21-04-2013

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Dr. Jos Luis Bacco
MTODO DE LA EVALUACIN
NEUROLGICA
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
GENERAL
EXAMEN
NEUROLGICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Dr. Jos Luis Bacco
EXAMEN NEUROLGICO
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS FUNCIONES
ENCEFLICAS SUPERIORES
EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA GENERAL
EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
OTROS ASPECTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO

ESTE ES EL
ESQUEMA IDEAL
PARA DESARROLLAR
EL EXAMEN
NEUROLGICO
Dr. Jos Luis Bacco
Unas palabritas previas......
Dr. Jos Luis Bacco
A continuacin procederemos a revisar un esquema
detallado del Examen Neurolgico. Como vern, es
un esquema extenso pero minucioso.
Lo anterior no quiere decir que con cada paciente
se deba recurrir a la totalidad de dicho esquema,
sino que la aplicacin de ste tiene que realizarse
con una orientacin especfica para cada caso en
particular, aunque respetando un hilo conductor b-
sico y ciertos elementos mnimos.
Justamente el criterio de esa orientacin especfi-
ca es el que espero hayan obtenido al final de esta
seccin. Y para eso deben informarse y practicar.
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Dr. Jos Luis Bacco
Por otra parte, el Examen Neurolgico incluye una
serie de elementos que se pueden evaluar desde el
minuto mismo en que el paciente entra a la sala en
la cual recibir la atencin de salud por el profe-
sional correspondiente.
Esto significa que el evaluador debe permanecer en
un estado especial de alerta y aprender a observar
y a escuchar, recogiendo cada detalle del paciente
y de sus circunstancias.
Para esto agudicen sus sentidos y rescaten las im-
presiones del primer golpe de vista del paciente y
de sus acompaantes. All empieza el Examen Neu-
rolgico (y la evaluacin integral del caso).
Dr. Jos Luis Bacco
La primera impresin encierra claves valiosas para
enmarcar al individuo en un contexto biopsicosocial
y ecolgico, nico marco vlido para el manejo del
enfermo neurolgico (y de cualquier otro, en reali-
dad).
Sin embargo, no se dejen guiar por el prejuicio o las
ideas preconcebidas y tomen libremente nota de
todo, pero de una manera relajada. Hecho esto,
tendrn adelantado un enorme trecho en la correc-
ta evaluacin y en el tratamiento exitoso de sus pa-
cientes.
Que la informacin oriente su observacin y vice-
versa, pero no olviden aprender a ver ms all...
Dr. Jos Luis Bacco
Uno busca lo que conoce, por lo tanto estudien e in-
frmense a fin de que tengan ms para buscar... y,
por encontrar. El que sabe, busca, ve y encuentra.
Y el que no
Lo anterior dice relacin con la Ciencia. Pero las ca-
rreras de la salud son Ciencia y Arte. El Arte, en
este caso, se hallara en saber observar esas cosas
o detalles poco aparentes que les dirn cmo orien-
tar el Examen Neurolgico.
No olviden que lo esencial es invisible a los ojos...
(El Principito).
Dr. Jos Luis Bacco
Y volvemos a la materia.....
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Dr. Jos Luis Bacco
EXAMEN NEUROLGICO
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS FUNCIONES
ENCEFLICAS SUPERIORES
EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA GENERAL
EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
OTROS ASPECTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
Dr. Jos Luis Bacco
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS
FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORES
ESTADO MENTAL
Perspectivas Principales
Neurolgica Psiquitrica
Dr. Jos Luis Bacco
PERSPECTIVA NEUROLGICA
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS
FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORES
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
MS RELACIONADOS
CON ELEMENTOS
PSIQUITRICOS
MS RELACIONADO CON ENFER-
MEDAD ORGNICA DEL CEREBRO
Componentes Principales del
ESTADO MENTAL
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Dr. Jos Luis Bacco

ASPECTOS A OBSERVAR (Ejemplos)

PACIENTE NORMAL, HIPERACTIVO, AGITADO,
ANGUSTIADO, TRANQUILO, INMVIL ?

ASEADO, DESASEADO ?

VESTIMENTA ACORDE A EDAD, SEXO, ROL, CIR-
CUNSTANCIAS ?

CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
ASPECTOS A OBSERVAR (Ejemplos)

PACIENTE HABLA DE MODO NORMAL, RPIDO, IN-
CESANTE, TELEGRFICO, GRANDILOCUENTE, DIS-
CURSIVO, ECOLLICO, ETC. ?

CARGA EMOTIVA DE LAS PALABRAS ?

ELEMENTOS DE AFASIA, DISARTRIA, DISPROSO-
DIA, DISFONA, DISFEMIA, ETC. ?

ASPECTOS LXICOS, GRFICOS, DE CLCULO ?

OTROS ASPECTOS FONOAUDIOLGICOS ?

Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
ASPECTOS A OBSERVAR (Ejemplos)

HAY APATA (FALTA DE PASIN) O ABULIA (FALTA DE VOLUNTAD) ?

PRESENCIA DE: EUFORIA, AGITACIN, OPTIMISMO EXAGERADO, RISA
NERVIOSA, MUTISMO, PESIMISMO, REMORDIMIENTO, CULPA, DESESPE-
RANZA, RABIA, ANGUSTIA, DESCONFIANZA, PERPLEJIDAD, NEGATIVIS-
MO, OPOSICIN, ETC. ?

NIMO ACORDE AL TPICO DE LA CONVERSACIN O DE LA SITUACIN ?

PSICOMOTRICIDAD ACORDE: EXPRESIN FACIAL, MMICA, GESTOS COR-
PORALES, TONO EMOCIONAL DEL LENGUAJE (PROSODIA) ?

NIMO ASOCIADO A AFECTO ?

LABILIDAD EMOCIONAL, APLANAMIENTO AFECTIVO ?
Dr. Jos Luis Bacco
ASPECTOS A OBSERVAR (Ejemplos)

TRASTORNOS DEL CURSO ? Acelerado, Retar-
dado, Estereotipado, etc.

TRASTORNOS FORMALES ? Disgregado, Inco-
herente, Perseverante, etc.

TRASTORNOS DEL CONTENIDO ? Ideas Para-
noides, Ideas Infantiloides, Ideas Delirantes, etc.
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
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CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
ASPECTOS A OBSERVAR (Ejemplos)
CUANTITATIVOS:
C.I. NORMAL?
C.I. DISMINUIDO? Lmite, Leve, Moderado, Severo, Profundo.
C.I. AUMENTADO? Dotado, Superdotado, Genio, etc.

CUALITATIVOS:
OLIGOFRENIA: Desde el nacimiento.
PSEUDOOLIGOFRENIA: Deprivacin cultural.
DEMENCIA: Prdida de lo adquirido.
PSEUDODEMENCIA: Prdida de lo adquirido en situaciones lmite
PARADEMENCIA: 2o a cuadros psicopatolgicos (ej.: EQZ).
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INCLUYE VARIOS ASPECTOS:
CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL
Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJE-
CUTIVAS)
CLCULO

CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
Dr. Jos Luis Bacco
RESPONDE A:
QU?
QUIN?
DNDE?
CUNDO?
CMO?
CUNTO?
ETC.

ASPECTOS INCLUIDOS

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO

SENSORIO
FUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO QUE NOS PERMITE OBTENER
UNA PERCEPCIN CONCIENTE DEL MEDIO QUE NOS RODEA,
DE NUESTRA PROPIA EXISTENCIA INSERTOS EN L, DE LOS
CAMBIOS QUE SE REGISTRAN ALREDEDOR NUESTRO Y DE LAS
MODIFICACIONES QUE HACEMOS PARA ADAPTARNOS A ELLOS,
RELACIONANDO EVENTOS ACTUALES CON HECHOS DEL PASADO Y
ACCIONES FUTURAS, POR MEDIO DE UNA CONDUCTA ADECUADA.

Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
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DEFINICIN DE CONCIENCIA

INTERPRETACIONAL Capacidad de percepcin o
conocimiento de nuestras experiencias y las del
entorno (las del propio ser y las del mundo que
nos rodea), junto con el darse cuenta de la
realidad interior y exterior.
OPERACIONAL Segn descripciones de diferen-
tes estados o segn respuesta a diversos tipos
de estmulos, gradualmente ms intensos: Test
de Glasgow Implicancias pronsticas.
Dr. Jos Luis Bacco
COMPONENTES DE LA CONCIENCIA SEGN
DEFINICIN OPERACIONAL

CUALITATIVO Calidad de la Conciencia.
CUANTITATIVO Cantidad de Conciencia.
Calidad de la
Conciencia
Cantidad de
Conciencia
SUMA DE LAS FUNCIONES
MENTALES

CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

CORTEZA DE LOS HEMISFERIOS
ESTADO DE ALERTA O VIGILIA

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE
ACTIVANTE
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EVALUACIN CUALITATIVA DE LA
CONCIENCIA
ASPECTOS

NO CUANTITATIVOS

Incluye aspectos
Neurolgicos y
Psiquitricos
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EVALUACIN CUANTITATIVA DE LA
CONCIENCIA
Adultos Peditrica
ESCALA DE GLASGOW
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MEJOR
RESPUESTA
VERBAL
APERTURA DE
LOS OJOS
MEJOR
RESPUESTA
MOTORA
NINGUNA
1
NINGUNA
1
NINGUNA
1
SONIDOS
INCOMPRENSIBLES
2
AL DOLOR

2
DECEREBRACIN

2
PALABRAS
INADECUADAS
3
AL HABLA

3
DECORTICACIN

3
CONFUSA
4
ESPONTNEA
4
RETIRADA
4
ORIENTADA

5
LOCALIZA EL
ESTMULO
DOLOROSO
5
OBEDECE
RDENES
VERBALES
6
A
D
U
L
T
O
S
MNIMO = 3
MXIMO = 15
LEVE = 12-15
MODERADO = 9-11
SEVERO= 8 y <
1 1 1
2 2 2
6
5
3 3 3
4
5
4 4
Dr. Jos Luis Bacco
MENOR
DE 1
AO
MAYOR DE 1
AO
MENOR
DE 1
AO
MENOR
DE 1
AO
MAYOR
DE 1 AO
MAYOR
DE 1 AO
NINGUNA
1
NINGUNA
1
NINGUNA
1
NINGUNA
1
NINGUNA
1
NINGUNA
1
GEMIDOS

2
SONIDOS
INCOMPREN-
SIBLES
2
AL DOLOR

2
AL DOLOR

2
DECERE-
BRACIN

2
DECERE-
BRACIN

2
LLANTO

3
PALABRAS
INAPRO-
PIADAS
3
A LA VOZ
FUERTE

3
ANTE
UNA
ORDEN
3
DECORTI-
CACIN

3
DECORTI-
CACIN

3
PALABRAS
INAPRO-
PIADAS
4
ORIENTADA

4
ESPON-
TNEA

4
ESPON-
TNEA

4
LOCALIZA
ESTMULO
DOLOROSO
4
LOCALIZA
ESTMULO
DOLOROSO
4
APRO-
PIADA


ORIENTADA


OBEDECE
RDENES
VERBALES
5
P
E
D
I

T
R
I
C
O
MEJOR RESPUESTA
VERBAL
APERTURA OCULAR

MEJOR RESPUESTA
MOTORA
NORMAL = < 1 a 12
1 2 a 13
> 2 a 14
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5
Dr. Jos Luis Bacco
No olvidar la correlacin que tiene el pun-
taje del Test de Glasgow, al momento del
ingreso del individuo a un servicio de ur-
gencia, con su resultado funcional final,
tanto motor como cognitivo, una vez que
son superados los aspectos agudos del
evento que motiv su hospitalizacin !!!!
Esta aseveracin es vlida tanto para adul-
tos como para nios.
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ALTERACIONES
CUANTITATIVAS DE LA
CONCIENCIA (*)
(*) EN EL SENTIDO DE LA DISMINUCIN:
MBITO NEUROLGICO
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Dr. Jos Luis Bacco
ESTADOS DE VIGILIA ANORMAL

SE PUEDEN CLASIFICAR SEGN SU EVOLUCIN TEMPORAL
Y PROFUNDIDAD EN:

+ TRASTORNOS PROLONGADOS PERO POTENCIALMENTE RE-
VERSIBLES
+ TRASTORNOS PROLONGADOS IRREVERSIBLES O QUE FOR-
MAN PARTE DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA
+ TRASTORNOS AGUDOS Y TRANSITORIOS

DISMINUCIN

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
TRASTORNOS PROLONGADOS
POTENCIALMENTE
REVERSIBLES
Dr. Jos Luis Bacco
Alerta Coma
Obnubilacin
(*)
Somnolencia
(**)
Sopor
(*) En estricto rigor es una alteracin
cualitativa de la conciencia
(**) Dependiendo del autor consultado la Obnubilacin y
la Somnolencia pueden aparecer intercambiadas de lugar
Dr. Jos Luis Bacco
OBNUBILACIN

Se incluye en los trastornos cuantitativos de la conciencia
aunque es un trastorno cualitativo (de la claridad).
Estado menos severo de deterioro de la conciencia en el
continuum ALERTA COMA.
Estado ms leve de alteracin en el pensamiento, atencin,
concentracin, percepcin y memoria.
Hay menor capacidad de captacin del entorno.
Habla lenta, falla en clculos sencillos.
Causas:
+ Causa fisiolgica Inicio del sueo normal (sin agitacin).
+ Causa orgnica Suele tener agitacin.
Por lo tanto OBNUBILACIN = Estado de alteracin
de la conciencia (no de la vigilancia pero s de la claridad,
aunque por uso se incluye en las alteraciones cuantitativas),
con o sin agitacin y con dificultad en la atencin y la con-
centracin, pruebas mnsicas de fijacin y clculos simples.
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Dr. Jos Luis Bacco
SOMNOLENCIA
Sujeto despierto pero se queda dormido en-
seguida si se libera de estimulacin senso-
rial.
Acciones realizadas de manera muy lenta.
Habla disrtrica en mayor o menor grado.
Si la causa es patolgica el individuo no
sale de su estado tras estimulacin y la
entrevista es imposible.
Frecuente tras sobredosificacin de sustan-
cias depresoras del SNC, aunque no espec-
fica de ninguna causa.
Dr. Jos Luis Bacco
SOPOR (ESTUPOR [*], COMA SUPERFICIAL)
Sujeto inconsciente, pero puede parecer mnimamente cons-
ciente, de forma momentnea, ante estmulos de gran in-
tensidad queda algn grado de reaccin.
Reflejos y tono muscular disminuidos.
Respiracin lenta y profunda.
Causas: lesiones dienceflicas, frontales, de ganglios ba-
sales, etc.
[*] ESTUPOR NEUROLGICO ESTUPOR PSIQUITRICO
El estupor neurolgico es ms bien una alteracin cuantitativa y el estupor
psiquitrico una alteracin cualitativa
Dr. Jos Luis Bacco
COMA
Sujeto no responde en absoluto a ningn estmulo y est
profundamente inconsciente, por un tiempo prolongado.
Se alteran tanto las funciones reactivas como las percep-
tivas. Slo hay actividad refleja.
Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.
Dr. Jos Luis Bacco
SUSTRATO ANTOMO-
LESIONAL DEL COMA
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Dr. Jos Luis Bacco
ASPECTOS ANATMICOS DE LA
CONCIENCIA
SE PUEDE ELIMINAR SIN ABOLIR LA CONCIENCIA:

MDULA.
BULBO.
MITAD CAUDAL DEL PUENTE.
CEREBELO.
TECTUM.
PIES.
LEMNISCOS.
NCLEOS DE PARES CRANEALES.
CUALQUIER PAR DE LOS 4 LBULOS CEREBRALES.
1 HEMISFERIO CEREBRAL (Y POSIBLEMENTE UNA PEQUEA
PARTE DEL OTRO).
PERO SE DEBE APOYAR LA RESPIRACIN
Y LA PRESIN ARTERIAL
Dr. Jos Luis Bacco
SITIOS DE LESIONES QUE PUEDEN ABOLIR LA CONCIENCIA:

BILATERALMENTE EN:

TEGMENTO DE LA MITAD ROSTRAL DEL PUENTE.
TEGMENTO MESENCEFLICO.
DIENCFALO.
GANGLIOS BASALES.
PARED HEMISFRICA MEDIAL (INCLUYENDO REGIN SEPTAL).
CORTEZA.
SUSTANCIA BLANCA PROFUNDA.
LESIN MS PEQUEA NECESARIA
MICROSCPICAMENTE: FORMACIN
RETICULAR DEL TEGMENTO PONTO-
MESENCEFLICO
VA TLAMO-CORTICAL DE LOS NCLEOS
SENSORIALES DEL TLAMO.
VAS PUNTO A PUNTO Y ESPECFICAS.
VA RETICULAR ACTIVANTE ASCENDENTE
VA RETCULO-TLAMO-CORTICAL.
DIFUSA E INESPECFICA
Dr. Jos Luis Bacco
SISTEMA RETICULAR
ASCENDENTE ACTIVANTE (SRAA)
Dr. Jos Luis Bacco
SUSTANCIA RETICULAR DEL
TRONCO ENCEFLICO
NACIMIENTO DE LA PRINCIPAL VA RE-
TICULAR ASCENDENTE (HASTA LOS N-
CLEOS INTRALAMINARES DEL TLAMO)
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Dr. Jos Luis Bacco
SUSTANCIA RETICULAR DEL
TRONCO ENCEFLICO
REA EXCITATORIA
REA INHIBITORIA
Dr. Jos Luis Bacco
ACCIN DE LA SUSTANCIA
RETICULAR COMO INTERRUPTOR
DE LA CONCIENCIA
REA EXCITATORIA
REA INHIBITORIA
CORTEZA = CONTENIDO
DE LA CONCIENCIA
INTERRUPTOR = CANTIDAD
DE CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
LESIONES Y EFECTOS SOBRE LA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
COMA
SUEO
DIFERENCIA?
SUEO = Alto consumo
de O2 (como en la vigilia)
COMA = Bajo
Consumo de O2
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Dr. Jos Luis Bacco
OTROS NCLEOS QUE DISTRIBUYEN DE MANERA DIFUSA
NEUROTRANSMISORES A VARIAS REAS CEREBRALES Y
PARTICIPAN EN EL GRADO DE ALERTA
COMATOSO
SIN SUEO REM
VIGILIA
CONTINUA
EFECTO AL ABOLIR
Dr. Jos Luis Bacco
NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN FUNCIONES TALES
COMO: RECOMPENSA CONCIENCIA INHIBICIN - SUEO
NORADRENALINA
DOPAMINA
ACETILCOLINA
SEROTONINA
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Compara y discute con tus compaeros los procesos del Sue-
o y del Coma. Qu caractersticas comparten? En qu se
diferencian?
Dr. Jos Luis Bacco
CAUSAS DE
COMA
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Dr. Jos Luis Bacco
ESTRUCTURAL

POR LESIN SUPRATENTORIAL (*)

+ TEC
+ HEMATOMAS EXTRADURALES, SUBDURALES O
INTRACEREBRALES
+ NEOPLASIAS
+ ABSCESOS CEREBRALES
+ EMPIEMA SUBDURAL
+ INFARTOS CEREBRALES EXTENSOS
+ HEMORRAGIAS CEREBRALES
+ TROMBOSIS DEL SENO LONGITUDINAL
(*) Sobre la tienda del cerebelo
Dr. Jos Luis Bacco
SUPRATENTORIAL
Dr. Jos Luis Bacco
ESTRUCTURAL

POR LESIN INFRATENTORIAL (*)

+ TROMBOSIS DE LA ARTERIA BASILAR CON INFARTO
DE TRONCO
+ HEMATOMAS EXTRA Y SUBDURALES DE FOSA POSTE-
RIOR
+ HEMORRAGIA PONTINA PRIMARIA
+ HEMATOMA CEREBELOSO
+ INFARTO CEREBELOSO AGUDO
+ ANGIOMAS DE TRONCO
+ ANEURISMAS DE LA ARTERIA BASILAR
+ NEOPLASIAS DE TRONCO
+ MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL
+ ABSCESOS Y GRANULOMAS DE TRONCO
+ ESCLEROSIS MLTIPLE CON DESMIELINIZACIN
TRONCAL
(*) Bajo la tienda del cerebelo
Dr. Jos Luis Bacco
INFRATENTORIAL
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Dr. Jos Luis Bacco
METABLICO (*)

+ HIPER- O HIPOGLICEMIA
+ UREMIA
+ COMA HEPTICO
+ ANOXIA
+ MEDICAMENTOS
+ ALCOHOL
+ ETC.
(*) No existe una localizacin especfica que provoque el estado de coma, sino una situacin ge-
neralizada de desequilibrio interno que afecta difusamente al Sistema Nervioso Central.
Dr. Jos Luis Bacco
METABLICO (DIFUSO)
Dr. Jos Luis Bacco
CAUSAS IMPORTANTES DE COMA
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Recurre a tu lista de enfermedades. Cules podras rela-
cionar con el estado de coma? Y con qu causas de coma?
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Dr. Jos Luis Bacco
SEMIOLOGA
BSICA DEL COMA
Dr. Jos Luis Bacco
INDICADORES CLNICOS PARA EL COMA
+ Frecuencia Respiratoria
+ Patrn Respiratorio
+ Eficacia de los Movimientos Respiratorios
+ Posicin Corporal en el Reposo
+ Presencia de Movimientos Espontneos
+ Presencia de Posturas Anormales
+ Presencia de Automatismos
+ Presencia de Actividad Epilptica
+ Rash Petequial o Marcas de Inyecciones Intravenosas
+ Tamao y Simetra de las Pupilas
+ Respuesta Pupilar a la Luz
+ Posicin Ocular de Reposo
+ Presencia de Movimientos Oculares Espontneos
INFORMACIN BSICA A RESCATAR
Dr. Jos Luis Bacco
+ Respuesta del Paciente al Estmulo Verbal
+ Respuesta del Paciente al Estmulo Doloroso
+ Olor del Aliento (OH, Almendras [Cianuro], Acetona
[Cetoacidosis Diabtica], Amonaco [Hedor Heptico])
+ Presencia de Mordeduras de Lengua
+ Presencia del Reflejo Velopalatino
+ Presencia del Reflejo Ciliospinal
+ Presencia de Rigidez de Nuca, Trismus, Opisttonos
+ Tono Muscular
+ Respuesta Motora a Estmulos Dolorosos
+ Respuestas Reflejas Plantares Anormales
+ Evidencia de Incontinencia Urinaria
Dr. Jos Luis Bacco
Los indicadores clnicos antes mencionados son los que se
buscan dirigidamente en la sala de urgencia, cuando ha sido
derivado a ella un paciente cuyo estado hace sospechar una
situacin de coma.
El objetivo es precisar si se trata efectivamente de un co-
ma, qu pudo provocarlo, dnde se halla la lesin principal (si
es que existe un foco lesional) y qu tratamiento es posible
aplicar, adems de determinar factores pronsticos y fun-
cionales, si corresponde.
Las herramientas ms importantes para cumplir con dicho
objetivo se detallan a continuacin.
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Dr. Jos Luis Bacco
ELEMENTOS DE ORIENTACIN PARA DETERMINAR TIPO DE
COMA, LOCALIZACIN LESIONAL Y EVOLUCIN/PRONSTICO

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES
RESPUESTAS PUPILARES ANORMALES
REFLEJOS CULO-CEFLICOS Y CULO-VESTIBULARES
MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES
POSTURAS ANORMALES FRENTE AL DOLOR
OTROS
Dr. Jos Luis Bacco
Los patrones respiratorios pueden servir para determinar la
localizacin de la lesin en los comas estructurales o a
veces se asocian a ciertas causas en los comas metablicos.
Los principales son:
Respiracin de Cheyne-Stokes = Apneas de 20 30 se-
gundos intercaladas con perodos de hiperpnea en los que
la respiracin va aumentando de amplitud hasta un m-
ximo, para luego disminuir nuevamente hasta otro perodo
de apnea. Tambin se denomina respiracin peridica o
cclica. Se genera por una disminucin de la sensibilidad
del centro respiratorio a la PCO
2
arterial. En la fase de
apnea disminuye la PO
2
arterial y aumenta la PCO
2
arte-
rial, estimulando el centro respiratorio deprimido y pro-,
vocando hiperventilacin e hipocapnia, seguidas posterior-
mente de apnea. Este patrn se da en lesiones cerebrales
extensas o al menos con compromiso cortical bilateral o
en lesiones diencieflicas y tambin en cuadros metab-
licos. Es comn en situaciones de insuficiencia cardaca o
cuadros respiratorios por hipoxia.
Dr. Jos Luis Bacco
Hiperventilacin Neurognica Central = Corresponde a un
patrn de respiracin con aumento de la amplitud y la
frecuencia de cada ciclo de inspiracin/espiracin. La
frecuencia puede alcanzar valores de 40 a 70 por minuto.
Se produce por destruccin de la formacin reticular
ponto-mesenceflica. Se cree que fisiopatolgicamente es
un intento de reduccin del aumento de la presin intra-
craneal mediante la disminucin del nivel sanguneo de
CO
2
, provocando una contraccin de las arterias cranea-
les. Tambin se observa en situaciones de acidosis meta-
blica, especialmente en la cetoacidosis diabtica (en es-
te caso se la conoce como Respiracin de Kussmaul) como
intento de compensacin.
Apneusis = Respiracin profunda con inspiracin prolonga-
da, con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se
observa en lesiones de puente medio y bajo. Tambin se
presenta en casos de hipoxia e hipoglicemia.
Dr. Jos Luis Bacco
Respiracin en Cluster = Resulta de leiones bulbares altas
y se caracteriza por perodos de respiracin de frecuen-
cia y amplitud irregulares junto con varias pausas apnei-
cas entre racimos de respiracin.
Respiracin Atxica = Es un patrn respiratorio catico,
premortem, que combina perodos de apnea con movimien-
tos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a
lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo.
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Dr. Jos Luis Bacco
PATRONES RESPIRATORIOS
ANORMALES
Dr. Jos Luis Bacco
Las reacciones pupilares son de gran valor en un paciente
comatoso, ya que tambin pueden ayudar a ubicar el sitio de
la lesin. Clsicamente se describen las siguientes respues-
tas pupilares patolgicas:
Coma Metablico = Pupilas pequeas pero reactivas.
Lesin Dienceflica = Pupilas pequeas pero reactivas.
Lesin Tectal = Pupilas grandes, fijas no reactivas, con
hippus (fenmeno caracterizado por muy pequeos movi-
mientos pupilares de dilatacin y contraccin).
Lesin Mesenceflica = Pupilas en posicin media, fijas no
reactivas.
Lesin Pontina = Pupilas en punta de alfiler.
Lesin Uncal = Lesin que comprime el III par anisoco-
ria (asimetra de la apertura pupilar), con la pupila ipsi-
lateral a la lesin dilatada y fija no reactiva.
Dr. Jos Luis Bacco
RESPUESTAS
PUPILARES
ANORMALES
Dr. Jos Luis Bacco
RESUMEN DE RESPUESTAS
PUPILARES ANORMALES
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Dr. Jos Luis Bacco
Los reflejos culo-ceflicos y culo-vestibulares permiten
evaluar la indemnidad del tronco enceflico en un paciente
comatoso. Las respuestas respectivas evaluadas son:
Fenmeno de los Ojos de Mueca = Se evala rotando la
cabeza. La respuesta normal es que los ojos tienden a
dirigirse a la posicin en que estaban, manteniendo una
ubicacin neutral. La respuesta es anormal cuando los ojos
se desconjugan (cada uno queda dirigido hacia diferentes
direcciones) o cuando no vuelven a la posicin en que
estaban y quedan dirigidos hacia la nueva posicin de la
cabeza rotada (este ltimo es el verdadero fenmeno de
los Ojos de Mueca).
Pruebas Calricas = Se instila agua helada en un conducto
auditivo externo. La respuesta normal es que los ojos se
dirijan conjugadamente hacia ese lado. La respuesta anor-
mal es cuando los ojos reaccionan de manera desconjuga-
da o no reaccionan.
Dr. Jos Luis Bacco
REFLEJOS OCULARES NORMALES
REFLEJO CULO-CEFLICO (OJOS DE MUECA) NORMAL
Dr. Jos Luis Bacco
REFLEJOS OCULARES
ANORMALES
REFLEJO CULO-CEFLICO (OJOS DE MUECA) ANORMAL 1
Anormal por la Prdida de la Conjugacin Ocular
Dr. Jos Luis Bacco
REFLEJOS OCULARES
ANORMALES
REFLEJO CULO-CEFLICO (OJOS DE MUECA) ANORMAL 2
Anormal por la Ausencia de Respuesta Ocular
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
REFLEJOS OCULARES
ANORMALES
REFLEJO CULO-VESTIBULAR (PRUEBA CALRICA)
Dr. Jos Luis Bacco
Las alteraciones de la mirada conjugada son otro elemento
de evaluacin en el coma. Existen 2 respuestas tpicas:
Desviacin Correcta de la Mirada Conjugada (Wright
Eyes) = Ambos ojos, conjugadamente, miran hacia el si-
tio de la lesin. Ocurre en lesiones corticales, con las
cuales se altera la capacidad de mover los ojos hacia el
lado contralateral a la lesin ya que los msculos respec-
tivos se hallan particos. De este modo predomina la ac-
cin de los msculos extraoculares antagonistas y la mira-
da es desviada en direccin de esos msculos. As, los ojos
miran hacia el lado de la lesin y escapan del lado pa-
ralizado.
Desviacin Incorrecta de la Mirada Conjugada (Wrong
Eyes) = Ambos ojos, conjugadamente, miran hacia el si-
tio contrario a la lesin. La causa ms comn son lesiones
Dr. Jos Luis Bacco

corticales, que generan una parlisis del hemicuerpo con-
trario pero que a la vez causan convulsiones, con lo cual se
se activa en exceso el Campo Ocular Frontal (zona de
los movimientos conjugados de los ojos hacia el lado con-
tralateral) y los ojos se dirigen hacia esa direccin, esca-
pando de la lesin y mirando hacia el lado paralizado. En
otras ocasiones la causa es una hemorragia talmica con
dao de las fibras crtico-espinales o lesiones de la mis-
mas fibras en procesos que afectan al tronco.
Dr. Jos Luis Bacco
MOVIMIENTOS OCULARES
ANORMALES
DESVIACIN CONJUGADA DE LA MIRADA
CORRECTA E INCORRECTA
21-04-2013
20
Dr. Jos Luis Bacco
Por ltimo, el examen del comatoso incluye evaluar las pos-
turas anormales que se producen ante estmulos nocicepti-
vos. La anormalidad se presenta tanto por respuestas asi-
mtricas como por la adquisicin de posturas francamente
patolgicas, indicativas de gran dao. Otra posibilidad de
anormalidad es la del paciente arreactivo, flccido.
Una respuesta normal debe ser simtrica, de lo contrario
podemos estar ante la presencia de un cuadro hemipljico
como causa del coma.
En la medida del dao cfalo-caudal, las respuestas adquie-
ren las posturas de decorticacin y decerebracin, de las
que ya hemos hablado anteriormente.
Dr. Jos Luis Bacco
POSTURAS
ANORMALES
FRENTE AL
DOLOR
Dr. Jos Luis Bacco
FORMAS DE APLICAR ESTMULOS
NOCICEPTIVOS
RESPUESTAS ANORMALES
Dr. Jos Luis Bacco
SINDROMES
COMATOSOS DE
PROGRESIN
TOPOGRFICA
21-04-2013
21
Dr. Jos Luis Bacco
El coma en s mismo puede tener niveles de profundidad que
se correlacionan con la intensidad y extensin del dao, se-
gn las estructuras que se han visto involucradas, adems de
su evolucin temporal, independientemente de la causa.
Sin embargo, aquellas situaciones de coma en las que la cau-
sa genera un aumento de presin intracraneal son las ms
ilustrativas de la progresin topogrfica. Ya que el crneo es
una estructura cerrada, la presin slo puede descargarse a
nivel del agujero occipital, por lo que se origina un estado de
compresin progresiva de orientacin rostro-caudal.
En la medida que el tiempo transcurre y el paciente no es
atendido, la presin incrementada va daando las estructu-
ras cerebrales en niveles de compresin. Lo anterior pro-
voca la aparicin de sindromes comatosos, progresivos y su-
cesivos, de gravedad clnica y vital crecientes, hasta que en
el ltimo nivel, el bulbar, se produce la muerte por dao de
los centros cardiorrespiratorios bulbares.
Dr. Jos Luis Bacco

COMPROMISO PROGRESIVO POR DAO ESTRUCTURAL DEL
TRONCO ENCEFLICO, DE EVOLUCIN ROSTRO-CAUDAL Y
CONDUCENTE A LA MUERTE CEREBRAL.
ETAPAS CLSICAS:
+ SINDROME CENTRAL DIENCEFLICO PRECOZ
+ SINDROME CENTRAL DIENCEFLICO TARDO
+ SINDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR
+ SINDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR
+ MUERTE CEREBRAL

Dr. Jos Luis Bacco
MEDICIN
DEL COMA
Dr. Jos Luis Bacco
ESCALA DE
GLASGOW
ESCALAS
COGNITIVAS
SERVICIO DE
REHABILITACIN
SALA DE
URGENCIA - UCI
(VER ESCALAS EN APUNTES ADJUNTOS)
RANCHO LOS AMIGOS
ALLEN
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22
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Revisa, en grupo, la escala del Rancho Los Amigos, entrega-
da en la bibliografa.
2. Inventa un caso hipottico y aplica esta escala.
Dr. Jos Luis Bacco
TRASTORNOS PROLONGADOS
IRREVERSIBLES O QUE FORMAN
PARTE DEL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DEL COMA
Dr. Jos Luis Bacco
MUERTE
CEREBRAL
Dr. Jos Luis Bacco
SIGNOS DE MUERTE CEREBRAL

+ COMA PRODUCIDO POR ENFERMEDAD CEREBRAL ESTRUCTURAL IRRE-
VERSIBLE, NO INDUCIDO POR DROGAS, HIPOTERMIA O TRASTOR-
NOS METABLICOS
+ AUSENCIA TOTAL DE RESPUESTA A LOS ESTMULOS NOCICEPTIVOS
EN LOS DERMATOMAS INERVADOS POR LOS NERVIOS CRANEALES
+ AUSENCIA DE RESPIRACIN ESPONTNEA, CON COMPLETA NECESI-
DAD DE RESPIRACIN ARTIFICIAL
+ AUSENCIA DE REFLEJOS CORNEALES
+ AUSENCIA DE RESPUESTA A LA ESTIMULACIN VESTIBULAR
+ AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR CON PUPILAS GENERALMENTE
MIDRITICAS
+ AUSENCIA DEL REFLEJO CULO-CARDACO DE ASHNER
+ EEG QUE DEMUESTRA SILENCIO ELCTRICO PERSISTENTE DURANTE
30, 60 Y 6 HORAS DESPUS DE ESTABLECIDOS EL COMA Y LA
APNEA
+ NO HAY CIRCULACIN CEREBRAL DEMOSTRABLE POR ANGIOGRAFA
+ AUSENCIA DE POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL Y SO-
MATOSENSITIVOS DE LATENCIA CORTA
21-04-2013
23
Dr. Jos Luis Bacco
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DEL COMA
Dr. Jos Luis Bacco
Existen varios estados que comprometen el
nivel de conciencia y que se pueden
confundir con el Coma.
stos son:

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE
ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA
MUTISMO AKINTICO
SINDROME DEL ENCIERRO O ENCLAUSTRA-
MIENTO (LOCKED-IN)
CATATONIA
STATUS EPILPTICO NO CONVULSIVO
OTROS: HIPERSOMNIA (NARCOLEPSIA), DE-
MENCIA TERMINAL, ETC.
Dr. Jos Luis Bacco

Trmino acuado por Jennett y Plum en 1972 para
el estado clnico de algunos pacientes que lograban
sobrevivir al coma. Se conoce por su sigla EVP.
Dicho estado se caracteriza por no conciencia del
s mismo y del entorno y apertura ocular organizada
en ciclos sueo/vigilia.
Sinnimos en desuso: COMA VIGIL, SINDROME APLICO,
MUERTE NEOCORTICAL.
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE
Dr. Jos Luis Bacco

Es el estado vegetativo que se prolonga ha-
cia la cronicidad.
Corresponde a cuadros que se presentan con
una duracin > 12 meses en las lesiones de
origen traumtico y > 3 meses en las de
origen no traumtico.
ESTADO VEGETATIVO
PERMANENTE
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco

Es una condicin neurolgica en la que existe un
grave compromiso de conciencia, pero con claras y
reproducibles evidencias de conciencia del s mismo
o del entorno. Se denomina con la sigla EMC.
Puede ser difcil diferenciar esta condicin del
Estado Vegetativo Persistente = Un estudio cana-
diense mostr que el 43% de los EVP corresponda
a este estado, radicando el error en el hecho de
un compromiso visual y motor severos.
Antiguamente se lo denomin: Estado de Mnima
Respuesta o Estado de Baja Conciencia.
ESTADO DE MNIMA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
Cmo diferenciar
EVP de EMC?
Dr. Jos Luis Bacco


Criterios Diagnsticos de EVP


1.- Ausencia de evidencia de conciencia del s mismo o del
entorno e incapacidad para interactuar con otros.
2.- Ausencia de respuesta sostenida, reproducible, propo-
sitiva y voluntaria al estmulo visual, auditivo, tactil o
nociceptivo.
3.- Ausencia total de expresin o comprensin del lenguaje.
4.- Despertar intermitente manifestado por ciclos de sue-
o/vigilia.
5.- Preservacin de actividad hipotalmica y de troncoen-
cfalo que permite sobrevida por medio de cuidados
mdicos.
6.- Incontinencia.
7.- Variable preservacin de reflejos en nervios craneales y
espinales.
Dr. Jos Luis Bacco


Criterios Diagnsticos de EMC


1.- Obedece rdenes simples.
2.- Presenta respuesta afirmativa y negativa gestual o ver-
bal.
3.- Presenta algn grado de verbalizacin voluntaria inteli-
gible.
4.- Presenta actos con propsito en relacin a un estmulo
del ambiente y no como mero reflejo, tales como:

- Risa o llanto apropiado frente a un estmulo
au- ditivo o visual con significado emocional.
21-04-2013
25
Dr. Jos Luis Bacco
Para graficar los estados de EVP y EMC podemos recordar
el reciente caso de Terri Schiavo, quien luego de sufrir un
paro cardio-respiratorio en 1990 (asociado a una patologa
perteneciente a los trastornos de la alimentacin), perma-
neci 15 aos en un estado que los entendidos siempre dis-
cutieron si se trataba de un EVP o un EMC, pero que en
ningn caso corresponda a un estado de coma.
Terri Schiavo, a pesar de depender totalmente de terceros
y necesitar ser alimentada e hidratada por medio de una
sonda, presentaba claramente ciclos de sueo y vigilia y
mostraba reacciones de trasfondo emocional frente a est-
mulos visuales y auditivos, ms all de lo esperable para una
simple actividad refleja.
Sin embargo, un jurado norteamericano fall en Marzo de
2005 para que la sonda de alimentacin le fuese retirada ...
Dr. Jos Luis Bacco
... y as, Terri Schiavo falleci a los pocos das de hambre y
deshidratacin ...
Para dimensionar el alcance de este asesinato avalado legal-
mente, baste decir que si aplicramos el fallo judicial con-
siderado en este caso a los nios afectados por la misma si-
tuacin y beneficiarios de los institutos Teletn de nuestro
pas, no seran menos de 6000 menores los que deberan ser
condenados a morir de hambre y sed ...
... y a ese nmero habra que agregarle el de los adultos en
igual estado y cuyas estadsticas son menos precisas ...
Para meditar, no?
Dr. Jos Luis Bacco
Terri Schiavo
1963 - 2005
Dr. Jos Luis Bacco
Y como la historia siempre se repite, en 2009 asistimos a
un episodio muy similar, pero en Italia.
En efecto, Eluana Englaro, en una condicin semejante a la
de Terri Schiavo, pero producto de un TEC por un acci-
dente de trnsito, debi sufrir la misma suerte por rde-
nes judiciales, no sin antes una discusin interminable de
todos los sectores de la sociedad italiana.
21-04-2013
26
Dr. Jos Luis Bacco
Eluana Englaro
1970 - 2009
Dr. Jos Luis Bacco

Es una condicin neurolgica en la que el paciente
da la impresin de estar alerta ya que sigue vi-
sualmente los objetos mostrados por el examina-
dor, pero no hay respuesta emocional a los est-
mulos, permaneciendo indiferentes incluso a los es-
tmulos nociceptivos.
Se asocia a lesiones bilaterales del cngulo ante-
rior, mientras que las lesiones unilaterales generan
un Mutismo Akintico transitorio (por compensacin
cingular contralateral), evolucionando luego a esta-
dos ablicos o de disminucin de la motivacin.
No se relaciona necesariamente con el concepto de
Mutismo Akintico manejado en Psiquiatra.
MUTISMO AKINTICO
(*) Haz bilateral de fibras blancas, localizado en la confluencia del sistema lmbico, que
conecta la corteza frontal, los ncleos talmicos y la formacin del hipocampo. Participa
en la motivacin motora y la evauacin cognitiva del ambiente.
Dr. Jos Luis Bacco
Neuropatologa Cerebral en MA
Dr. Jos Luis Bacco

El paciente permanece alerta pero no puede hablar
ni mover la cara ni sus extremidades.
Slo es capaz de mover los ojos en sentido verti-
cal y parpadear.
Se produce por lesiones protuberanciales ventrales
con interrupcin de las vas crtico-bulbares y
crtico-espinales, preservndose las vas reticu-
lares, por lo que el nivel de conciencia est
indemne.
Adems se conservan la vas encargadas de los
movimientos oculares sealados.
Tambin se conoce a este estado como: Sindrome
Pontino Ventral, Estado Deaferentado o Sindrome
del Cautiverio.
SINDROME DE ENCIERRO
O ENCLAUSTRAMIENTO
21-04-2013
27
Dr. Jos Luis Bacco
Neuropatologa en el Sindrome Locked-In
Dr. Jos Luis Bacco

El paciente permanece silencioso y sin respuesta
voluntaria motora o emocional a los estmulos ex-
ternos, pudiendo resistirse a los intentos por mo-
verlo.
Pero si se le mueve una extremidad y se la deja en
una determinada posicin, tiende a mantenerla fija
en dicha postura (flexibilidad crea).
Se ve en pacientes esquizofrnicos y no implica un
compromiso cuantitativo de conciencia.
CATATONIA
Dr. Jos Luis Bacco

Corresponde a una situacin de crisis epi-
lptica prolongada no convulsiva, es decir,
sin las manifestaciones motoras clsicas.
STATUS EPILPTICO NO
CONVULSIVO
Dr. Jos Luis Bacco
NARCOLEPSIA

Es un Trastorno del Sueo.
El paciente narcolptico puede sufrir ataques de
sueo debido a su hipersomnia, de carcter re-
pentino y de corta duracin.
Tambin puede verse afectado por el fenmeno de
la cataplejia, con prdida sbita del tono muscu-
lar, generalmente desencadenado por una emocin.
A pesar del aspecto comatoso y no reactivo del
paciente, durante un episodio catapljico puro la
conciencia es mantenida totalmente.
Recientemente se han identificado factores in-
munes y genticos para esta alteracin del sueo.
La cataplejia ocasionalmente se presenta al des-
pertar del sueo normal.
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
Narcolepsia
(Circuitera Bsica y Rol de
las Hipocretinas/Orexinas)
HIPOCRETINAS/OREXINAS
FALLA FALLA
Dr. Jos Luis Bacco
DEMENCIA
TERMINAL

En la etapa final de postracin de la Enfermedad
de Alzheimer, el paciente permanece a- o hipo-
reactivo, semejando estar en un estado de coma.
Sin embargo se trata del proceso final de su
cuadro degenerativo, por extensin severa del da-
o cerebral.
Dr. Jos Luis Bacco
COMA Y ESTADOS
RELACIONADOS
Dr. Jos Luis Bacco
COMA Y ESTADOS
RELACIONADOS
Vigilia v/s Percepcin
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Discute, en grupo, las caractersticas de los cuadros que
constituyen el diagnstico diferencial del coma. Busca seme-
janzas y diferencias.
Dr. Jos Luis Bacco
ESTADOS DE HIPERVIGILIA

~ EN ESTRICTO RIGOR SON ALTERACIONES DE LA CALIDAD DE
LA CONCIENCIA.
~ PUEDEN DARSE EN CUADROS PSIQUITRICOS (MANA, BRO-
TE ESQUIZOFRNICO) O EN CUADROS TXICOS POR DROGAS
ESTIMULANTES Y ALUCINGENAS.
~ MANIFESTACIONES:
+ VIVENCIA DE MAYOR CLARIDAD DE CONCIENCIA.
+ INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD MOTORA Y VERBAL.
+ DISMINUCIN DE LA ATENCIN DISTRACTIBILIDAD.

AUMENTO

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
TRASTORNOS AGUDOS Y
TRANSITORIOS
Dr. Jos Luis Bacco
PRDIDA
TRANSITORIA DE
LA CONCIENCIA
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
PRDIDA TRANSITORIA DE LA
CONCIENCIA CAUSAS

SNCOPE
NEUROGNICO 55%
CARDIOGNICO 10%
SNC
PRIMERA CONVULSIN 10%
OTRAS 5%
METABLICAS/MEDICAMENTOSAS 5%
SIN DIAGNSTICO (INCLUYE HI) 15%
Dr. Jos Luis Bacco
SNCOPE = PRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA
DEBIDA A UNA ISQUEMIA CEREBRAL DIFUSA DESCENSO
RELATIVAMENTE RPIDO DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL,
CAUSADO POR:
1) CADA DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA POR PRDI-
DA DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PERIFRICAS O ES-
PLCNICAS SNCOPE NEUROGNICO
2) DESCENSO DEL VOLUMEN CARDACO DE EYECCIN POR
CAUSA MECNICA (OBSTRUCCIN AL FLUJO DE SALIDA, HI-
PERTENSIN PULMONAR, CARDIOPATA CONGNITA) O POR
CAUSA ELCTRICA (BRADI- Y TAQUIARRITMIAS) SNCOPE
CARDIOGNICO
SNCOPES NEUROGNICOS
SNCOPE VASOVAGAL
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
SNCOPE REFLEJO
Dr. Jos Luis Bacco
SNCOPE VASOVAGAL
ES EL MS COMN TIPO DE DESMAYO.
ES MS FRECUENTE EN MUJERES.
SE DA EN TODOS LOS GRUPOS ETARIOS.
FACTORES DESENCADENANTES:
VISIN DE O EXTRACCIN DE SANGRE
SITUACIN EMOCIONAL
FACTORES COADYUVANTES:
AYUNO
AMBIENTE CALUROSO
EXCESIVA FATIGA
MANIFESTACIONES PREMONITORIAS:
SENSACIN DE MAREO
TRANSPIRACIN FRA
NUSEAS
MANCHAS VISUALES
VISIN BORROSA
RECUPERACIN: INMEDIATA LUEGO DE LA CADA POR DESAPARI-
CIN DEL EFECTO GRAVITACIONAL SOBRE LA CIRCULACIN CE-
REBRAL.
Dr. Jos Luis Bacco
SNCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA
POR PASO REPENTINO DEL DECBITO HORIZONTAL A LA POSICIN
BPEDA. OCURRE UN DESPLAZAMIENTO DEL VOLUMEN SANGUNEO
HACIA LAS ZONAS MS DECLIVES, POR GRAVEDAD.
SE PRODUCE POR LLENE BRUSCO DE SANGRE DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES Y VSCERAS CON PRDIDA DE LOS REFLEJOS VASO-
CONSTRICTORES PERIFRICOS DE REGULACIN DEL TONO VASCU-
LAR, DE MODO QUE EL FLUJO ENCEFLICO SE REDUCE SEVERA-
MENTE.
CAUSAS:
OCASIONAL: Largo tiempo en cama, embarazo, ayuno prolongado, intoxicacin
aguda por alcohol.
NEUROPATAS PERIFRICAS: Guillain-Barr, polineuropata autonmica pura, poli-
neuropata diabtica, polineuropata por alcohol.
MEDICAMENTOSAS: Antihipertensivos, antidepresivos tricclicos, haloperidol, levo-
dopa, antihistamnicos, etc.
INSUFICIENCIA AUTONMICA PRIMARIA: Hipotensin ortosttica idioptica,
sndrome de Shy-Drager, hipotensin ortosttica familiar, disautonoma familiar o
sndrome de Riley-Day.
DEPLECIN DE VOLUMEN INTRAVASCULAR: Hemorragias, diarreas, diuresis ex-
excesiva, vmitos persistentes.
VENAS VARICOSAS EXCESIVAS Efecto de estasia venosa.
ANCIANOS > 75 AOS 30 50% de ellos lo presenta.
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
SNCOPE REFLEJO
POR DFICIT EN EL LLENE CARDACO DE LAS CAVIDADES DERECHAS,
DEBIDO A UN AUMENTO DE LA PRESIN INTRATORXICA E INTRA-
ABDOMINAL QUE CAUSA DISMINUCIN DEL RETORNO VENOSO Y
TAMBIN POR MECANISMOS REFLEJOS ASOCIADOS AL NERVIO VAGO
Y AL SENO CAROTDEO.
EJEMPLOS:
SNCOPE MICCIONAL: En hombres jvenes y ancianos luego de la miccin la
contraccin vesical produce un reflejo medular que genera: cese de la actividad
simptica, vasodilatacin perifrica, disminucin del flujo cerebral y aumento de la
accin vagal
SNCOPE DEGLUTORIO: Durante o luego de la ingetin alimentaria; general-
mente existe patologa esofgica como divertculos o estenosis
SNCOPE TUSGENO: Aparece tras varios accesos de tos, sobretodo en el
paciente broncopulmonar crnico; se produce por aumento de la presin intratorxi-
ca e intraabdominal, con < retorno venoso, < frecuencia cardaca y < flujo cerebral
SNCOPE DOLOROSO: Un estado doloroso agudo puede producir un cuadro
sincopal por descarga sobre el ncleo del nervio vago con bradicardia y vaso-
dilatacin esplcnica; ej: neuralgia del glosofarngeo, migraa, clico biliar, perfo-
raciones viscerales
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO: En algunos adultos y ancia-
nos; se produce al anudarse el cuello de la corbata o girar la cabeza o asociado a
diferentes enfermedades: enfermedad coronaria, fibrilacin auricular, tumores de
cuello, divertculos esofgicos, espondilosis, mielopata, lesiones de tronco
Dr. Jos Luis Bacco
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EPILEPSIA

HISTERIA
Dr. Jos Luis Bacco
SEMIOLOGA SNCOPE EPILEPSIA
SNTOMAS
PREMONITORIOS
DEBILIDAD, PALIDEZ,
DIAFORESIS, VISIN
BORROSA
AURA
ESPASMOS
CLNICOS
A VECES PRESENTES
INCONTINENCIA RARA FRECUENTE
CAMBIOS
VASOMOTORES
CUTNEOS
PALIDEZ CON PIEL Y
TRANSPIRACIN
FRAS
RUBOR O CIANOSIS
CON
TRANSPIRACIN Y
PIEL CALIENTES
RECUPERACIN Y
NIVEL DE CON-
CIENCIA POSTICTAL
RPIDA CON LUCIDEZ,
PUEDE PERSISTIR
DEBILIDAD O
ASTENIA
LENTA, CON CEFA-
LEA, SOMNOLENCIA
Y CONFUSIN
RESIDUALES
POSICIN
GENERALMENTE
ORTOSTTICA
INDIFERENTE
Dr. Jos Luis Bacco
HISTERIA

TRASTORNO DEL MBITO PSIQUITRICO.
SE CARACTERIZA POR EL AMBIENTE TEATRAL,
DELANTE DE FAMILIARES U OTRAS PERSONAS,
DE MANERA ESPECTACULAR. EL PACIENTE EVITA
CONSCIENTEMENTE LESIONARSE, SE RESISTE A
LA APERTURA DE LOS OJOS O AL MOVIMIENTO
PASIVO DE LAS EXTREMIDADES Y PRESENTA
PSEUDOCONVULSIONES (SON GROTESCAS,
NO SE LATERALIZA LA CABEZA, NO SE
MUERDE LA LENGUA, NO SE RELAJAN LOS
ESFNTERES, NO HAY SUDORACIN NI
PALIDEZ, NO HAY BRADICARDIA).
21-04-2013
32
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Discute, junto a tu grupo de estudio, los diferentes tipos de
sncope existentes y su importancia en el desarrollo cotidia-
no de las actividades de tu profesin. Cmo podran inter-
ferir en tus intervenciones teraputicas?
2. Discute, adems, los principales diagnsticos diferenciales
del sncope, Histeria y Epilepsia, prestando especial atencin
a las caractersticas clnicas.
Dr. Jos Luis Bacco
EVALUACIN CUALITATIVA
PSIQUITRICA DE LA CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
ALTERACIONES CUALITATIVAS
PSIAUITRICAS DE LA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
ATENCIN
ORIENTACIN
AMPLITUD
CLARIDAD
Componentes Cualitativos
21-04-2013
33
Dr. Jos Luis Bacco
ATENCIN
ORIENTACIN
AMPLITUD
CLARIDAD
Componentes Cualitativos
Similar a la perspectiva
neurolgica (ver despus)
Similar a la perspectiva
neurolgica (ver despus)
Campo de lo abarcado por la
conciencia. Continuum:
ESTADO CREPUSCULAR
NORMAL HIPERVIGILIA
Luz o nitidez de la
conciencia. Continuum:
DISMINUIDA U OBNUBILACIN
(PSIQUITRICA) NORMAL
AUMENTADA
Dr. Jos Luis Bacco
ATENCIN
ORIENTACIN
Se detallan en Perspectiva Neurolgica a
continuacin, ya que forman parte del
Sensorio y su orientacin Psiquitrica y
Neurolgica es Similar
Dr. Jos Luis Bacco
La amplitud se refiere al
tamao de lo abarcado por
la conciencia o campo de la
conciencia.
AMPLITUD
Estrechamiento
Estado Crepuscular
Psicgeno (*)
> Amplitud
Hipervigilia
(*) Reduccin del campo de la conciencia con una vivencia que resulta deslumbrante sobre lo
dems esto lo diferencia del Estado Crepuscular Orgnico en el que el campo se reduce ms
heterogneamente, sin una vivencia ms destacable.
AMPLITUD
ALTERACIONES
Dr. Jos Luis Bacco
La claridad se refiere a la
luz de la conciencia.
CLARIDAD
CLARIDAD (Nitidez)
Disminucin Homognea
Obnubilacin (Incluye el
Delirium y el Estado
Confusional Agudo
(*)
) y
Estupor Psiquitrico (Mutismo
+ Akinesia)
Disminucin Heterognea
Estado Crepuscular Orgnico
(Ej.: Origen Epilptico)
(*) Estos

ltimos debe hacer pensar
en cuadros de origen exgeno
clasificacin del DSM-IV
Por causa general mdica
Por intoxicacin
Por abstinencia
Por mltiples etiologas
Por causa no especificada
El Delirium es un estado de ob-
nubilacin acompaado de alte-
raciones de la memoria y, sobre-
todo, alteraciones de la percep-
cin, del pensamiento y de la
psicomotricidad. Es tpico en el
cuadro de Delirium Tremens.
No confundir con el
Mutismo Akintico co-
mo cuadro neurolgico
ALTERACIONES
21-04-2013
34
Dr. Jos Luis Bacco
MODELO DE LOS NIVELES DE CONCIENCIA
EN EL MBITO PSIQUITRICO
Dr. Jos Luis Bacco
SITUACIONES DEL MBITO PSIQUITRICO EN LAS
QUE SE ALTERA LA CALIDAD DE LA CONCIENCIA
EFECTO DE ALCOHOL Y DROGAS
DEPRIVACIN ALCOHLICA
EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
ESTADOS DE AGITACIN PSICOMOTRIZ
CRISIS DE PNICO
ESTADOS DE FUGA
ESTADOS CREPUSCULARES
ESTADOS PARANOIDES
ESTADOS MANACOS
DELIRIUM (FIEBRE)
ETC.
Dr. Jos Luis Bacco
Y ya que estamos
viendo someramente
la perspectiva
psiquitrica...
Dr. Jos Luis Bacco
FUNCIONES PSQUICAS Y SUS TRASTORNOS
PESQUISA DE
PSICOPATOLOGA
Trastornos de la conciencia
Trastornos de la conciencia del yo
Trastornos del esquema corporal
Trastornos de la temporalidad y de la
espacialidad
Trastornos de la memoria
Trastornos de la afectividad
Trastornos de la sensopercepcin
Trastornos del pensamiento
Trastornos del lenguaje
Trastornos de la vida intelectiva
Trastornos de la vida instintiva
Trastornos de la voluntad y de la ac-
tividad
Trastornos de la psicomotilidad y de
la psicomotricidad
Cmo se agrupan
los sntomas y signos
de las manifestacio-
nes preponderante-
mente psiquitricas?
21-04-2013
35
Dr. Jos Luis Bacco
Algunos cuadros del
mbito psiquitrico
que conviene
conocer...
Dr. Jos Luis Bacco
SINDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
Dr. Jos Luis Bacco
O TRASTORNO COGNITIVO DE COMIENZO BRUSCO DEBIDO
A UN COMPROMISO AGUDO DEL METABOLISMO NEURO-
NAL
O NO EXISTE UN COMPROMISO CUANTITATIVO DE CON-
CIENCIA SINO QUE DE TIPO CUALITATIVO
O SE DA MS EN CEREBROS ENVEJECIDOS QUE SE EN-
CUENTRAN EN UN DFICIT FUNCIONAL RELATIVO QUE
SE AGUDIZA O AGRAVA EN CONDICIONES DE DESESTA-
BILIZACIN SISTMICA
O MECANISMOS:
- DFICIT DE SUSTRATOS METABLICOS (EJ.: GLUCOSA)
- COMPROMISO DE LOS MECANISMOS DE LIBERACIN, CONSER-
VACIN, TRANSPORTE O MOVILIZACIN DE DICHOS SUSTRA-
TOS
- COMPROMISO DE LA TRANSMISIN SINPTICA
- TRASTORNO DEL POTENCIAL DE ACCIN Y DEL TRANSPORTE
INICO, POR ALTERACIN HIDROELECTROLTICA O HIPOXIA
- SNTESIS INSUFICIENTE DE SUSTRATOS METABLICOS Y COM-
PONENTES ESTRUCTURALES NEURONALES
Dr. Jos Luis Bacco
O FACTORES PREDISPONENTES:
- > 60 AOS
- PATOLOGA CEREBRAL PREVIA, DEMENCIAL O NO
- ADICCIN

O FACTORES FACILITANTES (acentan o prolongan la
confusin):
- ESTRS
- INMOVILIZACIN
- PRIVACIN DE SUEO
- SOBRECARGA SENSORIAL
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36
Dr. Jos Luis Bacco
O CAUSAS:

PACIENTE AOSO:
+ INFECCIONES
+ ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO
+ INSUFICIENCIAS (RESPIRATORIA, RENAL, HEPTICA, CARDACA),
HIPER- O HIPOGLICEMIA, LEO PARALTICO O INTESTINO PARA-
LIZADO, CONSTIPACIN PROLONGADA, HIPOTIROIDISMO, ANE-
MIA, ETC.
+ ANTECEDENTES DE CIRUGA
+ CAUSAS NEUROLGICAS: ESTRUCTURALES Y TXICAS

PACIENTE JOVEN:
+ MENINGITIS Y MENINGOENCEFALITIS, ESPECIALMENTE VIRALES
(INCLUYE SIDA)
+ EPILEPSIA DE EXPRESIN COGNITIVA
+ PATOLOGA PSIQUITRICA: PSICOSIS AGUDA
+ ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)
+ PORFIRIA
Dr. Jos Luis Bacco
O CLNICA:

- ATENCIN DISPERSA
- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN:
ILUSIONES Y ALUCINACIONES (> FRECUENCIA EN CASOS DE
DEPRIVACIN ALCOHLICA)
- EN CASO DE ALUCINACIONES:
SON MS COMUNES LAS VISUALES (A DIFERENCIA DE LA ES-
QUIZOFRENIA, QUE PRESENTA MS ALUCINACIONES DE TIPO
AUDITIVO), Y MAYORMENTE EN LA OSCURIDAD (EXACERBACIN
NOCTURNA)
- INQUIETUD Y ACATISIA (AGITACIN PSICOMOTORA)
ES PEOR SI SE INMOVILIZA
- FLUCTUACIN HORARIA DE LOS SNTOMAS CON RPI-
DAS EXACERBACIONES Y REMISIONES
- VIGILIA ALTERADA: AUMENTO O DISMINUCIN DE S-
TA Y ALTERACIN DEL CICLO SUEO/VIGILIA
- OTROS: DISARTRIA, DIFICULTAD PARA LA DENOMINA-
CIN, DISGRAFIA, DESORIENTACIN TEMPOROESPA-
CIAL, ETC.
- E.E.G. ENLENTECIDO
Dr. Jos Luis Bacco
OTRAS
CONSIDERACIONES
RESPECTO A LA
EVALUACIN DE LA
CONCIENCIA
Dr. Jos Luis Bacco
Es muy comn que en la evaluacin de la
conciencia surjan elementos que pertenecen a
otras dimensiones de la evaluacin neuro-
psiquitrica, en especial a la vertiente psi-
quitrica, pero que pueden afectar la inter-
pretacin del examen de conciencia del pa-
ciente y generar confusin.
Estos elementos son:
Ilusiones
Alucinaciones
Delirio
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37
Dr. Jos Luis Bacco
ILUSIONES
SON EN REALIDAD TRASTORNOS DE LA CALIDAD DE
LA SENSOPERCEPCIN, ESPECFICAMENTE DE LA
FIDELIDAD CON QUE SE PERCIBE UN ESTMULO.
CORRESPONDEN A DEFORMACIONES DE LA REALI-
DAD SOBRE UN OBJETO QUE ES TRANSFORMADO.
SE DEBEN A ERRORES O DISMINUCIN DE LA
ATENCIN, SITUACIONES AFECTIVAS INTENSAS O
CREACIN DE COSAS SOBRE ELEMENTOS EXISTEN-
TES POCO DEFINIDOS (EJ.: VER UNA CARA EN UNA
MANCHA).
PUEDEN PRESENTARSE EN SITUACIONES DE AGO-
TAMIENTO O EN SITUACIONES DE LEVE DISMINU-
CIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
Dr. Jos Luis Bacco
ALUCINACIONES
TAMBIN SON TRASTORNOS DE LA CALIDAD DE LA
SENSOPERCEPCIN, ESPECFICAMENTE DE LA FIDE-
LIDAD CON QUE SE PERCIBE UN ESTMULO, PERO
EN ESTE CASO SE TRATA DE PSEUDOPERCEPCIONES,
YA QUE APARECEN SIN UN ESTMULO EXTERIOR
QUE LAS GENERE.
SE PRESENTAN EN PATOLOGA PSIQUITRICA CO-
MO LA ESQUIZOFRENIA Y EL DELIRIUM TREMENS,
PERO TAMBIN EN CUADROS NEUROLGICOS COMO
TUMORES, EPILEPSIA, INFLUENCIA DE DROGAS Y
ESTADOS DE DEPRIVACIN, ADEMS DE LOS CUA-
DROS CONFUSIONALES AGUDOS QUE MS BIEN
PRODUCEN UNA ALTERACIN DE LA CALIDAD DE LA
CONCIENCIA, AUNQUE GENERALMENTE CON UNA
CAUSA ORGNICA SUBYACENTE.
PUEDEN SER DE TIPO: AUDITIVO, VISUAL, TACTIL,
GUSTATIVO, OLFATORIO, EXTRACAMPINO, CENES-
TSICO, CINTICO O MSCULO-ESQUELTICO, DEL
SUEO, ETC.
Dr. Jos Luis Bacco
DELIRIO
NO ES UNA ALTERACIN DE LA CONCIENCIA SINO
QUE CORRESPONDE A UN TRASTORNO DEL CON-
TENIDO DEL PENSAMIENTO, CARACTERIZADO POR
LA CONSTRUCCIN DE IDEAS FALSAS, IRREBATI-
BLES ANTE LA ARGUMENTACIN LGICA, QUE NO
DEJA LUGAR A LA DUDA, ORIGINADAS POR UNA PA-
TOLOGA PSIQUITRICA, EN ESPECIAL CUADROS
PSICTICOS COMO LA ESQUIZOFRENIA.
SU CONTENIDO ES MUY VARIABLE. PUEDE SER DE
TIPO: MSTICO, CELOTPICO, PERSECUTORIO, DE
GRANDEZA, ERTICO, DE ENFERMEDAD, ETC.
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Relaciona con tus compaeros las alteraciones cualitativas de
la conciencia con las cuantitativas.
2. Respondan a lo siguiente: Cmo las alteraciones cualitativas
podran afectar la sesin teraputica de un paciente?
21-04-2013
38
Dr. Jos Luis Bacco
Volviendo al
Sensorio...
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
Dr. Jos Luis Bacco
ATENCIN Y CONCENTRACIN
CAPACIDAD DE ATENCIN Y CONCENTRACIN FRENTE A LOS
ESTMULOS DURA LO SUFICIENTE COMO PARA RESPONDER A
ELLOS ?
CAPACIDAD DE ATENCIN Y CONCENTRACIN FRENTE A UNA
TAREA DURA LO SUFICIENTE PARA COMPLETARLA ?
Dr. Jos Luis Bacco
ATENCIN Y CONCENTRACIN (Aspectos
Evaluativos)
PRUEBAS:
Repeticin de series progresivas: de letras o de dgitos,
en grupos de 2 hasta de 7, a razn de 1 por segundo.
Anormal repeticin de 5 menos temes.
Inversin de series (decir hacia atrs): meses, das de la
semana, letras de una palabra, restas consecutivas de 5
en 5 de 7 en 7, etc. Anormal 5 errores ms.
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO
Dr. Jos Luis Bacco
ORIENTACIN

CAPACIDAD DEL PACIENTE DE ORIENTARSE RESPECTO A
S MISMO Y EL RESTO DE LAS PERSONAS ?

CAPACIDAD DEL PACIENTE DE ORIENTARSE EN EL
TIEMPO Y EN EL ESPACIO ? RESPECTO A LA SITUACIN
EN QUE SE ENCUENTRA ?
Dr. Jos Luis Bacco
ORIENTACIN (Aspectos Evaluativos)
PRUEBAS Preguntas:










ALOPSQUICA
Tiempo: Qu
fecha es hoy?
Espacio: Hacia
dnde est la
puerta? Cul es su
derecha?
Lugar: Dnde est
usted?
Persona: Quin es
usted? Quin soy
yo?
Somatopsquica: De
qu est usted
enfermo? Est
enfermo?
AUTOPSQUICA
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
21-04-2013
40
Dr. Jos Luis Bacco
La memoria es una funcin enceflica superior que
habitualmente se evala de manera muy detallada
en el mbito neuropsicolgico del estado cognitivo
del paciente, tema del cual hablaremos ms ade-
lante.
Sin embargo, al momento de valorar el sensorio de
un individuo, se pueden aplicar algunas pruebas
mnsicas simples. Como sea, aprovecharemos este
punto para analizar todo lo concerniente a la me-
moria y su evaluacin.
Dr. Jos Luis Bacco
MEMORIA:
Es una funcin compleja por medio de la cual, la
informacin almacenada en el cerebro es despus
recordada.
Componentes:
Fijacin. Entrada y Registro de la informacin.
Conservacin. Almacenamiento de la informacin.
Evocacin. Posibilidad de recuperar informacin alma-
cenada.
Reconocimiento. Sensacin de familiaridad que acom-
paa a la informacin almacenada, cuando sta es
recuperada o presentada de nuevo ante nosotros.
Dr. Jos Luis Bacco
TIPOS DE
MEMORIA
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Bsica de la Memoria:



























DECLARATIVA:
Memoria explcita
Memoria de hechos
Implica representaciones
mentales
Ej.: recordar nombres,
fechas, episodios, etc.
PROCEDURAL:
Memoria implcita
Memoria de habilidades
No implica representaciones
mentales
Ej.: nadar, andar en
bicicleta, manejar, etc.
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
La clasificacin bsica de la memoria alude a las 2 formas
cualitativamente diferentes de almacenar y recuperar la in-
formacin.
La memoria declarativa corresponde al material que est
disponible de manera consciente y que puede ser codificado
en smbolos y expresado por medio del lenguaje (por eso es
declarativa). Ej.: recordar un nmero telefnico, una fecha
de cumpleaos, la lista del supermercado, la imagen de un
evento importante, etc.
La memoria procedural, en cambio, no est disponible para
la mente consciente, al menos con detalle, implicando habili-
dades y asociaciones que son mayormente adquiridas y recu-
peradas de modo inconsciente. Ej.: andar en bicicleta, tocar
la guitarra, asociaciones del condicionamiento clsico, etc.
Estas acciones simplemente las hacemos; si pensamos en
cmo hacerlas podremos notar que su ejecucin se ve inhi-
bida o alterada en eficiencia.
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Temporal (1) de la Memoria:

































INMEDIATA
RECIENTE
REMOTA
Fracciones de segundo a segundos
antes
Brinda el sentido continuo del
presente
Relacionada con Conciencia, Atencin
y Percepcin
Evala Entrada y Registro
Segundos a minutos y minutos a horas
antes
Relacionada con capacidad de adquirir
y retener nueva informacin
Evala Registro y Almacenamiento
Acontecimientos pasados (das aos)
Relacionada con capacidad de recor-
dar informacin sobre hechos sucedi-
dos en un tiempo ya distante en el
tiempo
Evala Funcin Evocativa
Dr. Jos Luis Bacco
La primera clasificacin temporal de la me-
moria alude a la fraccin del tiempo, res-
pecto al momento presente, con la cual se re-
laciona.
Tiene directa asociacin con los distintos
componentes de la funcin mnsica: fijacin,
conservacin, evocacin y reconocimiento.
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Temporal (2) de la Memoria:





























A CORTO PLAZO O
PRIMARIA (MCP)
2 Distinciones
A LARGO PLAZO O
SECUNDARIA (MLP)
EPISDICA:
Sucesos
Tiempo + Espacio
SEMNTICA:
Contenidos Semnticos
Generales
RECUERDO:
Sin ayuda
1
2
INMEDIATA Sentido del Presente
Incluye la Memoria de
Trabajo Capacidad de
mantener en mente las co-
sas por el tiempo suficiente
para realizar acciones se-
cuenciales
Implica la Creacin
de Engramas
RECONOCIMIENTO:
Material presentado
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
La segunda clasificacin temporal de la memoria se refiere
ms bien al tiempo que sta es efectiva, es decir, el tiempo
durante el cual perdura un material objeto de la memoria.
Las diferentes categorizaciones temporales de la funcin
mnsica se deben a que no siempre psiclogos y neurobi-
logos se ponen de acuerdo en sus conceptos. Sin embargo,
est claro que hay una memoria que se relaciona con el senti-
do del presente (inmediata), una que nos permite funcionar
hasta un cierto perodo pasado el momento actual (corto
plazo), y que incluye a la memoria de trabajo, y otra que se
asocia a la retencin de informacin por tiempos ms prolon-
gados, va almacenamiento de engramas (largo plazo) y que
implica cambios macro- y microestructurales y bioqumicos.
Algunos autores separan la memoria de largo plazo en una de
mediano plazo (minutos a horas) y en otra de largo plazo
propiamente tal (das a aos).
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn Va Perceptiva del
Aprendizaje:






VERBAL
SOMATOSENSORIAL
VISUAL
Dr. Jos Luis Bacco
La clasificacin segn la va de aprendizaje
se relaciona con la puerta de entrada de la
informacin y muchas veces alude a la ma-
nera preferida por los individuos para in-
troducir una informacin nueva al campo de
la memoria.
As, hay personas visuales, auditivas y soma-
tosensoriales frente al aprendizaje.
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn el Momento de la
Instalacin de la Patologa que Genera
el Dficit Mnsico:





ANTERGRADA
RETRGRADA

21-04-2013
43
Dr. Jos Luis Bacco
Una patologa o evento que daa la funcin
mnsica puede dejar la secuela de no poder
memorizar desde el momento de dicha pato-
loga o evento en adelante, caso que corres-
ponde a la memoria antergrada, o no poder
recordar desde el momento de dicha patolo-
ga o evento hacia atrs en el tiempo, caso
que corresponde a la memoria retrgrada.
Dr. Jos Luis Bacco
MEMORIA (Aspectos Evaluativos):
La evaluacin est dirigida fundamentalmente
a explorar la llamada memoria declarativa
episdica, ya sea verbal o visual mayora
de los sindromes amnsicos en clnica.
Los aspectos procedurales no forman parte
del examen habitual.
La memoria semntica forma ms bien parte
del examen del lenguaje.
El examen debe incluir procedimientos para
detectar alteraciones de la evocacin y el
reconocimiento.
Dr. Jos Luis Bacco
MEMORIA (Aspectos Evaluativos):
MEMORIA INMEDIATA:
RETENCIN DE DGITOS: El examinador recita una
serie de nmeros en forma progresiva (velocidad de 1/seg) y
el paciente la repite. Normal Retencin de una serie de 7
+/- 2 nmeros.
REPRODUCCIN DE DIBUJO: El paciente reproduce un di-
bujo de figuras simtricas luego de una exposicin de
10.
SERIES AUTOMTICAS: Repeticin de das de la semana o
meses en directo y a la inversa.
Dr. Jos Luis Bacco
MEMORIA (Aspectos Evaluativos):
MEMORIA ANTERGRADA:
RECUERDO DE RELATO: Se le lee un trozo de texto al
paciente y se le pide que lo recuerde en 2 instancias De
inmediato y despus de 10 20. El rendimiento se mide
segn el nmero de caractersticas relevantes recordadas.
RECUERDO RETARDADO: Se le entrega al paciente una
lista de 3 objetos y luego de 3 debe evocarlos y reconocer-
los de una lista de seleccin mltiple. Respuestas:
Defecto de registro No son ayudados por las claves.
Defectos de evocacin Son ayudados por las claves.
RETENCIN DE 3 PALABRAS Y 3 FIGURAS: Los estmulos
son 3 palabras y 3 nmeros. 1: El paciente copia los 6
estmulos. 2: El paciente reproduce los estmulos de
memoria. 3: El paciente repite lo anterior a los 5, 15 y
30. 4: El paciente debe reconocer los estmulos desde una
lista de 10 palabras y 10 figuras.
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Dr. Jos Luis Bacco
MEMORIA (Aspectos Evaluativos):
MEMORIA RETRGRADA: Exploracin a travs de la
evocacin de hechos histricos o eventos polticos o
deportivos de relevancia para el paciente.
Dr. Jos Luis Bacco
PATOLOGA DE LA
MEMORIA
Dr. Jos Luis Bacco
Perodo Amnsico Infantil:
Generalmente desde los 0 aos hasta los 3 5 aos.
Se asocia a inmadurez de los circuitos de la memoria.
Olvido Normal:
Es el proceso normal de vaciamiento del material alma-
cenado en la memoria, lo que ocurre por procesos no del
todo conocidos.
Es un proceso de mxima importancia ya que permite
borrar informacin intil del encfalo y evitar su so-
brecarga.
Cualquier categora temporal de memoria puede enviar
informacin al olvido.
OLVIDO
FISIOLGICO
Dr. Jos Luis Bacco
Amnesia Senil Benigna:
Es la declinacin de la memoria en los senescentes.
Es un fenmeno propio del envejecimiento o un sntoma
precoz de una enfermedad degenerativa cerebral?
Afecta +/- 75% del grupo etario 60 80 aos.
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
Amnesia del Sueo/Despertar:
Los sueos pueden ser recordados inmediatamente des-
pus del despertar, pero luego de algunos minutos son
olvidados normalmente.
Dr. Jos Luis Bacco
TRASTORNOS DE
LA MEMORIA
AMNESIAS
OTROS
TRASTORNOS (*):
HIPERMNESIAS
PARAMNESIAS
(*) PERTENECEN MS BIEN AL MBITO PSIQUITRICO
Dr. Jos Luis Bacco
Las hipermnesias y las paramnesias son alteraciones
de la memoria que pertenecen al mbito psiqui-
trico, de modo que no ahondaremos en dichos te-
mas. No obstante, podemos mencionar que las pri-
meras incluyen alteraciones como la de los Idiots
Savants (Sabios Idiotas), que es la condicin de ni-
os autistas o con retraso mental que pueden me-
morizar listas enormes de datos especficos (por ej.
listas telefnicas, calendarios completos, etc.), sin
utilidad funcional real, o diferentes alteraciones de
fondo psiquitrico.
En las segundas se incluyen fenmenos como el dja
vu, el jamais vu, el falso reconocimiento y una varia-
da lista de trastornos que acompaan a numerosos
cuadros de la psiquiatra.
Dr. Jos Luis Bacco
AMNESIAS (*)
(*) SON EL TRASTORNO DE MEMORIA MS RELEVANTE EN EL
MBITO NEUROLGICO
21-04-2013
46
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn Etiologa:





ORGNICA (*)
AFECTIVA
(*) LAS AMNESIAS ORGNICAS SON LAS MS IMPORTANTES DEL
MBITO NEUROLGICO
Dr. Jos Luis Bacco
AMNESIAS (Principales Sindromes Orgnicos):
AMNESIA POR COMPROMISO HIPOCMPICO (Lesio-
nes Temporales Mediales).
AMNESIA POR LESIN DIENCEFLICA (Sindrome de
Korsakoff).
AMNESIA POR LESIONES FRONTOBASALES.
ORGNICAS
Dr. Jos Luis Bacco
CAUSAS CLNICAS DE AMNESIA ORGNICA
VASCULARES (Especialmente oclusin de ambas Arterias
Cerebrales Posteriores)
TUMORES
TRAUMATISMOS
CIRUGAS
INFECCIONES (Especialmente Encefalitis Herptica)
NUTRICIONALES (Deficiencia de Vitamina B1, como en
el Sindrome de Korsakoff)
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (Cuadros depresivos)
OTROS CHOQUES AGUDOS DEL CEREBRO (Conmocin
Traumtica, Crisis Epilpticas)
Dr. Jos Luis Bacco
AFECTIVAS
AMNESIAS AFECTIVAS O PSICGENAS
FUGA HISTRICA
LAS DE LOS CUADROS ANSIOSOS
LAS DE LOS CUADROS DEPRESIVOS
21-04-2013
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Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn Cronologa:









ANTERGRADA
RETRGRADA
LACUNAR
Dr. Jos Luis Bacco
Conceptos Retrgrado y
Antergrado
Evento
Neurolgico
Perodo
Fisiolgico
(Normal) de
Amnesia
Infantil
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn Tipo de Material
Afectado:









SELECTIVA
GENERALIZADA
Dr. Jos Luis Bacco
Clasificacin Segn Funcin:















FIJACIN
CONSERVACIN
EVOCACIN
RECONOCIMIENTO
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Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
Dr. Jos Luis Bacco
RECURSOS DE INFORMACIN

REQUIEREN:
CONCIENCIA.
ATENCIN-CONCENTRACIN.
ORIENTACIN.
BUENA MEMORIA.
PERMITEN AL PACIENTE HABLAR Y DISCUTIR DE HE-
CHOS CONTINGENTES DE LA ACTUALIDAD.
SE ALTERAN EN CASO DE: ENFERMEDAD ORGNICA
DEL CEREBRO, PATOLOGA PSIQUITRICA Y DEPRIVA-
CIN CULTURAL.
Dr. Jos Luis Bacco
RECURSOS DE INFORMACIN (Aspectos
Evaluativos):

SE EVALAN A TRAVS DE LA CAPACIDAD DEL PA-
CIENTE DE HABLAR DE TEMAS ACTUALES Y DISCU-
TIRLOS APROPIADAMENTE (PERO CONSIDERANDO EL
ENTORNO DEL INDIVIDUO Y SUS CIRCUNSTANCIAS
HABITUALES).
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
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Dr. Jos Luis Bacco
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
SON LAS OPERACIONES O HERRAMIENTAS REQUERI-
DAS PARA MANIPULAR LOS DISTINTOS COMPONEN-
TES DEL ESTADO MENTAL.
INCLUYEN:
RESOLUCIN DE PROBLEMAS.
JUICIO.
CAPACIDAD DE ABSTRACCIN.
CAPACIDAD DE PLANIFICACIN.
Dr. Jos Luis Bacco
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
Aspectos Anatmicos y Sindromticos
LA FUNCIN EJECUTIVA ENCUENTRA SU ASIENTO
ANATMICO EN : La Corteza Prefrontal.
LOS TRASTORNOS DE DICHA CORTEZA GENERAN EL:
SINDROME DISEJECUTIVO, CARACTERIZADO POR:
Incapacidad para iniciar, detener y modificar una
conducta en respuesta a un estmulo que cambia.
Incapacidad para llevar a cabo una serie de actos
consecutivos que permitan resolver un problema.
Incapacidad para organizar un plan de accin.
Incapacidad para inhibir respuestas inapropiadas y
perseveracin o repeticin anormal de una con-
ducta.
EL SINDROME DISEJECUTIVO SE HA CONOCIDO GENE-
RALMENTE COMO SINDROME FRONTAL, GRACIAS A LA
PRIMERA DESCRIPCIN DE HARLOW (1868) DEL FAMOSO
PACIENTE PHINEAS GAGE.
Dr. Jos Luis Bacco
El Caso de Phineas Gage
Dr. Jos Luis Bacco
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
Aspectos Evaluativos

SOLUCIN DE PROBLEMAS. (Problemas prcticos o tericos).
SECUENCIAS TEMPORALES. (Enjuiciamiento del orden tem-
poral y de las circunstancias asociadas a presentacin de ob-
jetos y/o eventos).
SECUENCIAS ESPACIALES. (Enjuiciamiento del orden tem-
poral y de las circunstancias asociadas a presentacin de
objetos y/o eventos).
ENJUICIAMIENTO DE SITUACIN PERSONAL ACTUAL.
(Expectativas respecto a su enfermedad, pronstico, etc.).
21-04-2013
50
Dr. Jos Luis Bacco
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
Aspectos Evaluativos
CAPACIDAD DE ABSTRACCIN. (Interpretacin de prover-
bios, establecimiento de semejanzas-diferencias entre dos
temes, etc.).
DESARROLLO DE TAREAS COMPLEJAS. (Pensamiento abs-
tracto Planificacin Iniciacin Secuencia Monitoreo
Terminacin).
ALTERNANCIA DE TAREAS MENTALES.
ALTERNANCIA DE TAREAS MOTORAS.
GENERACIN DE PALABRAS. (Contar hasta 10, recitar al-
fabeto, nominacin mxima en un tiempo determinado como
por ej.: decir > n de animales en 1, etc.).
ASPECTOS DE CLCULO.
Dr. Jos Luis Bacco
CONDUCTA GENERAL Y ASPECTO
FLUJO DE CONVERSACIN
MOTIVACIN Y EMOCIN
PENSAMIENTO
CAPACIDAD INTELECTUAL
SENSORIO

CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
Dr. Jos Luis Bacco
La capacidad de clculo tambin se estudia con
ms detalle en el mbito de la esfera neuro-
psicolgica del estado mental del paciente, pero en
trminos de sensorio, algunas simples pruebas nos
pueden resultar tiles para tener una visin inte-
gral de ste.
Dr. Jos Luis Bacco
CLCULO
CORRESPONDE A UN ASPECTO ESPECFICO DE LAS CA-
CAPACIDADES SUPERIORES DEL INDIVIDUO, DE ALTA
IMPORTANCIA FUNCIONAL.

CONSIDERAR NIVEL
EDUCACIONAL
ALTO MEDIO - BAJO
21-04-2013
51
Dr. Jos Luis Bacco
CLCULO (Aspectos Evaluativos):

EXPLORACIN:
HACER BALANCE DE CUENTA CORRIENTE.
CALCULAR EL VUELTO DE UN PAGO.
CLCULOS FORMALES EN UNA HOJA DE PAPEL.
RESTA SERIADA DESDE 100.
ETC.
Dr. Jos Luis Bacco
Para cerrar esta parte cabe sealar que, clnicamen-
te, el mejor ejemplo de un proceso con compromiso
generalizado de todos los elementos pertenecientes
al estado mental y las funciones cognitivas superio-
res, es el conjunto de cuadros conocidos como Sin-
dromes Demenciantes. De stos, la Enfermedad de
Alzheimer es la ms representativa.
En las demencias todos los componentes de la esfera
mental se hallan afectados, aunque en el caso de la
conciencia la alteracin es ms bien del mbito cuali-
tativo. Tambin hay afeccin de otras reas como
aquellas relacionadas con las funciones prxicas,
gnsicas y de lenguaje, incluidas en las evaluaciones
neuropsicolgicas y que se vern a continuacin.
Dr. Jos Luis Bacco
Las evaluaciones neuropsicolgicas son realizadas
generalmente por subespecialistas del rea, como
puede ser un mdico neurlogo o un psiclogo del
mbito neurocognitivo. En otras ocasiones son los
Terapeutas Ocupacionales quienes realizan la eva-
luacin o parte de ella.
La cantidad de tests de evaluacin neuropsicolgica
es importante, pero la prueba ms conocida es la de
Folstein o Mini-Mental State Test.
Dr. Jos Luis Bacco
TRABAJO
PERSONAL
GRUPAL:
1. Debate con tus compaeros el concepto SENSORIO.
2. Discute con ellos los componentes del Sensorio y la manera
de examinarlo.
3. Documntense sobre los mtodos y exmenes de los que se
dispone para evaluar los componentes del Sensorio. Si es
necesario, consulten a otros profesionales del rea.
4. Revisen la herramienta conocida como Test de Folstein o
Mini-Mental State.
5. Practiquen la aplicacin de dicha herramienta entre ustedes
o con sus familiares.