Prevalncia dos fatores tromboflicos em mulheres com infertilidade

Prevalence of thrombophilic factors in infertile women

Adriana de Ges e Silva SoligoI; Ricardo BariniII; Egle Cristina Couto de CarvalhoIII; Joyce Annichino-BizzacchiIV
I

Ps-graduanda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil II Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia (Diviso de Obstetrcia) da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil III Mdica do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil IV Professora Associada da Disciplina de Hematologia do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil Correspondncia

RESUMO OBJETIVO: determinar a prevalncia dos fatores tromboflicos em mulheres infrteis. MTODOS: estudo de corte transversal, no qual foram admitidas mulheres infrteis atendidas em clnica privada e submetidas investigao de trombofilia, conforme protocolo da referida clnica, no perodo de maro de 2003 a maro de 2005, aps aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Foram includas mulheres com histria de infertilidade, definida como um ano de coito desprotegido sem concepo. Foram excludas mulheres com hepatopatia e dados incompletos em pronturio, obtendo-se uma amostra de 144 mulheres. Os fatores tromboflicos avaliados foram: o anticorpo anticardiolipina (ACL), o anticoagulante lpico (ACGL), a deficincia de protena C (DPC), a deficincia de protena S (DPS), a deficincia de antitrombina III (DAT), a presena do fator V de Leiden, uma mutao no gene da protrombina e a mutao do metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR). Resultados: os valores de prevalncia obtidos para ACL e ACGL foram de 2%. A prevalncia dos fatores tromboflicos hereditrios foram: DPC=4%, DPS=6%, DAT=5%, fator V de Leiden=3%, mutao da protrombina=3% e mutao MTHFR=57%. CONCLUSES: das 144 pacientes selecionadas, 105 mulheres, ou seja, 72,9% apresentavam pelo menos um fator tromboflico presente. Isto refora a

importncia e justifica a necessidade da investigao destes fatores neste grupo de mulheres. Palavras-chaves: Infertilidade feminina; Sndrome antifosfolipdica; Trombofilia/epidemiologia; Prevalncia; Estudos de coortes

ABSTRACT PURPOSE: to establish the prevalence of thrombophilic factors in infertile women. METHODS: a cross-sectional study was performed, in which infertile women, seen in a private clinic with investigation for thrombophilia were included, according to the protocol of the clinic, between March 2003 and March 2005, after the approval of the Research Ethics Committee of the Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). One hundred and forty-four infertile women without any liver disease were evaluated. Infertility is defined as one year of unprotected sexual intercourse without conception. The acquired and/or inherited thrombophilic factors investigated were: anticardiolipin antibody (aCL), lupus anticoagulant (LA), protein C deficiency (PCD), protein S deficiency (PSD), antithrombin III deficiency (ATD), presence of the factor V Leiden, mutation G20 210A in the prothrombin gene, and C677T mutation of methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR). RESULTS: the prevalence values obtained for aCL and LA were 2%. The prevalence of the hereditary thrombophilic factors were: PCD=4%, PSD=6%, ATD=5%, factor V Leiden=3%, prothrombin mutation=3%, MTHFR mutation=57%. Conclusions: of the 144 patients selected, 105 women (72.9%) presented at least one thrombophilic factor. This reinforces the importance and justifies the need of investigation in this group. Keywords: Infertility, female; Antiphospholipid syndrome; Thrombophilia/epidemiology; Prevalence; Cohort studies

Introduo
A infertilidade definida aps um ano de coito desprotegido com atividade sexual regular e sem concepo. Ela afeta de 10 a 15% dos casais, o que a torna um dos componentes importantes da prtica mdica. As possveis causas de infertilidade so: fatores masculinos em 30 a 40% dos casos, 5 a 25% dos casos de causa feminina e 10 a 15% so de causa desconhecida1. Apesar dos avanos cientficos na rea de reproduo assistida, a gestao ocorre, em mdia, em 34% dos casais submetidos aos tratamentos hoje disponveis2. A falha de implantao embrionria considerada uma causa relevante de insucesso nos procedimentos de fertilizao in vitro (FIV)3. As possveis causas de falha de implantao embrionria tm sido amplamente investigadas, mas no h consenso na literatura. Acredita-se que a qualidade embrionria e a receptividade endometrial constituam fatores relevantes no insucesso da FIV. Sugere-se que as alteraes sanguneas que levam hipercoagulabilidade, ou seja, as trombofilias possam comprometer o processo de

implantao embrionria4. Assim, o interesse em melhorar as taxas de implantao embrionria levou ao estudo da angiognese no stio de implantao e, consequentemente, das doenas relacionadas a alteraes no sistema de coagulao sangunea. Os fatores biolgicos de trombofilia so definidos pela presena de uma ou mais anomalias permanentes da hemostasia, hereditria ou adquirida, que originam um estado de hipercoagulabilidade. Dentre os fatores citados como possveis responsveis por essa tendncia trombose, destacam-se o anticorpo anticardiolipina, o anticoagulante lpico, a deficincia de protena C, a deficincia de protena S, a deficincia de antitrombina III, a presena do fator V de Leiden, uma mutao no alelo G20210A do gene da protrombina e uma mutao no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase5.. A relao entre os fatores tromboflicos e a infertilidade deve ser considerada pela possibilidade de perda precoce espontnea, abortamento pr-clnico, ocasionada pela alterao da hemostasia de carter tromboflico no stio de implantao, que afeta a invaso trofoblstica e a vasculatura placentria6. O abortamento pr-clnico definido como aquele que ocorre quando o teste quantitativo de -HCG, de baixa sensibilidade, apresenta resultado negativo mesmo em ocasies em que foi iniciado o processo de implantao, mas o mesmo no foi concludo. Esta situao pode inclusive levar classificao errnea de mulheres como portadores de infertilidade sem causa aparente e no como casos de perdas gestacionais muito precoces 6. Recentemente, as trombofilias tm sido identificadas com maior freqncia em mulheres com falha de implantao submetidas a repetidos ciclos de FIV, quando comparadas com mulheres frteis7. A trombofilia tambm tem sido associada sndrome de hiperestmulo ovariano (SHO), que ocorre quando h uma resposta ovariana exacerbada aps uso de indutores de ovulao. A forma severa da SHO ocorre em 0,8 a 2% dos casos, com depleo do fluido intravascular e aumento da viscosidade sangunea. Tm sido observadas severas formas de trombose em pacientes que desenvolvem SHO. Alguns casos de mulheres com trombofilia e eventos trombticos com SHO j foram descritos, sugerindo uma maior prevalncia de trombofilia em mulheres com SHO8. A prevalncia dos fatores tromboflicos em mulheres com infertilidade, no somente no subgrupo com falha de implantao, ainda no est bem estabelecida na literatura at o momento. Todavia, a possvel relao entre a presena destes fatores e a obstruo vascular no stio de implantao deve ser considerada nos casos de infertilidade. Alm disso, a presena de trombofilia em mulheres que desejam engravidar e atingem este objetivo pode aumentar o risco de complicaes durante a gravidez, tais como pr-eclmpsia, restrio de crescimento intrauterino, descolamento de placenta, parto prematuro, abortamento recorrente, sofrimento fetal crnico, alm de eventos isqumicos durante a gravidez 9-11.Logo, a investigao da prevalncia de fatores tromboflicos em mulheres com infertilidade poder ajudar a esclarecer sua importncia tanto nestes quadros, quanto na preveno de complicaes obsttricas. Este estudo avalia a prevalncia dos fatores tromboflicos em mulheres com infertilidade.

Mtodos
Foi realizado um estudo de corte transversal retrospectivo, com a obteno de informaes de 144 pronturios selecionados em clnica privada de infertilidade no perodo de maro de 2003 a maro de 2005, na cidade de Campinas/SP.

O critrio de incluso adotado foi histria de infertilidade, definida como um ano de coito desprotegido com atividade sexual regular sem concepo. Foram excludas as mulheres com hepatopatia e com dados incompletos em pronturio. Aps avaliao de 156 pronturios de pacientes com infertilidade, foram selecionados 144 pronturios. Foram excludos 12 pronturios por no apresentarem os resultados de todos os fatores tromboflicos em investigao neste estudo. Conforme protocolo da clnica onde foi realizado este estudo, todas as pacientes com quadro de infertilidade foram submetidas pesquisa dos fatores tromboflicos descritos a seguir. Os fatores adquiridos avaliados foram os anticorpos anticardiolipina e o anticoagulante lpico, sendo consideradas as categorias de positivo e negativo como resultado. O anticorpo anticardiolipina uma imunoglobulina que reage contra a cardiolipina, um fosfolpide carregado negativamente. Sua presena foi definida como identificao do anticorpo da classe IgG ou IgM especfico no sangue perifrico, pelo mtodo ELISA, utilizando controles fortemente positivos, com concentraes de IgG e IgM conhecidas (soro de calibrao LAPL-MP-005 e LAPLGP-005 de Louisville, Kentucky), e doadores normais como controles negativos. Os valores de corte de densidade ptica (OD) para o ACL IgG e IgM foram determinados a partir de 40 doadores normais. Os valores de OD foram obtidos para cada doador, e a mdia e o desvio padro (SD) foram calculados para o grupo. Os valores de OD das pacientes foram comparados com o valor de corte. Valores entre 2 e 3 SD foram considerados intermedirios, positivos acima de 3 SD, e altamente positivos acima de 7 SD. Os resultados foram considerados negativos quando o valor da OD foi inferior a 2 SD. O anticoagulante lpico uma imunoglobulina que interfere com um ou mais testes de coagulao dependentes de fosfolpides. Para a pesquisa foi utilizada a tcnica de dilute Russel Viper Venom Time (dRVVT). O anticoagulante lpico inicialmente identificado por um prolongamento inexplicvel do TTPA, mesmo aps adio de plasma normal. Em seguida, realizado o teste confirmatrio (dRVVT). Resultados e interpretao: o plasma normal tem um dRVVT entre 23 e 30 segundos. Estes pacientes so negativos para anticoagulante lpico. Valores acima de 30 segundos so considerados anormais. Pacientes so considerados positivos quando tm dRVVT maior que 30 segundos. Os fatores tromboflicos hereditrios avaliados foram as deficincias das protenas C e S e de antitrombina III, a presena do fator V de Leiden e as mutaes dos genes da protrombina e da metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR). Para avaliao da deficincia das protenas C e S e da antitrombina III como fatores hereditrios nas pacientes que apresentaram inicialmente o resultado como deficiente, foi repetido o exame aps a reposio de vitamina K, a fim de excluir a deficincia vitamnica como causa desta anormalidade. A reposio de vitamina K foi realizada pela administrao de 10 mg de fitomenadiona via oral, uma vez ao dia, por cinco dias consecutivos. Foi realizada nova dosagem das protenas C e S e da antitrombina III trs dias aps o trmino desta medicao. As protenas S e C so glicoprotenas consideradas como anticoagulantes naturais do plasma, dependentes da vitamina K e sintetizadas no fgado. A protena S tambm sintetizada nas clulas endoteliais, megacaricitos e clulas de Leydig. Os valores considerados como normais para avaliao da protena C no plasma foram entre 78 e 134%, e deficientes os valores menores que 78%. A atividade de protena C determinada por mtodo coagulomtrico, utilizando-se kit da Biopool. A atividade

anticoagulante da protena C plasmtica determinada pelo mtodo de coagulao, utilizando-se o kit da Dade (Baxter Diagnostics Inc.). A atividade da protena C "standard" vem definida pelo fabricante. Para avaliao da protena S, foram considerados normais os valores de protena S total entre 65 e 125% e livre entre 58 e 118%, sendo considerados como deficientes os resultados de protena S total menores que 65%, e livre menores que 58%. A atividade de protena S determinada por mtodo coagulomtrico, utilizando-se o kit da Biopool. A antitrombina III uma glicoprotena plasmtica de cadeia nica, com funo anticoagulante e pertencente famlia das serpinas. So considerados como valores de normalidade os resultados entre 80 e 120%, sendo deficientes os valores inferiores a 80%11. A atividade de antitrombina foi determinada por mtodo cromognico, utilizando-se o kit Biopool. Foram tambm pesquisadas trs mutaes genticas: o fator V de Leiden e as mutaes da protrombina e da MTHFR, cujos resultados obtidos revelam a presena ou a ausncia de cada uma destas mutaes. O fator V de Leiden uma mutao no gene do fator V, base molecular para o fentipo da resistncia protena C ativada. J a mutao do gene da protrombina (G20210A) leva ao aumento dos nveis plasmticos da protrombina. Enfim, foi tambm avaliada a mutao Ala677Val no gene da MTHFR, que uma mutao no gene que codifica uma enzima cuja deficincia leva ao aumento da homocistena, com conseqente hiperhomocisteinemia11. Para deteco destas mutaes, foram utilizadas tcnicas de biologia molecular, sendo necessria a extrao do DNA de sangue perifrico a partir das clulas nucleadas (leuccitos). Na pesquisa do fator V de Leiden, o codon para Arg506 est posicionado no exon 10 do gene do fator V. A determinao da mutao G para A envolve a amplificao desta regio, seguida pela digesto com a enzima Mnl I. Quando o alelo mutante est presente (1691A), no ocorre mais a clivagem na posio 1694, e observamse fragmentos de 153 e 67 pares de base, o que indica a presena dos alelos mutantes. A deteco da transio 202021 GA no gene da protrombina foi realizada aps a extrao do DNA genmico. O fragmento no transcrito da regio 3" do gene da protrombina amplificado pela RCP com conseqente obteno de um fragmento de 345 pares de base. Dez a 15 L do material amplificado so digeridos com 2,5 U da enzimaHid III, fornecendo um fragmento de 322 pares de base, na presena do alelo mutante (20210A). Quando o alelo normal (20210G) est presente, o stio de restrio ausente e o fragmento de 345 pares de base permanece intacto. A deteco da mutao 677CT no gene da MTHFR foi realizada aps a extrao do DNA genmico. Amplifica-se a regio do gene da MTHFR na qual pode ocorrer a mutao por meio da RCP. Um fragmento de 198 pares de base obtido e 10-15 L deste material amplificado so digeridos com 0,5 U da enzima Hinf I. Aps a digesto, o alelo mutante (alelo 677T) fornece dois fragmentos de 175 e 23 pares de base. Quando o alelo normal (677C) est presente, no h o stio de restrio para a enzima, e somente o fragmento de 198 pares de base observado. As mulheres consideradas infrteis e includas neste estudo foram aquelas com um ano de coito desprotegido, com atividade sexual regular, sem concepo, sendo considerada primria quando no apresentava gestao anterior e, quando presente, denominada secundria.

Outra varivel avaliada foi a idade das mulheres, sendo esta definida em nmero de anos completos de vida desde o nascimento. Tambm avaliamos a raa, sendo esta definida como a cor da pele da mulher, autoclassificada pelo sujeito, segundo as categorias utilizadas no censo demogrfico de 2000, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE): branca, preta, parda, amarela, indgena ou outra. No h conflito de interesse neste estudo. Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

Resultados
Aps anlise de 156 pronturios de mulheres com infertilidade atendidas em clnica privada no perodo de maro de 2003 a maro de 2005, selecionamos 144 pronturios que preencheram os critrios de incluso (presena de infertilidade) e exclumos aquelas com hepatopatia e com dados incompletos em pronturio, que corresponderam a 12 pronturios. Observamos que a mdia de idade da populao estudada foi 36 anos (SD+4,3) e todas as mulheres eram da raa branca. Avaliamos tambm o tempo de infertilidade em anos e encontramos como tempo mdio o valor de cinco anos (SD+3,2). Em relao ao tipo de infertilidade (primria ou secundria) observamos que a maioria das mulheres avaliadas apresentava infertilidade primria, ou seja, nunca tinham engravidado anteriormente. Estas corresponderam a 83 mulheres, que representaram 58% da amostra. Para avaliao da prevalncia dos fatores tromboflicos foi realizado o clculo individual da percentagem dos mesmos e aplicada a frmula de clculo de intervalo de confiana para estudo de prevalncia. Em relao anlise dos fatores tromboflicos, observamos que 104 mulheres, ou seja, 72,2% da amostra apresentavam pelo menos um fator tromboflico presente. O fator tromboflico mais prevalente foi a mutao do gene da MTHFR, que estava presente em 82 mulheres, ou seja, 57% da amostra. Os demais fatores avaliados, como o anticorpo anticardiolipina, o anticoagulante lpico, a deficincia de protena C e S, a deficincia de antitrombina III, o fator V de Leiden e a mutao da protrombina, foram encontrados em percentagem que variou de 2 a 6%, conforme detalhado na Tabela 1.

Discusso
Neste estudo, observamos que 72,2% das mulheres avaliadas com infertilidade apresentavam pelo menos um fator tromboflico presente. Este resultado foi tambm obtido em outro estudo2, no qual se evidenciou a presena de pelo menos um fator tromboflico em 68,9% de mulheres com falha de implantao. Este autor realizou estudo de caso controle com 90 mulheres com falha de implantao, outro grupo com 90 mulheres submetidas FIV e que engravidaram na primeira tentativa, e um grupo controle com 100 mulheres frteis. Nestes dois ltimos grupos, as percentagens de positividade para pelo menos um fator tromboflico foram de 25,6 e de 25%, ou seja, no grupo sem falha de implantao o fator tromboflico no foi muito evidente. Este contraste com o nosso estudo pode ser devido presena de mulheres com falha de implantao no grupo classificado apenas como infrteis e por no termos feito esta subdiviso previamente. Estes dados so concordantes com o estudo de Coulam et al.12, que evidenciou 74% de mulheres com pelo menos trs mutaes de genes tromboflicos num grupo de 42 mulheres com falha de implantao. Os valores obtidos tanto no nosso trabalho com mulheres infrteis quanto no primeiro trabalho citado2 no grupo de falha de implantao so superiores aos de outros estudos, como o de Azem et al.7,que revelou44,4% de positividade de pelo menos um fator tromboflico no grupo de 45 mulheres com falha de implantao. Estas discordncias podem estar relacionadas com os diferentes tamanhos de amostra, com as diferenas tnicas entre os grupos avaliados em diferentes pases, uma vez que as trombofilias so mais prevalentes em indivduos de raa branca, e tambm pelos diferentes critrios de seleo adotados. Contudo, estes estudos, inclusive o nosso, sugerem uma maior freqncia de trombofilia em mulheres com falha de implantao em relao s mulheres frteis, fato este tambm encontrado por outros4. Dentre os fatores tromboflicos avaliados, encontramos maior prevalncia da mutao da MTHFR nas mulheres infrteis avaliadas, ou seja, 57%. Este valor bem superior aos obtidos por outros autores, sendo de 17,8% em estudo em que se avaliaram mulheres com falha de implantao7 e de 19% quando se avaliaram mulheres infrteis13. Nestes estudos, porm, foi avaliada apenas a homozigose e no nosso consideradas tanto a hetero como a homozigose. Contudo, em outro estudo 2, que tambm avaliou esta mutao sem diferenciar entre hetero e homozigose,

encontraram valores inferiores desta mutao no grupo com falha de implantao, sendo de 22,2% no estudo de Qublan et al.2. vlido ressaltar que, na avaliao de Martinelli et al.13, a freqncia de homozigose de MTHFR foi similar entre o grupo de mulheres infrteis e o grupo controle de mulheres frteis com gestao espontnea. A freqncia desta mutao em mulheres frteis em um estudo brasileiro na populao de Campinas foi de 39,7%11. Esta divergncia de dados, no que se refere mutao MTHFR, pode estar relacionada com a no segregao do grupo com falha de implantao no nosso estudo, diferentes tamanhos amostrais e diferentes caractersticas tnicas entre as populaes avaliadas. O fator V de Leiden na populao caucasiana normal varia de 3 a 7%14,15. O fator V de Leiden pode elevar at oito vezes o risco de trombose para indivduos heterozigotos2. Foi identificado em 3% das mulheres em nosso estudo, da mesma forma que em outros7,14, nos quais se avaliaram mulheres infrteis, no se encontrando diferenas significativas em relao populao frtil. Por outro lado, observou-se esta mutao em 11,1 e 14,4% na populao com falha de implantao, e esta relao entre falha de implantao e presena do fator V de Leiden foi reforada em um estudo16 em que se descreveu um risco aumentado de perdas gestacionais precoces e de problemas de infertilidade em portadoras desta mutao. Por outro lado, Gopel et al.17investigaram 102 mulheres submetidas FIV com sucesso e relataram melhor taxa de implantao nas portadoras do FVL. Em relao mutao do gene da protrombina, a prevalncia de 3% encontrada em nosso estudo est condizente com os achados em mulheres com falha de implantao2,7 e em mulheres infrteis14. Por outro lado, difere dos dados obtidos por Grandone et al.4 que relataram valores superiores, mas seu estudo incluiu uma amostra de apenas 18 mulheres. As deficincias dos anticoagulantes naturais como protenas C e S e antitrombina III so mais raras e a casustica da maioria dos estudos insuficiente para demonstrar a associao destas deficincias com a infertilidade. Ns encontramos as das deficincias das protenas e freqncias C e S e de ATIII de 6, 8 e 7%, respectivamente. Estes dados so similares aos encontrados nos estudos que avaliaram a falha de implantao2,4,7. Todavia, nos estudos de caso controle no foram observadas diferenas significantes entre os grupos investigados de mulheres com falha de implantao, que engravidaram na primeira tentativa de FIV, e de mulheres frteis. Os anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina e anticoagulante lpico, so considerados na literatura como fatores etiolgicos da falha de implantao e de perda gestacional precoce2. Estes anticorpos so responsveis pela reduo de anexina V, um potente anticoagulante, levando trombose e, possivelmente, falha de implantao e perda gestacional precoce. Em nosso estudo, a prevalncia destes anticorpos foi de 3%, o que no diferenciou de forma significativa das incidncias relatadas na populao frtil. Mas, em outros relatos, nos quais foi avaliada a falha de implantao, foram encontrados valores de at 18,9% 2, sugerindo a associao destes anticorpos com a infertilidade. A freqncia dos fatores tromboflicos na populao em geral rara, excetuando-se a mutao do MTHFR. A freqncia dos mesmos parece ser maior na populao de mulheres infrteis, sugerindo a associao destes fatores com a dificuldade para engravidar. A associao entre fetos com sndrome de Down e a mutao do gene da MTHFR foi sugerida no estudo de Acacio et al.18. Logo, a maior prevalncia da mutao da MTHFR em mulheres infrteis identificada na pesquisa de infertilidade pode, eventualmente, segregar pacientes com uma associao de fatores adversos: a idade elevada e a presena de uma alterao gentica que pode determinar

alteraes cromossmicas na prole. A conseqncia pode ser a infertilidade por abortamento pr-clnico. No momento, h uma tendncia de associao entre os fatores tromboflicos e a falha de implantao e dificuldade para engravidar. Apesar de no ser possvel concluir que a presena dos fatores tromboflicos se comporta como causa de esterilidade neste estudo de prevalncia, podemos sugerir esta associao, embasados nos nossos resultados e tambm nos dados observados na literatura. Alm disso, dado o risco potencial da associao dos fatores tromboflicos com complicaes obsttricas, tais como RCIU, TPP e DPP7,11 e SHO8,19, reafirmamos a necessidade de que esses fatores sejam sistematicamente investigados em mulheres com infertilidade.

Referncias
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Trombofilias O estado que predispe ocorrncia de trombose denominado "trombofilia". a) indivduos em que o primeiro episdio de trombose ocorreu antes dos 45 anos de idade, uma vez que a incidncia aumenta com a idade;

b) tromboembolismo espontneo, sem um fator desencadeante como a imobilizao por fratura de membro inferior, a estase durante viagem prolongada, cirurgia ou ciclo gravdico-puerperal; c) recorrncia do fenmeno tromboemblico; d) trombose em localizao no usual como a trombose de seio sagital, vasos mesentricos, veia porta ou esplnica; e) ocorrncia em membros da famlia, sugerindo o carter gentico do defeito da hemostasia.

As trombofilias podem ser congnitas ou adquiridas.

Congnitas: Antitrobina III Protena C Protena S Fator V de Leiden (resistncia protena C ativada). Molcula alterada do fator V (mutao do 506 Guanina no lugar da

Arginina)

Fator II 20201 A DISFIBRINOGENEMIAS

Adquiridas: Anticorpo anti-fosfolpide Neoplasia Ciclo gravdico-puerperal Sndrome nefrtica Perodo peri-operatrio Hemoglobinria paroxstica noturna Sndromes mieloproliferativas

Doena de Behet Colagenoses

outros: FATOR VIII FATOR IX FATOR XI FATOR XIII Val134 Leu (protetor) Quadro Clnico: O quadro clnico mais freqente o de trombose venosa profunda, especialmente de membros inferiores, com ou sem embolia pulmonar, em indivduo jovem. Alm disto, alta a incidncia de trombose na gravidez e puerprio nas portadoras da deficincia, obrigando o uso de profilaxia. Temos que pesquisar trombofilias tambm em pacientes com TVP sem causa aparente nem CA.

Trombofilias Congnitas: Antitrombina III - inibe a serino-protease. Protena C - inibe a serino-protease ligada a protena S A Antitrombina II inativa serino-protease, a trombina, o fator X a e outros fatores de coagulao A protena C uma glicoprotena dependente da vitamina K sintetizada pelo fgado como um zimognio inativo. Ela ativada pelo complexo formado pela trombina gerada na coagulao e a trombomodulina presente na superfcie das clulas endoteliais. A ao da protena Ca se faz na presena do co-fator, a protena S, que como a protena C tambm vitamina K dependente.

A deficincia da AT III foi descoberta por Egerberb em 1965 e considerada a mais grave das trombofilias e os pacientes apresentam TVP antes dos 50 anos. O heterozigoto apresenta de 40 a 70% de deficincia desta protena. A primeira famlia com trombose recorrente por deficincia de protena C foi descrita por Griffin em 1981. O quadro clnico mais freqente a ocorrncia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar no adulto jovem, podendo ocorrer ainda tromboses de vasos cerebrais, de grandes vasos torcicos ou abdominais, tromboflebite superficial e, mais raramente, trombose em territrio arterial. A

concentrao da protena C corresponde a 50% do normal em indivduos heterozigotos. A condio de homozigose ou dupla heterozigose rara, estando associada a quadro grave de trombose, inclusive a prpura neonatal fulminante. A dosagem de protena C pode ser feita por mtodo funcional, baseado na coagulao ou atravs de substrato cromognico. A deficincia da protena S clinicamente parecida com a deficincia de protena C. A dosagem da protena S feita por mtodos imunolgicos. A desfibrinogenemia uma condio hereditria em que a molcula de fibrinognio sintetizada erroneamente.. Em cerca de 5% dos casos a manifestao clnica a trombose (arterial ou venosa). O diagnstico feito quando se tem reduo do fibrinognio medido pelo mtodo funcional e nveis normais quando medido pelo mtodo imunolgico. Em 1993 Dalblack descobriu uma mutao gentica no cromossomo 506 G/A com uma prevalncia de 4% na populao normal e 20% nos pacientes com TVP. Por ser de grande incidncia, a mutao do fator V no raramente vista associada com outras trombofilias. Em 1996 Poort e cols. descobriram uma mutao gentica no cromossomo 20.210 onde temos uma mutao da guanina pela arginina (20.210 G/A) na extremidade 3. A prevalncia desta mutao em heterozigotos com TVP de 5 19%.

Trombofilias Adquiridas:

Sndrome do Anticorpo Anti-fosfolpide

a presena de anticorpos IgM e IgG dirigidos contra protenas capazes de se ligar a fosfolipdios (2-microglobulina e protamina). H um prolongamento do TTPA que no volta ao normal com a adio de plasma normal, pois ainda existem as imunoglobulinas que continuam interagindo com o fibrinognio. Como esta alterao foi observada em pacientes com Lupus, foi erroneamente chamada de anticoagulante lpico. Estes anticorpos interagem com os fosfolipdios principalmente a cardiolipina, sendo detectados com mtodos imuno-enzimticos (anti-cardiolipina). Os fenmenos trombticos so na maioria das vezes venosos, isto , trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, mas podem acometer o territrio arterial e em sistema nervoso central. As complicaes obsttricas associadas a SAF incluem os abortamentos de repetio decorrentes de insuficincia placentria de origem isqumica, a pr-eclampsia e a coria gravdica, mais rara. A SAF est associada a outros achados clnicos como livedo reticular, presena de vegetaes em vlvulas cardacas formadas por fibrina e plaquetas agregadas, ocluso da veia central da retina, enxaqueca e infarto agudo do miocrdio em adultos jovens. A SAF pode ser primria ou secundria presena de lupus eritematoso sistmico ou outra colagenose.

Diagnstico: trombose arterial trombocitopenia. Dados laboratoriais: presena de anti-cardiolipina do tipo IgG em ttulo maior do que 10 Unidades GPL, ou presena de anticoagulante lpico ou ainda presena de anti-cardiolipina IgM associada ao anticoagulante lpico. O diagnstico pode ser firmado na presena de pelo menos um critrio clnico e outro laboratorial. ou venosa, ou abortamento de repetio ou ainda

As neoplasias so a principal causa de TVP especialmente em pacientes idosos, e algumas vezes o primeiro sinal da doena maligna. Pode se manifestar como TVP, EP, Tromboflebite migratria e Sndrome de Trousseau (trombose extensa e recorrente apesar do tratamento). As neoplasias produzem substncias pr-coagulantes e citoquinas que macrfagos e clulas endoteliais ativando a coagulao. Os quimioterpicos tambm so prcoagulantes. As doenas mieloproliferativas incluem a leucemia mielide crnica, mielofibrose, policitemia vera e trombocitemia essencial esto associadas trombose, especialmente as duas ltimas. O mecanismo est relacionado a uma disfuno plaquetria, associada a trombocitose. A trombose pode atingir veias perifricas ou profundas, grandes artrias e arterolas distais.

A hemoglobinria paroxstica noturna e caracterizada pela presena de hemcias sensveis a lise pelo complemento, podendo causar leucopenia e trombocitopenia (at aplasia de medula), atinge grandes vasos como cava, vasos plvicos e vasos da circulao portal e heptica.

A sndrome nefrtica provoca trombose no territrio venoso associada reduo de ATIII que perdida na urina, assim como diminuio da protena S livre ( C4bp), h edema de membros inferiores, hemoconcentrao, dislipidemia. Estes pacientes ficam imveis por muito tempo, provocando estase.

Doena de Behet caracterizada por lceras genitais, orais e iridociclite recorrente. A TVP se apresenta em 30 40% dos casos e atinge preferencialmente em seio sagital, vasos abdominais, TVP MMII e tromboflebite superficial.

Hiper Homocistena A homocistena um aminocido formado durante a converso da metionina em cistena. As enzimas com deficincia so a cistationina-beta-sintetase (CBS) metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). A hiperhomocisteinemia tem sido apontada como fator de risco para Trombose arterial e venosa por um mecanismo complexo que envolve leso do endotlio, anormalidades plaquetrias e da coagulao e fibrinlise. Quando h a homozigose, causa retardo mental, anormalidades esquelticas alm das tromboses e ateroscleroses.

Diagnstico Deve ser confirmado longe do perodo agudo, uma vez que a heparina a ATIII e a sntese heptica de Protena C e S vitamina K dependente sendo afetada com o uso de anticoagulantes orais. Evita-se as dosagens em pacientes grvidas, no puerprio e em uso de ACO. Recomenda-se 30 dias sem medicamentos para se fazer os exames. PACIENTES DE < DE 50 ANOS SEM NEOPLASIAS PACIENTES COM HISTRIA FAMILIAR DE TEV FAMILIARES JOVENS DE PACIENTES COM TROMBOFILIA MULHERES: GRVIDAS / QUE PRETENDEM ENGRAVIDAR / QUE PRETENDEM TOMAR AO / QUE PRETENDEM REPOSIO HORMONAL (COM HISTORIA FAMILIAR DE TEV)

Mtodo: Protena C, ATIII dosagem funcional Protena S dosagem imunolgica Fator V de Leiden, Fator II 20.210 A Anlise Gnica Anticoagulante Lpico Coagulao Anticorpo Anti-fosfolpide dosagem imunolgica Hiperhomocisteina dosagem Homocistena

Indivduos de alto risco trombose espontnea ou recorrente, em idade precoce, que tm histria familiar de trombose, ou que tenham algum defeito da hemostasia identificado (deficincia de protena C ou S, de ATIII, fator V de Leiden, mutao da protrombina, sndrome anti-fosfolpide, sndrome mieloproliferativa, sndrome nefrtico, neoplasia, hemoglobinria paroxstica noturna), ou aqueles com associao de mais de uma alterao na mesma famlia (deficincia de protena C e fator V de Leiden, por exemplo). Indivduos de risco moderado tromboembolismo recorrente mas sem defeito da hemostasia identificado, especialmente quando o episdio de trombose no teve causa aparente ou ocorreu em local no usual (trombose vasos mesentricos, veia porta ou trombose de seio sagital), ou ainda quando h incidncia familiar de trombose, ou os portadores assintomticos dos defeitos congnitos da hemostasia. Indivduos de menor risco tromboembolismo aps uma situao de risco. Indivduos com um nico episdio devem ter maior risco do que a populao geral de desenvolver tromboembolismo venoso.

Tratamento:

A anticoagulao a normal feita para pacientes TVP sem trombofilias, apliando-se apenas o tempo de anticoagulao. Nos pacientes com neoplasias e SAF devemos deixar o INR em torno de 3 a 3,5. Pacientes de alto risco devem receber anticoagulao perene

Pacientes c/ 1 episdio de TEV + SAF AT, PC, PS, Homozigose p/ FVL, FII 20.210 ou associao Heterozigose: FVL FII 20210 Recidiva de TEV + Trombofilia

Anticoagulao perene C/ fator reversvel: anticoagulao 6 12 meses TEV espontnea: anticoagulao 1 3 anos Anticoagulao: 6 meses Anticoagulao perene

Em pacientes com abortamento de repetio, a administrao de aspirina desde o incio da gestao, associada ou no a heparina a partir do segundo trimestre, a

conduta mais recomendada, alm da monitorizao cuidadosa do desenvolvimento fetal. O uso de antiplaquetrios est reservado para pacientes com trombose arterial. O uso de contraceptivos orais deve ser proscrito nas pacientes com antecedente pessoal de tromboembolismo venoso, e mesmo naquelas apenas com antecedente familiar. A alta incidncia de trombose em portadoras de deficincia de ATIII, protena C ou S durante a gravidez e especialmente no puerprio, obriga o uso de profilaxia nessas situaes.

Infuso intravenosa: Dose inicial em bolus- 5.000 unidades a 10.000 u endovenoso. 400 600 unidades / Kg / 24 h em bomba de infuso contnua . Controle laboratorial TTPA. Ajuste de TTPA (em 2 a 2,5 x o Normal) a cada 6 horas nas primeiras 24 horas

AVK mantendo o INR em 1,5 E 2,5