MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Dr. J. Eliseo Blanco Carnero

HUVA

ETG. Concepto clnico

Comprende un grupo nico de condiciones clnicas interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del trofoblasto placentario que difieren en la propensin hacia la regresin , invasin , metstasis y recurrencia . Soper JT. 2004 ACOG

ETG. PARTICULARIDADES CLNICAS

BAJA incidencia Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curacin y conservacin de la fertilidad. Marcador sensible (HCG) , relacin cantidad de hormona y n de celulas tumorales viables. Indentificacin de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento. Mltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, ciruga.

ETG. Causas del mejor pronstico actual

PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%) 1/ Sensibilidad a quimioterapia
2/ Marcador especfico - HCG
1. Diagnstico 2. Evolucin 3. Control teraputico

3/ Centros de referencia 4/ Identificacin de factores pronstico 5/ Individualizacin de la terapia

Lurain JR 1998

ETG. Clasificacin OMS:

Mola hidatiforme completa y parcial Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del lecho placentario Miscelnea de lesiones trofoblsticas

ETG. Clasificacin segn clnica y tratamiento

Enfermedad trofoblstica gestacional Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con resolucin espontnea de la BHCG Neoplasia trofoblstica gestacional

Elevacin persistente de la BHCG tras evacuacin de una mola

Enfermedad metstasica Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del lecho placentario
Harriet O. Smith .2005

MOLA HIDATIDICA - Incidencia

- Difcil conocer con precisin por: Falta de uniformidad en nomenclatura Datos hospitalarios Incidencia general: Paraguay:0.26/1000 gest. Indonesia:9.93/1000 gest. Europa y USA:0.6-1.1/1000 gest. 1/600 IVES Japn: 2/1000 gest. Espaa (SEGO): Media de 1.04/1000 partos (Semer DA y Mcfee MS Mola completa/parcial: 2.8

1995)

(Jeffers, 1993)
- Evolucin: - 4,4/1000 gest. 1960 - 1,6/1000 gest. 1990
(Martin 1998)

MOLA COMPLETA - Incidencia

Pais Taiwan India Filipinas Mejico Iraq Hong-Kong Australia Uganda Irlanda del Norte Israel Suecia USA (Boston) Gestaciones (por mil) 8,3 6,3 5,8 5 4,5 4,1 1,2 1 0,8 0,8 0,6 0,5

(Bagshawe y Lawler, 1982)

MOLA HIDATIDICA - Incidencia en Espaa

Comunidad
Andalucia Asturias Castilla-Len Castilla-La Mancha Catalua Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra La Rioja Pas Vasco Total

Partos revisados
355.638 62.680 7.411 42.083 74.193 408.140 55.649 25.799

Casos
413 74 126 8 100 44 74 334 48 32 17 59

Incidencia (por mil partos) 1,16 1,18 1,59 1,07 1,29 1,04 0,99 0,8 0,86 1,24 0,83 1,88

1.110.493

1.708

1,04

Tomado de Herruzo y cols. (1988) Encuesta realizada por la Seccin de Oncologa de la AGE

NTG- Incidencia
-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan secuelas malignas
- 20 % tras mola completa

- < 5% tras mola parcial

-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000 embarazos -50% tras gestaciones normales -25% tras gestaciones molares John T. Soper. 2004

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL:

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

MOLA HIDATIDICA - Epidemiologa

- Edad materna: <20 y >40 aos
- < 20 aos rr 1.1-10.0 - > 40 aos rr 3-11 - > 45 aos rr 107-841

-No relacin Mola parcial/edad materna

-Antecedentes obsttricos:
Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% ) El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto

- Edad paterna: No relacin

rr 2,9 si padre >45 aos independiente de la edad materna

(Altieri A. 2003)

MOLA HIDATIDICA - Epidemiologa

-Grupo sanguineo A y AB (rr 0.9-4.8) -CHO > 10 aos rr 1.1-2.6 - No asociacin consistente : - dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco) -Dieta rica en -carotenos

NICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA

(Altieri A. 2003)

MOLA HIDATIDICA - Clasificacin

MOLA HIDATIDICA - Diagnstico

ECOGRFICO HISTOLGICO

CLNICO

El diagnstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo despus del legrado uterino cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.

MOLA HIDATIDICA Diagnstico clsico

1. Datos clnicos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sangrado en primera mitad de la gestacin (97%) Dolor abdominal bajo Preeclampsia antes de las 24 SG (27%) Hiperemesis gravdica (26%) Hipertiroidismo ((7%) Utero mayor que amenorrea (50%) Ausencia de latido fetal/partes fetales Quistes tecalutenicos (30%) Expulsin de vesculas (11%) Elevacin HCG Ecografa (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)

2.

Exploraciones complementarias
1. 2.

MOLA HIDATIDICA - Evolucin sintomatologa

1969-1975 semana evacuacin ETP

1994-1997
Casos

1965-1975 306 97% 54% 51% 27% 26% 18%

1988-1993 8,5 84% 5% 28% 1,3% 8% 23%

17

8,5

Hemorragia vaginal Anemia

6%

21%
Aumento uterino

volumen mola vesculas > 2 cm

592 cc.

193 cc.

Preeclempsia Hiperemesis

29%

0%
ETP

Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998

Soto-Wright V, 1995

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

En los ltimos aos con el incremento de las exploraciones
ecogrficas rutinarias o por complicaciones del embarazo durante el primer trimestre, la mayora de las gestaciones afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del desarrollo de las imgenes clsicas anteriormente descritas

N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001

La creciente utilizacin de la ecografa en las gestaciones precoces, ha permitido probablemente el diagnstico temprano de las gestaciones molares. De todas maneras la mayora de los informes A-P de molas completas se asocian con el diagnstico ecogrfico de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA COMPLETA

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

Mola parcial

MOLA HIDATIDICA - HCG

-Alta sensibilidad y especificidad -Se determina en plasma y en orina -En la gestacin normal incremento progresivo hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s. -En la mola encontramos niveles muy elevados -Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.

En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o sntomas que pudieran ser causados por algo maligno, la determinacin de hcg facilita el diagnstico precoz y tratamiento de la ETG. ACOG(2004): Nivel de evidencia A

MOLA HIDATIDICA: Anatoma Patolgica

MOLA PARCIAL Macroscpico <200 cc Vesculas 1-2 cm., focales Triploide Presente Focal Mnimo Irregular Presente Poco marcada Fibrosis Ausentes < 25% > 75% MOLA COMPLETA 300-500 cc Vesculas 1-2 cm. Diploide Ausente Circunferencial Variable a marcada Redondeado Ausente Marcada Sin fibrosis Frecuentes > 75% < 25%

Cariotipo Embrin Prol. trofoblasto Contorno vellosidades Pseudoinclusiones trof. en estroma Deg. hidrpica de vellosidades Atipias Inmunohistoqumica HCG PAP

MOLA HIDATIDICA Recomendacin final

TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIN (Mdica o Quirrgica) DEBERAN SER ESTUDIADOS HISTOLOGICAMENTE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.38.Feb.2004.

MOLA HIDATIDICA Evaluacin inicial

1. Historia clnica 2. Examen clnico 3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color) 4. Dosificacin -HCG en suero ( antes y un da despus de la evacuacin)

5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulacin

6. Rx de torax

MOLA HIDATIDICA - Tratamiento

-El mtodo preferido para la evacuacin : LEGRADO POR ASPIRACIN (Evidencia A) Histerectomia: Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad Patologa uterina asociada, perforacin o hemorragia Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)

MOLA HIDATIDICA Legrado

-Mola completa la induccin mdica con oxitocina o prostaglandinas no se recomienda.

-Mola parcial la induccin mdica puede aplicarse.

-Recomendable control ecogrfico - La oxitocina iv comenzar tras dilatacin cervical y mantener varias horas. -Uteros con tamao superior a 16 s presentan mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, perforacin y pulmonares) -Las pacientes Rh Neg. Administrar -globulina anti-D

Es necesario el segundo legrado rutinario?

-Objetivos:
-Curacin pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT - Efecto debulking

ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA -Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo -Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y
Limpongsanurak S. 2001

-No elimina la necesidad de seguimiento

-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia -Alto porcentaje de tratamientos innecesarios -La QT no est exenta de riesgos No existe recomendacin para el uso de QT profilctica

MOLA HIDATIDICA gestacin gemelar

-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos -Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV

-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.

-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%

-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporcin de metstasis y de aplicacin de multiquimioterapia Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastsica, una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la continuacin de la gestacin a menos que las complicaciones nos fuercen a su finalizacin. ACOG y UK RCOG

MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA

MOLA HIDATIDICA EVACUADA NECESIDAD DE CONTROL Clinico Ecogrfico Rx Analitico HCG

Evolucin normal 80-90%

Evolucin anormal (ETP) 10-20%

MOLA HIDATIDICA Control hcg

-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas.

-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses ms. -Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses

MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolucin a NTP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Edad materna > 40 aos -HCG > 100.000 mU/ml Quistes tecalutenicos > 6 cm Aumento excesivo del tamao uterino Mola completa con cromosoma Y Retraso de la evacuacin superior a 4 meses Antecedentes de enfermedad trofoblstica gestacional Manifestaciones clnicas severas Grupo sanguineo de los padres O/A A/O Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%
(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)

MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP segn caractersticas clnicas

Caractersticas clnicas
Hemorragia postevacuacin Qusites tecalutenicos (<5 cm) y tero mayor que amenorrea Quistes tecalutenicos

%
75 60 55

Utero > 20 semanas de edad gestacional

Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuacin) Utero mayor que amenorrea

55
58 45

HCG srica > 100.000 UI

Segunda mola hidatdica Utero > 16 semanas de edad gestacional Edad materna > 40 aos

45
40 35 25

ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997)

MOLA 199

MOLA COMPLETA 146 (73,36%)

MOLA PARCIAL 53 (26,63%)

REMISION 127 (86,98%)

ETP 19 (13,01%)

REMISION

ETP-NM 13 (68,42%)

ETP-M 6 (31,58%)

Buen Px (4)

Mal Px (2)

Guia terapetica de la ETG

FIGO 2000

Contracepcin
-Los CHO no incrementan la incidencia NTG
-No alteran el patrn de la curva de regresin de la hcg -Reducen el riesgo de gestacin durante el seguimiento

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces durante la monitorizacin postratamiento en base a ensayos clnicos controlados randomizados. ACOG (Nivel de evidencia A)

GESTACIN TRAS ETG

-Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de -HCG normales

-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestacin

-NO mayor riesgo de complicaciones obsttricas

-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histolgico -Tras finalizacin de cualquier embarazo estudio histolgico y monitorizacin con -HCG para excluir recurrencias

Neoplasia trofoblstica gestacional

Elevacin persistente de la BHCG tras evacuacin de una mola Enfermedad metstasica Coriocarcinoma

NTG INTRODUCCION
La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que se presente con una enfermedad metastsica sin foco primario conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.

La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de HCG mas que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribucin de las lesiones histolgicas. Un retraso en el diagnstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al tratamiento. Soper JT.2003

GTN- ORIGEN

- 60% tras mola: -50-70% molas persistentes o invasivas -30-50% coriocarcinomas - 30% tras aborto - 10% tras embarazo normal o ectpico 21% de mortalidad tras parto. 6 % de mortalidad tras aborto no molar.

NTG-ANATOMIA PATOLOGICA

1. Mola invasiva
Mola con invasion miometrial/vascular son una entidad maligna ?

2. Coriocarcinoma
Neoplasia invasiva formado por trofoblasto con patrn dismrfico y sin vellosidades

GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestacin Molar

-Hemorragia persistente o recurrente -Aumento -HCG persistente
-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3 semanas. (Das 1,7,14 y 21)

-Un nivel de hcg que se incrementa ms del 10% en tres valores durante dos semanas (Das 1,7 y 14)
-Persistencia detectable de hcg durante ms de 6 meses despus de la evacuacin de la mola.

-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin respuesta a la administracin de metrotexate.

GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestaciones no molares: -Hemoptisis -Neumona -Hemorragia cerebral, intestinal, urolgica

-Neoplasia cerebral
-Metstasis mltiples sin foco 1 conocido

GTN- Diagnstico

La base lo constituye los niveles elevados de HCG y si es posible, pero no necesariamente, por evidencia de la histologa o de la radiologia

FIGO. 2000

GTN-Estudios Extensin
1. Examen clnico y ecografa
2. -HCG semanal 3. Hemograma, bioquimica, coagulacin 4. Rxtorax o TAC torcico 5. RNM o TAC cerebral 6. TAC abdominal 7. Legrado uterino si sangrado vaginal

8. Estudio tiroideo
9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT

Ecografia

GTN- Estadiaje FIGO

ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterino ESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero limitado a las estructuras genitales. ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/ sin afectacion genital conocida ESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones

Estadiaje clnico FIGO-2000

GTN- clasificacin pronstica

Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorias pronsticas, en las que los resultados del tratamiento puedan ser objetivamente comparados -Prediccion potencial de resistencia a QT

-WHO prognostic index score

-Clinical clasification system ( NIH) -Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system -Ishizukas score -FIGO staging System

GTN - Sistema Clasificacin clnica

I. II.
I.
I. II. III. IV. V.

GTN no metastsica GTN metastsica

GTN de buen pronstico:
Corta duracin (ltima gestacin hace menos de 4 meses) Nivel de HCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre) Sin metstasis cerebrales o hepticas NO antecedentes de gestacin a trmino Sin Quimioterapia previa significativa

II.

GTN de mal pronstico:

I. II. III. IV. V. Larga duracin (ltima gestacin hace ms de 4 meses) Nivel de HCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre) Metstasis cerebrales o hepticas Antecedentes de quimioterapia significativa Gestacin a trmino Soper 2003

GTN- Puntuacin Pronstica FIGO 2000

F . P R O N O ST IC O Edad Antec. Gestacin Intervalo entre final gestacin e inicio de tto. HCG Tamao tumoral mayor (incluido uterino) Localizacin metstasis Nmero metastasis diagnsticadas 0 0 <40 aos Mola <4 meses <1000 mIU/ ml 1 >40 aos Aborto 4-6 meses 1000-10000 2 4

Gestacin AT 7-12 meses

10000100000

>12 meses >100000

3-4 cm
Rin Bazo 1-4

>5 cm
Tubo GI 5-8 Cerebrohigad o >8

FalloQT previa

1 frmaco

2 o ms frmacos

6: bajo riesgo, , 7: alto riesgo

-Enf. < 4 meses -Hcg< 40000 mUI/ml NTG DE BAJO RIESGO -Punt. Pronstica 6 - Estadio I, II, III FIGO
MONOQUIMIOTERAPIA - Metotrexate - Actinomicina D

NTG - Tratamiento

HISTERECTOMIA? -Precoz -Rescate si resistencia QT - Deseo de descendencia

-Curacin cercana 100% -Recidiva < 5%

ACOG , FIGO

GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002

NTG - Tratamiento
-Est. FIGO I, II, III y 7

NTG DE ALTO RIESGO

-Estadio IV

-EMA-CO

POLIQUIMIOTERAPIA

-EMA-EP

CIRUGIA

-histerectomia de rescate
- Metstasis pulmn, hgado, cerebro resist.a la QT

RADIOTERAPIA: metstasis de cerebro e higado

Curacin hasta 85% Recurrencias > 13 %

GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002

GTN. - Seguimiento
NTG DE BAJO RIESGO
- HCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos - HCG mensual hasta valores normales 12 meses - contracepcion 1 ao

NTG DE ALTO RIESGO

- igual (HCG mensual hasta 24 meses)

RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer ao)

- clinico, radiologico y HCG - primeros 3 aos cada 6 meses - posteriormente cada ao

GESTACIN TRAS NTG

TRAS NTG:
- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT (incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles) - AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA (incidencia 0,18-0,91%) - No aumento de malf. Congenitas - Esperar 1 ao tras fin de QT

TRAS GESTACION POSTERIOR:

1/ Estudio AP placenta/producto concepcion 2/ HCG seis semanas despues de terminar gestacion

TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

-Variante rara de la NTG -Aparece a partir de cualquier tipo de gestacin -A-P: ausencia de vellosidades con proliferacin de clulas trofoblsticas intermedias -Bajo niveles de -HCG y alto de HPL -Sintomas ms frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea -Diagnstico definitivo tras histerectomia

- No es sensible a la QT

Tratamiento de eleccin: HISTERECTOMIA

GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

Dco basado en histologa

Utero
histerectomia

Metstasis: EMA-CO o EP-EMA Con histerectomia