BIOQUMICA CLNICA TERCEIRA PROVA

Profa. Dra. Cludia Funchal Prof. Dr. Alex Sander Arajo Biomedicina

FUNO HEPTICA
O fgado o maior rgo do corpo humano. Pesa entre 1200 a 1600 g. Divide-se em dois lobos. O rgo apresenta amplo aporte sangneo. A sua estrutura fundamental o hepatcito. Fgado: funo importante na homeostasia de protenas, carboidratos e lipdeos. Fgado: armazena, detoxifica e excreta compostos endgenos e exgenos. Fgado: gliclise, CK, sntese e degradao de Aa, CR bem dotado de mitocndrias. Fgado: extenso sistema retculo endotelial para a sntese e degradao de hemcias. Fgado: na rvore biliar excreta produtos hidrossolveis ao final das vias metablicas.

FISIOLOGIA HEPTICA

Atividade sinttica - Protenas, carboidratos e lipdeos. Albumina, fibrinognio, haptoglobulina, transferrina, a-1-fetoprotena, protrombina, complemento C3; - Glicognese e gliconeognese. VLDL, HDL, converso de acetil-CoA em cidos graxos, triglicerdeos e colesterol, corpos cetnicos; Somatomedina, angiotensina, ceruloplasmina, metalotionena; Transaminases, fosfatase alcalina, g-GT. Funo de armazenamento Ferro (ferritina, hemossiderina), glicognio (manuteno da glicemia), lipdios (triglicerdios), vitaminas (A, D, E, K, B12). Desintoxicao e metabolismo das drogas Oxidao, reduo, hidrlise, hidroxilao, demetilao, carboxilao Excreo (bile).

TESTES DE FUNO HEPTICA

Detectar anormalidades de funo heptica; Documentar anormalidades; Determinar o tipo de anormalidade e o local da leso; Facilitar o prognstico e acompanhamento do paciente com enfermidade heptica. Teste bioqumicos especiais Teste bioqumicos de rotina - Alanina aminotransferase (ALT/TGP) - Albumina - Aspartato aminotransferase (AST/TGO) - Bilirrubina conjugada e no conjugada - Fosfatase alcalina - -glutamil transferase (-GT) - Protenas totais Teste imunolgicos hepatites por vrus - Hepatite A - Hepatite B - Hepatite C - Hepatite delta - Hepatite E das - -fetoprotena - 5-nucleotidase - cidos biliares sricos - amnia - Ceruloplasmina - Ferro e ferritina sricos - Leucina aminopeptidase Testes urinrios - bilirrubina urinria - urobilinognio urinrio Testes hematolgicos - hemograma completo - contagem de reticulcitos - estudo de enzimas eritrocitrias - determinao de hemoglobina anormais - tempo de protrombina - estudo dos fatores de coagulao Pacintes com doena heptica podem apresentar: - Reduo dos teores de uria plasmtica - Hipoglicemia - Funes lipdicas aumentadas

Testes de bilogia molecular - Tcnicas de hibridizao - Reao em cadeia da polimerase (PCR) - Tcnica de branched DNA

BILIRRUBINA
Pertence a classe qumica dos tetrapirris insolvel em gua Frmula qumica C33H36N4O6 Peso molecular 584,65 daltons METABOLISMO DA BILIRRUBINA: Aps 120 dias, os eritrcitos senis so removidos da circulao pelos macrfagos do sistema retculo ndotelial onde so destrudos. O ferro retorna ao plasma e se liga a transferrina, enquanto a globina degradada em seus aminocidos para posterior reutilizao. A protoporfirina IX clivada formando biliverdina, que reduzida a bilirrubina. A bilirrubina insolvel em gua e, portanto, transportada ao fgado pela albumina. Ao entrar na clula heptica se liga as protenas Y e Z, sendo o complexo levado ao retculo endoplasmtico. No retculo, a enzima UDPGT (uridina difosfato glicuroniltransferase) catalisa a conjugao da bilirrubina com o cido UDP-glicurnico dando origem ao mono e ao diglicurondio de bilirrubina (bilirrubina conjugada), tornando-a solvel em gua. A bilirrubina conjugada excretada do hepatcito para a bile por um transportador ATP-dependente. No leo terminal e intestino grosso, o mono e o diglucorondio da bilirrubina hidrolisado para formar bilirrubina livre e cido glicurnico No clon, a bilirrubina livre reduzida pela b- glucoronidase para formar urobilinognios (que so oxidados formando urobilinas e estercobilinas).

BILIRRUBINEMIA: DOSAGEM SRICA

INDICAES: Suspeita de leso hepatocelular de qualquer natureza. Estudo do paciente com ictercia. Hemlise. Pesquisar interferncia ou obstruo ao fluxo de bile.

DEGRADAO DO HEME
Aps aproximadamente 12 dias na circulao os eritrcitos so captados pelo sistema retculo endotelial (RE), especialmente no fgado e no bao. Cerca de 85% do heme destinado degradao proveniente dos eritrcitos e 15% da renovao de eritrcitos imaturos e citocromos de tecidos extra-eritrides.
FORMAO DE BILIRRUBINA: o primeiro passo para a degradao do heme catalisado pelo sistema microssomal heme-oxigenase das clulas do RE. Na presena de NADPH e O2 com a oxidao do on ferroso a Fe3+, resultando na clivagem do anel da porfirina, formando BILIVERDINA, um pigmento verde, a qual ruduzida formando BILIRRUBINA, um pigmento vermelho-alaranjado. CAPTAO DE BILIRRUBINA PELO FGADO: a bilirrubina ligeiramente solvel no plasma e sendo assim transportada para o fgado ligada a albumina. No fgado dissocia-se da albumina onde se liga a protenas intracelulares- LIGANDINA. FORMAO DE DIGLICURATO DE BILIRRUBINA: no hepatcito a solubilidade de bilirrubina aumentada pela adio de molculas de cido glicurnico (conjugao). EXCREO DE BILIRRUBINA NA BILE: o diglicuronato de bilirrubina transportado ativamente contra o gradiente para dentro dos canalculos biliares e a seguir para a bile. Passo limitante de velocidade. A bilirrubina no conjugada normalmente no excretada. FORMAO DE UROBILINAS NO INTESTINO: o diglicuronato de bilirrubina hidrolisado e reduzido por bactrias intestinais produzindo, UROBILINOGNIO, um composto incolor. A maior parte do urobilinognio produzido oxidado por bactrias intestinais a ESTERCOBILINA, que d as fezes a cor marrom caracterstica. A maior parte do urobilinognio reabsorvida e entra no sangue a partir do sistema porta, participando do ciclo entero-heptico do urobilinognio. O restante do urobilinognio transportado pelo sangue para os rins onde convertido a UROBILINA, que amarela e excretada na urina.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Elevao das concentraes de bilirrubina plasmtica produz ictercia. A ictercia a pigmentao amarela da pele, esclera, membranas mucosas e outros tecidos; tornando-se evidente a partir de 3,0 mg/dL de bilirrubinemia. A concentrao srica de bilirrubina eleva-se em funo da maior produo de bilirrubina (frao conjugada) ou deficincia na excreo (frao no conjugada). A bilirrubina no-conjugada (indireta) lipossolvel e est ligada albumina; atravessa a barreira hematoenceflica. Em nveis elevados, pode-se acumular no tecido nervoso causando leses, produzindo kernicterus. A ocorrncia de kernicterus depende de dois fatores: concentrao de bilirrubina no sangue e integridade da barreira hematoenceflica. No h colria (bilirrubina na urina) pois a bilirrubina est fortemente ligada albumina.

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
A bilirrubina no-conjugada (indireta) lipossolvel e est ligada albumina; atravessa a barreira hematoenceflica. Em nveis elevados, pode-se acumular no tecido nervoso causando leses, produzindo kernicterus. A ocorrncia de kernicterus depende de dois fatores: concentrao de bilirrubina no sangue e integridade da barreira hematoenceflica. No h colria (bilirrubina na urina) pois a bilirrubina est fortemente ligada albumina. Ictercia do recm nascido (critrios diagnsticos): Baixa atividade de bilirrubina glicuronil tranferase- problemas de conjugao. Aumento nas taxas de bilirrubina de > 5 mg/dL/dia. Bilirrubina total superior a 12,9 mg/dL Bilirrubina total superior a 15 mg/dL em prematuros. Bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dL Persistncia de ictercia aps 10 dia de vida. Persistncia de ictercia aps duas semanas de vida em prematuros.

ICTERCIA
Refere-se a cor amarelada da pele, do leito ungueal e da esclera, causada pela deposio de bilirrubina nesses tecidos, secundria a um aumento dos nveis de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia). No uma doena, mas um sintoma da existncia de uma distrbio subadjacente. TIPOS: hemoltica, obstrutiva, hepatocelular. ICTERCIA HEMOLTICA: fgado possui capacidade de conjugar e excretar por dia mais de 3000 mg de bilirrubina, cuja produo normal de apenas 300 mg/dia. No caso de lise macia de eritrcitos- anemia falciforme, deficincia de G-6-P-desidrogenase, malria- h uma produo de bilirrubina mais alta do que a capacidade heptica de conjug-la. Portanto, mais bilirrubina excretada na bile, a quantidade de urobilinognio que entra na circulao entero-heptica aumenta e o urobilinognio urnrio aumenta. Os nveis de bilirrubina no conjugada no sangue tornam-se aumentados, causando ictercia. ICTERCIA OBSTRUTIVA: resulta de obstruo do ducto biliar. Ex.: tumor heptico ou clculos biliares podem causar bloqueio dos ductos biliares impedindo a passagem de bilirrubina para o intestino. Pacientes tm dor gastrointestinal, nuseas e fezes claras. O fgado regurgita a bilirrubina conjugada para o sangue hiperbilirrubinemia. ICTERCIA HEPATOCELULAR: leso em hepatcitos podem causar aumento dos nveis sangneos de bilirrubina no conjugada. Ex.: cirrose e hepatite. A bilirrubina conjugada no eficientemente secretada para a bile, mas sim se difunde para o sangue. O urobilinognio aumenta na urina, pois a leso heptica diminui a circulao entero-heptica desse composto, permitindo que uma maior quantidade dele chegue ao sangue, onde filtrado para a urina. Urina torna-se escura e as fezes uma cor de argila clara. ICTERCIA EM RECM NASCIDOS: bebs acumulam bilirrubina pois a atividade da bilirrubina glicuronil transferase haptica baixa ao nascimento. DETERMINAO DA CONCENTRAO DE BILIRRUBINA:
mtodo de van der Bergh. Em soluo aquosa a bilirrubina conjugada, que solvel em gua, reage prontamente com o reativo e chamada de REATANTE DIRETA. A bilirrubina no conjugada reage mais lentamente .

 Ictercia hemoltica: Devida a produtos qumicos, reaes hemolticas antgeno-anticorpo, cncer, drogas. Sndrome de Cligler-Najjar: Desordem hereditria autossmica rara causada pela deficincia total ou parcial de UDPGT. Sndrome de Gilbert: Condio hereditria que reduz a atividade da UDPGT (20 a 50%).

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Resulta da reduo de excreo da bilirrubina para a bile, como na hepatite ou por impedimento do fluxo biliar at o intestino, por exemplo, obstruo biliar. A formao de bilirrubina sensvel a vrios insultos, incluindo altos nveis de citoxinas que ocorrem em choques spticos. Elevados teores de bilirrubina conjugada podem elevar, secundariamente, o nvel da no-conjugada. Mortalidade e morbidade - De modo diferente da bilirrubina no-conjugada, a conjugada no se liga de forma significativa ao tecido neural e no promove kernictericus e outras formas de toxicidade. - A morbidade e a mortalidade est associada a gravidade da doena subjacente. - Em certas doenas, como hepatite alcolica ou cirrose biliar primria, os teores de bilirrubina esto relacionados, mas no contribuem com a mortalidade.

LABORATRIO NA ICTERCIA
Eritrograma para pesquisa de hemlise. Transaminases. Exames sorolgicos: HBsAg, Anti-HBc, anti HCV. Fosfatase alcalina e -GT. Bilirrubina (conjugada e no conjugada). lcool sangneo ou paracetamol Anticorpos antimitocndria na suspeita de cirrose biliar primria. Anticorpos anti-ncleo e anticorpos anti-msculo nas suspeitas de hepatite autoimune. Ferro nas suspeitas de hemocromatose Cobre nas suspeitas de doena de Wilson Alfa-1 antitripsina em doenas hereditrias hepticas.

DETERMINAO DE BILIRRUBINA
Paciente: jejum de 8h. Amostra: soro. Interferentes: - Resultados falsamente elevados: Acetazolamida, acido ascrbico, anticoncepcionais orais, antimalricos, aspirina, clindamicina, colinrgicos, diurticos tiazdicos, metanol, ferro, levodopa, penicilina, teofilina, tetraciclinas, sulfonamidas, etanol, fenilbutazona, etc. - Resultados falsamente reduzidos: Barbitricos, cafena, citrato, cloro, corticoesterides, dicofano, fenobarbital, penicilina, salicilatos, sulfonamidas, etc. Mtodos: - Van Der Bergh e Snapper: uso de diazorreagente de Erlich (bilirrubina direta) e lcool (bilirrubina indireta) como acelerador. - Malloy e Evelyn - Jendrassik e Grof - Espectofotometria direta (bilirrubinmetro) - Enzimtico - HPLC

UROBILINOGNIO NA URINA E FEZES

Pela ao da b-glicuronidase no intestino, a bilirrubina liberada dos glicurondios e, a seguir, por reduo, transformada em: Estercobilinognio, mesobilirrubinognio e Urobilinognio. Por oxidao espontnea produzem: Estercobilina, mesobilina e urobilina. Que fornecem cor marron s fezes.

 Concentraes elevadas: elevada formao e excreo de bilirrubina (ex.: ictercia hemoltica). Concentraes reduzidas: doenas hepticas, obstrues intrahepticas ou extrahepticas. Valor de Referncia: 0-4 mg/dia.

AMNIA
NH3 produzida pela desaminao oxidativa de Aa provenientes do catabolismo protico. NH3 em baixas concentraes um metablito normal no sangue. Teores elevados NEUROTXICA. A maior parte da NH3 detoxificada pelas clulas hepticasURIA. Enfermidades hepticas severas a NH3 no removida de forma eficiente e seus nveis sangneo se elevam. OS TEORES DE NH3 NO DEPENDEM DOS RINS E SIM DO FGADO, DIFERENTE DOS OUTROS NITROGNIOS NO PROTICOS.

HIPERAMONEMIA
Aumentos de NH3 so forte indcios de distrbios da homeostase do nitrognio. Principais causas defeitos congnitos do metabolismo e insuficincia heptica. A NH3 plasmtica deve ser dosada em todos os pacientes letrgicos ou comatosos, cuja causa incerta. ENFERMIDADE HEPTICA SEVERA: - AGUDA: hepatite viral fulminante, hepatite txica e sndrome de Reye. - CRNICA: cirrose. - ENCEFALOPATIA HEPTICA: sndrome neuro-psiquitrica complexa. GABA e glutamato esto envolvidos. DEFEITOS CONGNITOS DE ENZIMAS DO CICLO DA URIA: - Retardo mental e problemas comportamentais. FRMACOS: acetazolamida, asparaginase, diurticos e 5-fluouracil. OUTRAS CAUSAS: infeco urinria com micoorganismos produtores de uria, insuficincia renal, etc.

DETERMINAO DE AMNIA
Paciente: jejum de 8h e abster-se de fumar por 10-12h que antecedem a coleta. Amostra: plasma heparinizado.

 Interferentes: - Resultados falsamente elevados: fumo, dieta rica em protenas, terapia com valproato de sdio, diurticos, acetazolamida, asparaginase, 5- fluoroucil. - Resultados falsamente reduzidos: uso de kanamicina ou neomicina, absoro intestinal diminuda, (uso de lactulose) e hiperornitemia. Mtodos: - Difuso. - Troca inica. - Enzimtico. - Eletrodo on seletivo.

FOSFATASE ALCALINA (FA)

Pertence a uma grupo de enzimas relativamente inespecficas que catalisa a hidrlise de vrios fosfomonosteres em pH alcalino. pH timo = 10 Est amplamente distribuda nos tecidos humanos. Mucosa intestinal, fgado, tbulos renais, bao, ossos, leuccitos e placenta. A forma predominante no soro de adultos normais origina-se do fgado e esqueleto. Sua exata funo desconhecida. Parece estar associada ao transporte de lipdeos no intestino e com processos de calcificao ssea.

HIPERFOSFATEMIA ALCALINA
OBSTRUO HEPTICA: como a enzima est localizada na membrana dos canalculos biliares, a enzima est elevada no trato biliar. - Leses expansivas: carcinoma hepatocelular primrio e matstases. - Hepatite viral e cirrose. - Frmacos: amoxilina, antifngicos, benzodiazepnicos, eritromicina, esterides, anabolizantes, estrgenos, inibidores da ECA, sulfonilurias, antinflamatrios no esterides. - Outras desordens: mononucleose infecciosa, colangite e cirrose biliar primria. OBSTRUO EXTRA-HEPTICA DAS VIAS BILIARES: clculos biliares e cncer da cabea do pncreas.

 DOENAS SSEAS: caracterstico de hiperatividade osteoblstica. - Doena de Paget. - Osteomalcia e raquitismo. - Hiperparatireoidismo primrio e secundrio. - Tumores sseos osteoblsticos primrios ou secundrios. - Fraturas sseas. GRAVIDEZ: devido a placenta ter FA. OUTRAS CAUSAS: pancreatite aguda e crnica, insuficincia renal crnica, neoplasias, infarto, septicemia, etc.

DETERMINAO DE FOSFATASE ALCALINA

Paciente: jejum de 8h. Amostra: soro ou plasma heparinizado. Interferncias: - Resultados falsamente elevados: paracetamol, aspirina, agentes antifngicos, barbitricos, difenilhidantoina, morfina, anticoncepcionais orais e tiazidas. Mtodos: - -glicerofosfato. - p-nitrofenilfosfato - 4-nitrofenilfosfato - -naftolmonofosfato.

FOSFATASE CIDA (FAC)

Grupo heterogneo no especfico de fosfatases que exibem pH timo em torno de 4,5 e 7 e catalisam a hidrlise do monoster ortofosfrico produzindo um lcool e um grupo fosfato. Amplamente distribuda nos tecidos. Maior atividade na glndula prosttica, clulas osteoblsticas do osso, fgado, bao, rins, eritrcitos e plaquetas. IMPORTNCIA CLNICA: diagnstico e monitorizao do cncer de prstata. Principalmente pelo emprego da frao prosttica. HIPERFOFATEMIA CIDA: neoplasia de prstata, hipertrofia prosttica, benigna, aps cirurgia ou terapia antiandrognica, palpao retal.

DETERMINAO DE FOSFATASE CIDA

Paciente: no exigido preparo especial. Amostra: soro ou plasma heparinizado. Interferncias: - Resultados falsamente elevados: clofibrato. - Resultados falsamente reduzidos: etanol e terapia com estrognio. Mtodos: - Timolftalena monofosfato. - Inibio pelo L-tartarato. - -naftol fosfato. - Enzima imunoensaio.

GAMA-GLUTAMILTRANSPERTIDASE (GT)
Catalisa a transferncia do grupo -glutamil de um peptdeo para outro peptdeo ou Aa produzindo aminocidos -glutamil e cisteinilglicina. Est envolvida no transporte de Aa e peptdeos atravs das membranas celulares, na sntese protica e na regulao dos nveis de glutatio teciduais. Encontrada no fgado, vias biliares, rim, intestino, fgado, pncreas, pulmes, crebro e corao. AUMENTO DE ATIVIDADE: enzima no soro de origem do sistema hepatobiliar. - OBSTRUO INTRA-HEPTICA E EXTRA-HEPTICA: cirrose, colestase, ictercia obstrutiva, colangite, colecistite. - DOENAS HEPTICAS RELACIONADAS AO LCOOL. - HEPATITE INFECCIOSA. - NEOPLASMAS. - ESTEATOSE HEPTICA. - FIBROSE CSTICA (mucoviscidose). - CNCER PROSTTICO - OUTRAS CAUSAS: lpus eritematoso sistmico e hipertireoidismo. - FRMACOS: basbitricos, antimicrobianos, benzodiazepnicos.

DETERMINAO DE GAMA GT
Paciente: jejum de 8h. No deve ingerir lcool 24h antes da prova. Amostra: soro. Interferncias: - Resultados falsamente elevados: fenitona, fenobarbital, glutemidina, metaqualona. Mtodos: - -glutamil-p-nitroanilina.

AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASES
J comentado no IAM. DOENAS HEPATOBILIARES: leso heptica aumenta AST e ALT. A ALT encontrada principalmente no citoplasma do hepatcito enquanto a AST est presente na mitocndria. Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro a CITOPLASMTICA, enquanto em leses graves h liberao da enzima mitocondrial, elevando a relao AST/ALT. Hepatite viral aguda: TG aumentam 1 a 2 semanas antes do aparecimento dos sintomas. Atividade mxima entre 7-12 dia, declinando entre a 3 e 5 semana, logo aps o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda a ALT (TGP) geralmente apresenta atividade maior que a AST (TGO). Relao AST/ALT menor que 1. Outras hepatites: auto-imunes, B e C. Cirrose: a atividade da AST (TGO) geralmente maior que a da ALT (TGP). Relao AST/ALT maior que 1. Mononucleose infecciosa. Colestase extra-heptica aguda.

PATOLOGIAS HEPTICAS
HEPATITE: inflamao do fgado provocada por infeces, toxinas e outras causas de leses e necrose hepatocelulares. HEPATITE VIRAL: Pode ser do tipo A,B,C,D,E. ( F,G,H, esto em pesquisa.). HEPATITE POR AGENTES TXICOS: Barbitricos tricclicos, antiepilpticos, quimioterpicos (vincristina, actinomicina D). HEPATITE POR OUTRAS VIROSES: Citomegalovrus (CMV), Epstein-baar vrus (EBV), Vrus da herpes simples (HSV). CIRROSE: Formao de ndulos e fibroses. Alcoolismo, carncia alimentar, hepatites e colestases extrahepticas. COLESTASES: a obstruo ou impedimento da descarga de bile no duodeno. Colestase Extra-Heptica: BENIGNA- clculos, scaris, estenoses. MALGNA: cncer de vescula, pncreas, coldoco. Colestase Intra-Heptica: METABLICA: drogas, cirrose, hepatite. MECNICA: clculos, tumores intra hepticos.

Hepatite

Cirrose

Fgado com hepatite

FUNO PANCRETICA
PNCREAS glndula mista endcrina excrina 2 tipos de secreo: aquosa volume alcalino [ HCO3-] Protica enzimas digestivas amilolticas amilase (ptialina) lipolticas lipases proteolticas tripsina e quimotripsina

ENZIMAS PANCRETICAS
Pncreas normal secreta cerca de 1500 mL de lquido por dia. Mais de 90% do lquido protico constitudo de pr enzimas ou enzimas que passam quase que inteiramente para o duodeno. Somente uma pequena frao dessas enzimas alcana o sangue. As de maior interesse clnico so: AMILASE e LIPASE e TRIPSINA

AMILASE
Enzima da classe hidrolase que normalmente atua extracelularmente para clivar o amido e glicognio ingeridos na dieta. AMIDO forma de armazenamento de glicose em vegetais. Constitudo de amilose (no ramificado) e amilopectina (ramificado). GLICOGNIO: forma de armazenamento de glicose em animais. Estrutura simlar a da amilopectina, mas mais ramificado. A -amilase catalisa a quebra da ligao 1 4 da amilose, amilopectina e glicognio, liberando maltose e isomaltose. No quebra ligaes 1 6. A amilase srica secretada, principalmente, pelas glndulas salivares (forma S) e clulas acinares do pncreas (forma P). secretada no trato intestinal por meio do ducto pancretico. As glndulas salivares secretam amilase que inicia a hidrlise do amido presente nos alimentos na boca e esfago. Essa ao desativada pelo contedo cido do estmago. No intestino a ao da amilase pancretica favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno. Atividade de amilase tambm encontrada no smem, testculo, ovrios, tubos de Fallopio, msculo estriado, pulmes, tireide, amdala, leite, suor, lgrimas e tecido adiposo. A amilase tem massa molecular de 40.000 a 50.000 dltons, sendo facilmente filtrada pelo glomrulo renal.

HIPERAMILASEMIA: PANCREATITE AGUDA

Distrbio inflamatrio agudo do pncreas associado ao edema, intumescncia e quantidades variadas de autodigesto, necrose e, em alguns casos, hemorragia. Pacientes tm dor abdominal constante e intensa e de localizao epigstrica com irradiao posterior para o dorso. Os nveis de amilase da forma P aumentam 2-12h do incio do episdio de dor abdominal. A atividade de amilase retorna ao normal entre o 3 e 4 dia. Os valores mximos so 4 a 6 X maiores que os valores de referncia e so atingidos entre 12-72h.

 A magnitude de elevao no se relaciona com a severidade do evento pancretico. 20% de todos os casos apresentam amilase normal. Outros testes laboratoriais: amilase urinria, depurao da amilase, avaliao da isoenzimas da amilase, lipase srica. Amilase urinria est freqentemente aumentada na amilasemia. Seus valores permanecem aumentados por mais tempo. Outros sinais: no momento do diagnstico a contagem de leuccitos aumentada, glicemia aumentada (maior que 200 mg/dL), LDH 2X o normal, ALT 6X o normal. Durante as primeiras 48h: hematcrito diminudo, clcio srico diminudo, pO2 maior que 60 mm/Hg.

HIPERAMILASEMIA: OUTRAS CAUSAS

Complicaes da pancreatite aguda: pseudocisto complicado por hemorragia, ascites e efuso pleural. Leses traumticas do pncreas: trauma cirrgico e investigaes radiogrficas. Clculo ou carcinoma de pncreas: obstruo dos ductos pancreticos. Abscesso pancretico: amilasemia aumenta ocasionalmente.

HIPERAMILASEMIA NO PANCRETICA
Insuficincia renal: por declnio da depurao. Aumentos so proporcionais extenso do comprometimento renal. Neoplasias de pulmo, ovrio, mama e clon. Sndrome de Meigs: associao de ascite, efuso pleural e fibroma de ovrio. Leses das glndulas salivares: caxumba ou cirurgia maxilofacial. Macroamilasemia: encontradas em 1-2% da populao como resultado da combinao da molcula de amilase com imunoglobulinas (IgA e IgG) ou outras protenas plasmticas normais ou anormais para formar um complexo muito grande para ser filtrado pelo glomrulo. Nesse evento no ocorre amilasria aumentada e no indica doena.

HIPERAMILASEMIA POR DESORDENS DE ORIGEM COMPLEXA

Possui mecanismo desconhecido ou incerto. Doena do trato biliar: colecistite aguda com aumento de at 4X os valores de referncia. Eventos intra-abdominais (no pancreticos): lcera pptica perfurada, obstruo intestinal, infarto mesentrico, peritonite, apendicite aguda, gravidez ectpica rompida, aneurismas articos e ocluso mesentrica. Trauma cerebral: pode estar associada com trauma das glndulas salivares e/ou abdominais. Queimaduras e choques traumticos: eleva a amilase pancretica. Hiperamilasemia ps-operatria: ocorre em 20% dos pacientes submetidos a intervenes cirrgicas, incluindo procedimentos extraabdominais. Cetoacidose diabtica: presente em 80% dos pacientes, sendo mais freqente quando os teores de glicemia esto acima de 500 mg/dL. Aumenta as formas S e P. Transplante renal: 1/5 dos pacientes apresentam hiperamilasemia. Alcoolismo agudo. Pneumonia e enfermidades no neoplsicas. Aumenta a S. Frmacos: opiatos e herona por constrio do esfncter de Oddi e ductos pancreticos, com conseqente elevao da presso intraductal, provocando regurgitao da amilase para o soro.

AMILSASE URINRIA
HIPERAMILASRIA: reflete elevaes sricas da amilase. Atividade da amilase urinaria detectada em amostras de urina de 1h ou de 24h. Na pancreatite aguda a reabsorco tubular da amilase est diminuda, provavelmente secundria a competio com outras protenas de baixa massa molecular. A hiperamilasria ocorre tambm em quase todas as situaes que elevam a amilase srica.

DEPURAO DA AMILASE
A relao entre a depurao renal da amilase e a depurao de creatinina til no diagnstico diferencial da pancreatite aguda. A depurao da amilase , geralmente, maior do que a depurao da creatinina, causando elevao na relao. O mecanismo em parte atribudo a um distrbio na reabsoro tubular da amilase. As determinaes de amilase e creatinina sricas so realizadas em amostras obtidas ao mesmo tempo da coleta de urina. A comparao entre as 2 depuraes permite corrigir as alteraes na velocidade de filtrao glomerular, condio tambm encontrada na insuficincia renal severa. O clculo dessa rela pode diferenciar a macroamilasemia de outras causas de hiperamilasemia. Em funo do tamanho do complexo de macroamilase sua depurao renal reduzida, fornecendo valores baixo de 1%.

DETERMINAO DE AMILASE
Paciente: no exigido preparo especial. Amostra: soro sem hemlise e no lipmico. A atividade amilsica requer clcio e cloretos como co-fatores, assim, quelantes como citrato, oxalato, EDTA so imprprios para essa anlise. Urina de 1 ou 24h sem conservantes. Interferentes: - Falsos aumentados: aspirina, grandes quantidades de etanol, analgsicos narcticos, anticoncepcionais orais, colinrgicos, contrastes radiogrficos. - Falsos reduzidos: glicose e fluoretos. Mtodos: - Aminoclsticos (iodomtricos): baseada na capacidade do iodo formar cor azul intensa com o amido. Aps a ao da amilase sobre o substrato de amido em tempo determinado, a cor azul medida fornecendo a quantidade de polissacardeo remanescente. eficiente e rpido.

- Sacarognicos. - Ensaios cromolticos. - Monitorao contnua. - Turbidimtricos.

LIPASE
LIPASE: enzima altamente especfica que catalisa a hidrlise dos steres de glicerol de cidos graxos de cadeia longa triglicerdeos) em presena de sais biliares e um cofator, a colipase. As ligaes steres nos carbonos 1 e 3 so preferencialmente rompidas, produzindo 2 mis de cidos graxos de cadeia longa e 1 mol de triglicerdeo hidrolisado. Tanto a lipase quanto a colipase so sintetizadas pelas clulas acinares do pncreas. A lipase tambm encontrada na mucosa intestinal, leuccitos, clulas do tecido adiposo, lngua e leite.

HIPERLIPASEMIA
Medida de atividade da lipase no soro, plasma, lquido asctico e pleural usada para diagnstico de dosagens pancreticas, geralmente pancreatite aguda. Os nveis de lipase so normais nos casos de envolvimento de glndulas salivares. PANCREATITE AGUDA: lipase aumenta entre 4-8 aps o incio do quadro, atingindo pico mximo em 24h. Os valores voltam ao normal entre 8-14 dias. Geralmente os aumentos so paralelos ao da amilase, mas os nveis podem se aumentar antes da amilase. A atividade lipsica no necessariamente proporcional a severidade do ataque. COMPLICAES DA PANCREATITE AGUDA: a pancreatite aguda pode produzir lquido asctico ou lquido pleural, ou ambos. PANCREATITE CRNICA: nos ltimos estgios da enfermidade resulta em diminuio da quantidade da enzima na circulao. DESORDENS INTRA-ABDOMINAIS AGUDAS: o diagnstico de pancreatite s vezes dificultado por outras desordens abdominais com achados clnicos similares: lceras duodenais ou gstricas perfuradas, obstruo intestinal mesentrica e colecistite aguda.

 ENFERMIDADE RENAL AGUDA OU CRNICA: aumento da atividade lipsica no to freqente e pronunciado como a atividade da amilase. OBSTRUO DO DUCTO PANCRETICO: por clculo ou carcinoma de pncreas pode elevar a atividade da lipase srica, dependendo da obstruo e a quantidade de tecido lesado.

DETERMINAO DE LIPASE
Paciente: no exigido cuidados especiais. Amostra: soro isento de hemlise. Interferentes: falsos aumentados- codena, heparina, morfina,. Mtodos: enzima atua na interface ster-gua. Os substratos para o ensaio devem ser emulses. - Titulometria. - Turbidimetria. - Enzimtico: a lipase hidrolisa o substrato contendo TG produzindo glicerol livre que e quantificado por diferentes mtodos.

TRIPSINA
TRIPSINA: enzima proteoltica produzida no pncreas, na forma precursora de tripsinognio inativo. O tripsnognio transformado em tripsina no duodeno pela enteroquinase. A tripsina est presente nas fezes de crianas pequenas, com reduo dos teores em crianas maiores e em adultos, em virtude da destruio da tripsina pelas bactrias intestinais. A ausncia de tripsina nas fezes encontrada em pacientes com insuficincia pancretica, fibrose cstica avanada, m absoro em crianas e pancreatite crnica.

METABOLISMO MINERAL E SSEO

Tecido sseo composto por: sais minerais orgnicos e matriz orgnica. SAIS MINERAIS INORGNICOS CRISTALINOS: 75% do peso seco. Compostos por fosfato de clcio e carbonato de clcio. Pequenas quantidades de magnsio, sdio, potssio, hidrxido, fluoreto, estrncio, zinco, rdio, cloreto e sulfato. MATRIZ ORGNICA: 25% do peso seco. Formado 94% de fibras de colgeno, com elevado contedo de Aa prolina e hidroxiprolina, 5% de substncia bsica que incluem lquido extracelular, albumina, mucoprotena, sulfato de condroitina, cido hialurnico, osteocalcina, lipdeos e pequenos peptdeos alm de 1% de citrato. Mesmo na vida adulta o osso est em estado dinmico. Os processos de formao e de reabsoro ssea so controlados por vrias influncias hormonais e metablicas. O osso formado pela ao de ostecitos e osteoclastos, cuja a atividade refletida no nvel de fosfatase alcalina no soro.

CLCIO
O clcio est presente em trs compartimentos: - Esqueleto (na forma de hidroxiapatita: rede cristalina formada de clcio, fsforo e hidrxido). 99% do clcio do corpo. - Tecidos moles - Lquido extracelular - Clcio presente no lquido extracelular muito pequena em relao ao armazenado nos osso. FUNES FISIOLGICAS DO CLCIO: Clcio intracelular: transmisso neural, relaxamento do msculo esqueltico e cardaco; regulao do cAMP; regulao de muitas funes das organelas celulares. Clcio extracelular: mineralizao ssea, coagulao sangnea, manuteno de potencial de membrana. Clcio do esqueleto: principal armazenamento e mobilizao de clcio para o pool extracelular e intracelular. Osso constantemente remodelado. Parte do clcio ingerido absorvido por um processo ativo, principalmente no duodeno e favorecido em pH cido. A vitamina D essencial nesse processo.

 O clcio existente no plasma humano normal apresenta-se sob 3 formas distintas. Clcio no ionizado (40-45% do total): frao no-difusvel consiste, em grande parte em Ca2+ ligado s protenas plasmticas, especialmente, albumina. Clcio ionizado livre (45-50% do total): a forma fisiologicamente ativa. Regulado pelo paratormnio (PTH). Clcio complexado (5-10% do total): ligado a nions- citrato, fosfato, lactato, bicarbonato e outros ons. As distribuies relativas das 3 formas so modificadas como resultado de variao no pH sangneo ou do teor de protenas plasmticas. A manuteno da homeostase do clcio envolve a participao de 3 rgos maiores : intestino delgado, rins e esqueleto.

REGULAO DO METABOLISMO DO CLCIO

O nvel de clcio no lquido extracelular e a integridade do contedo de minerais sseos so mantidos homesotaticamente durante anos de ingesto varivel de clcio, atravs de um equilbrio eficaz entre foemao e distribuio ssea e a absoro e excreo do clcio. Vrios compostos esto envolvidos na regulao do clcio plasmtico, e geralmente afetam os nveis de potssio tambm.

 Os nveis de calcemia so controlados por um sistema complexo de feedback que envolve: Hormnio paratireoideo (PTH) principais Vitamina D Calcitonina Hormnios tireideos, esterdes adrenais, prostaglandinas, fator ativador dos osteoclastos. Protena PTH-relacionada protena humoral que atua sobre o esqueleto para aumentar a reabsoro ssea e sobre o rim para diminuir a excreo do clcio. Hormnio paratireoideo (PTH): Rins: Eleva a reabsoro tubular do clcio pelo cAMP. Reduz a reabsoro do fosfato, sdio e ons bicarbonato nos tbulos proximais. Estimula a produo de 1,25-diidroxicolecalciferol pelos rins: aumenta a reabsoro do clcio e inibe a reabsoro do fosfato. Ossos: o PTH aumenta a calcemia por retirada do clcio sseo. - Efeito total do PTH: aumento do clcio ionizado plasmtico e reduo da fosfatemia. - O excesso prolongado de PTH est associado hipercalcemia, hipofosfatemia e aumento da fosfatase alcalina (estimulao dos osteoblastos). - Deficincias prolongadas de PTH (hipoparatireoidismo) promove a hipocalcemia e hiperfosfatemia. Calcitonina: - um polipeptdio produzido e secretado pelas clulas parafoliculares da tireide (clulas C) e, em menor grau, pelas paratireides, timo e medula supra-renal. - Eleva sua secreo nos aumentos do clcio ionizado. - Mecanismo de ao no osso: inibe a reabsoro ssea osteoclstica reduzindo a perda de clcio e fsforo do osso. - Inibe a reabsoro do clcio e fsforo pelos tbulos renais.

 Vitamina D: O 1, 25-diidroxicolecalciferol (calcitrol) forma ativa da vitamina D: Estimula a absoro do clcio e fsforo no intestino delgado. Aumenta a mobilizao do clcio do osso. Eleva a reabsoro renal do clcio e fsforo. O efeito total o aumento plasmtico do fsforo, do clcio total e ionizado.

HIPERCALCEMIA
HIPERCALCEMIA: existncia de clcio srico total acima de 10,5 mg/dL em adultos. A elevao clcio plasmtico um problema srio que pode levar a enfermidade renal, arritmia cardaca e mau estado geral. A elevao dos teores de clcio podem provocar: nusea, vmito, alteraes do status mental, dor abdominal, constipao, letargia, depresso, fraqueza, poliria, dor de cabea. Elevaes severas de clcio pode causar coma. MANIFESTAES CLNICAS: a maioria dos pacientes so assintomticos (60%). Os sinais e sintomas no so especficos. - Hipertenso e bradicardia (no especficas para a hipercalcemia). - Pode existir pancreatite ou lcera. - Anorexia, nusea, poliria, desidratao, letargia, torpor, coma. - Fraqueza muscular proximal em hipercalcemias prolongadas. CAUSAS: hiperparatireoidismo primrio, doenas malignas, desordens granulomatosas, neoplasmas, agentes farmacolgicos, etc. Hiperparatireoidismo primrio: - Produo autonma de PTH em ausncia de estmulo fisiolgico apropriado a elevao da calcemia devida ao aumento da absoro intestinal do clcio mediado pelo PTH que induz a sntese da 1,25diidroxivitamina D. - Elevao da calcemia resulta em aumento na filtrao renal do clcio. Mas, devido a absoro do clcio no tbulo distal mediada pelo PTH,

- Na hipercalcemia mediada pelo PTH, os ossos no exercem papel ativo pois a maioria da lise ssea nos osteoclastos (mediado pelo PTH) compensada pela deposio ssea induzida pela hipercalcemia. - A hipercalcemia no hiperparatireoidismo pode permanecer moderada por longos perodos porque alguns adenomas da paratireide respondem ao feedback gerado pelos nveis de clcio. No hiperparatireoidismo encontram-se: hipercalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina aumentada. Doenas malignas: diferente da hipercalcemia mediada pelo PTH, a elevao do clcio nas doenas malignas geralmente continua se agravando at que a terapia seja iniciada. resultante do aumento da atividade osteoclstica ssea. Resulta de dois mecanismos: Metstase osteoltica de tumores slidos. Doenas malignas causadas pela Protena PTH relacionada (o gene dessa protena est presente em muitos tecidos malignos). elevados teores de 1, 25 Desordens granulomatosas: diidroxivitamina D podem ser encontrados em pacientes com sarcoidose e outras doenas granulomatosas. Nessas desordens, o aumento dos nveis de 1, 25-diidroxivitamina D resulta da produo no interior dos macrfagos, que constitui a maior poro de alguns granulomas. Neoplasmas (no-paratireideo) : presentes nas metstases sseas devido a cncer de mama, mieloma mltiplo e doenas malignas hematolgicas. O cncer de mama o mais comum dos neoplasmas responsveis pela hipercalcemia. No metastticos (humoral induzidos): ovrio, pulmo, cabea e pescoo, esfago, crvix, doena linfoproliferativa, neoplasia endcrina mltipla, feocromocitoma, hepatoma. Agentes farmacolgicos: tiazida, carbonato de clcio (anti-cido), hipervitaminose D, hipervitaminose A, ltio, sndrome leite-lcalis, teofilina. hipertireoidismo, insuficincia adrenal, Endocrinopatias: feocromocitoma. Hipercalciria-hipercalcemia familiar: doena rara transmitida por gene dominante autossmico. Outras causas: imobilizao, hipofosfatasia, hiperparatireoidismo infantil primrio, AIDS, doena heptica avanada.

LABORATRIO NA HIPERCALCEMIA
Determinao do clcio: alteraes nos teores das protenas sricas modificam a concentrao do clcio total mas no afetam a frao no ligada. O clcio total representa o clcio ligado e o no ligado, portanto, quando os teores esto aumentados ou reduzidos, deve-se calcular o teor verdadeiro de clcio: Clcio total corrigido (mg/dL) = (clcio total medido mg/dL) + 0,8 (4,4 albumina medida g/dL) O valor 4,4 representa a mdia de albumina srica normal. Como as causas mais comuns de hipercalcemia so doenas malignas, hiperparatireoidismo ou hipertireoidismo, a avaliao deve inciar com: PTH circulante Peptdio PTH-relacionado (PTHrP) Metablitos da vitamina D Outros eletrlitos: fsforo, cloretos.

TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA
Hidratar adequadamente o paciente (salina). Aumentar a excreo urinria do clcio. Inibir a atividade osteoclstica no osso. Tratamento da causa subjacente (quando possvel).

HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia deve ser examinada sob a luz das variveis que afetam fisiologicamente o clcio ionizado ativo, principalmente, em relao ao teor de protenas plasmticas (albumina) e pH sangneo. HISTRIA CLNICA: Cimbras, respiraes curtas secundrias ao broncoespasmo, contraes tetnicas, insensibilidade das extremidades distais, sensaes de enformigamento. Manifestaes crnicas incluem catarata, pele seca, unhas quaebradias, psoriasis e dentio pobre. CAUSAS: Hipoalbuminemia: causa mais comum de hipocalcemia. Pode ser causada por: cirrose, nefrose, desnutrio, queimaduras, doena crnica, septicemia.

 Hipomagnesemia: promove resistncia ao PTH e inibe o mecanismo de feedback hipocalcmico. As causas de hipomagnesemia so: pancreatite, tratamento aminoglicosdico, amfotericina B, diurticos de ala, alcoolismo, desnutrio. Hiperfosfatemia: pacientes crticos e que ingeriram enemas contendo fosfatos. O fosfato se liga fortemente ao clcio, causando hipocalcemia aguda. Causas multifatoriais: - Pancreatite aguda: os cidos graxos quelam o clcio, causando saponificao no retroperneo. - Rabdomilise: aumenta o fsforo do lactato e bicarbonato que quelam o clcio. - Septicemia causa hipocalcemia. - Nveis aumentados de calcitonina baixam o clcio. - Malignidade: metstases osteoblsticas (cncer de mama, cncer de prstata) e sndrome de lise tumoral baixam o clcio por diferentes mecanismos. - Insuficincia heptica ou renal: calciurese, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, nveis reduzidos de vitamina D ativa. - Doena infiltrativa: sarcoidose, tuberculose e hemocromatose pode infiltrar na paratireide. - Aumento da ligao protica em pH elevado e na liberao de cidos graxos devido a elevao das catecolaminas. - Elevada quelao aninica: fosfatos aumentados- insuficincia renal, rabdomiolise, isquemia mesentrica, administrao oral de enemas contendo fosfatos; citrato elevado: transfuso sangnea massiva, corantes de radiocontraste; nveis elevados de bicarbonato, lactato e oxalato. Frmacos: calcitonina e bifosfonatos; fenobarbital e dilantina aumentam o catabolismo da vitamina D e reduz a reabsoro do clcio no intestino; fluoreto quela o clcio e causa hipocalcemia profunda; estrognio inibe a reabsoro ssea; alumnio e lcool suprime o PTH.

LABORATRIO NA HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia: clcio total abaixo de 8,5 mg/dL ou nvel de clcio ionizado <1,0 mmol/L. Resultados falsamente elevados: nveis altos de paracetamol (acetaminofen), hidrazalina, etanol e hemlise.

 Resultados falsamente reduzidos: heparina, oxalato, citrato ou hiperbilirrubinemia. Uria e creatinina aumentados podem indicar disfuno renal.

DETERMINAO DE CLCIO
Paciente: jejum de 8h. Amostra: soro ou plasma heparinizado, urina de 24h. Interferentes: - Falsos aumentados: hemlise, desidratao ou hiperproteinemia. - Falsos reduzidos: hipovolemia dilucional, administrao de NaCl por via endovenosa 2 dias antes da coleta. Mtodos: - O-Cresoftalena - Espectroscopia de absoro atmica. - Diluio isotpica. - Arsenzo III

FSFORO

O fsforo o sexto elemento mais abundante do organismo. crtico na mineralizao do osso, na estrutura celular, no cdigo gentico e metabolismo energtico. Regulao do transporte do oxignio atravs da sntese da 2,3difosfoglicerato (2,3-DPG) nos eritrcitos. Atua como tampo no plasma e urina. Participa do processo de fosforilao. Est presente virtualmente em todos os alimentos. A mdia de consumo por adultos 800-1500 mg/dia dos quais cerca de 70% absorvido principalmente pelo jejuno e o restante excretado pelas fezes no intestino delgado. DISTRIBUIO DE FSFORO: Fsforo intracelular (15% do total). Fonte de alta energia como o ATP que mantm a contractilidade muscular, funo neurolgica e transporte eletroltico. Fsforo no esqueleto (80-90% do total). Juntamente com o clcio, o principal componente da hidroxiapatita. Fsforo extracelular (1% do total). Fornece o substrato para a mineralizao dos ossos.

 Nveis elevados de fosfato ocasionalmente precipitam na forma de cristais de fosfato de clcio com formao de clculos nos rins e bexiga. A homeostasia do fsforo mantida por diversos mecanismos. Os rgos envolvidos so: intestino delgado, rins e esqueleto. Ao redor de 2/3 do fsforo ingerido absorvido pelo jejuno e o restante excretado pelas fezes. Os nveis sricos de fsforo so inversamente proporcionais aos de clcio srico. Hormnio paratireideo (PTH) libera clcio e fsforo para a circulao, mas como a reabsoro tubular do fsforo inibida, o nvel de fsforo no se eleva, provocando o aumento do clcio sangneo. Vitamina D aumenta a reabsoro ssea e absoro do lmem intestinal. Eleva tambm, a reabsoro tubular de fsforo. Hormnio de crescimento (GH) regula a absoro intestinal e a reabsoro renal de Ca e P.

A hiperfosfatemia causa hipocalcemia pela precipitao de clcio, reduo na produo de vitamina D e o impedimento da reabsoro ssea PTH-ssea

HIPERFOSFATEMIA
Os nveis sricos so maiores de 5 mg/dL em adultos ou 7 mg/dL em crianas e adolescentes. CAUSAS: O equilbrio entre o fsforo do compartimento intracelular e extracelular, e entre o osso e outros tecidos pode ser influenciado por vrios fatores. Insuficincia renal (aguda ou crnica) causa mais comum. Catabolismo aumentado ou ferimento. Rabdomilise, trauma, queimaduras, esmagamento, choque, exerccios exaustivos, imobilizao prolongada, hipertermia maligna, hipotermia, hemlise massiva, infeces severas, intestino isqumico.

 Endocrinopatias. Hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo, acromegalia, tirotoxicose, deficincia de glicocorticide. Envenenamento, administrao ou ingesto excessiva. Terapia bifosfonatos, intoxicao por vitamina D, ingesto ou administrao de sais de fosfato (laxantes orais/retis, enemas, fosfato intravenoso), queimaduras por fsforo branco, sndrome leite-lcali, transfuso com sangue envelhecido. Neoplasma. Leucemia, linfoma, tumores sseos, lise tumoral aps quimioterapia. Acidose. Acidose respiratria aguda, acidose lctica, cetoacidose diabtica, cetoacidose alcolica. Alcalose. Outras. Calcinose tumoral, hiperostose cortical, sndrome hiperfosfatemia intermitente familiar, hiperbilirrubinemia (causa controversa).

LABORATRIO NA HIPERFOSFATEMIA
Fosfato srico: >5 mg/dL em adultos e >7 mg/dL para crianas e adolescentes. Clcio srico. Eletrlitos (Na, K, Cl) Uria e creatinina Magnsio srico (pode estar reduzido) Hemlise ou hiperlipidemia no soro pode provocar teores sricos de fsforo falsamente elevados.

HIPOFOSFATEMIA
A reduo do fosfato pode comprometer diferentes rgos de forma isolada ou combinada. Devido ao papel crtico exercido pelo fsforo em cada clula, tecido e rgo, se explica a natureza sistmica dos danos causados pela hipofosfatemia. Valores de referncia para o fsforo: 2,5 a 5 mg/dL. Hipofosfatemia discreta: 2 a 2,5 mg/dL. Hipofosfatemia moderada: 1 a 2 mg/dL. Hipofosfatemia severa: <1,0 mg/dL.

 A reduo do fosfato pode comprometer diferentes rgos de forma isolada ou combinada. Devido ao papel crtico exercido pelo fsforo em cada clula, tecido e rgo, se explica a natureza sistmica dos danos causados pela hipofosfatemia. Valores de referncia para o fsforo: 2,5 a 5 mg/dL. Hipofosfatemia discreta: 2 a 2,5 mg/dL. Hipofosfatemia moderada: 1 a 2 mg/dL. Hipofosfatemia severa: <1,0 mg/dL. Hipofosfatemia causada por: Deslocamento do fsforo do espao intracelular para o espao extracelular. Aumento da excreo urinria de fosfato. Reduo da absoro do fosfato urinrio. A hipofosfatemia pode ser transitria pelo deslocamento moderado de fosfato para o interior das clulas e com conseqncias clnicas mnimas. Pode tambm refletir um profundo estado de depleo do fosfato do organismo com seqelas significantes. Alcoolismo crnico. Cetoacidose diabtica. Ingesto crnica de anticidos ligadores de fosfato. Pacientes com nutrio parenteral e com suplementao inadequada de fsforo.

LABORATRIO NA HIPOFOSFATEMIA
Magnsio. A hipomagnesemia muitas vezes est associada com o deslocamento de fosfato pra o inetrior das clulas. Clcio. Hipercalcemia comum no hiperparatireoidismo primrio. Potssio. Alteraes sricas esto associadas com cetoacidose diabtica e alcoolismo.

DETERMINAO DE FSFORO
Paciente: jejum de 8-12h. Amostra: soro ou plasma heparinizado e urina de 24h. Interferentes: - Falsos aumentados: enemas ou infuso de fosfato, fenitona, heparina calcica.

- Falsos reduzidos: andrgenos, anticidos, bitartarato de adrenalina, borato de adrenalina, cloridrato de adrenalina, diurticos, esterides anablicos, glucagon, insulina e salicilatos. Mtodos: o fsforo dos lquidos biolgicos forma um complexo com molibdato de amnio em pH cido. O complexo fsforo-molibdato medido em 340 mm. - Enzimtico.

MAGNSIO

o quarto caton mais abundante no organismo e o segundo caton do espao intracelular. Seu teor no lquido intracelular (LIC) 10 vezes maior que no lquido extracelular (LEC). Mais da metade do magnsio est associado ao clcio e o fosfato no esqueleto. absorvido no leo e excretado nas fezes e urina. O rim o principal regulador dos teores de Mg. A absoro ocorre no tbulo proximal e ala de Henle. FUNES: Sntese protica e do DNA. Neurotransmisso. Ligao hormnio-receptor. Componente da GTPase. Cofator da ATPase, adenilato ciclase e fosfofrutoquinase. Necessrio da produo de hormnio paratireoideo. 67% do magnsio est associado ao clcio e ao fsforo no esqueleto. Restante encontrado no msculo esqueltico, cardaco, rim, fgado e lquido intersticial. 1% encontrado no plasma. O mecanismo de regulao no plasma pouco conhecido. afetado pelo pH, hormnio paratireoideo, aldosterona. O Mg da dieta absorvido no leoe excretado na urina e fezes.

 A avaliao do estado do magnsio difcil. As medidas rotineiras laboratoriais medem a concentrao de Mg srico, que tem pouca correlao com o Mg intracelular, especialmente em desordens crnicas. Diagnstico geralmente se baseia no exame clnico.

HIPOMAGNESEMIA
Raramente ocorre como fenmeno isolado, geralmente acompanhada por desordens no metabolismo do potssio, clcio e fsforo. Causas: Perdas gastrointestinais: diarria crnica, abuso de laxantes, doena inflamatria intestinal ou neoplasma. Desnutrio. As fontes de magnsio incluem saladas verdes, frutas, peixes, carne fresca e cereais. Perdas renais por causas primrias ou secundrias: drogas, hormnios, sobrecarga osmtica. Desordens renais primrias causam hipomagnesemia por decrscimo de reabsoro tubular de Mg. Esta condio ocorre na fase diurtica da necrose tubular aguda, diurese ps-obstrutiva e acidose tubular renal. Frmacos (tiazida, diurticos de ala) podem causar perda de magnsio. H perda de potssio e clcio. Aldosteronismo primrio reduz os nveis de magnsio pelo aumento do fluxo renal. Hipoparatireoidismo e hipertiroidismo podem causar perda renal de Mg. Diurese osmtica resulta em perda de magnsio pelo rim. Diabticos, especialmente aqueles com controle precrio da glicose, desenvolvem hipomagnesemia por diurese osmtica induzida pela glicose. Alcolatras tornam-se parcialmente hipomagnesmico pela diurese osmtica provocada pelo lcool. A perda renal 2-3 vezes maior que os valores de referncia. Lactao excessiva pode desenvolver uma significante perda de magnsio. Expanso do volume extracelular, como na cirrose ou admnistrao parenteral de lquidos.

 SINTOMAS: usualmente no aparecem at que os sinais extracelulares tenham cado a 0,5 mmol/L ou menos. Alteraes similares s provocadas pela reduo de Ca: convulso, arritmia cardaca, irritabilidade neuromuscular severa. As alteraes refletem a deficicia de Mg ionizado.

LABORATRIO NA HIPOMAGNESEMIA
O teor de magnsio srico no uma determinao confivel para o estudo da depleo de todo o organismo, pois somente uma pequena frao do magnsio no corpo est no LEC. Como o magnsio extracelular est ligado protenas, a protenemia do paciente deve ser considerado para a correta interpretao do magnsio srico. A hipomagnesemia contribui para a hipocalemia, o que pode ser devido a defeitos da ATPase da membrana ou perda renal de potssio.

HIPERMAGNESEMIA
rara, pois o rim bastante efetivo na excreo do excesso do on. A sintomatologia ocorre mais freqentemente em pacientes renais. CAUSAS: so variadas mas, em geral, so iatrognicas, especialmente secundrias aos erros nos clculos de infuses apropriadas e/ou para pacientes com insuficincia renal. Ingesto de anticidos ou catrticos contendo Mg por pacientes com insuficincia renal crnica. Insuficincia renal aguda. Mes com eclmpsia tratadas com infuses de Mg. Crianas nascidas de mes tratadas com infuses de magnsio. Reduo da eliminao no sistema gastrointestinal causado por hipomoticidade e subseqente aumento de absoro do magnsio: Frmacos: narcticos e anticolinrgicos Hipomotilidade Hipoparatireoidismo Sndrome da lise tumoral Neoplasma com envolvimento do Insufucincia adrenal msculo esqueltico Rabdomilise Intoxicao pelo ltio Sndrome leite-lcali Contrao do volume extracelular da Hipotireoidismo cetoacidose diabtica

 SINTOMAS: manifestaes mais comuns na intoxicao por magnsio. Reduo dos reflexos dos tendes. Fraqueza muscular. Arritmia, incluindo fibrilao atrial. Atrazo da conduo intraventricular. Assstole. Bloqueio cardaco. Insuficincia respiratria. Coma. Morte.

LABORATRIO NA HIPERMAGNESEMIA
Hipercalemia e hipercalcemia muitas vezes esto presentes concomitantemente. Uria e creatinina. A depurao da creatinina examina a capacidade do rim em excretar magnsio. Os nveis de magnsio no soro aumentam quando a depurao estiver abaixo de 30 mL/min. Nas suspeitas de rabdomilise avaliar a creatina fosfoquinase ou a mioglobina urinria. Gasometria arterial nas suspeitas de acidose respiratria. Hipotireoidismo uma causa rara de hipermagnesemia. Realizar testes de funo tireoideana quando no houver uma boa explicao para a hipermagnesemia.

DETERMINAO DE MAGNSIO
Paciente: no exigido cuidados especiais. Amostra: soro ou plasma heparinizado e urina de 24h. Interferentes: - Falsos aumentados: anticidos e catrticos. - Falsos reduzidos: hiperbilirrubinemia, terapia com lquidos intravenosos, hiperalimentao, transfuso de sangue, corticoesterides, diurticos, antibiticos, insulina. Mtodos: o mtodo de escolha espectrofotometria de absoro atmica. A maioria dos laboratrios no dispes esse equipamento e fazem mtodos fluorescentes, colorimtricos e enzimticos. 8-hidroxi-quinolisulfnico. Amarelo titan. Azul de metiltimol. Calmagite. Clorofosfonazo.

DOENAS SSEAS
Osteoporose: grande problema de sade pblica. Caracterizada por reduo da massa ssea. A perda acelerada de osso secundria e pode ser causada por: drogas como corticoesterides, imobiliza@o, fumo, lcool, sndrome de Cushing, insuficincia das gnodas, hipertireoidismo, doena gastrointetinal. Osteomalcia: mineralizao ssea defeituosa em adultos. Raquitismo: defeitos na minerelizao em crianas e adolescentes. Doena de Paget: atividade osteclstica aumentada, o que leva a uma reabsoro ssea aumentada. ANLISES BIOQUMICAS: Clcio Albumina Fsforo Fosfatase alcalina Magnsio PTH 25-hidroxicolicalciferol

ELETRLITOS
nions e ctions com cargas eltricas negativa ou positiva. Principais no homem: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, HPO42-, SO42- , lactato, cidos orgnicos, protenas, oligoelementos. As necessidades dietticas dos eletrlitos variam muito. A ingesto excessiva leva a um aumento na excreo. Os eletrlitos tm papel bastante variados no organismo. Manter a presso osmtica e distribuio de gua nos vrios compartimentos do corpo. Manter o pH fisiolgico. Regular a funo apropriada do corao e msculo. Participar de reaes de xido-redues. Co-fatores de reaes. Nveis alterados de eletrlitos podem ser a causa ou a conseqncia de vrias desordens. As desordens de homeostase de gua e eletrlitos resultam em vrias sndromes como desidratao, edema, hipo e hipernatremia.

SDIO
o ction preponderante no lquido extracelular. o principal responsvel pela osmolalidade do lquido extracelular. Exerce importante papel na excitabilidade neuromuscular. So ingeridos 4-5 g/d de cloreto de sdio absorvidos pelo intestino delgado. Suas concentraes extracelulares so mantidas pela Na+/K+ ATPase presente na membrana celular que expulsa o Na+ das clulas, enquanto promove a captao ativa de K+. O contedo de Na extracelular muito maior que o intracelular. A concentrao de Na depende primariamente da ingesto e excreo de gua e em menor extenso da capacidade renal de excretar o Na quando ocorre excessiva ingesto do sal e conservar quando a ingesto baixa.

 As concentraes de sdio srico e a osmolaridade srica so mantidas sob controle de mecanismos homeostticos envolvendo a sede, o hormnio antidiurtico (HAD) e a filtrao renal do sdio. Isso conseguido por: Mecanismo renal Sistema renina-angiotensina-aldosterona Peptdio natriurtico atrial (NAP) Dopamina MECANISMO RENAL Os rins tm a capacidade de conservar ou excretar grandes quantidades de Na+ dependendo do contedo no LEC. Ao redor de 60-75% do Na+ filtrado reabsorvido no tbulo proximal. O restante do Na+ filtrado reabsorvido nos tbulos distais e ala de Henle sob o controle da aldosterona e trocado pelo K+ e H+. A excreo aumentada de Na+ pelos tbulos renais reduz o volume do LEC. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA A renina uma enzima proteoltica secretada pelo aparelho justaglomerular. Sua secreo estimulada pela reduo da presso da arterola renal ou pela diminuio do suprimento de Na+ no tbulo distal. A renina atua sobre o angiotensinognio para formar angiotensina I, depois transformada em angiotensina II pela ao da enzima angiotensina-conversora no endotlio vascular, sobretudo nos pulmes. Tanto a angiotensina II como o seu produto metablico, a angiotensina III, so farmacologicamente ativos e estimulam a liberao de aldosterona pelas suprarenais, provocando a eteno de sdio e a perda de K+ ou H+ pelos tbulos distais. ALDOSTERONA: diminui a excreo urinria de Na aumentando a reabsoro de Na nos tbulos renais as custas de K.

REGULAO DO SDIO PLASMTICO

 PEPTDEO NATRIURTICO ATRIAL (NAP) liberado pelo trio do miocrdio em resposta expanso do volume, promovendo a excreo do sdio pelo rim. O NAP provoca: aumento da taxa de filtrao glomerular, natriurese, kaliurese, diurese e reduo da excreo de renina e aldosterona. DOPAMINA Aumentos dos nveis de Na filtrado causam elevao na sntese de dopamina pelas clulas do tbulo proximal. A dopamina atua sobre o tbulo distal estimulando a secreo de Na.

HIPERNATREMIA
Aumento dos nveis de Na no soro. Apresenta sdio plasmtico >145 mmol/L. Fatores de risco: SINTOMAS: Idade acima de 65 anos. -Sede Incapacidade fsca e mental. - Desidratao Hospitalizao. Inquietao e impacincia Cuidados de infermagem inadequados. Irritabilidade Desorientao Defeito na concentrao de urina. Boca seca Diurese osmtica. Febre Terapia diurtica. comum a hipernatremia estar associada a um volume reduzido de lquido intracelular (LEC). Um paciente pode ter hipernatremia devido: depleo de gua, depleo de gua e Na, ingesto ou reteno excessiva de Na no LEC, raramente insuficincia renal juntamente com incapacidade de excretar Na.

 menos comum que a hiponatremia. TRATAMENTO: se possvel dar gua oralmente ao paciente, se no administrar dextose 5% intravenosa. importante no corrigir muito rapidamente devido perda de gua. A hiernatremia agrupada em 3 categorias: COM SDIO TOTAL ORGNICO DIMINUDO: tambm chamada de hipernatremia hipovolmica. A concentrao srica de Na est aumentada, pois a magnitude de perda de gua excede a de perda de Na. caracterizada por desidratao e hipovolemia. Ex.: suor excessivo, diarria, vmitos, queimaduras, diurese osmtica. COM SDIO TOTAL ELEVADO: tambm chamada de hipernatremia hipervolmica. O aumento de Na maior que o de gua. incomum. Iatrognica (administrao inapropriada de solues parenterais hipetnicas em pacientes hospitalizados), hiperaldoesteronismo primrio, excesso de mineralocorticides (sndrome de Cushing). COM SDIO TOTAL NORMAL: tabm chamada de hipernatremia normovolmica. devido ao dficit de gua. Diabetes inspido.
QUAIS LQUIDOS ADMINISTRAR? gua: deve ser administrada sob a forma de dextrose 5% (glicose). Se for infundida como gua pura pode provocar hemlise. Ser distribudo no LEC e LIC. Cloreto de sdio isotnico (NaCl 0,9%): ser distribudo por todo LEC. Plasma, sangue total ou expansores do plasma: compensam dficits de volume no compartimento do plasma somente.

AVALIAO LABORATORIAL NA HIPERNATREMIA

Diagnstico baseado na concentrao elevada de Na srico. Outros dados como os eletrlitos e osmolaridade urinria so de grande utilidade. Sdio >150-170 mEq/L indica desidratao. Sdio >170 mEq/L indica Diabetes inspido. Sdio >190 mEq/L indica ingesto crnica de sal. Diabetes mellitus: sdio urinrio geralmente baixo, poliria. Coma hiperosmolar: glicemia elevada, reduo de excreo urinria, aumento da osmolalidade urinria. Ingesto crnica de sal: sdio urinrio elevado, aumento da osmolalidade urinria. Desidratao hipertnica: sdio urinrio reduzido, osmolalidade urinria elevada.

HIPONATREMIA

Dimunuio dos nveis de Na no soro. Nveis sricos abaixo de 135 mmol/L. No existem sinais e sintomas especficos. Manifestaes clnicas inespecficas. Hiponatremia hipovolmica: reduo da gua total do corpo com uma grande diminuio do sdio (Na+) total do corpo. O volume do lquido extracelular est diminudo. Ex.: uso de diurticos tiazdicos, perda de lquido hipotnico (queimaduras, vmitos, diarria), insuficincia de mineralocorticides, cetoacidose diabtica. Hiponatremia normovolmica ou euvolmica: aumento no volume de gua total do corpo com sdio total normal. O volume do LEC est levemente diminudo sem a presena d edema. Ex.: reteno aguda de gua, reteno crnica de gua, doena renal crnica. Hiponatremia hipervolmica: aumento do sdio total do corpo e um grande aumento do volume do lquido total do corpo. O LEC est marcadamente elevado e o edema est presente. Ex.: insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva, estados hipoproticos. Hiponatremia redistributiva: desvio da gua do compartimento intracelular para o extracelular ocorre com a resultante diluio do sdio. O volume total de gua do corpo e o sdio total esto estveis. Ex.: administrao de manitol, hiperglicemia.

HIPONATREMIA: PATOFISIOLOGIA
O sdio plasmtico regulado pela sede, ADH, sistema renina-angiotensinaaldosterona e variaes na filtrao renal do sdio. Aumentos na osmolaridade srica acima dos valores de referncia (280-300 mOsm/kg) estimulam os osmoreceptores hipotalmicos, que causam um aumento na sede e nos nveis de ADH circulante. O ADH aumenta a reabsoro de gua livre da urina com oligria com osmolaridade relativamente baixa e levando a osmolaridade srica para a normalidade. A aldosterona, sintetizada pelo cortex adrenal, regulada principalmente pela potassemia, mas tambm em resposta hipovolemia atravs do sistema reninaangiotensina- aldosterona. A aldosterona causa a absoro do sdio no tbulo distal renal. A reteno do sdio provoca a reteno de gua livre, ajudando a corrigir o estado hipovolmico. Rins saudveis regulam o equilbrio do sdio independentemente do ADH ou aldosterona pela variao do grau de absoro do sdio no tbulo distal. Estados hipovolmicos, como a hemorragia ou desidratao, prontamente elevam a absoro do sdio no tbulo proximal. Aumentos no volume vascular suprimem a reabsoro tubular de sdio, resultando em natriurese e ajuda a restabelecer o volume vascular normal.

 O tratamento farmacolgico baseia-se no suprimento eletroltico ao paciente hiponatrmico. A salina hipertnica usada para promover o rpido aumento do sdio srico em pacientes com hiponatremia aguda ou crnica.

AVALIAO LABORATORIAL NA HIPONATREMIA

Histria do paciente (vmitos, diarria, medicamentos), exame clnco e exame laboratorial. Osmolaridade urinria. Poliria. Sdio urinrio e no soro. cido rico aumentado. TSH e cortisol. Albumina, TG, eletroforese de protenas no soro.

NATRIRIA
Dosagem de Na na urina. til na avaliao da funo tubular. Teste tem utilidade na avaliao do estado de hidratao do paciente. HIPERNATRIRIA: encontrada no estgios iniciais de hiponatreamia. Hipoaldosteronismo, insuficincia de supra-renal, nefrite com perda de sal, insuficincia renal aguda. Causas fisolgicas: aumento de Na na alimentao e diurese ps menopausa. HIPONATRIRIA: associada a baixa ingesto de Na e reteno pr-menstrual de Na e gua. Patologias: hiperfuso adrenocortical, hiperaldosteronismo, taxa de filtrao reduzida, doena heptica, estados hipoproticos.

DETERMINAO DE SDIO
Paciente: no exigido cuidados especiais. Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h. Interferncias: - Falsos aumentados: colheita de sangue em local prximo a infuso intravenosa de NaCl. Pacientes submetidos a esterides anablicos, bicarbonato de sdio, clonidina, corticides, etanol, anticoncepcionais orais, estrognio, manitol, metildopa, tetraciclinas, reserpina.

- Falsos reduzidos: anfotericina B, amitriptilina, anti-inflamatrios no esterides, clofibrato, diurticos orais, heparina, cincristina. Mtodos: mtodos qumicos, fotometria de chama, espectrofotometria de absoro atmica e por eletrodo ons seletivos. Fotometria de chama: a amostra atomizada, produzindo tomos em estado excitado capazes de emitir luz em comprimento de onda especfico dependendo do elemento usado. Na chama Na emite luz amarela e K cor violeta. A intensidade de cor emitida proporcional ao teor desses elementos na amostra. Eletrodo ons seletivo: empregam uma membrana semi-permevel para desenvolver um potencial reduzido pela diferena nas concentraes em cada lado da membrana. So usados 2 eletrodos. Um tem potencial constante (referncia). A partir da diferena entre os potenciaisdo eletrodo de referncia e o eletrodo de medida, e calculada a concentrao do on na soluo. Ionforo macrolticos cromognicos. Enzimticos.

POTSSIO

o caton predominante no interior das clulas com teores 23 vezes maior que no espao extracelular. Os nveis intra e extracelulares so mantidos pela atividade da bomba inica de Na+K+-ATPase localizada na membrana celular. A bomba inica um fator crtico na manuteno e ajuste dos gradientes inicos dos quais dependem o impulso nervoso, a transmisso e a contractilidade dos msculos esquelticos e cardacos. FUNES: Atua na regulao de vrios processos metablicos celulares. Participa da excitao neuromuscular; isso se deve relao do teor de K+ intra e extracelular que determinante do potencial de membrana. Esse potencial permite a gerao de potencial de ao necessrio para a funo neural e muscular. Desequilbrios da relao levam arritmias cardacas e paralisia muscular. CONTROLE: Valores de referncia do potssio srico: 3,5 a 5,0 mmol/L. O K+ total do corpo de 50 mmol/kg. l Em condies normais, so ingeridos 50-150 mmol/d de potssio que so distribudos para os tecidos. Parte do K+ da dieta captado pelas clulas, mas a maior poro do K+ da dieta excretada pelos rins. Ao contrrio do Na+, entretanto, no h nenhum limiar renal para o K+, sendo que esse caton continua a ser excretado na urina mesmo em estados de depleo de K+ srico.

 A quantidade de K excretado na urina varia com o contedo na dieta. Quase todo o K+ filtrado reabsorvido no tbulo proximal. Menos de 10% atinge o tbulo distal, onde ocorre a principal regulao desse on. A excreo do K+ em resposta as variaes na ingesto, tem lugar no tbulo distal, no tbulo coletor do cortex e no ducto coletor. Quando o Na+ reabsorvido no tbulo distal, o lmem tubular torna-se eletronegativo em relao as clulas adjacentes e os catons das clulas (K+, H+) movem-se para o lmem e neutralizam a carga eltrica negativa. A velocidade do movimento do K+ para o lmem depende da: existncia de captao suficiente de Na+ pelo tbulo distal velocidade do fluxo urinrio concentrao do K+ na clula tubular A concentrao do K+ na clula tubular devida: enzima Na+K+-ATPase dependente para a troca com o lquido peritubular mineralocorticides variaes cido-bsicas teor de K+ no LEC. O K+ da clula tubular aumenta na hipercalcemia pelo excesso de mineralocorticides e por alcalose, mecanismos que tendem a incrementar a excreo do K+. Aldosterona: - Eleva a reabsoro tubular renal do sdio, com o conseqente aumento na excreo de potssio ou on hidrognio (o H+ compete com o K+ na troca pelo Na+) nos tbulos distais sem ativar o sistema reninaangiotensina. - A aldosterona eleva a excreo urinria do K+ para manter o seu nvel plasmtico normal.

HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA
Pode ocorrer mesmo quando a quantidade de total de potssio do corpo est normal. definida quando os nveis de potssio esto abaixo de 3,5 mmol/L. Hipopotassemia moderada quando a potassemia est entre 2,5 a 3 mmol/L. Hipopotassemia severa quando a potassemia est abaixo de 2,5 mmol/L SINAIS E SINTOMAS: hipotenso, arritmias ventriculares, bradicardia ou taquicardia, poliria, noctria, hipoventilao, sofrimento respiratrio, insuficincia respiratria, letargia ou outros alteraes mentais, reduo da fora muscular, reduo dos reflexos dos tendes, edema. CAUSAS: Perdas renais de potssio. Acidose tubular renal, hiperaldosteronismo, depleo do magnsio, leucemia (mecanismo desconhecido). Perdas gastrointestinais. Vmitos ou suco gastrointestinal, diarria, enemas ou uso de laxantes. Efeitos de medicaes. Diurticos, agonistas betaadrenrgico, esterides, teofilina, aminoglicosdios. Deslocamento transcelular. Insulina e alcalose. Desnutrio ou reduo da ingesto na dieta.

LABORARIO NA HIPOPOTASSEMIA
Nvel de potssio: <3,5 mmol/L. Uria e creatinina para a avaliao do status renal. Glicose, magnsio, clcio, e/ou fsforo se existir suspeita de distrbios eletrolticos. Nvel de digoxina em usurios; a hipopotassemia pode potenciar arritmias induzidas por digitlicos. Gasometria celular: alcalose pode deslocar o potssio do LEC para o LIC.

TRATAMENTO DA HIPOPOTASSEMIA
O potssio oral a rota prefervel pois fcil de administrar, seguro, barato e rapidamente pelo trato gastrointestinal. Pacientes com hipopotassemia moderada e sintomas mnimos, a reposio oral suficiente. Pacientes com hipopotassemia severa necessrio potssio oral e parenteral.

HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIA
uma doena potencialmente letal que pode ser difcil de diagnosticar clinicamente devido a escassez de sinais e sintomas fidedignos. Pacientes com risco de hipercalemia devem ser submetidos prontamente a ECG para se assegurar que os sinais eletrocardiogrficos estajam ou no presentes. A hiperpotassemia definida quando o nvel de potssio ultrapassa 5,5 mmol/L e assim dividido: - 5,5 a 6,0 mmol/L hiperpotassemia leve - 6,1 a 7,0 mmol/L hiperpotassemia moderada - >7,0 mmol/L hiperpotassemia severa SINAIS E SINTOMAS: so sutis. Predominam queixas cardacas e neurolgicas. Pacientes podem ser assintomticos ou ter queixas de: fadiga generalizada, fraqueza, parestesis, paralisia, palpitaes. CAUSAS: Reduo ou impedimento da excreo do potssio. Insuficincia renal aguda e crnica (mais comum), diurticos, obstruo urinria, anemia falciforme, doena de Addison, defeito na secreo tubular, lupus eritematoso sistmico e frmacos (ciclosporina, diurticos, antiinflamatrios no esterides). Potssio endgeno excessivo. Hemorragia interna, rabdomilise e hemlise (puno venosa, transfuso sangneas, queimaduras, lise tumoral). Pseudohiperpotassemia. Hemlise (aps a coleta no tubo laboratorial), trombocitose, leucocitose, aplicao prolongada de torniquete na coleta de sangue. Redistribuio. Acidose, deficincia de insulina, drogas betabloqueadores, intoxicao aguda por digoxina, succinilcolina, hidrocloreto de arginina, hipercalemia familiar (paralisia peridica). Potssio exgeno excessivo. Administrao parenteral, excesso na dieta, suplementos de potssio.

LABORARIO NA HIPERPOTASSEMIA
Teor de potssio. Uria e creatinina para a avaliao do status renal. Clcio nos pacientes com diabetes mellitus. Digoxina em pacientes sob medicao digitlica. Gasometria arterial nas suspeitas de acidose. Urinlise em presena de sinais de insuficincia renal renal.

TRATAMENTO DA HIPERPOTASSEMIA
Cloreto de clcio, dextrose, bicarbonato de Na, salbutamol, diurticos. Os objetivos do tratamento so: Estabilizao das funes do miocrdio. Deslocamento do potssio extracelular para o compartimento intracelular. Promover a excreo renal do potssio. Promover a perda do potssio pelo sistema gastrointestinal.

HIPERPOTASSIRIA
Aumento da excreo urinria de K. Incio da inanio, hiperaldosteronismo primrio ou secundrio, enfermidades renais, acidose e alcalose metablica.

DETERMINAO DE POTSSIO
Paciente: no exigido cuidados especiais. Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h. Interferncias: - Falsos aumentados: separao incompleta do soro do cogulo, acidemia (migrao do K das clulas para o LEC em troca pelo hidrognio), hiperlipidemia, heparina, ltio, penicilina. - Falsos reduzidos: ACTH, anfotericina, bicarbonato, corticides, diurticos orais, etanol, infuso de glicose, insulina, salicilatos, tiazidas e excesso de laxantes. Mtodos: mesmos do sdio.

CLORETOS
nions mais abundates do LEC. Juntamente com o Na desempenham papel na manuteno da distribuio de gua no organismo, da presso osmtica do plasma e na neutralidade eltrica. O adulto ingere na dieta 150 mmol/dia de Cl, quase todo absorvido pelo sistema digestrio sendo o excesso excretado na urina. So filtrados pelos glomrulos e passivamente reabsorvidos em associao com o Na nos tbulos contornados proximais. O excesso de Cl excretado na urina e suor. O suor excessivo estimula a secreo de aldosterona que atua sobre as glndulas sudorparas para reabsorver mais sdio e cloretos.

HIPOCLOREMIA
Reduo dos nveis de cloretos plasmticos. CAUSAS: Perda gastrointestinal de bicarbonato. Falta de ingesto de sal, diarria intensa, drenagem gstrica (perda de HCl), vmito prolongado. Frmacos: cloreto de clcio, sulfato de magnsio e colestiramina. Nefropatia perdedora de sal. Nefrites com perda de sal provavelmente por deficincia na reabsoro tubular. Insuficincia adrenal. Acidose metablica com acmulo de nions orgnicos. Produo excessiva de cidos orgnicos. Alcalose metablica.

HIPERCLOREMIA
Aumento dos nveis de cloretos plasmticos. CAUSAS: Acidose metablica. Reduo de bicarbonato. Outras condies: desidratao, insuficincia renal aguda, diabetes, esterides, intoxicao por salicilatos. Tratamento com excesso de sal, obstruo prosttica, hiperventilao, hipoproteinemia e anemia.

CLORETOS URINRIOS
A excreo urinria de cloretos varia com a dieta. Em geral so encontrados valores entre 110-250 mmol/dia. Aumentos fisiolgicos ocorrem com diurese ps-menstrual, em paralelo com o aumento ou reduo do nvel de Na urinrio. Diurese excessiva acompanhada de aumento na excreo de Cl. Determinao til para avaliar se alcalose metablica sensvel ou no ao tratamento com NaCl.

CLORETOS NO SUOR
Cloretos so excretados normalmente no suor combinados quimicamente ao sdio ou outros ctions. Quantidades aumentadas so encontradas nos portadores de fibrose cstica, doena autossmica recessiva que ocorre em cerca de 1 para cada 200 nascimentos. FIBROSE CSTICA: desordem generalizada das glndulas excrinas caracterizada pela excessiva secreo de muco glicoprotico que precipita e causa a obstruo de passagem de rgos.

DETERMINAO DE CLORETOS
Paciente: no exigido cuidados especiais. Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h, suor e outros lquidos biolgicos. Colher a amostra do antebrao que no esteja recebendo infuso parenteral. Interferncias: - Falsos aumentados: ciclosporina, cloreto de sdio, glicocorticides - Falsos reduzidos: aldosterona, bicarbonato de sdio, ACTH, diurticos, infuses prolongadas de glicose. Mtodos: Mercuriomtrico-defenilcarbazona Mercuriomtrico-tiocianato frrico. Titulao colorimtrica Eletrodo on-seletivo Enzimtico