Hepatite Infecciosa

Curto perodo de incubao

Hepatite por soro homlogo

Longo perodo de incubao

Hepatite por vrus A Hepatite por vrus B Hepatite por vrus C Hepatite por vrus D Hepatite por vrus E Hepatites No A-E

HAV HBV HCV HDV HEV HGV..

Vrus Epstein Bar, Citomegalovrus, Herpes, outros

VRUS A B C D E

Famlia
Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae Caliciviridae

A
Agente Dimenses Envelope Genoma
Transmisso

B
HBV 42 Sim DNA

C
HCV 55-65 Sim RNA

D
HDV 36 do HBV RNA

E
HEV 27-34 No RNA

HAV 27-32 No RNA

Fecal/oral Parenteral Sexual F. crnica

Sim No No No

No Sim Sim

No Sim
pouc.freq

No Sim ... Sim

Sim No No No

(5-7%) (>80%)

Agente etiolgico Famlia Genma Tamanho (nm) Envelope Marcadores Transmisso

HGV flavivirus RNA 50 100 SIM HGV RNA Anti-E2 Parenteral

TTV circovirus DNA 30 50 NO TTV DNA Parenteral

Testes sorolgicos.
Marcadores sorolgicos (Ac, Ag).

Testes de biologia molecular.

Amplificao de cidos nuclicos.

Testes bioqumicos.
Enzimas, pigmentos biliares, protenas.

Distribuio mundial Transmisso entrica (fecal-oral) No apresentam formas crnicas Hepatite aguda grave:
HAV
Crianas < 1%; adultos >2%

HEV:em gestantes
15 25%

Melhoria dos Padres Scio-econmicos e de Higiene. Em reas endmicas para HAV: A vacinao de crianas mandatoria.

A imunogenicidade da vacina para hepatite A muito alta, obtendo-se 97% a 100% de soro converso aps uma nica dose e de 100% com a segunda dose. Vacinar viajantes de reas no endmicas para reas endmicas.

Vacinas: Havrix e Vaqta

Por contato pessoal

Domstico, sexual, crianas em locais de estudo e recreao.

Por gua e alimentos contaminados. Pelo sangue (rara)

Uso de drogas endovenosas. Transfuso sangnea

Perodo de incubao: 30 (15-50) dias Ictercia por faixa etria

< 6 anos: > 14 anos:

< 10% 40 50% 70 80%

6 a 14 anos:

Complicaes: raras Formas crnicas: ausentes

CDC

Estrutura icosahdrica No envelopado Genoma: fita nica de RNA

7500 nucleotdeos (3 regies) Regio codificadora (P1 P2 P3) 4 protenas virais: VP1, VP2, VP3 e VP4

Trs Gentipos (15% de variaes no VP1) Um nico sorotipo

P2: Protenas no estruturais (2A, 2B e 2C) P3: Proteinas estruturais (3A, 3B, 3C e 3D)

Anti-VHA (IgM)
Anticorpos contra o VHA, subclasse IgM
FASE AGUDA

Anti-VHA (IgG)
Anticorpos contra o VHA, subclasse IgG
RECUPERAO - IMUNIDADE

EVOLUO DA INFECO PELO VHA

Fase ictrica Convalescena

Anti-VHA IgM Anti-VHA IgG

Viremia

ALT

VHA Nas fezes

10

12

14

Semanas aps a infeco pelo VHA

anti-HAV (IgM), anti-HBc (IgM), anti-Delta (IgM) H2O2/TMB

HRP
AgHAV

H2SO4

Positivo Fase slida

Paran R & Schinoni MI

Perodo de incubao:: 40 (15 60) dias Formas graves:

Gestantes:

1% - 3%
15% - 25%

Gravidade:

aumenta com a idade no identificadas.

Formas crnicas::

A maioria dos surtos esto associados ingesto de gua contaminada com fezes. A transmisso, pessoa a pessoa, mnima. Frequntemente descrita em viajantes para reas endmicas.

CDC Surtos de infeco confirmada em > 25% de hepatites espordicas No ABC

Anti-HEV IgM
Fase aguda
Diagnstico

Anti-HEV IgG
Recuperao
Prevalncia

Grupos
Doadores de sangue (93) Gestantes (304) rea urbana (260) rea rural (145) Hemodilise (65) Usurios de drogas IV (102)

Anti-HEV (IgG) (%)

4,3 1,0 0 2,1 6,2 11,8

Anti-HAV (IgG) (%)

92,5 84,5 31,2 79 91 80,4

TRINTA, Karen S, LIBERTO, Maria Isabel M, PAULA, Vanessa S de et al. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Jan. 2001, vol.96, no.1, p.25-29.

A prevalncia da infeco por HBV, no mundo, estimada em torno de 4 5% da populao total do planeta.
Portadores crnicos assintomticos Hepatite crnica (350 milhes) Carcinoma Hepatocelular (HCC)

Estima-se que ocorrem 50 milhes de novos casos, por ano, de infeco pelo HBV.

CDC

HBsAg Prevalncia 8% - Alta 2-7% - Intermediria <2% - Baixa

Exposio per cutnea e de mucosas a fludos corporais contaminados. Contato sexual Transfuso sangnea Transplante de rgos Vertical (me p/ o recm nascido) Uso de agulhas e seringas contaminadas Acidentes em laboratrio

Adultos
80% Assintomtica 20% Doena Aguda >1% Hepatite Fulminante 30%

5-10% Infeco crnica

5% a 10%

Cirrose

Hepato carcinoma
Transplante ou bito

Crianas
Quase sempre Sub-clnica

23% Em 5 anos

Falncia heptica

Infeco

Risco para desenvolver infeco crnica

> 90%

Risco para Desenvolver HCC

25%

Perodo perinatal Crianas 1 a 5 anos Crianas (>5) Adultos

25 50%

25%

6 10%

15%

Imunizao passiva
Imuno globulina
Proteo curta (2 3 meses)

Imunizao ativa
Vacina
Proteo longa (anos)
Plasma purificado (1981) Vacina recombinante (1986)

Esquema
Trs doses (0-1-6 meses) No necessrio reiniciar, se passou o tempo estabelecido entre as doses.

Eficacia
Resposta adequada: anti-HBs > 10UI/ml

Proteo (> 15 anos)

1 dose: 30-50% - 2 dose: 75% - 3 dose: 96% Menor em imunodeprimidos e idosos

AgHBs Anti-HBs AgHBe Anti-HBe Anti-HBc (IgM) Anti-HBc (IgG ou total)

HBV EVOLUO NORMAL

Fases Clnicas
Pr-Inctrica Inctrica Convalescena

AgHBs AgHBe
Anti-HBc IgM

Anti-HBs Anti-HBe

Anti-HBc IgG

ALT

HBV-DNA

12

24

Meses aps a infeco pelo VHB

AgHBs AgHBe Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Anti-HBe

HBV-DNA

ALT

12

24

Meses aps a infeco pelo VHB

Perfil

Ag HBs

Anti-HBc IgM

Anti-HBc IgG

AntiHBs

1 2 3 4 5 6 7 8

+ + + + + -

+ + -

+ + + + + -

+ + +

Interpretaes para o anti-HBc (+) com AgHBs/anti-HBs (-) 1-Resultado falso positivo para o anti-HBc. Mais de 66% dos indivduos com AgHBs negativo, anti-HBc positivo e anti-HBs negativo, quando submetidos vacinao contra o HBV soroconvertem, com positividade para o anti-HBs, o que indicaria que o anti-HBc isolado correspondia a um resultado falso positivo. 2-Infeco passada pelo HBV e que aps algum tempo desapareceu o anti-HBs. 3-O AgHBs est en nveis muito baixos, ou se encontra formando imunocomplexos com o anti-HBs, de modo que no pode ser detectado. 4-Mutantes AgHBs. Ainda que as provas para deteco do AgHBs apresentem alta sensibilidade, alguns testes podem no detectar mutantes.

4 Regies abertas para leitura

S P C X

Genoma: 3.200 nucleotdeos

GENOMA DO HBV
Pr S1 Pr S2
DNA Polimerase

AgHBs

gene S

gene P
AgHBc AgHBe

gene C

Pr C

Replica seu genoma (DNA) via transcrio reversa do RNA pr-geonmico

Insero incorreta de nucleotdeos no cDNA Gerao de quasiespcies Alta replicao viral: 1012-13 por dia Alta taxa de mutaes

Subtipos
O AgHBs possui diversas protenas Determinantes antignicos (a, d, y, w, r) Combinaes: subtipos
Mais comuns: adw, adr, ayw.

O determinante antignico a comum a todos os subtipos

Gentipos
Baseados na divergncia gentica de 8%, ou mais, da sequncia completa de nucleotdeos Gentipos: A, B, C, D, E, F, G, H

Mutantes

Gentipos Distribuio do HBV Geogrfica Gentipos A B C D E F G H A/D B/C Ba Bj

A
G

A F
H

D E A

D AD

BaB

Bj

BC D

Baseados na divergncia gentica de 8% ou mais da sequncia completa de nucleotdeos

Stuyver et al., J Gen Virol. 2000;81(1):67-74. deMan et al., J Hepatol. 1998;29(4):669-75.

Os subtipos e gentipos do HBV se originam de forma natural durante o curso da infeco pelo HBV
Consolidadas na natureza Apresentam distribuio tnica e geogrfica caractersticas

1.

2.

Gerados espontaneamente durante o curso da infeco natural pelo HBV Gerados num ambiente de presso seletiva
Uso de imuno profilaxia ativa Uso de imuno profilaxia passiva Tratamento com anti-virais

Mutantes pr-Core ou Core promoter

Achados em cepas mais virulentas

Mutantes no gene P (polimerase)

Resistncia a anti-virais

Mutantes no gene X

Associados ao desenvolvimento de hepatocarcinoma

Mutantes no gene S

Modificam os eptopos imunodominantes do determinante antignico a

Na regio pr core do DNA-HBV

(mutantes de escape do AgHBe)

Falha na expresso do AgHBe a partir da regio PrCore

Ex: aa gly, substitudo pelo aa arg [PCR DNA-HBV (+) e AgHBe (-)]

Resistncia aos anti-virais

Mutaes na Polimerase
Lamivudina Adefovir

O envelope do HBV contem 3 protenas (complexo AgHBs)

SHAgHBs com 226 aa MHAgHBs com 281 aa LHAgHBs com 345 aa

Codificadas pelo gene S do genoma viral

REGIES

S/pr-S1

S-pr-S1/pr-S2

Regio hidroflica globular: aas 99 a 169 do SHAgHBs

DETERMINANTE ANTIGNICO a
aas 121 149 da regio S

 comum a todos os sub-tipos do HBV Tem afinidade com o determinante a

Acs contra o AgHBs na infeco pelo HBV Acs aps a vacinao Acs das gamaglobulinas especficas policlonais (HBIg) Acs dos kits diagnsticos para a deteco de AgHBs

No determinante antignico a
Gly (145) substituda por arg Lys (141) substituda por glu Vacina, HBIG e diagnstico escape
G145R, K141E (Ala 2 determinante a) T126S, T131N (Ala 1 determinante a)

G145R
Descrita mais frequentemente em pacientes vacinados, mas tambm em portadores crnicos no vacinados

Ala 1do determinante a

121

s-s-124

126

Vaccine Escape Mutants:

131 99 133

158 Y F

T126S M133L D144E N144R Thr143Leu Ser 143Leu

T131N K141E G145R

G130N res lamivudina

137

--s--s- 149 s-s-147 145 144 G D R E D

164 E 195 I W 210 M 198 I M S 196

107 -s-s- 138 139

141

Ala 2 do determinante a
(Carman, W. J Viral Hepatitis 1997 4: 11-20)

Diagnstico de HBV em indivduos AgHBs negativos

Importncia dos Ac monoclonais / policlonais

Falha na vacinao de recm nascidos de mes Ag HBs positivas (0,6 4,0%) Falha na imuno profilaxia em receptores de transplante ortotpico de fgado (11 66%) Falhas no tratamento com antivirais

Anti-HIV1/2 Anti-HTLVI/II Anti-HCV (1) Ag HBs Anti-HBc Sfilis Chagas ALT (1)

(2) (1) (1) (1) (1) (2)

Anti-HIV1/2 Anti-HTLVI/II Anti-HCV (1) Ag HBs Anti-HBc Sfilis Chagas

ELISA
Alta sensibilidade RDC N 343 Dez / 2002 RDC N 153 Junho / 2004

(2) (1) (1) (1) (1) (1)

N 1.376 Nov / 93 N 2.009 Out / 96 N 488 / 98

Sensibilidade Especificidade Deteco de mutantes

Ensaio

PRISM HBsAg Enzygnost HBsAg 5.0 Monolisa Ag HBs Ultra Elecsys HBsAg Murex HBsAg Version 3 ETI-MAK 4 ARCHITECT HBsAg ADVIA Centaur HBsAg Vitros HBsAg Reagent Pack Imx HBsAg (V2) Reagent Pack Immulite I/2000 HBsAg AxSYM HBsAg (V2) Reagent Pack ORTHO Antibody to HBsAg ELISA Cobas Core HBsAg II EIA Genedia HBsAg 3.0 Bioelisa HBsAg Colour Hepanostika HBsAg Uni-Form II

Fabricante Abbott DADE Behring Bio-Rad Roche Murex DiaSorin Abbott Bayer Ortho-Clinical Abbott DPC Abbott Ortho-Clinical Roche Greencross Biokit Bio-Mrieux

Rank 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Sheiblauer H,Soboll H and Nick S. J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006

1-Ly TD et al, J. Clin. Microbiol 2006; 44(7): 2321-2326 2- Ly TD et al. J. Med. Virol. 2007; 79:S37-S41.
Sensibilidad analtica de 7 kits AgHBs
Marca
HBsAg 5.0 Dade Behring Monolisa Ultra BioRad Vidas Ultra Bio-Mrieux Liaison Dia - Sorin Advia Centaur - Bayer Architect - Abbott AxSYM V2 - Abbott

Limite mnimo de deteco

0,07 ng/ml 0,08 ng/ml 0,09 ng/ml 0,11 ng/ml 0,12 ng/ml 0,13 ng/ml 0,16 ng/ml

Ac Monoclonais (mistura)

HRP

H2O2/TMB

Ag HBs Ac monoclonais Ac policlonais

H2SO4

Fase slida

Positivo

Ac Policlonais

Ac Monoclonais

Anticorpos na Fase slida 1 anticorpo monoclonal Anticorpos policlonais 3 anticorpos monoclonais

Anticorpos do conjugado 1 anticorpo monoclonal 2 anticorpos monoclonais Anticorpos policlonais

Sensibilidade

~ 1,5 ng/mL

0,3-0,5 ng/mL

< 0,15 ng/mL

Na seleo dos testes para AgHBs, dar preferncia:

Aos que apresentem melhor sensibilidade
Deteco <0,1 ng de AgHBs /mL

Aos que consigam detectar o maior nmero de mutantes

Ensaios para HBV DNA

HBV Digene Hybrid-Capture I Digene Corp. HBV Digene Hybrid-Capture II Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II Roche Molecular Systems Artus-Biotech Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Cobas Taqman 48 HBV Real Art HBV PCR Assay Versant HBV DNA 1.0 Versant HBV DNA 3.0
WHO International Standar
1 10 102 103 104 105 106 107 108 109 1010 HBV DNA IU/mL

Bayer Corp.

Locarnini S, 2005

1UI/ml = 5-6 cpias/mL

Diagnstico
Anti-HBc (IgM / IgG)

Triagem sorolgica
Anti-HBc IgG (total)
Sensibilidade Especificidade

% d e r e c e p to r e s in fe c ta d o s

30 25 20

HBsAg

Excluso de doadores com fatores de Risco p/ HIV

15 10 5 0 1965

Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Testes HCV melhorados

1970

1975

1980 Ano

1985

1990

1995

2000

Adaptado de HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

AES PARA EVITAR AS HEPATITES PS-TRANSFUSIONAIS

1965: Descoberto o Antgeno Australia (AgHBs) 1975: Reconhece-se que cerca de 90% de todas as hepatites transmitidas por transfuso eram no-A, no-B. (NANB).

1960

1970
Testes AgHBs 3gerao aplicados na triagem

1980
1985-87: Triagem por Anti-HBc e ALT surrogate tests para HNANB

1990: Incio da Triagem para anti-HCV (1 G)

1990

2000

AgHBs + Anti-HBc

1991: Triagem por Anti-HBc recomendada 1995: NIH/NHLBI Concensus Development Conference recomenda que o teste ALT seja pela FDA para reduzir a incidncia de descontinuado; Mantem-se o teste anti-HBc hepatite B transmitida por transfuso para evitar o risco residual de transmisso do HBV

PERFIL Ag HBs Anti-HBc 1 2 3 4 5 6 7 8 Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos

Anti-HBs

Ag HBe Anti-HBe HBV DNA

Pos
Pos

Neg Pos Neg Neg Pos

Pos/Neg Pos/Neg Pos Pos/Neg

Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg

2 e 3: Portadores. (3 = alta infectividade) 4 e 5: Hepatite B oculta. (DNA em baixas concentraes: <103 UI/mL) 6 e 7: Exposto ao HBV? Imune? Anti-HBs? Infectante? 8: Recuperao sorolgica

Testes Anti-HBc
Marcas bioMrieux Dia Sorin Dade Behring Wiener BioKit Bio Rad Sensibilidade (PEI/mL)
0,7 <0,5 1,5 0,6

Especificidade (%)
99,85 99,83 99,7 99,4 99,6 - 100

Anti-HBc Total
Soro

H2O2/TMB

AgHBc

HRP

H2SO4

NEGATIVO

Fase slida

H2O2/TMB
Ag

HRP

H2SO4
Soro

Fase slida

Positivo

Anti-HBs
H2O2/TMB
HRP

H2SO4

Fase slida

Positivo

2.169 amostras de soro, AgHBs (+) [hepatite crnica p/ HBV]

Anti-HBc

Positivo 2.130

Negativo 39 (1,79%)

Apenas 3 mutaes HIV (+) = 13 Transplantados = 5

26 (66,6%)
+/- com kits diferentes

13 (33,3%) Sempre Neg

-Pacientes altamente imunocomprometidos -Falta de sensibilidade de alguns kits

Tipos de testes Anti-HBc - Brasil - 2007

7%

6%

ELISA MEIA QUIMIO

87%

3 2,5 2

2,8

1,5 1 1 0,5 0 PA0406 PA0806 PA1206 PA0407 0,3 0 0,13 0,4 0,26

1,4

0,17

0,1 PA0807

0,2

0,35

PA1207

RFN

RFP

(*) Programas de Controle de Qualidade Externo em Sorologia

Eliminar o risco residual de transmisso do HBV por transfuso

Testes AgHBs com baixa sensibilidade Nveis de AgHBs indetectveis Mutantes no determinante a do HBV Hepatite B oculta

Pases
Paquisto Grcia ndia

AgHBs (neg) Anti-HBc (pos)

17,28% 14,95% 10,82%

Paquisto - Transfuso de unidades de sangue: 1,5 milhes de unidades transfundidas anualmente

Prevalncia de AgHBs (+) em doadores: 2,16% O anti-HBc no usado na triagem de doadores

Estudo do anti-HBc em 966 doadores mostrou: 185 (19%) foram anti-HBc (+) 167 (17,28%) eram AgHBs (-) e anti-HBc (+) Desses 167, 76% eram anti-HBs (+) HBV-DNA foi detectado em 5 doadores que eram AgHBs (-) e anti-HBc (+). Infeco oculta pelo HBV 1 em cada 200 doadores AgHBs negativos ainda poderiam transmitir HBV para os receptores

Norte Nordeste Sudeste Centro Oeste AgHBs AntiHBc AntiHCV AntiHIV 0,6 8,12 0,62 0,46 0,77 4,29 0,69 0,9 0,42 2,91 0,47 0,39 0,43 4,95 0,35 0,41

Sul

Brasil

0,46 4,92 0,38 0,27

0,52 4,2 0,51 0,49

Em regies de baixa prevalncia

Descarte de 2 a 5%

Em regies de mdia e alta prevalncia para o AgHBs

O descarte pode atingir mais de 20%
Em regies com baixa prevalncia para o AgHBs, mas onde ocorra intensa transmisso horizontal em crianas, o descarte por anti-HBc em doadores pode chegar aos 10%

Conseguir um pool de doadores negativos para AgHBs e Anti-HBc e motiv-los a doar sangue regularmente Vacinar os doadores com apenas anti-HBc (+) e verificar a soroconverso Importar unidades de sangue de regies com baixa prevalncia de Anti-HBc

Aproveitar doadores anti-HBc (+) Doadores anti-HBc (+) com anti-HBs >100 mUI/mL, Poderiam ser aceitos Doadores anti-HBc (+) com anti-HBs < 100 mUI/mL, s seriam aceitos se fossem HBV-DNA Negativos Controverso, porque a presena de anti-HBs nem sempre indicativa da ausncia de HBV - DNA

Um estudo no Ir com 2.000 doadores mostrou a presna de Anti-HBc (+) em 131 (6,55%) sendo que 16 dos 131 (12,2%) eram HBV DNA (+) Se o anti-HBc (+) a bolsa de sangue dever ser Descartada Posteriormente o teste para HBV-DNA pode ser adequado para seguimento da infeco por HBV
Behzad-Behbahani A. J. Med. Res. 2006 Arraes LC et al. Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo 2003 Yotsuyanagi H et al. Transfusion, 2001

Mutantes (conc.) A 145R H 145R L 144A H 144A L 142L H 142S H 142S L 133L L 126H H 126S L Wild type B C

ENSAIOS D E F G H

+
N

+
N

+ + + + + + +

+ + + + + + + + + + +

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+
N

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ +
N

+ +
N

+ +
N

+ + + +

+ + + + + + +

Harrison T.J. et al, 1998

Coleman PF Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 12, No. 2, February 2006

Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B Virus mutation within a determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.

Painel de referncia com amostras de doadores de sangue - Tailndia

Painel de mutantes AgHBs rec Thr126-Ser Gln129-His Met133-Leu Asp144-Ala Gly145-Arg Thr126-Ser + Gly145-Arg Pro142=Leu + Gly145-Arg Pro142-Ser + Gly145-Arg Asp144-Ala + Gly145=Arg

N = 212 amostras 107 AgHBs Negativas 105 AgHBs Positivas

Performance de kits diagnsticos Ag HBs

Painel de referncia (doadores de sangue) 107 Negativas e 105 positivas para Ag HBs Ab : MONO / POLI Ab: MONO / MONO
AxSYM HBsAg (V2) 100
95,6-99,9

Sensibilidade (% ) LC 95% Especificidade (% ) LC 95%

VIDAS HBsAg (ultra) 100

95,6-99,9

Hepanostika MONOLISA HBsAg HBsAg Uniform II (Ultra) 100 100

95,6-99,9 95,6-99,9

Elecsys Vitros Enzygnost Ortho HBsAg I HBsAg HBsAg HBsAg 100 100 100 100
95,6-99,9 95,6-99,9 95,6-99,9 95,6-99,9

100
95,6-99,9

100
95,6-99,9

100
95,6-99,9

100
95,6-99,9

99,07
94,2-99,9

100
95,6-99,9

100
95,6-99,9

99,07
94,2-99,9

Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B Virus mutation within a determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.

Abbott Diag Bio-Mrieux AS

AxSYM VIDAS

HBsAg (V2) HBsAg (Ultra)

MEIA ELFA EIA EIA ECLIA ECI EIA EIA

fluor fluor

Ab: Mono/poli
Bio-Mrieux AS Hepanostika HBsAg Uniform II Bio-rad Roche Diag MONOLISA Elecsys HBsAg (Ultra) HBsAg I HBsAg HBsAg HBsAg
color color quimiolum quimiolum

Ortho-Clinical Diag Vitros Dade Behring Enzygnost

Ab: Mono/mono
color color

Ortho-Clinical Diag Ortho

MEIA: microbead enzyme-linked immunoassay; ELFA: enzyme-linked fluorescent assay; EIA: enzyme-linked immunosorbent assay; ECLIA: electrochemiluminescence-linked immunoassay; ECI: enhanced chemiluminescence immunoassay.

Performance de kits diagnsticos Ag HBs

Painel de referncia: Mutantes Ag HBs rec Ab : MONO / POLI Ab: MONO / MONO Fluorescncia EIA color Quimiolum EIA color
Mutantes AgHBs rec

AxSYM HBsAg (V2)

VIDAS HBsAg (ultra)

9,7 (Pos) 8,5 (Pos) 8,7 (Pos) 5,4 (Pos) 5,8 (Pos) 10,5 (Pos) 4,9 (Pos) 5,8 (Pos) 6,1 (Pos) 0,08 (Neg) 1,3 (Pos)

Hepanostica MONOLISA HBsAg HBsAg Elecsys Uniform II (Ultra) HBsAg I

1,96 1,96 2,00 1,48 1,53 1,36 1,29 1,48 1,58 0,54 2,20 (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Pos) 6,19 7,49 6,35 6,33 4,91 4,20 3,74 5,04 4,19 0,57 7,53 (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Pos) 9,88 9,70 8,59 7,73 0,46 0,48 0,48 0,46 0,47 0,47 10,1 (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Pos)

Vitros HBsAg
12,9 13,7 11,2 0,15 0,06 0,06 0,06 0,04 0,09 0,08 15,6 (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Pos)

Enzygnost HBsAg
9,35 8,81 9,01 7,61 0.69 0,83 0,61 0,26 0,61 0,39 9,45 (Pos) (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Pos)

Ortho HBsAg
5,33 6,43 5,65 0,71 0,43 0,47 0,43 0,43 0,47 0,45 7,35 (Pos) (Pos) (Pos) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Neg) (Pos)

Thr126-Ser 7,96 (Pos) Gln129-His 7,02 (Pos Met133-Leu 7,17 (Pos) Asp144-Ala 5,56 (Pos) Gly145-Arg 5,56 (Pos) Thr126-Ser + Gly145-Arg 4,77 (Pos) Pro142=Leu + Gly145-Arg 5,80 (Pos) Pro142-Ser + Gly145-Arg 5,94 (Pos) Asp144-Ala + Gly145-Arg 5,25 (Pos) Control Negativo 1,06 (Neg) Control Positivo* 8,69 (Pos) (*): recombinant Wild-type HBS Ag

Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B Virus mutation within a determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.

Roche Mutant Panel (Recombinant)

Enzygnost HBsAg 5.0 Dade Murex ETI-MAK-4 Architect Immulite ORTHO Monolisa Hepanostika Bioelisa HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg ELISA TS 3 Uniform II Version 3 Ultra colour

Behring
Diluio 1:10 D144A/L186T pura D144A/L186T 1:10 M133T 1:10 M133T/Y161F pura T123N pura Y100C/P120T 1:10 T143L pura T143L 1:10 S143L pura S143L pura S38P/M198T 1:10 C76Y/R169H S53L/I126N/S210N 1:10 C76Y/T143M/F219S 1:10 C76Y/T143M/F219S pura Mutao S/CO 20,2 n.t 29,2 16,1 26,9 0,6 47,1 n.t 49,4 n.t 12,7 36,3 20,3 6,5 n.t

Murex
S/CO 12,8 n.t 21,1 14,4 4,5 32,9 36,3 n.t over n.t 10,0 27,0 8,0 5,2 n.t

Dia-Sorin
S/CO 8,7 n.t 22,4 9,5 23,1 46,6 82,4 n.t over n.t 6,9 35,7 14,7 5,3 n.t

Abbott
S/CO 0,4 n.t 1,1 0,3 VNS VNS 5,2 n.t 15,6 n.t VNS 1,7 0,6 0,3 n.t

DPC
S/CO 3,3 n.t 7,8 1,7 VNS VNS 24,5 n.t 157,7 n.t VNS 11,7 4,0 1,8 n.t

Ortho
S/CO 0,5 8,4 7,2 2,2 0,8 27,8 -0,1 0,6 0,0 1,2 5,5 43,7 19,3 0 n.t

Bio-Rad BioMrieux
S/CO 8,2 n.t 12,9 4,8 VNS VNS 24,6 n.t 28,5 n.t VNS 6,9 4,1 2,3 n.t S/CO 2,3 n.t 7,3 2,3 2,0 6,7 16,1 n.t 47,4 n.t 1,8 6,9 2,1 0,8 13,6

Biokit
S/CO 4,6 n.t 7,0 3,1 4,8 14,5 22,2 n.t 34,6 n.t 2,9 12,8 6,3 2,3 n.t

Cut-off of ARCHITECT assay = 0,05 IU/mL

Sheiblauer H,Soboll H and Nick S. J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006

ABBOTT Coleman Panel

AxSYM Advia Bioelisa HBsAg Centaur HBsAg V2 HBsAg colour Monolisa HBsAg Ultra Enzygnost HBsAg 5.0 Dade ETI-MAK-4 HBsAg Immulite HBsAg Murex HBsAg Version 3 Elecsys HBsAg

Abbott Bayer
Mutao S/CO 3,74 4,08 4,17 3,16 3,20 2,35 3,26 3,10 2,61 S/CO 20,17 20,21 12,72 6,47 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10

Biokit
S/CO 3,84 30,9 3,13 1,94 2,06 1,58 2,54 2,39 1,52

Bio-Rad
S/CO 12,73 16,31 12,41 12,31 11,03 9,21 10,48 10,57 10,71

Behring
S/CO 14,11 11,26 12,09 11,06 0,80 0,82 0,72 1,69 2,63

Dia-Sorin
S/CO 10,42 8,76 8,42 3,58 4,21 4,06 3,76 4,09 3,33

DPC
S/CO 3,56 3,22 3,06 2,30 2,47 2,29 2,67 2,90 1,67

Murex
S/CO 10,32 8,90 9,95 8,45 8,80 6,56 8,37 8,81 8,40

Roche
S/CO 8,64 8,61 8,58 6,55 0,56 0,56 0,56 0,56 0,56

T126S Q129H M133L D144A G145R T126S / G145R P142L / G145R P142S / G145R D144A / G145R

Sheiblauer H,Soboll H and Nick S. J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006

Natural Mutant Panel

Sheiblauer H,Soboll H and Nick S. J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006

Recombinant mutants: Abbott Panel

Teste Q129H Auzyme 5,8 GS 3.0 28 Test System 3 15,8 Vitros Eci 10,7 Centaur 21,61 AxSYM v 2 8,15 Architect 0,26 Immulite 7,64 Elecsys 15,06 Liaison 17 Vidas ultra 1,33 Bio-Elisa 30,9 Eti-Mak 4 15,6 Monolisa ultra 25,4 Hepanostika ultra 22 Dade 5.0 50,9 Murex v 3 8,8 M133L 6,9 25 12,3 8,8 14,61 8,33 1,23 7,25 11,66 15 1,61 3,13 13,3 17,7 19,19 41,98 9,95 D144A 7,1 5 0,71 0,18 3,06 6,32 0,67 5,64 10,69 6,2 1,34 1,94 5,7 19,3 13,13 50 8,45 G145R 6,4 0,4 0,15 0,14 <0,1 6,4 1,09 6,82 0,37 4 1,09 2,06 7,1 14,6 17,09 1,16 8,8 P142L/ G145R 5,1 0,4 0,17 0,13 <0,1 6,51 1,08 6,25 0,33 3,7 1,06 2,54 6,6 15,8 17,27 0,86 8,37 P142S/ G145R 6,4 0,4 0,23 0,14 <0,1 6,19 0,65 5,83 0,35 5 1,15 2,39 5,2 13 15,56 3,24 8,81

Bio-Rad Panel
T123N/ T124S NT NT NT NT 0,3 1,29 0,11 0,57 NT 5,8 0,49 NT 3,6 1,51 47 0,46 NT T126S NT NT NT NT 1,73 2,2 0,06 0,91 NT 4,6 0,2 NT 21,5 4,6 46 1,48 NT T123N NT NT NT NT 0,56 0,99 0,07 7,58 NT 6,5 1,16 NT 3 3,05 46 Over NT

Reactive S/CO: AxSYM = 2; Architect = 0,05 IU/ml; Liaison = 1,1; Vidas ultra = 0,13; los dems = 1

Janela imunolgica
Vrus Testes ELISA

NAT 31-42 dias 45 (34-66) dias

HBV HBV

56 dias 56 dias

Risco residual de transmisso por transfuso 1:77.000 a 149.000

NAT para HBV

Doaes Doaes NAT-HBV (+), AgHBs (-) Rendimento perodo de janela Rendimento Infeces HBV ocultas 1.641.891 10 1/164.189 39 (1/42.100)

Sociedade Espanhola de Transfuso Sangunea, 2007

O HDV precisa da presena do HBV para causar infeco. Distribuio heterognea ao redor do mundo. Endmico em algumas regies da Amrica Latina, Europa e frica. Pode estar associado a formas graves de hepatites em algumas regies do Norte da Amrica do Sul.

Vrus da Hepatite B
Envelope AgHBs DNA polimerase

Vrus da Hepatite Delta

Envelope AgHBs

42 nm
DNA Core (27 nm) AgHBc AgHBe

RNA

Core (27 nm) Virus Delta

Vrus Delta

Anti-VHD (IgM)
Fase aguda

Anti-VHD (IgG)
Recuperao

AgVHD
Fase aguda

VIRUS DA HEPATITE DELTA INFECO SIMULTNEA COM O VHB

VHD-RNA VHB-DNA IgG

Anti-VHD
IgM anti-VHD IgG anti-VHD AgHBs Anti-HBs

VHD + VHB

ALT

12

Meses

SUPERINFECO PELO VHD EM PORTADOR DO VHB

VHD-RNA

VHB-DNA

Anti-VHD
IgM anti-VHD IgG anti-VHD AgHBs

ALT
VHD

AgHBs

Anti-HBc IgM

Anti-HDV IgM

Anti-HDV Total

Interpretao

+ + + +

+
Neg

+ +
Neg

Coinfeco Super infeco

+/+/-

+
Neg

Infeco passada Ausncia de infeco

Neg

A infeco pelo HCV representa um dos mais graves problemas de sade pblica no Brasil e no mundo. 170 milhes de pessoas infectadas pelo HCV, no mundo. Indivduos infectados pelo HCV
Hepatite crnica (80% - 85%)
Cirrose heptica (20%)
HCC (10% - 20%)

Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002

Anit-HCV Prevalence* >5% - High 1.1-5%- Intermediate 0.2-1%- Low <0.1% - Very Low Unknown

*Anti-HCV defined by EIA and supplemental testing

CDC

A principal via: parenteral

Entre usurios de drogas intravenosas Por agulhas e seringas
Esterilizao inadequada ou reutilizao

Transfuso Sangnea Transplante de rgos

Vertical Sexual (ineficiente) Ocupacional

Usurios de drogas ilcitas injetveis Quem recebeu fatores de coagulao antes de 1987 Quem recebeu hemocomponentes ou rgos antes de 1992 Pacientes submetidos a hemodilise Evidncia de doena heptica Profissionais da rea da sade (com suspeita de exposio a sangue contaminado com HCV) Crianas nascidas de mes HCV positivas

Seguimento aps picadas de agulhas, cortes ou exposio de mucosas a sangue HCV positivo
Testar a fonte de contaminao p/ HCV Testar a pessoa exposta, se a fonte for (+) Anti-HCV e ALT, imediato e at 4-6 meses HCV-RNA em 4-6 semanas (+ rpido) Confirmar todos os anti-HCV com IB

Encaminhar a pessoa infectada a servio mdico especializado para avaliao e seguimento

CDC

Vrus

Risco

HBV

30%

HCV

3%

HIV

0.3%

Padro Sorolgico na Infeco aguda por HCV com Recuperao

anti-HCV

Ttulo

HCV - RNA

ALT

Normal 0 1 2 3
Meses
Tempo aps a Infeco

Mod. CDC, 2002

Anos

HCV - Evoluo para Infeco Crnica

anti-HCV
HCV RNA Ttulo

ALT

Normal

Anos Meses Tempo aps a infeco

Evoluo do HCV-RNA, Ag HCV e anti-HCV

Evoluo Para a cura

Evoluo Para a cronicidade

Indiretos
Pesquisam a presena de anticorpos contra o HCV

Diretos
Testes de biologia molecular para pesquisa do RNA HCV Pesquisam a presena do Ag core do HCV

Combinao
Pesquisam a presena de anticorpos contra o HCV e do Ag core do HCV

Estrutural

No-Estrutural

-----estrutura --------- --processamento ---- -----replicao ----C

C
Nucleocapsdeo Protease Serina protease Helicase NS3 cofator Fosfoprotena replicao RNA dependente RNA polimerase

E1

E2

NS2

NS3

NS4A NS4B

NS5A

NS5B

Protenas do envelope Reunio e entrada

Replicao ?

ELISA

1 gerao 2 gerao 3 gerao

1 Gerao NS4 2 Gerao Core+NS3+NS4 3 Gerao Core+NS3+NS4+NS5

Ac IgG + IgM Variantes virais da NS3

4 Gerao Ag / Ac

ELISA MEIA Quimioluminescncia (CLIA) Aglutinao de partculas de gelatina Imuno blot Testes rpidos

Interpretao Positivo Positivo Indeterminado Indeterminado Negativo Negativo

Controle IgG c100(p) 5-1-1(p) Nvel II

c33c

c22 (p)

NS5

Controle IgG hSOD Nvel I

M urex
Amostras 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 DO/CO 0,29 3,56 0,35 0,39 0,39 0,23 2,89 0,32 0,25 0,50 0,36 1,75 0,22 0,28 0,28 13,81 0,33 0,21 0,39 0,31 2,46 0,29 0,31 0,11 0,33 0,35 0,31 0,40

ELISA-1 ELISA-2
DO/CO 0,24 3,43 0,18 0,16 0,15 1,44 0,19 0,23 0,17 0,41 1,28 1,48 0,94 2,16 5,12 10,73 0,31 0,18 2,88 0,18 0,54 0,23 0,19 1,02 1,36 0,93 1,74 0,21 DO/CO 1,29 3,73 1,01 1,09 1,52 1,17 0,07 1,36 1,20 1,16 1,80 0,68 0,08 0,08 1,47 9,89 5,19 1,06 0,08 3,41 1,58 1,09 3,27 0,02 1,55 0,14 0,06 8,18

RIBA-3
Resul tado Amostras

M urex
DO/CO 0,41 0,24 1,01 0,21 13,68 0,23 0,27 0,28 0,42 0,21 0,24 0,29 0,29 0,34 0,25 1,36 0,25 0,31 1,01 0,45 0,43 14,04 0,80 0,26 0,53 14,02 1,17 0,41 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

ELISA-1 ELISA-2
DO/CO 0,27 6,13 0,42 0,41 2,41 0,18 1,63 0,97 6,36 0,22 0,18 1,67 7,01 1,16 0,37 0,27 0,24 2,59 0,25 0,34 0,18 11,37 0,18 1,28 0,21 11,35 0,33 0,21 DO/CO 6,29 0,10 0,18 3,29 1,17 1,45 0,16 0,25 0,10 3,79 1,98 0,17 0,74 0,32 1,90 0,09 3,23 0,07 0,03 1,47 3,17 9,69 4,93 0,43 2,34 13,62 1,39 6,19

RIBA-3
Resul tado

N IND N N N N N IND N N N IND N N IND POS N N IND N IND N N N N N N N

N N N N IND N N N N N IND N N N N N N N N N IND POS N N N POS N N

Kit A

Kit B 100% 98,6% 98,2% 98,6%

Kit C 100% 97,9% 100% 97,9%

Sensibilidade Especificidade
Triagem

100% 99,4% 100% 99,4%

Sensibilidade Especificidade
Triagem + painel de soros (-) e Heterlogos

Sez-Alquezar A et al. Laes & Haes 169: 90-94, 2006

Testes qualitativos
Limite inferior de deteco: 10 50 UI/mL

Testes quantitativos*
Valor de corte para quantificao do RNA
Limite inferior: ~ 600 UI/mL Limite linear superior : 850.000 7.700.000 UI/mL (*): Amplificao do alvo (PCR ou TMA ou amplificao do sinal (branched )
A OMS padronizou as unidades de quantificao do RNA-HCV em UI/mL Exemplos de fatores de converso Cobas Amplicor HCV Monitor. V2,9: 1 UI/mL = 2,7 cpias/ml Versant HCV RNA Quantitative assay: 1 UI/ml = 5,2 cpias/ml

ALGORITMO PARA HCV

ELISA - 3.0 ANTI-VHC

PCR
NO-REAGENTE REPETIDAMENTE REAGENTE

Positivo Negativo

SOROTECA IMUNOBLOT LIA ou RIBA

NEGATIVO

INDETERMINADO

POSITIVO

PCR CONFIRMAO

PCR GENOTIPAGEM

Gentipos
1 2 3 4 5 6
Stuyver & Simmonds

Subtipos
1a, 1b, 1c 2a, 2b, 2c 3a, 3b, 3c 4a 5a 6a

INNO - LIPA RFLP

Restriction fragment Lenghtpolymorphism

Seqnciameneto de pores variveis do genoma

Gentipos 1, 2 e 3.
Pases Ocidentais , Oriente Prximo

Gentipos 5 e 6.
frica do Sul, Sudeste da sia

Gentipo 4.
Oriente Mdio, frica Central, Brasil

Doadores de Hemoflicos sangue (%) (%)

Gentipos

Transplante renal (%)

Hepatite crnica C (%)

Total (%)

1 1a 1b 2 3 4a Mix

2,9 17,6 38,2 5,9 32,4 0 2,9

4,3 34,8 17,4 13,0 30,4 0 0

75,0 5,0 15,0 2,5 2,5

5,2 20,3 36,6 3,2 33,9 0 0,8

12,9 18,7 31,3 4,3 31,3 0,3 1,1

Bassit L et al. Rev. Inst. Md. Trop. So Paulo. v. 41 (3): 183 189, May June, 1.999. Bassit L et al. Hepatology Vol. 29 (3): 994 95, 1.999.

Pacientes imunocompetentes Pacientes imunocomprometidos ou em Hemodilise Pacientes com Hepatite Crnica Populaes de alto risco Populaes de baixa prevalncia
Doadores de sangue

Importncia da Triagem Sorolgica em Doadores de Sangue

Usar testes que diminuam o perodo da janela imunolgica
Anti-HCV Combo Ag/Ac Ag NAT (mini pool amostras individuais)

Infeco NAT

Ag
Ag/Ac

EIA 3 EIA 2

EIA 1

Janela imunolgica 0 13 15 70 80 150

DIAS

Alan Kitchen

Ranking on 35 Seroconversion panels, including subtype 1a, 1b, 2b, 3a in average days of delay for detection versus NAT : HCV Ultra detects exposure to HCV with a minimum of 17 days earlier than anti-HCV Ab assays tested : 70 % reduction of the serologic HCV WP

A total of 405 genotyped samples were tested : 133 genotypes from various origin 272 genotypes from 2 hospital laboratories All these samples from different genotypes were found positive : 100 % sensitivity (405 / 405) Bio-Rad

Janela imunolgica Vrus HBV HCV HIV Testes ELISA 56 dias 70 dias 22 dias Ag / Ac 25-39 dias ? 15-16 dias NAT 31-42 dias 23 dias 11 dias

Eclipse

Busch MP. Transfusion 2006; 46:1624-1640

Bianco C.

Janela Imunolgica com os testes diagnsticos para a infeco por HCV

Anti-HCV 1 G Anti-HCV 2 G Anti-HCV 3 G Combo Ag/Ac NAT
150 dias 82 dias 66 dias 12,5 dias* 39,2 dias** 7.4 dias* 31.9 dias** 38 -94 dias 38 dias menos que o anti-HCV 8 9 dias

(*)Buch M et al. Transfusion 2005, 45:254-264 (**) Laperche S et al. Transfusion 2005. 45:1965-72

amadeosaez@uol.com.br