EL EXAMEN NEUROLGICO Tanto desde el punto de vista conceptual como de las condiciones en que se atienden los problemas de salud

en un pas, especialmente con la finalidad de aprovechar mejor los recursos disponibles, y sobre todo a fin de prestar una atencin mdica ms oportuna y eficaz, los procedimientos del examen clnico (as como la intervencin teraputica) deben adecuarse a las necesidades del propio paciente, tomando en cuenta la fase o momento del curso de la enfermedad en que el paciente solicita se le atienda, el grado de dificultad de manejo de la misma, o la propia organizacin de los servicios mdicos de salud por niveles de complejidad. Como se sabe, la estrategia de atencin de la atencin de un paciente debera adecuarse a estas condiciones, pus por ms especializado que fuera el mdico, en realidad es difcil que en medios como los del subdesarrollo, el especialista no tenga que ver con problemas clnicos del primer o segundo nivel. Inclusive, muchos son los retos que el especialista debe atender a nivel de estos servicios. En primer lugar, la funcin docente, tanto de pre- como de post-grado, para lo cual debe estar preparado a fin de ensear al mdico no especialista conocimientos y tcnicas neurolgicas que le permitan un fcil enfoque del examen a fin de adaptarse a la atencin de los problemas ms frecuentes y de tratamiento ms sencillo. Pero tambin, y en segundo lugar, no es real pensar que todos los pacientes con enfermedad neurolgica requieren de un examen clnico especializado de tercer nivel. En efecto, la gran mayora de pacientes que requieren hospitalizacin por tal motivo, slo necesitan un examen de segundo nivel, que es el examen neurolgico integral del paciente. Este examen servir para orientar la seleccin de los exmenes ms especializados que tendrn en cuenta otros criterios, como la edad del paciente, la naturaleza del sndrome clnico, la categora de la probable enfermedad subyacente. 1. EL EXAMEN ANAMNSICO DEL PACIENTE El examen o estudio anamnsico de la historia del paciente, que se hace a travs del interrogatorio, tiene por finalidad elaborar su biografa clnica, que se complementar despus con los datos del examen actual y de los exmenes auxiliares. Entendido como procedimiento de examen clnico, definimos el interrogatorio como la accin de preguntar con fines de indagacin o averiguacin en busca de los datos que el propio paciente, o alguien que sabe algo acerca de l, puede proporcionar respecto de su historia personal precedente, que preferencialmente incluye su historia reciente tal como ha sido alterada o perturbada por la enfermedad. Estos datos sern anotados en la primera parte del registro clnico que conocemos como anamnesis. 1.1. FILIACIN.- Anotar nombre, edad, estado civil, ocupacin, lugar de procedencia y motivo de la atencin mdica. 1.2. HISTORIA SOCIAL.- Indagar sobre las condiciones de vida del paciente y de su comunidad: la situacin social, econmica y cultural, y las relaciones interpersonales dentro de la familia, el trabajo y dicha comunidad.

1.3. HISTORIA MDICA SOCIAL.- Hacer la relacin de las enfermedades familiares y hereditarias, as como las de carcter endmico o epidmico, que estuvieran presentes en la familia o entre las personas con quienes convive, u observadas en el colegio, centro de trabajo o el vecindario inclusive. 1.4. HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL.- Indagar acerca de la gestacin, el parto y las condiciones del paciente al nacer. Obtener datos sobre el desarrollo de la personalidad, desde la infancia, niez o juventud, hasta el momento de examen. Para ello se tomar en cuenta: a) El desarrollo del temperamento: que comprende el estudio del desarrollo de sus niveles de actividad, el curso de su disposicin de nimo, de su vida emocional, y de su vida marital, sus actividades sexuales, caracterstica del ciclo menstrual, gestaciones y partos. Tambin se averigua acerca de los sentimientos y pasiones predominantes a lo largo de su vida. De ser posible, debe ubicrsele en las escalas siguientes: sensible/insensible, reflexivo/impulsivo, tenso/relajado, alegre/melanclico, introvertido/extrovertido, u otras similares. b) El desarrollo intelectual: se refiere al examen de la adquisicin y niveles de desempeo de habilidades percepmotrices, lingusticas, cognoscitivas, productivas, y creativas. En los nios y adolescentes indagar minuciosamente sobre el proceso de adquisicin de sus capacidades individuales, tanto como el comienzo como la velocidad de aprendizaje hasta llegar a su mximo rendimiento en el desempeo de sus actividades escolares, domsticas y en el juego. En los adultos indagar adems por su desempeo en el trabajo y otras actividades extraocupacionales: sealar la facilidad de su aprendizaje, la calidad de sus destrezas y sus niveles de rendimiento y eficiencia alcanzados, tanto en las reas de mayor como en las de menor capacidad. c) El desarrollo del carcter: se estudia la historia de la formacin de sus actitudes frente a los dems, a las cosas, a si mismo y al trabajo, tratando de establecer la profundidad, estabilidad y flexibilidad de sus rasgos personales, en especial de sus rasgos volitivos y de sus motivaciones, ideales y escala de valores, tal como se expresan a travs de su conducta personal, en las actividades laborales, en sus relaciones interpersonales y en sus hbitos y aficiones. 1.5. HISTORIA MDICA ANTERIOR.- Hacer una relacin cronolgicamente ordenada de las enfermedades que hubiera tenido el paciente antes de la actual. 1.6. HISTORIA ACTUAL.- Tomar el relato de los sntomas que han motivado la atencin mdica actual, haciendo hincapi en sus caractersticas evolutivas, y no solamente en las cualidades que definen su naturaleza o la forma como se interpretan. 1.7. REVISIN SISTEMTICA.- Indagar por el estado funcional y por los desrdenes ms comunes de los sistemas corporales no nerviosos y otros de carcter general:

- Generales fiebre, apetito y peso - Cabeza: ojos rojos, supuracin de odos, obstruccin nasal. - Cuello: dolor cervical, masas o bultos en el cuello (tiroides). - Trax: dolor torxico, incluso precordial, disnea, palpitaciones, tos, expectoracin. - Abdomen, pelvis y genitales: dolor abdominal, flatulencia, caractersticas de la defecacin y de las deposiciones, miccin y orina, flujos, abortos. 2. EL EXAMEN ACTUAL DEL PACIENTE Todos los procedimientos del examen actual se basan en la observacin directa del paciente, aunque sta no es solamente una observacin emprica, sino que como toda bsqueda de datos, se basa en el conocimiento terico previo del objeto del examen, en las hiptesis previas acerca del estado probable del paciente, inclusive cuando stas no son formuladas explcita o conscientemente por el observador. De otro lado, los datos obtenidos por la observacin deben ser primero descritos y luego interpretados en trminos de su fisiopatologa, es decir como signos que expresan las condiciones internas del paciente objeto de examen. 2.1. EL EXAMEN ANATOMOFUNCIONAL.- Las reas de observacin que se sealan enseguida, corresponden a aquellas de inters neurolgico, lo cual no debe interpretarse como si el examen no fuese por principio integral. Despus del examen general o global del paciente, se procede al examen regional, que es preferible orientarlo siguiendo la topografa somtica externa, sin desmedro de que un esquema conceptual de los diferentes sistemas organicofuncionales gue al examinador mientras explora sucesivamente dichas regiones corporales. 2.1.1. ESTADO GENERAL.- Observar las condiciones del estado actual de salud del paciente. Tomar la frecuencia del ciclo respiratorio y del pulso, la temperatura y la presin arterial. Observar la conformacin corporal, y las caractersticas del tejido subcutneo y la piel. Esta parte de la observacin clnica implica una apreciacin pronstica. 2.1.2. CABEZA.- Observar las caractersticas de las facies, del crneo y cuero cabelludo; de los ojos, en especial las pupilas y el fondo de los ojos; fosas nasales, odos externos y el tmpano, articulacin temporomandibular; y de la boca y garganta principalmente el volumen y relieve de la lengua. 2.1.3. CUELLO.- Examinar la glndula tiroides, las cartidas, yugulares y ganglios linfticos, los msculos del cuello y la columna cervical. 2.1.4.- TRAX.- Observar detenidamente las caractersticas de la respiracin y el murmullo vesicular, y de los ruidos cardiacos. Examinar las mamas. 2.1.5.- ABDOMEN Y PELVIS.- Examinar la pared abdominal, hgado y bazo; la vedija y los genitales externos; la regin perineal, ano, recto y prstata.

2.1.6.- DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL.- Examinar la columna vertebral, y los msculos paraespinales. 2.1.7.- EXTREMIDADES.- Examinar la conformacin de los miembros; examinar las arterias, venas y ganglios linfticos; los huesos y articulaciones; los troncos nerviosos y las masas musculares. 2.2. EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL: 2.2.1. ACTIVIDAD CONSCIENTE.- El estudio clnico neurolgico de la actividad personal se centra ahora en el anlisis de la actividad psquica. Es evidente que para conocer el estado funcional del sistema nervioso de una persona no existe un procedimiento mejor o superior al anlisis de su actividad psquica, pues sta es la mejor expresin de la funcin nerviosa accesible a la observacin clnica. En otras palabras, los procesos de la actividad psquica de la personalidad, tal como se manifiestan en su comportamiento, desempeo y conducta, es de hecho la expresin ms directa de los procesos neurales que son su soporte; por tanto, a partir del examen de los procesos de la actividad psquica personal podremos conocer el estado actual del tejido nervioso, a diferencia del examen psicolgico centrado en los aspectos estructurales del psiquismo que son la expresin directa de la esencia social de la personalidad. 2.2.1.1. NIVEL DE LA ACTIVIDAD.- Apenas se toma contacto con el paciente debe precisarse su nivel de actividad espontnea antes de cualquier estimulacin intencionalmente aplicada por el examinador. Observar si viene slo o acompaado, caminando sin apoyo o con l, o en silla de ruedas: o se le encuentra haciendo algo, reposando sentado o en cama: si se muestra muy activo y locuaz, o permanece poco activo o inactivo, con los ojos abiertos o cerrados. Despus de esta primera observacin podremos presumir si el paciente est como despierto o consciente, o como dormido o inconsciente. Para describir cun activo est, se toma como referencia el grado de actividad que uno mismo realiza es decir, se confronta el grado de actividad del paciente con el de una persona calmada o tranquila- y los extremos de mxima actividad de un lado y de total inactividad, por otro. Luego se debe diferenciar los grados leve, moderado o severo tanto de hipoactividad como de hiperactividad. El grado de mayor hiperactividad tambin se le llama agitacin. Debe tenerse en cuenta que se trata de evaluar la actividad psquica, no la actividad motriz: un paciente puede tener parlisis generalizada, pero puede estar psquicamente activo, y an hiperactivo, tal como lo podra expresar a travs de su mirada. De igual modo, un paciente con movimientos coreicos excesivos de ningn modo ser visto como psquicamente hiperactivo. 2.2.1.2. Nivel de reactividad: Normalmente una persona despierta, reacciona a la presencia del examinador dirigindole la mirada o dirigindose hacia l; ms todava, responder verbalmente cuando se le hable, al saludarle, por ejemplo. Pero si el paciente no responde, o est como dormido, o como despierto pero hipocintico, y no toma contacto personal con el examinador, se le presentarn estmulos de diverso grado de intensidad para observar su nivel de reactividad. Se diferencian varios grados de estimulacin, desde una estimulacin superficial hasta la estimulacin intensa o profunda, en una escala de

estmulos que comprende: (1) la voz normal, saludndole o llamndole por su nombre, por ejemplo; (2) la voz alta o repetida, como sera gritando su nombre o llamndole varias veces; (3) estmulo mecnico suave, por ejemplo presionando suavemente la ltima falange del dedo ndice flexionado; y (4) estmulo mecnico intenso, acentuando la presin sobre el mismo dedo en la posicin anterior como para causarle dolor. La presin sobre los ndices debe hacerse primero en un lado y despus en el otro, a fin de detectar tambin algn grado de parlisis o anestesia del miembro estimulado. Hay otros puntos donde tambin se puede aplicar el mismo de tipo de estimulacin para provocar dolor, pero ya ni los mencionamos siquiera por sus inconvenientes. La estimulacin empieza primero con el estmulo ms superficial. El siguiente se aplica slo en caso de que no haya la respuesta esperada, y as sucesivamente, detenindose apenas se ha obtenido la mejor respuesta. En ese momento se tiene que observar dos aspectos de la respuesta del paciente: en primer lugar, la reaccin general de despertar que expresa el nivel de activacin generalizada, y luego el contenido de la actividad que sigue a la estimulacin que expresa el nivel de desempeo del paciente. La manifestacin ms importante de la reaccin de despertar es la apertura de los ojos, pero puede haber slo algn grado de inquietud o alguna reaccin autonmica la acentuacin de la respiracin, por ejemplo. 2.2.1.3.- Nivel de atencin: Si el paciente est despierto o se le ha logrado despertar, y es capaz de hablar, se evala la atencin por medio de una prueba de concentracin. Se le pide, por ejemplo que cuente de 20 hasta 1, o que cuente de 40 hasta 1 restando de 3 en 3, o que cuente de cien hasta uno, restando de 7 en 7. Algunos pacientes requieren de una explicacin adicional o que se les muestre el comienzo de la operacin. Se debe anotar los errores que comete el paciente, la rapidez y las tcticas que utiliza para cumplir la tarea. Puede presentar perseveraciones, bloqueos, lentitud exagerada, repeticiones estereotipadas, dar resultados al azar, etc. Tambin se puede medir el volumen de atencin auditiva pidindole que repita series de nmeros al azar: se le presenta por ejemplo, siete digitos para que los repita de inmediato; se anota el mayor nmero de ellos que es capaz de repetir. 2.2.1.4. Uso del habla: La evaluacin de la actividad consciente de una persona sera inexplicablemente incompleta sin un examen atento de la manera como usa el lenguaje hablado. Para ellos es preciso observar la calidad de su expresin y comprensin verbales durante el curso de todo el examen. En efecto, durante la conversacin o durante el relato de su historia, ya pueden notarse las caractersticas del habla, pero a veces es preferible hacer abstraccin de los contenidos y examinar el habla en s. EN consecuencia, en esta fase del examen slo estamos interesados en determinar como se expresa verbalmente y como comprende cuanto se le dice, pues el anlisis de sus procesos verbales se examinaran al interior del procesamiento consciente de la informacin. Con la finalidad de evaluar la calidad de su expresin verbal, se pide al paciente que haga un breve relato de sus actividades rutinarias. Sin duda estas actividades tienen inters por si mismas, pero aqu slo nos fijamos en la manera como habla. Se observa la fluidez de la expresin, la variedad del

vocabulario, la gramaticalidad de las frases, la morfologa de las palabras y en general si la expresin es inteligible. De otro lado, preguntas e instrucciones que se le han hecho o dado a lo largo del interrogatorio. La expresin del paciente puede ser fluida (inteligible o ininteligible) o no fluida (con bloqueos, hesitaciones como si no encontrara las palabras, frases cortas, incompletas, o slo anmalas (mal construidas). Puede usar una palabra por otra o decir palabras modificadas en su forma, o palabras anmalas que no existen en el vocabulario. El paciente puede comprender, o podra tener algunas limitaciones para comprender o no comprender del todo cuando se le habla. 2.2.2. ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Con la evaluacin cuantitativa de los niveles de actividad se pretende determinar cuanto de actividad psquica es posible que genere el sistema nervioso; pero en seguida debe evaluarse cualitativamente los contenidos de la actividad psquica del paciente: se trata de determinar que es lo que siente, hace o piensa en forma predominante durante el tiempo que dura la observacin clnica, y de saber que sensaciones, emociones, ideas, imgenes, deseos, temores, constituyen la estructura de la actividad consciente del paciente en el momento del examen. 2.2.2.1. TEMPERAMENTO Para conocer el temperamento de una persona, podemos preguntarle como es su genio, como es su manera de ser, como est de espritu, para que nos haga una descripcin acerca de sus modos de reaccionar emocionalmente ante situaciones tipo; o se le hace preguntas presentando algunas alternativas como: es usted nervioso?, Qu clase de nervioso: ansioso, irritable o emotivo?, irritable o tranquilo?, impulsivo o imperturbable?, sensible o poco sensible?, alegre o melanclico?, serio o bromista?. Preguntar como es su estado o disposicin del nimo, del humor, la calidad de las emociones y sentimientos dominantes al momento del examen, comparando su expresin facial, gestos y ademanes con el reporte verbal del propio paciente acerca de su estado subjetivo. De este modo, se puede contrastar ahora la versin referida con las evidencias actuales y extraer las debidas conclusiones para hacer una calificacin descriptiva del temperamento del paciente. Si es posible puede tipificarse el paciente como persona colrica, alegre, flemtica o melanclica, sin dejar de caracterizar su disposicin actual del nimo y sus emociones predominantes. Cuando el paciente no puede comunicarse verbalmente, algo puede inferirse a travs de su expresin facial y de sus gestos y ademanes, de lo que hace en general. Toda actividad espontnea debe describirse tan minuciosamente como sea necesario. As se puede deducir, por ejemplo, si el paciente est ansioso, triste, desinhibido, adolorido, aturdido, irritable, suspicaz, etc., o por lo menos si su comportamiento se adecua a la situacin clnica. SE debe observar si puede seguir el examen con inters y preocupacin, si se esfuerza por seguir las preguntas e indicaciones del examinador, o si las elude, se distrae o se muestra indiferente.

2.2.2.2.1. INTELECTO Las capacidades intelectuales del paciente es preciso que sean evaluadas cualitativamente. Una apreciacin general puede deducirse de su nivel cultural, su grado de instruccin, pero sobre todo de su rendimiento en sus actividades bsicas, el estudio y el trabajo; el tipo de trabajo que desempea, su calidad de vida, sus concepciones bsicas sobre su situacin personal. Como estos datos ya han sido obtenidos en la anamnesis, lo que se debe hacer ahora es contrastarlos cnsul desempeo actual: el sentido, adecuacin y coherencia de sus respuestas, su razonamiento lgico ante la situacin que afronta, su comprensin de las instrucciones que se le han dado para examinrsele, la manera como se califica a s mismo, la forma como pretende afrontar su porvenir, todo ello nos servir par apreciar la calidad de su estructura intelectual. Si el paciente puede hablar y comunicarse podr corroborar las observaciones que se hayan hecho respecto de sus estado emocional y podr dar una mayor informacin sobre el contenido de su pensamiento. Se le debe preguntar cmo se siente, y porque se siente o se muestra en la forma como lo hace, pues una explicacin real o ficticia puede esclarecer su situacin mejor que cualquier otra inferencia. Se pide al paciente que refiera en que piensa con mayor insistencia, qu ideas le vienen a la cabeza, qu le preocupa ms por ahora, qu le ha preocupado ms en los ltimos tiempos. El paciente puede referir sus preocupaciones sobre su enfermedad y sus consecuencias, sobre su familia y su trabajo, como podra referir sus temores, anhelos, quejas, decepciones, etc., con mayor o menor coherencia. Pero puede tambin referir contenidos anormales, falsas interpretaciones, diversas dormas de alucinaciones, ideas delusivas, sensaciones de extraeza o de pensamiento forzado. Del anlisis de los datos as obtenidos se puede deducir sise trata de una persona muy inteligente, inteligente, poco inteligente, torpe o deficiente; pero tambin deben sealarse sus habilidades o destrezas ms destacadas, as como sus mayores deficiencias, de ser posible o necesario. Como es de esperarse, durante el anlisis de la manera como el paciente procesa la informacin actual en al parte siguiente del examen (2.2.3.), se podr obtener mayores datos sobre el estado actual de las calidades intelectuales del paciente. Pero en esta parte del examen nos interesa saber que es lo que sabe o sabe hacer esta personalidad, cuales son sus capacidades efectivas puestas en prctica en su vida productiva; es un trabajador de campo o de fbrica, un cientfico terico, un industrial o comerciante, un artista o artesano, un ama de casa o empleada domstica, etc. En todo caso, debemos saber qu es lo que realmente hace y como lo hace. 2.2.2.3. CARCTER Las calidades del carcter de un paciente, tal como se muestran en sus actividades, posiblemente sea lo ms difcil de apreciar en una entrevista o el curso de un solo examen; pero es posible que ellas afloren si hay ms ocasiones para reevaluar la evolucin de la enfermedad. Por lo general, los rasgos del carcter son ms aparentes para quienes conocen al paciente, por lo que en el interrogatorio se insistir sobre este aspecto de la personalidad con

todo esmero, teniendo en cuenta sus implicancias. Durante el examen, sin embargo, es posible captar algunos de tales rasgos y detalles de la actitud del paciente, que generalmente aparecen como teln de fondo de su conducta mientra se concentra en las tareas del examen. La calificacin del carcter del paciente se basa en la valoracin de los actos de su conducta; no se trata de describir el carcter, como se haba hecho con el temperamento y la inteligencia, sino de emitir juicios de valor acerca de la conducta o comportamiento tico del paciente. Es as como el paciente puede ser calificado segn su actividad social como bueno, sociable, respetuoso, colaborador, o como lo contrario; segn sus rasgos volitivos se le puede calificar como carcter fuerte, consecuente, tenaz, ordenado, disciplinado, o lo contrario; respecto de su actitud cognoscitiva, puede ser contemplativo o prctico, de pensamiento abstracto o concreto, pero tambin puede aparecer como fuera de la realidad, aturdido, indiferente, suspicaz, estpido, pesado; finalmente, respecto de su actitud consigo mismo, puede parecer sencillo, modesto, con dominio de s, o lo contrario . Esta evaluacin termina sealando las posibles tendencias de la personalidad, de trminos de sus motivaciones, ideales, intereses y objetivos de su vida. Corroborar los datos de filiacin con el mismo pacienta para determinar si tiene conciencia de su identidad personal, si tiene discernimiento acerca de la naturaleza e implicancias de su enfermedad, o si apenas se ha dado cuenta de estar enfermo; podra no dar importancia a su situacin, negar que est enfermo, o demostrar de alguna forma que no se da cuenta de su condicin actual y de las consecuencias de su afeccin. En ciertas condiciones patolgicas se puede hacer una tipificacin psicolgica del paciente, clasificndolo dentro de una tipologa determinada, pero teniendo en cuenta que ya no se tratara de una simple clasificacin, sino de una categora diagnostica, aunque ello es pocas veces importante desde el punto de vista del diagnstico mdico en general, y neurolgico en particular. Sin embargo, algunas afecciones del sistema nervioso pueden comprometer preferentemente uno, dos o los tres componentes de la personalidad como tales, en cuyo caso ser preciso intentar una tipificacin de las cualidades, rasgos o atributos psicolgicos del paciente, a fin de darles su verdadera explicacin. 2.2.3. EXAMEN DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Se trata aqu del examen analtico de los procesos conscientes de la sensibilidad, memorizacin, pensamiento, imaginacin y motilidad. En la seccin anterior, el objetivo primordial del examen fue conocer la calidad del psiquismo del paciente; es decir, un examen orientado a conocer la informacin psquica en s, a conocer los contenidos psquicos tal como estn estructurados en la personalidad. Ahora el examen da nfasis al anlisis de los procesos de la actividad personal, de los procesos como independientes de su contenido. Esta abstraccin es necesaria y hasta imprescindible desde el punto de vista neurolgico, pues nos proporcionar evidencias ms directas acerca del estado funcional del sistema nervioso.

2.2.3.1. PROCESOS DE LA SENSIBILIDAD Tres de las modalidades (o canales) sensoperceptuales deben examinarse de rutina: visin, audicin y sensibilidad somtica. El olfato y el gusto se examinan slo cuando el sndrome clnico lo exige. El examen de la percepcin comprende la exploracin de uno o varios de los diferentes aspectos del proceso sensorial y perceptual, como son: la deteccin, localizacin, discriminacin y reconocimiento del estmulo. Con algunas variantes, este anlisis se aplica a cada una de las modalidades mencionadas, adaptando el procedimiento del examen a las peculiaridades de cada modalidad. De la gran variedad de estmulos que un canal perceptual es capaz de procesar, en el examen clnico se emplean slo los ms comunes o ms fciles de aplicar, de tal modo que las respuestas que provocan sean igualmente fciles de analizar. 2.2.3.1.1. PERCEPCIN VISUAL El examen de la percepcin visual comprende el examen de la agudeza visual, de los campos visuales y el reconocimiento de estmulos visuales. a) AGUDEZA VISUAL: Se refiere a la deteccin y discriminacin de estmulos visuales. Se examina la visin cercana en cada ojo separadamente. Se ensea primero letras o dibujos pequeos (de 1 mm aproximadamente) para que el paciente las lea o reconozca. Slo si no le es posible verlos, se le presentan letras grandes (de 2 a 5 mm). Si tampoco las ve, pedirle que cuente los dedos extendidos de la mano, variando su nmero al azar. Si no puede contar dedos, comprobar si puede detectar bultos, moviendo una mano delante de los ojos. Finalmente, si fracasa, encender y apagar una fuente de luz para ver si detecta la iluminacin. Registrar aquello que es capaz de detectar como mnimo. Por ejemplo, puede leer letras grandes con el ojo derecho; cuenta dedos con el izquierdo. b) CAMPOS VISUALES: La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente que detecte los estmulos que aparecen en la periferia de los mismos. Para ello se confronta el campo visual del paciente con el del examinador. Se pide al paciente avise apenas ve aparecer la punta del dedo (o del lpiz). Se acerca entonces lentamente la punta del dedo (o del lpiz) desde afuera, para ingresar al campo visual por los bordes temporal y nasal, tanto superiores como inferiores, del campo de cada ojo. Debe coincidir la deteccin del paciente con la del examinador. Se puede registrar los defectos en una grfica o descriptivamente, especificando el tipo de defecto: reduccin concntrica, hemianopsia, cuadrantopsia y sus caractersticas. Otra forma de examinar el campo visual es por medio de la estimulacin visual doble y simultnea q permite observar, adems, la atencin visuoespacial hacia el lado derecho o izquierdo del campo visual. Para ello, se colocan los ndices

extendidos en cada hemicampo, derecho e izquierdo, correspondiente a ambos ojos; se los flexiona con un movimiento rpido, a veces slo uno de ellos, otras ambos simultneamente. Se le pide al paciente que diga cul dedo se mueve. La finalidad es comprobar si es capaz de detectar el breve movimiento simultneo de ambos dedos. Si slo detecta el de un slo lado, y el toro simultneo pasa desapercibido, se dice que hay extincin sensorial unilateral. c) RECONOCIMIENTO VISUAL: Pedirle que reconozca por su nombre unos 5 objetos y unos 5 colores que el examinador le seale. Anotar el nmero de objetos o colores que es capaz de nombrar correctamente 2.2.3.1.2. PERCEPCIN AUDITIVA: Se examina por medio de la determinacin de la agudeza auditiva, la discriminacin de palabras, la comparacin de la conduccin sea y area. Estos dos ltimos exmenes requieren de un diapasn. a) AGUDEZA AUDITIVA: Se refiere a la deteccin de estmulos auditivos. Puede usarse un reloj de cuerda. Pedir al paciente que escuche el tictac del reloj colocado al lado del pabelln auricular. Luego alejarlo lentamente pidindole que avise apenas deja de escuchar dicho ruido (debe ocluirse el odo opuesto). Las distancias a las que deja de escuchar se pueden comparar entre s, o con la que el examinador tiene para su propio odo. En realidad es una apreciacin muy grosera de la agudeza auditiva, pero puede confirmar una sordera referida por el paciente. b) DISCRIMINACIN VERBAL: Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al odo (con el otro ocluido). Las palabras pueden ser nmeros al azar. Este test puede ser el nico posible si no se dispone de reloj ni diapasn. 2.2.3.1.3. PERCEPCIN SENSITIVA: La sensibilidad somtica, mejor llamada percepcin hptica, comprende la deteccin, discriminacin y localizacin de estmulos tctiles, dolorosos, trmicos y cinestsicos, as como el reconocimiento de objetos o figuras dibujadas sobre la piel. Para que las apreciaciones subjetivas del paciente sean debidamente reportadas por el mismo, es conveniente explicar y demostrar al enfermo en que consiste el examen y qu se espera de l. Durante todo el examen, el paciente debe permanecer con los ojos cerrados. a) DETECCIN DE ESTMULOS TACTILES: Pedirle que diga toca cada vez que sienta los contactos de la cabeza del alfiler (o de una hebra de hilo o de algodn) aplicados sobre la frente, los pmulos, las mejillas, los bordes radial y cubital de las manos y los bordes interno y externo de los pies, de ambos lados y al azar. Luego se aplica el mismo estmulo una y otra vez sobre las maos, tanto separada como simultneamente, con la finalidad de ver si es capaz de detectar estmulos tctiles simultneos y de que compare la intensidad de sensacin de uno y otro lado.

b) DETECCIN DE ESTMULOS DOLOROSOS: Siguiendo el procedimiento anterior, pedir al paciente que diga hinca cada vez que siente la punta del alfiler aplicado en las mismas zonas arriba sealadas. Pedirle tambin que compare los hincones de uno con los del otro lado. c) CINESTESIA: Se trata de la deteccin de pequeos desplazamientos de un segmento corporal. Para ellos, se coge por los lados la falange media o proximal de uno de los dedos de la mao del paciente, y con la otra mao, la falange distal del mismo dedo: con esta ltima flexionar o extender pasivamente la articulacin distal y pedir al paciente que diga si su dedo sube o baja cada vez que lo muevo hacia arriba o hacia abajo. Se repite el mismo procedimiento cogiendo la falange del dedo gordo del pie. Si es necesario, repetirlo con otros dedos o articulaciones.

d) DETECCIN DE ESTMULOS FROS O CALIENTES: Se realiza cuando el cuadro clnico as lo exige. Para ellos se usa un frasco en tubo con agua helada y otro con agua tibia, con los cuales se hacen contactos sobre la piel en las mismas zonas sealadas para la estimulacin tctil, pidiendo al paciente que seale si el contacto es fro o caliente. Si el paciente ha referido en la historia tener zonas de adormecimiento, de prdida de la sensibilidad, de dolor, hormigueos u otras parestesias, o en el examen se encuentra una disminucin o prdida de algunas de estas formas de sensacin, se debe delimitar el rea comprometida, tratando de precisar sus bordes y determinar si corresponde a la distribucin de un nervio, raz o segmento, si hay nivel sensitivo, un dficit hemisensitivo, o un compromiso difuso, distal de las extremidades, simtrico o asimtrico. Estas consideraciones se aplicar igualmente al compromiso facial en la distribucin del trigmino u otros nervios sensitivos de la cabeza. En condiciones patolgicas, puede encontrarse hipo- o anestesia, hipo- o analgesia, hipo- o acinestesia, tambin disestesias, hiperestesias, as como slo para una de las formas de sensibilidad- tctil, dolorosa, trmica o cinestsica- o varias de ellas en a misma o diferente distribucin. e) RECONOCIMIENTO TCTIL (hptico): Si el examen anterior es negativo o hay slo leve compromiso de un hemicuerpo, se pide al paciente que palpe y reconozca por su nombre unos 6 objetos colocados en sus maos, o que reconozca nmeros dibujados suavemente sobre la palma de las maos. Registrar el nmero de objetos- o de nmerosque es capaz de reconocer. 2.2.3.2. PROCESOS DE MEMORIZACIN- La memorizacin se explora a travs de la capacidad para recordar. Los recuerdos del paciente deben ordenarse hacia atrs en el pasado, primero, respecto del momento del examen, y segundo, respecto del comienzo de la afeccin cerebral. En el primer caso, precisar si el paciente es capaz de recordar acontecimientos ocurridos recientemente (minutos, horas o das antes) o remotamente (meses o aos) antes del examen. En el segundo caso, precisar si puede recordar lo

sucedido minutos antes, horas, meses o aos antes de enfermar, y se ha podido aprender y recordar nueva informacin de all en adelante. Los acontecimientos a recordar pueden ser experiencias personales del propio paciente. En este caso, para precisar si los recuerdos son veraces se requiere la versin de testigos. En ocasiones slo es posible constatar la coherencia de la cronologa de la historia de su enfermedad. En estas condiciones, es preferible indagar por hechos no personales o pblicos, bajo el supuesto de que el paciente estaba enterado de ellos. Pedirle, por ejemplo, que nombre a los ltimos diez presidentes del Per, que nos diga los 10 ltimos feriados del ao, que nos refiera algunas noticias recientes, o en ltimo caso, que refiera algunos conocimientos escolares elementales (capitales de algunos pases o departamentos, fechas histricas). Si todo caso no es posible, leerle una historieta y pedirle que la reproduzca en sus propias palabras. Otros aspecto importante del estudio de la memoria es la comparacin del recuerdo a corto plazo con el recuero a largo plazo, para diferencias la duracin de la retencin de la memoria primaria y memoria secundaria, respectivamente. Para ellos, el paciente debe repetir frases o series de palabras (de 10 por ejemplo) tanto inmediatamente como varios minutos despus de su presentacin. Pedirle que escuche primero y repita despus grupos de tres palabras con distinto orden: boca-nariz-oreja; nariz-oreja-boca; oreja-boca-nariz. Si no fuese posible repetir las tres palabras, pedirle que repita palabras aisladas, una a una. El paciente puede que repita slo una o dos palabras presentadas, o que repita el mismo orden de la primera presentacin, o que diga palabras distorsionadas o diferentes. a) REPETECIN A CORTO PLAZO: Escuche primero la frase que voy a decirle, y luego la repita: Para que un pas sea fuerte y poderosos necesita exportar grandes cantidades de madera. Repita ahora. b) REPETICIN A LARGO PLAZO: Despus de transcurridos unos 5 a 10 minutos (en los que se puede proseguir con la siguiente parte del examen), pedirle que repita de nuevo la frase que le dijera hace unos minutos. Podra ser necesario darle el comienzo de la frase como pie. Al tratar de recordar, el paciente puede cumplir con todas las exigencias planteadas, como podra mostrar una reduccin del nmero de tems que debe proporcionar: podra mostrar confabulaciones o falsos recuerdos. En todo caso, es necesario medir la extensin del tiempo de la amnesia, es decir, cuanto tiempo cubre: puede no recordar hechos recientes, intermedios o remotos, puede tener amnesia retrgrada o antergrada respecto del comienzo de su enfermedad cerebral. Puede presentar dificultar para repetir o recordar solamente a largo plazo, o tanto a corto como a largo plazo. 2.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO.- Los procesos de conceptuacin, solucin de problemas, de razonamiento lgico, se examinarn mediante

algunos tests lo suficientemente complejos como para poner a prueba la habilidad cognoscitiva del sujeto: a) SEMEJANZAS: Pedir al paciente que diga en que se parecen la naranja al pltano; el hacha al serrucho; el saco y el abrigo; el agua y el aire; el elogio y el castigo. El paciente puede insistir en que son diferentes. Pueden dar semejanzas de color, forma y otro atributo fsico; puede dar semejanzas de utilidad, funcin o uso; puede incluirlos en una clase de mayor abstraccin. Nos da idea de su capacidad de abstraccin. b) COMPRENSIN: Pedirle al paciente Escuche primero y haga lo que le diga: Tquese la cara con la mao; Tquese la cara antes de tocarse la cabeza; Tquese la oreja izquierda, el hombro derecho y la mejilla izquierda. Si el paciente no comprende estas indicaciones, har algunos intentos o quedar aturdido. Las frases son los suficientemente simples como para no requerir mayor elaboracin intelectual, pero exigen comprensin gramatical y suficiente retencin en la memoria. c) SOLUCIN DE PROBLEMAS: Pedirle que por favor, resuelva el siguiente problema: Si en un estante hay doce libros y en otro hay el doble, cuntos libros hay por todo. Si usted encuentra un sobre de carta cerrado en la calle, que hara con l?. Usando papel y lpiz que sume: 307 + 2 845 + 16 = 3168. Observar los ensayos, las tcticas que sigue, y los errores que comete; no juzgar solamente los resultados, sino la calidad del razonamiento y los procedimientos seguidos para llegar a la solucin. 2.2.3.4. PROCESOS DE LA IMAGINACIN.- La integracin de la informacin perceptual y de la memoria con las habilidades manuales creativas, son los procesos de la imaginacin que revelan en la orientacin, el esquema corporal y en la ejecucin de tareas constructivas, principalmente. a) ORIENTACIN TEMPORAL: pedir al paciente que seale la hora, da, fecha, el mes y el ao en que nos encontramos. b) ORIENTACION TOPOGRFICA Y PARA EL LUGAR: Pedirle que muestre la ruta que ha seguido para llegar al lugar donde se encuentra. Puede mostrarlo verbalmente, en un plao o desplazndose realmente. Luego pedirle que nombre el lugar donde se encuentra. Puede referirse al local, localidad o ciudad. c) ESQUEMA CORPORAL: Pedirle que seale las partes de su cuerpo que se le indique: Tquese la boca; la oreja; el codo; la nariz, la rodilla. Pedirle que nombre los dedos de su mao. Pedirle luego que se toque la mao derecha; el hombro izquierdo, el brazo derecho, el pie izquierdo. (Adaptarse a las condiciones del paciente).

d) HABILIDAD CONSTRUCTIVA: Mostrndole el dibujo de un cubo, pedirle que dibuje otro igual. Pedirle que trace una circunferencia y que escriba dentro de ella las horas tal como estn un reloj con manecillas. Debe determinarse si es que el paciente est desorientado, en que grado, slo para el tiempo, o para tiempo y lugar. Si hay desorientacin topogrfica, establecer si se desva sistemticamente en un sentido solamente o en uno de ellos, a la derecha o a la izquierda, determinar el grado y si abarca slo a un lado del cuerpo o a ambos. Si no es capaz de sealar partes de su cuerpo o no diferencia derecha-izquierda, determinar el grado y si abarca slo a un lado del cuerpo o a ambos. Si no puede dibujar, determinar si fracasa totalmente o slo en la mitad derecha o izquierda del dibujo; si hace varios intentos, borrones y correcciones en uno o ambos lados. 2.2.3.5. PROCESOS DE MOTILIDAD.- Esta parte del examen neurolgico se considera la ms objetiva, en el sentido de que estas funciones son las ms directamente observables. De all su mayor utilidad prctica. Los aspectos de la funcin motora accesible a la observacin clnica son: 1. La postura y los movimientos espontneos 2. La fuerza muscular 3. La coordinacin (taxis), la velocidad (cinesis) y organizacin (praxis) del movimiento intencional 4. Tono muscular 5. Los Reflejos. Para su debida exploracin separamos el cuerpo en sentido transversal en cinco segmentos o regiones: crneo, cervical, de las extremidades superiores, del tronco y de las extremidades inferiores. Se examina cada uno de los aspectos mencionados respecto a cada segmento. a) POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTNEOS: El examen de las funciones motoras empieza con la observacin de la posicin o de la postura de reposo relativa a cada segmento corporal, tanto respecto del conjunto del cuerpo, como de un lado respecto del otro. El paciente puede ser observado tal como se le encuentra, o segn se le indique, sentado, en decbito, de pie o caminando. Mientras el paciente es observado, la postura puede variar por movimientos espontneos adaptativos- intencionales o automticos, como gestos o ademanes-, o por movimientos no adaptativos, inoportunos, anormales. Algunos de estos movimientos pueden aparecer o exacerbarse al mantener una posicin activa, los brazos levantados, por ejemplo. En consecuencia, las anormalidades posturales pueden presentarse como una exageracin o desviacin de una posicin normal que se mantiene invariable a despecho de cualquier esfuerzo del paciente o del examinador para modificarla. Tambin pueden manifestarse como cambios de posicin rpidos o lentos, breves o prolongados, de un segmento corporal, esto es, como movimientos anormales o involuntarios, como temblor, distona, disquinesia,

movimiento coreco, automatismos.

atetsico,

coreoatetsicos,

convulsiones

motoras,

b) FUERZA MUSCULAR: La fuerza muscular depende de la intensidad y duracin de la contraccin muscular. El examen puede hacerse msculo por msculo, especialmente cuando hay necesidad de determinar si la debilidad muscular tiene una distribucin de tronco nervioso o radicular. El examen de rutina, sin embargo, es preferible hacerlo por grupos musculares funcionales (flexores y extensores del codo, por ejemplo) o por la observacin de acciones complejas (caminar, por ejemplo). En efecto, sobre todo cuando el paciente no tiene sntomas motores, puede ser redundante un examen de la fuerza o de la coordinacin, pues la simple observacin del sujeto en accin pueden ser suficientes: de hecho, los gestos faciales, el parpado, los movimientos de los ojos, la calidad de la articulacin de la palabra, el balanceo de los brazos y el modo de caminar, puede ofrecer suficientes evidencias sobre el estado funcional del sistema motor, especialmente sobre su estado de normalidad; de modo que si algo peculiar o anormal es posible detectar por la observacin, recin se pasar al examen mas detallado y especfico. En general, entonces, la fuerza muscular se infiere de la actividad de los muscular se infiere de la actividad de los msculos correspondientes en una accin determinada. Sin embargo, para los grupos musculares accesibles, la fuerza muscular puede medirse mas directamente por confrontacin con la fuerza del examinador. Para examinar la fuerza por confrontacin, es preferible colocar el segmento corporal correspondiente en la posicin que depende de la contraccin del msculo o grupo funcional agonista que va a examinar. Pedir luego que el paciente se oponga con la mayor fuerza posible al intento del examinador por desplazar dicho segmento en sentido opuesto. Por ejemplo, si vamos a medir la fuerza de los flexores del codo, pediremos al paciente que mantenga el codo flexionado y que impida que el examinador lo extienda. La disminucin patolgica de la fuerza muscular se denomina paresia, y puede ser leve, moderada o severa; la parlisis es la prdida completa o casi completa de la fuerza muscular. A veces se prefiere registrar el grado de disminucin de la fuerza de 0 (cero = parlisis total)a 5 (cinco = fuerza normal), o en porcentajes de la fuerza normal. c) EJECUCION DEL MOVIMIENTO INTENCIONAL: el examen del movimiento intencional es el estudio de las acciones simples o complejas que como componentes de la actividad motriz, la persona es capaz de realizar, voluntaria o automticamente, o siguiendo las instrucciones del examinador (bajo rdenes verbales o por imitacin). Son acciones, por ejemplo, mirar, masticar, deglutir, coger, apuntar, sealar, empujar, manipular, armar, ensamblar, construir, vestirse, asearse, acicalarse; servirse de objetos o instrumentos, ejecutar gestos simblicos (como saludar) etc. De los diferentes aspectos de la ejecucin de estas acciones, tiene inters clnico el estudio de la amplitud, direccin y regularidad del movimiento, es decir, la coordinacin o taxis-dependientes del control propioceptivo del movimiento; la velocidad o rapidez de la iniciacin y la continuidad del movimiento es decir, la cinesis dependiente de la automatizacin del movimiento y la organizacin de las acciones motoras es decir, la praxis

dependiente del control voluntario del movimiento organizado en habilidades aprendidas. Las alteraciones patolgicas del movimiento intencional son, siguiendo la secuencia anterior, las ataxias, las hipocinesias y las apraxias. d) TONO MUSCULAR: La postura corporal segmentaria depende de la actividad tnica y refleja del msculo estriado. En la situacin clnica (y experimental) esta actividad se muestra como resistencia del msculo al estiramiento pasivo: de este modo podemos observar una respuesta tnica cuando el estiramiento es continuo y prolongado, y una respuesta fsica cuando el estiramiento es sbito y breve. En consecuencia, para examinar la respuesta tnica, es decir, el tono muscular, es conveniente estirar pasivamente el msculo o grupo muscular empleando la tcnica del movimiento pasivo. As si deseo examinar el tono de los msculos flexores del codo, extiendo suavemente la articulacin del codo, de este modo, estiro suavemente dichos msculos flexores. Se siente entonces una resistencia que es difcil de definir en trminos de su grado y caractersticas. Por eso es preferible familiarizarse en sujetos normales, varones y mujeres, para luego comparar con los grados de hipotona, atona y de hipertona, como la espasticidad, rigidez, espasmo, contractura, paratona. e) REFLEJOS: En el contexto clnico se llaman reflejos profundos a las respuestas fsicas del msculo frente al estiramiento sbito. Para ello se utiliza la percusin del tendn del msculo correspondiente con el martillo de reflejos. Es conveniente colocar un dedo sobre dicho tendn y percutir a travs de l. De este modo se puede sentir bajo el dedo la rapidez y la amplitud de la contraccin refleja del msculo, mientras se ve el desplazamiento del segmento apropiado. Los reflejos profundos se miden de 0 (cero = ausente) a 4 (cuatro = mxima, rapidez y amplitud), donde el grado 2 se considera normal, aunque algunos reflejos normales tienen grado 1. Hay alguna variabilidad individual, segn el estado emocional, e interindividual, segn el sexo o el grado de desarrollo muscular. El estudiante debe familiarizarse con las respuestas normales en muchas personas. Los reflejos profundos son patolgicos cuando hay arreflexia, hiporeflexia o hiperreflexia. Cuando la hiperreflexia es mxima, la percusin del tendn puede desencadenar una serie de contracciones rtmicas del mismo msculo que llamamos clonus. En estos casos, el clonus puede obtenerse con otras maniobras en algunos segmentos apropiados, como en los pies. La hiperreflexia generalmente se acompaa a la hipertona espstica. LOS REFLEJOS SUPERFICIALES son respuestas reflejas afines a las respuestas complejas. Ellas significan el propsito de alejar un segmento corporal de un estmulo nociceptivo. Los ms usados en clnica se obtienen por estimulacin mecnica de la piel o mucosas, como rascar la planta del pie o tocar la crnea. Los reflejos superficiales en condiciones patolgicas pueden estar ausentes o desviarse en sentido inadecuado al estmulo, como cuando en ves de flexionarse, el dedo gordo del pie se extiende al rascar la planta del pie. En otras condiciones patolgicas, algn reflejo de este tipo puede aparecer (siendo normal su ausencia). LAS RESPUESTAS REFLEJAS COMPLEJAS, como la succin de espanto, y otros reflejos posturales que estn presentes normalmente al nacer y que

desaparecen en los primeros meses de vida, son reflejos que pueden volver a aparecer en condiciones patolgicas. Las respuestas posturales que se obtienen con lesiones experimentales en animales, pueden tambin observarse en pacientes con las lesiones apropiadas. Tal es el caso de las respuestas (o posturas) de decorticacin , de descerebracin y las respuestas en masa. PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN.- El examen de las funciones motoras comprende el examen de la motilidad ocular, facial, mandibular, lingual, farngea, larngea, cervical, de las extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. 2.2.3.5.1 MOTILIDAD OCULAR: tomar en cuenta los parpados, los movimientos del globo ocular, las pupilas. a) POSICION DE LOS OJOS Y DE LOS PARPADOS: Pedir al paciente que mire a lo lejos y comparar la posicin relativa de los ojos, tomando como referencia el borde del iris de un lado, y el borde de los prpados y los ngulos de los ojos, de otro. Comparar la amplitud de la hendidura palpebral y el ancho de la porcin tarsal del prpado superior. Observar el parpadeo y si hay movimientos anormales de los ojos durante el reposo. b) MOVIMIENTOS CONJUGADOS: Pedir al paciente que mire a la derecha, a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo. Luego pedirle que fije la mirada en la punta del dedo del examinador y que siga el movimiento del dedo. Desplazar entonces la mirada primero a la derecha; luego estando los ojos desviados a la derecha, llevarlos hacia arriba y hacia abajo. Repetir los mismos pasos llevando los ojos a la izquierda. Normalmente los ojos se desplazan en una u otra direccin, en paralelo, con la misma rapidez y amplitud; solo a veces hay nistagmo agotable, simtricamente, a la mirada lateral extrema. En condiciones patolgicas, puede haber estrabismo, limitacin en la excursin de un ojo en la direccin de un msculo que se acenta o aparece cuando el ojo se mueve en la direccin del mismo. Puede observarse tambin nistagmo, el cual debe describirse en todas sus caractersticas. La desviacin sostenida de la mirada en una determinada direccin, debe estudiarse con movimientos pasivos de la cabeza y relacionarse con otros signos, especialmente visuales. c) MOVIMIENTOS DISYUNTIVOS: Observar la convergencia de los ojos al acercar la punta del dedo hacia la nariz del paciente, y la divergencia, al retirarla. Observar al mismo tiempo la contraccin pupilar a la visin cercana. Patolgicamente puede haber falta de convergencia de uno o ambos ojos, o falta de contraccin de una o ambas pupilas durante la acomodacin. d) PUPILAS: Observar la posicin y forma de las pupilas; medir su dimetro a la luz del ambiente y luego de estimularse con una fuente de luz intensa (reflejo fotomotor). Registrar el dimetro en milmetros de ambas pupilas en ambas condiciones. Patolgicamente, las pupilas pueden tener un dimetro que no se modifica con la estimulacin luminosa, en una o en ambas, en la que es estimulada directamente o en la que responde consensualmente. Tambin es anormal que una o ambas pupilas respondan dbilmente a dicha estimulacin, o que vuelvan a dilatarse a pesar de continuar la estimulacin. 2.2.3.5.2 MOTILIDAD FACIAL: El examen de la motilidad facial es bastante sencillo y de gran utilidad clnica.

a) RASGOS FACIALES: Observar los rasgos faciales en reposo, mientras habla, re, llora o cambia la expresin emocional del paciente. Comparar los pliegues de la frente, la hendidura palpebral y los pliegues peribucales, as como el parpadeo. Observar si hay movimientos espontneos anormales. Normalmente hay leves asimetras en los rasgos faciales que son constitucionales o anatmicas. El borramiento de los pliegues faciales (o su acentuacin permanente o transitoria) es patolgico. b) MOVIMIENTO INTENCIONAL: Pedir al paciente que 1. arrugue la frente para observar la contraccin de los msculos frontales; 2. cierre los ojos fuertemente para examinar la fuerza de los orbiculares de los prpados; y 3. muestre los dientes, trate de soplar, diga: MU, PE , para observar la accin de los msculos peribucales. Observar la asimetra del desplazamiento de pliegues faciales, la casi desaparicin de las pestaas al cerrar los ojos, los movimientos y forma de la apertura bucal. Las anormalidades importantes de la motilidad facial son las paresias o parlisis de toda la hemicara o de slo los msculos peribucales. Tambin puede encontrarse falta de variacin de la expresin facial con las emociones. c) REFLEJOS: El reflejo corneal se obtiene con una hebra de hilo tocando en forma instantnea la crnea, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba. Comparar la oclusin refleja de los prpados (directa y consensual). La ausencia del reflejo puede ser slo en el lado estimulado o en ambos. El reflejo orbicular de los prpados se obtiene percutiendo el dedo ndice colocado sobre la sien y estirando el ngulo del ojo ligeramente hacia afuera, o percutiendo sobre la apfisis superciliar. En ambos casos evitar la respuesta visual a la amenaza El reflejo del orbicular de los labios se obtiene sobre el labio superior. La respuesta normalmente esta ausente. 2.2.3.5.3 MOTILIDAD MANDIBULAR, LINGUAL, FARINGEA Y LARINGEA.Por razones prcticas se examinan estas estructuras en conjunto. a) FUERZA Y REFLEJO MANDIBULAR: Su examen es til cuando hay compromiso sensitivo de la cara. Con tal fin se examina los maseteros, pterigoideos y el reflejo mandibular. - La accin de los maseteros se examina colocando los dedos, sin presionar, sobre la regin maseteriana y pidiendo al paciente que muerda o apriete los dientes fuertemente, para sentir la contraccin de los maseteros. - La accin de los pterigoideos se observa pidiendo al paciente que abra la boca y viendo si hay o no desviacin de la mandbula a uno u otro lado. - El reflejo mandibular se obtiene percutiendo sobre un dedo colocado sobre el mentn, pidiendo previamente al paciente que mantenga la boca algo entreabierta. Normalmente la respuesta est ausente. b) POSICION Y MOTILIDAD LINGUAL: Pedir al paciente que abra la boca y observar la posicin de la lengua en reposo en el piso de la lengua y luego al mantenerla protruida fuera de ella (ver si hay movimientos espontneos anormales) Pedir, en seguida que mueva la lengua de un lado a otro, y que trate de tocarse con la misma la punta de la nariz. Alternativamente, pedirle que coloque la punta de la lengua contra el carrillo y que haga fuerza contra la mano del examinador colocada el la mejilla correspondiente.

c) LA POSICION Y MOTILIDAD DEL VELO DEL PALADAR: Deprimir con una esptula la lengua para observar la posicin del velo del paladar y la vula. Pedirle luego que diga: AH para observar la elevacin de los mismos y de la pared posterior de la faringe para obtener el reflejo nauseoso. d) ARICULACION DE LA PALABRA: escuchar con atencin las caractersticas de la voz y la articulacin de la palabra, por ejemplo cuando nombra los das de la semana. La parlisis, paresia, ataxia o acinesia de la lengua, faringe y/o laringe, producen modificaciones de la articulacin de los sonidos del habla que llamamos disartrias. Tambin afectan la masticacin y la deglucin. 2.2.3.5.4 MOTILIDAD CERVICAL: A nivel cervical, es de suma importancia el examen del tono de los msculos de la nuca. a) POSICION DE LA CABEZA: Observar la posicin de la cabeza respecto al tronco, y si hay movimientos espontneos anormales. b) FUERZA MUSCULAR: Examinar la fuerza muscular de los esternocleidomastoideos. Llevar la cabeza a un lado y pedirle que la mantenga en esa posicin, mientras el examinador trata de rotarla al lado opuesto. A veces es importante examinar los extensores del cuello. c) TONO MUSCULAR: Es de mucha importancia examinar la resistencia de los msculos de la nuca a la flexin pasiva del cuello. Normalmente no se encuentra resistencia hasta que la barbilla toca el esternn. Puede haber espasmo o rigidez de nuca. 2.2.3.5.5 MOTILIDAD DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES: Aunque la presente gua el examen de las extremidades superiores se aconseja realizar en forma completa, antes de pasar al tronco y extremidades inferiores, tambin puede proseguirse examinando cada funcin motora en las regiones siguientes. a) POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTANEO: Observar la posicin y movimientos espontneos anormales de los miembros superiores, cuando estn en reposo, al mantenerlos extendidos horizontalmente hacia adelante (test del juramento) y durante la marcha. b) FUERZA MUSCULAR: Examinar sucesivamente la fuerza muscular de los siguientes grupos musculares: Abductores del hombro: colocar los hombros en abduccin, con los brazos horizontalmente extendidos a cada lado. Pedir al paciente que los mantenga en la misma posicin contra la fuerza del examinador que trata de bajar (adducir) los brazos. Extensores del codo: colocar el codo en extensin (levemente flexionado). Luego con una mano sobre la flexura del codo y cogiendo la mueca con la otra, tratar de flexionar el codo del paciente.

Flexores del codo: colocar los codos del paciente en flexin; el examinador coloca una mano como soporte sobre el hombro del paciente y con la otra mano sobre la mueca tracciona el antebrazo para extenderlo. Extensores de la mueca: pedir al paciente que mantenga la mueca en extensin, contra la fuerza del examinador que trata de flexionarla. Adductores de los dedos: pedir al paciente que coja los dedos del examinador con fuerza y medir la presin que ejerce, como impidiendo soltar los dedos del examinador.

c) MOVIMIENTO INTENCIONAL: Mientras el paciente realiza las acciones o tareas que se sealan a continuacin, observar la amplitud, la direccin, la velocidad y la organizacin de los movimientos que tienden a tales fines. Para que el paciente entienda mejor el propsito del examinador, es recomendable que imite al examinador. Que golpee repetidamente el dedo pulgar con la punta del ndice Que rote alternativamente el antebrazo con movimientos de pronacin y supinacin de la mueca. Repetir la tarea con los ojos cerrados Que extienda el brazo y se toque luego la nariz con la punta del ndice. Repetir varias veces con los ojos cerrados y abiertos. Que abotone y desabotone su ropa. Que haga como si se estuviera peinando

d) TONO MUSCULAR: examinar la resistencia muscular al estiramiento pasivo de los msculos extensores y flexores del codo, de los pronadores y supinadores de la mueca, o de los flexores y extensores de la mueca y dedos. e) REFLEJOS: Con los miembros superiores semiflexionados reposando sobre los muslos si esta sentado, o sobre la cama y el abdomen si esta en decbito, obtener los reflejos pectoral, bicipital, tricipital, braquioradial y flexor de los dedos. 2.2.3.5.6 MOTILIDAD DEL TRONCO: El examen de la motilidad de esta regin se restringe a: a) POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTANEOS: Observar la posicin del tronco con respecto de los miembros inferiores estando sentado, de pie y al caminar, si fuera posible. Observar si hay movimientos espontneos anormales. b) FUERZA MUSCULAR: Con el paciente en decbito, observar la contraccin de los msculos abdominales (viendo el desplazamiento del ombligo y palpando la pared abdominal) cuando trata de levantar la cabeza contra la fuerza del examinador. El examen es opcional. c) REFLEJOS: con el paciente en decbito dorsal obtener los reflejos abdominales superior, medio e inferior, rozando con una punta roma la piel del abdomen desde los costados en direccin del ombligo.

2.2.3.5.7 MOTILIDAD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: Si el paciente es capaz de caminar en forma usual, en puntas de pie, en talones y en tandem, es capaz de sentarse y erguirse sin dificultad, el examen de las funciones motoras que siguen, puede simplificarse aun mas a) POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTANEOS: Observar la posicin y los movimientos espontneos anormales de los miembros inferiores en reposo, tanto decbito, sentado, como de pie y caminando. Luego pedirle que mantenga activamente los pies levantados contra la gravedad. b) FUERZA MUSCULAR: Flexores de la cadera; pedir al paciente que mantenga el muslo flexionado sobre el abdomen, contra la fuerza del examinador que trata de extender la cadera. Extensores de la cadera: Colocar la mano como enganchado el muslo del paciente, y pedirle que impida se le levante el muslo presionando contra la cama hacia abajo. Si es necesario, es preferible colocar al paciente en decbito ventral y pedirle que levante (extienda) el muslo contra la fuerza del examinador y la gravedad. Flexores de la rodilla: Colocando una mano sobre la rodilla del paciente flexionada del paciente, y la otra detrs del tobillo, pedirle que mantenga la rodilla flexionada mientras se intenta extenderla. Extensores de la rodilla: Con la rodilla del paciente extendida, colocar la mano debajo del muslo y la otra encima de la pierna: pedir al paciente impida se le flexione la rodilla. Flexores dorsales del pie: Colocar el tobillo del paciente en dorsiflexin y presionar contra el empeine tratando de ventroflexionar el pie. Extensores de los dedos: Pedir al paciente que extienda (dorsiflexione) los dedos del pie y que impida se los flexione (plantarmente). Examinar el dedo gordo en la misma forma, separadamente Ventroflexores del pie y dedos: Colocar la mano sobre la planta del pie en flexin plantar y pedir al paciente que presione contra la mano. Si es necesario, colocar al paciente en decbito ventral, y con la pierna flexionada verticalmente, pedirle que presione con el pie contra la mano y la gravedad, maniobras semejantes se repitan con los dedos de los pies.

c) MOVIEMIENTO INTENCIONAL: Observar la amplitud, direccin, velocidad y organizacin del movimiento de los miembros inferiores en el curso de las siguientes acciones o tareas: Que toque repetidamente un punto del borde anterior de la pierna con el taln Que se toque la rodilla con el taln extendido y flexionado alternadamente cadera y rodilla Que apunte con el dedo gordo la punta del ndice del examinador colocando convenientemente a una distancia que le permita extender y flexionar alternadamente la extremidad inferior

Observar la marcha usual del paciente, luego en puntas, en talones y en tandem, primero con los ojos abiertos, y despus con los ojos cerrados.

d) TONO MUSCULAR: Determinar el grado de resistencia muscular al movimiento pasivo de extensores y flexores de la rodilla y del tobillo. El examen se facilita con el paciente en decbito dorsal; se levanta la pierna del paciente con las manos colocadas debajo del muslo tan rpida y sorpresivamente como sea posible. Si el paciente esta sentado, puede observarse la pendulacin de las piernas colgadas al borde de la silla o cama. e) REFLEJOS: Obtener los reflejos patelar, Aquileo y plantar. Los reflejos patelares se obtienen mejor con la rodilla semiflexionada sobre la cama, o con las piernas colgando al borde de la silla o de la cama misma. Los reflejos aquileos se obtienen manteniendo el pie ligeramente dorsiflexionando con una mano y la rodilla tambin semiflexionada ligeramente sobre la cama. Si el paciente esta sentado, dorsiflexionar levemente el pie. Se facilita el examen pidiendo al paciente que se arrodille en una silla mirando y cogindose al espaldar de la misma. Para obtener el reflejo plantar, rozar con una ligera presin la planta del pie paralelamente a su borde externo, para luego seguir hacia su borde interno paralelamente a raz de los dedos. Se observa una flexin lenta de los dedos. Lo contrario, es decir la extensin de los dedos, es patolgico

EL DIAGNOSTICO Durante el proceso diagnostico, en el curso del razonamiento lgico tendiente a construir en el pensamiento una explicacin de los procesos de la actividad personal, en base a los datos clnicos obtenidos se debe responder a tres preguntas fundamentales por medio de tres clases de diagnostico: EL DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION: La pregunta es: Qu parte, proceso o aspecto del sistema de personalidad se encuentra comprometido por el problema actual? La respuesta es el diagnostico de que proceso o procesos internos del sujeto estn alterados. Se llama tambin diagnostico de localizacin (del desorden o trastorno), o diagnostico fisiopatolgico (de los sntomas, signos o sndromes) EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO:

La pregunta es: de que naturaleza es el desorden o el problema clnico delimitado?. La respuesta es el diagnostico de los procesos de determinacin social, ambiental o biolgicas, que llevaron al establecimiento del problema actual. Se llama tambin diagnostico patogentico o diagnostico patolgico (de la enfermedad); en algunos casos puede precisarse de un diagnostico etiolgico. EL PRONOSTICO: La pregunta es: Cual ser el curso ulterior probable del proceso anormal?. La respuesta constituye lo que llamamos el pronostico respecto del futuro de la vida de la persona bajo los efectos del problema que le afecta, tanto respecto de su calidad de vida, como la posibilidad de su deceso.