Universidad Ricardo palma Escuela de Enfermera San Felipe

CASO CLNICO Proceso de atencin de enfermera a un paciente con SHOCK SEPTICO , ima st elevada, dcv isqumico. Cardiopata hipertensiva, niH , upp grado II , dm tipo II . Ida ohiggins sanchez Edad : 79 Sexo: femenino Lugar de nacimiento: caete Fecha de nacimiento: 8-4-1933 Grado de instruccin: primaria Ocupacin: ama de casa Estado civil: casado Religin: catlica Condicin socioeconmica: baja Motivo de ingreso: dolor, hiporexia

Antecedentes: Personales:
Prenatal: no refiere natal: parto eutcico lactancia materna : no refiere Ablactamia : no refiere

Antecedentes patolgicos:

1984: Qx oftalmologa : no especificada 1986: -hernia estrangulado obstruccin intestinal 2003: colitis biliar

Antecedentes quirrgicos:
Colecistectoma Hernioplastia Transfusin de sangre : si por motivos quirrgicos

Familiares :
Padre fallecido por IMA (80e) Madre fallecida por DCV (90 e) 4 hermanos fallecidos por IMA Hbitos nocivos:

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Fumadora 3cig/d x 30 AINES , dolocordralan 4/d x1 mes

Diagnostico medico:
SHOCK SEPTICO -- ima st elevada, dcv isqumico. Cardiopata, hipertensiva, sepsis, upp grado II , dm tipo II nih ,

Tratamiento mdico: NPO

COBERTURA ANTIBIOTICA: heropenen : 1gr c/8h vancomicina : cetoperazonal + sublactan 1.5 c/12 h SEDOANALGESIA: midazolan 500mg 10cc/h fentanilo 500mg 10cc/h INOTROPICOS y vasopresores: noradrenalina 4mg 2ampoyas +100cc 12cc/h) dobotamina 50mg 2ampoyas +25 g + 100cc dextrosa 5% 7cc/h dopamina 200 mg (2ampoyas +100cc s.f 18cc/h) DIURETICOS: Furosemida 20MG C/8H TRATAMIENTO INDICADO hidrocortisona 100mg c/8h albumina ,1 frasco c / 8h bicarbonato de na+ 20% c/8h vitamina k 01 ampolla c/12h clopidrogel 75mg c /24h atorvastatina 40mg c/24 h bisoprolol 5mg c/24h citicolina 100 g c/ 12

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FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO

Shock sptico

Shock sptico, Shock bacterimico, Shock endotxico, Shock septicmico o Shock caliente es una afeccin grave que ocurre cuando una infeccin devastadora lleva a que se presente hipotensin arterial potencialmente mortal. Causas, incidencia y factores de riesgo El shock sptico ocurre con ms frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades. Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar dao tisular y llevar a que se presente hipotensin arterial y funcionamiento deficiente de rganos. Algunos investigadores creen que los cogulos sanguneos anormales en pequeas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de rganos. El cuerpo igualmente produce una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas. Esta inflamacin puede contribuir a que se presente dao a rganos. Sntomas de: Shock sptico El shock sptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazn, el cerebro, los riones, el hgado y los intestinos. Los sntomas pueden abarcar: Extremidades fras y plidas Temperatura alta o muy baja, escalofros Sensacin de mareo Presin arterial baja, en especial al estar parado Disminucin o ausencia del gasto urinario Palpitaciones Frecuencia cardaca rpida Inquietud, agitacin, letargo o confusin Dificultad para respirar Salpullido o cambio de color de la piel ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR I. DEFINICIN: Denominado ICTUS. El ACV o apopleja a la lesin neurolgica aguda que se produce como consecuencia de los procesos patolgicos que afectan a los vasos sanguneos. INFARTO MIOCARDIO AGUDO I. DEFINICION: El IMA se debe a la obstruccin total de alguna de las arterias coronarias o sus ramas. Si no se acta inmediatamente, el territorio del miocardio que no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedir un buen funcionamiento del msculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.

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Datos subjetivos:
No posible por efecto de sedo-analgesia del paciente

Datos objetivos:
Examen fsico cfalo- caudal: Piel: TIBIA, ELASTICA, HUMEDA SE EVIDENCIA NHEMATOMAS EN ZONAS DE PRESION , PIEL REBLANDECIDA . Cabeza: Normocfalo, SIMETRICA SIN LESION. Cara: SIN LESION . Ojos: Simtricos, PUPILAS ISOCONICAS , reactivos a la luz. Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ,SUPERFICIE LISA FOSAS NASALES PERMEABLES . Boca: Labios simtricos, BOCA, LENGUA , MUCOSA HIDRATADA . DIENTES INCOMPLETOS Y CON CARIES . Odos: DLN Cuello: Simtrico, SIN Presencia de lesiones NI TUMORACION . MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos. Trax: Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de lesiones. DLN Trax Anterior: Ruidos cardacos sin anormalidades. DLN Trax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin ni presencia de anormalidades. DLN Abdomen: blando e indoloro a la palpacin, piel hidratada. distendido , cicatricez de operaciones previas .

MsIs: Simetra, movilidad, sin presencia de lesiones. Genitales: No explorados.

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Paciente adulta mayor de 79 aos con diagnostico medico shock sptico, se encuentra en la unidad postrada , delicada con ventilacin asistida por ventilador mecnico con presencia de abundantes secreciones densas amarillentas claras y fluidas , con sonda nasogstrica clanpada para la administracin del tratamiento e alimentacin , con catter venoso central 3 lmenes permeables con infusin de sedoanalgesia (fentanilo 10 cc/h y midozolan 10cc/h) y soprte inotrpico y vasopresores (dopamina 20 cc/h , noradrenalina18cc/h, y dobotamina 7cc/h ), presenta abdomen blando depresible con sonda Foley circuito cerrado filtrando orina colurica , con ulceras de presin en zona sacra con edema de miembros superiores derecho e izquierdo , se le encuentra con signos vitales , fc: 157 fr : 21 p.a. : 120/60 mmhg t: 35.5 , fio2 98 % , en observacin

Patrn Mantenimiento de la salud. Nutricional / metablico. Eliminacin. Actividad / ejercicio. Cognoscitivo perceptual Reposo / sueo. Autoimagen / auto concepto. Relacin de roles. Adaptacin / Tolerancia al estrs. Sexualidad y reproduccin. Valores / Creencias.

Normal

Alterado

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EJECUCION Y EVALUACIN DEL PLAN DE CUIDADOS.

La intervencin de enfermera fue realizada en la fecha programada, cumplindose as con el plan de cuidados para la atencin integral del a ADULTO MAYOR , la misma que fue realizada por la estudiante de enfermera, con supervisin de la docente de prctica y en coordinacin con el personal de salud.

El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los requerimientos dEl ADULTO MAYOR y de la familia. Se realizaron las coordinaciones previas con la docente a cargo de la prctica para el desarrollo de las acciones de enfermera. Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues implican un seguimiento mayor.

EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA.

De acuerdo a las etapas del proceso de Enfermera: VALORACIN: En esta etapa se logr obtener la cantidad necesaria de datos, tanto dela historia clnica, como del paciente y familia, por medio de la observacin y entrevista. DIAGNSTICO: Los diagnsticos elaborados fueron de acuerdo a las necesidadesencontradas en el paciente, tomndose en cuenta tambin los riesgos a futuro. PLANEAMIENTO: Para su elaboracin se dispuso de todas las acciones posibles en el actuar de enfermera. EJECUCIN: La realizacin de las acciones planeadas, se cumplieron en un 90%