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Eurival Soares Borges

TESTE ERGOMTRICO
Indicaes gerais do teste de esforo (TE) Estimativa de probabilidade (%) de DAC em sintomticos ndice de prevalncia da doena x Valor preditivo Contraindicaes para TE Condies de alto risco para realizar TE TE em sala de emergncia Indicaes segundo III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interpretao do Teste Ergomtrico Em normais Prescrio de exerccios: (Dr. Cooper caminhada) Avaliao de risco do atleta Dor torcica Escores usados na melhor avaliao de um teste de esforo em esteira ergomtrica TE aps IAM

TE aps RM / ATC

Teste cardiopulmonar

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I - Indicaes gerais do teste de esforo (TE): - Detectar isquemia - Avaliar os resultados das intervenes - Reconhecer arritmia induzidas pelo esforo - Prescrio de exerccio - Avaliar capacidade funcional e e condio aerbica - Demonstrar ao paciente e familiares a real condio fsica e fornecer dados para percia mdica - Diagnsticar e stabelecer o prognstico de doenas cardiovasculares II - Estimativa de probabilidade (%) de DAC em sintomticos: sexo, idade e caracterstica da dor: Dor no anginosa Idade 30-39 40-49 50-59 60-69 Homem 4 13 20 27 Mulher 2 3 7 14 Dor atpica Homem 34 51 65 72 Mulher 12 22 31 51 Dor tpica Homem 76 87 93 94 Mulher 26 55 73 86

III - ndice de prevalncia da doena x Valor preditivo ndice de prevalncia 5% 50% IV - Contraindicaes para TE: Gerais: Embolia Pulmonar Enfermidade aguda, febril ou grave Limitaes fsica ou psicolgica Distrbios hidroeletroltico no corrigidos Intoxicao medicamentosa Relativas: Estenoses valvares moderadas e graves em assintomticos Afeces que possam piorar com o TE Insuficincia valvares graves Dor torcica aguda , a no em unidade dor torcica Taqui e bradiarritmia, arritmias ventriculares complexas Sensibilidade 50% 50% Especificidade 90% 90% Valor preditivo de TE (+) 21% 83%

V - Condies de alto risco para realizar TE (realizar em ambiente hospitalar com autorizao por escrito) IAM no complicado Dor torcica aguda em sal de emergncia Hipertenso pulmonar Arritmias ventriculares complexa Leso valvar estentica em assintomtco ICC em CF III Presena de CDI VI - TE em sala de emergncia (UDT): Pr-requisitos: 02 amostras normais de troponina I em 6 e 12 h aps inicio dos sintomas, sem mudanas dinmicas no ECG, ausncia de sintomas no intervalo entre as coletas e resultados da segunda amostra, ausncia de dor torcica sugestiva de DAC no incio do esforo e estabilidade hemodinmica. Contra indicaes: Alterao no ECG e/ou enzimas, arritmia complexa, sinais de disfuno ventricular
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Angina instavel estabilizada Leso de TCE ou equivalente Cardiomiopatia hipertrfica no obstrutiva Arritmias com repercusses clnicas e hemodinmicas Insuficincia valvar grave Sncope de etiologia arrtimognica ou BAV de alto grau Insuficincia respiratria, renal ou heptica

VII - Indicaes segundo III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia:

IIa

IIb

III

DAC - probabilidade intermediria - DAC aguda de baixo risco - DAC antes da alta p/ avaliar o risco e a atividade fsica - UDT p/ diagnstico diferencial sintomas atpicos com possvel DAC - Avaliar prognstico em estveis Assintomticos: - histria familiar DAC precoce ou morte sbita - Alto risco de framingham HAS: - investigar DAC em HAS ou com mais de 01 FR

- suspeita de angina vasoespstica - alta probabilidade de DAC - aps CAT com leses intermedirias - ps-ATC, ps-RM - avaliao seriada em programas de - avaliao prognstico anual de reabilitao - HVE no ECG repouso com - assintomticos > 02 FR infra de ST < 1 mm - avaliao teraputica farmacolgica - investigao de ARV - complementa diagnstica - risco cirrgico, percia mdica - exerccio fsico H>40 e M>50 anos - avaliao inical de atletas - ocupaes especiais responsveis - avaliao atletas p/ ajustes pela vida de outros: piloto, motorista de exerccio

- DAC e BRE - WPW ou marcapasso - AI no compensada - IAM e complicao - leso de TCE ou equivalente conhecida

- comportamento da PA no exerccio - HAS de comportamento - pacte. c/ PA > 240/120 em pcte. com histria familiar de HAS anmalo ou suspeita de sindrome metablica - diagnstico de DAC em HAS - comportamento da PA em diabticos e SVE - HAS em uso de BB, BCC etc. - idoso HAS p/ atividade fsica - detectar piora na CF em IAo - CF em pacte c/ valvulopatia leve a moderada p/ indicao cirurgica, avaliar sintomas, orientar exerccio - avaliar prognstico antes cirurgia em IAo e IVE - EAo moder./grave assint. ou atpico

Valvulopatias: - avaliao da capacidade funcional (CF) e de sintomas, na IAo com sintomas duvidosos

- associado ao ECO p/avaliar EM leve (rea valvar de 1,5-2,0) sintomticos (classe funcionalII/IV) - avaliao prognstica antes da troca em IAo e IVE

- p/ diagnstico de DAC em pcte. valvulopata - avaliar a capacidade funcional em sintomticos EAo ou EM grave

ICC e Miocardiopatia: - avaliar DAC como causa de ICC - ergoespiro p/ indicar tansplante cardaco

- p/ prescrever exerccio - superviso e monitorizao do programa de exerccio - ver resposta medicamentosa - esclarecimento de sintomas

- miocardite/pericardite - hipertrfica obstrutiva - avaliar gravidade ICC com base no VO2 estimado e no medido - p/ diagnstico de ICC

Arritmias de esforo e Estratificaao de risco de morte sbita: - identificar arritmia c/ sintomas no esforo: palpitao, sncope etc - avaliao de terapia c/ BB e possvel CDI em TV catecolaminrgica

- QT longo c/sncope ou morte - arritmia no controla- avaliao teraputica: medicao e - estratificao do WPW da, sintomtica ou com ps-ablao - hipertrfica n/ obstrutiva comprometimento hemo- recuperados de PCR antes de liberar - risco na displasia do VD dinmico p/ vida normal e atividade fsica - avaliao peridica em arritmia conhecida programa reabilitao

Bradiarritmias e marcapasso: - resposta cronotrpica em BAVT - avaliao funcional em pacte. congnito com MP de resposta varivel de FC pr-determinada ou dependente - resposta cronotrpica de biosensores em doena sinusal

- avaliao de portador de CDI - avaliao de pacte. c/ MPde frequncia fixa - BAV elevado e baixa fequncia ventricular

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VIII - Interpretao do Teste Ergomtrico: So sugestivos de mau prognstico a presena de: - Incapacidade de realizar pelo menos 05 MET, a no ser no idoso sedentrio - Incapacidade de atingir PAS maior/igual 120 mmHg - Presena das possveis associaes: (quanto mais, maior a gravidade) - infra descendente de ST maior/igual a 2,0 mm - durao maior/igual 05 minutos na recuperao - em maior/igual a 05 derivaes - em indivduos com capacidade funcional menor que 06 MET - Queda de PA maior/igual a 10 mmHg em relao aos nveis de repouso - Elevao do ST na ausncia de infarto prvio com onda q - Angina tpica limitante - Taquicardia Ventricular Sustentada, reprodutvel ou sintomtica IX - Alteraes de ST sugestivas de isquemia induzida pelo esforo: - Infra de ST horizontal ou descendente maior/igual a 1,0 mm aferido no ponto J - Infra ascendente de ST aferido no ponto Y: - maior/igual 1,5 mm em pacientes de risco de DAC moderado a alto - maior/igual 2,0 mm em pacientes de risco baixo - Presena de supra de ST pode sugerir: - isquemia grave - vasosepasmo - discinesia ventricular - Desaparecimento de infra de ST basal ou normalizao da inverso de onda T podem ocorrer em - episdios anginosos ou - durante o exerccio em alguns pacientes com DAC obstrutiva - Consideram-se anormais, mas inespecficas a ocorrncia de: - arritmias complexas - bloqueio de ramo - dor torcica atpica - hipotenso - incopetncia cronotrpica - Na vigncia de bloqueio de ramo direito no valorizar o ST nas derivaes V1, V2, V3 - A presena de onda U de ocorrncia rara e esta relacionada DAC que se associa com: - leso de tronco ou - leso proximal da DA - Os bloqueios de ramo so dependente da FC principalmente o do ramo direito, podendo acontecer sem cardiopatia detectvel - A presena de extra-sstoles supraventriculares e ventriculares, quando raras, durante o esforco, no implica a coexistncia de cardiopatia. As extra-sstoles ventriculares polifocais, bigeminadas e a taquicardia ventricular, quando surgem no TE devem ser valorizadas, pois podem ter implicaes prognstica, especialmente quando surgem na recuperao. Usar sempre os escores de risco para melhor avaliao de um teste de esforo em esteira ergomtrica

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TESTE ERGOMTRICO (TE) - NORMAIS - DOR TORCICA - PS - IAM - PS RM E ATC Em normais DAC 2 a 4% em assintomticos IAM silencioso 25% Framinghan Fator Risco Ausente IIB-USA T.E Alterado 10% Eventos Baltmore- 90 Normalidade Cardiovascular Moderado Importante T.E Normal T.E Alterado

Fator Risco Presente

Discreto E.C.O. Discreto Moderado Importante

Mibi Tlio

Reavaliao Peridica

ECO

48% Eventos (TE+MIBI+ICO) Baltmore 90 Cine Clnico

Mibi Tlio

Invasivo

Clnico Cine

Invasivo

Clnico

T.E. Alterado + CAT (DAC x Eventos) = 42% Noruegus - 84 = 28% Fora Area - 77 PRESCRIO DE EXERCCIOS : (Dr. Cooper caminhada) A = 2 Milhas: B = 3 Milhas : 45 min. 2xx/sem 30 min. 3xx/sem. 35 min. 4xx/sem. 40 min. 5xx/sem.

C = Ideal : 3 Milhas 45min. 5xx/sem.

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AVALIAO DE RISCO NO ATLETA (vide atividade fsica) I = Avaliao clnica = pobre correlao II = ECG = 50 % de correlao: alterao normal para atletas e/ou alteraes patolgicas III = ECO = at 97 % de correlao * Em 4500 pcte. avaliados para pesquisa de risco de morte pode se ver que: 72 % eram normais 27 % necessitaram de mais investigao 01 % tinham risco maior Patologias: marfan, miocardiopatia hipertrfica, miopericardite, WPW etc. Marcadores de morte sbita: sncope, pr-sncope, taquicardia ventricular (sustentada ou no) durante o esforo no holter ou no teste ergomtrico, familiar com morte sbita, QT longo, Fibrilao atrial e WPW. Diferenas entre alteraes normais para o atleta e miocardiopatia hipertrfica pelo ECO : VENTRCULO ESQUERDO TAMANHO HIPERTROFIA ASSIMETRIA ALTERAO DIASTLICA MIOC. HIPERTRFICA (-) (+) (+) (+) ALTERAES NORMAIS (+) (-) (-) (-)

Dor torcica

T.E.

Normal (+) Intermedirio Orientao Mibi Tlio

Isquemia Altamente (+), com marcador de gravidade Cine

Funo Vent Med. Nuclear ECO Stress

Orientao Clnica

Cirrgia Angioplastia

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Escores usados na melhor avaliao de um teste de esforo em esteira ergomtrica : I = DUKE TREADMIL SKORE Tempo de tolerncia ao esforo - (5x a depresso do ST + 4 x o ndice de angina) onde: ndice de angina : 0=sem dor, 1=dor, 2=dor que interrompa o TE nmero de pontos x morte/ano (%): > 5 = 0,25%; -10 4 = 1,25 3%; < -10 = 5% * -10 4, com teste de perfuso miocrdica normal e sem cardiomegalia tiveram sobrevida de 98,5% em 07 anos (circulation - 1999) II = Victor Froelicher, Chest, 2001, 219, 19993-1940. Varivel Frequncia cardaca mxima (bpm) Opo < 100 100-129 130-159 160-189 190-220 1-2 >2 > 65 50-65 definitiva/tpica provvel/atpica dor no cardaca Sim Sim ocorreu durante o TE interrrompeu o TE presente ausente Pontos 20 16 12 8 4 6 10 25 15 10 6 2 10 10 9 15 -5 5

Depresso do ST ao esfro (mm)

Idade (anos)

Histria de angina

Fumante Diabete Angina no teste ergomtrico (TE)

Funo estrognica

Resultado: Escore < 37 Escore de 37 a 57 Escore > 57 ProbabilidadeBaixa Probabilidade Intermediria Probabilidade Alta

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TE aps IAM I = TIPOS: A PRECOCE: na alta (sintomas limitado ou FC limitada 130 bpm) B TARDIO: 1 3 meses (protocolo normal), aps fazer de 1/1 ano. II = INDICAES: - Prescrio de exerccio - Alterar a teraputica - Estratificao de risco - Avaliar arritmias induzidas pelo esforo

* Teste ergomtrico precoce : - mortalidade = 0,03 0,09% - alto valor preditivo (-) principalmente quando repetido com 04 semanas e em maior carga de trabalho.

III = CONTRA-INDICAES: - Angina. - Insuficincia cardaca. - Arritmias ventriculares complexas. * Por estes fatores j estariam estratificados clinicamente como de maiores riscos. Juntamente com os de T.E. alterado, e dependendo da histria clnica, devero continuar a propedutica com ECO de estresse, medicina nuclear e cinecoronariografia. IV = VARIVEIS DO T.E. COM O PROGNSTICO (ESTRATIFIO DE RISCO) Os TE (+) em carga baixa correlacionam-se com mais eventos em 1 ano. S iro ao TE aqueles j estratificados clinicamente. A = ANLISE DE "ST" X POSSIBILIDADES CLNICAS: 1 DEPRESSO: No = Doena uniarterial sem zonas viveis. Sim = Sem Q- doena multiarterial. Com Q - uniarterial com zonas viveis. 2 ELEVAO: Com onda "Q" = Leso uniarterial, aneurisma do VE Sem onda "Q" = Estenose proximal grave, sem aneurisma 3 Supra com "Q" + infra em outras derivaes = aneurisma + multiarterial. B = ANLISE DA FUNO VENTRICULAR: 1 Capacidade funcional o mais importante. Se menor que 5 mets ou 3 min., ocorre aumento importante na mortalidade e reinfarto. 2 Delta PS menor que 30 sugere disfuno de VE e quando < 10 MMHG, alta mortalidade. Se PA sistlica aps o esforo for maior que no esforo, sugere disfuno ventricular. C = PRESENA DE ARRITMIAS VENTRICULARES COM O ESFORO: 1 Tem valor preditivo menor que os anteriores. V = IAM APS TROMBOLTICO: Reperfuso adequada ou indicadores de alto risco como infarto prvio, disfuno VE, arritmia severa e baixa tolerncia no T.E. so parmetros para pesquisar miocrdio vivel em sofrimento e, se definido isquemia, realizar CINECORONARIOGRAFIA. O T.E. no tem boa sensibilidade e especificidade quando isolado, porm apresenta melhora importante quando associado MEDICINA NUCLEAR ou ECO-ESTRESSE.
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VI = Isquemia x Trabalho x Risco (TE no ps IAM): Resultado do Teste Isquemia (+) < 5 mets Isquemia (-) < 5 mets Isquemia (+) > 5 mets Isquemia (-) > 5 mets Baixo risco Menor que 1% TE aps RM / ATC REVASCULARIZAO MIOCRDICA (R.M.) REOCLUSO REESTENOSE - Completa = Todas pontes pervias - Suficiente = Artria dominante prvia - Insuficiente = Todas ocludas ANGIOPLASTIA (A.T.C.) - 30 35% de reestenose nos primeiros 6 meses. Risco Alto risco Moderado risco Mortalidade Maior que 4% De 2 a 3% Conduta CAT Teste de perfuso (+) e/ou IVE = CAT Clnico

QUANDO FAZER - Apartir de 45 dias 3 ms Imediato (1 ms) O TESTE DE ES- - Acompanhamento: ser pelo risco de morte anual maior falso positivo. FORO >3% TE de 1/1 ano Mediato (3 ms) <1% TE de 3/3 anos maior verdadeiro positivo. 1 a 3% TE luz de cada caso Tardio (> 6 ms) melhor ndice preditivo. *TTE - (5x depresso ST+4 x ndice de angina onde: angina : 0=sem dor, 1=dor, 2=dor que interrompa o TE Acompanhamento = idem morte/ano%: >5=0,25%; -10 4=1,25 3%; < -10=5% DUPLO PRODUTO (DP) TEMPO DE TOLERNCIA AO ESFORO (TTE) ANGINA - Menor 25 mil = sugere reocluso ou disfuno do VE IDEM - Maior 30 mil = sugere RM completa/suficiente Sem diferena estatstica * comparar sempre que possvel com T.E. prvio para avaliao de reestenose - A diminuio do TTE, em evoluo ou quando comparado ao T.E. prvio indicaria possvel reocluso DEM Sem diferena estatstica para avaliao de reestenose

- Pode estar ausente mesmo com insucesso. - Quando presente: Isquemia residual ou reocluso

- 44% dos sintomticos podem manter o sucesso inicial. - 14% dos assintomtico podem ter reestenose. IDEM 14% T.E. normais podem ter reestenose

ALTERAES DE "ST"

- 30% R.M. completa, podem manter T.E. alterado quando realizado precoce. - Importante comparar a negativao com T.E. prvio; melhor ndice de sucesso.

IMPORTANTE

- Analisar todos os parmetros em conjunto. - Sempre que possvel comparar com T.E. antes R.M. ou A.T.C. - Maiores ndices de falso positivo com T.E. precoce. - Boa correlao com verdadeiros negativos. - As discrepncias vistas com o TE explica-se pela reserva coronariana.
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Teste cardiopulmonar Indicaes 1. Diagnstico diferencial das dispnias comprometimento cardiovascular ou pulmonar, AHA classe I. 2. Avaliao da capacidade funcional objetiva de candidatos a transplante cardaco, AHA classe I. 3. Quantificar precisamente o incremento das intervenes teraputicas, farmacolgicas, fsicas ou cirrgicas, AHA classe II. 4. Obter com exatido o limiar anaerbio (LA) a fim de estabelecer com mais vigor a real capacidade funcional e os intervalos convenientes da FC de treinamento, baseado em modificaes metablicas e ventilatrias do esforo, AHA classe II. 5. Obter dados importantes na deteco da disfuno do ventrculo esquerdo pela observao do comprometimento das variveis cardiopulmonares (FC, VE, VE/VO2, VE/VCO2, VO2/FC, delta PA). 6. Obteno de informaes sobre a perfuso pulmonar, relao ventilao/perfuso, e tranporte de O2. (VE/ MVV, VO2, VCO2, VE, VE/VO2, VE/VCO2, sat O2, VD/VT). 7. Classificao objetiva da real capacidade funcional de atletas e cardiopatas. 8. Indicao precisa da real capacidade funcional em causas trabalhistas. 9. Avaliao da capacidade funcional de tabagistas. 10. Acompanhamento em programas de reabilitao cardiopulmonar. 1 - VO2 no esforo mximo e no limiar anaerbio Sinais de prova mxima: 1) 2) 3) 4) QR aproximadamente 1,0 1,2. No aumenta mais o VO2, apesar do incremento na carga de esforo. Ventilao maior que 60% da mxima prevista. Presena de limiares anaerbio

Valores de VO2 mximo e sua correlao com o condicionamento fsico: 40 ml/kg/min algum condicionamento fsico 20- 40 ml/kg/min sedentrio VO2 no limiar anaerbio dever ser maior que 40% do VO2 mximo previsto: < 40% comprometimento circulatrio 40-49% sedentarismo 50-59% ativo 60-79% em treinamento > 80% bem condicionado Classe funcional na ICC baseado nos dados do VO2 max e do VO2 do limiar anaerbio: Classe Funcional I II III IV VO2 mximo >20 16-20 10-15 <10 VO2 limiar anaerbio >14 11-14 8-11 <8 Indce Cardaco >8 6-8 4-6 <4

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2 - VCO2: O VCO2 acompanha a ventilao. 3 - VE (ventilao minuto) e RV (reserva ventilatria): - Em normais e cardiopatas raramento a VE fator limitante, RV (reserva ventilatria) normal - VE proporcional ao VO2 at 40-70% do VO2 mx, a partir de ento relaciona-se com o VCO2 - RV: 1 (VE mx/MVV) = Valores normais > 30 % Limitao respiratria ocorrem quando < 30 %, porm atletas bem treinados podem estar < 30%. 4 - QR ( VCO2/VO2): Em repouso valores normais de 0,7 0,85 No esforo mximo de 1,0 1,2; eminncia de fadiga. No ponto de compensao respiratria mais ou menos 1,0. No ps esforo 1,2 1,4. 5 - VE/VO2 e VE/VCO2 (Equivalente Respiratrio): - Define o Limiar anaerbio (LA) e o Ponto de compensao respiratria (PCR) - O valor normal de VE/VO2 em repouso de mais ou menos 23-36 - LA : A curva vai caindo para iniciar aumento, o menor valor de VE/VO2 Menor valor da frao expirada de O2 Em pacientes sadios correspondem 50-60% do VO2 mx - PCR : Menor valor de VE/VCO2 Maior valor da frao expirada de CO2 Nova acentuao ascendente na curva de ventilao Cruzamento nas duas curvas VE/VO2 e VE/VCO2 Valores normais de LA, % do VO2mx (nvel-1): Idade Masculino Feminino 20 anos 53 52 30 anos 54 55 40 anos 55 58 50 anos 56 60 60 anos 57 63 70 anos 58 65

* Valores normais do equivalente respiratrio de O2 sugere boa homogeneidade de ventilao/perfuso pulmonar e ausncia de distrbios difusional. Quando aumentados sugere baixa homogeneidade na ventilao/perfuso. Eficincia Respiratria (VE/VCO2) e seu valor prognstico na ICC: Poder ser calculado at mesmo em TE submximo, e quando > 41 determina prognstico ruim, com risco de 40% de morte em 1 ano. CONTROLE NYA I VE/VCO2 26 29 NYA II 33 NYA III 41 NYA IV 60

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6 - VO2/FC (Pulso de Oxignio): Dependncia direta do volume sistlico, portanto, um reflexo da funo sistlica do VE. Anemias, carboxihemoglobina e drogas que diminuem a FC, podem levar a falsos resultados. * Na isquemia pode ocorrer alteraes na morfologia da curva: plat, queda e alterao paradoxal no ps esforo * Os valores normais, no esforo mximo, 8 no sexo feminino e 11 no masculino.

Idade anos 12-13 14-15 16-17 18-19 20-40 7 - Capacidade de Trabalho:

Pulso de O2 9,1 12,4 14,6 17,1 18,8

Idade anos 41-50 51-60 61-70 71-80

Pulso de O2 15,6 13,0 11,0 11,0

Normal VO2 mx obtido deve ser maior ou igual a 85% do VO2 mx previsto. Se menor que 85% podemos suspeitar de pacientes pouco motivados, anmicos, pouco condicionamento fsico, cardiopatas e pneumopatas. 8 - Organograma: VO2 mx

Normal

Baixo VO2 no LA

Normal Obesidade Pneumopatia Leve

Cardiopatia Leve

Normal

Baixo (<40%)

comprometimento circulatrio RV cardiopatia, anemia, doena vascular sistmica, acidose metablica crnica, doena vascular pulmonar Normal Pequeno esforo Sedentarismo ICO leve
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Baixo (< 30%) Doena Pulmonar: Obstrutiva? Restritiva?

Leituras recomendadas:
Heart Disease - Braunwald, 5 Edition II e III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomtrico

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