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Benjamn Alhalel-Gabay

TICA MDICA

Vigencia de los valores del acto mdico y de la relacin mdico-paciente


Validity of the values of the medical act and the doctor -patient relationship
Benjamn Alhalel-Gabay1

Medicina es la ciencia que estudia la prevencin y tratamiento de las enfermedades humanas. La medicina interna es parte de la medicina que estudia las enfermedades que no necesitan intervencin quirrgica, la medicina clnica es la que el mdico ejerce en su relacin con el paciente. El mdico internista es el especialista en Medicina Interna, la misma que representa el rea troncal e integradora de la medicina que se ocupa en su relacin con el paciente para conocer no solo los parmetros instituidos en el conocimiento nosogrfico de una entidad sino tambin las repercusiones multiorgnicas o sistmicas, a fin de establecer su interrelacin con la fisiopatologa, patologa, diagnstico, pronstico, tratamiento, profilaxis y rehabilitacin de las enfermedades de aproximadamente 14 especialidades mdicas. Por ello, el internista es calificado como el mdico clnico por excelencia. Para recordar cundo se vislumbra y cmo evoluciona la relacin mdico-paciente, resumiremos la evolucin histrica de la medicina clnica en cuatro etapas conocidas de su desarrollo: la medicina precientfica, la medicina antigua, la medicina moderna y la medicina contempornea. Durante muchos siglos de la vida humana en la etapa llamada medicina precientfica, el concepto de salud o enfermedad se desarroll sobre la base de creencias sobrenaturales, en donde el hombre se atiende a s mismo. Posteriormente, creencias supersticiosas y religiosas, con la aparicin de magos y despus curanderos o chamanes, se vislumbra una relacin hombre-hombre pero sobre una base emprica. La medicina antigua empieza a florecer con conceptos reales en la medicina griega desde 500 aos antes de la era de Cristo consolidando el concepto mdico-paciente, pero por pocos aos de esta era, y pronto decae hasta el comienzo de la llamada medicina moderna. En sta se producen los
1. Miembro Titular de la SPMI y Acadmico de Nmero de la Academia Nacional de Medicina.

primeros grandes inventos y empieza a desarrollarse la ciencia y la tecnologa entre los siglos XV hasta comienzos del siglo XX, y es a partir de la tercera parte de este siglo, y tal vez de los ltimos 60 aos, que la ciencia y la tecnologa superan con creces los amplios conocimientos acumulados en dcadas anteriores a la que hemos llamado medicina contempornea. En esta poca el conocimiento de la medicina, sobre todo en sus conceptos bsicos, como la anatoma humana, histopatologa, fisiopatologa, propedutica clnica o semiologa, la nosografa y nosologa, as como, el tratamiento de muchas enfermedades, reposaban en los conceptos de la medicina clsica europea, particularmente de la francesa que, sobre la base de conocimientos bien desarrollados para entonces, fue clnica y que gradualmente se profundiz hasta alcanzar una mejor interpretacin de las manifestaciones corporales o mentales del ser humano. As, desde lo reconocible por nuestros sentidos, de las manifestaciones alteradas en sistemas, aparatos u rganos se fue avanzando en el estudio de las caractersticas estructurales y funcionales de los tejidos, clulas y organelas. Las interrelaciones funcionales celulares y las relaciones entre rganos y sistemas para el soporte vital del individuo, significan ya, un cimiento en el conocimiento de la fisiopatologa. Es en estas ltimas dcadas, tiempo en que la mayora de nosotros hemos desarrollado nuestra actividad profesional como mdicos, que con el avance de la ciencia y la tecnologa, y en particular de la ciencia mdica, se suscitan grandes cambios en la evolucin del conocimiento del mdico. Empieza a practicarse una medicina mas cientfica debido tambin al desarrollo de la investigacin experimental y clnica aplicables al ser humano; con el incremento paralelo prcticamente inaccesible al mdico de una literatura mdica publicada en libros, revistas, en medios de comunicacin, como la radio, televisin y de centros de documentacin e informacin cientfica a travs de Internet.
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El incremento y mayor conocimiento de las enfermedades tumorales y genticas y de la poblacin de adultos mayores, enfermedades reumticas e infecciosas con patologas y tratamientos singulares han hecho aparecer nuevas especialidades como la oncologa y gentica y subespecialidades como la geriatra, reumatologa e infectologa, todas de competencia de la Medicina Interna. Autoridades cientficas y mdicos han remarcado que los progresos alcanzados en este ltimo perodo superan los valiosos conocimientos acumulados en las ltimas dcadas anteriores. De la infinidad de aportes que han potenciado la evolucin positiva de la medicina podemos resumir el valor alcanzado con: 1. El arsenal de pruebas y exmenes complementarios por el laboratorio clnico y por imgenes en apoyo al diagnstico. 2. El diagnstico y tratamiento de muchas enfermedades y en especial de las enfermedades infecciosas, cardiovasculares y tumorales que an ocasionan el mayor nmero de muertes. 3. Los trasplantes de rganos y de clulas vivas. 4. La biologa molecular, el genoma humano y la medicina gentica.

EL PACIENTE COMO PERSONA


El mdico debe considerar algunos factores relacionados con la persona que entrevista como paciente, tales como su personalidad, situacin socioeconmica y cultural; el desconocimiento del idioma, trastornos sensoriales o dificultad en la expresin verbal. La relacin de dependencia o independencia fsica o psquica con personas de su entorno. El significado real o implcito de la enfermedad en la mente del enfermo. Reconocer a pacientes que usan enfermedades para ganar la atencin del mdico y expresar as su situacin emocional estresante. Se puede encontrar pacientes con manifestaciones psicosomticas de una depresin enmascarada. En el acto mdico el mdico clnico en su relacin con el paciente sustenta su actividad en tres pilares o valores de la medicina clnica: ciencia, arte y humanidad.

MEDICINA CON CIENCIA


L. Goldman seala que la medicina no es una ciencia, pero s una profesin que abarca a la ciencia mdica as como sus atributos profesionales, personales (arte, tcnica) y humansticos. El mdico clnico con vocacin de servicio aplica su conocimiento cientfico adquirido en sus estudios universitarios, internado, residentado y actualizndose con una educacin mdica continuada para recoger e interpretar los datos obtenidos de la historia clnica completa a travs de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios que le van a ofrecer experiencia prctica y de cuyo anlisis y sntesis elabora los sndromes de uno o ms diagnsticos (de sospecha, provisional o definitivo) y, por lo tanto, su pronstico y tratamiento. Los procedimientos de ayuda al diagnstico, laboratorio o imgenes que se ordenen en este momento, deben ser escogidos despus de considerar las caractersticas de utilidad (sensibilidad) y exactitud (especificidad), incidencia y prevalencia de la enfermedad, riesgo potencial y perfil del costo-beneficio.

EL ACTO MDICO Y DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE


En relacin al tema, con una perspectiva prctica y clnica, El acto mdico es un servicio que el mdico, en general y en especial el internista, le otorga al paciente en la entrevista (relacin mdico-paciente) para actualizar un estado potencial de salud, enfermedad o dolencia, aplicando sus conocimientos cientficos, arte y sensibilidad humana, con el objeto de recoger, analizar y sintetizar todos los elementos de la historia clnica que le permitan establecer l o los sndromes diagnsticos con sus determinantes etiolgicos y patognicos y por consiguiente el pronstico y tratamiento con el afn de curar, aliviar, prevenir, rehabilitar, educar o cuando menos confortar al paciente bajo el marco de los principios humansticos, deontolgicos, ticos y morales. Por ello, quisiera mencionar algunas caractersticas que pueden hacer variar el acto mdico: el mdico y el paciente como personas y qu factores pueden modificar la relacin mdicopaciente:

MEDICINA CON ARTE


Arte es la tcnica para aplicar los conocimientos cientficos, en la forma de recoger los sntomas y signos. El mdico debe cultivar estas cualidades para alcanzar lo fundamental en el arte, es decir la empata, en base a la experiencia asimilada, intuicin lgica, madurez de juicio, actitud positiva pero modesta, respeto, atencin, paciencia, inters y acuciosidad. Es un arte el rescatar los datos de significado primordial y tambin definir, cundo se debe iniciar y cuando suspender un tipo de investigacin, exploracin o tratamiento. Entender las motivaciones que muchas veces rigen un comportamiento y cuando la mencin casual de una molestia aparentemente trivial es un ardid del enfermo para encontrar tranquilidad acerca de un padecimiento oculto y por lo tanto temido.

EL MDICO COMO PERSONA


La actitud del mdico frente al paciente puede ser diferente en relacin a distintos estados del paciente, tales como estado psquico, edad, lugar de la entrevista (consultorio, domicilio, hospital, Unidad de Cuidados Intensivos), condicin clnica (agudo, crnico, grave o terminal), o si se trata de solucionar un problema polmico como la eutanasia.

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El mdico debe saber cundo explorar los aspectos ms ntimos de la vida del paciente o cuando no deben ser tocados. Si debe expresar un diagnstico y pronstico optimista y/o tranquilizador, ser dubitativo o cauteloso. As mismo, debe mantener la objetividad en el estudio y cuidado de su paciente con prudencia en sus juicios y sin olvidar que su finalidad primaria y tradicional es utilitaria; o sea, la prevencin, curacin, alivio o rehabilitacin de una enfermedad, sea esta fsica o mental. Es parte del arte elegir el tratamiento ms adecuado conociendo en forma integral al paciente.

MEDICINA CON HUMANIDAD


El mdico como ser humano debe estar adiestrado como psiclogo de la conducta humana y como bilogo de las enfermedades y dolencias del hombre. Debe infundir el sentimiento humano de confianza haciendo sentir al paciente que reconoce y aprecia su individualidad para actuar muchas veces como confidente dentro de un canal tico; a la vez ser generoso, bondadoso, sensible y compasivo para alcanzar as la comprensin y brindarle esperanza al paciente. La relacin humana se puede considerar como una muy buena herramienta de la teraputica. En la entrevista mdica se cobran concreta y complementariamente cinco etapas o momentos: 1) afectivo; 2) cognoscitivo; 3) operativo; 4) tico y 5) social. El momento afectivo empieza desde el encuentro en la entrevista con el paciente y se fortalece durante todo el acto mdico. El mdico debe despertar en el acto mdico lo que puede significar en el paciente el valor de la confianza, comportndose con respeto, atencin y el tiempo necesario para escucharlo sin interrupciones ni jactancia, sino con sensibilidad, empata y solidaridad para alcanzar su comprensin (Es en este momento que se aplica el valor de la sensibilidad humana). El momento cognoscitivo esta relacionado con la recopilacin de datos que el mdico con conocimiento nosolgico y experiencia metodolgica busca, rene e interpreta por medio de la historia clnica y apoyndose, si lo cree conveniente, en exmenes complementarios del laboratorio o por imgenes, para llegar al diagnstico. En el acto mdico la historia clnica es el instrumento imprescindible para establecer la mejor relacin mdico-paciente y lograr un buen diagnstico, pues, junto con el momento afectivo, acta como un buen placebo a fin de lograr un tratamiento ms eficaz (valor del conocimiento cientfico y del arte). El momento operativo se refiere a la accin teraputica como meta de todo acto mdico. Sobre la sospecha o certeza del diagnstico de enfermedad o dolencia, el mdico debe reconocer la etiologa y las alteraciones funcionales, fisiopatolgicas y orgnicas (anatomopatolgicas) que dan lugar a las manifestaciones de sntomas y signos, para poder actuar sobre la causa y/o sobre las repercusiones de las mismas. En el acto mdico el momento operativo se puede iniciar desde el momento en que el paciente

entrevista al mdico para una constatacin. Una constelacin de factores entran en juego para que la teraputica alcance un mejor xito: a) la presencia del mdico, antes de dictar alguna medida teraputica puede generar una esperanza que potenciara la eficacia teraputica; b) el ambiente o lugar donde se produce la entrevista influye sobre el nimo del paciente para inspirar confianza o desconfianza con el consiguiente efecto sobre la eficacia del tratamiento prescrito; c) el paciente que, como persona, acta decididamente en el proceso curativo y que como titular de actitudes anmicas e intereses personales, participa en el tratamiento y d) el remedio, pues a partir de los conceptos de Freud, a los tres agentes teraputicos (la dieta, el frmaco y la intervencin quirrgica) con los cuales la medicina acta se ha agregado un cuarto agente que es la palabra. Parafraseando a Hipcrates se puede decir: Lo que no cura la palabra, lo cura la dieta; lo que la dieta y la palabra no curan, lo cura el frmaco; lo que no curan el frmaco, la dieta y la palabra, lo cura la intervencin quirrgica; y, lo que ni la intervencin quirrgica ni el frmaco pueden hoy curar, deber esperar lo que la investigacin del maana nos ofrezca (valores de la ciencia, el arte y la sensibilidad humana). El momento tico, al contraer consigo decisiones y comportamientos de orden moral, est presente en el acto mdico. Actualmente el concepto de tica mdica que prim quiz hasta mediados del siglo pasado y que responda predominantemente a la relacin mdico-paciente ha ampliado su mbito de accin a otros estados que comprometen al mdico con la sociedad, con sus colegas, con otros profesionales o personal que labora en el campo de la salud en situaciones muy particulares que tienen que ver con el derecho y obligaciones del mdico, principios y valores de la vida, con la muerte y la dignidad humana. A pesar del conocimiento cientfico, de la experiencia, del sentido comn, la buena voluntad, o la bondad del mdico, no siempre es posible resolver los problemas ticos. Por ello, es bsico conocer los principios ticos que guan hacia el xito del diagnostic y el tratamiento: honestidad, beneficencia, justicia, evitar conflicto de intereses, y compromisos de no hacer dao (valores humansticos, deontolgicos, ticos y morales). Por supuesto, la condicin moral del acto mdico no solo atae a la conducta del mdico sino tambin a la conducta moral del paciente quien debe colaborar responsablemente con el mdico en el propsito de su curacin. Dos pautas ticas fundamentales, muchas veces conflictivas, son: el respecto de la autonoma del paciente y el actuar en su beneficio. Un problema tico controversial es el del acto mdico ante el paciente terminal con relacin a la eutanasia; el conflicto entre la autonoma, beneficencia, no maleficencia, justicia distributiva, debera hacernos comprender las individualidades de cada paciente en el marco de los principios ticos y actuar para resolver el problema ante las poderosas trabas que imponen la ley, la religin, su situacin econmica y a veces los deseos de la familia. William Osler rubrica este juicio: Una cosa es cierta, no debe ser aquel que ponindose el birrete negro asume
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la funcin de juez y quita la esperanza a cualquier paciente, esperanza en la que todos no refugiamos (valor del actuar ticamente con conocimiento cientfico, arte y sensibilidad humana). El momento social empieza tambin desde el momento que el mdico como persona entabla una relacin con el paciente como persona. El recoger una informacin vlida y captar la razn fundamental por la que el enfermo visita al mdico son dos metas que la habilidad del mdico debe establecer para alcanzar con participacin mutua una comunicacin efectiva. La mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relacin instrumental son los principales recursos tcnicos para establecer una buena comunicacin. El mdico debe actuar como educador y, por lo tanto, explicar al paciente de acuerdo a su nivel cultural lo que piensa respecto al diagnstico, pronstico, medidas teraputicas y de prevencin ms eficaces y seguras. Complemento importante de una buena comunicacin con el paciente es tambin extender a los familiares, a la comunidad y a la sociedad la necesidad de un cambio de estilo de vida cuando muchas veces con ella puede prevenirse o curar una enfermedad. Existe la evidencia que la incidencia de la mala prctica est relacionada con la deficiente comunicacin entre ambas partes (valores ticos y morales). Para alcanzar con xito una relacin mdico-paciente en el acto mdico el internista debe sustentar con sensibilidad humana su diagnstico en base a la aplicacin de sus conocimientos cientficos y su experiencia en la metodologa al elaborar e interpretar la historia clnica.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA


En el contexto de la relacin mdico-paciente el mdico clnico debe hacer uso de los hallazgos de la investigacin biomdica ms actualizada para la toma de decisiones en el acto mdico y as poner en practica la medicina basada en la evidencia; sin embargo, el clnico bajo el criterio que no existen enfermedades sino enfermos deber utilizar su experiencia, juicio y raciocinio lgico para tomar decisiones porque la medicina, en general, no es una ciencia exacta y existe un margen de posibilidades que no siempre estn comprendidas en la llamada evidencia, es preferible dudar cuando el diagnstico basado en la evidencia no es obvio y buscar para encontrar otras posibilidades diagnsticas o corroborar el primero. Tal como sentencia el notable G. Maran: Transmitir a las generaciones mdicas y futuras que la poderosa medicina actual basada en la evidencia debera amasarse con una buena dosis de afectividad. Los factores que pueden modificar la vigencia del acto mdico y la relacin mdico-paciente son: La prctica de una medicina adiagnstica; desafortunadamente cada vez ms desarrollada. Es decir, puramente sintomtica y realizada sin intentar siquiera una hiptesis de diagnstico, y que hace perder los objetivos fundamentales del acto mdico: curar,

aliviar o confortar con el soporte de todo el conocimiento cientfico, arte y sensibilidad, para ofrecer el mejor tratamiento de una enfermedad o dolencia diagnosticada. La prdida de la figura del mdico responsable de manera principal y continua ante el paciente. Cada vez es ms frecuente observar que los enfermos no son tratados por profesionales independientes, sino por grupos de mdicos en horarios rotativos y pertenecientes a clnicas, hospitales u organizaciones de atencin de la salud. Esta situacin no permite el fortalecimiento de la relacin mdico-paciente y crea desconfianza en el seguimiento de cualquier tratamiento por prdida de la figura del mdico primario responsable. La participacin de profesionales especialistas en diversas disciplinas en la atencin de un paciente. Para no perder la confianza del paciente el mdico debe estar familiarizado de las habilidades, capacidades y objetivos de sus recomendados para interpretar los resultados y ofrecer el verdadero diagnstico y el mejor tratamiento, conservando la responsabilidad de sus decisiones. Este problema est relacionado con la tica profesional. La relacin mdico-paciente tambin puede afectarse como consecuencia de la produccin de iatrogenia. Si toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico es iatrogenia debemos aceptar que el mdico es el nico profesional de la medicina que puede ejecutar el acto mdico y por consiguiente expuesto a provocar iatrogenia. Esta puede ser por injuria verbal (importancia de la palabra del mdico), por instrumentos o medicamentos con repercusiones psquicas, orgnicas o funcionales, por lo que es muy importante, cmo se relaciona el mdico con el paciente, como le comunica su diagnstico u ofrece el procedimiento teraputico. La iatrogenia puede ser negativa necesaria o previsible donde el mdico debe saber del riesgo de dao que la oferta teraputica puede producir pero ponderando el cociente beneficio/dao, o ser iatrogenia negativa innecesaria cuando la accin mdica ha producido un dao que no tendra porque suceder; sta ocurrencia es consecuencia de ignorancia y es ticamente inaceptable. El agente teraputico ms usado por el mdico clnico es el medicamento o frmaco. Por ello, para evitar o atenuar las posibilidades de injuria, el mdico no solo debe conocer la enfermedad actual si no el estado general del paciente a fin de elegir el medicamento ms adecuado y conocer la farmacologa (farmacodinamia y farmacocintica), potencial de toxicidad, eventos adversos e interacciones medicamentosas de la droga a utilizar. Asimismo, tambin deben considerarse otros factores, tales como: edad, sexo, peso corporal, defecto orgnico o funcional, defecto gentico, sugestionabilidad y hasta la posibilidad de automedicacin a su libre albedro. Si el mdico que conoce su prescripcin no tiene una comunicacin adecuada, no educa o advierte al paciente de esos posibles efectos iatrognicos, generar en el paciente desconfianza, temor en proseguir las indicaciones y no alcanzar

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el beneficio de la prescripcin, todo o cual romper la relacin con el mdico y por consiguiente deteriorar el acto mdico. El despliegue tecnolgico y el consiguiente desarrollo de la medicina, son los factores tal vez, los ms importantes y complejos que estn modificando la vigencia del acto mdico y la relacin mdico-paciente. En la medicina clnica el acto mdico conlleva el propsito ideal de lograr el mayor xito revirtiendo un estado de enfermedad o dolencia al de salud. El mdico clnico, para alcanzar dicho propsito, debe tener no solo un amplio conocimiento cientfico sino tambin saber aplicar esos conocimientos con metodologa y tcnica para recoger la informacin ofrecida por el paciente y la de los procedimientos complementarios solicitndolos en orden jerrquico y en relacin al pensamiento diagnstico para confirmarlo o alejarlo para interpretarlos correctamente. El incremento del conocimiento mdico y tecnolgico est provocando un claro desequilibrio entre los tres pilares, valores o soportes de la medicina clnica que mantienen y le dan vigor y vigencia al acto mdico ideal. La tendencia del mdico contemporneo de solicitar y utilizar una serie de exmenes complementarios del laboratorio o de ayuda por imgenes para hacer un diagnstico son muchas veces innecesarios. Esta actitud no puede reemplazar al uso de un ejercicio de saber recoger la informacin, interpretarla y aplicarla con raciocinio y juicio lgico para lograr dicho diagnstico. Se est perdiendo la oportunidad de ganar experiencia clnica y la posibilidad de un mayor xito en el acto mdico al no ofrecer la comunicacin ni la sensibilidad humana indispensables para ganar la empata y confianza en el contacto con el paciente. Se trata, pues, del abuso de la tecnologa en desmedro del razonamiento clnico. Otros factores que ponen en riesgo la vigencia del acto mdico son el incremento de los costos de los procedimientos de ayuda al diagnstico y el de los medicamentos que, siendo imprescindibles para establecer un diagnstico y mejor tratamiento de enfermedades agudas o crnicas, estn fuera del alcance de los pacientes, reduciendo as el xito del acto mdico.

comunica al paciente la importancia de cumplimiento de sta, su beneficio vs. posibles efectos adversos secundarios? Cmo competir con aquellos mdicos informales (que no son mdicos ni qumicos farmacuticos) que actan como dispensadores cambiando lo que un profesional mdico prescribe o recomendando otros frmacos, a veces de la misma molcula pero no del laboratorio que el mdico confi por su experiencia, o solamente para controlar un sntoma o signo sin conocer al paciente? Cmo elegir el medicamento por ms eficaz que se le conozca para una enfermedad si no se conoce de manera integral a un paciente? Cmo evitar el deterioro del acto mdico y cmo permitir el fortalecimiento de la relacin mdico-paciente en aquellos centros de atencin a la salud donde ms de un mdico se hace cargo de un paciente, situacin en la que se pierde la figura del profesional primario responsable? Cmo realizar un acto mdico ideal si hay compaas aseguradores de salud que plantean objeciones al uso de algunos estudios complementarios e interfieren en determinadas prescripciones produciendo desconfianza del paciente y poniendo en duda el criterio del mdico?

PALABRAS FINALES
Creo que un riesgo patente y amenazador nos invita a pensar en la necesidad imperativa de una reconstruccin del pensamiento mdico y en particular de la medicina clnica, invocando a una mayor dedicacin y esfuerzo de todas las instituciones tutelares de la salud en el pas, en especial las universidades que cuentan con facultades de medicina, para que transmitan a las generaciones mdicas futuras, durante la carrera del estudiante que se desarrolle no solo el conocimiento cientfico, sino un adiestramiento metodolgico y de experiencia prctica para reforzar el arte y la comprensin humana que a cada paciente se le pueda proporcionar. Uno de los aspectos esenciales al que debern atender las facultades de medicina del futuro ser el de convertir a sus alumnos en autoaprendices para toda la vida. Si de las universidades egresaran buenos clnicos, en el sentido correcto del calificativo, habra un mayor nmero de pacientes enfermos o dolientes curados, aliviados o confortados. Solamente el clnico que ofrece su servicio cultivando sus conocimientos y aplicndolos con habilidad y humanidad podr reforzar la vigencia del acto mdico evitando su caducidad. Finalmente, la importancia de la vigencia del acto mdico puede concretarse en el siguiente juicio: Convertirse en un buen clnico debera ser el objetivo inaplazable de todo estudiante de medicina, pero convertirse en un mejor clnico internistaha de ser una ambicin de cualquier mdico en ejercicio.
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INTERROGANTES QUE DEBEN RESOLVERSE A FIN DE EVITAR EL DETERIORO DEL ACTO MDICO
Cmo poner en prctica la medicina basada en la evidencia, una medicina positivista, sin amalgamar una buena dosis de medicina basada en la experiencia personal frente a cada enfermo y sin el ingrediente indispensable de la sensibilidad humana? Cmo superar las obligaciones impuestas al mdico, sobre todo en las instituciones pblicas o Centros de Salud, al tener que atender cada vez un mayor nmero de pacientes en un tiempo limitado dedicado a la atencin de cada paciente? Cmo esperar el mejor resultado de un efecto medicamentoso si no se ofrece una prescripcin correcta, si no se

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