ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR AGUDO

Introduccin:
Accidente cerebral vascular agudo: trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del encfalo

Suponen la 2 causa de mortalidad en pases industrializados (1 en mujeres). Alta mortalidad (10% isquemia, 50% hemorragia), discapacidad (40%) y recurrencia. En Espaa se produce un ICTUS cada 6 minutos, 120.000 casos nuevos/ao 10% de la mortalidad total (8% de los hombres y 12% de las mujeres).

Tipos:
Segn etiologa:
Isquemia:

-Aterotrombtico (ms frecuente): Ocurre cuando se forma un trombo sobre una placa ateroesclertica u otra lesin del endotelio y de la pared arterial. -Cardioemblico (ms frecuente en < 40 aos): Ictus producidos por embolismo cardaco -Lacunar (menos de 1,5 cm): Oclusiones de arterias de pequeo calibre por cuadro anatomo-patolgico degenerativo de la pared arterial. (<1,5 cm) en el territorio de las arterias perforantes profundas. -Causa inhabitual (en < 45 aos): diseccin craneocervical -Origen indeterminado

Hemorragia Intraparenquimatosa Extraparenquimatosa: subdural, epidural, subaracnoidea

Segn tiempo de evolucin:

Accidente isqumico transitorio (AIT): Episodio transitorio de disfuncin focal originado por isquemia cerebral, espinal o retiniana, sin evidencia de infarto cerebral , definicin actual de la Sociedad Espaola de Neurologa(SEN) Definicin de SEN hasta 2002: dficit neurolgico focal con recuperacin completa en menos de 24 h (10-15 minutos). Motivos del cambio: -el lmite anterior de 24 h era arbitrario -la duracin habitual es menor de 1h, normalmente entre 5-10 minutos. El 90% duran <10: *carotdeos 14/ territorio vertebro basilar 8/ amaurosis fugax 10 -algunos AITs muestran en las primeras 24 h, una imagen de infarto cerebral en la TC o RMN y hasta el 48% en la RMN difusin ( no corresponde a una isquemia transitoria sino definitiva) -los AITs <1h difieren en factores de riesgo cardiovascular, etiologa y pronstico de los >1h y hasta 24 h.

La importancia clnica de los AITs radica en que en algunos pacientes constituyen la primera manifestacin de la enfermedad vascular cerebral ( el angor de la circulacin cerebral). Debe iniciarse la bsqueda etiolgica e instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible para intentar evitar un futuro infarto cerebral.

Dficit isqumico neurolgico reversible: dficit neurolgico focal que dura ms de 24 h y menos de 4 semanas Ictus en evolucin: empeoramiento clnico en las primeras horas de evolucin Ictus establecido: Aquel con dficit establecido sin signos de progresin (24 h en los carotdeos y 72 h en los vertebrobasilares)

Segn localizacin de la lesin, segn topografa:

La circulacin del encfalo se consigue mediante un sistema de circulacin anterior: sistema carotdeo y un sistema de circulacin posterior: sistema vertebrobasilar. As podemos distinguir distintos tipos de infarto en dependencia del territorio afecto:

Infarto total de la circulacin anterior (TACI) Infarto parcial de la circulacin anterior (PACI) Infarto lacunar (LACI) Infarto de la circulacin posterior (POCI)

Clasificacin del Oxford Comunity Stroke Project: OCPS (Oxfordshire) (1991)

Valora: Localizacin y tamao de la lesin Ofrece informacin pronostica precoz, rpida y sencilla Puede predecir el tamao y localizacin lesin 75% pacientes Utiliza exclusivamente criterios Clnicos

Cdigo Ictus:
La enfermedad vascular cerebral aguda es una EMERGENCIA MDICA y un PROCESO DINMICO: TIEMPO ES CEREBRO . Por ello y en los ltimos aos se ha establecido un Sistema de alerta que se activa con sintomatologa sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad y prestar una atencin eficaz a los pacientes afectos por esta patologa tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario, es el llamado CODIGO ICTUS. EXTRAHOSPITALARIO: tiene como finalidad la activacin rpida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado rpido de los pacientes a centros hospitalarios con los medios necesarios par la atencin del ictus agudo INTRAHOSPITALARIO: articula para realizar en el menor tiempo posible, el diagnstico clnico y las terapias generales y especficas: Atencin multidisciplinar: Coordinacin intrahospitalaria Atencin prioritaria de los servicios de urgencias hospitalarias y neurlogos. Ingreso en unidades de ictus. El ingreso de estos pacientes segn el European Stroke Iniciative debera ser en hospitales que cumpliesen unos requerimientos mnimos: neurologo, rehabilitador, personal de enfermera entrenado, Neurosonologa (Dupplex TSA), TAC 24 h, ECG, laboratorio, Ecocardigrafia, Monitorizacin de PA, ECG, saturacin de O2, temperatura y glucemia. Objetivos del ingreso: -Diagnstico nosolgico y tratamiento especfico (tromboltico, neuroprotector) - Diagnstico etiolgico e inicio precoz de prevencin secundaria. Prevenir recurrencias. -Vigilancia, prevencin y tratamiento de las complicaciones. -Rehabilitacin precoz para prevenir la discapacidad.

Segn la OMS: Todos los pacientes deberan ser evaluados por personal especializado lo antes posible (idealmente dentro de las primeras 3 h). Traslado preferente con activacin CDIGO ICTUS: Protocolo de atencin y traslado prioritario para pacientes con sospecha de ictus de reciente comienzo. Conocimiento del momento de inicio, menor de 3 horas-4,5 h, sin discapacidad grave previa

Deteccin precoz: Reconocimiento de los sntomas:

Prdida de fuerza hemicorporal,(hemiparesia facio-braquial, faciobraquio-crural o braquio-crural) Prdida de sensibilidad en un hemicuerpo Asimetra facial ( sin afectacin de la rama superior del Nervio facial): paresia facial central Trastorno del lenguaje ( disfasia motora, sensitiva o mixta) Trastorno del habla o de la pronunciacin de las palabras ( disartria) Dficit de campo visual ( hemianopsia homnima)

Los siguientes sntomas son indicativos de ictus cuando se presentan conjuntamente y no aisladamente: Diplopia Inestabilidad de la marcha Falta de coordinacin de una extremidad: dismetria Sensacin vertiginosa Dificultad para la deglucin : disfagia Alteracin de la voz: disfonia -Suelen ser indicativos de un ictus que implica al territorio vertebrobasilar. Ninguno de los siguientes si se dan de forma aislada: vrtigo, mareo, disfagia, disartria, diplopa, confusin, amnesia drop attacks.

Escala de Cincinatti: Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes). -Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica. -Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos). -Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensin de las manos). -Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro. Lenguaje.

-Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar. -Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. Si 1 item afecto: 72% posibilidad de Ictus Si 3 item afectos: 85% posibilidad de Ictus

Atencin sanitaria inmediata:

Historia clnica:
hora de inicio :aviso urgente si <3-6 h tratamientos y antecedentes N de contacto con un familiar Antecedentes, factores de riesgo Tratamientos: sobre todo antiagregantes y anticoagulantes Situacin funcional previa: Escala de Rankin: se descarta activacin de cdigo ictus si Rankin > 2. 0. Sin sntomas. 1. Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. 2. Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. 3. Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). 4. Incapacidad moderadamente severa. Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). 5. Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche. 6. Muerte Preguntas que pueden ayudar a discriminar entre dos categoras: - 1-2: Hay alguna actividad que realizara previamente y que ya no hace? - 2-3: Es independiente para todas las actividades de la vida diaria? - 3-4: Puede caminar sin la ayuda de otra persona? - 4-5: Puede permanecer solo, en el domicilio, sin supervisin durante varias horas? Si existen dudas sobre dos categoras se debe elegir la de mayor discapacidad.

Exploracin: intentar cuantificar dficit.

Asegurar funciones vitales: ABC. A valorar si precisa intubacin (Glasgow <9), Guedel B oxigenacin C funcin cardiaca, ECG y PA Constantes y ECG: PA, FC glucemia Saturacin O2 Temperatura

Exploracin fsica: auscultacin cardaca, carotdea, constantes Va venosa perifrica: s.f. lento (miembro no partico) Reposo, cabezal a 30 Glucemia capilar, temperatura, PA, FR, ECG, saturacin de O2 SIEMPRE! Hidratacin, control hidroelectroltico Funcin cardaca: Monitorizacin ECG las primeras 48 h Sobre todo si: cardiopata previa, historia de arritmia, PA inestable, signos/sntomas de ICC o angor, infarto insular. Frecuente comorbilidad, puede ser causa o consecuencia. Funcin respiratoria: Asegurar la va area. Monitorizar oxigenacin y evitar hipoxia. Administrar O2 si Sat<92-93%.

Exploracin neurolgica: cuantificar el dficit (muy importante para valorar mejora o progresin). Sistematizada y lo ms completa posible Examen estado mental: Alerta Obnubilado ( responde a estmulos verbales) Estupor (responde a estmulos dolorosos) Coma (no responde)

Escala de Glasgow:

Pares craneales, PUPILAS, campimetra, fondo de ojo Signos menngeos (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski) Sistema motor: trofismo muscular, movimientos involuntarios, tono muscular, fuerza muscular, reflejos musculares: bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano y aquileo, reflejos superficiales: cutneo-plantar, cutneo abdominales, y cremastrico. Exploracin sensitiva: sensibilidad exteroceptiva (dolorosa y tctil) y sensibilidad propioceptiva (vibratoria y artrocintica) y sensibilidad combinada. Coordinacin: maniobra dedo-nariz, dedo-nariz-dedo, taln-rodilla Esttica y marcha (Romberg) Examen neurovascular: pulsos carotideos y temporales, auscultacin carotidea

Escala NIHSS: Escala ms empleada para la valoracin de funciones neurolgicas bsicas en la fase aguda del ictus isqumico, tanto al inicio como durante su evolucin. Est constituida por 11 tems que permiten explorar de forma rpida: funciones corticales, pares craneales, funciones superiores, funcin motora, sensibilidad, coordinacin y lenguaje. Permite detectar empeoramiento neurolgico (aumento de 4 puntos de la escala) Segn la puntuacin obtenida podemos clasificar la gravedad neurolgica : > 20: grave. La puntuacin global inicial tiene buen valor pronstico , considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperacin neurolgica y cada incremento en un punto empeorara la evolucin. Se recomienda administracin de fibrinoltitico si rango NIHSS mayor de 4 y menor de 25. Algunas limitaciones que presenta esta escala son que

los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntan ms alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectacin de funciones corticales; adems no permite buena valoracin en los ictus vertebrobasilares. 1a. Nivel de conciencia: 0 Alerta, respuestas normales 1 No alerta, pero responde a estmulos mnimos 2 Responde a estmulos repetidos o dolorosos 3 Slo respuestas reflejadas o no responde. Coma 1b. Nivel de conciencia. Preguntas verbales En qu mes vivimos? Qu edad tiene? 0 Ambas respuestas son correctas 1 Una respuesta correcta 2 Ninguna respuesta correcta 1c. Nivel de conciencia. rdenes motoras (Cierre los ojos, despus bralos. Cierre la mano, despus brala) 0 Ambas respuestas son correctas 1 Una respuesta correcta 2 Ninguna respuesta correcta 2. Mirada conjugada (voluntariamente o reflejos culoceflicos, no permitidos culovestibulares) 0 Normal 1 Paresia parcial de la mirada 2 Paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada 3. Campos visuales (confrontacin) 0 No alteracin visual 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Ceguera total 4. Paresia facial Normal. 0 Movimiento normal y simtrico 1 Borramiento del surco nasogeniano 2 Parlisis total/casi total zona inferior de la hemicara 3 Parlisis completa en toda la hemicara 5. Paresia de extremidades superiores (ES) Ordenar levantar y extender el brazo. No valorar la fuerza de la mano. Primero el no pattico. 0 Mantiene la posicin durante 10 segundos 1 Claudicacin en < 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama 2 Levanta extremidad, contacta con la cama en < 10 segundos 3 Existe movimiento de la extremidad, no vence gravedad o cae inmediatamente 4 Ausencia total de movimiento 5 Extremidad amputada o inmovilizada. No sumar Lado izquierdo igual que el derecho 6. Paresia de extremidades inferiores (EI) Ordenar levantar y extender la pierna. Explorar primero la no pattica 0 Mantine la posicin durante 5 segundos 1 Claudicacin en < 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar

con la cama 2 Levanta la extremidad, conctacta con cama en < 5 segundos 3 Existe movimiento de la extremidad, no vence gravedad o cae Inmediatamente 4 Ausencia total de movimiento 9 Extremidad amputada o inmovilizada. No sumar Lado izquierdo: igual que el lado derecho 7. Ataxia de las extremidades 0 Ausente 1 Presente en una extremidad 2 Presente en dos extremidades 9 Amputacin o fusin de la articulacin. No sumar en la puntuacin global 8. Sensibilidad 0 Normal 1 Prdida leve o moderada 2 Prdida total (no nota que se le toca) 9. Lenguaje 0 Normal 1 Afasia leve o moderada 2 Afasia grave (imposibilidad de entenderse) 3 Mudo, con comprensin nula 10. Disartria 0 Normal 1 Leve o moderada (se le entiende con dificultad) 2 Grave, ininteligible o mudo/anrtrico 9 Intubado u otras barreras fsicas. No sumar en la puntuacin total. 11. Extincin-Negligencia-Inatencin. 0 Sin alteraciones 1 Negligencia frente a estmulo (visual, tctil, auditivo) 2 Hemi-inatencin o negligencia grave, o a ms de una modalidad

Diagnstico:

Los objetivos de los estudios de imagen en el ictus agudo son establecer un diagnstico lo ms precoz posible y obtener informacin sobre la extensin del tejido isqumico y la vascularizacin y perfusin cerebral a fin de seleccionar una terapia apropiada. 370 TAC simple: Por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecucin y probada eficacia sigue siendo de primera eleccin. Permite descartar la presencia de hemorragia y de otras lesiones que pueden simular clnicamente un ictus como las neoplasias o malformaciones vasculares; y aunque ms del 60 % de los estudios obtenidos en las primeras horas de evolucin del cuadro son normales, en ocasiones podemos detectar signos precoces de infarto cerebral. Para cuantificar la extensin del infarto podemos utilizar varios mtodos, siendo el ms empleado el ASPECTS (The Alberta Stroke Program Early CT Score), en l se valoran 10 reas del cerebro, con una puntuacin

inicial de 10 puntos. Por cada una de las zonas afectadas se resta un punto, y si la puntuacin final es igual o menor de 7, indica que hay una lesin isqumica que afecta a ms del 33 % del territorio de la arteria cerebral media, lo cual contraindica el tratamiento fibrinoltico. En la hemorragia subaracnoidea el TAC alcanza su mxima sensibilidad en las primeras doce horas, posteriormente la puncin lumbar es ms sensible. TAC de perfusin: Nos permite identificar el rea central del infarto, tejido irrecuperable,y el rea de hipoperfusin o penumbra que corresponde al tejido cerebral de riesgo y potencialmente salvable. Angio TAC: Permite la valoracin de la circulacin intracraneal (polgono de Willis) y extracraneal (troncos supraarticos), detectar trombos intraarteriales o estenosis vasculares. La RM multimodal, que combina en una misma exploracin secuencias ponderadas en T2*, Difusin RM, Perfusin RM y angiografa RM ofrece elevada sensibilidad y especificidad en la deteccin y caracterizacin de los ictus isqumicos agudos. En todos los pacientes en fase aguda tambin se solicitar: ECG ANALTICA: hemograma completo, TP o INR, electrolitos, glucemia, VSG o PCR, perfil heptico y renal. Tambin enzimas cardacas Y segn indicacin: Doppler/dplex extracraneal y transcraneal AngioTAC o angioRM RMN con difusin y perfusin, o TAC con perfusin Ecocardiograma Rx de trax Puncin lumbar EEG Txicos

Diagnstico diferencial:
Hipoglucemias Sncopes Intoxicacin por benzodiazepinas, opiceos Crisis epilpticas focales Tumor/metstasis cerebrales Meningitis/encefalitis/abscesos cerebral Migraa acompaada, con aura Otros: vrtigo perifrico, sndrome confusional

Tratamiento:

Fibrinolisis:
Es la utilizacin de fibrinolticos para el tratamiento de recanalizacin de una arteria cerebral ocluida por un trombo mediante la lisis de las redes de fibrina que se forman en el proceso de coagulacin, con el objetivo de evitar un ictus cerebral o disminuir los daos si el ictus se ha producido Eficacia demostrada dentro de las 4,5 primeras horas desde el inicio de los sntomas en menores de 80 aos y hasta las 3 primeras horas en mayores de 80 aos. Administrar 0,9 mg/Kg. 10% en bolo iv en 1 minuto 90% en perfusin continua en 1 hora No administrar ms de 90 mg. No administrar AAS, anticoagulantes, heparinas en las primeras 24 horas Indicaciones: Edad 18 80 aos Diagnstico clnico de isquemia cerebral, excluir hemorragia mediante TAC cerebral. Inicio de los sntomas en las tres horas previas (hasta 4:30 horas en menores de 80 aos) Duracin de los sntomas al menos 30 minutos y no han mejorado significativamente antes del tratamiento. Los sntomas no deben ser los de una isquemia global (p.e. sncope), una crisis o una migraa NIH de 5 a 25 ACV con dficit medible, con NIHSS>4 excepto si es afasia aislada o hemianopsia aislada Escala de Rankin previa < o igual a 2 Consentimiento obligado en > 80 aos o < 18 aos. Contraindicaciones: Hemorragia IC (actual, sntomas sugestivos de HSA, o previa) >3 horas en mayores de 80 aos o > 4,5 horas en menores de 80 aos Dficit mnimo o mejorando Infarto cerebral 3 meses previos Lesin SNC previa grave Crisis comiciales al inicio del ictus: Cuidado si la convulsin ha sido previa al Ictus, puede ser una parlisis de Todd (parlisis postictal, que se presenta con debilidad focal en una parte del cuerpo tras una convulsin) Ciruga mayor hace < 3 meses

 Masaje cardaco reciente, puncin arterial no compresible Heparina 48 horas antes o alteracin en la coagulacin, tto. Con anticoagulantes orales. Cifra de plaquetas < 100000 HTA no controlable: si persiste falta de control de TA tras administrar dos bolos de labetalol o urapidil , control de TA en 185/110 Fstulas AV (incluida dilisis ), aneurismas Endocarditis bacteriana Retinopata hemorrgica Hemorragia digestiva en los 21 das previos Glucemia <50 o > 400

Antitrombtico:
Antiagregantes: Indicaciones: Isquemia de causa aterotrombtica (si estenosis < 70%, >70 %
endarterectoma). Isquemia de patologa de pequeo vaso Cardioembolismo si hay contraindicacin para anticoagulacin y en algunas cardiopatas de bajo riesgo embolgeno Isquemia de etiologa indeterminada: infarto criptognico

Antiagregacin: primeras 24-48 h: no si FIBRINOLISIS -cido acetil-saliclico (Adiro, Bioplak, Tromalyt), 100-300 mg en primeras 48 h -Clopidogrel (Iscover, Plavix), 75 mg/24 h vo -Ticlopidina 250 mg /12 h (Neutropenia) -Trifusal 300 mg(Disgren) /12 h o 600 mg/24h

Anticoagulantes:
Etiologa cardioemblica, Ictus cardioemblico (a las 24- 48 h). Si infarto extenso a los 7-10 das. Estados de hipercoagulabilidad. Algunas causas infrecuentes (Diseccin arterial, trombosis de senos venosos, trombosis carotdea). Ocasionalmente tras recidiva en pacientes en tratamiento antiagregante (AIT de repeticin). Estenosis carotdea sintomtica de alto grado.

Control de sntomas acompaantes:

Hipertensin arterial: Si HTA; Repetir toma tras unos minutos, tratar: 220/120: labetalol, urapidilo, en isqumico 185/110 si hemorragia Isqumicos Fibrinolisis: 185/110 Labetalol intravenoso: (trandate amp 100 mg), dar 10-20 mg en bolo 2 minutos, repetir cada 15 minutos. Urapidil intravenoso: (Elgadil amp 50 mg), dar 25 mg en 50 SF en 20-30 minutos, repetir cada 5 minutos TAD >140 nitroprusiato intravenoso en perfusin. Evitar descensos bruscos !! Nunca calcioantagonistas sublinguales

Glucemia: La hipoglucemia puede simular un ictus. La hiperglucemia es frecuente en DM y no-DM (20-40%). Es deletrea en ambos grupos. No hay consenso en el punto de corte, aunque se aconseja tratar por encima de 140-150 mg/dl Insulina rpida sc Evitar soluciones iv glucosadas!! Hiperglucemia: insulina rpida si glucemia > 150 (2 unidades por cada aumento de 50 mg)

Temperatura: La fiebre es frecuente en las primeras 48 del infarto Tratar con paracetamol, metamizol Aumenta el tamao del infarto y empeora pronstico. Tratar si >37.5 (desde el inicio de los sntomas). Buscar infeccin subyacente, no est indicada la antibioterapia profilctica.

Manejo hidroelectroltico: Evitar deshidracin Evitar sobrecarga. Suero salino fisiolgico (NaCl 0.9%). Monitorizar electrolitos y funcin renal. Contraindicadas las soluciones hipotnicas (no dar glucosado).

TRATAMIENTO DE ICTUS HEMORRGICOS: HSA: Nimodipino iv y analgsicos. Arteriografa: clipaje, embolizacin. Hematomas epi/subdurales: tratamiento neuroquirrgico si > 1 cm o desviacin de lnea media Hematomas intraparenquimatosos / TE: tratamiento quirrgico en lobares superficiales, putamen en < 65 aos con disminucin conciencia Hemorragias cerebelosas: mayores de 4 cm con glasgow < 13 o hidrocefalia obstructiva Hemorragia por anticoagulacin oral: administrar factores de coagulacin, vitamina K

Criterios para derivacin e ingreso:

Todo accidente cerebrovascular agudo, incluido AIT que se ha producido en la ltima semana. Si AIT ocurrido ms all de siete das remitir a consultas externas de neurologa. Individualizar en casos de discapacidad grave previa (decisin familiar)