M Luisa Fermn Rodrguez

XVIII CONGRESO ANUAL

SEDIMENTO URINARIO Y CITOLOGA UROGENITAL

M Luisa Fermn Rodrguez Hospital Clnico Veterinario. Servicio de Biopatologa Clnica. Facultad de Veterinaria. Madrid.

Muchos laboratorios consideran que el estudio del sedimento urinario, proceso laboratorial que requiere cierto tiempo, debe realizarse nicamente en las muestras procedentes de pacientes sintomticos con patologas del aparato urinario, cuando el clnico lo prescribe especficamente o si el anlisis qumico de la orina muestra un resultado positivo a protenas, sangre o leucocitos. En un estudio realizado en el perro y en el gato, se ha comprobado que entre 3 16% de los perros y de los gatos presentan hallazgos patolgicos en el sedimento aunque el anlisis qumico de la orina sea normal. En base a estos datos y al hecho de que la capacidad diagnstica del urianlisis disminuye considerablemente si no se analizan en conjunto los datos del anlisis qumico, de la densidad urinaria y del sedimento, es necesario realizar el sedimento urinario en los urianlisis rutinarios. El valor diagnstico del sedimento en el urianlisis se ha comparado con el estudio del frotis sanguneo en el hemograma . Los resultados obtenidos en los tres tipos de pruebas del urianlisis (anlisis qumico, densidad urinaria, sedimento urinario) no pueden interpretarse aisladamente, sino que hay que considerar todos los resultados para interpretar correctamente un determinado parmetro. Por ejemplo, para esclarecer el orgen de una proteinuria es imprescindible conocer los hallazgos del sedimento; as, una proteinuria sin un nmero significativo de leucocitos y de hemates en el sedimento indica, generalmente, una proteinuria de origen glomerular, mientras que la misma proteinuria asociada a la presencia de un nmero significativo de leucocitos y de hemates indica, generalmente, una respuesta inflamatoria en cualquier punto del aparato urinario. Del mismo modo, no es posible interpretar la intensidad de una hematuria o de una piuria si no se conoce la densidad urinaria que nos indica el grado de concentracin o de dilucin de la orina.

METODOLOGA
OBTENCIN Y CONSERVACIN DE LA ORINA
Para obtener una muestra correcta de orina, independientemente de la tcnica elegida, es preciso evitar la contaminacin de la muestra y que la maniobra llevada a cabo para la obtencin sea mnimamente traumtica para el aparato urinario.

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No son buenas muestras de orina, al menos para el estudio del sedimento, aquellas en las que la orina ha permanecido mucho tiempo en la vejiga, ya que la orina tiene efectos citotxicos sobre las clulas del urotelio descamadas y otros tipos celulares. Los especmenes de orina deben recogerse en recipientes inertes estriles. Una vez obtenida la muestra, lo ideal es realizar el sedimento urinario lo antes posible, ya que el sedimento se altera de forma variable y no predecible desde que la orina sale al exterior. Si esto no es posible, la orina se conserva bien durante 30 minutos a T ambiente y varias horas en refrigeracin (4C), aunque no se ha demostrado claramente, en estudios controlados, el tiempo que la orina puede permanecer en refrigeracin sin cambios significativos. En las orinas muy alcalinas el sedimento debe prepararse una vez obtenida la muestra ya que la alcalinidad favorece la lisis de los eritrocitos, leucocitos y cilindros. En las orinas conservadas durante mucho tiempo se degeneran, fundamentalmente, los leucocitos y las clulas epiteliales y se fragmentan o se disuelven la mayora de los cilindros. En consecuencia, la capacidad diagnstica del sedimento aumenta significativamente cuando se observa dentro de los 30 minutos posteriores a la obtencin de la muestra. No se recomienda adicionar conservantes que impiden la proliferacin bacteriana (ej: tolueno, timol, cido brico, etc.) por su efecto citotxico sobre las clulas e interferir la tincin del sedimento.

PREPARACIN Y OBSERVACIN DEL SEDIMENTO URINARIO HMEDO

Para obtener valores cuantitativos fiables de los elementos del sedimento, es muy importante estandarizar la tcnica de preparacin (volumen de orina utilizado, tiempo y fuerza de centrifugacin, volumen de resuspensin del sedimento y volumen de sedimento examinado). Una tcnica estndar de obtencin del sedimento comprende los siguientes pasos: Mezclar correctamente la muestra de orina. Depositar un volumen determinado (ej.: 6-8 ml) en un tubo cnico. Centrifugar 3 a 5 minutos a 1000-3000 rpm. Eliminar parte del sobrenadante dejando en el tubo un volumen determinado (ej.: 0,5 ml). - Resuspender el sedimento en el sobrenadante y dividirlo en dos alcuotas: una de ellas se tie con el colorante de Sternheimer-Malbin (Sedistain, Kova stain) y la otra no se tie. - Depositar una gota del sedimento teido en un portaobjetos y cubrirla con un cubreobjetos. - Examinar el sedimento al microscopio con poca iluminacin (cerrar el diafragma o quitar el condensador) a bajos aumentos (10 x) para: comprobar si el sedimento es abundante; observar si la distribucin de los diferentes elementos es relativamente homognea;

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estimar semicuantitativamente el n de cristales (ej.: ocasionales, moderados, abundantes); contar el n de cilindros por campo en al menos 10 campos, identificando los diferentes tipos.

Examinar el sedimento a mayores aumentos (40 x) para: contar el n de hemates y leucocitos por campo en al menos 10 campos representativos; diferenciar y contar el n de los diferentes tipos de clulas epiteliales por campo o realizar una estimacin semicuantitativa de su concentracin; observar la presencia de otros elementos del sedimento (ej.: bacterias) y estimar semicuantitativamente su concentracin.

El colorante de Sternheimer-Malbin permite observar mejor los detalles celulares ayudando a diferenciar dos tipos de clulas relativamente semejantes: los leucocitos y las clulas tubulares renales. La muestra de sedimento no teido se conserva para valoraciones posteriores (ej.: tincin con Gram de las muestras con bacteriuria; diferenciacin de los precipitados de colorante en orinas muy alcalinas).

INTERPRETACIN
Para interpretar el sedimento urinario es preciso conocer la tcnica empleada en la obtencin de la orina ya que el mtodo puede influir sobre los hallazgos del sedimento; as, una bacteriuria no tiene significacin clnica si la muestra ha sido obtenida mediante miccin espontnea, por la posible contaminacin con bacterias saprofitas existentes normalmente en la uretra o en el tracto urogenital, mientras que una bacteriuria en especmenes obtenidos por cistocentesis indica una infeccin del tracto urinario. Tambin, en la interpretacin del sedimento resulta necesario conocer el grado de dificultad en la obtencin de la muestra y el posible traumatismo ejercido sobre el aparato urinario. Ambos datos deben researse en la historia clnica o en el informe del urianlisis. Un sedimento urinario negativo no excluye una patologa del aparato urinario, aunque se puede llegar a la conclusin de la presencia de una patologa urinaria con hallazgos positivos en muestras obtenidas por cistocentesis. En muchos casos, no existe relacin entre el grado de funcionalidad renal y los hallazgos del sedimento. El sedimento urinario debe interpretarse junto al resto de los parmetros del urianlisis, el perfil bioqumico sanguneo, los resultados de las tcnicas de diagnstico por la imagen y la historia clnica. Los hallazgos normales y patolgicos del sedimento urinario de perro y gato son:

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HALLAZGOS NORMALES HALLAZGOS PATOLOGICOS Eritrocitos: 0-8/ campo 400 x (M.E.)1 0-5/ campo 400 x (S.)1 0-3/ campo 400 x (C.)1 0-8/ campo 400 x (M.E.) 0-5/ campo 400 x (S.) 0-3/ campo 400 x (C.)

eritrocitos/ campo > valores de referencia

Leucocitos:

leucocitos/ campo > valores de referencia

Clulas escamosas: 0-1 /campo 400 x Clulas transicionales: 0-2/ campo 400 x de referencia Clulas tubulares renales: aisladas clulas transicionales/ campo > valores

clulas tubulares renales ocasionales/ moderadas/ abundantes. Cilindros hialinos > 2/ campo 100 x Cilindros granulosos > 1/ campo 100 x Otros tipos de cilindros.

Cilindros hialinos: 0-2/ campo 100 x Cilindros granulosos: 0-1/ campo 100 x

Ciertos tipos de cristales.

Cristales de cistina, tirosina, leucina

Espermatozoides.Huevos de parsitos y microfilarias Gotas de grasa. Bacterias (no aparecen en orinas de animales sanos obtenidas por cistocentesis, pero pueden aparecer en muestras obtenidas por sondaje uretral o miccin espontnea).

(1).- M.E.: miccin espontnea; S.: sondaje uretral; C.: Cistocentesis

ELEMENTOS DEL SEDIMENTO URINARIO

CLULAS
Las clulas que pueden aparecer en la orina proceden de la sangre, del epitelio del tracto urogenital o del epitelio de transicin (urotelio) que se extiende desde la uretra hasta la pelvis renal, y tambin del epitelio que recubre los tbulos renales. HEMATES Morfologa Vara en funcin del pH de la orina, osmolalidad, y en algunos casos de la presencia de bacterias.

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En una orina fresca con una densidad urinaria normal, los eritrocitos aparecen como discos bicncavos, de color plido, ligeramente refringentes y de tamao menor a los leucocitos (Fig. 1 y 2). En orinas almacenadas durante tiempo, los eritrocitos pierden la hemoglobina y aparecen incoloros siendo difciles de observar ("eritrocitos fantasmas"). En orinas concentradas, los eritrocitos aparecen crenados. En orinas diluidas, los hemates presentan un tamao mayor y un aspecto globular. No confundir con gotas de grasa (Fig. 3). Hay que tener siempre en cuenta que los eritrocitos se lisan en orinas muy diluidas o alcalinas. En estos casos, es posible no observar eritrocitos en el sedimento pero obtener un resultado positivo en el parmetro sangre oculta de la tira de urianlisis. Interpretacin La presencia de un nmero de eritrocitos/campo superior a los valores de referencia (hematuria) indica la existencia de: hemorragia, inflamacin o necrosis en cualquier punto del aparato urinario o del tracto urogenital en las muestras recogidas por miccin espontnea; coagulopatas.

Si la relacin, en el sedimento, entre el n de hemates y leucocitos es semejante a la de la sangre, probablemente la hematuria es debida a una hemorragia.

Si en un sedimento se observan eritrocitos y cilindros hemticos, la hematuria tiene un origen renal . LEUCOCITOS En el sedimento urinario de animales sanos pueden aparecer algunos leucocitos, que son fundamentalmente neutrfilos, cuyo origen se desconoce. Morfologa Vara en funcin del tipo de leucocito, pH de la orina, osmolalidad, y de la presencia de toxinas bacterianas (Fig. 4). En una orina fresca los leucocitos aparecen como: - clulas esfricas aisladas; - tamao una vez y media un eritrocito; - citoplasma granuloso azul-grisceo con ncleo visible o no; - citoplasma poco granuloso y ncleo anaranjado

En orinas diluidas hipotnicas, los leucocitos pueden presentar un tamao mayor, una escasa coloracin en los sedimentos teidos y un citoplasma granuloso con movimientos brownianos de los grnulos citoplsmicos. Estos leucocitos reciben el nombre de "clulas brillantes".

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En las infecciones del tracto urinario, con frecuencia los leucocitos se degeneran haciendo ms difcil su identificacin. Los agregados de leucocitos (Fig. 4) sugieren la presencia de una infeccin del tracto urinario aunque no se observen bacterias. Al igual que los eritrocitos, los leucocitos se lisan en orinas muy diluidas o alcalinas. En muchos casos, son difciles de diferenciar de las clulas tubulares renales. Interpretacin La presencia de un nmero de leucocitos/campo superior a los valores de referencia (piuria) indica la existencia de un proceso inflamatorio en cualquier punto del aparato urinario o genital. Si en un sedimento se observan leucocitos y cilindros que contienen glbulos blancos (cilindros leucocitarios), la piuria tiene un origen renal. CLULAS EPITELIALES Las clulas epiteliales existentes en el sedimento urinario pueden proceder del epitelio tubular renal o del epitelio que reviste la pelvis renal, los urteres, la vejiga o la uretra. Tambin pueden originarse del tracto urogenital. CLULAS EPITELIALES ESCAMOSAS O PAVIMENTOSAS Son las clulas epiteliales de mayor tamao existentes en la orina (Fig. 5). La mayora proceden del aparato genital (vagina, vulva, prepucio) aunque algunas tienen su origen en la uretra y en el trgono vesical. Morfologa Clulas grandes, aplanadas, aisladas o en grupos, con tendencia a plegarse sobre si mismas. Contorno celular redondeado o poligonal. Citoplasma amplio y ncleo pequeo redondo y central. Pueden aparecer queratinizadas. Interpretacin Se observan con ms frecuencia en muestras obtenidas por miccin espontnea. Durante el estro aumentan en la orina. Un aumento en nmero de estas clulas, generalmente carece de significado clnico. CLULAS DEL EPITELIO DE TRANSICIN (CLULAS TRANSICIONALES) Se originan en el epitelio de transicin (urotelio) que se extiende desde la pelvis renal, urteres y vejiga, hasta la uretra. El tamao de estas clulas no tiene valor localizante.

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Morfologa Tamao variable. Aparecen aisladas o en grupos (Fig. 6). Abundantes grupos sugieren la presencia de un tumor del urotelio o una inflamacin severa con un urotelio reactivo. Contorno celular redondeado, poligonal o columnar. Citoplasma de aspecto granuloso; en ocasiones con vacuolas. Ncleo redondeado y central con cromatina fina granular; a veces multinucleadas. Clulas caudadas o en raqueta: tamao pequeo, con un ncleo redondo y central y una prolongacin citoplsmica caracterstica. Se originan en el epitelio que reviste la pelvis renal y los urteres. Interpretacin Aparecen normalmente en la orina en un nmero relativamente bajo, como consecuencia de la descamacin normal del urotelio. Aunque, frecuentemente, tienen escaso significado clnico, aumentan en la orina ante procesos inflamatorios en cualquier punto del epitelio de transicin. CLULAS EPITELIALES TUBULARES RENALES Proceden del epitelio que reviste los tbulos renales (Fig. 7). Morfologa Clula pequea con un tamao semejante al del leucocito. Contorno celular redondeado. Ncleo amplio redondo y central que ocupa gran parte del citoplasma. Citoplasma escaso de aspecto granuloso. En ocasiones, se observan clulas con un ribete en cepillo, o clulas con una pequea prolongacin. Tambin el citoplasma puede aparecer repleto de gotas lipdicas (cuerpos grasos ovales). Interpretacin En la orina de animales sanos pueden aparecer aisladas. El aumento del nmero de clulas renales en el sedimento, indica lesin de los tbulos renales, pero son difciles de diferenciar de los leucocitos. CLULAS TUMORALES En los carcinomas vesicales de clulas transicionales pueden aparecer en la orina clulas tumorales, siendo difcil diferenciarlas de las clulas transicionales con cambios displsicos asociados a procesos inflamatorios. Para su identificacin, es preciso obtener preparaciones citolgicas, teidas con los colorantes habituales para hematologa,

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a partir de: orina, lavados vesicales, cateterizacin traumtica o aspiracin con aguja fina.

CILINDROS
Los cilindros son estructuras cilndricas, constituidas por agregados de protenas y/o clulas o detritus celulares, que se forman dentro de los tbulos renales adoptando su forma (Fig. 8). La anchura del cilindro vara en funcin del dimetro del tbulo donde se ha formado; as, los cilindros ms anchos se generan a nivel del tubo colector o en al asa de Henle o tbulo contorneado distal anormalmente dilatados. Los cilindros pueden estar formados por precipitados de protenas (cilindro hialino) o por una matriz protica en la que se incluyen diferentes tipos de clulas (cilindro celular) tales como: leucocitos (cilindro leucocitario), hemates (cilindro hemtico) o clulas epitelilales del tbulo renal (cilindro epitelial). De acuerdo con la teora clsica de Addis, cuando en los cilindros epiteliales y leucocitarios se degeneran las clulas, aparecen detritus celulares de aspecto granuloso formndose un cilindro granuloso. Si estos cilindros permanecen ms tiempo en el tbulo renal los detritus celulares se modifican dando lugar al cilindro creo. En los animales sanos pueden aparecer cilindros hialinos (0-2/campo 400 x) o granulosos (0-1/ campo 400 x). La presencia de los restantes tipos de cilindros siempre es patolgica independientemente del nmero. La presencia de cilindros en la orina, excepto cuando los cilindros son hialinos y en ciertos casos granulosos, indica enfermedad renal con lesin a nivel tubular, aunque la ausencia de cilindros no la excluye. El n de cilindros en la orina no se correlaciona con la gravedad, reversibilidad o irreversibilidad de la patologa renal y el tipo de cilindro, en muchos casos, no tiene un significado diagnstico especfico. La observacin de los cilindros debe realizarse en orinas frescas ya que la mayora de los cilindros se disuelven o fragmentan en orinas conservadas durante tiempo, especialmente en las orinas alcalinas. CILINDROS HIALINOS Estn formados por precipitados de mucoprotena de Tamm-Horsfall y tambin pueden contener albmina. Presentan un aspecto homogneo, sin inclusiones, y semitransparente en la orina no teida. Se observan mejor en el sedimento teido o en contraste de fase (Fig. 8). Aparecen cuando la mucoprotena de Tamm-Horsfall tiende a precipitar en los tbulos renales:

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aumento de la filtracin glomerular de protenas sricas (ej.: enfermedad glomerular); disminucin del flujo en los tbulos renales; aumento marcado de la osmolalidad de la orina.

CILINDROS EPITELIALES Contienen clulas epiteliales, no degeneradas y en n variable, desprendidas de los tbulos renales (Fig. 8). Si estas clulas sufren cambios degenerativos mnimos resulta difcil diferenciarlas de los leucocitos. Aparecen en patologas renales con lesin tubular activa (ej.: necrosis tubular aguda). CILINDROS GRANULOSOS Son cilindros epiteliales o leucocitarios degenerados al permanecer ms tiempo dentro de los tbulos renales. Los detritus celulares forman en el cilindro grnulos finos o gruesos (Fig. 9). Tamben, se producen al precipitar protenas plasmticas filtradas en el glomrulo sobre una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. CILINDROS CREOS Son cilindros granulosos ms viejos que han permanecido ms tiempo en los tbulos renales. Presentan un aspecto homogneo, denso, con bordes bin definidos, y a veces con grietas y circunvoluciones (Fig. 8). A diferencia del resto de los cilindros, son relativamente estables en la orina. Aparecen cuando existe un estasis en el flujo tubular CILINDROS HEMTICOS Estn formados por eritrocitos incluidos en una matriz protica. Presentan una coloracin anaranjada-rojiza; si los cilindros permenecen cierto tiempo en los tbulos los hemates se degeneran y el cilindro adquiere un aspecto granuloso de coloracin marrn-rojiza. Se observan en las hemorragias a nivel de los tbulos renales (ej.: traumatismo renal, biopsia renal) y ocasionalmente en las glomeruronefritis agudas. CILINDROS LEUCOCITARIOS Estan formados por una matriz protica en la que se incluyen leucocitos. Aparecen en las inflamaciones renales a nivel tubular y del intersticio (pielonefritis).

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CRISTALES
La presencia de cristales en la orina puede tener o no significacin clnica. Por tanto, la cristaluria debe interpretarse con cautela. La mayora de los distintos tipos de cristales pueden aparecer en la orina de perro y gato sanos y slo ciertos cristales (cistina, tirosina y leucina) tienen siempre significado clnico. Para valorar la cristaluria, la muestra de orina no debe refrigerarse ya que la disminucin de la temperatura puede inducir la formacin in vitro de cristales. Las caractersticas de los cristales urinarios de perro y gato, as como la interpretacin clnica de la cristaluria figuran en la Tabla 1.

OTROS ELEMENTOS
Bacterias. Espermatozoides. Gotas de grasa. Microfilarias. Levaduras y hongos. Huevos de parsitos: Dioctophyma renale, Capillaria plica.

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