Estudio REGARDS: niveles de presin arterial ptima en personas de edad avanzada en funcin de las diferencias geogrficas y raciales en el accidente

cerebrovascular (estudio de cohortes)

Autores: Maciej Banach ( Lodz , Polonia ), David Allan Wood ( Londres, Reino Unido). Por Manciej Banach. Otros autores: Dr. Samantha Bromfield ( EE.UU. ) , el profesor George Howard ( EE.UU. ) , Prof. Virginia J. Howard ( EE.UU. ) , Prof. Alberto Zanchetti (Italia ) , Prof. Wilbert S. Aronow ( EE.UU. ) , Prof. Ali Ahmed ( EE.UU. ) , Prof. Monika M. Safford ( EE.UU. ) , el Prof. Paul Muntner ( EE.UU. )

Introduccin En los ltimos aos ha habido un amplio debate sobre la gestin eficaz de la hipertensin arterial en la poblacin anciana. A pesar de que disponemos de ms y ms datos todava no sabemos cules deben ser los niveles ptimos de presin arterial (PA) en estas personas. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue buscar los niveles de PA ptima en personas de edad avanzada, en funcin de las razones de las diferencias geogrficas y raciales en el accidente cerebrovascular. Mtodos: Se analizaron 13.948 pacientes con hipertensin tratada sin historia previa de patologa cardio o cerebrovascular. Fueron divididos en 3 grupos:

55 a 64 (antes de la tercera edad) 65-74 aos de edad 75 aos de edad

A continuacin, los 3 grupos fueron divididos de acuerdo a sus valores basales de PA sistlica (PAS) tratada:

< 120 120-129 130-139, 140-149 > 150 mmHg

El punto final primario fue un evento CV incidente (accidente cerebrovascular, cardiopata coronaria, enfermedad cardiovascular, y la mortalidad por cualquier causa. Resultados Comparados con las personas con presin arterial < 120 mmHg -en pacientes pre ancianos- aquellos con presin arterial > 150 y entre 120-129 mmHg estaban en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (cociente de riesgo ajustado: 1,36 , IC del 95% 0,82 a 2,28 , y 1,57 , IC del 95% 0,79 a 3,09 , respectivamente). Mientras que PA ptima era 130-139 mmHg (CRA: 0,88; IC del 95% 0,50 a 1,57). Para todos los dems criterios de valoracin la tendencia menos es mejor se confirm especialmente para el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria (p = 0,028).

Para los pacientes de entre 65 -74- aos de edad se observ el mayor riesgo de eventos cardiovasculares con presin arterial > 150 mmHg (CRA: 2,33, IC del 95% 1,37 a 3,97). Una presin arterial < 120 mmHg se caracteriz por el menor riesgo de eventos cardiovasculares (p < 0.001). Se obtuvieron resultados similares para enfermedad coronaria (AHR 2,74, 95 % IC 1,505,04, p < 0,001) y para la mortalidad por todas las causas (CRA: 1,67, IC del 95% 1.27 a 2.21, p < 0.001). Se observ el mayor riesgo para el ictus en este grupo con presin arterial > 140 mmHg, y el nivel de presin arterial ptima para fue de 120 a 129 mmHg (CRA: 0,92, IC del 95% 0,57 a 1,49). Se debe mantener cautela sobre todos los puntos finales para los valores de PA < 110 mmHg. Para los pacientes ms ancianos la PA ptima para todos los puntos finales analizados fue de < 140 mmHg (ECV : 130-139 mmHg [ AHR 0,69 , 95 % IC 0,39-1,24 , p < 0,001], enfermedad coronaria: 120-129 mmHg [AHR 0,60 , 95 % IC 0,28-1,28, p < 0,001], stroke < 140 mmHg [con una mayor reduccin de la PA < 120 mmHg], y todas las causas de mortalidad: 130-139 mmHg [AHR 0,78 , IC del 95% 0,62-0,9]). Se registr un aumento significativo de los eventos CV por encima de estos valores. Sin embargo, debe tenerse cuidado para valores de PA < 110 mmHg, especialmente para los eventos cardiovasculares y para la mortalidad por cualquier causa. Conclusiones: Los resultados sugieren que para todos los pacientes por encima de 55 aos el nivel recomendado de PAS debe ser < 140 mmHg, incluyendo a los ms ancianos (> 75 aos), con los valores ms razonables entre 120-139 mmHg. La terapia para la hipertensin arterial intensiva (con metas dirigidas < 120 mmHg) debe ser una cuestin que motivo futuras investigaciones.

Comentario, Dr. Christi Deaton El valor de los grandes estudios de cohorte de base poblacional, como el REGARDS, es tremendo, sobre todo cuando incluyen un gran nmero de pacientes de alto riesgo a menudo difciles de reunir en estudios como ste. Estos estudios proporcionan informacin e ideas para futuras investigaciones, y los datos del REGARDS ya han generado una serie de observaciones e hiptesis interesantes.

Este anlisis se propuso determinar la presin arterial ptima relacionada con el riesgo de enfermedad cardiovascular entre 13.948 personas de 55 y ms aos de edad con hipertensin arterial en tratamiento. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de edad y los resultados fueron evaluados durante un perodo medio de 4-6 aos de seguimiento mediante entrevista telefnica y la posterior revisin de las historias clnicas para detectar de eventos cardiovasculares, incidentes, enfermedad coronaria o ictus y la mortalidad por todas las causas (ajustada por edad, raza , sexo, regin de residencia , ingresos, educacin , dislipidemia, diabetes , tabaquismo , la fibrilacin auricular y la presin arterial diastlica). Las limitaciones reconocidas en el anlisis fueron que slo estaban disponibles las mediciones de la PA basal (2 mediciones en una sola ocasin) con posibles errores de clasificacin de los pacientes, y el relativamente bajo nmero de incidentes accidentes cerebrovasculares y enfermedades del corazn en algunos sub -grupos. Es importante destacar que no existen datos sobre el control de la presin arterial durante los aos de seguimiento. Los cocientes de riesgo para ECV incidente y enfermedad coronaria se incrementaron con el aumento de los niveles de presin arterial basal, y fueron significativos en la PAS inicial > 150 mm Hg para los distintos grupos de edad (a excepcin de ECV incidente en los menores de 65 aos), aunque los intervalos de confianza fueron amplios. Curiosamente no hubo un aumento significativo en la proporcin de riesgo para la incidencia de accidente cerebrovascular con aumento de la presin arterial a cualquier edad, y la razn de riesgo de mortalidad por cualquier causa fue significativa slo para PAS> 150 mmHg en personas <75 aos de edad. Los autores concluyeron que los resultados del estudio de cohorte REGARDS generan una hiptesis de que para todos los pacientes > 55 aos el nivel recomendado de PAS debe ser < 140 mmHg con valores ptimos posiblemente entre 120-139 mmHg. Las Guas Europeas para el Manejo de la Hipertensin Arterial 2013 (1) recomiendan un objetivo de tratamiento PA sistlica entre 150 y 140 mmHg en pacientes ancianos menores de 80 aos (clase I , nivel de evidencia A. La recomendacin para los pacientes hipertensos mayores de 80 aos es un objetivo de entre 150 y 140 mmHg (Clase I, Nivel B). La mayor parte de la evidencia actual de disminucin de la PA en los ancianos citados en las directrices muestra una mejora en los eventos cardiovasculares y muerte para el logro de los objetivos de PAS entre 140-145 mHg. Slo el anlisis de subgrupos de ancianos en el estudio FEVER mostr un beneficio para la reduccin de la PAS por debajo de 140 en comparacin con 145 (2). La cuestin del control de la presin arterial en las personas mayores a menudo ha sido muy discutida. Hace dcadas que pensbamos que la hipertensin sistlica aislada en las personas de edad era bien tolerada. Las Directrices de 2013 para el manejo de la hipertensin arterial tambin abogan por un

enfoque integral para la evaluacin y el manejo de los pacientes, incluyendo amplia evaluacin del riesgo cardiovascular global. En otro anlisis de la cohorte REGARDS, los investigadores encontraron una reduccin significativa del riesgo de ictus en pacientes (edad media 65) que cumplen ms objetivos para un mayor nmero de factores de riesgo cardiovascular (el estilo de vida 7). (3) A falta de pruebas definitivas sobre objetivos de TA < 140 mmHg, especialmente en los ancianos, es bueno recordar que el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte puede reducirse a travs de la atencin a todos los factores de riesgo. El anlisis que aqu se presenta fue ajustado para muchos, pero no para todos los factores de riesgo. 7. Podemos estar de acuerdo con los investigadores en lo que respecta a que se necesitan grandes estudios de intervencin bien diseados en pacientes de mayor edad antes de poder establecer objetivos de presin arterial inferiores a los actualmente recomendados en las guas. El tratamiento de cualquier paciente debe incluir una evaluacin integral, la atencin a todos los factores de riesgo cardiovascular, y en los ancianos, la evaluacin de la fragilidad. Referencias:
1. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). The 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal. 2013; 34: 2159 2219. doi:10.1093/eurheartj/eht151.

2. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target < 140 mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomised FEVER trial. European Heart Journal. 2011; 32: 1500 1508.

3. Kulshreshtha A, Vaccarino V, Judd SE, Howard VJ, McClellan WM, Muntner P, Hong Y, Safford MM, Goyal A, Cushman M. Life's Simple 7 and Risk of Incident Stroke: The Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study. Stroke 2013;44:1909-1914. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.000352