ZARZDZANIE RODKAMI PUBLICZNYMI W POLSKICH SZPITALACH

Elbieta Malinowska-Misig Wojciech Misig Marcin Tomalak

ZARZDZANIE RODKAMI PUBLICZNYMI W POLSKICH SZPITALACH

Warszawa 2008

Elbieta Malinowska-Misig, Wojciech Misig, Marcin Tomalak Zarzdzanie rodkami publicznymi w polskich szpitalach Redakcja naukowa: Wojciech Misig Wsppraca: Joanna Mackiewicz-yziak Korekta: Alicja Dbrowska
Instytut Bada nad Gospodark Rynkow Ul. Do Studzienki 63 80227 Gdask

Projekt finansowany w ramach Transparency and Accountability Project, wsplnego przedsiwzicia Brookings Institution oraz Results for Development Institute. Zarwno Brookings, jak i Results for Development s prywatnymi organizacjami non-profit, majcymi siedzib w Waszyngtonie (DC) i dziaajcymi na rzecz niezalenych bada oraz poszukiwania nowatorskich rozwiza spraw publicznych.

CIP Biblioteka Narodowa Malinowska-Misig, Elbieta Zarzdzanie rodkami publicznymi w polskich szpitalach / Elbieta Malinowska-Misig, Wojciech Misig, Marcin Tomalak. Warszawa ; Gdask : Instytut Bada nad Gospodark Rynkow, 2008 ISBN 978-83-7615-016-1

Druk i oprawa: Zakad Wydawnictw Statystycznych Al. Niepodlegoci 208, 00 925 Warszawa

Spis treci

Wstp ....................................................................................................................7 1. System opieki zdrowotnej w Polsce ..........................................................13 1.1. Kasy chorych i Narodowy Fundusz Zdrowia ....................................15 1.2. Zakady opieki zdrowotnej.................................................................18 1.3. Finansowanie opieki zdrowotnej........................................................21
Skadka na ubezpieczenie zdrowotne ........................................................... 21 Budet pastwa i budety jednostek samorzdu terytorialnego ................... 22

2. Szpitale w Polsce .........................................................................................25 2.1. Organizacja i dziaalno ....................................................................25 2.2. Infrastruktura i wyposaenie medyczne .............................................29 2.3. Prby restrukturyzacji finansowej......................................................30 3. Finanse szpitali w latach 20042006.........................................................33 3.1. Oglna charakterystyka badanej populacji ........................................33 3.2. Podzia badanej populacji szpitali wedug poziomu zaduenia ..........35 3.3. Przychody, koszty i zobowizania szpitali w latach 20042006.......40 3.4. Finanse szpitali wedug liczby ek i osobodni w roku 2006.............48
Analiza wedug liczby ek ......................................................................... 49 Analiza wedug liczby osobodni leczenia..................................................... 57

4. Zaduenie szpitali ......................................................................................65 4.1. Najbardziej zaduone szpitale ...........................................................65 4.2. Grupy decylowe..................................................................................68 4.3. Analiza regionalna ..............................................................................69 5. Studia przypadkw.....................................................................................77 5.1. Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chaubiskiego w Zakopanem.....80 5.2. Szpital Wojewdzki w Opolu.............................................................87 5.3. Szpital Powiatowy w Kluczborku......................................................94 5.4. Szpital Praski w Warszawie .............................................................106 6. Wnioski i rekomendacje...........................................................................115

Aneks A. Zmiany zobowiza szpitali w latach 20042006.......................127 Aneks B. Kwestionariusz wywiadw w szpitalach......................................137 Aneks C. Lista osb, z ktrymi przeprowadzono wywiady.......................141 Aneks D. Skrt dyskusji podsumowujcej wyniki raportu .......................143 Aneks E. Ekonometryczny model zaduenia szpitali................................153

Wstp

Projekt zatytuowany Zarzdzanie rodkami publicznymi w polskich szpitalach jest kontynuacj projektu Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna zrealizowanego w ramach midzynarodowego projektu badawczego Transparency & Accountability1, ktrego celem jest wspieranie niezalenych orodkw monitorujcych finanse publiczne. Przedsiwziciem tym kieruj wsplnie dwie pozarzdowe instytucje mieszczce si w Waszyngtonie Brookings Institution oraz Results for Development Institute. Celem badania prowadzonego przez Instytut Bada nad Gospodark Rynkow bya analiza: sposobu przekazywania rodkw dla szpitali publicznych, przyczyn, dla ktrych cz szpitali jest zaduona, a cz nie, problemw wsplnych dla zaduonych szpitali, dziaa podjtych przez kierownictwo zaduonych szpitali w celu redukcji deficytu. Wyniki tego badania stay si podstaw sformuowania wnioskw i rekomendacji dotyczcych organizacji i finansowania szpitali. Postanowilimy skupi si na szpitalach, gdy to ich zaduenie stanowi najwikszy i cigle aktualny problem finansowy polskiej suby zdrowia. Ograniczylimy si przy tym do szpitali oglnych, by w ten sposb zwikszy jednorodno badanej populacji. W 2007 r. wysoko zobowiza samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej przekroczya 10 mld z, co odpowiadao niemal caego budetu
Termin Transparency & Accountability nie jest atwy do przetumaczenia. Wyraz transparency tumaczony jest zazwyczaj jako przejrzysto, jednak w odniesieniu do finansw publicznych dokadniejsze byoby tumaczenie transparency na jawno i przejrzysto. Dla accountability nie ma jak dotd polskiego odpowiednika oprcz fatalnie brzmicej rozliczalnoci. Tu accountability oznacza podatno na kontrol zewntrzn.
1

Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) centralnej instytucji rzdowej kontraktujcej usugi medyczne finansowane ze rodkw publicznych. Po wejciu Polski do Unii Europejskiej problem zrwnowaenia finansw szpitali sta si bardziej skomplikowany. Zarwno lekarze, jak i pielgniarki domagaj si wyszych pac, groc porzuceniem pracy i wyjazdem za granic. Niektrzy specjalici ju wyjechali. Regulacje wprowadzajce nowe limity czasu pracy dla personelu medycznego powoduj problemy zwizane z zatrudnieniem wystarczajcej liczby lekarzy, co zwiksza presj na dyrektorw szpitali, by zwiksza pace. rdem zaduenia szpitali s przede wszystkim zalegoci patnicze. Szpitale, ktrych przychody s mniejsze od ich kosztw nie opacaj nalenych skadek na ubezpieczenia spoeczne pracownikw, zalegaj z patnociami wobec dostawcw, czasem nie wypacaj pracownikom czci nalenych im wynagrodze. Tylko niewielk cz zaduenia szpitali stanowi kredyty zacignite w celu finansowania inwestycji. Problem zaduenia szpitali jest wic problemem niedostosowania kosztw do przychodw. Zaduone szpitale wyjaniaj zazwyczaj konieczno ponoszenia wysokich kosztw potrzeb zapewnienia nalenej opieki medycznej swym pacjentom oraz koniecznoci utrzymania waciwego standardu usug medycznych. Innymi sowy, najczstszym wyjanieniem przyczyn zaduenia szpitali jest stwierdzenie, i rodki przekazywane szpitalom s zbyt mae. rodowiska medyczne daj podwyszenia skadek opacanych przez obywateli na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia. Z kontraktw finansowanych przez NFZ pochodzi obecnie ponad 90% wszystkich przychodw szpitali. Czy rzeczywicie rodki, ktrymi dysponuje NFZ s zbyt mae, by zapewni normalne funkcjonowanie szpitali? Czy jest to jedyna (albo gwna) przyczyna finansowych problemw szpitali? Za odpowiedzi tak przemawiaj rozmiary zaduenia szpitali. Przeciw istotne rnice poziomu dochodw, kosztw i zaduenia szpitali oglnych. Te zrnicowania mog wynika z niejednolitego dostpu do rodkw publicznych, dystrybuowanych przez regionalne oddziay Narodowego Funduszu Zdrowia, ale mog te mie swe rdo w organizacji i jakoci zarzdzania szpitalami. Jest bardzo prawdopodobne, e szpitale, ktrych sytuacja finansowa jest stabilna zdoay to osign nie dlatego, e s faworyzowane przy podziale publicznych rodkw na ochron zdrowia, lecz dziki temu, e dostosoway struktur wiadczonych usug do potrzeb pacjentw i prowadz polityk cisej kontroli kosztw. Prawdopodobne jest te, e spraw kluczow dla sytuacji finansowej szpitala jest racjonalna polityka kadrowa i pacowa. Ta hipoteza nie zostaa jednak zweryfikowana, i jak dotd w adnej publikacji nie podjto nawet prby wyjanienia, dlaczego sytuacja finansowa polskich szpitali jest a tak zrnicowana.

Nasza analiza opiera si bdzie, midzy innymi, na wynikach poprzedniego projektu Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna2. Wnioski z tego badania i najwaniejsze rekomendacje dotyczce ochrony zdrowia, s nastpujce. 1. Zarwno jako usug medycznych finansowanych ze rodkw publicznych, jak i dostp do tych usug charakteryzuje znaczce zrnicowanie regionalne. 2. Istnieje silna zaleno pomidzy rozmiarami transferw rodkw publicznych do poszczeglnych wojewdztw a jakoci usug medycznych oraz dostpem do tych usug. 3. Obowizujcy system podziau rodkw na sub zdrowia jest bardzo nieelastyczny. Nie zapewnia on rwnoci finansowania i nie promuje jakoci usug medycznych oraz atwego do nich dostpu. Nie przewidziano istnienia adnych systemowych instrumentw pozwalajcych na korygowanie skutkw niewaciwego podziau rodkw publicznych. Algorytm podziau skadki zdrowotnej pomidzy regionalne oddziay Narodowego Funduszu Zdrowia jest korzystny dla regionw z dobr infrastruktur ochrony zdrowia, osigajcych dodatnie saldo wymiany usug medycznych. Oznacza to, e procedury stosowane przez NFZ utrwalaj istniejce nierwnoci w stanie infrastruktury medycznej, i w rezultacie pogbiaj midzywojewdzkie dysproporcje w dostpie do usug medycznych. 4. Nierozwizany pozostaje problem nadmiernego zaduenia publicznych zakadw opieki zdrowotnej. Prba jego zmniejszenia zostaa przeprowadzona w 2005 roku, ale okazaa si ona nieskuteczna. Jedynym efektem bya konwersja czci zalegych (przeterminowanych) patnoci z tytuu dostaw towarw i usug na zobowizania dugoterminowe. W naszej ocenie jednym z gwnych powodw niepowodzenia by brak dostatecznego nadzoru nad placwkami ochrony zdrowia, ktre otrzymay rodki publiczne na redukcj zaduenia. 5. Dokonywanie ze rodkw publicznych spat zaduenia samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej powinno by dozwolone jedynie wtedy, gdy jednoczenie okrelono dla zaduonego zakadu program naprawczy i ustanowiono zarzd komisaryczny, odpowiedzialny za realizacj tego programu. 6. Ilociowe limity w kontraktach zawieranych midzy Narodowym Funduszem Zdrowia oraz zakadami opieki zdrowotnej powinny zosta zniesione. Jednoczenie powinien zosta wprowadzony system ostrej kontroli wykonywania kontraktw przez wiadczeniodawcw.
Wyniki projektu zostay opublikowane w ksice: E. Malinowska-Misig, W. Misig, M. Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna, Instytut Bada nad Gospodark Rynkow, Warszawa 2008. Publikacja zostaa rwnie wydana w jzyku angielskim.
2

W badaniach, ktrych najwaniejsze wyniki przedstawilimy powyej, posugiwalimy si wycznie danymi zagregowanymi do szczebla wojewdztw. W drugiej fazie bada, ktr zamyka niniejszy raport, wykorzystalimy dane zdezagregowane, opisujce finanse i dziaalno pojedynczych szpitali. Dao to znacznie wiksze moliwoci analizy czynnikw wpywajcych na stan finansw szpitali. Pozwolio te na analiz zrnicowania sytuacji finansowej szpitali w poszczeglnych wojewdztwach. Posugiwalimy si danymi z lat 20042006 (statystyka z wczeniejszego okresu jest bardzo niekompletna) dla 491 szpitali, pochodzcymi ze sporzdzanych przez wszystkie szpitale sprawozda finansowych Mz-03. Dla roku 2006 dysponowalimy dodatkowo danymi ze sprawozda Mz-29, zawierajcymi podstawowe dane o dziaalnoci szpitali. Prezentowany poniej raport skada si z szeciu rozdziaw. Dwa pierwsze stanowi wprowadzenie opisalimy w nich organizacj i funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia i podstawowe problemy (prawne i ekonomiczne) dotyczce funkcjonowania szpitali w Polsce. Dwa kolejne rozdziay zawieraj analiz danych o szpitalach i prb ustalenia przy pomocy metod statystycznych czynnikw powodujcych zaduenie szpitali. Prbowalimy ( jak si dalej okae bez pozytywnych efektw) ustali, ktre zmienne charakteryzujce organizacj i funkcjonowanie szpitali s najsilniej skorelowane z wielkoci zaduenia. Analizowalimy rwnie rozkad zaduenia szpitali wewntrz wojewdztw. Uzupenieniem analizy przedstawionej w rozdziaach trzecim i czwartym jest rozdzia pity, w ktrym opisalimy cztery studia przypadku (case studies) historie czterech rnych szpitali podejmujcych prby zmniejszenia swoich kosztw i zaduenia. Zdajemy sobie spraw, i jest to prba zbyt maa, by na jej podstawie wyciga daleko idce, kategoryczne wnioski. Mimo to uwaamy, e wyniki prezentowane w rozdziale pitym s godne uwagi jako zachta do podjcia szerzej zakrojonych bada, a take jako przyczynek do toczcej si obecnie dyskusji nad przyszym ksztatem organizacyjnym polskiej suby zdrowia. Z czterech omawianych w raporcie przykadw restrukturyzacji szpitali, trzy zakoczyy si sukcesem. Prawdopodobnie proporcja udanych i nieudanych prb restrukturyzacji w caej populacji szpitali, ktre podjy prb poprawy swej sytuacji finansowej, nie jest a tak dobra. Dla nas najistotniejsze byo jednak nie to, by proporcj tak oszacowa, lecz by na konkretnych przykadach pokaza, e rozwizanie problemw finansowych szpitala jest moliwe bez nadzwyczajnych nakadw finansowych. Prezentowane przykady wykazay te i uwaamy to za jeden z waniejszych wnioskw z naszych bada i pomylna restrukturyzacja finansowa nie wymaga zmiany organizacyjnej formy szpitala. Od formy organizacyjnej waniejsza okazaa si jako zarzdzania i determinacja we wdraaniu programu restrukturyzacji.

10

Wnioski z bada przedstawilimy w zamykajcym raport rozdziale szstym. Zawiera on syntetyczne wnioski wynikajce z przeprowadzonych analiz oraz propozycje zmian w systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia. Ponadto w aneksach zamiecilimy wykresy obrazujce zmiany sytuacji finansowej szpitali w rnych wojewdztwach, kwestionariusz wykorzystywany przy wywiadach prowadzonych w szpitalach, a take pen list osb, ktre udzielay nam informacji wykorzystanych w raporcie. Wszystkim, ktrzy udzielili nam pomocy w pracach nad tym raportem, pragniemy gorco podzikowa. Szczeglne podzikowania od autorw nale si Panu Leszkowi Sikorskiemu, dyrektorowi Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia oraz dyrektorom analizowanych w raporcie szpitali i przedstawicielom wadz samorzdowych nadzorujcych te szpitale. Raport niniejszy poprzedzony zosta publikacj prezentujc wyniki bada w jzyku angielskim3. Wersja polska nie jest wiernym tumaczeniem tamtego raportu. Pominlimy w niej cz wyjanie, ktre dla polskiego czytelnika s zbdne, dodalimy natomiast komentarze odnoszce si do obecnego stanu prac nad now organizacj publicznej suby ochrony zdrowia.

3 E. Malinowska-Misig, W. Misig, M. Tomalak, The use of public resources in hospitals. Case study of Poland, Instytut Bada nad Gospodark Rynkow, Warszawa 2008.

11

1. System opieki zdrowotnej w Polsce

Do roku 1999 opieka zdrowotna w Polsce finansowana bya przede wszystkim ze rodkw budetu pastwa, a wikszo instytucji wiadczcych usugi medyczne miaa status jednostki budetowej. Podstaw systemu by bezpatny dostp do usug medycznych. Pastwo byo organizatorem suby zdrowia, bdc jednoczenie wacicielem placwek medycznych i podmiotem odpowiedzialnym za finansowanie wydatkw na ochron zdrowia. Wydatki z budetu pastwa obejmoway: wydatki instytucji pastwowych dostarczajcych wiadczenia opieki zdrowotnej, wydatki na dopaty do lekarstw, z ktrych wikszo wydawana bya bezpatnie lub za odpatnoci w wysokoci 30% ceny rynkowej. Sytuacj t poprawi miaa reforma systemu ochrony zdrowia, zapocztkowana w roku 1999 wejciem w ycie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym4. Wprowadzono obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne i utworzono kasy chorych, co oznaczao oddzielenie wiadczenia usug medycznych od ich finansowania. Prawo do objtych ubezpieczeniem usug opieki zdrowotnej zostao powizane z opacaniem skadek na ubezpieczenie. Skadki te stay si podstawowym rdem przychodw kas chorych oraz poprzez te instytucje gwnym rdem finansowania usug medycznych. Reforma systemu ochrony zdrowia rozszerzya ponadto krg podmiotw mogcych wiadczc usugi medyczne kasy chorych mogy kontraktowa usugi medyczne dla ubezpieczonych zarwno w publicznej subie zdrowia, jak i w sektorze prywatnym. O ile jednak w sferze podstawowej opieki zdrowotnej sektor prywatny niepubliczne zakady opieki zdrowotnej i lekarze prowadzcy indywidualne praktyki lekarskie szybko osign znaczc pozycj, to opieka stacjonarna (szpitale) pozostaa i nadal pozostaje domen publicznej suby zdrowia.
4

Dz. U. Nr 28, poz. 153; z pn. zm. Ustawa utracia moc z dniem 1 kwietnia 2003 r.

13

Wikszo publicznych instytucji ochrony zdrowia przeksztacona zostaa w samodzielne publiczne zakady opieki zdrowotnej: osoby prawne prowadzce samodzieln gospodark finansow. Gwnym rdem ich finansowania stay si przychody z tytuu wiadczenia usug medycznych opacanych ze rodkw kas chorych. Obecnie niemal wszyscy polscy obywatele, a w szczeglnoci: osoby zatrudnione oraz czonkowie ich rodzin, rolnicy indywidualni wraz z domownikami, onierze oraz czonkowie ich rodzin, emeryci i rencici, osoby bezrobotne i ich rodziny, uczniowie i studenci, funkcjonariusze resortu spraw wewntrznych i administracji (policja, stra poarna, stra graniczna) i resortu sprawiedliwoci (stra wizienna) oraz czonkowie ich rodzin, maj prawo do korzystania ze wiadcze opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych. W niektrych przypadkach (np. zagroenia ycia) uprawnienie do korzystania z takich wiadcze jest bezwarunkowe. wiadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze rodkw publicznych s udzielane przez: zakady opieki zdrowotnej, lekarzy i lekarzy dentystw prowadzcych praktyki lekarskie, na podstawie kontraktw zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia nastpc kas chorych. Niektre z procedur wysokospecjalistycznych finansowane s bezporednio przez Ministerstwo Zdrowia ze rodkw budetu pastwa. Zakres usug medycznych objtych ubezpieczeniem zdrowotnym by okrelony w oglny sposb w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zastpionej pniej przez kolejne akty prawne z lat 2003 i 2004. Jako pacjent publicznego systemu opieki zdrowotnej, kada osoba ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielgniarki i poonej, jak rwnie na podstawie skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza rodzinnego) do ambulatoryjnych specjalistycznych usug opieki zdrowotnej oraz hospitalizacji. Skierowanie nie jest wymagane na wiadczenia w zakresie takim jak m.in.: dermatologia, ginekologia, okulistyka, onkologia, stomatologia. Do dzisiaj nie uchwalono jednak szczegowego wykazu usug, do ktrych uprawnia ubezpieczenie. Usugi opieki zdrowotnej s wiadczone w ramach kontraktw zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wybr wiadczeniodawcw przeprowadzany jest w formie konkursu ofert. Pacjenci musz paci za wiadczenia ponadstandardowe, takie jak niektre formy operacji plastycznych i kosmetycznych.

14

1.1. Kasy chorych i Narodowy Fundusz Zdrowia

W 1999 r. utworzono 16 regionalnych kas chorych z siedzibami w stolicach wojewdztw oraz jedn mundurow kas branow dla onierzy i dla funkcjonariuszy sub podlegych Ministerstwu Spraw Wewntrznych i Administracji oraz Ministerstwu Sprawiedliwoci. Mimo e branowa kasa chorych bya teoretycznie otwarta rwnie dla osb cywilnych, podpisywaa ona jednak kontrakty tylko z niewieloma zakadami opieki zdrowotnej znajdujcymi si w duych miastach. Tak wic wikszo ubezpieczonych nie miaa praktycznie adnego wyboru kada z kas bya na swoim terenie monopolist, cho formalnej rejonizacji nie wprowadzono i kady ubezpieczony mia prawo swobodnego wyboru kasy, do ktrej chcia nalee. Kasy chorych byy autonomicznymi instytucjami non-profit, posiadajcymi osobowo prawn. Zajmoway si gromadzeniem skadek na ubezpieczenie zdrowotne, zarzdzaniem tymi rodkami i kontraktowaniem usug medycznych. Zasady alokacji rodkw przez kasy chorych, oparte na konkurencyjnych przetargach na usugi medyczne, zostay okrelone w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Tabela 1. Przychody i koszty kas chorych w latach 19992002
Wyszczeglnienie Przychody ogem w tym: skadka na ubezpieczenie zdrowotne Koszty ogem w tym: koszty usug medycznych rdo: sprawozdania kas chorych. 1999 22.662 21.617 23.471 21.516 2000 mln z 24.955 23.399 24.717 23.009 28.929 26.855 28.482 26.415 30.557 26.452 31.211 28.676 2001 2002

W 1999 r. kasy chorych byy zobowizane do zawierania umw z kadym publicznym lub prywatnym dostarczycielem usug zdrowotnych, o ile speni on niezbdne wymagania i wyrazi gotowo do zawarcia umowy. Zasada ta miaa zakadom opieki zdrowotnej uatwi agodne przejcie do nowego systemu. Kasy mogy swobodnie okrela proporcje rodkw przeznaczanych na poszczeglne kategorie usug, definiowa usugi, ktrych miay dotyczy zawierane kontrakty, oraz negocjowa ceny usug. Po 1999 r. wymogi i standardy lokali oraz wyposaenia dla dostawcw usug zdrowotnych zostay sformuowane na nowo. Kasy chorych staray si bardziej precyzyjnie formuowa definicje okrelonych usug. W celu poprawy kontraktowania usug szpitalnych, w 2000 r. niektre kasy chorych wprowadziy wasny system jednorodnych (ze wzgldu na rozpoznanie schorzenia i stosowane metody leczenia) grup pacjentw. Szpitale zobowizano do przedstawiania listy stosowanych testw diagnostycznych i procedur terapeutycznych. Analiza rzeczywistych kosztw leczenia pacjentw w poszczeglnych grupach diag-

15

nostycznych bya wykorzystywana do okrelenia (kalkulacji) cen usug dla tych grup5. Kasy chorych miay pozycj monopolisty i chtnie to wykorzystyway poprzez narzucanie cen usug i limitw ich liczby. Takie praktyki doprowadziy wielu dostarczycieli usug medycznych do powanych problemw finansowych. Dziaalno kas chorych budzia powane zastrzeenia rwnie ze strony pacjentw. Widoczne byo zrnicowanie liczby i jakoci usug midzy regionami, spowodowane midzy innymi przez stosowanie rnych zasad kontraktowania usug w poszczeglnych kasach chorych i rnych cen tych samych usug. Ubezpieczeni sygnalizowali trudnoci z uzyskaniem skierowania do lekarza, dugie oczekiwanie na podstawowe badania, brak jasno okrelonego zakresu usug medycznych objtych ubezpieczeniem. Kasom chorych zarzucano te nadmierne zbiurokratyzowanie i wysokie koszty administracyjne i ze zarzdzanie rodkami publicznymi. W kwietniu 2003 r., na mocy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia6, ktra zastpia ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, kasy chorych zostay zastpione scentralizowanym Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Oddziay NFZ zachoway jednak duy zakres niezalenoci pozostawiono im wasne limity wydatkw (w ramach planu finansowego Funduszu) oraz prawo zawierania kontraktw na wiadczenia opieki zdrowotnej dla ludnoci swojego wojewdztwa. Do 2002 r. kada z regionalnych kas chorych dysponowaa wasnymi przychodami, a dysproporcje midzy wojewdztwami byy wyrwnywane przy pomocy mechanizmu wyrwnawczego. Najbogatsze kasy musiay przekazywa cz swoich przychodw kasom najbiedniejszym. System transferw midzy kasami zosta wprowadzony w 2000 r. Kwoty wyrwnujce dla regionalnych kas chorych o niszych przychodach ustalane byy na podstawie dwch czynnikw: przychodw na mieszkaca ze skadek na ubezpieczenie zdrowotne, udziau ludnoci w wieku powyej 60 lat w oglnej liczbie mieszkacw wojewdztwa. Wyrwnaniu podlegao tylko 40% przychodw ze skadki. Dlatego nawet po uwzgldnieniu wyrwnania zrnicowanie potencjau finansowego kas chorych byo bardzo due, a w niektrych wojewdztwach rodki przekazywane do kas chorych byy zdecydowanie za mae dla zapewnienia mieszkacom wojewdztwa waciwej opieki zdrowotnej. Skutki stosowania takiego mechanizmu podziau rodkw widoczne s jeszcze dzisiaj. Od 2003 r. przychody ze skadek na ubezpieczenie zdrowotne (przysugujce teraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia) s traktowane jako jednorodna pula
5 K. Kuszewski, Ch. Gericke, Health Systems in Transition. Poland, World Health Organization, Copenhagen 2005, s. 8889. 6 Dz. U. Nr 45, poz. 391, z pn. zm. Ustawa utracia moc z dniem 1 padziernika 2004 r.

16

rodkw, podlegajca podziaowi pomidzy central NFZ i oddziay wojewdzkie NFZ7. Gwnym celem zastpienia kas chorych przez NFZ byo wyrwnanie dostpu do usug medycznych we wszystkich regionach. Cel ten nie zosta osignity w praktyce skutki reformy byy wrcz odwrotne. W roku 2000 przychody wojewdzkiej kasy chorych o najwyszych przychodach na jednego ubezpieczonego stanowiy 106,3% rednich oglnopolskich przychodw na mieszkaca, a w kasie o najniszych przychodach relacja ta wynosia 95,3%. W roku 2006 najwysze przychody na ubezpieczonego stanowiy ju 112,6% redniej, a najnisze tylko 87,5% redniej. Rozpito skrajnych wskanikw wrosa wic na przestrzeni szeciu lat niemal trzykrotnie. Doda naley, e najniszymi przychodami charakteryzuj si wojewdztwa sabiej zurbanizowane, w ktrych zapewnienie dobrego dostpu do usug zdrowotnych wymaga wikszych nakadw. W styczniu 2004 r. niektre przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zostay uznane przez Trybuna Konstytucyjny za niezgodne z Konstytucj. Now ustaw ustaw o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych uchwalono w dniu 27 sierpnia 2004 r.8. Status i zakres dziaalnoci Narodowego Funduszu Zdrowia pozosta w duej mierze niezmieniony. NFZ nie moe prowadzi dziaalnoci gospodarczej. Nie moe take posiada praw wasnoci ani do zakadw opieki zdrowotnej, ani te do osb prawnych zarzdzajcych takimi zakadami. Nadzr nad dziaalnoci NFZ sprawuje Minister Zdrowia, a w sprawach gospodarki finansowej Minister Finansw. Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia s zdominowane przez wydatki na lecznictwo szpitalne, stanowice ok. 45% wszystkich kosztw NFZ. Drug co do wielkoci pozycj w strukturze kosztw NFZ jest refundacja aptekom cen lekw wydawanych ubezpieczonym bezpatnie, lub sprzedawanym po obnionych cenach. Wan pozycj kosztw NFZ jest take finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. cznie na wiadczenia zdrowotne NFZ przeznaczy w latach 20042006 kwot rzdu 100 mld z. Roczne wydatki NFZ odpowiadaj w przyblieniu 5% produktu krajowego brutto, w tym wydatki na wiadczenia zdrowotne 3% produktu krajowego brutto. Drug co do wielkoci pozycj kosztw NFZ stanowi refundacje lekw. Wbrew obiegowym opiniom koszty administracyjne NFZ nie s bardzo wysokie, i stanowi w przyblieniu 1% oglnej kwoty wydatkw NFZ.
7 Algorytm obliczania limitw kosztw oddziaw wojewdzkich NFZ zosta opisany w: E. MalinowskaMisiag, W. Misiag, M. Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna, IBnGR, Warszawa 2008, s. 76-78. 8 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027.

17

Tabela 2. Koszty wiadcze zdrowotnych poniesione przez NFZ w latach 20042006

Wyszczeglnienie Ogem w tym: lecznictwo szpitalne i leczenie uzalenie refundacja cen lekw podstawowa opieka zdrowotna ambulatoryjna opieka specjalistyczna opieka psychiatryczna i leczenie uzalenie - leczenie stomatologiczne - pomoc dorana i transport sanitarny - rehabilitacja medyczna - wiadczenia zdrowotne kontraktowane odrbnie 2004 mln z 30.487 %% 100,0 2005 mln z 33.004 %% 100,0 2006 mln z 35.966 %% 100,0

13.241 6.118 3.508 2.033 1.026 909 882 815 772

43,4 20,1 11,5 6,7 3,4 3,0 2,9 2,7 2,5

14.570 6.323 3.619 2.342 1.081 952 933 915 872

44,1 19,2 11,0 7,1 3,3 2,9 2,8 2,8 2,6

15.688 6.696 3.988 2.672 1.170 1.058 1.016 1.036 958

43,6 18,6 11,1 7,4 3,3 2,9 2,8 2,9 2,7

rdo: Sprawozdania z dziaalnoci Narodowego Funduszu Zdrowia, NFZ, Warszawa 20052007, www.nfz.gov.pl

1.2. Zakady opieki zdrowotnej Zgodnie z ustaw z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakadach opieki zdrowotnej9, zakad opieki zdrowotnej jest wyodrbnionym organizacyjnie zespoem osb i rodkw majtkowych utworzonych i utrzymywanych w celu udzielania wiadcze zdrowotnych i promocji zdrowia. Zakadem opieki zdrowotnej jest m.in.: szpital, zakad opiekuczo-leczniczy, zakad pielgnacyjno-opiekuczy, sanatorium, prewentorium, hospicjum stacjonarne; przychodnia, orodek zdrowia, poradnia, ambulatorium; pogotowie ratunkowe; medyczne laboratorium diagnostyczne; pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji; zakad rehabilitacji leczniczej; obek; stacja sanitarno-epidemiologiczna; wojskowy orodek medycyny prewencyjnej; jednostka organizacyjna publicznej suby krwi.

Zasadnicz cech odrniajc publiczne i niepubliczne placwki suby zdrowia jest to, e s one zaoone przez rne podmioty prawne. Publiczny zakad opieki zdrowotnej moe by utworzony przez: ministra lub centralny organ administracji rzdowej, wojewod lub jednostk samorzdu terytorialnego,
9

Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z pn. zm.

18

pastwow uczelni medyczn, pastwow uczelni prowadzc dziaalno dydaktyczn i badawcz w dziedzinie nauk medycznych.

Niepubliczne zakady opieki zdrowotnej mog by tworzone przez: kocioy, zwizki wyznaniowe, pracodawcw, fundacje, zwizki zawodowe, samorzdy zawodowe, stowarzyszenia, inne krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub fizyczne oraz przez spki bez osobowoci prawnej. Publiczne zakady opieki zdrowotnej mog prowadzi dziaalno w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki budetowej lub zakadu budetowego. Samodzielne zakady opieki zdrowotnej s podstawow form organizacyjn inne formy s dopuszczalne tylko w przypadku, gdy prowadzenie dziaalnoci w formie SPZOZ byoby bezcelowe lub przedwczesne. Przed reform systemu ochrony zdrowia, czyli do roku 1998, wikszo publicznych zakadw opieki zdrowotnej miao status jednostek budetowych, co oznacza, e byy one finansowane bezporednio z budetu. Wszystkie dochody uzyskiwane przez te jednostki byy przekazywane do budetu, a wielko przekazywanych rodkw budetowych bya niezalena od wpacanych kwot. W 1999 roku zakady opieki zdrowotnej zostay przeksztacone w SPZOZ, co oznacza, e zmieniono system ich finansowania gwnym rdem rodkw na dziaalno stay si przychody ze sprzeday usug medycznych kasom chorych. Dugi zacignite przez placwki suby zdrowia przed rokiem 1999 zostay przejte przez Skarb Pastwa, by SPZOZ rozpoczynay dziaalno bez ciaru zobowiza odziedziczonych po swych prawnych poprzedniczkach. Zamiast rachunkowoci i sprawozdawczoci budetowej, reforma wprowadzia do SPZOZ oglne zasady rachunkowoci stosowane w podmiotach gospodarczych. Samodzielne publiczne zakady opieki zdrowotnej s rejestrowane w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS) i wraz z wpisem do rejestru uzyskuj osobowo prawn. Rejestracja w KRS musi by poprzedzona wpisem do rejestru zakadw opieki zdrowotnej, prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub przez wojewod. Dla wikszoci publicznych zakadw opieki zdrowotnej organami nadzorujcymi s jednostki samorzdu terytorialnego. Najczciej nie s to zakady faktycznie utworzone przez samorzdy lokalne, lecz przekazane im w 1998 r. Samodzielne publiczne zakady opieki zdrowotnej prowadz dziaalno finansow na podstawie planu ustalonego przez ich dyrektorw. Gwnym rdem finansowania SPZOZ s opaty na usugi medyczne wiadczone w ramach kontraktw zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. SPZOZ s instytucjami samofinansujcymi si, a ich dochody powinny pokrywa wszystkie koszty dziaalnoci i zawartych zobowiza. Jeli SPZOZ nie jest w stanie pokry swojej straty, zaoyciel instytucji podejmuje decyzj w sprawie zmiany formy dziaalnoci zakadu lub o jego likwidacji, przejmujc

19

jednoczenie nalenoci i zobowizania likwidowanego zakadu. Samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej nie moe jednak zosta zlikwidowany, o ile inny podmiot nie podejmie jego misji i obowizkw. Obecnie dostarczycielami usug medycznych w Polsce s przede wszystkim lekarze prowadzcy praktyki lekarskie oraz publiczne i niepubliczne placwki ochrony zdrowia. Zgodnie z ustaw z dnia 5 grudnia 1997 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty10, na podstawie ktrej prowadzone s praktyki medyczne (indywidualne, indywidualne specjalistyczne i grupowe), lekarze mog leczy pacjentw zarwno z wykorzystaniem publicznych, jak i prywatnych funduszy. Finansowanie usug medycznych ze rodkw publicznych wymaga formalnego podpisania kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wszyscy publiczni i niepubliczni wiadczeniodawcy usug medycznych, ktrzy zawarli umowy z NFZ, s zobowizani do wiadczenia usug w ramach oglnego systemu ubezpiecze zdrowotnych. Ambulatoryjn opiek zdrowotn zapewniaj praktyki medyczne i zakady opieki zdrowotnej, w wikszoci niepubliczne. Stacjonarna opieka zdrowotna opiera si gwnie na szpitalach oglnych, z ktrych niemal wszystkie nale do sektora finansw publicznych. Niektre szpitale samorzdowe przeksztacono ju w spki prawa handlowego, wyczajc je tym samym z sektora finansw publicznych.
Tabela 3. Placwki opieki zdrowotnej w Polsce w latach 20002006
Wyszczeglnienie Zakady ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w tym: publiczne Praktyki medyczne Szpitale oglne Szpitale psychiatryczne Orodki leczenia odwykowego Orodki rehabilitacyjne dla narkomanw Regionalne orodki psychiatrii sdowej Zakady opiekuczolecznicze* Zakady pielgnacyjnoopiekucze* Hospicja Sanatoria rehabilitacyjne Lecznictwo uzdrowiskowe 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

8.188 4.717 5.080 716 51 11 44 3 126 60 26 26 231

8.011 3.751 6.419 736 52 14 45 3 149 92 36 21 .

10.361 3.130 7.004 739 50 13 47 3 174 100 41 28 .

11.978 3.575 7.847 732 50 14 48 3 190 104 45 27 226

12.101 3.369 7.975 790 50 16 52 4 227 119 46 21 224

12.273 3.258 7.587 781 50 17 53 4 251 128 56 21 222

13.473 3.154 8.162 742 50 18 55 4 300 119 59 15 229

* W 2000 r. bez zakadw typu psychiatrycznego rdo: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 20012007.
10

Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857.

20

1.3. Finansowanie opieki zdrowotnej Reforma zapocztkowana w 1999 roku zmienia gwne rdo finansowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Do tego czasu najwaniejszym rdem finansowania by budet pastwa. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wprowadzia kasy chorych, by pokryway one bezporednie koszty usug zdrowotnych w ramach kontraktw z dostawcami usug. Przychody kas chorych, a nastpnie Narodowego Funduszu Zdrowia pochodz ze skadek na ubezpieczenie zdrowotne, zatem to skadki s obecnie gwnym rdem finansowania opieki zdrowotnej. Drugim wanym rdem rodkw publicznych na opiek zdrowotn jest budet pastwa i budety samorzdw lokalnych. Uzupeniajcym rdem finansowania opieki zdrowotnej w Polsce s wydatki prywatne. rodki prywatne przeznaczane s gwnie na leki, wyroby medyczne i niepubliczne wiadczenia zdrowotne; tylko w niewielkim stopniu wydatki te zwizane s z patnociami lub wsppatnociami za wiadczenia instytucji publicznych. Cz rodkw osb prywatnych przeznaczana jest take na nieformalne a wic praktycznie niemierzalne patnoci dla personelu medycznego (prezenty i apwki). Wedug Narodowego Rachunku Zdrowia za rok 2006, sporzdzonego przez Gwny Urzd Statystyczny11, wydatki na ochron zdrowia wyniosy w tym roku 65,7 mld z, z czego 94,4% stanowiy wydatki biece. Publiczne wydatki biece wyniosy 43,1 mld z, odpowiadajc 4,1% PKB. Prywatne wydatki biece w kwocie 19,1 mld z byy zdominowane przez wydatki bezporednie gospodarstw domowych (16,8 mld z). Skadka na ubezpieczenie zdrowotne Skadka na ubezpieczenie zdrowotne jest opacana przez podatnikw podatku dochodowego od osb fizycznych (PIT). Skadka za rolnikw, osoby bezrobotne i inne osoby podlegajce ubezpieczeniu, ktre nie pac PIT, jest pacona ze rodkw publicznych. W 2007 r. wpywy ze skadki wyniosy 41,6 mld z, co odpowiadao 4% PKB oraz niemal 10% wydatkw publicznych. W 1998 r. stawka skadki zostaa ustalona jako 7,5% dochodu do opodatkowania. Podstawa opodatkowania jest taka sama jak stosowana do obliczenia skadek na ubezpieczenia spoeczne, i obejmuje niemal wszystkie dochody osoby ubezpieczonej, co oznacza, e podstawa jest podobna do dochodw podlegajcych opodatkowaniu z PIT. Skadk mona byo w caoci odliczy od podatku na podstawie rocznych deklaracji podatkowych.
11

http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_narodowy_rachunek_zdrowia_2006.pdf

21

Podstawa obliczenia skadki nie jest jednak identyczna dla wszystkich ubezpieczonych. Na przykad rolnicy, ktrych przychody nie podlegaj opodatkowaniu podatkiem od dochodw osobistych s ubezpieczeni w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Spoecznego, i to ta instytucja przekazuje skadki do Narodowego Funduszu Zdrowia. Podstaw obliczenia skadki zdrowotnej rolnikw jest rednia cena 0,5 kwintala yta z kadego hektara w standardowych polach uprawnych w danym gospodarstwie (powyej 50 ha). W 2001 r. wysoko skadki na ubezpieczenie zdrowotne zwikszya si do 7,75%, a w 2003 r. do 8% podstawy opodatkowania. Przyjto, e skadka bdzie wrasta corocznie o 0,25 punktw procentowych, tak aby w 2007 r. osign 9% podstawy opodatkowania. Tylko 7,75% podstawy opodatkowania moe by odliczone od podatku dochodowego od osb fizycznych. Limit odliczenia zosta ustalony w 2003 roku. Ze wzgldu na to, e skadka ubezpieczenia zdrowotnego jest powizana bezporednio z podatkiem dochodowym od osb fizycznych, moe by ona traktowana jako quasi-podatek. Tez t potwierdzaj nastpujce cechy skadki na ubezpieczenie zdrowotne: podstaw obliczania skadki s wszystkie przychody z pracy i nierolniczej dziaalnoci gospodarczej, nie ma puapu okrelajcego poziom dochodw, podstawy obliczania stawki skadki s zrnicowane, nie ma powizania midzy ryzykiem ubezpieczenia oraz zakresem ubezpieczenia w ramach jednej skadki ubezpieczenia zdrowotnego dla czonkw rodziny ubezpieczonego12.
Tabela 4. Skadki na ubezpieczenie zdrowotne w latach 20002006
Wyszczeglnienie Warto skadki zdrowotnej, w mln z Wysoko skadki, w %% - w tym odliczana od PIT (%%) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

23.500 7,50 7,50

26.348 7,75 7,75

26.185 7,75 7,75

28.758 8,00 7,75

31.468 8,25 7,75

34.004 8,50 7,75

37.072 8,75 7,75

rdo: Raport. Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce Zielona Ksiga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004, Informacja Rzdu na temat obecnej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce z dnia 22 stycznia 2008 r.

Budet pastwa i budety jednostek samorzdu terytorialnego W latach dziewidziesitych rola Ministerstwa Zdrowia ewoluowaa od roli organizatora opieki zdrowotnej i dostarczyciela usug medycznych do roli organizatora polityki zdrowotnej i regulatora. Administracyjna odpowiedzialno Ministerstwa dotyczy tylko tych zakadw opieki zdrowotnej, ktre s finanso12

K. Kuszewski, Ch. Gericke, op. cit., s. 26.

22

wane bezporednio z jego budetu. Ministerstwo jest odpowiedzialne za realizacj krajowych programw zdrowia publicznego, szkolenia dla personelu medycznego oraz okrelenie i monitorowanie standardw opieki zdrowotnej. W 1998 r. ponad 97% publicznych wydatkw na opiek zdrowotn byo finansowane z budetu pastwa. Po reformie systemu ochrony zdrowia udzia budetu pastwa i budetw jednostek samorzdu terytorialnego w finansowaniu opieki zdrowotnej zosta znaczco ograniczony.
Tabela 5. Wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia w latach 20002006
Wyszczeglnienie Wydatki na ochron zdrowia - w mln z - jako procent wydatkw budetu pastwa - jako procent PKB 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

4.300 2,8 0,6

4.601 2,7 0,6

3.594 2,0 0,5

3.714 2,0 0,5

3.835 1,9 0,4

3.864 1,9 0,4

3.848 1,7 0,4

rdo: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 20012007.

Wikszo rodkw z budetu pastwa jest przeznaczana na sfinansowanie skadek dla niektrych grup osb, takich jak na przykad emerytowani wojskowi i policjanci. Wydatki budetu pastwa na opiek zdrowotn obejmuj rwnie: wysokospecjalistyczne procedury medyczne, inwestycje szpitali oglnych i klinicznych, banki krwi, studia podyplomowe i szkolenia medyczne. rodki budetu pastwa s rwnie przeznaczane na realizacj programw zdrowotnych nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Opieka zdrowotna finansowana jest nie tylko z budetu Ministerstwa Zdrowia, ale rwnie z budetw wojewodw oraz z budetw Ministerstwa Obrony Narodowej, Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji oraz Ministerstwa Sprawiedliwoci. Finansuj one m.in. inwestycje podlegych im zakadw opieki zdrowotnej oraz skadki za niektre grupy osb (wojewodowie).
Tabela 6. Wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia w latach 20042006
Wyszczeglnienie Ogem w tym: - szpitale oglne - szpitale kliniczne - Inspekcja Sanitarna - programy polityki zdrowotnej - wiadczenia wysokospecjalistyczne - skadki oraz wiadczenia dla osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia zdrowotnego - stae i specjalizacje medyczne 2004 mln z 3.835 396 271 656 557 486 685 250 %% 100,0 10,3 7,1 17,1 14,5 12,7 17,9 6,5 2005 mln z 3.864 316 343 688 541 390 703 267 %% 100,0 8,2 8,9 17,8 14,0 10,1 18,2 6,9 2006 mln z 3.848 234 194 704 604 385 761 264 %% 100,0 6,1 5,0 18,3 15,7 10,0 19,8 6,9

rdo: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 2005-2008.

23

rodki samorzdu terytorialnego s przeznaczane na ochron zdrowia zgodnie z kompetencjami i zadaniami przypisanymi kademu ze szczebli samorzdu.
Tabela 7. Wydatki jednostek samorzdu terytorialnego na ochron zdrowia w latach 2000-2006
Wyszczeglnienie Ogem Gminy Miasta na prawach powiatu Powiaty Wojewdztwa 2000 2.698 434 631 1.088 546 2001 3.474 374 693 1.698 709 2002 1.974 360 506 634 474 2003 mln z 1.910 345 455 608 502 2.107 373 607 606 521 2.582 408 667 641 866 3.067 443 785 805 1.034 2004 2005 2006

rdo: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 20012007.

W roku 2006 rodki jednostek samorzdu terytorialnego przeznaczone byy przede wszystkim na szpitale oglne. Istotnymi pozycjami byo take przeciwdziaanie alkoholizmowi oraz finansowanie skadek na ubezpieczenie zdrowotne osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia spoecznego.
Tabela 7. Wydatki jednostek samorzdu terytorialnego na ochron zdrowia w 2006 r.
Gminy Miasta na prawach powiatu 805 383 5 1 Powiaty mln z Ogem w tym: - szpitale oglne - lecznictwo ambulatoryjne - przeciwdziaanie alkoholizmowi - skadki na ubezpieczenie zdrowotne oraz wiadczenia dla osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia spoecznego - stae i specjalizacje medyczne 443 20 49 302 785 294 72 185 1.034 654 29 25 3.066 1.350 155 513 Wojewdztwa Ogem

Wyszczeglnienie

0 -

336 -

103 -

0 103

439 103

rdo: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 2008.

24

2. Szpitale w Polsce

Szpitale s podstawow form stacjonarnej opieki zdrowotnej w Polsce. Od czasu wprowadzenia reformy systemu ochrony zdrowia w 1999 r. szpitale dziaajce jako podmioty samodzielne i samofinansujce borykaj si ze znaczcymi problemami finansowymi. Maj one wiele rnych przyczyn. Na finanse szpitali najsilniej oddziauj koszty pracy i lekw, due znaczenie ma rwnie niedostosowana do potrzeb struktura ek (zbyt wiele ek opieki krtkoterminowej), zy stan infrastruktury technicznej oraz przestarzae wyposaenie. 2.1. Organizacja i dziaalno Dla wikszoci publicznych szpitali oglnych organem zaoycielskim jest powiat lub wojewdztwo.
Tabela 9. Szpitale oglne w Polsce w latach 20002006
Wyszczeglnienie 2000 2001 774 696 188,8 185.4 6.352,6 8,4 77,1 2002 777 683 190,5 185.0 6.651,9 8,0 76,8 2003 767 664 187,5 181.7 6.881,1 7,5 74,8 2004 790 643 183,3 175.6 7.001,0 6,9 71,8 2005 781 611 179,5 171.3 6.948,9 6,7 71,0 2006 742 589 176,7 167.4 7.168,0 6,4 70,4

Szpitale oglne 752 w tym: publiczne 714 ka (tys.) 191,3 w tym: w szpitalach publicznych 189.7 Pacjenci (tys.) 6.278,1 Przecitny pobyt chorego (dni) 8,5 Stopie wykorzystania ek1 (%%) 76,1
1

Stopie wykorzystania ek to liczba pacjentw pomnoona przez przecitny pobyt chorego w szpitalu, podzielona przez 365 i podzielona przez liczb ek w szpitalu. rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20052007.

25

W 1999 r. wprowadzono pojcie: poziomy referencyjne szpitali. Chocia system ten dziaa tylko do momentu ustanowienia Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2003, i obecnie brak jest podstaw prawnych do stosowania tej terminologii, jest ona nadal spotykana. Zgodnie z ustalon klasyfikacj istniay trzy poziomy referencyjne szpitali: pierwszy poziom referencyjny szpitale udzielajce wiadcze zdrowotnych w nastpujcych podstawowych specjalnociach medycznych: chorb wewntrznych, chirurgii oglnej, poonictwa i ginekologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii; drugi poziom referencyjny szpitale wiadczce usugi w tych samych specjalizacjach co szpitale poziomu pierwszego oraz dodatkowo w co najmniej czterech specjalnociach, takich jak: kardiologia, neurologia, dermatologia, okulistyka, urologia, patologia ciy i noworodka, laryngologia, chirurgia urazowa, neurochirurgia, chirurgia dziecica, chirurgia onkologiczna; trzeci poziom referencyjny szpitale kliniczne oraz jednostki badawczorozwojowe Ministerstwa Zdrowia (Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Midzylesiu). Szpitale pierwszego poziomu referencyjnego byy szpitalami powiatowymi, a szpitale drugiego poziomu szpitalami wojewdzkimi. Najwicej szpitali publicznych znajduje si na lsku i na Mazowszu. W latach 20042006 liczba szpitali zmniejszya si o 54. Najwiksze spadki odnotowano w wojewdztwie dolnolskim i lskim. W 2006 r. na 100.000 mieszkacw przypadao rednio 1,5 szpitala publicznego.
Tabela 10. Publiczne szpitale oglne w latach 20042006
2004 Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Liczba ogem 643 57 26 36 18 50 46 81 20 27 23 28 98 21 26 56 30 Na 100 tys. mieszkacw 1,7 2,0 1,3 1,6 1,8 1,9 1,4 1,6 1,9 1,3 1,9 1,3 2,1 1,6 1,8 1,7 1,8 Liczba ogem 611 52 24 34 17 47 44 80 16 27 23 28 88 21 25 56 29 2005 Na 100 tys. mieszkacw 1,6 1,8 1,2 1,6 1,7 1,8 1,3 1,6 1,5 1,3 1,9 1,3 1,9 1,6 1,7 1,7 1,7 Liczba ogem 589 48 22 33 16 46 40 80 16 27 23 27 86 19 25 52 29 2006 Na 100 tys. mieszkacw 1,5 1,7 1,1 1,5 1,6 1,8 1,2 1,5 1,5 1,3 1,9 1,2 1,8 1,5 1,8 1,5 1,7

rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20052007.

26

Zmniejszeniu liczby szpitali towarzyszyy zmiany w ich wewntrznej strukturze. W latach 20002006 liczba ek w szpitalach publicznych zmniejszya si o 11,8%. Co ciekawe, rwnoczenie ze spadkiem liczby ek zmniejszao si take ich oboenie. W roku 2000 wykorzystanie ka w szpitalu wynosio rednio 76,1%, a sze lat pniej ju tylko 70,9%. W 2000 r. najwyszy wskanik wykorzystania ek szpitalnych odnotowano na oddziaach psychiatrycznych (93,1%) oraz hematologicznych (89,4%). Najnisze oboenie ek miao miejsce na oddziaach chorb zakanych (57,3%) oraz obserwacyjno-zakanych (58,3%). W roku 2006 ka szpitalne wykorzystywane byy w zalenoci od rodzaju oddziau zarwno w bardzo duym stopniu (na oddziaach psychiatrycznych rednio 93,0%), jak te na poziomie nieprzekraczajcym nawet poowy ich potencjau (oddziay chirurgii szczkowo-twarzowej 45,8%, okulistyczne 49,0%).
Tabela 11. ka i ich wykorzystanie w szpitalach publicznych, wedug oddziaw
Wyszczeglnienie Ogem w tym oddzia: - chorb wewntrznych - chirurgiczny oglny - ginekologicznopooniczy - pediatryczny - grulicy i chorb puc - chirurgii urazowoortopedycznej - rehabilitacyjny - neurologiczny - kardiologiczny - intensywnej terapii Liczba ek 2000 189.707 32.230 26.450 23.710 13.500 10.475 10.407 7.396 7.089 6.352 2.603 2003 181.674 29.960 24.488 20.290 11.416 9306 10.223 8.871 7.334 7.239 2.635 2006 167.355 26.998 21.585 18.184 10.536 8.246 9.649 10.525 7.103 7.426 2.654 Wykorzystanie ek (%%) 2000 76,1 87,0 75,9 61,5 62,3 81,2 78,0 82,9 86,1 86,8 62,8 2003 75,1 83,7 73,4 61,4 59,5 80,5 74,6 84,4 84,1 84,0 62,3 2006 70,9 78,3 67,0 61,1 57,6 76,2 67,9 88,1 78,6 76,4 59,2

rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20012007.

W 2000 r. w szpitalach publicznych leczyo si 6,2 mln pacjentw13, a w cigu kolejnych szeciu lat liczba ta si zwikszya o 9,3%. Rosncej liczbie pacjentw towarzyszyo skracanie si czasu pobytu chorego w szpitalu, co zrekompensowao zmniejszenie liczby ek szpitalnych. W 1997 r. redni pobyt chorego w szpitalu wynosi 10,4 dnia. W kolejnych latach czas hospitalizacji skraca si systematycznie, by w 2006 r. wynie 6,4 dnia. Efekt takiego skrcenia redniego pobytu pacjenta mona porwna do budowy nowych obiektw z ok. 25.000 ek. Najduszy przecitny pobyt chorego w 2000 r. odnotowano na oddziaach: psychiatrycznych (31 dni), przewlekle chorych (25 dni) oraz rehabilitacyjnych
13

cznie z ruchem chorych midzy oddziaami szpitala.

27

(20 dni). W cigu nastpnych lat przecitny pobyt na oddziaach szpitalnych ulega stopniowemu skrceniu. W roku 2006 pacjenci na oddziaach psychiatrycznych przebywali rednio 27 dni, na oddziaach przewlekle chorych 23 dni, a na oddziaach rehabilitacyjnych 22 dni.
Tabela 12. Leczeni i przecitny pobyt chorego w szpitalach publicznych, wedug oddziaw
Wyszczeglnienie Ogem w tym oddzia: - chorb wewntrznych - chirurgiczny oglny - ginekologicznopooniczy - pediatryczny - grulicy i chorb puc - chirurgii urazowoortopedycznej - rehabilitacyjny - neurologiczny - kardiologiczny - intensywnej terapii Liczba leczonych (tys.) 2000 6.207,4 1.167,2 964,4 1.013,9 440,7 196,1 293,3 109,0 203,0 261,9 102,0 2003 6.653,3 1.197,0 1.023,0 997,5 415,5 208,3 341,2 136,8 237,9 348,8 89,0 2006 6.786,3 1.130,7 960,5 975,1 423,9 202,6 345,0 152,1 240,8 394,3 90,4 Przecitny pobyt chorego (dni) 2000 8,5 8,8 7,7 5,3 7,1 16,0 10,2 20,4 10,9 7,5 5,8 2003 7,5 7,7 6,4 4,6 6 13,2 8,2 19,6 9,5 6,3 6,7 2006 6,4 6,9 5,6 4,2 5,3 11,3 7,0 22,2 8,5 5,2 6,4

rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20012007.

Wane miejsce w strukturze szpitala odgrywaj specjalistyczne pracownie i zakady. Najbardziej popularne s pracownie rentgenodiagnostyki oraz ultrasonografii. W szpitalach dziaa rwnie dua liczba rnego rodzaju pracowni diagnostycznych i pracowni bada czynnociowych.
Tabela 13. Pracownie i zakady w szpitalach oglnych1 w latach 20032006
Wyszczeglnienie Pracownie bada czynnociowych Pracownie echokardiografii Pracownie elektroencefalografii Pracownie elektromiografii Pracownie diagnostyczne Pracownie diagnostyki laboratoryjnej Pracownie bakteriologii Pracownie wirusologii Zakady radiologii i diagnostyki izotopowej Pracownie rentgenodiagnostyki Pracownie ultrasonografii Pracownie diagnostyki izotopowej Pracownie tomografii komputerowej Pracownie rezonansu magnetycznego
1

2003 735 441 228 66 1.158 655 415 88 1.634 663 671 66 188 46

2004 744 449 229 66 1.114 625 408 81 1.625 649 667 66 192 51

2005 764 467 228 69 1.103 607 402 94 1.631 653 670 62 199 47

2006 778 472 232 74 1.075 598 390 87 1.651 646 669 56 226 54

Bez szpitali MON, MSWiA oraz Ministerstwa Sprawiedliwoci. rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20042007.

28

2.2. Infrastruktura i wyposaenie medyczne redni wiek budynkw szpitalnych uytkowanych przez zakady opieki zdrowotnej utworzone przez jednostki samorzdu terytorialnego wynosi 42 lata, a redni wiek budynkw szpitalnych uytkowanych przez szpitale kliniczne i instytuty 48 lat.
Tabela 14. Budynki szpitalne w Polsce1
Data budowy Ogem Do 1800 r. 18011850 18511900 19011949 19501959 19601969 19701979 19801989 19901999 20002006
1

Szpitale jednostek samorzdu terytorialnego Liczba 4.165 3 28 102 748 257 704 672 860 584 207 %% 100,0 0,1 0,7 2,4 18,0 6,2 16,9 16,1 20,6 14,0 5,0

Szpitale kliniczne i instytuty Liczba 583 4 4 56 165 40 72 78 92 50 22 %% 100,0 0,7 0,7 9,6 28,3 6,9 12,3 13,4 15,8 8,6 3,8

Na podstawie ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w 2006 r. Na ankiet odpowiedziao 73,2% publicznych szpitali, cz z nich nie okrelio daty budowy budynkw. rdo: Informacja dla Sejmu RP o sytuacji w ochronie zdrowia, druk sejmowy nr 622, zoony w Sejmie w dniu 31 maja 2006 r.

Wedug informacji zakadw opieki zdrowotnej, w latach 20002005 na remonty i modernizacj budynkw JST przeznaczono 1,9 mld z, a na remonty budynkw szpitali klinicznych i instytutw ok. 1,0 mld z14. Przestarzaa jest take dua cz sprztu i aparatury medycznej. Przecitny wiek stacjonarnych aparatw RTG to 16 lat, a przenonych 13 lat. Wikszoci szpitali nie sta na zakup ani nowego, ani nawet uywanego sprztu medycznego, tak wic zbyt maa liczba takich urzdze jest rwnie problemem.
Tabela 15. Wybrane rodzaje aparatury medycznej w szpitalach1 w latach 20032006
Wyszczeglnienie Tomograf komputerowy Rezonans magnetyczny Stanowiska dializacyjne
1

2003 200 47 1.614

2004 209 52 1.604

2005 221 52 1.568

2006 244 49 1.455

Bez szpitali MON, MSWiA oraz Ministerstwa Sprawiedliwoci. rdo: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 20042007.

14

Informacja dla Sejmu RP o sytuacji w ochronie zdrowia, druk sejmowy nr 622, zoony w Sejmie w dniu 31 maja 2006 r., s. 82 i 83.

29

Wedug danych z ankiety przeprowadzonej w 2006 r. przez Ministerstwo Zdrowia, do roku 2010 jednostki samorzdu terytorialnego planuj wyda 43 mln z na modernizacj sprztu medycznego i 1.856 mln z na zakupy nowego sprztu. Uczelnie medyczne oraz ministrowie planuj natomiast do 2010 r. wydatki na modernizacj wyposaenia medycznego w kwocie 73 mln z, a na zakup nowych urzdze ok. 1.360 mln z15. 2.3. Prby restrukturyzacji finansowej Od roku 1999 warto zobowiza samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej znowu zacza rosn. Najwiksze przyspieszenie wzrostu dugw odnotowano po roku 2002. Najbardziej zaduone s zakady utworzone przez jednostki samorzdu terytorialnego. Utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia, a wic centralizacja finansowania publicznej opieki zdrowotnej, nie rozwizaa problemu zobowiza SPZOZ. W latach 20042006 warto zobowiza samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej wynosia rednio ok. 10 mld z. Taki stan utrzymuje si do chwili obecnej. Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, e w dniu 30 czerwca 2008 r. zaduenie SPZOZ wynosio 9.656,9 mln z, z czego 2 636,8 mln z stanowiy zobowizania wymagalne. Wikszo zaduenia publicznego systemu opieki zdrowotnej jest lokalizowana w szpitalach. Ich problemy finansowe wynikaj z kilku powodw. Ministerstwo Zdrowia w swoich analizach zwraca uwag na fakt, i zaduenie szpitali spowodowane jest gwatownym obnieniem cen i liczby usug finansowanych ze rodkw publicznych. Szpitale, jako podmioty o stosunkowo wysokim poziomie kosztw staych, mog dostosowa si do nowych warunkw rynkowych tylko do pewnego stopnia. Co wicej, kalkulacja cen oferowanych przez NFZ nie obejmuje wszystkich kosztw wiadcze medycznych. W dniu 15 kwietnia 2005 roku Sejm uchwali ustaw o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakadw opieki zdrowotnej16. Restrukturyzacja obejmowaa powstae w latach 19992004 zobowizania publicznoprawne i cywilnoprawne, w tym dotyczce indywidualnych roszcze pracowniczych wynikajcych z tzw. ustawy 203. Restrukturyzacja polegaa na umorzeniu czci zobowiza publicznoprawnych oraz zawieraniu ugd z wierzycielami. Organy restrukturyzacyjne (Minister Zdrowia i wojewodowie) wszczy postpowania restrukturyzacyjne w 565 zakadach. Wysoko zobowiza zakadw opieki zdrowotnej objtych procesem restrukturyzacji finansowej wyniosa ogem 4,1 mld z.
15 16

Op.cit., s. 85-86. Dz. U. Nr 78, poz. 684, z pn. zm.

30

Restrukturyzacja finansowana bya przede wszystkim z poyczek Skarbu Pastwa oraz kredytw bankowych. Poyczki udzielane byy zakadom, ktre speniy ustawowo sformuowane warunki, takie jak np.: uzyskanie postanowienia o wszczciu postpowania restrukturyzacyjnego, posiadanie projektu programu restrukturyzacyjnego pozytywnie zaopiniowanego przez Ministra Skarbu Pastwa (w odniesieniu do zakadw utworzonych przez ministra, centralny organ administracji rzdowej lub wojewod), ustanowienie zabezpieczenia na rzecz Skarbu Pastwa na wypadek roszcze wynikajcych z niewypenienia warunkw umowy o poyczk, zoenie pisemnego owiadczenia o wysokoci redniorocznego zatrudnienia w zakadzie w latach 2001 i 2002.

Dziaania restrukturyzacyjne wspierane byy rodkami budetu pastwa, z ktrych udzielano dotacji na: restrukturyzacj zatrudnienia, zmiany w strukturze organizacyjnej zakadu, inne dziaania majce na celu popraw sytuacji ekonomicznej zakadu, bd jakoci udzielanych wiadcze zdrowotnych. Do poowy wrzenia 2007 r. postpowanie restrukturyzacyjne zostao zakoczone w 261 placwkach suby zdrowia, czyli w 46% zakadw uczestniczcych w programie. Restrukturyzacja dugu SPZOZ nie przyniosa spodziewanych efektw. W miejsce umorzonych zobowiza powstay nowe. Wprawdzie warto zobowiza wymagalnych wyranie si zmniejszya, lecz poprawa sytuacji jest krtkookresowa, gdy wkrtce upynie termin wymagalnoci zacignitych kredytw i poyczek i sytuacja wrci do punktu wyjcia, powodujc jeszcze wiksze napicia. Dziki ustawie zakady podjy dziaania majce na celu popraw ich sytuacji finansowej. Program tych dziaa wraz ze wskazaniem ich finansowania by jednym z dokumentw wymaganych do wszczcia postpowania restrukturyzacyjnego. Ustawa nie przewidziaa jednak adnych sankcji za zaniechanie realizacji programu naprawczego lub za niepene jego wykonanie. Nie ustanowiono nawet instrumentw umoliwiajcych kontrol realizacji tych programw. W efekcie tak przeprowadzanej restrukturyzacji nie doprowadzono ani do ograniczenia kosztw, ani do zmniejszenia zaduenia, ani do zahamowania procesu zacigania nowych zobowiza. Restrukturyzacja przyniosa wic tylko chwilow ulg, pozwalajc na zamian zalegych zobowiza na zobowizania dugoterminowe, nie spowodowaa jednak a to byo zasadniczym

31

celem caej operacji strukturalnych zmian w kosztach zaduonych jednostek, umoliwiajcych im dalsze, samodzielne dziaanie.
Tabela 16. Zobowizania wymagalne SPZOZ w latach 20022007
Wyszczeglnienie SPZOZ Samorzdowe Rzdowe 2002 3.249 2.717 532 2003 4.733 4.023 710 2004 5.684 4.761 924 2005 4.875 4.050 826 2006 3.604 2.687 917 2007 2.631 1.830 801

mln z, stan na 31 grudnia

rdo: dane Ministerstwa Zdrowia (http://www.mz.gov.pl/).

32

3. Finanse szpitali w latach 20042006

Analiza finansw szpitali oparta jest na danych zebranych przez Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, w szczeglnoci na danych z kwestionariuszy MZ-03 Sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej i kwestionariuszy MZ-29 Sprawozdanie z dziaalnoci szpitala oglnego. Poniewa kwestionariusz MZ-03 zosta wprowadzony w roku 2003, pierwsze wiarygodne dane dotycz roku 2004. Badana populacja obejmuje publiczne szpitale oglne, ktre dziaay w formie samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej w caym okresie objtym analiz (20042006). S to szpitale jedno- i wielospecjalistyczne17, z wyjtkiem szpitali psychiatrycznych i odwykowych. Na pocztku badania szpitale zostay podzielone na dwie grupy, wedug relatywnego poziomu ich zaduenia, tj. wedug wartoci wskanika zobowiza wymagalnych do kosztw ogem w latach 20042006. Podzia ten umoliwi przeprowadzenie analizy oddzielnie dla szpitali zaduonych i niezaduonych. 3.1. Oglna charakterystyka badanej populacji Wykorzystana w naszych badaniach baza danych CSIOZ zawiera informacje o 491 publicznych szpitalach oglnych dziaajcych w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej. W latach 20042006 liczba ta odpowiadaa rednio ok. 78% wszystkich jedno- i wielospecjalistycznych szpitali publicznych. Wrd analizowanych szpitali najmniej znajduje si w wojewdztwach: lubuskim (13), opolskim (14) i witokrzyskim (15), a najwicej w wojewdztwie lskim (70) i mazowieckim (62).
17

W klasyfikacji zakadw opieki zdrowotnej badany zestaw szpitali obejmuje samodzielne publiczne zakady opieki zdrowotnej zaliczane do grup HP 1.1 i HP 1.3.

33

W roku 2006 na szpitale w wojewdztwie lubuskim i opolskim przypadao tylko ok. 5% cznej liczby ek i pacjentw zarejestrowanych we wszystkich analizowanych podmiotach, podczas gdy dla szpitali wojewdztwa lskiego i mazowieckiego wskanik ten wynosi cznie ok. 25%. Nie wiadczy to o istotnych dysproporcjach w rozmieszczeniu szpitali i ek szpitalnych, gdy w 2006 roku w wojewdztwie lskim i mazowieckim zamieszkiwao cznie ok. 25,8% wszystkich mieszkacw Polski.
Tabela 17. Oglna charakterystyka analizowanych szpitali, stan na koniec 2006 r.
Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Liczba szpitali 491 39 20 29 13 30 34 62 14 26 21 24 70 15 22 49 23 Liczba ek 152.901 10.749 7.490 10.010 3.615 9.370 12.552 19.482 3.780 9.117 5.772 7.642 22.407 4.975 4.865 14.222 6.853 w %% Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 100,0 7,9 4,1 5,9 2,6 6,1 6,9 12,6 2,9 5,3 4,3 4,9 14,3 3,1 4,5 10,0 4,7 100,0 7,0 4,9 6,5 2,4 6,1 8,2 12,7 2,5 6,0 3,8 5,0 14,7 3,3 3,2 9,3 4,5 100,0 7,5 4,7 6,8 2,3 6,3 7,9 13,2 2,4 6,1 3,6 5,4 11,6 3,7 3,5 10,5 4,6 100,0 6,2 4,5 7,2 2,4 6,2 8,8 13,1 2,5 6,2 3,7 4,7 14,3 3,5 3,1 9,3 4,4 Liczba pacjentw 5.980.203 449.626 283.852 404.986 137.293 377.744 475.215 788.176 141.954 361.963 216.177 320.538 694.247 218.859 209.095 627.320 273.158 Liczba osobodni 38.229.021 2.353.305 1.708.522 2.761.429 921.463 2.371.405 3.373.555 4.992.497 950.685 2.369.522 1.425.457 1.805.904 5.452.537 1.328.285 1.196.476 3.546.969 1.671.010

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W latach 20042006 czna warto zobowiza analizowanych szpitali wzrosa z 6751 mln z do 8019 mln z. Warto zobowiza wymagalnych wynosia w 2004 r. 3810 mln z i do roku 2006 zmniejszya si ona do kwoty 2688 mln z.

34

Wykres 1. Udzia zobowiza analizowanych szpitali w zobowizaniach SPZOZ

80 78

%% zobowiza ogem

76 74 72 70 68 66 64 62 60 2004 Udzia w zobow izaniach ogem 2005 2006 Udzia w zobow izaniach w ymagalnych

rdo: obliczenia wasne na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia oraz Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W roku 2004 udzia zobowiza analizowanych szpitali w cznej kwocie zobowiza wszystkich SPZOZ (nie tylko szpitali) wynosi 71,4%, a w cigu nastpnych dwch lat wzrs o 6,1%. Analizujc taki sam wskanik dla zobowiza wymagalnych, zauwaamy, e w roku 2005 r. by on niszy zarwno od wskanika z roku 2004, jak i z roku 2006. Jest to spowodowane umorzeniami zobowiza oraz konwersj czci wymagalnych zobowiza na kredyty i poyczki, dokonanymi w ramach programu restrukturyzacji finansowej SPZOZ, realizowanego na mocy ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r.18 Wyrany wzrost udziau zaduenia wymagalnego analizowanych szpitali w zobowizaniach wymagalnych wszystkich SPZOZ dokona si jednoczenie ze spadkiem bezwzgldnej wartoci ich zobowiza wymagalnych. Oznacza to, e w latach 20042006 musia si radykalnie zmniejszy poziom wymagalnych zobowiza innych SPZOZ. Tak istotnie byo pomidzy kocem roku 2003 i kocem roku 2006 wymagalne zobowizania wszystkich SPZOZ, poza analizowanymi przez nas szpitalami, zmniejszyy si o ponad 51% z kwoty 1874 mln z do 916 mln z. Problem zaduenia SPZOZ jest wic w istocie rzeczy problemem zaduenia szpitali. 3.2. Podzia badanej populacji szpitali wedug poziomu zaduenia W pierwszym etapie naszych bada caa populacja analizowanych szpitali zostaa podzielona na dwie grupy, okrelane dalej (nie w peni precyzyjnie) jako szpitale zaduone i szpitale niezaduone.
18

Por. s. 30.

35

Podzia zosta dokonany wedug poziomu wskanika obrazujcego relacj zobowiza wymagalnych (na koniec roku) do cakowitych kosztw z danego roku. Przyjlimy, e szpitalami niezaduonymi bdziemy umownie nazywa te szpitale, w ktrych w caym analizowanym okresie wskanik ten nie przekracza 3%. W drugim etapie szpitale zaduone podzielono na dwie podgrupy:

szpitale, w ktrych wskanik: zobowizania wymagalne/koszty ogem by w 2006 r. wyszy ni w 2004 r. (szpitale z rosncym zadueniem Z), szpitale, w ktrych wskanik: zobowizania wymagalne/koszty ogem by w 2006 r. niszy ni w 2004 r. (szpitale z malejcym zadueniem Z).

redni dla lat 20042006 wskanik zobowiza wymagalnych do cakowitych kosztw w szpitalach z rosncym zadueniem wynosi rednio 39,4%, a w szpitalach z malejcym zadueniem 21,1%. Dla szpitali niezaduonych wskanik ten by znaczco niszy i wynosi 0,3%.
Tabela 18. Liczba szpitali zaduonych i niezaduonych w latach 20042006
Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Szpitale ogem 491 39 20 29 13 30 34 62 14 26 21 24 70 15 22 49 23 Szpitale zaduone Ogem 372 34 17 25 11 27 27 48 10 17 15 22 47 11 16 28 17 Z 64 5 4 1 2 4 2 12 0 5 1 2 12 3 1 6 4 Z 308 29 13 24 9 23 25 36 10 12 14 20 35 8 15 22 13 Szpitale niezaduone 119 5 3 4 2 3 7 14 4 9 6 2 23 4 6 21 6

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W 119 szpitalach analizowanej populacji (24,2% liczby analizowanych szpitali) wskanik relacji zobowiza wymagalnych do kosztw ogem by w kadym roku z okresu 20042006 mniejszy od 3%. Najwicej niezaduonych szpitali miao wojewdztwo lskie i wielkopolskie. Najwikszym udziaem szpitali niezaduonych charakteryzoway si wojewdztwa wielkopolskie (42,9%), podlaskie (34,6%) i maopolskie (32,9%), natomiast najniszym wojewdztwo zachodniopomorskie (8,3%). Spord analizowanych szpitali 80 nie miao w 2004 r. adnych zobowiza wymagalnych. W roku 2006 liczba takich szpitali znacznie si zwikszya ju

36

103 szpitale (prawie 21% badanej populacji) nie wykazyway adnych zalegych zobowiza. Byy wrd nich take placwki, ktre jeszcze w roku 2006 byy gboko zaduone. Rekordzist jest szpital, ktrego zobowizania wymagalne na koniec 2004 roku byy rwne 68,7% jego kosztw z tego roku, a ktry w kocu roku 2006 nie mia ju adnych zobowiza wymagalnych. Fakt, i znaczca grupa szpitali dziaajcych w formie samodzielnych Publicznych zakadw opieki zdrowotnej potrafia funkcjonowa, regulujc swoje zobowizania terminowo, wskazuje na moliwo sprawnego zarzdzania szpitalem bez koniecznoci zmiany jego formy organizacyjnej. Jest to stwierdzenie tym waniejsze, e jak dalej wykaemy niezaduone szpitale nie korzystay ze szczeglnych preferencji finansowych. W 64 szpitalach z analizowanej bazy danych relacja zobowiza wymagalnych do kosztw bya w 2006 r. gorsza ni w 2004 r. Najwicej takich szpitali zlokalizowanych byo w wojewdztwie mazowieckim i lskim. W caej bazie rosnce (w relacji do kosztw) zobowizania wymagalne wykazywao 13% szpitali, przy bardzo silnym zrnicowaniu tego wskanika dla wojewdztw. W wojewdztwie opolskim nie odnotowano adnego szpitala z rosncym poziomem relacji zobowiza wymagalnych do kosztw, natomiast w wojewdztwie kujawsko-pomorskim oraz w wojewdztwie witokrzyskim pogorszenie relacji zobowiza wymagalnych do kosztw miao miejsce w co pitym szpitalu. W szpitalach z rosncym poziomem zaduenia redni wskanik zobowiza wymagalnych do cakowitych kosztw wzrs z 34,7% w 2004 r. do 45,3% w roku 2006. Najwikszy wzrost wskanika zobowizania wymagalne/koszty ogem odnotowano w wojewdztwie wielkopolskim, gdzie jego warto w roku 2006 bya okoo trzy razy wysza ni w roku 2004, przy czym warto nominalna tego wskanika nie bya zbyt dua (wzrost z 2,7% w 2004 r. do 8,8% w 2006 r.). Warto jednak zauway, e w dwch wojewdztwach (lubuskim i warmisko-mazurskim) zobowizania wymagalne szpitali byy wysze ni ich cakowite roczne koszty. Najwiksz grup 308 szpitali, czyli 62,7% badanej populacji stanowiy szpitale, w ktrych wskanik relacji zobowiza wymagalnych do cakowitych kosztw przekracza przynajmniej w jednym roku 3%, ale w latach 20042006 wykazywa tendencj malejc. Najwikszy udzia szpitali z malejcym zadueniem w oglnej liczbie szpitali odnotowano w wojewdztwie pomorskim (83,3%) i lubelskim (82,8%), natomiast najmniejszy w wojewdztwie wielkopolskim (44,9%) i podkarpackim (46,2%). W wojewdztwie dolnolskim, kujawsko-pomorskim i podkarpackim relacja zobowiza wymagalnych do kosztw ogem w roku 2005 bya nisza ni w roku 2004, jednak w roku 2006 ponownie si zwikszya. Oznacza to, e kondycja finansowa szpitali w tych wojewdztwach poprawia si jedynie na bardzo krtko, co potwierdza znaczcy wzrost wskanika w roku 2006. Innymi

37

sowy, pomoc publiczna udzielona w ramach programu restrukturyzacji finansowej szpitali umoliwia im spat czci zaduenia, ale nie spowodowaa adnych zmian strukturalnych ani znaczcego obnienia biecych kosztw. Nie daje to nadziei na trwa popraw sytuacji finansowej zaduonych jednostek. W latach 20042006 stosunek zobowiza wymagalnych do cakowitych kosztw w szpitalach z malejcym zadueniem obniy si o 16,7% z 29,5% do 12,8%. W szpitalach niezaduonych warto tego wskanika spada z 0,4% w roku 2004 do 0,2% w roku 2006.
Tabela 19. Relacja zobowiza wymagalnych do kosztw ogem szpitali w latach 20042006
Szpitale z rosncym zadueniem Wojewdztwo 2004 2005 2006 Szpitale z malejcym zadueniem 2004 2005 %% Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 34,7 98,0 29,7 65,6 113,1 13,8 4,0 15,3 6,0 0,0 39,0 18,3 10,8 110,5 2,7 37,1 38,2 91,2 26,0 72,9 148,3 22,2 8,7 25,5 5,3 1,2 42,0 21,6 12,6 126,6 6,2 38,4 45,3 122,8 37,0 68,3 164,1 24,2 7,7 23,0 9,8 6,2 52,9 27,4 16,6 136,7 8,8 43,3 29,5 77,9 23,9 24,5 54,4 43,0 20,8 24,3 17,3 16,9 26,2 38,0 24,4 38,8 18,2 13,5 20,7 21,0 60,7 19,6 18,6 19,0 29,0 13,3 17,8 5,1 6,4 15,3 33,8 19,1 33,9 9,9 7,0 14,4 12,8 40,7 14,4 7,7 10,3 16,9 9,2 12,1 2,0 7,2 9,7 17,5 13,5 15,1 3,9 4,3 7,3 0,4 1,2 0,0 0,2 0,3 0,2 0,5 0,1 0,1 0,6 0,0 1,6 0,2 0,6 0,0 0,4 0,6 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,1 0,3 0,1 0,0 0,1 0,6 0,5 0,3 0,2 0,2 0,5 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1 0,6 0,3 0,1 0,0 2006 Szpitale niezaduone 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W roku 2006 we wszystkich analizowanych szpitalach pracowao 37.708 lekarzy, z czego 62,1% w szpitalach z malejcym poziomem zobowiza wymagalnych (Z). W szpitalach pracowao te 96.367 pielgniarek oraz 12.992 poonych. Na 10 ek szpitalnych w 2006 r. przypadao rednio 2,6 lekarza, przy czym w szpitalach najbardziej zaduonych wskanik ten byo o prawie 26% wikszy ni w szpitalach niezaduonych. rednia liczba pielgniarek przypadajcych na 10 ek w szpitalach z najwikszym zadueniem bya o 13,1% wiksza ni w szpitalach niezaduonych. Rnica bya wic mniejsza ni w przypadku lekarzy, cho nadal znaczca. Na 10 ek w szpitalu niezaduonym przypadao rednio 6,26 pielgniarki, w szpitalach z najwyszym i rosncym zadueniem 7,08 pielgniarki.

38

cznie na 10 ek w najbardziej zaduonych szpitalach przypadao 11,22 osoby personelu medycznego (lekarzy, pielgniarek i poonych), a w szpitalach niezaduonych 9,44 osoby. Pamita naley, e dane te obejmuj jedynie osoby zatrudnione na podstawie umowy o prac. Zwrci te warto uwag na bardzo due zrnicowanie wojewdzkich wskanikw liczby lekarzy przypadajcych na 10 ek, w tym na bardzo wysokie wskaniki zatrudnienia w wojewdztwach: pomorskim, dzkim i mazowieckim.
Tabela 20. Liczba lekarzy i pielgniarek przypadajcych na 10 ek szpitalnych w 2006 r.1
Lekarze Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie
1

Pielgniarki Niezaduone Z 7,1 7,6 5,1 6,9 6,7 7,3 5,6 7,7 x 7,6 4,8 9,2 6,7 8,2 7,9 6,9 6,0 Z 6,6 7,0 5,5 7,0 6,9 5,9 7,5 6,8 5,6 7,3 6,8 6,8 6,3 6,2 6,7 6,7 5,7 Niezaduone 6,3 5,7 5,9 6,9 4,6 8,4 6,4 6,3 7,4 6,5 6,8 4,2 6,2 8,1 4,9 6,0 5,1

Z 3,1 3,3 2,9 2,2 5,7 1,3 3,2 x 2,3 0,9 7,2 2,8 2,6 0,9 2,9 0,5

Z 2,5 2,5 1,1 3,0 1,8 2,7 3,2 3,2 1,8 2,2 3,1 2,5 2,6 2,0 1,2 2,2 1,1

2,5 2,7 1,5 3,1 0,5 7,2 2,6 2,9 3,0 2,0 3,0 2,7 2,5 3,8 1,3 1,9 1,4

Tylko osoby zatrudnione na podstawie umowy o prac. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Do danych dotyczcych liczby personelu medycznego naley podchodzi z du ostronoci. Rnice w liczbie zatrudnionych przypadajcych na 10 ek maj bowiem wiele przyczyn, wrd ktrych zwaszcza wskaza naley fakt, i podczas gdy w niektrych szpitalach niemal cay personel medyczny na podstawie umw o prac, to w innych szpitalach norm stanowi ju zatrudnianie na podstawie umw cywilnoprawnych (kontraktw). Pewien wpyw ma te na pewno zrnicowana struktura oddziaw szpitalnych. Mimo tych zastrzee wydaje si jednak pewne, e nadmierne zatrudnienie jest jedn z charakterystycznych cech zaduonych szpitali. W 2006 r. liczba pacjentw we wszystkich analizowanych szpitalach wyniosa niemal 6 milionw, z czego wikszo (79,3%) przypadaa na szpitale zaduone, gwnie szpitale z malejcym poziomem zobowiza wymagalnych (ok. 3 mln 870 tys. pacjentw). rednia na jeden szpital przypadao 12.180 pacjentw, przy czym najmniejsz liczb pacjentw na jeden szpital odnotowano w wojewdztwie warmisko-mazurskim (9.504), a najwiksz w wojewdztwie witokrzyskim (14.591).

39

Tabela 21. Liczba pacjentw przypadajcych na jeden szpital w 2006 r.

Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Szpitale ogem 12.180 11.529 14.193 13.965 10.561 12.592 13.977 12.713 10.140 13.922 10.294 13.356 9.918 14.591 9.504 12.802 11.876 Szpitale zaduone Ogem 12.747 10.866 15.084 14.414 12.016 12.579 15.189 13.095 9.205 15.565 11.325 14.284 10.935 13.436 10.783 13.992 10.500 Z 13.688 16.997 14.051 2.279 21.819 8.313 13.673 9.642 17.996 4.431 34.142 14.874 11.457 4.542 18.232 5.777 Z 12.552 9.809 15.401 14.919 9.837 13.321 15.310 14.247 9.205 14.551 11.817 12.299 9.584 14.177 11.199 12.836 11.953 Szpitale niezaduone 10.405 16.033 9.144 11.162 2.560 12.700 9.303 11.400 12.476 10.818 7.718 3.141 7.840 17.767 6.094 11.216 15.777

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Istnieje znaczne zrnicowanie regionalne liczby pacjentw w obrbie grupy szpitali zaduonych i niezaduonych. Przykadowo, w szpitalach z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych najmniejsz redni liczb pacjentw przypadajcych na jeden szpital odnotowano w wojewdztwie lubelskim, gdzie wyniosa ona 2279, podczas gdy w wojewdztwie pomorskim na jeden szpital przypadao 34.142 pacjentw niemal dwa i p razy wicej ni rednio dla tej grupy szpitali. 3.3. Przychody, koszty i zobowizania szpitali w latach 20042006 W latach 20042006 przychody ogem szpitali rosy rwnomiernie, osigajc w 2006 roku 117% wartoci przychodw sprzed dwch lat. W przypadku szpitali zaduonych najbardziej wzrosy przychody jednostek z wojewdztwa lubuskiego (o 32%) i pomorskiego (o 21%), najmniej natomiast z wojewdztwa witokrzyskiego (o 5%). Wrd szpitali niezaduonych najwiksze przyrosty odnotowano w placwkach wojewdztwa pomorskiego (o 26%) oraz lubelskiego (o 24%). Szpitale zaduone generuj najwiksze przychody w wojewdztwach: mazowieckim, lskim i maopolskim, najmniejsze za w wojewdztwie opolskim. W przypadku szpitali niezaduonych najwysze wartoci przychodw odnotowano w wojewdztwie lskim i wielkopolskim, a najmniejsze w lubuskim. W przeliczeniu na jeden szpital przychody zaduonych placwek byy wiksze o 4,6% od przychodw szpitali niezaduonych.

40

Tabela 22. Przychody szpitali w latach 20042006

Szpitale zaduone Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 11.301,8 851,1 648,0 827,3 305,5 806,7 1.069,2 1.707,0 194,7 605,4 421,7 774,8 1.173,6 304,1 411,8 790,8 410,0 2005 12.323,9 918,0 701,0 895,7 403,5 856,3 1.163,5 1.820,3 220,9 661,0 439,2 895,7 1.289,4 341,6 427,5 852,3 438,0 2006 mln z 13.243,1 993,4 773,5 964,3 404,0 944,9 1.261,8 1.965,3 232,1 708,3 491,5 940,5 1.378,4 320,2 465,1 943,8 456,1 3.466,6 169,9 112,9 127,1 9,9 103,9 220,9 401,0 159,7 246,4 112,7 19,0 640,2 212,4 76,5 566,4 287,6 3.748,4 188,8 125,2 148,1 10,5 108,4 238,8 438,0 173,9 261,3 115,2 21,4 691,1 221,2 82,5 621,7 302,3 4.064,1 204,7 138,1 158,0 10,9 117,0 258,0 476,3 187,9 289,2 127,9 23,9 722,4 241,4 87,6 683,7 337,1 Szpitale niezaduone 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

czna kwota przychodw analizowanych szpitali wzrosa pomidzy rokiem 2004 i 2006 o 17,2%. Takie samo tempo wzrostu odnotoway szpitale zaduone i niezaduone. Znaczne byo natomiast regionalne zrnicowanie tempa wzrostu przychodw od 31,5% w wojewdztwie lubuskim do 8,7% w witokrzyskim. Najwaniejszym rdem przychodw szpitali s rodki za usugi kontraktowane przez NFZ. W latach 20042006 stanowiy one w kadym roku ok. 87% wszystkich przychodw analizowanych szpitali. Tempo wzrostu przychodw w szpitalach zaduonych byo identyczne jak w szpitalach niezaduonych. Istotna bya natomiast rnica tempa wzrostu przychodw z NFZ w przekroju terytorialnym. Najniszy udzia przychodw z tego tytuu odnotowano w wojewdztwie dolnolskim (szpitale zaduone) oraz w kujawsko-pomorskim (szpitale niezaduone). Udzia sprzeday dla NFZ w przychodach szpitali zaduonych i niezaduonych ksztatuje si na zblionym poziomie. W przypadku szpitali zaduonych udzia ten jest nieco wyszy w placwkach ze zmniejszajcym si poziomem zobowiza wymagalnych. W latach 20042006 rnica wielkoci analizowanego wskanika pomidzy wyodrbnionymi dwiema grupami szpitali zaduonych zmniejszya si rednio o 0,6 pkt procentowego. W grupie szpitali zaduonych znacznie bardziej wzrosy przychody szpitali z malejcym poziomem zobowiza wymagalnych. W 2006 r. ich przychody ogem byy rednio o 19% wysze ni w 2004 r., a w wojewdztwie lubuskim wzrost ten wynis a 52,7%. Wrd szpitali z rosncym zadueniem wzrost

41

przychodw ogem wynis 11%, a najwiksze tempo wzrostu (o 44,6%) odnotowano w wojewdztwie lubelskim.
Tabela 23. Przychody zaduonych szpitali w latach 20042006
Szpitale z rosncym zadueniem Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 2.274,4 232,4 206,7 5,6 128,2 136,4 64,2 316,9 215,6 12,0 250,2 385,1 79,2 8,8 188,5 44,6 2005 2.407,6 257,7 217,6 6,3 130,5 140,7 67,2 326,0 237,5 12,4 254,1 419,8 81,2 8,9 203,2 44,4 2006 mln z 2.517,2 256,0 226,8 8,1 133,4 147,2 72,8 353,1 256,7 13,0 253,4 432,0 79,3 10,6 227,5 47,3 9.027,4 618,7 441,3 821,7 177,3 670,2 1.005,1 1.390,1 194,7 389,9 409,7 524,6 788,5 224,9 403,0 602,3 365,5 9.916,3 660,3 483,4 889,4 273,0 715,6 1.096,3 1.494,3 220,9 423,6 426,7 641,5 869,6 260,4 418,6 649,2 393,6 10.725,8 737,4 546,6 956,2 270,7 797,6 1.189,0 1.612,2 232,1 451,6 478,5 687,0 946,4 240,9 454,5 716,3 408,8 Szpitale z malejcym zadueniem 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Koszty badanych szpitali wykazyway tendencj rosnc, przy czym szybciej rosy koszty szpitali niezaduonych. Co wicej, w szpitalach niezaduonych, ktrych koszty wzrosy pomidzy rokiem 2004 i 2006 o 17,7%, wzrost kosztw by szybszy (cho nieznacznie) ni wzrost przychodw. W piciu wojewdztwach dolnolskim, lubelskim, opolskim, pomorskim i wielkopolskim koszty szpitali niezaduonych w roku 2006 wzrosy od roku 2004 o wicej ni 20%, a najwikszy wzrost zanotowano w wojewdztwie pomorskim (o 26,9%). W wojewdztwie pomorskim najbardziej (o 18,8%) wzrosy te koszty szpitali zaduonych. Wyjanienia takich proporcji wzrostu kosztw szuka naley w toczcych si w latach 20052006 procesach restrukturyzacyjnych. Szpitalom silnie zaduonym day one przede wszystkim moliwo spaty najpilniejszych zobowiza. Dla szpitali w lepszej kondycji finansowej dodatkowe rodki otrzymane w ramach procesu restrukturyzacji zaduenie nie tylko pozwoliy na rozwizanie tego problemu, ale rwnie na podjcie inwestycji lub zwikszenie wydatkw biecych. Inaczej ksztatowaa si sytuacja szpitali zaduonych, w ktrych koszty wzrosy w tym samym okresie o 11%, a wic znacznie mniej ni przychody tych szpitali. Jak std wida, wdroenie programw naprawczych nie spowodowao ograniczenia kosztw zaduonych szpitali. Co wicej, ich koszty rosy w latach 20042006 nie tylko w ujciu nominalnym. Pozornie niezbyt szybki wzrost

42

kosztw zaduonych szpitali oznacza bowiem wzrost realnej wartoci kosztw (odnoszonej do indeksu cen towarw i usug konsumpcyjnych19) o ponad 5%. Podobnie jak w przypadku przychodw, znaczce byy rnice pomidzy wojewdzkimi wskanikami wzrostu kosztw. Najwolniej rosy koszty szpitali w wojewdztwach podlaskim (6,5%) i zachodniopomorskim (6,7%), najszybciej w wojewdztwie opolskim (20,5%).
Tabela 24. Koszty ogem szpitali w latach 20042006
Szpitale zaduone Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 12.410,6 999,7 724,4 892,7 379,6 897,9 1.164,4 1.876,8 194,1 635,7 444,1 866,3 1.285,0 332,4 430,5 837,1 449,8 2005 13.051,8 1.040,9 756,3 909,0 441,7 936,8 1.211,0 1.935,8 215,4 681,1 447,1 996,0 1.359,2 348,7 434,3 870,2 468,3 2006 mln z 13.773,6 1.047,6 812,7 982,4 428,3 987,6 1.281,3 2.104,5 230,4 723,8 471,3 1.029,4 1.471,2 330,1 461,7 949,1 462,4 3.504,4 159,7 122,1 124,1 9,8 97,1 228,3 405,0 159,7 246,1 112,3 20,1 641,3 232,8 79,1 565,6 301,1 3.730,6 176,3 130,1 142,8 10,8 101,0 242,9 425,6 174,3 255,8 114,0 22,0 683,6 252,1 81,2 612,8 305,4 4.124,2 194,7 139,6 154,4 10,9 113,7 262,3 475,3 196,1 290,1 121,0 25,5 750,1 276,9 94,0 681,0 338,6 Szpitale niezaduone 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Koszty szpitali z rosncym zadueniem zwikszyy si w latach 20042006 rednio o 9%, przy czym w trzech wojewdztwach (lubuskim, warmiskomazurskim i podlaskim) odnotowano spadek kosztw. Najwikszy wzrost kosztw szpitali z rosncym zadueniem mia miejsce w wojewdztwie lubelskim (o 51%)20. Wrd szpitali z malejcym zadueniem spadek kosztw odnotowano jedynie w wojewdztwie witokrzyskim, za najwikszy wzrost kosztw w wojewdztwie lubuskim (o 38%). Odnotowa te warto przypadek wojewdztwa witokrzyskiego jedynego, w ktrym zmniejszyy si czne koszty wszystkich szpitali zaduonych.
19 Wedug danych GUS ceny towarw i usug konsumpcyjnych wzrosy w 2005 r. o 3,5%, a w 2006 r. o 2,1% (por. Roczne wskaniki cen towarw i usug konsumpcyjnych w latach 1950-2007, dostpne na stronie internetowej GUS: www.stat.gov.pl/gus/45_1634_PLK_HTML.htm). Pomidzy rokiem 2004 i 2006 ceny towarw i usug konsumpcyjnych wzrosy wic o 5,7%. Trzeba jednak pamita, e wskanik wzrostu cen towarw i usug konsumpcyjnych nie jest precyzyjnym deflatorem dla kosztw szpitali, przede wszystkim ze wzgldu na wysoki udzia kosztw osobowych. Gdy wynagrodzenia w szpitalach szybko rosn, nawet przy realnym wzrocie kosztw konieczne moe by ograniczanie kosztw rzeczowych. 20 Jest to wskanik dla jedynego w tym wojewdztwie szpitala z rosncym zadueniem.

43

Tabela 25. Koszty ogem zaduonych szpitali w latach 20042006

Szpitale z rosncym zadueniem Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 2.610,4 295,7 240,2 6,3 189,5 147,3 64,6 367,4 0,0 235,1 12,1 277,8 430,8 83,2 12,0 199,0 49,3 2005 2.724,1 314,9 251,5 6,3 172,0 152,1 69,3 367,2 0,0 258,9 11,8 301,8 458,2 86,2 11,0 215,4 47,4 2006 mln z 2.846,1 306,5 253,7 9,5 166,2 162,8 76,5 392,5 0,0 270,5 12,0 316,6 491,0 87,6 11,8 238,2 50,8 9.800,2 704,0 484,2 886,5 190,1 750,6 1.099,8 1.509,4 194,1 400,5 432,1 588,5 854,2 249,2 418,4 638,2 400,5 10.327,7 725,9 504,8 902,7 269,6 784,7 1.141,7 1.568,7 215,4 422,2 435,3 694,2 901,0 262,4 423,3 654,7 420,9 10.927,5 741,1 558,9 972,8 262,1 824,8 1.204,9 1.712,0 230,4 453,3 459,3 712,8 980,2 242,5 449,9 711,0 411,6 Szpitale z malejcym zadueniem 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Koszty szpitali zdominowane s przez koszty osobowe. W latach 20042006 ich redni udzia w kosztach ogem wynis 45,1% w przypadku szpitali zaduonych i 42,3% w szpitalach niezaduonych. Warto jednak zauway, e najwiksze udziay kosztw osobowych w strukturze kosztw szpitali w poszczeglnych wojewdztwach odnotowano w szpitalach niezaduonych. W wojewdztwie lubuskim udzia ten wynis rednio 53,1%, w pomorskim 52,3%, a w warmisko-mazurskim 51,6%. W przypadku szpitali zaduonych najwikszy udzia kosztw osobowych (50,1%) odnotowano w wojewdztwie opolskim. W grupie szpitali z rosncym zadueniem redni udzia kosztw osobowych w cakowitej strukturze kosztw wynis 43,2%. Najnisz warto tego wskanika odnotowano w szpitalach wojewdztwa pomorskiego (34,0%) i dolnolskiego (36,5%), a najwysz w szpitalach w wojewdztwie podlaskim (56,6%) i lubelskim (54,2%). Szpitale z malejcym zadueniem ponosiy koszty osobowe na rednim poziomie odpowiadajcym 45,6% ogu ich kosztw, jednak w ich przypadku redni udzia kosztw osobowych w oglnej strukturze kosztw w wojewdztwie wynosi maksymalnie 51,5% (podkarpackie). Analiza przychodw i kosztw przypadajcych na jeden szpital wykazuje, e: najwysze wartoci przychodw i kosztw s najczciej spotykane wrd szpitali z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych, rnica midzy rednimi przychodami w szpitalach zaduonych i niezaduonych nie jest znaczca.

44

Tabela 26. rednie przychody i koszty szpitali w 2006 r.

Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem 35,6 30,9 37,0 20,5 2,6 4,4 2,4 2,9 Z 39,3 34,0 44,5 23,8 3,1 5,3 3,2 3,4 Z 34,8 30,3 35,5 19,8 2,5 4,2 2,2 2,8 mln z, na 1 szpital Przychody ogem w tym: - sprzeda dla NFZ Koszty ogem w tym: - koszty osobowe1 - koszty usug obcych2 - leki - sprzt jednorazowy3 - inne materiay i energia
1 2 3

Wyszczeglnienie

Szpitale niezaduone 34,2 29,6 34,7 17,9 2,6 5,4 2,6 2,5

35,2 30,6 36,5 19,9 2,6 4,6 2,5 2,8

Razem z kosztami usug medycznych. Z wyjtkiem usug medycznych. Razem z kosztami zakupu odczynnikw chemicznych oraz materiaw diagnostycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Relacja przychodw ogem do kosztw ogem pokazuje, jak dua cze kosztw pokrywana jest z osiganych przychodw. Zgodnie z intuicyjnym przypuszczeniem, wskanik ten by najwyszy w szpitalach niezaduonych (w latach 20042006 rednio 99,3%), w szpitalach z malejcym udziaem zobowiza wymagalnych wynosi rednio 95,4%, najnisze wartoci osigajc w szpitalach z rosncymi zobowizaniami wymagalnymi (88,0%).
Tabela 27. Relacja przychodw ogem do kosztw ogem w latach 20042006
Szpitale Wojewdztwo Z rosncym zadueniem Z malejcym zadueniem 2004 Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 87,1 78,6 86,1 89,2 67,7 92,6 99,3 86,3 91,7 99,6 90,1 89,4 95,2 72,8 94,7 90,4 2005 88,4 81,8 86,5 99,9 75,9 92,5 97,0 88,8 91,7 105,6 84,2 91,6 94,2 81,4 94,3 93,7 2006 88,4 83,5 89,4 85,1 80,3 90,4 95,2 90,0 94,9 108,8 80,1 88,0 90,6 89,6 95,5 93,2 2004 92,1 87,9 91,1 92,7 93,3 89,3 91,4 92,1 100,3 97,3 94,8 89,1 92,3 90,3 96,3 94,4 91,3 2005 %% 96,0 91,0 95,8 98,5 101,3 91,2 96,0 95,3 102,6 100,3 98,0 92,4 96,5 99,2 98,9 99,2 93,5 98,2 99,5 97,8 98,3 103,3 96,7 98,7 94,2 100,7 99,6 104,2 96,4 96,6 99,4 101,0 100,7 99,3 98,9 106,4 92,5 102,4 100,4 107,0 96,8 99,0 100,0 100,1 100,4 94,7 99,8 91,2 96,7 100,1 95,5 100,5 107,1 96,2 103,7 96,9 107,3 98,3 102,9 99,8 102,1 101,1 96,9 101,1 87,8 101,7 101,5 99,0 98,5 105,2 99,0 102,3 99,8 102,9 98,3 100,2 95,8 99,7 105,7 94,0 96,3 87,2 93,2 100,4 99,6 2006 Niezaduone 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

45

Warto zobowiza szpitali zwikszya si w latach 20042006 o kwot 1,269 mln z, tj. prawie o 19%. Tak znaczny przyrost wartoci zobowiza jest konsekwencj ich wzrostu w wikszoci wojewdztw. Tylko w dwch wojewdztwach (warmisko-mazurskim i opolskim) zobowizania ogem szpitali na koniec 2006 r. byy nisze ni dwa lata wczeniej. Wojewdztwa te generoway jednak najnisze wartoci zobowiza, co w konsekwencji bardzo nieznacznie wpyno na ogln warto zobowiza wszystkich szpitali.
Tabela 28. Zobowizania szpitali w latach 20042006
Wyszczeglnienie Zobowizania ogem Szpitale zaduone - z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych - z malejcym poziomem zobowiza wymagalnych Szpitale niezaduone Zobowizania wymagalne Szpitale zaduone - z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych - z malejcym poziomem zobowiza wymagalnych Szpitale niezaduone 2004 6.750,5 6.239,4 1.406,3 4.833,0 511,2 3.810,1 3.797,6 905,9 2.891,6 12,6 2005 mln z 7.617,9 7.083,9 1.785,3 5.298,6 534,0 3.213,0 3.205,6 1.041,2 2.164,4 7,4 8.019,0 7.393,7 2.097,6 5.296,1 625,2 2.688,1 2.681,7 1.287,9 1.393,8 6,4 2006 2005 112,8 113,5 126,9 109,6 104,5 84,3 84,4 114,9 74,8 59,0 2006 105,3 104,4 117,5 100,0 117,1 83,7 83,7 123,7 64,4 86,4

Rok poprzedni = 100

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W latach 20042006 istotnie zmniejszya si warto zobowiza wymagalnych analizowanych szpitali. Zobowizania, ktrych warto na koniec roku 2004 wynosia 3810 mln z zostay zmniejszone na koniec roku 2006 prawie o 30%, do poziomu 2688 mln z. Spadek zaduenia wystpi we wszystkich wojewdztwach, lecz w rnym tempie. Najwysza, bo ponad siedmiokrotna redukcja zobowiza wymagalnych wystpia w szpitalach opolskich, ktre charakteryzuj si najniszym poziomem zobowiza wymagalnych, co w rezultacie oznaczao nominalnie niewielki spadek wartoci zobowiza (o 29 mln z). W ujciu wartociowym najbardziej zmniejszyy si zobowizania szpitali z wojewdztw: dzkiego (o 164 mln z), dolnolskiego (o 161 mln z) oraz lubelskiego (o 140 mln z). Mimo istotnego zmniejszenia wartoci zobowiza wymagalnych, najwiksze wartoci tych zobowiza odnotowuj nadal szpitale z wojewdztwa dolnolskiego. O ile w przypadku szpitali zaduonych z malejcymi zobowizaniami tendencja spadkowa jest bardzo wyrana (w latach 20042006 spadek o prawie 50%), o tyle w przypadku szpitali z rosncym zadueniem odnotowano przyrost wartoci zobowiza wymagalnych sigajcy 42,2%. wiadczy to o deniu do odduenia jedynie czci szpitali. Warto zobowiza wymagalnych w obu wyodrbnionych grupach szpitali zaduonych wyranie zbliya si do tego samego poziomu. Biorc jednak pod uwag liczb szpitali sklasyfikowanych

46

w poszczeglnych grupach, otrzymany wynik przekada si na niemal piciokrotn rnic w wartoci zobowiza wymagalnych na jedn placwk. Wrd szpitali ze zwikszajcym si zadueniem relacja zobowiza wymagalnych do kosztw ogem wynosia w latach 20042006 rednio od 2,5% (podlaskie) do 141,8% (lubuskie). W wojewdztwach lubuskim, jak i warmisko-mazurskim, a w 2006 roku take w wojewdztwie dolnolskim, zobowizania wymagalne przekraczay koszty ponoszone przez te szpitale. W grupie szpitali ze zmniejszajcym si zadueniem najniszy wskanik wynosi rednio 8,1% oraz 8,3% (odpowiednio: w wojewdztwach opolskim i wielkopolskim), a najwyszy odnotowano w szpitalach w wojewdztwie dolnolskim 59,8%. Udzia zobowiza wymagalnych w oglnej kwocie zobowiza szpitali zmniejszy si w latach 20042006 z 56,4% do poziomu 33,5%. Decydujcy wpyw na warto tego wskanika mia relatywnie wysoki udzia zobowiza wymagalnych w zobowizaniach ogem w wojewdztwach generujcych najwysze wartoci zobowiza wymagalnych (lubuskie, dolnolskie). Ponadto w wojewdztwach tych dynamika zmian relacji zobowiza wymagalnych do zobowiza ogem bya najnisza, co oznacza najnisze tempo odduania si szpitali zlokalizowanych na obszarze tych wojewdztw. W latach 20042006 rednia warto zobowiza wymagalnych zaduonych szpitali w przeliczeniu na jedn placwk zmalaa o 3,0 mln z (z 10,209 mln z do 7,209 mln z). W przypadku szpitali niezaduonych warto ta spada ze 106 tys. z do 54 tys. z.
Tabela 29. rednia warto zobowiza wymagalnych szpitali w latach 20042006
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Z Z tys. z, na jeden szpital Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 6.593 19.199 8.759 5.465 23.686 8.703 4.975 5.889 1.177 2.366 3.572 13.690 3.940 5.806 2.722 1.407 3.395 8.678 21.994 10.304 6.337 27.992 9.665 6.242 7.585 1.641 3.570 4.998 14.929 5.849 7.783 3.728 2.412 4.544 16.849 63.544 19.201 5.074 123.684 7.791 2.409 6.663 3.639 295 67.098 8.676 3.820 14.467 2.201 4.874 6.980 14.830 7.567 6.389 6.727 9.991 6.549 7.892 1.641 3.541 5.334 9.712 4.880 9.269 3.012 2.469 4.442 74 198 0 15 6 46 90 74 19 91 6 57 39 368 40 68 142 Szpitale niezaduone

Wojewdztwo

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

47

Wyranie najtrudniejsz sytuacj finansow szpitali zaobserwowa mona w wojewdztwie lubuskim, dolnolskim i pomorskim. rednia warto zobowiza wymagalnych przypadajcych na jeden lubuski szpital (28,0 mln z) ponad trzykrotnie przewyszaa redni warto zobowiza przypadajcych na jeden szpital w kraju (8,7 mln z). W przypadku tych wojewdztw rednia warto zobowiza wymagalnych w przeliczeniu na placwk jest ponadczterokrotnie wysza od wartoci zanotowanych w pozostaych regionach. W 2006 r. rednia warto zobowiza wymagalnych przypadajcych na jednego pacjenta wyniosa 450 z, przy czym w szpitalach z rosncym zadueniem warto ta bya ponad trzykrotnie wysza. rednia warto zobowiza wymagalnych w przeliczeniu na jeden osobodzie wyniosa 70 z, a w przeliczeniu na jedno ko 17,6 tys. z.
Tabela 30. rednia warto zobowiza wymagalnych w 2006 r., w przeliczeniu na jednego pacjenta, na jeden osobodzie i na jedno ko.
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem 566 89 22.116 Z z Na jednego pacjenta Na jeden osobodzie Na jedno ko 450 70 17.581 1,470 232 57.401 361 57 14.105 5 1 203 Z Szpitale niezaduone

Wyszczeglnienie

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

3.4. Finanse szpitali wedug liczby ek i osobodni w roku 2006 Do naszej analizy wczymy teraz zmienne obrazujce wielko badanych szpitali, a mianowicie: liczb ek, liczb osobodni, czyli czn liczb dni pobytu pacjentw w szpitalu21, ustalone na podstawie sprawozda MZ-29 za rok 2006. Uwzgldnienie tych wielkoci powoli nam na ocen jednostkowych kosztw leczenia, a dziki temu na ocen efektywnoci gospodarowania rodkami publicznymi w analizowanych grupach szpitali. Nie znalelimy przesanek do przyjcia zaoenia, e przychody i koszty szpitali rosn liniowo wraz ze wzrostem liczby ek i osobodni. Dlatego zarwno przy badaniu zalenoci przychodw, kosztw i zaduenia szpitali od liczby ek, jak i przy analogicznym badaniu dla liczby osobodni, ca populacj szpitali podzielilimy na cztery podgrupy, charakteryzujce si podobn liczb ek i podobn liczb zrealizowanych osobodni. W ramach kadej
21

Dzie przyjcia i wypisania liczony jest jako jeden dzie pobytu.

48

z podgrup wyrnialimy nadal wedug zdefiniowanych wczeniej kryteriw szpitale niezaduone, szpitale z rosncym zadueniem i szpitale z malejcym zadueniem. Dla kadej podgrupy szpitali analizowalimy nastpujce dane finansowe: przychody ogem, w tym przychody z Narodowego Funduszu Zdrowia, koszty ogem, w tym: koszty osobowe, koszty usug obcych, koszty materiaw i energii, obejmujce np. koszty lekw, zysk/strat netto, aktywa finansowe. Analiza wedug liczby ek Populacja szpitali (491 podmiotw) zostaa podzielona w zalenoci od liczby ek na cztery grupy: posiadajce do 140 ek, posiadajce od 141 do 250 ek, posiadajce od 251 do 400 ek, posiadajce powyej 400 ek.
Tabela 31. Szpitale w 2006 r., wedug liczby ek
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Z Liczba szpitali Ogem Do 140 141250 251400 Powyej 400 491 125 127 113 126 372 80 104 91 97 64 13 17 14 20 rednia liczba ek Ogem Do 140 141250 251400 Powyej 400 296,5 91,7 187,6 314,3 593,3 309,0 96,5 187,4 315,8 608,2 335,7 88,4 186,4 305,7 644,3 303,5 98,1 187,6 317,6 598,9 257,3 83,2 188,6 308,2 543,2 308 67 87 77 77 119 45 23 22 29 Z Szpitale niezaduone

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia

rednia warto cakowitych przychodw i kosztw w przeliczeniu na 1 szpital w kadej z grup ksztatowaa si nastpujco: wrd podmiotw z najmniejsz liczb ek rednia warto przychodw i kosztw odpowiadaa ok. 25% redniej dla caej badanej populacji; w szpitalach z liczb ek od 140 do 250 rednia ta odpowiadaa ok. 54% wartoci, jak odnotowano dla wszystkich szpitali; wrd szpitali z liczb ek od 250 do 400 rednie wartoci przychodw i kosztw stanowiy 9697% rednich oglnopolskich;

49

w najwikszych szpitalach przychody i koszty przekraczay redni oglnopolsk o ponad 110%.

Tabela 32. rednie przychody i koszty szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jeden szpital
Wyszczeglnienie Przychody ogem Koszty ogem w tym: - koszty osobowe1 - leki - sprzt jednorazowy2 - inne materiay i energia
1 2

Do 140 ek

141-250 ek

251-400 ek

Powyej 400 ek

rednia warto na jeden szpital = 100 25,3 24,7 28,1 15,2 12,0 25,0 54,8 54,0 59,3 41,3 40,0 53,6 97,4 96,2 100,0 93,5 80,0 92,9 211,1 212,1 200,5 241,3 244,0 221,4

Razem z kosztami usug medycznych. Razem z kosztami zakupu odczynnikw chemicznych oraz materiaw diagnostycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Uwag zwraca fakt, i rozpitoci obserwowane dla kosztw osobowych s znacznie mniejsze ni dla pozostaych wyrnionych rodzajw kosztw. wiadczy to, e wraz z wielkoci szpitali zmienia si struktura ich kosztw. Oczywicie rednie przychody i koszty w przeliczeniu na jedno ko nie byy tak zrnicowane jak w przypadku wskanikw na jeden szpital. Niemniej jednak rednia warto kosztw jednorazowego sprztu, odczynnikw chemicznych, materiaw diagnostycznych i lekw charakteryzuje si znaczn rozpitoci.
Tabela 33. rednie przychody i koszty szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jedno ko
Wyszczeglnienie Przychody ogem Koszty ogem w tym: - koszty osobowe1 - leki - sprzt jednorazowy2 - inne materiay i energia
1 2

Do 140 ek

141-250 ek

251-400 ek

Powyej 400 ek

rednia warto na jedno ko = 100 87,6 86,3 96,9 46,7 37,5 88,9 91,2 89,7 98,4 66,7 75,0 88,9 94,7 94,0 96,9 86,7 75,0 88,9 107,1 107,7 101,6 120,0 125,0 111,1

Razem z kosztami usug medycznych. Razem z kosztami zakupu odczynnikw chemicznych oraz materiaw diagnostycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Jak widzimy, wraz ze wzrostem liczby ek rosn te koszty przypadajce na jedno ko. Istotne jest przy tym, e o ile jednostkowe koszty osobowe s niemal identyczne we wszystkich grupach szpitali (w szpitalach najwikszych koszty osobowe na jedno ko s o 4,9% wiksze ni w szpitalach najwikszych), to w przypadku lekw i sprztu jednorazowego, a wic w przypadku kosztw bezporednich, rzeczowych kosztw leczenia, obserwujemy ju drastyczne rnice koszty jednostkowe lekw w najwikszych i najmniejszych

50

szpitalach maj si do siebie jak 2,57 : 1, a dla kosztw sprztu jednorazowego proporcja ta rwna jest 3,33 : 1. Szczegowe wyjanienie przyczyn tak znacznych rnic w kosztach lekw i sprztu jednorazowego na jedno ko wymagaoby pogbionych bada w szpitalach dostpne dane statystyczne nie bd podstaw do jednoznacznego wyjanienia tej kwestii. Prawdopodobnie gwn przyczyn takiego stanu rzeczy jest odmienna struktura oddziaw w maych i duych szpitalach. W grupie szpitali o najmniejszej liczbie ek dominuj mae, cztero- lub piciooddziaowe szpitale powiatowe, oferujce stosunkowo wski zakres usug, bez droszych procedur specjalistycznych. Pewn rol moe te odgrywa sabsza dyscyplina finansowa (kontrola kosztw) w duych szpitalach. Przychody ogem przypadajce na jeden szpital z grupy jednostek o najmniejszej liczbie ek wynosiy rednio 8,9 mln z. Najwiksze przychody przypaday na szpitale z rosncym zadueniem, a najmniejsze na szpitale niezaduone. Przychody szpitali z liczb ek od 140 do 250 wyniosy rednio 19,3 mln z, a najwysze wartoci odnotoway placwki niezaduone (rednio 26,7 mln z na szpital). Szpitale z liczb ek od 250 do 400 zrealizoway przychody w redniej wysokoci 34,3 mln z, przy czym warto przychodw przypadajca na szpitale niezaduone bya o 26% wysza. W grupie szpitali z najwiksz liczb ek rozpitoci przychodw pomidzy szpitalami zaduonymi i niezaduonymi nie s ju tak istotne, ale warto zauway, e najwiksze przychody przypaday na szpitale z rosncym zadueniem. Bardzo podobne zalenoci zauwaamy, analizujc przychody z tytuu sprzeday produktw dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Jedyna rnica dotyczy szpitali z liczb ek od 140 do 250 tam najnisze przychody przypadaj na szpitale odduajce si, a nie jak w przypadku przychodw ogem na szpitale z rosncym zadueniem.
Tabela 34. Przychody szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jeden szpital
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Z mln z, na jeden szpital Przychody ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 8,9 19,3 34,3 74,3 9,5 17,3 32,3 74,9 10,8 17,9 37,3 75,3 9,3 17,2 31,3 74,8 7,8 26,7 43,2 72,1 Z Szpitale niezaduone

w tym: przychody ze sprzeday usug dla NFZ Do 140 140250 250400 Powyej 400 7,5 16,9 29,5 64,8 8,0 15,2 28,0 65,2 9,2 14,5 32,1 66,0 7,7 15,4 27,2 65,0 6,7 23,4 36,3 63,3

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

51

Zarwno w przypadku przychodw ogem, jak i przychodw ze sprzeday usug dla NFZ, w wikszoci przypadkw najwysze rednie wartoci przychodw w przeliczeniu na jedno ko przypadaj na szpitale niezaduone, jedynie w grupie szpitali z najmniejsz liczb ek najwysze rednie przychody odnotowuj placwki z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych.
Tabela 35. Przychody szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jedno ko
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Z tys. z, na jedno ko Przychody ogem Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 113 99 103 107 121 98 84 90 92 106 109 101 92 101 119 95 85 81 87 104 112 123 97 119 112 97 105 79 103 98 109 97 92 97 121 94 81 82 85 105 128 96 142 135 129 111 82 124 113 113 Z Szpitale niezaduone

w tym: przychody ze sprzeday usug dla NFZ

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

O wielkoci przychodw szpitali decyduj przychody ze sprzeday usug na rzecz NFZ. Decyduje o tym nie tylko udzia NFZ w cakowitych przychodach (prawie 87% wszystkich przychodw szpitali pochodzi z NFZ), ale i fakt, e w adnej grupie szpitali (klasyfikowanych wedug wielkoci i stopnia zaduenia) udzia przychodw pochodzcych spoza NFZ nie odbiega wyranie od redniego udziau w caej populacji badanych szpitali. Oznacza to, e rozmiary przychodw uzyskiwanych przez szpitale poza NFZ nie s czynnikiem rnicujcym ich sytuacj finansow. W przychodach spoza NFZ mieszcz si rwnie wszystkie przychody niemedyczne, wic rola NFZ na rynku usug szpitali jest zdecydowanie dominujca. W grupie szpitali o najmniejszej liczbie ek najwiksze (w przeliczeniu na jeden szpital) koszty ogem, koszty osobowe i koszty usug obcych odnotoway szpitale z rosncym zadueniem. Wrd szpitali z liczb ek od 140 do 250 najwysze koszty w kadej z tych kategorii odnotoway szpitale niezaduone. Najwiksze zrnicowanie zauwaamy, analizujc szpitale z liczb ek od 250 do 400. Najwysze koszty ogem w przeliczeniu na jeden szpital przypaday na podmioty niezaduone, a najwysze koszty osobowe byy udziaem zarwno szpitali zaduajcych si, jak i niezaduonych. Znacznie wiksze zrnicowanie kosztw ni przychodw odnotoway szpitale z najwiksz liczb ek. Najwysze koszty ogem i koszty osobowe, stanowice ok. 112% redniej, przypaday na szpitale z rosncym zadueniem.

52

Tabela 36. Koszty ogem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jeden szpital
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Koszty ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 Do 140 140250 250400 Powyej 400
1

Z mln z, na jeden szpital

Szpitale niezaduone

9,0 19,7 35,1 77,4 5,6 11,8 19,9 39,9

9,8 17,9 32,9 78,7 6,0 11,1 19,2 41,0

11,3 19,9 40,9 86,9 6,6 11,8 22,8 44,4

9,5 17,5 31,4 76,7 5,9 10,9 18,5 40,2

7,8 26,7 45,0 72,9 4,8 14,7 22,8 36,1

w tym: koszty osobowe1

Razem z kosztami usug medycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

rednie koszty ogem w przeliczeniu na jedno ko byy najwysze w wikszoci szpitali niezaduonych jedynym wyjtkiem s szpitale najmniejsze tam najwysze koszty przypadaj na szpitale z rosncym zadueniem. W szpitalach z najwiksz liczb ek najwysze koszty ogem na jedno ko odnotowano w szpitalach niezaduonych i w szpitalach z rosncym zadueniem. Najwysze koszty osobowe w przeliczeniu na jedno ko przypaday w 2006 roku na szpitale z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych, z jednym tylko wyjtkiem w grupie szpitali z liczb ek od 140 do 250 najwysze koszty osobowe na ko odnotowano w szpitalach niezaduonych.
Tabela 37. Koszty ogem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jedno ko
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Koszty ogem Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 117 101 105 110 126 114 104 95 103 125 127 129 108 131 130 111 100 93 98 124 130 95 142 141 130 Z tys. z, na jedno ko Z Szpitale niezaduone

w tym: koszty osobowe1 Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400

1

64 62 63 62 65

63 64 59 60 65

68 76 64 73 66

62 62 58 58 65

67 59 78 71 64

Razem z kosztami usug medycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

53

W grupie szpitali z najmniejsz liczb ek najwysze koszty materiaw i energii ponosiy placwki z rosncym udziaem zobowiza wymagalnych. W przypadku szpitali z liczb ek od 140 do 400 najwysze rednie koszty materiaw i energii przypaday na szpitale niezaduone, a redni koszt lekw w przeliczeniu na jeden taki szpital by niemal dwukrotnie wyszy ni rednia dla wszystkich szpitali. rednie koszty sprztu jednorazowego, odczynnikw chemicznych, materiaw diagnostycznych oraz energii i pozostaych materiaw innych ni leki w przeliczeniu na jeden szpital z najwiksz liczb ek osigay najwiksze wartoci w grupie szpitali z rosncym zadueniem. W przypadku lekw najwysze rednie koszty przypaday na szpitale niezaduone. Szpitale te odnotoway te wyranie nisze koszty energii oraz pozostaych materiaw, poza kosztami sprztu jednorazowego i odczynnikw.
Tabela 38. Koszty materiaw i energii szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jeden szpital
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Leki Do 140 140250 250400 Powyej 400 0,7 1,9 4,3 11,1 0,7 1,5 3,4 10,8 1,0 1,6 4,7 11,3 0,7 1,5 3,1 10,7 0,5 3,5 8,3 12,0 Z mln z, na jeden szpital Z Szpitale niezaduone

Sprzt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiay diagnostyczne Do 140 140250 250400 Powyej 400 0,3 1,0 2,0 6,1 0,3 0,8 1,8 5,9 0,4 1,5 2,5 6,9 0,3 0,7 1,7 5,7 0,2 1,8 2,6 6,8

Pozostae materiay i energia Do 140 140250 250400 Powyej 400 0,7 1,5 2,6 6,2 0,7 1,4 2,4 6,4 0,8 1,4 2,8 7,2 0,7 1,4 2,4 6,2 0,6 2,1 3,1 5,3

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Zrnicowanie kosztw lekw oraz sprztu jednorazowego na jedno ko jest znacznie wiksze ni w przypadku innych rodzajw kosztw. W zamieszczonej poniej tabeli zwrci naley uwag nie tylko na wysze koszty lekw w przeliczeniu na jedno ko w wikszych szpitalach, ale rwnie na bardzo znaczn rnic w poziomie wydatkw na leki pomidzy szpitalami zaduonymi i niezaduonymi w tych ostatnich s one a o 42,9% wiksze. Wyjanienie tego faktu, niemoliwe na gruncie dostpnych danych statystycznych, wydaje si konieczne, gdy bardzo prawdopodobne jest, e niskie

54

koszty lekw w zaduonych szpitalach s raczej efektem braku rodkw na ich zakup, ni skutkiem bardzo racjonalnego gospodarowania lekami. Fakt, i w zaduonych szpitalach z malejc wielkoci zaduenia wydatki na leki s wysze ni w szpitalach, ktrych zaduenie ronie, zdaje si ponadto wskazywa na to, e programy naprawcze (tam, gdzie prbuje si je wdroy) polegay raczej na redukcji kosztw rzeczowych, ni na redukcji kosztw osobowych.
Tabela 39. Koszty materiaw i energii szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jedno ko
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Leki Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 15 7 10 13 18 14 8 8 11 17 15 12 8 15 17 13 7 8 10 17 20 6 18 26 21 Z tys. z, na jedno ko Z Szpitale niezaduone

Sprzt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiay diagnostyczne Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 8 3 6 6 10 7 3 5 6 10 Pozostae materiay i energia Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 9 8 8 8 10 9 8 7 8 10 10 9 8 9 11 9 8 7 7 10 10 8 11 10 9 9 5 8 8 10 7 3 4 5 9 10 3 10 8 12

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Straty odnotowywane przez szpitale rosn wraz z liczb ek. W grupie szpitali z liczb ek nie przekraczajc 250 jedynie wrd jednostek niezaduonych redni wynik nie by ujemny. Niezalenie od liczby ek najwysze straty ponosiy szpitale z rosncym zadueniem, chocia w szpitalach z liczb ek od 250 do 400 wynik znacznie gorszy od redniego odnotoway take szpitale niezaduone. Warto aktyww przypadajcych na jeden szpital ronie wraz proporcjonalnie do liczby ek. Najmniejsze zrnicowanie wartoci aktyww szpitali zaduonych i niezaduonych zauwaamy w grupie szpitali najwikszych, cho widoczna jest wyranie wiksza ni w innych szpitalach warto aktyww szpitali z rosncym zadueniem. We wszystkich grupach szpitali o liczbie ek do 400 warto aktyww rzeczowych szpitali niezaduonych jest znaczco wiksza ni szpitali zaduonych. Wnosi std naley, e szpitale te dysponuj lepszym wyposa-

55

eniem. Inaczej jest w grupie szpitali najwikszych tu aktywa szpitali z rosncym zadueniem s wyranie wiksze ni aktywa szpitali zaliczanych do pozostaych grup zaduenia. Warto aktyww nie jest wic czynnikiem decydujcym o kondycji finansowej szpitala. Pamita te naley, e budynki szpitalne na og nie s wasnoci szpitali.
Tabela 40. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jeden szpital
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Zysk netto Do 140 140250 250400 Powyej 400 Do 140 140250 250400 Powyej 400 -0,2 -0,5 -0,9 -3,2 7,3 15,1 32,2 61,8 -0,3 -0,6 -0,7 -3,8 6,7 12,7 27,3 61,9 -0,5 -2,1 -3,6 -11,7 6,6 11,9 32,5 69,2 -0,2 -0,3 -0,1 -1,9 6,7 12,9 26,3 60,1 0,0 0,0 -1,8 -0,8 8,3 24,1 54,3 61,2 Z mln z, na jeden szpital Z Szpitale niezaduone

Aktywa trwae i obrotowe

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Szpitale z rosncym zadueniem odnotoway w 2006 r. najwysze straty netto w przeliczeniu na jedno ko, a w przypadku szpitali z liczb ek od 140 do 250 straty te byy ponadpiciokrotnie wysze ni rednia dla tych szpitali.
Tabela 41. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., wedug liczby ek, na jedno ko
Liczba ek szpitalnych Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Zysk netto Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 Ogem Do 140 140250 250400 Powyej 400 -4 -2 -2 -3 -5 96 81 80 101 101 -4 -3 -3 -2 -6 89 71 68 85 99 -15 -6 -11 -11 -17 97 76 65 104 103 -2 -2 -2 0 -3 87 70 68 82 97 -2 0 0 -6 -2 125 101 128 170 109 Z tys. z, na jedno ko Z Szpitale niezaduone

Aktywa trwae i obrotowe

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Najwysza warto aktyww trwaych i obrotowych w przeliczeniu na jedno ko przypadaa na szpitale niezaduone, przy czym grupa szpitali najwikszych charakteryzowaa si najmniejsz rozpitoci tych kwot.

56

W szpitalach o najmniejszej liczbie ek rednie najwiksze przychody w przeliczeniu na jeden szpital i na jedno ko odnotowano wrd podmiotw o rosncym poziomie zobowiza wymagalnych. W niemal wszystkich pozostaych przypadkach najwiksze dochody na jeden szpital i na jedno ko obserwowano wrd szpitali niezaduonych. W szpitalach najmniejszych i najwikszych, rednie koszty ogem na jeden szpital i na jedno ko przypaday na placwki z rosncym zadueniem, natomiast w przypadku szpitali o liczbie ek pomidzy 140 i 400 na podmioty niezaduone. Mona rwnie zauway znaczne rozpitoci poziomu niektrych rodzajw kosztw wrd szpitali zaduonych i niezaduonych. Za szczeglnie niepokojce zjawisko uwaamy bardzo niewielkie wydatki na leki w szpitalach o rosncym zadueniu. Hipotezy, i poziom tych wydatkw jest nie tylko niski, ale i zaniony w stosunku do potrzeb nie moglimy zweryfikowa na podstawie dostpnych danych. Ponownie podkrelamy jednak konieczno dogbnej analizy tego problemu. Badanie relacji midzy stanem finansw szpitali i liczb ek wskazuje na to, i w maych placwkach, wrd ktrych dominujc grup s kilkuoddziaowe szpitale oglne, o stanie finansw decyduje przede wszystkim poziom kosztw, natomiast w wikszych szpitalach czynnikiem determinujcym kondycj finansow szpitala jest raczej poziom przychodw ni poziom kosztw. Warto te podkreli wyranie widoczny brak zalenoci kosztw osobowych przypadajcych na jedno ko od wielkoci szpitala i od jego sytuacji finansowej. W naszym przekonaniu wiadczy to o tym, i moliwoci racjonalizacji zatrudnienia w szpitalach s jak dotychczas wykorzystywane w zbyt maym stopniu. Analiza wedug liczby osobodni leczenia O ile liczba ek okrela potencjaln zdolno szpitala do wiadczenia usug medycznych i ksztatuje znaczn cz jego staych kosztw (w tym kosztw osobowych), to liczba osobodni podobnie jak liczba pacjentw jest miar rzeczywistych rozmiarw prowadzonej dziaalnoci. Analiza finansw szpitali prowadzona z uwzgldnieniem liczby osobodni pozwala wic z jednej strony na ocen efektywnoci gospodarowania przez szpitale rodkami publicznymi, z drugiej za daje podstaw do oceny stopnia, w jakim szpital wykorzystuje swoje potencjalne moliwoci. Za podstawow miar stopnia wykorzystania moliwoci szpitala uwaa bdziemy wskanik przecitnego wykorzystania ek. Wskazuje on wyraony w procentach udzia czasu, w jakim przecitnie jedno ko szpitalne zajte jest przez pacjentw. Wskanik ten przydatny jest nie tylko do mierzenia efektywnoci funkcjonowania pojedynczych szpitali. Rozpito indywidualnych (dla poszczeglnych szpitali) wskanikw wykorzystania ek jest te dobr miar

57

dopasowania rozmieszczenia i struktury oddziaowej szpitali do potrzeb pacjentw. Dla potrzeb badania finansw szpitali z uwzgldnieniem liczby zrealizowanych osobodni, populacja szpitali zostaa podzielona na cztery grupy: do 35 tys. zarejestrowanych osobodni leczenia, midzy 35 tys. a 60 tys. osobodni, midzy 60 tys. a 100 tys. osobodni, powyej 100 tys. osobodni. Tak jak w przypadku analizy wedug liczby ek, przedziay liczby osobodni dobrane zostay w ten sposb, by kada z grup miaa podobn liczebno.
Tabela 42. Szpitale w 2006 r., wedug liczby osobodni
Liczba osobodni Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Szpitale ogem 491 121 117 118 135 77.859,5 22.397,7 45.801,7 78.247,2 155.014,3 72,0 65,1 69,7 70,4 74,3 Szpitale zaduone Ogem 372 82 93 89 108 80.606,9 22.976,6 45.715,2 78.074,3 156.495,7 71,5 62,1 68,0 70,7 74,0 Z 64 12 16 16 20 86.838,5 22.177,4 45.116,9 74.310,1 166.709,3 70,9 62,5 68,6 68,6 72,9 Z 308 59 84 83 82 79.312,0 23.141,2 45.821,3 78.837,3 154.030,4 71,6 62,0 67,9 71,1 74,3 Szpitale niezaduone 119 42 26 22 29 69.271,2 21.180,3 46.136,7 78.777,9 149.088,7 73,8 73,0 77,4 69,7 75,5

rednia liczba osobodni

rednia wykorzystanie ek (w %%)

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Jak widzimy, wykorzystanie ek w szpitalach niezaduonych jest nieco wysze ni w szpitalach zaduonych. Rnice s jednak znaczce tylko w grupie mniejszych szpitali w ktrych zarejestrowano do 60 tys. osobodni w tych grupach szpitali przecitne ko byo w szpitalach niezaduonych wykorzystywane (w roku) o ponad miesic duej ni w szpitalach zaduonych. W grupie szpitali z liczb osobodni od 60 do 100 tysicy wykorzystanie ek jest nawet nieznacznie lepsze w szpitalach niezaduonych. Oznacza to, e wyniki analizy przychodw i kosztw w przeliczeniu na osobodni nie bd w przypadku wikszych szpitali istotnie rne od wynikw prezentowanej powyej analizy wedug liczby ek. Mimo e rednie przychody ogem i koszty ogem w kadej z analizowanych grup w porwnaniu do redniej oglnopolskiej byy bardzo podobne, zauwa-

58

alne s wyrane rnice w takich kategoriach jak: koszty sprztu jednorazowego, odczynnikw chemicznych i materiaw diagnostycznych, jak rwnie koszty lekw.
Tabela 43. rednie przychody i koszty szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden szpital
Liczba osobodni Wyszczeglnienie Do 35 tys. 35 tys. 60 tys. 55,4 54,5 58,3 41,3 44,0 53,6 60 tys. 100 tys. 95,5 93,4 98,0 95,7 72,0 89,3 Powyej 100 tys. 208,5 210,1 199,0 232,6 244,0 217,9

rednia warto na jeden szpital = 100 Przychody ogem Koszty ogem w tym: - koszty osobowe1 - leki - sprzt jednorazowy2 - inne materiay i energia
1 2

27,0 26,8 30,7 15,2 12,0 25,0

Razem z kosztami usug medycznych. Razem z kosztami zakupu odczynnikw chemicznych oraz materiaw diagnostycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Przychody i koszty na jeden osobodzie w najwikszych szpitalach s okoo 10% wysze ni w szpitalach najmniejszych, a rnice w poziomie kosztw s znacznie bardziej zrnicowane ni w przypadku przychodw. Potwierdza to nasze wczeniejsze obserwacje dotyczce struktury kosztw: w maych szpitalach koszty osobowe s wysokie, co powoduje konieczno obnienia wydatkw na leki, sprzt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiay diagnostyczne. Warto rwnie zauway, e tylko w najwikszych szpitalach, w ktrych w roku 2006 zarejestrowano ponad 100 tys. osobodni, redni koszt na jeden osobodzie by wyszy ni przychody na jeden osobodzie. Takie szpitale nie s w stanie poprawi swojej sytuacji finansowej poprzez zwikszenie liczby pacjentw; w pierwszej kolejnoci powinny one obniy swoje koszty stae.
Tabela 44. rednie przychody i koszty szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden osobodzie
Liczba osobodni Wyszczeglnienie Powyej 35 tys. 60 tys. Do 35 tys. 100 tys. 60 tys. 100 tys. rednia warto na jeden osobodzie = 100 93,6 93,4 107,1 53,3 43,8 91,7 94,0 92,9 99,6 70,0 75,0 91,7 94,9 93,2 97,6 93,3 71,9 88,9 104,4 105,8 100,4 115,0 125,0 111,1

Przychody ogem Koszty ogem w tym: - koszty osobowe1 - leki - sprzt jednorazowy2 - inne materiay i energia
1 2

Razem z kosztami usug medycznych. Razem z kosztami zakupu odczynnikw chemicznych oraz materiaw diagnostycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

59

Najwysze rednie przychody ogem w grupie szpitali, w ktrych odnotowano mniej ni 35 tys. osobodni leczenia oraz powyej 100 tys. osobodni leczenia przypaday na placwki z rosncym poziomem zaduenia. W przypadku szpitali, w ktrych liczba osobodni leczenia zawieraa si w przedziale od 35 tys. do 100 tys. najwysze rednie wartoci przychodw realizoway szpitale niezaduone.
Tabela 45. Przychody szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden szpital
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Przychody ogem Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 35,2 9,5 19,5 33,6 73,4 36,5 8,1 16,8 29,2 64,0 35,6 10,2 18,5 31,0 73,4 37,0 8,6 15,9 27,2 63,9 39,3 10,6 20,7 29,3 78,1 44,5 8,9 16,8 26,2 67,8 34,8 10,2 18,1 31,3 72,3 35,5 8,6 15,7 27,4 62,9 34,2 7,9 23,6 41,9 73,2 34,7 7,0 20,3 35,2 64,6 Z mln z, na jeden szpital Z Szpitale niezaduone

Liczba osobodni

w tym: przychody ze sprzeday produktw dla NFZ

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia

W wikszoci przypadkw najwiksze rednie przychody w przeliczeniu na jeden osobodzie obserwowano w szpitalach niezaduonych. Wyjtek stanowiy szpitale z najmniejsz liczb osobodni tam najwysze przychody generowane byy przez placwki z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych.
Tabela 46. Przychody szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden osobodzie
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Przychody ogem Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 453 424 426 430 473 393 362 367 373 413 442 446 404 397 469 384 376 348 348 408 453 477 459 395 468 392 400 373 352 407 439 440 395 397 469 382 371 344 348 409 493 374 511 531 491 428 331 440 447 434 Z z, na jeden osobodzie Z Szpitale niezaduone

Liczba osobodni

w tym: przychody ze sprzeday produktw dla NFZ

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

60

Najwysze koszty ogem wrd szpitali ze skrajnymi liczbami osobodni odnotowano w szpitalach z rosncym zadueniem. Na szpitale te przypaday take, w wikszoci przypadkw, najwysze rednie koszty osobowe. Wyjtkiem byy tylko szpitale z liczb osobodni od 60 tys. do 100 tys., w ktrych najwysze koszty ogem, jak i najwysze koszty osobowe obserwowano wrd szpitali niezaduonych. Szpitale niezaduone z liczb zarejestrowanych osobodni od 35 tys. do 60 tys. odnotoway take najwysze rednie koszty ogem.
Tabela 47. Koszty ogem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden szpital
Liczba osobodni Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Koszty ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys.
1

Z mln z, na jeden szpital

Szpitale niezaduone

9,8 19,9 34,1 76,7 6,1 11,6 19,5 39,6

10,6 19,0 31,6 77,1 w tym: koszty osobowe1 6,6 11,4 18,7 40,2

11,7 22,8 32,2 89,6 7,0 12,7 19,7 45,3

10,4 18,4 31,4 74,1 6,6 11,2 18,5 39,0

8,0 23,3 41,9 75,4 5,1 12,5 21,7 37,2

Razem z kosztami usug medycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Najwiksze rednie koszty ogem i koszty osobowe na jeden osobodzie przypaday na szpitale z rosncym zadueniem, za wyjtkiem szpitali z liczb osobodni od 60 tys. do 100 tys., gdzie najwysze koszty realizoway szpitale niezaduone.
Tabela 48. Koszty ogem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden osobodzie
Liczba osobodni Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Koszty ogem Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys.
1

Z z, na jeden osobodzie

Szpitale niezaduone

468 437 435 436 495 255 273 254 249 256

459 462 417 404 493 w tym: koszty osobowe1 254 288 250 240 257

512 527 505 433 537 274 314 281 265 272

447 449 401 399 481 250 283 244 235 253

500 380 504 532 506 259 239 272 275 249

Razem z kosztami usug medycznych. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

61

W grupie szpitali, w ktrych liczba zarejestrowanych osobodni leczenia nie przekraczaa 35 tys. najwysze rednie koszty materiaw i energii przypaday na placwki ze zwikszajcym si poziomem zobowiza wymagalnych. W zakadach z liczb osobodni leczenia od 35 tys. do 60 tys. najwysze takie koszty odnotowywano najczciej w szpitalach niezaduonych, natomiast w szpitalach, w ktrych liczba osobodni leczenia przekraczaa 100 tys. najwysze rednie koszty materiaw i energii przypaday najczciej na szpitale z rosncym poziomem zaduenia.
Tabela 49. Koszty materiaw i energii szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden szpital
Liczba osobodni Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Leki Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 0,7 1,9 4,4 10,7 0,8 1,6 3,1 10,6 1,0 2,0 3,0 11,9 0,7 1,6 3,1 10,3 0,6 3,0 8,2 11,3 Z mln z, na jeden szpital Z Szpitale niezaduone

Sprzt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiay diagnostyczne Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 0,3 1,1 1,8 6,1 0,3 0,9 1,7 5,8 0,4 2,3 1,2 7,2 0,3 0,7 1,8 5,5 0,3 1,8 2,2 7,3

Pozostae materiay i energia Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 0,7 1,5 2,5 6,1 0,8 1,5 2,3 6,3 0,8 1,5 2,1 7,4 0,8 1,5 2,3 6,0 0,7 1,6 3,0 5,5

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wrd szpitali z liczb osobodni od 35 tys. do 100 tys. najwysze koszty materiaw i energii w przeliczeniu na jeden osobodzie odnotowywano najczciej w placwkach niezaduonych, podczas gdy w przypadku szpitali z liczb osobodni nieprzekraczajc 35 tys. najwiksze koszty przypaday na szpitale z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych. Najwysze koszty lekw na jeden osobodzie leczenia obserwowano wrd szpitali niezaduonych; wyjtkiem byy jedynie szpitale najmniejsze tam najwysze wartoci kosztw generoway szpitale z rosncym zadueniem. Koszty sprztu jednorazowego, odczynnikw chemicznych i materiaw diagnostycznych oraz koszty pozostaych materiaw i energii wykazyway wiksze zrnicowanie najwyszych wartoci w przeliczeniu na jeden osobodzie w zalenoci od liczby zarejestrowanych osobodni leczenia oraz od sytuacji finansowej szpitala.

62

Tabela 50. Koszty materiaw i energii szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden osobodzie
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Leki Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. 60 32 42 56 69 32 14 24 23 40 36 33 33 32 40 55 34 36 40 68 30 15 20 22 37 Pozostae materiay i energia 36 33 33 29 40 40 37 34 29 45 36 33 33 30 39 37 32 35 38 37 61 44 45 41 71 37 19 50 16 43 53 32 34 40 67 28 14 15 23 36 78 30 66 104 76 38 12 39 28 49 Z z, na jeden osobodzie Z Szpitale niezaduone

Liczba osobodni

Sprzt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiay diagnostyczne

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Najwiksze straty netto odnotoway szpitale z rosncym zadueniem. Im wiksza bya liczba osobodni leczenia, tym niszy redni wynik finansowy szpitala. rednia najwiksza warto aktyww trwaych i obrotowych charakteryzowaa si duym zrnicowaniem pomidzy szpitalami zaduonymi, w zalenoci od liczby zarejestrowanych osobodni leczenia. Najwiksze rozpitoci tych wartoci obserwowano w szpitalach z liczb osobodni leczenia od 35 tys. do 100 tys.
Tabela 51. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden szpital
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Zysk netto Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. -0,3 -0,4 -0,5 -3,4 7,2 15,7 28,7 63,7 -0,4 -0,6 -0,6 -3,7 7,3 13,8 24,7 61,9 -1,1 -2,1 -2,9 -11,5 6,8 15,0 21,3 73,7 -0,2 -0,3 -0,2 -1,8 7,5 13,6 25,3 59,0 -0,1 0,3 -0,1 -2,3 7,0 23,1 41,2 71,2 Z mln z, na jeden szpital Z Szpitale niezaduone

Liczba osobodni

Aktywa trwae i obrotowe

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

63

Podobnie jak w przypadku najwikszych strat na jeden szpital, najwiksze straty na jeden osobodzie mona byo zaobserwowa wrd szpitali z rosncym poziomem zobowiza wymagalnych, bez wzgldu na liczb zarejestrowanych osobodni. We wszystkich analizowanych grupach szpitali najwiksze wartoci aktyww w przeliczeniu na jeden osobodzie odnotowano w szpitalach niezaduonych.
Tabela 52. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., wedug liczby osobodni, na jeden osobodzie
Szpitale ogem Szpitale zaduone Ogem Zysk netto Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. Ogem Do 35 tys. 35 tys.60 tys. 60 tys.100 tys. Powyej 100 tys. -16 -13 -9 -6 -22 385 322 343 367 411 -18 -16 -13 -8 -23 Aktywa trwae i obrotowe 359 319 302 316 395 391 305 333 287 442 352 322 297 321 383 478 329 501 524 478 -59 -50 -47 -39 -69 -8 -9 -7 -2 -12 -8 -6 7 -1 -15 Z z, na jeden osobodzie Z Szpitale niezaduone

Liczba osobodni

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

64

4. Zaduenie szpitali

W tym rozdziale sprbujemy ustali przyczyny zrnicowania sytuacji finansowej szpitali i przyczyny niepowodzenia rzdowego programu restrukturyzacji. Bdziemy analizowa struktur i dynamik zobowiza szpitali, jak rwnie charakterystyczne cechy najbardziej zaduonych szpitali. W celu wyranego rozrnienia specyficznych cech najbardziej zaduonych szpitali, w kolejnych tabelach bdziemy wyodrbnia jako elementy caej populacji nastpujce grupy szpitali:

TOP 25 25 szpitali z najwysz wartoci wskanika zobowizania wymagalne/koszty na koniec 2006 r., TOP 50 50 szpitali z najwysz wartoci wskanika zobowizania wymagalne/koszty na koniec 2006 r., NAJMNIEJ ZADUONE szpitale z wartoci wskanika zobowizania wymagalne/koszty poniej 3% na koniec 2006 r.

Bdziemy rwnie analizowa dane dotyczce grup decylowych szpitali z bazy danych Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Grupa decylowa jest definiowana jako 50 jednostek (I grupa decylowa) lub 49 jednostek, uszeregowanych od najwyszej do najniszej wartoci wskanika zobowizania wymagalne/koszty w kocu 2006 r. Tak wic w grupie I znalazy si szpitale najbardziej (w relacji do ich kosztw) zaduone, w grupach VII, IX i X szpitale z najmniejszymi wymagalnymi zobowizaniami lub bez takich zobowiza. Grupa TOP 50 jest wic tosama z pierwsz grup decylow. 4.1. Najbardziej zaduone szpitale Prb okrelenia przyczyn wysokiego zaduenia niektrych szpitalach byo porwnanie wybranych parametrw szpitali o najwyszym wskaniku zadue-

65

nie wymagalne/koszty ogem (dla roku 2006) z odpowiednimi parametrami dla caej populacji analizowanych podmiotw. Wyniki tego porwnania zamieszczone s w poniszej tabeli.
Tabela 53. Czynniki ksztatujce zaduenie szpitali w 2006 r.
Wyszczeglnienie Liczba szpitali %% rednia liczba ek Relacja dug/koszty (2006) Udzia w zadueniu ogem 2004 2005 2006 redni pobyt pacjenta Wskanik wykorzystania ek Przychody na jednego pacjenta Przychody na jeden osobodzie Koszty na jednego pacjenta Koszty na jeden osobodzie Tempo wzrostu zobowiza (2006/2004) Tempo wzrostu zobowiza wymagalnych %% %% %% dni %% z z z z %% %% Wszystkie szpitale 491 100,0 311 15,0 100,0 100,0 100,0 6,4 68,5 2.894,1 452,7 2.992,8 468,2 18,8 -29,5 TOP 25 25 5,1 314 116,5 17,0 17,8 18,1 5,7 64,8 2.617,7 459,1 2.993,6 525,0 26,6 11,9 TOP 50 50 10,2 321 80,6 26,8 28,1 29,3 6,1 65,8 2.606,6 431,7 3.021,9 500,5 29,7 5,6 Najmniej zaduone 212 43,2 274 0,4 20,4 19,1 17,9 6,5 69,6 3.033,9 468,0 3.039,2 468,8 4,1 -92,9

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Jak wida, wikszo parametrw grup TOP 25 i TOP 50 nie rni si istotnie od odpowiadajcych im parametrw caej populacji. W przypadku parametrw takich jak liczba ek lub przychody i koszty na jednego pacjenta, rnice s zaskakujco mae. Moemy tylko zauway, e: redni pobyt pacjenta w tych szpitalach jest duo krtszy ni w szpitalach niezaduonych, wskanik wykorzystania ek w szpitalach z grupy TOP 50 jest wyranie niszy ni taki sam wskanik obliczony dla pozostaych szpitali22, zrnicowanie wielkoci przychodw na jednego pacjenta jest znacznie wiksze ni zrnicowanie wskanika przychody na jeden osobodzie, co oznacza, e kalkulacja wielkoci transferw dla szpitali z Narodowego Funduszu Zdrowia opiera si raczej na wielkociach kosztw na jeden osobodzie ni na jednego pacjenta; w naszej opinii moe to by postrzegane jako niezamierzona zachta do przeduenia pobytu pacjenta w szpitalu, ale jak wynika z naszych wylicze rnicami tymi nie mona wyjani zej sytuacji finansowej szpitali z grupy TOP 50. Porwnanie struktury kosztw szpitali dao podobne wyniki. Widzimy istotn rnic w pozycji: pozostae koszty (obejmujcej m.in. koszty finansowe, takie
22

W 2005 r. redni wskanik wykorzystania ek w krajach OECD wynis 75%.

66

jak odsetki od zalegych zobowiza i odsetki od zacignitych kredytw), ale udzia tych kosztw w caoci kosztw szpitali jest stosunkowo niewielki i nie mog one w chwili obecnej silnie wpywa na sytuacj finansow szpitali.
Tabela 54. Struktura kosztw szpitali w 2006 r.
Wyszczeglnienie Ogem Koszty osobowe Materiay i usugi Leki Sprzt jednorazowy1 Amortyzacja Pozostae koszty
1

Wszystkie szpitale 100,0 54,5 7,8 12,7 6,7 5,2 5,9

TOP 25 100,0 51,1 6,8 11,0 6,0 2,6 16,7

TOP 50 100,0 52,4 8,1 10,5 5,5 4,0 12,8

Najmniej zaduone 100,0 53,8 7,7 14,0 7,2 5,9 4,0

Razem z odczynnikami chemicznymi i materiaami diagnostycznymi. rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Niski udzia amortyzacji w kosztach najbardziej zaduonych szpitali jest istotnym i bardzo trudnym problemem. W grupie TOP 25 poziom ten moe by wynikiem niedostatecznego wyposaenia szpitali, ale moe te oznacza, e wykorzystuj one majtek Skarbu Pastwa lub jednostek samorzdu terytorialnego. Na podstawie danych Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia nie mona niestety odpowiedzie na to pytanie. Staralimy si rwnie porwna wewntrzn struktur szpitali, uywajc w tym celu danych Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, dotyczcych oddziaw szpitalnych w roku 2006.
Tabela 55. Oddziay szpitalne w 2006 r.
Wszystkie szpitale TOP 25 TOP 50 Najmniej zaduone

Oddziay

%% szpitali posiadajcych dany oddzia Oddzia ratunkowy Choroby wewntrzne Kardiologia Neurologia Anestezjologia Reumatologia Choroby zakane Pediatria Neonatologia Ginekologia i poonictwo Chirurgia oglna Neurochirurgia Okulistyka Otolaryngologia Urologia 30,6 74,3 30,6 35,0 66,8 38,7 17,7 59,5 54,4 66,2 74,5 39,3 22,6 28,7 22,0 24,0 92,0 36,0 40,0 76,0 16,0 32,0 72,0 68,0 80,0 92,0 28,0 28,0 44,0 28,0 24,0 92,0 26,0 48,0 78,0 32,0 28,0 76,0 68,0 82,0 96,0 36,0 28,0 36,0 24,0 27,8 62,7 24,1 27,4 62,7 38,2 12,7 50,5 45,3 55,7 63,2 33,5 17,9 23,1 14,6

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

67

Jak wida, w grupie TOP 25 i TOP 50 udziay szpitali posiadajcych oddziay generujce najwysze koszty (na pacjenta), takie jak: oddziay ratunkowe, kardiologiczne lub neurochirurgiczne, s z pewnymi wyjtkami (m.in. oddziay chorb wewntrznych, chirurgii oglnej, neonatologiczne, anestezjologiczne i poonicze) podobne do odpowiadajcych im wskanikw dla caej analizowanej populacji szpitali. Analizujc powysz tabel, zauwaamy natomiast, e w grupie szpitali najbardziej zaduonych znacznie czciej ni w innych szpitalach wystpuj takie oddziay jak interna, ginekologia z poonictwem, anestezjologia, czy chirurgia oglna. Taki rozkad wydaje si do zaskakujcy, gdy nie s to oddziay uwaane za szczeglnie kosztochonne. Wydaje si, e taki ukad oddziaw w grupie TOP 50 wynika std, i wymienione powyej oddziay tworz typow struktur nieduego szpitala oglnego. Dane z tabeli 55 naley wic raczej interpretowa jako wskazanie typu szpitali szczeglnie podatnych na zaduanie si, a nie jako wskazanie szczeglnie kosztochonnych oddziaw. Ostateczna konkluzja jest wic negatywna wysokiego zaduenia szpitali z grupy TOP 50 nie mona wyjani prowadzeniem przez te szpitale oddziaw charakteryzujcych si obiektywnie wysokimi kosztami. 4.2. Grupy decylowe Analiza rozkadu zaduenia szpitali pomidzy grupami decylowymi wykazuje, e: prawie poowa cakowitego dugu jest skumulowana w dwch pierwszych grupach decylowych, a udzia tych dwch grup wzrasta z roku na rok, we wszystkich innych grupach decylowych tempo wzrostu cakowitego zaduenia byo nisze ni rednia dla caej badanej populacji szpitali.

Tabela 56. Rozkad zobowiza szpitali, wedug grup decylowych

2004 2005 2006 %% I II III IV V VI VII VIII IX X Ogem 26,8 14,8 11,5 10,8 11,5 7,0 5,4 5,5 4,2 2,4 100,0 28,1 16,5 11,5 10,7 10,7 6,1 5,5 4,7 3,8 2,5 100,0 29,3 17,5 11,3 10,6 10,2 5,1 5,4 4,3 3,9 2,4 100,0 26,8 41,7 53,2 64,0 75,4 82,4 87,8 93,4 97,6 100,0 28,1 44,6 56,1 66,8 77,5 83,6 89,1 93,8 97,5 100,0 29,3 46,8 58,1 68,7 78,9 84,0 89,4 93,8 97,6 100,0 Narastajco 2004 2005 2006

Grupy decylowe

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

68

Oznacza to, e najbardziej zaduone szpitale nie byy zmuszane do wprowadzenia cisego reimu finansowego, aby zatrzyma wzrost swych zobowiza. Rozkad zobowiza wymagalnych rni si znaczco od rozkadu zobowiza ogem. W poniszej tabeli widzimy, e szpitale, ktrych poziom zobowiza wymagalnych w 2004 r. by stosunkowo niski, lepiej wykorzystay moliwoci oferowane przez rzdowy program restrukturyzacji. Dziki temu programowi na koniec 2006 r. prawie 30% podmiotw z analizowanej bazy szpitali nie wykazywao adnych zobowiza wymagalnych.
Tabela 57. Rozkad zobowiza wymagalnych szpitali, wedug grup decylowych
Grupy decylowe I II III IV V VI VII VIII IX X Ogem 2004 2005 2006 %% 38,7 16,0 11,5 9,4 10,6 6,0 3,4 2,4 1,0 1,0 100,0 47,1 18,6 9,9 9,0 7,7 3,7 2,7 0,8 0,1 0,3 100,0 58,0 19,6 8,7 6,5 4,9 1,7 0,6 0,1 0,0 0,0 100,0 38,7 54,7 66,2 75,6 86,1 92,2 95,5 98,0 99,0 100,0 47,1 65,8 75,6 84,6 92,3 96,0 98,7 99,5 99,7 100,0 58,0 77,5 86,3 92,7 97,6 99,3 100,0 100,0 100,0 100,0 Narastajco 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Musimy rwnie zwrci uwag na fakt, e program restrukturyzacji nie zmieni sytuacji finansowej najbardziej zaduonych szpitali (I i II grupy decylowej). W ostatnich dwch latach ich zobowizania wymagalne rosy nawet szybciej ni zobowizania ogem. Oznacza to, e najbardziej zaduone szpitale praktycznie nie uczestniczyy w programie restrukturyzacji (lub ich uczestnictwo nie przynioso spodziewanych efektw). Problem, dlaczego najbardziej zaduone szpitale nie wykorzystay okazji, by zmniejszy swoje zobowizania, pozostaje nierozwizany. W naszych dalszych pracach bdziemy prbowa ustali, czy szpitale nie byy w stanie speni wymaga warunkujcych uczestnictwo w programie restrukturyzacyjnym, czy te program nie by dla nich wystarczajco atrakcyjny. 4.3. Analiza regionalna Sytuacja finansowa szpitali w wojewdztwach jest bardzo zrnicowana. W kocu roku 2006 ponad 1/3 zobowiza szpitali skoncentrowana bya w trzech wojewdztwach, a koncentracja zobowiza wymagalnych bya nawet silniejsza.

69

Tabela 58. Rozkad zaduenia szpitali, wedug wojewdztw

Zobowizania ogem Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 100,0 15,5 4,8 6,0 5,4 8,2 7,6 11,8 1,6 4,1 3,4 8,1 10,0 3,1 3,0 4,5 3,0 2005 100,0 14,9 5,0 6,0 5,5 7,8 7,6 12,8 1,5 4,1 3,1 9,0 10,0 2,9 2,6 4,4 2,8 2006 %% 100,0 13,6 5,3 5,9 5,9 8,0 7,6 12,6 1,3 3,8 2,9 9,6 10,7 3,0 2,2 4,8 2,8 100,0 22,0 4,9 5,8 8,3 9,0 6,1 11,1 0,9 2,2 3,0 8,7 7,6 2,8 2,3 2,5 2,7 100,0 22,6 5,1 5,4 9,5 8,1 4,9 11,6 0,4 1,3 2,1 11,2 8,4 3,2 1,8 1,9 2,5 100,0 25,3 6,5 3,0 11,1 6,7 4,4 11,1 0,2 2,2 1,7 10,9 10,0 2,0 1,3 1,9 1,9 Zobowizania wymagalne 2004 2005 2006

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Poniewa wojewdztwa s bardzo niejednorodne pod wzgldem liczby mieszkacw, a take liczby szpitali, celowe wydaje si analizowanie nie tylko rozkadu bezwzgldnych kwot zobowiza, ale i wskanikw zaduenia skonstruowanych tak, by wyeliminowa wpyw wielkoci wojewdztwa. Za tak miar przyjlimy poziom zaduenia na jednego mieszkaca wojewdztwa.
Tabela 59. Zaduenie szpitali na jednego mieszkaca, wedug wojewdztw
Zobowizania ogem Wojewdztwo Polska Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 2004 176,8 360,5 156,1 184,7 359,4 214,9 157,9 154,8 101,2 132,1 190,7 249,2 143,3 163,8 139,6 90,1 120,5 2005 199,6 392,7 183,4 208,3 416,2 229,5 178,2 188,8 110,4 148,6 195,5 313,0 162,3 173,9 139,4 99,1 126,9 2006 210,3 379,4 206,5 218,6 472,5 249,2 185,1 195,9 96,5 146,2 194,2 348,7 183,1 187,7 124,0 112,9 134,4 Zobowizania wymagalne 2004 99,8 290,3 90,5 101,5 315,0 132,5 71,4 82,4 32,0 39,6 94,0 151,4 61,4 83,2 62,5 27,8 60,8 2005 84,2 251,9 79,4 79,0 303,6 101,4 48,3 72,5 10,7 19,9 55,7 164,2 57,9 78,8 39,5 18,1 46,7 2006 70,5 235,5 84,3 37,6 297,0 69,7 35,8 57,5 4,5 28,5 37,7 132,8 57,3 41,3 23,8 15,5 30,7

z, na jednego mieszkaca, wedug stanu na 31 grudnia

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

70

Obraz rozkadu zaduenia jest teraz zdecydowanie inny najwiksze zaduenie szpitali na jednego mieszkaca odnotowalimy w maym wojewdztwie lubuskim, duy udzia szpitali mazowieckich i lskich w globalnej kwocie dugu nie przekada si na due zaduenie przypadajce na jednego mieszkaca. Widzimy te, e wysoki udzia zaduenia szpitali dolnolskich wynika zarwno z wielkoci (mierzonej liczb mieszkacw) wojewdztwa i gstej sieci szpitali, jak i z bardzo duego zaduenia przypadajcego na jednego mieszkaca. Warto zwrci uwag na rnice i podobiestwa dwch wojewdztw na obu kracach skali zaduenia mierzonego wielkoci zobowiza na jednego mieszkaca. Zarwno wojewdztwo lubuskie, jak i opolskie jest niewielkie, stosunkowo rzadko zaludnione i sabo uprzemysowione. Oba maj te do sab infrastruktur ochrony zdrowia. O ile jednak wojewdztwo opolskie korzysta z pooenia midzy dwoma silnymi orodkami medycznymi (Wrocawiem i Katowicami), to wojewdztwo lubuskie skazane jest na samowystarczalno. Niemal cae zaduenie lubuskich szpitali skupione jest w dwch wielooddziaowych placwkach, z ktrych jedna zalicza si do najbardziej zaduonych w caej Polsce. Doda te naley, e o ile w wojewdztwie opolskim szpitale nigdy nie byy bardzo zaduone, to w lubuskim zaduenie szpitali narastao od wielu lat, lecz dopiero w ostatnich latach podjto bardziej energiczne prby poprawy kondycji finansowej najbardziej zagroonych szpitali. W 2004 r. administracja centralna i samorzdowa zapocztkowaa po raz drugi od rozpoczcia reformy suby zdrowia w 1999 roku proces restrukturyzacji zaduenia szpitali. Gwnym celem podjtych dziaa byo zmniejszenie zobowiza wymagalnych. W efekcie we wszystkich szesnastu wojewdztwach zaobserwowalimy znaczne ograniczenie relacji zobowiza wymagalnych do kosztw pomidzy rokiem 2004 i 2006. W wojewdztwie opolskim aden ze szpitali nie odnotowa wzrostu wartoci zobowiza wymagalnych, a w trzech innych wojewdztwach: lubelskim, podlaskim i warmisko-mazurskim by tylko jeden taki szpital. We wszystkich regionach wikszo szpitali znacznie zmniejszya poziom swojego zaduenia. Niestety dziaania restrukturyzacji zaduenia nie miay adnego wpywu na sytuacj finansow w niektrych szpitalach charakteryzujcych si wysokim poziomem zobowiza wymagalnych. Pomidzy rokiem 2004 a 2006 w czternastu szpitalach warto zobowiza wymagalnych wzrosa znacznie powyej poziomu 50% wartoci ich cakowitych kosztw. Trzy szpitale z tej grupy byy zlokalizowane w wojewdztwie dolnolskim, natomiast w wojewdztwie lubuskim, pomorskim i lskim znajdoway si po dwie takie placwki. Niemniej jednak, ocena krtkoterminowych skutkw restrukturyzacji zaduenia jest pozytywna i co jest rwnie wane odnosi si to do wszystkich wojewdztw. Mona jednak mie wtpliwoci co do trwaoci osignitej poprawy.

71

Mapa 1. Liczba szpitali ze znaczcym wzrostem23 zobowiza wymagalnych, przekraczajcych 50% ich kosztw ogem, w latach 20042006, wedug wojewdztw

0 szpitali 2 szpitale rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

1 szpital 3 szpitale

Ocena procesu restrukturyzacji zmieni si, gdy analizie poddamy zmiany relacji wszystkich zobowiza (wymagalnych i niewymagalnych) do kosztw szpitali. Tylko w trzech wojewdztwach dolnolskim, opolskim i podkarpackim odnotowano zmniejszenie cakowitej wartoci zaduenia. W wikszoci szpitali dziewiciu wojewdztw cakowita warto zobowiza wzrosa znaczco od roku 2004 do 2006, natomiast w czterech kolejnych wojewdztwach przyrosty zobowiza byy niewielkie. Zwikszenie wartoci zobowiza ogem i zmniejszenie wartoci zobowiza wymagalnych oznacza, e program restrukturyzacji zaduenia nie zakoczy si sukcesem. Szpitale otrzymay wsparcie ze rodkw publicznych na spat zobowiza wymagalnych, ale w tym samym czasie w wikszoci wojewdztw zobowizania ogem ulegy zwikszeniu. Bardzo interesujcym przypadkiem jest wojewdztwo dolnolskie, w ktrym zaduenie szpitali naley do najwikszych w Polsce. W roku 2006 liczba ludnoci tego wojewdztwa stanowia tylko 7,6% ludnoci Polski, ale w tym sa23

Wzrost zobowiza wymagalnych przekraczajcy 20% kosztw ogem. Pod uwag bralimy tylko te szpitale, w ktrych relacja zobowiza wymagalnych do kosztw ogem na koniec 2006 roku przekraczaa 50%.

72

mym czasie czna warto zobowiza szpitali z tego regionu przekroczya 13,6% ogu zobowiza wszystkich polskich szpitali, a w przypadku zobowiza wymagalnych udzia ten przekroczy 25%. Pomidzy rokiem 2004 i 2006 odnotowano bardzo znaczcy wzrost zobowiza wymagalnych w trzech dolnolskich szpitalach. Jednoczenie wikszo szpitali tego wojewdztwa zmniejszya swoje zobowizania (wymagalne i cakowite), tak wic sytuacja finansowa poszczeglnych jednostek w wojewdztwie dolnolskim bya bardziej zrnicowana ni w innych wojewdztwach. W szpitalu bdcym najwikszym dunikiem relacja zobowiza ogem do kosztw wzrosa z 318% do 351%.
Mapa 2. Kierunek zmian wartoci zobowiza ogem w relacji do kosztw w latach 20042006

Znaczcy wzrost zobowiza ogem Znaczcy spadek zobowiza ogem rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Mae zmiany

Efekty restrukturyzacji zaduenia szpitali w wojewdztwie dolnolskim s wyranie widoczne na poniszych wykresach, ktre obrazuj zmiany w poziomie zobowiza i zalegoci patniczych. Kady punkt odpowiada tutaj jednemu szpitalowi. Wida wyranie, e dziaania restrukturyzacyjne doprowadziy do konwersji znacznej czci zobowiza wymagalnych w regularne zobowizania. Jednak w wikszoci szpitali publicznych redukcja cakowitych zobowiza bya nie-

73

znaczna. Co wicej, w wielu szpitalach czna kwot zobowiza w roku 2006 bya wysza ni w roku 2004.
Wykres 2. Relacja zobowiza wymagalnych i zobowiza cakowitych do kosztw ogem w szpitalach wojewdztwa dolnolskiego w roku 2004 i 2006
Zobowizania wymagalne
4,0 3,5 3,0 2,5

Zobowizania ogem
4,0 3,5 3,0 2,5

2006

2006

2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2004 2,5 3,0 3,5 4,0

2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2004 2,5 3,0 3,5 4,0

rdo: dane Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W wojewdztwie kujawsko-pomorskim trzy szpitale nie wykazyway adnych zobowiza wymagalnych na koniec 2004 r. i 2006 r., a 13 placwek zmniejszyo warto takich zobowiza. Odnotowano may wzrost zobowiza wymagalnych w trzech szpitalach i bardzo wysoki wzrost w jednym szpitalu, bdcym najwikszym dunikiem. Pomidzy rokiem 2004 i 2006 relacja cznych zobowiza tego ostatniego szpitala do kosztw wzrosa z 107% do 167%, a dla zobowiza wymagalnych wskanik ten wzrs z 101% do 124%. Mona powiedzie, e powany problem zaduenia szpitali w wojewdztwie kujawskopomorskim dotyczy tylko jednej, nie bardzo duej, placwki. W wojewdztwie lubelskim tylko jeden szpital zwikszy warto swoich zobowiza wymagalnych, podczas gdy inne zakady zmniejszyy swoje zalegoci. Jednoczenie w dwunastu szpitalach wzrosa warto zobowiza ogem, przy czym w dziewiciu podmiotach wzrost ten by znaczcy. Dla tych szpitali jedynym efektem restrukturyzacji zaduenia bya spata zobowiza wymagalnych z nowych poyczek, ktre zostay rwnie wykorzystane na pokrycie innych wydatkw. Pozostae 12 lubelskich szpitali zmniejszyo swoje zobowizania ogem, tak wic efekt restrukturyzacji zaduenia w tym wojewdztwie okaza si neutralny. W 2004 r. wikszo lubskich szpitali miao powane problemy finansowe. Do roku 2006 zobowizania wymagalne trzech szpitali zostay zredukowane do zera, a w innych czterech szpitalach ich warto zmniejszya si w sposb znaczcy. Z dwch pozostaych szpitali jeden by jednoczenie najwikszym dunikiem w wojewdztwie i jednym z najwikszych dunikw w Polsce. Od

74

roku 2004 do 2006 relacja zobowiza wymagalnych do kosztw tego zakadu wzrosa z 183% do 285%, a dla zobowiza ogem relacja ta zwikszya si z 194% do 291%. W wojewdztwie dzkim tylko cztery szpitale zwikszyy warto swoich zobowiza wymagalnych, podczas gdy w pozostaych warto ta zostaa zmniejszona. Niemniej jednak cakowite zobowizania wikszoci szpitali istotnie wzrosy. W wojewdztwie maopolskim zobowizania wymagalne wzrosy tylko w dwch szpitalach. Wikszo zakadw zwikszya poziom cakowitych zobowiza, ale w dwunastu placwkach odnotowano zmniejszenie zaduenia, przy czym w trzech przypadkach spadek ten by znaczcy. Podobnie jak w wojewdztwie dolnolskim, maopolskie szpitale charakteryzoway si zrnicowanymi wynikami w zakresie zmiany poziomu zaduenia. Niektre podmioty podjy dziaania zmierzajce do obnienia zobowiza, podczas gdy inne zwikszyy wartoci swoich zobowiza. Wiele szpitali wojewdztwa mazowieckiego i lskiego odnotowao duy wzrost cakowitych zobowiza. Natomiast w wikszoci szpitali opolskich nastpio zmniejszenie wartoci zobowiza ogem, co wicej niemal do zera obniono take poziom ich zobowiza wymagalnych. Moemy wic powiedzie, e wojewdztwo opolskie byo jedynym wojewdztwem, gdzie restrukturyzacja zaduenia zostaa w peni zakoczona sukcesem. Tylko w trzech szpitalach podkarpackich warto zobowiza wymagalnych ulega zwikszeniu. Wikszo placwek w tym wojewdztwie zmniejszyo poziom swoich cakowitych zobowiza, ale w trzech szpitalach odnotowano do koca 2006 r. duy ich wzrost, mimo i w roku 2004 poziom ich zaduenia by stosunkowo niewielki. W wojewdztwie podlaskim tylko w jednym szpitalu wzrosa warto zobowiza wymagalnych. W wikszoci placwek poziom cakowitych zobowiza na koniec 2006 r. by zbliony do poziomu z koca roku 2004. Warto swoich zobowiza wymagalnych zwikszyy dwa szpitale pomorskie. W wikszoci zakadw tego wojewdztwa wzrosy take cakowite zobowizania. Najwiksze problemy finansowe mia jeden z wikszych szpitali, w ktrym relacja zobowiza ogem do kosztw wzrosa z 127% do 188%, a w przypadku zobowiza wymagalnych z 114% do 164%. Oznacza to, e prawie wszystkie zobowizania tego szpitala miay status zobowiza wymagalnych i ich poziom znacznie si zwikszy. W wojewdztwie witokrzyskim wikszo szpitali zmniejszya warto swoich zobowiza wymagalnych, ale nie byy one w stanie powstrzyma wzrostu cakowitych zobowiza. Dwch najwikszych dunikw odnotowao zwikszenie relacji zobowiza ogem do kosztw odpowiednio: z 95% do 122% i z 64% do 103%.

75

Zobowizania wymagalne wikszoci szpitali w wojewdztwie warmisko-mazurskie byy bliskie zeru. Od 2004 r. odnotowano wyrane zmniejszenie poziomu zobowiza wymagalnych. Tylko w dwch szpitalach relacja zobowiza wymagalnych do kosztw przekraczaa 10%. Najwikszy dunik obniy ten wskanik z 192% w roku 2004 do 67% w roku 2006, ale w tym samym czasie relacja jego cakowitych zobowiza do kosztw wzrosa z 193% do 279%. W wojewdztwie wielkopolskim w wikszoci szpitali nastpio zmniejszenie zobowiza wymagalnych i zwikszenie zobowiza cakowitych. Dug najbardziej zaduonej placwki odpowiada w 2004 r. 33% kosztw, a dwa lata pniej relacja ta wyniosa ju 85%. Prawie wszystkie szpitale zachodniopomorskie miay zobowizania wymagalne nisze ni 40% ich cakowitych kosztw. W tym samym czasie jednak cakowita warto zobowiza wzrosa, mimo e czny poziom zaduenia by stosunkowo niewielki. Jedynym wyjtkiem by najwikszy dunik tego wojewdztwa, ktrego zobowizania wymagalne wzrosy z 118% do 142% cakowitych kosztw, a poziom cakowitych zobowiza uleg zmniejszeniu (z 155% do 145% cakowitych kosztw). W rezultacie, na koniec 2006 r. prawie wszystkie zobowizania tego szpitala miay status zobowiza wymagalnych.

76

5. Studia przypadkw

W tym rozdziale przedstawimy cztery studia przypadkw historie prb poprawy sytuacji finansowej czterech szpitali. Szpitale, ktrych histori restrukturyzacji opisujemy poniej: Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chaubiskiego w Zakopanem, Szpital Wojewdzki w Opolu, Szpital Powiatowy w Kluczborku, Szpital Praski p.w. Przemienienia Paskiego w Warszawie,

rni si istotnie pod wzgldem wielkoci, funkcji, organu nadzorujcego i obecnej sytuacji finansowej. Maj one jednak take pewne wsplne cechy. Kady z tych szpitali: zosta utworzony przed 1998 r., do koca 1998 r. by szpitalem pastwowym finansowanym bezporednio z budetu pastwa, w 1999 r. zosta przeksztacony w samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej, nadzorowany przez administracj samorzdow, nie zosta sprywatyzowany i nadal jest wasnoci odpowiedniej jednostki samorzdu terytorialnego, jest wielooddziaowym szpitalem oglnym, jest finansowany gwnie z Narodowego Funduszu Zdrowia, po roku 1998 r. dozna znacznego pogorszenia sytuacji finansowej, by przedmiotem procesw restrukturyzacyjnych prowadzonych przez administracj samorzdow.

Dobr prby analizowanych szpitali mia charakter celowy. Na taki sposb doboru zdecydowalimy si ze wzgldu na konieczno narzucon ramami czasowymi i finansowymi programu badawczego, w ktrym uczestniczylimy radykalnego ograniczenia wielkoci prby badanych szpitali. Staralimy si wic wybra taki ich zestaw, by by on wewntrznie moliwie zrnicowany pod wzgldem cech, ktre mog by istotne dla powodzenia lub niepowo-

77

dzenia dziaa restrukturyzacyjnych. W efekcie zastosowania takiego podejcia w analizowanej prbie zoonej z czterech szpitali znalazy si: szpitale pooone w trzech rnych wojewdztwach, w miastach o rnej wielkoci, dwa szpitale powiatowe, jeden szpital wojewdzki i jeden szpital miejski, trzy szpitale dziaajce w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej i jeden szpital przeksztacony w spk, trzy szpitale, w ktrych realizacja programu restrukturyzacyjnego doprowadzia do uzdrowienia ich finansw i jeden, w ktrym nie udao si dotychczas zrealizowa skutecznego programu naprawczego. Mimo e pozycja wyjciowa wszystkich czterech szpitali bya podobna, ich losy po roku 1998 bardzo si rni. Dla kadego z omawianych szpitali program restrukturyzacji budowano inaczej, bardzo zrnicowane byy te jej efekty. Analizujc nasze case studies, bdziemy prbowali wskaza te cechy programw naprawczych, ktre najsilniej determinoway ostateczne efekty restrukturyzacji i ktre decydoway o obecnej kondycji finansowej omawianych szpitali. Podstaw opisu kadego z czterech szpitali byy dugie wywiady przeprowadzane z dyrektorami szpitali i z urzdnikami samorzdowymi. Analizowalimy rwnie materiay prasowe (w tym gwnie artykuy z prasy lokalnej). Korzystalimy take z dokumentw, ktre byy podstaw programw restrukturyzacyjnych oraz z oficjalnych danych sprawozdawczych. Punktem odniesienia dla przedstawionych poniej historii udanych i nieudanych restrukturyzacji moe by przypadek Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewdzkiego w Gorzowie Wielkopolskim, najbardziej zaduonego szpitala w Polsce. Gorzw Wielkopolski jest duym (125 tys. mieszkacw) miastem w pnocno-zachodniej Polsce, jedn z dwch stolic wojewdztwa lubuskiego24. Wojewdztwo jest sabo uprzemysowione i ma nisk gstoci zaludnienia (72 mieszkacw na metr kwadratowy). Szpital w Gorzowie Wielkopolskim jest nadzorowany przez samorzd wojewdztwa lubuskiego. Szpital zosta utworzony w 2002 roku przez poczenie trzech szpitali nadzorowanych przez samorzd wojewdztwa lubuskiego: dwch szpitali oglnych i szpitala psychiatrycznego. Kady z nich znajdowa si w innej czci miasta, a od roku 2002 dziaaj nadal jako niezalene jednostki. W 2006 r. w gorzowskim szpitalu dziaao 35 oddziaw, na ktrych znajdowao si ponad 1100 ek. Przecitne wykorzystanie ka byo stosunkowo wysokie 73,2%, ale rednia dugo pobytu pacjentw w szpitalu (7,94 dnia) znacznie przewyszaa redni krajow. W 2006 r. szpital zatrudnia ponad 2200 pracownikw, lecz wedug szpitalnych zwizkw zawodowych obsada kadrowa
24

Gorzw Wielkopolski jest siedzib administracji pastwowej (wojewody), a Zielona Gra administracji samorzdowej.

78

szpitala bya niewystarczajca. Szpital by wtedy jednym z najwikszych pracodawcw w regionie. Szpitale w Gorzowie byy mocno zaduone jeszcze przed 1989 r., kiedy byy one placwkami pastwowymi. W roku 1999 wierzytelnoci szpitali zostay umorzone (a dokadniej spacane przez Skarb Pastwa), ale od roku 2000 szpitale zaczy znowu ponosi straty. W roku 2002, w momencie ich poczenia, cakowite zaduenie trzech placwek wynosio ju 80 mln z. Reorganizacja szpitali nie poprawiaa ich sytuacji finansowej. W kolejnych latach przychody szpitala byy cigle znacznie mniejsze ni jego koszty. W latach 20042006 straty szpitala wyniosy 117,2 mln z, a jego zaduenie szybko roso. Na koniec 2004 r. dug szpitala wynis 181,6 mln z (161,9% przychodw z 2004 r.), w 2005 r. 229,6 mln z (201,3% przychodw), na koniec 2006 r. 277,5 mln z, co odpowiadao 236,2% jego przychodw. Na pocztku roku 2007 zaduenie szpitala przekraczao ju rekordow dla Polski kwot 300 mln z. Zobowizania wymagalne szpitala stanowiy 80% wszystkich zobowiza. Najwikszym wierzycielem szpitala by Zakad Ubezpiecze Spoecznych: zalegoci szpitala z tytuu skadek na ubezpieczenia spoeczne wynosiy ponad 130 mln z. Od 2006 r. szpital mia ju powane trudnoci w kontynuowaniu normalnej dziaalnoci. Szpitalne rachunki bankowe zostay zablokowane przez komornika sdowego, egzekwujcego wierzytelnoci dostawcw. Pracownicy prowadzili protesty i strajki, poniewa ich pensje byy wypacane z opnieniem lub w niepenej wysokoci. Narodowy Fundusz Zdrowia, obserwujc t sytuacj, ograniczy kontrakty na usugi medyczne. Dopiero w tak krytycznej sytuacji postanowiono o podjciu bardziej radykalnych rodkw. Pod koniec 2006 r. na dyrektora szpitala wyznaczono nie lekarza, lecz ekonomist pani Wand Szumn, ktra rozpocza proces restrukturyzacji finansw szpitala. Najwikszym problemem szpitala by brak pynnoci finansowej i zagroenie kolejnymi interwencjami komornika sdowego. Problem ten zosta rozwizany ad hoc, poprzez zacignicie kredytu (dziki gwarancji udzielonej przez wadze samorzdowe) w wysokoci 46,5 mln z. Szpital otrzyma rwnie niewielkie poyczki z budetu wojewdztwa, a prezydent Gorzowa umorzy zalegoci szpitala z tytuu podatku od nieruchomoci. Zgodnie z porozumieniem zawartym z Zakadem Ubezpiecze Spoecznych, szpital bdzie spaca zalege skadki na ubezpieczenia spoeczne w systemie ratalnym. Szpitalowi dano take szans pod warunkiem terminowego spacania pierwszych rat na umorzenie ok. 60 mln z zalegoci. W 2007 r., na wniosek samorzdu wojewdzkiego, firma Deloitte Consulting opracowaa plan restrukturyzacji szpitala. Plan ten zaczto realizowa od drugiej poowy 2007 roku. Zakada on przede wszystkim zmniejszenie liczby oddzia-

79

w i istotn redukcj zatrudnienia zgodnie z programem szpital nie powinien zatrudnia wicej ni 1500 pracownikw. Cz programu zostaa ju wykonana, na przykad znacznie zmniejszono liczb pielgniarek i wyeliminowano cakowicie jedn z trzech czci szpitala. Pozwolio to na zmniejszenie kosztw i spacenie czci dugu szpitala, mimo to zaduenie nadal przekracza 200 mln z. W 2008 r. samorzd wojewdztwa podj decyzj o udzieleniu szpitalowi kolejnej poyczki (85 mln z). Postanowiono rwnie przeznacza na inwestycje kapitaowe (w tym inwestycje szpitalne) wpywy ze sprzeday gruntw pozostaych po zamkniciu oddziaw szpitala (34 hektarw, szacowane wpywy: 5070 mln z). Stopniowo redukowane jest zatrudnienie, jest ono jednak nadal wiksze od limitu ustalonego w programie naprawczym. Sytuacja szpitala w Gorzowie nie jest ju tak trudna, jak dwa lata temu. Jednak historii restrukturyzacji tego szpitala nie mona uzna za cakowicie udan. Dugi szpitala s nadal bardzo due, a koszty przewyszaj biece przychody. Nie jest pewne, czy pomoc finansowa samorzdu okae si wystarczajca i czy szpital bdzie zdolny do samofinansujcej si dziaalnoci. Pewne jest natomiast, e koszty restrukturyzacji (a take koszty jej zbyt pnego rozpoczcia) s ogromne. 5.1. Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chaubiskiego25 w Zakopanem Szpital w Zakopanem powsta w 1899 r. Od 1945 r. dziaa jako szpital pastwowy. Po reformie administracyjnej z 1998 r. sta si od dnia 1 stycznia 1999 r. szpitalem powiatowym. Organem nadzorujcym jest powiat tatrzaski. Szpital formalnie obsuguje pi gmin powiatu tatrzaskiego (w tym: miasto Zakopane), lecz praktycznie znaczna cz jego pacjentw to turyci i mieszkacy ssiednich powiatw26. Najbliszy szpital o podobnym profilu oddalony jest o ponad 20 kilometrw. Struktura organizacyjna szpitala jest do zoona oprcz dziewiciu oddziaw szpitalnych: Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Chirurgii Oglnej i Naczyniowej, Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Ginekologiczno-Pooniczego, Chorb Wewntrznych (z pododdziaem udarowym),
25 Tytus Chaubiski (18201899) lekarz, jeden z pionierw turystyki w Tatrach, dziaacz spoeczny, zaoyciel pierwszego szpitala w Zakopanem, zasuony obywatel Zakopanego. 26 W 2007 r. osoby spoza powiatu tatrzaskiego stanowiy 37,5% liczby osb hospitalizowanych, 18,6% osb, ktrym udzielono porady w przychodniach i ok. 54,6% pacjentw oddziau ratunkowego.

80

Pediatrii, Neonatologii, wyodrbnionego w ostatnich latach z Oddziau Ginekologiczno-Pooniczego, Kardiologii, Szpitalnego Oddziau Ratunkowego (z pogotowiem ratunkowym), w szpitalu dziaaj liczne poradnie (ambulatoria) i pracownie27. W 1999 r., po zmianie formy organizacyjnej (z pastwowej jednostki budetowej, ktrej wydatki finansowane byy z budetu pastwa, na samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej), szpital rozpocz dziaalno bez zalegych zobowiza, gdy zgodnie z zasadami reformy suby zdrowia zobowizania szpitala powstae przed 1 stycznia 1999 r. zostay przejte przez Skarb Pastwa. Sytuacja finansowa szpitala zacza si jednak szybko pogarsza. Koszty szpitala byy w kolejnych latach znacznie wysze od przychodw, ktrych rdem byy w ok. 95% kontrakty z Maopolsk Kas Chorych. Postawa powiatu tatrzaskiego wobec problemw finansowych szpitala w pierwszych latach po roku 1999 bya bierna. Szpital praktycznie nie otrzymywa wsparcia finansowego, nie daway efektw kolejne zmiany dyrektorw. Nieudana okazaa si te prba poczenia szpitala z dziaajcym rwnie w Zakopanem specjalistycznym szpitalem chorb puc. Zaduenie szpitala systematycznie wzrastao z 4,6 mln z w roku 1999 do 11,1 mln z w roku 2001, a po uchwaleniu ustawy 203 do 19,8 mln z (cznie z pochodnymi) na koniec 2002 roku. W poowie 2003 r. sytuacja finansowa szpitala bya ju katastrofalna. Pracownikom wypacano tylko cz wynagrodze, z powodu braku personelu praktycznie przesta dziaa oddzia ratunkowy, szpitalowi odcito dostawy gazu, moliwe byo odcicie dostpu do energii elektrycznej, komornik egzekwowa dugi wobec dostawcw, przejmujc cz przychodw szpitala z kasy chorych. Zaduenie szpitala przekroczyo 20 mln z, byo wic wiksze ni roczne koszty jego funkcjonowania. Dopiero w tej sytuacji podjto bardziej aktywne dziaania. Dyrektorem szpitala zostaa gwna ksigowa powiatu, a rada powiatu zaakceptowaa program naprawczy. W szpitalu utworzono stanowisko wicedyrektora ds. medycznych, odpowiedzialnego za dziaalno lecznicz. Dlaczego dziaania naprawcze podjto tak pno? Zdaniem starosty, dopiero wtedy, gdy sytuacja finansowa szpitala bya bliska katastrofy, moliwe byo uzyskanie akceptacji dla radykalnych dziaa restrukturyzacyjnych. Dowiadczenia innych szpitali wskazuj, e ocena taka jest by moe suszna. ZauwaPoradnia Diabetologiczna, Poradnia Kardiologiczna, Poradnia Neurologiczna, Poradnia Dermatologiczna, Poradnia Otolaryngologiczna, Poradnia Okulistyczna, Poradnia Zdrowia Psychicznego, Poradnia Ginekologiczno-Poonicza, Poradnia Chirurgii Oglnej, Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Poradnia Rehabilitacyjna, Poradnia Terapii Uzalenienia i Wspuzalenienia od Alkoholu, Pracownia Endoskopii, Poradnia Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Gabinet Zabiegowy, Punkt Szczepie.
27

81

y jednak warto, e tak pne uruchomienie programu naprawczego spowodowao powane straty. Dziaania podjte przez nowe kierownictwo szpitala polegay w pierwszej kolejnoci na: podjciu z wierzycielami negocjacji (w wikszoci przypadkw skutecznych) prowadzcych do umorzenia karnych odsetek i do restrukturyzacji zaduenia (wyduenia okresu spat), likwidacji dwch oddziaw (zakanego i geriatrycznego), charakteryzujcych si drastycznie niskim stopniem wykorzystania ek, dostosowaniu liczebnoci personelu oddziaw szpitalnych do wielkoci tych oddziaw, zawarciu z lekarzami umw na dyury lekarskie co pozwolio na obnienie wydatkw na ubezpieczenia spoeczne i na podwyszenie cznych wynagrodze lekarzy, znaczcym zmniejszeniu zatrudnienia w administracji, wprowadzeniu nowego systemu ewidencji kosztw (koszty kadej jednostki organizacyjnej ewidencjonowane s oddzielnie) i systematycznej analizie i kontroli tych kosztw, stopniowym renegocjowaniu po wyganiciu kontraktw obowizujcych kontraktw na usugi dla szpitala. Zakres usug zakupywanych przez szpital praktycznie si nie zmieni. Tak jak do roku 2003, szpital zakupuje od podmiotw zewntrznych usugi polegajce na: przygotowywaniu i dostarczaniu posikw dla chorych, praniu, wywoeniu i utylizacji odpadw komunalnych i medycznych, serwisie urzdze medycznych,

przy czym w przetargach na usugi, organizowanych po roku 2003, udao si wynegocjowa ceny wyranie nisze od paconych w poprzednich latach, przy co najmniej takich samych wymaganiach jakociowych. W skrajnym przypadku (serwis tomografu) nowa cena usugi bya omiokrotnie nisza od poprzedniej28. Przeprowadzone zmiany spowodoway niemal natychmiastowe obnienie biecych kosztw. Kluczowe znaczenie miao przy tym zmniejszenie zatrudnienia w szpitalu o ponad 30% (z ok. 550 do ok. 360 osb29), a take wprowadzenie cisej kontroli wydatkw rzeczowych (materiaowych). Znaczce oszczdnoci przyniosa komputeryzacja gospodarki lekami. Dziki niej radykalnie obniono posiadane przez szpital zapasy lekw. W 2007 r. przecitny poziom zapasw lekw odpowiada trzydniowemu zuyciu lekw,
28 29

Por: Spr o tomograf, Tygodnik Podhalaski, 16 listopada 2006, s. 10. Liczba pracownikw nadal maleje, cho ju znacznie wolniej. W kocu 2007 r. w szpitalu zatrudnione byy 352 osoby.

82

a kontrakt z dostawc przewiduje uzupenianie zapasw w terminie 24 godzin od zgoszenia zamwienia. Pierwsze efekty podjtych dziaa widoczne byy w finansach szpitala ju po kilku miesicach. Naszym zdaniem wiadczy to o tym, i radykaln popraw sytuacji finansowej mona byo osign, wykorzystujc proste rezerwy i posugujc si bardzo prostymi metodami. Redukcja zatrudnienia i zaostrzenie dyscypliny finansowej pokazao, e zasadniczym problemem szpitala nie by niedostatek rodkw finansowych, lecz niewaciwe zarzdzanie tymi rodkami. Koszty generowane przez poszczeglne oddziay s stale kontrolowane i szczegowo analizowane w okresach miesicznych. W adnym okresie realizacji programu restrukturyzacyjnego nie przyjto jednak zaoenia, i wszystkie oddziay musz w kadym roku wykazywa zysk. Wedug wyjanie kierownictwa szpitala konieczno dopuszczenia strat niektrych oddziaw wynika z trzech podstawowych przesanek: po pierwsze za cel restrukturyzacji uznano osignicie rwnowagi finansowej szpitala jako caoci, przy zachowaniu zakresu wiadczonych usug medycznych, po drugie cenniki usug medycznych ustalane przez NFZ nie s stabilne i nie zawsze odpowiadaj rzeczywistym kosztom procedur medycznych realizowanych przez poszczeglne oddziay, po trzecie w obecnej fazie dziaalnoci szpitala na kolejnych oddziaach prowadzone s remonty, zwikszajce okresowo koszty tych oddziaw30.

Wanym elementem programu ratowania szpitala byo podjcie przez szpital, organizacje spoeczne i starostwo wsplnej akcji promocyjnej. Przyniosa ona pewne efekty finansowe (w tym rodki z darw mieszkacw i lokalnych firm), ale najwaniejsze byy efekty porednie presja na ograniczenie da pacowych, uatwienie negocjacji z wierzycielami, zachcenie gmin powiatu do udziau w akcji pomocy szpitalowi. Pokazano, e problemy szpitala s problemami wadz samorzdowych i wszystkich mieszkacw. Opracowany w 2003 r. program naprawczy umoliwi szpitalowi szybkie otrzymanie pomocy w ramach programu restrukturyzacji wprowadzonego ustaw z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakadw opieki zdrowotnej31. W ramach tego programu szpital otrzyma jako pierwszy szpital w Polsce kredyt w wysokoci 5 mln z na spat zobowiza, w tym przede wszystkim na spat zobowiza wobec pracownikw wynikajcych z tzw. ustawy 20332. Spat tego kredytu zakoczono w 2007 r. Powodzenie restrukturyzacji potwierdzaj dane liczbowe. Zobowizania szpitala, ktre w kocu 2003 r. przekraczay 20 mln z, zostay zmniejszone do ok.
30 31 32

W 2007 r. remonty prowadzono na Oddziale Chirurgii Oglnej i w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Dz. U. Nr 78, poz. 684, z pn. zm. Por: http://www.trybunal.gov.pl/OTK/TEKSTY/OTKpdf/2002/K_43w01.pdf

83

5,9 mln z w kocu 2006 r. i do 4,9 mln z w kocu 2007 r. Zaduenie na koniec 2007 r.33 byo rwne 14,8% rocznych przychodw i miao pokrycie w nalenociach szpitala od NFZ (rozliczenia usug z grudnia i tzw. nadwykonania). Od koca 2006 r. szpital nie wykazuje opnie w spacie zobowiza. Szybko rosn przychody szpitala w 2007 r. byy one o 47,4% wiksze ni w roku 2004 i o ok. 24,5% wiksze ni w roku 2006. O ok. 1,4% przekroczono uzgodnion z NFZ liczb wykonanych procedur medycznych34. Oznacza to, e restrukturyzacja szpitala nie spowodowaa ograniczenia zakresu jego dziaalnoci. W 2007 r. w szpitalu hospitalizowanych byo ponad 11 tys. osb. W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym udzielano pomocy 18,835 tys. razy, pogotowie ratunkowe wyjedao prawie 5 tys. razy. Zwikszanie przychodw szpitala odbywao si jednoczenie z redukcj liczby ek szpitalnych. Obecnie szpital dysponuje 213 kami, podczas gdy w momencie uruchomienia programu restrukturyzacyjnego byo ich ok. 350. Oznacza to, e w toku restrukturyzacji szpitala udao si zwikszy wskanik wykorzystania ek szpitalnych. W 2007 r. redni stopie wykorzystania ek wynosi 72,3%, a redni czas pobytu chorego w szpitalu ok. 4,4 dnia. Naley wic uzna, e wartoci parametrw okrelajcych wykorzystanie ek s ju bliskie optymalnych35. W kocu 2007 r. w szpitalu pracoway 352 osoby o ok. 200 mniej ni w momencie uruchamiania programu naprawczego. Ponadto 37 osb pracuje w szpitalu (gwnie w szpitalnym oddziale ratunkowym) na podstawie kontraktw cywilnych. Ju w 2004 r. szpital osign zysk wynoszcy ok. 1,4 mln z. W kolejnych latach zysk by jeszcze wikszy w 2005 r. wynis 6,5 mln z, w roku 2006 3,6 mln z, a w roku 2007 3,2 mln z. Zmniejszenie zysku wynika gwnie z podjcia w szpitalu intensywnych remontw36. Zysk szpitala wykorzystywany jest czciowo na nagrody dla pracownikw, lecz jego wiksza cz przeznaczana jest na inwestycje. rdem finansowania inwestycji s te odpisy amortyzacyjne (ok. 1,21,4 mln z rocznie). rodki te wykorzystano midzy innymi na zakup wyposaenia dla nowego odWikszo zobowiza na koniec 2007 r. stanowiy: zobowizania wobec pracownikw z tytuu nagrd z zysku za rok 2007, zapata za tomograf zakupiony w 2007 r. zrealizowana, zgodnie z umow, w styczniu 2008 r., a wic zobowizania wynikajce z normalnego trybu rozlicze. 34 W wyniku przeprowadzonych pod koniec 2007 r. negocjacji, NFZ zrefundowa szpitalowi wikszo kosztw wynikajcych z nadwykona. 35 Powiat tatrzaski liczy ok. 65 tys. mieszkacw, w tym Zakopane ok. 30 tys. mieszkacw. W okresie najwikszego nasilenia ruchu turystycznego (stycze luty oraz sierpie wrzesie) na terenie powiatu przebywa nie mniej ni 300400 tys. turystw. Dlatego szpital musi dysponowa pewn rezerw wolnych ek. 36 Gwny budynek szpitala ma ponad 35 lat.
33

84

dziau kardiologicznego, a take na stopniow wymian mocno zuytego sprztu medycznego z wasnych rodkw zakupiono np. w roku 2007 za ok. 1,5 mln z tomograf komputerowy, a take 2 aparaty USG, echokardiograf, kolonoskop, myjni do endoskopw, 3 kardiomonitory. Zakupiono rwnie now karetk dla oddziau ratunkowego. Stopie zuycia sprztu jest jednak nadal wysoki w kocu 2006 r. wskanik umorzenia sprztu wynosi 86,0%, w kocu 2007 r. 64,7%. Nisze s wskaniki zuycia rodkw transportu, wynoszce odpowiednio na koniec 2006 i 2007 r. 53,8 % i 43,8 %. Niepokojco wysoki jest wskanik umorzenia dla rodkw trwaych zaliczanych do grupy Urzdzenia techniczne i maszyny (techniczna infrastruktura szpitala) w kocu 2007 r. wynosi on 87,8%. Poprawa sytuacji finansowej umoliwia rwnie bardziej aktywne dziaania na rzecz pozyskania rodkw pozabudetowych. Ze rodkw tzw. Mecha nizmu Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Grantu Norweskiego szpital otrzyma kwot ponad 264 tys. euro. Zostaa ona wykorzystana na dodat kowe zakupy inwestycyjne oraz na sfinansowanie programu wczesnego wykrywania wad rozwojowych u podw i noworodkw oraz zmian nowotworowych u dorosych. Trwaj starania o pozyskanie rodkw z Unii Europejskiej w ramach Maopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego. Szpital pozyskuje rwnie przychody z dzierawy swych pomieszcze37. Wpywy te stanowi ok. 3% wszystkich przychodw szpitala. Cz inwestycji szpitala finansowana jest dotacjami jednostek samorzdu terytorialnego. Dotacje te pokrywaj jednak nie wicej ni 1015% wydatkw inwestycyjnych. Gwnym rdem tych dotacji jest budet powiatu tatrzaskiego. W 2007 r. dotacja z budetu powiatu tatrzaskiego wyniosa 544 tys. z. Mniejsze dotacje (na inwestycje) szpital otrzyma take od innych gmin powiatu tatrzaskiego. Szpital otrzyma take mniejsze dotacje na inwestycje z budetw gmin nalecych do powiatu tatrzaskiego oraz dotacje inwestycyjne (500 tys. z) z Pastwowego Funduszu Rehabilitacji Osb Niepenosprawnych. Od 2003 r. w szpitalu nie byo wikszych konfliktw pacowych. Rozwizanie problemw finansowych szpitala umoliwio znaczce zwikszenie wynagrodze jego personelu. W 2007 r. rednie miesiczne wynagrodzenie lekarza wynosio 4789 z, a wynagrodzenie z wypatami z tytuu dyurw lekarskich: 7562 z38. rednie wynagrodzenie redniego personelu medycznego wynosio 2506 z, a rednie wynagrodzenie w administracji szpitala 3179 z. Pracownicy obsugi zarabiali w 2007 r. rednio 1744 z miesicznie. Wynagrodzenia
Na terenie szpitala dziaa apteka i sklep ze sprztem ortopedycznym. Szpital dzierawi rwnie (firmie dostarczajcej posiki) pomieszczenia kuchenne. Do koca 2007 r. zatrudnieni w szpitalu lekarze penili dyury lekarskie (poza podstawowym czasem pracy) na podstawie odrbnych umw (kontraktw). Od pocztku 2008 r. zakazane jest zawieranie takich umw z pracownikami szpitala. Moe to spowodowa konieczno do istotnego zwikszenia wydatkw szpitala na wynagrodzenia chyba e cz obecnych pracownikw zdecyduje si zamieni umow o prac na umow zlecenia (kontrakt).
38 37

85

w Szpitalu Powiatowym im. dr Tytusa Chaubiskiego s znacznie wysze od przecitnych dla Polski39. Jeszcze wysze byy wynagrodzenia osb zatrudnionych na podstawie Kontraktw rednie miesiczne wynagrodzenie lekarzy kontraktowych wynosio w 2007 roku 8858 z. Efekty dziaa podjtych w szpitalu im. Chaubiskiego oceni trzeba bardzo pozytywnie. Szpital rozwiza cho z pomoc zewntrzn swoje problemy finansowe, rozszerzajc przy tym dziaalno. Sytuacja szpitala jest obecnie stabilna, co wicej ma on dzi szanse na dalszy rozwj. Warto zwrci jednak uwag na kilka problemw, budzcych pewne wtpliwoci. Po pierwsze restrukturyzacj szpitala rozpoczto zbyt pno. O tym, e szpital ma zbyt wysokie koszty, wiedziano znacznie wczeniej. Gdyby proces restrukturyzacji zaczto choby rok wczeniej, szpital byby dzi w jeszcze lepszej kondycji finansowej, wikszy byby te jego potencja rozwojowy. Uruchomienie procesu restrukturyzacji byo jednak znacznie trudniejsze ni jej przeprowadzenie. Po drugie mianowanie dyrektorem szpitala ekonomistki, osoby spoza rodowiska medycznego, byo bardzo dobrym pomysem i zasadniczo przyspieszyo proces restrukturyzacji szpitala. Zastrzeenia budzi jednak czenie funkcji skarbnika (gwnej ksigowej) powiatu ze stanowiskiem dyrektora szpitala. Rozwizanie zastosowane w Zakopanem prawdopodobnie wymuszone sytuacj kadrow powiatu i przepisami dotyczcymi wynagradzania dyrektorw szpitali nie jest zgodne ze standardami obowizujcymi w instytucjach publicznych. Po trzecie z naszych obserwacji wynika, e analiza i kontrola kosztw szpitala opiera si bardziej na osobistym zaangaowaniu jego dyrektora, ni na sformalizowanych procedurach. W pierwszym okresie restrukturyzacji byo to jedyne moliwe rozwizanie. Obecnie, po kilku latach wdraania nowego systemu zarzdzania, konieczne wydaje si ustalenie staych, formalnie okrelonych procedur. Jest to konieczny warunek utrwalenia osignitych rezultatw. Po czwarte potrzeby inwestycyjne szpitala s nadal due. Jeli w kolejnych latach wyniki finansowe szpitala bd podobne jak w ostatnich latach, to niezbdne inwestycje i remonty (w tym przede wszystkim odnowienie infrastruktury technicznej) bdzie mogo by sfinansowane z wasnych rodkw. Wiemy jednak, e na finanse szpitala wpywaj silnie czynniki zewntrzne polityka NFZ, nowe akty prawne zwikszajce wydatki szpitali, przepisy dotyczce rodkw budetowych UE.
39

Dokadne dane o wynagrodzeniach lekarzy nie s publikowane. Wedug ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w poowie 2007 r., w I kwartale 2007 r. przecitne wynagrodzenie lekarzy ze specjalizacj wynosiy w poszczeglnych wojewdztwach od ok. 5 tys. z do 6,5 tys. z. Naley przyj, e przecitne wynagrodzenie w caym roku 2007 byy o ok. 15% wysze. Wicej szczegw: Regionalne zrnicowanie pac lekarzy, Puls Medycyny Nr 14 (157), 14 wrzenia 2007.

86

5.2. Szpital Wojewdzki w Opolu

Szpital Wojewdzki w Opolu zosta wpisany do rejestru ZOZ w dniu 11 grudnia 1988 r. Szpital ma status samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej, ktrego organizatorem jest wojewdztwo opolskie. Dyrektorem szpitala jest pani Renata Ruman-Dzido. Szpital w Opolu jest szpitalem wielospecjalistycznym, skadajcym si z dwunastu oddziaw: anestezjologii i intensywnej terapii, chirurgii oglnej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, chorb zakanych, dermatologii, pulmonologii, ratunkowego (SOR), rehabilitacji, chorb wewntrznych, kardiologii, endokrynologii, gastroenterologii. Oprcz nich w strukturze szpitala funkcjonuje rwnie, jako oddzielna komrka, izba przyj. Wedug rejestru zakadw opieki zdrowotnej szpital dysponuje 275 kami. Szpital posiada nastpujce certyfikaty: Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia, Certyfikat Systemu Zarzdzania Jakoci ISO 9001:2000, Certyfikat Systemu Zarzdzania rodowiskowego ISO 14001:2004.

Szpital Wojewdzki w Opolu zosta wybrany spord grupy zakadw, ktre dokonay udanej restrukturyzacji finansowej bez zmiany statusu prawnego. Jest to cieka restrukturyzacyjna inna od zastosowanej w Kluczborku, ale podobna do cieki przyjtej w szpitalu zakopiaskim. Wikszo informacji na temat dziaalnoci szpitala oraz dziaa kluczowych dla udanej restrukturyzacji z punktu widzenia kierownictwa pochodz z wywiadu przeprowadzonego z pani Renat Ruman-Dzido, dyrektorem szpitala niemal od momentu utworzenia samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej. Pozostae informacje pochodz ze sprawozda finansowych za poszczeglne lata publikowanych w Monitorze Polskim B. Proces restrukturyzacji Szpitala Wojewdzkiego w Opolu rozpoczto ju w pierwszych latach funkcjonowania samodzielnych publicznych zakadw

87

opieki zdrowotnej. By to jeden z najwaniejszych czynnikw, pozwalajcych w latach pniejszych na dosy szybkie wyjcie z kryzysu spowodowanego przyjciem przez Sejm ustawy 203. Ju w 1999 r. dyrekcja szpitala rozpocza realizacj programu stopniowego dostosowania liczby pracownikw do skali dziaania szpitala. Zamiast stosowania grupowych zwolnie przyjto zasad, e redukcja zatrudnienia bdzie si odbywa stopniowo, wraz z przechodzeniem pracownikw na emerytur oraz likwidacj niepenych etatw. Znaczco zredukowano zatrudnienie w administracji, a sprztanie zlecono firmie zewntrznej. W efekcie od koca roku 1999 do koca roku 2004 liczba etatw zmniejszya si z 760 do 488, czyli zatrudnienie spado o 36%. W 2007 r. rednia liczba etatw wynosia 499, bya zatem zbliona do poziomu z koca roku 2004. Redukcja zatrudnienia w szpitalu przyniosa wymierne oszczdnoci. W roku 2001 koszty wynagrodze wyniosy 13,7 mln z, a w latach 20042005 nie przekraczay 11 mln z. Ograniczenie kosztw wynagrodze nie spowodowao proporcjonalnego wzrostu kosztw zakupu usug obcych, w zwizku z koniecznoci zakupu usug wiadczonych wczeniej przez pracownikw. Pomidzy rokiem 2001 i 2005 koszty wynagrodze zmniejszyy si o 2,8 mln z, podczas gdy koszty zakupu usug obcych wzrosy o 1,6 mln z.
Wykres 3. Koszty wynagrodze i usug obcych w Szpitalu Wojewdzkim w Opolu w latach 19992006
25

20

15

mln z
10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Usugi obce 2005 2006

Wynagrodzenia

rdo: opracowanie wasne na podstawie sprawozda finansowych publikowanych w Monitorze Polskim B.

O ile lata 19992000 koczyy si jeszcze strat, to ju w roku 2001 szpital wypracowa zysk. Uchwalenie ustawy 203 spowodowao jednak konieczno wypacenia wyszych wynagrodze pracownikom, mimo e szpital nie posiada

88

wystarczajcych rodkw na podwyki. czne podwyki w latach 20012002 miay wynie 313 z dla kadego pracownika. W efekcie rok 2002 i 2003 zakoczy si wysok strat, wzrosy zobowizania wymagalne, a szpital znalaz si blisko stanu likwidacji. Najwikszymi wierzycielami szpitala byli pracownicy oraz firma farmaceutyczna dostarczajca leki. Pracownicy wystpowali masowo z pozwami do sdu. Pani dyrektor udao si jednak doprowadzi do ugody z wierzycielami. Propozycja dyrekcji szpitala polegaa na rozoeniu spaty zalegoci na okres 16 miesicy. Od roku 2004 szpital znowu wypracowuje zysk. W 2007 r. osign on rekordow wysoko 3,9 mln z.
Wykres 8. Wynik finansowy Szpitala Wojewdzkiego w Opolu w latach 19992007
5000 4000 3000 2000

tys. z

1000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

-1000 -2000 -3000 -4000

rdo: dane Dyrekcji Szpitala Wojewdzkiego w Opolu

W efekcie rozmowy z pani dyrektor oraz po analizie danych finansowych mona wskaza czynniki, ktre wpyny na szybkie przywrcenie rwnowagi finansowej w szpitalu. Byy to: zmniejszenie zatrudnienia, lepsze zagospodarowanie zajmowanej powierzchni, zlecenie niektrych usug na zewntrz, wprowadzenie wskanikowej oceny kosztw oddziaw, umiejtne motywowanie pracownikw do efektywnej pracy, dostp do rodkw z budetu wojewdztwa, pozyskanie przez szpital sponsorw, wprowadzenie systemu jakoci, efektywna segregacja odpadw, inwestycje termomodernizacyjne wspierane rodkami wojewdzkiego funduszu ochrony rodowiska i gospodarki wodnej, wsparcie ze strony wojewdztwa, poyczka restrukturyzacyjna z budetu pastwa.

89

Jednym z pierwszych dziaa sucych wprowadzeniu oszczdnoci w szpitalu byo lepsze zagospodarowanie jego powierzchni. Wczeniej szpital dziaa w kilku miejscach miasta, wynajmujc budynki na dziaalno. Stopniowo skomasowano dziaalno szpitala w jednym miejscu, ograniczajc rosnce koszty wynajmu. Na dziaalno administracji przeznaczono jeden budynek zamiast dotychczasowych trzech. Cz usug wykonywanych dotychczas w szpitalu zaczto zleca na zewntrz. W roku 1999 szpital na zakup usug obcych przeznacza kwoty rzdu 3 mln z, w 2001 r. wzrosy one do 4,8 mln z, a w 2005 r. do 6,4 mln z. Obecnie szpital kupuje usugi w zakresie sprztania oraz prania ubra i pocieli. Nie wszystkie usugi szpital kupuje, cz nadal wykonuje samodzielnie. Na przykad, zakad sam prowadzi kuchni oraz wykonuje badania diagnostyczne, wychodzc z zaoenia, e usugi te powinny si znajdowa pod sta kontrol szpitala. Ponadto penienie dyurw lekarskich zlecono niepublicznemu zakadowi opieki zdrowotnej, wyonionemu w drodze przetargu. Po wprowadzeniu systemu kontraktowego istotnie poprawia si te efektywno pracy. Obecnie system kontraktowy obowizuje we wszystkich poradniach przyszpitalnych, czego efektem jest dodatni wynik finansowych kadej z nich. Na oddziaach wprowadzenie systemu kontraktowego natrafia jednak na due opory ze strony kadry. Wprowadzono system wskanikowej oceny kosztw oddziaw. Kady oddzia prowadzi peny rachunek kosztw oraz wykonywanych procedur. Dyrekcja analizuje kadorazowo takie wskaniki dla oddziaw, jak: wynik finansowy, liczba hospitalizowanych, poziom wykorzystania ek, liczba osobodni, 40 punkty uzyskane z wykonywanych procedur , liczba udzielonych porad, liczba dializ, liczba przeprowadzonych bada diagnostycznych, zuycie lekw, wykorzystanie sprztu, koszt lekw na jednego hospitalizowanego, liczba hospitalizowanych na jednego lekarza i jedn pielgniark, udzia kosztw niemedycznych w kosztach ogem. Dyrektor dokonuje co miesic analizy kosztw i wyliczonych wskanikw, i stara si wyjani z ordynatorami przyczyny niewykonania planu. Po pewnym czasie ordynatorzy sami zaczli pilnowa realizacji planu i zaoonych
40 Wszystkie procedury s wyceniane w punktach. Narodowy Fundusz Zdrowia kupuje od szpitali liczb punktw za kad grup procedur. Kwota przekazywana szpitalowi przez NFZ rwna jest iloczynowi liczby wykonanych punktw i stawki za jeden punkt

90

wskanikw. Zdaniem dyrekcji obecne wykorzystanie ek na oddziaach jest bliskie 100%. Wanym czynnikiem osignicia wyszej efektywnoci pracy i racjonalizacji kosztw jest umiejtno motywowania pracownikw, poczona z kontrol wykonania planu. Zdaniem Pani Dyrektor, odpowiedni system motywowania kadry jest skuteczniejszy od twardego systemu budetowania. Dyrekcja nie wymaga, aby kady oddzia przynosi zysk, gdy rna jest dochodowo wykonywanych procedur. Wane jest jednak, aby kady oddzia pilnowa wskanikw dynamiki kosztw oraz realizowa plan pracy. W odrnieniu od szpitala w Kluczborku, w opolskim szpitalu kady lekarz ma dostp do wszystkich lekw i procedur, musi si jednak liczy z tym, e w razie wtpliwoci bdzie musia wyjani powody podjtej decyzji. Premia dla pracownikw nie jest uzaleniona od wypracowania zysku przez oddzia. Podstawowym rdem finansowania inwestycji szpitala s rodki przekazywane z Urzdu Marszakowskiego w Opolu w formie dotacji. Ponadto niektre budynki szpitalne s wasnoci wojewdztwa opolskiego. Z punktu widzenia szpitala jest to sytuacja korzystna, gdy uzyskane przychody z NFZ mog pokrywa biece koszty prowadzonej dziaalnoci, a rodki na inwestycje s pozyskiwane z budetu wojewdztwa. Sytuacja taka zaciemnia jednak rachunek ekonomiczny prowadzonej dziaalnoci. Zachowujc system mieszany (cz kosztw pokrywaj wpywy z NFZ, a cz z budetu organizatora, ktry w dodatku uycza swj majtek), dochodzimy do sytuacji, kiedy nie bardzo wiadomo, jaka cz kosztw ma by sfinansowana ze rodkw patnika i jakie s faktyczne koszty wytworzenia danego rodzaju wiadcze. Stwarza to moliwo manipulowania cenami procedur przez NFZ, ktry przerzuca cz kosztw wytworzenia wiadcze na organy zaoycielskie. Warto zauway, e szpital, ktry finansuje inwestycje za pomoc dotacji z budetu samorzdu terytorialnego, ma znacznie lepsz pozycj konkurencyjn od szpitala, ktry wykonuje inwestycje z wasnych rodkw. Narusza to powanie zaoenie o konkurencyjnoci rynku usug medycznych i poddaje w wtpliwo zasad samofinansowania duej czci szpitali w Polsce, zwaszcza szpitali publicznych. Nie po to wyodrbniano skadki zdrowotne z budetu pastwa, aby teraz z budetw samorzdowych i budetu pastwa wspfinansowa koszty wytworzenia wiadcze kontraktowanych przez NFZ. Od kilku lat Szpital Wojewdzki w Opolu pozyskuje dodatkowe rodki na remonty i drobne inwestycje od sponsorw. Dyrekcja zaangaowaa w akcj pozyskiwania rodkw od sponsorw rwnie ordynatorw i pielgniarki oddziaowe. Czynnik ten nie by kluczowy dla powodzenia restrukturyzacji, gdy wpywy od sponsorw stanowi stosunkowo niewielkie kwoty. Wprowadzenie systemw jakoci znacznie uporzdkowao i przypieszyo obieg informacji w szpitalu. Dziki temu moliwe jest zarzdzanie szpitalem

91

w oparciu o aktualne dane zbierane ze wszystkich oddziaw. W szpitalu funkcjonuje system zarzdzania jakoci ISO 9001:2000. Szpital otrzyma rwnie Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia. W dokumentach ksigowych i sprawozdawczych pojawia si mniej bdw i opnie, co jest dosy istotne w rozliczeniach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szpital oszczdza na kosztach utylizacji odpadw, dokonujc ich segregacji. Daje to roczne oszczdnoci rzdu120 tys. z. Wprowadzenie systemu segregacji wymagao przeprowadzenia dokadnej analizy skadu wyrzucanych odpadw i odkrycia bdw popenianych przy segregowaniu. Pniej edukowano pracownikw, jak prawidowo segregowa odpady. Istotnym czynnikiem ograniczenia kosztw biecych byy inwestycje termomodernizacyjne. Szpital wykona potrzebne prace, wykorzystujc poyczk z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony rodowiska i Gospodarki Wodnej, ktra zostaa w duej czci umorzona, a take dotacje z budetu wojewdztwa. W szpitalu wymieniono instalacj centralnego ogrzewania oraz okna, ocieplono take ciany. W efekcie dyrekcja oszacowaa roczne oszczdnoci uzyskane w drugim proczu 2007 r. na 120 tys. z. Ograniczenie kosztw energii byo istotne ze wzgldu na wysok dynamik wydatkw na zuycie materiaw i energii w latach wczeniejszych. Pomidzy rokiem 2004 i 2006 koszty zuycia materiaw i energii wzrosy a o 20%. W opolskim szpitalu wpyw zwizkw zawodowych jest bardzo silny. Restrukturyzacja powioda si take dlatego, e dyrekcja przy podejmowaniu niepopularnych wrd zaogi decyzji finansowych i kadrowych miaa mocne poparcie dla swoich dziaa ze strony Urzdu Marszakowskiego. Mimo duych problemw finansowych Szpitala Wojewdzkiego w Opolu w latach 20022003 pozycja dyrekcji bya wystarczajco silna, aby przeprowadzi program restrukturyzacji. Na przeomie roku 2005 i 2006 szpital w Opolu skorzysta z poyczki restrukturyzacyjnej udzielonej z budetu pastwa na spat zobowiza z tytuu ustawy 203 wobec pracownikw oraz na spat innych wymagalnych zobowiza cywilnoprawnych. Stosunkowo pny termin udzielenia poyczki oraz ograniczona kwota (1,2 mln z, czyli 14% zobowiza krtkoterminowych na koniec 2005 roku) przesdziy o tym, e poyczka stanowia czynnik dodatkowy, nieprzesdzajcy o powodzeniu restrukturyzacji. Pozwolia ona jednak na spat najpilniejszych zobowiza. Co prawda ju od roku 2004 nierwnowaga finansowa bya opanowana i szpital przynosi zyski, ale w latach 20042006 zyski te byy zbyt mae, aby mona byo spaci du cz zobowiza powstaych w latach poprzednich. Poyczka z budetu pastwa wypenia t luk. Chocia pomidzy rokiem 2004 i 2006 nie obserwowalimy znaczcej zmiany relacji zobowiza ogem do przychodw ogem Szpitala Wojewdzkiego

92

w Opolu, to relacja zobowiza krtkoterminowych do przychodw znaczco spada. Zmniejszenie wartoci zobowiza krtkoterminowych byo moliwe m.in. dziki udzielonej poyczce restrukturyzacyjnej z budetu pastwa. W roku 2004 zobowizania krtkoterminowe wynosiy 27,2% przychodw szpitala, a po dwch latach warto tej relacji spada do 21,1%.
Wykres 5. Udzia zobowiza ogem i zobowiza krtkoterminowych w przychodach ogem Szpitala Wojewdzkiego w Opolu w latach 19992006
40 35 30 25

%%

20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zobow izania ogem / przychody

Zobow izania krtkoterminow e / przychody

rdo: opracowanie wasne na podstawie sprawozda finansowych publikowanych w Monitorze Polskim B.

Powysze czynniki byy zdaniem dyrekcji szpitala kluczowe dla przywrcenia rwnowagi finansowej szpitala. Warto zwrci uwag, e wrd wymienionych czynnikw nie znalaza si zmiana zakresu dziaania szpitala. W Szpitalu Wojewdzkim w Opolu metod na stabilizacj sytuacji finansowej byo zracjonalizowanie kosztw prowadzonej dziaalnoci w dotychczasowym zakresie, a nie zamykanie niedochodowych oddziaw lub wdroenie nowych, bardziej dochodowych procedur. Wskazujc na te przykady, warto przestrzec szpitale, ktre cay czas borykaj si z problemami finansowymi, przed przyjmowaniem zaoenia, e rozszerzenie dziaalnoci pozwoli automatycznie przywrci rwnowag finansow. Bez racjonalizacji dotychczasowej dziaalnoci bdzie to bardzo ryzykowne. Ocena przeksztace Szpitala Wojewdzkiego w Opolu jest pozytywna. Od roku 2004 szpital wypracowuje zyski, a procent wykorzystania ek jest bliski 100%. Szpital jest te aktywny inwestycyjnie. W 2004 r. stopie umorzenia aktyww trwaych wynosi 63,7%, a w roku 2007 45,6%. Nie oznacza to jednak, e szpital rozwiza wszystkie problemy finansowe. Zobowizania ogem na koniec 2006 r. stanowiy blisko 28% przychodw, a zo-

93

bowizania krtkoterminowe ponad 21%. Do spacenia pozostay wic nadal stosunkowo due kwoty. Duy zysk wypracowany w 2007 r. (prawie 4 mln z), pozwoli na spat czci zobowiza. Do penej rwnowagi szpital bdzie jeszcze dochodzi przez kilka lat, o ile tego procesu nie zahamuje eskalacja roszcze pracownikw i obowizujce przepisy zwizane ze wzrostem wynagrodze i dostosowaniem stanu infrastruktury do nowych wymogw. Gdy porwnamy sytuacj finansow Szpitala Wojewdzkiego w Opolu z sytuacj niepublicznego szpitala w Kluczborku, zauwaymy istotne rnice. Po pierwsze w opolskim szpitalu istotne znaczenie maj dotacje inwestycyjne z budetu wojewdztwa, dlatego trudno dzi mwi o jego samofinansowaniu. W dodatku uzalenienie od dotacji samorzdowych wpywa moe na upolitycznienie procesu prowadzenia szpitala oraz zawirowania zwizane z finansowaniem inwestycji wieloletnich, czego przykadem jest obecna sytuacja Szpitala Praskiego w Warszawie. Po drugie w Szpitalu Wojewdzkim w Opolu obserwujemy siln pozycj zwizkw zawodowych jeszcze w 2007 r. strajki prowadzono tam na du skal, podczas gdy w Kluczborku problem strajkw znikn wraz z likwidacj samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej. Po trzecie publiczne szpitale ponosz obcienia zwizane z przynalenoci do sektora finansw publicznych (cise regulacje pac, dodatkowe obowizki sprawozdawcze). Istniej tam rwnie ograniczenia zwizane z moliwoci odliczania podatku VAT, chocia samodzielne publiczne zakady opieki zdrowotnej s zwolnione z podatku dochodowego od osb prawnych. Ograniczenia i obowizki zwizane z przynalenoci Szpitala Wojewdzkiego w Opolu do sektora finansw publicznych wskazuj, e przeksztacenie tego szpitala w spk mogoby przynie dodatkowe korzyci. 5.3. Szpital Powiatowy w Kluczborku Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. Niepubliczny Zakad Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Kluczborku (nazywany dalej w skrcie: Szpital Powiatowy w Kluczborku) zosta zarejestrowany w rejestrze zakadw opieki zdrowotnej w dniu 26 marca 2004 r. Kilka dni pniej, 1 kwietnia, szpital rozpocz swoj dziaalno. W tym samym czasie szpital publiczny dziaajcy w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej zosta postawiony w stan likwidacji. Powiat kluczborski jest wacicielem 100% udziaw Szpitala Powiatowego w Kluczborku. Od pocztku prezesem szpitala jest pani Renata Jad-Zaleska. Szpital Powiatowy w Kluczborku jest szpitalem wielooddziaowym, skadajcym si z piciu oddziaw: wewntrznego, pediatrycznego, chirurgii oglnej, otolaryngologicznego oraz ginekologiczno-pooniczego z pododdziaem nowo-

94

rodkowym. Oprcz nich funkcjonuj rwnie, jako oddzielne komrki: izba przyj, blok operacyjny, apteka szpitalna, poradnia neonatologiczna oraz pracownia endoskopii. Szpital posiada 171 ek. Szpital Powiatowy w Kluczborku moe suy jako przykad udanego przeksztacenia wielooddziaowego publicznego szpitala powiatowego, obarczonego wysokimi dugami, w zakad niepubliczny, wykazujcy od samego pocztku dziaalnoci dodatni wynik finansowy. Dowiadczenia udanej restrukturyzacji szpitala w Kluczborku mog by przydatne przy restrukturyzacji innych placwek tego typu. Wikszo danych na temat dziaalnoci szpitala uzyskalimy podczas rozmowy z pani prezes Renat Jad-Zalesk. Pozostae informacje pochodz od pana Adama Radoma, sekretarza powiatu kluczborskiego, ze sprawozda publikowanych przez szpital oraz ze stenogramw posiedze rady powiatu powiconych sytuacji szpitala. Restrukturyzacja publicznej suby zdrowia w Kluczborku rozpocza si pod koniec lat dziewidziesitych od prywatyzacji podstawowej i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. W pierwszych latach po reformie ochrony zdrowia wadze samorzdowe nie zdecydoway si jednak na dokonanie przeksztace w samym szpitalu. Nierozwizany pozosta midzy innymi problem restrukturyzacji zatrudnienia. W informacji Najwyszej Izby Kontroli na temat restrukturyzacji i przeksztace systemowych w ochronie zdrowia czytamy: starostwo powiatowe w Kluczborku analizowao sytuacj podlegego zakadu opieki zdrowotnej jedynie w oparciu o przedkadane sprawozdania, nie przeprowadzajc jednak adnej kontroli w tym zakadzie. Fakt nieprawidowego wykorzystania przez spzoz 138,8 tys. z z 534,5 tys. z dotacji przeznaczonej na restrukturyzacj zatrudnienia otrzymanej w 2000 r. zosta ujawniony dopiero w 2001 r. przez kontrol skarbow. Pne ujawnienie faktu nieprawidowego wykorzystania dotacji skutkowao zwrotem do budetu 92 tys. z odsetek oraz nieprawidowo 41 wykorzystanej dotacji . Brak zdecydowanych dziaa w kierunku racjonalizacji zatrudnienia by zwizany, midzy innymi, ze szczeglnym charakterze finansowania szpitali. W pierwszych latach po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia, szpitale otrzymyway rodki za kady dzie pobytu pacjenta w zakadzie. Z tego powodu nie byy one zainteresowane ograniczaniem liczby ek i pracownikw. Zamiast tego, szpitale zaczy wydua czas pobytu pacjentw i zwiksza liczb ek. Kiedy na pocztku nowej dekady kasy chorych zmieniy system rozliczania, pacc za pacjenta, a nie za dzie jego pobytu w szpitalu, wyduanie czasu leczenia stracio ekonomiczne uzasadnienie. Szpitale skrciy czas
41

Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji i przeksztace systemowych w ochronie zdrowia, Najwysza Izba Kontroli, Warszawa 2004, s. 28.

95

leczenia pacjentw, pozostawiajc jednoczenie na dotychczasowym poziomie liczb ek oraz zatrudnienie. Spadkowi przychodw z kas chorych nie towarzyszya w takich przypadkach redukcja kosztw. Nadmierne koszty funkcjonowania zwizane z du liczb zatrudnionych i relatywnie niskim wykorzystaniem ek doprowadziy do naruszenia rwnowagi finansowej midzy innymi w szpitalu powiatowym w Kluczborku. Dodatkowym czynnikiem, niekorzystnym z punktu widzenia szpitala, bya zmiana zasad przekazywania rodkw przez patnika. W pierwszych latach kasy chorych wypacay szpitalom co miesic rwnowarto 1/12 kwoty rocznego kontraktu, wynikajcej z podpisanej umowy. W 2003 r. nastpia zmiana regu rozliczania kontraktw kasy chorych oraz ich sukcesor Narodowy Fundusz Zdrowia zaczy przekazywa co miesic kwot odpowiadajc faktycznie wykonanym i zaakceptowanym przez patnika procedurom, lecz nie wicej ni 1 /12 rocznej kwoty zapisanej w umowie. Przy sezonowoci leczenia niektrych chorb taki system rozlicze powodowa dodatkowe problemy w tych miesicach, w ktrych szpital nie zdoa wykona 1/12 liczby zakontraktowanych i zaakceptowanych przez patnika procedur. Dla szpitali, w ktrych wskaniki wykorzystania ek ksztatoway si na poziomie 4050%, dodatkowe ograniczenie wpyww prowadzio do narastania zobowiza. Kolejnym czynnikiem, ktry spowodowa pogbienie problemw finansowych szpitali, byo uchwalenie na przeomie lat 2000 i 2001 ustawy nakazujcej podwyszenie wynagrodze pracownikw samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej o co najmniej 203 z (ustawa 203)42. Poniewa szpitalom nie zapewniono wystarczajcych rodkw na wypacenie wyszych wynagrodze, ustawa zachwiaa gospodark finansow nawet w jednostkach znajdujcych si w dobrej kondycji. Sytuacja szpitali, ktre nie rozpoczy restrukturyzacji zatrudnienia, bya znacznie trudniejsza. W 2003 r. szpital powiatowy w Kluczborku utraci pynno finansow oraz moliwo regulowania zobowiza. Spowodowane to byo przede wszystkim roszczeniami pracownikw z tytuu ustawy 203, narastaniem innych zobowiza oraz niszymi od planowanych wpywami z kas chorych i NFZ. Ju od roku 1999 stale rosa nadwyka kosztw nad przychodami, zwikszajc warto zobowiza do 20 mln z na koniec roku 2003. Kilka miesicy wczeniej do szpitala wkroczy komornik, zajmujc 25% wpyww od NFZ na poczet roszcze pracownikw. W ostatnich miesicach funkcjonowania straty publicznego szpitala sigay 300 tys. z miesicznie. W takiej sytuacji moliwe byy dwa rozwizania. Wadze powiatu mogy pozostawi szpital w dotychczasowej formie prawnej, przeprowadzajc program restrukturyzacji szpitala i stopniowej spaty zobowiza. W 2003 r. byo to ju
42 Ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie ksztatowania przyrostu przecitnych wynagrodze u przedsibiorcw oraz o zmianie niektrych ustaw i ustawy o zakadach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45).

96

o tyle trudne, e rachunek SPZOZ zosta zajty przez komornika, byo wic za pno na prowadzenie postpowania ugodowego z wierzycielami. Wedug opinii pracownikw urzdu osignicie w 2002 roku porozumienia z pracownikami w sprawie spaty zalegych wynagrodze byo te niemoliwe ze wzgldu na ich niech do ustpstw. Wadze powiatu wybray zatem drugi wariant wymusiy dostosowanie kosztw dziaalnoci szpitala do jego przychodw poprzez zmian formy prawnej i przeksztacenie szpitala w spk prawa handlowego, prowadzc dziaalno nakierowan na zysk. Wadze powiatu kluczborskiego podjy w listopadzie 2003 r. decyzj o likwidacji publicznego szpitala, a w jego miejsce powoano szpital bdcy spk akcyjn, pod nazw Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. Niepubliczny Zakad Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Kluczborku. Wacicielem wszystkich akcji nowo powstaej spki zosta powiat. W zwizku z likwidacj szpitala dziaajcego w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej nie obeszo si bez protestw. Pracownicy szpitala skupieni w zwizkach zawodowych wraz z czci mieszkacw zorganizowali protest majcy na celu zablokowanie zmian, jednak nie zdoali wstrzyma decyzji radnych w sprawie przeksztacenia. Znacznie wikszym problemem byy jednak zobowizania likwidowanej placwki. Zobowizania te, wysokoci 20 mln z, przej powiat, jednak ze wzgldu na picioletni okres likwidacji szpitala spata zobowiza obciaa kilka kolejnych budetw powiatu. W 2003 r. zobowizania likwidowanego szpitala stanowiy 45% dochodw budetu powiatu kluczborskiego. W kwietniu 2004 r., po procznych przygotowaniach i analizach, szpital rozpocz dziaalno w formie spki prawa handlowego. Cz nieruchomoci oraz sprzt medyczny powiat wnis aportem do nowej spki, pozostae budynki szpital otrzyma w dzieraw od powiatu. Proces naboru pracownikw rozpocz si od pocztku, dlatego udao si unikn problemw, jakie zwykle towarzysz zwolnieniom ze strony zwizkw zawodowych. W nowym szpitalu zatrudnienie znalazo 200 pracownikw, czyli znacznie mniej ni w szpitalu dziaajcym w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej, w ktrym pracowao 325 osb. W lipcu 2008 r. szpital zatrudnia 198 pracownikw, z czego 9 osb byo pracownikami administracyjnymi. Zmniejszono te liczb ek w celu poprawy stopnia ich wykorzystania. Redukcja zatrudnienia nie wpyna na ograniczenie liczby zabiegw, a w niektrych oddziaach mona byo nawet zaobserwowa sytuacj odwrotn. W szpitalu publicznym zatrudniano jedenastu chirurgw, ktrzy wykonywali zabiegi wyceniane na 7,5 tys. punktw miesicznie, za w nowej spce czterech chirurgw zdoao niemal podwoi t liczb. Szpital nie zlikwidowa adnego oddziau, ale niektre usugi medyczne (takie jak np. testy diagnostyczne) s obecnie dostarczane przez prywatn instytucj. W 2002 r. przychody ze sprzeday samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej wyniosy

97

10,3 mln z. W roku 2005 przychody z tego tytuu generowane przez spk wyniosy 9 mln z. Wyboru ordynatorw dokonano w drodze konkursu kady kandydat na to stanowisko musia wykaza, e kierowany przez niego oddzia bdzie generowa zysk nie tylko na dziaalnoci operacyjnej, ale take na dziaalnoci bilansowej, uwzgldniajcej odpowiedni cz kosztw oglnych zwizanych z funkcjonowaniem zarzdu oraz utrzymaniem terenu szpitala. W ten sposb kierownictwo szpitala zabezpieczao si przed powstawaniem obszarw dziaania, ktre od pocztku przynosiyby straty. Na pocztku zdarzay si przekroczenia planu, dlatego przez pierwsze miesice zarzd pracowa nad udoskonaleniem systemu. Idea przywiecajca tworzeniu spki bya taka, e jeli szpital mia przynosi zyski konieczne do finansowania dziaalnoci inwestycyjnej, to kady oddzia powinien dooy stara, aby partycypowa w tworzeniu zysku. W pierwszych dziesiciu miesicach szpital wypracowa wynik finansowy brutto w kwocie 800 tys. z, z czego znaczc cz przeznaczono na zakup sprztu medycznego. Cz zysku spka musi odprowadza do budetu pastwa w formie podatku dochodowego od osb prawnych (CIT). Od momentu przeksztacenia szpitala powiatowego w Kluczborku w spk prawa handlowego zmniejszy si wpyw samorzdu na finanse szpitala. Naley jednak podkreli kluczow rol, jak wadze powiatu odegray, podejmujc uchwa o powoaniu spki akcyjnej i przejmujc spat ok. 20 mln z zobowiza likwidowanego podmiotu. Nawet w perspektywie roku 2008 decyzja ta moe uchodzi za nowatorsk i odwan, poniewa samorzdy cay czas licz, e parlament odduy szpitale i nie bdzie trzeba spaca caoci zobowiza z budetw samorzdowych. Powiat kluczborski zapaci wysok cen za przejcie zobowiza szpitala, drastycznie pogarszajc swoje wskaniki finansowe i ograniczajc moliwo finansowania innych zada powiatowych. W latach 20052006 powiat niemal zaprzesta finansowania projektw inwestycyjnych. Mimo to w roku 2005 deficyt rwny by 18% dochodw powiatu, a wydatki na obsug dugu stanowiy 10,5% dochodw. Wydatki biece byy wysze od przychodw ogem a o 15,8%. Cakowite zobowizania powiatu, ktre w 2002 r. rwne byy 16,3% jego dochodw budetowych, w 2005 r. wzrosy do 48,6% dochodw, a w roku 2007 relacja zobowiza powiatu do jego dochodw osigna poziom 57,3%, bardzo ju bliski ustawowej granicy dopuszczalnego zaduenia. Jednoczenie radykalnie zmniejszy si udzia wydatkw majtkowych w oglnej kwocie wydatkw powiatu. W 2007 r. udzia ten wynosi 5,2%. By to wskanik wyszy ni w poprzednich latach, lecz znacznie niszy od udziau wydatkw majtkowych w innych budetach samorzdowych. Istotne jest i to, e cao wydatkw majtkowych jest obecnie finansowana zaciganymi przez powiat zobowizaniami, ktre na koniec 2007 r. stanowiy ju prawie 58%

98

rocznych dochodw budetowych. Budet powiatu jest wic nadal daleki od rwnowagi finansowej, i sytuacja taka moe potrwa kilka nastpnych lat.
Tabela 60. Finanse powiatu kluczborskiego w latach 20022007
Wyszczeglnienie Przychody ogem Wydatki ogem Wydatki inwestycyjne Wydatki na obsug dugu Wynik Zobowizania ogem Wydatki inwestycyjne / wydatki ogem Obsuga dugu / wydatki ogem Wynik / przychody ogem Nadwyka operacyjna1 / przychody ogem Zobowizania ogem / przychody ogem
1

2002 42,5 44,3 2,0 0,0 -1,8 6,9 4,6 0,0 -4,2 0,6 16,3

2003 38,6 42,1 3,0 0,2 -3,5 9,9 7,2 0,5 -9,0 -1,2 25,5

2004 42,6 46,0 3,8 1,2 -3,5 13,4 %% 8,3 2,6 -8,2 0,9 31,5

2005 43,4 51,3 1,0 5,4 -7,9 21,1 2,0 10,5 -18,1 -15,8 48,6

2006 42,8 45,3 0,8 1,2 -2,5 23,5 1,8 2,6 -5,8 -3,8 54,8

2007 47,0 50,1 2,6 1,2 -3,1 26,9 5,2 2,4 -6,6 -1,1 57,3

mln z

Nadwyka operacyjna = przychody ogem wydatki biece rdo: sprawozdania finansowe Rb-27, Rb-28 i Rb-Z; obliczenia IBnGR.

W czerwcu 2008 r. rada powiatu przyja uchwa43 w sprawie zmiany terminu zakoczenia likwidacji szpitala publicznego, przesuwajc ten termin z dnia 31 sierpnia 2008 r. na 31 grudnia 2009 r. Radni oczekuj, e zalegoci wobec Funduszu Ubezpiecze Spoecznych zostan przejte przez budet pastwa w drodze kolejnej ustawy restrukturyzacyjnej. Mogoby to pomc powiatowi osign wkrtce stan rwnowagi finansowej. Wane jest rwnie, e od 2004 r. samorzd powiatowy nie ingerowa w kwestie zwizane z zarzdzaniem placwk, pozwalajc jego wadzom na realizacj wasnej wizji kierowania organizacj. Od samego pocztku skad zarzdu spki jest stay szpitalem kieruje pani Renata Jad-Zaleska jako prezes oraz pan Jzef Macioek jako wiceprezes. Chocia powiat posiada 100% akcji szpitala, to trzech czonkw rady nadzorczej wywodzi si spoza wadz powiatu. Ma to uchroni rad nadzorcz spki przed nadmiernym upolitycznieniem jej dziaania, a zarzd przed prbami politycznej ingerencji w zarzdzanie szpitalem. W przypadku Kluczborka mona zatem wskaza dwie istotne funkcje, jakie samorzd powiatowy mia do spenienia: funkcj zaoycielsk dla nowej spki, powoanej na zasadach komercyjnych i nieobarczonej dugami oraz funkcj wacicielsk, polegajc na egzekwowaniu zasady samofinansowania, a nie na ingerowaniu w zarzdzanie szpitalem. Warto zauway, e kwestia dofinansowania spki ze rodkw powiatu nie bya istotna dla powodzenia tego przedsiwzicia. Szpital w Kluczborku nie
43

Uchwaa Rady Powiatu Kluczborskiego nr XXIV/131/2008 z dnia 12 czerwca 2008 r. dostpna w BIP: http://kluczbork.starostwo.nowoczesnagmina.pl/?a=3306

99

uzyskuje od powiatu dotacji na finansowanie inwestycji. Powiat nie jest rwnie porczycielem zobowiza szpitala, nie finansuje te jego dziaalnoci w formie poyczek. Co wicej, w 2008 r. szpital wypaci powiatowi dywidend za rok 2007 w wysokoci 80 tys. z, a wczeniej, w roku 2005, odkupi od powiatu za 1 mln z dzierawiony budynek oddziau ginekologicznego. Warto te podkreli, e wydatki inwestycyjne szpitala poniesione w 2007 r. z wasnych rodkw wyniosy ponad 1,4 mln z i z kadym rokiem znaczco rosn. Sytuacja szpitala w Kluczborku jest na tyle dobra, e od roku 2004 nie byo tam strajku, co wicej, pracownicy nie widzieli potrzeby tworzenia zwizkw zawodowych ani rady pracowniczej. W powiecie pojawi si pomys sprzedania czci akcji inwestorowi zewntrznemu, jednak na okrelonych warunkach. Zdaniem Pani Prezes, inwestor strategiczny powinien najpierw rozwin sie usug uzupeniajcych ofert szpitala w Kluczborku, a dopiero pniej otrzyma prawo do odkupienia udziaw w samym szpitalu. Taka koncepcja nie bya atrakcyjna dla potencjalnych inwestorw, ktrzy zamierzali przej szpital, po to aby wiadczy wycznie najbardziej dochodowe usugi. Inne czynniki, ktre zniechcaj prywatnych inwestorw do zaangaowania kapitau w szpitalach, to: niestabilno prawa, w tym niestabilno zasad finansowania dziaalnoci medycznej w Polsce, due roszczenia finansowe pracownikw podsycane dziaalnoci legislacyjn Sejmu, brak zabezpieczenia finansowego ze strony publicznego patnika, brak regulacji zwizanych z dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. Omawiajc rol wadz samorzdowych w procesie restrukturyzacji szpitala powiatowego w Kluczborku oraz innych szpitali w wojewdztwie opolskim warto rwnie wskaza na wadze wojewdzkie jako podmiot koordynujcy przeksztacenia na poziomie wojewdzkim. Zdaniem pani prezes JadZaleskiej, pomimo tego, e wycena 1 punktu wynosia 10,60 z w szpitalach wojewdztwa opolskiego, a w szpitalach wojewdztwa dolnolskiego okoo 12 z, to problemy finansowe szpitali w pierwszym z wymienionych wojewdztw byy znacznie mniejsze ni w tym drugim. Wynikao to z przyjcia w 2000 roku przez samorzd opolski wojewdzkiego planu zabezpieczenia usug zdrowotnych i konsekwentnej jego realizacji. W planie przyjto zaoenie, e oddziay szpitalne o wykorzystaniu ek nieprzekraczajcym 60%, zostan zlikwidowane, a ich potencjalnych pacjentw przyjm inne oddziay w wojewdztwie. W konsekwencji zlikwidowano 13 oddziaw szpitalnych w wojewdztwie, niespeniajcych warunku odpowiedniego stopnia wykorzystania ek. Po kilku latach od reformy ochrony zdrowia okazao si, e te wojewdztwa, ktre dosy wczenie rozpoczy realizacj planu zabezpieczenia usug zdrowotnych, napotykay znacznie mniejsze problemy finansowe swoich szpitali. Ta prawidowo dotyczya rwnie wojewdztw, ktre byy pokrzywdzone przy podziale publicznych rodkw ze skadki zdrowotnej pomidzy poszczeglne regionalne kasy chorych. Okazao si, e mniejsze wpywy

100

z tytuu wykonywania procedur medycznych w szpitalach wcale nie musz przekada si na gorsz sytuacj finansow waniejsza bya racjonalizacja kosztw wykonywania usug medycznych na poziomie wojewdztwa oraz w poszczeglnych szpitalach. Opinia pani prezes Jad-Zaleskiej w tej sprawie jest zbiena z opini pana Ryszarda Wasiskiego, dyrektora Departamentu Zdrowia w Urzdzie Marszakowskim Wojewdztwa Warmisko-Mazurskiego. Jednym z problemw systemu publicznej ochrony zdrowia, ktry do dzi nie zosta rozwizany, s tak zwane nadwykonania, polegajce na udzieleniu przez wiadczeniodawc wikszej liczby usug medycznych ni wynika z kontraktu zawartego z NFZ. W nagych sytuacjach kady szpital musi pomc pacjentowi bez wzgldu na kontrakt. W szpitalu w Kluczborku zdarzao si, e nadwykonania stanowiy w niektrych oddziaach (np. na oddziale wewntrznym) nawet 3040% liczby udzielanych wiadcze. Z jednej strony szpital jest zobowizany do udzielania pomocy we wszystkich przypadkach zagraajcych zdrowiu i yciu pacjenta, z drugiej otrzymuje od patnika rodki na ograniczon liczb zabiegw. Co si dzieje, gdy ratujc ycie lub zdrowie pacjentw oddzia przekroczy liczb zakontraktowanych zabiegw? Finansowanie nadwykona odbywa si w taki sposb, e czciowo za ich wykonanie paci NFZ poprzez renegocjacj kontraktu (o ile posiada odpowiednie rodki), a pozostae koszty nadwykona zmniejszaj zysk oddziau i caego szpitala. Zazwyczaj liczba nagych przypadkw jest w kolejnych latach do podobna, zwykle te istniej przypadki, w ktrych leczenie mona rozpocz nieco pniej. Oddziay maj wic moliwo dostosowania si do zakresu usug kontraktowanych przez NFZ, a sam patnik moe na podstawie danych z poprzednich lat skorygowa zapotrzebowanie na poszczeglne rodzaje zabiegw. Ordynatorzy poszczeglnych oddziaw, planujc liczb udzielonych wiadcze, bior rwnie odpowiedzialno za planowanie orientacyjnej liczby nagych przypadkw, tak aby wykona przyjty plan finansowy. W ten sposb zarzd sprawuje kontrol nad tym, eby nadwykonania nie stay si tym czynnikiem, ktry spowoduje wymknicie si kosztw spod kontroli. Zarzd nie ingeruje w decyzje lekarzy, dotyczce kwalifikowania poszczeglnych przypadkw do niezwocznego leczenia, lecz wymaga, aby kady oddzia prowadzi gospodark finansow w sposb zrwnowaony, generujc zysk na dziaalnoci lub przynajmniej, w krtkim okresie, nie przynoszc straty. W przypadku, gdy liczba nieplanowanych zabiegw ronie, zwikszaj si koszty funkcjonowania oddziau, co wpywa na obnienie zysku oddziau oraz caego szpitala. W konsekwencji pracownicy oddziau mog liczy na nisz premi, zmniejsza si rwnie pula rodkw do podziau pomidzy pracownikw caego szpitala. Bezwzgldn zasad obowizujc w szpitalu jest brak premii w przypadku niewypracowania zysku przez cay szpital, co dotyczy nawet tych oddziaw, ktre wykazayby dodatni wynik. W przypadku wypracowania zysku premia jest dzielona pomidzy pracownikw, dotyczy to

101

zwaszcza tych oddziaw, ktre w wikszym stopniu przyczyniy si do wypracowania zysku. Sposobem na zmniejszenie liczby niepotrzebnych zabiegw byo zaostrzenie przez NFZ zasad rozliczania procedur. Kontrole wykazay, e cz pacjentw moga by leczona ambulatoryjnie. W szpitalu powinny by leczone tylko te osoby, ktre musz mie wykonane badania diagnostyczne w warunkach szpitalnych, wymagaj zabiegu poczonego z hospitalizacj, lub ktrych ycie jest zagroone. W zwizku z zakwestionowaniem przez NFZ kwalifikacji niektrych przypadkw szpitale zostay zmuszone do zwrcenia znaczcych kwot. Szpital w Kluczborku zosta w 2007 roku obciony kwot ponad 200 tys. z w wyniku kontroli dotyczcej rozliczenia kontraktu za 2005 rok. Obecnie w szpitalu dziaa zintegrowany komputerowy system kontroli przychodw i kosztw, poczony z systemem kontroli wykonywanych procedur, dziki czemu udao si wyeliminowa wiele bdw zwizanych z rozliczaniem kontraktu z NFZ. Wprowadzenie tego systemu pozwala rwnie monitorowa liczb wykonanych punktw w ramach kontraktu z NFZ, dziki czemu mona unikn problemu nadwykona. Kluczem do sukcesu byo upowszechnienie wrd pracownikw wiedzy, e kada procedura wie si z okrelonymi kosztami rodzajowymi, np. jeden kilometr transportu kosztuje 1,89 z. Obecnie przyjmuje si, e w ramach dziaalnoci szpitala skala nadwykona nie moe przekroczy 10% wartoci wiadcze. Uruchomienie informatycznego systemu zarzdzania szpitalem oraz wprowadzenie odpowiednich standardw jakoci pozwolio na uporzdkowanie organizacji pracy. Dziki temu system zada i kompetencji jest klarowny np. istnieje procedura kontaktowania si z prezesem, a ordynatorzy nie s obarczeni obowizkiem sprowadzania lekw. W ramach systemu zarzdzania wprowadzono zasad rozliczania lekw na kadego pacjenta, co pozwolio jeszcze dokadniej kontrolowa i analizowa koszty leczenia. Gospodarka finansowa szpitala jest prowadzona na podstawie szczegowych planw finansowych stworzonych dla kadego oddziau. Naczelna zasada gosi, e plan finansowy szpitala i poszczeglnych oddziaw nie moe zakada straty nie tylko na poziomie dziaalnoci operacyjnej, ale take na poziomie cznego wyniku, po uwzgldnieniu przypisanych oddziaowi kosztw zarzdu. Pierwszy plan finansowy spki tworzono, wychodzc od danych o dziaalnoci likwidowanego SPZOZ oraz przyjmujc normy zatrudnienia wymagane przez NFZ przy kontraktowaniu okrelonych usug. Podjto decyzj o dostosowaniu skali dziaalnoci do wymaga i moliwoci finansowych patnika. Na przykad w 2003 r. na oddziale chirurgicznym byo 45 ek. Analiza poziomu wykorzystania ek na tym oddziale pokazaa, e tak sam liczb wiadcze mona wykona, ograniczajc liczb ek do 29. Tworzc, spk zaplanowano zatem

102

zatrudnienie konieczne do prowadzenia dziaalnoci dopasowanej do zredukowanej liczby ek, co spowodowao, e od samego pocztku dziaania spki liczba jej pracownikw bya znacznie mniejsza od liczby pracownikw SPZOZ. Konsekwencj przyjcia zaoenia o minimalizacji kosztw przy zachowaniu koniecznego standardu byo zwikszenie wykorzystania ek. W planie rozwoju lokalnego powiatu kluczborskiego z 2005 r. mona przeczyta, e kadego roku hospitalizowanych jest ok. 7000 osb, a roczny wskanik wykorzys44 tania ek wynosi ok. 80% . Zarzd spki zakada, e stopie wykorzystania ek powinien by bliski 100%, a na oddziaach, na ktrych wykonuje si trwajce kilka godzin badania diagnostyczne nawet przekracza 100%. Pierwsz wersj planu finansowego dla oddziau tworzy ordynator, ktry musi zaplanowa koszty dziaalnoci dostosowane do przychodw oddziau. Ordynator powinien rwnie uwzgldni w swoim planie zysk z dziaalnoci operacyjnej, ktry pokrywaby odpowiedni cz kosztw zarzdu, konieczne inwestycje oraz premie dla pracownikw. W przypadku istotnego zwikszenia okrelonej kategorii kosztw ordynator powinien uzasadni t zmian. Jeeli proponowany poziom kosztw przekracza cakowite koszty funkcjonowania oddziau, ordynator jest zobowizany wskaza dodatkowe rdo pokrycia kosztw lub zaproponowa ograniczenie niektrych kosztw. Ostateczna decyzja w sprawie projektu planu finansowego oddziau naley do zarzdu spki, ktry przygotowuje i wykonuje plan finansowy caego szpitala. Kolejnym wanym zaoeniem przyjtym przy tworzeniu zrwnowaonego budetu w szpitalu powiatowym w Kluczborku bya rezygnacja z wikszoci usug pomocniczych, wykonywanych wczeniej samodzielnie przez SPZOZ. Zarzd spki doszed do wniosku, e decydujcymi skadnikami kosztw wytworzenia tych usug s koszty wynagrodze oraz inne koszty stae, zatem szpital bdzie te usugi kupowa na zewntrz. W ten sposb zarzd pozby si problemu wyceny usug, oceny efektywnoci ich wytworzenia oraz obowizkw zwizanych z zatrudnianiem na stae wikszej liczby pracownikw. Obecnie szpital kupuje: usugi ywieniowe, transport medyczny i sanitarny, konsultacje specjalistyczne, usugi diagnostyki RTG, usugi diagnostyki obrazowej i tomografii, usugi ultrasonografii usugi diagnostyki mammograficznej, dyury medyczne, badania histopatologiczne,
44 Uchwaa nr XXVI/189/05 Rady Powiatu w Kluczborku z dnia 28 lutego 2005 roku w sprawie uchwalenia Planu rozwoju lokalnego powiatu kluczborskiego; dostpna w BIP Powiatu Kluczborskiego: http://kluczbork.starostwo.nowoczesnagmina.pl/?a=1444

103

usugi w dziedzinie kolonoskopii, zabezpieczenie anestezjologiczne, usugi pozamedyczne, oprcz sprztania.

Wysza liczba usug kupowanych na zewntrz tylko w ograniczony sposb zmniejszya korzyci z restrukturyzacji zatrudnienia. Zmniejszenie liczby zatrudnionych nie spowodowao potrzeby proporcjonalnego zwikszenia kosztw usug zewntrznych, zapewnianych wczeniej przez szpital. W 2002 r. placwka wydaa na wynagrodzenia 8,1 mln z, w roku 2005 3,4 mln z. W tym samym czasie koszty usug obcych wzrosy tylko o 1,2 mln z.
Wykres 6. Wynagrodzenia i koszty zakupu usug Szpitala Powiatowego w Kluczborku w latach 20012006
12 10 8

mln z

6 4 2 0 2001 2002 Usugi obce 2005 Wynagrodzenia 2006

rdo: sprawozdania finansowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku (SPZOZ) i Powiatowego Centrum Zdrowia S.A. w Kluczborku, Monitor Polski B z 2004 r. Nr 366 i z 2007 r. Nr 335 i Nr 1406.

W ramach oszczdnoci skrcono czas dziaania centralnej sterylizatorni, ktra kiedy dziaaa bez przerwy, a obecnie jest zamykana o godzinie 19.00. Nadzr nad jej dziaaniem sprawuje naczelna pielgniarka. W szpitalu zlikwidowano wszystkie magazyny, a potrzebne materiay s dostarczane przez firm, ktra wygraa przetarg, bezporednio na oddzia. Zamwienie realizuje pielgniarka oddziaowa. Za wydawanie lekw nie odpowiadaj lekarze, dostp do lekw posiadaj wycznie pielgniarki. Jeeli oddzia jest bliski przekroczenia ustalonej normy wydatkw na leki, ordynator zwraca si do zarzdu z wnioskiem o zwikszenie zaplanowanej kwoty, a zarzd podejmuje decyzj na podstawie analizy przypadkw. W rezultacie takiej kontroli zuycie materiaw i energii spado z 3,1 mln z w 2001 r. i 2,8 mln z w 2002 r. do 1,4 mln z w roku 2005. Dziki ograniczeniu dziaalnoci pomocniczej szpital zajmuje trzy budynki, zamiast jedenastu. Warto aktyww trwaych zakadu zmniejszya si z 11,3

104

mln z w 2002 r. do 1,7 mln z w 2005 r. Jedyn grup aktyww trwaych, ktrych warto wzrosa, byy maszyny i urzdzenia.
Wykres 7. Aktywa trwae i obrotowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku w latach 2001, 2002, 2005, i 2006
14 12 10

mln z

8 6 4 2 0 2001 2002 Aktyw a trw ae 2005 Aktyw a obrotow e 2006

rdo: sprawozdania finansowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku (SPZOZ) i Powiatowego Centrum Zdrowia S.A. w Kluczborku, Monitor Polski B z 2004 r. Nr 366 i z 2007 r. Nr 335 i Nr 1406.

Pozostae budynki s wynajmowane, rwnie na dziaalno medyczn, uzupeniajc ofert szpitala. W jednym z budynkw prywatny inwestor otworzy np. stacj dializ, w innym powstaje oddzia kardiologiczny, rwnie bdcy wasnoci prywatnego inwestora. Powstanie prywatnego szpitala kardiologicznego pozwoli odciy oddzia wewntrzny szpitala powiatowego, ktry obecnie nie posiada rodkw na zakup drogich urzdze do leczenia bardziej zaawansowanych przypadkw z zakresu kardiologii, wic i tak nie moe liczy na znaczce wpywy z tej dziaalnoci. W ramach oddziau wewntrznego zostaa natomiast utworzona poradnia onkologiczna, ktra stanowi rdo dodatkowych wpyww szpitala. Zatrudnienie rehabilitanta przyczynio si do skrcenia czasu pobytu pacjentw. Warto na koniec zwrci uwag na sekwencj podejmowanych przez szpital dziaa najpierw uporzdkowano dziaalno oddziaw ju istniejcych, a nastpnie przystpiono do realizacji planw zwizanych z rozszerzeniem dziaalnoci szpitala. Zrezygnowano z otwarcia jednostek wymagajcych zbyt duych nakadw, jak np. oddziau kardiologicznego, ktry bdzie prowadzony przez prywatne przedsibiorstwo. Uporzdkowanie biecej dziaalnoci i zapewnienie solidnych podstaw finansowych byo pierwszym i koniecznym etapem w historii szpitala po jego przeksztaceniu. W drugim etapie celem bdzie uruchomienie nowych oddziaw i poradni. Szpital chciaby otworzy oddzia okulistyczny i ortopedyczny, lecz nie otrzyma pozytywnej opinii ze strony konsultanta wojewdzkiego.

105

Gdy restrukturyzacj finansow Szpitala Powiatowego w Kluczborku analizujemy z punktu widzenia szpitala jako samodzielnej jednostki, pozytywne rezultaty nie budz wtpliwoci po kilku latach upadajca firma staa si instytucj rentown i zdoln do dalszego rozwoju. Spojrzenie na ten sam proces z nieco szerszej perspektywy uwidacznia jednak kilka istotnych problemw, ktrych nie powinno si pomija przy prbie syntetycznej oceny opisanej powyej historii sanacji finansw szpitala i jego komercjalizacji. Naley wic przede wszystkim zwrci uwag na trudn jeszcze do oceny kwesti wpywu zmian, jakie zaszy w kluczborskim szpitalu, na dostpno usug medycznych. Po przeksztaceniu w spk szpital w do istotny sposb zmodyfikowa zakres swego dziaania, przy czym co pani prezes wielokrotnie podkrelaa w udzielonej nam wypowiedzi likwidujc i tworzc nowe oddziay kierowano si przede wszystkim kryteriami ekonomicznymi. Jeli prywatne podmioty wsppracujce obecnie ze szpitalem zapeni luk powsta po rezygnacji z nierentownych oddziaw, to trzeba bdzie uzna, e przeksztacenie szpitala nie tylko poprawio radykalnie jego kondycj finansow, lecz rwnie przyczynio si do podwyszenia standardu ycia mieszkacw powiatu. Byby to zarazem argument za bardziej otwartym podejciem do prywatyzacji publicznych zakadw opieki zdrowotnej. Czy tak jednak bdzie trudno jeszcze oceni. Moliwy jest bowiem i taki scenariusz, w ktrym aden podmiot prywatny nie zaryzykuje podjcia dziaalnoci w dziedzinie, ktr publiczny szpital uzna za nierentown. Przeksztacenie szpitala jednoznacznie podporzdkowane kryteriom ekonomicznym niewtpliwie niesie ze sob takie zagroenie. Pogbionej analizy wymaga take wpyw przeprowadzonej restrukturyzacji na finanse powiatu i jego zdolno do wykonywania innych zada publicznych. Sukces restrukturyzacji szpitala moliwy by nie tylko dlatego, e w samym szpitalu dokonano gbokich zmian organizacyjnych, ale i dziki powanemu zaangaowaniu finansw powiatu. O tym, e finanse powiatu do dzi odczuwaj skutki kosztownego ratowania szpitala, wiadczy fakt, i w 2008 roku powiat zmuszony by do zacignicia kolejnego kredytu na kwot 12,5 mln z. 5.4. Szpital Praski w Warszawie Szpital Praski p.w. Przemienienia Paskiego w Warszawie jest oglnym szpitalem wielospecjalistycznym usytuowanym na prawym brzegu Wisy. Szpital zosta utworzony w roku 1866. Do koca 1998 r. by szpitalem pastwowym dziaajcym w formie jednostki budetowej. Od 1 stycznia uzyska jak inne szpitale status samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej, nad ktrym nadzr sprawowa samorzd powiatu warszawskiego, a od 2003 r. jest jednym z dziesiciu szpitali nadzorowanych przez samorzd miasta stoecznego Warszawy. W Warszawie dziaa ponadto 10 szpitali nadzorowa-

106

nych przez samorzd wojewdztwa mazowieckiego, szpitale kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (dawnej Akademii Medycznej), szpitale Centrum Medycznego Ksztacenia Podyplomowego, szpital Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej oraz szpitale nadzorowane bezporednio przez Ministerstwo Zdrowia. Relatywnie dobrze rozwinity jest w Warszawie rynek prywatnych usug medycznych. W Szpitalu Praskim dziaa 10 oddziaw: trzy oddziay chorb wewntrznych, Oddzia Chirurgii Oglnej, Oddzia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Oddzia Urologii, Oddzia Ginekologiczny, Oddzia Pooniczy, Oddzia Neonatologiczny, Oddzia Intensywnej Terapii. czna liczba ek szpitalnych wynosi obecnie 398. Szpital posiada rwnie 15 przychodni specjalistycznych i stacj dializ. Szpital mieci si w starych budynkach. Gwny budynek zbudowany zosta w 1934 r., niektre budynki szpitalne pochodz z lat 19001909. Budynki szpitala s mocno wyeksploatowane, i w znacznej czci nie odpowiadaj obecnym standardom. Prace remontowe prowadzone s od wielu lat, lecz ich zakoczenie w planowanym przez wadze szpitala zakresie wymaga jeszcze bardzo duych nakadw. W szpitalu zatrudnionych jest na podstawie umw o prac i kontraktw (zlece) ok. 850 osb, w tym ponad 120 lekarzy i ok. 60 pracownikw administracji. A do 2005 r. wielko zatrudnienia personelu medycznego rosa, natomiast stan zatrudnienia w administracji by w przyblieniu stay. W roku 1999, pierwszym roku dziaania w formie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej, Szpital Praski osign przychody wynoszce ok. 34,5 mln z i wypracowa 592,5 tys. z zysku. W 2000 r. wyniki finansowe szpitala byy ju znacznie gorsze. Jego przychody wyniosy 29,1 mln z (o 15,7% mniej ni w roku 1999), a koszty 32,6 mln z, a wic tylko o 4% mniej ni w 1999 r. Strata szpitala wyniosa prawie 3,8 mln z. Podobne, cho coraz gorsze, byy kolejne lata. W 2001 r. strata szpitala wyniosa ponad 4,4 mln z, w 2002 r. 5,9 mln z, w najgorszym roku 2003 8,8 mln z. W kolejnych latach szpital rwnie ponosi straty, w granicach 67 mln z rocznie. Charakterystyczny dla finansw Szpitala Praskiego jest fakt, e od roku 1999 a do chwili obecnej przychody szpitala nie rosn. Przy rosncych stawkach oferowanych przez NFZ oznacza to stopniowe ograniczanie usug wiadczonych przez szpital i zmniejszanie si realnej wartoci przychodw szpitala. Wedug danych Gwnego Urzdu Statystycznego redni poziom cen w 2007 r.

107

by o 31,8% wyszy ni w roku 1999. Oznacza to, e realna warto przychodw szpitala zmalaa w tym czasie o ok. 40%.
Wykres 8. Przychody i koszty Szpitala Praskiego w latach 19992007
60 50 40

mln z

30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 K os z ty 2003 2004 2005 2006 2007 P rz yc hody

rdo: sprawozdania finansowe Szpitala Praskiego.

Odnotowujc w kolejnych latach straty, szpital zacz popada w dugi. Nie regulowano zobowiza wobec Funduszu Ubezpiecze Spoecznych, z opnieniem wypacano wynagrodzenia za kontrakty z pracownikami, narastay zalegoci wobec dostawcw. Dwukrotnie w latach 2005 i 2006 szpital zacign porczone przez miasto kredyty, przeznaczone na spat zobowiza. czna warto tych kredytw wyniosa ponad 29 mln z. Szpital na bieco reguluje odsetki, ale nie wydaje si moliwe, by mg samodzielnie spaca raty kredytu spaty rozpoczynaj si ju w 2008 r. Przeznaczenie zacignitych kredytw na spaty innych, wczeniejszych zobowiza, oznacza, e szpital nadal nie posiada rodkw na sfinansowanie przedsiwzi, poprawiajcych w sposb trway finanse szpitala. Do zobowiza wynikajcych z niezbilansowania biecych przychodw i kosztw doszy zobowizania wynikajce z podjtych przez szpital inwestycji. W kocu 2007 r. zaduenie szpitala (50,2 mln z) byo ju niemal rwne ptorarocznym przychodom a rosnce z roku na rok koszty bd nadal pogarszay sytuacj szpitala. Informacje z roku 2008 wskazuj na to, e zaduenie szpitala nadal ronie. Restrukturyzacj szpitala utrudniaj rwnie czste zmiany kadrowe. Obecny dyrektor Szpitala Praskiego, urzdujcy od listopada 2007 r., jest pit osob na tym stanowisku od 2003 r. 45
45 W 2003 r. dyrektorem Szpitala Praskiego bya Barbara Dzieranowska, po niej Andrzej Koronkiewicz, od 2004 r. Anna Petsch, od 2006 r. Jerzy Sokoowski, a od listopada 2007 r. Pawe Obermeyer.

108

Wykres 9. Relacja zobowiza i kosztw Szpitala Praskiego w latach 19992007

140 120 100 80 %% 60 40 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

rdo: sprawozdania finansowe Szpitala Praskiego.

rdem dodatkowych problemw finansowych s prowadzone w szpitalu inwestycje i sposb ich finansowania. Analizujc histori Szpitala Praskiego po jego przejciu przez samorzd miasta stoecznego Warszawy, doj mona do wniosku, e zarwno kierownictwa szpitala, jak i wadze Warszawy nie doceniaj wagi problemw szpitala i nie zdoay do tej pory ustali polityki jego restrukturyzacji. Aby to wykaza, omwimy bardziej szczegowo histori programu restrukturyzacji szpitala opracowan i przyjt w 2004 r., a take dziaania zwizane z podpisan w 2007 r. umow na modernizacj i rozbudow szpitala. W czerwcu 2004 r. kierownictwo szpitala opracowao i przedoyo Radzie Miasta Stoecznego Warszawy dokument zatytuowany Szpital Praski projekt programu restrukturyzacyjnego. Mia on stanowi podstaw do udzielenia szpitalowi przez Skarb Pastwa poyczki restrukturyzacyjnej na spat zobowiza wobec pracownikw, wynikajcych z ustawy 203. Program restrukturyzacji, obejmujcy: analiz sytuacji szpitala opracowan zgodnie z metodologi SWOT, projekt dziaa naprawczych, projekcj finansow do roku 2010, zosta w dniu 11 lipca 2004 r. zaakceptowany przez Rad Miasta Stoecznego Warszawy w wersji przedoonej przez kierownictwo szpitala. W programie za mocne strony szpitala uznano: jego pooenie i moliwoci rozbudowy (5000 m2 wolnego gruntu), szeroki profil specjalizacji (oddziaw), wykwalifikowan i dowiadczon kadr, posiadanie renomowanego Orodka Ostrych Zatru,

109

a za najwaniejsze saboci: niski standard budynkw szpitalnych, brak odpowiedniej aparatury diagnostycznej, konkurencj ze strony innych szpitali warszawskich.

W programie wskazano rwnie liczne przyczyny trudnoci finansowych szpitala, za ktre uznano: brak redukcji kosztw spowodowany spadkiem przychodw z NFZ, brak systemu kontroli i monitorowania sytuacji ekonomicznej oddziaw, niski stopie informatyzacji, nadmierne uzalenienie od przychodw od jednego patnika, spowodowane nisk aktywnoci w pozyskiwaniu alternatywnych rde dochodu, niskie wykorzystanie potencjau leczniczego, sab baz diagnostyczn, wymuszajc dodatkowe koszty i przeduanie dugoci redniego pobytu pacjenta w szpitalu, nieekonomiczne wykorzystanie zatrudnionego personelu medycznego.

Podstaw programu naprawczego byy przede wszystkim nowe inwestycje. Miay one poprawi konkurencyjno szpitala i zwikszy moliwoci uzyskiwania przychodw. Zakadano miedzy innymi rozbudow Oddziau Toksykologicznego, utworzenie oddziau chirurgii jednodniowej, popraw warunkw na Oddziale Pooniczym, utworzenie centralnego bloku operacyjnego, reorganizacj i przebudow izby przyj. W programie nie przedstawiono wyceny proponowanych przedsiwzi inwestycyjnych ani przyblionego harmonogramu ich realizacji. Z programu odczyta mona jednak zaoenie, i koszty proponowanych inwestycji obciaj miasto, a nie szpital. Bardzo krtkie i oglne s w programie naprawczym zaoenia zwizane z obnianiem biecych kosztw. Zaproponowano bez adnych konkretw reorganizacj administracji, wzmocnienie kontroli kosztw materiaowych, usprawnienie przepyww informacji wewntrz szpitala, rozpoczcie przygotowa do uzyskania certyfikatu ISO, lepsze rozmieszczenie oddziaw na terenie szpitala. W programie zwraca uwag brak jakichkolwiek zamierze dotyczcych ograniczenia zatrudnienia. Tymczasem wanie zatrudnienie jest chyba najwaniejszym problemem szpitala. wiadczy o tym np. fakt, i od roku 1999 a do roku 2006 nieprzerwanie ronie relacja kosztw wynagrodze i wiadcze dla pracownikw do przychodw szpitala. Wynagrodzenia pracownikw szpitala wraz ze skadkami opacanymi od tych wynagrodze absorbuj obecnie ponad 70% przychodw szpitala. Wszystkie koszty osobowe, a wic wynagrodzenia pracownikw etatowych i wynagrodzenia z umw (kontraktw) przekraczaj 80% przychodw. Oznacza to, e program redukcji kosztw ograniczony do kosztw materiaowych nie moe w znaczcy sposb poprawi sytuacji finansowej szpitala. Mimo to w programie przyjto, i realizacja proponowanego programu naprawczego pozwoli obniy koszty szpitala o ok. 10%.

110

Prognoza finansowa wczona do programu bya bardzo optymistyczna. Wynikao z niej, e: ju w 2005 r. uda si zahamowa niemal do zera wzrost kosztw, a strata szpitala bdzie o 67% mniejsza ni w roku 2004, w 2006 r. szpital wypracuje zysk, w kolejnych latach zysk bdzie rs, dochodzc w 2010 r. do poziomu ok. 2,6 mln z, poczwszy od 2007 r. zaduenie szpitala bdzie malao, a w 2010 bdzie o 50% mniejsze ni w kocu 2004 r.; pomidzy 2004 i 2010 rokiem relacja zaduenia do przychodw ze sprzeday zmniejszy si w ten sposb z 92,1% do 41,3%. Mimo przyjcia tak optymistycznych zaoe program nie by finansowo spjny z zamieszczonej w programie prognozy spat zaduenia wynikao na przykad, e przynajmniej do roku 2011 szpital nie bdzie w stanie terminowo regulowa swoich zrestrukturyzowanych zobowiza. Dodatkowych kosztw, jakie musiayby std wynika, w programie nie uwzgldniono. Programu w takiej formie nie naleao zatwierdza. Jeli intencj miasta byo ratowanie szpitala, to: po pierwsze program powinien zawiera konkretne ustalenia co do zakresu inwestycji, jakie miasto gotowe jest zaakceptowa, przy czym zakres ten powinien by zgodny z przyjtymi w programie zamierzeniami (oczywicie zakres tych zamierze mg by zredukowany), po drugie albo naleao wskaza rda sfinansowania luki finansowej widocznej w zawartych w programie projekcjach finansowych, albo tak zmodyfikowa dziaania naprawcze, by uzyska wiksz (ale realnie oszacowan) obnik kosztw biecych, po trzecie program powinien by okreli harmonogram przewidywanych dziaa. Postpiono inaczej i przyjcie programu restrukturyzacyjnego stao si wycznie aktem symbolicznego wsparcia, faktycznie nie posuwajc naprzd sprawy sanacji finansw szpitala. Jak ju wiemy, faktyczne wyniki szpitala w latach 20052007 zasadniczo rniy si od danych z prognozy. Koszty i dug nadal rosy, pogorszya si rwnie relacja zobowiza (dugu) do przychodw. Zgodnie z przyjtymi przez wadze Warszawy zasadami, inwestycje w podlegych samorzdowi warszawskiemu zakadach opieki zdrowotnej s finansowane w caoci dotacjami przekazywanymi do SPZOZ z budetu miasta. Problemem jest jednak tryb uzgadniania zakresu prac inwestycyjnych i terminowo przekazywania dotacji. Tylko w roku 2008 prace inwestycyjne prowadzone w Szpitalu Praskim byy przerywane dwukrotnie. Opnia to zakoczenie prac, a ponadto powoduje obcienie budetu szpitala dodatkowymi kosztami.

111

W 2007 r. dyrektor Szpitala Praskiego podpisa z wybranym przez szpital wykonawc kontrakt na wykonanie w latach 20072010 prac inwestycyjnych, ktrych cakowita warto ma wynie 66 mln z. Wadze Warszawy zarzuciy dyrektorowi bezprawne dziaanie, odmwiy podpisania ze szpitalem umowy o dotacj na sfinansowanie tych inwestycji i dyscyplinarnie odwoay dyrektora ze stanowiska. Jako powd odwoania podano fakt, i zakres inwestycji nie zosta uzgodniony z wadzami miasta, a dyrektor nie informowa o zamiarze podpisania umowy46. W innych wypowiedziach jako przyczyn odmowy zawarcia umowy dotacyjnej podano naruszenie trybu zamwie publicznych, powodujce niewano umowy z wykonawc47. W efekcie tych wydarze: zaduenie szpitala z tytuu prac inwestycyjnych wynioso na koniec 2007 roku 5,7 mln z wydatki te nie bd refundowane przez miasto; w 2008 r. dwukrotnie przerywano prace z powodu zalegoci w patnociach dla wykonawcw, dzienne koszty karnych odsetek nalenych wykonawcy inwestycji z tytuu zalegoci w patnociach za wykonane prace wynosiy ok. 3 tys. z, szpital ponosi znaczne koszty zwizane z zabezpieczeniem przerwanych inwestycji.

Umowa dotacyjna z miastem gwarantujca szpitalowi otrzymanie z budetu miasta 57 mln z dotacji na realizacj zakontraktowanej inwestycji, zostaa ostatecznie podpisana w czerwcu 2008 r. Miasto odmwio jednak refundacji szpitalowi kosztw poniesionych przed podpisaniem umowy. Nie chcemy rozstrzyga, ktra ze stron miasto czy szpital miaa racj w sporze o dotacje i inwestycje. Chcemy jednak zwrci uwag na fakt, i dobra wsppraca szpitala z wadzami samorzdowymi jest jednym z podstawowych warunkw udanej restrukturyzacji. Niedostateczny jest te nadzr nad realizacj inwestycji. W 2007 r. stacja sanitarno-epidemiologiczna nie dopucia do oddania do eksploatacji wyremontowanego kosztem 3,5 mln z bloku operacyjnego, stwierdzajc liczne wady wykonania oraz niezgodno projektu remontu z obowizujcymi przepisami. Oddanie inwestycji do uytkowania opnio si o ponad rok, a koszty usunicia usterek przekroczyy 1 mln z. W odrnieniu od trzech poprzednio opisanych przypadkw, historia restrukturyzacji Szpitala Praskiego jest przykadem restrukturyzacji nieskutecznej. Po prawie dziesiciu latach Szpital Praski jest w znacznie gorszej sytuacji finansowej ni na pocztku roku 1999, gdy podj dziaalno jako samodzielna finansowo jednostka. Uratowanie szpitala jest nadal moliwe, lecz:
46

Z doniesie prasowych mona wnosi, e uzgodnienia midzy szpitalem i wadzami miasta miay jednak miejsce. 47 Na wniosek wadz Warszawy procedur udzielenia zamwienia na inwestycje w Szpitalu Praskim bada Urzd Zamwie Publicznych. Urzd stwierdzi, e umowa z wykonawc inwestycji jest wana.

112

przez wiele lat utrzymanie szpitala powodowao straty, ktre musiay by pokrywane przez podatnikw ze rodkw innych, ni opacana obowizkowo skadka na ubezpieczenie zdrowotne, po drugie uratowanie szpitala dzi wymaga bdzie bardzo duych nakadw, ktre obci budet miasta, a tym samym jego mieszkacw.

Czy moliwe byo szybsze przeprowadzenie restrukturyzacji Szpitala Praskiego? Czy mona byo poprawi sytuacj finansow szpitala, ponoszc mniejsze koszty? Zebrane przez nas informacje wskazuj, e na oba postawione powyej pytania trzeba odpowiedzie pozytywnie. Jakie byy zatem przyczyny niepowodzenia? Byo ich wiele. W naszej ocenie o niepowodzeniu dotychczasowych prb restrukturyzacji zadecydoway jednak przede wszystkim dwa czynniki: brak radykalnych i efektywnych dziaa prowadzcych do trwaego obnienia biecych kosztw szpitala, w tym zwaszcza kosztw osobowych, brak dugoterminowego planu inwestycyjnego i za wsppraca midzy szpitalem i administracj samorzdow przy realizacji i finansowaniu inwestycji. Ju w 1999 r. szpital wymaga znaczcych nakadw inwestycyjnych. Cay plan rozwoju szpitala budowano wic przy zaoeniu, e szpital bdzie unowoczeniany i rozbudowywany. Zapomniano jednak o problemach biecych. Czekajc na efekty inwestycji, zaniedbano dziaa, ktre mogyby rozwiza drugi, rwnie wany problem szpitala zbyt due zatrudnienie i zbyt wysokie koszty biece. Szpital czeka na nowe inwestycje, a jednoczenie rosy jego dugi. Oznacza to, e jedynym rdem finansowania sta si budet miasta. Sytuacja finansowa szpitala bya ju po kilku latach tak za, e szpital praktycznie by niezdolny do finansowania jakichkolwiek, nawet niewielkich inwestycji odtworzeniowych jego straty byy wiksze od odpisw amortyzacyjnych. Oznacza to, e rodki z amortyzacji w caoci wykorzystywane byy na wydatki biece. Szpital otrzymywa w kolejnych latach dotacje na inwestycje, lecz nigdy nie doszo do precyzyjnego sformuowania i uzgodnienia dugookresowego planu inwestycyjnego.

113

6. Wnioski i rekomendacje

1. Poziom zaduenia szpitali jest bardzo zrnicowany ok. 21% badanych szpitali nie wykazywao na koniec 2006 r. adnych zobowiza wymagalnych, w nastpnych 8% wymagalne zobowizania stanowiy w kocu 2006 r. mniej ni 3% cakowitych kosztw. Wedug danych Ministerstwa Zdrowia w kocu 2007 r. ponad 55% wszystkich SPZOZ nie miao adnych zobowiza wymagalnych. W tym samym czasie w 6% badanych szpitali dugi byy wiksze ni 50% rocznych kosztw, a w nastpnych 6% wiksze ni 25% rocznych kosztw. W wikszoci najbardziej zaduonych szpitali relacja zalegych zobowiza do kosztw bya w 2006 r. gorsza ni w roku 2004. W szpitalach tych rosy rwnie kwoty wszystkich zobowiza. 2. Widoczna jest te wyrana koncentracja dugu dane CSIOZ, obejmujce 491 szpitali (ok. 80% caej populacji szpitali publicznych) wskazuj, e 43,6% caego zaduenia badanej grupy szpitali i 33,8% caego zaduenia SPZOZ skoncentrowane jest w 50 najbardziej zaduonych szpitalach. Udzia grupy najbardziej zaduonych szpitali w globalnej wartoci zobowiza SPZOZ ronie z 26,8% w 2004 do 29,3% w roku 2006. 3. Zrnicowanie sytuacji finansowej szpitali pogbia si. Pomidzy rokiem 2004 i 2006 warto zobowiza 50 najbardziej zaduonych szpitali wzrosa o 29,7%, a warto zobowiza kolejnych 50 szpitali o 40,4%. Ich zobowizania rosy wic znacznie szybciej ni dugi pozostaych szpitali z badanej populacji. Stosunkowo szybko rosy zobowizania szpitali mao zaduonych. wiadczy to o tym, e szpitale te mog ju zaciga kredyty na finansowanie przedsiwzi rozwojowych, w tym przede wszystkim inwestycji. Wniosek ten wycigamy z faktu, i szpitale te nie wykazuj zobowiza wymagalnych, a rozmiary nowych kredytw s zdecydowanie wiksze ni byyby potrzebne na finansowanie biecej dziaalnoci.

115

4. W czasie gdy dug szpitali z bazy CSIOZ rs, udao si w znaczcy sposb zmniejszy zaduenie pozostaych SPZOZ. Z danych o zadueniu SPZOZ publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia oraz z bazy danych o szpitalach publicznych administrowanej przez CSIOZ wynika, e w latach 20042006: zobowizania szpitali z bazy CSIOZ zwikszyy si o 18,9%, zobowizania innych publicznych zakadw opieki zdrowotnej zmniejszyy si o 13,7%, zalege zobowizania 491 szpitali z bazy CSIOZ zmniejszyy si o 29,4%, zalege zobowizania innych publicznych zakadw opieki zdrowotnej zmniejszyy si o 49,8%. W efekcie udzia szpitali z bazy CSIOZ w cznej kwocie zobowiza publicznych zakadw opieki zdrowotnej zwikszy si z 71,4% w kocu 2004 r. do 77,5% w kocu 2006 r. 5. Bardzo znaczce s te rnice zaduenia w ukadzie regionalnym (wojewdztw). W 2006 r. na jednego mieszkaca wojewdztwa lubuskiego przypadao 472,5 z dugw badanych szpitali, a w wojewdztwie opolskim tylko 96,5 z. Zrnicowanie (midzy wojewdztwami) stopnia zaduenia w ostatnich trzech latach nadal roso. Tylko w dwch wojewdztwach przecitn sytuacj finansow szpitali w roku 2006 moemy uzna za lepsz ni w roku 2004. 6. Due zrnicowanie sytuacji szpitali widzimy take w poszczeglnych wojewdztwach. Niemal w kadym wojewdztwie moemy wskaza jeden lub (czciej) kilka szpitali, ktrych zaduenie jest znaczco wysze od redniej dla wojewdztwa i ktrych sytuacja finansowa nie poprawia si w znaczcy sposb. 7. Dziaania restrukturyzacyjne podejmowane w latach 20052006 wobec publicznych szpitali nie przyniosy wikszych rezultatw zobowizania wymagalne co prawda zmniejszyy si zarwno w ujciu nominalnym, jak i w proporcji do kosztw, lecz jednoczenie wzrosa oglna warto zobowiza. Oznacza to, e dziki transferom dodatkowych rodkw publicznych dokonano restrukturyzacji czci zaduenia, lecz nie zredukowano kosztw w takim stopniu, by finanse szpitali stay si zrwnowaone. 8. Najbardziej zaduone szpitale nie rni si istotnie pod wzgldem wielkoci (liczby ek) od pozostaych szpitali. Istotna jest natomiast rnica w stopniu wykorzystania ek (w najbardziej zaduonych szpitalach jest on niszy od redniej dla caej populacji), a take rnica redniej dugoci pobytu jednego pacjenta w szpitalu redni czas pobytu w najbardziej zaduonych szpitalach jest o 11% krtszy ni rednia dla caej populacji i o 12% krtszy ni w szpitalach najmniej zaduonych.

116

Naszym zdaniem wiadczy to, e procedury finansowania stosowane przez NFZ skaniaj do przeduania czasu pobytu pacjentw w szpitalu. 9. Midzy najbardziej zaduonymi szpitalami i reszt populacji nie ma istotnych rnic w wielkociach przychodw i kosztw na jednego pacjenta, ani w poziomie przychodw na jeden osobodzie. Widzimy natomiast wyran rnic w kosztach przypadajcych na jeden osobodzie s one wyranie wysze w szpitalach zaduonych. Potwierdza to nasz wniosek sformuowany w poprzednim punkcie. Rnice w kosztach na jeden osobodzie nie s jednak na tyle due, by uzna je za wyjanienie przyczyn duego zaduenia niektrych szpitali. 10. Z przedstawionej powyej analizy wynika, e wielkoci opisujce biece operacje szpitali nie wyjaniaj przyczyn, dla ktrych niektre szpitale s tak zaduone. Tak wic zasadnicze przyczyny wysokiego zaduenia niektrych szpitali s inne ni niedostateczne finansowanie (co w praktyce oznaczaoby przede wszystkim zbyt niskie ceny ustalane przez NFZ i zbyt niskie dotacje na zadania zlecane przez Ministerstwo Zdrowia) szpitali oraz nadmierne koszty. Naszym zdaniem wyniki niniejszej analizy wskazuj na dwie istotne przyczyny zaduania si niektrych szpitali. Po pierwsze na obecn sytuacj finansow szpitali wpywaj w znaczcy sposb problemy finansowe spowodowane nieprawidowymi procedurami alokacji rodkw przez kasy chorych istniejce w latach 19992003. Jak opisalimy w naszym pierwszym raporcie dotyczcym finansowych problemw jednostek ochrony zdrowia48, procedury podziau rodkw obowizujce w kasach chorych byy bardzo niekorzystne dla niektrych wojewdztw, a obecny system podziau rodkw nie daje moliwoci skorygowania bdw z wczeniejszego okresu. Po drugie zarzdzajcy niektrymi szpitalami zwaszcza duymi i wanymi dla ich regionw uznali, e wysoki poziom zaduenia nie stanowi zagroenia dla funkcjonowania szpitala, a w sytuacji zagroenia ich problemy finansowe bd rozwizywane przez dodatkowe finansowanie ze rodkw publicznych. Fakt, e Sejm uchwali wanie przeprowadzenie trzeciej (po roku 1998) operacji umorzenia czci (przynajmniej) dugw szpitali, wydaje si potwierdza, e na poziomie mikroekonomicznym (czyli w pojedynczych szpitalach) taka polityka moe by skuteczna. 11. Pozytywne efekty restrukturyzacji finansw wielu szpitali w tym rwnie szpitali bardzo zaduonych wskazuj na to, i nadmierne koszty i ze zarzdzanie s jedn z gwnych przyczyn problemw finansowych jednostek ochrony zdrowia. W niektrych szpitalach koszty zostay zredukowane nawet o 2530%. Oznacza to, e skala strat spowodowana zym zarzdzaniem szpitalami jest ogromna.
48

Por. przypis na s. 9.

117

12. Najpowaniejszym problemem finansowym wikszoci szpitali wydaje si by nadmierne zatrudnienie. W analizowanych przez nas przypadkach skutecznej restrukturyzacji finansowej szpitali (Zakopane, Kluczbork) kluczowym elementem programu restrukturyzacji bya redukcja zatrudnienia i zwikszenie udziau pracownikw kontraktowych w oglnej liczbie personelu. Wyranie widoczne jest, e podjcie decyzji o redukcji zatrudnienia jest z powodw politycznych i spoecznych bardzo trudne. W przypadkach, w ktrych z decyzj tak zwlekano (Gorzw, Warszawa), uratowanie szpitala wymaga dzi bardzo znaczcej pomocy finansowej ze strony wadz samorzdowych. Koszty restrukturyzacji, jakie bd musiay ponie wadze samorzdowe, s znacznie wysze od tych, ktre byyby niezbdne kilka lat wczeniej. 13. Problemem szpitali jest nie tylko nadmierne zaduenie, ale i poziom wynagrodze. Z bada przeprowadzonych w 2008 r. przez Ministerstwo Zdrowia wynika, e wynagrodzenia te rosn bardzo szybko i s bardzo zrnicowane. W czerwcu 2008 roku: przecitne miesiczne wynagrodzenie ordynatorw i ich zastpcw wynosio 9642 z , czyli o 20,3% wicej ni w listopadzie 2007 r.; przecitne miesiczne wynagrodzenie lekarzy z drugim stopniem specjalizacji wynosio 7211 z i byo o 21,8% wiksze ni w listopadzie 2007 r.; w grupie ordynatorw i ich zastpcw najnisze wynagrodzenie odnotowane w ankiecie wynosio 2598 z, a najwysze 33.579 z. Dla wielu szpitali wdraajcych swe programy naprawcze takie tempo wzrostu wynagrodze i silna konkurencja bdzie gwn przeszkod na drodze do pomylnej restrukturyzacji. Wydaje si, e poziom wynagrodze nie jest silnie skorelowany z sytuacj finansow szpitala. Dane przedstawione powyej pozwalaj wic stwierdzi, e koszty pacowe ustalane s w szpitalach do arbitralnie. Podobne zrnicowanie obserwujemy take podczas analizy innych rodzajw kosztw. Jako przykady przytoczy mona zrnicowanie wydatkw na ywienie pacjentw, czy normy zatrudnienia49. 14. Badane przez nas procesy restrukturyzacyjne nie daj podstaw do stwierdzenia, i koniecznym warunkiem pomylnej restrukturyzacji finansowej szpitala jest jego uprzednia komercjalizacja. Z tego powodu nie widzimy uzasadnienia dla obligatoryjnych przeksztace organizacyjnych szpitali (ani innych placwek suby zdrowia). O powodzeniu restrukturyzacji szpitala decyduj bowiem inne czynniki, a mianowicie: zapewnienie szpitalowi fachowego zarzdu,
49

Przecitny, jednodniowy koszt produktw do posikw pacjentw wynosi w rnych szpitalach od ok. 2 do 15 z.

118

moliwie szybkie rozpoczcie przedsiwzi naprawczych, zaangaowanie i wsparcie ze strony organu nadzorujcego, dostosowanie rozmiarw zatrudnienia do potrzeb prowadzonej dziaalnoci, wzmocnienie dyscypliny finansowej.

Wyniki naszych bada dowodz, e gwn przyczyn problemw finansowych wikszoci szpitali s nadmierne koszty spowodowane przez ze zarzdzanie i brak dyscypliny finansowej. Prby restrukturyzacji finansowej szpitali podejmowane byy na og zbyt pno, co powodowao nawet w tych szpitalach, gdzie przedsiwzicia naprawcze zostay przeprowadzone pomylnie znaczny wzrost niezbdnych kosztw restrukturyzacji. Interwencja administracji centralnej, polegajca gwnie na finansowaniu kolejnych programw oddueniowych, pomagaa rozwiza biece problemy, lecz jednoczenie ze wzgldu na jej powtarzalno zniechcaa do podejmowania przez szpitale prb samodzielnego wyjcia z problemw finansowych. Dziaania administracji rzdowej nie byy przy tym konsekwentne. Angaujc znaczne rodki w odduenie szpitali, podejmowano jednoczenie decyzje na przykad dotyczce obligatoryjnych podwyek radykalnie pogarszajce sytuacj wielu z nich. System finansowania ochrony zdrowia w Polsce wymaga zasadniczych zmian. Podstawow wad obecnego systemu jest brak w nim instytucji odpowiedzialnej za zapewnienie obywatelom rwnego dostpu do usug medycznych oraz za zapewnienie waciwej jakoci tych usug. Formalnie zadanie to spoczywa na jednostkach samorzdu terytorialnego, nie zostay one jednak wyposaone w adne rodki finansowe, ktre umoliwiyby im skuteczne wykonywanie takiego zadania. Podsumowaniem prowadzonych od 2006 r. bada nad finansami ochrony zdrowia jest zamieszczony poniej zestaw rekomendacji. Cz z nich sformuowalimy ju wczeniej, w naszym pierwszym raporcie, pozostae s wynikiem bada opisanych powyej. 1. Podzia (pomidzy Ministerstwo Zdrowia, NFZ i jednostki samorzdu terytorialnego) zada i odpowiedzialnoci za zapewnienie rwnego dostpu obywateli do usug medycznych oraz waciwej jakoci tych usug powinien zosta ponownie rozwaony i zdefiniowany. Jeli nadal jednostki samorzdu terytorialnego maj ponosi odpowiedzialno za zapewnienie opieki medycznej swym mieszkacom, powinny uzyska wiksze uprawnienia do zarzdzania rodkami znajdujcymi si obecnie w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia. 2. Kontraktowanie zada z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej powinno zosta wyczone z zakresu zada Narodowego Funduszu Zdrowia, a rodki na finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej NFZ powinien przekazywa gminom, ktre byyby bezporednio odpowiedzialne za zapewnienie

119

podstawowych wiadcze medycznych swoim mieszkacom. Zasady przekazywania rodkw NFZ gminom powinny uwzgldnia preferencje dla obszarw wiejskich i umoliwi wyrwnanie dostpu wszystkich ubezpieczonych do niezbdnych im wiadcze. 3. Ilociowe limity kontraktw zawieranych przez NFZ ze szpitalami powinny zosta zniesione. Wzmocni to mechanizmy wymuszajce dbao o oszczdne i dobre jakociowo wiadczenie usug medycznych, lecz wymaga bdzie wprowadzenia cisej kontroli wykonywania zada finansowanych rodkami NFZ. 4. Osoby objte obowizkowym ubezpieczeniem zdrowotnym powinny uzyska moliwo wyboru w pewnym zakresie wysokoci skadki opacanej na ubezpieczenie zdrowotne oraz dostosowanego do opacanej skadki zakresu wiadcze gwarantowanych im w ramach ubezpieczenia. Osoby ubezpieczone powinny mie prawo wyboru funduszu (prywatnego lub publicznego) i zakresu ubezpieczenia. 5. Finanse zakadw opieki zdrowotnej musz by bardziej przejrzyste. Wszyscy niezalenie od formy organizacyjnej i struktury wasnociowej dostawcy usug medycznych finansowanych rodkami publicznymi powinni by w szczeglnoci zobowizani do publikowania danych o jednostkowych kosztach wiadczonych usug, stanie majtku i zadueniu. Konieczne jest rwnie rozszerzenie i uatwienie dostpu do gromadzonych przez administracj rzdow informacji o finansach i funkcjonowaniu publicznych zakadw opieki zdrowotnej. 6. Ministerstwo Zdrowia powinno bardziej aktywnie promowa najlepsze praktyki restrukturyzacyjne oraz gromadzi i publikowa dane obrazujce uzasadnione koszty wiadczenia usug medycznych. 7. Dokonywanie ze rodkw publicznych spat zaduenia samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej powinno by dopuszczalne tylko pod warunkiem: jednoczesnego ustanowienia zarzdu komisarycznego; posiadania przez wspieran jednostk publicznie dostpnego programu naprawczego, zaakceptowanego przez organ administracji publicznej nadzorujcy (organizatora) i przez organ administracji publicznej odpowiedzialny za udzielenie pomocy finansowej; wdroenia przynajmniej czci programu naprawczego; regularnego publikowania sprawozda z realizacji programu naprawczego. 8. Nowe zasady funkcjonowania suby zdrowia nie powinny zakada obligatoryjnej zmiany formy prawnej SPZOZ. Jednostkom samorzdu terytorialnego naley pozostawi wybr formy organizacyjno-prawnej podlegych im placwek. Wskazane byoby rwnie odrbne potraktowanie publicznych placwek suby zdrowia i uruchomienie mechaniz-

120

mw (organizacyjnych i prawnych) uatwiajcych ich komercjalizacj, a nastpnie prywatyzacj. Powysze rekomendacje sformuowane zostay w sierpniu 2008 r., gdy w Sejmie trway jeszcze prace nad pakietem ustaw reformujcych system ochrony zdrowia. Ustawy te, a wrd nich: ustawa o zakadach opieki zdrowotnych, ustawa Przepisy wprowadzajce ustawy z zakresu ochrony zdrowia, zostay uchwalone przez Sejm w dniu 21 padziernika 2008 r. Podstaw nowej regulacji odnoszcej si do zakadw opieki zdrowotnej (ZOZ) jest obligatoryjne przeksztacenie wszystkich dziaajcych obecnie samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej (SPZOZ). Projekt ustawy o ZOZ zakada likwidacj instytucji samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej jako podstawowej formy organizacyjnej, w jakiej dziaaj publiczne placwki suby zdrowia. Obecnie funkcjonujce SPZOZ maj zosta przeksztacone przez organy je nadzorujce w spki prawa handlowego, albo w zakady budetowe. Przeksztacenie SPZOZ w spk otwiera drog do wykorzystania na okrelonych w projekcie ustawy wprowadzajcej warunkach instrumentw nowego programu oddueniowo-restrukturyzacyjnego, w ktrym wiodc rol odgrywa ma Bank Gospodarstwa Krajowego, udzielajcy poyczek restrukturyzacyjnych i nadzorujcy realizacj programw naprawczych. Uznajc potrzeb istotnych zmian w systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia, zaprezentowan w omawianych projektach ustaw koncepcj obligatoryjnego przeksztacenia (quasi-komercjalizacji publicznych instytucji ochrony zdrowia) uwaamy za niesuszn i nieskuteczn. Najistotniejsze wady przyjtej koncepcji to: narzucenie publicznym instytucjom ochrony zdrowia form organizacyjnych, ktre nie s adekwatne do ich charakteru i zada, przyjcie zasady jednakowej cieki przeksztace dla szpitali i placwek lecznictwa otwartego, pominicie zmian w zadaniach i trybie funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia, niewycignicie wnioskw z niepowodze poprzednich programw restrukturyzacyjnych. Dla znoszonych SPZOZ projekt ustawy o ZOZ przewiduje moliwo wyboru midzy dwoma formami organizacyjnymi spk prawa handlowego oraz jednostk budetow lub zakadem budetowym. adnej z tych form nie mona uzna za waciw dla publicznych szpitali. Przeksztacenie szpitala dziaajcego w formie SPZOZ w spk nie zmienia ani celu, w jakim szpital zosta utworzony, ani zasad jego funkcjonowania. Jego zadaniem jest nadal zapewnienie obywatelom nalenej im opieki medycz-

121

nej, a nie wypracowanie zysku, za gwnym rdem przychodw nadal s rodki NFZ. Nie zmieniaj si rwnie relacje pomidzy organem nadzorujcym (teraz wacicielem szpitala, a dokadniej wacicielem spki prowadzcej szpital), a samym szpitalem, gdy: na organie wadzy publicznej nadal ciy obowizek zapewnienia obywatelom opieki zdrowotnej, organ wadzy publicznej ma niemal identyczne moliwoci oddziaywania na funkcjonowanie szpitala. Oczywiste jest te, e szpital (utworzony ze rodkw publicznych) powinien pozosta instytucj typu non-profit, co oznacza zakaz transferu osignitych zyskw poza szpital. Szpital nawet dziaajc w formie spki powinien pozosta instytucj, w ktrej wykonywanie zada publicznych bdzie waniejsze od wypracowania i maksymalizacji zysku. Nie oznacza to oczywicie, i gospodarka szpitala nie powinna by podporzdkowana wymogom efektywnoci i nie powinna by poddana odpowiedniej dyscyplinie. Spenienie tych warunkw, a wic podporzdkowanie funkcjonowania szpitala zasadom maksymalizacji efektywnoci dziaania przy utrzymaniu naleytego standardu wiadczonych usug medycznych, mona jednak osign bez przeksztacenia szpitala w spk. wiadczy o tym zarwno fakt, i ponad 20% szpitali dziaajcych dzi w formie SPZOZ nie wykazuje adnych zobowiza wymagalnych, jak i znane przykady wdroenia w szpitalach dziaajcych jako SPZOZ skutecznych i dajcych trwae efekty programw naprawczych. Trudno byoby te wskaza takie przedsiwzicia, ktre stanowi powinny cz wdraanych programw naprawczych, a ktre s moliwe do zrealizowania tylko w instytucjach dziaajcych na podstawie prawa handlowego. Reasumujc jeli szpital dziaajcy w formie SPZOZ ma trwale (czyli w dajcej si przewidzie przyszoci) pozosta wasnoci publiczn, to jego przeksztacenie w spk prawa handlowego nie spowoduje istotnych zmian w jego funkcjonowania, ani nie uatwi wdroenia programu naprawczego jeli program taki jest potrzebny. Celowe moe by natomiast przeksztacenie szpitala w spk, jeli przewiduje si jego sprzeda (prywatyzacj) lub dokapitalizowanie przez nowych wsplnikw (w tym drugim przypadku pojawi si problem niekomercyjnego charakteru szpitala). Przeprowadzenie takiej operacji jest jednak moliwe rwnie na gruncie obowizujcego obecnie prawa, nie wymaga wic nowych regulacji prawnych. Powane wady ma rwnie przeksztacenie SPZOZ w zakad budetowy. Wady te wynikaj ze szczeglnych cech zakadu budetowego jako formy organizacyjno-prawnej na przykad fakt, e zakad budetowy jest jednostk organizacyjn nieposiadajc osobowoci prawnej powoduje, e z chwil przeksztacenia SPZOZ w zakad budetowy mienie SPZOZ stanie si mieniem

122

Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego, oddanym szpitalowi w zarzd. Zakad budetowy nie bdzie mia formalnych moliwoci zacigania kredytw, nie bdzie rwnie ujmowa w swych kosztach amortyzacji rodkw trwaych, co w istotny sposb znieksztaci rachunek ekonomiczny. Na marginesie warto te doda, i rzdowy projekt nowej ustawy o finansach publicznych, przekazany Sejmowi w dniu 20 padziernika 2008 r., dopuszcza funkcjonowanie w formie samorzdowych zakadw budetowych wycznie jednostki prowadzce dziaalno w zakresie: 1) gospodarki mieszkaniowej i gospodarowania lokalami uytkowymi; 2) wodocigw i zaopatrzenia w wod, kanalizacji, usuwania i oczyszczania ciekw komunalnych; 3) utrzymania czystoci i porzdku oraz urzdze sanitarnych, skadowisk i unieszkodliwiania odpadw komunalnych; 4) kultury fizycznej i sportu, w tym terenw rekreacyjnych i urzdze sportowych; 5) utrzymania rnych gatunkw egzotycznych i krajowych zwierzt, w tym w szczeglnoci prowadzenia hodowli zwierzt zagroonych wyginiciem, w celu ich ochrony poza miejscem naturalnego wystpowania; 6) cmentarzy. Przytoczone powyej fakty uzasadniaj wniosek, e obligatoryjne przeksztacenie SPZOZ nie przyniesie samo w sobie istotnych, pozytywnych zmian w funkcjonowaniu przeksztacanych jednostek. Przeksztacenia te zwaszcza przeksztacenia w spki wywoaj kilka dodatkowych problemw. Po pierwsze w przypadku SPZOZ, ktre nie s wacicielami nieruchomoci, a ktre w dodatku zacigny ju wczeniej kredyty wspomagajce ich restrukturyzacj, okaza si moe, e warto ich aktyww netto jest ujemna, co uniemoliwi ich rejestracj jako spki. Po drugie przeksztacenie SPZOZ w spk oznacza bdzie jego wyczenie z sektora finansw publicznych. Moe to w zasadniczy sposb utrudni egzekwowanie dyscypliny finansowej, spowoduje te ograniczenie dostpu do danych o finansach i funkcjonowaniu przeksztaconego ZOZ50. Po trzecie obawia si mona prb wykorzystywania przez przeksztacone szpitale przepisw kodeksu spek handlowych, zakazujcych organom spki dziaania na jej szkod. Po czwarte jest bardzo prawdopodobne, e po przeksztaceniu SPZOZ w spk pojawi si ze strony zatrudnionych w niej osb (a take ze strony dziaajcych w ZOZ zwizkw zawodowych) postulaty zapewnienia pracownikom udziau w kapitale lub (co bardziej prawdopodobne) w zysku spki.
50 Przeksztacenie szpitala w spk powoduje np. wyganicie obowizku sporzdzania sprawozda MZ, liczy si te naley z tym, i w odpowiedzi na danie danych przeksztacone jednostki bd si skutecznie powoywa na przepisy chronice tajemnic handlow.

123

Przy niedostatecznej kontroli dziaania ZOZ moe to spowodowa zmian charakteru instytucji i prby zwikszania zysku za cen gorszego standardu usug. Po pite wreszcie komercjalizacja SPZOZ spowoduje, e dotacje udzielane zakadom opieki zdrowotnej po ich przeksztaceniu w spki bd uznane za pomoc publiczn. Oznacza to, e programy pomocowe, na ktrych podstawie dotacje takie bd wypacane, bd podlegay ocenie i zatwierdzeniu przez Komisj Europejsk. Niemal na pewno spowoduje to konieczno znacznego ograniczenia takiej pomocy oraz konieczno sformuowania jednoznacznych kryteriw jej udzielania. Nie stanowioby to wikszego problemu, gdyby mona byo przyj, e przeprowadzenie kolejnego programu oddueniowego poprawi w zasadniczy sposb kondycj finansow dzisiejszych SPZOZ, a tym samym zasadniczo zmniejszy rozmiary niezbdnej pomocy. Dla przyjcia takiego zaoenia brak jednak wiarygodnych podstaw. Przeksztacenie samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej w spk i zwizane z tym zamknicie ochronnego parasola, jakim bya zasada obligujca organizatora do przejcia zobowiza upadajcego SPZOZ, w znaczcy sposb osabi rynkow pozycj ZOZ, powodujc np. konieczno akceptowania mniej korzystnych warunkw dostaw towarw i usug. Uzasadnieniem dla przeksztacenia SPZOZ w spki nie moe by rwnie ch silniejszego finansowego uniezalenienia SPZOZ od ich organizatorw, a mwic wprost wymuszenie stara o wiksz efektywno poprzez utrudnienie transferw rodkw od organizatorw. Zawarte w nowej ustawie o zakadach opieki zdrowotnej przepisy dotyczce odpatnego zlecania przez organizatorw zada i dotowania ZOZ otwieraj drog dla prb egzekwowania od organizatorw istotnego wsparcia finansowego. Jeli zgodnie z tym, na co pozwala nowa ustawa organizator przejmie na siebie cao lub wikszo kosztw inwestycji i remontw ZOZ, to bdzie to osabiao motywacj do podjcia w ZOZ przedsiwzi oszczdnociowych, tworzc jednoczenie wyrane rnice sytuacji finansowej ZOZ. Otwarcie moliwoci znaczcego wsparcia finansowego dla ZOZ ze strony organizatorw i innych jednostek utrudni ponadto rzeteln kalkulacj cen usug zakupywanych przez NFZ. Istotnym mankamentem nowej ustawy jest rwnie ustanowienie jednakowych regu przeksztace dla szpitali oraz dla ambulatoryjnych zakadw opieki zdrowotnej (przychodni). Sytuacja tych dwch grup ZOZ jest dzi diametralnie rna, gdy: wymagania kapitaowe przychodni (mierzone np. wartoci niezbdnych nieruchomoci i wyposaenia) s znacznie nisze ni w przypadku szpitali, w odrnieniu od szpitali, ktrych wikszo jest nadal silnie zaduona, publiczne przychodnie s w zasadzie wolne od dugw,

124

sfera lecznictwa ambulatoryjnego zostaa ju w znaczcym stopniu sprywatyzowana, o czym wiadczy zarwno fakt znaczcego udziau podmiotw niepublicznych w kontraktach zawieranych przez NFZ na usugi podstawowej opieki zdrowotnej, jak i fakt wyksztacenia si rynku takich usug.

Stwarza to przesanki do uruchomienia takich mechanizmw prywatyzacji podstawowej opieki zdrowotnej, ktrych zastosowanie w odniesieniu do szpitali byoby nieuzasadnione lub bardzo ryzykowne przykadem takiego mechanizmu moe by przekazanie prowadzenia publicznej przychodni spce pracowniczej.

125

Aneks A. Zmiany zobowiza szpitali w latach 20042006

W poniszym aneksie zamieszczono 32 wykresy, obrazujce zmiany, jakie pomidzy rokiem 2004 i 2006 zaszy w wielkociach zobowiza badanych przez nas szpitali. Kademu wojewdztwu odpowiadaj dwa wykresy jeden ilustrujcy zmiany relacji zobowiza ogem do kosztw szpitala, drugi odpowiadajcy analogicznej relacji wyliczonej dla zobowiza wymagalnych. Na kadym z wykresw pojedynczy punkt reprezentuje jeden szpital. Wsprzdna x tego punktu okrela warto wskanika zobowizania/koszty dla roku 2004, wsprzdna y warto tego samego wskanika z roku 2006. Jeli punkt odpowiadajcy pewnemu szpitalowi jest pooony poniej prostej x = y, jego zobowizania zmniejszyy si, jeli pooony jest powyej tej prostej warto zobowiza wzrosa.

127

Wykres I. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo dolnolskie
Zobowizania wymagalne
4,0 3,5 3,0 2,5 2006 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2004 2,5 3,0 3,5 4,0 20 0 6 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2004 2,5 3,0 3,5 4,0

Zobowizania ogem

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres II. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo kujawsko-pomorskie
Zobowizania wymagalne
1,8 1,5 1,2 2006 0,9 0,6 0,3 0,0 0,0 2006 1,8 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0,0 0,0

Zobowizania ogem

0,3

0,6

0,9 2004

1,2

1,5

1,8

0,3

0,6

0,9 2004

1,2

1,5

1,8

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

128

Wykres III. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo lubelskie
Zobowizania wymagalne
1,4 1,2 1,0 2006 2006 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

Zobowizania ogem

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

2004

2004

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres IV. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo lubuskie
Zobowizania wymagalne
3,0 2,5 2,0 3,0 2,5 2,0

Zobowizania ogem

2006

1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0

2006

1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0

2004

2004

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

129

Wykres V. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo dzkie
Zobowizania wymagalne
2,0 1,6 1,2 2,0 1,6 1,2

Zobowizania ogem

2006

0,8 0,4 0,0 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

2006

0,8 0,4 0,0 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

2004

2004

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres VI. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo maopolskie
Zobowizania wymagalne
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 2004 0,6 0,8 1,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0

Zobowizania ogem

2 00 6

20 0 6

0,2

0,4 2004

0,6

0,8

1,0

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

130

Wykres VII. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo mazowieckie
Zobowizania wymagalne
1,2 1,2

Zobowizania ogem

0,9 20 06 20 06 0,3 0,6 2004 0,9 1,2

0,9

0,6

0,6

0,3

0,3

0,0 0,0

0,0 0,0

0,3

0,6 2004

0,9

1,2

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres VIII. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo opolskie
Zobowizania wymagalne
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 2004 0,6 0,8 1,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0

Zobowizania ogem

2 00 6

20 0 6

0,2

0,4 2004

0,6

0,8

1,0

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

131

Wykres IX. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo podkarpackie
Zobowizania wymagalne
0,8 0,8

Zobowizania ogem

0,6 20 0 6 20 0 6 0,2 0,4 2004 0,6 0,8

0,6

0,4

0,4

0,2

0,2

0,0 0,0

0,0 0,0

0,2

0,4 2004

0,6

0,8

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres X. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo podlaskie
Zobowizania wymagalne
1,2 1,2

Zobowizania ogem

0,9 20 0 6 20 0 6 0,0 0,3 0,6 2004 0,9 1,2

0,9

0,6

0,6

0,3

0,3

0,0

0,0 0,0

0,3

0,6 2004

0,9

1,2

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

132

Wykres XI. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo pomorskie
Zobowizania wymagalne
2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,0 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,0

Zobowizania ogem

20 0 6

0,4

0,8 2004

1,2

1,6

2,0

20 0 6

0,4

0,8 2004

1,2

1,6

2,0

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres XII. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo lskie
Zobowizania wymagalne
1,5 1,5

Zobowizania ogem

1,2

1,2

2 0 06

0,6

2 0 06 0,0 0,3 0,6 2004 0,9 1,2 1,5

0,9

0,9

0,6

0,3

0,3

0,0

0,0 0,0 0,3 0,6 2004 0,9 1,2 1,5

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

133

Wykres XIII. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo witokrzyskie
Zobowizania wymagalne
1,4 1,2 1,0 20 0 6 20 0 6 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0

Zobowizania ogem

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

2004

2004

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres XIV. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo warmisko-mazurskie
Zobowizania wymagalne
3,0 2,5 2,0 2 0 06 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2004 2,0 2,5 3,0 2 0 06 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2004 2,0 2,5 3,0

Zobowizania ogem

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

134

Wykres XV. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo wielkopolskie
Zobowizania wymagalne
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0

Zobowizania ogem

20 0 6

0,2

0,4 2004

0,6

0,8

1,0

20 0 6

0,2

0,4 2004

0,6

0,8

1,0

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres XVI. Wskaniki zobowiza wymagalnych I zobowiza ogem do kosztw szpitali w latach 20042006 wojewdztwo zachodniopomorskie
Zobowizania wymagalne
1,6 1,6

Zobowizania ogem

1,2 20 0 6 20 0 6 0,4 0,8 2004 1,2 1,6

1,2

0,8

0,8

0,4

0,4

0,0 0,0

0,0 0,0

0,4

0,8 2004

1,2

1,6

rdo: dane Centrum Systemw informacyjnych Ochrony Zdrowia.

135

Aneks B. Kwestionariusz wywiadw w szpitalach

Przedstawiony poniej kwestionariusz skada si przede wszystkim z otwartych pyta i problemw. Struktura kwestionariusza miaa umoliwi respondentom dyrektorom (prezesom) szpitali i urzdnikom administracji lokalnej zrelacjonowanie szczegowej historii restrukturyzacji kadego ze szpitali, okrelenie czynnikw kluczowych oraz udzielenie odpowiedzi na pytania: Dlaczego proces restrukturyzacji by udany lub nieudany? Jakie problemy byy najpowaniejsze? Jak dyrekcja szpitala oraz waciciel (organizator) szpitala starali si je rozwiza? Rne szpitale miay rne dowiadczenia i problemy, dlatego te by nie straci wanych informacji zdecydowalimy si na pytania otwarte. Inny charakter miay tylko te pytania, ktre dotyczyy danych liczbowych. W wikszoci przypadkw kwestionariusz nie by przekazywany rozmwcom przed wywiadem. O wczeniejsze przekazanie kwestionariusza poprosia jedynie pani Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewdzkiego w Opolu, ktra chciaa sprawdzi przed rozmow niektre fakty i liczby. Pytania byy nastpujce: 1. Jaka bya sytuacja finansowa szpitala po przeksztaceniu w samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej 1998 roku? 2. Szpital wobec problemu rosncego zaduenia suby zdrowia w czasie funkcjonowania kas chorych (19992003). Podejmowane dziaania i efekty dziaa zwizane z problemem rosncego dugu. 3. Wobec jakich instytucji szpital posiada najwiksze zobowizania w pierwszym okresie funkcjonowania scentralizowanego Narodowego Funduszu Zdrowia (lata 20032004)? 4. Jak rozwizano problem zobowiza wymagalnych wobec gwnych grup wierzycieli?

137

5. Czy wraz z likwidacj kas chorych i utworzeniem NFZ zmieni si system wyceny wiadcze udzielanych przez Szpital? Jeli tak, to czy system ten w wikszym stopniu odpowiada rzeczywistym kosztom wytworzenia wiadcze? 6. Jak rozwizano problem finansowania nadwykona? 7. W jakim stopniu w ostatnich latach zmieniy si zasady obowizujce przy zawieraniu kontraktw z NFZ (wczeniej: z kasami chorych)? Czy NFZ w swoich kalkulacjach uwzgldnia cakowite koszty wytworzenia wiadcze, cznie z odpisem na zuycie rodkw trwaych? 8. Czy s oddziay lepiej opacalne, gorzej opacalne i nieopacalne? Jakie s przyczyny tych zrnicowa? 9. Jaki wpyw na sytuacj finansow szpitala maj rodki z Ministerstwa Zdrowia? 10. Czy i w jaki sposb programy restrukturyzacyjne rzdu realizowane w latach 20012003 i od 2005 roku, pomogy w uzyskaniu rwnowagi finansowej przez szpital? 11. W jakim stopniu system zatrudnienia kadry medycznej wpywa na poziom kosztw i ogln sytuacj finansow szpitala? 12. Koszty usug pozamedycznych (sprztanie, wyywienie, pranie ubra) i ich zwizek z sytuacj finansow szpitala. Jakie usugi s kupowane przez szpital? 13. W jaki sposb szpital pozyskuje rodki na: a) niezbdne remonty i modernizacj budynkw, b) inwestycje budowlane w nowe budynki, c) zakup specjalistycznego sprztu medycznego? 14. Jaki by na koniec 2004 i 2007 roku stopie umorzenia: a) budynkw, b) urzdze medycznych? 15. Dostp do wysoko kwalifikowanej kadry medycznej i jego wpyw na sytuacj finansow szpitala. 16. Czy zwikszenie liczby procedur wysoko specjalistycznych miao wpyw na sytuacj finansow szpitala? 17. Zarzdzanie kadr jako czynnik poprawy sytuacji finansowej jakie instrumenty zarzdzania kadr s wykorzystywane w celu zapewnienia rwnowagi finansowej? Czy zarzdzanie kadr ma charakter sformalizowany (oparty na systemie kontroli poszczeglnych rodzajw kosztw, liczby procedur, zuycia lekw)? 18. Czy istnieje specjalny system ewidencji i kontroli kosztw dla kadego oddziau oraz dla dziaalnoci pozamedycznej? 19. Jak wyglda system kontroli kosztw zuycia lekw oraz system kontroli bada diagnostycznych?

138

20. Jakie wskaniki kontroli kosztw s wykorzystywane przy ocenie wpywu danego rodzaju wiadcze medycznych lub dziaalnoci pozamedycznej na sytuacj finansow szpitala? 21. Jaka jest procedura tworzenia planu finansowego? Czy zakada si plan finansowy ze strat? 22. Czy organ zaoycielski spaca kredyty porczone szpitalowi? Jaka to bya cz zobowiza? 23. Czy w szpitalu organizowano strajki od pocztku roku 2004? 24. Jaki jest charakter kontroli ze strony organizatora/waciciela? W jakim stopniu organizator jest zaangaowany w proces restrukturyzacji? 25. Czy istnieje moliwo przenoszenia rodkw pozyskanych z NFZ pomidzy oddziaami? 26. Zmiana wielkoci szpitala w latach 20042007 (zmiana liczby ek, zmiana liczby oddziaw) i jej wpyw na zmian wielkoci zobowiza.

139

Aneks C. Lista osb, z ktrymi przeprowadzono wywiady

1. Marek Dmowski, Naczelnik Wydziau Bada i Analiz Statystycznych w Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2. Andrzej Gsienica-Makowski, starosta Powiatu Tatrzaskiego, Zakopane 3. Maria Janusz, dyrektor oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, Krakw 4. Renata Jad-Zaleska, prezes Powiatowego Centrum Zdrowia S.A., Kluczbork 5. Magdalena Kramek, asystent dyrektora Szpitala Praskiego, Warszawa 6. Stanisaw Kusak, zastpca dyrektora Biura Polityki Zdrowotnej Urzdu Miasta Stoecznego Warszawy, Warszawa 7. Pawe Obermeyer, dyrektor Szpitala Praskiego, Warszawa 8. Adam Radom, sekretarz Powiatu Kluczborskiego, Kluczbork 9. Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewdzkiego, Opole 10. Agnieszka Rusiecka, naczelnik Wydziau Budetu i Finansw w Biurze Polityki Zdrowotnej Urzdu Miasta Stoecznego Warszawy, Warszawa 11. Leszek Sikorski, byy Minister Zdrowia, dyrektor Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 12. Regina Tokarz, dyrektor Szpitala Powiatowego im. Tytusa Chaubiskiego, Zakopane 13. Ryszard Wasiski, dyrektor Departamentu Zdrowia w Warmisko-Mazurskim Urzdzie Marszakowskim, Olsztyn 14. Marek Wjtowicz, dyrektor oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, Warszawa

141

Aneks D. Skrt dyskusji podsumowujcej wyniki raportu

W dniu 26 wrzenia 2008 r. w Centrum Partnerstwa Spoecznego Dialog im. Andrzeja Bczkowskiego w Warszawie odbya si zorganizowana przez Instytut Bada nad Gospodark Rynkow konferencja podsumowujca wyniki raportu Zarzdzanie rodkami publicznymi w polskich szpitalach. Konferencj otworzy i prowadzi pan Bohdan Wynikiewicz, wiceprezes Instytutu Bada nad Gospodark Rynkow. Na pocztku konferencji Wojciech Misig przedstawi najwaniejsze wyniki przeprowadzonych bada oraz wynikajce z nich rekomendacje. Po zakoczeniu prezentacji pan Bohdan Wynikiewicz podsumowa przedstawione wyniki, stwierdzajc, i z raportu wyania si obraz sytemu ochrony zdrowia w Polsce jako systemu wyjtkowo niewydolnego i nieszczelnego, gdzie tylko nieliczne placwki dbaj o gospodarno w korzystaniu z publicznych pienidzy. Nastpnie dr Bohdan Wynikiewicz otworzy dyskusj. W dyskusji wzili udzia: Grzegorz Ciura z Biura Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu; Stanisaw Kusak, zastpca dyrektora Biura Polityki Zdrowotnej Urzdu Miasta Stoecznego Warszawy; Stanisaw giewka, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Spoecznej Urzdu Marszakowskiego w Opolu; Wojciech Misig z Instytutu Bada nad Gospodark Rynkow; Dariusz Poznaski z Ministerstwa Zdrowia; Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewdzkiego w Opolu; Leszek Sikorski, dyrektor Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia; Piotr Wasilewski, z Departamentu Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Najwyszej Izby Kontroli; Bohdan Wynikiewicz, wiceprezes Instytutu Bada nad Gospodark Rynkow.

143

Stanisaw giewka Rozpoczynajc dyskusj, Stanisaw giewka odnis si do sytuacji w wojewdztwie opolskim, gdzie urzd marszakowski jest organem zarzdzajcym trzynastoma placwkami. W placwkach tych nie wystpuj zobowizania wymagalne i straty. Sukces ten zosta osignity dziki uwanej analizie kosztw. Urzd zbiera i analizuje formularze F-01 kadej jednostki, i reaguje w sytuacji, gdy zauway co niepokojcego. W urzdzie wojewdzkim zosta stworzony system RUM, pozwalajcy na monitorowanie zakadw opieki zdrowotnej. Jako bardzo istotn kwesti Stanisaw giewka wskaza wspprac midzy trzema podmiotami: kas chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia), urzdem marszakowskim oraz samorzdami. Jednoczenie zaznaczy, e Opolskie jest maym wojewdztwem, w zwizku z czym zarwno urzd, jak i politycy maj dobre rozeznanie istniejcych problemw. Odnoszc si do rekomendacji, dyskutant popar zatrudnianie menederw na stanowisku dyrektorw szpitali, gdy w jego opinii moe to poprawi sytuacj. Dobre zarzdzanie moe sprawi, e mimo wzrostu kosztw (wywoanych np. strajkami wymuszajcymi podwyki) dziki wzrostowi przychodw szpitale mog osiga zyski. Piotr Wasilewski Dyskutant stwierdzi, i wyniki kontroli szpitali przeprowadzanych przez NIK w znacznym stopniu pokrywaj si z wnioskami pyncymi z przedstawionego raportu. Jako istotne czynniki w zrnicowaniu zaduenia szpitali uzna uwarunkowania historyczne i redystrybucj rodkw pomidzy regionami, jaka miaa miejsce na pocztku dziaania kas chorych. Zwrci przy tym uwag na nieracjonalne rozmieszczenie placwek suby zdrowia w Polsce. Niejednokrotnie zdarza si e na jednym terenie znajduj si trzy szpitale, majce trzy rne organy zaoycielskie. Dodatkowo, czsto brak racjonalnoci w gospodarowaniu rodkami spowodowany by brakiem porozumienia pomidzy organem zaoycielskim a wadzami szpitala na przykad w Kronie Odrzaskim organ zaoycielski odmwi wydania zgody na likwidacj bloku operacyjnego i oddziau chorb wewntrznych, mimo e szpital posiada dwa takie bloki i oddziay, a wykorzystanie ek byo bardzo niskie. Organ zaoycielski w wielu przypadkach nie wypenia swoich obowizkw w zakresie nadzoru i kontroli. Ze zarzdzanie szpitalami byo take czsto wynikiem tego, e zarzdzajcym nie dawano szansy, o czym wiadczy np. siedem zmian na stanowisku dyrektora w cigu dwch lat.

144

Dyskutant zwrci uwag, e przy kolejnych programach restrukturyzacji szpitali byo bdem, i nigdy nie egzekwowano wykonania programu naprawczego, mimo e przedstawienie takiego programu byo formalnym warunkiem otrzymania pomocy. Pokreli przy tym, i w wielu przypadkach jako prezentowanych programw naprawczych bya bardzo niska, bez dokonania analizy przychodw i kosztw zwizanych z wdroeniem danego programu. Dyskutant wskaza potrzeb stworzenia innej formy organizacyjnej, poza publicznymi zakadami opieki zdrowotnej. Stwierdzi, i SPZOZ nigdy nie byy faktycznie niezalene. Jako przykad Piotr Wasilewski poda ustaw 203, ktra naoya na szpitale obowizek podwyek wynagrodze pracownikw bez wzgldu na sytuacj placwki. Miao to negatywny wpyw na sytuacj finansow wielu z nich. Jako negatywne zjawisko wymieni take zaniedbania legislacyjne Ministerstwa Zdrowia przede wszystkim brak okrelenia zakresu wiadczonych usug finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i standardw ich udzielania. Okrelenie standardu takich usug umoliwioby placwkom poszukiwanie legalnego rda przychodw w postaci wiadczenia usug ponadstandardowych. Wojciech Misig Wojciech Misig odnis si take do samodzielnoci szpitali, podajc przykady znaczcych dla finansw placwki interwencji regulacyjnych, ktre samodzielno t w duym stopniu ograniczay. Jako przykady takich interwencji Wojciech Misig wymieni: tzw. ustaw 203, w ktrej przyznano pracownikom suby zdrowia podwyki wynagrodze, lecz nie wskazano rde ich sfinansowania, ustaw z dnia 22 lipca 2006 r., w ktrej Ministerstwo Zdrowia, nakazujc przeszacowanie cen usug zakupywanych przez NFZ, nakazao jednoczenie znaczce podwyszenie wynagrodze stanowicych koszty wytworzenia zakupywanych przez NFZ usug, zalecanie przez konsultantw krajowych zakupw konkretnych rodzajw lekw, zakaz wywozu odpadw medycznych poza granice wojewdztwa nawet wtedy, gdy wywz odpadw poza wojewdztwo pozwoliby na obnienie kosztw i zmniejszenie odlegoci, na jak przewoone s odpady. Zdaniem dyskutanta system ochrony zdrowia jest wic przeregulowany przez Ministerstwo Zdrowia. Wojciech Misig zwrci si do przedstawiciela Ministerstwa z pytaniem, czy podziela on opini, e nadmiar regulacji blokuje (a przynajmniej nie utrudnia) dziaania zmierzajce do zmniejszenia kosztw szpitali.

145

Dariusz Poznaski Dariusz Poznaski odpar, i wiele odpowiedzi jest zawartych w projektach ustaw przygotowywanych przez Ministerstwo Zdrowia. Ministerstwo jest zainteresowane kwesti zaduenia szpitali; obecnie jest analizowana struktura zaduenia. Centrum Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia analizuje dane, i na tej podstawie maj by podejmowane decyzje co do instrumentw pomocy finansowej udzielanej SPZOZ. SPZOZ dzielone bd na grupy wedug wskanikw efektywnoci dziaania (w tym pynnoci finansowej i zaduenia). Obecnie toczy si proces legislacyjny. Jeeli proponowana ustawa weszaby w ycie w obecnym ksztacie, to planowana restrukturyzacja bdzie na pewno ostatni. Renata Ruman-Dzido Renata Ruman-Dzido spytaa przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia, co go przekonuje, e planowana restrukturyzacja bdzie ostatni? Dariusz Poznaski Dariusz Poznaski stwierdzi, e gwarancje takie wynikaj std, e pastwo nie moe przekazywa pomocy publicznej spkom prywatnym. Stanisaw giewka Stanisaw giewka odnis si do moliwoci udzielania pomocy publicznej prywatnym jednostkom. Poda przykad Niemiec, gdzie lekarze wynegocjowali z Federalnym Ministerstwem Zdrowia podwyk wynagrodze o 8%, ktrej nie ma jak sfinansowa. Wikszo podmiotw jest prywatnych i rzd bdzie musia jako tym podmiotom pomc. Jest to zatem problem aktualny w caej Unii Europejskiej. Dariusz Poznaski Dariusz Poznaski poinformowa. e Ministerstwo Zdrowia zwrcio si do Urzdu Komitetu Integracji Europejskiej o konsultacje w tej sprawie i obecnie

146

czeka na odpowied. Wyjani rwnie, i nie ma moliwoci zwrcenia si do Komisji Europejskiej z zapytaniem o legalno pomocy publicznej dla szpitali dziaajcych w formie spek przed udzieleniem takiej pomocy. Wojciech Misig Wojciech Misig zwrci uwag na problemy, jakie wynikn w zwizku z planowanym przeksztaceniem SPZOZ w spki, bez wnoszenia do spki nieruchomoci uytkowanych przez przeksztacany szpital. Wiele szpitali wykae ujemn warto aktyww netto, co uniemoliwi ich rejestracj jako spek. Organizator SPZOZ bdzie wic na mocy ustawy zobowizany do przeksztacenia szpitala, a jednoczenie rejestracja spki bdzie niemoliwa. Taki moe by efekt zmuszenia wszystkich jednostek do przyjcia jednej formy organizacyjnej. Dariusz Poznaski Dariusz Poznaski stwierdzi w odpowiedzi, i nie potrafi powiedzie, czy taka sytuacja bdzie miaa miejsce. Przypomnia jednoczenie, e nowy program restrukturyzacyjny, ktry ma by uruchomiony na mocy ustaw reformujcych ochron zdrowia51, bdzie adresowany do szpitali najbardziej zaduonych i zakada umorzenie jeszcze przed przeksztaceniem w spk zobowiza publicznoprawnych wykazanych w bilansach szpitali sporzdzonych na dzie 31 grudnia 2007 r. Wojciech Misig Rozwizanie problemu nie powinno polega tylko na tym, aby umorzy zobowizania publicznoprawne, czyli przenie ciar zaduenia na Skarb Pastwa. Zasadniczym problemem jest to, czy dziki pomocy publicznej uda si sfinansowa i wdroy przedsiwzicia pozwalajce na trwa redukcj kosztw szpitali. Chodzi o rzeczywist popraw sytuacji szpitali, o to, by nie byy zmuszone do zacigania nowych dugw. W chwili obecnej, jeli NFZ chce ratowa zaduony szpital, zawiera z nim duy kontrakt i nie sprawdza dokadnie, jak ten kontrakt zosta zrealizowany. Przez to nie dziaaj racjonalne
51

Przepisy dotyczce kolejnego odduenia SPZOZ zawarte s w ustawie Przepisy wprowadzajce ustawy z zakresu ochrony zdrowia, uchwalonej przez Sejm dnia 21 padziernika 2008 r. W czasie, gdy odbywaa si konferencja, ustawa ta bya jeszcze przedmiotem prac sejmowej Komisji Zdrowia. Obecnie ustawa ta czeka na rozpatrzenie przez Senat RP.

147

mechanizmy alokacyjne, a rodki NFZ nie s kierowane gwnie do tych szpitali, ktre lecz dobrze i tanio. Stanisaw Kusak Stanisaw Kusak stwierdzi, e zgadza si z wikszoci wnioskw z raportu. Zwrci uwag na problemy zwizane z przeksztacaniem SPZOZ w spki. Po pierwsze, kto powinien spaci dugi szpitali? Niektre ze szpitali zacigny kredyty porczone przez miasto. Miasto nie bdzie w stanie jednorazowo wygospodarowa rodkw, aby je wszystkie spaci. Drug kwesti jest to, czy spki miayby funkcjonowa, korzystajc z mienia pozostajcego wasnoci miasta, czy te mienie powinno zosta przekazane na wasno spkom? Jeli mienie miaoby pozosta wasnoci miasta, to pozostaje problem kosztw odtwarzania tego mienia i zakupw inwestycyjnych. Trudno bdzie take w takiej sytuacji wymusi na spce, aby gospodarowaa w sposb oszczdny. Gdyby natomiast mienie komunalne uytkowane przez szpital miaoby przej na wasno spki, powstaje pytanie, co stanie si, gdy dojdzie do likwidacji spki. Sprzeda mienia przez tak spk i likwidacja stwarzayby zagroenie dla pacjentw. Zwrci take uwag, e ze wzgldu na nieuregulowane stosunki wasnociowe nie zawsze istnieje moliwo przekazania spce mienia. Kolejn kwesti poruszon przez dyskutanta byy powizania polityczne dyrektorw szpitali i duy wpyw polityki na sub zdrowia. Dostrzeg tu zalet przeksztacania szpitali w spki, stwierdzajc, i oddziaywanie polityczne na spki byoby mniejsze. Odnoszc si do zaprezentowanych rekomendacji, potwierdzi potrzeb okrelenia podmiotu odpowiedzialnego za ochron zdrowia w Polsce. Niekorzystna jest obecna sytuacja, w ktrej samorzd jest organem odpowiedzialnym, natomiast rodkami potrzebnymi, aby wykona to zadanie, dysponuje NFZ. Na zakoczenie Stanisaw Kusak zwrci uwag na sytuacj warszawskich szpitali, do ktrych przyjedaj pacjenci z caej Polski. Szpitale te ponosz wysze koszty, poniewa w innych orodkach pacjentom nie zapewnia si leczenia na odpowiednim poziomie. Wojciech Misig W odpowiedzi na wypowied poprzednika Wojciech Misig stwierdzi, e podobna sytuacja wystpuje take w innych miastach, np. w Zakopanem, gdzie na

148

niektrych oddziaach szpitalnych ponad 70% pacjentw pochodzi z innych regionw kraju. W szpitalu zakopiaskim uwaa si to jednak za zjawisko pozytywne (przyjezdni pacjenci zwikszaj przychody szpitala), a nie za problem. Wojciech Misig przyzna, i problemem wymagajcym systemowego rozwizania jest natomiast sposb negocjowania z NFZ kontraktw na sprzeda usug, a szczeglnoci okrelane w kontraktach ilociowe limity wiadczonych usug. Std jedna z rekomendacji zawartych w raporcie postuluje, by system kontraktowania zmieni tak, by odpowiada zasadzie, i pienidze powinny poda za pacjentem, uznawanej w 1998 r. za jedno z podstawowych zaoe reformy suby zdrowia. Renata Ruman-Dzido Renata Ruman-Dzido wskazaa najistotniejsze elementy potrzebne do tego, aby system ochrony zdrowia w Polsce by wydolny. Przede wszystkim istotny jest klimat w samorzdzie sprzyjajcy temu, aby mc zarzdza szpitalem tak jak przedsibiorstwem. Wnioskowaa, aby przed przymusowym przeksztacaniem wszystkich szpitali wypracowa docelow wizj organizacji systemu ochrony zdrowia. Marnowaniem publicznych pienidzy nazwaa Renata Ruman-Dzido kolejn pomoc pastwa dla tych szpitali, ktre do tej pory nie poprawiy swoich wynikw. Jednoczenie pozbawianie takiego finansowania szpitali, ktre sobie radz, powoduje utrat motywacji do stara. Trudno jest wtedy przekona pracownikw, aby prowadzili optymaln gospodark. Podkrelia przy tym, i dobro pacjenta jest spraw nadrzdn, wanie dlatego wane jest prowadzenie racjonalnej gospodarki finansowej, aby nie zabrako pienidzy na leki, badania, wszystko, co niezbdne dla zapewnienia odpowiedniego dostpu do usug medycznych i odpowiedniego poziomu leczenia chorych. Stabilna sytuacja finansowa, dobre wskaniki s bardzo istotne, szczeglnie wtedy, gdy szpital stara si o dofinansowanie ze rodkw unijnych, gdy jednym z gwnych kryteriw branych pod uwag przy przyznawaniu grantw UE jest zapewnienie trwaoci realizacji wynikw i efektw zakadanych w projekcie. Renata Ruman-Dzido zwrcia te uwag na to, e pastwo wrcz utrudnia prowadzenie racjonalnej gospodarki przez szpitale podajc jako przykady: ustaw 203, brak moliwoci wykupienia przez pacjentw dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego i pobierania opat za dodatkowe usugi wiadczone na rzecz pacjentw z dodatkowym ubezpieczeniem; zyskuj na tym szpitale niepubliczne, gotowe do wiadczenia na komercyjnych zasadach ponadstandardowych usug medycznych.

149

Renata Ruman-Dzido stwierdzia te, i nadmierne zatrudnienie nie stanowi gwnego problemu w subie zdrowia. Jednoczenie wskazaa na istnienie wielu innych miejsc potencjalnego powstawania strat w szpitalu. Moliwe s due oszczdnoci na kosztach niezwizanych bezporednio z leczeniem (skala tych oszczdnoci jest taka, e Szpital Wojewdzki w Opolu wikszo sprztu zakupuje z wasnych rodkw). Dlatego niezbdna jest analiza rentownoci, lecz w wielu szpitalach takie analizy nie s prowadzone. Dyrektor szpitala dziaajcego w formie SPZOZ nie ponosi odpowiedzialnoci za wyniki finansowe, ale te niejednokrotnie samorzd prowadzcy szpital powouje na to stanowisko, nie wskazujc wymaga co do wyksztacenia, przygotowania menederskiego, predyspozycji osobowociowych. Dyskutantka stwierdzia, e system mona doprowadzi do sprawnoci za pomoc niewielkich nawet zmian, postulujc np. moliwo odzyskiwania VAT przez szpital w istotny sposb podniosoby to wysoko rodkw moliwych do wykorzystania. Gdyby pastwo nie wchodzio ze zbdnymi regulacjami w obszar dotyczcy spraw niezwizanych bezporednio z leczeniem, i gdyby okrelio zakres usug, ktre przysuguj ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, nie byoby problemu zaduonych szpitali. Leszek Sikorski Leszek Sikorski odnis si do rekomendacji zawartych w raporcie. Stwierdzi, e zgadza si z wnioskiem, i usugi podstawowej opieki zdrowotnej powinny by kontraktowane przez gminy z refundacj przez patnika, gdy stoi za tym kilka argumentw, aczkolwiek nie widzi uzasadnienia w metodologii przedstawionej w materiale konferencyjnym. Podzia kompetencji uzna za kluczow spraw dla systemu. W najprostszym ujciu wydaje si, i podzia ten powinien polega na tym, e Ministerstwo (lub instytucje podlege) peni funkcj regulatora i inicjuje rozwizania prawne i legislacyjne, nie dziaajc ju adnymi innymi instrumentami. Ministerstwo nie powinno by wacicielem adnych szpitali ani nadzorowa adnego szczeglnego podziau rodkw (na procedury specjalistyczne). Funkcj patnika (ewentualnie patnikw, cho tu co do moliwoci wprowadzenia konkurencji dyskutant wyrazi wtpliwo) powinien peni podmiot publiczny. Rola JST jest problemem systemowym dysproporcja pomidzy zakresem obowizkw a przeznaczeniem rodkw finansowych na realizacj tych obowizkw. Przypomnia przy tym, i przy decyzji zamiany kas chorych na jeden fundusz planowane byo tworzenie planw zdrowotnych przez poszczeglne wojewdztwa jako punkt wyjcia do zakupu potrzebnych usug. Na pniejszym etapie zrezygnowano jednak z tego pomysu. Przechodzc do rekomendacji dotyczcej zniesienia ilociowych limitw kontraktw zawieranych przez NFZ ze szpitalami, stwierdzi, e nie ma idealnej metody kontraktowania. To, w jaki sposb s rozliczane usugi, zawsze wy-

150

wouje odpowiednie reakcje wiadczeniodawcy na przykad w Niemczech, gdy kasa pacia za okrelony typ zabiegu, to zabiegi te byy wykonywane, natomiast gdy kasa zaprzestaa ich finansowania przestano je wykonywa. W kwestii moliwoci wprowadzenia zrnicowanych stawek ubezpieczeniowych Leszek Sikorski zauway, i wymaga to okrelenia ryzyk zdrowotnych. Naley rozpocz od przeprowadzenia debaty publicznej. S to kwestie natury etyczno-filozoficznej. Pewne aspekty takiego zrnicowania mona rozway, aczkolwiek w tym momencie trudno o tym decydowa. Popar kolejn rekomendacj, stwierdzajc, e placwki bezwzgldnie powinny publikowa dane o kosztach wiadczonych usug, stanie majtku i zadueniu. Placwki nie chc tego robi, o czym wiadczy fakt, i nie udao si wprowadzi do uytku narzdzia pokazujcego koszty i umoliwiajcego liczenie tych kosztw. Prezentacja danych w kadej innej formie oprcz interaktywnej niewiele daje. Konieczne jest korzystanie z narzdzi dajcych moliwo analizy i monitorowania tego procesu. Projekty informacyjne tworzone przez Centrum dadz tak moliwo. Kada spata rodkw powinna podlega zasadom wymienionym w rekomendacjach (tj. wprowadzenia komisarycznego zarzdu, zatwierdzenia programu naprawczego, wykonania czci zada wskazanych w programie naprawczym oraz publikacji sprawozda z realizacji programu). Dyskutant nie zgodzi si z wnioskiem, e zatrudnienie jest zbyt due, lecz trzeba zmieni struktur zatrudnienia. Ludzie musz si ksztaci i korzysta z nowoczesnych narzdzi. Wskaza potrzeb wprowadzenia narzdzi takich jak np. telemedycyna. Grzegorz Ciura Na zakoczenie dyskusji przedstawiciel Biura Analiz Sejmowych zaznaczy, e trzeba zwrci uwag na to, w jakim stopniu opisane zachowanie jest skutkiem regulacji prawnych. Istotne jest, aby przy konstruowaniu zapisw mie caociowy pogld na to, jak system ochrony zdrowia powinien dziaa. Wojciech Misig podsumowanie dyskusji Szpitale s jednostkami dziaajcymi samodzielnie, jednak wadze czsto wprowadzaj regulacje, ktre przeszkadzaj w ich funkcjonowaniu. Przeznaczanie rodkw publicznych na szpitale, ktre sobie nie radz, nie tylko odbiera pozostaym motywacj do rozsdnego gospodarowania, ale take ogranicza rodki na leczenie w szpitalach, w ktrych byyby one dobrze wykorzystane.

151

Bardzo wan kwesti jest okrelenie zakresu wiadcze przysugujcych ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Istnieje sprzeczno w polskim systemie ubezpiecze nie mona mwi o ubezpieczeniu, dopki nie okreli si ryzyka. Polski system ubezpiecze jest pewnego rodzaju atrap to co mogoby si nazywa podatkiem, nazywamy skadk. Dopiero okrelenie, za co si paci skadk i co si w jej ramach naley otwiera moliwo wprowadzenia dodatkowych ubezpiecze i pacenia za wyszy standard. Istniej dysproporcje pomidzy ustawowym zakresem obowizkw samorzdw a ich faktyczn moliwoci dziaania. Niekorzystna bdzie sytuacja, w ktrej nowa ustawa zostanie wprowadzona w ycie, wymuszajc na szpitalach kolejne obowizkowe przeksztacenia. Nowa forma wasnoci nie zabezpiecza przed dalszym zaduaniem szpitali, ale stwarza zagroenie, i ewentualn pomoc publiczn trzeba bdzie negocjowa w Unii Europejskiej. Nie ma dobrego klimatu dla zlecania usug firmom zewntrznym. Szpitale czsto rezygnuj z takiej moliwoci, obawiajc si podejrze o korupcyjne powizania z dostawcami usug. Panuje przy tym przekonanie, e firma publiczna, ktra chce zastosowa outsourcing musi bardzo starannie uzasadni konieczno takiego wyboru. Tymczasem decyzja o wykonywaniu usug siami wasnymi powinna by tak samo szczegowo zanalizowana i skalkulowana, jak zlecenie wykonywania usug podmiotom zewntrznym. Nadmierne eksponowanie zagroe zwizanych ze zlecaniem usug odbiera motywacj do szukania taszych rozwiza.

152

Aneks E. Ekonometryczny model zaduenia szpitali

W celu weryfikacji wczeniej sformuowanych wnioskw dotyczcych czynnikw ksztatujcych poziom zaduenia szpitali, podjlimy prb ustalenia metodami ekonometrycznymi ilociowych zalenoci pomidzy wielkoci zaduenia i zmiennymi, ktre potencjalnie mogy wyjania rnice w zadueniu szpitali. Na podstawie danych z 2006 r. szacowalimy parametry modelu:
log Z = 0 + 1 log E + 2 log S + 4 L + 5 log T + 6 C +
15 6

i W i + j D j + K +
i =1 j =1

gdzie: Z E S L T C Wi zaduenie na koniec roku; zatrudnienie; przecitne wynagrodzenie (roczne); wskanik wykorzystania ek (w %%); przecitny czas pobytu pacjenta w szpitalu; przecitne koszty na jeden osobodzie leczenia; zmienne zerojedynkowe okrelajce lokalizacj szpitala; zmienna Zi przyjmuje warto 1, gdy szpital jest pooony w i-tym wojewdztwie, a warto 0 w przeciwnym przypadku; wojewdztwa uszeregowano alfabetycznie, pominito zmienn dla wojewdztwa mazowieckiego; zmienne zerojedynkowe okrelajce struktur oddziaow szpitali; zmienna Dj przyjmuje warto 1, gdy w szpitalu dziaa j-ty z wyrnionych oddziaw, a warto 0 w przeciwnym przypadku; kolejne zmienne Dj odpowiadaj nastpujcym oddziaom: onkologia (j = 1), kardiochirurgia (j = 2),

Dj

153

neurochirurgia (j = 3), intensywna terapia (j = 4), neonatologia (j = 5), ginekologia i poonictwo (j = 6); zmienna zerojedynkowa, przyjmujca warto 1 gdy wicej ni poowa ek szpitalnych ulokowana jest na oddziaach dziecicych; zmienna losowa.

Wyniki oszacowa:
Zmienna Staa (wolny wyraz) Zatrudnienie Wynagrodzenie na zatrudnionego Wykorzystanie ek redni pobyt Koszty na jeden osobodzie leczenia Zmienne zerojedynkowe dla wojewdztw Dolnolskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie dzkie Maopolskie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie lskie witokrzyskie Warmisko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Zmienne zerojedynkowe dla oddziaw Onkologia Kardiochirurgia Neurochirurgia Intensywna terapia Neonatologia Ginekologia i poonictwo Szpital dziecicy Wspczynnik R2 Skorygowany wspczynnik R2 Statystyka F (27,462) Bd standardowy reszt Warto parametru 5,6702 0,9505 0,3700 -0,0411 -0,0061 0,1938 0,7265 0,3122 0,1092 0,4950 0,6195 -0,0273 -0,1793 -0,2404 -0,0878 0,7322 0,0441 0,1827 -0,2160 -0,4797 0,1035 0,1356 -0,0831 0,0019 0,0017 -0,1729 0,4552 0,4418 0,7186 0,7022 43,6951 1,8813 Bd Statystyka t standardowy 1,5645 0,0624 0,1451 0,2232 0,1334 0,1345 0,1903 0,2156 0,1602 0,3666 0,1493 0,1293 0,1743 0,1513 0,1674 0,1453 0,1224 0,2188 0,1797 0,1218 0,1625 0,1202 0,1286 0,1068 0,0851 0,1138 0,1347 0,1964 3,6243 15,2394 2,5499 -0,1841 -0,0457 1,4410 3,8170 1,4483 0,6814 1,3501 4,1494 -0,2111 -1,0290 -1,5891 -0,5246 5,0393 0,3599 0,8352 -1,2019 -3,9372 0,6368 1,1274 -0,6464 0,0175 0,0199 -1,5191 3,3784 2,2490 Warto p 0,0003 <0,00001 0,0111 0,8540 0,9636 0,1503 0,0002 0,1482 0,4960 0,1777 0,0000 0,8329 0,3040 0,1127 0,6001 0,0000 0,7191 0,4040 0,2300 0,0001 0,5246 0,2601 0,5184 0,9861 0,9841 0,1294 0,0008 0,0250

Jak wida, za zmienne majce istotny wpyw na zaduenie szpitala uzna mona jedynie: zatrudnienie, przecitne wynagrodzenie,

154

zmienne lokalizujce szpital w wojewdztwach: dolnolskim, dzkim, pomorskim i wielkopolskim, przy czym zaduenie przecitnego szpitala w wojewdztwie dolnolskim, dzkim i pomorskim jest wysze ni zaduenie podobnych szpitali umiejscowionych w innych wojewdztwach, natomiast szpitale w wojewdztwie wielkopolskim s mniej zaduone od innych szpitali charakteryzujcych si identycznymi lub podobnymi parametrami, zmienne wskazujce na posiadanie przez szpital oddziau ginekologicznopooniczego lub przewagi oddziaw dziecicych.

155

Instytut Bada nad Gospodark Rynkow Ul. Do Studzienki 63 80-227 Gdask Telefon: +48 58 524 49 00 Faks: +48 524 49 08 Mail: ibngr@ibngr.edu.pl Internet: http://www.ibngr.edu.pl Oddzia w Warszawie: Ul. Koobrzeska 16 00-923 Warszawa Telefon: +48 22 651 86 60 Faks: +48 22 651 86 62