MODULO DE CAPACITACION EN IRAB PARA EL EQUIPO DE SALUD PROGRAMA MATERNO INFANTIL DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Enfermera Vernica Basso Dra. Estela Grad

Ao 2007

INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) constituyen uno de los principales problemas de la Salud Pblica en la actualidad, con gran impacto en la mortalidad infantil. Este Mdulo de Capacitacin en IRAB est dedicado al equipo de salud. Es sumamente importante que tanto los mdicos como los enfermeros se capaciten para poder llevar adelante esta nueva modalidad de atencin de las IRAB que se presenta en este material.

Acciones de Enfermera en la implementacin del Programa IRAB

El Programa IRA plantea un Modelo de Atencin diferente. Resulta necesario rediscutir las incumbencias del trabajo de Enfermera ya que este personal pasa a cumplir un papel clave y ms protagnico en esta tarea. Por este motivo se consultaron los aspectos legales con las instituciones que se ocupan de regular las actividades de la profesin. Se lleg a las siguientes conclusiones: ? El Programa IRAB se ajusta al marco legal actual sobre competencias e incumbencias para el personal de Enfermera. ? Las estrategias de capacitacin del Programa IRA refuerzan y amplan con fundamentos cientficos el accionar para la toma de decisiones. ? La Norma nacional, basada en la evidencia cientfica, con validez en todo el territorio de la Nacin, respalda la actividad de todo el equipo de salud. ? Cada uno de los programas de estudio de pregrado y de grado as como los cursos de Auxiliares de Enfermera, contienen como temario el control de signos vitales, el anlisis de datos problemticos resultantes de la valoracin fsica en las diferentes edades del ciclo vital, la administracin de medicamentos y la deteccin de signos de gravedad. Esto habilita al personal de Enfermera a resolver las necesidades del paciente, en particular en la urgencia.

Situacin epidemiolgica de las IRAB En la Argentina la mortalidad por enfermedades respiratorias agudas, en los nios menores de 1 ao, es la tercera causa de muerte. En el grupo de edad de 1 a 4 aos es la segunda causa de muerte. La tasa de mortalidad infantil se ha mantenido estable desde 1994, con un leve descenso en el 1999; cambia desfavorablemente en el ao 2003. La misma tendencia se observa en la tasa de mortalidad infantil especfica para las IRAB, debido a la epidemia de bronquiolitis que afect en el 2003 a varias provincias de nuestro pas.
Tendencia de la mortalidad por enfermedades respiratorias en menores de 5 aos. Repblica Argentina, tasas por 1.000 nacidos vivos, 1980-2003
Tasas por 1.000 nacidos vivos 5.00 Nmero de muertes 3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0.50
Nmero Tasa Porcentaje

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
3002 4.37 12.29 2784 4.15 11.28 2392 3.64 10.75 2390 3.69 11.07 2403 3.87 11.13 1750 2.72 9.34 1655 2.46 8.25 1755 2.66 9.08 1691 2.51 8.85 1583 2.40 8.36 1547 2.31 8.12 1606 2.34 8.46 1622 2.41 9.12 1625 2.46 9.70 1370 2.06 8.47 1498 2.29 9.39 1513 2.26 9.67 1284 1.87 8.95 1534 2.24 10.60 1233 1.78 9.29 1036 1.48 8.17 1042 1.52 8.56 1045 1.50 8.17 1387 1.99 11.06

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en datos de la Direccin Nacional de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud y Ambiente, Argentina, Enero de 2005.

La importancia epidemiolgica y sanitaria exige que el sistema de salud pblica encuentre estrategias para resolver este problema. Se propone esta estrategia desde el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia para reducir la mortalidad infantil y disminuir las internaciones.

Las IRA Bajas en resumen: ? Constituyen uno de los problemas de salud ms importante para la poblacin infantil de 0 a 5 aos. ? Constituyen una de las principales causa de mortalidad postneonatal REDUCIBLE. ? En poca invernal son responsables del 50 % de las internaciones y del 70 % de las consultas ambulatorias. ? Los menores de 2 aos son los ms vulnerables, presentan mayor dificultad en el diagnstico y tratamiento y en la valoracin de la gravedad. En los menores de 1 ao se produce la mayor mortalidad, de los cuales el 40 % son menores de 3 meses. ? El sistema de salud se ve saturado en poca invernal por la patologa respiratoria. ? Las infecciones respiratorias se relacionan con la calidad del aire ambiental, particularmente del domiciliario. OBJETIVO GENERAL ? Contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por IRAB. OBJETIVOS ESPECFICOS ? Mejorar la capacidad de resolucin de los equipos de salud del rea ambulatoria para el manejo de estas patologas. ? Reducir la hospitalizacin innecesaria por esta causa y detectar oportunamente al paciente crtico. ? Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre las medidas preventivas y los signos de alarma de las IRAB.

Desde el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia se gener en el ao 2002 una estrategia de atencin basada en la creacin de Centros de Prehospitalizacin, o Centros de Internacin Abreviada , o Postas de Bronquiolitis, tanto en los centros de atencin primaria de la salud (CAPS) como en los hospitales en los que se atiende a los nios. Esta Estrategia fue tomada de la experiencia de la Repblica de Chile que se inici en el ao1991. Posteriormente fue tomada por la provincia de Tucumn en1996 y por el Ministerio de Salud de la Nacin en 2003. QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS? Las IRA bajas se clasifican en altas y bajas. Las IRA altas son: resfro comn, faringitis y faringoamigdalitis, otitis media aguda y adenoiditis. Las IRA bajas abarcan la neumona, la laringitis (en los nios), la traquetis, la bronquitis y los cuadros considerados bajo la denominacin de sndrome bronquial obstructivo (SBO). La mayora de los casos de IRAB corresponden a episodios agudos de SBO. Por ejemplo, en la provincia de Buenos Aires (segn datos del Programa IRA), en el ao 2005, el 6 % correspondi a neumonas y el 91 % a casos de SBO. La mayor parte de las IRA son virales. Este Programa se dedica centralmente al tratamiento del SBO porque constituye el problema principal desde la Salud Pblica (mayor demanda ambulatoria y mayor nmero de internaciones hospitalarias).

Sndromes clnicos de las IRAB en nios Laringitis (croup) Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea.

Tos, ausencia de obstruccin larngea y dificultad Traqueobronqu respiratoria. itis Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios . Sibilancias espiratorias asociadas a veces a inspiratorias y estertores crepitantes finos. Presencia habitual de Bronquiolitis taquipnea. Dificultad respiratoria, retracciones costales y subcostales. Espiracin prolongada Neumona Estertores crepitantes , fiebre y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la radiografa de trax.

QU ES EL SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO?

Definicin de SBO Cuadro clnico caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada de variable intensidad, provocado por un conjunto de causas exgenas y endgenas. Abarca los cuadros de: ? bronquiolitis (1er episodio de fiebre, tos y sibilancias en el menor de 2 aos); ? el lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 aos); ? los nios sibilantes recurrentes (de 2 a 5 aos). Fisiopatologa Para comprender mejor cmo se produce el SBO es necesario hacer un repaso de la anatoma y la fisiologa del Aparato Respiratorio:

? Va area: se divide en superior e inferior. La superior es la que se encuentra por encima de la trquea: nariz, faringe. La inferior comprende a la trquea, los bronquios y los alvolos pulmonares; en los nios la laringe se incluye en la va area inferior. ? rbol respiratorio: bronquios que se van bifurcando, desde un calibre mayor (bronquios fuentes) hasta un calibre mnimo (bronquolos). ? A nivel del bronquolo se halla la conexin con los alvolos pulmonares. ? Aqu se produce el intercambio gaseoso: en la inspiracin, pasa oxgeno a la sangre; en la espiracin, se elimina el dixido de carbono proveniente de la circulacin. ? En el nio el calibre de los bronquios es mucho menor. ? El bronquio posee una capa de msculo liso, que puede contraerse y, por lo tanto, disminuir su calibre, frente a ciertos estmulos. ? La va area est tapizada por cilias que poseen un movimiento ondulante, de manera que barren las partculas inhaladas, desde el rbol respiratorio hacia la faringe. ? Existe un sistema defensivo contra microorganismos: sustancias bacteriostticas e inmunoglobulinas en el moco que segregan las clulas de la mucosa respiratoria, moco que cubre la superficie de la va area y de los alvolos. ? Hay tejido linfoide distribuido en las vas de conduccin area.

QU ES LA BRONQUIOLITIS? Es la IRAB ms frecuente en el menor de 2 aos. Designa al 1er. episodio agudo de obstruccin bronquial desencadenado por una infeccin viral, en un nio menor de 2 aos. En realidad el trmino bronquiolitis proviene de la Anatoma Patolgica. Actualmente se prefiere utilizar la expresin Sndrome Bronquial Obstructivo, que engloba todos los cuadros obstructivos independientemente de la edad. Definicin: es una inflamacin difusa de las vas areas inferiores de causa viral, expresada clnicamente por obstruccin de la pequea va area. Epidemiologa: es ms frecuente en lactantes, en especial menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoo e invierno. Agentes etiolgicos: virus Sincicial Respiratorio (el 70 % de los casos, ms frecuente en invierno); Influenza (ms frecuente en otoo); Parainfluenza, Adenovirus y Rinovirus. Cuadro clnico: ? Sntomas de infeccin respiratoria alta 1 a 3 das previos (rinorrea, congestin, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud). ? Sntomas de obstruccin bronquial (taquipnea, retraccin costal, espiracin prolongada, sibilancias) que duran 5 6 das. Puede originar una hipoxia grave durante su evolucin. Por otra parte, la enfermedad es de resolucin espontnea al cabo de 7 a 10 das de evolucin. De cun severa y cun prolongada sea esta hipoxia, depende la vida del paciente. Vas de contagio: es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el ms comn en bronquiolitis) y el Parainfluenza se transmiten por contacto. El contacto puede ser directo de persona a persona, o indirecto por objeto contaminado. El Adenovirus y el Influenza son de transmisin respiratoria (por gotas de Pflgge).

ATENCIN DEL NIO CON SBO EN LA SALA DE PREHOSPITALIZACIN

Es una modalidad de organizacin en la atencin ambulatoria que busca mejorar el nivel de resolucin en el Primer Nivel de Atencin (posibilidad de evitar la internacin). Consiste en la permanencia del nio en esta sala para recibir un tratamiento oportuno e intensivo. 1. ORGANIZACIN DE LA TAREA Este Programa est centrado en Enfermera, con supervisin mdica. Esto significa que el personal de Enfermera coordina la actividad que se lleva a cabo en el Centro de Prehospitalizacin ya que es el personal que puede sostener la secuencia de tratamiento del paciente durante 1 2 horas que dura el proceso. Mientras esto sucede el mdico puede seguir atendiendo la gran demanda que se produce habitualmente en la poca invernal. La articulacin de la enfermera con el mdico (pediatra o generalista) potencia las acciones del servicio de salud. La divisin de tareas y su complementacin es la clave en el equipo de trabajo. Permite el control sistemtico de la aplicacin de los pasos del flujograma de decisin teraputica . A su vez, la deteccin de los nios de mayor gravedad y riesgo, la observacin de normas de bioseguridad, el contacto con las madres y la comunidad, son todas acciones importantes en las que tanto el mdico como la enfermera pueden tener una participacin complementaria. ? Intervencin del mdico en la internacin abreviada: ? Al ingreso del paciente al Servicio (diagnstico presuntivo mdico). ? Luego de culminada la 1 hora de internacin abreviada. ? Luego de la 2 hora de internacin abreviada. Decidir alta o derivacin y otras indicaciones Al mdico le compete tomar las decisiones de dar de alta, internar o derivar al paciente. El resto de las actividades le compete a todo el equipo.

? Intervencin de Enfermera cuando no hay un mdico a cargo (situacin muy comn en los CAPS): ? Evaluar la gravedad del paciente (Puntaje de Tal). ? Iniciar el tratamiento y no suspenderlo hasta tanto se produzca el traslado (colocar oxgeno si es necesario y broncodilatar con salbutamol en aerosol). ? Referenciar al paciente a otro Centro u Hospital para ser diagnosticado y tratado (necesidad del diagnstico mdico), con la celeridad que lo indique el estado del paciente. Esta intervencin rpida resulta trascendental porque acorta el tiempo de hipoxia (la baja concentracin de oxgeno en sangre) del paciente, que es lo que pone en peligro su vida. Esta articulacin implica el entrenamiento del personal mdico y de Enfermera en la toma de los signos del puntaje de Tal con precisin, en el seguimiento del flujograma de decisiones y en la administracin correcta de los medicamentos. Para la implementacin de esta rea es necesario contar con: ? ? ? Espacio fsico (consultorio, sala) con acceso directo y sealizacin a la entrada. Personal de Enfermera y mdico . Tambin podra participar un kinesilogo, como ocurre en Chile. Equipamiento: Lavamanos. Termmetro (en lo posible digital). Camillas. Reloj de pared. Estetoscopio. Espaciadores (o aerocmaras). ? Medicamentos: Oxgeno. Salbutamol en aerosol y en gotas. Antitrmico por va oral (en gotas y en jarabe). Corticoides por va oral (en gotas).

? ? ? ?

Flujograma de decisiones colocado en la pared del consultorio. Puntaje de Tal colocado en la pared. Reloj de pared. Protocolos de registro y planillas de consolidacin de datos.

2. TRATAMIENTO OBSERVADO En este lugar se lleva a cabo el TRATAMIENTO OBSERVADO, que dura 1 2 horas como mximo. Este tratamiento tambin se denomina RESCATE. Luego de este lapso es posible diferenciar a los pacientes en 2 grupos: ? El que se puede retirar a su domicilio con el tratamiento correspondiente. ? El que deber ser internado porque necesita tratamiento de sostn (oxgeno, hidratacin).

Por qu es necesario hacer un tratamiento observado o rescate? La gran mayora de los pacientes (ms del 90 %) responde al tratamiento con salbutamol. Un pequeo grupo NO responde y se mantiene sin variantes o empeora. No es posible predecir de antemano cul nio va a responder y cul no. Es importante saber esto, ya que si el nio no responde favorablemente al salbutamol es peligroso que contine el tratamiento en su domicilio: se puede agravar y morir en la casa, sobre todo si es menor de 1 ao. Por este motivo el intento de rescate se debe llevar a cabo frente al equipo de salud, y no en el domicilio. El tratamiento observado otorga el tiempo necesario para conocer la respuesta del paciente frente a la medicacin.

Actualmente se estn usando dos puntajes clnicos que se diferencian entre s por uno de los 4 signos clnicos: uno de ellos emplea cianosis y el otro frecuencia cardaca. Los otros tres signos son comunes a ambos puntajes. Esta diferencia en los signos del puntaje lleva a que el flujograma de decisin clnica sea tambin diferente. Las distintas provincias han ido adoptando una u otra variante de puntaje y flujograma. En el caso de la provincia de Buenos Aires se adopt el flujograma que corresponde al puntaje con frecuencia cardaca.

FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO (CON FRECUENCIA CARDACA)
Primeras medidas al ingreso del paciente ANTES de tomar el puntaje de Tal, es fundamental considerar si el paciente rene criterios absolutos de derivacin o no. Estos criterios han sido definidos sobre la base de investigaciones que determinaron cules son los factores que predisponen a la muerte por IRA. Hay dos momentos importantes en la atencin del paciente en que es necesario tener en cuenta los factores de riesgo: al principio y al final. Al principio se repasan los criterios absolutos de derivacin. Al final de la atencin, si el paciente tiene un puntaje que permite el alta, se consideran los criterios relativos de derivacin .

Criterios absolutos de derivacin ( se deriva independientemente del puntaje de Tal) ? Menor de 3 meses ? Enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, EPOC postviral, fibrosis qustica. ? Cardiopata. ? Inmunodeficiencia. ? Desnutricin moderada a grave. ? Apneas. Luego de considerar los criterios absolutos de derivacin, se completan los primeros registros y se procede a tomar los signos vitales. Si el nio se halla febril debemos descender su temperatura corporal a 37,5 C pues la FC se modifica con la hipertermia. En menor medida modifica la frecuencia respiratoria (FR), aumentndola. Utilizar el antitrmico disponible. Se pueden emplear medios fsicos para bajar transitoriamente la temperatura: bao tibio o colocacin de paos tibios en axilas e ingles. Si esto irrita ms al nio, no aplicarlos. Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los 4 signos y realizar el puntaje de TAL. El nio debe estar lo ms tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y precisin. Evaluacin de la gravedad: Puntaje de Tal modificado con FC Los siguientes pasos son necesarios a fin de tomar los signos que se utilizan para confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor del puntaje original, puntaje que luego sufri una serie de modificaciones.) Consiste en la toma de 4 signos y su valoracin segn una escala. Estos 4 signos muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxgeno a sus tejidos. Los 4 signos son: ? Frecuencia cardaca ? Frecuencia respiratoria ? Presencia de sibilancias ? Uso de msculos accesorios (tirajes)

PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FRECUENCIA CARDACA

FREC. RESPIRATORIA. ? 6m 0 1 ? 40 41 55 >6m ? 30 31 45

SIBILANCIAS

FREC. CARD. MUSCULOS ACCESORIOS

No (*) Fin espiracin con estetoscopio Inspiracin y espiracin con estetoscopio Audibles sin estetoscopio

Menos de 120 120-140

No (+) Subcostal (++) Subcostal e intercostal (+++) Universal con Aleteo nasal

56 70

46 60

141-160

> 70

> 60

Mas de 160

(*) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire debe anotarse 3 puntos. Puntaje 0-4: LEVE Puntaje 5-8: MODERADO. Puntaje: 9-12: GRAVE

Se debe administrar oxgeno por bigotera o mscara a los nios con puntaje igual o mayor de 7. Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de hipoxia que requiere suplementacin de oxgeno.

Si el puntaje inicial es de 4 menos: Se realizan 2 disparos o puff de salbutamol y se observa la respuesta a los 20 minutos. Si mejora, este paciente es enviado al domicilio con tratamiento de salbutamol: 2 puff cada 6hs, o nebulizaciones de 2 ml de solucin fisiolgica con salbutamol gotas (1 gota/kg./dosis) cada 6 hs. Se le transmiten al adulto acompaante las pautas de alarma (ver ms adelante). Se lo cita a control a las 24 hs. Si el puntaje inicial es de 5 a 8: Este paciente entra al Centro de Prehospitalizacin . ? Primera hora: Si el paciente tiene un puntaje de 7 ms se le coloca oxgeno con bigotera a un flujo entre 1 y 3 litros por minuto, o con mscara a un flujo de hasta 6 litros/min. Se administra 2 puff de salbutamol cada 20 min 3 veces. Al finalizar la ltima dosis se espera 20 min y se toma nuevamente el puntaje de Tal. Si el puntaje es de 5 menos se enva al domicilio con tratamiento, pautas de alarma y control a las 24 hs. Si el puntaje es de 6 a 8 se le realiza tratamiento en una 2 hora. ? Segunda hora: Se administra 2 puff cada 20 min 3 veces. Al finalizar la 2 hora de tratamiento se realiza el puntaje de Tal (a los 20 min del ltimo disparo). Si el paciente tiene un puntaje de 5 menos, se retira a su domicilio con el tratamiento, pautas de alarma e indicacin de regresar a control a las 24 hs. Si el puntaje resulta de 6 ms se deriva de inmediato al 2 Nivel de Atencin. Si el puntaje inicial es de 9 ms: Se deriva con urgencia al 2 Nivel. Se aplica oxigenoterapia (bigotera o mascarilla) y se inicia el tratamiento hasta lograr la derivacin al 2 Nivel.

Criterios relativos de derivacin al egreso (para tener en cuenta a la hora de decidir si regresa a su domicilio o se deriva): ? ? ? ? Prematurez o peso al nacer menor de 2.500 gramos. Internacin previa por IRAB. Desnutricin leve a moderada. Baja probabilidad de concurrencia al control: vacunacin incompleta; falta de concurrencia a controles; madre con primaria incompleta; madre adolescente; falta de accesibilidad al centro de salud o al hospital.

Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR, Bronquitis obstructiva recurrente, se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie de 2. Si el Puntaje es menor de 5, se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador. Con Puntaje 5 a 8, se indicar otra serie de 2 y corticoides (betametasona 1 gota/kg, va oral, dosis completa para el da). Al trmino de la 2 hora se lo enviar a su domicilio si el puntaje es menor de 5, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 horas, con control a las 24 horas. Si no hay respuesta, se decidir la derivacin para la internacin del nio. Durante el traslado, administrar 2, corticoides y eventualmente Oxgeno (segn puntaje). Con puntaje 9 ms, se decidir internacin. Derivar con 2, Oxgeno y corticoides E.V.

CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL

? Frecuencia cardaca: ? Auscultacin cardaca con estetoscopio. ? Considerar una fraccin de minuto (15 30 segundos). ? Reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido). ? Frecuencia respiratoria: ? Minuto completo (no fraccionar). ? Observacin del trax, nio sostenido y entretenido por su madre. ? Elegir un punto del trax y fijar la mirada en l para el conteo. ? La auscultacin con estetoscopio puede intranquilizar ms al nio. ? En el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR segn la edad (edad menor de 6 meses, o edad igual o mayor de 6 meses), ? Sibilancias: ? Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias). ? Diferenciar inspiracin y espiracin al auscultar. ? Utilizacin de los msculos accesorios: ? Reconocer distintos tipos de tiraje:

Tiraje subcostal : hundimiento por debajo de las ltimas costillas, donde comienza el abdomen. Es necesario observarlo en un momento en que el nio no se est alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia respiratoria desde all; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje subcostal. Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas. Tiraje universal o generalizado : tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular. Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar. ? CMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA Antes de la descripcin de la tcnica de aerosolterapia resulta imprescindible considerar algunos aspectos en relacin con la atencin del nio. Es necesario en primer lugar comprender que las afecciones respiratorias producen un alto nivel de angustia en el paciente a causa de la sensacin traumtica que provoca la imposibilidad de respirar normalmente. Se convierte as en un trastorno orgnico y a la vez emocional, y ambos aspectos se retroalimentan a medida que las crisis se repiten y se prolongan en el tiempo. A esta situacin se le suma la ansiedad de los familiares que rodean al nio ya que las enfermedades de esta naturaleza modifican actitudes, hbitos y comportamientos, que alteran la dinmica familiar, escolar y social. En cuanto al equipo de salud, en su intencin de iniciar rpidamente el tratamiento adecuado suele dejar de lado algunas medidas que podran mejorar la predisposicin del nio hacia las prcticas que es necesario a plicarle. Tener un cuidado especial en el momento de realizar estas prcticas permitir su mantenimiento en el tiempo y por lo tanto el xito del tratamiento. Bsicamente se trata de tener en cuenta las pautas que, respetando los derechos del nio y su familia en la atencin de la salud, puedan traducirse en tcnicas de rutina. Estas son:

? Llamar al nio por su nombre. Le permite sentirse atendido en su individualidad y contribuye a crear un vnculo de confianza con el equipo de salud. ? Brindarle la posibilidad de expresar lo que siente y desea. ? Explicarle qu le pasa y en qu consistir su tratamiento. ? Otorgarle la informacin que solicita. ? Estimularlo para que colabore en las distintas etapas del tratamiento, con ideas y acciones, en especial antes de la aerosolterapia, ya que la sensacin de avance sobre su cuerpo y por ende de invasin puede ser vivida con mucha angustia. ? En el momento del tratamiento permitir que el nio y su madre se familiaricen con el espaciador por, al menos, unos pocos segundos, mientras se agita el aerosol, por ejemplo. ? Tambin sera til disponer de un espacio de juego (en la sala de espera u otro espacio) que cuente con juguetes convencionales y algn espaciador, un aerosol vaco, por ejemplo, de manera que los nios tomen contacto con estos elementos y puedan dramatizar situaciones con otros nios y adultos. ? Para los casos de SBO recurrente y asma, brindar a las familias espacios de charlas y talleres con el objetivo de: ? Darles la posibilidad de expresarse acerca de sus experiencias y sentimientos frente a la situacin de enfermedad de sus hijos. ? Recibir la orientacin e informacin adecuadas. ? Apropiarse del conocimiento necesario para hacerse cargo de la continuidad del tratamiento y de las medidas de prevencin necesarias. ? Aportar ideas propias que acompaen el trabajo del equipo de salud en el mbito comunitario. Se debe tener en cuenta que cuando los padres poseen la informacin pertinente se convierten en los mejores aliados del equipo de salud en el tratamiento y la recuperacin de sus nios, y se convierten adems en multiplicadores hacia otras familias. A la vez los nios que, respetados en su individualidad, refuerzan sus vnculos con el equipo de salud, sintindose escuchados e interpretados, seguramente podrn sostener en el tiempo, de manera ms exitosa, los tratamientos que su enfermedad demande.

En realidad el trmino aerosolterapia se refiere tanto al empleo del nebulizador como al del inhalador de dosis medida (ambos emiten aerosoles), pero el uso ha instalado el trmino aerosol como sinnimo de inhalador de dosis medida. Aqu lo utilizamos en este sentido. La aerosolterapia es de primera eleccin, en virtud de las ventajas teraputicas que posee. La nebulizacin es de segunda eleccin, en una situacin en que no se cuente con el aerosol. Numerosos trabajos cientficos demuestran que la aerosolterapia permite una mejor llegada del salbutamol y un inicio ms rpido de la broncodilatacin. Esto se debe a que se pierde menos droga en el camino y a que la administracin requiere 20 segundos, contra 10 minutos de la nebulizacin en que el paciente debe tolerar la mascarilla colocada. Efectos negativos de la nebulizacin La va area funciona normalmente a 37 C de temperatura con un 97 % de humedad. La saturacin absoluta de vapor de agua en el aire que circula dentro del aparato respiratorio es la mxima posible. No admite un aumento de humedad, por lo que responde convirtiendo al vapor de agua excedente en lquido. Es decir, al nebulizar inundamos de agua la va area, que en los nios pequeos tiene un dimetro muy escaso. Tcnica La tcnica correcta de aerosolterapia es clave para el xito del tratamiento. La falla en la tcnica de aerosolterapia puede, por s misma, provocar el fracaso del tratamiento. A continuacin se describe la tcnica. 1) Sostn (en caso de que el nio no se quede quieto): ? El nio debe estar sentado en la falda de la madre mirando hacia adelante. ? La madre con su mano derecha sujeta la frente del nio ? Los bracitos del nio cruzados delante de su cuerpo sujetados por el brazo izquierdo de la mam.

2) Secuencia de pasos Nunca se debe efectuar la aerosolterapia con el nio acostado. Antes de iniciar el procedimiento se realizan los siguientes pasos: ? Lavado de manos. ? Se agita el aerosol durante 1 minuto. ? Se inserta en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia arriba (ver fotos). ? El espaciador se aplica cubriendo nariz y boca del nio pasando la mano por debajo de la barbilla de manera de poder sujetar las mejillas y fijar el espaciador al mentn. ? Se realiza un disparo a fondo, 1 solo puff, se cuentan 10 segundos (se puede contar 1.001,1.002, 1.003 hasta 1.010, para respetar la pausa correspondiente). ? Se retira el espaciador. ? Se vuelve a agitar el aerosol durante 1 minuto. ? Se vuelve a colocar el espaciador cubriendo nariz y boca. ? Se realiza el segundo puff, contando 10 segundos a partir del disparo. ESPACIADORES O AEROCMARAS Los espaciadores o aerocmaras sin vlvula son recomendables en el tratamiento del SBO ya que permiten un buen resultado en la

administracin de medicacin por inhalacin en los cuadros agudos (mejor que con nebulizador). La funcin del espaciador es establecer una distancia entre el aerosol y la boca, creando lo que llamamos atmsfera, para permitir una llegada de las partculas del medicamento a la va area baja (bronquios y bronquolos) de manera satisfactoria. El nio pequeo no puede coordinar la inspiracin con el disparo del aerosol. Adems no convendra que la nube fra y seca que se produce al efectuar el disparo del aerosol llegara directamente al bronquio. Para tratar estos cuadros agudos no resulta imprescindible el empleo de la aerocmara con vlvula ya que el objetivo esperado se cumple perfectamente con el espaciador. Algunas recomendaciones para la fabricacin de espaciadores: ? Los envases utilizados deben ser plsticos lisos. ? El tamao no debe ser menor de 18 cm de longitud. ? La ranura donde se coloca el aerosol lo ms sellada posible. ? La parte que se adosa a la cara del nio debe adaptarse completamente, es decir, ajustarse lo ms posible. ? En el caso de que el espaciador no se adapte bien a la cara del paciente, se le puede adosar una mascarita de las utilizadas para administrar oxgeno o para nebulizar. El espaciador es individual para cada paciente, su higiene se realiza con agua y detergente, y luego se lo deja escurrir sin enjuagar. Esto va a permitir que las partculas de medicacin no se adosen a las paredes del espaciador.

CMO SE REALIZAN LAS NEBULIZACIONES Tengamos en cuenta que la nebulizacin debe ser una va de segunda eleccin. No se requiere oxgeno para nebulizar; es ms: no se debe emplear cuando no est indicado porque significa un gasto innecesario de un recurso caro. ? Lavado de manos antes de preparar la nebulizacin. ? Solucin fisiolgica: 2 ml. ? Salbutamol: 1 gota /kg/dosis (mximo 20 gotas). ? Duracin: 10 minutos. ? Esperar 20 minutos para realizar la prxima nebulizacin a partir de la finalizacin de la anterior. ? Enjuagar la pipeta con agua fra luego de cada nebulizacin.

? REGISTRO. Planillas El registro que utilizamos es un protocolo que nos permite conocer cmo se comportan las IRAB en nuestra rea de influencia como resultado de la estrategia y construir indicadores basados en la siguiente informacin: ? Cantidad de nios que requieren internacin tratados en el centro de prehospitalizacin. ? Cantidad de nios que resuelven su patologa en el centro de prehospitalizacin. ? Diagnsticos (porcentajes de casos de SBO, SBO recurrente, neumona).

? BIOSEGURIDAD Las medidas generales para evitar la diseminacin de cualquiera de estos virus son las siguientes: ? Lavado de manos: antes y despus de tocar a cada paciente. ? Esterilizacin (pipetas, mascarilla, espaciador o aerocmara, camisa del aerosol y cubierta protectora de la boquilla): ? Colocar bajo el chorro de agua fra. ? Lavar con detergente enzimtico. ? Sumergir en hipoclorito de sodio (lavandina) al 1 %, 30 minutos. ? Enjuagar con abundante agua fra. ? En caso de transporte del paciente, colocarle un barbijo y avisar al Servicio que lo va a recibir acerca de la patologa infecciosa del paciente para que se tomen las medidas de prevencin necesarias. Limpieza y desinfeccin de elementos que estuvieron en contacto

con el paciente y/o sus fluidos corporales (secreciones respiratorias, vmito). ? Lavado del espaciador en el hogar: como este espaciador es de uso exclusivo para cada nio, se lava con agua y detergente. Sin enjuagar, se lo deja escurrir hasta secado. ? Barbijo al nio que tose en Sala de Espera. ? Aconsejar no utilizar las manos para limpiarse la nariz, slo usar pauelos descrtables y tirarlos a la basura. ? Limpieza: ? Unidad del paciente (camilla, bebesit): despus de cada paciente. ? Unidad de atencin: 1 vez al da. ? No barrer (para no levantar el polvo). ? Pisos y azulejos: doble balde (el primero con agua y detergente y el segundo con agua y lavandina al 1 %). Recordar cmo se prepara la lavandina al 1%: se colocan 10 gotas por cada litro de agua; es necesario contar con un envase cualquiera de 1 litro y un gotero para medir las gotas.

MANEJO DOMICILIARIO DEL PACIENTE

Antes de que el nio se retire de la unidad se vuelve a reforzar la siguiente informacin a la madre, utilizando preguntas de verificacin, esto significa que no preguntamos para que nos responda S o NO, sino, que le pedimos a la madre que nos explique cmo lo hara ella en su casa, para poder corroborar que nos ha entendido y que el tratamiento est garantizado. Lavado de manos antes y despus de la administracin del salbutamol, el cambio de paales y la preparacin de alimentos. El espaciador y el aerosol son exclusivos para el nio, no debe compartirlo con hermanos y vecinos. Lavar el espaciador con agua y detergente y dejarlo escurrir. Frecuencia y dosis de broncodilatador: ayudar a la madre a planificar los horarios de administracin. Plantearle la necesidad de administrarlo lejos de las comidas y que aun durante la noche debe recibir la dosis (nunca acostado). Tcnica de sujecin: se capacitar a la madre en la manera de sujetarlo, plantendole la necesidad de contar con ayuda y la importancia de que las tcnicas de sujecin y de aerosol terapia sean correctas, para el xito teraputico. Alimentacin: Se refuerza la informacin sobre las ventajas de mantener la lactancia materna. Se explica que la mejor posicin para la alimentacin debe ser semisentado, dando menos volumen de alimentos con mayor frecuencia, teniendo en cuenta lo que ms le gusta al nio y lo que tenga mayor densidad energtica. Se recomienda no acostarlo inmediatamente de la alimentacin. Conducta ante la fiebre: administrar un antitrmico por va oral. NO antitrmico inyectable! Se puede realizar un bao con agua tibia si el nio lo tolera. Si esto lo estresa es mejor evitarlo. Nunca baarlo de agua fra; no se deben intercalar antitrmicos, usar una sola droga. Descanso: posicin boca arriba para dormir, los pies del bebe deben tocar el borde inferior de la cuna con los brazos por encima de la sabana, no

usar colchones blandos y almohadas hasta los 2 aos. En el caso de estar cursando IRAB posicin semisentado, nunca el cuello en flexin, hiperextensin o la cabeza cada hacia los lados, porque dificulta una buena entrada de aire. Ambiente libre de humo: hacer la indicacin concreta de que el nio NO debe respirar humo ambiental (de tabaco, de brasero, de estufas, de sahumerios, de aerosoles). ? ACCIONES PREVENTIVAS DE LAS IRA ? Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. ? Continuar amamantando hasta los 2 aos o ms complementando con otros alimentos. ? Aunque la madre est resfriada conviene que contine amamantando (el resfri no se trasmite a travs de la leche materna). ? Controles peridicos de salud. ? Tener las vacunas al da. ? Lavarse las manos cada vez que se toma al beb, se preparan los alimentos o se cambia al beb. ? No permitir que fumen dentro de la casa. ? Mantener una ventana abierta para que circule el aire y salgan los humos de las estufas o cocinas. ? Mantener su casa seca, no hervir eucalipto porque humedece la casa y puede provocar mayor obstruccin bronquial. ? Evitar enfriamientos y corrientes de aire. ? Cambiar al beb cuando est mojado. ? SIGNOS DE ALARMA Mensaje para la comunidad acerca de cundo concurrir a la consulta: ? Todo nio menor de 2 aos que presente TOS Y FIEBRE: consultar inmediatamente. ? Todo nio que ha sido atendido por un cuadro respiratorio: reforzar la informacin sobre la necesidad de concurrir inmediatamente al

centro de salud ms cercano si el nio presenta los siguientes signos. ? Fiebre sostenida que no responde a las medidas habituales. ? Aumento de la dificultad para respirar. ? Hundimiento entre o debajo de las costillas (tiraje). ? Rechazo del alimento. ? Presencia de palidez o coloracin azulada de los labios y piel. ? Dificultad para dormir. ? Irritabilidad. Prximo control: debe regresar a las 24 hs trayendo hoja de registro, aerosol y carnet de vacunacin.

ANEXO
1) FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA: Visualicemos el aparato respiratorio:

A continuacin veremos una imagen de cmo se ve afectado el bronquio cuando el paciente presenta SBO. La inflamacin de la mucosa bronquial provocada por un virus disminuye el calibre del bronquio. Esto implica que el aire va a entrar con dificultad y por lo tanto va a haber menor llegada de oxgeno al alvolo, sitio del intercambio gaseoso. A nivel del bulbo raqudeo se recibe la informacin de que existe hipoxia, por lo cual enva la orden el msculo liso bronquial de contraerse (mecanismo de defensa masiva ante la agresin). Esta obstruccin bronquial se suma a la provocada por la propia inflamacin de la mucosa. El obstculo al ingreso del aire se completa con el atrapamiento de aire provocado por la dificultad de salida del aire al exterior.

BRONQUIO NORMAL

MUCOSA INFLAMADA

CONTRACTURA MUSCULAR CON INFLAMACIN

RECEPTORES BETA 2 ADRENERGICOS.

Dr. Fernando Rentera, Neumonologa, Htal. Sor Mara Ludovica Los receptores adrenrgicos constituyen una clase de protenas de la membrana celular. A ellos se unen sustancias endgenas denominadas catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Esta unin produce la activacin de los receptores y desencadena una respuesta en la clula. Diversas clulas poseen este tipo de receptores, y la unin de una sustancia estimuladora o agonista provoca una respuesta diferente segn de qu clula se trate. Existen diferentes tipos de receptores, reciben distinta denominacin (alfa o beta) segn el efecto que se produce al estimularlos.

En el pulmn, un nmero variado de clulas poseen receptores adrenrgicos (beta 2) en su superficie: clulas del msculo liso bronquial, epitelio bronquial, glndulas submucosas, endotelio. Existen frmacos que se unen a estos receptores beta 2 adrenrgicos con accin agonista o sea estimulante. Se los divide en sustancias de accin corta y sustancias de larga duracin; entre las de accin corta la ms frecuentemente utilizada es el salbutamol. En el caso de las clulas del msculo liso bronquial, la unin de estas drogas al receptor provoca la relajacin del msculo liso y el consiguiente incremento de calibre de la va area o broncodilatacin . Una propiedad que muestra el receptor beta 2 agonista es el proceso de desensibilizacin durante la exposicin continua a un agonista; sta se define como la disminucin de la respuesta al estmulo, a pesar de la continua exposicin al mismo. Con la exposicin ms prolongada se produce una prdida neta de los receptores celulares denominada regulacin descendente. Esta es la causa por la cual se ha desaconsejado el uso de los beta 2 agonistas de manera regular y se los emplea en forma intermitente como medicacin de rescate de los sntomas. Los potenciales efectos colaterales de los beta 2 agonistas son debidos en parte a la estimulacin de los receptores, que estn ampliamente distribuidos a travs del organismo (msculo esqueltico, corazn, cerebro, vasos sanguneos) y por lo tanto esperables. La estimulacin del tejido cardaco se asocia a un incremento de la frecuencia cardaca y de la presin sistlica, aunque sin cambio en la presin arterial media. La abolicin de la vasoconstriccin compensadora en areas de pulmn mal ventiladas puede dar lugar al desarrollo de hipoxemia. En el msculo esqueltico la estimulacin produce contraccin del mismo y el desarrollo de temblores. Entre los efectos metablicos la estimulacin beta adrenrgica produce aumento de los niveles de glucosa en sangre y disminucin de la de potasio . Los receptores beta 2 agonistas estn presentes desde la 16 semana de edad gestacional. En nios pequeos menores de 2 aos, el uso de esta medicacin mejoro el puntaje clnico y la saturacin de oxgeno, lo que sostiene su utilidad en este grupo de menor edad.

La lactancia materna y las infecciones respiratorias agudas

Los lactantes que sufren una enfermedad respiratoria deben seguir tomando el pecho. Los anticuerpos y las propiedades antiinfecciosas de la leche son importantes para el lactante. A un nio enfermo le es ms fcil tomar el pecho que tomar un bibern. La hidratacin puede mantenerse con mamadas breves y frecuentes. Adems, el consuelo de tener a su madre cerca es importante cuando el lactante se siente enfermo; destetar durante la enfermedad puede tener efectos devastadores. Se ha demostrado que al mamar la respiracin se mantiene ms estable, ms regular, que el tomar un bibern, lo que se asocia con una respiracin fatigosa. Por lo tanto, los nios de pecho deben seguir mamando cuando estn enfermos. Si el lactante es hospitalizado, deben hacerse todos los esfuerzos para mantener la lactancia. El calostro y la leche contienen grandes cantidades de anticuerpos IgA, algunos de los cuales son especficos contra el virus sincicial respiratorio (VSR). Los nios que toman el pecho tienen IgA en las secreciones nasales, lo que no sucede con los que toman bibern. En un estudio, la mayora de las muestras de calostro humano estudiadas presentaban sustancias que neutralizan al VSR en el suero. Hay anticuerpos IgG contra el VSR tanto en la leche como en los linfocitos T reactivos. La resistencia al VSR inducida por la lactancia materna se asocia tanto a la presencia de interfern como a la transformacin linfocitaria especfica ante el virus, lo que indica que la lactancia materna tiene mecanismos particulares para modular la respuesta inmunitaria del lactante a la infeccin por VSR. Por lo general, cuando los nios que toman el pecho enferman, sus cuadros patolgicos son ms leves. Frente a la proteccin de la lactancia materna, el tabaquismo de los padres y la asistencia a guardera constituyen importantes factores de riesgo para las infecciones respiratorias. Dr. Antonio Morilla Referente del Subprograma de Lactancia Materna. Programa Materno Infantil Pcia. de Buenos Aires