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I.A.S.
CENTRO DE ASISTENCIA TECNICA Y EDUCATIVA
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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
RBOL DE CAUSAS
CONTENIDO
1. Aspecto Legal vigente: Resolucin SRT N 1721/04 Programa para la Reduccin de los Accidentes Mortales (PRAM) Anexo I 2. Arbol de Causas La Investigacin de Accidentes a travs del Mtodo del Arbol de Causas. Qu es el Mtodo del Arbol de Causas? Aplicacin del Mtodo del Arbol de Causas en la Investigacin de Accidentes. 3. Etapas de Ejecucin: Primera Etapa: Recoleccin de la Informacin. Segunda Etapa: Construccin del Arbol. Administracin de la Informacin Elaboracin de Medidas Correctivas Elaboracin de Medidas Preventivas Control y Seguimiento de las Medidas Preventivas 4. Metodologa para la Toma de Datos 5. Organizacin de los Datos Recabados 6. Ejemplo de Situaciones 7. Caso Prctico de Aplicacin 8. Punto de Partida para el desarrollo del Arbol de Causas 9. Secuencia de Conjunciones y Cadenas 10. Desarrollo completo del Arbol de Causas.
APNDICE CON TEXTOS COMPLETOS. Desarrollo Terico y Prctico del Arbol de Causas, preparado por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. Resolucin S.R.T. N 1741/2004 (PRAM) Circular GPyC S.R.T. N 01/2004 (Informe de Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales)
Requerir a la A.R.T. la modificacin de alguna de las medidas de reduccin de riesgo recomendadas por la S.R.T., cuando sta considere que no se adecuan al caso en cuestin o que, evale como excesivo el plazo para instrumentarlas acordado con el empleador. Intimar al empleador autoasegurado a la modificacin de alguna de las m edidas de reduccin de riesgo previstas, cuando la S.R.T. considere que no se adecuan al caso en cuestin o evale como excesivo el tiempo fijado para instrumentarlas. 3.4. Capacitacin 3.4.1. CD Mtodo rbol de Causas para la Investigacin de Accidentes La S.R.T. editar un CD Rom interactivo, desarrollando la metodologa para investigacin de accidentes conocida como Mtodo rbol de Causas. La S.R.T. impulsa la difusin de este mtodo, cuyo objetivo es poner en evidencia las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente, como un instrumento de anlisis sobre el cual se pueden apoyar las acciones de prevencin, ya que orienta la investigacin de los mecanismos por los cuales se produce la contingencia daosa, para no quedar en la simple identificacin de las causas. 3.4.2. Inclusin de Investigaciones de Accidentes mortales en el sitio de Internet de la S.R.T. Para contar con una serie de investigaciones de accidentes mortales que puedan orientar la aplicacin del Mtodo rbol de Causas y las medidas de prevencin recomendadas para cada caso en particular, se habilitar un apartado especial en el sitio de Internet de la S.R.T., donde se incluirn investigaciones realizadas por la S.R.T. clasificadas por actividad, tipo de accidente y otras pautas que determine la G.P. y C., sin incluir datos que permitan identificar a la empresa en la que ocurri el accidente ni al trabajador o trabajadores accidentados.
ARBOL DE CAUSAS
LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES A TRAVS DEL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS
INTRODUCCIN
El mtodo del rbol de causas es un valioso instrumento de trabajo para llevar acciones de prevencin y para involucrar a los trabajadores de cada empresa en la difcil tarea de buscar las causas de los accidentes y no a los culpables y en distinguir claramente entre los hechos reales por una parte y las opiniones y juicios de valor por otra. Segn este mtodo, los accidentes de trabajo pueden ser definidos como una consecuencia no deseada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema. Esta nocin de sistema nos hace comprender no slo cmo se produjo el accidente sino tambin el porqu. Los accidentes tienen mltiples causas y son la manifestacin de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las mquinas o equipos de trabajo y la organizacin del trabajo. Tambin hay ciertos disfuncionamientos del sistema hombre-mquina que no tienen repercusiones sobre la integridad corporal del componente humano; en ese caso hablamos de incidentes como perturbaciones que afectan al curso normal de la produccin pero que el hombre es capaz de reestablecer recuperando el tiempo perdido. Teniendo en cuenta que en general el nmero de incidentes es cuatro veces mayor que el de accidentes, siendo coherente con lo que decimos: el incidente constituye variaciones respecto a la situacin inicial y por tanto el accidente es el ltimo eslabn de una serie de incidentes. El mtodo del rbol de Causas es un mtodo de anlisis que parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento que sigue un camino ascendente hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. El mtodo parte del postulado de que no hay una sola causa sino mltiples causas de cada accidente y que estas causas no son debidas solo a los errores tcnicos o a los errores humanos. Es cierto que al construir el rbol de causas, al ir remontndose hacia atrs en la cadena, en los primeros eslabones de la cadena siempre nos encontramos una actividad del ser humano; esto se debe a que si bien existe la posibilidad de que una persona haya cometido un error, esto es debido a que anteriormente otra u otras personas no han podido, no han sabido o no han querido prevenir el riesgo y por tanto se ha producido el accidente.
ETAPAS DE EJECUCIN
Primera etapa: recoleccin de la informacin
La recoleccin de la informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes. Si la informacin no es buena todo lo que venga a continuacin no servir para el objetivo que se persigue. Mediante la recoleccin de la informacin se pretende reconstruir in situ las circunstanci as que se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Para asegurarnos que estamos recogiendo los datos de forma correcta deberemos seguir la siguiente metodologa de recoleccin de informacin:
Cundo? Realizando la investigacin lo ms pronto posible despus del accidente. A pesar de que el shock producido por el accidente torne la investigacin ms delicada, obtendremos una imagen ms fiel de lo que ocurri si la recoleccin de datos es efectuada inmediatamente despus del accidente. La vctima y los testigos no habrn olvidado nada y an no habrn reconstruido la realidad razonando a posteriori sobre los hechos producidos, digamos que la informacin se debe recoger en caliente.
Dnde? Reconstruyendo el accidente en el lugar donde ocurrieron lo hechos. Esto nos permitir recabar informacin sobre la organizacin del espacio de trabajo y la disposicin del lugar. Se recomienda la realizacin de un dibujo o croquis de la situacin que facilite la posterior comprensin de los hechos.
Por quin? Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecutarlo para captar lo que ocurri fuera de lo habitual. Habitualmente quien realiza las investigaciones de los accidentes son los tcnicos del Servicio de Prevencin, sin embargo es evidente que para que la investigacin sea realmente efectiva, habr que tener en cuenta la opinin tanto de las personas involucradas como de quienes conocen perfectamente el proceso productivo.
Cmo? Evitando la bsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables. Recolectando hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor . Se aceptarn solamente hechos probados. (Ver calidad de la informacin) Anotando tambin los hechos permanentes que participaron en la generacin del accidente Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos. (Ver toma de datos) Recabando informacin de las condiciones materiales de trabajo, de las condiciones de organizacin del trabajo, de las tareas y de los comportamientos de los trabajadores. (Ver gua de observacin). Empezando por la lesin y remontndose lo mas lejos posible cuanto ms nos alejemos de la lesin, mayor es la cantidad de hechos que afectan a otros puestos o servicios. (Ver cronologa de la recoleccin).
Lo importante es diferenciar claramente los hechos de las interpretaciones y de los juicios de valor.
Qu son?
Hechos: son datos objetivos. Se encargan de describir o medir una situacin, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las puede discutir porque son reales.
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TOMA DE DATOS
Aunque no existe una norma general respecto a la recoleccin de informacin de los testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez analizada (tanto la informacin de los testigos como la recabada por el investigador), se realizar la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido. Para que la informacin obtenida de los testigos sea lo ms prxima a la realidad conviene no tomar notas delante del entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar ms tranquilo; si tomamos notas delante de l puede pensar en las repercusiones de sus respuestas, tanto para l como para el accidentado y/o sus compaeros, lo que puede llevar a ocultar informacin, sobre todo en lo concerniente con las variaciones sobre el proceso establecido.
Hay que evitar preguntas que: Fuercen la respuesta Impliquen cumplimiento de normativa Induzcan a justificacin.
Gua de observacin Para facilitar la recoleccin de esta informacin y no olvidar nada, conviene utilizar un cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en ocho elementos: lugar de trabajo, momento, tarea, mquinas y equipos, individuo, ambiente fsico y organizacin. (Ver grfico). Tambin podemos utilizar otras guas de observacin para recoger el mximo nmero de hechos posibles. Lo ms importante es recoger las variaciones (que es lo que ocurri en el momento del accidente que no era lo habitual). No es lo mismo el desarrollo del trabajo habitual que el trabajo prescrito, nos interesa saber qu haca efectivamente el trabajador y cmo lo haca antes y en el momento del accidente, no nos interesa saber cmo deca la norma que tena que hacerlo.
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Recoleccin de la informacin Lugar de trabajo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Momento En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Tarea En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Mquinas y equipos En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Individuo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Ambiente fsico En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Organizacin En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones:
Cronologa de la recoleccin
Desde el punto de vista de la seguridad algunos hechos lejanos con respecto a la produccin de la lesin pueden ser de igual inters que los prximos, por ejemplo qu condujo al operador a no llevar los protectores de seguridad?.
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Siempre debe haber inters por proseguir la investigacin y lograr el mximo posible de datos.
Es importante recordar que algunas ramas del rbol se enmascaran por temor a que la aparicin de una situacin de riesgo consentida elimine las primas o incluso puestos de trabajo.
Otras veces el motivo del enmascaramiento puede ser por tener conocimiento del coste que supone la modificacin de un proceso determinado.
Una vez concluida esta etapa de recoleccin de informacin, dispondremos de una lista de hechos con toda la informacin necesaria para el completo anlisis del accidente. Esta lista debe de ser considerada como abierta, y en ella pueden aparecer hechos cuya relacin con el accidente no se puede confirmar inicialmente as como hechos dudosos. A lo largo de la construccin del rbol se llega a determinar si estos hechos estaban relacionados o no con la ocurrencia del accidente.
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El rbol ha de confeccionarse siempre de derecha a izquierda, de modo que una vez finalizado pueda ser ledo de forma cronolgica. En la construccin del rbol se utilizar un cdigo grfico: HECHO HECHO PERMANENTE VINCULACIN
VINCULACIN APARENTE
A partir de un suceso ltimo se va sistemticamente remontando hecho tras hecho mediante la formulacin de las siguientes preguntas:
1) CUL ES EL LTIMO HECHO? 2) QU FUE NECESARIO PARA QUE SE PRODUZCA ESE LTIMO HECHO? 3) FUE NECESARIO ALGN OTRO HECHO MS?
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La adecuada respuesta a estas preguntas determinar una relacin lgica de encadenamiento, conjuncin o disyuncin.
Encadenamiento o cadena
Para que se produzca el hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacin es tal que sin este hecho la causa no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera: (B) (A) Ejemplo:
lluvia
Suelo hmedo
Definicin
tcnica para la investigacin de accidentes basada en (A) el anlisis (C) retrospectivo de las causas. relacionados entre s, lo (B) y (C) son hechos independientes no estando directamente de que un se produzca (C) y que quiere decir que para que se produzca (B) no A es partir necesario viceversa. Ejemplo: accidente ya Suelas de goma lisas sucedido, el rbol Resbala causal representa de Suelo hmedo forma grfica la secuencia de causas que han determinado que ste se produzca.
(B)
Disyuncin
Dos o ms hechos tiene una misma causa (C). (C) es necesario y suficiente para que se una de las causas produzcan (A) y (B). Lo representamos de esta manera:
El anlisis de cada
identificadas en el (A) permitir rbol nos (C) poner en marcha las medidas (B)de prevencin ms adecuadas. (A) y (B) son hechos independientes, no est directamente relacionados entre s; para
que se produzca (A) no es necesario que se produzca (B) y a la inversa. Antecedentes Ejemplo: Los frenos no responden
E l camin sedel estrella contra la pared El mtodo rbol de causas fue desarrollado en los aos setenta por el E l camin atropella a un peatn INRS (Instituto Nacional Francs de Investigacin sobre la Seguridad). Ha
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Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que no exista ninguna relacin entre dos hechos, es decir que sean hechos independientes. Grficamente sera: (A) (B) Ejemplo: suelas de goma lisas suelo hmedo
En resumen las posibles relaciones entre los hechos implicados en un accidente son:
Encadenamiento Conjuncin Un nico Un antecedente antecedente (A) (A) tiene varios orgenes tiene un nico directos (B, C). origen directo (B). Disyuncin Dos o varios antecedentes (B, C) tienen un nico origen directo idntico (A). (C) (A) (B) A era necesario para que se produjera (C) y (B). (B) puede producirse sin que se produzca (A) y viceversa. Independencia A y B son dos Hechos independientes. No relacionados.
Definicin
(B)
Representacin (B) (A)
(A)
(A)
(B)
(C)
B es suficiente y necesario para que se produzca (A). Caractersticas Cada uno de los antecedentes (B) y (C) eran necesarios para que se produjera (A), pero ninguno de los dos era necesario en s mismo: juntos constituyen una causa suficiente.
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Es decir, para los hechos n 3, 6, 7 y 9 (o los ms prximos a ellos sobre los que se pueda actuar) le corresponder una o varias medidas correctoras inmediatas y con ello impediremos que ese y otros accidentes no ocurran. Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una medida correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a ms largo plazo pero en todo caso estamos hablando de medidas preventivas para prevenir el propio accidente que estamos investigando.
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Es importante en la formulacin de FPA que no se generalice en exceso ya que esto generara que la aplicacin de la medida preventiva sobre el FPA sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si como FPA del accidente anterior de la carretilla elevadora ponemos: falta de mantenimiento de equipos de trabajo, esto da por supuesto demasiados equipos de trabajo a mantener, es decir estaramos hablando de mantenimiento de vehculos, puentes gra, maquinaria, con lo cual pierde concrecin.
Recuerde: El Factor Potencial de Accidente (FPA), debe ser lo suficientemente amplio como para no abarcar slo al accidente investigado pero lo suficientemente concreto como para no abarcar a la generalidad de puestos de trabajo. La formulacin de un FPA debe permitir reconocerlo antes de que ocurra el accidente, incluso cuando est bajo diferentes apariencias de las que haba en las situaciones de trabajo donde se produjo el accidente. Tras la construccin del rbol de causas, se pueden registrar los FPA con una ficha como la siguiente: Ficha n1: Factores de accidente ACCIDENTE n Factores del accidente Qu son Factores del accidente: se extraen del anlisis del accidente, son los hechos de cada una de las ramas del rbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean los que estn mas cerca de los extremos as prevenimos sobre toda la rama. Medidas correctoras: son las medidas preventivas inmediatas y que se deben aplicar sobre el propio accidente. Factores Potenciales de Accidente (FPA): hecho que potencialmente puede causar accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de accidente del propio que estamos investigando. Con la ficha n1 extraemos a partir de cada accidente ocurrido los factores de accidente, las medidas correctoras inmediatas y los FPA; ahora lo que vamos a hacer es de cada uno de los FPA del accidente investigado vamos a ver en que otros puestos de trabajo estn presentes y que medidas preventivas a ms largo plazo se aplicaran en cada uno de esos puestos de trabajo, para ello utilizaremos la siguiente ficha n2: Medidas correctoras Factores Potenciales de accidente (FPA)
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Medida preventiva -
Por ejemplo, un trabajador que est en el taller sufre una descarga elctrica al utilizar un taladro cuya clavija estaba en mal estado. Si rellenamos las fichas vistas hasta este momento sera: Ficha N 1 ACCIDENTE n Factores del accidente -Clavija en mal estado Medidas correctoras -Reparar clavija -Cambiar la clavija por una nueva. Factores Potenciales de accidente (FPA) -Falta de mantenimiento de las herramientas elctricas.
Ficha N 2 Puestos, equipos, local -Operario del taller -Operario del almacn -Operario de la sala de calderas -Operario de mantenimiento general de la empresa Medida preventiva -Revisar peridicamente todas las herramientas elctricas. -Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de las herramientas cuando sufren algn deterioro. -Responsabilizar a un encargado de cada seccin para que semanalmente verifique toda la herramienta elctrica.
Con esta ltima ficha lo que hemos conseguido es que para cada FPA formulado a partir de la investigacin de un accidente tengamos una lista de distintos puestos de trabajo de la empresa donde tambin aparece este mismo FPA. Una vez que tenemos toda la informacin recogida hasta ahora, es decir, factores de accidente, medidas correctoras inmediatas, FPA y puestos de la empresa donde se pueden dar esos FPA adems del puesto donde ocurri el accidente, podemos elaborar otra ficha n 3 que clasificara los distintos FPA que hay en cada puesto de trabajo, la ficha quedara de esta manera:
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Ficha N 3: FPA por puesto de trabajo Puesto, equipo, local Factores Potenciales de accidente (FPA) Medidas de prevencin
Volviendo al ejemplo del trabajador que sufre la descarga elctrica, la ficha quedara as:
Puesto, equipo, local Operario del taller Factores Potenciales de accidente (FPA) -Falta de mantenimiento de las herramientas elctricas. -Falta de gafas de seguridad frente a salpicaduras de virutilla -Ausencia de sealizacin de riesgo elctrico. Medidas de prevencin -Revisar peridicamente todas las herramientas elctricas. -Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de las herramientas cuando sufren algn deterioro. -Responsabilizar a un encargado de cada seccin para que semanalmente verifique toda la herramienta elctrica. -Revisar los EPP de los operarios del taller. -Responsabilizar al encargado para que genere buenos hbitos entre los operarios para que utilicen los EPP. -Colocar la seal de riesgo elctrico donde corresponda.
Todas estas fichas tienen dos objetivos: Poder registrar los FPA por puesto de trabajo y saber por cada puesto de trabajo cual son los FPA que les afectan. Ante la presencia de un FPA en cualquier puesto de trabajo, estableciendo las medidas preventivas apropiadas podemos evitar el accidente, digamos que nos antepondramos al accidente.
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CONTROL Aplicacin Razones Medidas Plazos de Responsables Costo Medidas ya Puesto, Fecha de la noadoptadas realizacin de la previsto propuestas equipo S no aplicacin previstos Realizacin
REGISTRO Y ALMACENAMIENTO
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EJEMPLOS DE SITUACIONES
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: Primera situacin El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
Segunda situacin El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Tercera situacin Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X 1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
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Cuarta situacin No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.
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P Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas? R Que se produjera un conato de incendio. P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies. P Fue preciso que ocurriera algo ms? R Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.
Se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho) P Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio? R Que existiera una mezcla inflamable P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
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R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas incandescentes Se produce una nueva conjuncin
P Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable? R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin aproximado a 200 C) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40 C) de una reparacin previa. Se produce en este caso una nueva cadena
P Qu tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite? R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin) Se produce una nueva cadena
P Qu tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina? R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevencin-proteccin a tomar en la realizacin de trabajos con lquidos inflamables: Fallo de organizacin.
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P Qu tuvo que ocurrir para que partculas incandescentes incidieran sobre una mezcla inflamable? R Que se realizaran operaciones de desbarbado en zonas en que las proyecciones alcanzan otra rea o puesto de trabajo del taller. Se produce una cadena
P Qu tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con lquidos inflamables? R Que el operario que realizaba la operacin de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable. P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo. Se produce una conjuncin
P Qu tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia de lquidos inflamables en zonas prximas. R Que nadie le informara al respecto: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
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P Qu tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo. R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
P Qu tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies? R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario. P Fue precisa alguna otra cosa? R Que el nico extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.
P Qu tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller? R Insuficiente nmero de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos.
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P Qu tuvo que ocurrir para que los compaeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones? R Que desconocieran si la sustancia extintora poda ser txica para el operario que se estaba quemando.
P Qu tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no txica?. R Que nadie les hubiera informado sobre las caractersticas del extintor: cundo su utilizacin era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.
a. Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la gnesis de los accidentes no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.
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Como se aprecia, las causas primarias del rbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos tcnicos o de comportamiento humano no estn debidamente controlados. La representacin grfica de los resultados obtenidos se indica en el siguiente grfico, que contribuye a dar una visin global de las distintas causas actuantes.
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PARA UNA MEJOR INTERPRETACIN Y DESARROLLO DEL RBOL DE CAUSAS, SE HA INCORPORADO -EN ARCHIVO SEPARADO- EL TRABAJO PREPARADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO SOBRE EL PARTICULAR, QUE INCLUYE ASPECTOS TERICOS Y PRCTICOS.
EN ARCHIVOS SEPARADOS, SE REPRODUCEN LOS TEXTOS COMPLETOS DE: 1.- RESOLUCIN S.R.T. N 1721/2004 - Programa para la Reduccin de los Accidentes Mortales. 2.- CIRCULAR GPyC SRT N 01/2004 - Informe de Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales