Veterinaria de San Marcos Autor: Jhonny Marcelo Astete Torrejn Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Medicina Veterinaria RADIOGRAFA CARDIACA DEL PERRO
1. PRESENTACIN En la consulta diaria en animales de compaa se presentan pacientes con sntomas clnicos compatibles con enfermedades cardiacas; teniendo la necesidad de dar un diagnostico definitivo y desde luego empezar con un tratamiento adecuado hacemos uso de los exmenes complementarios; pero no siempre tenemos al alcance todos los equipos necesarios por su alto costo pero en nuestro medio se encuentra muy difundido el uso de la radiografa en mltiples patologas en las cuales tambin se incluye a pacientes cardiacos y esto de la mano con la evaluacin clnica del paciente nos puede ayudar a tomar decisiones e iniciar un tratamiento adecuado en pacientes cardiacos. En la presente revisin explicamos el uso, la tcnica adecuada y la evaluacin de la radiografa cardiaca para luego poder tomar decisiones en el tratamiento del paciente cardiaco.
2. INTRODUCCIN La radiografa torcica es un componente clave de la evaluacin cardiovascular. Es un mtodo sencillo, rpido y otorga valiosa informacin acerca del aparato cardiorespiratorio colaborando con el diagnostico, pronostico y teraputica (Belerian et al., 2001).
La posicin apropiada del animal en la toma de las placas radiogrficas es de importancia primaria en la interpretacin. La interpretacin radiogrfica depende en gran medida de los signos de las posibles enfermedades (diagnstico diferencial) resultados del examen fsico, y de la patologa clnica. Los resultados radiogrficos no son suficientemente especficos como para dar un diagnstico definitivo sin el apoyo de la evidencia clnica por lo tanto, el clnico debe conocer ciertos parmetros para la interpretacin de la imagen radiogrfica (Tilley et al., 2008).
3. UTILIDAD La radiografa de trax aporta informacin acerca de: Las dimensiones de las cmaras cardacas (Es ms sensible que la electrocardiografa) y el estado del parnquima pulmonar y vas areas superiores intratorcicas. Para ello debemos tener en cuenta a las patologas que afecta el aparato respiratorio para el diagnostico diferencial de la ICC (insuficiencia cardiaca congestiva); la integridad anatmica de las paredes de la cavidad torcica y estado del espacio pleural y; la vasculatura pulmonar (Belerian et al., 2001).
4. PROYECCIN RADIOGRFICA
La cavidad torcica y las estructuras que sta alberga son tridimensionales, por lo tanto se deben obtener dos incidencias; la laterolateral y el dorsoventral/ventrodorsal (Belerian et al., 2001).
Proyeccin lateral
Hay diferencias sutiles en la conformacin cardiaca cuando se compara la proyeccin lateral derecha con la izquierda pero no son significativas; cuando se requiere realizar una evaluacin seriada se debe utilizar una sola posicin en todas las radiogrficas. La posicin del paciente y la exposicin radiogrfica son crticas para una interpretacin radiolgica adecuada en la proyeccin lateral.
En la evaluacin de la radiografa se debe evidenciar el proceso espinoso dorsal de las vrtebras torcicas craneales sobrepuestas en la escpula y las cabezas dorsales de las costillas deben estar sobrepuestos (Tilley et al., 2008).
Los miembros anteriores deben ser llevados hacia adelante para no sobreponerlos al trax craneal o al margen craneal del corazn (Tilley et al., 2008). Los miembros anteriores deben formar un ngulo aproximado de 90 con respecto a la cabeza y el cuello (Belerian et al., 2001). La exposicin radiogrfica se toma durante la inspiracin completa, con el fin de obtener un espacio adecuado del campo pulmonar entre el margen caudal del corazn y la cpula del diafragma. Se puede realizar radiografas en la fase expiratoria en perros que presentan obesidad y el sndrome de Pickwickian donde la superabundancia de la grasa abdominal impide la distraccin inspiratoria adecuada del diafragma; y en las
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enfermedades de las partes superiores de la va area, que causan comnmente la obstruccin de los conductos durante la fase inspiratoria de respiracin (Tilley et al., 2008).
En caso de que la exposicin se haya realizado en fase de expiracin, el parnquima pulmonar aparece ms denso por la falta de aire, el corazn es relativamente ms grande, el diafragma puede superponerse con el margen cardiaco caudal y los vasos pulmonares estarn mal delineados (Belerian et al., 2001).
Proyeccin dorsoventral / ventrodorsal La proyeccin radiogrfica dorsoventral (DV) se prefiere sobre el ventrodorsal (VD) para la evaluacin cardiaca; ello por dos razones: a) La ubicacin anatmica del corazn en la proyeccin de DV es menos dependiente en la conformacin de la cavidad torcica (trax profundo con los de trax en tonel) (Tilley et al., 2008), los campos dorsales del pulmn son hiperinsuflados, y los vasos de los campos caudales del pulmn se magnifican debido a distancia creciente del objeto - pelcula. Esto produce una definicin radiogrfica mejorada de las arterias pulmonares y de las venas grandes de los campos caudales del pulmn (Belerian et al., 2001; Tilley et al.,2008). b) La proyeccin de DV tambin permite la deteccin precoz del infiltrado pulmonar (en enfermedad cardiaca en el campo hiliar y caudodorsal del pulmn). Sin embargo, una proyeccin incorrectamente colocada de DV/VD no tiene valor para la interpretacin radiogrfica cardiaca (Tilley et al., 2008), en pacientes con insuficiencia respiratoria, la incidencia dorsoventral es de eleccin por la postura fisiolgica de los mismos, siendo esto esencial para la obtencin de un estudio de calidad diagnstica (Belerian et al., 2001). La exposicin radiogrfica debe ser suficiente como para definir el contorno de las vrtebras torcicas sobrepuestas sobre la silueta cardiaca (Tilley et al., 2008). Los tiempos de exposicin deben ser lo ms cortos posible para que el movimiento respiratorio no influya en la imagen final, evitando la borrosidad cintica (Belerian et al., 2001). El kilovoltaje (kvp) se debe aumentar 10% del valor de la tabla para los pacientes obesos. Los procesos espinosos dorsales de las vrtebras torcicas se deben centrar sobre los cuerpos vertebrales a lo largo de la espina dorsal torcica. Las vrtebras
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esternales torcicas tambin deben sobreponerse a la espina dorsal torcica y ser esencialmente indistinguibles radiogrficamente (Tilley et al., 2008).
Los miembros deben estar extendidos y colocados en forma paralela y a los costados de la cabeza y el cuello (Belerian et al., 2001). La radiografa se toma durante la inspiracin completa, logrando un espaciamiento adecuado del campo pulmonar entre el margen caudal cardiaco y la cpula del diafragma (Tilley et al., 2008). En la incidencia ventrodorsal es ms factible la lateralizacin de las escpulas para que estas no se superpongan con el parnquima de los lbulos apicales. En la eleccin de la proyeccin entra en juego la preferencia y el criterio del clnico en relacin con su experiencia (Belerian et al., 2001).
5. EVALUACIN RADIOGRFICA
Proyeccin lateral
La proyeccin radiogrfica lateral define las dimensiones craneal-caudal y dorsal-ventral del trax en esta proyeccin tambin se observa los aspectos del corazn izquierdo y derecho. Esto es porque en el perro el corazn gira levemente a lo largo de su eje base-pice, tal que los compartimientos cardiacos derechos estn colocados ms cranealmente y los compartimientos izquierdos colocados ms caudalmente. As, la silueta cardiaca como aparece en la proyeccin lateral define el corazn derecho a lo largo del margen craneal que est formada por el ventrculo derecho y el accesorio atrial derecho que forma la cintura craneal en la radiografa y el lado izquierdo es definido en su margen caudal. El margen cardiaco dorsal incluye ambos atrios, arterias y venas pulmonares, las venas cava craneal y caudal y el arco artico. El margen caudal es formado por el atrio izquierdo y el ventrculo izquierdo, en la unin de estas se forma la cintura caudal (Tilley et al., 2008).
Forma del corazn La forma del corazn o la silueta radiogrfica del perro es ovoide, con el pice delgado y la base que es ms amplia. Los perros de trax poco profundo en forma de barril (Dachshund, Lhasa Apso, bulldog) tienden a tener corazones en forma globular, con contacto esternal aumentado del margen craneal del corazn (Tilley et al., 2008).
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Tamao del corazn
El eje del corazn
Las cmaras del corazn pueden ser ms o menos definida por el eje largo del corazn que se define realizando una lnea de la bifurcacin traqueal (carina) al pice en un ngulo aproximadamente 45 grados a las vrtebras esternales y una segunda lnea perpendicular al eje base-pice que se ubica en el nivel de la cara ventral de la vena cava caudal.
La dimensin o longitud del eje base-pice del corazn ocupa aproximadamente el 70% de la distancia dorso-ventral de la cavidad torcica en su posicin dentro del trax. Para ello es importante medir distancia de la cavidad torcica entre la espina dorsal torcica y el esternn en un perpendicular del eje de la espina dorsal torcica. La dimensin o anchura crneo-caudal como aparece en la proyeccin lateral se mide en su anchura mxima a nivel de la cara ventral de la insercin de la vena cava caudal y perpendicular al eje pice-base. Este clsicamente se realiza contando los espacios intercostales (EI) y se ha definido entre 2.5 EI en razas de pecho profundo (setter, afganos, collies) y 3.5 EI en razas de pecho en forma de barril (Dachshunds, bulldog). La medicin de los EI se hace perpendicular al eje longitudinal de las costillas (Tilley et al., 2008).
Medicin del corazn mediante vertebras
Es una determinacin ms objetiva del tamao cardiaco del perro y se utiliza un sistema vertebral como escala. En radiografas laterales el eje largo del corazn (L) se mide con un calibrador que extiende de la cara ventral del principal bronquio izquierdo (bifurcacin de la trquea o carina) al pice ventricular izquierdo y luego el calibrador se coloca a lo largo de la columna vertebral comenzando en el borde craneal de la cuarta vrtebra torcica. La longitud del corazn se registra como el nmero de vrtebras caudales a ese punto y se estima al dcimo ms cercano de una vrtebra.
El eje corto se mide tambin en la cara craneal de la cuarta vrtebra torcica. Si la ampliacin atrial izquierda est presente, la medida del eje corto se hace en la unin ventral del atrio y la vena cava caudal.
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De las longitudes vertebrales del eje largo y corto se obtiene una suma vertebral del corazn (VHS), que proporciona un solo nmero que representa el tamao del corazn proporcional al tamao del perro. El VHS medio en el perro es 9.7 v (rango 8.5 a 10.5 v). Se debe tener precaucin en algunas razas que tengan conformaciones esquelticas desproporcionadas al peso corporal Ejm. El Bulldog ingls, que tiene vrtebras torcicas relativamente pequeas y tiene comnmente hemivertebrae as, un corazn normal se puede interpretar como grande con el mtodo del VHS. Aunque el concepto del VHS sea ms exacto, el juicio clnico es aun necesario para evitar un sobre o sub diagnstico de enfermedad cardaca (Tilley et al., 2008).
Vasos sanguneos La arteria pulmonar principal (tronco pulmonar) no se puede ver en la proyeccin lateral debido a una muestra positiva de la silueta de la base crneo dorsal del corazn.
La arteria pulmonar izquierda a veces puede verse en la ampliacin dorsal y caudal a la bifurcacin traqueal (carina). La arteria pulmonar derecha se ve con frecuencia en las partes finales, mientras que sale de la arteria pulmonar principal inmediatamente ventral a la carina) y esta aparicin en las partes finales se puede confundir con una lesin de masa en las radiografas normales y se acenta en casos de la hipertensin pulmonar tales como enfermedad del heartworm. Las venas pulmonares son mejor identificado pues entran en el atrio izquierdo caudal a la base del corazn.
Usando los segmentos ms grandes, ms prximos de los bronquios principales como referencia, las arterias pulmonares son dorsales al bronquio, y las venas pulmonares son ventrales al bronquio.
Los vasos de los lbulos craneales del pulmn se ven generalmente como dos pares de vasos, cada uno con sus bronquios respectivos. El par ms craneal de los vasos corresponde generalmente al lado en el cual la proyeccin lateral fue hecha. As, en la proyeccin lateral derecha, los vasos lobulares craneales derechos son ms craneales que los vasos del lbulo craneal izquierdo del pulmn.
Las arterias pulmonares y las venas deben ser iguales de tamao. La anchura de los
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vasos donde cruzan la cuarta costilla no debe exceder la anchura de la porcin ms estrecha de esa costilla en su unin con la cabeza de la costilla (en dorsal de la costilla cerca de la espina dorsal torcica). La seccin dorsal de la costilla se utiliza como una referencia para ajustar la magnificacin radiogrfica debido a la conformacin torcica (Tilley et al., 2008).
Proyeccin dorso-ventral y ventro- dorsal El corazn gira en su eje largo de manera que las cavidades derechas estn orientadas a la derecha y craneal y las cavidades izquierdas residen tanto a la izquierda y caudal. La rotacin craneal caudal es la ms significativa al definir la localizacin de los atrios izquierdos y derechos, respectivamente (Tilley et al., (2008).
Forma del corazn El corazn canino aparece radiogrfico como una opacidad elptica con su orientacin del eje base-pice aproximadamente 30 grados a la izquierda de la lnea media (Tilley et al., 2008). Tamao del corazn
La anchura del corazn a travs de su punto ms ancho es generalmente el 60% a 65% de la anchura torcica en su localizacin dentro del trax durante la inspiracin profunda. La silueta cardiaca se puede aumentar artificialmente en el paciente obeso debido a una excesiva cantidad de grasa pericardica. En estos casos, el margen de la silueta cardiaca aparece estar menos definida o borrosa porque el contraste entre el tejido blando (corazn), la grasa (pericardica) y el aire no es tan ntido como el que se observa entre el tejido blando y el aire.
En razas de pecho profundo y estrecho, el corazn se coloca ms vertical en el trax y produce as una conformacin cardiaca ms pequea y silueta ms circular. Las razas de torax ancho producen una silueta radiogrfica que aparezca ms anchas que el de razas estndares (Tilley et al., 2008).
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Estructuras del corazn y vasos sanguneos
Los mrgenes del corazn que crean la silueta cardiaca contienen una serie de estructuras que se superponen a menudo. Una analoga de la esfera de un reloj se puede utilizar para simplificar la localizacin de estas estructuras.
El arco artico se extiende desde las 11 a 1 en la posicin del reloj. La arteria pulmonar principal est situada en la posicin de 1 a 2 con su designacin radiogrfica como el segmento de la arteria pulmonar (PAS). El atrio izquierdo se sobrepone sobre la porcin caudal de la silueta cardiaca en la proyeccin de DV y en los casos severos de dilatacin atrial izquierda el accesorio auricular izquierdo contribuye a la definicin y a la ampliacin de la silueta cardiaca en la posicin de 2 a 3 del reloj. El ventrculo izquierdo forma el margen izquierdo del corazn de la posicin 2 a 6. El ventrculo derecho est situado de la posicin de 7 a 11. El atrio derecho est situado en la posicin de 9 a 11 del reloj. La grasa pericardica asimtrica en el perro puede contribuir a la ampliacin cardiaca de la silueta en 4 a 5 y 8 a 11 e la posicin del reloj (Tilley et al., 2008).
Vasos sanguneos Las arterias pulmonares se originan de la arteria pulmonar principal (PAS) con la rama derecha que cursa transversalmente, sobrepuesto sobre la porcin craneal de la silueta del corazn, extendindose ms all del margen del corazn derecho aproximadamente en la posicin 8 del reloj. La rama izquierda de la arteria pulmonar cursa caudal, sobrepuesto sobre la porcin ventricular izquierda caudal del corazn, y extiende ms all del margen izquierdo del corazn aproximadamente en la posicin 4 del reloj. Las venas pulmonares se ven mejor cuando entran en el atrio izquierdo a lo largo del margen caudal de la silueta cardiaca. En comparacin con las arterias pulmonares, que se agrupan en una posicin ms axial. As, las arterias pulmonares se extienden a los campos craneales y caudales del pulmn en una posicin ms alejado del eje en relacin a las venas pulmonares.
El arco Artico se encuentra dentro del mediastino craneal en el margen craneal del corazn y no es visible normalmente. La aorta descendente se sobrepone sobre el
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corazn y se extiende en sentido caudal, dorsal y medialmente. El margen lateral izquierdo de la aorta se puede considerar a la izquierda de la columna vertebral en DV y VD. El curso craneal de la vena cava caudal del diafragma se encuentra a la derecha de la lnea media y en el margen caudal derecho del corazn. ste es uno de los lugares ms tiles para la determinacin de la orientacin apropiada de la radiografa de DV en un negatoscopio (Tilley et al., 2008).
6. PARMETROS NORMALES De los 30 animales muestreados de la raza caniche el 80% tuvieron sus medidas VHS menor o igual a 10.5 vrtebras. Los valores VHS obtenidos mostraron distribucin normal, con un promedio de 10.12 vrtebras y desviacin estndar de 0.51, siendo el valor mnimo encontrado 9.2 vrtebras y mximo 11.1 v. Los valores de razn de la profundidad por el ancho del pecho tambin mostrado una distribucin normal, con una media de 0.84 y desviacin estndar de 0.09, siendo el valor mnimo y mximo encontrado de 0.64 y 1.04 respectivamente. La clasificacin del tipo de pecho intermedio cubre el 90% de los animales y slo el 10% fueron clasificados como perros de trax largo. Basndose en los resultados, se sugiere que un intervalo de 10.5 a 11 vrtebras se debe considerar como el valor lmite superior de caniches con 0.84 +/- 0.09 de profundidad / anchura ya que se observ un valor superior a 11.0 V en un solo animal (Carolina et al., 2004). La suma de los ejes cortos y largos del corazn (VHS) de 120 perros Kangal (Turkish Shepherd) clnicamente normales fue 9.7 0.67 vrtebras. Distribuidos en un rango de 8.4 a 10.9 vrtebras. La media SD de los ejes cortos fueron 4.46 0.38 vrtebras y la media SD de los ejes largos fueron 5.24 0.39 vrtebras. VHS en hembras fue de 9.8 0.12 y en machos fue 9.6 0.09 (Gulamber et al., 2005). La medicin de VHS de 77 shih tzu tuvo una media de 9.3 vertebras con una desviacin estndar de 0.5. La medicin del VHS en animales menores de un ao fue 9.0 +/- 0.3, los perros que estaban en el rango de uno a cinco aos de edad presentaron un VHS de 9.4 +/- 0.5 y mayores de cinco aos presentaron un VHS de 9.5 +/- 0.5; siendo el VHS de los cachorros Shih tzu significativamente menor que la de los adultos. Se evalu perros con un peso menor de 5.38 k., de 5.38 a 6.84 k. y mayores de 6.84 k. y se obtuvo un VHS de 9.1 +/- 0.5, 9.4 +/- 0.5 y 9.4 +/- 0.4
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respectivamente. Choisunirachon y Kamonrat. (2008). El VHS medio para los 56 perros (12 pastor aleman, 12 Doberman, 12 cruces de pastor alemn y 20 perros nativos) del estudio fue 9.6 0.56 y 9.7 0.59 vrtebras (v) en las radiografas de LL y de RL, respectivamente. La prueba de Kolmogrov- Smirnov de la normalidad demostr el VHS de LL tiene un rango: 8.6 - 10.9 v y RL rango: 8.6 - 11.1 v las vistas tenan una normal distribucin en el total de perros. Los perros Doberman no tenan ningn valor medio significativos ms altos del VHS en LL (9.9 0.62 v) y RL (las opiniones 10.1 0.61 v) que todo raza. La excepcin a esto era que el VHS en Doberman era significativamente ms grande que perros nativos (p= 0.026). Las diferencias del VHS en cada vista no eran estadstico significativas entre las razas de los perros. Los perros nativos tenan el VHS ms bajo en las radiografas LL (9.4 0.55 v) y RL (9.4 0.54 v) que las otras razas. El pastor alemn presento un VHS radiogrfico de 9.6 0.57 y 9.8 0.59 v para LL y RL respectivamente. Para las razas cruzadas de pastor alemn se encontr un VHS de 9.6 0.37 y 9.7 0.38 para LL y RL respectivamente (Ghadiri et al. (2010). 7. CONCLUSIONES La radiografa torcica es una herramienta til para poder evaluar el crecimiento cardiaco el estado del parnquima pulmonar; vas areas superiores intra torcicas y vasos sanguneos pulmonares y cardiaco. La ventaja que ofrece la radiografa torcica es que sirve para diferenciar enfermedades respiratorias de enfermedades cardiacas. Es importante contar con una buena tcnica al tomar la radiografa: El uso adecuado del equipo y la posicin del paciente es importante para poder obtener una buena informacin radiogrfica. Se debe realizar dos radiografas torcicas; una lateral y otro dorso ventral para una mejor evaluacin.
8. LITERATURA CITADA
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mensurao vertebral heart size em ces da raa Poodle clinicamente normais. Brazilian journal of veterinary research and animal science. Vol. 4, N 4. July/Aug. 2004. Sao Paulo. 3. Choisunirachon N, Kamonrat P. 2008. Vertebral sale system to measure heart size in radiographs of Shih-Tzus. Proceedings of the 7th Chulalongkorn University Veterinary Annual Conference 1 May 2008. Pag. 60. 4. Ghadiri A, Avizeh R, Fazli Gh. 2010. Vertebral heart scale ofcommonlarge breeds of dogs in Iran. International Journal of Veterinary Research. 4; 2: Pag. 107- 111 5. Gulamber EG, Gonenci R, Kaya U, Aksoy O, Biricik HS. 2005. Vertebral scale system to measure heart size in thoracic radiographs of turkish shepherd (Kangal) Dogs. Turk J A Vet Anim Sci. 29. Pag. 723-726. 6. Tilley LP, Smith FW, Oyama MA, Sleeper MM. 2008. Manual of canine and feline cardiology. 4 ed. Canada: Elseiver. 443 p.