6.2. DIAGNSTICO 6.2.1.

Criterios de diagnstico Escala de Coma de Glasgow

El puntaje ms bajo es 3 puntos, mientras que el valor ms alto es 15 puntos. Existe una escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y nios.

LIMITACIONES - Edad preverbal - Edema de prpados - Afasia, Intubacin Orotraqueal - Lesiones medulares altas - Sedacin/Relajacin

6.2.2. Diagnstico diferencial -Accidente cerebrovascular -Accidente isqumico transitorio -Trastornos del equilibrio -Trastornos visuales -Vrtigos

6.3. EXMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patologa Clnica -Nivel srico de alcohol -Examen toxicolgico de orina - Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, urea, creatinina y gasometra arterial. Usualmente se encuentran leucocitos aumentados, hematocrito disminuido en relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn compartimiento. El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, o incrementada en relacin a diabetes inspida secundaria a lesin hipotalmica. Hipoxia es comn en presencia de obstruccin de va respiratoria, aspiratoria, efecto de drogas o depresin del SNC, generalmente en estas situaciones se asocia a acidosis respiratoria.

6.3.2. De Imgenes -Radiografa de crneo frontal y lateral -Radiografa de columna cervical frontal y lateral -Tomografa espiral multicorte/Tomografa axial computada de cabeza Se indica en pacientes con: * Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia. * Estado de conciencia deteriorado. * Dficit focal neurolgico. * Convulsin postraumtica. * Presencia de fractura craneal con trazo deprimido.

6.3.3. De exmenes especializados complementarios -Resonancia magntica -Electroenfecalograma -Ecocardiografa -Radiografa de trax

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas Valoracin inicial El primer paso en la atencin del paciente con un TEC es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El CAB, es decir, circulacin, va area y respiracin. Priorizaremos nuestra actuacin hacia la identificacin de un trastorno circulatorio, la consecucin de una via area permeable y asegurar la ventilacin, por este orden. Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante estudio radiolgico 2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). 3. Si no existen o no han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada y minuciosa. Se debe revalorar de forma permanente el ABC. Anamnesis 1. Mecanismo de produccin del accidente. -Trfico, cada, armas, golpes con objeto contundente, etc. anotar la hora del sujeto. 2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante. -ABC, lipotimia sincope, vrtigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Sntomas y signos asociados. -Perdida o no de conciencia, amnesia de los hechos, intervalo lucido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. Exploracin A) Exploracin fsica general. 1. Constantes vitales (T.A./Pulso/T/ Resp.) 2. Auscultacin cardiopulmonar. 3. Localizacin de contusiones y hematomas 4. Heridas faciales y craneales.

5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares. 6. Soplos carotideos o sobre globos oculares. B) Exploracin neurolgica detallada. 1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos. 2. Valorar escala de Glasgow. Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TEC, cuyo objetivo es descartar le existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. RIESGO BAJO -Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. -Contusin craneal. RIESGO MODERADO -Prdida de consciencia. -Amnesia de los hechos. -vmitos persistentes. -Cefalea intensa. -Intoxicacin etlica o por drogas. -Imposibilidad de realizar historia clnica. -Crisis convulsiva post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. -Vrtigo postraumtico. -No focalidad neurolgico. -Fractura de crneo lineal. RIESGO GRAVE -Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos. Focalidad neurolgica. -Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de crneo (anexo 1) -Lesin penetrante o abierta.

6.4.2. Teraputica Como norma general no se usaran ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada. En los TEC de riesgo bajo: -Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando normas escritas de actuacin. -Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.

En los TEC de riesgo moderado: -Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical). -canalizar va venosa con Suero Fisiolgico. -Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso. -Dieta blanda. -Analgesia si procede. -vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y constantes vitales horarias. En los TEC de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan) -Optimizacin del ABC. El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento de la presin intracraneal (PIC). El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y /o movimientos de decorticacin o descerebracin). -paciente con Glasgow < 8 sin signos de herniacin cerebral: Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin. La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC. Proceder a la sedacin y/o relacin del paciente en caso de lucha contra el respirador. Sondaje nasogstrico y vesical. - Paciente con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y pupilas arreactivas). Adems de las medidas anteriores: Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, dela solucin al 20% (5 ml/kg). Control hemodinmico, manteniendo la tensin arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si hay hipotensin, buscar otra causa. Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se puede acompaar de HTA sistmica, que no habremos de tratar por el riesgo de disminuir la presin de prefusin cerebral por debajo del punto crtico. Los de riesgo grave sern hospitalizados en UVI y se realizara referencia a hospital de mayor nivel (nivel IV) segn sede de referencia al hospital IV Almenara.

6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento

6.4.4. Signos de alarma

Durante las 24 a 48 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoenceflico, usted deber vigilar: El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria Los cambios de carcter. La aparicin de vmitos. Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas. Sangrado por nariz, odos y boca. Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas. Desigualdad en el tamao de las pupilas. Pulso inferior a 60 latidos por minuto. Dolor de cabeza especialmente intenso. Alteraciones en la visin (visin doble, visin borrosa...). Alteraciones del equilibrio. Sangrado por la nariz, odos o boca. Durante la noche, despus del accidente, se debe despertar al paciente cada dos o tres horas y hablar con l (preguntar cmo se llama, si recuerda lo que pas).

6.4.5. Criterios de Alta Paciente asintomtico con Glasgow 15 y sin focalidad neurolgica. Siempre que el traumatismo haya sido menor y se pueda garantizar la vigilancia domiciliaria y la accesibilidad a un centro hospitalario. Pcientes ingresados en la Unidad de Observacin cuando presenten Glasgow 15 y se encuentren asintomticos tras un perodo mnimo de observacin de 4-6 horas. 6.4.6. Pronstico
El pronstico de estos pacientes, aunque difcil, se puede decir que depende de varios factores: Herida penetrante o no. Tipo de lesin primaria. Lesiones secundarias asociadas. Velocidad y calidad de las primeras atenciones. Diagnstico y evaluacin precoz de colecciones hemticas intracraneales. Edad del accidentado. Estado del cerebro. Signos de mal pronstico son: Tensin Arterial Sistlica inferior a 90 mmHg. HTE de gran intensidad y sostenida en el tiempo. PO2 inferior a 60 mmHg.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos54/trauma-craneal/trauma-craneal2.shtml#ixzz2inrvmzWl

6.5. COMPLICACIONES

Intracraneales Infecciones Fstula de LCR Hipertensin intracraneal benigna Hidrocefalia postraumtica Neumoencfalo postraumtico Convulsiones postraumticas Hemorragia intraventricular Extracraneales Sndrome neurolptico maligno Hipertermia maligna Alteraciones respiratorias Alteraciones en la regulacin de sodio
Las otras complicaciones que se pueden encontrar en un TEC se pueden subdividir en lesiones a corto y largo plazo. Las encontradas a corto plazo fundamentalmente son: 1. Neumocfalo. 2. Hemorragia subaracnoidea. 3. Hemorragia intraventricular. 4. Aneurisma cerebral traumtico. 5. Isquemia cerebral. 6. Hidrocefalia. 7. Lesiones de pares craneales. 8. Epilepsia postraumtica. 9. Higroma subdural. Las complicaciones que pudieran encontrarse a largo plazo son: 1. Psico sndrome pos traumtico. 2. Fistula de lquido cefalorraquideo Entre las complicaciones infecciosas que se pueden presentar estn: 1. Osteomielitis. 2. Meningitis. 3. Empiema subdural. 4. Empiema epidural. 5. Absceso Cerebral. 6. Aracnoiditis.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos54/trauma-craneal/trauma-craneal2.shtml#ixzz2inqKPL1I

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6.7. FLUJOGRAMA

VII. ANEXOS VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA 1. E. Bermejo Pareja, J. Daz Guzmn, J. Porta Etessam. Cin escalas de inters en Neurologa. Prous Science,2001. 2. Belinda J Gabbe, Peter A Cameron, Caroline F Finche. The status of the Gasgow Coma Scale. Emergency Medicine 2003; 15: 353-360. 3. Lynne Moore, Andr Lavoie, Stphanie Camden. Stadistical Validation of the Glasgow Coma Score. J Trauma 2006;60:1238-1244. 4. Kameshwar Prasad. The Glasgow Coma Scale: A Critical Appraisal of Its Clinimetric Properties. J. Clin. Epidemiol. Vol. 49, N 7, pp. 755-763, 1996.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1687/5/Traumatismoencefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Cuarta-Parte