CIRROSIS HEPTICA

Blog creado por Martn Iglesias Vilanova, estudiante de 1 de Enfermera en la Escuela Universitaria de Enfermera de Santiago de Compostela.

lunes, 21 de enero de 2008

CIRROSIS Y ENFERMERA
Enfermedad de origen degenerativa crnica del hgado que produce aumento de tamao con posterior contraccin, prdida de arquitectura y del normal funcionamiento de este rgano. Existen 5 tipos de cirrosis heptica:Cirrosis porta de Laennec,Cirrosis post necrtica,Cirrosis biliar,Cirrosis Cardiaca,Cirrosis metablica inespecfica. Fisiopatologia Debido a la lesin de las clulas del parnquima heptico, el hgado se inflama y aumenta de tamao. El organismo intentar regenerar los hepatocitos daados, pero se produce fibrosis. Al progresar la enfermedad, el hgado se hace pequeo, duro y nodular. Con el tiempo, se pierde su arquitectura normal, as como la estructura de los vasos sanguneos y linfticos dando lugar a una insuficiencia heptica. Manifestaciones clnicas: - Malestar general, debilidad, fiebre, anorexia, indigestin, flatulencias, nauseas, vmitos y dolor abdominal.- Ictericia, prurito, eritema palmar, telangectasias- Edema, ascitisEsteatorrea, heces blandas. Pruebas diagnsticas:Hematolgicas: disminucin del recuento de hematies y disminucin del recuento leucocitario por hiperesplenismo. Disminucin del recuento plaquetario. Sricas ms comunes:Bilirrubina,Fosfatasa alcalina,GOT-GPT,Albmina,Na+ y K+ ,Proteinas totales,Amoniaco ,Hb,Coagulacin, Hto Tratamiento:Farmacolgico:Diurtico (furosemida-espironolactona),sulfato ferroso,suplementos vitamnicos ( vit. K ) Dieta: Hiposdica- hipoproteca,abstinencia de alcohol,reposo en cama: relativo absoluto,infusin de albmina,transfusin de hemoderivados ,SOS,enemas, lactulosa, neomicina. Complicaciones 1.- Ascitis y edema: la ascitis es la presencia de un exceso de lquidos en la cavidad peritoneal. Tto: reposo en cama, restriccin de liquido y sodio, se agregan diurticos. Otro tratamiento para disminuir la ascitis es la paracentesis que slo se utiliza cuando est comprometida la funcinrespiratoria del paciente, hay grandesmolestias abdominales o amenazade

rompimiento de una herniaumbilical. 2.- Hipertensin portal y vrices esofgicas Por los cambios que ocurren en el sistema venoso portal debido a la cirrosis, aumenta la presin provocando hipertensin portal, la cual normalmente es de 7 a 14 mmHg variando hasta 20-22 mmHg.Se descubre habitualmente cuando hay H.D.A.El 60% de los pacientes con vrices esofgicas presentan hemorragia, y de stos el 30-60% mueren.Las vrices pueden romperse por: tos, estornudos, vmitos o maniobra de valsalva. Tratamiento:Vrices Esofgicas y Sangrantes: Reposicin fluidos Cohibir hemorragias. Sonda de Sengstaken Blakemore, esclerosis o ligamiento vrices. 3.- Encefalopata heptica.El amoniaco se produce por la degradacin bacteriana de protenas y otros compuestos nitrogenados en el intestino. Cuando el hgado esta daado, no puede metabolizar sustancias que a veces son txicas para el cerebro, como el amoniaco, mercaptanos y aminocidos. Estas alteraciones tienden a seguir 4 pasos:

Estadio 1: Desorientacin, disminucin de la atencin, disminucin del tiempo de respuesta, prdida de memoria, agitacin, irritabilidad, cambios en el patrn del sueo. Estadio 2: Asterixis, confusin, incoherencia, somnolencia, apraxia Estadio 3: Asterixis, estupor, incoherencia, hiperventilacin. Estadio 4: Reflejo de Babinsky positivo, postura de descerebracion, fetor heptico, coma.

Hernia umbilical Se debe a un defecto del ombligo al nacer o a una debilidad en el msculo recto anterior del abdomen Planificacin de enfermera 1.- Diagnstico: Dolor agudo r/c hepatomegalia y espasmos de vas biliares m/p verbalmente por el paciente. Objetivo: Disminuir al mximo el dolor, de 7 a 4 en escala EVA 2.- Diagnstico: Exceso de volumen de lquidos r/c retencin m/p ascitis y edema Objetivo: Disminuir el exceso de volumen de lquidos 3.- Diagnstico: alteracin de la funcin respiratoria r/c ascitis m/p disnea, ortopnea, dolor torcico. Objetivo: Mejorar la funcin respiratoria. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ANCASH SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA- Lpez Salazar Richart UNASAM - 2011 2. DIABETESLa diabetes es una enfermedad crnica,caracterizada por el aumento del nivel de glucosaen la sangre. Los azcares se utilizan como fuentede energa. Para

utilizarla, el organismo necesitade la Insulina. Cuando se produce un dficit deinsulina, aparece la diabetes, elevndose losniveles de azcares en sangre . 3. TIPOS DE DIABETES Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II Diabetes(Insulinodependiente) (No Insulinodependiente) Gestacional Aparece en nios y Aparece en personas Durante el en jvenes, y en mayores de 40 aos. embarazo engeneral en personas una mujer que de menos de 30 no tiene aos diabetes Se caracteriza por Se debe a una Presencia de una produccin utilizacin ineficaz de la altos nivelesdeficiente de insulina insulina. de glucemia 4. DIABETES MELLITUS TIPO I DESCOMPENSADA 5. DIABETES MELLITUS TIPO I DESCOMPENSADAEs una complicacin aguda de la DiabetesMellitus, originada por un dficit de insulina queconduce a una hiperglucemia y acidosisderivada del aumento de la oxidacin de cidosgrasos hacia cuerpos cetnicos. 6. ETIOLOGAEn pacientes recientemente diagnosticados o debutantes.En Diabticos conocidos: a. Infecciones b. Omisin o administracin inadecuada de la insulinaOtros: Drogas, stress.Etiologa desconocida. 7. FISIOPATOLOGA 8. MANIFESTACIONES CLNICASPiel y Mucosas:Mucosas intensamente secas.Aparato Digestivo:Al principio polifagia, intensa sed, polidipsia,luego anorexia, nuseas y vmitos acompaadosde dolor abdominal, dilatacin gstrica (porgastroparesia diabtica) e leo (por hipokalemia) 9. MANIFESTACIONES CLNICASAparato Respiratorio: Aliento afrutado Hiperventilacin Respiracin de KussmaulAparato Urinario:Poliuria. 10. MANIFESTACIONES CLNICASSistema Nervioso Central:El sensorio puede estar normal o deprimido, enlos casos ms graves se presenta estupor y coma.Aparato Cardiovascular: Taquicardia hipotensin ortosttica arritmias 11. MTODOS DE DIAGNSTICOClnica del paciente HemogramaGlucosa sangunea UroanlisisGases arteriales Fosfato, Calcio y MagnesioPotasio ElectrocardiogramaSodio 12. TRATAMIENTOAdministrar insulinaReponer lquidos y electrolitosEncontrar y tratar la causa de la afeccin (como una infeccin) 13. COMPLICACIONESHipoglucemiaHiperglicemiaHipopotasemiaEdema cerebralInfeccin 14. CASO CLNICO 15. Paciente varn de 50 aos, es trado por familiar quien refiere queel paciente en forma progresiva entra en un estado de inconciencia,por lo que es trado al servicio de Emergencia del Hospital. Dx:Trastorno del sensorio, D/C Diabetes Mellitus Descompensada.Luego de unas horas se le realiza el examen de glucosa que arroja478mg/dl por lo que se le administra inmediatamente insulina R.se le interna en el servicio de Medicina.Familiar refiere, que no presenta antecedentes de familiares conDiabetes Mellitus, y que sus hbitos alimenticios consistan enabundante consumo de gaseosas, frituras, dulces y grasas. No toma,no fuma.Al examen hemodinmico:PA: 100/50 mmHg P: 68x R: 16x SatO2: 68%A la valoracin neurolgica: Glasgow = 10 16. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 17. 1. Desequilibrio hidroelectroltico R/C diuresisosmtica secundaria a hiperglicemia evidenciadoen mucosa oral seca, hiperglicemia y alteracindel estado de concienciaObjetivo:Paciente restablecer equilibrio hidroelectroltico 18. Intervencin de Enfermera: Instalar va EV perifrica Iniciar reposicin hdrica con solucin hipotnica Monitoreo hemodinmico Monitorizar diuresis horaria. Monitorizar glicemia y osmolaridad plasmtica. Valorar estado de piel y mucosas. Signos de deshidratacin. Balance hdrico estricto. Monitoreo de electrolitos Monitoreo neurolgico: conciencia y escala de Glasgow Monitoreo glucometra. 19. Indicadores de seguimiento: PA: 120/80 P: 60 - 90x R: 12 - 18x T: 37,5 Diuresis: 60 ml/h Glicemia: 70 - 110 Mg/dl Balance hdrico: +/0 Na+: 135 - 145 mEq/l K: 3,5 5mEq/l Cl: 105 - 115mEq/l Nivel de conciencia: LOTEP Glasgow: 15Intervencin disciplinaria: Equipo multidisciplinario 20. Grado de dependencia: IIIComplicaciones: Acumulacin de lquido en el cerebro Ataque cardaco Insuficiencia renalCriterio de Evaluacin: Paciente presenta equilibrio hidroelectroltico 21. 2. Alteracin del estado metablico R/C dficit deinsulina evidenciado en hiperglicemia, polidipsia,polifagia, poliuria y confusin mentalObjetivo:Paciente restablecer su estado metablico 22. Intervencin de Enfermera: Monitoreo hemodinmico. Administrar insulina segn prescripcin mdica. Monitoreo de glucemia cada hora. Monitoreo de gases arteriales. Monitoreo de cetonuria. Monitoreo del estado neurolgico. BHE. 23. Indicadores de seguimiento: PA: 120/80 P: 60 - 90x R: 12 - 18x T: 37,5 Glicemia: 70 - 110 Mg/dl AGA: PH: 7,35 - 7,45 PCO2: 35 - 45mmHg PO2: 80 100 mmHg HCO3: 22 - 26mmol/L SatO2: >95% Cuerpos cetnicos: 0 Balance hdrico: +/0 Nivel de conciencia: LOTEP Glasgow: 15Intervencin disciplinaria: Equipo multidisciplinario 24. Grado de dependencia: IIIComplicaciones: hipoglucemia. Hiperglucemia InfeccionesCriterio de Evaluacin: Paciente mejora estado metablico: glicemia dentro de los parmetros normales 25. 3. Alteracin del patrn de nutricin por defectoR/C incapacidad del organismo para metabolizary utilizar correctamente la glucosa y losnutrientes evidenciado en astenia, prdida depeso y somnolencia.Objetivo:Paciente restablecer patrn de nutricin 26. Intervencin de Enfermera: Soporte nutricional segn dieta diabtica Pesar al paciente cada 24 horas B.H.EIndicadores de seguimiento: IMC: 18 25 Balance hdrico: +/0Intervencin disciplinaria: Equipo multidisciplinario 27. Grado de dependencia: IIIComplicaciones: Desnutricin HiperglicemiaCriterio de Evaluacin: Paciente con estado nutricional adecuado con IMC dentro de los parmetros normales 28. 4. Riesgo de infeccin R/C defensas secundariasinsuficientes como consecuencia de la deplecinproteicaObjetivo:Paciente no presentar riesgo de infeccin 29. Intervencin de Enfermera: Vigilar al paciente en busca de indicadores de infeccin Lavado de manos Cuidado de la piel Administracin de antibiticos bajo prescripcin mdica 30. Indicadores de seguimiento: Leucocitos: 4,5 - 10 mil/mm3 Integridad CutneaIntervencin disciplinaria: Equipo multidisciplinarioGrado de dependencia: III

 31. Complicaciones: Sepsis Shock spticoCriterio de Evaluacin: Paciente no presenta riesgo de infeccin, y con valor leucocitario normal

Que son las lceras varicosas? Las lceras varicosas son una de las grandes complicaciones de las varices cuando no son tratadas debidamente y a su tiempo.

Se producen por una hipertensin distal de una vena varicosa debido a que hay una ralentizacin de la sangre venosa en su retorno por prdida de carga y se produce un cierre de las anastomosis arteriovenosas entre vnulas y arteriolas. Esto produce una falta de nutricin y oxigenacin de la zona provocando necrosis o muerte del tejido.

Aparecen grandes lceras profundas que a veces se inflaman e infectan produciendo supuracin y mal olor, mucho dolor y socialmente son una complicacin para la calidad de vida del que las padece.

Estas suelen aparecer en zonas maleolares, supramaleolares e inframaleolares.

A veces estas lceras dan vuelta a la pierna en forma de calcetn.

COMO CURAR LAS ULCERAS VARICOSAS?

En primer lugar tratamos la vena varicosa responsable de su aparicin con MICROESCLEROSIS. Tambien podemos tratar alguna vena satlite si la hubiera.

Al recuperarse la hemodinmia correcta de la vena responsable mediante el tratamiento de microesclerosis, se vuelven a abrir las anastomosis cerradas de arteriolas y vnulas produciendose nuevamente el aporte de oxgeno y nutrientes. Esto origina el granulado rpido del fondo de la lcera hacia superficie, asi como los bordes de la lcera proliferan epitelizandola rpidamente.

Cuando la vena recupera su hemodinamia normal existe una absorcion de los liquidos de los espacios extracelulares provocando la desinflamacin de la extremidad, desaparenciendo la pesadez, la inflamacin , el dolor y el cansancio.

LCERAS VENOSAS O VARICOSAS: QUE SON? Las lceras venosas o varicosas en las piernas son heridas o lesiones que se localizan entre la rodilla y el tobillo y ocurren en la presencia de enfermedad en las venas o insuficiencia venosa. Se denominan crnicas cuando no cierran o permanecen abiertas por al menos 4 semanas. Son las lceras ms frecuentes en las piernas, abarcando aproximadamente el 70% del total y en algunas ocasiones pueden estar combinadas con otro tipo de lesiones. Son la etapa ms avanzada de la enfermedad venosa crnica que inicia con las vrices, contina con el edema (hinchazn), posteriormente con cambios de coloracin (ocre) en los tobillos y finalmente la lcera en el mismo lugar. POR QU SE PRODUCEN? Las lceras venosas o varicosas aparecen debido a una falla en las vlvulas de las venas de la pierna, lo que produce su reflujo, es decir, que la sangre se regrese de la parte superior del cuerpo hacia los pies (hacia abajo), siendo que la funcin normal de la venas es transportar la sangre de las piernas de regreso al corazn (hacia arriba). Esta alteracin, llamada insuficiencia valvular venosa provocar el congestionamiento de las venas en las piernas, y cuando se hace crnico, provocar el dao en la piel de la parte inferior de la pierna con inflamacin, endurecimiento, oscurecimiento, resequedad y finalmente la ruptura debido a la desoxigenacin de los tejidos locales.

La evolucin tpica de estas lceras es la tendencia a estar cerrando y abrindose en forma cclica y por muchos aos hasta no resolver la causa original que las provoc, lo que afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes.

COMO SE TRATAN? Adems de un adecuado control de enfermedades crnicas que tambin se padezcan, el tratamiento especfico de una lcera venosa o varicosa se centra en el manejo de la lesin local y el tratamiento de la causa que la provoc. Para el manejo local, ser necesario desbridar (limpiar) la lcera del tejido desvitalizado (muerto), infectado, o restos de sustancias aplicadas anteriormente. Se debe controlar el edema (hinchazn) y/o inflamacin que pueda existir alrededor de la lcera. La frecuencia de las curaciones cuando ya se tiene resuelto lo anterior no debe ser diaria, debiendo favorecer la formacin de tejido de granulacin que ser sobre el cual se desarrolle la piel, no lastimndola continuamente y manteniendo un medio hmedo adecuado. Para el tratamiento de la enfermedad venosa que provoca la lcera varicosa es fundamental y obligado el uso de alguna tcnica de compresin graduada ya sea mediante vendajes o

tobimedias elsticas indicados por un experto, ya que estas favorecern el drenaje venoso en el sentido correcto (hacia arriba) al ser ms firmes en la parte inferior y ms suaves en la superior, de tal manera que no ligan. Si esto no se lleva a cabo, el fracaso en el tratamiento es inminente. Finalmente, tanto para favorecer la velocidad de cicatrizacin, como para evitar la recada es recomendable tratar las venas enfermas o vrices desde su origen, que no siempre son visibles a simple vista, lo que requiere en forma obligada el realizar un estudio doppler dplex venoso para detectar el origen y as realizar el procedimiento quirrgico ms adecuado, que siempre ser ambulatorio y sin dolor, con tcnicas de mnima invasin como son: safenectoma parcial por inversin, lser 1470 nm, radiofrecuencia (closurefast), miniflebectomas, escleroterapia con espuma, etc. que evitan que el reflujo venoso contine daando.

En nuestro Centro realizamos el estudio doppler dplex en la misma consulta inicial por el mdico especialista (angilogo) sin costo adicional ya que es fundamental tener un diagnstico acertado de inmediato y despus de una explicacin personal completa y adecuada en trminos entendibles para el paciente y su familia sobre las causas y forma de tratamiento, podemos continuar el protocolo de manejo interno que va acorde a las guas y consensos internacionales avalados por las sociedades de angiologa y ciruga vascular del mundo.