Leccin 14

Patologa del Vtreo. Desprendimiento de retina

Curso Curso 2006-2007 2006-2007

El vtreo es un tejido muy peculiar...

Tejido transparente y gelatinoso, con propiedades viscoelsticas, que contiene una matriz colgena (hialuronato sdico + fibrillas) junto a escasas clulas (hialocitos).

-Transparencia -Elasticidad -Viscosidad -Rigidez

Coroides

Vtreo de un nio. Evoluciona a lo largo de la vida .

Funciones

1. Medio transparente de relleno y amortiguador de choques. 2. Soporte de la retina y coroides. 3. Ayuda a mantener la presin intraocular. 4. Absorbe parte de la radiacin ultravioleta. 5. Dioptrio ocular : lente de poca potencia .

Nutricin
Delante: Delante: por por el el humor humor acuoso acuoso

Detrs Detrs :: por por la la circulacin circulacin retiniana retiniana (clulas (clulas de de Mller). Mller).

Carencia absoluta de vasos propios.

Embriologa
Deriva Deriva del del mesnquima mesnquima que que rellena rellena la la cpula cpula ptica ptica (sistema (sistema hialoideo) hialoideo) .. Tras Tras su su reabsorcin reabsorcin :: --Vtreo --Vtreo primario primario (2) (2)

--Vtreo --Vtreo secundario secundario (1) (1)

--Vtreo --Vtreo terciario terciario o o znula. znula.

Estructura molecular del vtreo

Anatoma del vtreo adulto .

Es un tejido conectivo especial, muy hidratado (99% de agua) que ocupa el 80% del contenido ocular.

Malla Malla tridimensional tridimensional : C= C= fibra fibra de de colgeno colgeno ;; A= A= hialuronato; hialuronato; IF= IF= filamentos filamentos que que fijan fijan al al hialuronato. hialuronato. Acido Acido hialurnico hialurnico = = fuertemente fuertemente hidrfilo hidrfilo ..

A, Estado fetal tardo. B, Nio. La arteria hialoidea y la membrana limitante intravtrea han desaparecido . El vtreo muestra un aspecto finamente estriado . C, Adolescente. Comienzan a desarrollarse los tractos. D, Adulto. Se completa la estratificacin hacia atrs. El vtreo cortical se hace ms denso. E, Degeneracin senil. Licuefaccin y condensaciones. F, Desprendimiento vtreo posterior con colapso.

Vtreo y edad . La estructura del vtreo cambia con el crecimiento del ojo .

Topografa del vtreo

La masa vtrea total no es uniforme. Crece hasta la adolescencia . Se dispone en forma estratificada . --Vtreo denso: predominio de fibras de colgeno (rigidez). Nacimiento . Vtreo perifrico del adulto. --Vtreo fludo: predominio de hialuronato (viscosidad, elasticidad). Vtreo central.

Vtreo denso

Vtreo fluido

Estructura del vtreo adulto. No afecta a la transparencia .

(a)vtreo denso (b)vtreo fluido (c)canal de Cloquet (vtreo primario)

Canal de Cloquet. Jules Cloquet (17901883). Anatomista de Paris.

Estructura v vtrea y edad. El equilibrio vtreo es inestable A, En un nio de 6 aos . L, cristalino . B, En un nio de aos. C, En un hombre de 56 aos. D, Degeneracin lacunar (flechas) en una mujer de 56 aos.

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Componente celular: los hialocitos

Concentrados Concentrados en en la la perifera perifera del del vtreo, vtreo, son son macrfagos macrfagos mononucleares mononucleares y y encargados encargados de de fabricar fabricar c. c. hialurnico, hialurnico, durante durante toda toda la la vida vida.. En En caso caso de de necesidad necesidad pueden pueden transformarse transformarse en en fibroblastos. fibroblastos. Los Los hialocitos hialocitos dan dan vida vida al al vtreo, vtreo, que que da da la la impresin impresin de de algo algo inerte inerte ..

Hialocitos Hialocitos humanos humanos.. Microscopa Microscopa de de contraste contraste de de fase fase de de una una preparacin preparacin plana plana de de vtreo vtreo cortical cortical posterior posterior de de un un nio nio de de 11 11 aos. aos. No No se se han han usado usado colorantes. colorantes. Las Las clulas clulas mononucleadas mononucleadas estn estn distribudas distribudas en en una una sola sola capa. capa.

El vtreo perifrico o cortical es el centro metablico vivo . a) Hialocitos (90%) : Sntesis de glicoprotenas (cido hialurnico). b) Fibroblastos (10 %).

Actividad fagocitaria (macrfago).

El cido hialurnico circula lentamente de la perifera al centro, pasa a la cmara posterior y se elimina por el trabculo.

Los agarres del vtreo denso :

Si volcamos un ojo cortado el vtreo no cae . 1. Base del vtreo 2. Cristalino 3. Papila 4. Mcula 5. Grandes vasos

2. 1. 4.

3.

Adherencias del vtreo denso perifrico . V=vasos P=papila F=fvea D=base del vtreo

La perifera densa del vtreo recibe el nombre de hialoides (es una falsa membrana). Hialoides : membrana ficticia que rodea al vtreo . Consiste en condensaciones de su trama fibrilar .
Base del vtreo

Insercin Insercin del del vtreo vtreo slido slido en en la la zona zona de de la la ora ora serrata serrata (base (base del del vtreo). vtreo).

La hialoides no es ms que una concentracin perifrica de fibrillas vtreas. Distribucin sectorial de la hialoides.

Exploracin del vtreo

Oftalmoscopa : --permite apreciar su transparencia
--las opacidades se ven negras sobre fondo rojo (retro-iluminacin) .

Biomicroscopa :(con cristal de contacto)

--utiliza el efecto localizador de la hendidura.

Ecografa : el vtreo normal est vaco, el anormal no.

Biomicroscopa (*)

Vtreo anterior (sin lente)

Lentes para estudio del vtreo . Son necesarias para neutralizar la gran potencia convergente del ojo .

El vtreo normal es ecogrficamente vaco .

Hemorragia vtrea

Ecograma B de una hemorragia vtrea : la retina no est desprendida .

3D

Ecograma Ecograma en en 3D. 3D. Esta Esta tecnologa tecnologa reciente reciente produce produce una una visin visin en en relieve relieve de de las las estructuras estructuras oculares oculares vistas vistas segn segn distintos distintos ejes ejes y y planos planos de de rotacin rotacin ..

Importancia de la patologa vtrea.

El vtreo es un tejido muy inestable que se deteriora ante la menor agresin y pone en peligro a su vecina la retina. 1. Degeneraciones : fallo en su papel de sostn retiniano. 2. Opacidades : interferencias visuales entpticas. 3. Infeccin : peligro para todo el ojo . 4. Fibrosis : tracciones de la retina.

I-Malformaciones vtreas.

Persistencia de vtreo primario hiperplsico : restos del sistema hialoideo no reabsorbido .

Coexistencia de vtreo primario hiperplsico anterior y posterior . Ojo microftlmico mostrando una placa retrolental y unos procesos ciliares desplazados centralmente, arteria hialoidea persistente, y placa posterior.Cursa con leucocoria.

II-Degeneraciones vtreas

1.Degeneracin lacunar . 2.Desprendimiento del vtreo . 3.Degeneracin en empalizada .

Degeneracin lacunar

Estructura vtrea de un nio de 5 aos. Predominio de vtreo denso .

Vtreo de un viejo . Puede verse las condensaciones de fibras y las lagunas .

Sinresis o degeneracin lacunar .

El vtreo es tan inestable, que por algunas causas se despolimeriza el cido hialurnico, rompindose la estructura tridimensional y separndose la parte slida de la lquida (sinresis). --senilidad --miopa progresiva --inflamaciones vecinas.

Vtreo Vtreo normal normal de de un un sujeto sujeto de de 57 57 aos. aos. Degeneracin Degeneracin lacunar. lacunar.

Bolsas lquidas

Gel vtreo

Sntomas

Miodesopsias (moscas volantes) Deslumbramientos . No regresan : el sujeto debe acostumbrarse a sus percepciones entpticas.

Moscas volantes (*).

Desprendimiento posterior de vtreo

Desprendimiento posterior del vtreo.

Separacin parcial e irreversible de la unin vtreo/retina : se separa el vtreo denso del vtreo fluido . Accin de la gravedad. --coalescencia de varias lagunas . --desencadenada por movimiento brusco o traumatismo.

Desprendimiento posterior de vtreo con colapso : no afecta a la transparencia .

Apariencia macroscpica de un desprendimiento total posterior de vtreo. El vtreo cortical est separado de la retina excepto en la base.

Vtreo denso

Vtreo fluido

Desprendimiento posterior de vtreo con colapso . El vtreo se colapsa quedando adherido a la base y se mueve con el ojo. Persiste transparencia aunque con deslumbramientos.

Adherencia patolgica

A veces no se separa del todo cuando hay adherencias patolgicas : el vtreo da tirones de la retina .

Si existen adherencias patolgicas con la retina se producirn tirones con los movimientos del ojo : fosfenos, hemorragias e incluso roturas retinianas.

Desprendimiento posterior de vtreo visto por biomicroscopa .

Desprendimiento posterior de vtreo visto por oftalmoscopa como un velo tenue .

orificio de la papila

Desprendimiento posterior de vtreo con arrancamiento de la insercin papilar. Visto por biomicroscopa y por retroiluminacin .

RESUMEN

Desprendi miento posterior de vtreo

Cuerpos flotantes

Desgarro retiniano

Desprendimiento de retina

Interrelacin entre desprendimientos de vtreo y retina .

Sntomas

1. Miodesopsias bruscas . 2. Deslumbramientos. 3. Fosfenos fijos (alarma). 4. Opacidad (oprculo,hemorragia)(alarma). 5. Compatible con buena visin .

Flculos flotantes

Miodesopsias (*): se mueven con mayor velocidad en el vtreo fluido .

Eventual produccin de una hemorragia .

Fosfenos y miodesopsias

El vtreo tira de la retina y produce fosfenos al mover los ojos.

Degeneracin vtreoretiniana

Degeneracin en empalizada
Degeneracin conjunta de vtreo y retina hereditaria. Situada en el ecuador, no da sntomas. Muy frecuente en los miopes . Anatoma patolgica . --liquefaccin del vtreo. --adelgazamiento de la retina . --adherencia entre el vtreo y la retina . Peligro de rotura retiniana !

Degeneracin en empalizada
Aspecto Oftalmoscpico (recuerda una empalizada)

Histologa

III. Opacidades vtreas

Estrongiliasis . Es el nematodo ms comn causante de meningitis eosinoflica en el sudeste de Asia.

Toxocara canis.

Infeccin vtrea por Nematodo . (A)Aspecto macroscpico de abceso focal vtreo causado por Toxocara canis (T). (L, reflejo luminoso) (B) Seccin microscpica a travs del abceso. Larva de T. Canis rodeada de polinucleares y eosinfilos.

Las hemorragias vtreas .

Hematovtreo

Procedencia de la sangre: --de vasos retinianos --de vasos ciliares --de neovasos

Visin simulada en una hemorragia vtrea .

Causas de hematovtreo :
Desprendimientos vtreos. Desgarros retinianos . Traumatismos . Retinopata diabtica . Discrasias sanguneas . Tumores . Hemorragia subaracnoidea (Sndrome de Terson)

Hemorragias vtreas
Localizacin: -preretinianas o retrovtreas -intra-vtreas: en vtreo fluido en vtreo denso Evolucin : degradacin (hemosiderosis) absorcin Recidiva : fibrosis membranognesis

Hemorragia pre-retiniana (o retro/sub-hialoidea).

Hemorragia Hemorragia pre-retiniana pre-retiniana o o sub-hialoidea sub-hialoidea (el (el vtreo vtreo se se mantiene mantiene transparente). transparente).

Aspecto que toma la hemorragia en su proceso degradativo .

Reabsorcin

Hemorragia Hemorragia intravtrea intravtrea reciente reciente ..

Hematovtreo total (notar que el cristalino est transparente).

Retinopata diabtica . Hematovtreo mixto : retro e intravtreo.

En En el el hematovtreo hematovtreo ni ni el el mdico mdico ni ni el el enfermo enfermo ven ven mucho. mucho.

La sangre retrohialoidea ha penetrado en el vtreo fluido, opacificndolo .

Hemorragia vtrea total .

Actuacin

Esperar reabsorcin espontnea. Reposo.

Tarda ms en reabsorberse en vtreo slido . Tardan ms en reabsorberse las recidivas. Recurrir a vitrectoma en casos extremos de no reabsorcin .

Opacidades degenerativas
A) A) Hialosis Hialosis asteroidea asteroidea ::
-degeneracin -degeneracin senil. senil. Unilateral Unilateral -opacidades -opacidades suspendidas suspendidas en en vtreo vtreo denso denso (poco (poco movibles). movibles). -jabones -jabones clcicos clcicos -no -no interfieren interfieren la la visin visin

Las opacidades parecen astros suspendidos en elcielo. Son partculas de jabn clcico que estn engastadas entre la malla colgena del vtreo slido . Por eso estn fijas.

Opacidades degenerativas
B) Snquisis centelleante :
-degeneracin -degeneracin secundaria secundaria a a otras otras alteraciones alteraciones que que fluidifican fluidifican el el vtreo. vtreo. -partculas -partculas brillantes brillantes y y muy muy mviles mviles (efecto (efecto pisapapeles). pisapapeles). -cristales -cristales de de colesterol. colesterol. -no -no interfieren interfieren la la visin. visin.

Snquisis centelleante

Membranas vtreas
Pueden formarse membranas dentro del vtreo tras una serie de estmulos :
-traumatismo accidental o quirrgico -inflamacin -hemorragias -oclusin venosa retiniana, retinopata diabtica -desprendimiento retiniano antiguo .

Proliferacin fibrovascular . Retinopata diabtica

Ciruga del vtreo : la vitrectoma

Base de la vitrectom vitrectoma

1 Corta y succiona

Iluminacin 2 Lnea de infusin de salino para mantener la presin ocular El cirujano observa el fondo de ojo a travs del microscopio operatorio y maneja los dos Instrumentos (1)(2).

Vitrectoma

La vitrectoma requiere microscopio quirrgico. El vtreo enfermo se extrae y se substituye. Absorcin de una hemorragia intravtrea por vitrectoma .

El Desprendimiento de la Retina

La La retina retina neurosensorial neurosensorial y y el el epitelio epitelio pigmentario pigmentario de de la la retina retina ya ya estn estn separados separados embriolgicamente embriolgicamente en en la la vescula vescula ptica ptica .. En En la la vida vida adulta adulta se se coaptan coaptan pero pero no no se se sueldan sueldan ..

Formacin de la retina y vtreo

El El epitelio epitelio pigmentario pigmentario y y la la retina retina sensorial sensorial estn estn separados separados embriolgicamente embriolgicamente en en la la cpula cpula ptica ptica .. Su Su definitiva definitiva aposicin aposicin mantiene mantiene una una unin unin muy muy precaria precaria (*) (*) a a travs travs de de una una matriz matriz de de glicosaminoglicano glicosaminoglicano (pegamento). (pegamento).
coroides

lquido

Desprendimiento Desprendimiento de de retina retina :: situacin situacin clnica clnica anormal anormal en en la la que que se se separan separan la la retina retina neurosensorial neurosensorial y y el el epitelio epitelio pigmentario. pigmentario.

Regma = rotura

Mecanismos patognicos
Los Los desprendimientos desprendimientos de de la la retina retina se se producen producen por por tres tres mecanismos mecanismos lgicos lgicos :: A) A) Por Por acumulacin acumulacin de de fluido fluido (procedente (procedente de de los los vasos vasos retinianos retinianos o o de de la la coroides) coroides) debajo debajo de de la la retina. retina. Se Se producen producen sin sin que que exista exista un un agujero agujero o o desgarro desgarro retiniano retiniano (regmas). (regmas). No No regmatgenos regmatgenos .. B) B) El El segundo segundo mecanismo mecanismo es es la la traccin traccin vtrea vtrea de de la la retina: retina: --- por por condensacin condensacin vtrea vtrea y y fibrosis fibrosis (bridas) (bridas) consecutivas consecutivas a a trauma trauma accidental --En accidental o o quirrgico. quirrgico. --En casos casos de de incarceracin incarceracin del del vtreo vtreo en en una una herida herida quirrgica quirrgica la la traccin traccin se se transmite transmite a a la la retina retina inferior inferior y y puede puede originar originar DR. DR. ---En ---En la la retinopata retinopata proliferativa proliferativa se se forman forman bandas bandas fibrosas fibrosas y y fibrovasculares fibrovasculares que que traccionan traccionan de de la la retina retina y y la la rompen rompen ( ( retinopata retinopata diabtica). diabtica).

Retina desprendida

Vasos sanguneos anormales bajo la retina

rea del Hemorragia desprendimiento

Eclampsia. Eclampsia. Puede Puede observarse observarse un un estrechamiento estrechamiento de de la la arteria arteria temporal temporal superior, superior, el el edema edema del del disco disco ptico ptico y y un un desprendimiento desprendimiento bulloso bulloso de de retina, retina, muy muy bien bien delimitado, delimitado, entre entre ambas ambas arcadas arcadas vasculares. vasculares.

Coriorretinopata central serosa en eclamsia

DR no regmatgeno lquido por sufusin (sangre o trasudado) uveal .

Retina neuro sensorial

Epitelio pigmentario

Desprendimiento Desprendimiento seroso seroso (trasudado) (trasudado) de de la la retina retina ..

DR por masa tumoral : desprendimiento no regmatgeno slido.

Incarceracion del vtreo en una herida: tracciona la retina opuesta a cada movimiento ocular .

DR traccional en una retinopata proliferativa : las membranas fibrovasculares se contraen tirando de la retina y rompindola .

Desgarro en U

Agujero

Degeneracin en empalizada

Desinsercin

Principales formas de rotura retiniana. La punta de la flecha mira siempre hacia la mcula.

C) C) El El tercer tercer mecanismo mecanismo es es el el ms ms comn comn (mixto) (mixto) :: la la acumulacin acumulacin de de lquido lquido subretiniano subretiniano a a travs travs de de un un agujero agujero o o desgarro desgarro retiniano retiniano .. El El lquido lquido procede procede en en parte parte del del vtreo vtreo y y en en parte parte es es un un trasudado trasudado de de la la coroides coroides .. Desprendimientos Desprendimientos regmatgenos. regmatgenos.

1. 1. Traccin Traccin de de la la retina retina .. 2. 2. Produccin Produccin de de un un desgarro desgarro (regma). (regma). 3. 3. Paso Paso continuo continuo de de vtreo vtreo fluido fluido a a travs travs del del desgarro desgarro .. 4. 4. Si Si no no se se acta acta quirrgicamente quirrgicamente la la separacin separacin retiniana retiniana es es progresi-va progresi-va e e irreversible irreversible ..

colgajo

desgarro

Desgarros en herradura o punta de flecha. La punta mira siempre hacia la papila . La retina blanquea al edematizarse. El color rojizo del desgarro proviene del epitelio pigmentario y la coroides .

La adherencia vtrea al colgajo mantiene abierto el desgarro y facilita la penetracin de lquido . El lquido subretiniano es vtreo fluido + trasudado coroideo .

Dinmica : traccin del colgajopaso de lquidoformacin de una bolsa retinianaedema de la retinaprogresin de la bolsa por accin de la gravedad y movimiento oculardesprendimiento total.

El vtreo lquido pasa a travs del agujero de la retina

El desgarro est producido por una traccin vtrea

El lquido subretiniano va disecando progresivamente la retina formando una bolsa .

PATOGENIA
Factores confluyentes en el DR regmatgeno.

1, Presencia de una rotura retiniana o desgarro; 2, Fuerzas traccionales del vtreo sobre el desgarro retiniano ; 3, Existencia de vtreo fluido en las cercanas capaz de pasar a travs del desgarro retiniano.

Desprendimiento posterior del v vtreo Adherencias v vtreotreo-retinianas

Adherencia

Degeneracin en empalizada=adelgazamiento retiniano+adherencia vtrea a sus bordes .

El ojo miope como ojo enfermo .

Ojo Ojo miope, miope, que que mide mide 28 28 cm. cm. Tienen Tienen la la retina retina y y coroides coroides adelgazadas adelgazadas y y una una mayor mayor frecuencia frecuencia de de degeneraciones degeneraciones .. Aqu Aqu se se muestra muestra una una zona zona de de degeneracin degeneracin en en empalizada empalizada con con desgarros desgarros ..

Fondo Fondo de de ojo ojo en en la la miopa miopa progresiva progresiva :: la la retina retina y y la la coroides coroides estn estn adelgazadas adelgazadas y y atrficas atrficas ..

Trauma desencadenante actuando sobre ojos predispuestos (contusi (contusin).

Puede actuar una contusin fuerte, que deforma y aplasta el ojo, pero a veces bastan simplemente los movimientos del ojo, que producen tracciones por la inercia de la masa vtrea desprendida, hasta romper la retina .

Cuadro clnico del D.R. regmatgeno

Sntomas subjetivos
1. Derivados del D.P. de v vtreo y tracciones: --miodesopsias --miodesopsias sbitas unilaterales --fosfenos --fosfenos fijos 2. P Prdidas sectoriales de campo visual --cortina, --cortina, tel teln, mech mechn de pelo etc.. 3. P Prdida de agudeza visual --cuando --cuando se afecta la m mcula --si --si se produce hemorragia

Anatoma patolgica : al despegarse ... 1) los fotoreceptores (retina externa) quedan sin nutricin. 2) no se necrosan inmediatamente sino que van degenerando progresivamente . 3) las neuronas de la retina interna reciben nutricin .

Puede haber varios desgarros : hay que encontrarlos todos . La bolsa puede estar en cualquier situacin y se ve blanquecina por el edema de la retina : las superiores evolucionan ms rapidamente por la gravedad .

El fondo de ojo muestra tpicamente : una bolsa de color blanquecino y un/unos desgarros o agujeros rojos en la retina .

Dibujo artstico de desprendimiento de retina con bolsa superior tal como es visto por oftalmoscopa invertida. El desgarro no se ha encontrado, por lo que habr que buscarlo ms detenidamente. Con los movimientos del ojo la bolsa se extiende progresivamente hacia abajo.

Influencia de los movimientos del ojo. El reposo ocular (ojos vendados) aplana la bolsa pero no cura el desgarro ni el desprendimiento de la retina.

El fondo de ojo muestra tpicamente : una bolsa de color blanquecino y un/unos desgarros o agujeros rojos en la retina (no visibles en esta figura).

Dejado sin tratamiento quirrgico el ojo queda ciego

Desprendimiento Desprendimiento total total de de la la retina retina en en embudo embudo con con desgarro desgarro gigante. gigante.

TRATAMIENTO DEL D.R. REGMATGENO .

Siempre quirrgico, con los siguientes objetivos : a) localizar y sellar todos los desgarros retinianos. b) relajar todas las tracciones vtreo-retinianas . c) evacuar las bolsas de lquido subretiniano. d) producir la retino-pexia mediante laser o frio. Hay varias tcnicas : bucle escleral, retinopexia neumtica y vitrectoma .

Colocacin de una banda circular de silicona

Retinopexia (pexia=pegar) del desgarro mediante la produccin de una coroiditis traumtica con quemaduras de laser .