DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r. Poz. 928
Rozporzdzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. wsprawie okrelenia wzoru formularza wniosku owyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego, wymogw dotyczcych fotografii doczanej do wniosku oraz wzoru zawiadomienia otreci postanowienia wsprawie wyraenia zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego Na podstawie art.54 ust.1 ustawy zdnia 2 kwietnia 2009r. oobywatelstwie polskim (Dz. U. z2012r. poz.161) zarzdza si, co nastpuje: 1. Okrela si wzr: 1)  formularza wniosku owyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego, stanowicy zacznik nr1 do rozporzdzenia; 2)  zawiadomienia otreci postanowienia wsprawie wyraenia zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego, stanowicy zacznik nr2 do rozporzdzenia. 2. 1. Fotografia doczana do wniosku, oktrym mowa w1 pkt 1, powinna by nieuszkodzona, kolorowa, owymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, wykonana wcigu ostatnich 6 miesicy na jednolitym jasnym tle, majca dobr ostro oraz pokazujca wyranie oczy itwarz od wierzchoka gowy do grnej czci barkw, tak aby twarz zajmowaa 7080% fotografii. Fotografia ma przedstawia osob bez nakrycia gowy i okularw z ciemnymi szkami, patrzc na wprost z otwartymi oczami, nieprzesonitymi wosami, znaturalnym wyrazem twarzy izzamknitymi ustami. 2. Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami narzdu wzroku moe doczy do wniosku fotografi przedstawiajc j w okularach z ciemnymi szkami, a osoba noszca nakrycie gowy zgodnie z zasadami swojego wyznania fotografi przedstawiajc j wnakryciu gowy. Nakrycie gowy nie moe zakrywa ani znieksztaca owalu twarzy. 3. Rozporzdzenie wchodzi wycie zdniem 15 sierpnia 2012r. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: B. Komorowski Prezes Rady Ministrw: D. Tusk

 Dziennik Ustaw 2 Poz. 928

Zaczniki do rozporzdzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. (poz.928)

Zacznik nr1

Wzr Formularza

Piecz organu przyjmujcego wniosek (wraz zdat wpywu)

w ni o sek owyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego

Przed wypenieniem formularza wniosku prosz zapozna si zobjanieniami zamieszczonymi na str. 8

 Dziennik Ustaw Imi i nazwisko wnioskodawcy

Poz. 928 ...................................... dnia ................................... r.

(miejscowo i data)

..................................................................

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osb, ktrych dotyczy wniosek

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej

Ja, niej podpisany, owiadczam, e zrzekam si obywatelstwa polskiego, or az wnosz o wyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego.

.......................................................
(podpis wnioskodawcy)

 Dziennik Ustaw 4 Poz. 928

I.

Dane wnioskodawcy

1. Imi (imiona)

2. Nazwisko

3. Nazwisko rodowe

4. Data urodzenia (dzie, miesic, rok) / /

5. Miejsce urodzenia (pastwo, miejscowo)

6. Imi i nazwisko ojca

7. Imi i nazwisko rodowe matki

8. Pe (M mczyzna, K kobieta)

9. Obywatelstwo

10. Stan cywilny

11. Numer PESEL (jeeli zosta nadany)

II. Adres zamieszkania wnioskodawcy

1. Pastwo

2. Miejscowo (wraz z kodem pocztowym)

3. Ulica (numer domu i numer mieszkania) 3

 Dziennik Ustaw 5 Poz. 928

III. Dane maonka wnioskodawcy

1. Imi (imiona)

2. Nazwisko

3. Obywatelstwo

IV.  Informacje o ostatnim miejscu zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeeli wnioskodawca zamieszkuje poza tym terytorium
1. Wojewdztwo

2. Miejscowo (wraz z kodem pocztowym)

3. Ulica (numer domu i numer mieszkania)

V. Informacje dotyczce maoletniego objtego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (w przypadku gdy wniosek obejmuje wicej ni jednego maoletniego, naley wypeni aneks do niniejszego wniosku)
1. Dane maoletniego a) Imi (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

 Dziennik Ustaw c) Data urodzenia (dzie, miesic, rok) / / 6 Poz. 928

d) Miejsce urodzenia (pastwo, miejscowo)

e) Imi i nazwisko ojca

f) Imi i nazwisko rodowe matki

g) Pe (M mczyzna, K kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

j) Numer PESEL (jeeli zosta nadany)

2.  Czy drugie z rodzicw maoletniego zoyo owiadczenie o wyraeniu zgody na utrat przez maoletniego obywatelstwa polskiego art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisa TAK lub NIE oraz wskaza organ, przed ktrym zoono owiadczenie, oraz ewentualnie sygnatur akt)

3.  Czy zostao zoone owiadczenie maoletniego, ktry ukoczy 16 lat, o wyraeniu zgody na utrat obywatelstwa polskiego, o ktrym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisa TAK lub NIE oraz wskaza organ, przed ktrym zoono owiadczenie, oraz ewentualnie sygnatur akt)

 Dziennik Ustaw 7 Poz. 928

VI.  Imi i nazwisko oraz adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego maoletniego (wypeni jedynie w przypadku, gdy wniosek o wyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego dotyczy wycznie maoletniego)

VII. Miejsce na uzupenienie odpowiedzi na pytania i informacje zawarte w formularzu

Prawdziwo danych zawartych we wniosku potwierdzam wasnorcznym podpisem.

.............................................................
(podpis wnioskodawcy)

 Dziennik Ustaw 8 Poz. 928

Miejsce na urzdowe powiadczenie podpisu wnioskodawcy, w przypadku gdy wniosek skadany jest korespondencyjnie.

VIII. Oznaczenie organu przyjmujcego wniosek (wojewoda, konsul)

Wniosek przyj:

.................................................................. ..................................................................
data (dzie, miesic, rok) (podpis i piecz osoby przyjmujcej wniosek)

 Dziennik Ustaw 9 Poz. 928

O b ja n i en i a dla osb wypeniajcych wniosek

1.  Przed udzieleniem odpowiedzi naley uwanie zapozna si z treci poszczeglnych rubryk wniosku, a w przypadku wtpliwoci zapozna si z treci ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161). 2. Odpowiedzi naley udzieli na wszystkie pytania. 3. Jeeli pytanie nie dotyczy osoby wypeniajcej wniosek, w odpowiedzi naley wpisa wyrazy NIE DOTYCZY. 4. Wniosek naley wypeni czytelnie w jzyku polskim drukowanymi literami. 5.  Wnioskodawca sprawujcy wadz rodzicielsk nad maoletnim umieszcza we wniosku informacje dotyczce maoletniego objtego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim w pktV wniosku. W przypadku gdy wniosek obejmuje wicej ni jednego maoletniego, naley wypeni aneks do pkt V wniosku. Dla kadego kolejnego maoletniego naley wypeni oddzielny egzemplarz aneksu. 6.  W przypadku gdy wniosek dotyczy wycznie maoletniego, wniosek przedstawiciela ustawowego zawiera owiadczenie o zrzeczeniu si obywatelstwa polskiego oraz naley wypeni pkt I, IV, V ppkt 2 i 3 oraz VI wniosku. 7.  Do wniosku docza si dokumenty potwierdzajce dane i informacje zawarte w pkt I i III lub pkt V wniosku. 8.  Do wniosku docza si dokument potwierdzajcy posiadanie obywatelstwa innego pastwa lub przyrzeczenie jego nadania. 9. Do wniosku docza si posiadane dokumenty potwierdzajce, e wnioskodawca jest obywatelem polskim. 10. Dokumentami potwierdzajcymi dane i informacje, o ktrych mowa powyej, mog by w szczeglnoci dokumenty1): 1) stwierdzajce tosamo i obywatelstwo; 2) odpisy polskich aktw urodzenia; 3) odpisy polskich aktw maestwa lub inne dokumenty okrelajce stan cywilny; 4) stwierdzajce tosamo i obywatelstwo maonka; 5) stwierdzajce tosamo i obywatelstwo maoletniego/maoletnich.

1)

 okument wydany w jzyku obcym skada si wraz z jego tumaczeniem na jzyk polski sporzdzonym przez tumacza przysigego D albo przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej, a kopie dokumentw wraz z ich urzdowym powiadczeniem za zgodno z oryginaem.

 Dziennik Ustaw 10 Poz. 928

Aneks do pkt V1) wniosku o wyraenie zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osoby, ktrej dotyczy wniosek

V. I  nformacje dotyczce maoletniego objtego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim
1. Dane maoletniego a) Imi (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

c) Data urodzenia (dzie, miesic, rok) / /

d) Miejsce urodzenia (pastwo, miejscowo)

e) Imi i nazwisko ojca

1)

 neks ma zastosowanie w przypadku objcia wnioskiem wicej ni jednego maoletniego. Dla kadego kolejnego maoletniego naley A wypeni oddzielny egzemplarz aneksu.

 Dziennik Ustaw f) Imi i nazwisko rodowe matki 11 Poz. 928

g) Pe (M mczyzna, K kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

j) Numer PESEL (jeeli zosta nadany)

2.  Czy drugie z rodzicw maoletniego zoyo owiadczenie o wyraeniu zgody na utrat przez maoletniego obywatelstwa polskiego art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisa TAK lub NIE oraz wskaza organ, przed ktrym zoono owiadczenie, oraz ewentualnie sygnatur akt)

3.  Czy zostao zoone owiadczenie maoletniego, ktry ukoczy 16 lat, o wyraeniu zgody na utrat obywatelstwa polskiego, o ktrym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisa TAK lub NIE oraz wskaza organ, przed ktrym zoono owiadczenie, oraz ewentualnie sygnatur akt)

10

 Dziennik Ustaw 12 Poz. 928

Zacznik nr 2 WZR

Zawiadomienie O treci postanowienia w sprawie wyraenia zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego

Na podstawie art. 52 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161) zawiadamiam, e: Pan (Pani)

(imi (imiona) i nazwisko, data i miejsce urodzenia, syn (crka) imi ojca i imi matki)

zgodnie z postanowieniem Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Nr

z dnia

r.

[w zalenoci od treci postanowienia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej tre zawiadomienia otrzymuje brzmienie:] [Wariant 1:] nie uzyska(a) zgody na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego.

[Wariant 2:] utraci obywatelstwo polskie po upywie Polskiej. dni od dnia wydania postanowienia Prezydenta Rzeczypospolitej

Szef Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

(podpis) (piecz urzdowa)

Warszawa, dnia

(dzie, miesic, rok)

r.