190

PRESENTACIN DE CASOS

Enuresis y encopresis en adolescente de 12 aos

Paola Fernndez De Soto* lvaro Eduardo Osorio*

Resumen Se discute el caso de una nia que present enuresis y encopresis de manera crnica y como hallazgo principal, las causas de estrs psicosociales derivadas de estas condiciones, as como depresin mayor. El tratamiento aplicado confirma la comorbilidad entre estas patologas y su superposicin. Palabras clave: enuresis, encopresis, depresin, psiquiatra de nios. Abstract There is a discussion about a little girl who has cronical enuresis and encopresis. Here are as a main feature the psychosocial stressors that come from these conditions and major depressive disorder. Their treatments confirm the comorbility between these pathologies and its superposition. Key words: enuresis, encopresis, depression, childs psychiatry.

en diversas edades y se han asociado con factores psicosociales que son factor importante en la continuidad de estas entidades. El abordaje integral dar luces sobre la manera de resolverlo; los tratamientos son diversos, pero la mayora de los pacientes responden a intervenciones psicoteraputicas acompaadas de manejos farmacolgicos principalmente antidepresivos o medidas ms particulares como los nuevos frmacos anlogos a la desmopresina.

Presentacin del caso

Enfermedad actual. Se trata de una paciente de 12 aos de edad, natural y procedente de Bogot, quien cursa sptimo grado y vive con su madre y sus dos hermanos (un nio de 10 aos y una nia de 5 aos), catlicos. Consulta a urgencias, remitida por un pediatra del grupo de maltrato porque ella todava se orina en la cama y se hace del cuerpo. La paciente asiste acompaada de su madre, quien da la informacin. Refiere un cuadro de tres aos de evolucin de enuresis y encopresis: En cualquier momento y en cualquier situacin se hace del cuer-

Introduccin
La enuresis y la encopresis se consideran patologas principales en los nios. Sin embargo, en realidad son parte de una constelacin de sntomas que afectan a los nios

Fellow I. Psiquiatra de nios y de adolescentes. Pontificia Universidad Javeriana.

FERNNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AOS

191
po o se orina; cuando llega del colegio ya llega oliendo mucho a orines o a pop . Refieren aislamiento social, tendencia al mutismo, llanto fcil y somnolencia diurna aunque niegan trastornos del sueo y pesadillas, perodos de hiporexia alternados con perodos de alimentacin normal, irritabilidad, ideas de muerte, minusvala y desesperanza. La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la paciente: Todo comenz a raz de la muerte de mi madre, porque nos toc cambiarnos a donde vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba slo de vez en cuando, como cualquier nio, pero no como lo hace ahora, seguido. Previamente, estuvo en dos consultas externas de pediatra en el hospital general, sin que se resolviera la patologa. Antecedentes. Present neumona a los seis meses de edad, displasia de cadera y varicela. Personalidad premrbida. A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable. Experiencias emocionalmente perturbadoras. La muerte de mi papi, a los seis aos de edad. Historia personal. Es producto de un primer embarazo planeado, deseado y controlado. La madre informa que tuvo una amenaza de parto pretrmino, por una infeccin vaginal. Naci por parto vaginal eutsico, fue atendido en una institucin y no requiri hospitalizacin. La nia present displasia de cadera, motivo por el cual utiliz frula durante cuatro meses desde los seis meses de edad. Posteriormente, fue hospitalizada por una infeccin respiratoria, el caso fue que ella sali caminando de la clnica. No gate. No hay datos confiables sobre el desarrollo psicomotor. A los tres aos, ingres al jardn infantil donde permaneci slo seis meses porque nos trasladamos a Bogot. Vivamos en Funza, pero mi esposo consigui una casa ms barata ac. Despus de un ao, regresaron a Funza, porque no nos amaamos en Bogot. Los nios se me enfermaron, mi mami tambin se me enferm. A los 5 aos entr al curso de transicin, con buen desempeo acadmico y buenas relaciones con pares y profesores: ah tena ms amigos. Antes tena un adecuado funcionamiento acadmico y social, pero cuando la nia estaba en segundo de primaria (seis aos), muri su padre en un accidente de trnsito: fue algo muy duro para ella porque ella era la consentida de l. l era el que estaba pendiente de ayudarle a hacer las tareas. Le jugaba mucho, le arreglaba los juguetes. El vaco que l dej en ella fue todo. Yo creo que, as como yo no he podido asimilarlo, ella tampoco. La madre refiere que despus de este evento, la nia se torn ms retrada, silenciosa, ms aislada y muy rebelde. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio y ah ya fue la muerte de mi mami por cncer. Entonces nos trasladamos, porque era mucho recuerdo tanto de l como de mi mami..., mi esposo haba muerto en 1999 y mi mami muri hace 3 aos. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga, pero tambin tuve que cambiarla de colegio porque siempre le quedaba muy retirado a ella. Tiene buen rendimiento acadmico, aunque segn informa la madre: ella no est amaada ah porque no tiene amiguitos y a veces llega llorando porque se burlan de ella. Describe la prdida como un golpe muy duro para ella. La madre de la paciente refiere que el dolor de la prdida de su esposo sigue con la intensidad inicial y que ha presentado llanto fcil. Al preguntrsele a la madre cmo puede afrontar la situacin de la prdida, dice que no lo sabe porque el recuerdo del padre est presente y porque algo muri en ella cuando muri su esposo. Es una nia con muy buen desempeo escolar. El apoyo de los profesores es parcial
UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 2

192

y en la casa es, igualmente, regular. La madre confiesa yo me intent matar cuando era joven, sin aclarar la causa y refiere nimo triste sin recurrir a un psiquiatra; en la adolescencia me tom unas pastillas de mi mam. Igualmente, refiere que el esposo y el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento nosotros dormimos todos en un cuarto. Examen mental. Muestra cuidado en su aspecto, es colaboradora, establece contacto con el entrevistador, juega constantemente con sus uas. Est alerta, euprosxica, orientada en las tres esferas; su pensamiento es concreto, coherente, con ideas de desesperanza, minusvala, muerte y suicidio, activas no estructuradas. El lenguaje es de tono bajo. Su nimo es triste, con llanto fcil. La conducta motora no muestra alteraciones. Su inteligencia impresiona como promedio, con juicio y raciocinio comprometidos. La introspeccin y la prospeccin son inciertas. Se hace un diagnstico inicial de: EJE I. -Depresin infantil. -Duelo patolgico. -Enuresis. -Encopresis. EJE II. -Ninguno. EJE III. -Ninguno. EJE IV. -Muerte del padre y la abuela. EJE V. GAF 20/100 autoagresin. por riesgo de

decide iniciar 12,5 mg de imipramina y en las 24 horas siguientes de su ingreso, la paciente no refiere accidentes. Luego se aumenta a 25 mg al da. Tambin, se realizan intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente flucta entre un acentuado retraimiento y un contacto adecuado pero pobre. Hay mejora del patrn vegetativo y del nimo, por lo cual se da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la nia y a la madre, para realizar pruebas proyectivas de psicologa. La madre asiste a una consulta en psiquiatra de adultos, donde el facultativo encuentra signos claros de depresin doble. Enuresis. Es una palabra que se deriva del griego enourein, que significa salida de orina y se describi en el papiro Ebers, en el ao 1550 antes de Cristo. Su tratamiento ha cambiado radicalmente desde entonces. Adems, se ha observado una tendencia familiar que ha llevado a estudios genticos extensos, en los cuales se encontr que los cromosomas 2q, 13q, 8 y 22 estn implicados, hasta un 75% de prevalencia de manera autosmica dominante y recesiva, y espordica[1]. La enuresis es un acto involuntario o intencional, cuya gravedad se relaciona con la frecuencia y la edad de inicio, caractersticas que determinan la teraputica; tambin, se debe descartar una causa orgnica de la misma siendo la clave para el diagnstico. Se distinguen dos tipos: la primaria y la secundaria. Se considera primaria cuando nunca se ha alcanzado continencia urinaria y secundaria si la adquiri e inicia incontinencia por un ao o ms. Adems, se ha de definir si la presentacin es nicturial o diurna. El reconocimiento de esta patologa se increment desde la poca de la polisomnografa, en la cual se encontraban los eventos en las diferentes etapas del sueo. La psicologa conductual aport tam-

Evolucin. En la hospitalizacin se evidencia en su historia que a los 7 aos perdi al padre en forma violenta. Acude con un listado de preocupaciones donde resalta la insatisfaccin por el rechazo de la madre a la situacin de enuresis y encopresis, que deja entrever un conflicto con la madre. Se

FERNNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AOS

193
bin para el abordaje y para el tratamiento. Los tratamientos farmacolgicos datan desde 1960 y se llevan a cabo con imipramina (MacLean, Australia)[14]. Se ha establecido en el CIE 10 y el DSM IV (1994) que la edad de diagnstico es de cinco aos o ms. No obstante, los nios que a los cuatro aos an no controlan esfnteres tienen el riesgo de tener futuras dificultades (Kaffman y Elizur, 1977; Miller FJW, 1960; Oppel, 1968; Verhulst, 1985). Se han identificado diversos patrones de incontinencia. La enuresis diurna se refiere a la miccin durante el da. Los nios se consideran enurticos diurnos si siguen mojndose despus de los tres o cuatro aos de edad, aunque algunos diferan este diagnstico hasta los cinco o seis aos. El trmino enuresis nocturna se refiere a orinarse en la cama por la noche. Como el control del da precede, de manera tpica, al control nocturno por uno o dos aos, no suele diagnosticarse el estado de enuresis nocturna hasta los cinco aos de edad. Sin embargo, algunos clnicos retrasan el diagnstico hasta los seis o siete aos. La prevalencia de la enuresis aumenta levemente entre los cinco y siete aos; sta es la edad ms comn de comienzo de la enuresis secundaria. La aparicin de enuresis despus de los siete aos slo ocurre en 1% de los nios (Essen y Peckham, 1976; McGee R, 1984; Miller PM, 1973; Miller FJW et al., 1960; Oppel, 1968)[2]. La epidemiologa es dismil, en gran medida, en las diferentes series y vara de 7 a 3% con distincin en grupos de edad. Casi 5% de los nios en edad escolar presentan enuresis nocturna casi toda la semana. La enuresis es similar epidemiolgicamente en varias partes del mundo. La prevalencia de la enuresis nocturna disminuye comparativamente entre la niez temprana hasta la adolescencia. En la mayora de los casos, el tiempo es la cura. La poliuria nocturna secundaria disminuye la secrecin nocturna de la hormona antidiurtica y esto puede ser un factor que contribuye en algunos casos. La medicin de los niveles de vasopresina han sido los indicadores del tratamiento en algunos estudios[3]. La descripcin original incluye estrs psicosocial en la temprana niez y castigos extremos durante el adiestramiento vesical; al parecer es una regresin del control previamente establecido. La intencionalidad o la forma involuntaria de la enuresis ha sido objeto de controversias entre quienes tratan estos nios que reconocen como inadecuado el comportamiento, lo aprenden por repeticin, es circunstancial o se presenta en la psicosis o el trastorno desafiante de la conducta. En algunos casos concretos, principalmente en la presentacin secundaria, se han evidenciado estas conductas en nios sometidos a factores de estrs constantes, los cuales son ms frecuentes en los nios mayores[4]; sin embargo, en varios nios con o sin estresores psicosociales, se han encontrado anormalidades en la vejiga o una respuesta exagerada a escasos volmenes urinarios. Como tratamiento farmacolgico, se ha usado la imipramina, con buena respuesta. La mayora de los nios responden con pequeas dosis y se puede escalar desde 25 mg al da hasta, incluso, dosis de 3,5 a 5 mg/kg al da. Los antidepresivos pueden ser tiles si el caso es resistente a las intervenciones comportamentales, si hay enuresis diurna y nocturna, o si hay trastorno de ansiedad o de nimo asociado. Los antidepresivos han sido efectivos en estudios doble ciegos. Su mecanismo de accin es incierto, pero no se debe exclusivamente a las propiedades anticolinrgicas, comparadas con otras molculas anticolinrgicas, y puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas. Es indispensable el seguimiento estrecho con electrocardiogramas, en ciclos de tratamiento de tres meses, vigilando si se
UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 2

194

inicia la remisin espontnea. Se debe tener en cuenta la posibilidad de sobredosificacin, por la fantasa de que mayores cantidades del frmaco podran, por s mismos, mejorarles definitivamente. Estudios recientes han establecido la seguridad y la eficacia de la desmopresina oral como tratamiento alternativo y las dosis en los estudios estn entre 0,2 y 0,6 mg al da; sta ltima produce efectos adversos leves, como cefalea, dolor abdominal y epistaxis. Se recomienda su uso en tratamientos cortos y de manera intermitente[5]. En algunos reportes se habla, en forma anecdtica, de la accin de los IRSS, sin que se tenga clara su manera de actuar, aunque parecen actuar sobre el msculo liso[6]. Se han encontrado nios con bajas concentraciones del pptido atrial natriurtico y se mencion la dificultad para concentrar la orina, esto aplica mejor en los nios con antecedente familiar de enuresis y alteracin en la concentracin vesical de orina, o en casos resistentes a otros tratamientos. El tratamiento se basa para lo descrito anteriormente los medicamentos disponibles como la oxibutina, especialmente, para pacientes con urgencia o reactividad exagerada del msculo detrusor[7]. Para hacer un diagnstico, se deben diferenciar las causas orgnicas e infecciosas en el tracto urinario; esta patologa, aunque causa gran malestar y alteracin global del funcionamiento, puede remitir espontneamente o presentar mejora temporal. Slo pocos la padecen hasta la adultez. Se debe hacer el diagnstico diferencial con el sndrome de Hinman (Baumann, 1973) o vejiga neurognica, vejiga no neurognica en nios con contraccin voluntaria del esfnter vesical, por falta de sincronizacin del detrusor y con una anatoma normal que crnicamente se traduce en un comportamiento neurognico de

motoneurona superior[8] y se complica con hidronefrosis. En estos casos, el tratamiento comportamental y psiquitrico (anticolinrgicos) no produce una respuesta adecuada y en ocasiones, se requieren punciones suprapbicas para preservar los riones. En otras formas de psicopatologa infantil, incluidos un trastorno de conducta o un trastorno de nimo y problemas de la separacin, se sugiere una etiologa psicodinmica de la enuresis funcional. La mitad de estos nios tienen sntomas comportamentales y emocionales, pero no se sabe la causa o efecto que les representa (por ejemplo, lmites paternos pobres). Puede estar relacionado con estrs, trauma y crisis emocionales, como el nacimiento de un nuevo hermano, el inicio de los estudios, una hospitalizacin, la prdida o ausencia de una figura parental o el desarrollo de la crisis (Fergusson et al ., 1986). Si la psicoterapia individual acompaa al tratamiento, el tratamiento conductual tiene una respuesta adecuada cuando la enuresis es secundaria. En los tratamientos con alarma de campana se reporta hasta un 75% de xito y stos fueron los primeros reportes sobre terapia conductual. Encopresis. Para el diagnstico de la encopresis se necesita, segn el DSM IV, una edad de cuatro aos, debe diferenciarse del estreimiento y el sobreflujo (retentiva o no retentiva) y distinguirse si es primaria o secundaria, como en el caso de la enuresis. Histricamente, las dos patologas se encontraron en nios que fueron separados de sus padres en la Segunda Guerra Mundial y esto apoya la importancia de los factores ambientales para su inicio y mantenimiento. Sin embargo, se ha hablado de la masturbacin anal en las aproximaciones psicodinmicas, as como de nios que no tienen suficiente control esfinteriano o no reconocen la necesidad de defecar a tiempo. En los casos de encopresis voluntaria existe un control adecuado, pero por factores psicolgicos, no se

FERNNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AOS

195
ejerce. En los de encopresis involuntaria, se puede encontrar alteracin esfinteriana o asociacin con factores como ansiedad y diarrea. La frecuencia de la encopresis es de 1%, segn el DSM IV, afecta principalmente a los nios en una proporcin de 4:1 y tiene una prevalencia familiar de hasta 25%[9]. En los estudios del funcionamiento intestinal, en algunos nios no se puede distinguir si es la causa o el resultado de la constipacin crnica. En los casos de retencin o de constipacin crnica, una radiografa de abdomen puede ser suficiente para orientar el diagnstico y en ellos, como en los que no muestran retencin, la psicoterapia puede ser coadyuvante o el tratamiento primario, para esperarse la remisin espontnea posterior. Los tratamientos farmacolgicos han mostrado que la imipramina puede ser tan beneficiosa como en la enuresis. Aproximadamente, 20 a 40% de los nios con encopresis fallan en su tratamiento. En la encopresis funcional de largo trmino y con alteraciones del comportamiento se obtiene una ganancia secundaria; aunque hay nfasis histrico en el papel de los trastornos emocionales y comportamentales en la etiologa de esta condicin, es muy difcil confirmarla. De hecho, la combinacin de ansiedad y depresin produce un crculo vicioso: la ansiedad aumenta el dolor del trnsito intestinal o hay vergenza de ir al bao en el colegio, lo cual causa retencin y encopresis; esto, sumado al castigo despus de los accidentes, crea ansiedad ante la defecacin y as, ambos problemas se intensifican. Obviamente, la depresin puede surgir de este crculo vicioso y, con el tiempo, se pueden presentar sentimientos de desesperanza[10]. En las dos patologas, el aislamiento social y la alteracin del funcionamiento global por el temor y el rechazo son evidentes. En la poblacin psiquitrica, hasta un 25% de los nios con encopresis desarrollan enuresis[11]. En ambos casos, las complicaciones de la retencin son el megacolon y la megavejiga, cuyas causas orgnicas y consecuencias escapan a la intencin de esta revisin. La encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento inadecuado o punitivo (por ejemplo, agresivo o coercitivo), sumado a las molestias fsicas del entorno cuando se inicia la habituacin y el manejo inapropiado relacionado con el bao. Los factores de estrs pueden ser la causa de hasta la mitad de los casos de encopresis e incluso de los malos hbitos (por ir rpido al colegio o hacerlo entre comerciales de la televisin).

Discusin
Las dos entidades descritas tienen una presentacin similar en cuanto a la alteracin global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad, los tratamientos que no tienen en cuenta el entorno del paciente pueden presentar en las primeras fases resolucin, pero el riesgo de recada es inmenso. Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados, en especial los triccliclos, se relaciona con su accin anticolinrgica; sin embargo, los sntomas de depresin o ansiedad son los blancos reales de estas molculas. Se necesita una visin amplia para abordar esta patologa y siempre se debe incluir en la evaluacin a un profesional en la salud mental de nios y adolescentes.

UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 2

196

Bibliografa
1. Achenbach TM, Lewis M, et al. A proposed model for clinical research and its application to encopresis and enuresis. Journal of the American Academy of Child Psychiatry 1971; 10: 535-54. Sema TK, Hatice B, et al. Reversible nocturnal enuresis in children receiving SSRI with or without risperidone: presentation of five cases. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 2004; 41, (3): 218, 4. Martin T Stein, Madhu A, et al. Diurnal and nocturnal enuresis in a 6 year old. Pediatrics. Abr 2001; 107, 4; Part 1, 949, 4. Robert Listemick. Pediatric Annals. A 9-yearold boy with bizarre behavior and growth delay. May 2003; 32, 5: 292, 8. Robert MI. A review of bowel and bladder control development in children: How gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics. Jun. 1999; 103, (6) Part 2, 1346, 7. Deepak K. Enuresis: how to evaluate and treat. Clinical Pediatrics. Jun. 2004; 43, (5): 409. 7. Nader S, Hobennan A, et al. Dysfunctional elimination syndrome; is it related to urinary tract infection or vesicoureteral reflux diagnosed early in life. Pediatrics. Nov 2003; l12, (5) 11349. 8. Gerald Schoenewo1.f Soiling and the analnarcissistic character . American Journal of Psychoanalysis. New York. Mar 1997; 57, Iss. 1; 47, 16. 9. Mikkelsen J. Enuresis and encopresis: ten years of progress. American journal of Academic of Child Adolescent Psychiatry 40: 10 oct. 2001. 11. Kristensen HJ. Selective mutism and comorbidity with developmental Disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder . Journal of American Academic of child Adolescent Psychiatry. Feb. 2000; 39: 2. 12. DSM N. 1994, American Psychiatry Association. 13. CIE X. Organizacin Mundial de la Salud. 14. MacLean RE. Imipramine hydrochloride (Tofranil) and enuresis. American Journal of Psychiatry. Dec. 1960; 117: 551.

2.

3.

4.

5.

6.

FERNNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AOS