanic, pasivo-activ cu kinetoterapeut, manipulare)

I. 1.Notiuni generale Noiunea de kinetologie a fost creat de DALLY - 1857. Definiie: Este o tiin ce se ocup cu studiul micrii ,organismelor vii i al structurilor ce particip la micare. Kinetologia medical, ramur a kinetologiei generale ce studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asigur organismului uman activiti motrice normale. Kinetologia medical cuprinde: Kinetoprofilaxia Kinetoterapia Kineto de recuperare "Gimnastica medical" nu este sinonim cu kinetologia medical. Gimnastica medical se adreseaz omului sntos pentru a menine o form fizic normal i a reduce unele deficite funcionale - poate fi asemnat cu kinetoprofilaxia. Cele 3 forme de aplicare a kinetologiei se deosebesc prin: OBIECTIVELE urmrite PROGRAMELE kinetice; PERSOANELE carora li se adreseaza. Exemplu: Acelai program kinetic poate fi aplicat difereniat pentru profilaxie, kinetoterapie i kineto de recuperare. Exemplu: 1.In ruptura de menise , tratamentul este chirurgical. Se aplic program kinetic profilactic al ; - redorii secundare imobilizarii, - impotenei funcionale determinata de scaderea fortei musculare, , - inducerea artrozei secundare. 2.In gonartroz - se aplic acelai program kinetic cu aceleai tehnici i mijloace, dar cu alt obiectiv i la ali parametri , in cadrul programului de

kinetoterapie .Obiectivele urmarite sunt; - posturare corecta pentru reducerea dureri, - mentinerea mobilitatii , - mentinerea fortei musculare, - mentinerea coordonarii in mers

3. Redoarea post imobilizare este o sechel determinat de meninerea ndelungat a unui aparat gipsat pe o articulaie sau vecina ei. Este o afeciune de recuperare a unei sechele, n acest caz obiectivul este recuperarea mobilitatii ariculare, mentinerea fortei musculaturii ne solicitate,mentinerea coordonarii si aliniamentului corporal, mijloacele kinetice rmn aceleai, dar la ali parametri i alte frecvene de aplicare. Kinetoprofilaxie (Kp) - se aplic persoanelor pentru; - a menine o stare de sntate i - a preveni starea de boal. Kinetoprofilaxia este; Kinetoprofilaxia primar; mentine starea de sanatatesi previne starea de boala si se aplica persoanelor predispuse la anumite afectiuni sau care traiesc in medii cu factori de mediu sau profesionali care pot induce starea de boala. agravrii unor simptome de boal deja existente i a complicaiilor lor secundare. Kinetoterapia (Kt) metoda terapeutica se adreseaz simptomatologiei bolii Kinetoprofilaxia secundar - se aplic pentru prevenirea

determinante este un mijloc de terapie al afectinilor locomotorii, cardiovasculare, pulmonare, endocrine, neurologice) urmareste niste obiective bine stabilite de medicul terapeut, utilizind diverse metode ,tehnici si exercitii ca modalitati de lucru. Kineto de recuperare (Kr)- se adreseaz; - sechelelor primare i/sau

- secundare ( recente sau cronice) determinate de o afeciune: (locomotorie, cardiovascular, respiratorie,neurologica, metabolica).

I.2.Bazele teoretice ale kinetologiei 1. BAZE FIZICE a) - fora , este un vector ce imprim micarii sensul de actiune (consensual,excentric, concentric) b) - micarea se defineste ca o schimbarea succesiv de poziii ale corpului fa de alte corpuri de referin sau ale unor segmente ale corpului fa de corpul nsui, este de cele mai multe ori mecanic. ATENIE: repausul este un caz particular al micrii corpului rmn aceleai. Forta pe unitate de masa 1Pa= 1N/ m patrat masoara in Newton 1 J=lN ,m asa se masoara in Kg , forta se n care raporturile

Energia biologic consumat de om n timpul kinetolprofilaxiei,kinetoterapiei si recuperarii este funcie de lucrul mecanic realizat. Lucru mecanic depinde de: - putere, - timp, - vitez. - gravitaie, - sprijin, - echilibru - centru de greutate al corpului - baz de susinere c) - maini simple - cele care pot imprima micarea (o serie de aparate din sala de kineto pe care le utilizam in timpul activitatii noastre) spre exemplu prghiile I, II, III; planul inclinat ,scripetii. miscartile sau ingreunindu-le. Exemple Pirgiile anatomice ale aparatului de pirghi anatomice;

locomotor care definesc anumite miscari ale aparatului locomotor facilitind

I. - bazin-cap femural- masiv fesier (Balanta lui Pawells ) o pirghie gr.I. F-S-R II. - occiput coloana vertebrala o pirghie gr.II. S-R-F

III. - flexia antebraului pe bra prin contracie biceps o pirghie gr.III F-R-S Curs II 2. BAZELE ANATOMICE ale aparatului locomotor specializate in mentinerea posturii corecte , de initiere si mentinere a micariisi care impreuna alcatuiesc unitatea kinetica nervi os; articulaii; muchi

Oase , scheletul aparatului locomotor format din oase lungi, plane ,sferoidale. Articulaii CDL); Cartilaginoase - unite prin fibrocartilaj, permit o anumit micare (simfiza pubian, fibrocartilaj intervertebral); Sinoviale - unite prin capsul, prezinta o cavitate sinovial permite micri ample (diartroze). Cu grade de mobilitate diferite gr. I plane, 0 mobilitate; sferoidale gr.II mobilitate medie; gr. III - sferoide grad mare de mobilitate Exemple: Plane - tarsiene Sferoide - coxofemurale Cilindroide - trohlee Selare - concav- convex Muchiul - elementul motor al unitatii motorii, iar contracia lui transform Fibroase-unite prin esut conjunctiv fibros,(interapofizare

substana energetic , glucoza, n energie mecanic, micarea se realizeaza prin glisarea unitatilor miozinice printe cele actinice (elementele care particiopa la contractie (actin, miozin, membrana Z, sarcolem, Ca+, sinaps).

Tendonul - fixatorul prghiei, elemente fibroase de insertie a musculaturii pe

os si care confera rezistenta elementului motor. Nervul - circuitul electric transmite comenzile SNC, SNP;

- sinaps; - ci motorii voluntare; - ci motorii involuntare - arcul reflex spinal, Cai piramidale si extrapiramidale care transmit comenzile centrale catre organele efectoare si preiau informatiile kinestezice periferice pentru a fi prelucrate central in zona motorie corticala. Arcul reflex format din motoneuron gama - fibraAgama-fus neuromuscular -terminaia spinal - protoneuron senzitiv - motoneuron alfa tonic 3.BAZELE FIZIOLOGICE - activitatea unitii motorii la nivelul sinapsei neuromotorii; la nivelul fibrei musculare.

Micarea voluntar > luarea deciziei de micare este un act cortical, contient determinat de ambient, condiii fizice; > elaborarea actului motric cortical se realizeaza pe baza datelor senzitiv senzoriale provenite din periferie. > punerea n aciune a sistemului piramidal i extrapiramidal ca sisteme

motorii executive de transport a comenzii i planului de micare ctre motoneuronii a i gama - din cornul posterior i de aici spre organul efector; > activarea continu a sistemului motor (senzitiv senzorial), care

transmite informaii asupra modului de desfurare a micrii - la sistemul reglator - cerebel - scoar; > sistemul reglator asigur organizarea i ajustarea etapelor tonice i

fazice ale sistemului efector; > aparatul efector (muchii - articulaiile) realizeaz micarea la cortex,

voluntar n conformitate cu planul elaborat i transmis de

prelucrat de subcortex - pe baza datelor din teren (senzitiv - senzorial). 4. BAZELE FIZIOPATOLOGICE - dificultatea unui pacient de a-i utiliza un

segment fiind urmarea perturbrii sistemul locomotor ncepnd de la cortex pn la un durion plantar periferic.Toate structurile aparatului locomotor pot fi perturbate. Articulaiile pot suferi redori: > > congenitale; dobndite - pot beneficia de KT. Sunt date de: leziuni tegumentare; leziuni aponevrotice; leziuni tendinoase; musculare; sinoviale; leziuni cartilaginoase; osoase.

Muchii pot prezenta diverse forme de patologie:

> atrofia muscular de imobilizare, neurogene; > retractur muscular contractura antalgic (durere in articulaii); contractura algic (durere muchi); contractura analgic; de imobilizat - miostatic - miotatic (spasticitate) > distrofia muscular - anomalia muchilor (secundar i congenital) > oboseala muscular - acid lactic exces in urma suprasolicitarii Complexul nervi muchi poate prezenta: > spasticitatea piramidal scderea dexteritii; pierderea forei; creterea reflexelor tendinoase; creterea rezistenei la ntindere pasiv; hiperactivitatea reflexului de flexie

> rigiditatea

extrapiramidal

hipertonie

muscular,

prinde

flexorii

i extensorii > hipotonia muscular - boli neurologice,pe musculatura proximal > atrofie - parez cubital radial - pe nervi periferici; se menine starea de functionalitate a muchilor prin kinetoterapie pn la reinervare Nervii pot prezenta :

> Sindroame hipokinetice - leziuni de neuroni motori (centrali i periferici) - monoplegii - hemiplegii - tetraplegii > Sindroame hiperkinetice - abolirea funciei extrapiramidale pierderea inhibiiei motorii

apar micri involuntare (hiperkinezii),convulsii, fasciculaii, ticuri. > Sindroame diskinetice perturbri ale mecanismelor de reglare ale

motilitii: crampa scriitorului, pianistului, dansatorului. > Tulburri n coordonarea micrilor voluntare apraxie - nu poate face micarea la comand, dar spontan o face perfect; ataxie - tulburri de control a direciei, preciziei, vitezei, limitei micrii voluntare - inadecvat scopului propus; discoordonare - tulburri de echilibru, leziuni senzitive, motorii, de coordonare,tulburri de sensibilitate perturbarea transmiterii proprioceptive, a simului kinestezic de la articulaii, muchi. Mentinerea prelungita a unor aparate gipsate fara prescriptii kinetice de intretinere pot genera perturbari ireversibile ale elementelor constituiente ale aparatului locomotor. Dezavantajele prelungirii: > induce hipotrofii musculare;

> determin redori; > tulbur circulaia de ntoarcere, determin edem, tromboze; > determin tulburri trofice, osoase; > creeaz disconfort fizic i psihic.

I.3.Bazele practice ale kinetologiei TEHNICI KINETICE STATICE Contracia izometric ,se utilizeaz pentru creteri de for muscular, hipertofie ,se realizeaz cind seutilizeaza tensiuni de contractie peste 35% din tensiunea maxim muscular. Cea mai eficient este atunci cind se utilizeaza 65% din tensiunea maxima ,pentru a obine creteri de for de 5% / spt. La 25-35% din forta maxima, muchiul i menine fora, sub 20% se pierde fora treptat (nu este stimul). Ritmul - contracie 6 sec - 1 dat/zi - foarte rar folosit contracie 30-40 sec. - 1 dat/zi contracie 5-6 sec - grupate 3-5 contracii noi utilizm 3 contracii - 5-6 sec. - pauz 2min./3-4 ori/zi.

Exemplu pentru tonifierea cvadricepsului se utilizeaza unghiuri diferite de flexie a genunchiukui , in care se practica izometrie 25 flexie, 60 - 90 apoi izometrie in unghiuri de descrestere 90 60 20 cu 80% din FM din poziii diferite, 3 poziii invers. Avantaje cel mai eficient n creterea forei musculare,hipertrofie, tehnic la ndemn oriunde, oricum, timp scurt, nu obosete. Dezavantaje: obosete cardiac,

nu amelioreaz suprafeele articulare; - tehnici - metode - exerciii - elemente componente ale tehnicilor, alfabetul terapiei prin micare

Kinetologia cuprinde

CURS III TEHNICI: Anakinetice > imobilizarea de punere n micare, contenie, corecie. > posturarea corectiva facilitare Kinetice > statice contracia izometric; relaxarea muscular > dinamice active - reflexe - voluntare, libere, activo-pasive,

active cu rezisten pasive -traciuni; - micri sub anestezie;

- pur asistat; - autopasiv; - mecanic; - pasivo-activ; - manipulare de kinetoterapeut Imobilizarea - tehnic ce menine un timp limitat organismul sau pri ale acestuia imobilizate, se realizeaza cu sau fr aparate. Imobilizarea de punere n repaus > pentru boli cardio-vasculare (infarct); > arsuri mari; > procese inflamatorii (artrite, tendinite); > algii de mobilizare.

de contenie - blocheaz un segment ntr-un aparat gipsat, atel, orteza

(fracturi, luxaii, entorse, discopatii) de corecie - prin aceleai mijloace - difer scopul

Segmentul se aeaz n postura corijat sau hipercorijat i se imobilizeaz n aparat exterior - o postur corect prelungit n timp se utilizeaza pentru: scolioze, devieri articulare, paralizii, rupturi de tendoane. Reguli de imobilizare: > aparatul s nu jeneze circulaia;. > s nu provoace leziuni tegumentare; > s nu permit joc liber.

TEHNICILE KINETICE DINAMICE 1. Active Miscarea reflex - contracii reflexe necontrolate raspuns la stimul extern.

> metode de provocare reflex de ntindere (strech - reflex)ntindere brusc = contracie, reacii de echilibrare - se dezechilibreaz corpul determinnd contracii musculare pentru a evita cderea; reflexele de poziie - ortostatismul este determinat de un joc continuu

de contracie relaxare ntre agoniti - antagoniti = metoda Bobath Miscarea voluntar > mobilizare liber (activ, pasiv). Se face dup parametrii:

direcie, amplitudine,ritm, for, durat, poziie (postur); mobilizare activo pasiv , la fora 2-3 (activ asistat).

Cerine: fora exterioar s nu substituie fora proprie ,aplicat pe direcia muchiului,sa fie aceeai pe toat amplitudinea > mobilizare activ cu rezisten

rezistena mic se realizeaz prin: - scripei cu greuti; - greuti; - arcuri; materiale elastice; - prin ap; - Kt-utul cea mai util, - pacient autorezisten nu ajut coordonarea; nu creeaz feed - back + Relaxarea pe tot parcursul, valoare mai mic dect fora muscular, urmat de relaxare, ritm rar - for mare, ritm mare for

> revenirea la normal a unui sistem dezechilibrat; > revenirea la tensiunea normal a unei tensiuni crescute, > relaxarea intrinsec - psihic ce induce relaxarea muscular, > relaxarea extrinsec local , > relaxarea metoda extrinsec de general realizare i utilizeaz o metode orientale a i

Jacobson

contientizare

tensiunii

musculare, fiind cea mai des folosit,relaxarea extrinsec local - posturare orizontal, scuturare ritmic Kt pasiv, masaj.

Tehnica pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai, membrele sup. abducie 30, palmele pe pat, mediu confortabil fat zgomot, temperatura plcut. Relaxarea Jacobson (15 - 40min.) timpul respirator 2 - 4min. se repet amplu linitit - inspir pe nas,expir pe gur, se sugereaz - inspir calm, expir lent , greutatea membrelor si corpului ca un plumb ce se nfund n pat. antrenamentul propriu-zis Se ncepe cu: membrul superior drept, membrul superior stng, ambele - n inspir se ridic ambele,mna n flexie, pn degetele nu mai ating patul fora 15-30sec. se concentreaz pe efortul fcut de membrele superioare , in expir, se las s cad membrele superioare pe pat, l minut respir linitit Se repet 2 - 3 ori cu dreptul, stngul, ambele.

Se trece la membrul inferior , dreptul, stingul ,ambele nu se ridic talonul doar regiunea poplitee 2 - 3 cm n inspir , se mentine 15-30sec., dupa care se expira brusc cu caderea membrelor pe pat, se repeta de 2 - 3 ori dreptul, stngul, ambele, pina se induce o stare de relaxare totala, in tot acest timp se repeta ,, miinile mele sunt grele ca de plumb si cad acum ca un obiect de plumb pe suprafata patului , ma simt relexat linistit , nu mai am nici un disconfort, totul este calm in jurul meu. Toata greutatea se scurge in pat corpul meu se simte din ce in ce mai usor, foarte usor , miinile mele sunt usoare ca un fulg, corpul meu este usor parca pluteste .La revenire se repeta tot timpul, totul este linistit si relaxat in jurul meu ma simt linistit si relaxat, muschii mei sunt relaxati .Dupa care urmeaza revenirea in ordine inversa.

2. Pasiv

aplicat

in kinetoterapie i kineto de recuperare - efectuat de

fore exterioare, efecte pe aparatul locomotor - stimuleaz sinoviala, - crete unghiul de mobilitate, - diminueaz contractura Kabat; - menine treaz recepia muscular; pe SNC - pstreaz schema corporal; - schema spaial; - moralul psihic. pe cardio-vascular - previne edemele; - previne escarele

- troficitate esutului - mrete tranzitul, - mrete schimburile O2 - H2 mijloace traciuni continui - aparate speciale ortopedice, traciuni discontinui - pat, extensie, traciuni fixaii. Miscarea pasiva pur asistat depinde de: poziia pacientului, prizele, manevrele, fora i ritmul imprimate miscarii. - Poziia pacientului: decubit dorsal pentru prelucrarea: - umrul, - cot, - pumn mn, - oldul - NU extensie, - genunchi, - gelzn - degete. decubit ventral - umr retro, - old retro, - genunchi - flexie eznd se prelucreaza : coloana cervicala, umerii,cot, pumn,degete.

CURS IV METODE KINETICE Definiie: Un grupaj de exerciii cu acelai obiectiv folosind diverse mijloace compun o metod. Exemplu: Metoda Kabat , folosete (tehnicile de facilitare neuromuscular

proprioceptiv) care stimulare proprioceptiv. Pentru fiecare segment :

ajut sau

grbesc rspunsul neuro-muscular prin

Cap,gt,trunchi superior-inferior, membre, exist 2 diagonale de micare , fiecare avnd 2 scheme antagoniste pe flexie i extensie ( 2 scheme flexie - 2 scheme extensie pe fiecare segment). Fiecare reprezint o micare cu 3 componente: Cap - gt Pentru flexie spre dreapta - se pleac din poziia cap - gt - trunchi superior -rotat stnga - capul hiperextensie stnga cu privirea peste umr napoi. Se execut: Rotaie cap dreapta, Flexie cu rotaie gt dreapta - brbia peste linia median corp, privirea spre dreapta, Umerii se roteaz spre dreapta, se aduce umrul stng peste oldul drept. flexie sau extensie, abducie sau adducie, rotaie extern sau intern. schem n spiral i diagonal

Diagonale membru inferior - idem, peste old, flexie cu rotaie, membru inferior stinga - dreapat spre old. Membru superior flexie combinat cu rotaie extern,

extensie combinat cu rotaie intern. Membru inferior adductie cu rotaie extern, abductie asociat cu rotaie intern. Exerciiu: Diagonala 1. - membru inferior (flexie) Pelvis basculat nainte Coaps flexie, adducie i rotaie extern Genunchi flexie sau extensie Picior degete flexie dorsal i inversie Diagonala 2 - de extensie Pelvis basculat napoi Coaps extensie, abducie i rotaie interna Genunchi extensie Picior - flexie plantar i eversie Metode speciale - Mecanoterapia, - Scripetoterapi, - Suspensoterapia, - Terapia ocupaional: Ergoterapie specific, Ergoterapie global. - Manipulri pe anumite zone; - Traciuni - lOkg pe vertical terg lordoza, - Hidrokinetoterapie, - Gimnastic aerobic, sport terapeutic Kinetoprofilaxie (Kp) - se aplic persoanelor pentru; Diagonala 2 - ridicat - flexie, abducie i rotaie intern - flexie - flexie dorsal i eversie Diagonala 2 - cobort - extensie, adducie i rotaie extern - flexie sau extensie - flexie plantar i inversie

- a menine o stare de sntate i - a preveni starea de boal. Kinetoprofilaxia este; Kinetoprofilaxia primar; mentine starea de sanatatesi previne starea de boala si se aplica persoanelor predispuse la anumite afectiuni sau care traiesc in medii cu factori de mediu sau profesionali care pot induce starea de boala. agravrii unor simptome de boal deja existente i a complicaiilor lor secundare. Kinetoterapia (Kt) metoda terapeutica se adreseaz simptomatologiei bolii Kinetoprofilaxia secundar - se aplic pentru prevenirea

determinante este un mijloc de terapie al afectinilor locomotorii, cardiovasculare, pulmonare, endocrine, neurologice) urmareste niste obiective bine stabilite de medicul terapeut, utilizind diverse metode ,tehnici si exercitii ca modalitati de lucru. Kineto de recuperare (K r)- se adreseaz; - sechelelor primare i/sau - secundare ( recente sau cronice) determinate de o afeciune: (locomotorie, cardiovascular, respiratorie,neurologica, metabolica). Kinetologia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale, preocupndu-se totodat de nregistrarea, analizarea i corectarea deficientelor neuromusculare si articulare ale aparatului locomotor. Cele trei mari capitole ale kineziologiei enumjerate mai sus,KINETOPROFILAXIA, ( KTP),KINETOTERAPIA-( KTT), KINETO DE RECUPERARE( KTR ), se deosebesc doar prin: > Obiectivele - urmrite i persoanele crora se adreseaz > Programele kinetice - intite pe forma de kineto utilizeaza aceleai metode i mijloace Kinetologia - se adreseaz afeciunilor sistemului locomotor. Pentru a putea interveni pe diverse forme de patologie articular i periarticular , n vederea

ndeplinirii obiectivului propus trebuie s cunoatem - starea normal (mio, articular). - starea patologic determinat de orice afeciune la nivelul aparatului locomotor si care trebuie raportat la valoarea normal. Diferena ntre starea normal i cea patologic trebuie anihilat prin toat metodologia medical (tr. Medicamentos, alopat, fizioterapia, masaj, hidro i termoterapie i nu n ultimul rnd kinetoterapie). Tratarea afeciunilor aparatului locomotor se realizeaza n echip:reumatolog, ortoped ,recuperator , Ktt-ut, supravegheat de asistent. Programul kinetic cuprinde: obiective, metode mijloace, testrea iniiala, testare de etapa, testare finala,

Testrile iniiale n patologia locomotorie sunt marcate de: Testingul articular; Testingul muscular; Testingul neurologic - de coordonare sau abilitate Toate taestarile kineto aplicata. Testari ale aparatului locomotor Testingul articular - se efectueaz cu goniometrul prin tehnici speciale pentru fiecare articulaie. Articulaia Degete articulatiile interfalangiane - flexie abducie = 15-20 90 - extensie adducie = 15-20 0- 20 din poziie extins doar cele distale Musculatura policelui abducie flexie 10-15 60-70 adducie extensie revenire 25-30 la iniial aparatuluimlocomotor sunt aceleasi indiferent de forma de

 Metacarpofalangian -flexie

70 -75

-extensie 5 -10 Pumn - flexie - extensie Cot 0 - 90 0 - 70 - pasiv 80

lat. flexie cubital (adducie - 40-45) lat. flexie radial (abducie - 20-30) circumducia

- flexie - de la 0 - 145- 160 extensie - 0-5 copii, - poziia funcionala (aparat gipsat flexie 90-100, mna semipronaie)

Umr abducie 0-180 - 90 abducie (acromio-claviculara) - 60 bascularea scapulei (din scapulo-toracic) - sternoclavicular 30 - acromioclavicular 30u - nclinarealateralacoloanei i hiperlordoz 30 adducie revenirea - 0 flexie - (antepulsie 0 - 180) 90 scapulo - humeral 60 scapulo - toracic

- 30 hiperlordoz lombar extensia - 50-60 activ retropulsia - 70-90 pasiv rotaie - intern - 90-95 (decubit dorsal, la marginea mesei, braul abdus, cotul 90, palma privete corpul) extern-80-90

- 60-65 - scapulo-humeral - 20-25-scapulo-toracic - circumducia

CURS V Coloana Cervicala - flexie Dorsala si lombara -flexie - rotaie Poziia funcional a coloanei - poziia 0 - anterioar 36, dorsal 35 , lombar 50) - calculate radiologie pe baza nclinrii platourilor vertebrale. 80-90 (50 dorsal -40lombar) extensie lateralitate 20-30 25-30 extensie lateralitate rotaie 30-45 35-45 40-45 40-70

old - flexie - activa - pasiv - extensie 0-90, 125 cu genunchiul flectat 145 10-15, 10 cu genunchiul flectat

- abducie - adducie - rotaia intern - rotaia extern Genunchi - flexie - extensie - rotaie intern i extern - lateralitate Glezn - flexie dorsal (dorsiflexie) - extensie (flexie plantar) Piciorul

45 30 - de la 0 spre membrul opus abdus 35 - 45 45

0-120-140-160 pasiv nul minim doar n ax (intern 30-35, extern 40-45) minim

20-25 45

- adducia - vrful spre interiorul astragalocalcaneului -abduciavrfulsprenafaramediotarsiana - total - supinaia - planta privete intern - pronaia - planta privete extern (abducie, pronaie, flexie). Metatarsofalanfiene - flexie - extensie Interfalangiene - flexie - extensie 30-40 70haluce 40 celelalte degete 30-60 nul 30-40 45 25-30c ali autori 10-20

toate la un loc - inversia 90 (adducie, supinae, extensie) eversie 90

Bilantul muscular (testing muscular) - sistem de tehnici manuale pentru evaluarea forei musculare singular sau pe grupe de micare, (cvadriceps -extensie genunchi global).

Important pentru > Diagnostic funcional complet > Stabilirea programului KT > Determin tipul unei intervenii chirurgicale > Contureaz prognosticul Sistemul de cotare internaional 0-5 > Fora 5 (normal) - muchiul execut micarea pe toat amplitudinea lui ontra unei fore de opunere, rezistena egal cu valoarea forei normale (normalul se testeaz la membrul opus). > Fora 4 (bun) - muchiul face o micare complet antigravitaional i o rezisten medie > Fora 3 > Fora 2 (acceptabil) - muchiul face o execuie complet (mediocr) - muchiul efectueaz mobilizarea n contra gravitaiei sensul gravitaiei > Fora 1 - sesizarea contraciei muchiului n ncercarea de a afce micarea > Fora 0 - nu realizeaz nuci un fel de contracie Evaluarea global ADL (acctivities of daily living) > Mobilitate n pat ine o carte i ntoarce pagina; Manevreaz obiectele de pe noptier; St n ezut; Se ntoarce. > Alimentarea Mnnc cu degetele; Mnnc cu furculia; Mnnc cu lingura: >Igien Taie cu cuitul; bea din pahar

 Se spal pe mini; Se piaptn; > Imbrcare > Utiliti rsucete buton ntreruptor; rsucete robinet; > Comunicare Scrie numele; > Locomoie Intr - coboar din pat; Merge la baie; Manevreaz bani; Formeaz numere de telefon. ncuie - descuie ua; nchide - deschide sertar; nchide - deschide ua; nchide - deschide fereastra; utilizeaz foarfecele. mbrac - dezbrac haina; mbrac - dezbrac lenjeria; ncheie nasturii; ncal - descal pantofii; Leag desface iret Manipuleaz mbrcmintea la WC; Utilizeaz hrtia igienic; Spal prul; Intr i iese din cada de baie; Face baie (du); Se brbierete. Se spal Se spal pe pe fa; dini;

Se aeaz i se ridic de pe scaun; Merge cu scaun cu rotile 30min; Urc panta cu scaunul cu rotile; Merge 30min.; Merge napoi lOmin.; Merge lateral; Merge crnd obiecte; Urc trepte cu sprijin de bar; Urc trepte fr sprijin de bar; Urc n autobuz; Culege obiecte de pe duumea; Se aeaz pe duumea (ridic);

Traverseaz strada la semafor. 77 de poziii: normal, posibil, cu ajutor, cu aparate speciale, imposibil. Evaluarea posturii corecte ORTOSTATISM > Din fa: Umeri - alinierea claviculelor (egal, asimetric); Torace - malformaii n plnie, butoi; Pelvis - nivelul spinelor iliace antero-superior; Membrele inferioare - genu valg, genu var; Degete picioare - halus valgus. > Lateral: Cap - deviere anterioar i posterioar; Scapula - unghiul scapular predomin; Coloana - cifoz, spate rotund, lordoz, cifolordoz; Abdomen - slab musculatur abdominal, cute de grsime; Membra inferior - genu recurvatum; Picior > Posterior: Firul plumb intern bolt, maleolele.

- capul drept; - scapula - linia scapular; - talia - scolioze; - coloana - spate plat; - picioare - tendoanele fug n afara prii plantare. Evaluarea mersului > Sprijin dublu (ncepe); > Sprijin dublu; > Sprijin unipodal Semipas posterior; Momentul verticalei; Momentul anterior; > Inceput dublu sprijin anterior; > Poziie medie; > Desprindere; > Balansare. Orice modificare n mers se semnalizeaz

CURS VI Examenul clinic al aparatului locomotor . Constituie inventarierea tuturor aspectelor anatomice i funcionale ale aparatului locomotor sau a unei zone afectate. Examenul clinic: anamnez; inspecia; palparea; msurtori; static i mers; abilitatea Anamnez > prezentarea - nume, prenume, vrsta, date despre profesie, boal; > cunoaterea complex a pacientului sub raport patologic, social,educaional; > istoricul bolii - cauza, condiii de apariie, evoluie, intervenii, complicaii Inspecia (privirea) > tipul constituional i greutate - ortostatism, mers; > poziia - n flexie, extensie, rotaie; > deformri articulare - lipartroz, deformare, edem; > aspect tegumente culoare - circulaie, capilare, ischemie; troficitatea pielii i fanerelor; reeauavenoassuperficial. Palparea urmareste: temperatura

 tegumente calde - edem, celulita, erizipel; tegumente reci palide - algodistrofie; gradul de suplee tegumentar, modificarea constituiei musculare uscciune, tulburri trofice, hipertonic, hipotonic,

varice, control tromboflebit, cicatrici cheloide, depistarea punctelor dureroase, controlul pulsaiilor arteriale.

Mobilitatea anormal articular: laxitate; rupturi ligamentare crepitaii Msurtorile > > se fac comparativ membrul afectat membrul sntos; se noteaz circumferina articular, circumferina segmentului, ( edem, atrofie) circunferinta la 5-10 cm. supra si sub articular lungimea segmentelor se realizeaza din diverse puncte de reper, spre exemplu: lungimea membrului inferior se incepe de la spina iliaca antero-superioara pina la maleola interna trecind

prin proeminenta rotulei.

Afectiunile aparatului locomotor: afeciuni traumatice os (fracturi, entorse, fisuri;) muchi; tendoane - ntindere; ligamente - ruptur; nervi

- centrali - SNC; - periferic - rdcini, mduv; afectiuni inflamatorii Clasificare 1. - idiopatice (primare) 2. - secundare 1. idiopatice periferice interfalangiene distale (Heberden); interfalangiene proximale (Bouchard); metacarpofalangiene; genunchi; old; ale coloanei vertebrale spondilozele; discartroza; osteofitoz vertebral; artroz interapofizar; PR (POLIARTITA REUMATOID) PR psoriazic; SA (SPONDILITA ANCHILOPOETIC) RAA (REUMATISMUL ARTICULAR ACUT) Secundare infectioase o poate prezenta orice articulaie

afectiuni degenerative - artroze

idiopatice particulare

 artroze generalizate - poliartroze; artroza eroziv inflamatorie; hiperostoza scheletic difuz; 2. secundare posttraumatice - acute i cronice; anomalii congenitale - displazie subluxant a oldului - genu valg boli metabolice ocronoza; hemocromatoza; condrocalcinoz; boli endocrine acromegalia; diabet; boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza aseptic, osteoporoza

Afectiunile posttraumatice pot fii dupa: luxaii, fracturi, entorse, leziuni tegumentre, leziuni de parti moi, leziuni ale inervatiei periferice, leziuni vasculare periferice,

Toate acestea se evalueaza prin: goniometrie bilan articular (msurarea unghiului de micare); amplitudinea (activ, pasiv) raportat la valorile normale; testarea muscular ,aprecierea valorii forei fiecrui muchi 0= lipsa oricrei contracii; 1= la palpare se mic tendonul sau muchiul - tehnici de testare tremurturi, dar nu mobilizeaz segmentul nici n poziii facile;

2= contracia poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea scos de sub gravitaie; 3 = contracia muscular efectueaz corect o amplitudine - mpotriva gravitaiei; 4= fora de contracie muscular poate nvinge o rezisten medie; 5= fora normal ca la cellalt segment sntos. mersului > statica si mersul coordonate central; > se noteaz statica bipolar i unipolar baza de susinere, alinierea normal a segmentelor, bolta plantar, capacitatea de susinere, > mers normal; lungimea patului; baston, 1 crj; 2 crje; cadru; ezut, ridicat de pe scaun; mers pe loc, echilibru; chioptare - tipul de chioptare > membrul superior - prehensiune primar global, terminal, termino-terminal, termino-laterala, latero-laterala, scheme obinuite , ncheiat, descheiat pantof, nasture, desfcutul unui nod, invirtirea unei chei in broasca, manevrarea aprecierea abilitatii sunt rezultatul conlucrrii unui ansamblu de fore musculare, de tensiuni capsuloligamentare de tensiuni miotrofice aprecierea staticii i

clantei, robinetului. > membrul inferior mers normal, mers lateral, mers picior dup picior pe o linie cu dezechilibrri, urcat ,coborit scari mers pe virfuri, mers pe calciie, Examenul neurologic Sensibilitate Reflexe Mobilitate voluntara Ordinea consultului aparatului locomotor este urmatorea: degete mana pumn --> cot > umr > coloana cervicala > coloana dorsala--coloana lombare > bazin-sold> coapsgenunchi > gamb glezna> picior mers Am vzut c patologia aparatului locomotor cuprinde afeciuni post traumatic, reumatismale, metabolice, vasculare , neurologice. Descoperirile n domeniul imunologiei, inflamaiei, structurii i metabolismului esutului cartilaginos au contribuit enorm la dezvoltarea reumatologiei. Incidena i prevalenta acestor maladii sunt importante i n permanent cretere n prezent numeroase organisme internaionale urmresc i cerceteaz bolile reumatismale: ILAR (International League Against Rheumatism), EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism), etc. Termenul de reumatism, introdus de Galen cu multe veacuri in urm, provine de la grecescul "reuma",

care definete un aspect fluxionar pentru evoluia fenomenele articulare. Patologia reumatismal cuprinde manifestri aiecror mecanisme sunt de natur imunologic, inflamatorie, degenerativ, ischemic i dismetabolic, care afecteaz structurile aparatului locomotor (extremiti osoase, tendoane, capsul, muchi, burse). Aceste procese tulbur funcia locomotorie n principal prin apariia unor fenomene distructive cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare i de remaniere i/sau hiperproducie osoas, care la rndul lor induc apariia unor disinergii musculare. Modificrile se desfoar n contextul legilor biomecanice particulare fiecrei articulaii, dar i n ansamblul lanurilor care asigur echilibrul, coordonarea, dinamica i abilitatea. Apar noi condiii, de patomecanic ce instaleaz alte raporturi intraarticulare, dar i la distan de articulaia afectat, tulburnd jocul normal de fore, fapt ce afecteaz rezistena cartilajului, rupe raportul agonist - antagonist, suprasolicit capsula, sistemul capsulo - ligamentar, osul. Apar astfel poziii vicioase, anchiloze, autoservirea. Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma afectrii aparatului locomotor, ci i prin cea a numeroaselor i frecventelor determinri viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc), fapt ce le situeaz pe o platform cu multiple tangene. Bolile cronice reumatismale prezint particulariti terapeutice care depind de tipul, severitatea i stadiul evolutiv. Tratamentul este complex cuprinznd obiective care vizeaz elementul simptomatic, patogenic ca i cel functional i psihic.(Chiriac) Tabelul nr. I TRATAMENTUL AFECIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR. MEDICAMENTOS simptomatic AIS AINS local specific FIZIOTERAPIC electroterapie kinetoterapie terapie ocupational masaj,kinetoter apie PSIHOTERAPIC CHIRURGICAL Tehnici de posttraumatic relaxare sechele reum. RELAXARE psihotrofice sedativ al insomniilor luxaii ,subluxaii, instabiliti, care au potenial invalidan genernd pierderea capacitii profesionale i

Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin n egal msur pe : anamnez, pe examenul clinic general al bolnavului i pe cel al aparatului locomotor. Acuzele bolnavului reumatismal n principal, sunt: durerea, redoarea articular, tumefacia, astenia muscular i incapacitatea funcionala. Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se unor grupe de boli: durerea din bolile inflamatorii se datorete nocicepiei induse de mediaia durerea din bolile degenerative este atribuit stimulrii nociceptorilor de (produsele rezultate din inflamaie); creterea presiunii intraosoase, ca i de procesele sinoviale inflamatorii; - durerea din patologia coloanei vertebrale se datorete iritrii receptorilor de la nivelul articulaiilor interapofizare i sistemului ligamentar, ca i contracturii musculare; muscular. Este important iradierea durerii i ritmul ei: poate fi o durere sistematizat, metameric, sau durerea extraarticular se realizeaz prin stimularea nociceptorilor de la nivelul durerea de tip nevralgic apare datorit stimulrii fibrelor senzitive; durerea de dezaferentare este datorat disfunciilor n sistemele de control; durerea psihogen. inseriilor tendinoase i musculare;

Se precizeaz sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor sau

 nesistematizat. Clasic se recunoate un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea, cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprim suferina structurilor sale), iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat). Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile meteo, efortul) i de ameliorare (de exemplu repausul). Tumefacia articulari se poate nsoi de toate semnele inflamaiei (dolor, rubor, calor i afectare funcional) cnd se realizeaz artrita acut, sau se nsoete de durere i afectare funcional cu o durat de cel puin 6 sptmni i se realizeaz artrita cronic; uneori n reumatismul palindromic tumefacia poate dura ore. Redoarea articular este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30 minute, poart numele de redoare matinal. Bolnavul poate percepe aceast senzaie numai la debutul micrii (dup o perioad de reapaus) cu dispariie dup primele micri, fapt ce este recunoscut sub numele de "desruginirea" articular i se ntlnete n PR, artroze. Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorete organizrii fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, ligamentare. Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj). Anchiloza este expresia extrem a redorii. Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate. Mialgia este o acuz frecvent i este expresia direct a leziunilor musculare, sau are origine scheletal, osteoarticular; se poate nsoi de contractar, retractur, amiotrofi. Incapacitatea funcional este frecvent, ea nsoete procesele inflamatorii, degenerative, abarticulare, mecanice i mbrac aspecte variate, de la simpla jen articular pn la pierderea parial sau total a funciei segmentului sau a aparatului locomotor n ntregime. Se poate pierde capacitatea de mers, prehenziunea, se poate anula autonomia transformnd bolnavul ntr-un dependent familial i social. Examenul de specialitate se efectueaz dup examenul general al bolnavului i se adreseaz tuturor segmentelor aparatului locomotor. Examenul fizic are ca mijloace practice inspecia, palparea, percuia, testarea mobilitii i a forei musculare. Se realizeaz n decubit i ortostatism, n static i dinamic.

Inspecia ofer date utile ncepnd cu tegumentele i fanerele. Examenul tegumentelor pune n valoare uneori semne importante pentru diagnostic: fenomene inflamatorii, eritem facial (LES), edem violaceu periorbitar (polimiozit), teleangectazii (sclerodermie), sclerodactilie (sclerodermie), psoriazis (artropatie psoriazic), cheratoz palmoplantar (sd. Reiter), eritem morbiliform (poliartrita Sjogren), petei, necroze (vasculit). Sesizm la inspecie simetria unor puncte, aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, scurtarea membrelor, amiotrofii. Au importana dat fiind repercusiunile biomecanice tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux valgus. Inspecia ne ofer date asupra modificrilor articulare, volum, culoare, poziii vfccioase, deformri. Palparea se execut pe toate structurile, articulaii, inserii, muchi evideniind sensibilitatea acestora, cldura local, epanamentul articular, crepitaii. Fiecare articulaie are puncte topografice care devin sensibile n cazul suferinelor structurilor anatomice (tendon, capsul, ligament, menise). Percuia se poate executa pe coloana vertebral, pe rotul, pe talon pentru aprecierea suferinei coxofemurale. Evaluarea mobilitii este un moment important al examenului fizic. Se execut activ i pasiv n sensul axelor de libertate. Se pot evidenia i micri patologice (sertar anterior, posterior). Testarea forei musculare ofer date asupra valorii funcionale a fiecrui muchi, asupra disinergismelor, completnd bilanul funcional. Dimensionarea funciei mio-artro-kinetice se realizeaz cu o serie de mijloace obiective: goniometria, dinamometria, perimetria, testingul muscular, etc. Exist i o serie de formule ca indicii Rocher, Ritchie, Lansbury i alii care stabilesc valoarea funciei articulare la un moment dat. Testele funcionale Lee, Merle d'Aubigne, Lequesne etc. , sunt de asemenea metode de stabilire i urmrire a evoluiei restantului funcional. n afara acestor teste algofuncionale capt importan n reumatologie i indicii de apreciere a calitii vieii. Goniometria folosete un instrument asemntor raportorului, care este adaptat regiunilor aparatului locomotor i care permite msurarea unghiurilor de mobilitate. Dinamometrele de la cele mai simple pn la cele electronizate sunt i ele (maladia Still), noduli subcutanai reumatoid),onicodistrofie (reumatism psoriazic), sindrom sicca (sindrom

adaptate diverselor grupe musculare, msurnd fora i rezistena muscular. Testingul muscular pe scara 0-5, utiliznd poziionri care pun n valoare aciunea principal a fiecrui muchi, determin starea acestuia i gradul hipofunciei: iei; valoarea 0 = muchi denervat, nu schieaz contracia; valoarea 1 = muchi parial denervat, permite evidenierea contrac 2 = muchi inervat, cu for sczui. nu poate executa

valoarea

micarea mpotriva gravitaiei; valoarea 3 = muchiul execut micarea mpotriva gravitaiei, dar valoarea 4 i 5 = muchiul execut micare mpotriva rezistenei. fr rezistena: Cu banda metric se execut perimetria articular i muscuiar. Indicele Ritchie ofer urmtoarea formul pentru aprecierea gradului de suferin articular:

CURSUL VII

Membrnl inferior. Examenul fizic ncepe de asemenea cu inspecia aliniamentului. Axul mecanic al membrului inferior trece prin capul femurului, spaiul interspinos al i, poriunea medie a articulaiei tibiotarsiene, primul spaiu interosos. .Articulaiile portante, datorit condiiilor mecanice particulare n care i desfoar activitatea sunt foarte sensibile la deviaiile de ax (var, valg, recurvat, talus varus, valgus). Biomecanica oldului Articulaia coxofemural se prezint ca o articulaie sferoidal tipic, cu trei axe de micare. La nivelul ei se pot produce urmtoarele micri: o Flexie extensie o Abducie adducie

o Circumducie o Rotaie Pentru studiul static i dinamic al oldului i bazinului este necesar a reconsidera cteva noiuni fundamentale generale care decurg din noiunile de centrul de greutate a corpului i din linia gravitaionala. Pentru subiectul n ortostatism linia gravitaionala traverseaz corpul n puncte practic constante; C1, C7, D10, S2, pentru a cdea la 4 centimetri naintea gleznelor.

Punctele traversate de linia gravitaionala. Echilibrul spontan. Bascularea primului segment n jurul centrului sau de micare. Corpul se afla n echilibru dac forele ce acioneaz asupra prilor constitutive sunt neutralizate prin fore egale i de sens contrar. Echilibrul spontan este realizat dac centri de gravitate al fiecrui segment din corp i diferiii centri de micare ai articulaiilor se afl situai pe aceeai linie gravitaionala, care traverseaz aria de susinere a sistemului. n corpul uman, centrii de gravitate segmentri i centri de micare nu se aliniaz toi pe linia gravitaional ceea ce nseamn ca un echilibru spontan nu se poate obine.

Condiiile echilibrului bazinului n poziie bipodal. Pornind de la poziia de echilibru ideal n care membrele inferioare sunt egale ca lungime. n aceast situaie linia gravitaionala importe linia biarticular coxofemurala (CAB) n doua segmente egale, astfel c fiecare membru inferior are faa de linia gravitaionala aceeai distanta. In aceasta situaie, greutatea suportat de fiecare old (P1 si P2) este identic i egal cu greutatea corpului din care scdem greutatea membrelor inferioare, mprite n dou.

O este centrul de gravitate a corpului; P greutatea corpului; P1 greutatea corpului minus greutatea membrelor inferioare. n situaia ideala de echilibru forele P1 si P2 se anuleaz. Aceasta situaie nu este dect pentru un anumit moment valabil pentru c n realitate centrul de greutate sufer mici deplasri n plan frontal. Atunci cnd centrul de gravitate (G) se deplaseaz ctre A, P1, crete mpreuna cu cele doua componente ale sale. n acest caz componenta orizontal din A se deplaseaz spre componenta orizontal B, rupnd echilibrul ceea ce face ca oldul suprasolicitat s

se aeze n abducie iar celalalt n adductie. Pentru restabilirea echilibrului abductorii din B, sinergici cu abductorii din A, se ntind proporional cu deplasarea n plan frontal a liniei gravitaionale (G). Fiecare old suport n afar de jumtatea din greutatea corporala, tensiunea forelor musculare de echilibrare. n poziie monopodal. La trecerea de la poziia bipodal n monopodal una din liniile de transmitere a greutii corpului la sol lipsete i, daca nu survine nici o modificare, individual cade pe aceasta parte. Pentru evitarea cderii el i deplaseaz centrul de greutate n aa fel nct linia gravitational sa cada pe piciorul de sprijin, astfel c va repartiza greutatea sa n mod egal deoparte i de alta a acestei linii. Poziia de echilibru cea mai economic este aceia n care centrul de gravitate se nclin spre oldul portant. Daca subiectul st ntr-un picior, linia gravitaionala divizeaz corpul in doua pri, echilibrate cu ajutorul modificrilor curburilor coloanei vertebrale. n cazul n care subiectul mobilizeaz gamba dreapt n abducie, se va produce o deplasare a centrului de gravitate spre dreapta iar echilibrul nu poate fi restabilit dect prin abducia braului stng, adducia braului drept, scolioza dextraconvex a coloanei dorsolombare, ceea ce are ca efect o repartiie egal a forelor de o parte i de alta a liniei gravitaionale, condiie esenial a echilibrului n poziia monopodal. Deplasarea liniei gravitaionale in afara oldului portant determin, pentru restabilirea echilibrului forelor, pe lng o tensionare a adductorilor oldului portant i nclinarea considerabil a trunchiului nspre linia gravitaionala, abducia braului corespunztoare i adducia braului opus.

n afar de situaia poziie de echilibru ideal n care linia gravitaionala traverseaz capul femural portant i n care greutatea pe care o suport oldul este echivalat cu greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, n toate celelalte poziii oldul suport greuti mai mari dect greutatea sa astfel c bazinul poate fi considerat ca un levier la care capul femural constituie punctul de sprijin. Studiul balanei forelor

Balana forelor n plan frontal i sagital: Greutatea corpului aplicat n A este echilibrat prin tensiunea abductorilor n B. ncrcarea suportata de capul femural; n aceast prghie de gradul 1 este egal cu suma forelor aplicate n A i B. C centrul corpului; greutatea corpului se exercit n A cu fora F1 care reprezint

greutatea corpului minus greutatea membrului portant. n compensare, n punctul B se exercit fora F2 a muchilor abductori; a distana AC; b distana CB Fora aplicat n A este cunoscut = greutatea corpului minus greutatea membrului portant = F1.
F2 = fora dezvoltat de abductori se poate calcula dup ecuaia:
F1 a = F2 b

F2 =

F1 a b

Lungimea lui a este variabila, n funcie de poziia centrului de gravitate; b reprezint proiecia pe orizontal a distanei dintre centrul capului i inseria abductorilor. La un subiect de 75 Kg n poziie monopodal a = 10 cm si b = 5 cm, tensiunea dezvoltat de abductori, exprimat n kilograme va fi:
75 10 = 5 x
x =150kg

Greutatea suportata de capul femural n punctul de sprijin n cadrul prghiei de gradul 1 este egala cu suma dintre aciune i reaciune, adic 150 + 75 = 225 kg.. n principiu linia gravitaionala se afl n acelai plan cu axa ce unete cele doua capete femurale. Practic att n repaus ct i n mers se produce o balansare a centrului de greutate de o parte i de alta a acestui plan. Aceste oscilaii constante necesit un reglaj permanent al tonusului extensorului i flexorilor. Deplasarea anterioar a centrului de greutate fa de axa bifemural tinde s ncline corpul nainte. Echilibrul se realizeaz printr- un moment antirotator egal, de origine muscular care aduce centrul de gravitate n aria de susinere. Influena suprafeei portante asupra presiunii articulare Balana Pauwels demonstreaz ca presiunea static exercitat de greutatea corpului pe capul femural este egal cu de patru ori aceast greutate. Tot lui Pauwels i revine meritul de a fi prezentat rolul suprafeei portante al articulaiei coxofemurale n patologia artrozei.

Zone portante de sprijin si zone neportante de sprijin a capului femural Grandoarea presiuni articulare nu este determinat numai de importana tonusului muscular sau presiunea intermitent static, ci i prin ntinderea suprafeei articulare asupra creia se exercit presiunea. Dac aceast suprafa este mic presiunea este mare i vice versa. Prin simplu joc al levierelor oldului se poate provoca la nivelul capului femural la o persoana de 70 kilograme, o fora de 250 kg in cursul mersului. Admind ca suprafaa portant este de 12 m ptrai rezult c presiunea pe centimetru ptrat va fi de 250 : 12 = 20,8 kg. n practica zilnic se ntlnesc artroze la care suprafaa portant se poate reduce la un centimetru parat, ceea ce nseamn ca la un individ de 70 kg presiunea unitar atinge 250 kg.. Aa se explica fracturile polare superioare ale capului femural observate la unele coxartroze. Articulaia coxofemural se prezint ca o articulaie sferoidal tipic, cu trei axe de micare. La nivelul ei se pot produce urmtoarele micri: Flexie extensie Abducie adducie Circumducie si rotaie

Datorit lungimii colului femural i unghiului de nclinaie, micrile de flexie extensie i cele de abducie adducie se asociaz cu micri de rotaie. Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt redate n urmtorul tabel:
Abducie/ adducie 60 - 70 70 - 80 10 Rotaie extern 35 40 5 Rotaie intern 15 20 5

Flexia Activ Pasiv Diferene 90 - 120 110 - 150 20 - 30

Extensia 30 50 20

n tabel, amplitudinile medii normale ale micrilor oldului sunt redate cu genunchiul n extensie, dar ele variaz i cu poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc . Examinarea membrului inferior se desfoar n decubit, n ortostatism i mers, cu care ocazie se culeg date asupra atitudinii (flexum, rotaii), asupra volumului articular, asupra amiotrofiilor i asupra unor factori coexisteni varice).Se msoar lungimea membrelor inferioare (distana ombilic - maleola' intern sau spina iliac anterosuperioar- maleola intern), grosimea gambei i a coapsei (n zona de circumferin maxim i respectiv la 10 cm deasupra rotulei). Palparea are mare valoare investigatorie. Se realizeaz la nivelul interliniilor articulare precum i la nivelul inseriilor ligamentare i musculare. Mobilitatea fiecrui segment este deosebit de important n ansamblul biomecanic al trenului inferior. Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare articulaie.Testarea forei musculare se face pe toate grupele musculare dar mai ales pe grupele posturale.Articulaia coxofemural necesit un raport mecanic ntre diferitele elemente structurale (cotil, cap femural, col, diafiz), deoarece presiunile care se exercit n static i dinamic sunt deosebit de importante. Datorit legilor biomecanice (Pawels) n mers femural suport alternativ o presiune egal cu de greutatea corpului. Examenul oldului se face n decubit i n mers. capul 4 ori

Fig. nr. 9 A Poziia normal a bazinului n sprijin uni podal .

B Semnul Trendelenburg

Fig. nr. 9 Axul membrului inferior

Fig. nr. 10 < < < COD = cervicodiafzar TE = de nclinare a cotilului CE = de acoperire

Coxometria

linia MN = cervico obturatorie Examenul articulaiei coxofemurale presupune mai nti examenul bazinului 1. Studiem linia ce unete spinele iliace antero - superioare i postero -superioare, care trebuie s fie orizontal. Ea poate fi oblic in caz de inegalitate a membrelor inferioare, asimetrie de bazin sau insuficiena muchilor stabilizatori, laterali ai oldului (mijlociul fesier). 2.Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg meninerea orizontalitii acestei linii in sprijinul unipodal. 3.Hipotrofiile musculare in cazul oldului afectat sunt la nivelul cvadricepsului, mijlociului i marelui fesier (cderea pliului fesier) 4..Palparea ne ofer date asupra topografiei durerilor care sunt prezente la nivel trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, la nivelul inseriei adductorilor. Tot palparea apreciaz hipotonia muscular (cvadriceps, mijlocul fesier) sau contractar muscular (adductori). 5 Msurarea perimetrului coapsei stabilete| gradul atrofiilor. Mobilitatea este afectat precoce la un old lezat, flexia n coxite, rotaiile n coxartroz

Goniometria stabilete abaterile de la flexia normal care este cu genunchiul n extensie de 90, iar cu genunchiul flectat este de 120. Extensia se apreciaz cu bolnavul n decubit ventral i este de 30 cu genunchiul ntins. Abducia este de 45 - 60" (poate atinge i 130); adducia este de 30. Rotaiile extern i intern de 60 i respectiv 30

se execut mai uor cu bolnavul in decubit ventral sau dorsal i cu genunchiul flectaL Semnul Patrick (bolnav n decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus, face abducia cu rotaia membrului inferior, n condiii fiziologice, membrul inferior ajunge paralel cu planul patului) i semnul rotaiei capului n cotil (bolnavul n decubit ventral, genunchiul flectat, talonul basculeaz pe un arc de cerc, de 90) sunt pozitive, obiectivnd reducerea mobilitii n coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori. Bilanul muscular trebuie s aprecieze valoarea flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) i a adductorilor, a rotatorilor externi (piramidal, obturator extern, intern, ptrat crural, mare fesier) i interni (mijlociul i micul fesier).

CURS VIII Genunchiul este articulaia cu cea mai complex biomecanic. Pentru exercitarea funciei are nevoie de o bun contenie capsulo - ligamentar, ca i de un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps). Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii i degenerative dar i abarticulare. La inspecie genunchiul patologic este adesea mrit de volum prin epanament sau hipertrofia sinovialei (PR i SA), sau depunere de esut adipos (lipartroz). Perimetrul lui se msoar la nivelul interliniului, cu genunchiul n flexiela45. Palparea se execut pe interliniul articular, pe laba de gsc, n spaiul popliteu, unde se poate descoperi o formaiune chistic (Baker). Se poate evidenia un sindrom rotulian, atunci cnd apsnd rotula pe planul condilian apar dureri. De asemenea se palpeaz fundurile de sac subcvadricipitale i laterorotuliene, se verific ocul rotulian care evideniaz prezena lichidului intraarticular. Integritatea aparatului meniscal este important n funcionalitatea genunchiului. Durerea provocat la extensia genunchiului, cnd se exercita presiune pe zona anterointern a interliniului femurotibial evideniaz o leziune a cornului anterior al meniscului intern; manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern n poziie turceasc) evideniaz o leziune a cornului posterior al meniscului intern; Manevra McMuray (durere anterointern la extensia i rotaia axial intern a gambei) confirm leziunea meniscului

intern; La fel in cazvu prezenei dureii pe linia femuro tibial n poriunea externa, la extensia genunchiului asociat cu rotaia axial extern pune diagnosticul de leziune de menise extern. Controlul stabilitii este semnificativ pentru examinarea genunchiului. Se testeaz stabilitatea lateral i rotatorie. Stabilitatea lateral este dat de ligamentele laterale intern i extern. Cu bolnavul n decubit dorsal i cu membrul inferior n extensie, imobilizm coapsa, iar cu cealalt imprimm micri de lateralitate la nivelul genunchiului Depistarea unor micri laterale ne indic o leziune de ligament lateral intern i extern. Stabilitatea antero - posterioar este asigurat de ligamentele ncruciate anterior i posterior. Pentru testarea acestora se execut urmtoarea manevr: bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90* i cu piciorul sprijinit cu planta pe planul patului, se fac tracionri i ntinderi de gamb. Apariia unui grad de alunecare anterioar evideniaz sertarul anterior (ligamentul ncruciat anterior) iar alunecarea posterioar - sertarul posterior, ce se datoreaz afectrii ligamentului ncruciat posterior. Testarea stabilitii rotatorii a genunchiului este absolut necesar. n mod normal gamba prezint o rotaie axial (n jurul axului longitudinal) numai cu genunchiul flectat Dac cu genunchiul extins constatm un grad de rotaie intern, concluzionm asupra leziunilor ligamentului lateral intern i ncruciat posterior, iar dac rotaia se petrece intern concluzionm asupra leziunilor ligamentului lateral extern i ncruciat anterior. Genunchiul este examinat i sub raportul mobilitii; limitarea extensiei sau a flexiei compromite statica i mersul.Examenul mobilitii genunchiului ncepe cu examenul mobilitii rotulei care trebuie s execute curs n sens cranio - caudal i lateral. Limitarea mobilitii rotulei se ntlnete att n procesele reumatismale inflamatorii ct i degenerative, algodistrofice, etc. n artroza femuro -patelar apare ca semn caracteristic semnul "rndelei" datorit osteofitelor feei posterioare. Flexia activ a genunchiului este de 120 cu articulaia coxofemural n extensie, iar flexia pasiv de 160 (pn la planul fesier). , Extensia ndeprteaz faa posterioar a gambei de cea posterioar a coapsei, ducnd la rectitudinea membrului inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45. Testm de asemenea i rotaia axial a gambei, din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Deficitul funcional include i musculatura.

Fig. nr. 13 Flexia-extensia genunchiului

Fig. nr.14 Rotaia axial a genunchiului (Kapandji)este si semn de leziune de menisc

Fig. nr. 15 Manevre de evideniere a leziunilor de menise

Fig. nr. 16 Explorarea clinic a stabilitii genunchiului Se testeaz cvadricepsul, ischiogambierii, gemenii, rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata), rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul ntem).Aceste investigaii contureaz cele 4 sindroame care apar n patologia reumatismal: genunchiul dureros, instabil, dezaxat i cu mobilitate limitat. Patologia reumatismal inflamatorie sau degenerativ afecteaz att antepiciorul ct i arrier piciorul. Inspecia urmrete integrarea piciorului n ansamblul static al membrului inferior dar i separat reliefurile acestuia. Studiul plantogramei este deosebit de important pentru c modificarea raporturilor intrinseci n urma leziunilor reumatismale schimb morfologia piciorului, axele acestuia i zonele de sprijin. n PR apare piciorul deformat complex, cu halux valgus, degete n

ciocan, dezaxate i dezorientate. Bolta piciorului se poate prbui (tuberculul scafoidian se aproprie sau se sprijin pe sol) sau se poate accentua (picior scobit). Palparea investigheaz fiecare linie articular ca i inseria unor ligamente: lateral extern (vrful maleolei externe), lateral intern, tendonul lui Achile, supleea aponevrozei plantare.Mobilitatea apreciaz libertatea n flexie (50), n extensie (30) a articulaiei tibiotarsiene, a subastragalienei i interfalangienei halucelui. Pentru mers sunt necesare 40 de flexie, 30 de extensie, inversia i eversia piciorului. Pentru completarea examenului membrului inferior studiem mersul. bolnavului. n condiiile normale acesta are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilant", "dublu sprijin anterior" i "sprijinul monopodal, plantigrad". In patologia reumatismal ntlnim un mers chioptat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite, radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze), un mers cu pai mici, sau stepat (radiculit paretic L5). n coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin posterior, aI doilea timp care asigur oscilaia membrului dinapoi nainte poate fi limitat n flexumul de old i cnd exist atrofia cvadricepsului. Timpul trei este perturbat cazurile de flexum de old sau blocaj la nivelul genunchiului sau tibiotarsienei. la timpul 4 membrul inferior preia toat greutatea corpului, fapt ce implic o stabilitate a celor 3 nivele articulare. Flexumul articulaiilor coxofemural sau al genunchiului, precum i hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbur acest timp. Tulburrile de mers pot s existe i n plan frontal (ampliana oscilaiilor totale) fapt care se datorete leziunilor n coxofemurale i subastragalian ca i insuficienei mijlociului fesier, gambierilor posteriori i peronierilor .In plan giratoriu, orizontal (oscilaii alternante a umerilor, balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburri. Bolnavul merge cu pai mici datorit suferinei coxofemurale (lipsete pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene i ale coloanei cervico - dorsale. Se studiaz i mersul n ncrcare, pe vrfuri (imposibil n suferinele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rdciniiL5), pe faa extern (leziuni ale subastragalienei) sau intern (leziuni subastragaliene)

a piciorului.

Fig.nr.17Mobilitatea antepiciorului i tibiotarsiana

CURSUL IX

Articulaiile fibroase - sinartrozele Sunt articulaii n care oasele sunt unite ntre ele prin esut fibros dens (membrane sau ligamente). Aceste articulaii nu permit micri, sau sunt posibile micri foarte reduse. Exist mai multe varieti de articulaii fibroase: a. sindesmoza este articulaia n care suprafeele articulare sunt legate inntre ele printr-un ligament interosos; ligamentul de legtur poate fi: n form de nur (ligamentul stilohioid), n form de band (ligamentul coracoacromial) sau elemente elastice (cele dintre lamelevertebrale); b. suturile - articulaii care se gsesc numai la craniu; oasele sunt articulate ntre ele i desprite printr-un strat subire de esut fibros, continuat n afar cu periostul i nuntru cu stratul fibros al durei mater. Suturile pot fi: dinate"(sutura fronto-parietal, sutura sagital) cu marginile n dini de ferstru,scuamoas" sau solzoas" (sutura parietotemporal) cu suprafeele osoase tiate oblic,sau plane" sutura internazal, sutura lacrimoetmoidal) cu mar-gini regulate, uor rugoase. Sinostozele iau natere prin osificarea unei sinfibroze sau sincondroze. (Anchiloza este sinostoza unei

articulaii sinoviale); c. gomfaza - este articulaia dintre o extremitate osoas conic i o cavitate alveolar (articulaiile dintre rdcinile dinilor i alveole). Articulaiile cartilaginoase - amfiartrozele In cadrul acestor articulaii, legtura dintre oase se realizeaz prin fibrocartilaj sau cartilaj hialin. Se deosebesc dou varieti de articulaii cartilaginoase: a. sincondrozele - articulaii tranzitorii n care suprafeele articulare sunt unite printr-un cartilaj hialin (sincondroza sfeno-occipital, sincondroza pieselor componente ale osul coxal); b. simfizele - suprafeele articulare sunt unite prin esut fibrocartilaginos, care are de obicei forma unui disc (articulaiile intervertebrale, simfiza pubian). Articulaiile sinoviale - diartrozele Sunt cele mai numeroase n structura corpului uman. Sunt articulaii complexe care permit micri multiple i variate. Ele presupun suprafee articulare care pot fi sferice, cilindrice, eliptice, sau plane, permind micri mai reduse sau mai ample; ele sunt acoperite de cartilajul articular - compresibil i elastic - i uneori, atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile de concordan ntre suprafeele articulare, la congruen particip i: labrul articular (cadrul articular) - fibrocartilaj de mrire care face posibil concordana dintre o suprafa articular sferic (cap articular) i o cavitate articular mai puin adnc (ex. articulaia oldului), jucnd n acelai timp, uneori, i rol de mijloc de unire; fibrocartilajele intraarticulare (discurile i meniscurile) formaiuni anatomice plasate ntre suprafeele articulare, cu rolul de a asigura o ct mai bun concordan a acestora.Mijloacele de unire ale articulaiilor sinoviale sunt constituite din capsula articular i ligamente. Ligamentele articulare pot fi: ligamente intracapsulare i ligamente extracapsulare. Dup structura lor, ligamentele articulare au fost mprite n: ligamente capsulare - diferenieri ale capsulei pentru frnarea unor micri (ligamentul pubofemural la articulaia oldului); ligamente tendinoase - rezultate prin transformarea unor tendoane (ligamentul patelar la genunchiului); ligamente musculare - provin din atrofierea unor fascicole musculare (ligamentul acromiocoracoidian); ligamentele fibrozate (ligamentul stilohioidian); ligamentele intraarticulare (interosoase);

ligamente Ia distan - unesc ntre ele dou oase separate de un interval i nu intr n contact cu capsula articular.

Clasificarea articulaiilor sinoviale se face dup numrul oaselor care le compun, dup forma suprafeelor articulare i dup numrul axelor articulare. Dup forma suprafeelor articulare, se deosebesc urmtoarele grupe de articulaii sinoviale: articulaiile plane au suprafee articulare plane, permit numai micri de alunecare (articulaiile dintre oasele carpului sau tarsului); ginglimul - sau articulaia trohlean - o suprafa articular, este un scripete (trohlee) iar cealalt o creast, care corespunde anului scripetelui, i dou margini laterale corespunznd marginilor laterale ale scripetelui; ele permit micri de flexie-extensie i micri foarte reduse de lateralitate (articulaia humero-cubital, articulaiileinterfalangiene); articulaiile trohoide au suprafeele articulare formate dintr-un cilindru osos coninut ntr-un inel osteofibros; fac doar micri derotaie (cilindrul se rotete n jurul axului su n interiorul inelului osteofibros) (articulaiile radio-cubitale proximal i distal, articulaia atlanto-axoidian median); articulaiile condiliene - pe o suprafa osoas exist dou fee articulare rotunjite, iar pe cealalt dou depresiuni corespunztoare deci exist dou perechi de suprafee articulare cu axe paralele ntre ele; ele permit micri care se produc ntr-un singur plan, secundar, fiind posibile micri i n alte planuri (articulaia genunchiului); articulaia n a" (sau prin mbucare reciproc) are suprafeele articulare opuse concave ntr-un sens i convexe n cellalt, concavitatea uneia corespunde convexitii celeilalte; sunt posibile micri de flexie-extensie, abducie-adducie i circumducie (articulaia carpometacarpian a policelui = trapezometacarpiana); articulaiile elipsoide - o suprafa articular are forma unui elipsoid (mai mult sau mai puin alungit) iar cealalt are forma unei depresiuni corespunztoare, puin adncit; au micri de flexie-extensie, abducie-adducie i circumducie (articulaia radiocarpian,

articulaia metacarpofalangian); articulaiile sferoidale (cotilice) se mai cheam i enartroze;suprafeele articulare sunt reprezentate de un cap (segmentul de sfer) care ptrunde ntr-o cavitate n form de cup; prezint mare mobilitate i permit flexie-extensie, abducie-adducie,circumducie i rotaie (articulaia umrului, articulaia oldului)". Dup numrul axelor n jurul crora se execut micrile, sau, altfel spus, dup numrul gradelor de libertate pe care l au, articulaiile se mpart n: Articulaii cu un singur grad de libertate - articulaiile uniaxiale permit micri opuse ntr-un singur plan, ca: flexia-extensia (ginglimul), rotaia (trohoidele); nrudite sunt i articulaiile condiliene la care micrile principale se realizeaz n jurul unui singur ax; Articulaiile cu dou grade de libertate - articulaiile biaxiale (cu dou axe de micare) - cele dou axe sunt perpendiculare ntre ele (articulaiile elipsoide, articulaiile n a"); articulaiile cu trei grade de libertate - articulaiile triaxiale (cu trei axe de micare) - permit micri n toate planurile spaiului (articulaiile sferoidale).

CURS IX BILANUL ARTICULAR GENERALITI nainte de prezentarea bilanului articular ca tehnic, este util s precizm c dup

majoritatea autorilor, din punct de vedere funcional, exist trei tipuri de articulaii: sinartrozele - care nu sunt de fapt articulaii, ci reprezint contactul dintre dou oase; acestea Sunt articulaii fixe", ca acelea de la nivelul calotei craniene, cu interlinii foarte dantelate; rolul lor este acela de a realiza ansambluri solide, deci fr mobilitate; amfartrozele - care sunt articulaii semimobile, n care suprafeele de contact sunt unite printr-un ligament central subire; acesta poate fi pur fibros sau fibrocartilaginos, presupunnd o schi de cavitate articular (artroz - amfiartroz); acest ligament central este nconjurat de ligamente periferice; amfartrozele ne intereseaz maipuin, deoarece unele dintre ele - de exemplu articulaiile sacroiliace i simfiza pubian - nu-i manifest calitile de articulaie dect n circumstane excepionale: naterea, de exemplu; altele, cum ar fi articulaiile discovertebrale, dimpotriv, joac un rol capital n static i dinamic (exemplul dat, pentru coloana vertebral); diartrozele sunt articulaiile mobile i asupra lor ne vom concentra studiul.

Testing articular Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n aritculaii, pe toate direciile de micare, In sens mai larg, odat cu executan a acestor msurtori se fac i alte aprecieri asupra respectivei articulaii (micri anormale, temperatur crescut, creterea de volum etc), observaii la care se va aduga examenul radiologie. In ace-st capitol ne vom ocupa doar de msurarea micrilor articulare, .i nu de. examenul articular complet.Fr a necesita o ndemnare deosebit, totui executarea corecta msurtorilor cere o oarecare experiena, care se capt dup testri repetate i se refer la aprecierea limitei maxime reale a unei micri mai ales la persoanele necooperante sau care prezint dureri la mobilizare la aproximarea unghiului articular cnd msurarea se face fr goniometru sau la corecta aezare a goniometrului, cnd se recurge la el.Acurateea msurtorilor este n funcie i de obiectivul lor. Pentru orientarea unui -examen clinic general se pot admite variaii de 8 10, iar pentru unele micri, chiar mai mult. n cazul tastrilor pentru .Ictuirea kineteterapie n vederea recuperrii unui program de unui efiert funcional este nevoie v mai mult

precizie, erorile nedepnd 5-6o Dac este vorba de msurtori utilizate in cadrul unor

studii i cercetri, nu se admit erori peste 3G (M. Moore). Msurare a amplitudinii de micare Exist cteva posibiliti de apreciere a unghiului maxim al unei micri : Prin evaluare direct, subiectiv, din ochi", Se traseaz imaginar un unghi, drept (90o) i bisectoarea lui (45 o); se apreciaz unghiul fcut de aceast bisectoare cu una din laturi (135) i se evalueaz, faa 'e ace>te linii virtuale, poziia segmentului care se mic. Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru anul din multele tipuri existente . n general, nu este important cu care dintre ele se lucreaz, dar se recomand ca n cadrul unui colectiv toi membrii lui sa utilizeze acelai tip de goniometru, pentru a evita undo diferene de citire. Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou segmente care alctuiesc su (fig.2-2). Prin msurtori cu ajutorul, -pendulului (firului cu plumb). Poziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnific deplasarea maxim a segmentului. unghiul de micare. Compararea n timp a acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul

de la verticalitate. Fig. 1. Goniometrie.(masurare cu ajutorul goniometrului

Fig. 1. Goniometrie.(masurare cu ajutorul goniometrului Subiectul testat se afl n ortostatisrn, iar msurtorile cu aclasi sistem nu pot fi desigur posibile pentru toate artieulaiile i toate tipurile de micri. Exista i goniomrtre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri

in micare in cazul studiilor telemotrice. Executarea Inregistrarea amplitudinii de micare. a doua radiografii la nivolul excursiilor maxime ale unei micri permite, de as omenea, msurarea amplitudinii acestei micri.

Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele nenelegeri. Ce unghi msurm ?Care poziia de 0 i la ce valori ale cercului consideram limita unei micri? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea.? Aa, pentru alii invers, n acest ultim caz extensia fiind considerat limita de 180. spre Dar exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 o (pleac de la 180), iar poziiile de plecare (poziiile de 0) sunt considerate diferit. Spre exemplu pentru micarea genunchiului, exist trei sisteme de exprimare numeric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire . S-a utilizat, i exprimarea numeric de peste 180, considorindu-se msurtoarea pe valorile unui cerc complet (360). Astfel, extensia membrului superior va avea n acest

caz valoarea de 225230 (0 fiind poziia cu braul ridicat la zenit). Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fisele de testare nu mai puteau fi comparate.Dei nu exist vreo standardizare hotrt de vreun forum internaional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0-180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe ling corp, palmele ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare. Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei rupnd dou cte dou valorile nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare

Fig.3. Extensie sold. Fig. 2.Flexie sold cu genunchiul extins micrilor opuse (flexie-extensie; abducie adducie etc), eventual alturi de valorile standard (normale), n aceste tabele sepoate nregistra, tot cifric, evoluia - ulterioar a unghiurilor de micare.

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri.

Valoarea

unghiului unei

micri

poate s fie apreciat n comparatie cu unghiul sau cu valorile amplitudinilor maxime de

aceleiai micri a segmentului opus

micarc articular. Aceste valori normale au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populaiei sntoase, la ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele in care snt consemnate aceste valori variaz in funcie de autori, neexistind de fapt o real stan-iardizare a lor.Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sint utilizate rar n cursul activitilor noastre obinuite. De obicei fie folosesc unghiurile din imediata vecintate a poziiei de repaus articular (poziia de funciune), ceea ce reprezint aa-nunmitul ,,sector util de mobilitate ,, Rocher introduce noiunea de ,,coeficient funcional de mobilitate pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a diverselor segmente de mobilitate. Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie eu coeficientul respectiv al sectorului de micare articular.

Fig 4. Abductie. . 5. Flexie de sold cu flexie de genunchi

Tehnica bilanului articular Pentru a realiza bilanul articular, desfurarea examenului trebuie s fie mereu aceeai,

parcurgnd cinci etape: 1. msurarea amplitudinii micrilor normale; 2. cutarea micrilor anormale; 3. punerea n eviden a eventualelor aspecte clinice asociate; 4. studiul radiologic al articulaiei;
5.

sinteza tuturor datelor obinute.

Se realizeaz cu ajutorul goniometrului.

Tipuri de goniometre Condiiile de examen.Trebuie ca pacientul s fie instalat ntr-o poziie confortabil i s i se ctige ncrederea de ctre examinator, prin gesturi blnde. Este nevoie ca examinatorul s diferenieze, de la nceput, cazurile de rea-voin sau simulare; uneori este nevoie s se introduc n examinare o eroare determinat de aceste condiii. Poziia de referin. Pentru fiecare articulaie trebuie s se defineasc o poziie zero sau poziie neutr, pornind de la care se msoar amplitudinea diferitelor micri. Aceast poziie corespunde, de obicei (dar nu ntotdeauna), poziiei anatomice i se va preciza la fiecare articulaie n parte. Definirea micrilor. Uneori persist o oarecare ambiguitate n definirea micrilor, mai ales n ceea ce privete articulaiile cu trei grade de libertate. Vom pstra definiiile simple, unanim admise. Pentru micrile elementare: flexia este micarea care strnge segmentele membrului unele peste altele, care apropie extremitile, care strnge corpul la volumul cel mai mic posibil; extensia este micarea invers, adic aceea prin care se alungesc segmentele unele fa de altele, se deprteaz extremitile ct mai mult posibil i dm corpului cel mai mare volum posibil i cea mai .mare suprafa. Se va face distincie ntre starea deflexie, adic poziia unui membru n flexie, i micarea de flexie, adic deplasarea unui segment n sensul flexiei. De asemenea, trebuie fcut distincie ntre starea de extensie i micarea de extensie. Aceast nuan are importan uneori, din punct de vedere practic. Trebuie, de asemenea, s se fac distincie ntre:

extensie - micare natural opus flexiei, aa cum se observ la pumn sau umr; hiperextensie - micare anormal, opus unei flexii pornit din poziia zero, aa cum se observ la cot i genunchi.Se numete abducie micarea care deprteaz un membru sau un segment de axul sau planul de simetrie, dar vom vedea, legat de umr, limitele acestei definiii. Se numete addncie micarea invers, adic aceea de apropiere a membrului sau segmentului de membru, de axul sau planul de simetrie.

Se numete rotaie axial sau rotaie longitudinal micarea care face s se nvrteasc un membru sau un segment de membru n jurul axului su longitudinal. Vom vedea cum putem defini aceast micare ca rotaie intern sau extern, sau ca pronaie - supinaie. Pentru micrile combinate - definirea lor devine mai dificil, ele presupunnd micri elementare n variabile Cirtcumdulia este micarea care, ntr-o articulaie cu dou sau trei grade de libertate, combin flexia-extensia, pe de o parte, cu abducia-adducia, pe de alt parte, la amplitudinile lor maxime. Extremitatea unui segment descrie, n acest fel, n spaiu, o curb nchis care strbate planurile de referin. Pentru micrile globale - se definesc prin aciunea pe care o realizeaz, de exemplu aducerea minii la ceata. Aceste micri pun n joc mai multe articulaii i au valoarea unor teste. In exemplul de mai sus, execuia permite evaluarea amplitudinii abducieirotaiei externe a umrului i flexia cotului. Aceste micri globale evideniaz relaia funcional ntre mai multe articulaii n cadrul unei singure aciuni, frecvent aceeai, pentru o micare simpl, o articulaie indemn putnd suplea o articulaie cu redoare sau anchilozat. Aceast posibilitate de supleare prin articulaiile vecine trebuie evitat n condiiile examinrii stricte pentru o evaluare precis. Amplitudinea micrilor normale. Prima etap a bilanului articular se realizeaz pentru a aprecia amplitudinea maxim a micrilor normale, active i pasive. a. Micrile active sunt cele care se execut la comanda examinatorului.Acestea presupun ntrunirea a dou condiii: nelegerea de ctre subiect a micrii cerute (uneori este nevoie s se exemplifice) bun-voina i cooperarea subiectului, care uneori poate necesita rbdare i putere de convingere; b. Micrile pasive se obin prin manevrarea de ctre examinator, care mobilizeaz cu blndee i pruden un segment, n timp ce cealalt mn fixeaz cu fermitate cellalt

segment. Trebuie s se obin o decontracturare i o relaxare complet a subiectului, i astfel micrile pasive sunt, de regul, mai ample dect micrile active. Msurarea unghiurilor. Cu puin antrenament, se ajunge la evaluarea unghiurilor cu o exactitate suficient, dac ne referim la unghiurile uor de construit n imaginaie: 90, 45, 120, 60 i 30. Aprecierea obiectiv se realizeaz cu ajutorul goniometrului. O alt modalitate obiectiv de evaluare este msurarea distanei dintre extremitile libere a dou segmente. Aceast msurare permite aprecierea foarte precis a evoluiei mobilitii, pe parcursul examinrilor succesive.Centrul goniometrului trebuie s corespund cel mai exact posibil centrului articulaiei i braele sale trebuie s se suprapun axelor longitudinale ale segmentelor. Acest lucru este posibil datorit cunoaterii reperelor osoase care se vor detalia pentru fiecare articulaie.nu exist repere sau sunt imposibil de localizat, Ch. Rocher propune ca, dup ce se traseaz pe piele perimetrul la nivelul fiecrei articulaii, s se marcheze pe acesta mijlocul feelor anterioar, posterioar i laterale, aceste puncte reprezentnd cu aproximaie proieciile centrelor articulare. Interpretarea rezultatelor. n raport cu partea opus - atunci cnd partea opus poate fi mai uor apreciat. n raport cu un subiect comparabil - adic de aceeai vrst i, aproximativ, de aceeai constituie. Aceast metod este, de altfel, singura utilizabil dac dou articulaii simetrice sunt afectate sau dac se examineaz o articulaie nepereche, rahidian de exemplu. n raport cu normele - Se cunosc din tabele amplitudinile normale ale diferitelor articulaii, ceea ce d un reper de apreciere n evaluarea unei articulaii. n acelai timp, trebuie tiut faptul c aceste cifre nu reprezint dect valorile medii i c exist variaii importante n plus sau n minus, n funcie de particularitile individuale de constituie, vrst, sex i de nivel de antrenament. Nu toate nivelele de amplitudine au aceeai importan; este evident c sunt mai valoroase articulaiile suple, care i-au conservat amplitudinea extrem de micare. Dar, este mai puin important funcional pierderea a 10-20 din amplitudinile extreme dect pierderea a 5 n jurul poziiei cel mai frecvent utilizate. Este nevoie s se precizeze trei noiuni: Poziia de funciune - Este atitudinea cea mai favorabil de funcionare a muchilor i articulaiei i de folosit de ctre articulaia respectiv n gestica curent i indispensabil.

Aceast poziie trebuie precizat pentru fiecare articulaie i va fi mereu poziia n care se va imobiliza articulaia. Sectorul util de mobilitate - De o parte i alta a poziiei de funciune, cele 15-20 de mobilitate articular au o importan primordial pentru valoarea funcional articular fa de cele 15-20 extreme, care pot fi relativ inutile. Primele grade, ncadrnd poziia de funciune, constituie sectorul util de mobilitate, ntins pe un numr mai mare sau mai mic de grade, n funcie de articulaia considerat. Coeficientul funcional de mobilitate - De la noiunea de sector util de mobilitate s-a nscut ideea de a acorda un coeficient diferitelor sectoare de mobilitate ale unei articulaii, de a le cota", dnd astfel mai mult importan mobilitii n sectorul util. Este, astfel, de ajuns s se multiplice unghiul reprezentnd amplitudinea de micare cu coeficientul fiecrui sector, apoi s se adune cifra obinut pentru fiecare micare elementar pentru a obine procentajul reprezentnd coeficientul funcional de mobilitate al articulaiei considerat. Exemplu, articulaia genunchiului: pentru un genunchi normal, flexia se face pn la 160; calculul ne arat c, dac genunchiul nu poate efectua dect 45 de flexie, pornind din poziia zero, dac alt genunchi nu poate efectua, de asemenea, dect 45 de coeficientul va fi 100%; coeficientul su funcional va fi 45 x 0,9 = 40,5%; flexie, dar ntre 45 i 90, coeficientul funcional de mobilitate va fi de 45 x 0,7 = 31,5%, deci mult mai slab, ceea ce nu face dect s exprime utilitatea mai slab a sectorului 4590. Dac o articulaie comport patru sau ase micri elementare, suma coeficienilor funcionali de mobilitate elementari d coeficientul funcional global de mobilitate care, n mod normal, este egal cu 100% pentru o articulaie cu funcionalitate n limite fiziologice. Cutarea micrilor anormale. Anumite micri sunt mpiedicate de factori osoi, musculari i, mai ales, ligamentari. Cazul cel mai clar l constituie articulaiile cu un singur grad de libertate, ca de exemplu cotul, la care fiziologic, nu se pot efectua nici micri de lateralitate, nici micarea de rotaie longitudinal. Numim micri anormale, acele micri care se efectueaz n afara direciilor de micare determinate de anatomia i fiziologia normal, datorit unei rupturi ligamentare sau a unei fracturi articulare. Cutarea micrilor anormale trebuie s fie mereu comparativ cu contralateral simetric, deoarece, la unii subieci hiperlaci, este posibil s apar micri anormale dar de

amplitudini mici. Se descriu patru tipuri de micri anormale: 1. Micrile de lateralitate - Nu se nregistreaz dect la nivelul articulaiilor cu un singur grad de libertate - articulaii trohleene - la genunchi i la cot. Lund exemplul genunchiului, se disting: 0 poate fi datorat: fie rupturii ligamentului lateral intern, fie unei fracturi de platou tibial extern, sau de condil extern al femurului; micarea de lateralitate intern - numit i varus - i care poate fi dat de: ruptura ligamentului lateral extern, sau de o fractur a platoului tibial intern, sau a condilului intern micarea de lateralitate extern - numit i valgus - i care

al femurului.Aceste micri de lateralitate se caut pe genunchiul n extensie complet, deoarece cel mai mic grad de flexie relaxeaz ligamentele laterale i permite micri semnificative care nu au nimic patologic. 2. Micrile de sertar" - Nu se observ dect la nivelul genunchiului. Sunt micri de alunecare anteroposterioar a tibiei pe femur.Se pot nota, indiferent de gradul de flexie, dar n general se evalueaz pe genunchiul flexat la 90. Se disting: 3. un sertar posterior - expresia rupturii ligamentului ncruciat posterointern, un sertar anterior - expresia rupturii ligamentului ncruciat anteroextern. Micrile de rotaie - La nivelul cotului, aceste micri sunt mpiedicate de olecran

i coronoid. La genunchi sunt normale i posibile n cursul flexiei; sunt interzise n cursul extensiei complete care tensioneaz ligamentele. Rotaia extern - mpiedicat de oblicitatea ligamentelor laterale - traduce, deci, Rotaia intern - mpiedicat de ligamentele ncruciate traduce leziunea unuia ruptura unuia dintre cele dou. dintre cele dou ligamente. 4. Micrile de piston - Aceste micri se pot observa la nivelul tuturor articulaiilor. Ele constau n deplasarea membrului sau segmentului de membru de-a lungul axei sale longitudinale. Prezena lor dovedete distrucia suprafeelor articulare sau a ligamentelor, permind luxaia. Se pot ntlni, de exemplu, la nivelul oldului, n luxaia congenital sau n fracturi de cotii, n general fracturi ale rebordului posterior (ceea ce d o micare de piston numai pe oldul flexat).

CURSUL X BILANUL MUSCULAR GENERALITI Acest tip de bilan nu necesit nici un fel de aparat sau material special pentru desfurare. Necesit doar o cunoatere precis a anatomiei funcionale i a fiziologiei micrii, la nivelul evaluat i n general. Datele obinute n urma acestui examen sunt precise i sunt utile pentru diagnostic: se pot diferenia i sistematiza atingerile la nivelul mduvei spinrii, la nivelul plexului sau la nivelul trunchiului nervos. Aceste date sunt indispensabile pentru elaborarea, controlul i modificarea programului de reeducare al fiecrui subiect, ca i pentru aprecierea rezultatelor obinute. Pe baza acestor rezultate se indic i se orienteaz tipul de intervenie ortopedico-chirurgical corectoare i, tot pe baza acestor rezultate, se poate formula un prognostic pentru fiecare pacient. De aceea muli autori consider c, alturi de bilanul articular, bilanul muscular reprezint elementele fundamentale ale evalurii funcionale parte important a semiologiei specifice domeniului nostru de activitate, recuperarea medical.

Reguli generale. Nu se poate desfura bilanul muscular dac n prealabil nu s-a verificat

funcionalitatea articular. Integritatea articular, att din punct de vedere al amplitudinii de micare, ct i al indolo-ritii, permite efectuarea unui program complet i precis. O manifestare dureroas sau prezena unei redori articulare limiteaz explorarea funcional; prezena unei anchiloze face examinarea imposibil. Retractura unui muchi sau unei grupe musculare antagoniste mpiedic o apreciere corect. Bilanurile musculare, prin definiie, sunt active, n comparaie cu bilanul articular n cadrul cruia pacientul trebuie s fie n relaxare perfect. Participarea subiectului la derularea bilanului muscular este, deci, indispensabil; recuperatorul dirijeaz, comenteaz sau ncurajeaz desfurarea examinrii. Este necesar o colaborare perfect ntre subiect i testator, pentru a influena favorabil precizia rezultatelor obinute, dar i n scopul pregtirii pacientului pentru programul de reeducare, la care este necesar colaborarea lui total. Desfurarea nici unei examinrii nu poate fi prestabilit: este important tipul de suferin, fatigabilitatea pacientului i particularitile sale individuale, pentru a se putea preciza succesiunea manevrelor. Adesea, pentru a evita deplasrile dificile pentru pacient, se efectueaz maximum de evaluri (la toate nivelele articulare posibile) dintr-o anumit poziie, dup care aceasta se schimb. Alteori, dimpotriv, pentru a rupe monotonia examinrii, este necesar schimbarea poziiei sau a tehnicii. Unele afectri neurologice ntinse necesit mai multe ore de examinare. De aceea este obligatoriu ca bilanul s fie fracionat i, uneori, s se desfoare n mai multe edine. Cnd este nevoie s se reexamineze pacientul, este de dorit s se foloseasc acelai examinator. Frecvena bilanurilor va fi variabil, n funcie de tipul de afeciune evaluat. Condiiile materiale. Este necesar ntrunirea acestor condiii, n primul rnd, este necesar un spaiu calm i relativ izolat, mai ales dac bilanul se face unui copil. Acest spaiu trebuie s fie nclzit deoarece frigul reduce considerabil performana muscular. Masa de examinare va reprezenta un plan dur dar confortabil, i va trebui s fie suficient de lat pentru ca pacientul s se simt n siguran. Este necesar i o mas mai mic pentru explorarea minilor. Este util, dar nu indispensabil, un scaun cu speteaz vertical, de exemplu pentru examinarea musculaturii umrului. Materialul auxiliar necesar este insignifiant, civa saci de nisip etalonai pentru desfurarea testelor de ncrcare. Pentru copiii foarte mici este necesar o periu de dini care permite excitarea

tegumentar i provoac astfel micarea. Este nevoie de cteva obiecte mici pentru evaluarea micrilor implicate n prehensiune. Rezultatele se trec n fie-tip de examinare.

Testing-ul muscular" - evaluarea rezultatelor Scala numeric adoptat de National Foundation for Infantile Paralysis este universal aplicat n serviciile de recuperare: 0 (zero): exprim paralizia complet a muchiului; 1 (schi): exprim o contracie muscular slab, palpabil, dar ineficace pentru 2 (slab): muchiul produce o micare complet, pe toat amplitudinea articular

micarea urmrit; disponibil, dar cu condiia desfurrii n afara gravitaiei (se elimin efortul contra greutii); 3 (satisfctor): micarea complet se poate realiza chiar mpotriva gravitaiei, 4 (bun): muchiul realizeaz o micare contra-gravitaiei, dar poate nvinge i o 5 (normal): exprim fora unui muchi normal.Semnele (+) i (-) adugate cifrei nvingnd greutatea segmentului mobilizat; rezisten moderat, exercitat de mna examinatorului; amelioreaz rigiditatea cotaiei, sporind posibilitile de evaluare mai precis, mai aproape de valoarea real, aducnd o mai mare finee n apreciere. De exemplu, dac micarea se realizeaz contra-gravitaiei, dar nu poate fi parcurs toat cursa de micare, se folosete cotaia (3 -). Dimpotriv, dac micarea se efectueaz fr gravitaie, dar pot fi obinute i cteva grade de amplitudine n plan vertical, contra-gravitaiei, notaia va fi (2 +) i va da o apreciere cu totul diferit de (3 -). Se mai folosete i semnul ntrebrii (?) pentru a elimina riscul de eroare n unele situaii, cum ar fi: se folosete singur dac dubitm existena unei simple contracii; nsoete o cifr dac suspicionm, existena unei compensaii sau a unei substituii

efectuat printr-un alt muchi. Aceast scal de evaluare i aceste definiii necesit, ns, cteva comentarii i lmuriri. Zero" - Nu este nevoie s precizm faptul c, uneori, este dificil de folosit i atunci Unu" - Aceast cotaie este foarte preioas, deoarece constatarea revenirii apare utilitatea semnului (?). contraciei musculare este adesea foarte important pentru prognostic, dar muchii nu sunt toi la fel de uor palpabili,iar tendonul muscular - punct de reper de valoare excepional nu este ntotdeauna nici superficial, nici uor de individualizat. Doi" - Suprimarea greutii (contracia fr gravitaie) se obine,n general, folosind un plan de alunecare, adic n general masa de examinare (decubit homolateral pentru membrele inferioare); ade-sea pentru un plus de uurare a sarcinii se susine segmentul

de membru de examinat, pn la examinarea execuiei micrii orizontale (decubit controlateral). Aceast metod mai simpl suprim un anumit sprijin care poate denatura examinarea, dar necesit o mare dexteritate i experien din partea examinatorului care nu trebuie nici s ntrzie, nici s ajute executarea micrii. Este nevoie s se insiste, legat de acest nivel de cotaie. ca i pentru cele care urmeaz, pe necesitatea ca micarea s se realizeze pe o amplitudine articular complet. Trei" - Se admite n mod curent c aceast cifr traduce o valoare vecin cu o for eficace. Nu este o regul i nu corespunde definiiei, dar este vorba de folosirea practic a cotaiei, n mod deosebit pentru segmente de mici dimensiuni. De exemplu, dac ridicarea gambei contra-greutatrii exprim o funcie relativ eficace a cvadri- cepsului, efortul solicitat flexorului superficial al degetelor pentru flexia falangei a II-a contra-greutii este ridicol de slab avnd n vedere fora acestui muchi. Este nevoie, deci, n asemenea cazuri, de o derogare de la regul n sensul de a fi mai puin obiectiv i mai raional, innd cont, n primul rnd, de valoarea funcional mai mult dect de convenia de baz. Patru" - Muchiul este, n acest caz, ntr-adevr funcional,utilizabil, dar poate exista o diferen considerabil ntre 4 i 5, pe care un singur grad nu este suficient s o pun n eviden. In acest caz, se va obine o precizie mult mai bun a cotaiei dac sefolosesc testele de ncrcare. Cinci" (normal) - Poate prea uor de acordat aceast cotaie, dar adesea un grup muscular, n aparen normai, poate s nu mai reali-zeze funcia obinuit. i aici este nevoie s se recurg la testele de ncrcare. Pentru cotaiile patru i cinci rezistena trebuie s se aplice pe toat cursa de micare, dar poate fi folosit o variant de aplicare a rezistenei numai cnd s-a realizat amplitudinea complet de micare. Nu se pune problema pentru subiect s realizeze mica rea contra-rezisten, ci s reziste static la o for invers. Aceast metod, denumit break test" de specialitii anglo-saxoni, este util la copii sau n cazul evalurilor rapide. Testele de ncrcare. Testing-ul muscular, cu toate insuficienele i imperfeciunile sale, are avantajul de a fi fost adoptat de toat lumea, devenind o metod internaional. Tehnicile de apreciere cantitativ a forei musculare sunt, dimpotriv, departe de a fi comune. Dinamometria, ncrcrile indirecte, ncrcrile directe reprezint diverse metode mai mult sau mai puin rspndite. Aceste tehnici devin interesante din mo-mentul n care

trebuie s urmrim progresele muchilor paretici, sau a celor care i-au pierdut pentru o perioad de timp valoarea funcional. Se numete test de ncrcare direct" metoda simpl prin care se evalueaz sarcina maxim ridicat contra-greutii i pe amplitudinea articular disponibil, de o anumit grup muscular. Trebuie precizat faptul c: aceste cifre nu au nici o valoare prin ele nsele; nu capt semnificaie dect prin comparaie cu cele ob inute de partea controlateral (cu condiia ca aceasta s fie sntoas); nu devin utilizabile dect repetate pe parcursul derulrii programului recuperator, comparndu-le unele cu altele; nu sunt comparabile cu cele ale altor subieci, i nu se pot compara cu valorile testing-ului muscular propriu-zis (nu se pot compara kiilograme cu un (4+) sau (5-) aa cum nu se pot compara performanele a doi pacieni.Este bine s fim pui n gard, att pacienii ct i recuperaionitii, asupra tentaiei care apare de a depi posibilitile reale. Cu toat relativitatea lor, totui testele de ncrcare sunt chiar indicate mai ales n recuperarea posttraumatic. AR TICULA IILE UMRUL UI Articulaia sternoclavicular unete extremitatea sternal a claviculei cu sternul i primul cartilaj costal. Suprafeele articulare: suprafaa articular toracal = marginea lateral a manubriului sternal + primul cartilaj costal - fac mpreun un unghi diedru deschis n afar; suprafaa articular clavicular = dou feioare articulare n unghi diedru (vertical i orizontal); discul articular = fibrocartilaj situat ntre cele dou suprafee articulare. capsula articular se insera pe marginile suprafeelor articulare; Mijloace de unire:

ligamentul sternoclavicular anterior - ntre feele anterioare extremitatea intern clavicul - manubriu sternal; ligamentul sternoclavicular posterior - pe faa posterioar a articulaiei; mai puternic dect primul; ligamentul interclavicular - pe faa superioar a articulaiei;

 ligamentul costoclavicular ocup unghiul format de clavicul i primul cartilaj costal; este foarte puternic i, dei scurt, permite ridicarea claviculei peste planul orizontal. Articulaia acromioclavicular este o articulaie plan. Suprafeele articulare: extremitatea acromial a claviculei (faa articular convex) extremitatea acromial (fa articular concav); discul articular - fibrocartilaj de dimensiuni variabile, aflat ntre suprafeele articulare. Sindesmoza coracoclavicular Clavicula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din dou poriuni - ligamentul trapezoid + ligamentul conoid. Ligamentul trapezoid - lam fibroas, patrulater, inserat ntre faa superioar proces coracoid i faa inferioar clavicul. Ligamentul conoid - form triunghiular, inserat prin vrf- procesul coracoid + prin baz lng marginea posterioar a claviculei, napoia ligamentului trapezoid. Aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid i fac, ca greutatea membrului superior s fie suportat n mai mare msur de clavicul dect de acromion; n acelai timp, ele limiteaz micrile dintre scapul i clavicul. Ligamentele proprii ale scapulei sunt dou formaiuni fibroase, asemntoare unor benzi, care se insera exclusiv pe scapul. Ligamentul coracoacromial - evantai fibros, triunghiular, ntre vrful acromionului i marginea lateral a procesului coracoid; este dispus ca o bolt care protejeaz capul numeral i muchii ce se insera pe el. Ligamentul transvers superior al scapulei (ligamentul coracoidian) trece ca o punte peste scobitura coracoidian, transformnd-o ntr-un orificiu prin care trece nervul suprascapular iar pe deasupra sa trece artera scapular. Se insera pe marginile scobiturii coracoide, n partea superioar a acestora. Articulaiile membrului superior liber (I) Articulaia scapulohumeral este articulaia care unete capul numeral i cavitatea glenoid, formnd o articulaie sferoid. Suprafeele articulare: capul numeral + cavitatea glenoid (ovalar) limitat de o sprn-cean glenoidal i cadrul glenoidal - care suplinete disproporia ntre suprafeele articulare (cavitatea avnd n centru un tubercul glenoidal;

glenoid propriu-zis = o ptrime din suprafaa capului humeral) cordon fibrocartilaginos de form prismatic triunghiular. Mijloace de unire: capsula articular se insera la periferia cavitii glenoidale + pe colul humeral; inseria nu este perfect circular : inseria lungii poriuni biceps = intraarticular. inseria lungii poriuni triceps = extraarticular; este lax, puin rezistent; ligamentul coracohumeral - cel mai important ligament al articulaiei; inserii: baza + marginea extern procesul coracoid tuberculul mare al humerusului + capsula articular, trece ca o punte peste anul intertubercular; ligamentele glenohumerale - trei fascicole fibroase care ntresc capsula; ocup partea anterosuperioar a capsulei; se ntind ntre cadrul glenoidian i colul anatomic al humerusului; ele limiteaz extensia + rotaia intern + abducia. Capsula articular joac un rol minor n meninerea suprafeelor articulare: rolul esenial l joac presiunea atmosferic + muchii peri-articulari. Muchii sunt dispui asemeni unui con, cu baza spre scapul i vrful spre humerus (subscapularul, supraspinosul, rotundul M. biceps (captul lung) OBSER VAII LEGA TE DE FUNCIONALITA TEA ARTICULAIILOR UMRULUI Deci din punct de vedere biomecanic, articulaia umrului cuprinde cinci articulaii: trei ale centurii scapulare - sternoclaviculara, acromioclaviculara i interscapulotoracica, i dou articulaii - ale umrului - scapulohumerala i spaiul subacromiodeltoidian. Biomecanica articulaiei sternoclavicular Este o diartroz prin mbucare i are dou grade de libertate: sunt posibile micrile de ridicare-coborre clavicul i proiectarea nainte-napoi. Pivotul de micare este considerat ligamentul costo-clavicular, prin el trece axul de micare. Muchii care acioneaz asupra articulaiei sunt: trapezul + sternocleidomastoidianul = ridictori ai claviculei + pro-iectori napoi, precum i marele pectoral + deltoidul + subclavicularul = cobortori ai claviculei + proiectori nainte. Biomecanica articulaiei acromioclavicular Este o articulaie plan, capabil de micri de alunecare de amplitudine mic, dar prin care omoplatul face basculri mari. Axul articulaiei trece prin ligamentele coracoclaviculare

(extrinseci): ligamentul trapezoid limiteaz micarea claviculei n sus i nainte, iar ligamentul conoid limiteaz micarea n sus i napoi. Articulaia acromioclaviculara d suplee centurii scapulare: dac ea nu ar exista, micrile ar fi brute, necoordonate. Ea permite o deplasare adaptat a omoplatului pe torace. Biomecanica articulaiei scapulotoracic Este o sissarcoz (dup Cloquet) adic o articulaie fr elemente articulare, realizat ntre faa anterioar a omoplatului + subscapularul -pe de-o parte, i faa posterioar a toracelui + muchii intercostali - pe de alt parte; ntre suprafeele articulare" se afl marele dinat care mparte spaiul articular" n dou: spaiul interserratoscapular i spaiul interserratotoracic (n acest al doilea spaiu este posibil mobilitatea). Aceast articulaie permite micrile omoplatului, i anume deplasrile laterale i basculrile: unghiul superoextern al omoplatului se ridic i vine nainte, n timp ce unghiul inferior se deprteaz de coloan pn la 45. Ridicarea i deprtarea de coloan a omoplatului o fac trapezul + romboizii + angularul (ridictorul scapulei), iar coborrea omoplatului i apropierea de coloan o fac trapezul + dinatul mare + dorsalul mare. Dac contracia cobortorilor se face simultan, apropierea este maxim fa de coloan, ca n poziia de drepi". Biomecanica articulaiei scapulohumerale Articulaia este o enartroz. Dintre mijloacele de ntrire a capsulei articulare, tendonul lungii poriuni a bicepsului este cel mai puternic, el susinnd capul humeral. De asemenea, de cea mai mare importan este i deltoidul care menine contactul articular, paralizia sa determinnd subluxaia sau chiar luxaia paralitic a umrului. Articulaia scapulohumeral este cea mai mobil enartroz a organismului uman, ea avnd trei grade de libertate - micrile posibile n aceast articulaie sunt: abducie - adducie, flexie - extensie (proiecie nainte - proiecie napoi), rotaie intern - rotaie extern. Abducia - adducia se fac pn cnd marea tuberozitate lovete bureletele glenoidian; n acel moment, cea mai mare parte a capului humeral prsete aproape cavitatea glenoid i vine n contact cu capsula articular, n partea inferioar. Axul micrii este antero-posterior, i de fapt nu este fix, i realizeaz o zon ovoid. Principalii abductori sunt deltoidul i supraspinosul. Aciunea deltoidului este de pur abducie - se realizeaz n plan mediofrontal-: fascicolele muchiului intr n contracie pe rnd, nti fascicolele IIIJV apoi fascicolul II i la final fascicolele V,VI. Fora deltoidului crete progresiv o dat cu derularea micrii, ajungnd maxim la ~90; fora

dezvoltat de deltoid ajunge la de 8,2 ori greutatea membrului superior. Dac abducia se face din rotaie extern, imediat intr n funcie fascicolul II iar fascicolele posterioare mai trziu; dac abducia se face din rotaie intern, se contract nti fascicolul mijlociu i apoi cele posterioare. Aciunea supraspinosului, care ia punct fix n fosa supraspinoas a omoplatului, este complex: apropie marea tuberozitate a humerusului de bureletul glenoidian + dirijeaz capul humeral n jos, prin acestea favoriznd alunecarea capului humeral sub planeul acromial. Ruptura tendonului su se pune n eviden prin semnul Leclerc - pe radiografia de fa n abducie a umrului, se produce ascensiunea capului humeral sub bolta acromiodeltoidian. Rolul su este controversat; dup unii autori, este starter-ul abduciei", realiznd micarea pe primele ei 10, ruptura sa fcnd imposibil abducia ntre 0 i 10 (abducia rmne posibil peste 10); dup ali autori, rolul su mecanic este de a menine contactele articulare normale i de a-i nsuma fora la fora deltoidului, n micarea de abducie particip i lunga poriune a bicepsului, ca abductor secundar. Adducia este micarea invers care se realizeaz pasiv, prin intervenia gravitaiei i a greutii membrului, i este controlat de contracia izometric a abductorilor (care gradeaz micarea). Adductorii propriu-zii (pectoralul mare + dorsalul mare + rotunzii + subscapularul + coracobrahialul etc.) intr n funcie doar n anumite poziii - de ex. susinut la bare paralele sau inele. Centrul de greutate al membrului superior pentru abducie-adducie se afl deasupra cotului. Rezistena (R) care acioneaz la acest nivel este reprezentat de fora gravitaional, fora (F) o reprezint fora de contracie a deltoidului - care acioneaz ntre inseria V"-ului deltoidian i vrful trohiterului, iar vrful trohiterului joac rol de scripete de reflexie al deltoidului = hipomohlion. Proiecia nainte- napoi (flexia- extensia) se realizeaz n jurul unui ax transversal care trece prin cavitatea glenoid i centrul marii tuberoziti a humerusului - capul humeral basculeaz invers fa de sensul proieciei. Amplitudinea acestei micri crete prin intervenia centurii scapulare + coloanei vertebrale. Proiecia nainte o realizeaz muchii marele pectoral + deltoidul (fascicolele anterioare) + coracobrahialul, iar proiecia napoi o realizeaz marele dorsal + deltoidul (fascicolele posterioare). Rotaia extern - rotaia intern se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului. n cursul rotaiei interne, capul humeral alunec dinainte-napoi, iar cele dou tuberoziti se deplaseaz nainte i nuntru; rotatorii interni sunt rotundul mare + subscapularul + pectoralul mare + dorsalul mare. In cursul rotaiei externe, capul

humeral alunec dinapoi-nainte, iar cele dou tuberoziti se deplaseaz n afar i napoi; rotatorii externi sunt subspinosul + rotundul mic + supraspinosul. CURSUL XI Testarea articulaiei umrului Umrul este o regiune anatomic de lucru. Umrul ii datorete aceast structurat pentru a realiza o mare poziie mobilitaie, in toate direciile, orietnd in acest fel mna n cea mai convenabil false), care permit 3 grade de libertate Articulaiile adevrate sunt ;

mobilitate celo 5 articulaii (3 adevrate i 2 micare n '3 planuri sau pe 3 axe la care se seapulohumerala, acromioclaviculara si

adaug i combinarea lor n cadrul circumduciei. sternocosloclavicidara, iar articuiatiile false : scapulotoraciea i planul de alunecare subdeltoian (bursa seroas subacromiodeltoidian). a) Articulaia scapulohumeral Membrul superior lucrind din - coracohumeral superioar, ntrit la ligament foarte puternic ; glenohurneral De asemenea, n de fapt 3 fascicule ligamentare anterioare, -mai laxe (cu excepia crini inferior), care au rolul de a menine capul humeral n gen, exterior capsula este ntrit prin fuzionarea cu tendoanele subs.capularului supraspinusului i micului rotund. Toate micrile sunt posibile n articulaia seapulohumeral. b) articulaia acromioclavicular o artrodie ntrit de ligamentul trapezoid i cel conoid, care blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului contribuie la micrile de abducie flexie i extensie neavnd rol n cele de rotaie. c) articulaia sternocostoclavicular articulaie de tip diartroz, avnd 4 ligamente intrisece de ntrire i unul extrinsec (ligament costoclavicular), puternic. Ce reprezint axul micrii articulaiei contribuie la micarea de abducie i flexie. De fapt, ultimele dou articulaii sunt funcional strns legate de articulaia scapulotoracic, care i ca reduce mult contribuia la mobilizarea braului n leziunile (cu anchiloz) ale celor dou articuaii. o enartroz este format de capul humeral mrete capacitatea. are rol de susinere n partea artiruiaia i cavitatea glenoid, nconjurat ele Lrureletul glenoiclian care-i poziia ..atr-nat",

antigravitaional, motiv pentru carie capsula articular este ntrit de ligamentele : (ligamentul de suspensor al capului tendonul lungii humeral), rindul lui poriuni a bicepsului este un

d) articulaia scapulotoracic este o fals articulaie o sissartroz (articulaie fr elemente articulare) format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul scapular i fa extern a coastelor, cu muchii intercostali. ntre cele dou fee articulare se ntinde marele dinat (serratus lateralius), delimitnd dou spaii de alunecare: interseratosubscapular i interseratotoracic. Micarea de bascul a scapulei (maximum 45 0) asigur amplitudinile mari de micare a braului mai ales n abducia peste 72 extensie. e) articulaia subdeltoidian este de fapt un plan de alunecare ntre faa profund a deltoidului i manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel nu blocheaz amploarea micrilor umrului. Articulaiile sternoclavicular acromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura scapular. Centura scapular are ea nsi o micare n raport cu toracele realiznd micrile proprii ale umrului, care sunt: Micri de protecie anterioar (antepulsie) i posterioar (retropulsie), care realizeaz deplasri de 10-12 cm (aceste micri nu se pot msura n grade). n aceast micare scapula se transleaz, ndeprtndu-se sau apropiindu-se de coloana vertebral i n acelai timp basculaz cu 40-45 0 . Aceste micri ale umrului vor nsoii micrile de flexie extensie ale braului. Micrile de ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12-13 cm (3 cm pentru ridicare i 9-10 cm pentru coborre). Scapula joac i aici rolul principal, prin deplasare vertical. Principalele micri ale acrticulaiei umrului se realizeaz de membrul brahial n raport cu toracele, ceea ce nseamn c unghiurile fcute de aceste micri se vor msura prin poziia braului fa de trunchi. Poziia zero, poziia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie palma privete nainte. 1. Abducia este micarea de ridicare lateral a braului, pn ce acesta atinge urechea. Amplitudinea micrii este de 180 0 din care primele 900 se realizeaz din articulaia scapulohumeral, aa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mna, de ctre testator, a vrfului omoplatului, mpiedicndu-i astfel bascularea. Abducia se va opri la aproximativ 90 0 prin izbirea de trohiterului de acromion.
0

ca i n micrile de flexie peste 60

sau de

Urmtoarele 900 sunt realizate prin: a) b) bascularea de 600 a scapulei (din articulaia scapulotoracic), permis de nclinarea lateral a coloanei dorsolombare (cnd abducia este fcut de rotaia axial n articulaiile sternocostoclavicular 30 0 i acromioclavicular 300. un membru) sau prin hiperlordoz lombar (cnd se abduc ambele brae pentru compensarea uoarei flexii a umrului). Desigur c micarea nc de la nceputul ei este performat de ambele componente. Poziia preferenial de start pentru msurarea abduciei cu goniometrul este din ortostatism sau din eznd pe un taburet pacientul fiind aezat cu spatele la testator. Se poate utiliza i poziia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Braul fix al goniometrului se aliniaz pe trunchi pe linia axial posterioar, iar cel mobil se fixeaz pe linia median a feei posterioare a braului, spre olecran. Atenie: S S S se se se evite evite evite nclinarea flexia sau lateral a trunchiului! extensia umrului! ridicarea centurii scapulare! 2. Adducia este micarea de

apropriere a braului la trunchi, respectiv revenirea spre poziia zero a braului abdus. Adducia pur din poziia zero este imposibil, datorit trunchiului. Se poate msura o abducie adevrat (aproprierea spre linia median a unui segment, pornind de pa poziia anatomic 0 0) numai dac se combin cu flexia sau extensia braului. n primul caz, cu ct flexia va fi mai mare (spre 900) cu att se va putea crete adducia. Adducia cu extensie este foarte limitat, pentru ca nsi extensia este o micare de mic amplitudine. Abducia i adducia sunt micri care se execut n jurul unei axe antero-posterioare, deci n plan frontal. 3. Flexia numit i anteducie , antepulsie sau proiecie anterioar se execut de la 0 la 1800 pn ce braul ridicat ajunge la vertical, pe lng ureche. Din

aceste 1800 scapulohumerala aduce braul la orinzontal 90 0, fiind blocat aici de ligamentele coraco i glenohumerale. Urmtoarele 60 0 le realizeaz scapulatoracica, prin bascularea scapulei(nlesnit de rotaiile n acromioclavicular i sternocostoclavicular) i antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30 0 sunt date de hiperlordozare lombar. n micare, aceste componente se intric, bineneles dac nu este blocat vreuna dintre ele. Poziia preferabil de start n goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism i eznd. Braul fix al goniometrului se fixeaz pe trunchi, pe linia medioaxilar, spre marele trohanter, iar cel mobil pe linia

median a feei laterale a braului , spre condilul lateral, pn spre 150-165 0, dup care se orienteaz spre olecran, deoarece humerusul se roteaz n ax pentru a se flecta n continuare. Atenie: S se evite extensia trunchiului! S se evite abducia umrului! S se evite ridicarea umrului! S nu-i schimbe poziia braului goniometrului fixat la trunchi! 4. Extensia denumit si retroducie, retropulsie sau proiecie posterioar are o amplitudine limitat de ligamentele coraco i glenohumerale. Micarea activ msoar 50-600 iar cea pasiv, cu oarecare forare poate atinge 90 0 prin accentuarea basculrii scapuleui spre coloan i a retropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei

rotaii interne mrete extensia braului (relaxeaz ligamentul glenohumeral). De elecie poziia de start pentru msurtoare este reprezentat de decubitul ventral de ortostatism sau de postura eznd. Plasarea goniometrului este aceeai ca la msurarea flexiei.Atenie: S se evite flexia anterioar a trunchiului (din poziiile de ortostatism sa eznd)! S se evite abducia umrului! S nu se schimbe poziia palmei care trebuie s priveasc mereu nainte! Msurtoarea putndu-se face cu cotul flecat sau nu, remsurtorile trebuie fcute n acelai fel! Micrile de flexie i extensie se fac pe axa transversal, n plan agital.

Fig.

Extensia din flexie maxim

Extensie din poziie de 0

5.Rotaia intern sau rotaia medial realizeaz 90-95 0 de amplitudine maxim. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la micarea de rotaie intern. Poziia preferabil de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, abdus la 90 0 (se sprijin pe mas) i cotul (n afara mesei) flecat la 90 0. Palma privete corpul (se abate de la poziia clasic). Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran; braul mobil, pe linia median a feei posterioare a antebraului, ntre procesele stiloide. Micarea de rotaie se realizeaz prin orientarea antebraului spre planul mesei i sub acest plan, dac este posibil.

Atenie: Se vor evita schimbrile de poziie ale umrului, mai ales cderea lui pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se aaz sub umr o pern mic. Abducia braului trebuie s fie bine fixat la 90 0! 6.Rotaia extern sau rotaia lateral realizeaz 80-90 0 de amplitudine maxim, din care 60-650 din care scapulohumerala, iar 20-25 0 prin repulsia scapulotoracic. Msurarea se face din aceeai poziie i prin aceeai plasare a goniometrului ca la rotaia intern, dar antebraul este orientat cranial, i nu caudal. Unii autori (Kapandji, Calliet) nu utilizeaz aceste poziii pentru aprecierea rotaiilor, fcnd msurarea din ortostatism sau eznd , cu cotul la trunchi i flecat la 90 0 cu mna n poziie intermediar: se roteaz antebraul n spatele corpului, ct mai sus posibil (rotaie intern), sau n afar (rotaie extern). Goniometria propriu-zis pentru evaluarea rotaiei interne n acest sistem este mai dificil. Uneori apreciem valoarea acestei micri preciznd pn unde poate ajunge policele (concis lombarea a 5-a dorsala a 12-a etc.). Rotaia extern se poate msura mai uor plasnd braul fix al geniometrului paralel cu duumeaua iar cel mobil, pe antebra, i anume pe faa posterioar (goniometrul se mic pe plan orizontal). Micrile de rotaie se pot aprecia i din alte poziii ale braului dect abducia de 90 0 sau 00. Din flexia de 900 sau 1800 rotaia intern va fi de 135 0 iar cea extern de 00. n general aceste poziii de start nu se utilizeaz. Micrile de rotaie se execut n jurul axului vertical membrul superior poate executa din umr i micri n plan orizontal, denumite (discutabil) flexie i extensie orizontal. Ali autori (A. Mosey, C.A. Trombly, A.D. Scott) denumesc (mai corect) aceste micri adducie i abducie orizontal. Poziia de start este din ortostatism, n seznd sau n decubit dorsal, cu membrul superior abdus la 900 i palma privind nainte. Flexia orizontal aduce membrul pn la 135-140 0 prin faa toracelui, iar extensia orizontal l orienteaz spre ndrt la un unghi de 30 0, la

aceste micri contribuind i centura scapular prin antepulsia sau respectiv retropulsia ei. 7. Circumducia este micarea complex pe care articulaia umrului o realizeaz datorit tuturor celor 3 grade de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat. Toate micrile umrului le putem reprezenta pe diagrama Rocher, aa cum s-a artat mai sus. Poziia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articulaia umrului este n: flexie 450 , abducie 600, rotaie 00. Testarea articulaiei cotului Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a tijei care poart organul de prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor.Este format din trei articulaii: humerocubital o Trohleartroz, cu rol de flexie-extensie a antebraului; humeroradial o condilarotroz; radiocubital superioar care particip la pronosupinaie. Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic, ea este format de trohleea i condilul humeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial toate aceste componente fiind meninute de capsula articular, care le mbrac ca un manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente: a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicole: unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior (ligamentul Bardinet); b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicole (anterior, mijlociu i posterior). Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicole din 3 vor fi n tesiune. Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o ax ce trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin devieri ale axului de micare pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea humeral , cobitusul execut n timpul flexiei i o rotaie de 5 0 nuntru. Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, membrul brahial fiind pe lng corp i palma privind nainte. Axele mediane longitudinale ale braului i antebraului fac unghi de 1700 deschis spre lateral (spre marginea radial) cubitusul valgus fiziologic mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mn din poziia

anatomic, acest unghi dispare. 1. Flexia pornete de la 0 0, atingnd 45-1600 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este decubitul dorsal sau din ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei externe a braului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid. 2. extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. din poziie anatomic, cotul nu are extensie dect n cazurile speciale de hiperlaxitate, cnd se poate realiza o hiperxtensie de 5-100 mai ales la femei i copii. Extensia este blocat de cioclul olecranului n foseta olecranian i fascicolele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz cotul este n flexie de 90-100 0 cu mna n semipronaie (ca atunci cnd scriem).

CURSUL XII Testarea articulaiilor radiocubitale Aceast testare, denumit i testarea antebraului, se refer la aprecierea micrii de pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este realizat, de fapt, pe radius n jurul cubitusului prin articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. n supinaie, cele dou oase sunt n acelai plan radiusul lateral de cubitus. n pronaie, radiusul ncrucieaz anterior cubitusul, nct epifiza distal radial ajunge median fa de cea cubital. Acest micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei fibre ncruciate se ntind n supinaie i se relaxeaz n pronaie. Micarea de pronosupie are un mare rol n funcia minii, n orientarea acesteia; de asemenea, are un rol n funcia cotului, deoarece aa cum arat Kapandji, supinaia economisete flexia cotului spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la gur. Pronaia micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90 0. Poziia de elecie este ortostatismul sau din eznd, cu cotul la 90 0 fixat la trunchi i mna cu policele n sus. Braul fix al goniometrului se aeaz pe faa dorsal a pumnului,

paralel cu humerusul. Braul mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, dea lungul stiloidelor. Exist i o alt metod, alternativ preferat de unii (C.A. Trombly, A.D. Scott) ca fiind mai simpl: din poziia intermediar se ine strns n mn un creion, care depete mult, n sus, pumnul. Braul fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie v aduce creionul n poziia orizontal, msurndu-se cu braul mobil al goniometrului unghiul realizat. Atenie: S nu se permit vreo abducie sau rotaie a umrului! S nu se ndeprteze cotul de trunchi! Goniometrul s rmn imediat proximal fa de oasele carpului! S se evite flexia lateral a trunchiului spre partea opus!

Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 0 cai pronaia, se va evalua prin

aceeaitehnic de msurare, cu diferena c braele goniometrului se plaseaz pe faa volar a minii. Supinaia orientez palma n sus. Poziia corect de funciune este semipronaia de 30-45 0, care corespunde poziiei la scris este i poziia de repaus. Micarea de pronosupinaie este mult amplificat prin rotaia humerusului, ajungnd aproape de 3600: rotaia intern contribuie la 1500, iar cea extern cu 300. Testarea articulaiei pumnului Pumnul este un complex osteoarticular n care distingem, n pricipal, articulaia radiocarpian o diatroz de tip condilian i articulaia mediocarpian. n aceste dou articulaii intercapiene nu intr n calculul acestor micri. Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antebrahial (compus, la rndul ei, din suprafaa articular inferioar a radiusului i faa inferioar a ligamentului triunghiular) i de suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale piramidalului. O capsul fibroas ntrit de patru ligamente (anterior, posterior, lateral intern i lateral extern) menine suprafeele articulare n contact. Articulaia mediocarpian se formeaz ntre primul i cel de-al doilea rnd al oaselor carpiene. Interlinia articular este neregulat, fiind o artrodie n partea extern i o

condilian n partea intern.Micrile pumnului care execut n articulaia radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie), la care se adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n articulaia mediocarpian se realizez tot dou grade de micare. Pumnul i mna au dou axe de simetrie: una n prelungirea antebraului (faa anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i degetul medius, a doua, din profil, continund linia lateral a antebraului. 1. Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90 0, articulaia radiocarpian realiznd 500 sau peste. De elecie, poziia de start este cu antebraul la 90 0 i n pronaie, cu degetele relaxate; unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran; braul mobil, paralel cu metacarpianul V. Zona de pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului. Msurarea flexiei se poate face i n poziie intermediar, pe marginea radial a minii (C.A. Tromply, A.D. Scoot), dar exist unele diferene de grade ntre cele dou modaliti datorit structurii articulare a pumnului de unde necesitatea de a standardiza tehnica. Atenie: 1.Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect! 2.Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70 0. Tehnica msurtorii este aceeai ca la flexie. Extensia pasiv ajunge la 80-850, articulaia radiocarpian participnd cu 50 0 la aceast micare.Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai ampl cnd pumnul este n poziie intermediar i minim cnd pumnul este n pronaie. 3.Adducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 40-50 0 n pronaie i mai ctig apropare 100 cnd mna este n supinaie. Poziia preferabil este braul n abducie i cotul flectat, antebraul fiind n pronosupie. Goniometrul se aaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a feei dorsale a antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul metacarpianului III, spre articulaia metacarpofalangian III. Atenie: Trebuie s evite flexia sau extensia braului! De evitat pronaia i supinaia antebraului!

 Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nivelul de micare! 4.Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudine maxim de 20-300. testarea urmeaz acelai regului ca la adducie. Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal 5.Circumducia este micarea n care se combin cele patru tipuri de micri descrise mai sus.Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru prehensiune este n: extensie de 30 35 0 , deviaie cubital de 150 i semipronaie de 30-450. Testarea minii Mna s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. n executarea diferitelor tipuri de prehensiune palma se poate scobi ca un cu, ultimele patru degete se pot flecta independent sau n grup, iar policele se plaseaz n opoziie fa de celelalte degete, ca i de palm. Opoziia policelui este principala adaptare a minii, care caracterizeaz ns i poziia uman. Articulaiile minii sunt considerate: Cele patru artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 metacarpiene) i articulaia seral (toroid) dintre faa inferioar a trapezului i primul metacarpian articulaia mai special care va permite opozabilitatea policelui; Cele 3 artrodii intermetacrpiene, articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene sunt unite printr-o bandelet fibroas; Cele 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene; Cele 9 articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale;

Toate articulaiile minii sunt ntrite cu manoane capsulare i ligamente laterale. Micarea n articulaiile carpometacarpiene creeaz cuul minii, care se formeaz cnd apucm mnerul unui ciocan etc. Aceast depresiune, ca un an, orientat de la eminena hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian, se datoreaz opozabilitii primului i celui de-al V-lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele IV i III se flecteaz i el uor, n timp ce metacarpianul II rmne aproape imobil. Acest micare nu poate fi msurat, ci se apreciaz n cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (vezi mai departe). Micrile n articulaiile metacarpofalangiene sunt de dou feluri: de flexie-extensie i

de lateralitate. Pasiv, se pot roti falanga cu aproape 45 0 n jurul axului propriu.

Flexia i extensia MF 1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ msoar 900, crescnd de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100 0, cnd sunt flectate concomitent toate cele patru degete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus datorit ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obine flexii mai mari. Extensia este foarte variabil, n funcie de subiect, pornind de la 0 i ajungnd pn la 900 n cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie). Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obinuit. Exist un goniometru special pentru degete, care se fixeaz pe faa dorsal a minii, pe metacarpianul respectiv, cu braul mobil pe faa dorsal a falangei care se flecteaz. La msurtoarea extensiei goniometrul special se aeaz pe faa volar a minii. Msurtorile se pot executa i cu o rigl, pe care se apreciaz distana dintre vrful degetului (marginea distal a patului unghinal) i pliul de la nivelul pumnului (prima cut, proximal de eminena hipotenar). Prin extensie, rigla poate msura distana de la vrful degetului la planul orizontal al palmei.Desigur c aprecierea amplitudinilor de micare cu ajutorul riglei cere precizarea n fie a reperelor, deoarece nu exist o standardizare precis a lor. 2. Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtare-apropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III). Aceste micri nu se pot executa dect cu degetele n poziia de zero sau extensie, cnd ligamentele laterale sunt relaxate (n flexia degetelor se ntind, blocnd micarea de lateralitate). Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget (indexul avnd-o pe cea mai mare) n medie, este de cca. 15-20 0. Msurtoarea cu goniometrul este dificil. Amplitudinea acestei micri se precizeaz mai rapid msurnd (n cm) distana dintre dou vrfuri ale unor degete alturate.

3. ales la 4. sus.Micrile Aceste index) i Rotaia n flexie-extensie

Circumducia este posibil (mai datorit combinrii micrilor de lateralitate. axial este o micare care nu pasiv, aa cum s-a precizat mai articulaiile interfalangiene. permit doar flexia-extensia pe un

poate fi fcut dect articulaii

ax transfersal, dar nu i ntr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecrui deget converg spre un punct la baza policelui (fig.)

Atenie 1. Flexia n interfalangiana proximal poate ajunge la 100 0, mai ampl la degetele IV i V dect la II i III. n interfalangiana distal flexia nu depete 90 0. Msurarea flexiei interfalangiene se face cu goniometrul special, ca i n cazul celei metacarpofalangiene; de asemenea , se poate aprecia msurnd distana de la vrful unghiei la baza degetului. 2. Extensia plecnd de la poziia de zero este posibil doar n interfalangienele distale i doar la unele persoane. Amplitudinea variaz de la 0 la 20 0. n interfalangienele proximale n mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv.Datorit importanei funcionale i complexitii micrilor, prima raz a minii scafoidul, trapezul, metacarpianul i degetul I se analizeaz de obicei separat. Suita de articulaii pe aceast raz artroide (scafoidotrapezoidal), hlear, (interfalangian) pe

drept cuvnt numit i coloana articular a policelui, dovedete deosebita mobilitate a degetului mare. Micrile n articulaiile policelui sunt diferite ca amplitudine dup sediul lor: n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i nu poate fi apreciat. n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de: 1.abducie: micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palm (fig), cu amplitudinea de 60-70 0; 2.adducie: micarea de revenire a policelui abdus la poziia iniial; (Msurarea abduciei se face cu goniometrul, braul fix fiind plasat de-a lungul indexului i al celui de-al doilea intercarpian, iar braul mobil urmnd micarea policelui. Aprecierea amplitudinii micrii se poate face msurnd cu rigla distana dintre capul distal al metacarpianului II i cel al primului metacarpian) 3.flexie: micarea n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz policele de-a latul palmei, ducndu-l spre baza ultimelor degete (fig); amplitudinea ei nu depete 10-15 0; 4.extensie: micarea care se face n acelai plan ca i flexia, ndeprtnd policele n afar de marginea indexului i realiznd o amplitudine de 25-30 0 (fig); (Aprecierea goniometric trebuie fcut cu grij ca n articulaia metacarpofalangian falanga nti s fie n axul metacarpului. Msurarea flexiei este dificil cu goniometrul. Mai uor se msoar cu rigla distana dintre articulaia metacarpofalangian i baza degetului V. extensia se poate msura uor cu goniometrul, braul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.) 5.rotaia axial (vezi mai departe); 6.circumducie a metacarpianului I: posibil prin combinarea tuturor micrilor de mai sus.

de 0 90 '

Fig. Mobilitatea minii ntre flexia metacarpofalangian se realizeaz:

1. flexia de 70-750, considernd ca poziie de start falanga nti, n prelungirea primului metacarpian; aceast flexie, adugndu-se flexiei din articulaia trapeizoidometacarpian, face ca vrful policelui s ajung la baza ultimului deget; (Msurarea micrilor de flexie: se aaz braul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului, iar braul mobil, n axul primei falange). 2. o extensie propriu-zis de fapt nu exist; 3. rotaia axial (vezi mai departe). Articulaia interfalangian permite: 1. flexii de 80-900; 2. extensii de 10 (active) pn la 20-250 (pasive). (Msurarea micrii interfalangiene se face ntocmai ca celelalte degete). Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor din ntreaga coloan articular a degetului: abducie, flexie i rotaie axial, n aa fel, nct pulpa policelui s ajung fa n fa cu celelalte degete. Aprecierea acestei micri se face prin msurarea distanei dintre pulpa policelui i baza degetului V. Funcia minii este mai bine testat prin posibilitile de prehensiune, prin capacitatea de realizare a penselor care vor fi prezentate n subcapitolul referitor la bilanurile globale sau sintetice. CURSUL XIII Testarea oldului Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. Capul femural i cavitatea cotiloid, complet cu un burelet fibrocartilaginos, sunt menionate de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente: a) abducia; b) c) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia extern; ligamentul ischiofemural, care limiteaz rotaia intern i abducia; ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i

Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 0 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, alte articulaii. Din aceste motive valorile

nregistrate la testarea articulaiei oldului vor fi nsoite de specificrile respective. 1. Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 0 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150 0.Poziia de preferat este n decubit lateral, cu partea de testat n sus. Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter (pe linia medioaxial), i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral.(fig)

Atenie: s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin prescarea cu mna a spinei iliace antero-superioare! Muchii ischiogambieri rectracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins. 2.Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20 0, iar cu el flectat nu depete 10 0. extensia pasiv atinge 300. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i la decubitul lateral.) Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital. 3.Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 450. Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul nchis. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace antero-superioare, spre mijlocul patelei. (fig.)

Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-600. Atenie: O micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate. Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare. 4. Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 300. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului. Atenie: S se porneasc de l apoziia corect de 0 0, deoarece uneori nu se sesizezc oldul este uoar abducie! Corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea, falsificnd rezultatul msurtorii. Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. 5. Rotaia intern (medial)are amplitudine de 35-45 0, mai mare ca n cazul celei pasive. Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor: - din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau a mesei flectat la

900. este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 (fig.15.) ; braul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre n afar ; oldului ; de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducerea spre nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. o alt poziie ele testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a

Fig. Rotaia

intern a genunchului .

Asemntor din decubit dorsal, eu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern te old. 6, Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta. Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale. 7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30 abducie de 30 i rotaie - extern.

Testarea genunchiului Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotiiala i femurorotuliana particip la micrile sale n timp ce articulaia tibioperonier superioar o artrodie strns care nu permite dect mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei, Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri. Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp. Articulaia femuropatelar tot o trohleartroz se formeaz ntre trohleea femural i faa posterioar a rotulei. Capsula articular este ntrit de ase ligamente : anterior (ligamentul rottillan), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i extern i dou ligamente ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabilitatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor micri. Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate uscarea de flexie-extensie, dei aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii condililor i ligamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar", dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obinui. Micrile de lateralitate i cele ,,de sertar" patologice se nregistreaz ca atare. 1. Flexia pornete de la 0 la 1-20140, cnd oldul este ntins i respectiv, flectat. Fornd pasiv, se poate ajunge la 160. Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare (fig. 216 a). Ca alternativ, este poziia de decubit ventral (fig. 216 b). Goniometrul se aeaz lateral, cu braul fix plasat pe coaps i orientat ntre marele trohanter i condilul lateral i braul mobil pe gamb, spre maleola extern.

Extensia genunchiului. 2.Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz, deficitul de extensie sau de hiperextensie n cadrul gravei diformiti genii recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul axei transversale. 3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul flexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se observ prin devierea intern a piciorului cu cea 2030 n momentul testrii flexiei, n rotaie intern, ligamentele ncruciate se ntind, iar cele laterale se relaxeaz. 4. Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiul lui (cnd se revine la poziia zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din poziia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 30-350) sau n afar (rotaie extern de 4050). Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale. i 5. Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se

obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mica, Micrile de sertar sunt patologice, cci ligamentele ncruciate le opresc. Aceste micri reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali. Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 3040.

Testarea gleznei Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este o articulaie cu un singur grad de libertate, permind micarea n plan sagital, flexia i

extensia piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale intern i extern. Poziia anatomic de la care se apreciaz, valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba. 1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) msoar20-25, flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea: mese-i (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se aeaz extern, cu braul-fix plasat pe peroneu, orientat de maleola extern, i cu braul mobil paralei cu metatarsianul V. 2. Extensia (flexia plantar), cu amplitudine mai mare, ajunge la 15; Se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia; n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia bioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea superioar.Deoarece astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexiei partea mai lat va presa lateral. n scoaba tibioperoniert ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste micri sunt nlesnite de articulaiile libioperoniere inferioar i superioar.Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau n uoar extensie. Poziia de repaus este la 1520 extensie. Testarea piciorului Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o structur, arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii. a) Articulaia astragalocalcaneana (subastragalian) este o dubl artrodie, fiind, compus de fapt din dou articulaii una format de faetele antero-interne, alta de cele postero-externe calcaneului. ale suprafeei inferioare a astragalului cu suprafaa superioar a ntre aceste putnd fi mrit prin

articulaii rmne un spaiu liber ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic interosos, care, mpreun cu ligamentul extern si cu cel posterior, formeaz chingile de meninere a articulaiei astragalocalcaneene. b) Articulaia mediotarsian (Chopart) - tot de tip artrodie de asemenea format din dou suprafee articulare astragaloscafoin (intern) i calcaneocuboidian (extern). Aceste articulaii sunt meninute de un ligament comun (ligamentul n Y) i de dou ligamente proprii (inferior i superior).

Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin micri complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n mare n jurul axei Henke linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos, trecnd, prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului. Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri elementare, se pot descrie pentru piciorul posterior : Adduticia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia ,micarea invers), care au o amplitudine total de 3540 ( dup alii, doar 1020), desfurndu-se pe un plan orizontal) n special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie meninut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea piciorului posterior, i trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete intern) de cea 45 i pronaia (planta privete extern) de cea 2530 se execut, mai ales, din medio tarsian i mai puin din subastragailan. Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug acestor micri executate de astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit, Toate aceste micrii de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe: 1. Inversia micare ce reprezint asocierea aduciei cu supinaia i o uoar extensie i care poate realiza (teoretic) 90. Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu si spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian. Msurtoarea este ns parte dificil i aprecierile sunt de obicei aproximative. Atenie: Trebuie evitat flexia-extensia piciorului! Trebuie evitat fiexia-extensia genunchiului, oare ar antrena i rotaia acestuia! 2. Eversia - micare compus din pronaie, abducie i o uoar flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 0-90. Aceleai remarci ca la inversie. c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc), format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor mrindu-se aceast bolt.

d) e) f)

Articulaiile intertarsiene sunt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse. Articulaiile intermetatarsiene se gsesc la bazele metatarsienelor i la Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene, permind

capetele distale, unde sunt unite printr-un ligament transvers. micri de flexie-extensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtare-apropiere (abducie-adducie), 1.Flexia realizat mai ales pasiv are 30-40, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite. 1. Extensia activ, are 70 pentru haluce, dar pasiv, aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge la 90, celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V. Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual. Articulaiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permind doar fiexia - extensia. 2.Flexia pentru haluce este de 30-60, iar pentru celelalte degete? le 30-40, fiind realizat mai ales pasiv. 3.Extensia-din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv). Nici aceste micri nu se msoar instrumental. Testarea coloanei, vertebrale Cele 24 de vertebre (fr sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular. 1.Articulaia discovertebral, format din corpurile: vertebrale i discul fibros, constituie o am fi artroz cu 5 grade de libertate: discului. Corpurile vertebrale sunt legate prin ligamentele vertebrale-comune. anterior i posterior. 2.Articulaiile apofizelor posterioare sunt alctuite da suprafeele apofizelor articulare ntre dou vertebre - cte dou articulaii pentru fiecare vertebr. Sunt artrodii care permit doar simple alunecri: - anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulaii sunt nvelite de un aparat capsuloligamentar. Structura osoas rigida dintre cele dou tipuri de articulaii obliga la o participare sincron micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal; micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital; micri de rotaie - n jurul unui ax vertical; micri de alunecare, pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; micri de ndeprtare i apropiem ntre dou vertebre, datorit elasticitii

a lor n timpul micrii care se realizeaz de Ia vin etaj la altul, amplificndu-se pe msur ce intr n aciune tot mai multe niveluri. Poziia zero a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitudine, avnd ca repere: verticala firului cu plumb, care cade de la protuberana occipital, de-a lungul linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care sunt orizontale i paralele; occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care sunt tangente n plan verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele dou maleole interne;

vertical (perete); anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei Chopart. Aprecierea micrilor coloanei .se face pornind de-la poziia zero i fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n eznd se poate considera c bazinul este mai mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de vrst, ,,normalitile amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sunt i ele variabile. Testarea coloanei cervicale De elecie, poziia pentru testare este n. ortostatism sau eznd. 1.Flexia msoar 30-45, din care 20 n articulaia atlantooccipital. Se apreciaz fie dup distana menton-stern (gura fiind nchis) - normal mentonul putinei atinge sternul, fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii (braul fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii). 2.Extensia msoar 35-45, din care 30 n articulaia atlantooccipital. Se msoar n acelai mod ca i flexia. 3.Lateralitatea n care 15 (flexia 20 n lateral, nclinarea Se lateral) apreciaz msoar prin unghiul 40-45, format atlantooccipital.

de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus (umerii rmnnd pe o linie orizontal). 4.Rotaia msoar 45 - 70 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale). Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n poziia zero, cu linia care trece prin aceleai repere dup executarea rotaiei. Atenie: Capul s nu fie flectat sau extins!

Umerii s rmn pe linia iniial, s nu se roteasc i ei! Exist i un

goniometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale. 5.Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri. Testarea coloanei dorsolombare Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii sau cinefluorografii, n care caz se pot msura corect componentele dorsal i lombar. Corectitudinea unei msurtori cu goniornetrul este mai mult dect ndoielnic, chiar dac se utilizeaz hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie. 1.Flexia msoar 80-90 (din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Se apreciaz astfel: msurnd distana degte-sol: pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate; msurnd distana degetul III - haluce: pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n extensie ; (n aceste aprecieri contribuia oldului nu poate.fi evitat) msurnd cu un metru-panglic distana dintre C 7 i S1; cu un goniometru obinuit : pacientul n ortostatism; braul fix al goniometrul este

plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (atenie s nu se roteze trunchiul!). 2.Extensia este mult mai limitat (2030) i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se poate ncerca .msurarea cu goniometrul, prin aceeai metod ca la flexie (atenie s nu se flecteze genunchii!). 3.Lateralitatea, apreciat la 20-35, poate fi msurata, cu pacientul n ortostatism, astfel: punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care i atinge vrful degetului III (n micare, palma alunec de-a lungul coapsei); cu goniometrul: braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntre S1 i C7; braul mobil urmeaz linia S1 - C7, dup nclinare; ca variant goniometric: braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace superioare); braul mobil urmeaz linia S 1-C7 care se nclin 4.Rotaia msoar 30-45 pe fiecare parte i se apreciaz prin unghiul format ntre linia umerilor (care se mic) i linia bicret a pelvisului. Considernd rahisul n ansamblu, micrile maxime pe care le poate realiza sunt: flexie extensie 110 - 135 50 - 75

lateralitate rotaie

60 - 80 75 - 105

Poziia de funciune, a coloanei corespunde, poziiei zero, cu coloana fcnd curburile fiziologice cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologie pe baza nclinrii platourilor vertebrale. Testarea, articulaiei temporomandibulare Articulaia temporomandibular este format de condilii maxilarului inferior i cavitile glenoide i de condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula executnd micri de coborre i ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate sau diducie. n general, nu se fac referiri la testarea acestor micri, cu excepia celei de coborre a mandibulei, care face posibil deschiderea gurii i se msoar prin distana dintre arcadele dentare. CURSUL XIV

I.5.8. Afectiunile aparatului locomotor: afeciuni traumatice - os - fracturi, entorse, fisuri; - muchi; - tendoane - ntindere; - ligamente - ruptur; - nervi - centrali - SNC; - periferic - rdcini, mduv; afectiuni inflamatorii - PR - PR psoriazic; - SA - RAA - Secundare inflamatorii, infectioase o

poate prezenta orice articulaie afectiuni degenerative - artroze 1. - idiopatice (primare) 2. - secundare 1. idiopatice periferice interfalangiene distale (Heberden); interfalangiene proximale (Bouchard); metacarpofalangiene; genunchi; old; ale coloanei vertebrale spondilozele; discartroza; osteofitoz vertebral; artroz interapofizar; idiopatice particulare artroze generalizate - poliartroze; artroza eroziv inflamatorie; hiperostoza scheletic difuz; 2. secundare posttraumatice - acute i cronice; anomalii congenitale - displazie subluxant a oldului - genu valg boli metabolice ocronoza; hemocromatoza; condrocalcinoz;

 boli endocrine acromegalia; diabet; boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza aseptic, osteoporoza Afectiunile posttraumatice pot fii dupa: luxaii, fracturi, entorse, leziunitegumentare, leziuni de parti moi, leziuni ale inervatiei periferice, leziuni vasculare periferice, Toate acestea se evalueaza prin: goniometrie bilan articular (msurarea unghiului de micare); amplitudinea (activ, pasiv) raportat la valorile normale; testarea muscular ,aprecierea valorii forei fiecrui muchi 0 = lipsa oricrei contracii; 1 = la palpare se mic tendonul sau muchiul - tehnici de testare tremurturi, dar nu mobilizeaz segmentul nici n poziii facile; 2 = contracia poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea scos de sub gravitaie; 3 = contracia muscular efectueaz corect o amplitudine - mpotriva gravitaiei; 4 = fora de contracie muscular poate nvinge o rezisten medie; 5 = fora normal ca la cellalt segment sntos.

 mersului

aprecierea staticii i

> statica si mersul sunt rezultatul conlucrrii unui ansamblu de fore musculare, de tensiuni capsuloligamentare de tensiuni miotrofice coordonate central; > se noteaz statica bipolar i unipolar baza de susinere, alinierea normal a segmentelor, bolta plantar, capacitatea de susinere, > mers normal; lungimea patului; baston, 1 crj; 2 crje; cadru; ezut, ridicat de pe scaun; mers pe loc, echilibru; chioptare - tipul de chioptare aprecierea abilitatii > membrul superior - prehensiune primar global, terminal, termino-terminal, termino-laterala, latero-laterala, scheme obinuite , ncheiat, descheiat pantof, nasture, desfcutul unui nod, invirtirea unei chei in broasca, manevrarea

clantei, robinetului. > membrul inferior mers normal, mers lateral, mers picior dup picior pe o linie cu dezechilibrri, urcat ,coborit scari mers pe virfuri, mers pe calciie, Examenul neurologic Sensibilitate Reflexe Mobilitate voluntara

Ordinea consultului aparatului locomotor este urmatorea: degete mana pumn --> cot > umr > coloana cervicala > coloana dorsala--coloana lombare > bazin-sold> coapsgenunchi > gamb glezna> picior mers III.1. Examenul initial al mainii Posibilitatea mentinerii capacitii de a efectua diferitele tipuri de prehensiune este esenial pentru om, atit in viaa social cit i-n cea profesional. sensibilitatea asigura miinii calitatea de permiind organ al prehensiunii (apucarea, obiectelor i uneltelor); organ de informare,degetele sunt un adevrat receptor senzorial prin palpare interpretarea diversele informaii vizuale. Motricitatea si

Numeroasele boli reumatismale au o net predilecie lezionala pentru miini, determinind invaliditi grave. Pentru, a preveni aceste invaliditi se impune o bun cunoatere a semiologiei minii reumatismale, o codificare, a celor mai-discrete perturbari morfo-funcionale. Analiza minuioasa semiologica trebuie s permit un diagnostic ct mai precoce i o evaluare obiectiv a capacitii funuionale restante a minii, lezate i deformate; n raport cu aceste date precise putem, aprecia in ce msur snt posibile posibilitatile funcionale pentru a, efectua vechea munc, in care subiectul este calificat, sau daca se impune reorientarea n alt munc, n funcie de tipul de prehensiune afectat.