Atencin del Nio Quemado

ATENCIN DE ENFERMERA Valoracin Diagnsticos Intervencin Evaluacin

VALORACIN La recogida y seleccin de datos es la primera etapa del proceso de enfermera para conocer al nio y detectar todas sus necesidades insatisfechas. Datos subjetivos El dato subjetivo ms importante es el dolor que se presenta, porque puede traer como consecuencia un shock neurognico. Cualquier proceso, ya sea quirrgico o traumtico (quemaduras), producen mucha angustia en el nio, teme a lo desconocido y el dolor aumenta esta angustia. Valorar el dolor en los nios es muy difcil, ms a an si se requiere precisar intensidad, duracin, caractersticas, lugar del origen y la etiologa. Por ello es importante recordar que casi todos los centros nerviosos del organismo se pueden ver afectados por sensaciones que se originan en la piel produciendo placer o displacer; al quedar estas terminaciones nerviosas expuestas a la temperatura ambiental, como ocurre en las heridas donde hay dao de la capa reticular. Se produce un intenso dolor a raz de la diferencia de temperatura por compresin o por estmulo directo. Esto ocurre en las quemaduras tipo A. S el dao ocurre en ambas capas y se destruyen estas fibras, el paciente no presenta dolor en la zona y significa que la lesin es profunda, como sucede en las quemaduras tipo B. En toda herida se producen zonas de distensin que causan dolor y otras cuya destruccin es mayor an y son indoloras. Ambas situaciones deben ser enfrentadas al tratar una herida generada por una quemadura. Datos objetivos Los datos objetivos que debe rescatar la enfermera son fundamentales para favorecer el proceso de cicatrizacin. Corresponden a Factores Locales, relacionados con la herida y a Factores Generales, relacionados con las caractersticas fsicas y psicolgicas, historial mdico y etapa de la vida del nio.

Factores Locales y Generales

Factores Locales Liberacin local de oxgeno. Flujo sanguneo. Tejido daado. Presencia de tejido desvitalizado. Presencia de cuerpos extraos. Presencia de infeccin. Nivel de calor y humedad.

Factores Generales Edad del nio. Diagnstico nutricional (obesidad - desnutricin) Estado psicolgico. Hipoxia (limitacin de suministro de oxgeno a las clulas, anemia, isquemia, tabaquismo) Hipovolemia. Deficiencias vitamnicas. Deficiencia de zinc. Enfermedades agregadas. Tratamiento farmacolgico. Hbitos y capacidad de autocuidado.

DIAGNSTICOS Alteracin del bienestar: dolor, relacionado con la quemadura, manifestado por irritabilidad, taquicardia, taquipnea, llanto, expresin del dolor en cara 3, 4 5 de Wong y Baker. Riesgo potencial de ansiedad: temor, con relacin a evolucin de la herida, curaciones y dao a la imagen corporal. Riesgo potencial de alteracin del proceso de cicatrizacin: secundario a acciones inadecuadas en la curacin de heridas. Riesgo potencial de infeccin de heridas por quemadura: secundaria a tratamientos caseros, evolucin mayor a 6 horas y patologas infecciosas asociadas. Riesgo de dficit de autocuidado en el proceso de cicatrizacin de la herida por quemadura: relacionado con padres analfabetos, hogar con inadecuadas condiciones sanitarias (sin agua potable).

INTERVENCIN El tratamiento habitual de las quemaduras consiste, en trminos generales, en la limpieza de la herida, la utilizacin de diversos tipos de medicamentos tpicos, cobertura y vendaje de la lesin. Para desarrollar este tratamiento la enfermera debe basarse en sus conocimientos sobre los principios generales de una curacin y lo ms importante no transgredirlos en el momento que realiza la curacin. Principios de la curacin: Para favorecer un medio ptimo de cicatrizacin se deben considerar los siguientes aspectos:
Eliminar el tejido necrtico (flictenas) Mantener un ambiente hmedo. Objetivos de un ambiente hmedo Prevenir la desecacin y muerte celular. Favorecer angiognesis y sntesis de tejido conectivo. Mejorar migracin de leucocitos dentro de la herida. Proporcionar aislamiento trmico. Proteger contra el trauma que significa el cambio de apsito. Evitar la formacin de costra. Proteger de contaminacin bacteriana. Mantener un ambiente trmico constante. Absorber el exceso de exudado. Proteger de contaminacin bacteriana. Identificar y tratar la infeccin. Proteger contra traumatismos.

EVALUACIN El nio no sentir dolor durante el proceso de curacin de sus heridas, manifestando tranquilidad, juego, ausencia de llanto en el box de curacin, expresin de dolor en caras 1 y 2 en escala de Wong y Baker. El nio disminuir su ansiedad y temor frente a las etapas de la curacin y disminuir su temor frente a la magnitud del dao en su imagen corporal. El nio presentar un proceso de cicatrizacin satisfactorio, de acuerdo a la profundidad y extensin de sus quemaduras: en quemaduras tipo A y tipo AB epidermizacin, antes de los 15 das post-lesin, en quemaduras tipo AB-B y tipo B la lesin presentar las condiciones necesarias para ser injertada entre los 15 a

20 das post-lesin. El nio presentar un proceso de cicatrizacin satisfactorio de acuerdo a la localizacin. En las zonas especiales, no presentar cicatrices retrctiles. El nio no presentar infeccin local en la lesin durante el proceso de cicatrizacin. La familia desarrolla las habilidades de cuidados en el hogar en cuanto a favorecer un ambiente, que permita la recuperacin y rehabilitacin del nio.

[Atencin de Enfermera] [Etapas de la Curacin] [Proceso de Cicatrizacin]

ETAPAS DE LA CURACIN Manejo de dolor Lavado de la Herida Limpieza con Solucin Estril Retiro de Tejido Desvitalizado Aplicacin del Tpico Aplicacin de Cobertura Antiadherente Aplicacin de Vendaje

MANEJO DEL DOLOR Previo a la curacin se debe procurar el mximo de alivio al estmulo doloroso provocado por sta. El tratamiento del dolor es un problema complejo de difcil abordaje, sobre todo cuando se trata de un servicio ambulatorio. DOLOR El dolor en los nios, es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao fsico real o potencial, difcil de valorar, ms an si se debe precisar su intensidad, duracin, caractersticas, lugar de origen y su etiologa. El dolor como percepcin real se produce en toda herida en que hay zonas de distensin, en otros casos, cuando la destruccin es mayor an, las heridas son indoloras. Ambas situaciones hay que enfrentarlas al tratar una herida. Casi todos los centros nerviosos del organismo pueden verse afectados por sensaciones que se originan en la piel, produciendo placer o displacer al quedar las terminaciones nerviosas expuestas a la temperatura ambiental. Tal como ocurre en las heridas con dao superficial de la dermis o piel (capa papilar), se produce un intenso dolor al quedar las terminaciones nerviosas expuestas a la diferencia de temperatura, por compresin o por estmulo directo. Esto es lo que ocurre en las quemaduras tipo A. Si el dao ocurre en ambas capas de la dermis o piel ( capa papilar y capa reticular) y se destruyen estas fibras, la persona no presenta dolor en la zona. Esto significa que la lesin es profunda, como sucede en las quemaduras tipo B.

Existen diferentes formas de enfrentar el dolor desde el punto de vista: Manejo Manejo Manejo Manejo Emocional. Psicolgico. Farmacolgico. Clnico.

El manejo emocional comprende cuidar el ambiente en donde se llevar a cabo la curacin, tratando de que sea lo ms teraputico posible; para ello es importante la presencia de los padres en un rol activo dentro del box, colaborando en el apoyo, distraccin y preocupacin del nio. La utilizacin de elementos ldicos para favorecer

la distraccin del nio es tambin muy til.

Desde el punto de vista del manejo farmacolgico, se puede asociar a todo lo anterior el uso de algn analgsico previo a cualquier procedimiento que reciba el nio. Durante la primera etapa del proceso de cicatrizacin en COANIQUEM se utiliza ibuprofeno y paracetamol, segn la edad del nio. El manejo sicolgico incluye disminuir o minimizar el estrs asociado a las curaciones, a travs de una simple explicacin a los nios y sus acompaantes respecto al procedimiento que se realizar.

El manejo clnico comprende la realizacin de la curacin en forma atraumtica, es decir, que no provoque mayor dolor o dao al nio, sin raspar o tirar lo que se encuentra pegado en la lesin.

LAVADO DE LA HERIDA Tiene como objetivo facilitar el retiro de vendajes, remover el exudado, el tejido necrtico y remover la flora bacteriana. La limpieza se realiz a travs del arrastre mecnico, producido por el chorro directo de agua tibia o ducha (duchoterapia).

LIMPIEZA CON SOLUCIN ESTRIL Este aseo se realiza debido a que la tcnica es asptica y los materiales utilizados deben estar y permanecer en estas condiciones. Un detalle importante cuando se realiza el lavado, es que las soluciones estn tibias. Esto permite favorecer la cicatrizacin porque no produce vasoconstriccin y como consecuencia, muerte celular. Adems, disminuye el dolor asociado al procedimiento. Las tcnicas de limpieza con solucin estril, usadas para el tratamiento de la herida son: Lavado con matraz. Lavado con jeringa. Lavado con jeringa y agua. Por ejemplo: se roca con matraz las heridas superficiales o por arrastre con trulas empapadas y se realiza irrigacin con jeringa, cuando la herida est fistulizada o con cavidades. Las soluciones estriles a usar en la limpieza de la herida son: Suero fisiolgico (mantiene la osmolaridad). Agua bidestilada (provoca menor dolor por no contener sodio). Suero Ringer Lactato (favorece un ambiente cido en la zona, contiene electrolitos que favorecen la cicatrizacin y calcio que disminuye el sangramiento).

RETIRO DEL TEJIDO DESVITALIZADO Los objetivos de este paso son favorecer el proceso de cicatrizacin y prevenir la infeccin. El tejido desvitalizado (flictenas, esfacelo, escara) debe ser retirado porque entorpece el proceso de cicatrizacin. Este retiro debe hacerse de forma suave y lo menos traumtico posible, cortando con tijera y evitando tirar restos de tejido, debido a que provoca mucho dolor.

APLICACIN DEL TPICO Un tpico es un ungento, crema o pomada que contiene sustancias que desprenden el tejido muerto o desvitalizado (esfacelo o escara). Tiene como objetivo remover el tejido desvitalizado o necrtico y mantener el ambiente hmedo. Para decidir qu tipo de tpico se utilizar en una quemadura, lo primero a considerar es que no deben transgredir los principios generales de la curacin. Cabe destacar que en algunas ocasiones, no se requiere la aplicacin de tpicos, sino que basta con la cobertura de la lesin.

Criterios para decidir Tipos de Tpicos Profundidad En quemaduras superficiales se utilizar aquel tpico que sea el ms inocuo y que favorezca el proceso normal de cicatrizacin, como algn ungento cuyo vehculo ayude a proporcionar un ambiente hmedo; en COANIQUEM se utiliza asociado a antimicrobianos. En quemaduras intermedias se puede tambin utilizar un ungento para favorecer el ambiente hmedo ayudando a epidermizar las zonas ms superficiales y esperando el desprendimiento normal y espontneo de las zonas un poco ms profundas, o bien algn tpico que ayude a debridar en el caso de existir esfacelo, el cual no daa el tejido en vas de epitelizacin o que ya est sano. En COANIQUEM se utiliza sulfadiazina de plata asociada a vitamina A, D y lidocana como debridante, por ser un servicio ambulatorio, en reemplazo de una escarectoma precoz. En quemaduras profundas se busca macerar la escara, por lo que se recurre al tpico debridante, al no tener la posibilidad de realizar escarectoma en pabelln, pero teniendo presente que lo que se est haciendo es preparar ese lecho para un posterior injerto. Localizacin Este criterio se relaciona con el tipo de curacin que se efectuar, lo que ser analizado posteriormente. Existen tpicos que se inactivan con la luz, por lo que no se recomienda, en general, usarlos en curaciones expuestas. Dolor en el nio La asociacin de lidocana con sulfadiazina de plata aparentemente disminuye el dolor el las primeras curaciones de una quemadura reciente, cuando se trata

ambulatoriamente. Signos clnicos de infeccin Cuando existen signos clnicos de probable infeccin se decidir por algn antimicrobiano tpico existente en el servicio de Policlnico de Agudos de COANIQUEM. Algunos de estos signos clnicos son:

Presencia de pus: se define como todo aquel exudado presente en cualquiera de las heridas y que no sea seroso o hemtico franco. Profundizacin de la quemadura: corresponde a aquellos nios que, una vez realizado el diagnstico de ingreso, tienen una evolucin trpida o diferente a la esperada. Edema y/o eritema: edema se define como la acumulacin de lquido en el espacio intersticial, proceso normal ocurrido ante una quemadura, pero que acompaado de eritema o enrojecimiento circundante de la lesin, corresponde a un signo tpico de infeccin. Dehiscencia de sutura: se define como la separacin de los bordes de la herida, asociado a edema o eritema de estos. Prdida de injerto: se refiere a la prdida total o parcial de injerto, ya sea de piel total o dermoepidrmico. Sin signos de infeccin: Se refiere a todos aquellos nios que al ser dados de alta del Policlnico de Agudos no han presentado ningn signo evidente de infeccin. Los tpicos mas utilizados en la curacin de una herida generada por una quemadura son:

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TIPOS DE TPICOS Sulfadiazina de Plata Acta sobre grmenes Gram (+) y (- ) De aplicacn indolora Utilizada en aplicaciones oclusivas Facilita desprendimiento tejido necrtico Povidona Yodada Antisptico con accin sobre Gram (+) y (-) protozoos, hongos y virus. Produce citotoxicidad Al contacto con el agua activa el in yodo Dolorosa En moltopren adherido y seco se utiliza como pomada hidrosoluble Nitrato de Plata Potente germicidaprotozoos, hongos y virus. Accin castica Se recomienda su uso en tejido granulatorio exuberante (mamelonado) Ungento Antimicrobiano Contiene Bacitracina y Polimixina B Acta sobre grmenes Gram (+) y (-) Utilizado en curacin expuesta u oclusiva Fucidn Intertull Gasa estril impregnada con unguento bacteriana (+) especialmente S. Aureus. En curas oclusivas, lesiones residuales Especialmente en zonas dadoras Banedif Drmico Acta sobre Gram (+) y (-) Contiene Bacitracina, Neomicina, xido de Zinc Se utiliza en zonas residuales Bactigrass Contiene acetato de clorhexidina al 5% y solucin de parafina Bacteriosttico y bactericida Uso en zonas que se sospechan colonizadas o infectadas con S. Aureus En zonas que se han profundizado en reemplazo de moltoprn para evitar invasin de tejido granulatorio Los criterios generales que guan la utilizacin de ellos son: profundidad, localizacin y dolor en el nio.

APLICACIN DE COBERTURA ANTIADHERENTE Existen apsitos o cobertores cutneos, que pueden ser utilizados en vez del tpico, en los casos en que no se presenten signos de infeccin. Existen diferentes tipos de

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cobertores para aplicar en una quemadura, la decisin de utilizar uno u otro se basa fundamentalmente en aspectos prcticos, como la capacidad de absorcin, que sea lo menos alergnico posible e inocuo para la piel, de bajo costo y de fcil adquisicin en el comercio, entre otros. Se recomienda como criterio para la eleccin del cobertor, que cumpla con las siguientes caractersticas: Remover el exceso de exudado y componentes txicos. Transparentes para visualizar la herida. No alergnicos. Impermeables al paso de grmenes.

TIPOS DE COBERTORES
(adaptacin de la clasificacin de Tuner)

PASIVOS
Son cobertores que no permiten el intercambio con el medio ambiente, protegen, aislan, rellenan. moltopren gasa aposito

INTERACTIVOS

BIOACTIVOS

Son cobertores que permiten el Son cobertores de 3era. generacin, intercambio de oxgeno con el medio mantienen oxigenacin, humedad y ambiente. circulacin. TULL : fucidin intertull jelonet bactigras HIDROCOLOIDES (adhesivos y no adhesivos) oclusivos, absorventes. mantienen hmedad. impermeables al agua y bac. favorecen autolisis favorecen epitelizacion. no usar en heridas infectadas HIDROGELES ( Jaleas transparentes) para debridar analgesico por el gel. absorcion escasa, no adhesivo. rehidrata y remueve tej. necrotico. rellena espacios muertos. favorece autolisis y humedad usar en capas finas ALGINATO Gran absorcion y hemostatico favorece debridamiento rellena espacios muertos

APOSITO TRANSPARENTE OCLUSIVO Y NO OCLUSIVO: TEGAPORE TEGADERM BIOPROCESS

ESPUMA DE POLIURETANO no adherente absorve gran cantidad exudado mantiene t y ambiente hmedo promuve granulacion y epitelizacin cambio una vez por semana

Para decidir si la lesin por quemadura ser tratada en forma expuesta o no, es decir, sin cobertura cutnea, se deben considerar los siguientes criterios:

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 Condiciones generales del nio y del hogar compatibles con el tratamiento; como edad del nio que permita los cuidados de la herida descubierta y condiciones socioeconmicas favorables para mantener la higiene y limpieza de la zona afectada. Extensin de la quemadura no superior al 3% de la superficie corporal quemada. Localizaciones de la quemadura que dificulten la colocacin de vendajes ( genitales, glteos y cara) y eliminacin de secreciones naturales como odo, boca, ojos y nariz. Presencia de reacciones alrgicas en la piel, producto del vendaje. Tratamiento futuro planificado para cada nio, independientemente del tipo de quemadura.

APLICACIN DE VENDAJE El vendaje es la ltima etapa de la curacin, pero no por eso menos importante. Del vendaje puede depender la evolucin de la quemadura. La inmovilizacin a lograr debe ser adecuada a la localizacin de la lesin. Cuando se trata de una quemadura en una articulacin, es decir en una zona especial, el vendaje debe ir siempre en contra de la retraccin. Los vendajes a aplicar cumplen varios objetivos en el caso de la heridas por quemaduras. Estos son: Proteccin Inmovilizacin Fijacin de apsitos, evitando desplazamientos. Inicio de semicompresin. Mantencin de temperatura corporal. Mantencin de posiciones fisiolgicas. Favorecer la micro y macro circulacin. Favorecer el confort del nio. Evitar secuelas funcionales.

Vendaje Zonas Especiales

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Cuando la localizacin de la quemadura es en una zona neutra, como brazo, torx y muslo, los vendajes se pueden desplazar fcilmente, por lo tanto, se colocan de distal a proximal, como se observa en las fotos. En ambos casos es necesario finalizar con una buena fijacin del vendaje que evite su desplazamiento, para que el nio no deba acudir a cambiarlo antes de la fecha fijada. Ojal que el vendaje no implique colocar tela adhesiva en la piel, ya que provoca mayor irritacin.

Vendaje Zonas Neutras

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[Atencin de Enfermera] [Etapas de la Curacin] [Proceso de Cicatrizacin]

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Fases de la Cicatrizacin
Fase de Latencia o Inflamatoria

Inmediatamente de producida la herida comienza un proceso inflamatorio, se inicia con una vasoconstriccin refleja transitoria, seguida de una vasodilatacin de todos los capilares sanguneos locales. Este cambio brusco, en la tonicidad de los vasos sanguneos locales, produce en el endotelio capilar alteracin de su permeabilidad, tornndolo anormalmente permeable al paso de protenas plasmticas, glbulos rojos, leucocitos y fibrina al intersticio. A las pocas horas de ocurrida, el fondo de la herida se llena de un exudado inflamatorio muy rico en clulas como leucocitos,

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macrfagos, eritrocitos, protenas plasmticas solubles y bandas de fibrina. Los leucocitos y los macrfagos constituyen la primera lnea de defensa del organismo; dotados de gran movilidad en este perodo comienzan a fagocitar fragmentos celulares y residuos de los tejidos daados. Este acontecimiento fisiolgico adquiere gran importancia dentro del proceso de cicatrizacin.

Existen tres mediadores qumicos en la primera fase de la respuesta inflamatoria local: - La Histamina: liberada por los granulocitos, clulas cebadas y plaquetas produce vasodilatacin local y permeabilidad de los pequeos vasos, pero acta durante breves perodos (menos de 30 minutos), pues se agota rpidamente. - La Serotonina (5-hidroxitriptamina): tambin liberada por las clulas cebadas produce separacin de las clulas endoteliales en vasos venosos de las asas capilares. Esta separacin es reversible, breve y no afecta a los capilares propiamente dichos. - Las Cininas: son una serie de pptidos activos del plasma y los granulocitos. Tienen un efecto similar a la histamina y serotonina, su aporte por parte del plasma es constante, se cree que de estos elementos dependen las reacciones inflamatorias prolongadas. La duracin e intensidad de esta respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido destruido, en general podemos decir que dura aproximadamente 4-6 das. Una herida extensa, sea por una gran prdida de tejido inicial o por una infeccin, puede prolongar esta fase inflamatoria por ms tiempo.

Fase de Epidermizacin Mientras se eliminan los deshechos tisulares de las regiones ms profundas, tiene lugar la epidermizacin de la herida a partir de sus bordes, esto comienza aproximadamente a las 20 24 horas de ocurrida la injuria. Las clulas bsales fijas del estrato germinativo de la epidermis, de las glndulas sebceas y sudorparas en la zona cercana al borde lesionado experimentan una serie de divisiones mitticas y las clulas hijas migran a lo largo de las bandas de fibrina en todas direcciones, especialmente hacia el borde contrario a fin de establecer un puente epitelial. Despus de formarse el puente epitelial, las clulas adoptan formas cilndricas, aumentan su actividad mittica establecindose la formacin de las capas de epitelio con queratinizacin de las clulas superficiales. Este proceso puede extenderse a no ms de 2 a 4 cm. desde el borde al centro de

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la herida, es decir cuando la extensin de la herida es menor de 8 cm. de dimetro, es posible que se produzca el proceso de estratificacin de la piel por planos. En 48 horas la superficie de la herida est cubierta en su totalidad de nuevo epitelio, mientras que en su parte ms profunda encontramos an exudado inflamatorio.

Fase celular A medida que mejora la reaccin inflamatoria y aumenta el espesor de la superficie epitelial aparece un nuevo tipo de clulas en la profundidad de la herida. Este nuevo tipo de clulas son los fibroblastos, clulas endoteliales de retculo endoplsmico, que encontramos a partir del 2 -3er. da de ocurrida la lesin y al cabo del 10 da dominan la poblacin celular, son responsables de la formacin de fibras de colgeno. Cuando los fibroblastos alcanzan una densidad suficiente, entre el 2 y 3er. da, empieza la sntesis de fibras colgenas, las que no aparecen en la herida hasta el 4 5 da. La sntesis de colgeno se produce mediante una hidroxilacin en la cual acta una molcula precursora o proctocolgeno, luego se transforma en una enzima hidroxilasa de proctocolgeno, que requiere de oxgeno molecular, un alfa-cetoglutrato como sustrato y hierro como cofactor. Tambin utiliza el cido ascrbico o vitamina C, como donador de electrones para llegar a la sntesis y excrecin de colgeno. Las molculas de colgeno fuera de la clula se orientan y entrecruzan determinando las propiedades fsicas de las cicatrices. Esta orientacin no tiene una disposicin al azar. En los estudios de las clulas pueden de alguna manera ayudar

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a la orientacin, ya que en las cicatrices en desarrollo, se ven las fibras dispuestas en orientacin directa con las membranas celulares. Tanto las clulas epiteliales como los fibroblastos requieren de un sustrato slido o semi-slido para sus movimientos de desplazamiento. As se cree que los fibroblastos comienzan a moverse en el espacio de la lesin utilizando tambin la red de fibrina como andamiaje. Cuando se encuentran 2 membranas plegadas de 2 clulas, cada una de ellas se contrae ligeramente, desaparecen las membranas en el rea de contacto y cesa la migracin de las clulas en aquella direccin. As los fenmenos de gua por contacto pueden dirigir la invasin del espacio de la herida por los fibroblastos. En esta fase se produce, adems, la neoformacin de capilares al multiplicarse, por yemacin, las clulas endoteliales de los vasos sanguneos prximos a la lesin. Se forman cordones endoteliales masivos donde aparece posteriormente el lumen. Se precisa que el estmulo para la neoformacin capilar sea la gradiente de oxgeno que va desde la zona normal hacia la regin anxica del centro de la herida y la diferencia de ph entre el hematoma de los tejidos lesionados y el sano. Este proceso es exuberante en los primeros 2-5 das; al trmino de este perodo se reduce el campo capilar en un 70% y solo el 30% permanece funcionando en el resto del proceso de cicatrizacin. Las clulas endoteliales poseen un activador muy poderoso de plasmingeno. As a medida que los fibroblastos avanzan en el rea lesionada seguidos de cerca por lo capilares en proliferacin, ocurre la fibrinolisis que destruye la red de fibrina.

Es importante destacar en esta etapa que los ltimos estudios de los laboratorios farmacuticos realizados con el fin de probar la efectividad de cubiertas bioactivas, han demostrado que los ambientes hmedos favorecen enormemente el proceso de cicatrizacin, al contrario de lo que tradicionalmente se planteaba hasta el momento. Las caractersticas descritas en estas experiencias son: Mejora la migracin de leucocitos al lecho de la herida. Previene la desecacin y muerte celular. Favorece la migracin celular y la reepitelizacin .

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 Promueve la angiognesis, favorece la autolisis y sntesis de tejido conectivo. Rehidrata tejido Protege contra el trauma en el retiro del apsito. No permite formacin de costra.

Fase de Fibroplasia Se inicia a los 4 6 das de ocurrida la lesin, cuando aparecen las primera fibras colgenas. La maduracin y proliferacin de las fibras de colgeno, llevan a la formacin de un cordn grueso, resistente, rasgo anatmico de la herida o cicatriz y que termina por unir los bordes de la herida. Existen 4 parmetros fsicos de la cicatriz importantes de destacar: la resistencia, la elasticidad, la forma, y tamao. La resistencia se mide de dos formas: por la resistencia a la tensin, que mide la carga necesaria por rea de seccin transversal para provocar rotura y la resistencia al estallido, que mide la carga requerida para abrir o romper la herida en cualquier dimensin. La resistencia a la rotura o estallido de la piel del dorso y del prpado son distintas por su diferente espesor no siendo as la resistencia a la tensin que es equiparable. Podemos decir, en general, que la adquisicin de resistencia en las heridas incisas comienza despus de la sutura. Segn experiencias realizadas en ratas, ya existe una considerable resistencia a los 2 das de ocurrida una herida incisa en la piel aunque la herida en el fondo contiene solo bandas de fibrina, algunas asas capilares, leucocitos, y algunos fibroblastos, son las fuerzas intercelulares de la superficie, la adhesin de protenas globulares y la polimerizacin de la fibrina las que pueden originar esta fuerza. Hacia el tercer da de ocurrida la herida, con la aparicin de las fibras colgenas aumenta velozmente la resistencia y contina con un ritmo rpido y constante hasta alrededor de los 4 meses, disminuyendo su velocidad hasta un ao. En otros tejidos como msculos y aponeurosis, la resistencia se gana lentamente y en los tendones es todava ms lento. Para concluir es importante hacer hincapi en que a pesar de esta ganancia de resistencia de las heridas rara vez estos tejidos tendrn la resistencia de los tejidos sanos o normales.

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En cuanto a la elasticidad, es bien conocido que una cicatriz pierde la elasticidad siendo rgidas y quebradizas, su prevencin es un desafo por tratarse de una caracterstica que altera la funcin de los tejidos. La forma y el tamao de la cicatriz son caractersticas fsicas que se engloban en el concepto de remodelacin de la cicatriz y constituyen aquellos mecanismos no dilucidados que producen cambios en la arquitectura de la cicatriz. Se postula que el recambio metablico prolongado de la colgena cicatrizal sea el responsable. Como es sabido, el tejido cicatrizal humano contiene grandes cantidades de colagenaza, enzima capaz de destruir el colgeno se ha descubierto en heridas de 14 das como en heridas de 31 aos. Existira un equilibrio dinmico entre la produccin y destruccin del colgeno en la cicatriz sin estar relacionado uno con el otro. Otro mecanismo que se postula es el que sugiere que ciertas fuerzas fsicas y las condiciones del medio ambiente local dirigen el modelado de la cicatriz. Las lneas cruzadas de incisin, de dimensiones variables, producen grandes cicatrices hipertrficas y las incisiones normales de piel con mnima tensin producen heridas pequeas, de fcil cicatrizacin. La traccin moderada sobre una herida aumenta el ritmo de adquisicin de resistencia. Pones y Plecha postulan que la herida sufre un proceso de depresin muy precoz; reduciendo su tamao al 50% durante las primeras 48 horas de producida la herida a causa de la deshidratacin. En resumen, una cicatriz tiende a disminuir en tamao lentamente, en parte por los mecanismos explicados y porque no tiene la capacidad de crecimiento del tejido que la circunda, adquiere importancia en lesiones extensas como por ejemplo, en cicatrices por quemadura, pues pueden a travs de los aos alterar la funcin del tejido. El resultado final de la fase de fibroplasia es la remodelacin de la cicatriz, que poco a poco ahoga a los capilares, las fibras colgenas se retraen y se torna plida.

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Fase de retraccin o contraccin La literatura sobre retraccin de las heridas incluye muchas teoras. En general se ha visto que la fuerza que acta en la retraccin radica en las clulas vivas. Los fibroblastos; situados inmediatamente debajo del borde drmico en el proceso de avance se apoyan fuertemente a la dermis y al lecho de la herida, al liberarse de ambas vinculaciones permite la retraccin del borde libre. Estas fuerzas de retraccin tienden a cerrar la herida cuando se llega a un equilibrio al igualarse la tensin con la piel circundante. De lo anterior se deduce que la retraccin depende en gran medida de la tensin de la piel circundante al defecto, y no de la produccin de nueva piel, debido a que las fibras colgenas no poseen protenas contrctiles. La retraccin llega a constituir una secuela del proceso de cicatrizacin de una herida por producir deformaciones en la zona injuriada que llega a efectuar la funcin y la esttica. Esto ocurre principalmente en las heridas abiertas cicatrizar por segunda intencin; en este caso es necesario una gran fuerza de tensin para unir los extensos y profundos bordes de la herida e igualarse la fuerza de tensin de la piel circundante. Mientras en el caso de heridas cerradas o simples esta fase es de mnima importancia debido a que la epidermizacin ha sido suficiente. En regiones donde la piel es relativamente extensa y no existen estructuras mviles cercanas, la retraccin de la herida produce deformaciones mnimas.

En resumen, el proceso de cicatrizacin consiste en modificaciones locales de vasos sanguneos y tejidos, limpieza de restos necrticos, infiltracin celular proliferacin vascular con su consiguiente involucin deposito y maduracin de sustancias extracelulares, que constituyen la cicatriz (Jurlow, 1996).

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PROCESO DE CICATRIZACIN En general el tratamiento mdico recomienda cerrar de inmediato las heridas simples o cerradas, mediante sutura o afrontamiento con tela adhesiva, para lograr una reparacin normal de los tejidos, denominada cicatrizacin por primera intencin o por epidermizacin. Esto es lo que ocurre en las quemaduras de profundidad superficial o tipo A. En el caso de las heridas clasificadas como complicadas o abiertas, generalmente se produce una cicatrizacin por segunda intencin, es decir por granulacin o injerto pues requiere de aseos quirrgicos cuidadosos y/o intervencin quirrgica. Esto es lo que ocurre en las quemaduras profundas o tipo B. ver injerto >> Las caractersticas principales de estos dos tipos de cicatrizacin se pueden resumir en el cuadro comparativo: Heridas que cicatrizan por primera intencin versus segunda intencin. Ver cuadro comparativo>> Heridas que cicatrizan por primera intencin versus segunda intencin
PRIMERA INTENCIN Perdida de poca cantidad de tejido. Escaso exudado y restos necrticos Poco tejido de granulacin Rpida sustitucin de tejidos Sin retraccin de la herida. Cicatriz normal SEGUNDA INTENCIN Perdida de mayor cantidad de tejido Mayor exudado y restos necrticos. Mucho tejido de granulacin Lenta sustitucin. Gran retraccin de la herida. Cicatriz gruesa y a veces deformada

El proceso de cicatrizacin es un proceso reaccional especfico de los tejidos, en respuesta a una injuria. El resultado de este proceso y la rapidez con que se produzca, depende de la profundidad de la lesin y de su extensin, por esto es necesario relacionar el tipo de herida, es decir, clasificarla con la forma en que cicatrizar, para as anticipar las caractersticas de las etapas del proceso. En el proceso de cicatrizacin ocurren una serie de acontecimientos bioqumicos y fisiolgicos integrados, altamente dinmicos. Es as como se ha dividido en cinco etapas o fases separadas, con fines didcticos, pero en realidad ocurren simultneamente. INJERTO

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Es el traslado de una porcin de tejido vivo o no, desde su sitio de origen (zona dadora) a otra parte del cuerpo (zona receptora) con el fin de efectuar una reparacin. Bajo esta definicin se incluyen toda clase de injertos, pero se har referencia slo a los injertos tegumentarios, especficamente, a los injertos libres o inmediatos, con desconexin vascular brusca en donde la plasta a distancia se realiza por medio de un acto quirrgico. En los injertos libres se transplanta slo piel, pudiendo ser injerto de piel parcial o de piel total.
5 das de evolucin

TIPOS DE INJERTO a) Definitivos: Autoinjertos: es un injerto en el que el donante es tambin receptor. Piel parcial: se consideran injertos insulares tipo Reverdin o superficial que constan de epidremis y de las capas ms superficiales de la dermis papilar (injertos dermoepidrmicos). Son denominados laminares, ya que su obtencin se realiza a travs de una navaja o dermtomo, en forma de lmina. Al practicar un injerto libre o inmediato, se aisla completamente del organismo una porcin de tejido tegumentario durante el tiempo operatorio (30 a 60 minutos). La nutricin del injerto queda interrumpida bruscamente, as como las conexiones de toda ndole: nerviosa, vasomotora, que regula la fisiologa hstica del transplante. La readaptacin y tambin nutricin del injerto ha de realizarse a expensas del nuevo lecho receptor. La serie de modificaciones estructurales que sufre el injerto antes de su completa readaptacin al medio que lo rodea, est superditado primordialmente a su revascularizaciun y a su inervacin ms o menos tardas. Piel total: contiene todas las capas de la epidermis y dermis, pero no las del tejido graso, que debe ser retirado para que no comprometa la vitalidad del injerto. La seleccin del rea dadora para el injerto de piel total depende de las caractersticas de la zona receptora. Cuanto ms cercana est de sta, el resultado ser ms esttico y funcional. b) Transitorios: Aloinjertos: es un injerto entre animales o seres humanos en el que el receptor tiene la misma composicin gentica del donante (gemelos idnticos). Homoinjertos: es un injerto entre individuos no genticamente relacionados de la misma especie. Heteroinjertos o xenoinjertos: es un injerto entre diferentes especies (cerdo)

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PREPARACIN DE LA ZONA A INJERTAR Se realiza a travs de la eliminacin quirrgica de la escara, llamada escarectoma precoz, la cual puede ser tangencial o supra aponeurtica (facial).

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Si entre los 8 10 das, la escara no se ha desprendido como preparacin del lecho cruento para el injerto, se recomienda la reseccin quirrgica. Lo ideal es que la injertacin se realice inmediatamente despus de la escarectoma, pero muchas veces debido al sangrado o a la evolucin trpida del nio, se injerta en un segundo acto quirrgico. Esto se presenta generalmente en nios hospitalizados y graves.

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PREPARACIN ZONA DADORA Se recomienda elegir la zona ms cercana a la lesin, especialmente extremidades, para dejar ambas lesiones en una sola localizacin y as facilitar la terapia de rahabilitacin (compresin). Previo a la intervencin se debe realizar aseo con povidona yodada espumante y agua. Luego cubrir con venda moltoprn para mantener aislada la zona dadora.

CURACIN ZONA DE INJERTOS Objetivos: Favorecer la cicatrizacin de la zona injertada a travs de la adherencia y viabilidad del injerto. Controlar y prevenir la infeccin. Acciones: Revisar al 4 5 da post injerto. Retirar vendajes (tegaderm, jelonet ms moltoprn) Realizar aseo por arrastre mecnico con suero fisiolgico en forma suave, drenar las bulas. Revisar el injerto en cuanto a adherencia, presencia de exudado y signos de infeccin. Secar con apsito estril. Colocar nueva cobertura: - Si est seco y adherido: jelonet (tull) + gasa antiadherente + moltoprn de baja intensidad. - Si est suelto, con exudado o con signos de infeccin: bactigras o fucidn intertull + gasa antiadherente.

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Vendajes: venda moltoprn para fijar, inmovilizar e iniciar compresin suave. Revisar al 8 10 da nuevamente, realizando todas las acciones de la curacin. Retirar puntos si existen. Dejar expuesto. Iniciar compresin y rehabilitacin precoz.

CURACIN ZONA DADORA a) Curacin zona dadora de injerto piel parcial: Las zonas dadoras o lugares de toma, para los injertos de piel parcial son: extremidades superiores e inferiores, tronco y cuero cabelludo. Objetivos: Favorecer la cicatrizacin espontnea. Controlar y prevenir la infeccin. Acciones: Revisar al 4 5 da post operatorio. Revisar Tegaderm en cuanto a adherencia y presencia de alergia. Si el Tegaderm est suelto o corrido se debe retirar suavemente. Irrigar suavemente con suero fisiolgico. Secar cuidadosamente. Colocar nueva cobertura: - Si est seco y adherido: jelonet (tull) + gasa antiadherente + moltoprn de baja intensidad. - Si est con signos de infeccin: bactigras o fucidn intertull o dermabitico + gasa antiadherente. Cubrir y colocar vendaje con venda moltoprn para iniciar compresin suave. Controlar al 8 10 da siguiendo los mismos pasos anteriores, hasta que est

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sano. Dejar expuesto para bao diario. Iniciar compresin y rehabilitacin precoz. Si el Tegaderm est adherido: dejar al aire expuesto, para que el nio se pueda baar y asear. El Tegaderm caer por arrastre mecnico en los prximos das.

b) Curacin zona dadora de injerto piel total o plastas: Las zonas dadoras o lugares de toma, para los injertos de piel total son: zona de mueca, inguinal y parte inferior del abdomen. Objetivos: Favorecer cierre espontneo. Controlar y prevenir infeccin. Acciones: Control al 6 7 da post operatorio. Retirar apsitos y coberturas protectoras (se dejan cintas de afrontamiento si tiene). Realizar aseo diario por arrastre mecnico (bao diario con ducha) y secar bien. Control al 10 12 da para retirar sutura. Compresin y rehabilitacin precoz.

Documento PUC http://www7.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/proceso.html

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