Ficha Clnica (FTA)

Nombre: Sergio V. L. Edad: 65 aos Sexo: masculino Nacionalidad: chilena Comuna: Quinta normal Cama: 425-4 Previsin: FONASA A Estado civil: casado Ocupacin: preparacin de alimentos caseros y fbrica de hielo Fecha de ingreso: 13/09/13 Motivo de consulta: disnea de esfuerzo progresiva

Anamnesis prxima:

Paciente de sexo masculino de 65 aos, fumador desde los 14 aos hasta los 45 (IPA=12.4) y bebedor de 0.5 L de vino casi todos los das, con antecedentes de fractura de cadera, quistes hepticos, DM2 e HTA (ambas tratadas desde el 2009), previamente asintomtico. Consulta el da 13/09/13 por cuadro de disnea de esfuerzo de 8 meses de evolucin, que se mantiene constante en CF2, no asociada a tos, fiebre ni expectoraciones, pero s una baja de peso de 6kg en 6 meses. Tampoco refiere ortopnea, DPN, ngor, nicturia, tope inspiratorio ni dolor torcico. Luego de 5 meses sin variacin en sus anteriores sntomas presenta un cambio en la disnea, pasando a CF3, agregndose dolor torcico tipo tope inspiratorio EVA 5/10 de lenta aparicin localizado en hemitrax derecho, agravndose en decbito lateral izquierdo, cediendo con diclofenaco y decbito contra lateral, asociada a un enfisema sub cutneo principalmente del brazo derecho. Adems se agrega anorexia y astenia sin prdida de apetito. Es ingresado a HSJD el da 13/09/13 para estudio

Anamnesis remota:

Antecedentes mrbidos: HTA (tratada con enalapril desde 2009), artritis reumatoide (2005), DM2 (metformina, 2009), gota crnica Antecedentes quirrgicos: quistes pelo de perro (hidatdicos?) resueltos quirrgicamente, fractura de cadera resuelta con prtesis Antecedentes traumatolgicos: fractura de cadera (2009) Antecedentes familiares Madre: no recuerda Padre: no recuerda Hija sana Frmacos: enalapril, colchicina, prednisona, alopurinol

Hospitalizaciones: no refiere Hbitos: Tabaco: 7 a 8 cigarros por da desde los 14 hasta los 45 (IPA= 12.4) Alcohol: medio litro de vino al dia Drogas ilcitas: No Miccional: 4 veces al color y cantidad normal, diurno Defecatorio: 1 vez al da, consistencia, color y cantidad normales Actividad fsica: sedentaria Alimentarios: alimentacin variada y nutritiva, 5 frutas-verduras al da Sexuales: orientacin heterosexual, con su esposa tuvo una hija. Actualmente tiene otra pareja Alergias: no recuerda Vacunas: todas las de la infancia Transfusiones: no realizadas Antecedentes socioeconmicos y redes de asistencia: Sergio vive con su hermano ciego, en vivienda con todos los servicios bsicos que pertenece a ambos. Durante 10 aos trabaj en una fbrica de hielo. Vivi en el campo hasta los 11 aos. Escolaridad media incompleta. Sin mascotas

Examen fsico general: Conciencia: orientado tmporo-espacialmente y circunstancialmente, atingente, activo y cooperador Posicin: decbito dorsal indiferente Temperatura axilar: 36.6C Marcha: no evaluada Fascie: no caracterstica Ganglios Linfticos: no presenta adenopatas cervicales, linfonodos axilares no evaluados. Constitucin: mesomrfica Estado nutritivo: prdida de peso 6 kg en 6 meses Piel y fanreos: - Coloracin normal, piel humectada, turgor conservado elasticidad normal, presenta manchas de envejecimiento, temperatura normal y uniforme. - Cabello con signos de calvicie Respiracin: - Frecuencia 17/min - Ritmo: regular - Amplitud: normal - Sin uso de musculatura accesoria Presin arterial: - PAS: 131 mmHg - PAD: 64 mmHg - Pulso arterial: frecuencia 68/min, regularmente regular, tensin e intensidad normal, simtrico. Todos los pulsos presentes

Examen segmentario: Destaca: Trax: Inspeccin: simtrico, con dimetros conservados, sin cicatrices, respiracin costoabdominal, expansin torcica normal. Palpacin: sin puntos dolorosos, expansin conservada y simtrica, vibraciones vocales disminuidas en hemitrax derecho Percusin: matidez en ambos campos pulmonares Auscultacin: murmullo pulmonar disminuido en base izquierda, egofona (13/09/13) Radiografa de trax: Derrame pleural derecho masivo Masa mediastinica Leve neumotrax izquierdo Laboratorio Leucocitos 9300 Crea 0.69 PCR 89 Hematocrito 44 Toracocentesis Leuco 3500 (30% PMN) Albumina 2.1 Glucosa 65 Protena 3.4 LDH 649 pH 7.1 pleurostomia ADA 37 TAC Engrosamiento pleural derecho Ndulo pulmonar derecho Derrame izquierdo moderado Masa mediastinica que rodea esfago Lesin qustica intervenida Ndulo en relacin a rin derecho Biopsia por Videotoracoscopia

Manejo: toracocentesis, pleurostoma, ATB emprico, pleurodesis con talco, pleurectomia bilateral Control quirrgico, manejo del dolor