Jan Tato, Roman az

PRAKtyCzNE zAsADy INsUlINOtERAPII zA POMOC OsObIstyCh POMP INsUlINOWyCh (CIGEGO PODsKRNEGO WlEWU INsUlINy CPWI)
PRINCIPlEs Of ExPANDING thE fUNCtIONAl INsUlINthERAPy WIth PERsONAl INsUlIN PUMPs (CONtINUOUs sUbCUtANEOUs INfUsION Of INsUlIN CsII)
Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych i Diabetologii, II Wydz. Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny. Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa. Chair and Department of Internal Diseases, II Med. Faculty, Warsaw Medical University, Association of Therapeutic Education, Warsaw.

stREszCzENIE: W praktyce insulinoterapii konieczne jest czenie kryteriw skutecznoci i bezpieczestwa. W deniu do ich uzyskania istotne znaczenie ma zarwno dobr odpowiednich do indywidualnych potrzeb pacjentw preparatw insuliny i jej analogw jak i sposb ich podawania. W zakresie algorytmw czynnociowej insulinoterapii (insulina podstawowa insulina reaktywna, poposikowa, wielokrotne wstrzyknicia) due, pozytywne znaczenie maj postpy techniczne ulepszajce sprawno osobistych pomp insulinowych. Ich stosowanie stopniowo staje si coraz bardziej dostpne. Sowa kluczowe: cukrzyca, czynnociowa insulinoterapia, skuteczno i bezpieczestwo, osobiste pompy insulinowe. sUMMARy: In improving the outcomes of insulintherapy it is essentials to use the in the same time the criteria of its efficacy and safety. Better results in this respect could be achieved by the proper selection of different insulin or its analogues preparations as well as by the use of more technically sophisticated methods of insulin delivery. In the algorhytms of functional insulintherapy (basic insulin, meal connected boluses) the application of the innovative, personal insulin pumps offers the important advantages. Their application is also more achievable. Key words: diabetes mellitus, functional insulintherapy, efficacy and safety, personal insulin pumps.

INsUlINOtERAPIA zA POMOC POMPy INsUlINOWEJ W UKADzIE OtWARtyM

Orodki techniczne oferuj pompy insulinowe i ich osprzt oraz glukometry o coraz lepszych parametrach technicznych i ekonomicznych. Szacuje si, e obecnie na wiecie ok. 200 tysicy osb, a w Polsce ok. 8 tysicy osb, leczy si za pomoc Cigego Podskrnego Wlewu Insuliny CPWI (pomp insulinowych). Rozwj

tego rodzaju lecznictwa nie jest rwnomierny. W krajach skandynawskich CPWI stosuje ok. 10% osb z cukrzyc typu 1, natomiast w Anglii 1%. Do najwczeniej wprowadzonych do uycia typw pomp naleay MiniMed 507, (MiniMed), H-Tron plus lub D-Tron (Disetronic Medical System). Obecnie s to zminiaturyzowane instrumenty o masie 100-150 g, wodoodporne, zawierajce zbiornik na insulin o objtoci 3 ml (300 j.m.). Zasilane s wymiennymi bateriami, posiadaj skuteczny system alarmujcy

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

77

o nieprawidowociach w pracy pompy. Mikroprocesor sterujcy dziaaniem pompy umoliwia programowanie tempa wlewu insuliny, kontrol iloci podanej insuliny i sygnalizacj zaburze w tym zakresie. Oprcz nowych rozwiza technicznych wane s okolicznoci kliniczne i organizacyjne. Leczenie pomp insulinow moe by zastosowane u kadego chorego na cukrzyc wymagajcego leczenia insulin, ktry wyrazi wol realizacji caego systemu postpowania warunkujcego kliniczn skuteczno takiego leczenia oraz zosta odpowiednio przygotowany edukacyjne i psychologiczne. Kandydat do leczenia pomp insulinow staje si zawsze aktywnym partnerem w procesie leczenia. Do tego celu potrzebna jest odpowiednia wiedza, umiejtnoci, motywacja, odpowiedzialno i gotowo prowadzenia systematycznej samokontroli glikemii. Wiele kontrowersji budzia terapia za pomoc pomp insulinowych u maych dzieci, ktre jeszcze nie s gotowe do samodzielnego leczenia. Jednak ostatnie doniesienia, rwnie z polskich orodkw jednoznacznie podkrelaj korzyci pynce z leczenia dzieci i modziey z cukrzyc typu 1 za pomoc CPWI. Zakres i kliniczne korzyci uzyskiwane w leczeniu za pomoc CPWI monaby przedstawi w formie poniszych opinii. Wykazano lepsze wyrwnanie cukrzycy, bez nasilenia, a nawet z redukcj, czstoci wystpowania epizodw cikiej hipoglikemii i kwasicy ketonowej. Stwierdzono natomiast, podobnie jak u dorosych, zmniejszenie zapotrzebowania na insulin o 20-30%. Wykazano rwnie zmniejszenie ryzyka mikroalbuminurii, wyrwnanie stenia glukagonu oraz amin katecholowych we krwi, a take peniejsz normalizacj wzrostu i rozwoju. Zwiksza si stale liczba kobiet chorych na cukrzyc leczonych pomp przed planowan ci i w czasie jej trwania. Liczne prace udowadniaj, e w tym trudnym do wyrwnania metabolicznego okresie, stosujc CPWI, uzyskuje si lepsze rezultaty, a dziki temu mniej powika ci i wad podu. W przypadku wystpienia wymiotw ciarnych zastosowanie CPWI skutecznie redukowao ryzyko hipoglikemii. Wykazano take znamiennie mniejsz liczb epizodw kwasicy ketonowej. Wskazania do stosowania CPWI obejmuj rwnie wieo wykryt cukrzyc typu 1: w tych przypadkach stosowanie CPWI ma na celu wyduenia remisji; leczenie okresowe za pomoc pompy insulinowej zwiksza wraliwo na insulin. Leczenie pompami insulinowymi umoliwia opanowanie hiperglikemii o wicie i nocnych hipoglikemii. Leczenie CPWI moe by pomocne w leczeniu ostrych blw w neuropatii somatycznej. Do podstawowych warunkw prowadzenia leczenia za pomoc CPWI naley waciwe wspdziaanie w ra-

mach zespou zoonego z lekarza, pielgniarki, edukatora, dietetyka i psychologa oraz moliwo staej cznoci z pacjentem (telefon, faks, e-mail, Internet).

RODzAJE lECzENIA zA POMOC POMP INsUlINOWyCh.

Ukad otwartej ptli: cigy podskrny wlew insuliny (CPWI). Do podskrnego wprowadzania insuliny su obecnie pompy podajce insulin bez bezporedniego sprzenia z wartoci glikemii. Z tego powodu konieczne jest prowadzenie starannej i systematycznej samokontroli glikemii. Na podstawie oceny jej wynikw pacjent koryguje program pompy. Istnieje moliwo skasowania w kadej chwili programu, jego korekty lub wprowadzenia nowego, zalenie od potrzeby podawania insuliny w wikszych lub mniejszych ilociach, szybciej lub wolniej. Dziki temu chory nie musi rygorystycznie przestrzega pr posiku, moe szybko przystosowa si do nieoczekiwanego wysiku, co jest zalet leczenia pompami, szczeglnie leczenia pompami najnowszej generacji, ktre s w zasadzie niezawodne. Przeszkod w ich upowszechnieniu s cigle koszty. Ukad zamknitej ptli: trudnoci techniczne z wytworzeniem sztucznej komrki beta. Pompy dziaajce w ukadzie zamknitym s to instrumenty zminiaturyzowane, wszczepiane pod skr brzucha lub do jamy otrzewnej i sprzone z pomp insulinow urzdzenia do cigego, automatycznego oznaczania stenia glukozy. Odczyt wartoci glikemii jest przekazywany do minikomputera, gdzie, wedug uprzednio wprowadzonego programu, informacja ta zmienia si w impuls dla pompy wstrzykujcej insulin przez cewnik do jamy otrzewnej. Zwikszenie glikemii szybko i automatycznie zwiksza dawk insuliny, a zmniejszenie glikemii hamuje, a nawet przerywa podawanie hormonu. Zasadnicz trudnoci w zbudowaniu instrumentu, ktry mgby by przydatny w praktyce, jest trudna do ograniczenia adsorpcja czsteczek biologicznych na powierzchni sensora, ktry musi styka si z krwi lub z pynem tkankowym. Innym problemem jest zatykanie si cewnika podajcego insulin do jamy otrzewnej i precypitacja insuliny w zbiorniku pompy, powodujce zmniejszenie uwalniania insuliny. Problemy te nie s, jak dotd, rozwizane. Z tego wzgldu pompy insulinowe dziaajce w ukadzie zamknitym nie osigny takiego poziomu technicznego, aby mona je byo szerzej stosowa w praktyce. Sprzt do cigego podskrnego wlewu insuliny w ukadzie otwartym. Pompy dziaajce w ukadzie otwartej ptli zazwyczaj skadaj si z:

78

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

1. zbiornika na insulin; 2. mechanizmu podajcego insulin s to specjalnie skonstruowane strzykawki lub mechanizmy perystaltyczne; 3. obwodw elektronicznych kontrolujcych i zmieniajcych dziaanie mechanizmw podajcych insulin; 4. obwodw elektronicznych zapewniajcych bezpieczestwo dziaania pompy i sygnalizujcych kade jego zakcenie za pomoc odpowiednich alarmw. Zakcenia dziaania mechanizmu pompy mog dotyczy wyczerpania si zapasu insuliny, zaburze w przepywie insuliny przez cewnik lub wyczerpania si baterii. Sposoby regulowania poday insuliny przez pomp s zazwyczaj proste. Ciar pomp zosta znacznie obniony i obecnie wynosi on ju poniej 200 g. Cewnik podajcy insulin umieszcza si pod skr; zmienia go z reguy sam pacjent. Stabilizuje si go obecnie za pomoc igy z samoprzylepnymi skrzydekami. Cewnik zmienia si co 2-4 dni. Do wprowadzenia cewnika uywa si igie plastikowych, ktre s mniej inwazyjne ni igy metalowe. Uzyskano take specjalne preparaty insuliny stosowane do wlewu, ktre nie ulegaj w czasie kilku tygodni adnym zmianom. Nie dochodzi do interakcji z materiaem, z ktrego zbudowany jest zbiornik insuliny lub cewnik. Sposoby przymocowania pomp do ciaa s rne. Im mniejszy jest rozmiar pompy, tym jest to atwiejsze. Farmakokinetyka insulinemii w CPWI. Stosujc cigy wlew insuliny do tkanki podskrnej, mona uzyska po pewnym czasie, np. po 5 h, dynamiczn rwnowag, w ktrej dopyw insuliny do tkanki podskrnej przez cewnik pompy rwna si jej odpywowi do krwi. Nie powstaje wtedy w tkance podskrnej zbiornik insuliny lub jest on bardzo may. Eliminuje to proces podskrnego katabolizmu insuliny. Wszystkie typy pompy pozwalaj uzyska za pomoc staego wlewu: a) podstawowe, a wic midzyposikowe i nocne stenie insuliny i b) poposikowe zwyki insulinemii za pomoc bolusw insuliny. Zarwno wielko dawki zuywanej do osignicia podstawowego stenia insuliny, jak i wielko oraz czas podawania bolusw ustalaj lekarz i pacjent. Mog one by zmieniane odpowiednio do potrzeb i wynikw samokontroli glikemii. Podstawowe stenie insuliny we krwi. Zmienno zapotrzebowania. Szybko wchaniania insuliny z tkanki podskrnej, podobnie jak przy jej podawaniu za pomoc wstrzykni, zaley od wielkoci dawki, miejscowej struktury tkanki podskrnej, wielkoci dostpnej powierzchni naczy wosowatych, ciepoty tkanki podskrnej, masau lub ruchu mini znajdujcych si pod obszarem wchaniania. Wpyw tych czynnikw

moe zmienia szybko wchaniania. Tak wic zapotrzebowanie na tzw. podstawowe stenie insuliny u osb leczonych pomp si zmienia. Z tego powodu rnice podstawowych ste insuliny we krwi mog niezalenie od programu pompy, oscylowa w cigu doby w granicach 30% stenia wyjciowego. Oscylacje stenia insuliny w obszarach, w ktrych dochodzi do wizania insuliny przez receptor, a wic w pynie tkankowym, s mniejsze rzdu 10%. Zmiany w tempie infuzji podskrnej insuliny. Jak ju wspomniano, przy stosowaniu infuzji w tkance podskrnej tworzy si zazwyczaj may zbiornik (depot) insuliny. Jego wielko zaley od stosunku szybkoci infuzji do szybkoci wchaniania insuliny z tkanki podskrnej do krwi. Ten dodatkowy czynnik wpywajcy na szybko wchaniania insuliny jest wynikiem prawa dziaania mas. W miar jak ronie podskrny zbiornik insuliny, wchanianie insuliny do krwi staje si wiksze. Zaleno t mona okreli mianem odwrotnej funkcji wykadniczej. Mona stwierdzi, e w praktyce nowy stan dynamicznej rwnowagi midzy dostarczeniem insuliny do tkanki podskrnej a jej wchanianiem ustala si w czasie rwnym okresowi poowicznego wchaniania insuliny z tkanki podskrnej razy 5. Jest to zazwyczaj 5 x 60120 min, czyli 510 godz. Tak wic zmiany w tempie infuzji insuliny sucej osiganiu podstawowego stenia insuliny wpywaj na powstanie nowego jej poziomu ze znacznym opnieniem, rzdu kilku godzin. Naley to uwzgldnia w decyzjach klinicznych. Jest to wane np. przy wymianie cewnikw. Przewidywany spadek insulinemii zwizany z odczeniem pompy od zuytego cewnika powinien by skompensowany przez szybkie tempo podawania insuliny w 45 h po wymianie. Przedposikowe bolusy insuliny. Przebieg zmian insulinemii po podaniu bolusa insuliny za pomoc pompy jest w zasadzie podobny do zmian po podskrnym wstrzykniciu insuliny strzykawk. S jednak pewne rnice. Szybko wchaniania insuliny z bolusa podanego przez pomp jest nieco wiksza ni po wstrzykniciu, wchanianie trwa wic krcej. Wystarczy zatem poda bolus na ok. 15 min przed pocztkiem posiku. Podajc insulin w bolusie przez pomp, naley uwzgldni fakt, e jej dziaanie nakada si na dziaanie insuliny podawanej w celu osignicia podstawowego stenia insuliny. Z tego wzgldu spadek insulinemii po przekroczeniu podokresu przyrostu insulinemii po podaniu bolusa jest opniony. Innymi sowami przy stosowaniu pompy poposikowa hiperinsulinemia utrzymuje si duej i na wyszym poziomie, ni dzieje si to w fizjologicznych warunkach. Czynnik ten mona regulowa za pomoc zmian w wielkoci i dynamice bolusw.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

79

WsKAzANIA DO lECzENIA POMPAMI OsObIstyMI W UKADzIE OtWARtyM

Lekarz podejmujcy leczenie pomp musi mie odpowiednie przygotowanie kliniczne i techniczne oraz musi dysponowa zapleczem warsztatowym do oceny, napraw i konserwacji sprztu, do gromadzenia czci zamiennych itd. Dugotrwae leczenie osobistymi pompami insulinowymi powoduje: 1. Zblienie si do normalizacji dobowych profilw glikemii. 2. Normalizacj stenia we krwi mleczanu, pirogronianu, beta-hydroksymalanu i wolnych kwasw tuszczowych. 3. Normalizacj stenia we krwi alaniny, waliny, leucyny, izoleucyny. 4. Normalizacj stenia we krwi hormonu wzrostu oraz poziomu wydzielania amin katecholowych po wysiku. 5. Normalizacj stenia glukagonu we krwi. 6. Pozytywne zmiany w skadzie lipidw surowicy: a). zmniejszenie stenia cholesterolu cakowitego i LDL, b). zmniejszenie stenia triglicerydw, c). zwikszenie stenia cholesterolu HDL.

za pomoc 35 wstrzykni insuliny ludzkiej lub jej analogw w cigu doby uprawnia do zastosowania pompy. Wiele orodkw wybiera jednak leczenie pompami w celu adaptacji techniki leczenia do intensywnego stylu ycia i planu dnia, np. u osb zatrudnionych na szczeglnie odpowiedzialnych stanowiskach pracy lub naraonych na rnorodne obcienia (tab. 1). Osobicie mamy dobre dowiadczenia z przejciowym stosowaniem pomp osobistych w szpitalu u chorych w okresie ostrej infekcji, z nieimmunologiczn insulinoopornoci, u kobiet w ciy, u chorych poddawanych planowej operacji, u chorych z bolesn czuciow neuropati i u chorych z mocznic przybywajcych na oddzia diabetologiczny po duszym okresie zaniedba w leczeniu.

ROzPOCzCIE I bEzPIECzEstWO lECzENIA POMPAMI OsObIstyMI

Rozpoczcie leczenia pomp powinno odbywa si w szpitalu. Ustala si najpierw wielko potrzebnej dobowej dawki insuliny. Podobnie jak przy ustaleniu dawki dobowej oraz rozoeniu dawek insuliny w cigu doby przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni, przy uytkowaniu pomp drogowskazem jest charakterystyka fizjologicznego wydzielania insuliny. Okoo 40-60% dawki dobowej podaje si w postaci 7. Ograniczenie zjawiska hiperglikemii o wicie. wlewu sucego do osignicia podstawowego stenia Do leczenia pompami zewntrznymi kwalifikuj si insuliny, a pozosta cz w postaci przedposikowych przede wszystkim pacjenci, ktrzy maj szczegln mobolusw. Bolus podany przed niadaniem jest zwykle najtywacj do poprawy kontroli cukrzycy, chtni do cisej wikszy. Jeli w cigu dnia odstp midzy posikami jest wsppracy z personelem medycznym, odpowiedzialni niezbyt duy, np. rzdu 34 h, to cigy podstawowy wlew w zakresie samoobserwacji i samokontroli. U wielu painsuliny opniajcy spadek insulinemii po kolejnych bocjentw wyniki uzyskiwane za pomoc pomp nie s leplusach moe mie coraz wikszy wpyw na podniesienie sze od stopnia kontroli cukrzycy za pomoc systemu wiemidzyposikowej insulinemii. Jeli bolusy s zbyt czste, np. co 34 h, ich wpyw moe si take nakada. Z tego lokrotnych wstrzykni podskrnych. Wynikaoby z tego, powodu kolejne bolusy insuliny przed II niadaniem, e dopiero brak moliwoci waciwej kontroli cukrzycy obiadem i podwieczorkiem powinny by coraz tabela1. Wskazania do leczenia pomp insulinow. mniejsze. Z nieznanych, jak dotd, przyczyn Niemono wyrwnania cukrzycy w systemie wielokrotnych wstrzykni bolus przed I kolacj musi by znowu wik Nawracajce hipoglikemie szy, jeli pragnie si utrzyma dobr kontrol glikemii wieczorem i w nocy. Bolus przed II Skonno do kryzysw hiperglikemicznych kolacj powinien by znowu wzgldnie may, Brak wiadomoci hipoglikemii tak aby, kojarzc si z podstawowym wlewem Hiperglikemia o wicie insuliny w cigu nocy, nie spowodowa hipo Planowanie ciy, cia glikemii. Jeli pacjent spoywa wiksz p Gastro- i enteropatia n kolacj, to przy odpowiednim zwikszeniu Wczesna (bolesna) forma neuropatii bolusa insuliny przed tym posikiem powinien Wczesna nefropatia nastpnie zredukowa poziom podstawowego wlewu insuliny. Przeszczepienie nerki
Nieregularny tryb ycia Praca na zmiany Konieczno liberalizacji stylu ycia Odczuwanie niewygody przy wielokrotnym wstrzykiwaniu insuliny

Regulacja wielkoci bolusw insuliny przykady praktyczne. Poniej podano przykad wyliczenia dawki insuliny na dodatkowe bolusy, ktre podaje si

80

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

z chwil stwierdzenia hiperglikemii w samokontrolnych badaniach niezalenie od przyczyny. W tym celu naley okreli wielko glikemii redukowanej przez 1,0 jm. insuliny dostarczonej przez pomp pacjentowi. Jest to miara wraliwoci na insulin egzogenn. Do oceny parametru wraliwoci na insulin mona zastosowa np. empiryczn zasad 1500.
Wskanik wraliwoci na insulin (u konkretnego pacjenta) 1500 = dobowe zapotrzebowanie na insulin przy leczeniu cigym podskrnym wlewem insuliny (pompa)

Regulacja podstawowej dawki insuliny Leczenie CPWI rozpoczyna si z zastosowaniem dawek insuliny oglnej i podstawowej, obliczone wedug wczeniej podanych zasad. Glikemi samokontrolnie oznacza si przed posikami oraz o 24.00 i 3.00 w nocy. Przystosowanie dawki. Jeli w jednym z oznacze nocnych lub o 7.00 rano glikemia jest wiksza ni zaoony wczeniej cel, na pocztku zwiksza si dawk insuliny o 1,0 jm., a jeli jest mniejsza, obnia si dawk podstawowej insuliny o 1,0
tabela 2. Regulacja wielkoci podstawowego wlewu insuliny i spoywania wglowodanw przy rnych wysikach fizycznych. Aktywno fizyczna Maa spacer, praca w ogrodzie 4 Umiarkowana jazda na rowerze, marsz Dua bieg, gra w pik Znaczna praca w lesie, narty, wiosowanie zmniejszenie wlewu podstawowego insuliny 10% 30% 50% 2030% Dodatkowe spoycie wglowodanw w g/h 715 15 1530 1520

Przykad obliczenia: dobowe zapotrzebowanie na insulin wynosi 40 jm., a zatem wskanik wraliwoci wynosi
1500 40 = 37,5

Jest to w przyblieniu wielko w mg/dl, o ktr obnia si glikemia pod wpywem 1,0 jm. insuliny dostarczonej przez pomp. W celu ustalenia wielkoci dodatkowego bolusa insuliny stosuje si wzr:
Wielko dodatkowego bolusa = gy x

w ktrym: g = glikemia oznaczana na bieco (do korekty), y = idealna glikemia glikemia, ktr ma si zamiar uzyska; jest to zazwyczaj: 100 mg/dl przy prawidowej przeciwregulacji w odniesieniu do insuliny; 120 mg/dl przy upoledzonej przeciwregulacji w odniesieniu do insuliny (skonno do hipoglikemii); 80 mg/dl w okresie ciy, x = wielko, o ktr obnia si glikemia po podaniu 1,0 jm. insuliny (p. wyej: 37,5 mg/dl). W przypadku prawidowej przeciwregulacji w odniesieniu do insuliny wielko dodatkowego bolusa wyniesie w opisanym przykadzie:
g 100 37,5

jm. Dawk podnosi si stopniowo a do uzyskania celu. Regulacj przystosowania dawek insuliny do wysikw fizycznych przedstawia tab. 2. Jeli glikemia pomidzy 3.00 i 9.00 rano zwiksza si o wicej ni 30 mg/dl (bez wpywu posiku), podaje si now dawk podstawowej insuliny i ustala nowy rytm jej wlewu. Powinna ona na pocztek by o 1,52,0 jm. wiksza od poprzedniej dawki w badanym okresie doby i w odpowiednim fragmencie programu dobowego pompy. Przystosowanie diety. Pacjent spoywa jednakowe posiki a do chwili ustalenia glikemii na podanym poziomie za pomoc zmian w dawce insuliny podstawowej i bolusw. Po osigniciu takiego stanu pacjent moe zmienia skad posikw na podstawie ukadu wymiennikw wglowodanowych. Do tego celu moe suy obliczenie ilorazu cakowitej iloci wglowodanw spoytych w cigu dnia w gramach podzielonych przez wielkoci dawki insuliny podanej w formie bolusw w cigu dnia. Na przykad, gdy pacjent spoy w cigu dnia 250 g wglowodanw (CHO) i poda cznie 25 jm. insuliny w formie bolusw (IB), iloraz CHO/IB = 10. Wynika std, e na kade powikszenie posiku o 10 g (1 WW) pacjent powinien zwikszy dawk bolusa o 1,0 jm.; przy zwikszeniu posiku o 20 g bd to 2,0 jm. insuliny itd.

Jeli w samokontroli glikemia (do korekty) wyniesie 300 mg/dl, to wielko dodatkowego bolusa wyniesie
300 100 37,5 = 5,3 jm.

Przed posikiem naley wic poda dawk uprzednio wyznaczon powikszon o dodatkowy bolus w naszym przykadzie o 5,3 jm.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

81

Uwaga. Przy stosowaniu cigego podskrnego wlewu insuliny, wobec potencjalnie zwikszonego zagroenia ostrymi powikaniami, takimi jak ketoza cukrzycowa, hipoglikemia i zakaenie w miejscu wprowadzenia cewnika, konieczne jest prewencyjne nastawienie pacjenta. Powinien on prowadzi specjalnie przystosowany Dziennik samokontroli i by w staym kontakcie telefonicznym ze swoim orodkiem diabetologicznym.

bEzPIECzEstWO stOsOWANIA POMP INsUlINOWyCh

Bezpieczestwo leczenia pompami insulinowymi zaley od stanu technicznego pompy, umiejtnoci i motywacji chorego oraz lekarza. Wszystkie te okolicznoci musz stale podlega kontroli. Szczeglnie wane jest systematyczne oznaczenie glikemii przez pacjenta w domu. Pacjent uywajcy pompy musi kontrolowa urzdzenie, sprawdzajc: 1. Czy pompa pracuje prawidowo (kontrola sygnaw pracy silnika i pompy). 2. Czy bateria dostarcza waciwy prd (konieczne jest dysponowanie rezerwowymi bateriami). 3. Czy w zbiorniku pompy jest dostateczna ilo pynu (przy zbyt maej iloci podawanie moe ulec zmianie). 4. Czy w pynie s pcherzyki powietrza. 5. Czy cewnik ley prawidowo na skrze i pod skr. 6. Czy poczenie cewnika z pomp i z ig s cise. 7. Czy insulina wypywa z cewnika. 8. Czy iga jest wymieniana odpowiednio czsto. 9. Czy glukometr dobrze pracuje. Jeli mimo leczenia pomp insulinow warto glikemii, np. wskutek wad technicznych, jest podwyszona, to konieczne staje si zastosowanie interwencyjnego leczenia wstrzykniciami. Naley pamita, e przy dotychczasowej insulinoterapii za pomoc wielokrotnych wstrzykni zagroenie pnymi powikaniami cukrzycy wystpuje przecitnie w 1020 lat od zachorowania. Ulepszona terapia za pomoc pomp mogaby zatem zosta uznana za korzystn, jeli ta granica zostaaby przekroczona. Zmieniajc dotychczasow metod leczenia, naley take wykluczy moliwo zaszkodzenia choremu (zakaenie, zakrzep lub zator, ktre mog powsta wskutek dugotrwaego pozostawania cewnika w tkance, lub inne dziaania uboczne, ktre mog wystpi przy stosowaniu pompy). Do najczstszych powika cigej podskrnej infuzji insuliny pompami osobistymi nale: ketoza (kwasica ketonowa); hipoglikemia; odczyny w miejscu wstrzykiwania; niewystarczajca kontrola glikemii; brak psychospoecznej akceptacji pompy.

Kwasica ketonowa. Zaobserwowano, e u osb stosujcych pompy epizody ketozy s czstsze ni przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni. Przyczyn tego stanu rzeczy nie s jednak uszkodzenia techniczne. Czciej wiksza predyspozycja do ketozy zaley od obecnoci dodatkowych chorb lub innych stresw. Przy stosowaniu pompy poziom insulinemii, zwaszcza w okresie nocnym, jest na og niszy ni przy podawaniu tego hormonu we wstrzykniciach. Z tego wzgldu kady ketogenny stres nie moe by tak stumiony jak przy hiperinsulinemii uzyskiwanej za pomoc wstrzykni. W edukacji chorego stosujcego pompy insulinowe naley ten fakt wystarczajco uwzgldni. Kada hiperglikemia i ketonuria wykryta w toku systematycznej samokontroli musi natychmiast prowadzi do zwikszenia zarwno wlewu insuliny sucego do osigania jej podstawowego stenia, jak i bolusw, tak aby uzyska pene wyrwnanie w cigu 68 h. Hipoglikemia. Czsto epizodw i charakter hipoglikemii wystpujcych przy stosowaniu pomp s w zasadzie zblione, przy podobnym stopniu leczniczego wyrwnania cukrzycy, jak przy stosowaniu penw. W istocie leczenie pompami moe zmniejszy czsto hipoglikemii, zwaszcza w okresie nocnym. Odczyny w miejscu wstrzyknicia. Przy odpowiedniej czstoci zmian miejsca wprowadzenia cewnika (raz na 13 dni) s one wyjtkowo rzadkie. Zaczerwienienie i bl w miejscu przytwierdzenia cewnika wskazuje z reguy na zbyt rzadk ich zmian. Przy niedostatecznej higienie zdarzaj si gronkowcowe infekcje w okolicy wkucia. Przy zbyt przeduajcym si okresie infuzji insuliny w to samo miejsce mog pojawi si zbliznowacenia. Niewystarczajca kontrola glikemii. Przyczyny takiego stanu rzeczy mog by podobne jak przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni. S to zwykle bdy w dawkowaniu insuliny i w stylu ycia lub dodatkowa choroba. Szczeglnym problemem jest reakcja psychologiczna pacjenta, ktry na pocztku dobrze akceptuje pomp, ale po upywie pewnego czasu zaczyna odnosi si do niej wrogo jako do maszyny, ktra stale przypomina mu o chorobie. Potrzebne jest wtedy zwikszenie opieki psychologicznej i edukacyjnej. Akceptowanie pompy. Pacjenci mog le akceptowa pompy take z powodw kosmetycznych oraz z powodu niewygody, zwaszcza przy kpieli lub przy pywaniu. Niektrzy pacjenci donosz, e pompa przeszkadza im w czasie snu i w yciu seksualnym. Mona wtedy doradzi, e pomp mona zdj na 1 h bez istotnej szkody lub te zastpi jej dziaanie na kilka godzin wstrzykniciem insuliny. Wydaje si, e podskrny wlew insuliny pomp zewntrzn moe w warunkach szpitalnych niemal normalizowa wartoci glikemii u chorych na cukrzyc, a przy leczeniu ambulatoryjnym znacznie poprawia dobowy

82

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

profil glikemii. Ten cel mona osign tylko wwczas, gdy towarzyszy mu zdyscyplinowana samokontrola stenia glukozy we krwi i w moczu. Mona przypuszcza, e osigana w ten sposb poprawa dobowego profilu glikemii i innych wskanikw metabolicznych moe przyczyni si co najmniej do opnienia powstania pnych powika cukrzycy. Coraz wiksza doskonao techniczna i coraz wiksza skuteczno leczenia osobistymi pompami (wygoda, moliwo prowadzenia bardziej swobodnego trybu ycia, lepsza tolerancja zmian w aktywnoci i odywianiu, lepsze rokowanie w prewencji powika cukrzycy i w ciy) zachcaj do ich czstszego stosowania. Gwn obecnie barier w tym wzgldzie s zarwno koszty samej pompy, jak i koszty jej eksploatacji. Bariery kliniczne i organizacyjne maj mniejsze znaczenie. Z tego wzgldu leczenie osobistymi pompami insulinowymi nie jest jeszcze rzeczywist alternatyw taszej, czynnociowej insulinoterapii za pomoc wielokrotnych wstrzykni, zwaszcza e wyniki leczenia s zblione. Oprcz pomp zewntrznych bada si te przydatno rnych pomp wszczepialnych, np. do jamy otrzewnej, reagujcych na sygna radiowy lub dziaajcych w automatycznym sprzeniu z czujnikami glikemii. Ten typ pomp jest obecnie przedmiotem bada dowiadczalnych. Wyniki uzyskane w grupie liczcej ponad 600 przypadkw s zachcajce do dalszych bada.

4. 5.

6.

7.

8.

9. 10.

11.

12.

13. 14.

sztUCzNA tRzUstKA NIE POKONANE tRUDNOCI tEChNICzNE

Mianem sztucznej trzustki okreli mona instrument, w ktrym wszczepione urzdzenie mierzce stenie glukozy we krwi, czyli glikemii, reguluje funkcje urzdzenia podajcego insulin. Sztuczna trzustka dziaa wic w ukadzie zamknitym, podajc insulin do krwi w sposb proporcjonalny do sygnaw pyncych ze spronego z pomp sensora glikemii wedug odpowiednio wybranego przez lekarza algorytmu. Do gwnych trudnoci w uzyskaniu wszczepialnej sztucznej trzustki nale zawodno w funkcji sensorw glikemii i zmienno organizmu w zapotrzebowaniu na insulin, ktrej nie mog przezwyciy obecnie proponowane algorytmy dziaania osobistych pomp o ukadzie zamknitym. Trwaj cigle prace nad rozwizaniem tych problemw.

15.

16.

17.

ckran C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B. (red.), Textbook of Diabetes, Wiley, Blackwell, 2010. American Diabetes Association: Postprandial blood glucose. Diabetes Care, 2001, 24, 775-778. American Diabetes Association: National Standards for Diabetes Self-Management Education (Standards and Review Criteria). Diabetes Care, 2002, 25 (supl. 1), S140-S147. Carcelli C. i wsp.: Safety, efficacy, acceptability of a pre-fille insulin pen in diabetic patients over 60 years old. Diabetes Res. and Clin. Pract., 1995, 28, 173. Chantelau E., Schiffers T., Schtze J., Hansen B.: Effect of patient selected intensive insulin therapy on the quality of life. Patient Education and Counseling, 1997, 30, 173. Gabbe S.G.: New concepts and applications in the use of the insulin pump during pregnancy. Journal of Maternal-Fetal Medicine, 2000, 9, 42-45. Krzymie J.: Pompy insulinowe. Terapia, 2001, 4, 106, 20. Steil G.M., Rebrin K., Closed-loop insulin delivery what lies between where we are and where we are going? Expert Opin Drug Deliv., 2005, 2, 353-362. NICE Technology Appraisal Guidance No. 57: Guidance on the use of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: National Institute for Clinical Excellence, 2003. Bode B.W. i wsp.: Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes/Metabolism Res. and Rev. 2002, 18 (supl. 1), 514-520. Bie I.: Insulinoterapia przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych. Terapia, 2003, 1, 132. Obole B.W., Tamborlane W.V., Davidson P.C.: Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adult, adolescents and children with diabetes. Postgrad. Med., 2002, 11, 5. Davidson P.C.: Bolus and supplement insulin. W: The insulin pump therapy book: insights from the experts., red. L. Fredrickson, Mini-Med Technologies, Sylmar 1995, 54. Colquitt J.L., Green C., Sidhu M.K., Hartwell D., Waugh N.: Clinical and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes. HTA, 2004, 43. Gaglia J.L., Shapiro A.M., Weir G.C.: Islet transplantation: progress and challenge. Arch Med Res. 2005, 36, 273-280.

PIMIENNICtWO
1. 2. 3. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. Tato J., Czech A.: Insulinoterapia cukrzycy, Wyd. Termedia, Pozna, 2010. Wolport H., Shih J.: New technologies for insulin administration and glucose monitoring, rozdz. 28 w Holt R., Co-

Niniejszy artyku jest zmodyfikowanym i rozszerzonym przedrukiem artykuu Praktyczne aspekty stosowania osobistych pomp insulinowych w leczeniu cukrzycy, Medycyna Metaboliczna 1/2012. Przedruku dokonano na prob Czytelnikw w skutek wyczerpania wczeniejszej publikacji. Redakcja dzikuje Autorom za zezwolenie na przedruk.
Adres do korespondencji: Jan Tato 02-038 Warszawa, ul. Akademicka 3/44 e-mail: j.taton@interia.pl Nadesano: 25.08.2012 Zakwalifikowano do druku: 25.09.2012

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

83