T2.

Conceptos y modelos
En la ciencia tenemos 3 niveles de anlisis: 1. Terico: medios conceptuales y materiales. 2. Experimental 3. Tcnico. Un criterio es una norma o conjunto de normas o propiedad que guan el conocimiento. Guiar el conocimiento implica delimitar qu hechos son importantes para comprender el objeto y la ordenacin de los datos segn su importancia. Elegir un criterio supone, generalmente, excluir a otros. a) Criterio estadstico Entrado el XIX la psicopatologa se adhiere a las ciencias naturales, y a la estadstica. Postulados centrales: distribucin normal (patolgico = anormal) y continuidad (patologa = exacerbacin por defecto o exceso de lo normal, diferencias de grado) b) Criterios sociales e interpersonales Consensual (Sullivan): lo psicopatolgico es producto del consenso. Adaptacin: adaptativo = normal. Gran indeterminacin. Condiciones situacionales: responsables de psicopatologas. c) Criterios subjetivos, intrapsquicos o personales. Quejas, manifestaciones verbales y conductuales. Criterio alguednico de Schneider (sufrimiento propio o ajeno) Criterios insuficientes. No distinguen entre reacciones normales ante estrs y psicopatologa, ni buscan la gnesis de esta. d) Criterios biolgicos Las psicopatologas son la expresin de alteraciones y/o disfunciones en el funcionamiento de la estructura o proceso biolgico que las sustenta. Las alteraciones pueden estar causadas por agentes patgenos externos (dis), carencia de elementos constituyentes (a), ruptura en el equilibrio de procesos, elementos o estructuras (hiper o hipo). Asumir etiologa orgnica implica usar el trmino enfermedad mental

Un modelo es una forma global de conceptualizar el rea de estudio. Es una orientacin para explicar la conducta. Una teora es ms especfica: propone un conjunto de proposiciones susceptibles de probarse. Las 3 acepciones de modelo: 1) Forma de concebir el status quo de la psicopatologa: escuelas de psicopatologa Ciencia diferenciada (definicin del objeto, procedimientos tcnicos y metodolgicos) 2) Analoga: modelos animales, condicionamiento donde el modelo es til tambin experimentalmente. Price: modelo como anlogo conceptual que recurre a fenmenos conocidos para investigar los que se ignoran. 3) Paradigma: forma de abordar el objeto de estudio, tipo de problemas que se plantean, y tipo de informacin y metodologa. a. Metfora de la realidad b. Ejemplar metodolgico (consenso de la comunidad cientfica: qu problemas y cmo resolverlos) c. Asiento institucional de la comunidad cientfica. Por qu tantos modelos distintos en Psicopatologa? 1. Indeterminacin conceptual (etapa pre-cientfica: falta de criterios compartidos y relatividad de estos) 2. Relatividad sociocultural del objeto de estudio (el cambio de criterios suele darse por avatares polticos, econmicos, culturales)

Los modelos se distinguen por el mayor o menor nfasis que pongan en cada criterio. M. psicodinmico: procesos psicolgicos como causa de problemas mentales. Por lo dems comparte muchas precisas centrales con el m. mdico (enfermedad mental, diagnstico categorial) Enfoques sociales, humanistas, existencialistas: nfasis en factores psicosociales, crticas a grandes modelos. 1) Modelo biolgico, biomdico, fisiolgico, neurofisiolgico Aos 50 uso de drogas psicotrpicas. Auge del modelo. Inters por m. sistemtico. Trastorno mental = enfermedad mental. Tratamiento correccin de anormalidad orgnicas.

Las alteraciones que producen la conducta anormal pueden ser anatmicas o bioqumicas. Buss: 3 tipos de enfermedad 1. Infecciosa 2. Sistemtica (diabetes) 3. Traumtica (fractura, intoxicacin) Trastornos mentales orgnicos (EA, corea) causas fsicas conocidas. Trastornos mentales funcionales sin causa orgnica clara. M. de ditesis-estrs: presuncin de vulnerabilidad orgnica asociada al afecto de agentes externos patgenos. Postulados Signo (objetivo) Sntoma (subjetivo) o Primarios rectores, nucleares o patognomnicos. o Secundarios no cumplen criterios etiolgicos o descriptivos. Sndrome Enfermedad mental. Discontinuidad entre lo normal-anormal.

Concebir los trastornos como enfermedades implica usar criterios categoriales. Cada trastorno es una entidad nosolgica discreta, con caractersticas clnicas, etiologa, curso y tratamiento. DSM-III, DSM-IV y CIE-10 asumen tal concepcin. La concepcin dimensional es propia de la tradicin psicolgica. El modelo biopsicosocial es un paradigma integrador que subsana algunos inconvenientes del m. mdico (como la desatencin a factores sociales) Inconvenientes y crticas sobre el m. biolgico: Estudios con animales de laboratorio difcil generalizar resultados. Enfermo mental agente pasivo en su tratamiento. Muchos trastornos psicolgicos no responden a causas orgnicas. M. ms ortodoxo es incapaz de explicar cmo las alteraciones fisiolgicas induces sntomas psquicos o conductuales. Para Szanz si hay alteracin orgnica debera llamarse tr. neurolgico porque la mente no existe. Yates: baja fiabilidad, validez y utilidad del diagnstico mdico. Poco til para el tratamiento, salvo con esquizofrenia y TB.

Hoy da la idea de que el diagnstico categorial sea negativo per se no es sostenible (DSM)

2) Modelo conductual Watson premisas bsicas: objetividad (mtodo) y condicionamiento (teora) Aos 60 conductismo sobre anormalidad (Eysenck, Wolpe, Jones) La conducta neurtica es el producto de hbitos desadaptativos adquiridos por aprendizaje. Bases del modelo conductual psicopatolgico Watson, Jones (descondicionamiento del miedo), Mowrer (enuresis por CC) Anlisis experimental de la conducta: grado mximo de objetividad y experimentacin. Conductismo metodolgico (Eysenck, Mowrer): ms flexibles

Caractersticas comunes a todos los enfoques conductuales: a) Objetividad b) Principios del aprendizaje como base terica (tratamiento: terapia de modificacin de conducta) c) Rechazo del concepto de enfermedad (enuresis problema dado por deficiente condicionamiento de control) d) Aproximacin dimensional: diagnstico funcional de la conducta La anormalidad es el funcionamiento defectuoso de X sistemas conductuales. e) Relevancia de factores ambientales. f) Teora cientfica. La terapia de conducta basada en esta es ms eficiente que la farmacolgica, psicoterapia, etc. Criticas Evidencia de cierta hereditaria en trastornos como la esquizofrenia. Dificultad en desterrar lo no observable. En la prctica, la modificacin de conducta no se aplica a lo terico muchas veces. Breger y McGaugh: teora E-R base irreal para la terapia de conducta. Proponen una teora de estrategia central (neurosis: aprendizaje de estrategias centrales que guan la adaptacin)

Direcciones actuales: 1. Mediacional (clsica o clsica/operante)

2. Operante o anlisis experimental de la conducta 3. Conductual-cognitiva 1 y 2: aspectos observables; 3: procesos cognitivos. T del aprendizaje social (Bandura) integradora. Hoy se enfatizan relaciones de informacin entre estmulos, ms que de contigidad. El neocondicionamiento trata de integrar nuevos descubrimientos. Para Rescorla el condicionamiento es un buscador de info que usa relaciones lgico-perceptivas entre eventos para formar una representacin sofisticada del mundo. 3) Modelo cognitivo Antecedentes ms remotos Wundt, James, Ebbinghaus, Barlett Aos 50 relativo abandono del positivismo. Antecedentes ms recientes Turing, Shannon y Weber, Chomsky Allan Newel y H. Simon paradigma del procesamiento de la informacin. 1960: Plans and the Structure of Behavior de Miller y cols. Analoga mente-pc. (Excesivamente formalista) Desarrollos posteriores Cognicin social o psicologa social cognitiva Gestalt influy en psiclogos sociales: importancia de percepcin consciente. Psicologa de la personalidad (Kelly: sistemas de constructos personales. A partir de aqu pueden entenderse los rasgos de personalidad como categoras cognitivas) Emocin desde p. cognitiva (Schacter, Weiner, Lazarus) cognicin como condicin previa para elicitar emocin. Tal multiplicidad hacen a la psicologa cognitiva un campo no unitario.

Conceptos bsicos Se centran en la cognicin y su producto (conocimiento) Metodologa preferentemente experimental, aunque tambin usa otras ms blandas (psicologa social, de la personalidad) a) Limitaciones en la capacidad de procesamiento b) Procesamiento selectivo o Fuente importante de datos para la psicopatologa. c) Etapas de procesamiento

d)

e)

f)

g) h)

o Identificacin de subprocesos ms simples o Hiptesis sobre la organizacin de los subprocesos. Los m. ms sencillos postulan fases independientes y secuenciales. o Aos 70: modelos de metodologa adictiva y sustractiva. o Actualmente se plantea el sistema cognitivo como un conjunto de mdulos. Algunos son congnitivamente impenetrables (estructura del s mismo) y otros ms voluntarios o intencionales. Procesamiento en paralelo o Visin ms aceptada hoy da. Se da siempre a no ser que la naturaleza de la tarea exija procesamiento serial. o 3 caractersticas del procesamiento: Procesamiento paralelo contingente Jerarquas y estructuras de control Procesos y estrategias automticas VS controladas. Procesamiento paralelo contingente, modelos botton-up y top-down + esquemas. o Alternativa a la idea de fases contingentes (esto es, una fase no empieza hasta completarse las anteriores) sera que el output de un proceso de una etapa sera continuamente accesibles a las dems. Las operaciones en cada etapa estn bajo la influencia cualitativa de los resultados que se estn dando en fases previas. o Top-down esquemas. Jerarquas de control o La actividad cognitiva se organiza jerrquicamente. En lo alto hay una estructura controladora (para muchos la conciencia) Las de nivel superior controlan las inferiores. Procesos automticos VS controlados o estratgicos Del procesamiento de la informacin a la psicologa cognitiva. o PI -> procesos mentales o Psico social cognitiva -> contenidos mentales o Psico de la personalidad -> identidad, conciencia La reconceptualizacin cognitiva de la personalidad es un tema obligatorio para el psicopatlogo.

Psicopatologa cognitiva El paradigma cognitivo es el dominante en psicopatologa (y despus el conductual), hacindose nfasis en la experiencia anmala (equivalente a disfuncin y psicopatologa) y no tanto en la conducta anormal. Metodologa uso preferente de tcnicas cognitivas (experimental, social y de personalidad) cuyos presupuestos son el referente de las anomalas.

Investigacin bsica su objetivo no es la aplicacin inmediata de los resultados.

Postulados del modelo cognitivo en psicopatologa: 1. Objeto de estudio: experiencias, sentimos y actividades mentales o comportamentales anmalas; disfuncionales; inadaptadas; que producen interferencias o deterioro. 2. Concepcualizacin dimensional: a. Consideracin de la estabilidad b. Variables mediadoras en incremento atenuacin. c. Grado en que difiere lo anormal de lo normal. 3. Las diferencias normalidad-psicopatologa son de grado pero a su vez implican diferencias cualitativas en el procesamiento de la informacin y cmo se experimenta la realidad. La experiencia/sentimiento/actividad anmala se considera mrbida. 4. Objetivo de investigacin: funcionamientos de procesos anmalos (percepcin, atencin, emociones, motivos) 5. Investigacin en entorno natural o laboratorio. Fuentes tiles: subjetivas y observables. 6. Salud mental: habilidad para adaptarse; esfuerzos de auto-actualizacin; autonoma funcional. Modelos y realidad clnica La gran diversidad de modelos ha creado confusin. La realidad clnica no parece ajustarse a los modelos que respaldan la teora. Se dice que un clnico ha de ser eclctico, mientras que un cientfico no. Willerman y Cohen metfora del cilindro (insuficiencia de un solo modelo) Necesidad de aproximacin multidisciplinar ms metodolgica que epistemolgica. Gran solapamiento conceptual entre cognicin y condicionamiento. El neocondicionamiento se entiende hoy en trminos de procesamiento de la informacin. P.ej. modelo SOP (Wagner) enfatiza la representacin cognitiva de Es como unidades de informacin, en la lnea de modelos recientes formulados en trminos E-E. Una aplicacin de ello a la psicopatologa sera el concepto expectativa de ansiedad.

T3. Mtodos de Investigacin en Psicopatologa

Objetivos de la investigacin: Anlisis de etiologa, diagnstico, prevencin. Descripcin de manifestaciones clnicas, clasificacin en categoras.

Mtodos: o Metodologa experimental: para buscar explicaciones causales (etiologa) y establecer relaciones funcionales entre variables. o Mtodos clnico y de observacin: describir y clasificar la conducta; sugerir hiptesis; estudio ideogrfico. Orientaciones: Enfoque explicativo: Cuantitativa, estadstica, nomottica, explicacin de conducta emprico. Mtodo experimental. E. descriptivo: Cualitativa, clnica, individual, comprensin de conducta terico. La investigacin en Psicopatologa Muestra: o Sujeto clnico o Anlogo clnico o subclnico (criterios: media, desviacin tpica) Trmino artificial pero til. El tipo de propsito determinar el tipo de muestra y el control de variables. Integrando los 3 factores se perfilan 3 niveles.

1- Nivel del anlogo experimental

Objetivo: buscar explicaciones etiolgicas. Seleccin al azar. nico nivel estrictamente experimental. (L y M) Relaciones de casualidad mediante experimentacin: o Anteceder (medida previa de los valores de la VI) o Covariar (variaciones en VD deben coincidir con los de la VI) o Descartar (efecto de variables extraas)

Mahler conceptualiza los anlogos experimentales en 3 niveles: a) Nivel del sujeto b) Nivel de la VI (uso de descarga elctrica en C de ansiedad)

c) Nivel de VD (respuestas en paradigma de indefensin anlogas a respuestas de paciente depresivo)

Tal investigacin es adecuada para (hman): a) Desarrollar modelos sobre conductas psicopatolgicas. b) Dilucidar aspectos psicopatolgicos a travs del anlisis de la conducta anloga a la conducta psicopatolgica natural. c) Controlar variables relevantes. d) Probar hiptesis. e) Asignar valor de exactitud a una teora. Criticas Validez externa limitada. Se controla construyendo bien el anlogo (seleccin adecuada de variables) y generalizando con suma cautela. Diseos Suelen ser de grupo. Pretenden: Establecer diferencias entre muestras de sujetos Hallar la relacin que sigue un patrn predecible a travs de los individuos.

Los diseos de grupo se dividen en: a) Unifactoriales a. Diseo pretest-postest con grupo control b. Postest c. Di. Solomon (4 grupos) d. D. de atencin grupo control e. D. placebo con grupo control b) Factoriales Permiten estudiar varios factores y el efecto de interaccin entre ellos. a. Medidas independientes b. Medidas repetidas c. Mixtos c) Diseos de doble ciego a. til para probar la eficacia de frmaco o forma X de intervencin. 2- Nivel clnico - Fines descriptivos de cuadros clnicos; relaciones entre variables; formulacin de hiptesis etiolgicas (lo ltimo sobre todo por e. de casos).

Sujetos clnicos, aunque tambin sub-clnicos y normales. Mtodos: o Cuasi-experimentales, de caso nico o Correlacionales, estudios de casos. Problemas: o Sesgos mltiples o Los investigadores se topan con el producto final del trastorno

Diseos correlacionales Kerlinger: son estudios de campo, investigaciones cientficas ex post facto tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre variables sociolgicas, psicolgicas y pedaggicas en las estructuras sociales reales. Consisten en establecer relaciones de covariacin entre variables. Los valores de la VI estn presentes en los sujetos de forma natural. Adecuada para: Investigar variables del organismo (edad, personalidad) Resulta imposible manipular la VI Establecer categoras diagnsticas Predicciones respecto a diagnstico y tratamiento Confirmar predicciones sobre conducta en base a rasgos de personalidad Observaciones para plantear hiptesis

Inconvenientes: No puede usarse para verificar hiptesis causales. Aunque el anlisis correlacional puede emplearse en modelos causales. Posibles soluciones: o Mtodos de control estadstico o Estrategias de comparacin de grupos Tercera variable o Equiparacin (matching) Variables difciles de definir y separar.

Ventajas: Realismo Fuerza de las variables Cualidad heurstica (hiptesis vienen solas) Muy productiva para descripcin y clasificacin de conducta Muy til para etapas iniciales de estudio.

Dentro de los m. correlacionales tenemos: Diseos comparativos o Se comparan grupos de sujetos seleccionadas por poseer un valor X en la VI (segn criterios diagnsticos, puntuaciones en auto-informes, variables como la edad, sexo) Anlisis de relaciones dadas entre dos o ms variables de un mismo grupo El m. correlacional implica usar tcnicas estadsticas, en general tcnicas multivariadas. Dillon y Goldstein distinguen 2 tcnicas: Modelos de dependencia pueden distinguirse 2 conjuntos de variables. Modelos de interdependencia no pueden distinguirse los conjuntos. Se trata de determinar el grado de relacin mutua entre la totalidad de las variables.

A partir de las tcnicas correlacionales pueden inferiores relaciones causales entre variables. Para ello se emplean el anlisis de regresin mltiple y el anlisis de vas. Mtodos cuasi-experimentales Se usan muestras de sujetos clnicos o sub-clnicos. La distincin entre grupo patolgico-normal o entre los distintos grupos clnicos es observada (y no manipulada) Segn Cook y Campbell: o Carece de control experimental completo o Usa distintos procedimientos para sustituir el control experimental. P.ej. aumentar n de observaciones. o Frecuentes en entorno natural y campos aplicados. Con su propia idiosincrasia, son iguales que los experimentales. Gracias a las tcnicas de control tienen ms potencia explicativa que los mtodos no experimentales.

Tipos de diseos: D. de grupo (clnicos o sub-clnicos son sometidos a X manipulacin de variables) N = 1 o anlisis individual de un sujeto clnico. C y C clasificaron los diseos de grupo cuasi-experimentales: a) Diseos pre-experimentales b) D. con grupo de control no equivalente c) D. de series temporales interrumpida

Problemas 1. Diagnstico de los sujetos. 2. Tratamiento clnico. 3. Cronicidad y gravedad del trastorno. Diseos de caso nico Intervienen sujetos normales, sub-clnicos o clnicos. Gnesis anlisis experimental de la conducta Uso en mbito clnico y psiquitrico. Desarrollados dentro de la p. clnica (terapia y modificacin de conducta) Alta validez interna, pero bajo nivel de generalizacin

Caractersticas a) b) c) d) La VD se mide repetida y continuadamente. Registro inicial de la conducta: lnea base La VI suele ser la intervencin o tratamiento. La variabilidad intraindividual de la conducta es controlada por el nmero de medidas (diseos dinmicos e interactivos) e) Los datos tienen orden y secuencia temporal. Pasos a seguir para efectuar inferencias vlidas (Kratochwill y cols.): 1. Medida repetida de las VD. Tras obtener la referencia (lnea base) vienen las fases de intervencin y al final de interpretacin de resultados (uso de criterio estadstico, clnico, social). 2. Evaluacin de la variabilidad temporal del paciente. 3. Deben mantenerse constantes ciertas variables durante la intervencin y aislar los componentes teraputicos para poder establecer una relacin funcional entre las VI y VD. 4. Replicacin de los efectos (entre 2 y 4) Crucial para validez interna y para poder generalizar (validez externa). Tipos de diseos a) D. intraseries: evalan cambios en distintas fases de la investigacin. o D. de series temporales A-B o D. de series temporales con doble lnea base A-B-A o D. operantes o de intervencin mltiples A-B-A-B (para establecer causalidad de las variables del tratamiento) b) D. interseries: para comparar dos o ms intervenciones. o D. de tratamiento alternativo o D. de tratamiento simultneo

c) Combinando los d. inraseries e interseries se obtienen mltiples tipos. Los de lnea base mltiple son los ms conocidos. Estudios de casos Contextos clnicos Circunscritos a un sujeto Aportan conocimiento descriptivo No sirve para establecer relaciones ni generalizaciones, pues carece de control alguno. S vale para aportar info para generar hiptesis o revisar conocimientos.

Estudio de un caso (L y M) es la narracin de su evolucin, asociada a las intervenciones del terapeuta. Tipos 1. Estudio de caso no teraputico (biografas) 2. Estudio de caso de diagnstico/evaluacin (instrumentos psicomtricos para hacer diagnstico y medir la conducta) 3. Estudio de caso de intervencin o teraputico (ante desorden de conducta) Ventajas Sin carcter artificial Pueden documentar fenmenos muy raros Principal fuente de hiptesis sobre la conducta anormal Puede aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hiptesis

Inconvenientes: Info distorsionada por paciente o terapeuta Fiabilidad baja y casos no repetibles Nivel de generalizacin bajo tiles para construir hiptesis de causalidad, pero no para confirmarlas.

3- Nivel epidemiolgico
Estudia la salud y la enfermedad mental en las poblaciones, as como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales. En principio no se usan muestras clnicas ni sub-clnicas Estudio de relaciones entre variables Metodologa correlacional, aunque hay e. experimental (experimentacin natural)

Se centra en amplios ncleos de poblacin, suponiendo altos costes. Para subsanar esto hay diseos de investigacin de doble fase: 1. Screening (seleccin) se divide a la poblacin en probable sano y probable enfermo (a travs de entrevistas, cuestionarios) 2. Criterio objetivo de morbilidad se trabaja con muestra restringida para hacer un diagnstico y catalogacin. Objetos bsicos de la epidemiologa: a) Establecer dimensiones de mortalidad y morbilidad segn persona, lugar, tiempo. b) Estudio de distribucin y magnitud de problemas de salud (t. de incidencia y prevalencia) c) Identificar factores y grupos de riesgo. d) Identificar y definir sndromes. e) Describir historia de enfermedad: inicio, duracin, recurrencia, complicaciones. f) Factores que influyen o predicen el curso del trastorno. g) Info sobre mtodo de prevencin.

Epidemiologa descriptiva Examina la distribucin de los trastornos. Tasa: elemento bsico de medida. Sirven para examinar hiptesis etiolgicas. o Tasas de incidencia: n de casos nuevos (en 1 ao p.ej.) o T. de prevalencia: n total de casos en X poblacin. Prevalencia puntual (cuando se hace estudio) Prevalencia de periodo (1 ao, 6 meses..) Prevalencia vital (total de individuos) Los datos de la e. descriptiva son buenos para formular hiptesis.

Epidemiologa analtica Identifica factores de riesgo (causas asociadas a las tasas) Hay 3 tipos: o Concomitantes sociales o demogrficos: que coexisten con un trastorno. Nivel ms bajo, propio de la e. descriptiva. o Factores predisponentes: ligados a vulnerabilidad individual (variables del organismo) Factores genticos Factores prenatales y perinatales Factores psicosociales o Factores precipitantes (p.ej. estrs por una guerra, muerte) (variables psicosociales)

Conocer los factores del riesgo permite establecer: o Expectativa de riesgo o ndice de morbilidad: capacidad de las poblaciones de presentar una alteracin o trastorno.

Epidemiologia experimental En general, experimento natural donde muestras de sujetos expuestas a un agente ambiental se comparan con sujetos no expuestos. No son mtodos experimentales propiamente dichos. Es muy raro usarlos para verificar hiptesis causales. Aplicaciones: o Investigacin etiolgica o I. evaluativa (sobre eficacia de intervenciones y programas de salud) 3 tipos de diseos: o Ensayos clnicos aleatorizados o Ensayos comunitarios aleatorizados o Ensayos comunitarios no aleatorizados.

Mtodos de la epidemiologa Retrospectivos Transversales Prospectivos: adecuados para relaciones de causalidad Diseos mixtos

En general se usan: E. descriptiva m. transversales y retrospectivos E. analtica y experimental m. longitudinal. 1) Diseos de muestreo caso-control Comparan un grupo de casos (sujetos con igual diagnstico) con grupo control, el cual debe formarse por sujetos normales o bien con patologa distinta a los casos. Criterios de seleccin de los casos: Empleo de totalidad de poblacin de casos o muestra representativa. Es preferible seleccionar casos incidentes (sujetos diagnosticados una vez empezado el estudio) o como mucho diagnosticados 2 o 3 aos antes. Criterio multicntrico: diversos hospitales y centros. Ante procedimientos complejos de evaluacin: exclusin de casos mas graves.

Criterios para seleccin de grupo control: Elegir una muestra perteneciente a una categora diagnstica X Elegir controles que estn en los mismos hospitales que los casos Tener igual probabilidad de exposicin a factores de riesgo que los casos y a la vez parecida a la poblacin general. Excluir a sujetos cuya asociacin con el factor de riesgo sea alta. Para comparar ambos grupos: o Aparear los dos grupos: un control o ms por caso que tengan valores similares en el factor a medir. o Obtencin de datos sobre los controles para luego seleccionar los casos adecuados.

Problemas de la estrategia caso-control: 1. Los casos y controles pueden diferir en muchas cosas. 2. Muestras clnicas: problemas asociados a tratamiento, hospitalizacin, cronicidad 3. Dificultad de controlar variables extraas. Aspectos favorables: 1. 2. 3. 4. Estudios rpidos y baratos Requieren pocos sujetos, comparando con otros mtodos Carencia de riesgo para los sujetos Se pueden estudiar a la vez mltiples causas potenciales de la enfermedad.

Diseos: a) Evaluacin transversal (transeccional) a. Para identificar caractersticas clnicas o antecedentes de un trastorno. b. Ms comn. b) Evaluacin retrospectiva o e. de seguimiento hacia atrs a. Para identificar antecedentes de un trastorno b. Estudio de rasgos de sujetos que ocurrieron antes de desarrollar el trastorno (nacimiento, colegio, familia) c. Problema: sesgos en las muestras. c) Seguimiento retrospectivo. a. Para describir y predecir curso de trastorno. b. Los sujetos se identifican (registro hospital p.ej.) antes de empezar la investigacin, luego se localizan y evalan. c. Problema: sesgos en muestras d) Seguimiento prospectivo. a. Investiga curso y evolucin del trastorno, y relaciones causales.

b. Los sujetos se seleccionan y evalan al principio. Luego son estudiados en periodos determinados. c. Problema: mantener muestras disponibles en el tiempo. Diseos de cohorte o de alto riesgo El grupo de cohorte est definido por una caracterstica comn, que no sea el diagnstico. En general suele ser la exposicin a un factor de riesgo. Y grupo control. Ambos grupos difieren en la exposicin al FR. Suelen ser longitudinales. Dos variedades: o D. de cohorte prospectivo: identificacin de cohortes sanos expuestos a FR. Se siguen para estudiar efectos de los FR. Las variables psicopatolgicas se evalan a posteriori o D. cohorte retrospectivo: seleccin de cohortes que estuvieron expuestos en el pasado a un FR. Luego se estudia el estatus psicopatolgico ocurrido entre dicho momento y el de la investigacin. Problemas de los diseos: a) Mayor consumo de tiempo b) Posible influencia de exmenes peridicos en la exposicin a FR c) Difcil reproduccin en distintos contextos poblacionales Ventajas: a) Estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad. b) Valoracin del estado de exposicin. c) Facilitan anlisis de exposicin a factores protectores y FR.

Diseos consanguneos y genticos 3 grupos: Casos, Controles y Cohorte sangunea (familiares de casos) Investiga la transmisin gentica de los trastornos y efectos ambientales. Estrategias longitudinales, transversales, retrospectivas, mixtas. Mtodos: o E. familiares: Identificacin de casos y controles. Asignaciones de cohorte para casos y controles (familia) Diagnstico de familiares para estudio de modos de transmisin. Ambientalismo: estudio de patrones familiares. o E. de gemelos: Identificacin de casos de gemelos. Establecimiento de co-gemelos y controles. E. cronogenticos: longitudinales. Se muestrea la conducta en periodos fijados durante el desarrollo del individuo para

identificar influencias genticas y ambientales asociadas a sus cambios conductuales. o E. de adopcin: Casos: sujetos adoptivos con padres biolgicos trastornados. Preferiblemente casos separados de sus padres muy pronto. Estudios para separar influencias genticas de ambientales. Problemas metodolgicos de la epidemiologa Dificultades para identificar aparicin de un caso. Papel de la teora en la investigacin. Dificultad para determinar VI. Fuentes de datos (fiabilidad y validez) ndices estadsticos usados Interpretacin de resultados

Problemas de la investigacin psicopatolgica

En m. experimental: Sesgos del experimentador Sesgos del sujeto caractersticas de la demanda (doble ciego lo elimina) Laboratorio: alta validez interna, pero no externa. Validez ecolgica: para mejorar mximo realismo experimental Instrucciones opuestas para eliminar sesgos de sujetos respecto a demanda.

T4. Clasificacin y diagnstico

Identificacin: en biologa es la asignacin de una entidad a una categora. Diagnstico: proceso de asignacin de atributos clnicos, o de pacientes con tales atributos, a una categora. Taxonoma: estudio del proceso de clasificacin. Nosologa/clasificacin: taxonoma de los fenmenos patolgicos. Las clasificaciones psicopatolgicas dejan en suspense entrar en lo que es anormalidad para dar respuesta a la necesidad de organizacin. Definicin Extensiva: enumera todos los miembros de una clase. Intensiva: enumera caractersticas necesarias para pertenecer a categora.

Estrategia taxonmica Filtica: esencia dada por el concepto de especies. Fentica o t. numricas: basadas en observacin y en el cmputo del mx. nmero de caractersticas compartidas por los sujetos. Para estructuras ms complejas.

Clasificacin Monottica: basada en una variable o pocas caractersticas. Taxonomas clsicas. Polittica: se basa en que hay un n de caractersticas compartidas por gran proporcin de miembros de una categora. No presupone homogeneidad. Taxonomas prototpicas.

Taxonomas Clsicas: categoras compuestas de entidades discretas. Exagera semejanzas, ignora diferencias. C. monottica. Prototpicas: se apoyan en prototipo de referencia (casos ms c laros, media de los atributos) Limitan la estereotipia; ms flexibilidad diagnstica. C. monottico. Segn tipo de proceso cognitivo implicado Emprica Inferencial Segn producto final Monottica (clsica) Polittica (prototpica)

Segn estrategia taxonmica Filtica (esencialista) Fentica (t. numrica)

Atributos: La consideracin de categora o de atributo depende del nivel donde se site el investigador. En una clasificacin psicopatolgica pueden usarse: 1) 2) 3) 4) Atributos sustantivos (hbitos condicionados, disfuncin neuroqumica) Atributos longitudinales (sobre etiologa o progresin de fenmenos clnicos) Atributos concurrentes signos y sntomas. Atributos inferidos rasgos de personalidad.

Los sistemas actuales se apoyan en atributos concurrentes que derivan de fuentes: biofsica y conductual (signos); fenomenolgica e intrapsquica (sntomas). Estructura de taxonomas actuales a) Vertical o jerrquica. Slo admite un tipo de atributos.

b) Horizontal o multiaxial. Permite mltiples tipos de datos. c) Circular o circumpleja. Herramienta acadmica para rasgos personalidad. El DSM-III y IV adoptan una estructura jerrquica y multiaxial. a) Procedimientos multiaxiales Los aspectos ms habituales son la fenomenologa y factores etiolgicos. Se sugiere incluir ms ejes: Mecanismos de defensa o afrontamiento. o Las 3 defensas de Vaillant: Maduras (sublimacin, supresin, anticipacin, altruismo, humor) Neurticas o intermedias (desplazamiento, represin, aislamiento, formacin reactiva) Inmaduras (proyeccin, fantasa esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocondriasis y negacin neurtica/disociacin) Sistemas de relacin y contexto sociales con nfasis en salud y disfuncin familiar.

b) Clasificaciones categoriales o dimensionales Categorial (cualitativo) Conjunto, clase, cluster, tipo. Ventajas Facilita comunicacin o creacin de diseos para investigacin. Fcil de memorizar. Ms adecuados ante requerimientos de institucin asistencial. Dan unidad a la patologa. Estndar de referencia clnico.

Contras Falacia: lo psicopatolgico incluye unidades discretas. Riesgo: imponer a datos estructura que puede no existir. Fallos en inclusin o identificacin de aspectos conductuales. Criterios diagnsticos restrictivos (homogeneidad) + cajn de sastre. Cuanto ms conoces a los individuos, ms difcil categorizar.

Dimensional (cuantitativo) Ventajas Prdida mnima de info. Facilita asignacin de casos atpicos. Patologa-normalidad como extremos de un continuo. Facilitan apreciar cambios dados en los individuos.

Contras Metodologa: o Conflicto en cuanto al n de dimensiones necesarias. o Dificultades al usar muchas dimensiones (muy complejo)

Lo ideal sera incluir slo unas pocas dimensiones. Hbrido (clase-cuantitativo) 1. Valoraciones en trminos categoriales (reconociendo atributos ms caractersticos) 2. Diferenciar rasgos dimensionalmente (grados de relevancia clnica) Tcnicas estadsticas o Mtodos exploratorios parar creas sistemas de clasificacin. o Mtodos confirmatorios para probar y evaluar los sistemas. c) Construccin de clasificaciones Hempel: la ciencia avanza desde estadios empricos (clasificaciones basadas en sntomas) a otros ms tericos (basadas en etiologa). Los enfoques a seguir para construir taxonomas originan 3 tipos de entidades clnicas. 1. Clasificaciones de base clnica - Procedimiento observacional o epistemologa empirista respecto a covariacin signos-sntomas - Sistema til cuando permite comprender atributos y derivar deducciones. 2. Constructos de deduccin terica - Aplicacin de modelo terico a datos observados. - Sistema til cuando tiene xito de acuerdo con las teoras. - Valor sistemtico (Hempel): valor de los s. clasificatorios para generar deducciones. - Conceptos tericos: etiolgicos, dinmicos, estructural, estilos conductuales.

3. Taxonomas numricas - Aplicacin de anlisis matemticas a los datos. - Se derivan rangos jerrquicos (nivel inferior ms homogneo) Las modernas clasificaciones psicopatolgicas (desarrollo) Antecedentes prximos: Griesinger origen y naturaleza de los trastornos nerviosos. Revolucin somatista: o Vertiente anatomopatolgica (neurologa, neuropsicologa) o Interpretacin clnica de manifestaciones observables (no etiologa) Compendio de psiquiatra (Kraepelin) o Distingue entre alteraciones constitucionales y adquiridas o Bases de los sndromes psicticos funcionales aun manejados. o Alteraciones en trminos de complejos sintomticos

Prolegmenos al DSM y CIE 1840 primera clasificacin psiquitrica oficial en EE.UU (idiocia, locura) 1880 se amplan a 8 categoras 1948 CIE-6 o Aade cap para enfermedades mentales que se mantuvo hasta CIE-10. o Organizacin en 3 secciones. 1952 DSM-I (APA) o Alternativa a la CIE-6. o Organizado en torno a reaccin o Influencia de Freud (mecanismos de defensa, neurosis) CIE-8 o Logra cierto consenso. o Se incluye glosario. o Psicosis; neurosis, tr.personalidad y otros no psicticos; oligofrenia.

Corriente neo-krapeliana En la Amrica de los 70 renace el inters por la obra de Kraepelin (observacin, investigacin biolgica y clasificacin) Criterios Feighner (1972) Prototipo de s. taxonmico basado en definiciones precisas de categoras diagnsticas ms frecuentes. Describen criterios de inclusin y exclusin para 16 trastornos. Logran con ello ms fiabilidad pero menos amplitud.

Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC) Se limitan a la descripcin, sealando: o Sintomatologa fundamental o Sintomatologa asociada o Criterios de exclusin para cada entidad diagnstica Rompen un poco con terminologa tradicional (prescinden de conceptos de neurosis y psicosis; hablan de trastornos y no de enfermedades)

DSM-III Supuso la extensin de los Criterios Feighner y RDC. Los sntomas clnicos pasan a interpretarse como signos de enfermedad, en sustitucin al anterior discurso fenomenolgico y existencial. Importantes cambios: o Supresin de trminos para crear sistema aterico y descriptivo. Aun as, su base terica sigue estando en la medicina (trastornos como entidades categoriales y t. polittica) y en el modelo de enfermedad. o Cada categora se define por criterios de inclusin e inclusin. Debate por la diferencia caractersticas esenciales y asociadas. o El uso de criterios diagnsticos operativos hizo ms cientfica la clasificacin, facilit cuantificacin e investigacin farmacolgica. o Salvo para los tr. orgnicos, los criterios se basan en signos, sntomas y rasgos (lo que para los autores es una decisin heurstica provisional) o Al usar definiciones operacionales: Se incrementa la fiabilidad diagnstica. Inclusin de nuevas categoras para sujetos que no se ajustaban a los prototipos. o Sistema multiaxial: Ejes I,II y III categoriales y IV y V cuantitativos. o Organizacin jerrquica: evita asignar al sujeto ms de un diagnstico. Parsimonia Jerarqua: es una conveniencia, pero la comorbilidad es la norma. Relacin inclusiva no reflexiva (principio ms importante) Foulds y Bedford: jerarqua centrada en sntomas; DSSI (alternativa a jerarqua del DSM-III) o Mayor fiabilidad interjueces, as como homogeneidad intracategoras y heterogeneidad interclases. o Se critica (Haynes y OBrien) que los mtodos se basaron ms en el consenso y que hay poca consistencia interna. o DSM-III-R: mismo formato, sin cambios sustantivos. o Principales crticas: trastornos de personalidad y afectivos.

o Instrumentos de valoracin y entrevistas clnicas: Entrevista estructurada DIS (e. epidemiolgicos) Entrevista semiestructurada SCID (para expertos clnicos) En Francia estaba el INSERM (1969) con influencias existencialistas (bouffe delirante, dlires chroniques) CIE-10 (1992) En el captulo V se clasifican los trastornos mentales, del comportamiento y del desarrollo psicolgico. En l se acuerda desarrollar: glosario breve; gua diagnstica clnica azul; criterios diagnsticos para la investigacin verde (DCRIO); versiones abreviadas y un sistema multiaxial. El c. V es una ampliacin del de la CIE-9. Los trastornos se dividen en 100 categoras. Y: Se abandona la diferencia psicosis-neurosis como principio organizador. Se incluyen en un grupo las alteraciones con tema en comn. Seccin de trastornos afectivos muy detallada. Influencia de DSM-III-R.

Sistema multiaxial: 1. Eje I. Diagnsticos clnicos. (todos los trastornos) 2. Eje II. Discapacidades (1-5) 3. Efe III. Factores contextuales La CIE-10 es una clasificacin mixta aunque la etiologa est presente de modo muy bsico, por lo que predominantemente es descriptiva. Actualizacin de la CIE conllev la creacin de entrevistas estructuradas para determinar la presencia/ausencia de los criterios de inclusin y exclusin: Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI) Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN) Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE)

DSM-IV (1994) Objetivos: coordinacin con la CIE-10 y dar prioridad a los datos empricos. Fuentes de datos: 1. Revisiones de la literatura cientfica (meta-anlisis) 2. Mltiples anlisis de datos 3. Estudios de campo Para Spitzer lo siguiente dependi ms bien de decisiones conceptuales (consenso):

 Eliminacin de trastornos mentales orgnicos. Subdivisin de la dependencia de sustancias (en orden a tolerancia y abstinencia) Introduccin de trastornos del dolor. Se conserva el sistema multiaxial, con pequeos cambios en: Eje III. Alteraciones mdicas generales (siguiendo a CIE-10) Eje IV. Se amplan circunstancias que generan estrs. Eje V. Se mantiene la GAF, pero se aconsejan las escalas SOFAS y GARF.

Los trastornos se organizan en 16 categoras, ms el cajn de sastre. Se basan en caractersticas fenomenolgicas compartidas, salvo los tr. adaptativos (apoyados en etiologa comn) Cambios Desaparecen tr. mentales orgnicos Se incluyen delirium, tr. amnsicos y otros cognitivos Reorganizacin de t. bipolares y aadidos a t. del estado de nimo. Trastornos de ansiedad Trastornos de personalidad (desparece t. pasivo-agresivo)

Diferencias DSM-IV y CIE-10 (Spitzer) CIE-10 influida por DSM-IV, pero no son equivalentes. El DSM no dependi de decisiones a priori respecto al n de clases. En la CIE-10 se mantienen los tr. mentales orgnicos.

DSM-IV-Tr Objetivos: ampliar bibliografa y aumentar valor como manual docente. Sin cambios sustantivos. DSM-V Objetivos: mejorar validez, basndose en la etiologa, lo que supondr en un anclaje emprico e integracin de hallazgos biolgicos y clnicos. La definicin de categoras se basar en hallazgos de estudios animales, gentica, neurociencia, epidemiologa, investigacin y servicios interculturales. Crticas a clasificaciones psiquitricas Enfoque biolgico Las entidades nosolgicas son empricas y universales.

Falta de confirmacin intercultural de muchos trastornos descritos por la psiquiatra. Causa biolgicas para restar, en parte, responsabilidad al individuo.

Clasificaciones y cultura Las versiones DSM reflejan cambios culturales. Los elementos cambios en gran parte por diferencias tericas. Muchos tpicos populares con disfraz cientfico (s. premenstrual) Trastornos de personalidad: convencin provisional Punto de vista occidental. Stein sugiere triple actitud (clnica-antropolgica) Para Bashfield las clasificaciones psiquitricas no se ajustan a los requisitos de la biologa: categoras mutuamente excluyentes y exhaustividad.

Planteamientos crticos a) b) c) d) Movimiento del etiquetado social (labeling theory) Antipsiquiatras, aos 70. El tr. mental es un mito. Economa poltica, aos 60. Antroplogos. Control social de la psiquiatra. Marxismo antropolgico. Sistema como causa de trastornos.

Perspectiva psicolgica Paralelismo de conceptos psiquitricos y psicolgicos: Sntoma = conducta, afecto, cognicin, percepcin manifiesta Sndrome = covariacin de respuestas Trastorno Enfermedad

Las clasificaciones psiquitricas se centran en trastorno y enfermedad (constructos) desde lo conductual se valora la conducta (sntomas y sndromes). Versons enfatiza la ventaja de estudiar los sntomas individuales. Eysenck propone la inclusin total de un modelo dimensional. Evaluacin de las clasificaciones 1) Fiabilidad interjueces P: medicin de la fiabilidad con formas paralelas o alternativas Kappa: grado de concordancia inter-diagnosticadores La introduccin de definiciones ms precisas produjo mejora en fiabilidad. Influida por: o Mtodo de obtencin de datos o Datos a valorar

o Situacin o Fuente de datos 2) Fiabilidad temporal - P: test-retest - Consistencia de las medidas en distintos momentos. - para algunos tiene ms que ver con la validez (porque los cambios observados pueden deberse a cambios en la conducta misma y no a la consistencia de la medida) - pertinente cuando los criterios diagnsticos exigen duracin de X sntomas o carcter duradero y persistente del trastorno. 3) Consistencia interna - P: consistencia nter-tem o fiabilidad de las dos mitades. - en t. clsica se espera covariacion perfecta entre criterios de una categora. - En t. prototpicas la consistencia es menor porque hay ms heterogeneidad intracategora.

1) Validez de contenido - P: examen sistemtico de un test - Comprobar si los criterios diagnsticos muestran los aspectos clave del trastorno. 2) Validez de criterio - P: Comparar las puntuaciones de un test con la ejecucin del sujeto en criterio concreto. - Para estudiar validez concurrente pueden usarse otros sistemas diagnsticos. - Zimmerman: el 15% de pacientes que cumpla los criterios DSM-III para depresin mayor no lo haca para DSM-III-R (muy lejos de alcanzar) 3) Validez de construto - Subsume la v. de criterio y de contenido - Grado en que puede afirmarse que un sistema de valoracin mide un constructo terico. - La historia natural del paciente es un procedimiento de validacin externo.