Universidad Nacional de San Martn

Facultad de Medicina Humana

DOCENTE :Dr. Jorge Humbreto Rodrguez Gmez

ASIGNATURA:

Geriatra

ALUMNO

Cristhian Tarazona Jimenez

CICLO

VIII

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Contenido
Universidad Nacional de San Martn .............................................................................................. 1 ............................................................................................................................................................. 1 OSTEOPOROSIS EN GERIATRA ............................................................................................... 3 1. Definicin................................................................................................................................... 3 2. Epidemiologa ........................................................................................................................... 4 3. Tipos de osteoporosis. ............................................................................................................ 4 4. Factores de riesgo ................................................................................................................... 5 5. Fisiopatologa: Remodelado seo en el anciano. ............................................................... 6 6. Diagnstico ............................................................................................................................... 9 7. Fracturas e inmovilidad. ........................................................................................................ 13 8. Tratamiento farmacolgico de la osteoporosis.................................................................. 22 OSTEOARTROSIS EN GERIATRA ........................................................................................... 28 1. Definicin ................................................................................................................................. 28 2. Epidemiologa ......................................................................................................................... 29 3. Factores de riesgo. ................................................................................................................ 30 4. Criterios diagnsticos. ........................................................................................................... 32 5. Clasificacin de la artrosis. ................................................................................................... 35 6. Tratamiento farmacolgico ................................................................................................... 37

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OSTEOPOROSIS EN GERIATRA

1. Definicin.

El gran objetivo de la Geriatra como especialidad mdica no es que las personas cada vez vivamos ms, sino que conforme la esperanza de vida sea mayor (hasta un mximo ya descrito), se prolongue y mantenga una calidad de vida que nos permita ser independientes en nuestras actividades de la vida diaria. Gracias a la medicina preventiva practicada desde todas las reas, pero sobre todo a la gran cantidad de campaas desarrolladas desde la Atencin Primaria, la poblacin se ha mentalizado, ha adoptado medidas y va cambiando costumbres que ya le van siendo rentables en cuanto a salud se refiere. Una de las principales consecuencias esperadas y observadas en los ltimos aos es lo que ya Fries defini el siglo pasado como compresin de la morbilidad, es decir, una acumulacin al final de la vida de ciertas patologas, sobre todo degenerativas, que unos aos atrs se presentaban de forma ms temprana y dispersa. La osteoporosis es una de las enfermedades que inquieta de manera muy especial, ya que sus consecuencias pueden ser graves tanto fsica y psquica como econmicamente. Sin embargo, quizs, histricamente no se le ha dado la importancia que merece al tratarse de una enfermedad silente, con poca expresividad temprana y, por tanto, difcil de diagnosticar al no contar con tcnicas tan precisas como las actuales; por regla general, el diagnstico se estableca en el momento de la aparicin de sus complicaciones, es decir, fracturas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1994, haca especial hincapi en la cuantificacin densitomtrica de la disminucin de masa sea: "enfermedad sistmica caracterizada por una disminucin de la masa sea y un deterioro de la arquitectura microscpica del tejido seo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la susceptibilidad para fracturas seas". Una persona tiene osteoporosis segn esta definicin cuando su densidad mineral sea (DMO) en ndice T en columna lumbar o cuello femoral es inferior a 2,5 desviaciones estndar (DE) del valor medio de un adulto joven del mismo sexo. Por encima de 1 se considera normal y entre 1 y 2,5 osteopenia, habiendo constatado una relacin clara de valores inferiores a 2,5 DE con un aumento del riesgo de fracturas. La nula posibilidad de la radiologa convencional para detectar prdidas minerales seas inferiores a un 30% hizo que se considerara la densitometra como una herramienta fundamental para la deteccin precoz y la prevencin de complicaciones. Por el contrario, en los ltimos aos, se le est dando mayor importancia a la fragilidad sea, que es la verdadera determinante del incremento del riesgo de fractura. As, en febrero de 2001 el National Institute of Health (NIH) de EE.UU. estableci una nueva definicin en la que se exclua la cuantificacin densitomtrica: "Enfermedad esqueltica caracterizada por una disminucin de la resistencia sea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la integracin de la densidad sea y la calidad del hueso". Esta definicin, que habla de resistencia sea como integracin de la densidad sea y la calidad del hueso, adoptada posteriormente por la OMS, est modificando diametralmente la actitud del personal sanitario frente a la enfermedad, de tal forma que actualmente se considera que la aparicin de una fractura por fragilidad (traumatismo de baja energa) es causa suficiente para sentar el diagnstico de osteoporosis en pacientes mayores de 45 aos en los que no existan indicios de otras patologas esquelticas. [Escriba texto] Pgina 3

2. Epidemiologa

La osteoporosis es un problema en crecimiento exponencial. Segn las estimaciones de la NOF (National Osteoporosis Foundation) en el ao 2002 el 20% de las mujeres blancas estadounidenses tenan osteoporosis, lo que supone 7,8 millones de personas de la poblacin general; adems 21,8 millones de mujeres tenan baja DMO en fmur proximal. Una de cada dos de estas mujeres sufriran una fractura de origen osteoportico (tabla 1).

La tabla 2 muestra la prevalencia encontrada en mujeres por Daz Curiel et al, siguiendo los criterios de osteoporosis de la OMS, en diferentes localizaciones y edades.

3. Tipos de osteoporosis.

En trminos generales, la clasificacin de la osteoporosis depende de que exista un alto o bajo remodelado seo (recambio) (tabla 3).

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En el momento actual sigue vigente la clasificacin tradicional de osteoporosis primaria o secundaria dependiendo de la presencia de alguna enfermedad, medicamento o ciruga que justifique su aparicin. Dentro de la osteoporosis primaria podemos distinguir la tipo I o posmenopusica y la tipo II o tambin llamada senil (tabla 4). Aunque, como se puede observar en la tabla, la osteoporosis afecta fundamentalmente a las mujeres, tambin existe en el hombre y es causa de fracturas por fragilidad sea; de ah que, con el incremento progresivo de la edad, la incidencia de fracturas osteoporticas, inicialmente muy dispar en ambos sexos, tienda a converger.

4. Factores de riesgo

Entre todos los factores de riesgo, el ndice de masa corporal (IMC) bajo (menor de 19 kg/m2) y las prdidas de peso importantes son los mejores predictores de forma aislada de baja DMO. Los tres tems que se incorporan en el ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) incluyen edad, bajo peso y ausencia de terapia estrognica. Los [Escriba texto] Pgina 5

USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) recomiendan (grado de recomendacin B) el screening de la osteoporosis en mujeres mayores de 65 aos y entre 60-65 aos cuando existen ms factores de riesgo o fractura previa. La gua clnica escocesa aconseja que aquellos pacientes que han sufrido una o ms fracturas por fragilidad debieran ser objetivo prioritario para la investigacin y tratamiento de la osteoporosis (grado de recomendacin B). Los factores de riesgo pueden clasificarse en varios subgrupos (Tabla 5):

5. Fisiopatologa: Remodelado seo en el anciano.

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La prdida sea asociada a la edad resulta del desequilibrio entre las fases de formacin y de resorcin sea. En condiciones normales la mxima masa sea o pico de masa sea se alcanza hacia los 30 aos de edad. De los 30 a los 40 aos el balance seo es igual a 0 y la masa sea suele permanecer estable. A partir de los 40 aos, en ambos sexos, y como consecuencia de la instauracin progresiva de un balance negativo, existe una prdida gradual de masa sea que se considera fisiolgica. Este balance negativo sera el resultado de una reduccin temprana en la formacin sea. En el varn, esta prdida anual se produce a una velocidad constante y se cifra en un 0,5%, similar a la observada en la posmenopausia tarda. En la mujer la prdida sea se acelera durante los primeros aos de la menopausia hasta alcanzar un 2-4% anual; posteriormente disminuye para estabilizarse de nuevo en una prdida del 0,5% anual. De esta manera el perfil de la prdida sea vara segn el sexo, y la mujer presenta una prdida sea fisiolgica superior a la del varn. Al inicio de la octava dcada de la vida la masa sea de los varones se ha reducido en un 20% y la de las mujeres en un 30%. Se considera que la prdida sea asociada al envejecimiento se produce de forma progresiva debido a que la cantidad de hueso formado en cada ciclo de remodelado es insuficiente para reemplazar el hueso resorbido. Todo el proceso de remodelado est enlentecido. As, se ha demostrado que con la edad disminuye el espesor de las unidades de remodelado y se reduce la duracin de la fase de activacin osteoblstica. Tambin disminuye la capacidad de los osteoblastos para multiplicarse y promover nuevo hueso; en el hueso del anciano los osteoblastos no seran capaces de sintetizar matriz suficiente para rellenar las lagunas de resorcin. Esto podra ser debido tanto a una disminucin del nmero de osteoblastos, como a un dficit de mediadores locales o a un defecto en las seales de acoplamiento entre formacin y resorcin. La cantidad de hueso resorbido tambin disminuye lentamente con la edad, pero menos que la cantidad de hueso formado. El resultado de ambos procesos es una reduccin del volumen trabecular, un adelgazamiento de las trabculas y un aumento de la porosidad. En la medida que perdura la actividad resortiva sea disminuye el nmero de trabculas, se produce la rotura o perforacin de las trabculas seas y se altera notablemente la resistencia mecnica del hueso. 5.1. Factores etiolgicos Existen varios factores que parecen estar directamente implicados en la prdida sea que se observa en los ancianos. 5.1.1. Deficiencia de calcio e hiperparatiroidismo secundario El mecanismo por el que los ancianos continan perdiendo hueso est probablemente relacionado con un dficit de calcio, lo que produce un hiperparatiroidismo secundario. La PTH es un potente estimulador de la resorcin sea cuando est elevada de una forma persistente. La capacidad de la piel de sintetizar vitamina D disminuye en la senectud y, adems, los ancianos tienen una menor exposicin solar que las personas jvenes, en tanto que estn afectos de enfermedades crnicas que aumentan la nosocomialidad. Por otro lado, con la edad disminuye la capacidad del rin de sintetizar calcitriol. El dficit de 1,25dihidroxivitamina D comporta una disminucin de la absorcin intestinal de calcio; sta tambin se ve dificultada por cambios en la mucosa intestinal. La hipocalcemia resultante estimula la produccin de PTH. En la gnesis de la hipocalcemia desempean tambin un [Escriba texto] Pgina 7

papel, aunque menos relevante, las carencias nutricionales de los ancianos y el incremento de las prdidas tubulares de calcio que se producen en la senectud. Esta hipovitaminosis D favorece el aumento secundario de la actividad paratiroidea, promueve la resorcin sea cortical y se ha descrito su asociacin a una baja densidad sea, a una disminucin del grosor de la cortical y a un aumento del remodelado seo. 5.1.2. Deficiencias hormonales El dficit estrognico durante el desarrollo y el envejecimiento es el principal factor en la patognesis de la fragilidad sea. En las fases iniciales de la menopausia se activa el remodelado, con un aumento de factores locales como IL-1, IL-6 o el TNF-, un aumento del nmero de unidades de remodelado seo y una rpida prdida sea, lo que se conoce como remodelado transitorio. Una vez se alcanza un estado de equilibrio se mantiene un balance seo negativo. El aumento de las unidades de remodelado y la mayor profundidad de las lagunas de resorcin producen una prdida en la conectividad trabecular. La deprivacin estrognica se acompaa de un aumento de la vida media de los osteoclastos, y un descenso en la de los osteoblastos, por lo que se forma menos hueso nuevo. Los andrgenos son determinantes en la maduracin sea y en la obtencin del pico de masa sea en el varn. Contribuyen de forma directa en los procesos de formacin sea, al favorecer la aposicin de hueso peristico, y sirven de sustrato para su transformacin en estradiol en los testculos y en varios tejidos perifricos. El envejecimiento se acompaa de una disminucin de los valores de testosterona libre y total, aunque la relacin entre este dficit andrognico y la prdida sea masculina es un tema en discusin. El dficit de estrgenos tambin realiza un papel importante en la prdida sea que se observa en el varn. El descenso de la masa sea con la edad parece relacionarse con el descenso en los niveles circulantes de estrgenos, lo que aumenta el riesgo de presentar osteoporosis. 5.2. Modificaciones de la microarquitectura sea con el envejecimiento. Durante el envejecimiento se producen cambios cualitativos caracterizados por alteraciones de la microarquitectura del hueso cortical y trabecular. Estos cambios son ms evidentes en la mujer que en el varn, y contribuyen de forma independiente al aumento del riesgo de fractura. La prdida de la microarquitectura sea normal es, pues, un factor de fragilidad; a igual masa sea una estructura sea desorganizada posee peores cualidades biomecnicas, lo que le confiere una menor resistencia. 5.2.1. Alteraciones del hueso cortical El envejecimiento se acompaa de una modificacin de la geometra de los huesos largos. Aumenta tanto el dimetro externo como el interno; al ser la resorcin en la superficie endstica superior a la aposicin de hueso peristico se produce una disminucin del espesor de la cortical. Tambin se observa una acentuacin de la porosidad cortical. 5.2.2. Alteraciones del hueso trabecular

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Las alteraciones asociadas con la edad son numerosas. Se caracteriza por una reduccin del volumen trabecular, del nmero de trabculas, un adelgazamiento de las mismas y un aumento de la distancia intertrabecular. El espesor trabecular medio tambin disminuye con la edad. Esta prdida trabecular es anisotrpica y afecta sobre todo a las trabculas horizontales, que actan como soporte frente a las fuerzas de carga y presin. La desorganizacin de la red trabecular conlleva una prdida de conectividad, una menor resistencia sea y un aumento del riesgo de fractura. 6. Diagnstico

En personas de edad avanzada los factores asociados a un aumento del riesgo de cadas merecen especial atencin. Existe un gran nmero de estudios, algunos con resultados discordantes, que analizan los factores que aumentan el riesgo de cadas. Aunque el nmero de factores propuestos es elevado, algunos de los ms importantes son sencillos de detectar (tabla 1). Los obstculos en el entorno como los cables o las alfombras, la mala iluminacin y los pavimentos o baos resbaladizos son causas frecuentes de cadas que podran evitarse. La prdida de visin y la mala adaptacin de las gafas, al igual que los problemas podolgicos, disminuyen la capacidad de las personas de edad avanzada para enfrentarse al entorno. Las enfermedades neurolgicas, especialmente la demencia y las enfermedades musculoesquelticas, reducen la estabilidad y los reflejos, al igual que algunos txicos como el alcohol. Por ltimo, algunos frmacos, como los psicotropos y los antihipertensivos, aumentan el riesgo de cadas, por lo que en estos casos es recomendable utilizar la dosis mnima eficaz. Aunque no podamos intervenir en algunos de estos factores, debemos considerarlos cuando se analice el riesgo de fractura de un individuo en concreto, recordando que deben ser valorados en el contexto, puesto que su efecto no es independiente y la asociacin de varios factores de riesgo tiene efecto aditivo, incrementando de forma muy importante la probabilidad de fractura.

6.1. Radiologa Las manifestaciones clnicas de la osteoporosis son las que ocasionan las fracturas, especialmente las de radio distal, vrtebras y fmur proximal. En general, estas fracturas se producen tras traumatismos leves, como cadas casuales, o bien, de forma espontnea [Escriba texto] Pgina 9

tras esfuerzos mnimos. La fractura vertebral es una de las complicaciones ms comunes de la osteoporosis. Sin embargo, ms del 50% de estas fracturas pasan desapercibidas, por lo que es fundamental su sospecha clnica y su identificacin radiolgica. Las manifestaciones clnicas que sugieren la presencia de esta complicacin son la cifosis dorsal, la reduccin progresiva de la talla y la presencia de dolor vertebral, ya sea agudo o crnico. Debe recordarse que el hecho de haber sufrido una fractura vertebral, por s mismo, favorece el desarrollo de nuevas fracturas. As, alrededor de un 20% de las mujeres que presentan una fractura vertebral incidente desarrollan una nueva fractura vertebral en el curso de un ao. El tipo de deformidad vertebral, la magnitud de la deformidad y el nmero de fracturas son factores que se han relacionado con el desarrollo de nuevas fracturasvertebrales. As, cuanto mayor es el nmero de fracturas vertebrales y mayor es la deformidad, mayor es el riesgo de desarrollar nuevas fracturas. Adems, el hecho de tener una fractura vertebral incrementa el riesgo de sufrir otras fracturas de forma independiente de la DMO. Por esta razn es conveniente disponer de radiografas de columna en los pacientes en los que se ha detectado una disminucin de la DMO. El diagnstico de fractura vertebral se establece mediante la valoracin de radiografas de frente y perfil de columna dorsal y lumbar. Aunque el grado de deformidad vertebral necesario para definir una fractura vertebral no est claramente establecido, en la prctica clnica se considera que la constatacin, por inspeccin visual de una radiografa, de una disminucin de la altura del cuerpo vertebral superior al 20% es indicativo de una fractura vertebral. Segn la magnitud de la reduccin de la altura del cuerpo vertebral se ha propuesto un sistema de gradacin en la evaluacin de la deformidad vertebral, en el que una disminucin de la altura superior al 20-25% se considerara una deformidad vertebral leve, una disminucin superior al 25-40% sera moderada, y severa si es superior al 40%. En base a la morfologa de la deformidad vertebral, las fracturas vertebrales pueden ser de tres tipos: aplastamiento vertebral, fractura cuneiforme y bicncava. En el aplastamiento vertebral el porcentaje de disminucin de la altura del cuerpo vertebral se compara con la vrtebra adyacente, mientras que en la fractura cuneiforme y en la bicncava se compara con la altura del borde posterior de la misma vrtebra (figura 1).

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6.2. Medicin de la masa sea Actualmente el diagnstico de la osteoporosis se basa en los criterios establecidos por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Segun estos criterios la osteoporosis se define como un valor de DMO igual o inferior a .2,5 DE en relacion a la media de la poblacion adulta sana (. .2,5, en la escala T) y osteopenia cuando los valores se encuentran entre -1 y .2,5 DE. Cuando, ademas, existen una o ms fracturas por fragilidad asociadas se utiliza el termino osteoporosis establecida u osteoporosis severa. Estos criterios son nicamente aplicables a mujeres posmenopausicas y al varon de ms de 65 aos, y se refieren a los valores de DMO obtenidos mediante DXA en cualquiera de las siguientes localizaciones esqueleticas: columna lumbar, femur proximal (cuello, trocanter o femur total) y antebrazo (1/3 distal del radio [tambin llamado 33% radio]) (figura 4). La cuantificacion de la masa osea es la base diagnostica de la osteoporosis, y la densitometria osea es la mejor tecnica disponible de medicion de masa osea y uno de los predictores ms fiables en la estimacion del riesgo de fractura. Asi, el riesgo relativo de sufrir una fractura se incrementa aproximadamente al doble por cada descenso de una DE de la DMO. Existen varias tcnicas que permiten valorar la DMO de todas ellas la DXA es la que proporciona la mayor precision y exactitud, y la que se recomienda actualmente para el diagnstico y seguimiento de la osteoporosis. Esta tecnica puede aplicarse en varias regiones del esqueleto, posee una buena reproducibilidad, un error de precision (coeficiente de variacion) del orden del 1-2% y una exactitud del 5%. Al interpretar los resultados de la densitometria deben tenerse en cuenta todos aquellos procesos que alteren los resultados. Asi, por ejemplo, la espondiloartrosis, las calcificaciones vasculares, las [Escriba texto] Pgina 11

fracturas vertebrales o el antecedente de cirugia lumbar, entre otros, modifican los resultados de la DMO en la region lumbar. Las indicaciones actuales de la densitometria osea, aunque todava son motivo de controversia, se resumen en la tabla 2 y van dirigidas a individuos que tienen un aumento del riesgo de osteoporosis, sobre todo si los resultados de la exploracion van a influir en la decision terapeutica. Recientemente, tras una revision sistematica de la literatura y un analisis de coste-eficacia, se ha sugerido que la cuantificacion de la DMO deberia realizarse en todas las mujeres de ms de 65 aos; la Sociedad Internacional de Densitometria Clinica (ISCD) ha ratificado esta indicacion incluyendo tambien a los hombres de ms de 70 aos.

Las mediciones deben realizarse en columna lumbar y fmur proximal, y cuando no sea posible analizar estas reas, la DMO se determinar en el antebrazo; tambin est [Escriba texto] Pgina 12

indicado cuantificar la DMO en esta localizacin en pacientes con hiperparatiroidismo primario y en individuos muy obesos.

Cuando se pretende monitorizar el tratamiento se aconseja que el perodo entre mediciones sea superior al ao. Adems, es preciso conocer el error de precisin del densitmetro que se est utilizando, ya que para que la variacin de la masa sea sea significativa sta debe ser superior a 2,77 veces el error de precisin (coeficiente de variacin). As, por ejemplo, para un error de precisin del 1% en columna lumbar sera necesario un cambio superior al 2,7% para ser considerado significativo. Existen otras tcnicas para el estudio de la masa sea, como la tomografa computarizada cuantitativa, los ultrasonidos y los equipos DXA perifricos. La tomografa cuantitativa, al obtener una imagen tridimensional del hueso, es el nico mtodo que permite calcular la verdadera DMO (por unidad de volumen). Sin embargo, el alto coste y radiacin, la ausencia de rangos de normalidad y el mayor error de precisin han limitado su utilizacin en la prctica clnica. Los ultrasonidos son equipos porttiles, relativamente baratos, no irradian y podran ofrecer informacin adicional sobre la resistencia sea. Todo ello los convierte en una tcnica atractiva para el estudio de la osteoporosis. Sin embargo, el alto error de precisin, la dificultad que existe para comparar resultados entre distintos equipos y la escasez de datos sobre su exactitud y utilidad clnica, limitan actualmente su uso a la investigacin clnica. Algo parecido ocurre con los equipos de DXA perifricos, que si bien se muestran tiles en la identificacin de pacientes con riesgo de fractura, precisan definir los umbrales de riesgo para su aplicabilidad clnica. De todos modos, si bien el uso de estas tcnicas se limita actualmente a la investigacin clnica, todas ellas se consideran fiables en la estimacin del riesgo de fractura. 7. Fracturas e inmovilidad.

Las fracturas son la principal consecuencia de la osteoporosis. Las ms frecuentes son las vertebrales, extremidad distal de radio, cadera y proximal de hmero. Las de cadera son las de mayor morbilidad y mortalidad, asociadas a un mayor coste sanitario, y las

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vertebrales se relacionan con una peor calidad de vida, especialmente las que se producen a nivel lumbar. 7.1. Fracturas vertebrales El riesgo de sufrirlas, en mujeres blancas mayores de 50 aos, es de un 32% y el 20% de mujeres mayores de 75 aos va a presentar fracturas vertebrales radiolgicas. Hay un aumento de mortalidad de forma que disminuye la esperanza de vida en un 16% en los 5 aos posteriores a la fractura, sobre todo por problemas cardiorrespiratorios. La causa suele ser una cada desde la misma altura, movimientos bruscos del tronco o la tos; es decir, traumatismos de baja energa. Clnica Dolor de intenso a moderado, que aumenta con las maniobras de Valsalva, con una duracin de 4-6 semanas y localizado habitualmente de D7 a L2. No es frecuente el dolor radicular. Hasta un 75% de los pacientes tendr dolor crnico por deformidad vertebral. Hay una prdida de altura de la columna, un cm por aplastamiento, con cifosis progresiva, hiperlordosis lumbar, protrusin abdominal, flexin de cadera y rodilla, y en casos avanzados complicaciones respiratorias. Diagnstico Historia clnica, exploracin fsica y pruebas de laboratorio encaminadas a descartar otras etiologas. Pruebas de imagen: Radiografa (Rx): imprescindible anteroposterior (AP) y lateral; oblicuas ocasionalmente. Podemos observar aplastamiento anterior (en cua), completo y central (vrtebra bicncava). Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia: en etiologa dudosa o afectacin neurolgica. Tomografa por emisin de positrones con fluordeoxiglucosa (PETFDG): para el diagnstico diferencial en fracturas patolgicas. Diagnstico diferencial: metstasis, mieloma, osteomalacia, hiperparatiroidismo. Tratamiento Prevenir nuevas fracturas, estimulando la actividad fsica, evitando cadas, tratando adecuadamente las patologas asociadas y la osteoporosis. Hay que tratar el dolor mediante medidas fsicas, farmacolgicas y corss durante un tiempo controlado. El tratamiento quirrgico ms utilizado es la vertebroplastia percutnea, tras una valoracin multidisciplinar. No est indicada en fracturas asintomticas y se aplica si falla el tratamiento conservador. 7.2. Fractura distal de radio. Frecuente en mujeres mayores de 60 aos, producidas por un traumatismo indirecto de baja energa. [Escriba texto] Pgina 14

Se manifiesta por dolor, impotencia funcional y deformidad. Es preciso en la exploracin fsica una valoracin neurolgica y del estado de los tendones, sobre todo del pulgar. Para el diagnstico es preciso una Rx AP y L. La TAC permite valorar la superficie articular, pero no es necesaria. El tratamiento va a depender de la localizacin y del grado de desplazamiento; la mayora de estas fracturas requieren tratamiento conservador con reduccin e inmovilizacin con yeso. En las primeras tres semanas se realizan evaluaciones peridicas con Rx por el riesgo de desplazamiento. En las desplazadas, o en las que no se ha logrado una reduccin anatmica, es preciso el tratamiento quirrgico. 7.3. Fractura de cadera. Se calcula que una de cada tres mujeres y uno de cada 9 varones mayores de 80 aos van a sufrir una fractura de cadera como resultado de la osteoporosis. Supone una reduccin global de la esperanza de vida de un 12-20 % entre las mujeres, y aproximadamente un 24% de los pacientes con fractura de cadera mueren durante el ao siguiente de producirse la misma. Gran parte de la mortalidad est relacionada con las patologas previas; pero hay estudios que hablan de que el aumento en algunos casos ha sido independiente de la comorbilidad o daos preexistentes. La recuperacin funcional (menor del 50%) va a depender ms del estado de salud, nivel funcional previo y de la atencin preoperatoria que del tipo de fractura o tcnica quirrgica. El mecanismo de lesin suele ser una cada con traumatismo indirecto. Segn la localizacin pueden ser: fracturas subcapitales, intertrocantreas y subtrocantreas. Diagnstico Hay un acortamiento y rotacin externa del miembro afecto con dolor a la movilizacin pasiva e impotencia funcional. Es necesario una Rx AP, axial y en ocasiones en rotacin. La TAC y la resonancia magntica nuclear (RMN) se utilizan en fracturas dudosas y la gammagrafia suele ser ms eficaz pasadas las 72 horas. Tratamiento El objetivo es la movilizacin precoz, la carga sin dolor y la recuperacin funcional similar a la previa. Para ello es preciso una adecuada preparacin preoperatoria, y ciruga lo antes posible. El tratamiento conservador est indicado slo cuando la ciruga est contraindicada, terminales y pacientes con deterioro cognitivo avanzado no ambulantes y sin dolor al movilizarlos. El tratamiento quirrgico va a depender de la localizacin. Fracturas subcapitales Tienen mayor riesgo de complicaciones por la rotura de vasos, pudiendo dar lugar a necrosis avascular. En las fracturas no desplazadas es preciso la estabilizacin de las mismas dado que hasta un 20% tienen desplazamiento secundario. En las fracturas desplazadas, si el paciente es muy activo, colaborador y con buena calidad sea se recomienda osteosntesis (tabla 1); si presenta osteoartrosis o alguna limitacin funcional es aconsejable la prtesis (tabla 2). La osteosntesis se debe realizar precozmente para disminuir el riesgo de complicaciones. [Escriba texto] Pgina 15

Fracturas intertrocantreas y subtrocantreas El tratamiento quirrgico es de eleccin, excepto en algn tipo de fractura sin desplazar del trocnter mayor o menor, que podra tratarse con reposo y proteccin de la carga, pero debe ser restringido y bien valorado radiolgicamente por riesgo de progresin de la fractura. Una vez realizado el tratamiento quirrgico el paciente debera poder realizar deambulacin asistida (andador y bastn) a las 48-72 horas. En el caso de fracturas complejas, inestables y muy mala calidad del hueso, es prudente demorar la deambulacin unas 4 o 5 semanas. La utilizacin de protectores de cadera parece una buena medida preventiva de nuevas fracturas. 7.4. Fractura supracondlea de fmur Suponen el 4% de las fracturas de fmur ms frecuentes en ancianas. Presentan dificultades de manejo y tratamiento complejo, ya que con frecuencia no se obtienen los mejores resultados en el hueso osteoportico y el principio de movilizacin precoz es difcilmente aplicable. El tratamiento conservador supone largos perodos de encamamiento, y son habituales las consolidaciones viciosas y la rigidez de rodilla. Slo se indica en fracturas incompletas no desplazadas, impactadas estables o enfermedad de base muy grave. El tratamiento quirrgico es de eleccin y la tcnica ms utilizada en ancianos con osteoporosis es el enclavado intramedular. Con frecuencia estas fracturas han de dejarse en descarga durante semanas y los ancianos tienen enormes dificultades para caminar con ayuda de bastones. 7.5. Fractura supraproximal de hmero Existen varias clasificaciones; la ms utilizada es la de Neer, que se basa en la identificacin mediante Rx AP-L y axilar de los fragmentos y su desplazamiento.

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La mayora presentan un desplazamiento mnimo. Se manifiesta clnicamente por dolor, edema, insensibilidad, y a veces crepitacin; la equimosis aparece a las 24-48 horas. La mayora presentan incapacidad funcional, y las impactadas permiten el movimiento, aunque con dolor. Suele haber una actitud de proteccin (brazo pegado al cuerpo sujeto y flexionado). Es indispensable hacer una valoracin neurolgica y vascular en la exploracin fsica, para descartar lesiones musculares asociadas, as como del trax. El diagnstico precisa una Rx AP-L y axilar. La TAC es til en las desplazadas y la RMN se realiza si se sospecha lesin del manguito de los rotadores. La mayora tienen un desplazamiento mnimo y se tratan con inmovilizacin y ejercicios tempranos del arco de movilidad. Las opciones quirrgicas deben ser consideradas de forma individual. Las fracturas tratadas de forma conservadora presentan ms dolor y menor movilidad que las tratadas quirrgicamente. Las complicaciones son poco frecuentes, destacando el hombro congelado, la necrosis avascular y la pseudoartrosis. La rehabilitacin debe ser precoz, planificada y prolongada, como mnimo de unos 6 meses 7.6. Inmovilidad. Las fracturas osteoporticas producen dolor, inmovilidad y limitacin en el desarrollo de la actividad diaria normal, por lo que son causa frecuente de incapacidad en el anciano. La media de reposo en cama es mayor que en las enfermedades obstructivas pulmonares, los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio o el cncer. Las fracturas vertebrales y de cadera son las que producen mayor grado de morbilidad, pero tambin se ha demostrado que las fracturas de antebrazo distal, hmero, tobillo y pie pueden desencadenar discapacidad en el anciano. Factores que favorecen la inmovilidad La inmovilidad se caracteriza por la disminucin de la tolerancia al ejercicio, progresiva debilidad muscular, y en casos avanzados prdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulacin. El anciano con inmovilidad es un paciente con gran riesgo de complicaciones mdicas, dependiente de otras personas para las actividades bsicas de la vida diaria, candidato a la institucionalizacin y con disminucin de su calidad de vida. En esta prdida de funcin influyen no slo los factores propios de la fractura, sino tambin los asociados al ingreso hospitalario y a las caractersticas clnicas y socioambientales del anciano. Es importante que todos estos factores sean valorados y controlados para favorecer su recuperacin (tabla 3).

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Durante el ingreso el anciano que sufre una fractura frecuentemente va a presentar diferentes patologas que agravan el cuadro de inmovilizacin (tabla 4): Patologa urinaria: la colocacin de sondaje vesical favorece la aparicin de infecciones urinarias e interfiere con la movilidad. Por otro lado, es frecuente que tras retirar el sondaje vesical se produzcan retenciones de orina. Es conveniente retirar la sonda vesical cuanto antes, realizar reeducacin de esfnteres y tratar las infecciones de orina. Sndrome confusional: la incidencia de este sndrome es muy frecuente (oscila entre el 42-60% segn diferentes estudios). Es un factor de riesgo de mayor deterioro funcional y, por tanto, hay que prevenirlo. Se tratarn las patologas que pueden favorecerlo: anemia, infecciones, alteraciones hidroelectrolticas, impactacin fecal, etc. Otras medidas sern retirar los catteres y la sonda urinaria lo antes posible. Tambin hay que evitar las deprivaciones sensoriales, las restricciones fsicas y favorecer que los familiares acompaen al anciano. Estreimiento: el cambio de dieta durante el ingreso, la inmovilidad y el deterioro cognitivo que padecen un alto porcentaje de los ancianos con fractura de cadera, son desencadenantes del estreimiento

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. 7.6.1. Manejo del anciano inmovilizado. El anciano con fracturas osteoporticas es un paciente de alto riesgo, por lo que es recomendable la valoracin geritrica integral (tabla 5), que permite detectar problemas y capacidades del paciente, que van a influir en el potencial rehabilitador y en los medios diagnsticos y teraputicos a utilizar. Para determinar este potencial rehabilitador y controlar sus resultados utilizamos escalas de valoracin funcional. Una de las ms utilizadas para medir la dependencia en actividades bsicas de la vida diaria es la de Barthel. Nos permite tambin monitorizar la evolucin, ya que es sensible a pequeos cambios y detecta a los pacientes con mejor pronstico rehabilitador. [Escriba texto] Pgina 19

El ndice de Barthel se correlaciona bien con el juicio clnico y se ha demostrado que predice la mortalidad y la institucionalizacin. En el contexto de la rehabilitacin, y sobre todo en ancianos que viven solos, es importante valorar su capacidad para realizar actividades instrumentadas de la vida diaria. El ndice de Lawton y Brody es sencillo, fcil de usar y nos da informacin sobre 8 actividades: utilizar el telfono, realizar compras, preparar la comida, hacer las tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar medios de transporte, manejar la medicacin y la capacidad para llevar las finanzas.

Una vez que se ha valorado al paciente, el objetivo de la rehabilitacin en el paciente geritrico es que recupere su situacin basal y que pueda volver a su medio, realizando las actividades de la vida diaria que desarrollaba antes de la fractura. Al igual que en la mayor parte de las enfermedades agudas de los ancianos, la movilizacin precoz tras la fractura es un elemento importante del resultado. Esta movilizacin, unida a una rehabilitacin adecuada y a la motivacin del paciente, conseguirn que disminuya la discapacidad e inmovilidad por estas fracturas. TABLA I: Escala de Norton, McLaren y Smith.

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TABLA II: El Barthel Index.

TABLA III: Escala de actividades instrumentadas de la vida diaria de Lawton y Brody.

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8. Tratamiento farmacolgico de la osteoporosis.

8.1. Tratamiento osteoportico con calcio y vitamina D La vitamina D acta en diversos rganos implicados en la homeostasis clcica, sobre todo en el intestino, favoreciendo la absorcin intestinal de calcio, siendo el principal regulador de su absorcin activa. Por ello la insuficiencia de calcio y vitamina D suele coexistir en el organismo, dando la base racional para su uso conjunto en forma de suplementos. La disminucin en la ingesta y sntesis de vitamina D produce, pues, una reduccin de la absorcin y de los niveles plasmticos de calcio, con el consiguiente hiperparatiroidismo secundario que contribuye a la prdida sea, siendo necesarios para el organismo unos valores adecuados de dicha vitamina. Los estudios de Chapuy y de Dawson-Hugues establecen que un nivel de CS de 40 ng/ml, ptimo para la salud sea, se consigue con 800 UI/da de vitamina D, lo que [Escriba texto] Pgina 22

contrasta con las recomendaciones actuales para ancianos europeos de 400 U/da. El margen de seguridad con la administracin de vitamina D es amplio. La Comisin Europea ha establecido el lmite superior tolerable en 2.000 UI diarias. Un grupo de autores evalu durante un ao dos pautas distintas de prescripcin de vitamina D: 800 UI/da de vitamina D3 y 1 g/da de calcio, frente a una dosis de 80.000 UI de vitamina D3 en forma de calcidiol, seguida de 800 UI/da de vitamina D3 junto a 1 g/da de calcio, en mujeres con concentraciones de calcidiol inferiores a 10 ng/ml. El 100% de las mujeres tratadas con la segunda pauta remont la deficiencia de vitamina D, y la dosis de choque se mostr ms eficaz que la administracin diaria, con la que un 22% de las mujeres tratadas no fueron capaces de superar la deficiencia de vitamina D. Un estudio reciente ha demostrado que la suplementacin cclica con 100.000 UI de vitamina D cada 4 meses ha sido capaz de disminuir el ndice de fractura osteoportica en todas las localizaciones, en un 33% a los 5 aos, cuando fue administrada a varones y mujeres mayores de 65 aos pertenecientes a la poblacin general, lo que abre el camino del uso teraputico de la suplementacin con vitamina D. La clave de la eficacia teraputica podra radicar en la bsqueda de la dosis ptima y en el mejor modo de administrar los suplementos. Los suplementos de calcio se recomiendan la ingesta de al menos 1.500 mg/da. Para evaluar la cantidad de calcio tomada cada da debe sumarse el calcio diettico a los suplementos farmacolgicos. La Comisin Europea ha establecido el lmite superior, en ausencia de disfuncin renal, hasta en 2.500 mg/da, dosis de seguridad para no inducir hipercalciuria ni formacin de clculos. Es importante considerar que no todas las sales de calcio contienen el mismo calcio-elemento; para calcular el calcio farmacolgico administrado debe tenerse en cuenta el contenido de calcio necesario para conseguir 1 g de calcio-elemento. La tabla 2 muestra el porcentaje de calcio-elemento de diferentes sales clcicas. No hay datos concluyentes sobre qu tipo de preparado de calcio es ms efectivo. La ingesta de calcio es generalmente bien tolerada y no conlleva efectos adversos relevantes; sin embargo, las nuseas, la dispepsia y el estreimiento pueden limitar la adhesin al tratamiento y hacer necesaria la sustitucin de distintas sales de calcio. Los suplementos de calcio pueden interferir con la absorcin de otros nutrientes o frmacos, como el flor, el hierro, el zinc, el atenolol, el propanolol, los salicilatos, los bisfosfonatos y las tetraciclinas.

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Recomendaciones de prctica clnica Dada la prevalencia elevada de dficit de vitamina D en la poblacin senil y la importancia de un nivel adecuado de esta vitamina, con demostrada evidencia en la prevencin de la fractura perifrica, se hace necesaria una monitorizacin del calcidiol srico. Se propugna, al menos, una determinacin anual del mismo. La existencia de un dficit hace considerar el tratamiento con dosis de choque y el posterior mantenimiento con pautas peridicas que aseguren el cumplimiento. En caso de no poder realizarse una determinacin basal de vitamina D la suplementacin con 800 UI diarias de colecalciferol se muestra segura y eficaz en una poblacin de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y su complicacin: la fractura. Existe una ventana teraputica amplia que puede obviar la monitorizacin de la calcemia y calciuria con dosis de hasta 2.000 UI diarias. En todo caso debe asegurarse una suplementacin de calcio, que sumado al diettico, asegure la ingesta diaria recomendada en esta poblacin de 1.500 mg.

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 La importancia de la determinacin de calcidiol srico adquiere especial importancia en el caso de pacientes que continan fracturndose, a pesar de un tratamiento farmacolgico antirresortivo. Adems de asegurar el cumplimiento del tratamiento debe excluirse en el paciente no respondedor la existencia de una osteomalacia secundaria a la deficiencia de vitamina D que pudiera estar contribuyendo a la fragilidad esqueltica. Considerando que la edad mayor de 80 aos es un importante factor de riesgo para las cadas, puede hacerse necesaria la monitorizacin del calcidiol srico en ancianos de esta edad, ya que las evidencias disponibles alertan de la importancia de la deteccin del dficit de vitamina D como parte de un programa integral de prevencin de las cadas en el anciano. La suplementacin con 1 g de calcio y 800 UI de vitamina D debe realizarse como terapia coadyuvante, aadida a cualquier otro tratamiento antiosteoportico. 8.2. Frmacos antirresortivos. Los frmacos antirresortivos son aquellos que actan frenando la resorcin sea; los derivados comercializados, hasta este momento, se pueden ver en la tabla 3.

8.2.1. Bifosfonatos. Los bifosfonatos han demostrado evidencia de eficacia en reduccion de fracturas, rapidez de accion y seguridad, lo que permite su prescripcion y mantenimiento por los mdicos de Atencion Primaria. El mecanismo de accion de todos los BF 1,2 es bastante similar, con la unica diferencia derivada de su estructura molecular, lo que les confiere caracteristicas propias. Su mecanismo de accion est basado en el bloqueo de la resorcin osea, fijandose a la matriz del hueso en los puntos donde se produce, pasando al interior de los osteoclastos donde ejercen su accion, inhibiendo asi la resorcion. A continuacion se muestra la estructura molecular de los distintos BF que han sido mas usados en la prctica clinica. Caractersticas comunes a todos los bifosfonatos La biodisponibilidad es muy baja aunque son activos por va oral, pero debido a las caractersticas de este grupo de frmacos se debe tomar en ayunas para no interferir en su absorcion (30-60 minutos), la cual se produce en el tracto digestivo superior. [Escriba texto] Pgina 25

Efectos secundarios de los bifosfonatos Dolor abdominal, dispepsia, diarrea o estreimiento, nuseas. Ocasionalmente, esofagitis con lceras-estenosis esofgicas, lceras gstricas y duodenales ms en relacin con la frecuencia de la dosis que con la dosis administrada. Uvetis, dolores musculares. Se han descrito casos de osteonecrosis del maxilar en pacientes oncolgicos con uso de BF endovenosos, especialmente zoledronato, a dosis muchsimo ms altas de las que se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis. 8.2.2. Raloxifeno Se encuadra dentro de los moduladores selectivos del receptor estrogenico (SERM). Se comporta como agonista estrogenico en hueso y lipidos, y antagonista en mama y utero. Aprobado en la prevencin y tratamiento de la OP posmenopusica para reducir fracturas vertebrales. No existen evidencias en fracturas de cadera. 8.2.3. Calcitonina. Agente antirresortivo que provoca una disminucin rpida de la actividad osteoclstica al unirse a los receptores de la superficie celular de los osteoclastos, frenando su funcin. Es una hormona peptdica producida por clulas parafoliculares del tiroides. Aunque se disponen de datos de eficacia de calcitonina en la prevencin de fractura vertebral en mujeres con fracturas vertebrales previas, la evidencia presenta una menor solidez respecto a otros frmacos y no se considera de eleccin para el tratamiento de la osteoporosis. No ha demostrado disminucin de fractura no vertebral ni de cadera. Presenta un elevado porcentaje de abandonos por reacciones adversas. La calcitonina de salmn por va nasal a dosis de 200 UI/ da est aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Paget, hipercalcemia y en la OP posmenopusica establecida para reducir el riesgo de fracturas vertebrales. No presenta evidencia en fractura no vertebral. Tiene efecto analgsico en pacientes con fractura vertebral aguda. 8.2.4. TERIPARATIDA (PTH 1-34) La teriparatida es obtenida mediante recombinacin gentica y es idntica a la secuencia N-Terminal de 34 aminocidos de la fraccin activa de la PTH humana endgena. Administrada una vez al da estimula la formacin de hueso por sus efectos sobre los osteoblastos y la sntesis de 1, 25-dihidroxivitamina D, incrementando la absorcin intestinal de calcio y la secrecin de fosfatos. Los efectos adversos ms frecuentes fueron nuseas, cefalea, vrtigo y calambres en EEII. Se observ un discreto aumento de la excrecin urinaria de calcio y un 11% de los pacientes presentaron hipercalcemia leve y generalmente transitoria. Cuando se interrumpe el tratamiento transcurridos los 18 meses, los beneficios sobre la DMO van disminuyendo, motivo por el cual se recomienda continuar el tratamiento con un frmaco antirresortivo para mantener los efectos beneficiosos conseguidos. 8.2.5. Ranelato de estroncio

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El ranelato de estroncio es una sal orgnica que consta de dos atomos de estroncio estable (no radiactivo) unidos a un cido, el cido ranelico. Promueve la formacin osea al estimular la replicacin de osteoblastos a partir de sus precursores y la sntesis de colgena, y frena la diferenciacin de preosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, adems de inducir la apoptosis de estos.

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OSTEOARTROSIS EN GERIATRA 1. Definicin

La funcin articular normal depende de la congruencia geomtrica de las estructuras articulares adyacentes, de la integridad de las dems estructuras que actan en su funcin y, por ltimo, de las propiedades mecnicas del hueso y del cartlago. Estas propiedades biomecnicas dependen de la composicin qumica y de la organizacin molecular de la matriz extracelular de estos tejidos, que viene condicionada intrnsecamente por su funcin celular. La artrosis es el resultado de los trastornos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el normal acoplamiento entre la degradacin y sntesis de los condrocitos del cartlago articular, de la matriz extracelular, del hueso subcondral y de la membrana sinovial. Aunque puede ser iniciada por mltiples factores, afecta a todos los tejidos de las articulaciones diartrodiales, y en ltima instancia se manifiesta por cambios morfolgicos, bioqumicos, moleculares y biomecnicos,de las clulas y la matriz, que conducen al reblandecimiento, fibrilacin, ulceracin y prdida del cartlago articular, y a la esclerosis y eburnificacin del hueso subcondral, con formacin de osteofitos y quistes seos subcondrales (fig. 1). La artrosis se caracteriza por dolor articular, envaramiento, limitacin del movimiento, crepitacin, derrame ocasional, y grados variables de inflamacin, sin efectos sistmicos.

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2. Epidemiologa

La artrosis (OA) es la enfermedad articular ms frecuente y la causa ms importante de dolor crnico y discapacidad en la edad avanzada. Fue definida por la OMS en 1995 como el resultado de fenmenos mecnicos y bioqumicos que desestabilizan el equilibrio entre la sntesis y degradacin del cartlago y el hueso subcondral. Este desequilibrio puede ser precipitado por mltiples factores: genticos, del desarrollo, metablicos y traumticos. Se manifiesta por alteraciones morfolgicas, bioqumicas, moleculares y biomecnicas de las clulas y de la matriz extracelular y conduce a la remodelacin, fisuracin, ulceracin y prdida de cartlago articular, esclerosis de hueso subcondral, produccin de ostefitos y quistes subcondrales. La sintomatologa aparece en un tiempo variable, y no en todos los casos, y se manifiesta por dolor, deformidad y grados variables de inflamacin local. La artrosis idioptica o primaria es la forma ms frecuente, sin factores predisponentes obvios. La secundaria es anatomopatolgicamente indistinguible, pero puede atribuirse a una causa subyacente. Esta enfermedad articular tambin puede ser clasificada por su localizacin anatmica o por el nmero de articulaciones afectadas (localizada o generalizada). Las articulaciones ms comnmente implicadas son rodilla, cadera, metacarpofalngicas e interfalngicas de las manos, aunque tambin es frecuente en la columna vertebral, sobre todo cervical y lumbar. En las formas secundarias la articulacin alterada depende de la causa o el lugar de la lesin2. La OA es la enfermedad reumatolgica de mayor importancia en geriatra, no slo por su prevalencia creciente con la edad, sino por las enormes consecuencias que produce en la vida del anciano. El proceso de envejecer implica una serie de cambios en el aparato osteoarticular derivados de su uso a lo largo del tiempo, de las secuelas que dejan las enfermedades y los traumatismos y del propio estilo de vida del individuo. Estos cambios, fisiolgicos y patolgicos (rigidez, disminucin de movilidad, insuficiencia muscular, etc.), sumados a los que suceden en otros sistemas de gran relacin con el aparato locomotor (neurolgico, cardiovascular, sentidos, etc.) favorecen la aparicin de sndromes clnicos de enorme importancia en la calidad de vida del anciano como son dolor crnico, trastornos de la deambulacin, cadas y fracturas, as como limitacin de funcionalidad y dependencia, con el consiguiente incremento de empleo de recursos sanitarios y socioeconmicos (frmacos, institucionalizacin y hospitalizacin). Dada la ausencia relativa de datos epidemiolgicos, la Sociedad Espaola de Reumatologa decidi realizar en el ao 2000 un gran estudio sobre la prevalencia en la poblacin general de algunas enfermedades reumticas entre las que se incluy la artrosis, y valor adems su impacto en la calidad de vida y consumo de recursos sanitarios (estudio EPISER). Se estim que el 20% de la poblacin total tena algn tipo de enfermedad reumtica valorada por un reumatlogo, siendo la artrosis de rodilla y la de mano las ms prevalentes, al afectar al 80 y el 50% de la poblacin entre 60 y 70 aos, respectivamente (2 millones de personas con artrosis sintomtica de rodilla!). En concordancia con estudios previos, todas las enfermedades fueron ms frecuentes en la mujer y en la edad avanzada. La valoracin con cuestionarios de calidad de vida en estos pacientes (SF-12) encontr peores resultados en mujeres, ancianos, enfermedad crnica coexistente y bajo nivel econmico y cultural. Una vez ajustados los anteriores factores de confusin, la repercusin de la artrosis en la funcionalidad era tremendamente importante, y estaba tambin afectada la esfera mental, aunque en menor medida. [Escriba texto] Pgina 29

Adems, el nmero de consultas mdicas y el consumo de antiinflamatorios se multiplica en los pacientes en los que se detecta alguna enfermedad reumtica, con la enorme repercusin econmica que implica la extrapolacin de los datos de este estudio al total de problacin espaola. No debemos olvidar el creciente nmero de enfermos que precisan ingreso hospitalario por enfermedad derivada de su afeccin osteomuscular (400.000 en 1996). En adultos mayores y ancianos, la artrosis es motivo muy importante de indemnizaciones por discapacidad. En comparacin con estudios realizados en otros pases, la prevalencia de artrosis de rodilla en el anciano es bastante superior (tablas 1 y 2).

3. Factores de riesgo.

Edad Aunque existen diferencias histolgicas entre el cartlago articular del anciano y el de la articulacin con artrosis, existe una relacin estrecha entre envejecimiento y esta enfermedad articular. La edad avanzada es el factor de riesgo ms relacionado con la OA, llegando a afectar en diferentes grados al 95% de los mayores de 65 aos en algn momento de su vida. Sexo Numerosos estudios sugieren que la prevalencia de OA es superior en el sexo femenino, con un riesgo relativo (RR) que alcanza el 2,6, despus de ajustar por edad, peso y hbito tabquico. Adems, la destruccin articular es ms rpida en las mujeres que precisan con mayor frecuencia artroplastia total de cadera. Aunque la razn es poco clara, aparece tener relacin con factores genticos u hormonales9. La diferencia por sexo tambin se

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manifiesta en el tipo de articulacin afectada; las interfalngicas y las rodillas se lesionan con ms frecuencia en la mujer y las metacarpofalngicas y la cadera en el hombre. Obesidad Es el factor modificable ms relacionado con la artrosis, aunque la relacin es variable segn la articulacin. En el caso de la rodilla, la asociacin es clara tanto para artrosis radiolgica como sintomtica. Por cada 2 unidades de incremento en el ndice de masa corporal (IMC), el ndice de artrosis radiolgica se incrementa un 1,36, siendo la distribucin corporal de la obesidad un factor independiente. Tambin es evidente la relacin entre ganancia ponderal y tendencia al desarrollo de artrosis de la articulacin contrateral a la afectada en el futuro10. En ancianos, la asociacin de obesidad en combinacin con la realizacin de ejercicio fsico intensivo (ms de 3 h al da de actividad fsica intensa) se ha relacionado con el incremento de incidencia de artrosis radiolgica. Es infrecuente que el paciente anciano de edad muy avanzada y comorbilidad importante, asistido en los servicios de geriatra, realice en la actualidad una actividad fsica tan elevada, salvo en reas del medio rural en las que ste sea realizado en el desempeo de trabajo en el campo. En el caso de la mano, un gran estudio prospectivo demostr la clara relacin entre obesidad y el riesgo de desarrollar artrosis radiolgica de la mano (RR = 3,12). De esto se deduce que la relacin entre obesidad y artrosis no se puede limitar a la reduccin de la actividad fsica que produce el dolor articular. En la cadera, la relacin de artrosis con sobrepeso no es tan demostrable, aunque la mayor parte de las implantaciones protsicas de esta articulacin tiene lugar en pacientes obesos. La reduccin del IMC parece reducir el riesgo de desarrollar artrosis sintomtica, por lo que el mdico debe recomendar encarecidamente a sus pacientes la prdida ponderal para reducir el riesgo de progresin de la degeneracin articular. La obesidad es uno de los factores ms determinantes de deterioro de calidad de vida y discapacidad en pacientes con artrosis. Ocupacin La relacin de artrosis de mano y cadera y algunas actividades profesionales es evidente, y aunque los mecanismos no son claros, parece que la sobrecarga articular repetitiva es la causa. Para la rodilla el ejercicio de subir escaleras o permanecer de rodillas largos perodos de tiempo es causa de artrosis. En el caso de la coxartrosis, son actividades relacionadas la bipedestacin prolongada, levantar pesos o caminar largas distancias (granjeros, albailes). Actividades deportivas Numerosos estudios han demostrado la relacin entre ciertas actividades deportivas y la aparicin de artrosis radiolgica, entre las que podemos citar ftbol, bicicleta, gimnasia, ballet, etc., aunque no para su prctica ocasional sino en su prctica profesional o de competicin. No se ha encontrado relacin con caminar o correr. Lesiones previas traumatolgicas

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Las lesiones traumticas articulares parecen favorecer el desarrollo de coxartrosis (luxacin de cadera, displasia acetabular)18 y gonartrosis (alteraciones meniscales, ligamentarias, deformidad en varo o valgo), sobre todo si las lesiones han acontecido en pacientes con edad avanzada. Adems, la progresin de la artrosis es ms rpida en estos pacientes19. La amputacin de una extremidad inferior conlleva una sobrecarga de la extremidad contralateral que, aun en presencia de prtesis, incrementa el riesgo de OA. Debilidad muscular Algunos autores sealan la posibilidad de que la prdida de fuerza muscular sea previa y no consecuencia de la manifestacin y progresin de la artrosis, siendo el mejor indicador de riesgo y de mal pronstico de artrosis de rodilla (cudriceps). La debilidad muscular parece preceder al dolor y a la atrofia y predice la evolucin de los sntomas y la rapidez del deterioro radiolgico, sobre todo en ancianos, aunque estos resultados an son controvertidos. Sin embargo, en la mano, la mayor fuerza de presin se relaciona con un incremento de incidencia de artrosis de las metacarpofalngicas e interfalngicas. La relacin entre artrosis y ejercicio podra resumirse as: la ausencia de ejercicio incrementa la artrosis, y el ejercicio repetitivo de baja intensidad (como aficin) puede o no aumentar el riesgo, que s se incrementa con la exposicin repetida a impactos de alta intensidad. Enfermedad por depsito de cristales de calcio La relacin entre artrosis y enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico es clara. La presencia intraarticular de cristales de calcio coexiste con el dao del cartlago de los pacientes con artrosis, aunque no se sabe si es causal o se trata de un epifenmeno, si bien en estos casos la localizacin de la artrosis es ms frecuente en hombros, muecas y codos. La respuesta teraputica a los AINE y glucocorticoides es peor en estos casos. 4. Criterios diagnsticos. El diagnstico de la artrosis suele hacerse por sus manifestaciones clnicas y radiogrficas (fig. 2) prdida del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral, proliferacin osteoftica marginal y quistes o geodas subcondrales

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Las determinaciones de laboratorio son normales en la artrosis primaria, y slo pueden resultar de utilidad para el diagnstico de algunas artrosis secundarias (hemocromatosis, acromegalia, artritis). Otras tcnicas de imagen como la ecografa, gammagrafa sea, tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear, as como la artroscopia, pueden aportar datos importantes en el proceso del diagnstico diferencial o en la valoracin de las complicaciones de esta afeccin. Las alteraciones radiolgicas parecen ser la base fundamental para el diagnstico anatmico, y hasta la fecha se han venido utilizando para su graduacin los criterios de Kellgren y Lawrence (tabla 1). Sin embargo, es frecuente que pacientes con diagnstico radiolgico de artrosis no tengan manifestaciones clnicas o dichas manifestaciones se deban a otras enfermedades, fundamentalmente periartritis o sndromes miofasciales.

Con el objetivo de disponer de unos criterios, especialmente para poder clasificar esta enfermedad en estudios epidemiolgicos o ensayos clnicos, el American College of Rheumatology ha establecido los criterios para la clasificacin de la artrosis de mano, cadera y rodilla (tablas 2-4). Estos criterios permiten clasificar la enfermedad de acuerdo con diferentes combinaciones de parmetros clnicos, biolgicos y radiolgicos, que proporcionan para cada una de estas combinaciones alrededor de un 90% de sensibilidad y un 90% de especificidad. No pretenden ser unos criterios diagnsticos, sino facilitar la clasificacin de casos para la investigacin y posibilitar una comunicacin ms fcil entre los profesionales.

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El anlisis del lquido sinovial permite el diagnstico diferencial con otras artropatas y tambin es til como instrumento de investigacin de los mecanismos fisiopatolgicos de esta enfermedad. Las caractersticas macroscpicas del lquido sinovial de un enfermo con OA son las de una inflamacin de bajo grado. Su aspecto es claro, debido a un escaso nmero de clulas blancas, en general menos de 2.000 cels./ul de las que solo el 15% son polimorfonucleares. Su concentracin en glucosa es similar a la sangunea. El anlisis del lquido sinovial permite la deteccin de cristales de pirofosfato clcico y cido rico. 5. Clasificacin de la artrosis.

Como sucede en todas las entidades con mltiples etiologas, se han postulado distintas formas de clasificacin de esta afeccin. Todas ellas coinciden en una primera divisin entre artrosis primaria y secundaria, aunque con toda seguridad se trata de una clasificacin terica que ser modificada en el futuro cuando se conozca mejor su etiopatogenia. Las clasificaciones topogrficas diferencian las formas localizadas de las generalizadas. Estas ltimas seran aquellas que afectan a 3 o ms localizaciones, entra las que se encuentran las artrosis de los dedos de las manos. Existen muchas limitaciones para su clasificacin cuando utilizamos criterios radiolgicos para el diagnstico, especialmente en estudios de tipo clnico. Probablemente, desde el punto de vista conceptual y prctico las mejores son la clasificacin etiolgica (tabla 5) y la clasificacin topogrfica (tabla 6). [Escriba texto] Pgina 35

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La artrosis idioptica puede considerarse una enfermedad definida, sin otra enfermedad subyacente y que afecta a articulaciones determinadas, como son la columna vertebral, trapeciometacarpiana, metacarpofalngicas, interfalngicas, cadera, rodilla y 1.a metatarsofalngica. La artrosis idioptica puede ser tambin localizada en una sola articulacin. Las formas generalizadas pueden ser poli u oligoarticulares. Muchas enfermedades, como las referidas en la tabla 5, pueden ser causa de una artrosis, en algunos casos indistinguibles de la artrosis primaria aunque con frecuencia con aspectos diferenciales que permiten sospechar su carcter secundario 6. Tratamiento farmacolgico

El tratamiento actual de la artrosis tiene como objetivos mejorar la capacidad funcional del paciente, aliviar el dolor y retrasar el proceso destructivo articular1,2. El tratamiento farmacolgico ha demostrado ser eficaz y se basa en la administracin de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la inyeccin intraarticular de corticoides. Recientemente se ha incorporado al arsenal teraputico un grupo de frmacos denominados symptomatic slow action drug osteoarthritis (SYSADOA), de accin lenta, para el alivio de los sntomas, con efecto remanente y carentes de los efectos secundarios de los AINE. Entre ellos se incluye el sulfato de glucosamina (SG), el condroitn sulfato (CS), la diacerena, y la inyeccin intraarticular de cido hialurnico (tabla 1).

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6.1. Paracetamol La mayora de las guas de prctica clnica recomiendan el paracetamol como frmaco de primera lnea para el tratamiento de la artrosis, basndose en su eficacia, tolerabilidad y coste (grado de recomendacin: A). Los datos basados en la evidencia disponible confirman la eficacia del paracetamol y de los AINE en el manejo de la artrosis. Asimismo existe evidencia de que los AINE son superiores al paracetamol en trminos de reduccin del dolor, mejora del estado funcional y de la valoracin global; esta superioridad es ms marcada en los casos de dolor moderado-severo. No obstante, la superioridad en la efectividad de los AINE sobre el paracetamol es modesta, y la mediana de duracin de los ensayos fue de slo 6 semanas, de modo que en la eleccin final deben considerarse otros factores adicionales que incluyen: costes y disponibilidad de los frmacos, juicio clnico basado en los riesgos de efectos adversos, intensidad del dolor artrsico y preferencias de los pacientes. Existe evidencia (1B) de que el paracetamol es eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla y de que es comparable al ibuprofeno a corto plazo en aquellos casos de dolor leve-moderado. Tambin hay evidencia (1B) de que es un frmaco seguro en los tratamientos prolongados. La dosis diaria recomendada es de 1 a 4 g; dicha dosificacin no debe superarse y se prescribe segn las necesidades del paciente o de forma regular, segn la gravedad de los sntomas. La aparicin de efectos secundarios es menor que con la administracin de los AINE clsicos y no superior a la de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COXIB) (grado de recomendacin: A). Asimismo es el analgsico de eleccin en pacientes nefrpatas (grado de recomendacin: B) El uso del paracetamol en la poblacin anciana que con frecuencia presenta polifarmacia y tiene mayor riesgo de padecer efectos secundarios con los AINE tiene pocas interacciones y raras contraindicaciones En pacientes con tratamiento [Escriba texto] Pgina 38

anticoagulante oral debe monitorizarse el tiempo de protrombina porque puede prolongar la vida media de la warfarina sdica9 (grado de recomendacin: B). La toxicidad heptica con la dosis diaria recomendada es rara, pero debe usarse con precaucin en presencia de hepatopata (procurando utilizar dosis inferiores a 2 g/da) y muy especialmente en los pacientes con hbito enlico (grado de recomendacin: A). Recientemente se ha publicado un estudio en el que se observa en pacientes artrsicos tratados con paracetamol a dosis superiores a 4 g/da un aumento de transaminasas hepticas con el consiguiente riesgo de hepatotoxicidad. Por otro lado, se ha observado una relacin entre la dosis de paracetamol empleada y el riesgo de complicaciones en el tracto GI superior, de forma que a dosis por encima de 3 g/da puede ser gastrolesivo. Por ltimo, cabe destacar que, prescrito a dosis mayores o iguales a 3 g/da, el paracetamol puede producir aumentos en la presin arterial con repercusin en el sistema cardiovascular, especialmente en pacientes portadores de alguna cardiopata. Tambin altera la funcin celular a travs del estrs oxidativo y reduce el correcto funcionamiento de la pared vascular. En conclusin, la prescripcin de paracetamol como frmaco de primera eleccin en artrosis de rodilla debe ser individualizada porque no depende de su mayor eficacia, sino de otros condicionantes como la seguridad, la intensidad del dolor, las preferencias del paciente, el coste, etc. (nivel de evidencia: 1a). 6.2. Analgsicos opiceos Los opiceos son analgsicos con mecanismo de accin central. Se pueden emplear opiceos menores, agonistas puros codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno y tramadol, cuando los pacientes presentan dolor moderado que no responde a paracetamol o AINE, bien en monoterapia o en combinacin con cualquiera de estos 2 grupos de frmacos. Todos tienen una corta vida media y una duracin del efecto analgsico de 2 a 4 h. Los opiceos mayores fentanilo transdrmico (agonista puro), buprenorfina transdrmica (agonista parcial) y morfina se reservan para aquellos casos de dolor grave en los que los AINE estn contraindicados o, a pesar de su administracin, la calidad de vida del paciente se encuentra muy afectada. El tramadol es un analgsico de administracin oral con mecanismo de accin doble. A diferencia de los AINE no inhibe la sntesis de prostaglandinas ni tiene efectos sobre la mucosa gstrica, los riones o las plaquetas. Es el opiceo ms utilizado en el tratamiento de la artrosis. El tramadol y su combinacin con paracetamol y/o AINE es eficaz en el tratamiento del brote doloroso de pacientes con artrosis de rodilla cuando no responden al tratamiento de base (grado de recomendacin: A). Un metaanlisis de 2006 evalu la eficacia del tramadol asociado o no a paracetamol en artrosis utilizando los datos procedentes de 11 ensayos clnicos, demostrando que disminuye la intensidad del dolor, mejora los sntomas (nmero de pacientes que es preciso tratar para conseguir mejorar los sntomas en uno de ellos [NNT] = 6) y la funcin, pero la magnitud de estos beneficios es pequea y se desconoce si su eficacia es mayor que la de otros frmacos y si se mantiene a largo plazo, porque el seguimiento llevado a cabo en los estudios revisados es corto (1 semana-3 meses). La dosis empleada en dichos estudios es 200 mg de tramadol al da. La conclusin de un ensayo controlado en 462 pacientes con dolor crnico de diferente etiologa fue que la combinacin de tramadol y paracetamol (37,5 mg/325 mg) es [Escriba texto] Pgina 39

aproximadamente equivalente a 30 mg de codena y 325 mg de paracetamol. Por otro lado, la combinacin de tramadol/paracetamol (37,5/325 mg, entre 4 y 8 tabletas) o tramadol 50 mg (1-2 cpsulas/ 6 h) aadido a los AINE se ha mostrado eficaz para aliviar el dolor en pacientes con dolor basal importante o brote doloroso a pesar del tratamiento con AINE. Finalmente, el tramadol a dosis de 200 mg/da permite una reduccin significativa de la dosis de naproxeno en pacientes con artrosis de rodilla que responden a este ltimo22 (nivel de evidencia: 1b). Aunque los efectos secundarios que produce el tramadol son reversibles y no amenazan la vida, causan a menudo el abandono del tratamiento por parte del paciente y podran limitar su utilidad. Aunque existen algunos estudios con oxicodona o codena de liberacin retardada, la escasa calidad de stos impide alcanzar cualquier conclusin rigurosa. La morfina de liberacin lenta o controlada, a dosis de 30 mg/da, es eficaz para el alivio del dolor en pacientes con artrosis de rodilla o de cadera (nivel de evidencia: 1b). En los ltimos aos, se ha aadido el uso del fentanilo y la buprenorfina transdrmicos al amplio espectro de frmacos para el tratamiento del dolor crnico en la artrosis. Ambos tienen un buen perfil de seguridad/eficacia si se lleva a cabo una correcta prescripcin de los mismos. El uso de opioides en la artrosis est indicado en aquellos casos no candidatos a ciruga que presentan dolor moderado-severo a pesar de la administracin de un AINE clsico o un inhibidor selectivo de la cicloxigenasa 2 (COXIB), en aquellos en los que estos grupos farmacolgicos estn contraindicados, o cuando los pacientes presentan alto riesgo de efectos secundarios gastrointestinales con AINE (grado de recomendacin: B). En la poblacin geritrica el uso de analgsicos opiceos para el dolor no oncolgico requiere un mayor control debido a su mayor sensibilidad para los efectos adversos, particularmente la sedacin, la confusin y el estreimiento. 6.3. Antiinflamatorios no esteroideos Si con las medidas no farmacolgicas y con los analgsicos no se controlan los sntomas de la enfermedad, se puede recurrir al uso de los AINE clsicos o los inhibidores selecitivos de la cicloxigenasa 2 (COXIB), especialmente en aquellos perodos en los que los sntomas empeoran. Estn indicados desde el principio si existen datos de inflamacin articular, principalmente derrame sinovia l(grado de recomendacin A. Antiinflamatorios no esteroideos clsicos no selectivos Se recomienda comenzar con un AINE de vida media corta a dosis analgsicas (p. ej., ibuprofeno o naproxeno). Si con la dosis inicial no se consigue un adecuado control del dolor, sta debe ser incrementada de forma eficaz despus de ser empleado de 2 a 4 semanas a dosis mximas debe ser sustituido por otro. Los AINE clsicos pueden ser la mejor opcin en pacientes con dolor de intensidad moderada a severa. No existe suficiente evidencia de que alguno de los AINE clsicos disponibles sea ms efectivo que otro en el control de la clnica de la artrosis de rodilla y de cadera (grado de recomendacin: B). Los AINE clsicos tienen un mayor efecto analgsico en la artrosis de rodilla y de cadera. A pesar de ello, es recomendable un primer intento teraputico con paracetamol (grado de recomendacin: A). Se ha comentado que la indometacina favorece la progresin radiolgica de la artrosis de cadera. Los AINE de liberacin retardada deberan evitarse si no hay una adecuada monitorizacin y reevaluacin de las necesidades clnicas. [Escriba texto] Pgina 40

Adems, no deben usarse AINE en combinacin, por el mayor riesgo de efectos adversos y la ausencia de evidencia de que el uso de dos o ms AINE simultneamente se asocie con mayor eficacia. En ancianos el riesgo de eventos gastrointestinales catastrficos en relacin con el uso de AINE clsico es dosis-dependiente. Debe realizarse tratamiento gastroprotector en todo paciente que recibe AINE clsico y presenta algn factor de riesgo (fig 1), independientemente de la duracin del tratamiento antiinflamatorio (grado de recomendacin: A). El grupo farmacolgico de eleccin son los inhibidores de la bomba de protones en dosis estndar (grado de recomendacin: B). Hay que sealar que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no protegen en el tracto gastrointestinal inferior, donde tienen lugar del 20- 30% de las complicaciones28. Los efectos secundarios ms frecuentes de los AINE no selectivos derivan de la inhibicin de la COX-1 y son, adems de la mencionada toxicidad digestiva, las alteraciones de la coagulacin. Deben ser empleados con precaucin, por tanto, en pacientes anticoagulados, porque aunque no interfieren de manera significativa en el efecto del acenocumarol o en la actividad de protrombina, la disfuncin plaquetaria inducida por stos puede incrementar el riesgo gradual hasta alcanzar la dosis mxima, monitorizando estrechamente al paciente, as como la aparicin de efectos secundarios. Si un AINE no es eficaz despus de ser empleado de 2 a 4 semanas a dosis mximas debe ser sustituido por otro. Los AINE clsicos pueden ser la mejor opcin en pacientes con dolor de intensidad moderada a severa. No existe suficiente evidencia de que alguno de los AINE clsicos disponibles sea ms efectivo que otro en el control de la clnica de la artrosis de rodilla y de cadera (grado de recomendacin: B). Los AINE clsicos tienen un mayor efecto analgsico en la artrosis de rodilla y de cadera. A pesar de ello, es recomendable un primer intento teraputico con paracetamol (grado de recomendacin: A). Se ha comentado que la indometacina favorece la progresin radiolgica de la artrosis de cadera. Los AINE de liberacin retardada deberan evitarse si no hay una adecuada monitorizacin y reevaluacin de las necesidades clnicas. Adems, no deben usarse AINE en combinacin, por el mayor riesgo de efectos adversos y la ausencia de evidencia de que el uso de dos o ms AINE simultneamente se asocie con mayor eficacia. En ancianos el riesgo de eventos gastrointestinales catastrficos en relacin con el uso de AINE clsico es dosis-dependiente. Debe realizarse tratamiento gastroprotector en todo paciente que recibe AINE clsico y presenta algn factor de riesgo (fig. 1), independientemente de la duracin del tratamiento antiinflamatorio (grado de recomendacin: A). El grupo farmacolgico de eleccin son los inhibidores de la bomba de protones en dosis estndar (grado de recomendacin: B). Hay que sealar que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no protegen en el tracto gastrointestinal inferior, donde tienen lugar del 20- 30% de las complicaciones. Los efectos secundarios ms frecuentes de los AINE no selectivos derivan de la inhibicin de la COX-1 y son, adems de la mencionada toxicidad digestiva, las alteraciones de la coagulacin. Deben ser empleados con precaucin, por tanto, en pacientes anticoagulados, porque aunque no interfieren de manera significativa en el efecto del acenocumarol o en la actividad de protrombina, la disfuncin plaquetaria inducida por stos puede incrementar el riesgo de sangrado. El ibuprofeno y posiblemente otros AINE no selectivos, pueden interferir con el deseado efecto antiplaquetario de dosis bajas de aspirina. [Escriba texto] Pgina 41

Asimismo, los pueden producir retencin hidrosalina y aumentar las cifras de presin arterial, procesos aterotrombticos e incluso pueden provocar de forma idiosincrtica insuficiencia renal aguda y necrosis tubular aguda.

6.4. Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COXIB) Siendo tan eficaces eficaces como los AINE clsicos (que inhiben la COX-1 y la COX-2), han demostrado, adems, en estudios endoscpicos, una menor frecuencia de lesiones digestivas en el tracto digestivo superior e inferior (lceras gastroduodenales, hemorragias y perforacin) que sus contrapartidas no selectivas. Adems no tienen efecto clnicamente significativo sobre la agregacin plaquetaria o el tiempo de sangrado. La utilizacin de COXIB en las dosis recomendadas es igual de seguro para el tracto digestivo alto que la combinacin de un gastroprotector y un AINE clsico (grado de recomendacin: A) Los COXIB son ms eficaces en el control del dolor que el paracetamol y tienen una eficacia similar a la de los AINE clsicos, sin que se hayan observado diferencias significativas entre ellos (grado de recomendacin: A). Un metaanlisis de la Cochrane del ao 2004 observa que en la artrosis de rodilla los AINE son ms efectivos que el paracetamol para el control del dolor. En otros 14 ensayos clnicos aleatorizados no se ha detectado superioridad de los AINE clsicos sobre los COXIB, o viceversa. De este modo, en lo que respecta a la eficacia, la evidencia apoya el uso de los COXIB frente al paracetamol, pero otras consideraciones, como el coste/ beneficio o el perfil de seguridad, intervienen en la toma de decisiones (nivel de evidencia: 1a). Los inhibidores selectivos de la COX-2 deberan preferirse a los AINE clsicos en pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales historia de lcera

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pptica, hemorragia digestiva o intolerancia gastrointestinal a los AINE en los que el dolor articular no est adecuadamente controlado con paracetamol. Las Agencia Europeas y Espaola del Medicamento han ratificado el adecuado balance beneficio-riesgo de todos los AINE, si bien han introducido una serie de modificaciones, de contraindicaciones y precauciones de uso en sus correspondientes fichas tcnicas. Ello es debido a que estudios recientes han puesto en duda su seguridad cardiovascular33-35, de modo que debe evitarse su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o en aquellos con mltiples factores de riesgo cardiovasculares. Las Agencias reguladoras recomiendan que la decisin de prescribir un AINE requiera un anlisis del riesgo beneficio sopesando el riesgo gastrointestinal frente al riesgo cardiovascular en cada paciente de forma individual. No hay evidencia suficientemente slida para justificar la prescripcin simultnea de frmacos gastroprotectores y COXIB. Sin embargo, el uso simultneo de dosis bajas de aspirina conlleva un riesgo de lcera gastroduodenal similar al del tratamiento con AINE no selectivos. As, los pacientes que reciben dosis bajas de aspirina como prevencin primaria o secundaria de episodios cardiovasculares, y pertenecen al grupo de alto riesgo de enfermedad pptica, necesitan proteccin gstrica. El uso de celecoxib ha sido aprobado sobre la base de 5 ensayos clnicos que incluan a ms de 5.200 pacientes con artrosis o artritis reumatoide en los que su eficacia y toxicidad eran comparadas con AINE no selectivos y con placebo. Actualmente, celecoxib est tambin aprobado para el alivio sintomtico en el tratamiento de la espondilitis anquilosante. 6.5. Frmacos modificadores de sntomas de accin lenta. Existe un grupo de frmacos de incorporacin reciente al arsenal teraputico para la artrosis denominado SYSADOA (symptomatic slow action drug osteoarthritis), dentro del cual se pueden incluir el sulfato de glucosamina (SG), el condroitn sulfato (CS), la diacerena y el cido hialurnico intraarticular. Se caracterizan por tener una accin lenta (su efecto se inicia de 2 a 3 semanas despus de haber comenzado el tratamiento), efecto remanente (persiste de 2 a 6 meses despus de cesar su administracin) y por no presentar los efectos secundarios de los AINE, habiendo demostrado su capacidad analgsica y de mejorar la limitacin funcional. Dado que la mayor ventaja de los SYSADOA disponibles en la actualidad parece ser el ahorro de analgsicos y AINE, hecho por el momento slo demostrado por condroitn sulfato, es preciso mostrar, mediante ensayos bien diseados, si la combinacin de estos 3 tipos de frmacos ofrece mayores beneficios para el tratamiento del paciente con artrosis de rodilla. En EE.UU. no son considerados frmacos sino suplementos de la dieta y en Europa su utilidad teraputica ha sido cuestionada en los ltimos tiempos. Un metaanlisis publicado recientemente estudia la eficacia de condroitn en el alivio del dolor de pacientes con artrosis y concluye que su beneficio sintomtico es mnimo o inexistente. 6.5.1. Sulfato de glucosamina El sulfato de glucosamina es un componente de los glucosaminoglucanos de la matriz del cartlago. Presenta un discreto efecto antiinflamatorio no dependiente de la inhibicin de la ciclooxigenasa. Tiene actividad anablica (aumenta la sntesis de los proteinoglucanos) y disminuye la actividad catablica (inhibe las metaloproteinasas, la agrecanasa y los radicales superxido), por lo que puede tener un efecto en la reparacin y en el mantenimiento de la estructura del cartlago. [Escriba texto] Pgina 43

En la dosis recomendada se han descrito pocos efectos secundarios (cutneos y digestivos), siendo su perfil de seguridad similar a placebo. Entre sus principales caractersticas destaca la eficacia en el control del dolor y en la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla. Los parmetros para medir esta eficacia son el dolor mediante la escala analgica visual (EVA), la movilidad de la rodilla, el ndice de Lequesne y el WOMAC. El sulfato de glucosamina es un frmaco eficaz en el control del dolor y en la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla (grado de recomendacin: A). 6.5.2. Condroitn sulfato El CS es un compuesto de sulfato de galactosamina y cido glucurnico. Tiene un efecto anablico (estimula la sntesis de los proteinoglucanos de la matriz del cartlago) e inhibidor de las colagenasas y radicales libres. Tiene un importante tropismo por los tejidos cartilaginosos, un efecto antiinflamatorio y carece de efectos nocivos gstricos, plaquetarios y renales. Se administra va oral presentando un excelente perfil de seguridad. Destacan entre sus principales caractersticas: 1. Eficacia en el control del dolor y en la mejora funcional de pacientes con artrosis. El condroitn sulfato es un frmaco eficaz para el control del dolor y la mejora funcional en pacientes con artrosis de rodilla (grado de recomendacin: A). 2. Reduccin de las necesidades de analgsicos o AINE, valorada especficamente en el metaanlisis de Leeb et al. 3. Efecto persistente por el que se mantiene su eficacia hasta 2-3 meses despus de la supresin del tratamiento. 6.5.3. cido hialurnico intraarticular El cido hialurnico (AH) es el principal glucosaminoglucano no sulfatado del cartlago articular y del lquido sinovial. En la artrosis la longitud y la concentracin del AH se hallan disminuidas. Presenta mltiples mecanismos de accin, que van desde su interaccin con los mecanismos nociceptivos del dolor hasta su capacidad para modular la homeostasis de la matriz extracelular. Los estudios revisados demuestran que el tratamiento con cido hialurnico (AH) es eficaz para el control de los sntomas de la artrosis de rodilla. (Grado de recomendacin: A). No existe suficiente evidencia para aconsejar el uso del AH de un determinado peso molecular en detrimento del resto El perfil de seguridad de los diferentes preparados de AH es bueno, pero es ligeramente superior en el caso del AH de bajo peso molecular. Se administra por va intraarticular de forma cclica, con una frecuencia de 3 a 5 anuales, pudindose presentar un derrame articular agudo postinfiltracin. El inicio del alivio de los sntomas se sita entre la segunda y la quinta semana postinfiltracin. La duracin de su accin es entre 4 y 12 meses y est indicado en pacientes con artrosis de rodilla en los que los AINE o analgsicos convencionales no son efectivos o estn contraindicados. 6.5.4. Corticoides intraarticulares

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La terapia intraarticular con corticoides est indicada en fases inflamatorias de la enfermedad, especialmente cuando se acompaa de derrame articular agudo, y sobre todo cuando la afectacin es monoarticular. La administracin de un corticoide en suspensin mediante inyeccin intraarticular es efectiva a corto plazo para el control del dolor en artrosis de rodilla, especialmente en los brotes de enfermedad. (Grado de recomendacin: A).

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REFERENCIA BIBLIOGRFICA 1. Juan Rodrguez Solis Et al. Gua de buena prctica clnica en geriatra-artrosis. 1ra edicin. Edit Elsevier Doyma. Espaa. 2008. Pg 1-113. 2. Pilar Mesa et al. Gua de buena prctica clnica- Osteoporosis. 2da edicin. Edit. IM&C. Madrid. 2008. Pg. 1-55. 3. Eduardo Peny Montenegro. Geriatra y Gerontologa para el mdico internista. 1ra edicin. Edit La Hoguera. La paz, Bolivia.

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