Lo que debo saber

Enfermedad tromboemblica venosa (ETV)

Orientaciones dirigidas al paciente y sus cuidadores

SEMI
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTERNA

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

Lo que debo saber

Enfermedad tromboemblica venosa (ETV)

Orientaciones dirigidas al paciente y sus cuidadores

Santiago Daz Cargos? Pedro Conthe Gutirrez Especialista en Medicina Interna Coordinador del Grupo IC Sociedad Espaola de Medicina Interna Jose M Lobos Bejarano Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Coordinador del Grupo IC Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria Julio Ruiz Palomino Mdico Residente Hospital Gregorio Maran Ilustrador mdico

 De los textos: los autores, 2002 Laboratorios Pharmacia, por la presente edicin Coordinacin editorial: Jarpyo Editores Antonio Lpez Aguado, 4 28029 Madrid e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es Depsito Legal: ISBN Reservados todos los derechos de edicin. Se prohibe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.

Prlogo
La mayora de la poblacin conoce lo que es un infarto de miocardio o una trombosis cerebral. Son enfermedades que los ciudadanos perciben como frecuentes y graves, y generalmente se sabe que diversas situaciones (el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la hipertensin o la hipercolesterolemia) aumentan el riesgo de padecerlas. Sin embargo, se sabe muy poco de la enfermedad tromboemblica venosa. La enfermedad tromboemblica venosa puede manifestarse en forma de una trombosis venosa profunda o en forma de una embolia pulmonar, y es la tercera causa de muerte entre las enfermedades vasculares (despus del infarto de miocardio y la trombosis cerebral). Al igual que stas, es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir. Como con el infarto y la trombosis cerebral, los pacientes que han sufrido un episodio tienen ms probabilidades de repetir. Y es tambin una enfermedad que suele dejar secuelas a largo plazo. Por ello es absolutamente necesario mejorar el nivel de conocimientos sobre la enfermedad. La gente debe saber qu puede hacer para evitar padecer una trombosis, cundo debe sospechar que la padece y a quin debe acudir. Los pacientes que reciben tratamiento

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deben tambin conocer las precauciones que hay que tomar y los riesgos que puede padecer. Este libro informa de una manera sencilla, grfica y en lenguaje coloquial sobre todo lo que debe saberse sobre esta enfermedad. Su lectura es aconsejable para la poblacin en general. Y debera ser obligada para todos los pacientes que padecen o han padecido la enfermedad, as como para sus familiares y allegados.

Manuel Monreal Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboemblica de la SEMI

ndice
Parte I: Definiciones y trascendencia de la enfermedad trombo-emblica venosa
1. Qu es la hemostasia? . . . . . . . . . . . 7 2. Qu es la enfermedad tromboemblica venosa (ETV)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3. Es la ETV un problema infrecuente? . . . . 11 4. Constituye la ETV un problema banal? . . 12 5. Qu origina la ETV? . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6. Qu situaciones clnicas se asocian con un mayor riesgo de ETV? . . . . . . . . . . 16

Parte II: Sospecha clnica. Diagnstico

7. Qu sntomas produce? . . . . . . . . . . . . . 19 8. Hay que confirmar siempre la ETV? . . . . . 22 9. En qu situaciones debe sospecharse una ETV? . . . . . . . . . . . . . 23 10. Qu pruebas se deben realizar cuando se sospecha una ETV? . . . 24

Parte III: Tratamiento 11. Es necesario tratar la ETV? . . . . . . . . . . . 27 12. Qu medicamentos se emplean? . . 28 13.Son peligrosos los frmacos anticoagulantes? . . . . . . . . . . . . . . 30

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14. Qu ventajas presentan las HBPM? . . . . . . . 32 15. Cmo se deben administrar las HBPM? . . 33 16. Dnde debe realizarse el tratamiento inicial de la ETV? . . . . . . . . . . . . . . . . 35 17. Cundo hay que tomar sintrom . . . . 37 y durante cunto tiempo? 18. Qu mdico debe hacer el control del tratamiento anticoagulante? . . . . . . . . . 38 19. Qu limitaciones impone la anticoagulacin oral? . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Parte IV: Prevencin de la ETV 20. Es necesario hacer prevencin en la ETV? . . 43 21. Cundo hay que hacer prevencin farmacolgica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 22. Existe riesgo de ETV fuera del hospital? . . . . 46 23. Con qu frmaco ha de realizarse la prevencin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 24. Durante cuanto tiempo ha de realizarse la prevencin? . . . . . . . . . . . . . . . . 49 25. Hay que hacer prevencin en los aviones? . . . . . . . . . . . . . 50 26. Cmo se puede prevenir el sndrome postrombtico (SPT)? . . . 52 27. Las varices superficiales tienen peligro? . . . . 53

Parte I
Definiciones e importancia de la ETV

Qu es la hemostasia?

La hemostasia es el sistema encargado de mantener el flujo de sangre por los vasos (arterias y venas) y de reparar las lesiones que en estos se producen. Su objetivo fundamental es permitir la circulacin sangunea y evitar la salida de sangre del interior de los vasos al detener la hemorragia si se produce una rotura. Cuando se produce la rotura de un vaso, el buen funcionamiento de este sistema permite la formacin de un tapn o trombo, pero limitado a la zona

La hemostasia sirve para detener cualquier hemorragia

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de la lesin vascular, sin que se interrumpa el flujo sanguneo. El fracaso en el mantenimiento de este delicado equilibrio favorece la formacin espontnea de trombos o cogulos en el interior de la luz venosa, capaces de interrumpir la circulacin.

Qu es la enfermedad tromboemblica venosa (ETV)?

La trombosis venosa es la ocupacin de la luz de las venas por un trombo. Cuando el trombo es lo suficientemente grande y asienta en las venas profundas de las piernas (cuadro denominado Trombosis Venosa Profunda y conocido con las siglas: TVP), pequeos fragmentos o mbolos pueden desprenderse y, al ascender, obstruir el flujo sanguneo en los pulmones (embolia de pulmn). Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca, dificultando la llegada de oxgeno y otros elementos fundamentales a los tejidos; la pierna aumenta de tamao y posteriormente puede llegar a

TVP = trombosis venosa profunda

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daarse la piel llegando a ulcerarse. El color de la piel de la pierna se vuelve azulado y con gran tendencia a hincharse. Esto es lo que se conoce como sndrome post-trombtico. A todo este conjunto de alteraciones se le denomina enfermedad tromboemblica venosa y se le conoce con las siglas: ETV.

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Es la ETV un problema infrecuente?

La ETV es un proceso frecuente. De cada 1.000 personas, al menos 3 padecern una trombosis venosa profunda (TVP) en las piernas cada ao, afectando sobretodo a los pacientes de mayor edad y en menor medida a otros ms jvenes en los que ocurren determinadas circunstancias. No obstante, no todas las trombosis son igual de importantes. La trombosis generalmente se inician en las venas profundas de las piernas y se disuelven de forma espontnea en unos das sin embolizar al pulmn; desgraciadamente, uno de cada cinco trombos crece hasta llegar a las venas del muslo y desde aqu la mitad de los trombos s pueden soltar fragmentos (mbolos) al pulmn con mayor facilidad.

La ETV es una enfermedad frecuente en el adulto

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4 Constituye la ETV un problema banal?

La ETV es un proceso grave. Aunque el trombo se disuelva espontneamente en pocos das, con el tiempo la mayora de los pacientes desarrollarn un sndrome postrombtico (conocido por las iniciales: SPT). La pierna en principio puede ser normal o estar ligeramente hinchada, pero con el tiempo se produce la atrofia de la piel y del resto de tejidos por falta de nutricin y van apareciendo lceras que tardan en curar y que tienden a reaparecer y cronificarse. Su presencia, adems de problemas estticos, puede originar dolores, infecciones y diversas molestias llegando a constituir un problema muy serio e invalidante.

La ETV es una enfermedad desconocida pero casi tan frecuente y grave como el infarto

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La principal y ms temida complicacin de la ETV, la embolia de pulmn (cuyas siglas son: EP), tiene una elevada mortalidad; la ETV ocupa el tercer lugar dentro de las enfermedades cardiovasculares tras el infarto de miocardio y el infarto cerebral, pero es la primera causa de muerte hospitalaria en los pases desarrollados. Si la embolia pulmonar no se trata, 3 de cada 10 pacientes pueden fallecer, con frecuencia en los momentos iniciales de aparecer la complicacin. Con tratamiento, la evolucin de la mayor parte de los episodios emblicos agudos es hacia la resolucin completa. No obstante, en un pequeo nmero de casos sigue un proceso progresivo, que conduce a la hipertensin pulmonar crnica.

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5 Qu origina la ETV?
Tres son las principales circunstancias que conducen a la trombosis venosa: que la sangre fluya de manera muy lenta, que la pared interna de las venas est daada y que la sangre coagule ms de lo habitual. La presencia de uno solo de estos mecanismos no suele conducir a la trombosis, o al menos se requiere la presencia de dos de ellos para que sta se produzca; sin embargo, en la prctica ocurren muchas circunstancias o situaciones en las que acontecen circunstancias facilitadoras

Como en el trfico: la lentitud excesiva, la carretera daada y el mal estado de los vehculos son los factores que favorecen los accidentes (trombos).

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de la aparicin de TVP. Todas las causas se pueden agrupar en predisponentes y precipitantes. La predisposicin individual viene determinada por la calidad de la coagulacin de cada persona y esta depende de los mltiples factores que regulan el complejo mecanismo de la hemostasia, los cuales estn determinados de forma gentica o se ven alterados en muchas enfermedades. Los factores desencadenantes son todas aquellas situaciones que obligan a inmovilizaciones prolongadas (encamamientos, colocacin de vendajes o escayolas en las piernas) o que producen una lesin en las venas (ciruga, golpes, dispositivos endovenosos, etc.). La ETV aparecer por lo general cuando ambos factores coexistan en un paciente.

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6 Qu situaciones clnicas se asocian con un mayor riesgo de ETV?

La coincidencia de varios factores de riesgo en determinadas circunstancias da lugar a situaciones clnicas con un riesgo muy elevado de ETV; estas situaciones han de ser bien conocidas por ser la base de la acciones preventivas. Las principales son:
I

Antecedente de ETV. Constituye el principal factor de riesgo. Todo paciente que ha padecido una ETV presenta un riesgo elevado para desarrollar nuevos episodios.

!
Tradicionalmente, la ciruga se ha considerado uno de los factores predisponentes a padecer TVP

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!
La inmovilizacin prolongada por causa mdica o quirrgica es un factor desencadenante de TVP

Ciruga. La relacin entre ciruga y ETV es conocida desde antiguo y est muy estudiada. Los factores que incrementan el riesgo (tipo y duracin de la intervencin, edad del paciente, etc.) y las conductas para disminuirlas estn claramente establecidas. Enfermedades malignas. La asociacin entre cncer y ETV es muy frecuente; a veces la ETV puede incluso aparecer antes de que se conozca la presencia del cncer responsable de la trombosis. Estrgenos. Los estrgenos son hormonas producidas en los ovarios; regulan el ciclo menstrual y determinan las caractersticas sexuales que diferencian a la mujeres. Las situaciones que incrementan

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los niveles de estrgenos favorecen la aparicin de ETV. Durante el embarazo, los estrgenos aumentan la coagulabilidad de la sangre con objeto de afrontar el riesgo hemorrgico del parto; incrementado el riesgo de ETV sobre todo si se asocian procedimientos quirrgicos (cesrea). El empleo de estrgenos durante la menopausia o con fines anticonceptivos no tienen un efecto trombognico importante si no se asocian otros factores de riesgo.
I

Enfermedades mdicas. En muchas enfermedades mdicas el riesgo de padecer una ETV est elevado; pero la relacin es ms estrecha y est mejor documentada en el infarto de miocardio, en la insuficiencia cardiaca, en las enfermedades cancerosas y en el infarto cerebral con parlisis de las piernas. Politraumatizados y grandes quemados. La relacin es evidente y se establece por los mismos mecanismos que en el paciente quirrgico: inmovilizacin, lesin de las venas, etc.

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Parte II
Sospecha clnica. Diagnstico

Qu sntomas produce?

La ETV puede presentarse en forma de dos cuadros, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmn (EP). En ambos casos las manifestaciones clnicas son poco evidentes o se parecen a las de otras enfermedades menos importantes, por lo que el diagnstico clnico no es fcil. Es necesario siempre realizar pruebas complementarias. Las trombosis de las venas de la pantorrilla suelen cursar sin sntomas; no obstante, dada su escasa capacidad de soltar trombos, esto no constituye un problema grave. Desgraciadamente, las TVP de las venas de los muslos tambin pueden presentar cuadros muy poco expresivos. El dolor es el dato ms frecuente y el primero en aparecer, pero es muy poco especfico; suele

La presencia de dolor y/o hinchazn en un miembro inferior puede ser la manifestacin inicial de TVP

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ser espontneo y de intensidad variable. Puede estar aumentado el permetro de la pierna o el muslo, los cuales pueden estar enrojecidos y calientes. Los tres sntomas de la EP son el dolor en el pecho, la sensacin brusca de dificultad para respirar y la tos, a veces con sangre. La intensidad de estos sntomas puede variar ampliamente de unos casos a otros y, adems, son comunes a otras patologas frecuentes. En ocasiones la EP puede manifestarse como un cuadro muy grave, incluso con prdida brusca del conocimiento. En la evolucin espontnea de los trombos venosos grandes se produce la destruccin del interior de las venas, con la posterior aparicin en los aos siguientes del SPT. La piel y el tejido subcutneo se endurece y se atrofia; se acaba afectando a toda la extremidad lo que puede provocar limitaciones severas de la movilidad

Cuando ocurre un episodio de EP suelen existir algunos sntomas cardiorrespiratorios

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del pie. La ltima lesin en aparecer es la lcera, que es indolora si no est sobreinfectada; suele curar mal y tiende a reaparecer una vez cerrada. Cuando el trombo se produce en las venas superficiales de las piernas, generalmente sobre una variz previa, y se inflama se produce un cuadro denominado tromboflebitis superficial. Este cuadro suele ser localizado, con dolor espontneo, enrojecimiento, aumento de la temperatura y palpacin muy dolorosa de bultos; pero, aunque es muy aparatoso, es de mucha menor trascendencia clnica la ETV, ya que nunca se complica con EP ni produce SPT.

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8 Hay que confirmar siempre la ETV?

El diagnstico de la ETV basado exclusivamente en la clnica no es posible. El pronstico de la enfermedad no tratada es malo y el tratamiento es muy prolongado y puede tener complicaciones. El objetivo, por tanto, ser diagnosticar la mayora de los casos, pero evitando a la vez el riesgo de tratamientos innecesarios. En definitiva, el diagnstico ha de ser precoz y de certeza, lo cual solo se consigue empleando pruebas complementarias altamente fiables.

Es necesario realizar algunas pruebas para diagnosticar certeramente la ETV

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En qu situaciones debe sospecharse una ETV?

Los pacientes han de consultar por una posible ETV siempre que tengan los sntomas citados previamente: dolor e hinchazn de una pierna de forma brusca sin causa aparente, dolor en el pecho acompaado de tos y dificultad para respirar; sobretodo si el paciente tiene alguno de los factores de riesgo referidos: ha estado encamado en los das previos, ha sido sometido a alguna ciruga, se le ha inmovilizado alguna extremidad, o padece alguna de las enfermedades comentadas: insuficiencia cardiaca crnica, proceso canceroso, etc.

La ETV ocurre mayoritariamente en personas con factores de riesgo

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10 Qu pruebas se deben realizar cuando se sospecha una ETV?

Cuando se sospecha una TVP, ha de realizarse una ecografa especial. Hace poco aos, se introduca contraste en el interior de la vena (flebografa), pero esta tcnica ahora slo se realiza en situaciones muy especiales, ya que es muy molesta y puede presentar complicaciones. En nuestro medio, ante la sospecha clnica de una TVP, se recomienda de inicio la realizacin de una ecografa Doppler. La ecografa es una tcnica no agresiva que permite ver el sistema venoso profundo y analizar su contenido. Slo en caso de que

Con ultrasonidos puede detectarse la presencia de TVP

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Slo en ocasiones es necesario realizar una flebografa

la ecografa no sea diagnstica, se valorar la realizacin de la flebografa. Ante la sospecha de una embolia de pulmn tambin han de realizarse pruebas radiogrficas. La arteriografa pulmonar requiere introducir contraste en las arterias de los pulmones, es la prueba que aporta ms informacin, pero tambin es muy molesta y tiene complicaciones, por lo que casi nunca se realiza. Generalmente se realiza una gammagrafa, prueba sin riesgos que requiere la introduccin en la vena de un contraste radiactivo, es muy cmoda y no tiene peligro,

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pero no siempre consigue diagnosticar la EP. En un futuro, el diagnstico de la EP probablemente se realice mediante un tipo especial de escner, tambin inocuo, pero ms cmodo y fiable que la gammagrafa.

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Parte III
Tratamiento

Es necesario tratar la ETV?

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La evolucin de las trombosis venosas profundas no tratadas, incluso de las que cursan sin sntomas, es mala por tres razones: la frecuencia del SPT es mayor en los casos no tratados, la posibilidad de que se produzca una EP tambin es ms alta y, fundamentalmente, porque en los casos no tratados la TVP tiende a reaparecer con el tiempo, aunque el trombo inicial se haya resuelto de forma espontnea. Por tanto, es imprescindible tratar con frmacos todos los casos conocidos de ETV.

El principal problema de la TVP es que puede ascender hasta la circulacin pulmonar

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12 Qu medicamentos se emplean?
Para el tratamiento de la ETV se emplean frmacos anticoagulantes. Estos medicamentos interfieren con el proceso normal de coagulacin de la sangre, haciendo que sta coagule ms lentamente. Aunque los anticoagulantes no rompen inmediatamente el trombo, s consiguen estabilizarlo, evitando as su fragmentacin. En la prctica, en la TVP es muy eficaz para prevenir la EP y en la EP evita la progresin y la reaparicin de la enfermedad, mejorando enormemente el pronstico a corto y a largo plazo. Hay fundamentalmente dos tipos de anticoagulantes, los que se toman en comprimidos como el Acenocomerol (Sintrom), y los que se inyectan en la vena como la heparina.

El anticoagulante permite la disolucin (o no progresin) de un trombo

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Primeros das

Hasta 6 meses o ms

Existen anticoagulantes inyectables y en comprimidos

El sintrom es ms cmodo, pero tarda varios das en hacer efecto; por tanto, no es til en el momento inicial del tratamiento ya que se requiere un efecto anticoagulante inmediato. La heparina acta de forma inmediata, pero es muy incmoda y requiere controles analticos frecuentes, por lo que los pacientes que la emplean han de estar ingresados en un hospital. Recientemente se cuenta con un grupo especial de heparinas denominadas heparinas de bajo peso molecular y conocidas con las siglas HBPM, las cuales se inyectan en el tejido subcutneo a dosis fijas (como la insulina) y no requieren controles analticos. En resumen, la ETV se trata los primeros das con una heparina y con sintrom, para posteriormente, cuando el efecto del sintrom es pleno, continuar el tratamiento durante varios meses slo con sintrom por va oral.

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13 Son peligrosos los frmacos anticoagulantes?

Los anticoagulantes interfieren con el proceso normal de la coagulacin de la sangre, por tanto, su principal complicacin es la hemorragia. Para evitarla, los pacientes sometidos a estos tratamientos se han de hacer controles analticos, que en el caso de la heparina son diarios y en el del sintrom mensuales, ya que la dosis en ambos casos pueden variar en relacin a mltiples factores.

La anticoagulacin facilita fenmenos de hemorragia

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Con la heparina tradicional, denominada tambin no fraccionada son posibles tambin otras complicaciones. Puede disminuir el nmero de las plaquetas (trombopenia) y favorecerse aun ms el sangrado y, en los tratamiento muy prolongados, tambin puede disminuir la masa sea y producir osteoporosis. Tanto la osteoporosis como la prdida de plaquetas son menos frecuentes cuando se emplean las HBPM. Los anticoagulantes son, por tanto, frmacos no exentos de riesgos, pero imprescindibles en esta enfermedad.

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14 Qu ventajas presentan las HBPM?

Las HBPM son ms cmodas de emplear que la heparina clsica: slo requieren una inyeccin diaria subcutnea que fcilmente puede ser aplicada por el propio paciente o por alguien que conviva con l; la dosis a utilizar es fija y depende del peso del paciente, por lo que con este tipo de heparina no hace falta hacer controles analticos. Adems, con las HBPM los riesgos de sangrado, de descenso en la cifra de plaquetas y de osteoporosis son menores. La complicacin ms frecuente que presentan las HBPM es la formacin de pequeos hematomas en la zona del pinchazo, que carecen de transcendencia clnica.

Los pequeos hematomas cutneos que pueden aparecer con la HBPM carecen de importancia

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Cmo se deben administrar las HBPM?

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Las HBPM vienen preparadas en jeringuillas individuales precargadas con la dosis justa que requiere cada paciente y con la aguja ya montada y protegida con una funda de goma. El frmaco ha de inyectarse en el tejido subcutneo del abdomen, realizando los siguientes pasos:
I

Limpiar la zona con un algodn impregnado en alcohol. Retirar el protector de la aguja. Si existe una pequea burbuja de aire en la jeringuilla no es conveniente retirarla, ya que su inyeccin es completamente inocua y al retirarla podemos perder parte del medicamento.

El propio paciente puede fcilmente administrarse la HBPM

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Introducir la aguja en el tejido subcutneo del abdomen, con una inclinacin de 90. Para fijar mejor la zona de inyeccin se puede marcar sta entre el pulgar y el ndice de la otra mano, a modo de pellizco. Inyectar la medicacin completa. Retirar la aguja con la jeringuilla, protegerla con la funda y desecharla.

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Dnde debe realizarse el tratamiento inicial de la ETV?

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El tratamiento inicial de la ETV incluye el empleo de una heparina por su efecto inmediato a la que se aade el sintrom, de forma que la heparina se retira cuando el sintrom alcanza su mximo efecto. Cuando se emplea la heparina tradicional el paciente ha de permanecer ingresado durante los das que tarda en conseguirse el pleno efecto del sintrom, por la necesidad de controlar el efecto anticoagulante y de ajustar la dosis. Las HBPM son tan eficaces como la clsica, ms seguras y ms cmodas, ya que permiten que la parte inicial del tratamiento se pueda realizar en el domicilio del paciente, al emplearse dosis fijas que no

Dependiendo de las circunstancias, el tratamiento podr realizarse en el hospital o en el domicilio

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requieren ajustes analticos. En el momento actual el tratamiento domiciliario puede realizarse en pacientes con un riesgo bajo de complicaciones: primer episodio, afectacin de las venas del muslo o de zonas ms distales, ausencia de otras enfermedades graves, sin evidencia de historia propia o familiar de enfermedades de la coagulacin, y siempre que al paciente se le asegure un correcto control ambulatorio por personal sanitario.

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Cundo hay que tomar sintrom y durante cunto tiempo?

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Cuando un paciente presenta un episodio de ETV debe permanecer anticoagulado durante bastante tiempo. El sintrom es un anticoagulante que se toma en comprimidos, muy cmodo si se le compara con las heparinas que han de ser inyectadas. Es un frmaco eficaz, pero se requieren tratamientos muy prolongados para evitar la reaparicin de las trombosis. Ante un primer episodio de ETV, la anticoagulacin ha de mantenerse entre tres y seis meses, pero si la enfermedad reaparece o el paciente presenta determinadas enfermedades, el tratamiento con sintrom ha de mantenerse indefinidamente (generalmente de por vida).

El mdico responsable le indicar cunto tiempo deber seguir anticoagulado y las dosis oportunas

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18 Qu mdico debe hacer el control del tratamiento anticoagulante?

El efecto anticoagulante del sintrom depende de muchos factores, lo que determina que cada paciente necesite una dosis distinta y que la dosis en un determinado paciente vare a lo largo del tiempo. El ajuste individual de la dosis del sintrom obliga a realizar controles analticos con una periodicidad, al menos, mensual. El mtodo tradicional de anlisis requiere la obtencin de sangre venosa y el procesamiento de la muestra en laboratorios especializados, pero desde hace unos aos se dispone
Actualmente puede controlarse la anticoagulacin ms prximamente en su Centro de Atencin Primaria

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Distintos profesionales deben conocer y coordinar su anticoagulacin

de mtodos fiables ms rpidos y sencillos, que slo necesitan una gota de sangre capilar (obtenida por un pequeo pinchazo en el pulpejo de un dedo) y que dan el resultado en pocos minutos. Esto ha permitido que el control del paciente anticoagulado pueda ser realizado de forma eficaz, segura y ms cmoda en los centros de salud por los mdicos de familia, o incluso en el propio domicilio del paciente si ste se encuentra inmovilizado.

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19 Qu limitaciones impone la anticoagulacin oral?

La dosis de sintrom puede variar en un mismo paciente, ya que su efecto puede ser modificado por muchos factores, fundamentalmente la administracin de otros frmacos, los alimentos ricos en vitamina K (verduras de hoja) y la presencia de otras enfermedades. Por tanto, los pacientes anticoagulados con sintrom slo deben tomar

El paciente anticoagulado es ms sensible a presentar sangrados o hematomas por golpes, cadas

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otros frmacos si son imprescindibles, siempre bajo control mdico y previa informacin a ste de la toma crnica del sintrom. El empleo de sintrom no impone restricciones alimenticias, salvo la de realizar una ingesta constante de verduras (poca o mucha, pero siempre en cantidades similares). Los pacientes anticoagulados deben evitar aquellas actividades que puedan inducir al sangrado: han de ser muy cuidadosos con los objetos cortantes y han de evitar las cadas y las contusiones. En caso de aparicin de nuevas enfermedades o en presencia de sangrado espontneo, conviene consultar con el mdico responsable del control de la anticoagulacin. Toda hemorragia importante en un paciente anticoagulado debe ser valorada de forma urgente por un mdico. Tambin requiere una valoracin inmediata todo traumatismo importante, especialmente en la cabeza.

Algunos frmacos interfieren con la anticoagulacin, siendo imprescindible que consulte al mdico antes de hacer cambios

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PARTE IV:
Prevencin de la ETV

Es necesario hacer prevencin en la ETV?

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La ETV constituye una patologa de difcil diagnostico y de mal pronstico, incluso cuando se trata correctamente, para la que existen medidas preventivas eficaces; por tanto, la prevencin adquiere en esta patologa una gran importancia. Existen personas con un riesgo elevado de padecer una ETV (recordar la pregunta n6); en determinadas circunstancias este riesgo se aumenta

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El embarazo es una de las circunstancias predisponentes a padecer ETV

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hasta el punto de ser necesario el empleo de frmacos para evitar la aparicin de la enfermedad. Generalmente, estas circunstancias concurren en pacientes ingresados o bajo estricto control mdico y la decisin de iniciar la profilaxis se realizar en el hospital de forma rutinaria o estandarizada; pero si la situacin de riesgo aparece en el domicilio del paciente, este debe informar a su mdico, para que valore la necesidad de establecer una profilaxis con frmacos.

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Cundo hay que hacer prevencin 21 farmacolgica?

La prevencin con frmacos ha demostrado ser eficaz en los pacientes postquirrgicos que requieren encamamientos prolongados; tambin se realiza de forma rutinaria en los pacientes que necesitan inmovilizaciones prolongadas de las extremidades inferiores (escayolas, vendajes, etc.) por determinados problemas traumatolgicos, y en algunos casos de pacientes ingresados por enfermedades no quirrgicas. En todas estas circunstancias la prevencin se realiza de forma rutinaria en el mbito hospitalario.

La prevencin es primordial en pacientes post-quirrgicos

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22 Existe riesgo de ETV fuera del hospital?

En ocasiones, el riesgo de padecer una ETV no desaparece con el alta hospitalaria, por lo que prevencin debe continuar algunos das en el domicilio del paciente. Generalmente, se trata de enfermos intervenidos quirrgicamente que son dados de alta de forma precoz, cuando aun no pueden caminar de forma normal. Pero en otras ocasiones, el riesgo de padecer una ETV puede ser muy elevado en pacientes no ingresados; se trata de pacientes con un riesgo individual alto al que se aade alguna circunstancia externa.

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Tambin el riesgo de ETV puede ser alto en pacientes no hospitalizados

Son especialmente susceptibles de padecer una ETV los pacientes que ellos mismos o sus familiares de primer grado han padecido un episodio previo de TVP o de EP, los ancianos con enfermedades cardacas o pulmonares avanzadas, las mujeres sometidas a tratamientos hormonales (no se incluyen los anticonceptivos ni los parches para la menopausia) y los pacientes que padecen un cncer, sobretodo si son portadores de catteres o estn con quimioterapia. En todos estos casos, ante la certeza de encamamientos superiores a cinco das o de inmovilizaciones domiciliarias prolongadas, se ha de consultar con el mdico la necesidad de instaurar prevencin farmacolgica. Al margen del riesgo de ETV, cuando una enfermedad obliga a guardar reposo absoluto en cama siempre hay que realizar medidas preventivas no farmacolgicas (como la realizacin de contracciones repetidas de la musculatura de las pantorrillas) que han demostrado ser eficaces e inocuas. No obstante, hay que tener en cuenta que la medida preventiva ms eficaz para la ETV es siempre la deambulacin precoz.

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Enfermedad trombo-emblica venosa (ETV).

Orientaciones dirigidas al paciente y sus cuidadores

23 Con qu frmaco ha de realizarse la prevencin?

Tradicionalmente, la prevencin farmacolgica de la ETV se realizaba con heparinas tradicionales, quedando su empleo limitado al hospital. Las HBPM son tambin muy eficaces para prevenir la ETV; pero adems son ms seguras y su empleo ms cmodo, por lo que se han convertido en los medicamentos de eleccin, aplicables incluso en el domicilio del paciente.

Las HBPM pueden administrarse en el domicilio del paciente

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Durante cuanto tiempo ha de realizarse la prevencin?

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La administracin de HBPM ha de mantenerse hasta que disminuya el riesgo de ETV. Como el desencadenante suele ser la falta de movilidad en las piernas, conviene mantener la HBPM hasta la deambulacin completa del paciente. Si por alguna causa el paciente se inmoviliza de forma crnica, sin expectativas de recuperar la marcha, se debe suspender la prevencin con HBPM.
La prevencin es necesaria mientras dura la inmovilizacin

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Enfermedad trombo-emblica venosa (ETV).

Orientaciones dirigidas al paciente y sus cuidadores

25 Hay que hacer prevencin en los aviones?

Los viajes prolongados que obligan a mantener la misma postura durante horas constituyen tambin un factor de riesgo para la ETV, de forma que a mayor duracin del viaje, mayor riesgo de trombosis. No obstante, con los datos actuales, slo se puede recomendar a los viajeros de grandes trayectos medidas preventivas sencillas: beber mucha agua, realizar de forma regular contracciones con los msculos de las pantorrillas, levantarse a menudo para dar pequeos paseos, etc. Las medidas ms agresivas, como el empleo de medias elsticas o incluso

Mantener la misma postura muchas horas puede favorecer la aparicin de ETV

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la profilaxis con HBPM, han de reservarse exclusivamente para los pacientes de riesgo muy elevado: aquellos con antecedentes de ETV o con enfermedades conocidas de la coagulacin.

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Enfermedad trombo-emblica venosa (ETV).

Orientaciones dirigidas al paciente y sus cuidadores

26 Cmo se puede prevenir el sndrome post trombtico (SPT)?

Para evitar la aparicin de un SPT tras una TVP hay que recurrir a medidas generales sencillas, como evitar la obesidad y la bipedestacin prolongada, mantener la piernas en alto al sentarse o tumbarse, no usar prendas ajustadas que dificulten la circulacin por las venas y realizar ejercicio fsico de forma regular con las piernas. Las medias de compresin elsticas constituyen el tratamiento fundamental de la insuficiencia venosa, por lo que deben utilizarse siempre Las medidas no farmacolgicas son esenciales para prevenir tras una TVP. el SPT

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Las varices superficiales tienen peligro?

La aparicin de varicosidades cutneas, generalmente en las piernas de la mujer, son a menudo ms llamativas que las varices de las venas profundas, pero no dan lugar, sin embargo, a sntomas ni complicaciones de preocupacin.

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Las varices superficiales slo tienen importancia esttica

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