La Lumbalgia

en Atencin Primaria. Gua de actuacin.

Autores
Atencin Primaria
Pilar Buil Cosiales. Mdico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaa. Jos Ramn Gurpegui Resano. Mdico General. Centro de Salud de San Adrin. Pablo Pascual Pascual. Mdico de Familia. Centro de Salud de Rotxapea. Alvaro Gimeno Aznar. Mdico de Familia. Direccin Atencin Primaria. Jokin Lizaso Bacaicoa. Enfermero. Centro de Salud de Etxarri. Jos Ramn Loayssa Lara. Mdico de Familia. Direccin de Atencin Primaria.

Atencin especializada
Pedro Atienza Arellano. Jefe de Seccin de Neuroradiologa . Hospital Virgen del Camino Angel Hidalgo Ovejero. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen del Camino-Clnica Ubarmin. Toms Izco Cabezn. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen del Camino-Clnica Ubarmin. M Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnstico . Hospital Virgen del Camino Santiago Martnez Gorostiaga. Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin. Hospital Virgen del Camino-Clnica Ubarmin. Enrique Sainz de Murieta Garca de Galdeano. Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin. Asistencia Especializada Ambulatoria.

Ttulo: La Lumbalgia en Atencin Primaria. Gua de actuacin Edicin: Gloria Orduna Martn Maquetacin: Marisa Zarauz Sags

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Presentacin
El dolor lumbar es un sntoma que se presenta con frecuencia en atencin primaria, que se puede convertir en crnico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello exige una rigurosa actuacin de los profesionales de atencin primaria y una correcta coordinacin con el nivel especializado. Adems de las causas clnicas existen motivos econmicos de importante repercusin social que exigen una atencin especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra 3.798 bajas laborales con diagnstico de lumbago (CIE-9 724.2) y 1.587 de citica (CIE-9 724.3) que ocasionaron 191.181 jornadas perdidas. Adems de los costes sociales indicados deben aadirse los costes de atencin sanitaria, tanto en atencin primaria como especializada, y los costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitucin del trabajador mientras dura su baja, y la prdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autnomos. Las razones clnicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el sistema sanitario. Esta gua pretende colaborar a mejorar la atencin a ese problema, facilitando la labor de los mdicos de atencin primaria y su coordinacin con otros profesionales, tanto de atencin primaria como especializada. La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin es el resultado del trabajo de un grupo de mdicos de familia, enfermera, y especialistas de traumatologa y ciruga ortopdica, radiodiagnstico y rehabilitacin del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendr como resultado la mejora de la atencin que reciban nuestros pacientes. Pamplona, marzo de 2000

Enrique Gmez Fernndez Director de Asisencia Especializada

Javier Carnicero Gimnez de Azcrate Director de Atencin Primaria y Salud Mental

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Indice
1. Introduccin y objetivos ............................................................................................. 7 2. Valoracin inicial del paciente con dolor lumbar 2.1. Orientacin diagnstica ....................................................................................... 9 2.2. Anamnesis y exploracin inicial del paciente con dolor lumbar ............................................................................................... 11 2.3. Clasificacin del paciente con dolor lumbar ....................................................... 13 3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia 3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecnica .................................... 3.2. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectacin radicular. Lumbocitica. . 3.3. Actitud ante el paciente con lumbalgia mecnica de evolucin prolongada ....... 3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecnica ..........................................

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4. Bibliografa

Anexos
1. Causas del dolor lumbar Referido Potencialmente grave 2. Exploracin fsica 3. Cmo informar al paciente con lumbalgia 4. Factores pronsticos de evolucin a cronicidad 5. Normas de higiene postural 6. La consulta de enfermera en el paciente con lumbalgia 7. Indicaciones de la TAC y datos mnimos para su solicitud 8. Indicios clnicos de lumbalgia funcional 9. Valoracin psicosocial del paciente con lumbalgia 10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias 11. Terapia fsica y rehabilitacin

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1. Introduccin y objetivos
1.1. Introduccin
El dolor lumbar es un sntoma de presentacin muy frecuente en la consulta de Atencin Primaria. Entre un 70 y 80 % de la poblacin ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida, aunque la mayora de ellos no han solicitado atencin sanitaria. La lumbalgia genera un gran consumo de recursos econmicos, relacionados con su alta prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de das de trabajo perdidos ya que es la segunda causa de absentismo despus de las enfermedades respiratorias. Sistematizar nuestras actuaciones en un proceso de alta complejidad y variabilidad como es la lumbalgia no es tarea fcil, son mltiples los problemas a resolver. El primer problema surge en relacin con el diagnstico, ya que son numerosas las entidades capaces de originar una lumbalgia, algunas de ellas graves, que se deben descartar en una consulta de "corta duracin". Esto puede hacer que el diagnstico diferencial de la lumbalgia no sea fcil. Un segundo problema es el del riesgo de cronificacin que depende no slo de las caractersticas del proceso, sino tambin de la idiosincrasia del paciente y del manejo que se haga del cuadro. El tercer problema consiste en definir la intervencin ms adecuada para cada paciente: Es preciso llegar a un diagnstico concreto? Cundo hay que solicitar pruebas complementarias? Qu pruebas son las ms eficaces? Cundo debemos remitir al paciente al especialista? En qu casos es necesaria la remisin urgente? Hay diferencias en el tratamiento segn sea el diagnstico? Es efectivo el reposo? Son efectivas las manipulaciones? Hay que dar analgsicos o antiinflamatorios?. Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas, s a la mayor parte de estas cuestiones.

1.2. Objetivos
Con esta gua de actuacin pretendemos contribuir a que los profesionales de atencin primaria sean capaces de: Realizar una adecuada historia y exploracin fsica del paciente y una indicacin correcta de las pruebas complementarias (Rx, analtica y TAC). Llevar a cabo una orientacin diagnstica diferencial del dolor lumbar que: . Establezca su origen lumbar o referido y su carcter mecnico o inflamatorio. . Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso, tumoral o con criterios de derivacin urgente. . Diferencie la lumbalgia mecnica con y sin compromiso radicular o neurolgico.

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 Evaluar al paciente con lumbalgia mecnica para establecer una intervencin teraputica y formular un pronstico (valorando el riesgo de cronificacin), determinando: . Diagnstico especfico (cuando sea procedente). . Raz/races afectadas y grado de afectacin (s lumbalgia radicular). . Factores etiolgicos y coadyuvantes. . Patrn evolutivo. . Grado de incapacidad. . Respuesta del paciente. . Factores psicosociales condicionantes. Indicar el tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia mecnica teniendo en cuenta el diagnstico y valoracin, utilizando medidas de higiene postural, farmacoterapia, ejercicio fsico y otras medidas no farmacolgicas de alivio de dolor. Realizar un abordaje integral del paciente con lumbalgia que contemple el diagnstico clnico pero tambin los condicionantes y repercusiones psicosociales. Derivar adecuadamente a especialistas de segundo nivel, tanto de forma urgente como ordinaria, a los pacientes con lumbalgia mecnica que presenten indicios de complicaciones neurolgicas, puedan ser candidatos a una intervencin quirrgica o no respondan a la teraputica habitual. Informar y educar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del trastorno, su pronostico, las medidas preventivas y el tratamiento farmacolgico siempre con el objetivo de que asuma su autocuidado y evitar la cronificacin y aparicin de complicaciones. Llevar a cabo el seguimiento del paciente con lumbalgia crnica que no sea candidato a intervencin especfica, en colaboracin de otros profesionales, de forma que se evite la incapacidad, se fomente el autocuidado, el uso prudente de frmacos y otras intervenciones teraputicas.

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2. Valoracin inicial del paciente con dolor lumbar

Definicin del caso
Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sita en la espalda desde L1 hasta L5. Por extensin en esta gua hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurolgicos en las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectacin de las races en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha. Los criterios definidos en esta gua no son aplicables a situaciones especiales como son los pacientes terminales o aquellos con cuadros compatibles con artropatas inflamatorias ya diagnosticadas.

2.1. Orientacin diagnstica

El diagnstico diferencial y la clasificacin inicial del paciente se basan en la informacin obtenida de la anamnesis y la exploracin fsica. Esta informacin debe permitir responder a 5 preguntas.

5 preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar

1.-Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? 2.-Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? 3.-Se trata de un dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias? 4.-Presenta el paciente un cuadro radicular (lumbocitica) o no radicular? 5.-Cmo se prev que vaya a evolucionar? 1.- Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? Cuando el dolor se localiza en la zona lumbar, hay que investigar si su origen es lumbar o "es referido" desde el abdomen, retroperitoneo o cadera. El dato esencial para sospechar un dolor referido es la ausencia de relacin entre el dolor por el que el paciente consulta y la movilizacin y palpacin de la columna lumbar y de las masas musculares adyacentes. Tambin orienta hacia un dolor referido la presencia de sntomas asociados (digestivos, urinarios, plvicos, etc.) Las principales causas de dolor referido se comentan en el Anexo 1. 2.- Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? Se debe estar atento a las seales de alarma indiquen un riesgo de enfermedad potencialmente grave (Anexo 1). Descartar esta posibilidad mediante historia y exploracin especfica y en ocasiones RX y analtica.

Indicios clnicos de alarma en el paciente con lumbalgia

* Episodio de lumbalgia en paciente mayor de 50 aos sin antecedentes de dolor lumbar. * Historia de neoplasia previa. * Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes * Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves). * Fiebre. * Prdida de peso sin causa aparente * Dolor que empeora progresivamente. * Dolor de reposo o que despierta por la noche. * Paciente toxicmano o alcohlico.

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3.-Se trata de un dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias? El dolor mecnico empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo. Muchas veces se inicia despus de un acontecimiento mecnico especfico. En ocasiones el dolor mecnico parece empeorar con el decbito pero mejora cuando se adopta la postura adecuada. El dolor inflamatorio aunque tambin empeora con el movimiento, no mejora con el reposo e incluso puede despertar al paciente por la noche, acompandose en muchas ocasiones de rigidez matutina de ms de 30 minutos. Suele presentar un inicio y una evolucin progresiva. Las causas ms frecuentes de ambos tipos de lumbalgia aparecen en el Anexo 1. 4.- Presenta el paciente una lumbalgia mecnica simple o un cuadro radicular (lumbocitica)? Es necesario diferenciar si estamos ante una lumbalgia con o sin dolor radicular ya que el tratamiento y la posible evolucin no sern los mismos. La radiculalgia se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una metmera. El dolor lumbar mecnico simple tambin puede extenderse hacia una extremidad, pero habitualmente no sigue el trayecto de una metmera y no desciende por debajo de la rodilla como suele ocurrir en la radiculalgia. Los procesos de la cadera pueden simular una radiculalgia como tambin lo pueden hacer las enfermedades vasculares, plvicas y renales. La exploracin fsica, especialmente las maniobras de traccin (positivas en la radiculalgia y negativas en el resto), suelen confirmar el diagnstico. 5.- Cmo se prev que vaya a evolucionar la lumbalgia? Para adoptar una actitud frente a la lumbalgia mecnica es necesario valorar el patrn evolutivo del dolor. Hablaremos de lumbalgia aguda cuando el dolor es de menos de 6 semanas de evolucin y de crnica cuando es de ms de tres meses; entre las seis semanas y los 3 meses la denominaremos subaguda. Dentro de la lumbalgia crnica tambin estar incluida la recidivante, en la que, aunque la duracin del episodio sea inferior a 3 meses, estos se repiten. Es tambin importante determinar si el dolor es constante, progresivo y si existen o no fases de remisin. El patrn evolutivo orienta hacia determinadas etiologas y nos condicionara la actitud diagnstica y teraputica. En el cuadro se presenta la clasificacin de la Lumbalgia segn su evolucin.

Clasificacin evolutiva de la lumbalgia

Duracin Aguda Subaguda Crnica Caractersticas Evolucin: Constante Recidivante Progresiva

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Orientacin diagnstica. Ideas Claves La relacin con el reposo y la movilizacin de la columna es el dato esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecnico. El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos. La irradiacin del dolor y la exploracin fsica son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular. La irradiacin, en caso de dolor radicular, llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una metmera. Es importante tener en cuenta la evolucin de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del diagnstico como del abordaje teraputico.

2.2. Anamnesis y exploracin inicial del paciente con dolor lumbar

Esta anamnesis y exploracin nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la seccin anterior.

Anamnesis
Edad y sexo Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros. Caractersticas del dolor El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localizacin exacta del dolor y su irradiacin, tiempo de evolucin, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgsicos. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotcnica ALICIA es decir Aparicin, Localizacin, Irradiacin, Caractersticas, Intensidad y Analgesia. Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular. Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende. (Anexo 2) Sntomas asociados Debemos recoger todos los sntomas que nos manifieste el paciente y preguntar especficamente por: Sntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamacin articular. Sntomas de alarma: Fiebre, Prdida de peso sin causa aparente y otros sntomas listados en el Cuadro anterior. Sntomas compatibles con claudicacin neurgena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al caminar o en bipedestacin, que mejora al sentarse y no slo al parar. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la duracin y fechas del ltimo cuadro. Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Medicacin habitual y tratamientos previos.

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Anamnesis bsica Anamnesis bsica

Edad y sexo Caractersticas del dolor Sntomas asociados Sntomas osteomusculares Sntomas de alarma Sntomas neurolgicos Antecedentes personales y familiares

Exploracin fsica. (Anexo 2)

Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior. Observacin: Grado de afectacin del estado general y la movilidad espontnea del paciente Con el paciente de pie Inspeccin de la postura de la espalda en reposo: observar postura, y descartar posibles alteraciones de la alineacin: lordosis, escoliosis, etc. Observacin movimientos activos: Flexin anterior del tronco, extensin, flexiones laterales, la rotacin sujetndole ambas palas ilacas: Valorar la amplitud de cada uno y la aparicin de dolor. Palpacin de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales. Identificar puntos dolorosos, anomalas de la alineacin y la existencia de contractura muscular Puopercusin lumbar y renal. Con el paciente en decbito supino: Maniobras de traccin radicular: - Lasgue. Anotar los grados en los que aparece el dolor. - Bragard (dorsiflexin del pie) - Neri y Neri reforzado (si Lasgue dudoso). - Lasgue contralateral - Lasgue sentado (si sospecha de paciente simulador). Exploracin de las caderas y las articulaciones sacroilacas. Exploracin abdominal (Masas, vsceromegalia, puntos dolorosos, etc.) Pulsos en extremidades inferiores.

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Exploracin bsica Exploracin bsica Observacin

- Inspeccin de la columna en reposo y movilizacin pasiva. - Palpacin de estructuras espinales y paraespinales - Exploracin de caderas y articulaciones sacroilacas - Examen abdominal y puopercusin.

Maniobras de traccin
- Lasgue - Bragard - Neri y Neri reforzado en casos de Lasgue dudoso - Lasgue contralateral - Lasgue sentado

2.3. Clasificacin del paciente con dolor lumbar

La clasificacin del paciente con dolor lumbar debe hacerse en funcin del tipo de dolor, la naturaleza de la entidad responsable y la evolucin de la lumbalgia

Clasificacin segn las caractersticas del dolor lumbar y la naturaleza del proceso etiolgico
Lumbalgia no mecnica Lumbalgia sugestiva de dolor referido Lumbalgia con caractersticas compatibles con un origen infeccioso Lumbalgia con caractersticas compatibles con un origen tumoral Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatolgica inflamatoria. Lumbalgia mecnica Lumbalgia mecnica con afectacin radicular Lumbalgia mecnica simple sin afectacin radicular

Clasificacin en relacin con la evolucin del proceso

Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolucin. Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duracin entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de la lumbalgia subaguda se indicar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisin. Lumbalgia crnica: el dolor est presente desde hace ms de tres meses. Como en el caso anterior se indicar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisin. Se habla de lumbalgia crnica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que la duracin de cada episodio es inferior a 3 meses. En un 5% una lumbalgia aguda evolucionar hacia la cronicidad. Cuando el dolor no mejora en 6 semanas, las posibilidades de cronificacin son muy elevadas; entre las 6 semanas y los 3 meses nos hallamos ante una Lumbalgia Subaguda que es una fase de transicin muy importante para el pronstico final, por ello es un momento adecuado para hacer una evaluacin exhaustiva. A partir de aqu la evolucin puede ser hacia la curacin, que no

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mejore o que mejore pero que posteriormente tenga recadas frecuentes e incapacitantes. En estos dos ltimos casos hablaremos de dolor lumbar crnico Si integramos ambas clasificaciones, agrupando los casos que requieren una actitud prctica similar, clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos: 1) Lumbalgia mecnica simple aguda. 2) Lumbalgia radicular. 3) Lumbalgia mecnica de evolucin prolongada (subaguda, crnica o recidivante) 4) Lumbalgia no mecnica. La lumbalgia de caractersticas no mecnicas o la lumbalgia sin caractersticas definidas que se debe manejar siguiendo los mismos criterios de la lumbalgia no mecnica. A continuacin comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia.

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DOLOR LUMBAR
Con signos/sntomas de gravedad Radicular
Distribucin radicular No relacin movimiento Empeoramiento con valsalva No alivio reposo Sntomas neurolgicos

Mecnico simple

No mecnico
Antecedente de cncer Tto: esteroides/anticuagulantes inicio en edad avanzada Dolor progresivo (sin mejora) Abuso de drogas Sntomas sistmicos Trauma previo Dolor importante que no mejora

Anamnesis

Precipitante mecnico Empeora con el movimiento Alivio con reposo

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Evolucin < 6 semanas

Lumbocitica

Lumbalgia mecnica aguda simple

Amplitud de movimiento limitada Espasmo muscular Ausencia de signos neurolgicos ni de traccin

Exploracin

Amplitud de movimiento limitada Signos de traccin positivos Espasmo muscular Hallazgos neurolgicos Ausencia de signos neurolgicos ni de traccin

General Reumatologa

Fiebre Prdida de peso Hallazgos neurolgicos bilaterales o preocupantes

Lumbalgia no mecnica

Evolucin > 6 semanas

Lumbalgia mecnica de evolucin prolongada con o sin irradiacin radicular

DOLOR RADICULAR

Verdadero dolor radicular

Pseudocitica

Sndrome discal tpico

Sndrome de la cola de caballo

Hallazgos atpicos

Dolor muscular referido Enfermedad de la cadera Enfermedad vascular Bursitis Enfermedad plvica o renal

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Examen neurolgico normal

Dficit motor

Hospitalizacin inmediata

Afectacin de mltiples races No mejora Localizacin encima de L4 Sntomas progresivos

Tratamiento etiolgico Interconsulta Preferente

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Tratamiento conservador

Interconsulta Urgente

DOLOR RADICULAR

Verdadero dolor radicular

Pseudocitica

Sndrome
Hospitalizacin inmediata

Sndrome

Hallazgos
Afectacin de mltiples races No mejora Localizacin encima de L4 Sntomas progresivos

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Dolor muscular referido Enfermedad de la cadera Enfermedad vascular Bursitis Enfermedad plvica o renal

Examen neurolgico normal

Dficit motor

Tratamiento etiolgico

Tratamiento conservador

Interconsulta Urgente Interconsulta Preferente

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3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia

3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecnica
Definicin de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y caractersticas mecnicas, sin dolor de irradiacin radicular y de evolucin menor de 3 semanas.

Diagnstico y evaluacin
Objetivos: La valoracin del paciente con lumbalgia aguda mecnica est dirigida a: Alcanzar un diagnstico correcto. Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de cuadros graves. Descartar que exista una afectacin radicular o medular. Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. Anamnesis y exploracin Realizaremos la historia clnica y exploracin fsica inicial comn a todos los pacientes con dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos informacin sobre circunstancias y factores que pueden incidir en la aparicin y mantenimiento del dolor. Factores fsicos condicionantes y desencadenantes: * Sedentarismo y reposo prolongado en cama * Factores de riesgo en la actividad laboral: Trabajo fsicamente duro, en posicin mantenida, levantamiento de pesos, inclinaciones y giros del tronco, etc. * Esfuerzo no habitual. * Actividades y hbitos con riesgo (deportes, aficiones, etc.) * Factores climticos: Fro, lluvia, humedad. * Otros factores: Cambio cama, calzado, asientos, etc. Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L Pacientes mayores de 50 aos. Pacientes con indicios clnicos de alarma (cuadro pgina 9). No mejora tras 3-4 das de reposo absoluto. Persistencia del dolor tras 15 das de tratamiento correcto. Analtica. Hematometra y VSG Pacientes con factores de riesgo de gravedad (cuadro pagina 9)

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Tratamiento y seguimiento
Educacin del paciente El tratamiento del paciente se basa en la educacin, ya que se ha constatado que la falta de informacin, as como la poca confianza en la recuperacin, es uno de los factores de mal pronstico en la evolucin de las lumbalgias agudas. (Anexo 3) Tenemos que explicarle al paciente qu le pasa, cul es el tratamiento y cul ser la evolucin ms probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados as como otras medidas higinicas por ejemplo perder peso. Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su informacin que asuma la importancia de su participacin y poder establecer un plan de cuidados que sea realmente eficaz. Medidas higinicas y tratamiento farmacolgico 1.- Fase Aguda. 1 al 4 da. Reposo absoluto en cama 2 3 das, el paciente slo se levantar para ir al bao. Permanecer en posicin semifetal o en decbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulacin de piernas y pies para evitar problemas vasculares Analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos. Relajantes musculares: no est muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si hay mejora: pasar a la fase de recuperacin: Si no hay mejora: Reevaluar al paciente. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar en funcin de estos; si no, replantear tratamiento. En la medida que se tolere comenzar en todo caso la movilizacin del paciente siguiendo las indicaciones de la fase de recuperacin. 2.- Fase De Recuperacin. 4 al 10 da. Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolucin, el paciente no se incorporar a su vida habitual sino que realizar un reposo relativo. Paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al da Si hay mejora: Pasar a la fase de Prevencin de recidivas. Si no hay mejora: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente, estrategia que se detalla mas adelante. Valorar la presencia de indicadores pronsticos de evolucin a la cronicidad (Anexo 4) 3.- Fase de prevencin de recidivas El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperacin espontnea, no obstante recidiva en la mayora de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos tanto hincapi en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas, plantendolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crnico. Deberemos instruir al paciente en: Normas de higiene postural (Anexo 5 ) Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta. Esta tarea puede ser asumida por el personal de enfermera junto a otras que se comentan en el Anexo 6.

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Consulta a especializada
Remisin urgente a Traumatologa: Paciente con indicios de tumor, infeccin o fractura en Rx Remisin a Rehabilitacin: Pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento y con factores pronsticos de evolucin a la cronicidad. (Anexo 4)

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LUMBALGIA AGUDA SIMPLE

Tratamiento habitual
2 Visita (7 das) No mejora o empeoramiento Repasar sntomas de alarma

Curacin

Mejora

Reincorporacin con medidas posturales Rx (AP y lateral)

NORMAL

Reincorporacin
ANORMAL (Ver actuacin en patologa crnica)

1 mes

CURACION Reconsiderar diagnstico Seguir igual tratamiento

NO CURACION

Espondilosis: segn grado Anomalas congnitas Anomalas posturales

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Otras: Tumor Infeccin Fractura

Interconsulta Trauma urgente 3 Visita (15-20 das) Mejora o cura No mejora

Negativo

Insistir en medidas Estudio de factores pronsticos de evolucin crnica

Positivo

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Mejora

Medidas posturales Andar

No mejora

4 Visita (30 das) Mejora

No mejora

Remisin a rehabilitacin

3.2. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectacin radicular. Lumbocitica
Definicin de caso: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploracin bsica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamrico, traccin positiva).

Diagnstico y evaluacin
Objetivos: La anamnesis y exploracin de la lumbociatalgia est dirigida a: Alcanzar un diagnstico correcto Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de cuadros graves. Identificar la raz/races afectadas. Determinar el grado de afectacin de la raz/races, identificando aquellos casos en los que la afectacin sea severa (claudicacin motora) Identificar aquellos casos de sospecha de afectacin medular. Anamnesis Realizaremos la historia clnica comn a todos los pacientes con lumbalgia mecnica (pagina 19) Exploracin La exploracin del paciente con lumbalgia mecnica radicular requiere incorporar a la exploracin bsica de la lumbalgia aguda, maniobras dirigidas a determinar la raz/races afectadas y el grado de afectacin que presentan (Anexo 2). En el diagnstico del paciente con radiculalgia las maniobras de traccin son claves. Si la intensidad del dolor impide que se acuesten, podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado. En la sospecha de radiculopata L4 realizar el Lasgue posterior o maniobra crural. Si estas maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de traccin y compromiso de una raz o varias races, pero debemos averiguar qu raz/races estn afectadas y determinar su grado de afectacin. Para ello procederemos a un examen neurolgico (motor, sensibilidad y reflejos) Examen motor: Marcha taln-puntillas y si resulta difcil la flexin plantar y dorsal del primer dedo del pie. En ocasiones debemos explorar tambin algunas races ms altas y para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas. Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes races, la exploracin de la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeas reas de percepcin uniradicular (Anexo 2). Exploracin reflejos: La abolicin de algunos reflejos sugiere lesin radicular, pero no discrimina si sta es actual o antigua. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar (L4), Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquleo (S1). Todos los reflejos se han de comparar con el contralateral, pero especialmente el tibial posterior, ya que es un reflejo muy irregular en su presentacin. Completaremos la exploracin con: Maniobra de Babinsky para descartar afectacin piramidal. Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresin de la cola de caballo (incontinencia de esfnteres). La afectacin de la sensibilidad perineal es el signo ms precoz de este grave proceso, siendo el resto de sus manifestaciones ms tardas.

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Exploracin especfica paciente con cuadro radicular. Exploracin especfica paciente con cuadro radicular. Examen motor: - Marcha taln-puntillas / Flexin plantar y dorsal del primer dedo del pie. - Fuerza del cuadriceps y del psoas (si sospecha cuadro de races altas) Examen sensorial: Exploracin Reflejos: - Reflejo patelar (L4) - Reflejo tibial posterior (L5) - Reflejo aquleo (S1). Maniobra de Babinsky. Existe gran cantidad de diferencias anatmicas de unos individuos a otros, por lo que muchas veces los resultados del examen neurolgico slo son orientativos. Los hallazgos neurolgicos en el caso de afectacin de cada raz se comentan en el Anexo 2. Raz L4 Irradiacin del dolor Cara anterior del muslo. Dficit motor Atrofia o debilidad A veces cara anterior del cuadriceps tercio superior de la pierna. Disminucin o abolicin reflejo rotuliano Cara externa del muslo y la Debilidad extensin pierna, llegando hasta dedo primero regin dorsal del primer Dificultad marcha dedo talones. Dficit sensitivo del Cara interna de la tibia del del Zona dorsal del pie, entre los de dedos primero y segundo.

L5

S1

Cara posterior del muslo y Dificultad para caminar de 5 dedo del pie pierna hasta la planta y puntillas 5 dedo Disminucin o abolicin reflejo aquileo Limitacin flexin plantar del pie y del primer dedo

Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros das de reposo, si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral). TAC Se solicita a todos los pacientes en los que: No haya mejora significativa a los 15-20 das Dolor radicular recidivante e incapacitante Sospecha de estenosis del canal. Las indicaciones y datos mnimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el Anexo 7. Analtica. Hematometra y VSG. Pacientes con factores de riesgo de cuadros graves (cuadro 1, pgina 9).

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tratamiento y seguimiento
El tratamiento de la lumbocitica que no tenga dficit neurolgico o sospecha de infeccin o tumor ser realizado inicialmente en el centro de salud. Educacin Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectacin radicular el tratamiento se apoya en la educacin. El contenido y estrategia a seguir sern idnticos a la que se ha propuesto en la lumbalgia mecnica no radicular (Anexo 3). Medidas higinicas y tratamiento farmacolgico 1.- Fase aguda Consulta inicial Reposo absoluto en cama 2 3 das, el paciente slo se levantar para ir al bao. Permanecer en posicin semifetal o en decbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulacin de piernas y pies para evitar problemas vasculares Antiinflamatorios no esteroideos. Si estn contraindicados: analgsicos simples Relajantes musculares: no est muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si hay mejora: iniciar la fase de recuperacin a los 3-4 das Si no hay mejora: y no existen indicios de complicaciones, prolongar el reposo hasta 7 das. Consulta de seguimiento a los 7 das de reposo S hay mejora: Realizar radiografa. Si sta es normal pasar a la fase de recuperacin Rx sin alteraciones valorables: Prolongar el reposo 15-20 das, insistir en el tratamiento con analgsicos-Aines o probar con corticoides. Rx con alteraciones radiolgicas: actuar segn causa (ver lumbalgia de evolucin prolongada). Consulta de seguimiento a los 15-20 das Si hay mejora: Pasar a la fase de recuperacin TAC con compresin radicular congruente con el cuadro clnico: remitir a traumatologa preferente. Valorar tratamiento con corticoides TAC sin compresin radicular: reevaluar al paciente (historia y exploracin completa) y si no hay nuevos datos clnicos significativos. Realizar valoracin psicosocial bsica segn se describe en el abordaje del paciente con lumbalgia de evolucin prolongada. 2.- Fase de recuperacin. El paciente no se incorporar inmediatamente a su vida habitual sino que realizar:

Si no hay mejora: Reevaluar al paciente y solicitar una Rx lumbar:

Si no hay mejora: Reevaluar al paciente y solicitar una TAC:

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

 Reposo relativo con paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al da, desde el da en que se inicie sta, durante 7-10 das segn sea la recuperacin. Evitar esfuerzos especiales (levantar pesos, postura mantenida, viajes largos, etc.), durante un mes. 3.- Fase de prevencin de recidivas La lumbocitica aguda tiende a la recuperacin espontnea, no obstante recidiva en la mayora de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer, al menos tanto hincapi en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas. Deberemos instruir al paciente en: Normas de higiene postural (Anexo 5 ) Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta.

Consulta a especializada
Remisin urgente a Traumatologa - Sospecha de lesin de la cola de caballo - Debilidad motora progresiva - Existencia de marcada debilidad motora. - Sospecha de afectacin de races mltiples Remisin preferente a Traumatologa - Lumbociatalgia por encima de L5 - Lumbociatalgia que afecta a mltiples races o es progresiva - Pacientes candidatos a intervencin quirrgica: . Dolor citico severo persistente, a pesar del tratamiento conservador . Episodios recidivantes e incapacitantes de citica. Remisin a Rehabilitacin: - Enfermedad discal sin criterios quirrgicos que no han presentado mejora o esta ha sido slo parcial Remisin urgente a Neurologa - Signos de afectacin evidente del tracto largo (afectacin piramidal)

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBOCIALTALGIA
CON criterios de remisin urgente
1 VISITA

SIN criterios de remisin urgente

Tratamiento habitual

Derivar a Urgencias Traumatologa Virgen del Camino (*)

2 VISITA (7-10 das)

Mejora? Rx
NORMAL ANORMAL

SI

NO

Reincorporacin con medidas posturales y andar Espondilolistesis Anomalas inespecficas Signos degenerativos Sospecha clnica de estenosis del canal (artrosis) TAC Seguir con reposo Mejora ?
SI NO

Reconsiderar diagnstico Replantear tratamiento Reposo relativo

Abceso Osteormielitis Fractura Urgencias Traumatologa H.V.C.

3 VISITA (15-20 das)

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Reincorporacin con medidas posturales y andar

Insistir tratamiento Replantearse corticoides

4 VISITA (25-30 das) SI

Mejora ?
NO

Reincorporacin con medidas posturales y andar

TAC
NORMAL

Hernia discal sin criterios quirrgicos o anomalas especficas

Hernia discal con criterios quirrgicos Evaluacin psicosocial Factores riesgo cronicidad

Con mejora parcial

Sin mejora

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Derivacin a Ubarmin

Rehabilitacin

3.3. Actitud ante el paciente con lumbalgia mecnica de evolucin prolongada

Definicin de caso: Paciente con dolor lumbar mecnico con o sin radiculalgia de ms de 6 semanas de evolucin o con episodios recidivantes

Diagnstico y evaluacin
Objetivos La anamnesis y exploracin de la lumbociatalgia est dirigida a: Descartar la presencia de un cuadro de caractersticas no mecnicas y especialmente de un trastorno potencialmente grave (Anexo 1). Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales que requieran un manejo especfico. Valorar la probabilidad de cronificacin mediante la identificacin de los factores de riesgo de evolucin crnica (Anexo 4). Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8). Anamnesis Caractersticas del dolor En relacin con los datos incluidos en la anamnesis bsica, debemos dedicar especial atencin a perfilar el tiempo y tipo de evolucin. Un dolor de hace muchos aos tiene menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor referido, aunque hay excepciones. Sntomas asociados: Sntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamacin articular. Sntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo, genital y urinario) detallada si existe sospecha de este origen. Sntomas de alarma: Fiebre, prdida de peso sin causa aparente y otros sntomas listados en el segundo cuadro de la pgina 9. Aunque son datos necesarios en todo paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario hacer especial hincapi. Sntomas compatibles con claudicacin neurgena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al andar o en bipedestacin, que mejora al sentarse y no slo al parar. Sntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente durante el ejercicio. Antecedentes personales y familiares: Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis, etc.). Factores de riesgo de osteoporosis. Medicacin habitual y tratamientos previos. Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatolgicas y dermatopatas. Embarazos y partos. Cambio de peso. Infecciones locales y generales. Enfermedades que puedan provocar neuropatas (diabetes). Factores fsicos condicionantes y desencadenantes. Ver pgina 19.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Datos psicosociales bsicos En estos pacientes es necesario recoger unos datos psicosociales bsicos ( situacin econmica, laboral, familiar) y valorar la actitud y respuesta del paciente realizando una evaluacin psicosocial bsica: Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro. Reaccin emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido, resignado, contento....) Reaccin de sus familiares ante el cuadro. Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente. Datos psicosociales completos Intimamente relacionado con lo anterior es la investigacin de los indicios clnicos de lumbalgia funcional (Anexo 8). Si la lumbalgia presenta indicios de componente funcional significativo se recomienda una valoracin psicosocial completa (Anexo 9). Esta valoracin debe permitir identificar algunos cuadros como simulacin, trastorno mental especfico o amplificacin de quejas somticas. Exploracin Adems de la exploracin bsica y de las pruebas especficas de valoracin de la afectacin neurolgica en caso de irradiacin radicular, se proceder a: Exploracin reumatolgica: articulaciones y puntos de fibromialgia. Exploracin general de trax abdomen y miembros inferiores. Exploracin de la esttica y dinmica de la columna lumbar. Descartar dismetra de EEII .

Lumbalgia de evolucin prolongada.

Anamnesis y exploracin ampliada
Anamnesis bsica. Sntomas asociados. Antecedentes personales y familiares. Factores fsicos condicionantes y desencadenantes. Indicios clnicos de lumbalgia funcional. Evaluacin psicosocial bsica o ampliada. Exploracin bsica. (Irradiacin radicular) Exploracin reumatolgica Exploracin general. Exploracin esttica y dinmica columna lumbar y dismetra.

Pruebas complementarias Solicitaremos: Radiografa anteroposterior y lateral, de columna lumbar. Analtica de sangre que constar de hemograma, VSG, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y calcio y fsforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 aos aadir fosfatasa cida. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analticas). TAC si se trata de Lumbalgia con afectacin radicular

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Valoracin diagnstica
Los datos clnicos y los resultados de las pruebas complementarias (Rx, TAC y analtica) nos llevar a diferenciar: 1- Lumbalgia de evolucin prolongada con etiologa especfica. 2- Lumbalgia de evolucin prolongada sin origen especfico.

Lumbalgia prolongada con etiologa especfica: actuacines

Lumbalgia con afectacin radicular
El resultado del TAC nos lleva a uno de los siguientes diagnsticos: Sndrome de cola de caballo: derivar a urgencias de traumatologa H.V.C. Hernia discal. Derivar a traumatologa preferente Estenosis de canal (claudicacin neurgena): si no tiene criterios quirrgicos realizaremos un tratamiento de prueba con calcitonina, si los tiene remitir a traumatologa Tumor vertebral: Remitir a urgencias de traumatologa H.V.C.

Lumbalgia sin afectacin radicular o con afectacin radicular y TAC sin datos significativos.
El resultado de la historia, exploracin fsica, Rx simple y analtica nos permitir identificar los siguientes factores etiolgicos: Alteracin postural crnica Habitualmente se trata de alteracin postural simple, una inclinacin plvica (habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural. Si dismetra derivar a traumatologa para tratamiento ortopdico. Si no existe dismetra el tratamiento ser una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y prdida de peso si lo precisa. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermera. Factores de Riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia Se solicitar una densitometra y si sta es positiva realizaremos tratamiento con THS, calcitonina o bifosfonatos segn la indicacin. Osteopenia generalizada Si la analtica es normal pensaremos en una osteoporosis. - Si esta es senil o la menopausia ha sido hace ms de 10 aos realizaremos tratamiento con calcio y vitamina D. - Si la menopausia ha sido hace menos de 10 aos y no hay contraindicaciones a la THS realizaremos sta. Si hay contraindicacin a la THS daremos calcitonina o bifosfonato. - Si hay fractura por compresin procederemos a dar analgsicos, calcitonina y mantendremos reposo. Remisin a traumatologa urgente. Si la VSG est aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma mltiple remitiremos a hematologa. Si la VSG est aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios especficos. Si hay una alteracin del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida remitiremos a endocrinologa

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Osteitis deformante (Enfermedad de Paget) Si hay afectacin nica de columna hay que derivar a traumatologa pues hay que biopsiar. Si hay afectacin de ms territorios. - Si la analtica muestra aumento de fosfatasas alcalinas derivaremos para descartar otra neoplasa. - Si la analtica es normal y est sintomtico realizaremos tratamiento con calcitonina o bifosfonatos. - Si la analtica es normal y est asintomtico realizaremos control anual de fosfatasas alcalinas. Tumor seo primitivo Los ms frecuentes son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma. En todos los casos remitiremos a traumatologa. Mieloma mltiple El mieloma mltiple se caracteriza por hallazgos radiolgicos y aumento de la VSG. El diagnstico se confirma con el proteinograma y se remitir a hematologa. Metstasis Las ms frecuentes son de cncer de mama, pulmn, prstata, tiroides y los linfomas. En dependencia del estado clnico y los antecedentes se investigar la neoplasia primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. Si este estudio no est indicado realizaremos tratamiento sintomtico. Espondilodiscitis Remitiremos a urgencias de traumatologa para realizar estudio y tratamiento urgente. Espondilosis (signos degenerativos) Hay una relacin controvertida entre la clnica y las imgenes radiolgicas. Si hay sintomatologa compatible con estenosis del canal como se vio anteriormente remitiremos a traumatologa para valorar tratamiento quirrgico. Si no la hay realizaremos medidas posturales, ejercicios aerbicos (andar) y analgsicos cuando hay dolor. Mala alineacin Si hay anomalas de transicin trataremos como si la radiografa fuera normal. Si hay escoliosis realizaremos telerradiografa: si tiene un ngulo superior a 40 remitiremos a traumatologa y si es inferior a rehabilitacin

Lumbalgia prolongada sin etiologa especfica: actuaciones

Si la lumbalgia de evolucin prolongada no presenta hallazgos radiolgicos o analticos significativos desde el punto de vista del manejo del paciente hablaremos de lumbalgia mecnica de evolucin prolongada sin causa especfica. La espina bfida oculta, las vrtebras de transicin (lumbarizacin de la 5 sacra y sacralizacin de la 5 lumbar) y la espondilolisis no suelen causar sntomas y se consideran como lumbalgia sin etiologa especfica. El tratamiento de la lumbalgia mecnica de evolucin prolongada sin causa especfica requiere una estrategia similar a la recomendada en cualquier tipo de dolor crnico. Es muy importante construir una relacin adecuada con el paciente y situar como objetivo no solamente la mejora del sntoma sino el incremento de la capacidad funcional del paciente y de su calidad de vida.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Entre las intervenciones concretas que se pueden utilizar en el tratamiento de la lumbalgia de evolucin prolongada se encuentran: Informacin, Medidas generales, Frmacos, Terapia Fsica e Intervenciones Psicolgicas. Informacin (Anexo 3) De como se realice va a depender en buena medida la evolucin (Anexo 3). Debemos poner especial nfasis en dar informaciones necesarias, claras y utilizar todos los profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnsticos. Una buena coordinacin entre mdico y enfermera y entre niveles de atencin va a ser imprescindible para conseguirlo. La informacin bsica sobre la etiologa, caractersticas y factores que favorecen y empeoran su patologa es de gran inters, ya que ayudan al paciente a comprender y responsabilizarse de su evolucin. Adems de una informacin general sobre la enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades laborales y sociales as como sobre medidas higinicas y ejercicios especficos. Reposo y actividades laborales y sociales En general es vlido lo visto para el dolor agudo, aunque hay algunas excepciones como el reposo, que puede ser necesario durante breves periodos en las exacerbaciones agudas, pero en general hay que alentar la deambulacin y la actividad. El objetivo del tratamiento es que los pacientes puedan adaptarse al dolor lumbar crnico mientras mantienen un estilo de vida tan activo y productivo como sea posible. Debemos recordar que la incapacidad es una conducta aprendida. Los pacientes deben seguir trabajando siempre que sea posible. Debemos tranquilizar al paciente en especial con los hallazgos radiolgicos, para que el paciente aprenda a convivir con su sntoma sin sentirse un enfermo crnico. Medidas higinicas. Una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y prdida de peso si lo precisa, son medidas muy tiles sobre todo si existen anomalas posturales que no requieren medidas especiales si no existe dismetra o debilidad muscular, pero s que se haga mas hincapi en las medidas higinicas sealadas. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermera. Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras; mejora la fuerza y elasticidad muscular, el grado de movimiento, ayuda a la relajacin y a disminuir el estrs y ansiedad, y mejora los hbitos de vida. Hay que conseguir tambin el mantenimiento del peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal. Frmacos Habra que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Se intentar utilizar nicamente analgsicos menores, y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para los episodios de reagudizacin. Evitar analgsicos narcticos y otras medicaciones potencialmente adictivas, como los tranquilizantes. Un analgsico o AINE y/o un antidepresivo tricclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. En caso de detectarse clnicamente depresin o ansiedad, aun en la fase de dolor subagudo, est indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la evolucin, favoreciendo la cronificacin. Terapia fsica. La utilidad de las distintas formas de terapia fsica (calor, fro, electroterapia, masaje, tracciones.....) est en discusin. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio fsico aerbico practicado regularmente es lo ms efectivo para reducir el impacto del dolor crnico en el paciente tanto a nivel fsico como psicolgico. Tambin puede ser de utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. En general el paciente debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en servicios especficos de Rehabilitacin. Mayor informacin en Anexo 11.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Intervenciones psicolgicas. Existen programas de terapias muy diversas (con resultados diferentes segn los autores consultados), pero, casi todas apuntan a ensear tcnicas de relajacin, y terapia cognitivo-conductual para el afrontamiento del dolor. No obstante, para el profesional de atencin primaria, ms decisivo que cualquier intervencin especfica, es realizar un abordaje profesional del paciente con lumbalgia como se comenta en el Anexo 9. Los pacientes pasivos, poco cooperadores y no cumplidores deben ser identificados precozmente y seguidos de cerca, porque en dichos individuos es menos probable que el tratamiento sea satisfactorio. Cuando la valoracin psicosocial ha identificado trastornos especficos, la intervencin psicolgica es especialmente importante junto con medidas determinadas en cada caso: Simulacin: Conferencia sobre el paciente o derivacin con sospecha especifica para valoracin especializada. En caso de IT contacto con Inspeccin Laboral. Trastorno mental especfico: Actuar en funcin de los criterios ante cada uno de ellos. Tratar adecuadamente cuadros depresivos o ansiosos concomitantes. Cierto grado de depresin es tan frecuente en estos pacientes, que los sntomas de depresin nunca deben tomarse como prueba de que el dolor se simula o es funcional, sino que deben preverse y abordarse especficamente como un fenmeno asociado. Hay que diferenciarlos de los pacientes con un trastorno depresivo. Amplificacin de quejas somticas: La vivencia exagerada del dolor es un fenmeno comn en los pacientes con dolor lumbar, aspecto an ms acusado en pacientes con tendencia a la conducta hipocondraca, histrica y/o depresiva. Conviene plantearse la utilidad de las escalas de medida del dolor. En todo caso se deben seguir las recomendaciones de manejo psicosocial de las somatizaciones y adoptar un modelo de relacin mdico-paciente consulta centrado en el consultante.

Consulta a especializada
Urgencias Traumatologa H.V.C. Sospecha de proceso infecciosos. Sospecha de neoplasia con mal estado general. Dolor referido con criterios de remisin urgente Sndrome de cola de caballo. Traumatologa Sospechamos bsqueda de incapacidad o litigio Hernia discal. Estenosis de canal con criterios quirrgicos. Tumor vertebral primitivo. Vrtebras de transicin asimtricas. Espondillisis asociada a espondilolistesis. Osteitis deformante Enfermedad de Paget. Si hay afectacin nica de columna para biopsia Si hay afectacin de mas territorios y la analtica es anormal (aumento fosfatasas alcalinas) para descartar otra neoplsica

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Hematologa Mieloma mltiple sin afectacin radiolgica Endocrinologa Aumento de calcio en la analtica Osteomalacia Reumatologa Sospecha de espondiloartropata Sospecha de polimialgia reumtica

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA I

Anamnesis Anamnesis bsica Sntomas asociados Antecedentes personales y familiares Factores condicionantes y desencadenantes Indicios clnicos de lumbalgia funcional Evaluacin psicosocial bsica ampliada Exploracin Exploracin bsica (radicular) Exploracin reumatolgica Exploracin general Exploracin esttica y dinmica de columna Dismetras Pruebas complementarias Rx: anteroposterior y lateral Analtica en sangre TAC (discopata)

VALORACION

Sin etiologa especfica

Alteracin postural crnica

Dolor crnico: Comp. Orgnico Comp. funcional

Litigio o incapacidad

Patologa mental

Mala postura simple Inclinacin plvica Falta higiene postural

Informacin Frmacos Terapia fsica Apoyo psicolgico

No mejora

Traumatologa

Tratamiento especfico

Higiene postural Ejercicio aerobio Seguim. enfermera

Rehabilitacin

Afectacin radicular

SDE cola de caballo

Sospecha discopata

Sospecha de estenosis del canal

(claudicacin neurgena)

Urgencias traumatologa H.V.C.

TAC
Confirma Si No

TAC
Confirma Si No

Traumatologa

Reevaluar

Calcitonina

Reevaluar

Criterios quirrgicos

Traumatologa

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LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA II

Anamnesis Anamnesis bsica Sntomas asociados Antecedentes personales y familiares Factores condicionantes y desencadenantes Indicios clnicos de lumbalgia funcional Evaluacin psicosocial bsica ampliada Exploracin Exploracin bsica (radicular) Exploracin reumatolgica Exploracin general Exploracin esttica y dinmica de columna Dismetras Pruebas complementarias Rx: anteroposterior y lateral Analtica en sangre TAC (discopatas)

VALORACION

Osteopenia

Enfermedad de Paget

Historia clnica detallada Analtica (1) (2)

Ca

Afectacin nica columna

Osteoporosis

TSH

Endocrinologa
VSG

No Analtica

Si

Senil

Postmenopasicas

Hipotiroidismos Otras neoplasias Proteinograma alt.

Normal

Anormal

Menopausia > 10 a.
Si No

Hormonas tiroideas

Descartar neoplasia

Confirma Traumatologa Mieloma mltiple Asintomtic o Hematologa Sintomtico

Trumatologa

Ca+Vit D

Contraindicacin TSH
Si No

Control anual F.A. Calcitonina o bifosfonato TSH

Calcitonina o bifostonato

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LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA III

Anamnesis Anamnesis bsica Sntomas asociados Antecedentes personales y familiares Factores condicionantes y desencadenantes Indicios clnicos de lumbalgia funcional Evaluacin psicosocial bsica ampliada Exploracin Exploracin bsica (radicular) Exploracin reumatolgica Exploracin general Exploracin esttica y dinmica de columna Dismetras Pruebas complementarias Rx: anteroposterior y lateral Analtica en sangre TAC (discopatas)

3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecnica

Definicin de caso: Paciente con dolor que no tiene una clara relacin con la movilizacin y/o la postura de la columna lumbar y/o no mejora claramente con el reposo. Tambin incluiremos aqu a todos aquellos pacientes en los que las caractersticas del dolor no sean concluyentes. Objetivos Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de cuadros graves. Confirmar que se trata de una lumbalgia no mecnica y establecer un diagnstico de sospecha que contemple identificar los cuadros sugestivos de dolor referido visceral, dolor referido articular, Artropata inflamatoria, Enfermedad infecciosa y Enfermedad Tumoral. Anamnesis En estos pacientes es prioritario descartar un cuadro de dolor referido o un proceso inflamatorio, infeccioso o tumoral. Para lo cual adems de los datos incluidos en la anamnesis y exploracin detalladas anteriormente se debe dar especial importancia a investigar sobre sntomas asociados que ya se han descrito en el caso de la lumbalgia mecnica de evolucin prolongada. Exploracin fsica Adems de la exploracin fsica bsica se proceder a: Exploracin reumatolgica, articulaciones y puntos de fibromialgia. Exploracin general de trax, abdomen y miembros inferiores. Exploracin vascular completa Pruebas complementarias Si la situacin clnica es estable y no hay criterios de urgencia se solicitar en todos los pacientes: Radiografa anteroposterior y lateral, de columna lumbar. Analtica en sangre que incluir hemograma, VSG, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y calcio y fsforo en orina de 24 horas y si el paciente es mayor de 50 aos fosfatasa cida Rx de Sacroilaca: Si sospecha sacroileitis. Rx de articulaciones afectadas: Si cuadro articular fuera de la C Lumbar. Ecografa abdominal: Si sospecha de Aneurisma Abdominal o Trastorno Hepato-Biliar, Pancretico o Renal.

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Clasificacin diagnstica y actuacin En todo paciente que despus de esta evaluacin el dolor no sea claramente mecnico, existan hallazgos radiolgicos especficos, o alteraciones analticas (aumento de VSG) se proceder a actuar segn la sospecha. Dolor lumbar referido. Actuar segn orientacin diagnstica (localizacin y cuadro) de sospecha. Dolor con sospecha de enfermedad reumatolgica: Consulta a Reumatologa. Dolor con sospecha de cuadro infeccioso: Consulta a Urgencias. Fibromialgia: Manejar segn recomendaciones especificas. Sospecha de neoplasia primitiva o neoplsica: Valorar estado general, estudio de confirmacin.

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LUMBALGIA NO MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA

Dolor inflamatorio que empeora en semanas con o sin prdida de peso y fiebre

Rigidez matutina superior a 30 minutos

Dolor referido

Osteoarticular Sospechar proceso infeccioso o neoplsico Sospecha fibromialgi a Sospecha espondiloartropata Sospecha polimialgia Traumatologa Derivar a Urgencias Traumatologa H.V.C. Reumatologa

Visceral

Cumple criterios de derivacin urgente? si no

Urgencias

Tratamiento

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Bibliografia

Evaluacin de lesiones de raz nerviosa que afectan al tronco y la extremidad inferior. En Estanley Hoppelfeld. Neurologa ortopdica. Manual moderno. Mxico DF. 1981. The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and acupuncture-like transcutaeos electrical nerve stimulation (ALTENS) in the treatment of patients with chronic low back pain. The cochrane Library-1998 Issue 3. Spinal manipulation for low back pain (protocol). The cochrane library-1998. The efecctiveness of behavioral treatment of chronic low back pain (protocol). The cochrane library 1998. The effectiveness of exercise therapy for low back pain (protocol). The cochrane library 1998. Injection therapy for patients with benign low back pain (protocol). The cochrane librarry 1998 Molero Garca J.M y Alcntara Bumbiedro. Rehabilitacin en los trastornos osteomusculares. Medifam , 8 (1), 1998: 8-17 Clauw, DJ. Fibromyalgia: More Than Just a musculoskeletal Disease. AFP 52 (3), 1995: 843852 Stevens RJ and Mathews J.A. A new protocol for back pain. The practitioner, 241, 1997: 351354 Malmicvaara A, Hakkinene U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma Et al. The treatment of acute low back Pain- bed res, exercises or ordinary activity?. N Engl J med 1995; 332: 351-5. Croft Peter M.D. Most back pain gets better. Update. 1996 : 418-420. Roland M. Management of back pain: new guidelines. Update 1995: 15-21 Margo K. Diagnstico, tratamiento y pronstico de los pacientes con dolor de espalda inferior. AFP. Vol 2 (3) 1995: 127-143 Korff V, Deyo RA, Cherkin D and Barlow W. Back pain in primary care. Outcomes at 1 year. Spine 1993 jun 18(7): 855-862 Korff V, Saunders K, The course of back pain in primary care. Spine 1996 21 (24): 28332837. Atlas SJ, Volinn E. Classics fron the spine literature revisited: a randomized trial of 2 versus 7 days of recommended bed rest for acute low back pain. Spine 1997 vol 22 (20): 2332-2337. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998 may 2; vol 316 (7141): 1356-1359. Rainville J, Ahern DK, Phalen L. Altering beliefs about pain and impairment in a functionally oriented treatment program for chronic low back pain. Clin J pain 1993 vol 9 (3): 196-201. Gortez Mn. Pronostic indicators for acute low-back pain. Spine 1990; 15 (12): 1307-1310. Cary TS, Evans AT, Hadler NM, Lieberman G, Kalsbeek WD, Jackman AM, Fryer JG, Mcnutt

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

RA. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine 1996, vol 21 (3):339-344 Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S, Jayson MI, Silman AJ. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester Back Pain Survey. Spine 1995. Vol 20 (17): 1889-1894. Leboeuf-Yde C, Klougart N, Lauritzen T. How common is low back pain in the Nordic Population? Data from a recent study on a middle-aged general Danish population and four surveys previously conducted in the Nordic countries. Spine 1996; vol 21 (13): 1518-1525. Hillman M, Wright A, Rajaratnam G, Tennant A, Chamberlain MA. Prevalence of low back pain in the community: implications for service provision in Bradford, UK. J epidemiol Community Health 1996 vol 50 (3): 347-352. Walsh K, Cruddas M and Coggon D. Low back pain in eigt areas of britain. J Epidemiol Community Health 1992, vol 46 (3): 227-230 Newton W, Curtis P, Witt P, Hobler K. Prevalence of subtypes of low back pain in a defined population. J Fam Pract 1997 vol 45 (4): 331-335. Williams RA, Pruitt SD, Doctor JN, Epping-Jordan JE, Wahlgren DR, Grant I, Patterson TL, Webster JS, Slater MA, Atkinson JH. The contribution of job satisfaction to the transition from acute to chronic low back pain. Arch Phys Rehabil 1998; 79 (4): 366-374 Diagnosticos enfermeros de la Nanda. Definiciones y clasificacin 1997.1998. Editorial Harcourt brace.1997. Diagnosticos de enfermeria. L.j Carpenito. Editorial Interamericana Mcgraw-hill. 5 edicion, 1995. Estandares de calidad para cuidados de enfermeria. Bonnie Wesorick. Editorial Doyma. 1993. La escuela de la espalda. Bernt Reinhart. Editorial Paidotribo. 1997. Curso de movilizacion y transporte de enfermos. Direccin de Enfermera de la Clnica Ubarmin.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.