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Nombre: Informante:
Nombre
Fecha de examinacin:
Edad Escolaridad
ANAMNESIS Antecedentes Familiares: Madre: Vive: (SI) (NO) Edad: Sana: Enferma: Escolaridad: Ocupacin: Toxicomanas: Gesta: Para: Abortos: Cesreas:
No. de hermanos: Vivos: Muertos: Sanos: Enfermos:
Padre: Vive: (SI) (NO) Edad: Sana: Enferma: Escolaridad: Ocupacin: Toxicomanas:
Causa: Gestacin:
Edad corregida:
PC:
Contracciones durante el embarazo:
Apgar:
Amenaza por parto prematuro:
Trabajo de parto y parto A trmino: Espontneo: Anestesia: (SI) (NO) Cul: Frceps: Causa: Parto eutcico: (SI) (NO) Causa: Circular al cuello: Apnea neotanal ( ) Ictericia ( ) Otros o informacin adicional:
Postrmino: Duracin:
Cianosis ( )
Hemorragia ( )
Convulsiones ( )
Infecciones: Antecedentes personales no patolgicos Alimentacin Pecho materno (SI) (NO) Duracin: Ablactacin: Destete: Alimentacin:
Hospitalizacin:
Inmunizaciones(No. de dosis y fecha de ltima aplicacin) Poliomelitis (Sabin) D.P.T. o D.T. BCG Toxoide tetnico Hepatitis B Haemophilus influenzae (tipo b) Sarampin Parotiditis Rubeola Varicela Hepatitis A Otras:
Habitacin e higiene:
Desarrollo psicomotor
Levant el mentn(1m) Seguimiento ocular(2m) Sentado con apoyo(6m) Sentado solo(8m) Bipedestacin con apoyo(10m-11m) Camin (12m-14m) Subi escaleras(18-24m) Monta triciclo(3a) Habla con oraciones completas(4 a) Se amarra zapatos (6 a) Sueo: Hrs. En el da: Transtornos del sueo (especificar): Espasmos el sollozo: Nivel escolar: Sonro (2m) Se retira pao de la cara(4m) Rept(7m) Monoslabos(6m-8m) Pinza(11m) Dislabos(12m) Palabra frase(18m) Come solo(3a) Dibuja una persona con 3 partes(4 1/2a) Control de esfnteres: Vesical: Hrs. En la noche: Sostn ceflico(3m) Giros(6m) Gate (8m-10m) Arrodillado (10m) Bipedestacin indepen.(11m) Corri (18m) Frases(2a) Conoce 3 colores(4 a) Se viste solo(5 a) Rectal:
Antecedentes personales patolgicos Quirrgicos Traumticos Txico-alrgicos Diagnsticos previos y teraputica empleada:
Transfusionales: Otros:
Peso: F.C.
kg x
Talla: F.R.
cm x
PC:
cm
Temp.
Revisin por aparatos y sistemas Marque con una X, cuando existan datos anormales en ese caso especifique ampliamente. Piel y faneras ( ) Cuello ( ) Vascular perifrico (
) ) )
El minimental es til cuando el px. Es capaz de responder. Escala de Brazelton para el Recin Nacido. Escala de Prechtl desde 0 a 18m. Es til cuando el px. Es capaz de responder, mayor de 5-6 aos. V.Trigmino lX.Glosofaringeo
Vl.Abducens
X.Vago
lll.Oculomotor
Vll.Facial
Xl.Espinal
lV.Pattico
Vlll.Auditivo
Xll.Hipogloso
Maseterino
De estiramiento
Tricipital Rotuliano
Clonus Otro
Bicipital Corneal