Guas para procedimientos Menores

CENTRO INTEGRAL PARA MANEJO DEL DOLOR S.A.S

PROCEDIMIENTOS MENORES

Bogot, MAYO de 2013

GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

PROCEDIMIENTOS Normatividad de Referencia Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006. Glosario estndares de ha ilitacin de !restadores de ser"icios de salud

ESTRUCTURA ! CONTENIDO DE" DOCUMENTO N#$%R& '&( )R#*&'+$+&NT# '&,+N+*+-N )#%(A*+-N #%.&T# '&/*R+)*+-N '& (A A*T+0+'A' )R#*&'+$+&NT# #%/&R0A*+#N&/ R&*#$&N'A*+#N&/

#$ NOM%RE&S' DE" PROCEDIMIENTO %lo1ueo de Ner"io )eri2rico 3uiado !or &lectroesti4ulacin. 1.1. '&,+N+*+-N5 Acti"idad 1ue usca a!licar6 esteroide 7 anestsico local a ni"el de ner"io !eri2rico. 1.2. )#%(A*+-N #%.&T#5 Toda !ersona con dolor ti!o neuro!tico6 el cual sea suce!ti le de 4e8oria !or 4edio de Anestsico local 7 esteroide. 1.3. '&/*R+)*+-N '& (A A*T+0+'A'5 &sta acti"idad la reali9a !ersonal 4dico es!ecialista6 adscrito a la *l:nica del *ountr76 1uien reali9a el !rocedi4iento en sala6 con 4onitor:a sica6 !re"ia ex!licacin al !aciente6 con consenti4iento !re"ia4ente in2or4ado dili3enciado 7 2ir4ado. /e reali9a a8o 3u:a eco3r2ica 7;o con electroesti4ulacin.

1.4.

)R#*&'+$+&NT#5
)ara iniciar esta acti"idad se u ica al !aciente en sala de !rocedi4ientos6 con ata !ara !aciente6 con aseo de 4anos antes de in3resar 7 en co4!a<:a de auxiliar de en2er4er:a 1uien 4onitori9a al !aciente6 !re!ara los 4ateriales a utili9ar 7 reali9a la ase!sia. &l !aciente se u ica en la ca4illa6 !osicin se3=n el ner"io a tratar 7 se3=n el ti!o de lo1ueo a reali9ar se hacen las 4arcas. +n3resa el es!ecialista6 con las 4edidas de ase!sia6 3orro 7 !olainas. /e hace la"ado antes de in3resar 7 la auxiliar le !resenta los 3uantes 7 las 3asas. )re"ia ase!sia6 se colocan ca4!os estriles !ara dar inicio al !rocedi4iento. *on esti4ulacin6 se inicia el !rocedi4iento con el esti4ulador de ner"io !eri2rico6 a 1 4A6 2 h96 7 100 4s36 una "e9 encontrada la res!uesta 4otora deseada6 se !roceda a dis4inuir el a4!era8e a 06> 4A6 se coloca el anestsico local con esteroide6 lo cual de e hacer desa!arecer la res!uesta.
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GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

&n caso de reali9ar el lo1ueo 3uiado !or eco3ra2:a6 se utili9a el ec3ra2o6 con transductor lineal o *o4 ex ?se3=n !ro2undidad del o 8eti"o@6 se !rote3e el transductor con un !reser"ati"o o 2orro !lstico estril 7 se utili9a clorexidina !ara ase!sia 7 co4o conductor. /e locali9a el ner"io a lo1uear 7 con a3u8a de esti4ulacin se !rocede a colocar el anestsico local 7 el esteroide. /e ter4ina el !rocedi4iento6 se hace !resin en el sitio de !uncin6 7 se de8a 20 4inutos en la ca4illa con la auxiliar6 1uien le a7uda a or3ani9arce 7 hace la curacin 2inal. Al ter4inar6 el !aciente !asa al consultorio6 donde se le entre3an los cuidados 1ue de e tener !or el !rocedi4iento6 se da la cita !ara nue"a e"aluacin 7 se re3istra en la historia cl:nica. &l d:a de su !rocedi4iento se de e hacer un a<o ri3uroso 1ue inclu7a en es!ecial el rea del !rocedi4iento !ara a7udar a dis4inuir el ries3o de in2eccin. /e de e traer los ex4enes de la oratorio6 radio3ra2:as6 7 cual1uier otro exa4en 1ue el 4dico le ha7a ordenado 7 no de e ol"idar recla4arlos al e3reso. /i !resenta al3una en2er4edad ?tos6 2ie re6 3ri!a6 "4ito6 etc.@ el !rocedi4iento no de e reali9arse. &l d:a del !rocedi4iento de e !resentarse 1 hora antes de la !ro3ra4acin. &l !aciente de e asistir en co4!a<:a de una !ersona de su con2ian9a6 1ue !ueda to4ar decisiones en caso re1uerido6 le cola ore con tr4ite de e3reso 7 lo aco4!a<e en el re3reso a su casa. &n caso de to4ar 4edica4entos 1ue alteren la coa3ulacin co4o cido acetil salic:lico6 *lo!idro3el6 ticlo!idina6 Aar2arina6 cu4adin6 3inBo ilo a entre otros de e el 4dico tratante aclarar si es o no !ertinente hacer el !rocedi4iento. Al ser dado de alta se de e tener en cuenta 1ue la extre4idad !uede no sentirse 7 la 2uer9a es insu2iciente de 4anera te4!oral6 !or lo tanto !uede 3ol!earse o caerse el !aciente6 !or eso se le ad"ierte 7 de e estar aco4!a<ado. /e le dar cita de re"ision en 20 d:as6 !ara e"aluar e"olucin. 'e er continuar con la tera!ia 1ue tra:a antes del !rocedi4iento.

1.>.

#%/&R0A*+#N&/5

1.6.

R&*#$&N'A*+#N&/5 /e ex!lican si3nos de alar4a co4o 2ie re6 dolor

intrata le C1ue no 4e8ora con nin3uno de los 4edica4entosC6 ce2alea6 calor 7 ru or en sitio de la !uncin.

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2. NOM%RE DE" PROCEDIMIENTO Retanqueo y Reprogramacin

de Bomba de Terapia Intratecal

!"
DEFINICION# $acer el adecuado retanqueo y reprogramacin para lo% paciente% en tratamiento crnico con bomba de terapia intratecal programable &BTIP' POBLACION OBJETO lo% paciente% que (ienen para cita de %eguimiento por tener implantado un %i%tema programable computari)ado de terapia intratecal Incluye paciente% de cualquier %e*o+ edad y patolog,a -a% patolog,a% m.% comune% por la% cuale% un paciente requiere tratamiento con bomba implantable programable de/initi(a para terapia intratecal %on# Paciente% con dolor crnico intratable re/ractario al tratamiento m0dico Paciente% con e%pa%ticidad por %,ndrome de le%in de motoneurona %uperior &par.li%i% cerebral in/antil+ trauma raquimedular+ traumati%mo enc0/alocraneano'

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DESCRPCION DE LA TECNICA lo% pa%o% para el retanqueo %er.n# Interrogatorio y lectura de la BTIP Preparacin anti%0ptica de la piel %obre la bomba+ y ai%lar con campo e%t0ril 2tili)acin del 3it de retanqueo para locali)ar y puncionar el puerto re%er(orio 4%pirar el contenido re%idual de medicamento% en la bomba Inyectar la nue(a %olucin analg0%ica ba5o condicione% e%t0rile% Retirar la agu5a y el %i%tema de inyeccin Reprogramar electrnicamente el di%po%iti(o 4d(ertir al paciente %obre la /ec$a e%perada en que la BTIP %e queda %in medicamento y agendar una cita para nue(o retanqueo ba%ado en dic$a /ec$a y la di%ponibilidad de la cl,nica PROCESOS Y ALGORITMOS

!6

GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

El procedimiento de retanqueo y reprogramacin de una BTIP trae con%igo el rie%go de complicacione% potencialmente mortale% como %on# meningiti%+ Into*icacin aguda al equi(ocar la ruta de entrada del medicamento a la BTIP y al %i%tema ner(io%o central+ aparicin de %,ndrome de ab%tinencia a lo% medicamento%+ lo que podr,a %er gra(e o mortal en el ca%o de terapia crnica con opioide% o con baclo/0n y7o p0rdida de la re%pue%ta terap0utica a un tratamiento pre(iamente e/ica) Por lo anterior+ e%te tratamiento debe %er e/ectuado 8nicamente por per%onal debidamente entrenado de%ignado por la 2nidad de 4li(io del Dolor Debe $acer%e una con(er%in a unidade% de tratamiento para admini%tracin intratecal+ teniendo en cuenta la% do%i% de todo% lo% medicamento% opioide% con%umido% por el paciente En oca%ione% deber.n $acer%e a5u%te% cuando el paciente con%ume concomitantemente analg0%ico% no opiode% Con ba%e en la anterior con(er%in %e podr. e%tablecer la cantidad de miligramo% de la %u%tancia a tratar por (,a intratecal Teniendo el anterior par.metro en cuenta+ adem.% del (olumen m.*imo de la BTIP implantada en el paciente %e %olicitar.+ con una anticipacin no in/erior a 1 d,a%+ la preparacin del medicamento y el (olumen nece%ario% para el retanqueo del %i%tema Para el retanqueo deben tener%e a la mano# 2n 3it de retanqueo nue(o &(eri/icar la% condicione% de e%terilidad del producto'+ %olucin anti%0ptica+ un ayudante &m0dico+ en/ermera o au*iliar de en/ermer,a'+ un programador computari)ado de radio/recuencia &N9(i%ion de Medtronic' y la me)cla de medicamento% para admini%trar por (,a intratecal pre(iamente preparada en condicione% e%t0rile% -o% di/erente% medicamento% para utili)ar en tratamiento crnico con BTIP di%ponible% en Colombia %in pre%er(ati(o% y que no pongan en peligro la integridad del %i%tema ner(io%o central %on#

Bupi(aca,na al : ;< SE -e(obupi(aca,na al : =;<

>

GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES 2.>.

#%/&R0A*+#N&/5

Mor/ina al "< >idromor/ona al !< ?entanilo citrato Baclo/0n

&l d:a de su !rocedi4iento se de e hacer un a<o ri3uroso 1ue inclu7a en es!ecial el rea del !rocedi4iento !ara a7udar a dis4inuir el ries3o de in2eccin. /e de e traer los ex4enes de la oratorio6 radio3ra2:as6 7 cual1uier otro exa4en 1ue el 4dico le ha7a ordenado 7 no de e ol"idar recla4arlos al e3reso. /i !resenta al3una en2er4edad ?tos6 2ie re6 3ri!a6 "4ito6 etc.@ el !rocedi4iento no de e reali9arse. &l d:a del !rocedi4iento de e !resentarse 1 hora antes de la !ro3ra4acin. &l !aciente de e asistir en co4!a<:a de una !ersona de su con2ian9a6 1ue !ueda to4ar decisiones en caso re1uerido6 le cola ore con tr4ite de e3reso 7 lo aco4!a<e en el re3reso a su casa. &n caso de to4ar 4edica4entos 1ue alteren la coa3ulacin co4o cido acetil salic:lico6 *lo!idro3el6 ticlo!idina6 Aar2arina6 cu4adin6 3inBo ilo a entre otros de e el 4dico tratante aclarar si es o no !ertinente hacer el !rocedi4iento. Al ser dado de alta se de e tener en cuenta 1ue la extre4idad !uede no sentirse 7 la 2uer9a es insu2iciente de 4anera te4!oral6 !or lo tanto !uede 3ol!earse o caerse el !aciente6 !or eso se le ad"ierte 7 de e estar aco4!a<ado. /e le dar cita de re"isin en 20 d:as6 !ara e"aluar e"olucin. 'e er continuar con la tera!ia 1ue tra:a antes del !rocedi4iento.

2.6.

R&*#$&N'A*+#N&/5 /e ex!lican si3nos de alar4a co4o 2ie re6 dolor

intrata le C1ue no 4e8ora con nin3uno de los 4edica4entosC6 ce2alea6 calor 7 ru or en sitio de la !uncin.

3. NOM%RE DE" PROCEDIMIENTO +n2iltracin !untos 3atillo e intraDarticular. 3.1. DE(INICION es el !roceso de reali9acin de in2iltraciones en !untos dolorosos
de !acientes con !atolo3:as dolorosas a3udas 7;o crnicas de ori3en osteo4uscular.
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GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES 3.2.

PO%"ACION O%)ETO todos los !acientes con !atolo3:a dolorosa de ori3en osteo4uscular de a!aricin reciente o 4a7or de 3 4eses6 locali9ado en siste4a osteo4uscular o intraarticular6 li4itacin 2uncional6 !oca res!uesta a la anal3esia sist4ica. 'olor 1ue es re2erido anat4ica4ente !or los !acientes 7 locali9ado al exa4en 2:sico en el contexto de en2er4edades in2la4atorias crnicas6 autoin4unes6 de3enerati"as6 neurol3icas 7 !ostrau4ticas. DESCRIPCION DE "A ACTI*IDAD in7eccin !or re!aros anat4icos6 ecoasistida o eco3uiada en !untos doloros. PROCEDIMIENTO el !aciente es !re"ia4ente e"aluado en consulta externa 7 !ro3ra4ado !ara la reali9acin del !rocedi4iento. /e reali9a el in3reso del !aciente a la sala de !rocedi4ientos 4enores6 se canali9a una "ena !eri2rica con catter 1E 206 se de8a con ta!a 8elco. /e aco4oda el !aciente en la ca4illa en la !osicin 1ue deter4ine el 4dico se3=n el sitio anat4ico a in2iltrar. /e locali9a el ?los@ sitio?s@ a inter"enir6 se reali9a ase!sia con clorhexidinaDalcohol o solucin 7odada. /e in2iltra con el 2r4aco necesario ?anestsico local 7;o esteroide@6 se retira la a3u8a 7 se hace curacin con a!sito seco 7 co4!resin !or 30 se3undos. /e re!ite el 4is4o !roceso6 con la 4is4a 8erin3a 7 a3u8a6 en cada sitio anat4ico. /e reali9a el alta del !aciente con5 instrucciones6 4edica4entos 1ue est reci iendo6 inca!acidad 7 nue"a re"isin !or consulta externa en 30 d:as.
#%/&R0A*+#N&/5

3.3. 3.4.

3.>.

&l d:a de su !rocedi4iento se de e hacer un a<o ri3uroso 1ue inclu7a en es!ecial el rea del !rocedi4iento !ara a7udar a dis4inuir el ries3o de in2eccin. /e de e traer los ex4enes de la oratorio6 radio3ra2:as6 7 cual1uier otro exa4en 1ue el 4dico le ha7a ordenado 7 no de e ol"idar recla4arlos al e3reso. /i !resenta al3una en2er4edad ?tos6 2ie re6 3ri!a6 "4ito6 etc.@ el !rocedi4iento no de e reali9arse. &l d:a del !rocedi4iento de e !resentarse 1 hora antes de la !ro3ra4acin. &l !aciente de e asistir en co4!a<:a de una !ersona de su con2ian9a6 1ue !ueda to4ar decisiones en caso re1uerido6 le cola ore con tr4ite de e3reso 7 lo aco4!a<e en el re3reso a su casa. &n caso de to4ar 4edica4entos 1ue alteren la coa3ulacin co4o cido acetil salic:lico6 *lo!idro3el6 ticlo!idina6 Aar2arina6 cu4adin6 3inBo ilo a entre otros de e el 4dico tratante aclarar si es o no !ertinente hacer el !rocedi4iento. Al ser dado de alta se de e tener en cuenta 1ue la extre4idad !uede no sentirse 7 la 2uer9a es insu2iciente de 4anera te4!oral6 !or lo tanto
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GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

!uede 3ol!earse o caerse el !aciente6 !or eso se le ad"ierte 7 de e estar aco4!a<ado. (as in2iltraciones hacen !arte del 4ane8o 4ulti4odal. *o4o inter"encin aislada6 no son e2icaces6 dentro del 4ane8o 4ulti4odal tienen 4e8ores resultados6 contri u7endo a 4e8orar la calidad de "ida.

1@

RECOMEND4CIONES# Se e*plican %igno% de alarma como /iebre+

dolor intratable Aque no me5ora con ninguno de lo% medicamento%A+ ce/alea+ calor y rubor en %itio de la puncin Se indica repo%o relati(o y %e ordena continuar medicacin y no ol(idar la cita de re(i%in

4. NOM%RE DE" PROCEDIMIENTO +N,G/+#N +NTRA0&N#/A. 4.1. DE(INICION instalacin a4 ulatoria de +n2usin de anestsico local
intra"enoso !or 24 horas o 4s6 de in2usin continua de Beta4ina6 sul2ato de 4a3nesio6 2enito:na6 4ane8o de o!ioides intra"enosos !or o4 a de )*A inclu7endo control !ost in2usin6 con el 2in de dis4inuir la intensidad del dolor en !er:odos de crisis. PO%"ACION O%)ETO !acientes en los cuales los trata4ientos de !ri4era l:nea han 2racasado. &s!ecial4ente en !er:odos de crisis se"era. DESCRIPCION DE "A ACTI*IDAD+ /e eli3e el 4edica4ento a in2undir se3=n el dia3nstico6 de la si3uiente 4anera5 (idocaina6 sul2ato de 4a3nesio6 2enitoina +ntra"enosa5 'olor neuro!tico en crisis. Heta4ina5 'olor neuro!tico6 ,i ro4ial3ia #!ioides5 'olor oncol3ico6 dolor !osto!eratorio PROCEDIMIENTO (as in2usiones intra"enosas son usadas en !acientes con crisis a3udas se"eras ?2i ro4ial3ia6 trau4a a3udo6 etc@6 dolor oncol3ico de di2:cil 4ane8o o crisis de dolor neuro!tico. &n al3unos casos son una 4edida deses!erada6 se entiende 1ue se trata de !acientes 4u7 co4!le8os 1ue re1uieren de se3ui4iento a4 ulatorio !rolon3ado6 1ue se reali9a de la si3uiente 4anera5 Opioides intravenosos &n al3unas ocasiones el !aciente ex!eri4entar dolor se"ero !or un trau4atis4o 4a7or ?a4!utacin trau4tica6 1ue4adura6 etc@6 cncer6 crisis se"eras o si4!le4ente el dolor no 4e8orar con el uso de un A+N& !arenteral o un o!ioide d il co4o el tra4adol. &stos !acientes re1uerirn trata4iento con o!ioides !otentes durante un !ar de d:as 4ientras se reali9a el trata4iento de sus lesiones. 'ado 1ue no existe una dosis l:4ite !ara los o!ioides !otentes co4o la 4or2ina ni un e2ecto techo !ara los 4is4os6 se de er uscar la dosis anal3sica re1uerida !or cada !aciente reali9ando es1ue4as de titulacin anal3sica. (o anterior se lo3ra con la in7eccin de 3 43 de 4or2ina +0 ?o su e1ui"alente con otros o!ioides@ cada 6 4inutos hasta 1ue el !aciente o ten3a ali"io del >0I o 4s en la intensidad de dolor6 se o ten3a sedacin del !aciente o hi!er4esis. (a de!resin res!iratoria con el uso de o!ioides !otentes utili9ando este es1ue4a es &JTR&$A'A$&NT& RARA6 7 el 4iedo a esta co4!licacin no de er:a li4itar la ad4inistracin de un o!ioide !otente al !aciente 1ue lo re1uiera. *on al3una 2recuencia el
E

4.2. 4.3.

4.4.

GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

!aciente no ex!eri4entar ali"io anal3sico con un solo olo de 4or2ina +0 de 3 436 !or lo 1ue no es raro 1ue el !aciente re1uiera una dosis total de 1> a 1E 43 +0 de 4or2ina !ara 4iti3ar su dolor en un >0I ?e1ui"ale a utili9ar > a 6 olos +0 de 3 43 de 4or2ina con es!acio de 6 4inutos cada uno@. (a dosis total del o!ioide utili9ada !ara 4iti3ar el dolor del !aciente es conocida co4o dosis de titulacin. &ste es1ue4a de titulacin anal3sica es se3uro en !acientes nue"os en o!ioides6 7 sus ene2icios han sido !ro ados incluso en !o lacin de !acientes ancianos6 sin au4entar los ries3os de !osi les e2ectos txicos. Gna "e9 se ha lo3rado 4iti3ar al 4enos un >0I de la intensidad inicial de dolor del !aciente6 de er utili9arse una dosis !or horario de 4or2ina e1ui"alente a la 4itad de la dosis total de titulacin6 con una 2recuencia de cada 4 horas. "idocaina5 Gno de los 2r4acos 1ue !uede utili9arse en la ur3encia de dolor neuro!tico es la lidoca:na a dosis de 3 a > 43 +0 !or Bilo3ra4o de !eso. /e ad4inistra co4o olo +0 diluido en 100 a 200 ** de solucin salina al 0.KI. /e !re2iere la lidoca:na a otros 2r4acos de ido a 1ue es !oco txica en 3eneral 7 aun1ue su "ida 4edia es relati"a4ente corta ?unos 4> 4inutos@6 los e2ectos anal3sicos !ueden extenderse !or "arios d:as o se4anas ?6@6 lo cual es ideal de ido a 1ue los 2r4acos sist4icos de ad4inistracin oral suelen ser e2ecti"os slo lue3o de al3unos d:as o se4anas de trata4iento continuo. (enitoina5 #tra o!cin !ara el 4ane8o de la ur3encia de 'N es el uso de ,enito:na a dosis de 1>43 +0 !or Bilo3ra4o de !eso en olo =nico !ara ad4inistracin en 1> a 30 4inutos ?F@. &s una uena alternati"a de 4ane8o en !acientes alr3icos a la lidoca:na o 2alta de e2icacia a dicho trata4iento. Su,fato de ma-nesio5 Ta4 in en !acientes alr3icos a la lidoca:na6 intolerancia6 o 2alta de e2icacia a dicho trata4iento !uede intentarse el uso del sul2ato de 4a3nesio ?E@ a dosis de 20 a 30 43 +0 !or Bilo3ra4o de !eso. Ta4 in se ad4inistra co4o olo =nico6 diluido durante unos 30 4inutos. O%SER*ACIONES aun1ue raros6 existen ries3os en la a!licacin6 co4o de!resin res!iratoria6 hi!ere4esis6 consti!acin6 4areo6 aler3ia. &n caso de !resentarse se 4ane8an as:5 /us!ensin del 4edica4ento en caso de aler3ia o de!resin res!iratoria. /i la reaccin alr3ica es i4!ortante6 se tratar se3=n las 3u:as de ana2ilaxia. (a hi!er4esis se 4ane8ar con inhi idores del rece!tor de > hidroxitri!ta4ina ?!or e845 ondansetrn@.

4.>.

6@

RECOMENDACIONES

Se indica repo%o relati(o y %e ordena continuar medicacin y no ol(idar la cita de re(i%in

>. NOM%RE DE" PROCEDIMIENTO5 A)(+*A*+-N '& T#J+NA %#TG(+N+*A$ >.1. DE(INICION consiste en la a!licacin de un co4!le8o !uri2icado de neurotoxina ?toxina otul:nica ti!o A@6 estril6 secada al "ac:o6 !roducida a !artir de un culti"o de la ce!a Hall Clostridium Botulinum. >.2. PO%"ACION O%)ETO5 !acientes con contraccin 4uscular !atol3ica causante de las 4ani2estaciones cl:nicas co4o diston:as6 estra is4o6 es!asticidad6 te4 lor6 tics.
K

>.3.

>.4.

GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES DESCRIPCION DE "A ACTI*IDAD (a a!licacin de la toxina lo1uea la conduccin neuro4uscular6 !or unin a los sitios rece!tores en ter4inales ner"iosas 4otoras6 introducindose en la ter4inacin ner"iosa6 e inhi iendo la li eracin de acetilcolina. PROCEDIMIENTO $AT&R+A(&/ Gasas6 al3odn 7 alcohol !ara la ase!sia6 3uantes6 8erin3a de > cc 7 de 1 cc6 solucin salina 0.KI.
A(+/TA$+&NT# L T&*N+*A 'iluir el contenido del "ial con solucin salina al 0.KI6 la cantidad 1ue el 4dico considere a!ro!iada !ara el 4=sculo 1ue "a a inter"enir. Reali9ar la ase!sia local. A!licacin local ":a intra4uscular6 en cada 4=sculo6 se3=n las necesidades tera!uticas.

>.>. O%SER*ACIONES 'e e 4antenerse a8o con3elacin a M >*. /olo de e ser a!licado !or el 4dico es!ecialista. &l e4!a1ue solo de e ser a ierto !or el 4dico hasta el 4o4ento !re"io a su uso. /i el !roducto no "a a ser usado in4ediata4ente des!us de ser reci ido6 !or 2a"or s1uelo de la ne"era !orttil 7 col1uelo en el con3elador a M >*. /i usted tiene 1ue des!la9arse de un sitio a otro con el !roducto6 !or e8e4!lo de su casa al consultorio6 lle"e sie4!re el !roducto en la ne"era !orttil con hielo ?!re2eri le4ente hielo seco@ !ara 4antener la te4!eratura de con3elacin ? D>*@. 'es!us de a ierto el e4!a1ue 7 antes de sacar el "ial !or 2a"or lea el instructi"o de uso. 'e e reconstituirse con solucin salina sin !reser"ati"os. 'es!us de reconstituido6 de e re2ri3erarse 7 usarse en su totalidad antes de cuatro horas. >.6. RECOMENDACIONES5 en !acientes !editricos o con alteracin co3niti"a se de e reali9ar a8o sedacin o anestesia controlada !or anestesilo3o. *uando se trate un 3ru!o 4uscular 4u7 es!ec:2ico ?s:ndro4e del escri ano@ o la in7eccin ocurra cerca a reas de alto ries3o de e2ectos secundarios ?cerca a ner"io 2rnico o lar:n3eo recurrente@ se de er hacer con 3u:a electro4io3r2ica 7;o con eco3u:a.

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GUIAS PARA PROCEDIMIENTOS MENORES

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