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Manejo del Paciente Quemado

Lissandra Coln, MD, FACEP- FAAEM Assistant Professor Ponce School of Medicine Medicina de Emergencia With Christopher La Riche Ponce School of Medicine-MSIII
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Epidemiologa

63,000 personas en EU sufren quemaduras leves 6,000 sostienen quemaduras mayores 95% manejado ambulatorio 6 grupos: quemaduras de contacto, qumicas, elctricas, radiacin, fuego y quemadura con lquidos o grasa Mayor incidencia en primeros aos y de 20-29 y/o Menor de 4 y/o: contacto con superficie caliente y quemadura con lquido

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Epidemiologa

Quemaduras mayores: incidencia mayor de 20-29 y/o y menor de 9 Quemaduras por llama: causa mas comn 5% de los hospitalizados mueren

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Patofisiologia

Piel: Epidermis, dermis, tejido subcutneo Tercera capa tiene las glndulas y folculos del cabello Severidad relacionada a la razn se la transferencia del calor Razn depende de la temperatura del agente, la duracin del contacto ( Ej. Quemadura por derrame) y la conductividad que tenga el tejido

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Patofisiologia

Inicialmente vasoconstriccin, entonces vasodilatacin y edema Aumenta la permeabilidad debido a dao vascular

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Respuesta del Sistema


Vascular: aumenta la permeabilidad Cardiaca: baja el Output cardiaco debido a la hipotensin Renal: mioglobinuria (UO) Pulmonar: aumenta el edema capilar y esto produce edema pulmonar. Esto es peor si el dao es por inhalacin Gstrico: Ileo paraltico y distencin gastrica

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Profundidad de quemaduras

Primer grado: superficial Piel roja y dolorosa. Dao a epidermis no ampollas No destruccin de tejido Ej. Quemadura de sol Sana en 7 das

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Profundidad de quemaduras

Segundo grado: grosor parcial Superficial y profundo Superficial: piel roja, hmeda, dolorosa con ampollas. Sana de 14-21 das Profundo : piel blanca, seca, con ampollas. Dao profundo a la dermis. Sana de 3 -6 wks

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Profundidad de quemaduras

Tercer grado: grosor completo Piel carboncea, blanca y generalmente sin sensacin Terminales nerviosos destrudos Sana solo con transplante de piel

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Profundidad de quemaduras

Cuarto grado: dao msculo-esqueletal Se extiende al tejido subcutneo, hueso, msculo y fascia El tejido est necrtico La profundidad inicial puede aumentar en las primeras24-48 hrs debido al edema que causa isquemia dermal

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Profundidad de quemaduras

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Estimar el BSA

Regla de los nueves; mejor en adultos


No hace correccin para cambios con el crecimiento tabla Lund and Browder Regla de la palma de la mano DEL PACIENTE (1%)

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Regla de los Nueves: adulto

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Regla de los nueves: beb y nio

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Estimar el BSA: Tabla Lund y browder

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Quemaduras leves

Pueden manejarse ambulatorio: <15% (TBSA) en un adulto <10% TBSA in nio o anciano <2% grosor completo (3er grado)

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Quemaduras moderadas

Deben manejarse en el hospital: 15-25% TBSA en adulto 10%-20% TBSA in nio o anciano 2-10% 3er grado

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Quemaduras mayores

Deben manejarse en unidad de quemados: >25% TBSA en adulto >20% TBSA en nio o anciano >10% 3er grado Dao por inhalacin o trauma mayor Quemaduras significativas a la cara, mano, pies, genitalia o articulaciones Inmunocomprometidos Dao por alto voltaje Circunferencial de pecho o extremidad Quemadura qumica

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Manejo en sala de emergencia


ABCs primero 100% O2 a todas las moderadas y mayores Intubacin si:


Pt inconsciente (fuego en lugar cerrado) Distress respiratorio moderado o severo Distress Resp + signos de dao por inhalacin; quemaduras faciales, esputo carbonceo, vellos nasales, cejas o pestaas quemadas, edema o eritema de la orofaringe hypoxia, niveles de carboxi-hemoglobina aumentados

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Manejo en sala de emergencia


IVFs en > 20%, RL Dos lneas con angio ancho en rea no quemada. Frmula de Parkland

4 cc / kg / % TBSA 1/2 en las primeras 8 hrs desde la quemadura y la otra 1/2 en las prximas 16 hrs Output urinario .5-1cc/kg/hr Debe ajustarse segn la respuesta clnica, UO, y estado mental

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Manejo en sala de emergencia


El error mas comn es sobre hidratacin Ajustar hidratacin al UO Si hay dao por inhalacin se dan menos IVF; por mayor riesgo de edema pulmonar Arropar los Pt para prevenir hipotermia Nios tienen mas BSA, por lo tanto necesitan mas IVF

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Manejo en sala de emergencia


Foley catheter, NGT (prevencin de ileo) H2 blockers; prevencin de lceras de estrs (Curlings) Morfina/ Demerol drogas que se usan para el dolor Td toxoid (nica medicina que se puede dar IM) Antibiticos profilcticos no estn indicados

ABGs con nivel de carboxi-Hb EkG CXR CBC, electrolitos, pt/ptt, CK, U/A y mioglobina en orina, bun/cr, Bhcg

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Manejo en sala de emergencia


Todos los pts con sospecha de dao por inhalacin deben recibir 100% O2 hasta que el nivel COHb < 10% Si el nivel de COHb es alto y el ph < 7.4 + ams + problemas cardiacos = cmara hiperbrica

Nivel de COHb (%) 0-5- normal 15-20-dolor de cabeza, Confusin 20-40 desorientacin, nauseas, cambios visuales 40-60- halucinaciones, coma, shock >60 letal

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Cuidado de quemaduras

Quemaduras mayores:

No antibiticos topicales antes de la transferencia

Cubrir con gazas secas y estriles Contactar centro de quemados

Quemaduras menores: Irrigar con salina y jabn


Debridar tejido sueltoy ampollas rotas ampollas Intactas Tx controversial Fluido de ampollas causa dao al tejido Ampollas expuestas se pueden infectar Ampollas en palmas de las manos y planta del pie se dejan intactas

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Cuidado de quemaduras

Crema de antibitico topical



ESCAROTIMIA-Incisin que llega a la grasa subcutnea


Silvadene: evitar en la cara y tarde en el embarazo Bacitracin: para la cara, perineo, ext y tronco
Quemadura circunferencial a ext. y pecho

Indicaciones: Perdida de pulso por US o doppler Restriccin del mov de la pared del pecho

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Casos especiales-Nios

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Causas de quemaduras : Sol Fuego Fsforos Platos calientes Qumicos Tenazas Calentadores Vapor Agua caliente (bao) Cordones elctricos

Nios: quemaduras elctricas


Nios menores de 2 aos:

Quemaduras elctricas por morder cable elctrico Saliva transmite electricidad Dao a la comisura labial, encas y dientes Contracturas Pueden sangrar de 5-10 das luego del dao admisin

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Quemaduras elctricas: heridas de entrada y salida


Heridas de entrada son con apariencia quemada, deprimidas centralmente y con apariencia de cuero. Heridas de salida son explosivas Dao es profundo aunque parezca superficial y mayor cerca del area de la entrada

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Disposicin

Quemaduras menores: D/H, analgsicos, F/U en 24 hrs Quemaduras moderadas: Admisin, que puede ser a piso Quemaduras mayores: admisin a centro de quemados Hospital Industrial -PRMC Td toxoid Antibitico solo si hay signos de infeccin

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