ALEKSANDRA URUSKA, ALEKSANDRA ARASZKIEWICZ, AGATA GRZELKA, DOROTA ZOZULISKA-ZIKIEWICZ, BOGNA WIERUSZ-WYSOCKA

POzytyWNy WPyW systEMAtyCzNOCI I PlANOWOCI OPIEKI DIAbEtOlOGICzNEJ NA WsKANIKI WyRWNANIA MEtAbOlICzNEGO I RyzyKO POWIKA U Osb DOROsyCh z CUKRzyC tyPU 1 (POzNAsKIE bADANIE PROsPEKtyWNE).
thE POsItIvE EffECt thE systEMICAlly PlANNED DIAbEtOlOGICAl CARE ON thE MEtAbOlIC CONtROl AND COMPlICAtIONs RIsK IN PAtIENts WIth tyPE 1 DIAbEtEs MEllItUs (POzNAN PROsPECtIvE stUDy).
Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych i Diabetologii UM w Poznaniu, Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Bogna Wierusz-Wysocka. (ClinicalTrials ID: NCT01411033 Grant Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyszego numer: IP2011000771).

streszCzenie. Cukrzyca typu 1 jest chorob przewlek, wymagajc staego leczenia insulin. Celem leczenia jest m.in. jak najlepsza kontrola metaboliczna oraz uzyskanie i utrzymywanie normoglikemii. Terapia powinna by prowadzona przez przygotowany zesp edukacyjny dziaajcy w specjalnie przystosowanej poradni diabetologicznej. Celem pracy bya ocena dugotrwaego wyrwnania metabolicznego cukrzycy oraz wiedzy na temat choroby i przewlekych powika u osb dorosych z typem 1 cukrzycy w zalenoci od pozostawania w systematycznej opiece poradni diabetologicznej. Badaniem objto grup 75 osb, w tym 26 kobiet, z cukrzyc typu 1, w rednim wieku 39,36,2 lat, biorcych udzia w Poznaskim Badaniu Prospektywnym (PoProStu). redni czas trwania cukrzycy wynosi 14,91,6 lat. W badanej grupie po 15 latach obserwacji z systematycznej opieki przyklinicznej poradni diabetologicznej korzystao 36 osb (48%). U pacjentw bez systematycznej opieki ambulatoryjnej lub leczcych si w poradniach diabetologicznych dziaajcych bez zespou edukacyjnego stwierdzono istotnie wysz redni glikemi na czczo wyliczon z pomiarw uzyskanych w ramach samokontroli glikemii (9,23,4 vs 8,21,7mmol/l, p=0,02), redni HbA1c z caego okresu obserwacji (8,61,2 vs 7,81,2%, p=0,006) oraz gorsz wiedz na temat cukrzycy i metody leczenia (14,63,0 vs 16,11,9 pkt, p=0,02). Ponadto pacjenci, ktrzy pozostawali pod opiek poradni mieli istotnie rzadziej rozpoznawan retinopati (22,2 vs 53,8%, p=0,01). Systematyczne wizyty w specjalistycznej poradni diabetologicznej, przygotowanej na przyjmowanie pacjentw z cukrzyc typu 1 leczonych metod intensywnej insulinoterapii, wydaj si by dobr drog w osiganiu celw terapeutycznych wyrwnania metabolicznego schorzenia osb z cukrzyc typu 1, a tym samy zmniejszenia ryzyka rozwoju przewlekych i ostrych powika cukrzycy. Sowa kluczowe cukrzyca typu 1, wyrwnanie metaboliczne, poradnia diabetologiczna, wiedza, powikania.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

27

summary. Type 1 diabetes (DM1) is a chronic disease requiring specialist care in order to prevent complications and to maintain high quality of life. In Poland, patients with DM1 are provided specialist supervision in diabetes outpatient clinics (DOCs). The aim of this study was to asses metabolic control, knowledge and complications In patients with type 1 diabetes depending on whether they remain under control provided by a specialized diabetologist. The analysis included 75 patients (26 women and 49 men) aged 39.36.2 years, with the mean duration of diabetes 14.91.6 years, participating in Poznan Prospective Study. In the study group after 15 years of follow up 36 patients (48%) were under regular care of the specialized outpatient clinic. In patients attending DOCs significantly lower FPG level (8.21.7 v. 9.2 3.4 mmol/l, p=0.02), lower mean HbA1c level (7.81.2 v. 8.61.2 %, p=0.01) and higher mean diabetic knowledge test score (16.12.0 v. 14.63.0 scores, p=0.03) were found. Patients remaining without specialist care were more prone to develop retinopathy (53.8 v. 22.2%, p=0.01). Regular specialist care for type 1 diabetic patients is related to better knowledge, better metabolic control and lower prevalence of late complications. Key words type 1 diabetes, metabolic control, complications, diabetic outpatient clinic, knowledge.

WstP
Cukrzyca typu 1 jest chorob przewlek, wymagajc staego leczenia insulin. W zwizku z tym, e zachorowalno na cukrzyc o podou autoimmunologicznym stale ronie (1-2), co raz bardziej powszechnym problemem staje si prowadzenie leczenia osb z cukrzyc typu 1. Zesp terapeutyczny skada si przede wszystkim z samego pacjenta, ktry wspomagany jest przez wykwalifikowanego lekarza specjalist diabetologa, pielgniark, dietetyka oraz psychologa (3). Celem leczenia jest m.in. jak najlepsza kontrola metaboliczna oraz uzyskanie i utrzymywanie normoglikemii. W badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) i jego kontynuacji badaniu Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) wykazano, e poprawa kontroli glikemii przy zastosowaniu intensywnej insulinoterapii zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji mikro- i makroangiopatii (4-5). Efekt leczenia zaley w znacznym stopniu od zaangaowania pacjenta i jego wsppracy z zespoem terapeutycznym [2]. Podstaw terapii pacjenta z cukrzyc jest staa, systematyczna edukacja. Wykazano, e osoby chorujce na cukrzyc typu 1, ktre wiedz najwicej na temat swojej choroby i sposobu jej leczenia yj duej i w lepszym komforcie (6-7). Odpowiednia opieka ambulatoryjna, ktra speniaaby wymagania w zakresie edukacji terapeutycznej powinna mie wpyw na przebieg choroby, a w dalszej perspektywie na rozwj przewlekych powika (8). Ponadto wykazano, e koszty opieki ambulatoryjnej s znacznie nisze ni koszty pobytu pacjenta w szpitalu (9-10). Wydaje si zatem, i skuteczna i dobrze zorganizowana opieka ambulatoryjna, ktrej efektem bdzie lepsze wyrwnanie metaboliczne schorzenia moe pozwoli na zmniejszenie kosztw leczenia pacjenta z cukrzyc (11). Z obserwacji wasnych i z praktyki klinicznej wynika, e znaczny odsetek chorych z cukrzyca typu 1 nie korzysta z regularnej opieki diabetologicznej pozostajc pod opiek lekarzy rodzinnych. W Polsce nie ma przymusu systematycznego leczenia specjalistyczne-

go. Modzi doroli, ktrzy z racji wieku przestaj by pod opiek poradni pediatrycznej, nie zawsze trafiaj naleycie szybko do poradni diabetologicznej dla dorosych (12). Powodw tego zjawiska wymieni mona kilka, m.in. brak skierowania do diabetologa internisty, niech modego czowieka do konfrontacji z nieznanym lekarzem, czy starszymi chorymi na cukrzyc typu 2 w poczekalni, afirmacja wasnej wiedzy i umiejtnoci w zakresie insulinoterapii. Jak wskazuj dane literaturowe wejcie w doroso nastolatkw z cukrzyc typu 1 zwizane jest z pogorszeniem kontroli metabolicznej (12-13). wiadomo tych niekorzystnych zdrowotnie sytuacji przyczynia si do stworzenia przez zesp ekspertw wytycznych dotyczcych transmisji pacjenta od pediatry-diabetologa do internisty-diabetologa (14). Podstaw skutecznoci zalece PTD majcych na celu popraw opieki nad modym dorosym z cukrzyc typu 1 jest nie tylko porozumienie pomidzy pediatr i internist, ale odpowiednie przygotowanie poradni diabetologicznej do dedykowanej porady terapeutycznej. Zasadne wydaje si wrcz utworzenie placwek ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dla osb z typem 1 cukrzycy. Celem pracy bya ocena dugotrwaego wyrwnania metabolicznego cukrzycy oraz wiedzy na temat choroby u osb dorosych z typem 1 cukrzycy w zalenoci od pozostawania w systematycznej opiece poradni diabetologicznej.

MAtERIA I MEtODy
Badaniem objto grup 75 osb, w tym 26 kobiet, z cukrzyc typu 1, w rednim wieku 39,36,2 lat, biorcych udzia w Poznaskim Badaniu Prospektywnym (PoProStu). Pacjenci s leczeni od momentu rozpoznania choroby metod intensywnej czynnociowej insulinoterapii i pozostaj pod sta obserwacj Katedry i Kliniki Chorb Wewntrznych i Diabetologii w Poznaniu. redni czas trwania cukrzycy wynosi 14,91,6 lat (15-16). Charakterystyka grupy badanej umieszczona zostaa w tab. 1. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemn zgod na udzia

28

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

tab. 1. Charakterystyka grupy badanej. N(%) lub rednia sD. Parametr Pe K/M Czas trwania DM1 (lata) Wiek (lata) Zapotrzebowanie na insulin (jednostki/kg/dob) Ilo pomiarw glikemii w samokontroli (pomiary/dob) Masa ciaa (kg) BMI (kg/m2) Obwd pasa (cm) WHR Palenie papierosw n(%) Nadcinienie ttnicze n(%) Test wiedzy (punkty) Opieka poradni diabetologicznej n(%) Retinopatia n(%) Nefropatia n(%) Neuropatia obwodowa n (%) rednia sD 26/49 14,91,6 39,36,2 0,590,18 4,81,7 77,414,7 25,34,0 88,811,6 0,880,09 24 (32) 31 (41) 15,32,7 36 (48) 30 (40) 29 (38,7) 17 (22,7)

wielokrotnych wstrzykni insuliny z dostosowywaniem dawek preparatw krtkodziaajcych insuliny przed jedzeniem w zalenoci od glikemii przed posikiem, iloci spoywanych wymiennikw wglowodanowych i planowanego wysiku fizycznego. Celem szkolenia byo nauczenie ycia z cukrzyc i zmotywowanie do bezpiecznej optymalizacji leczenie przeciwhiperglikemicznego przy stosowaniu metody intensywnej czynnociowej insulinoterapii (17). Szkolenie zostao przeprowadzone przez specjalnie przygotowany zesp skadajcy si z: lekarza diabetologa, pielgniarki, dietetyka. Edukacja odbywaa si indywidualnie oraz w grupach (skadajcych si maksymalnie z 10 pacjentw). Po ukoczeniu cyklu edukacji przeprowadzono test oceniajcy wiedz na temat cukrzycy i metody intensywnej czynnociowej insulinoterapii skadajcy si z 20 pyta. Test by uznawany za zaliczony w momencie uzyskania 12 prawidowych odpowiedzi.

PROCEDURA zbIERANIA DANyCh (fOllOW-UP)

W trakcie bada kontrolnych po 15 latach obserwacji wszyscy uczestnicy badania wypenili kwestionariusz na temat m.in. wyksztacenia, czasu trwania cukrzycy, historii leczenia, palenia tytoniu, czstotliwoci hipoglikemii, wywiadu rodzinnego w kierunku cukrzycy, oraz stosowanej aktywnoci fizycznej. U wszystkich chorych wykonano badanie przedmiotowe z uwzgldnieniem pomiarw antropometrycznych i pomiarem cinienia ttniczego krwi. Cinienie krwi mierzono dwukrotnie za pomoc metody Korotkowa w pozycji siedzcej po 10 minutowym odpoczynku (cinieniomierz firmy Omron model 705IT). Rozpoznawano nadcinienie ttnicze, jeeli rednie cinienie ttnicze krwi byo wiksze ni 140/90 mmHg, lub pacjent mia ju wczeniej rozpoznane nadcinienie ttnicze i otrzymywa odpowiednie leczenie. Prbki krwi pobierane byy na czczo, po okresie spoczynku, z minimaln okluzj yy, za pomoc systemu zbierania krwi Monovette. Stenie glukozy w osoczu krwi ylnej, cholesterolu cakowitego (TCH), lipoprotein o duej gstoci (HDL), lipoprotein o maej gstoci (LDL) cholesterolu, trjglicerydw (TG), kreatyniny, byy mierzone za pomoc standardowych metod. Stenie biaka C-reaktywnego (CRP) oznaczane byo metod wysoce czu. Warto HbA1c (glikowana hemoglobina) oznaczono za pomoc wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) z programu hemoglobiny HbA1c Wariant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Warto HbA1c z 15 lat obserwacji, zostaa obliczona jako rednia z oznacze wykonywanych na corocznych badaniach kontrolnych. Obliczano rwnie redni glikemi na czczo i poposikow (2 godziny po trzech gwnych posikach) z co najmniej 3 nastpujcych po sobie dni, na podstawie wynikw w dzienniczku samokontroli skon-

Glikemia na czczo, rednia z 3 pomiarw 8,72,6 domowych (mmol/l) Glikemia 2-h po posiku, rednia z 9 pomiarw 8,52,5 domowych (mmol/l) HbA1c (%) rednia wartoci HbA1c z 15 lat obserwacji (%) hsCRP (mg/l) Cholesterol cakowity (mmol/l) 7,91,3 8,21,3 2,43,4 5,21,0

w badaniu, ktre zostao zaakceptowane przez lokaln Komisj Bioetyczn. Badanie jest zarejestrowane na ClinicalTrials.gov pod numerem: NCT01411033.

szKOlENIE W zAKREsIE INtENsyWNEJ fUNKCJONAlNEJ INsUlINOtERAPII

Podczas pierwszej hospitalizacji, w momencie rozpoznania cukrzycy wszyscy pacjenci uczestniczyli w piciodniowym programie szkoleniowym (okres rekrutacji 19941998 r.). W trakcie cyklu edukacyjnego przekazywano oglne wiadomoci o cukrzycy, oraz szkolono z zakresu samokontroli, rodzajw insulin i sposobu ich dziaania, diety, liczenia wymiennikw wglowodanowych, hipoglikemii, kwasicy cukrzycowej ketonowej, wysiku fizycznego oraz pnych powika cukrzycy. Z pomoc zespou terapeutycznego pacjenci nabywali umiejtnoci wykonywania

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

29

frontowanych z wynikami w glukometrze. Szacowany stopie filtracji kbuszkowej (GFR) zosta obliczony zgodnie z Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD) (18).

(22,2 vs 53,8%, p=0,01) (ryc. 3). Grupy nie rniy si pod wzgldem pci, wieku, czasu trwania choroby oraz pozostaych kryteriw wyrwnania metabolicznego cukrzycy. Porwnanie obu grup przedstawiono w Tab. 2.
Ryc. 2. Wyniki testu wiedzy na temat choroby i metody leczenia w zalenoci o opieki poradni diabetologicznej. [pkt] 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 test wiedzy Pod opiek poradni Bez opieki poradni P=0.02

ANAlIzA stAtystyCzNA
Wszystkie dane zostay podane jako rednie odchylenie standardowe (SD, standard deviation) lub jako odsetek badanych (N %). Pacjentw podzielono na dwie grupy, w zalenoci od pozostawania w systematycznej opiece poradni diabetologicznej. Za systematyczne wizyty w poradni uznawano co najmniej 3 wizyty w cigu roku. Do drugiej grupy zaliczono osoby pozostajce bez opieki ambulatoryjnej i osoby bdce na wizytach rzadziej ni 3 razy w roku. Analiz statystyczn przeprowadzono przy uyciu programu STATISTICA 6.0. Do oceny rnic pomidzy grupami z, i bez opieki diabetologicznej uyto testu Manna-Whitneya oraz testu Chi2. Wartoci wspczynnika prawdopodobiestwa <0,05 uznano za istotne statystycznie.

WyNIKI
W badanej grupie po 15 latach obserwacji z systematycznej opieki przyklinicznej poradni diabetologicznej korzystao 36 osb (48%). U pacjentw bez systematycznej opieki ambulatoryjnej lub leczcych si w poradniach diabetologicznych dziaajcych bez zespou edukacyjnego stwierdzono istotnie wysz redni glikemi na czczo wyliczon z pomiarw uzyskanych w ramach samokontroli glikemii (9,23,4 vs 8,21,7mmol/l, p=0,02), redni HbA1c z caego okresu obserwacji (8,61,2 vs 7,81,2%, p=0,006) oraz gorsz wiedz na temat cukrzycy i metody leczenia (14,63,0 vs 16,11,9 pkt, p=0,02) (ryc. 1 i ryc. 2). Ponadto pacjenci, ktrzy pozostawali pod opiek poradni mieli istotnie rzadziej rozpoznawan retinopati
Ryc. 1. rednia hbA1c z caego okresu obserwacji w zalenoci o opieki poradni diabetologicznej. [%] 10 9 8 7 6 P=0.006

Ryc. 3. Czsto wystpowania retinopatii cukrzycowej w zalenoci o opieki poradni diabetologicznej. [%] 60 50 40 30 20 10 0 P=0.01

Retinopatia Pod opiek poradni Bez opieki poradni

DysKUsJA
hbA1c redia Pod opiek poradni Bez opieki poradni

Uzyskane wyniki jasno wskazuj, e systematyczna opieka diabetologiczna jest istotnym elementem w leczeniu pacjentw z cukrzyc typu 1. Ma ona na celu m.in. dobre wyrwnanie metaboliczne schorzenia. Grupa bd-

30

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

tab. 2. Porwnanie grupy z i bez opieki diabetologicznej. N (%) lub rednia sD. Parametr Grupa pod opiek poradni n=36 15/21 Grupa bez p opieki poradni n=39 11/28 0,3 15,11,7 38,45,4 0,590,22 0,6 0,2 0,9

Pe K/M

Czas trwania DM1 (lata) 14,81,4 Wiek (lata) Zapotrzebowanie na insulin (jednostki/kg/ dob) Ilo pomiarw glikemii w samokontroli (pomiary/dob) Masa ciaa (kg) BMI (kg/m2) Obwd pasa (cm) WHR 40,46,8 0,590,15

5,11,6

4,51,8

0,1

77,314,9 25,74,4 89,312,2 0,890,11

77,414,6 24,93,7 88,311,1 0,870,07 15 (38,5) 18 (46) 14,63,0 21(53,8) 18 (46) 11 (28) 134,516,8 85,08,9 9,23,4

0,9 0,3 0,5 0,3 0,3 0,5 0,02 0,01 0,25 0,36 0,4 0,3 0,02

Palenie papierosw n(%) 9 (25) Nadcinienie ttnicze n (%) Test wiedzy (punkty) Retinopatia n(%) Nefropatia n(%) Neuropatia obwodowa n(%) RR skurczowe (mm Hg) 13 (36) 16,11,9 8 (22,2) 11 (30,5) 6 (17) 130,518,3

RR rozkurczowe (mm Hg) 81,711,1 Glikemia na czczo, rednia z 3 pomiarw domowych (mmol/l) Glikemia 2-h po posiki, rednia z 9 pomiarw domowych (mmol/l) HbA1c (%) 8,21,7

8,52,2

8,62,8

0,8

7,81,2

8,11,3 8,61,2 2,94,4 5,21,2 3,10,9 1,10,7 1,70,6 79,617,7 94,119,9

0,2 0,006 0,9 0,7 0,5 0,9 0,7 0,2 0,9

rednia wartoci HbA1c 7,81,2 z 15 lat obserwacji (%) CRP (mg/l) 1,91,8 Cholesterol cakowity 5,20,8 (mmol/l) Cholesterol LDL (mmol/l) 3,20,8 Trjglicerydy (mmol/l) Cholesterol HDL (mmol/l) Kreatynina (mmol/l) eGFR wg wzoru MDRD (ml/min) 1,10,5 1,70,4 70,717,7 95,719,5

ca pod sta opiek poradni diabetologicznej miaa nisz redni warto glikemii na czczo z pomiarw ambulatoryjnych o ok. 1 mmol/l i HbA1c z caego okresu 15-letniej obserwacji o ok. 1%. Badanie DCCT pokazao, e obnienie HbA1c o 1% ma istotny wpyw na redukcj rozwoju mikroangiopatii cukrzycowej (4, 19). W badaniach wasnych w grupie pacjentw bez systematycznej opieki ambulatoryjnej obserwowano czstsze wystpowanie retinopatii cukrzycowej. Znajc sposoby zapobiegania rozwojowi angiopatii cukrzycowej naley dy do jak najlepszego wyrwnania metabolicznego schorzenia. Po publikacji wynikw badania DCCT rekomendowan metod leczenia dla pacjentw z cukrzyc typu 1 jest intensywna insulinoterapia. Pojawia sie pytanie jak w praktyce klinicznej osign cel jakim jest normoglikemia i jak najbliszy normie wynik HbA1c. Naley podkreli, i podstaw przeprowadzenia badania DCCT bya wsppraca uczestnikw badania z zespoem edukacyjnym (99% pacjentw ukoczyo badanie i odbyo si ponad 95% zaplanowanych wizyt kontrolnych) (4, 20). Systematyczna opieka ambulatoryjna procentuje bowiem dla pacjenta wymiernymi korzyciami; systematyczn edukacj i sprawdzaniem wiedzy, regularn kontrol wyrwnania metabolicznego i analiz uzyskanych wynikw, wsparciem w podejmowanych decyzjach terapeutycznych i w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami. Drugim filarem skutecznego osigania celw terapii u osoby z cukrzyc typu 1 jest edukacja i stan wiedzy na temat choroby i metody leczenia (20). Pacjent jest sam dla siebie lekarzem w yciu codziennym i pomidzy wizytami u specjalisty musi sam podejmowa decyzje zwizane z terapi cukrzycy. Wiadomo, e osoby ktre wiedz najwicej yj najduej (21). We wczeniejszych badaniach wasnych wykazano, e wyszy poziom wiedzy ma zwizek z niszym ryzykiem rozwoju przewlekych powika cukrzycy (15). Aktualne wyniki ujawniy, e osoby z cukrzyc typu 1 bez staej opieki ambulatoryjnej miay istotnie niszy poziom wiedzy na temat cukrzycy i sposobu jej leczenia. Lawrence i wsp. wykazali, e wiedza, ktrej si nie utrwala i nie powtarza zmniejsza si systematycznie (22). Dlatego te konieczne jest regularne przekazywanie i powtarzanie wiadomoci (23-24). Lennon i wsp. zaobserwowali popraw kontroli glikemii u pacjentw wyedukowanych na specjalnym szkoleniu w porwnaniu do osb bez edukacji. Jednake autorzy udowodnili rwnie e po p roku od szkolenia wyniki kontroli glikemii obu grup byy zblione, wykazujc, e osignity efekt by krtkotrway co moe sugerowa konieczno cyklicznych przypomnie (23). Edukacja pacjentw zmniejsza czsto hospitalizacji z powodu powika cukrzycy, zwiksza poczucie niezalenoci i kontroli choroby, satysfakcj oraz poprawia wspprac z lekarzem i przestrzeganie zalece terapeutycznych (25-28).

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

31

WNIOsEK
Podsumowujc systematyczne wizyty w specjalistycznej poradni diabetologicznej, przygotowanej na przyjmowanie pacjentw z cukrzyc typu 1 leczonych metod intensywnej insulinoterapii, wydaj si by dobr drog w osiganiu celw terapeutycznych wyrwnania metabolicznego schorzenia osb z cukrzyc typu 1, a tym samy zmniejszenia ryzyka rozwoju przewlekych i ostrych powika cukrzycy .

PIMIENNICtWO
1. Jarosz-Chobot P., Polaska J., Szadkowska A. i wsp.: Rapid increase in the incidence of type 1 diabetes in Polish children from 1989 to 2004, and predictions for 2010 to 2025. Diabetologia. 2011 Mar;54(3):508-15. 2. Harjutsalo V., Sjoberg L., Tuomilehto J.: Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1777-82. 3. Taton J., Czech A., Bernas M. i wsp.: Socjologia cukrzycy: Esculap BTL; Warszawa 2013. 4. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86. 5. Albers J.W., Herman W.H., Pop-Busui R. i wsp.: Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. Diabetes Care. 2010 May;33(5):1090-6. 6. Quinn C.C., Royak-Schaler R., Lender D. i wsp.: Patient understanding of diabetes self-management: participatory decision-making in diabetes care. J Diabetes Sci Technol. 2011 May;5(3):723-30. 7. Berger M., Mhlhauser I.: Diabetes care and patient-oriented outcomes. JAMA. 1999 May 12;281(18):1676-8. 8. Mller U.A., Femerling M., Reinauer K.M. i wsp.: Intensified treatment and education of type 1 diabetes as clinical routine. A nationwide quality-circle experience in Germany. ASD (the Working Group on Structured Diabetes Therapy of the German Diabetes Association). Diabetes Care. 1999 Mar;22 Suppl 2:B29-34. 9. Jasiski C.F., Rodriguez-Monguio R., Tonyushkina K. i wsp.: Healthcare cost of type 1 diabetes mellitus in new-onset children in a hospital compared to an outpatient setting. BMC Pediatr. 2013 Apr 15;13(1):55. 10. Icks A., Holl R.W., Giani G.: Economics in pediatric type 1 diabetes - results from recently published studies. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007 Jul;115(7):448-54. 11. Simell T.T., Sintonen H., Hahl J. i wsp.: Costs of insulin-dependent diabetes mellitus. Pharmacoeconomics. 1996 Jan;9(1):24-38.

12. Bryden K.S., Peveler R.C., Stein A. i wsp.: Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care. 2001 Sep;24(9):1536-40. 13. Sieradzki J.: Organizacja przejscia chorych z cukrzyc typu 1 od pediatry do internisty. W: Sieradzki J, Wierusz-Wysocka B. Cukrzyca typu 1 u osb dorosych: Termedia; 2012; 375-83. 14. Czupryniak L.: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2012. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Clinical Diabetology. 2012;Supl. A. 15. Araszkiewicz A., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Trepinska M. i wsp.: Knowledge after five-day teaching program in intensive insulin therapy performed at the onset of type 1 diabetes influence the development of late diabetic complications. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Jul;81(1):61-7. 16. Araszkiewicz A., Zozulinska D., Trepinska M. i wsp.: Is intensive functional insulin therapy the method of choice in newly diagnosed type-1 diabetes mellitus? Pol Merkur Lekarski. 2004 Nov;17(101):463-6. 17. Pieber T.R., Brunner G.A., Schnedl W.J. i wsp.: Evaluation of a structured outpatient group education program for intensive insulin therapy. Diabetes Care. 1995 May;18(5):625-30. 18. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. i wsp.: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):461-70. 19. Zhang L., Krzentowski G., Albert A. i wsp.: Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. Diabetes Care. 2001 Jul;24(7):1275-9. 20. Page S.R., Tattersall R.B.: How to achieve optimal diabetic control in patients with insulin-dependent diabetes. Postgrad Med J. 1994 Oct;70(828):675-81. 21. Kahn C.R.W., King G.C. i wsp.: Joslins Diabetes Mellitus.: Lippincott Williams&Wilkins; 2004. 22. Lawrence P.A., Cheely J.: Deterioration of diabetic patients knowledge and management skills as determined during outpatient visits. Diabetes Care. 1980 Mar-Apr;3(2):214-8. 23. Lennon G.M., Taylor K.G., Debney L. i wsp.: Knowledge, attitudes, technical competence, and blood glucose control of Type 1 diabetic patients during and after an education programme. Diabet Med. 1990 Nov;7(9):825-32. 24. Mhlhauser I., Berger M.: Diabetes education and insulin therapy: when will they ever learn? J Intern Med. 1993 Apr;233(4):321-6. 25. Mhlhauser I., Jorgens V., Berger M. i wsp.: Bicentric evaluation of a teaching and treatment programme for type 1 (insulin-dependent) diabetic patients: improvement of metabolic control and other measures of diabetes care for up to 22 months. Diabetologia. 1983 Dec;25(6):470-6.

32

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

26. Howorka K., Pumprla J., Wagner-Nosiska D. i wsp.: Empowering diabetes out-patients with structured education: short-term and long-term effects of functional insulin treatment on perceived control over diabetes. J Psychosom Res. 2000 Jan;48(1):37-44. 27. Wierusz-Wysocka B., Duda-Sobczak A.: Edukacja pacjentw z cukrzyc typu 1. W: Sieradzki J, Wierusz-Wysocka B. Cukrzyca typu 1 u osb dorosych: Termedia; 2012; 353-61. 28. Daneman D., Frank M.: Defining quality of care for children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl. 1998 Oct;425:11-9.

Adres do korespondencji: Dr n. med. Aleksandra Uruska Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych i Diabetologii UM w Poznaniu Szpital Miejski im. Fr. Raszei, ul. Mickiewicza 2 60-834 Pozna e-mail: aleksandrauruska@gmail.com Nadesano 05.06.2013 Zakwalifikowano do druku 10.07.2013

KOMENtARz OD REDAKCJI
do pracy A. Uruska i wsp. Pozytywny wpyw systematycznoci i planowoci opieki diabetologicznej na wskaniki wyrwnania metabolicznego i ryzyko powika u osb dorosych z cukrzyc typu 1 (Poznaskie Badanie Prospektywne). Badania wpywu systemu leczenia i sprawnoci organizacyjnej instytucji opieki diabetologicznej dostarczaj wanych informacji, ktre mog przyczyni si do ich ulepszenia. Jest to problem wieloskadnikowy, jego badania i oceny w Polsce mog stanowi podstaw do formuowania organizacyjnych postulatw. Wynika std szczeglne znaczenie komentowanego artykuu. Jako przykad podobnych bada wykonanych w przeszoci mona przytoczy realizacj programu Diabcare realizowanego w Polsce w ramach szerszej akcji pod patronatem European Association for the Study of Diabetes badania: J. Tato, A. Czech i zesp, niepublikowane. Badanie to ocenio szereg miernikw (markerw) jakoci wynikw leczenia za pomoc zapisw i analiz Karty Podstawowych Informacji Diabcare. Karta Diabcare zostaa wypeniona w wybranych do bada orodkach wsplnie z pacjentami zgaszajcymi si na planow wizyt do poradni. W orodkach regionalnych, wojewdzkich lub dzielnicowych oraz opieki podstawowej wypeniono 4 062 karty BIS II. Uzyskano w ten sposb moliwo oceny: HbA1C, glikemii na czczo, cholesterolu cakowitego, HDL-cholesterolu, triglicerydw, kreatyniny, dobowej albuminurii i biakomoczu, BMI, cinienia ttniczego krwi i oftalmoskopii. Efektywno uzyskiwania danych zaleaa od rodzaju wskanika. Bya ona wiksza od 90 proc. w odniesieniu do danych klinicznych, wynosia 54,12 proc. dla HbA1C, 45 proc dla biakomoczu. redni wiek badanych wynosi 50,6 19,6 roku, czas trwania cukrzycy - 10,6 4,2 roku, BMI 27,2 10,9 kg/m2. redni poziom HbA1C wynosi 7,98 1,7%.

Wszystkie wskaniki analizowano w odniesieniu do wieku, pci, typu cukrzycy i typu leczenia. Osobno scharakteryzowano rne poziomy opieki, warunki edukacyjne, socjalne. redni poziom wskanikw biomedycznych oceniany dla caego kraju zrnicowa orodki o wystarczajcym poziomie jakoci leczenia i orodki, ktre takiego poziomu nie osigaj. Poziomy jakoci wynikw leczenia bardzo si rniy w zalenoci od typu instytucji leczniczej. Byy najlepsze w specjalistycznych poradniach regionalnych ale ich jako bya bardzo zrnicowana w poradniach typu wojewdzkiego i w dzielnicach duych miast, w poradniach opieki podstawowej zajmujcych si leczeniem cukrzycy poziom jakoci leczenia by znaczco niszy. W opiece diabetologicznej obecnie w Polsce obserwuje si powstawanie licznych orodkw leczenia cukrzycy. Ich dziaanie merytoryczne i struktura organizacyjna s bardzo rne - nie s planowo oceniane. Takie merytoryczne oceny s potrzebne moe bd samorzutnie wprowadzone przez rodowisko diabetologiczne. Dotyczy one powinny tak merytorycznego procesu leczenia jak i jego struktury. Medyczne postpowanie wywouje skutek zdrowotny. Mianem skutku lub wyniku postpowania medycznego okrela bdziemy kad zmian w stanie lub kondycji, ktr mona rozpozna i zmierzy, u osoby bdcej przedmiotem takiego postpowania. Jak wiadomo, celem interwencji medycznej s potrzeby pacjentw. Wywouj one interwencj, ktra moe przynie oczekiwany i pozytywny skutek, ale niekiedy take skutek nieoczekiwany. Efektem interwencji moe wic by nowy, inny ni przed interwencj stan zdrowia. Z kolei interwencje lub dziaania medyczne podzieli mona na takie, ktre zale od: procesu opieki medycznej, a wic zakresu i jakoci badania lekarskiego, poziomu przygotowania i organizacji pracy personelu medycznego, moliwoci wyboru rodzaju leczenia i lekw. struktury tej opieki, tj. od systemu, planu i warunkw pracy, jakoci sprztu i wyposaenia. Zazwyczaj obserwuje si zaleno pomidzy procesem i struktur opieki medycznej a kosztami tej opieki

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

33

i jej wynikami. Wanym dodatkowym wpywem ksztatujcym te zalenoci s wartoci yciowe i kulturowe stosunku pacjenta do choroby i chorowania, do systemu opieki medycznej, jego zakresu, jakoci i kosztw, etyki. Zazwyczaj wspczesny lekarz decyduje o wyborze i zakresie interwencji na podstawie wasnej wiedzy a take zalecanych rekomendacji. Ujednolica to zakres interwencji medycznych. Nie decyduje jednak o poziomie jakoci opieki diabetologicznej, moe utrudnia ulepszanie procesu dziaalnoci leczniczych oraz badanie jego struktury. Moe hamowa postp w podnoszeniu jakoci leczenia. Zbierajc i analizujc dane dotyczce jakoci wynikw leczenia i zestawiajc je z potencjaem procesu i struktury opieki medycznej, a take kosztami, mona obiektywnie oceni proporcje korzyci dla zdrowia do kosztw i wyliczy obiektywnie merytoryczn sprawno lekarza lub instytucji opieki zdrowotnej. Analizy te stay si obecnie wanym narzdziem oceny opieki, zwaszcza e mona korzysta z techniki informacyjnej. Powinny sta si bardziej dziaalnoci lekarzy a nie menaderw. (Jan Tato)

PIMIENNICtWO
1. Department of Health, National Service Framework for Diabetes: Standards, London, DH, 2001. 2. Department of Health. Diabetes Commissioning Toolkit. London, UK: Dept. of Health, 2006. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Commissioning guide: implementing NICE, guidance, London, UK: NICE, 2008. 4. Herman W.H., Kinmonth A.L., Wareham N.J., Williams R.: The Evidence Base for Diabetes care, Wiley-Blackwell, 2010 (part 5). 5. Khunti K., Gadsby R., Millett C., Majeed A., Davies M.: Quality of diabetes care in the UK: comparison of published quality-of-care reports with results of the Quality and Outcomes Framework for Diabetes. Diabetic Med 2007, 24, 1436-41. 6. Khunti K., Ganguli S.: Who looks after people with diabetes primary or secondary care? J R Soc Med 2000, 93, 183-6. 7. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2008. 8. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.: Cukrzyca w Polsce mona lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, 2009.

POstUlAty
Diabetologia jako dyscyplina naukowa integruje wysiki badawcze o bardzo szerokim zakresie - od biologii molekularnej po socjologi. W dziaaniach klinicznych jest podobnie: wszystkie uszkodzenia zdrowia dziejce si w warunkach obecnoci cukrzycy przebiegaj w inny, z reguy pogarszajcy rokowanie, sposb. Istnieje wic cay zakres medycyny diabetologicznej. Integruje te dziaania diabetolog. Musi on uprawia swoj specjalno w odpowiednio pogbiony i rozszerzony sposb. Konieczne jest zwikszenie roli diabetologa jako specjalisty o holistycznym nastawieniu. Programy specjalizacji diabetologii, stae diabetologiczne, dziaania naukowe i edukacyjne musz ulec nowym przeobraeniom odpowiednio do postpw naukowych i klinicznych oraz roli diabetologa w systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Zesp redakcji Medycyny Metabolicznej i grupa wsppracujcych diabetologw

34

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl